Хипокалцемия: какво е това, симптоми, причини, признаци, лечение. Хипокалцемия при деца

Хипокалциемията е ниско нивосъдържание на калций в кръвта.

Медицинската норма е 2,2-2,5 mol/l, когато показанията са под 1,87, това показва наличие на заболяване и изисква незабавна консултация със специалист и специфично лечение. Заболяването може да бъде остро или хронично и да се развие при хора от всички възрасти, включително деца.

Проявите включват парестезия, тетания, а също и при тежки състояния епилептични припадъци, енцефалопатия и сърдечна недостатъчност. Диагнозата се основава на определяне на плазмените нива на калций. Лечението на хипокалцемия включва добавяне на калций, понякога в комбинация с витамин D.

причини

Хипокалциемията може да бъде причинена от заболявания, които нарушават отделянето на калций от костите или хронична загуба на калций в урината. Тъй като по-голямата част от калция е свързан с албумина, липсата на този протеин причинява намаляване на нивата на калций в кръвта. Но хипокалциемията, причинена от липса на албумин, не води до никакви последствия, тъй като симптомите на хипокалцемия се определят само от съдържанието на калций, който не е свързан с албумин.

Причините за хипокалцемия също са:

• различни неоплазми;
• заболявания на паращитовидните жлези или тяхната резекция;
• токсично увреждане на черния дроб поради отравяне с нискокачествен алкохол или соли на тежки метали;
• хипоалбуминемия;
• дефицит на витамин D;
• недостатъчен прием на калций от храната по време на гладуване, изключване на млечни продукти от диетата,
• обилно изпотяване;
• бременност и кърмене;
• нарушаване на абсорбцията на калций поради диария, резекция на червата, недостатъчна функция на панкреаса;
• липса на физическа активност;
• алергични реакции;
• хипернатриемия;
• приемане на кортикостероиди и интерлевкини;
• приемане на лекарства за лечение на хиперкалцемия: антиконвулсанти (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин;
• използването на радиоконтрастни средства, които съдържат етилендиаминтетраацетат;
• цитратна кръвопреливане (повече от 10 единици);

Причините за хипокалцемия могат да бъдат шок или сепсис.

Хипопаратироидизмът, намаляването на функциите на паращитовидните жлези, които са отговорни за процеса на калциевия метаболизъм в организма, водят до проява на симптоми на хипокалцемия.

Друга причина за хипокалциемия е псевдохипопаратироидизмът, който е наследствено заболяване, свързано с нечувствителността на организма към паратироидния хормон, което причинява намаляване на нивата на калций и повишаване на концентрациите на фосфор.

Болестта на Олбрайт и бъбречната недостатъчност, придружени от нарушен метаболизъм на витамин D, фосфор и калциеви соли, могат да допринесат за намаляване на нивата на калций.

Симптоми на хипокалцемия

Острата хипокалцемия е доста опасно заболяване, което се характеризира със следните характеристики. При възрастни първият му симптом е синдром на масивна цитолиза. Това се случва при хемолиза, хепатоза, употреба на цитостатици, синдром на продължително смачкване, изгаряния и тежък травматичен шок. В такива ситуации йонизираният калций бързо напуска кръвта. Хиперфосфатемичната хипокалцемия ще придобие много значителна скорост, ако цитолизата е придружена от бъбречна недостатъчност (остра форма).

Симптомите на хипокалцемия са доста разнообразни. Те могат да доведат пациента до опасни състояния, тъй като се проявяват като аритмия и конвулсии (в тежки случаи). Често остра фазаЗаболяването протича безсимптомно и бързо преминава.

Що се отнася до хроничната форма на това заболяване, то почти винаги има характеристика клинична картина. Тъй като основните причини за хипокалцемия са хипопаратироидизъм, хипомагнезиемия, рахит и хронична бъбречна недостатъчност, симптомите на заболяването се проявяват чрез повишена нервно-мускулна възбудимост с тетания. Тетанията се характеризира с периорална и периферна парестезия, както и карпопедален спазъм. Понякога се наблюдават конвулсии, бронхоспазъм, а също и ларингоспазъм.

Най-честите симптоми на хронична хипокалцемия са неврологични и невромускулни по природа. Пациентите могат да получат мускулни спазми на краката и ръцете, гримаси на лицето, спазми на ларинкса, общи конвулсии, депресия, психоза, раздразнителност, както и спиране на дишането.

Хипокалцемия при деца

Признаци на хипокалцемичен синдром могат да се появят при дете на всяка възраст, но рисковата група за тази патология включва новородени, родени преждевременно, както и деца, родени от жена, страдаща от тежък диабет. Характерна проява на хипокалцемия при родени деца предсрочно, е пълната липса на зависимост на тежестта на хипокалциемията от нивото лабораторни параметри, тоест в много ситуации тежката „лабораторна хипокалциемия“ е асимптоматична.

Основният етиопатогенетичен фактор, който провокира развитието на хипокалцемия при деца на всяка възраст, е храненето, т.е. липсата на достатъчен прием на витамин D и калций в тялото на детето. Допълнителни провокиращи рискови фактори са липсата на протеин в кръвта на детето, предимно албуминовата фракция и в по-малка степен недостатъчност на паращитовидните жлези.

Клиничните прояви на хипокалциемия при деца са подобни на тези при възрастни пациенти, като единствената разлика е, че интензивността на техните прояви е по-изразена и рискът от усложнения при това състояние е доста висок. Появата при дете на признаци на развитие на ларингоспазъм под формата на невъзможност за поемане на пълен дъх, шумно дишане и силна кашлица изисква незабавна медицинска намеса и последваща хоспитализация в болницата, за да се определи нивото на калций в кръвта. серум и по-нататъшна корекция на хипокалцемия.

Към лекарства спешна помощпри остра хипокалцемия при деца се използва 10% разтвор на калциев глюконат в изчислена доза от 1 ml / 1 kg тегло на детето чрез интравенозна инжекция в комбинация с 200 mg елементарен калций.

Диагностика

Хипокалцемията се диагностицира от педиатър или ендокринолог. Стандартна диагностична програма за това патологично състояниевключва:

• кръвен анализ. Необходимо е да се оцени нивото на серумните калциеви йони;
• Рентгенов. The инструментален методнеобходимо за оценка на състоянието на костните структури в тялото;
• биохимия на кръвта. Позволява да се установи концентрацията на билирубин в кръвта, магнезий, витамин D, креатинин, фосфат и др.

Как да се лекува хипокалцемия

Лечението при възрастни, насочено към повишаване на нивата на калций в кръвта, зависи от причините за патологичното състояние и симптомите, придружаващи това състояние:

1. Ако става въпрос за тежка тетания, тогава, разбира се, калциевите добавки, приемани през устата, няма да дадат желания ефект. В такива случаи се предписва интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев глюконат (интравенозно бавно или капково с глюкоза). Въпреки това, за пациенти със сърдечни заболявания и приемащи сърдечни гликозиди, приложението на калций може да бъде опасно (риск от тромбоза), така че тук трябва да се подхожда с максимална предпазливост: ако няма друг избор, се прилага калций, но това става при едновременно провеждане на ЕКГ профил.
2. Лечението, състоящо се само от калций, няма да бъде напълно ефективно за хипокалцемия с тетания, причинена от намаляване на нивото на магнезий в кръвта, следователно само чрез попълване на дефицита на Mg може да се разчита на желания резултат;
3. След хирургична интервенция(отстраняване на щитовидната жлеза за рак или отстраняване на голям аденом на щитовидната жлеза), както и след паратироидектомия, в повечето случаи се ограничават до перорално приложение на калциеви добавки. Ако следоперативният период е труден, придружен от рязко намаляване на количеството калций в кръвта и дори на фона на бъбречна недостатъчност, не можете да правите без калциеви инфузии с добавяне на калций към лечението активна формавитамин D – калцитриол.
4. Лечението на хроничната форма на хипокалцемия, която придружава хипопаратироидизъм и бъбречна недостатъчност, се свежда до употребата на калций в комбинация с витамин D в капсули, таблетки и хранителни добавки.
5. Особено внимание трябва да се обърне на лечението на хипокалциемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност; терапията с калциеви препарати се провежда на фона на диета с ограничаване на фосфора и изключване (ако е възможно) на лекарства, които свързват фосфора, в противен случай хиперфосфатемията не може да бъде избегнати. Приложението на витамин D също е опасно в случай на бъбречна недостатъчност, така че се опитват да ограничат употребата му и да го предписват само при наличие на явни признаци на остеомалация;
6. Лечението на витамин D-зависим рахит тип I е успешно с прилагането на калцитриол, който бързо нормализира електролитния състав, повлиявайки положително костната тъкан. По правило в такива случаи не се прибягва до използването на препарати от Ca и P;
7. Що се отнася до витамин D-зависимия рахит тип II, за лечението му се предписват големи дози калцитриол, заедно с калциеви добавки.

