Opterećenje i farmaceutski testovi u kardiologiji. Srce i stres: što vam testovi na stres govore? Testovi s kontrolom pulsa

Stres EKG testovi: suvremeni standardi provođenja i interpretacije Izvanredni profesor A. S. Akselrod Zavod za preventivnu i hitnu kardiologiju

Biciklistički ergometar § § § Manje poznato i fiziološko opterećenje, posebno za starije pacijente Jeftinije Tradicionalno se češće koristi u zapadnoj Europi

Traka za trčanje § § § Poznatije i fiziološkije opterećenje (veća ponovljivost) Skuplje Više artefakata tijekom kretanja

Pitanja i odgovori testiranja stresa 1. 2. 3. 4. Tolerancija opterećenja (vrlo visoka, srednja ili niska) Vjerojatnost oboljevanja od IHD (test pozitivan, negativan, sumnjiv) Odgovor krvnog tlaka na stres (hipertenzivni, normotonični, simpatično-astenični) Izazivanje poremećaja otkucaja srca i vodljivosti

Primjena stres testa § § § Dijagnostika koronarne arterijske bolesti (uključujući stres eho. CG) Procjena učinkovitosti antianginalne, hipotenzivne i antiaritmičke terapije Dinamičko promatranje bolesnika nakon revaskularizacije miokarda Dinamička procjena tolerancije napora Procjena odnosa između ritma i smetnje provođenja i tjelesne aktivnosti, indukcija ritma i smetnje provođenja

Dijagnostički algoritam za ishemijsku bolest srca BOL U PODRUČJU SRCA STRES TREATMIL TEST ILI VEM TEST POZITIVAN TEST DVOJAN TEST NEGATIVAN DALJI PREGLED: PERFUZIJA MIOKARDA SCINTIGRAFIJA STRES ECHO CG MSCT CAG

Relativna cijena dijagnostičkih tehnika § § § Treadmill test Stres ECHO-CG Scintigrafija 201 Tl MSCT Koronarna angiografija 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Vjerojatnost IHD-a prije testa opterećenja Dob Spol Anginozni bol Tipičan prosjek 90% prosjek 90% prosjek 90% prosjek 90% prosjek

DIJAGNOZA IHD: dobrobit, učinkovitost, sigurnost Klasa I (korist i učinkovitost studije su dokazani) Odrasli pacijenti (uključujući RBBB i početnu ST depresiju 90% Vjerojatnost IHD 1 mm Potpuni LBBB Pacijenti s utvrđenom dijagnozom IHD koji su imali infarkt miokarda ili koronarna angiografija (osim u slučaju potrebe za utvrđivanjem rizika i ozbiljnosti ishemije) ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007.

PROCJENA PROGNOZE U PACIJENATA S IHD-om klase I (korist i učinkovitost studije je dokazana) § Početna procjena stanja u bolesnika s IHD-om (uključujući RBBB i ST depresiju

PROCJENA PROGNOZE U PACIJENATA S IHD-om klase IIA (veća je vjerojatnost da će studija biti učinkovita) § Bolesnici s nestabilnom anginom s prosječnim rizikom od koronarnih događaja koji nemaju EKG promjene i razine srčanih specifičnih enzima 12 sati nakon anginoznog napadaja klasa IIB (dobrobit studije nije potpuno jasna) § EKG promjene § WPW sindrom § Pacemaker ritam § ST depresija u mirovanju > 1 mm § Potpuni LBBB ili sporo intraventrikularno provođenje (QRS > 120 ms) § Pacijenti sa stabilnom CAD za periodične evaluacija liječenja ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

PROCJENA PROGNOZE U PACIJENATA S CAD III klase (istraživanja su beskorisna i ponekad opasna) § Teška popratna patologija koja ograničava revaskularizaciju § Nestabilna angina s visokim rizikom od koronarnih događaja ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007.

Apsolutne kontraindikacije za stres test Akutni infarkt miokarda tijekom prva 2 dana § Nestabilna angina s visokim rizikom od komplikacija § Teški (nekontrolirani) poremećaji ritma i provođenja § Kritična stenoza aorte § Dekompenzirano zatajenje srca § PE ili infarkt pluća § Akutni miokarditis ili perikarditis § Disekcija aneurizme aorte § Pacijentov nepristanak na studiju § ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Apsolutne kontraindikacije za stres test § § § akutni stadij infarkta miokarda (manje od 3 tjedna) nestabilna angina pektoris NC IIB i III akutni tromboflebitis stanje prije moždanog udara teška plućna insuficijencija D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 107

Relativne kontraindikacije za test opterećenja § § § § Stenoza lijeve glavne koronarne arterije Teška valvularna patologija Poremećaji elektrolita Teška (nekontrolirana) arterijska hipertenzija Tahi- ili bradiaritmije Opstrukcija izlaznog trakta LV (HCM) Nemogućnost kontakta s pacijentom AV blok visokog stupnja ACC /AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Relativne kontraindikacije za test opterećenja: tahikardija nepoznatog podrijetla § aneurizma srca i krvnih žila § povijest ozbiljnih poremećaja ritma ili nesvjestica § mentalna ili tjelesna invalidnost koja dovodi do nemogućnosti provođenja testa opterećenja § febrilne bolesti § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 107

EKG kriteriji za pozitivan stres test (Darrow M. et al, 2000.) § kosa depresija ST segmenta s negativnim ili dvofaznim T valom § horizontalna depresija ST segmenta od 1 mm ili više § spora kosa depresija ST segmenta od 2 mm ili više § elevacija segmenta ST § pojava negativnog U(?) vala

Elevacija ST segmenta § je rijetka (3-7% bolesnika s koronarnom bolešću) § češće u bolesnika s nestabilnom anginom i infarktom miokarda nakon Q zupca § uzrokovana spazmom koronarnih arterija § odražava segmentalne promjene u kontraktilnosti

Dinamika T vala § najniža specifičnost § najspecifičnija dinamika: vršni simetrični visoki T val ("koronalni T") ili smanjenje amplitude T vala za više od 50%

Ishemijske promjene u razdoblju oporavka 1. dugotrajni (više od 5 minuta) oporavak ishemijski promijenjenog EKG-a tijekom faze opterećenja često se bilježi sa stenozirajućim lezijama trupa lijeve koronarne arterije 2. u oporavku je moguća odgođena ishemija razdoblje bez prethodnih EKG promjena tijekom faze opterećenja (može se kombinirati s teškom arterijskom hipotenzijom)

Poremećaji ritma i provođenja tijekom testa opterećenja § izolirana ventrikularna ekstrasistola je vjerojatan, ali ne i pouzdan znak ishemije § blok grane ovisan o frekvenciji nije pouzdan znak ishemije miokarda

PROCJENA TOLERANCIJE NA TJELESNU AKTIVNOST § Prikazana u METS-u § Izračun pomoću formule: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg tjelesne težine

Indukcija ventrikularne ekstrasistole: što dalje? Pacijent K., EKG prije stres testa Isti pacijent. : indukcija ventrikularne ekstrasistole u 2. fazi testa (Bruce)

Odabir prikaza EKG-a: on-line fragmenti ili prosječni ciklusi? Pacijent G., EKG prije testa: broj otkucaja srca=60/min Isti pacijent, EKG tijekom testa opterećenja na traci: broj otkucaja srca=120/min.