Разбира се, ако хипокалцемията не е причинена от тривиални причини (например дефицит на елемент в диетата) и терапията не може да бъде ограничена Хранителни добавкис Ca, режимите на лечение се одобряват от лекаря. Само лекар, който се занимава с проблемите на тази област, въз основа на резултатите от лабораторните изследвания, може да предписва лекарства, както и да променя дозите им в една или друга посока.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на хипокалцемия, е необходимо да се осигури достатъчен прием на калций в организма, което може да се осигури чрез приемане на специални лекарства(ако има причини и основания за развитие на заболяването). Важно е диетата да се обогати с храни, богати на микроелементи и витамин D, например млечни продукти, сусам, ядки, рибен черен дроб и др.

През лятото си струва да прекарате достатъчно време на слънце, тъй като ултравиолетовите лъчи стимулират производството на витамин D, който насърчава усвояването на калций, но в часовете на специална активност на небесното тяло все пак трябва да се въздържате от дълго ходи.

Нуждае се от подкрепа общо състояниездраве, наблюдавайте приема на микроелементи (магнезий, калий, протеини) и витамини (C, K, B) в тялото. Можете да осигурите оптималното им снабдяване с помощта на специални витаминно-минерални комплекси.

Заключение

Намаляването на нивата на калций в кръвта може да съпътства редица доста сериозни заболявания и да прояви симптоми, които дори могат да бъдат животозастрашаващи за пациента. В някои случаи това състояние изисква спешна медицинска помощ за пациента, в други - продължителен прием на витамин D и калциеви препарати, в трети - отказ от приема на определени лекарства.

Хипокалциемията, дори асимптоматична, открита случайно, изисква повторен анализ и допълнително цялостно изследване на пациента. Запомнете: по-добре е да бъдете прекалено бдителни и да се уверите, че човек е здрав, отколкото да не диагностицира сериозна патология навреме. В крайна сметка правилната диагноза е ключът успешно лечение, което несъмнено ще доведе до подобряване на състоянието и благосъстоянието на пациента.

Състояние, характеризиращо се с намаляване на нивото на общия калций в кръвта до по-малко от 2,0-2,2 mmol/l и на йонизирания (свободен) калций до по-малко от 1,0-1,7 mmol/l се нарича хипокалциемия. Това е метаболитно-ендокринен синдром, който се среща при много тежки соматични заболявания, тежки наранявания и след големи операции.

Причините и механизмът на развитие на хипокалцемия, симптомите, принципите на диагностика и тактиката на лечение на това състояние ще бъдат обсъдени в нашата статия.

Видове

Има 2 варианта на тази патология:

• хипокалциемия, която възниква поради намаляване на кръвното ниво на паратироидния хормон (паратиреоиден хормон, хормон, синтезиран от паращитовидните жлези);
• хипокалциемия, свързана с нечувствителност на телесните тъкани към паратироидния хормон; съдържанието на последния в кръвта е по-високо от нормалното.

Причини и механизъм на развитие

Нивото на калций в кръвта е сравнително постоянна стойност. Регулира се от паратиреоиден хормон, витамин D и активни продукти от неговия метаболизъм. В зависимост от съдържанието на калций в плазмата, паращитовидните жлези произвеждат повече или по-малко паратироиден хормон.

Хипокалциемията не е самостоятелна патология, а комплекс от симптоми, който се развива, когато нивото на паратироидния хормон в кръвта намалява, тялото развива резистентност към неговото действие и приема определени лекарства.

Понижени нива на калций в кръвта, свързани с ниски нива на паратиреоиден хормон (първичен хипопаратиреоидизъм), може да възникне в следните ситуации:

• недостатъчно развитие на паращитовидните жлези;
• разрушаване на паращитовидните жлези чрез метастази, радиоактивно лъчение (по-специално по време на лъчетерапия), по време на операция на щитовидната или паращитовидните жлези;
• увреждане на паращитовидните жлези от автоимунен процес;
• намалено освобождаване на паратироиден хормон с ниско ниво на магнезий в кръвта, хипокалциемия при новородени, синдром на гладни кости (както състоянието се нарича след отстраняване на паращитовидните жлези), дефекти в гена на паратироидния хормон.

Хипокалциемията, дължаща се на високи нива на паратироиден хормон в кръвта, се причинява от:

• хиповитаминоза D при чернодробни заболявания, синдром на малабсорбция, хранителен дефицит, прекомерно излагане на слънце, остра или хронична бъбречна недостатъчност;
• устойчивост на организма към витамин D при нормален прием (в случай на патология на рецепторите на витамин D или дисфункция на бъбречните тубули);
• нечувствителност на тялото към паратироидния хормон (с хипомагнезиемия и псевдохипопаратироидизъм).

Приемът на определени лекарства също може да предизвика развитие на хипокалциемия. Това са:

• бифосфонати и калцитонин (инхибират процесите на освобождаване на калций от костите в кръвта);
• донори на калций (фосфати, цитратна кръв, приложена чрез кръвопреливане);
• лекарства, които влияят на метаболизма на витамин D в организма (антиконвулсанти, някои противогъбични средства, по-специално кетоконазол).

По-рядко хипокалцемията се причинява от:

• генетични заболявания на паращитовидните жлези (изолиран хипопаратиреоидизъм, синдроми на DiGeorge и Kenny-Ceiffe, псевдохипопаратироидизъм тип Ia и Ib, хипокалцемична хиперкалциурия и други);
• хипервентилация;
• масивно разпадане на злокачествен тумор;
• остеобластни метастази;
• остро възпаление на панкреасната тъкан (панкреатит);
• остра рабдомиолиза (тежка миопатия, придружена от разрушаване на миоцити (клетките, които изграждат мускулите));
• състояние на токсичен шок.

Симптоми

Парестезията може да е признак на хипокалцемия.

Ако нивото на калций в кръвта е леко намалено, няма външни признаци на това състояние - то е асимптоматично.

В случаите, когато калцият падне под 2,0 mmol/l, пациентът може да изпита следните симптоми:

• внезапни спазми на ларинкса и бронхите (ларинго- и бронхоспазми);
• неприятни усещания, усещане за пълзене, изтръпване, изтръпване на пръстите на ръцете и краката долните крайници, около устата (това състояние се нарича „парестезия“);
• Симптом на Trousseau (при притискане на горния крайник от маншета на тонометъра, пръстите му са леко свити и изведени към дланта);
• Симптом на Khvostek (потрепване на устните при потупване с пръст между ъгъла на устата и зигоматичната устна или пред трагуса на ушната мида);
• конвулсии, тетания;
• екстрапирамидна хиперкинеза (неволеви движения, причинени от отлагане на калций в базалните ганглии) - дистония, тремор (треперене), атетоза, тикове, миоклонус и други;
• зрителни нарушения (проява на субкапсуларна катаракта).