Odabir prikaza EKG-a: on-line fragmenti ili prosječni ciklusi? Pacijent C.: dinamika prosječnih ciklusa

Apsolutni kriteriji za prekid testa opterećenja § § § § Pad krvnog tlaka 10 mm Hg. Umjetnost. od početnog na pozadini povećanja opterećenja u kombinaciji sa znakovima ishemije Jaka rastuća anginozna bol na pozadini blage dinamike EKG-a Neurološki poremećaji (ataksija, glavobolja, mučnina, vrtoglavica) Znakovi oslabljene perfuzije (bljedilo, cijanoza ) Tehničke poteškoće u analizi EKG-a ili krvnog tlaka Nespremnost pacijenta da nastavi studiju Ventrikularna tahikardija ST elevacija 1 mm u odvodima bez Q zubca (osim V 1 i AVR) AHA smjernice, 2007, prema Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Doktorovo oklijevanje da nastavi istraživanje

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Relativni kriteriji za prekid testa opterećenja § § § § Pad krvnog tlaka > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

Kriteriji za prekid testa opterećenja (ruski standardi i upute) postizanje 100% srčanog ritma povezanog s dobi § razvoj tipičnog napadaja angine u kojem pacijent ne može, ne želi ili se boji nastaviti test bez ishemijske EKG promjene § poremećaji ventrikularnog ritma visokih stupnjeva prema B. Lownu § arterijska hipertenzija iznad 250/120 mm Hg. Umjetnost. § smanjenje sistoličkog tlaka ili nedostatak njegovog odgovarajućeg povećanja, počevši od 3. faze opterećenja § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 105

Utjecaj lijekova na rezultate stres testova Beta blokatori: ne utječu na dinamiku ST segmenta, ali smanjuju porast srčane frekvencije tijekom vježbanja (nemogućnost postizanja submaksimalne srčane frekvencije) § Nitrati: utječu na dinamiku ST segmenta i jačina anginozne boli § Diuretici: nespecifične promjene u ST-T zbog poremećaja elektrolita § Antihipertenzivi: ne utječu izravno na ST, ali iskrivljuju tip odgovora krvnog tlaka na tjelovježbu § Digoksin: neishemična ST depresija §

Stanja koja izazivaju ili pojačavaju ishemiju miokarda Povećana potrošnja miokardijalnog kisika Smanjenje opskrbe miokardijalnog kisikom Nekoronarogena hipertermija Hipertireoza Hipertenzija Simpatomimetička toksičnost (kokain) Anemija Hipoksemija Pneumonija Bronhijalna astma KOPB Plućna hipertenzija Intersticijska plućna fibroza Opstruktivna apneja u snu Povećanom viskoznošću krvi Policitemija Leukemija Trombocitoza Koronarogena tahikardija HCM Aortna stenoza DCM HCM Aortna stenoza D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 71

Žene s bolovima u srcu 1. žene starije od 45 godina 2. prije ili postmenopauza 3. prekomjerna tjelesna težina ili normalna tjelesna težina 4. prolaps mitralnog zaliska 5. hiperlipidemija 6. arterijska hipertenzija 7. normalan ili promijenjen 8. EKG u mirovanju (pozadinska depresija) 9. ST segment, intraventrikularne smetnje provođenja) 10. pozitivan stres test 11. oko 50% žena prema nalazima 12. CAG ima nepromijenjen

Pacijent A., EKG prije testa Isti pacijent: 2. faza stres testa (Bruce)

Mogući uzroci kardijalgije u žena § § koronarna ateroskleroza sindrom koronarnog spazma X prolaps mitralnog zaliska

Mogućnosti ETT-a u žena u procjeni rizika od koronarne smrti (kohorta temeljena na populaciji) Mora S, Redberg RF et al. Ispitivanje sposobnosti za predviđanje kardiovaskularne smrti i smrti iz svih uzroka u asimptomatskih žena Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004. § 1976. -1995.; 2994 žene 30 -80 godina bez simptoma koronarne arterijske bolesti, hiperlipidemije § nezavisni prediktor smrti: MET+ broj otkucaja srca (oporavak)

Procjena tolerancije vježbanja i rizika od CS-a u žena M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Sposobnost vježbanja i rizik od smrti kod žena, 2003. § 1992. -2000.; 5721 žena bez simptoma koronarne arterijske bolesti (52 11 godina) § pregled + treadmill test (Bruce): procjena tolerancije napora § registracija svih smrti sudionika do 2000. Niska tolerancija na napore povezana je s rizikom od CS-a

Evolucija ishemijske bolesti srca u žena i muškaraca (retrospektivna populacijska kohortna studija) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Spolne razlike u procjeni i ishodu nakon testiranja stresa Olmsted County, Minnesota, 2002. § 1987. -1990.; 2276 muškaraca i 1270 žena § test = napadaj + EKG dinamika § promatranje: daljnja dinamika ETT-a, potreba za CAG-om, incidencija fatalnih i nefatalnih komplikacija

Rezultati istraživanja: rizik od koronarne smrti 1. Učestalost CS-a nije se razlikovala između muškaraca i žena ako je dijagnoza koronarne arterijske bolesti inicijalno verificirana 2. Među osobama s pozitivnim stres testom tijekom daljnjeg praćenja, potreba za koronarna angiografija javljala se znatno češće u muškaraca 3. Među osobama bez dokumentirane IHD muški spol je bio povezan s većim rizikom od koronarne smrti

Dijagnostička i prognostička vrijednost ETT u žena (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Vrijednost ETT u žena, 1999.) § 5-godišnje praćenje 2249 muškaraca i 976 žena § IHD potvrđen § podjela svih pacijenata na skupine prema ljestvicama rizika prema Dukeovom indeksu: niski +5, srednji od +4 do -10, visoki -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Indeks težine angine (k): 0 – nema angine 1 – bol koja ne ograničava vježbanje 2 – bol koja uzrokuje prekid testa Mark D et al, 1991.