В допълнение, пациентите често се притесняват от вегетативни нарушения (усещане за топлина, студени тръпки, главоболие и замаяност, сърцебиене, задух, пробождане, болка в областта на сърцето).

Болните стават раздразнителни и нервни, концентрацията и паметта им намаляват, спят лошо и често изпадат в депресия.

Диагностични принципи

Процесът на диагностика включва 4 задължителни последователни етапа:

• събиране на оплаквания, анамнеза (история) на живота и болестта;
• обективен преглед на пациента;
• лабораторна диагностика;
• инструментална диагностика.

Нека разгледаме по-подробно всеки от тях.

Събиране на оплаквания и анамнеза

За да накара лекаря да мисли за хипокалцемия, пациентът трябва да опише подробно какви симптоми го притесняват, да говори кога, при какви условия са възникнали и как са се проявили досега.

Информацията за други заболявания на пациента също е от голямо значение, особено за генетични патологии, патологии на храносмилателния тракт, хронична бъбречна недостатъчност и катаракта.

Необходимо е да се споменат фактите хирургични интервенции, особено масивните, върху щитовидната и паращитовидните жлези.

Обективно изследване

Внимателният лекар ще обърне внимание на наличието на конвулсивни контракции на мускулите от различни групи при пациента:

• органи стомашно-чревния тракт(проявява се с нарушения на преглъщането, повръщане, нарушения на изпражненията под формата на диария или запек);
• скелетни мускули (фибрилни потрепвания, парестезия, тонични конвулсии);
• спазми на ларинкса и бронхите (основната проява е силен задух, задушаване, придружено от цианоза (синьо оцветяване) на кожата; тази диагноза може да се установи само чрез улавяне на пациента по време на самата атака и подозрение - от думите му , според описанието му.

Нарушенията на тъканния трофизъм също ще бъдат забележими: патология на зъбния емайл, загуба на коса, преждевременно побеляване и нарушен растеж, чупливи нокти, катаракта.

Лабораторни диагностични методи

Основният метод за диагностициране на хипокалцемия е да се определи нивото на калций в кръвта.

За да се открие хипокалцемия, е необходимо да се проведат 2 изследвания: нивото на общия калций в кръвта (анализът се повтаря 2-3 пъти) и йонизиран (иначе известен като свободен) калций.

Общият калций в кръвта е в пряка зависимост от нивото на албуминовия протеин в него. Ето защо, ако е невъзможно да се извърши горното изследване, е възможно да се определи концентрацията на албумин и въз основа на нея да се изчисли концентрацията на калций. Предполага се, че намаляването на нивото на албумина с 10 g/l е придружено от намаляване на нивото на общия калций в кръвта с 0,2 mmol/l.

Ако пациентът няма хронична бъбречна недостатъчност, билиарна цироза и остър панкреатит, хипокалциемията най-вероятно е свързана с нарушена секреция на паратиреоиден хормон и / или нечувствителност на телесните тъкани към него. Дефицитът на витамин D и нарушенията в неговия метаболизъм също могат да бъдат причина.

За диагностициране на патологията, водеща до хипокалцемия, на пациента се предписват следните изследвания:

• биохимичен кръвен тест за съдържанието на креатинин, урея, AST, ALT, билирубин, амилаза, фосфат и магнезий;
• кръвен тест за съдържанието на паратиреоиден хормон;
• кръвен тест за съдържанието на различни форми на витамин D (калцидиол, калцитриол).

Тълкуване на резултатите

• Нивото на магнезий в кръвния серум се определя при всички пациенти, страдащи от хипокалциемия с неизвестна етиология, тъй като хипомагнезиемията също може да провокира развитието на калциев дефицит. По правило това състояние се диагностицира при хора със синдром на малабсорбция или злоупотребяващи с алкохолни напитки.
• Намаляването на концентрацията на фосфат в кръвта може да бъде следствие от липса на фосфат в храната, намален прием на витамин D в организма или патология в метаболизма на последния в организма. Хиперфосфатемия в комбинация с хипокалциемия при липса на признаци на хронична бъбречна недостатъчност и тъканен разпад показват хипо- или псевдохипопаратироидизъм.
• При хора, страдащи от хипопаратироидизъм, нивото на паратироидния хормон в кръвта е намалено. Съдържанието му се увеличава при нарушен метаболизъм на витамин D, псевдохипопаратироидизъм или хронична бъбречна недостатъчност.
• Нивата на калцидиол под нормата в комбинация с намалени нива на калций и фосфати в кръвта обикновено показват дефицит или намалена абсорбция на витамин D в организма.Това може да е и следствие от антиконвулсивна терапия, признак на някои наследствени заболявания и нефротичен синдром.
• Ако концентрацията на калцидиол е в рамките на или над нормалните граници и калцитриолът е намален, трябва да се мисли за хронична бъбречна недостатъчност или тип I рахит, който се появява, когато тъканите са резистентни (нечувствителни) към витамин D.
• Нивата на калцитриол са намалени при лица, страдащи от хипопаратироидизъм.
• Много високо ниво на калцитриол в кръвта ни позволява да подозираме наследствена форма на устойчив на витамин D3 рахит тип 2.

Инструментални диагностични методи

За да разберете най-накрая какво заболяване е причинило хипокалцемия, се извършва следното:

• Рентгенова снимка на костите (ако лекарят подозира, че пациентът има остеомалация (омекване на костта) или рахит);
• денситометрия (определяне на костната минерална плътност; открива остеопороза и ви позволява да оцените динамиката на заболяването по време на лечението);
• компютърна томография на мозъка (за потвърждаване или отхвърляне на калцификация на базалните ганглии).

Тактика на лечение

Пациенти, чиито нива на калций в кръвта са 1,9 mmol/L или по-ниски, се нуждаят от спешна медицинска помощ. Тактиката на лечение директно зависи от тежестта на симптомите на нервно-мускулна възбудимост и от реакцията на тялото на пациента към предприетите терапевтични мерки.

Спешна помощ за пациент

Може да му бъдат назначени:

• бавно инжектиране във вена на разтвор на калциев глюконат, разреден в глюкоза или физиологичен разтвор; ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на половин час след инфузията, тя се повтаря;
• приложение на калциев глюконат, разреден във физиологичен разтвор, интравенозно; тази манипулация се извършва, ако мярката, описана в параграфа по-горе, е неефективна;
• витамин D;
• интравенозно струйно, след това капково приложение на магнезиев сулфат; извършва се, ако пациентът, заедно с хипокалцемия, има намаляване на съдържанието на магнезий в кръвта; Важно е последното да се нормализира, преди нивата на калций да се нормализират.

Нелекарствено лечение

Включва:

• диета с достатъчно съдържание на калций (1500-2000 mg на ден);
• често и продължително излагане на слънце (повече от половин час на ден);
• отказ от използване на слънцезащитни продукти (тези, които предпазват кожата от излагане на ултравиолетова радиация).

Медикаментозно лечение

Хората, страдащи от хипопаратиреоидизъм, трябва да получават продължителна терапия с препарати от витамин D и калциеви соли. В същото време, за да се предотврати образуването на камъни в бъбреците и хиперкалциурия, е важно да се поддържа калций в кръвта не на максимум, а само на долната граница на нормалните стойности.

Препаратите с витамин D включват алфакалцидиол, калцитриол, ергокалциферол, холекалциферол.

Ако хипокалцемията е следствие от магнезиев дефицит, на пациента се предписва интравенозен или перорален магнезиев сулфат, както и калциеви соли и препарати от витамин D.