Procjena preživljenja nakon 5-godišnjeg praćenja: Ključni nalazi 1. Preživljenje žena bilo je veće od muškaraca 2. Niskorizične žene ne zahtijevaju dodatna testiranja (97% preživljenje) 3. Visokorizične žene (90% preživljenje) kandidati su za CAG i revaskularizacija miokarda Rezultati testa opterećenja mogu poslužiti kao osnova za invazivne studije

Osjetljivost i specifičnost testiranja tjelesnim opterećenjem kod žena Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Testovi tjelesnim opterećenjem za otkrivanje CAD u žena imaju umjerenu osjetljivost i specifičnosti Meta-analiza testiranja tjelesnim opterećenjem za otkrivanje bolesti koronarnih arterija kod žena, 1999. § § § neovisni izbor publikacija za 1966. -1995. dvije skupine od 28 studija koje su zadovoljile kriterije odabira (više od 50 žena) KRITERIJI UKLJUČIVANJA META-ANALIZA: MIN 1 TEST OPTEREĆENJA USPOREĐEN S REZULTATIMA CAG (stres treadmill test ili VEM, stres echo CG, perfuzijska scintigrafija miokarda)

Osjetljivost i specifičnost stres testova kod žena: rezultati meta-analize Metoda opterećenja n Osjetljivost Specifičnost Prediktivna točnost rezultata + Stres EKG test Stres scintigrafija miokarda Stres Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Mogući razlozi smanjenja dijagnostičkog značaja stres testova u žena 1. 2. 3. 4. 5. 6. značajke funkcioniranja ANS-a (konstitucionalna hipersimpatikotonija) manji promjer koronarnih arterija manja veličina srca hormonska neravnoteža: hiperfunkcija simpatično-adrenalnog sustava, anemija zbog unosa estrogena bilo kojeg porijekla, poremećaji metabolizma elektrolita (diuretici)

Značajke EKG testova opterećenja kod žena (ACC/AHA 2007, ažurirane smjernice za testiranje opterećenja) § visoka stopa lažno pozitivnih rezultata (niska specifičnost testa opterećenja) § depresija veća od 2 mm je dijagnostički značajna § dugo razdoblje oporavka (10 minuta) § desni prekordijalni odvodi (povećana osjetljivost) § visoka prediktivna vrijednost negativnih rezultata

Značajke perfuzijske scintigrafije miokarda u žena § slabljenje signala zračenja tkivom dojke (mogući defekt perfuzije anteroseptalne regije) § povećava prediktivnu vrijednost § indicirano za žene s atipičnom boli

USPJEŠAN STRES EKG TEST OPREMA KVALITETA ISKUSTVA VISOKA REPRODUKABILNOST MINIMUM KOMPLIKACIJA MAKSIMALNA OSJETLJIVOST MAKSIMALNA SPECIFIČNOST KONTAKT S PACIJENTOM KVALIFIKACIJA LIJEČNIKA PRELIMINARNI PREGLED (ECHO KG, HOLTER ) I PRIPREMA (TERAPIJA)

U dijagnozi IHD-a koriste se funkcionalni stres testovi. Dijele se na pretrage koje poboljšavaju izmjenu tvari u miokardu (test s kalijem, obzidanom, pripravcima rauvolfije, amboseksom), poboljšavaju koronarnu cirkulaciju (test s nitroglicerinom) te povećavaju opterećenje miokarda i potrebu miokarda za kisikom (test s tjelesnom aktivnošću). ).

Testovi lijekova Testovi na lijekove propisuju se pacijentima sa sumnjom na ishemijsku bolest srca i s promijenjenim terminalnim dijelom ventrikularnog kompleksa. Prije primjene lijeka snima se osnovni EKG, a nakon primjene kontrolni EKG.

Ispitivanje s kalijem P Kada se daje kalij u bolesnika s metaboličkim poremećajima u miokardu, dolazi do poboljšanja metaboličkih procesa i normalizacije završnog dijela ventrikularnog kompleksa. Dakle, test je pozitivan u slučaju funkcionalnih poremećaja u miokardu. Kalij test je kontraindiciran u osoba starijih od 60 godina i u bolesnika s oštećenjem atrioventrikularnog i intraventrikularnog provođenja. Nakon laganog doručka bolesniku se daje 5-6 g kalijevog klorida otopljenog u 100 ml vode. Kontrolni EKG se pregledava nakon 30, 60, 90 minuta.

Nitroglicerin test

Kada se nitroglicerin daje bolesnicima s koronarnom arterijskom bolešću, opaža se poboljšanje terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa. Stoga pozitivan test ukazuje na prisutnost ishemijske bolesti srca. Bolesniku se daju 2-3 kapi 1% otopine nitroglicerina pod jezik ili 1 tableta nitroglicerina. Kontrolni EKG se snima nakon 5 i 10 minuta. Kako bi se spriječile kolaptoidne reakcije, test se izvodi u vodoravnom položaju.

Testirajte s opsidanom

Test je pozitivan na funkcionalne poremećaje srca i povezan je s blokadom β 1 - β 2 adrenergičkih receptora.

Test se provodi ujutro na prazan želudac, pacijentu se daje 40-60 mg ob-zidana ili anaprilina. Kontrolni EKG se snima 30, 60, 90 minuta nakon uzimanja lijeka.

Izoprenalinski test

Lijek stimulira β 1 ​​- i β 2 -adrenergičke receptore, povećava broj otkucaja srca i potrebu miokarda za kisikom. Izoprenalin (isadrin) 0,5 mg (1 ampula) razrijedi se u 250 ml fiziološke otopine ili 5% otopine glukoze. Lijek se primjenjuje intravenski kap po kap dok puls ne dosegne 130-140 otkucaja (točnije, do submaksimalne stope od 200 - dob u godinama). Nakon postizanja potrebne brzine otkucaja srca, zadržite ga 3 minute. Nakon završetka testa i nakon 5 i 10 minuta snima se kontrolni EKG. Test se ocjenjuje na isti način kao i test s tjelesnom aktivnošću. Tijekom testa može se uočiti arterijska hipertenzija i ventrikularna ekstrasistola. Ispitivanje se provodi u specijaliziranom odjelu.

Ergometrinski test

Ergometrin povećava tonus glatkih mišića, uključujući koronarne žile, i otkriva varijantu Prinzmetalove angine. Ergometrin se primjenjuje intravenozno u obliku bolusa od 0,15 i 0,3 mg, s pauzom od 5 minuta između primjena. Test se provodi uz stalnu EKG kontrolu tijekom testa i 15 minuta nakon njegovog završetka.

Procjena testa je ista kao i za biciklističku ergometriju. Ispitivanje se provodi u specijaliziranom odjelu.

Test sa zvončićima (dipiridamol) Lijek je snažan vazodilatator, proširuje

koronarne arterije zahvaćene aterosklerozom i ne proširuje one sužene aterosklerozom. Zbog toga dolazi do još većeg smanjenja protoka krvi u ishemijskim područjima miokarda, što je poznato kao fenomen krađe, a očituje se napadajem angine ili ishemijskom promjenom EKG-a.