По време на лечението е необходимо:

• Веднъж на всеки 3-6 месеца провеждайте контролно изследване на нивото на йонизиран и общ калций в кръвта (за да го поддържате на долната граница на нормата);
• Измервайте кръвните нива на калцидиол и/или калцитриол веднъж на всеки 12 месеца;
• Веднъж на всеки шест месеца измервайте концентрацията на паратироидния хормон в кръвта (нивото му трябва да се нормализира, когато нивото на витамин D се нормализира);
• също така, веднъж на всеки шест месеца, изследвайте дневната екскреция на калций и креатинин в урината, определете нивото на тези вещества в кръвта (извършва се за проследяване на токсичността на лечението; ако дневната екскреция на калций е повече от 300 mg / dL, трябва да се коригират дозите на лекарствата или да се реши въпросът за целесъобразността на по-нататъшната употреба на някои от тях).

Заключение

Намаляването на нивата на калций в кръвта може да съпътства редица доста сериозни заболявания и да прояви симптоми, които дори могат да бъдат животозастрашаващи за пациента. В някои случаи това състояние изисква спешна медицинска помощ за пациента, в други - продължителен прием на витамин D и калциеви препарати, в трети - отказ от приема на определени лекарства.

Хипокалциемията, дори асимптоматична, открита случайно, изисква повторен анализ и допълнително цялостно изследване на пациента.

Запомнете: по-добре е да бъдете прекалено бдителни и да се уверите, че човек е здрав, отколкото да не диагностицира сериозна патология навреме.

В крайна сметка правилната диагноза е ключът към успешното лечение, което несъмнено ще доведе до подобряване на състоянието и благосъстоянието на пациента.

Към кой лекар да се обърна?

Ендокринолог лекува метаболитни нарушения, свързани с липса на калций в кръвта.

Като се има предвид честото поражение периферни нервии мускулите, проявяващи се с крампи, пациентът се препоръчва да се консултира с невролог. Появата на катаракта е индикация за лечение при офталмолог.

Хипокалциемията може да е симптом на бъбречна недостатъчност; ако се подозира това състояние, е необходим преглед на бъбреците от нефролог.

Липса на калций в организма - симптоми, лечение, профилактика Рейтинг на статията: (5.00) Зареждане...

Източник: https://myfamilydoctor.ru/gipokalciemiya-simptomy-lechenie/

Хипокалцемия: симптоми, причини за хипокалцемия при деца и възрастни, лечение на хипокалцемия

В човешкото тяло се съдържат приблизително 1000-1500 g калций. Този макронутриент е необходим за пълното функциониране на много системи на тялото. Намаляването на нивата на калций в кръвта се нарича хипокалцемия. Това състояние е придружено от определени симптоми и в някои случаи може дори да представлява реална заплаха за живота.

Биологична роля на калция Причини за хипокалцемия - Хипопаратироидизъм - Хипомагнезиемия - Хиповитаминоза D 3. Симптоми на хипокалцемия 4. Лечение

Биологична роля на калция

Човек получава калций от храната. Веднъж попаднал в тялото, по-голямата част от калция (около 99%) се улавя от костната тъкан. Това е основното му депо. Останалата част от калция (около 1%) е в кръвта, където идва от червата и костна тъкан.

Калцият е необходим за много биологични процеси. Този макроелемент изпълнява следните функции в тялото:

• Той е съставна част на костната тъкан;
• Участва в мускулната контракция;
• Повишава клетъчната пропускливост за калиеви йони;
• Участва в съсирването на кръвта;
• Регулира сърдечно-съдовата дейност.

По този начин намаляването на калция в кръвта неизбежно ще доведе до нарушаване на горните процеси.

Три хормона регулират калциевия метаболизъм: паратироиден хормон, калцитонин, калцитриол.

Паратироиден хормонпроизведени в паращитовидните жлези. Коригира нивата на калций. Когато съдържанието на макроелемент в кръвта намалява, паратиреоидният хормон се активира и насърчава освобождаването на калций от костите в кръвта.

Освен това действайки върху калцитриола, той подобрява абсорбцията на калций през чревната стена. Това повишава нивата на калций и възстановява баланса.

Въпреки това, при намалена функция на паращитовидните жлези, синтезът на паратироиден хормон намалява и съответно нивото на калций в кръвната плазма намалява.

Действие на друг хормон - калцитриолсъщо насочени към повишаване на калция в кръвната плазма. Калцитриолът засилва абсорбцията на калций от червата в кръвта и реабсорбцията (реабсорбцията) на калций в бъбреците. Когато калцитриолът е нисък, нивото на калций в кръвта намалява.

Третият хормон е калцитонин, се произвежда от клетките на щитовидната и паращитовидните жлези и има противоположно действие на паратироидния хормон. Във високи концентрации инхибира освобождаването на калций от костните депа и стимулира отделянето на калций с урината.

Би било логично да се предположи, че повишаването на калцитонина ще доведе до хипокалцемия, но в действителност всичко се случва по различен начин. При изследване на пациенти с медуларен рак с повишена секреция на калцитонин се оказа, че при повечето пациенти нивото на калций е в нормални граници.

Следователно, най-съществена роля за появата на хипокалциемия играе намаляването на нивата на паратироидния хормон или калцитриол.

Причини за хипокалцемия

Калцият в кръвта е в свързана или свободна (йонизирана) форма. Нормално концентрацията на общ калций в кръвта е от порядъка на 2,1-2,6 mmol/l. Намаляването на концентрацията под 2,0 mmol/l показва хипокалцемия.

Причините, водещи до хипокалцемия, могат да бъдат следните състояния:

1. Хипопаратироидизъм;
2. Псевдохипопаратироидизъм;
3. Радиойодтерапия на шийните органи;
4. хипомагнезиемия;
5. Хиповитаминоза D;
6. Хронична бъбречна недостатъчност;
7. Остър панкреатит;
8. сепсис;
9. Рабдомиолиза (тежко увреждане на скелетните мускули);
10. Последици от обширни наранявания, изгаряния;
11. Масово кръвопреливане на цитратна кръв;
12. Приемане на определени лекарства (фуроземид, антиконвулсанти, фосфати, аминогликозидни антибиотици, фенобарбитал).

Хипопаратироидизъм

Това е заболяване на паращитовидните жлези, при което се намалява синтеза на паратиреоиден хормон и в резултат на това се развива хипокалциемия. Хипопаратиреоидизмът често се появява след операция на щитовидната или паращитовидните жлези. В допълнение, хипопаратироидизмът може да бъде следствие вродени аномалииили автоимунен процес.

Псевдохипопаратиреоидизмът е наследствено заболяване, при което паратироидният хормон се произвежда напълно, но периферните тъкани остават нечувствителни към действието на хормона. В резултат на това се развиват съответните метаболитни нарушения, включително хипокалцемия.

Хипомагнезиемия

Дефицитът на магнезий често е придружен от развитие на хипокалцемия. Причината за хипомагнезиемия, по-специално, може да бъде хроничен алкохолизъм, малабсорбция в храносмилателния тракт и нефропатия. Факт е, че дефицитът на магнезий блокира синтеза на паратироидния хормон и води до намаляване на чувствителността на костите и бъбреците към действието на хормона.

Хиповитаминоза D

Витамин D се синтезира в кожата под въздействието на слънчеви лъчи, и също идва с хранителни продукти. В бъбреците витаминът се превръща в калцитриол.

Както вече беше написано по-горе, калцитриолът подобрява абсорбцията на калций от червата и стимулира освобождаването му от костната тъкан.

Когато има малко витамин D, не се образува достатъчно калцитриол, което води до намаляване на концентрацията на калций в кръвната плазма.

Така може да възникне хипокалциемия поради недостатъчен прием на витамин D, нарушена абсорбция или намалена чувствителност на целевите органи към витамин D.

Заболяванията на храносмилателните органи водят до нарушено усвояване на витамина.

При хронична бъбречна недостатъчност процесът на превръщане на витамин D в калцитриол е нарушен, така че заболяването е придружено от хипокалцемия.

Недостигът на витамин D е причина за рахит. Следователно хипокалциемията е спътник на това заболяване.

Симптоми на хипокалцемия

Дефицитът на калций води преди всичко до повишена нервно-мускулна възбудимост. При хипокалциемия се развиват тонични мускулни крампи, това явление се нарича тетания. Най-ранният признак на това патологично състояние може да бъде усещане за изтръпване на върха на пръстите и около устата.

Усещане за изтръпване (парестезия) се разпространява по цялото лице, както и по ръцете и краката. Скоро в тези области на тялото се появяват мускулни потрепвания.

По време на тетаничен пристъп се наблюдават тонични конвулсии - продължителен мускулен спазъм, поради което крайниците и торсът замръзват в различни принудителни позиции.

Атаката се характеризира особено с крампи на дисталните флексорни мускули на крайниците (карпопедален спазъм), флексия на четвъртия и петия пръст („ръката на акушер“).

Лицето на човек по време на тетаничен пристъп придобива специфичен вид: ъглите на устата увисват, клепачите се спускат и веждите се стягат. В същото време мускулите са твърди и болезнени.

Това необичайно явление се нарича „сардонична усмивка“. Конвулсиите могат да станат генерализирани.

Животозастрашаващи спазми на междуребрените мускули и диафрагмата причиняват проблеми с дишането, задух и дрезгав глас. Състоянието е опасно поради развитието на асфиксия.

Спазмират не само скелетните мускули, но и мускулите на вътрешните органи. По този начин, поради спазъм на коронарните артерии, възниква ретростернална болка. И при спазми на мускулите на стомашно-чревния и пикочните пътища - болки в корема, повръщане, диария, чернодробни и бъбречни колики, проблеми с уринирането.

Хипокалциемията може също да бъде придружена от следните симптоми:

• Затруднено преглъщане (дисфагия);
• хрипове;
• Затруднено уриниране;
• умора;
• Депресивно настроение, раздразнителност;
• Суха, лющеща се кожа, чупливи нокти, косопад;
• катаракта;
• Аритмия, сърдечен блок.

Леките форми на тетания могат да се появят без забележими прояви. В този случай развитието на патологично състояние ще бъде показано от парестезия в ръцете и краката, тяхната студенина и конвулсии не се развиват.

Лечение на хипокалцемия

Възможностите за лечение ще зависят от причината за хипокалцемия. Така че, при хронична хипокалциемия обикновено се предписват таблетки с калций и витамин D. Освен това на пациента се препоръчва да обогати диетата си с млечни продукти, сушени кайсии и риба.

При тежки случаи на хипокалциемия се използва интравенозно приложение на калциев разтвор (калциев глюконат, калциев хлорид). Ако лечението не доведе до очаквания положителен резултат, тогава трябва да помислите за хипомагнезиемия. За облекчаване на това състояние се предписват магнезиеви препарати (магнезиев сулфат, магнезиев аспарагинат, магнезиев оротат).

Григорова Валерия, медицински наблюдател

Лечение на хипокалцемия

Среща се в следните форми:

• остра – рядка, обикновено причинена от голяма загуба на кръв или се развива от кръвопреливане;
• хроничен - възниква в резултат на заболявания или лош начин на живот; по-голямата част от случаите на хипокалцемия се срещат в хронична форма.

• причини
• Симптоми
• Диагностика
• Лечение
• Детска хипокалцемия
• Предотвратяване

причини

Нивото на калций в организма е относително постоянна величина. Хипокалциемията най-често възниква поради дефицит или излишък на паратиреоиден хормон, който е предназначен да поддържа количеството калциеви йони в кръвната плазма:

• хипопаратироидизмът е дефицит или пълна липса на паратиреоиден хормон в тялото, което води до прекомерно отделяне на калций от тялото. Възниква поради патология на паращитовидните жлези: недоразвитие, увреждане от метастази или автоимунни процеси;
• Високото ниво на паратироидния хормон в кръвта се причинява от липса на витамин D или резистентност на организма към него (с бъбречни и чернодробни заболявания, хранителен дефицит, чревни заболявания, при които процесът на усвояване на калций е нарушен).

В по-редки случаи причините за хипокалцемия са:

• генетични заболявания на паращитовидните жлези;
• липса на магнезий (води до намалена активност на витамин D и паратироидния хормон);
• лош поток в тънките черва на жлъчката, необходима за храносмилането (ахолия);
• намаляване на концентрацията на серумен албумин;
• повишено производство на тирокалцитонин, антагонист на паратироидния хормон;
• онкологични процеси на етапа на метастази;
• прекомерна вентилация;
• Панкреатит;
• токсичен шок.

Недостигът на калций се причинява и от употребата на някои лекарства: диуретици, антибиотици, някои антиконвулсанти и противогъбични средства.

Симптоми

Нормалното съдържание на калций в тялото на възрастен е 2,2–2,5 mmol/l. Малкият му недостатък за дълго времеизобщо не се появява. Ако нивото на калция падне до 1,9 mmol/l, в организма се появяват следните нарушения:

• повишена нервна и мускулна възбудимост;
• намалено съсирване на кръвта;
• повишено кървене на съдовите стени;
• дегенерация на тъканите (чупливи нокти, деформирани зъби, катаракта);
• сърдечна дисфункция: тахикардия, аритмии;
• спазъм на съдовете на ларинкса и бронхите;
• Симптомите на Trousseau (при стискане на ръката дланта леко се свива);
• Симптоми на Chvostek (потрепване на устните при дразнене лицев нерв);
• тремор на крайниците, неволни движения.

Диагностика

Диагнозата на хипокалцемия включва:

• преглед на пациента;
• изследване на симптомите;
• снемане на анамнеза;
• лабораторни изследвания.

Пациентите с калциев дефицит могат да получат следните вегетативни нарушения:

• безсъние;
• световъртеж;
• изтръпване или изтръпване на крайниците, езика и устните;
• сърцебиене и задух;
• чувство на топлина или студ;
• пиърсинг и болезнена болкав областта на сърцето;
• конвулсии;
• лоша памет;
• нарушения на съня;
• болка в мускулите, ставите и костите;
• повръщане.

Конвулсивният синдром е най-ранната проява на калциев дефицит. В началния стадий на заболяването само по себе си не представлява опасност, но значително влияе върху качеството на живот на пациента. В напреднали случаи гърчовете могат да бъдат подобни на епилепсия, с временна загуба на съзнание и развитие на халюцинации. И дори могат да провокират смърт.

Симптомите на хипокалцемия са подобни на тези на много други заболявания, така че лабораторната диагностика е необходима за точна диагноза. Извършва се чрез изследване на кръвта за определяне на нивото на общ и свободен калций.

IN в някои случаимогат да бъдат назначени:

• химия на кръвта;
• радиография (за патология на скелета);
• денситометрия (за определяне на костната плътност);
• MRI на вътрешните органи.

Тъй като хипокалциемията няма недвусмислени симптоми, характерни само за нея, най-често се открива случайно, по време на тестове или рутинен преглед. И след диагностициране на патологията, пациентът започва да развива симптоми, които първоначално не са били отдавани на голямо значение.

Лечение

След поставяне на диагнозата от терапевта, лечението на метаболитните нарушения, свързани с липсата на калций в организма, се извършва от ендокринолог. Когато се открие хипокалцемия, лечението се провежда на няколко етапа. В някои случаи са показани консултации и лечение с други високоспециализирани специалисти:

• нефролог - ако има предположение, че дефицитът на калций се дължи на бъбречна недостатъчност;
• гастроентеролог - ако патологията може да бъде свързана с нарушена абсорбция на калций в червата;
• офталмолог - при зрително увреждане или катаракта поради хипокалцемия;
• невролог - когато се появи конвулсивен синдром.