Dipiridamol (kirantil) se daje intravenski u dozi od 0,75 mg po 1 kg tjelesne težine. Izračunata doza podijeljena je u 3 dijela. Prva trećina doze daje se tijekom 3 minute, druga trećina tijekom 7 minuta. Ako se pojavi napadaj angine ili ishemijske EKG promjene, daljnju primjenu lijeka treba prekinuti, a ako ih nema, trećina doze se daje tijekom 5 minuta. U slučaju napadaja angine daje se tableta nitroglicerina pod jezik i intravenski 5-10 ml 0,24% otopine aminofilina. Eufillin je fiziološki antagonist dipiridamola. Ispitivanja se provode u slučajevima kada je nemoguće napraviti VEP.

Testovi zadržavanja daha, ortostatski testovi i testovi šećera manje su informativni za prepoznavanje IHD-a.

Test zadržavanja daha Test se izvodi u ležećem položaju. Snima se početni EKG. Subjekt duboko udahne i zadrži dah. Određuje se trajanje zadržavanja daha i na kraju zadržavanja daha snima se kontrolni EKG. U prisutnosti IHD-a pojavljuju se negativna očitanja T. Normalno je minimalno vrijeme zadržavanja daha 30 sekundi.

Ortostatski test

Uzrokuje povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava i refleksnu tahikardiju. Povećan broj otkucaja srca povećava potrebu miokarda za kisikom i pojavu koronarnih poremećaja.

Inicijalni EKG se snima u vodoravnom položaju, zatim se pacijent zamoli da ustane i EKG se snima u okomitom položaju nakon 30 sekundi, 3, 5 i 10 sekundi.

Test šećera Ispitivanje šećera provodi se na prazan želudac. Ispitaniku se napravi inicijalni EKG i intravenozno se primijeni 40 ml 40% otopine glukoze. Kontrolni EKG snimaju se odmah nakon primjene glukoze iu intervalima od 10 minuta tijekom jednog sata. U bolesnika s koronarnom bolešću na EKG-u se bilježe negativni T valovi; mehanizam promjena T valova je nejasan; očito je povezan s povećanjem potrošnje kisika srčanog mišića, što je potrebno za korištenje glukoze. u srčanom mišiću.

Učestalost pozitivnih uzoraka raste s povećanjem težine aterosklerotične kardioskleroze.

Test na ergometru za bicikl

VEP je jedna od mogućnosti testiranja opterećenjem za otkrivanje koronarne arterijske bolesti. Dijagnostička vrijednost VEP-a je 85% uz visoku specifičnost. Osim VEP-a, za identifikaciju IHD-a koristi se tjelesna aktivnost na pokretnoj traci, Masterov test, step test, abnormalna tjelesna aktivnost u vidu penjanja uz stepenice, čučnjeva, trčanja, hodanja itd.

Dijagnostička vrijednost opterećenja trake za trčanje za prepoznavanje ishemijske bolesti srca približava se vrijednosti VEP-a, ali zdravstvene ustanove nemaju trake za trčanje. Masterov test i step test malo su korisni za ranu dijagnozu IHD-a zbog male snage tjelesne aktivnosti. Stoga se VEP široko koristi u kardiologiji.

Indikacije:

1) otkrivanje koronarne arterijske bolesti (rani i klinički izraženi oblici);

2) određivanje tolerancije napora u bolesnika s koronarnom bolešću i funkcionalnom klasom angine napora;

3) praćenje učinkovitosti liječenja bolesnika s koronarnom bolešću;

4) određivanje učinkovitosti koronarnih sredstava;

5) identifikacija prolaznih aritmija. Osim za dijagnosticiranje koronarne bolesti srca, VEP se široko koristi za rehabilitaciju bolesnika s kardiovaskularnom patologijom.

Najčešće se VEP koristi za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti. Kontraindikacije za VEP u dijagnostici koronarne arterijske bolesti:

1) progresivna angina, sumnja na mio
kartica;

2) poremećaj ritma (česte ekstrasistole, fibrilacija atrija, paroksizmalna tahikardija);

3) poremećaji provođenja (atrioventrikularni blok, potpuna blokada lijeve ili desne grane snopa).

VEP se ne smije propisivati ​​ako je početni krvni tlak 170/100 mmHg. Umjetnost. a veća kako temperatura raste.

Trenutačno je općenito prihvaćen kontinuirani postupni porast VEP-a do krajnjih točaka - submaksimalnog pulsa ili pozitivnih kriterija testa.

180 kg/m/min, svake 3 minute snaga opterećenja se povećava za 25–30 W (150–180 kg/m/min). Opterećenje se izvodi na prazan želudac ili ne prije 2 sata nakon jela. Pušenje je zabranjeno u tom razdoblju. Bolesnici s koronarnom bolešću ne uzimaju nitrate, β-blokatore, trankvilizatore, srčane glikozide ili diuretike na dan pretrage.

Pozitivni kriteriji VEP za identifikaciju IHD:

1) napad angine tijekom testa;

2) ST depresija veća od 1 mm horizontalno;

3) kosa ST depresija veća od 1,5 mm do 0,08 od spojne točke ili QX više od 50;% QT;

4) česte ekstrasistole (4:40 ili više), prolazni atrioventrikularni i ventrikularni blok;

5) produbljivanje ili proširenje prethodno postojećeg Q.
Ostali kriteriji (smanjenje i inverzija T, povećanje am
amplitude R) imaju nisku specifičnost za prepoznavanje ishemijske bolesti srca.

Test se smatra negativnim kada ispitanik postigne submaksimalni puls bez znakova koronarne insuficijencije.

VEP prestaje kada krvni tlak padne za 25-30% od početne razine, krvni tlak raste na više od 220/120 mm Hg. Art., osjećaj nedostatka zraka, pojava opće slabosti, vrtoglavica i odbijanje pacijenta da provede test.

VEP treba provoditi u prostoriji za testiranje opterećenja opremljenoj biciklističkim ergometrom, višekanalnim elektrokardiografom s osciloskopom i opremom za proučavanje potrošnje kisika. Potrebno je imati defibrilator i set hitnih lijekova (nitroglicerin, kardamin, mezaton, analgin, promedol, fentanil, amonijak itd.). U vrećici s alkoholom trebala bi biti šprica. Medicinsko osoblje (liječnik i tehničar koji provodi studiju) mora imati vještine oživljavanja. Prije početka studije, EKG se snima u 12 odvoda, svake 3 minute preporučljivo je pratiti EKG III, avF, V 2, V 4 - V 6 odvode ili prsa V 1 - V 6, koristeći osciloskop. , promatranje se provodi u odvodu V 5. Nakon završetka opterećenja, EKG se snima u 12 odvoda, EKG se prati u razdoblju oporavka nakon 5 i 10 minuta.

Traka za trčanje, stres test s hodanjem pod kontrolom EKG-a provodi se na Case stress sustavu zajedno sa trakom za trčanje i bicikl ergometrom s mogućnošću automatskog mjerenja krvnog tlaka tvrtke GE, SAD. Osoba na stazi hoda u skladu s brzinom staze koja je regulirana u širokim granicama. Opterećenje se može povećati stvaranjem postupnog nagiba (imitacija hoda uzbrdo). Svaki pacijent dobiva opterećenje prema jednom od dostupnih protokola, čiji izbor ovisi o svrsi studije i početnim sposobnostima pacijenta. Tijekom cijelog stres testa i tijekom perioda oporavka, pacijentovo stanje se stalno prati (stalno praćenje EKG-a, otkucaja srca i krvnog tlaka).