За лечение на хипокалцемия се използва като лекарствен метод, и нелекарствени. Основата на веригата лечение с лекарствае:

• приемане на лекарства със високо съдържаниекалций и витамин D: калциев глюконат, калций D-3 Nycomed, алфакалцидол, ергокалциферол;
• елиминиране на първоизточника на заболяването: при хипопаратиреоидизъм се предписва хормонална терапия, при магнезиев дефицит се предписва интравенозен магнезиев сулфат.

Нелекарствената терапия включва:

• диета с високо съдържание на калций, магнезий и витамин D: млечни продукти, зърнени храни, бобови растения. Важно е да се откажете от солени, мазни, пушени, пикантни храни, да ядете храна често, на малки порции;
• слънчеви бани (не се препоръчва използването на слънцезащитни продукти, тъй като те блокират производството на витамин D).

В критични ситуации, когато остро развитиехипокалциемия, която застрашава здравето и живота на пациента, се предписват интравенозни инжекции на разтвори на калциев глюконат, натриев хлорид и глюкоза. След лечението е необходимо поне веднъж на всеки шест месеца да се направи кръвен тест за нивата на калций и паратиреоиден хормон и изследване на урината за определяне на количеството отделен калций.

Детска хипокалцемия

Патологичният дефицит на калций в организма се среща не само при възрастни, но и при деца. Но най-често засяга недоносени бебета на възраст под една година. При такива деца хипокалциемията почти винаги протича безсимптомно.

Друга рискова група са новородените деца, чиито майки страдат от захарен диабетв тежка форма.

Хипокалциемията при деца на всяка възраст в по-голямата част от случаите възниква поради елементарно недостатъчно снабдяване на тялото с калций и витамин D. Причината за това е лошото хранене.

Недостигът на калций може да възникне и по време на периоди на бърз растеж на детето или големи натоварвания. В този случай симптомите могат да бъдат доста изразени:

• мускулни потрепвания и спазми;
• изтръпване на крайниците;
• диария;
• повишено вътречерепно налягане;
• ларингоспазми.

Клиничните прояви на калциева патология при деца са подобни на тези при възрастни. Но при децата те протичат по-интензивно и по-често водят до усложнения.

Ако детето изпитва ларингоспазъм: шумно дишане, кашлица, невъзможност за поемане на пълен дъх - това е индикация за спешна хоспитализация.

Спешен случай помощ с лекарствав този случай се извършва под формата на интравенозна инжекция с калциев глюконат.

Хипокалциемия в детска възраст – сериозно заболяване, което може да се появи както при новородено бебе, така и при 15-годишен тийнейджър. Калцият е жизненоважен за детския организъм за нормален растеж и развитие, така че ако не се обърне необходимото внимание на лечението, това може да представлява голям риск за здравето.

Предотвратяване

За да се предотврати недостиг на калций, е необходимо да се ядат храни, богати на калций и витамин D. Истинският лидер в съдържанието на калций е сусамовото семе, което съдържа няколко пъти повече калций от млечните продукти. Но калцият от млечните продукти се усвоява по-добре. Също така има много калций в сиренето, маята, бадемите и бобовите растения.

За да се усвоява калцият и да носи полза на организма, е необходим витамин D. Има два източника му: храната и слънцето. Има много витамин D в следните храни:

• млечни продукти;
• яйчни жълтъци;
• Морска храна;
• картофи;
• овесена каша.

И през топлия сезон нашето тяло е в състояние да произвежда само витамин D под въздействието на слънчевата светлина.

Препоръчва се да се дават на новородени калций и витамин D в течна форма през студения сезон.

За предотвратяване на остеопороза лекарите съветват хората над 40 години да приемат комбинирани лекарства с високо съдържание на калций.

Предотвратяването на хипокалцемия е най-доброто лекарствоизбягване на усложнения във функционирането на тялото. Ако се открие хипокалциемия, чиито причини са трудни за анализ, е необходимо да се проведе спешно изследване на нивата на калций в организма.

• Хипопаратироидизъм
  • Идиопатичен NAM синдром
  • Наследствени форми
  • Усложнения след операция - синдром на "гладна кост".
  • Заболявания, придружени от инфилтрация
  • Псевдохипопаратироидизъм тип IA, IB, II
  • Хипомагнезиемия
• Нарушения на метаболизма на витамин D
  • Лошо хранене
  • Малабсорбция
  • Прием на лекарства
  • Чернодробни заболявания
  • Бъбречни заболявания
  • Витамин D-зависим рахит
• Други причини
  • Синдром на туморен лизис
  • Остеобластични метастази
  • Остър панкреатит
  • Токсичен шок
  • сепсис

Истинската хипокалциемия може да бъде свързана или с недостатъчна абсорбция на калций в стомашно-чревния тракт, или с нарушение на процеса на освобождаване на Ca 2+ йони от костната тъкан. Като се има предвид, че 90% от целия калций в тялото се намира в костната тъкан, персистиращата хипокалцемия не може да се развие без аномалии в производството на ПТХ или ефекта на калцитриол върху тази тъкан.

Целият калций в кръвната плазма може да бъде разделен на 3 фракции. Около 50% от калция е под формата на катиони, приблизително 10% от този електролит е част от комплексни съединения, а останалите 40% са свързани с плазмените протеини. Хипокалциемията е намаляване на концентрацията на Ca 2+ катиони в кръвната плазма (р). Нормално n е 4,2-5,0 mg/100 ml (1,05-1,25 mmol/l). Ако се установи, че p е под нормата, първо трябва да се сравни с концентрацията на серумен албумин. Намаляването на концентрацията на албумин с 1 g/100 ml може да доведе до спад на р с 0,8 mg/100 ml. По този начин, за всеки 1 g/100 mL спад в концентрацията на серумен албумин, 0,8 mg/100 mL трябва да се добавят към общата концентрация на серумен калций. Свързването на Ca 2+ се променя с промени в pH на ECF. При подкисляване VKZ n се увеличава, а при алкализиране намалява. Средно намаляването на pH на ECF с 0,1 е придружено от увеличение на p с 0,2 mg/100 ml. Всички тези корекции, разбира се, са от общ характер и не могат да заменят директното измерване на йонизирания серумен калций в клиниката. Но те трябва да се имат предвид със съответните клинични симптоми.

Истинската хипокалцемия обикновено се развива поради недостатъчно производство на ПТХ; резистентност на целевите органи към действието на този хормон и нарушения в метаболизма на витамин D. Понякога може да възникне остра хипокалциемия, когато калциевите соли се отлагат навън съдово леглоили поради интраваскуларно свързване на калций.

Хипопаратироидизъмможе да е резултат от голям брой придобити и наследствени заболявания. Но всички те или водят до недостатъчно производство на ПТХ в паращитовидните жлези, или са придружени от развитие на резистентност на целевите органи към този хормон.

• Най-честата причина за идиопатичен хипопаратироидизъм е полигландуларен автоимунен синдром тип I (PGAS-1), характеризиращ се с мукокутанна кандидоза и първична надбъбречна недостатъчност. Обикновено това е първата проява на PGAS-1 и може да се развие в ранна детска възраст. Хипопаратироидизмът най-често се проявява няколко години след развитието на лигавичната кандидоза. Надбъбречната недостатъчност се проявява в юношеството. Комбинацията от хипопаратиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност и мукокутанна кандидоза се нарича „NAM syndrome” (от английските термини hypoparathyroidism, adrenal insufficiency, mucococutaneous candidosis).
• Наследствената хипокалциемия е резултат от дефект в сензорните калциеви рецептори, което води до повишаване на тяхната чувствителност към калций.
• Понякога хипопаратироидизмът може да бъде усложнение хирургично отстраняванечасти от паращитовидните жлези с тежък вторичен или третичен хиперпаратироидизъм или с други хирургични интервенции в областта на шията, водещи до загуба на значителна част от активната жлезиста тъкан на тези жлези. При това усложнение се наблюдава активно усвояване на Ca 2+ от костната тъкан и се развива тежка хипокалцемия. Този набор от симптоми се нарича синдром на "гладна кост".
• В приблизително 5% от случаите се развива хипокалциемия след тиреоидектомия. При 0,5% от пациентите, които са претърпели тиреоидектомия, хипокалцемията става персистираща. Рискови фактори, наличието на които показва повишена вероятност от развитие на персистираща хипокалцемия в резултат на тиреоидектомия, са предишни хирургични интервенции на паращитовидните жлези; концентрацията на ПТХ в постоперативния период е по-малка от 12 pg/ml; n - по-малко от 8 mg/100 ml и концентрация на серумен фосфат - по-малко от 4 mg/100 ml 1 седмица след операцията на фона на обогатяване на диетата с Ca 2+ соли.
• Преходният хипопаратиреоидизъм също може да бъде следствие от отстраняване на аденом на паращитовидната жлеза.
• Производството на ПТХ може също да бъде отслабено при инфилтриращи заболявания, например хемохроматоза, болест на Уилсън-Коновалов и СПИН.
• Честа причина за хипопаратироидизъм е тежката хипомагнезиемия. Дефицитът на Mg 2+ води до развитие на резистентност на таргетния орган към ПТХ и отслабено производство на този хормон. Веднага трябва да се отбележи, че пациенти с хипокалцемия в резултат на хипомагнезиемия няма да реагират на терапия с калций и витамин D, докато дефицитът на Mg 2+ не бъде коригиран.

При редица сравнително редки наследствени патологии, нечувствителност на целевите органи към действието на ПТХ. Пример за това е псевдохипопаратироидизъм тип I и II. Видовете псевдохипопаратироидизъм се разграничават въз основа на анализа на естеството на промените в концентрацията на сАМР ([cAMP]n) в бъбреците при прилагане на екзогенен ПТХ. Ако изместването на [cAMP]n при прилагане на ПТХ е отслабено, има псевдохипопаратироидизъм тип I, ако отговорът е нормален, псевдохипопаратироидизъм тип II.

Нарушения на метаболизма на витамин Dсъщо може да доведе до хипокалцемия. Диетичният дефицит на витамин D е рядък в Съединените щати, тъй като млякото и другите храни са специално обогатени с витамина. Понякога се наблюдава при пациенти с недохранване, които прекарват малко време на слънце. Витамин D - мастноразтворим витамин, като често недостигът му е свързан с различни нарушения на усвояването му в стомашно-чревния тракт. Дефицитът на витамин D също може да бъде следствие от приема на антиконвулсанти, особено в контекста на лошо хранене и слабо излагане на слънце. Фенобарбиталът активира метаболитното разграждане на витамин D и калцидиол в черния дроб. Дефицитът може да бъде и следствие от интерстициално чернодробно увреждане, при което е нарушена активността на 25-хидроксилазите, които превръщат витамин D в калцидиол. В случай на бъбречно заболяване, активността на 1α-хидроксилазите, които превръщат калцидиола в калцитриол, може да бъде намалена. При витамин D-зависим рахит или трансформацията на калцидиол в калцитриол е нарушена (тип I), или има резистентност на целевите органи към действието на калцитриол (тип II). Пациенти с тип I рахит се повлияват добре от лечение с екзогенен калцитриол. При пациенти с рахит тип II структурата на тъканните рецептори за калцитриол е нарушена, поради което те са нечувствителни към терапията с това съединение.

Редки причинихипокалциемията включва синдром на туморен лизис, остеобластни метастази, остър панкреатит, токсичен шок и сепсис. Хипокалциемията може също да е резултат от големи количества фосфат, навлизащи в интравенозната течност (поради външно приложение или освобождаване от съхранение). Ca 2+ йони, взаимодействайки с фосфатни аниони, образуват слабо разтворими соли, които могат да се отлагат в тъканите под формата на утайки. Интересното е, че специфичните тъкани, в които се натрупва тази утайка, не могат да бъдат идентифицирани. В допълнение, излишъкът от фосфати в ECF ускорява скоростта на образуване на костна тъкан и отслабва нейната PTH-зависима резорбция. Това също води до намаляване на p.

Симптоми и признаци на хипокалцемия

Симптомите на хипокалцемия, както и при хиперкалцемия, зависят не само от степента на намаляване на n, но и от скоростта на намаляване на тази концентрация. В допълнение, стойността на прага n, чието преодоляване причинява развитие на клинични симптоми, зависи от рН на ECF и съдържанието на Mg 2+, K + и Na + йони в него. Основният симптом на хипокалцемия е повишена възбудимостмускулите и нервната система. Пациентът може да развие парестезия в периоралната област и дисталните части на крайниците, спазъм на ръцете и/или краката. Неврологичните симптоми включват нарушения на съзнанието, прекомерна възбудимост и гърчове. Общият клиничен преглед може да разкрие хипотония, брадикардия, ларинго- и бронхоспазъм. Трябва също да проверите за признаци на Chvostek и Trousseau. Симптомът на Chvostek е потрепване на лицевите мускули, когато лицевият нерв е убоден точно над зигоматичната дъга с леко отворена уста. Този симптом понякога се наблюдава при здрави хора. Симптомът на Trousseau е флексия на китката и карпофалангеалните стави и палеца, допълнена от силно удължаване на останалите пръсти, след прилагане на маншет на сфигмоманометър към ръката, която се надува до налягане, надвишаващо систоличното кръвно налягане с 20 mm Hg, за 3 минути .

Диагностика на хипокалцемия

Идентифицирането на причините за истинската хипокалцемия обикновено не е трудно. Най-често истинската хипокалциемия е следствие от дефицит на Mg 2+, бъбречна недостатъчност или се развива като усложнение на операция на паращитовидните жлези.

1. Първата стъпка в оценката на пациент с нисък серумен калций е да се определи неговата концентрация на серумен албумин и, ако е необходимо, неговата концентрация на серумен йонизиран калций. Ако се документира истинска хипокалциемия, трябва да се определят концентрациите на уреен азот, креатинин и фосфор в кръвта. За измерване на дневната екскреция на креатинин и фосфат трябва да се вземе и дневна проба от урина.
2. Втората стъпка е да се определи серумната концентрация на Mg 2+ на пациента. Признаци на възможна хипомагнезиемия са стеаторея и диария. Има голяма вероятност от хипомагнезиемия (и хипокалцемия, причинена от нея) при хроничен алкохолизъм. Наличието на тежка хипомагнезиемия няма да елиминира хипокалциемията, докато загубите на магнезий не бъдат елиминирани. Освен това, дори след нормализиране на този показател, концентрацията на йонизиран калций в серума започва да се увеличава само след няколко дни.
3. Третата стъпка е да се определи концентрацията на фосфати в кръвния серум и урината. Хиперфосфатемията без признаци на бъбречна недостатъчност показва или хипопаратироидизъм, или псевдохипопаратироидизъм. Тези 2 патологии могат да бъдат разграничени чрез измерване на концентрацията на ПТХ ([PTH]) в кръвта. При първичен хипопаратироидизъм [PTH] е нисък, а при псевдохипопаратироидизъм е висок. Хипофосфатемията показва нарушение на метаболизма на витамин D. Хипокалциемията, дължаща се на вторичен хиперпаратиреоидизъм, е придружена от инхибиране на фосфатната реабсорбция в проксималните бъбречни тубулии, като следствие, повишена екскреция на фосфати в урината. Следователно се очаква фракционната екскреция на фосфат да бъде висока (>5%) при тази патология. При хипофосфатемия нормалните бъбреци активно задържат фосфат. Следователно, при хипофосфатемия с извънбъбречен произход, фракционната екскреция на фосфат обикновено е по-малка от 1%. Ако се установи, че концентрацията на фосфати в урината е достатъчно висока, трябва да се измери съдържанието на калцидиол и калцитриол в кръвта на пациента. Концентрацията на калцидиол намалява при нарушена абсорбция на витамин D в червата, чернодробни заболявания и при прием на фенобарбитал. Концентрациите на калцитриол са намалени при бъбречна недостатъчност и витамин D-зависим рахит тип II.