Funkcionalni stres testovi koriste se za:

• dijagnoza skrivenih manifestacija koronarne insuficijencije (koronarna bolest srca);
• procjena učinkovitosti mjera liječenja i rehabilitacije, uključujući nakon infarkta miokarda;
• određivanje prirode reakcije funkcionalnih sustava tijela na stres (prekomjerni porast ili pad krvnog tlaka, stupanj povećanja brzine otkucaja srca, poremećaji srčanog ritma i provođenja);
• određivanje prognoze bolesti.

Prije testa, ako je potrebno, ovisno o svrsi studije, lijekovi se prekidaju; pacijent ne smije pušiti na dan studije; studija se provodi na prazan želudac ili 2 sata nakon jela; Pacijent sa sobom mora imati sportsku ili udobnu obuću i hlače. Preporučljivo je imati rezultate prethodnih studija (EKG u mirovanju i tijekom vježbanja, ehokardiografija, otpust iz bolnice ili ambulantna evidencija, laboratorijski nalazi).

Stres ehokardiografija je metoda kardiološkog pregleda koja omogućuje procjenu skrivenih poremećaja koronarne cirkulacije tijekom vježbanja (hodanje, izloženost lijekovima, TEE stimulacija itd.) pod kontrolom ehokardiografije i dobivanje objektivnih znakova insuficijencije koronarne opskrbe krvlju u obliku poremećena kontraktilnost određenih područja miokarda. U našoj bolnici trenutno se radi stres ehokardiografija uz različite vrste tjelesne aktivnosti (veloergometar u ležećem položaju i traka za trčanje); Osim toga, u 2014. godini na našem odjelu uvedene su 2 nove metode: stres ehokardiografija s transezofagealnom stimulacijom atrija i s dobutaminom, čime je omogućeno provođenje testa prvenstveno kod pacijenata koji iz nekog razloga nisu u mogućnosti obavljati tjelesnu aktivnost.

Stres ehokardiografija s tjelesnom aktivnošću je metoda proučavanja srca koja omogućuje procjenu skrivenih poremećaja koronarne cirkulacije tijekom vježbanja (hodanje, djelovanje lijekova, TEE stimulacija itd.) pod kontrolom ehokardiografije i dobivanje objektivnih znakova insuficijencije koronarne arterije. opskrba krvlju u obliku poremećene kontraktilnosti određenih zona miokarda. Naša bolnica trenutno ima mogućnost izvođenja stres ehokardiografije uz različite vrste tjelesne aktivnosti (veloergometar u ležećem položaju i treadmill). Ovisno o vremenu snimanja ehokardiografskih položaja tijekom vježbanja, postoji nekoliko mogućnosti izvođenja stres ehokardiografije. Najinformativnija verzija stres ehokardiografije je ona koja omogućuje kontinuirano praćenje ehokardiografskih položaja. U našem odjelu postoji takva mogućnost, jer... Za provođenje testa u vodoravnom položaju pacijenta i okrenutom na lijevi bok, na raspolaganju je biciklergometar. Na taj način se postiže maksimalna osjetljivost uzorka.
Stres ehokardiografija ne zamjenjuje metode koje postoje na odjelu za dijagnosticiranje koronarne bolesti poput treadmill testa pod kontrolom EKG-a, već proširuje dijagnostičke mogućnosti za bolesnike s inicijalno patološkim EKG-om i za one koji nisu u stanju obavljati tjelesnu aktivnost.

Stres ehokardiografija s transezofagealnom stimulacijom atrija.

Prednosti transezofagealne stimulacije u usporedbi s vježbanjem:

Ovaj test se može provesti kod pacijenata koji nisu u stanju obavljati tjelesnu aktivnost;
- pacijent se tijekom pregleda ne miče (moguće je dobiti kvalitetniju sliku);
- test je sigurniji u usporedbi s tjelesnom aktivnošću (frekvencija srca vraća se na prvobitnu vrijednost odmah nakon prestanka stimulacije, lokalna kontraktilnost lijeve klijetke je dobro kontrolirana tijekom testa, a vjerojatnost ventrikularnih aritmija je znatno manja);
- test nije popraćen hipertenzivnom reakcijom.

Nedostaci transezofagealne stimulacije:

Nefiziološka priroda testa;

Neki pacijenti mogu osjetiti nelagodu tijekom ovog postupka;

U 1/3 bolesnika razvije se AV blok 2. stupnja, što zahtijeva intravensku primjenu

davanje atropina.

Stres ehokardiografija s dobutaminom.

Jedna od vrsta opterećenja tijekom stres ehokardiografije su farmakološki testovi. To uključuje:

Test s adenozinom;
- test s dipiridamolom;
- test s dobutaminom.

Naš odjel uveo je stres ehokardiografiju s dobutaminom. U bolesnika s koronarnom bolešću uočena je dvostupanjska reakcija na primjenu dobutamina:

Male doze - povećanje kontraktilnosti miokarda LV, uklj. segmenti s početno oslabljenom kontraktilnošću, ako sadrže održivi miokard;
- zatim, na pozadini srednjih i visokih doza, pojavljuju se poremećaji kontraktilnosti miokarda LV, opskrbljenog stenoziranim koronarnim arterijama.

Osobitosti reakcije miokarda na primjenu dobutamina omogućuju korištenje ovog testa za:
1) utvrđivanje održivosti miokarda, tj. utvrđivanje uzroka disfunkcije miokarda, koja može biti uzrokovana kako ireverzibilnim komponentama (nekroza, fibroza, remodeliranje kao posljedica prenesenog miokarda), tako i reverzibilnim komponentama (omamljeni ili hibernirani miokard);
2) utvrđivanje operativnog rizika.

Indikacije za stres ehokardiografiju:

1. Dijagnoza IHD:

• u osoba sa značajnim početnim EKG promjenama (potpuni blok lijeve grane snopa, ventrikularni pejsing, teška hipertrofija lijeve klijetke s promjenama u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, WPW sindrom i dr.);
• s tihom ishemijom miokarda;
• s upitnim rezultatom testa opterećenja prema EKG kriterijima za ishemiju miokarda;
• s negativnim rezultatom stres EKG testa i jakim kliničkim sumnjama na anginu pektoris.

2. Procjena funkcionalnog značaja lezija u glavnim koronarnim arterijama u bolesnika s koronarnom bolešću.

3. Procjena vitalnosti miokarda u bolesnika s opsežnim poremećajima kontraktilnosti lijeve klijetke:

• nakon infarkta miokarda i akutnog koronarnog sindroma;
• u kroničnim oblicima ishemijske bolesti srca;
• prije zahvata revaskularizacije srca.

4. Procjena učinkovitosti revaskularizacije miokarda (premosnica, angioplastika, stentiranje koronarnih arterija).

5. Procjena učinkovitosti medikamentozne terapije.

6. Procjena prognoze tijeka IHD:

• u kroničnim oblicima ishemijske bolesti srca;
• nakon nekompliciranog infarkta miokarda i akutnog koronarnog sindroma.

7. Procjena stupnja rizika od komplikacija:

• tijekom operacija na srcu, aorti i plućima;
• tijekom teških nekardioloških operacija.

8. Rješavanje pitanja vezanih uz ispitivanje invalidnosti.

Prednosti stres ehokardiografije su pouzdanija vizualizacija manifestacija ishemije miokarda, širenje raspona pacijenata koji se mogu podvrgnuti studiji stresa.

Pojam "test stresa" u kardiologiji uključuje procjenu funkcionalne rezerve i stanja kardiovaskularnog sustava pri obavljanju različitih vrsta aktivnosti. Zašto treba provoditi dijagnostiku stresa? Činjenica je da u mirovanju kardiovaskularni sustav može biti u stanju kompenzacije bez znakova njegovih poremećaja. Zato standardni elektrokardiogram u mirovanju (standardni EKG) možda neće otkriti znakove oštećenja pojedinih dijelova srca, što ne isključuje prisutnost određenih nozoloških oblika u bolesnika.

Slično tome, ehokardiografija možda neće vizualizirati određene znakove (obrasce) poremećaja kontraktilnosti miokarda (lokalnih ili globalnih). Stoga su radi utvrđivanja određenih obrazaca u medicinsku praksu uvedeni testovi s tjelesnom aktivnošću (stres testovi).

Trenutačno se testovi opterećenja s doziranom tjelesnom aktivnošću naširoko koriste u medicinskoj praksi.

Dozirana tjelesna aktivnost je ono opterećenje čija se snaga može mijenjati prema specifičnim zadacima istraživača. Doziranje tjelesne aktivnosti postalo je moguće zahvaljujući pojavi posebnih uređaja koji vam omogućuju promjenu intenziteta tjelesne aktivnosti u određenim standardnim vrijednostima. To uključuje biciklističke ergometre i trake za trčanje.

Biciklistički ergometar - omogućuje doziranje tjelesne aktivnosti, izraženo u vatima (W). Postoje 2 vrste biciklističkih ergometara: s elektromagnetskim i s remenom za doziranje opterećenja.

Traka za trčanje - omogućuje doziranje tjelesne aktivnosti promjenom brzine kretanja i kuta nagiba pokretne trake. Opterećenje tijekom treadmillergometrije dozira se u metaboličkim ekvivalentima (MET), koji odražava tjelesnu potrošnju energije pri obavljanju posla, pri čemu je 1 MET = 1,2 cal/min ili 3,5-4,0 ml kisika potrošeno u minuti po 1 kg tjelesne težine.

Biciklistički ergometri i trake za trčanje omogućuju takozvano izotonično opterećenje, tj. to opterećenje, koje uključuje korištenje velike skupine mišića.

Što se može dijagnosticirati testovima otpornosti na stres?

1. Koronarna insuficijencija - u početku se u kardiologiji test opterećenja koristio upravo u te svrhe. Testovi opterećenja su najinformativnija od neinvazivnih tehnika u dijagnostici koronarne bolesti srca (CHD). Osjetljivost ove tehnike doseže 98%, a specifičnost - 100%. Doista, IHD nije ništa drugo nego razlika između potrebe miokarda za kisikom i njegove isporuke. U mirovanju se ta razlika može nadoknaditi zbog male potrošnje energije u tijelu, zbog čega se na EKG-u u mirovanju može zabilježiti sinusni ritam bez znakova ishemije miokarda. Prilikom obavljanja bilo koje vrste aktivnosti povećava se potrošnja energije tijela, a posljedično se povećava opterećenje miokarda i njegova potreba za kisikom. Kada potreba za kisikom ne odgovara njegovoj isporuci, dolazi do ishemije miokarda, što se očituje određenim uzorcima na EKG-u. Ovisno o stupnju oštećenja vaskularnog korita, ovo se odstupanje može manifestirati pod opterećenjem različitog intenziteta. Stoga korištenje postupnog protokola za doziranje tjelesne aktivnosti omogućuje procjenu težine vaskularnog oštećenja, a korištenje određenih EKG odvoda omogućuje njegovu anatomsku lokalizaciju.

Arterijska hipertenzija - do sada se arterijska hipertenzija dijagnosticirala prema jednom glavnom kriteriju, a to je trajno povišenje krvnog tlaka (KT). Ozbiljnost arterijske hipertenzije (AH) procijenjena je prisutnošću određenih promjena na “ciljanim organima” - srcu (hipertrofija lijeve klijetke), mozgu (hipertenzivna encefalopatija) i bubrezima (hipertenzivna nefropatija). Međutim, prisutnost normalnih vrijednosti krvnog tlaka u mirovanju kod bolesnika ne isključuje hipertenziju. Osim toga, većina bolesnika s hipertenzijom prima antihipertenzivnu terapiju te postoje problemi u određivanju težine bolesti. U tom smislu, stres testovi imaju visoku dijagnostičku vrijednost, budući da se tijekom obavljanja posla povećava opterećenje ne samo srca, već i cijelog kardiovaskularnog sustava, što se očituje povećanjem brzine otkucaja srca (HR) i razine krvnog tlaka. . Ako pri obavljanju posla određenog intenziteta dođe do prekomjernog porasta krvnog tlaka, onda to služi kao “dijagnostički ključ” pri postavljanju dijagnoze hipertenzije. Ovisno o intenzitetu opterećenja pri kojem je došlo do patološkog porasta krvnog tlaka, može se procijeniti težina hipertenzije.

Zatajenje srca (miokarda) također je dobro provjereno tijekom testova opterećenja. Kod rada određenog intenziteta kod bolesnika sa zatajenjem srca (ZS) dolazi do iscrpljivanja funkcionalne rezerve, što se subjektivno izražava u pojavi teške zaduhe. Plinskom analizom izdahnutog zraka na posebnim nastavcima plinoanalizatora moguće je objektivizirati pojavu disfunkcije miokarda, što povećava dijagnostičku vrijednost stres testova u dijagnostici srčane insuficijencije.

Arterijska insuficijencija krvnih žila donjih ekstremiteta trenutno se premalo koristi zbog činjenice da su testovi opterećenja nedavno korišteni za procjenu ovog kriterija. Po analogiji s koronarnom insuficijencijom, s povećanjem intenziteta opterećenja raste potreba za kisikom u mišićima koji rade. Ako postoji razlika između potrebe za kisikom i njegove isporuke (što se događa s obliterirajućom aterosklerozom krvnih žila donjih ekstremiteta), tada se javljaju subjektivne pritužbe na bol u nogama. Nedavno je postalo moguće objektivizirati ishemiju donjih ekstremiteta, što omogućuje točniju dijagnozu čak i prije pojave subjektivnih tegoba pacijenta. Ovisno o intenzitetu opterećenja pri kojem se arterijska insuficijencija manifestirala, može se procijeniti težina bolesti.

Dakle, pogledali smo dijagnostičke mogućnosti testova otpornosti na stres. Tako se na temelju njih pacijenti šalju na provjeru dijagnoze ili utvrđivanje težine provjerene bolesti.

Testovi otpornosti na stres ozbiljna su dijagnostička studija, stoga je potrebno uzeti u obzir kontraindikacije za njihovo provođenje.

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE.

• * Kongestivno zatajenje srca
• *Nedavni (sadašnji) infarkt miokarda
• * Nestabilna ili progresivna angina
• * Disecirajuća aneurizma
• * Politopna ekstrasistolija
• * Teška aortna stenoza
• * Nedavna (sadašnja) tromboembolija
• * Nedavni (sadašnji) tromboflebitis
• *Akutna zarazna bolest

RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE.

• * Česte (1:10 ili više) ventrikularne ekstrasistole
• * Neliječena teška arterijska ili plućna hipertenzija
• * Ventrikularna aneurizma
• *Umjerena stenoza aorte
• * Metaboličke bolesti koje se teško liječe (dijabetes, tireotoksikoza, itd.)

Dakle, za provođenje stres testova, protokol izotoničnog opterećenja sa kontinuiranim postupnim povećanjem njegove razine postao je najrašireniji.

Koji je najbolji način za provođenje stres testa? U zapadnim zemljama raširena je ergometrija na traci za trčanje, dok se u Europi koristi bicikl ergometrija (VEM). S fiziološkog gledišta najpogodnija je treadmilergometrija, no zbog skupoće opreme VEM je u našoj zemlji raširen.

Za stres testove, bez obzira na način doziranja opterećenja, postoje opći principi:

Ujednačenost opterećenja - opterećenje od stupnja do stupnja ne smije se dozirati kaotično, već ga treba ravnomjerno povećavati kako bi se osigurala pravilna adaptacija kardiovaskularnog sustava u svakom stupnju, što će omogućiti točnu dijagnozu.

Fiksno trajanje svake faze. U cijelom svijetu općeprihvaćeno trajanje koraka opterećenja je 3 minute.

Morate započeti test s minimalnim opterećenjem - za VEM to je vrijednost jednaka 20-40 W, a za treadmillergometry - 1,8-2,0 MET.

Nakon provedenog stres testa potrebno je pristupiti evaluaciji dobivenih podataka koja uključuje:

• * procjena koronarne insuficijencije s određivanjem funkcionalne klase
• * procjena tolerancije napora
• * preporuke za korekciju terapije i motoričkog režima

PROCJENA KORONARNE INSUFICIJENCIJE

Ukupno se uzorak ocjenjuje prema tri kriterija: pozitivan, negativan i sumnjiv.

Pozitivan test se provodi ako se tijekom istraživanja pojave EKG znakovi ishemije miokarda. Kada se pojave znakovi ishemije miokarda bez napada angine (anginozni bol), indicirana je tiha ishemija miokarda.

Negativan test se izvodi na temelju nepostojanja kriterija ishemije, pod uvjetom da je postignuta potrebna razina opterećenja (submaksimalni broj otkucaja srca ili opterećenje koje odgovara 10 MET ili više).

Sumnjiv uzorak stavlja se ako:

• 1. bolesnik je imao napadaj angine, ali na EKG-u nisu otkrivene ishemijske promjene;
• 2. nije postignuta potrebna razina opterećenja (submaksimalna srčana frekvencija ili opterećenje

Ako se napravi pozitivan test, potrebno je odrediti funkcionalni razred i topičku lokalizaciju ishemije.

Valja napomenuti da se danas za procjenu funkcionalnog razreda koristi međunarodna metabolička ljestvica. Korištenje metaboličke ljestvice omogućuje prilično točno određivanje funkcionalne klase, dok kod nas tradicionalnom procjenom funkcionalne klase temeljem kriterija snage opterećenja (u vatima) dobivamo neslaganje između težine bolesti i objektivno stanje bolesnika, utvrđeno koronarografijom. To je zbog činjenice da MET vrijednost (metabolički ekvivalent opterećenja) ovisi o mnogim čimbenicima (dob, težina, spol), dok je Watt vrijednost "stacionarna" i ovisi samo o stupnju kondicije tijela.

Na primjer, isto opterećenje od 60 W za 55-godišnjeg muškarca s tjelesnom težinom od 90 kg "košta" 3,0 MET, a s manjom težinom od 40 godina - 5,0 MET. Ako je ovo kritično opterećenje provociralo ishemiju miokarda (prema EKG podacima), tada u prvog bolesnika odgovara funkcionalnoj klasi 3, au drugom odgovara funkcionalnoj klasi 2.

Kada krvni tlak poraste na bilo koju razinu iznad granične vrijednosti od 190/100 mm Hg, indiciran je hipertenzivni odgovor na tjelesnu aktivnost.

Ako se tijekom ispitivanja pojave poremećaji ritma i/ili provođenja, potrebno je u zaključku također navesti opis razine opterećenja pri kojem su se pojavili i njihovu prirodu.

MOGUĆNOSTI TESTIRANJA OPTEREĆENJA U BOLESNIKA S ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

Trenutno arterijska hipertenzija ima veliki udio u strukturi bolesti kardiovaskularnog sustava. Većina bolesnika uzima antihipertenzivnu terapiju i nalazi se u tzv. “normotenzivnoj zoni”, što znatno otežava određivanje stupnja hipertenzije, budući da normalne vrijednosti krvnog tlaka u bolesnika s hipertenzijom nisu kriterij za “izlječenje”. Kod bolesnika s hipertenzijom stvara se lažan dojam da nemaju hipertenziju, što je razlog odbijanja uzimanja antihipertenziva.

U sveobuhvatnoj procjeni težine hipertenzije od velike su važnosti testovi opterećenja koji simuliraju opterećenja različite snage. Time je moguće procijeniti odnos krvnog tlaka i opterećenja kod ove skupine bolesnika, što je važno kod procjene radne sposobnosti.

Proveli smo istraživanja odgovora na tjelesnu aktivnost u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Otkrivena je "vršna" vrijednost krvnog tlaka, tj. vrijednost krvnog tlaka postignuta na vrhuncu tjelesne aktivnosti. Ako je vrijednost "vršne" razine krvnog tlaka odgovarala 190/100 mm Hg. i više, dijagnosticirana je hipertenzivna reakcija na tjelesnu aktivnost. Ovisno o razini opterećenja pri kojoj je postignuta vršna razina krvnog tlaka, odnosno metaboličkoj “cijeni” opterećenja (u MET-u), određena je funkcionalna klasa hipertenzivnog odgovora.

Dakle, povezanost povišenja krvnog tlaka iznad granične vrijednosti („hipertenzivna reakcija“) i tjelesne aktivnosti omogućuje utvrđivanje „funkcionalne klase“ hipertenzije i pomaže u rješavanju pitanja prilagodbe antihipertenzivnih lijekova, kao i stručne pitanja o radnoj sposobnosti pacijenata.

PROCJENA PODNOŠLJIVOSTI TJELESNE AKTIVNOSTI

Ako je trajanje posljednje faze manje od tri minute, tada se učinak izračunava pomoću formule:

W =Wstart + (Wlast-Wstart)t/3

W - opća izvedba;

Wstart - snaga prethodnog stupnja opterećenja;

Wlast - snaga zadnjeg stupnja opterećenja;

t - vrijeme rada u posljednjoj fazi.

Za osobe koje su preživjele infarkt miokarda i bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću, tolerancija napora se procjenjuje kao "visoka" ako je W > 100 W; "prosječno" - pri W = 50-100 W; "nisko" ako je W< 50 Вт.

Prema toleranciji tjelesne aktivnosti daju se preporuke o motoričkom režimu.

Ako se tijekom testa opterećenja otkrije koronarna insuficijencija, daju se preporuke za korekciju antianginalne terapije i izvođenje koronarografije.

Ako se pojavi hipertenzivna reakcija na tjelesnu aktivnost, potrebno je indicirati korekciju antihipertenzivne terapije i ponoviti stres test za procjenu njezine primjerenosti.

Ako se tijekom stres testa pojave tegobe poput vrtoglavice i bolova u mišićima potkoljenice, tada je potrebno preporučiti dopplerografiju krvnih žila mozga i donjih ekstremiteta, jer to neizravno ukazuje na insuficijenciju moždane cirkulacije i arterijsku insuficijenciju donjih ekstremiteta. .

HOLTER MONITORING

Metoda dugotrajnog snimanja EKG-a, koju je 1961. predložio Norman Holter, sada je čvrsto utemeljena u kardiološkoj praksi. Doista, standardni EKG omogućuje snimanje samo fragmenata od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, dok se studija provodi u mirovanju, zbog čega se na EKG-u možda neće pojaviti znakovi ishemije miokarda i raznih aritmija. Metoda dugotrajnog EKG snimanja (Holter-EKG), koja se u inozemstvu naziva “ambulantno EKG praćenje”, nema tih nedostataka. Doista, kao što naziv implicira, registracija EKG-a može se provesti u uobičajenim "domaćim" uvjetima pacijenta, uz održavanje normalne dnevne aktivnosti. Upravo ta činjenica omogućuje prepoznavanje geneze promjena u EKG-u s pacijentovim pritužbama: tijekom registracije Holter EKG-a, pacijent vodi dnevnik dnevne aktivnosti, gdje navodi u koje vrijeme i koje je opterećenje izvršeno, napominje sve pritužbe koje su ga mučile tijekom cijelog registracijskog razdoblja .

Naš odjel koristi sustav Hoter “Custo-Med”, Njemačka. Snimanje EKG-a provodi se na solid-state memoriju senzora (za razliku od metoda snimanja na "kazetu", koje su proizvele veliki broj hardverskih artefakata). Uređaj se pomoću posebne kutije pričvršćuje na pojas pacijenta. Koriste se jednokratne ljepljive elektrode. Uređaj radi na alkalnu bateriju. Postupak je siguran za pacijenta i ne ometa njegove normalne aktivnosti.

Područja primjene Holter EKG monitoringa:

1. Dijagnostika poremećaja ritma i provođenja – najčešća indikacija. Holterovom metodom možete odrediti vrstu aritmije, njezinu cirkadijalnu aktivnost (dan, jutro, noć), te utvrditi moguće čimbenike njezine provokacije (tjelesna aktivnost, unos hrane, emocionalni stres itd.).

Indikacije:

• 1) pacijent se žali na česte otkucaje srca;
• 2) Ekstrasistole (utvrditi njihov ukupni broj po danu i cirkadijalnu aktivnost, povezanost s različitim vrstama aktivnosti);
• 3) Sindrom ventrikularne preekscitacije (WPW sindrom) - i manifestni i latentni oblici;
• 4) Disfunkcija sinusnog čvora (kako bi se isključio sindrom bolesnog sinusa) - s otkucajima srca u mirovanju od 50 u minuti ili manje;
• 5) Stanja sinkope - podložna 100% praćenju EKG-a kako bi se isključila njihova aritmogena priroda.
• 6) Prolazni i trajni oblik fibrilacije atrija.
• 2. Koronarna bolest je metoda izbora u dijagnostici koronarne arterijske bolesti. Ako se pacijent žali na bolove u predjelu srca - radi njihove diferencijalne dijagnoze i verifikacije koronarne arterijske bolesti. Za potvrdu IHD-a preporuča se davanje opterećenja različitog intenziteta dnevno, osobito onih u kojima se javljaju subjektivne tegobe uz obvezno upisivanje u dnevnik bolesnika.
• 1) Angina pectoris - koristi se, u pravilu, kod pacijenata koji ne mogu provesti testove opterećenja (nedostatak treninga, bolesti zglobova, tromboflebitis, itd.).
• 2) Vazospastična angina (Prinzmetalova angina) je 100% indikacija za dnevno snimanje EKG-a. Vazospastična angina obično se javlja kod mladih pacijenata, pretežno muškaraca. Napadaj angine nije povezan s aterosklerotskim lezijama koronarnih žila, već s njihovim spazmom ("angina pektoris na nepromijenjenim koronarnim arterijama"). U pravilu, napadaj angine nije povezan s tjelesnom aktivnošću i javlja se u ranim jutarnjim satima, praćen elevacijom ST segmenta na EKG-u (EKG se mijenja ovisno o vrsti ozljede) - traje nekoliko sekundi, ponekad minuta. Nakon napada, EKG se vraća na prvobitnu razinu ("sinusni ritam").
• 3) Razdoblje nakon infarkta.

Razmotrimo neke značajke zaključaka na temelju rezultata Holter EKG praćenja.

Dakle, metoda dugoročnog snimanja omogućuje procjenu:

• 1) Aktivnost pejsmejkera sinusnog čvora (normalno nije oslabljena).
• 2) Ektopična aktivnost miokarda (normalno nije izražena).
• 3) Paroksizmalni poremećaji ritma.
• 4) Poremećaji provođenja (prolazna blokada i dr.).
• 5) Fluktuacije ST segmenta - kod dijagnosticiranja koronarne arterijske bolesti. Normalno se na 24-satnom EKG-u ne bilježe značajne fluktuacije u ST segmentu.