Лечение на хипокалцемия

Лечението на хипокалцемия се определя от тежестта на нарушението и причината за него.

В ситуации, които са животозастрашаващи за пациента, когато възможната хипокалцемия се усложнява от гърчове, тетания, артериална хипотонияи сърдечни аритмии е показано интравенозно приложение на разтвори на калциеви соли. Показани са също пациенти с явни клинични симптоми на хипокалциемия, както и тези пациенти, чиято обща серумна концентрация на калций, коригирана спрямо концентрацията на серумен албумин, е по-малка или равна на 7,5 mg/100 ml. парентерално приложениеразтвори на калциеви соли. Леката хронична хипокалциемия при амбулаторни пациенти може да се лекува с перорални калциеви добавки и, ако е необходимо, витамин D.

При остра хипокалцемия с явни клинични симптомиПоказана е терапия с венозни вливания на калциеви соли. Ако няма усложнения от хипокалциемия като гърчове, тетания или сърдечни аритмии, е достатъчно приложение на 15 mg/kg калций за 4-6 часа Стандартна 10 ml ампула 10% разтвор на калциев глюконат съдържа 94 mg Ca 2+. Първата ампула се прилага в рамките на няколко минути. След това преминете към непрекъсната инфузия със скорост от 0,5 до 1 mg/kg Ca 2+ на час. Стандартна ампула от 5 ml 10% разтвор на калциев глуцептат съдържа 90 mg Ca 2+. Най-бързият начин за възстановяване на концентрацията на калций е чрез въвеждане на разтвор на CaCl2. Една ампула от 10 ml разтвор на тази сол съдържа 272 mg Ca 2+. Трябва да се помни, че лечението на хипокалцемия ще бъде неефективно, ако има хипомагнезиемия. Ако пациент с хипокалцемия има метаболитна ацидоза, тя трябва да се коригира, докато ацидозата отзвучи.

Пациенти със хипопаратироидизъмДиетата трябва да бъде допълнена с калций и витамин D. Необходимо е да се гарантира, че тяхната серумна концентрация на калций се поддържа на долната граница на нормалния диапазон. Обикновено за това е достатъчна дневна доза калциеви добавки, осигуряваща 1-3 mg от този елемент. Броят на наличните перорални добавки с калций е много голям. Калцият от пероралните лекарства се абсорбира по-добре от стомашно-чревния тракт, ако тези лекарства се приемат между храненията. Калциевият цитрат се абсорбира по-добре от CaCO 3, особено при хора, приемащи H 2 блокери или H + -ATPase инхибитори. При тежка хиперфосфатемия употребата на перорални калциеви добавки трябва да се преустанови, докато концентрацията на серумния фосфат на пациента не бъде намалена под 6 mg/100 ml. Тежката хипокалциемия обаче трябва да се коригира въпреки съществуващата хиперфосфатемия.

Калцитриол - най-ефективният и най-бързо действащ форма на витамин D. Ефектът му обаче е краткотраен и е най-скъпото лекарство от всички производни от този витамин. Обикновено се използва в доза от 0,5-1,0 mg/ден. Когато се движите надолу по стълбата на метаболизма на витамин D в обратна посока (калцитриол → калцидиол → холекалциферол → ергокалциферол), цената на съответните лекарства пада и продължителността на действие се увеличава. Всички налични производни на витамин D обаче са по-малко ефективни от калцитриола, особено ако пациентът има чернодробно или бъбречно заболяване.

При пациенти с хипопаратироидизъмпоради намалената концентрация на ПТХ, калциевата реабсорбция в дисталните бъбречни тубули е отслабена. Следователно прилагането на добавки с калций и витамин D за коригиране на хипокалциемията често е придружено от развитие на хиперкалциурия, уролитиаза и нефрокалциноза.

Хипокалциемията е състояние, при което има необичайно ниско ниво на серумен калций. Патологията обикновено е придружена от нарушения в електрофизиологичните процеси. Може да се появи в остра или хронична форма.

Хипокалцемия. Какво е?

Хипокалциемията е патология, при която нивото на калций в кръвта е под 2,2 mmol/l. Това вещество в тялото се локализира главно в костите (около 99%) и кръвната плазма (около 1%). Когато има дефицит на калций в плазмата, той започва да се отделя от костите. По този начин се поддържа необходимия баланс.

Много е важно своевременно да се установи причината за патологията и да се започне пълно лечение. В противен случай липсата на калций може да повлияе негативно на функционирането на цялото тяло и на човешкото състояние. Този синдром изисква специално внимание при млади пациенти.

Хипокалциемия: причини

• Хипопаратироидизъм. В случай на продължителна исхемия или тяхната незабавна хипоплазия, настъпва рязко намаляване на паратиреоидния хормон в кръвта, което е необходимо за поддържане на нормални нива на калциеви йони на физиологично ниво. В резултат на това веществото се екскретира от бъбреците в излишни количества.
• Чревни заболявания, при които е нарушено усвояването на калций от лигавицата на тънките черва.
• Ахолията е спиране на потока на жлъчката в тънките черва, което е необходимо за храносмилането в кухините.
• Хиповитаминоза D или резистентност към нейното действие.
• Синдромът на токсичен шок е друга причина.
• Може да има липса на калций в кръвта поради увреждане на панкреаса. Възпалението насърчава постепенното отлагане на соли на това вещество в зоните на мастна некроза.
• Метастази на големи тумори.
• Прием на определени групи лекарства (диуретици, антиконвулсанти, антибиотици).
• При децата патологията се развива в резултат на хранене с краве мляко или формули с високо съдържание на фосфор.

Клинична картина

Ниският калций в кръвта може да не показва характерни признаци за много дълго време. След известен период от време патологията води до нарушена мозъчна функция и причинява неврологични симптоми: депресия, загуба на паметта, халюцинации, объркване. Ако състоянието може бързо да се нормализира, тези признаци са обратими.

Твърде ниските концентрации на калций в кръвта могат да причинят мускулни болки и изтръпване на устните и езика. В особено тежки случаи пациентите изпитват конвулсии, спазми на ларингеалните мускули и тетания.

Как иначе се проявява хипокалциемията? Симптомите могат да включват:

1. Това състояние е придружено от обилно кървене поради нарушения на кръвосъсирването. Дефицитът на калций повишава пропускливостта на съдовите стени.
2. Дистрофични трансформации на тъкани. Те се проявяват под формата на повишена чупливост на ноктите и косата, различни зъбни дефекти и развитие на катаракта.
3. Нарушение на сърдечния ритъм.

Основни видове патология

Има две форми на заболяването: хронична и остра хипокалцемия. Симптомите на последното се характеризират с появата на синдром на масивна цитолиза. В този случай той бързо се отстранява от кръвта. Патологията се характеризира с бърза прогресия, ако цитолизата е придружена и от бъбречна недостатъчност.

Има и друга класификация на заболяването. Хипокалцемия възниква:

Характеристики на хипокалцемия при деца

Тази патология може да се диагностицира при деца на всяка възраст. Липсата на калций и фосфор и витамин D в диетата е най-честата причина, която обяснява появата на заболяване като хипокалцемия. Симптомите на това заболяване са най-силно изразени, ако детето има повишен физически и психически стрес. Характеризира се със следните клинични признаци:

• Атипична тетания, която се проявява в тромавост по време на движения.
• Спазми на мускулите на прасеца.
• Упорита диария.
• Повишено вътречерепно налягане.
• Ларингоспазъм.

Хипокалциемията при деца е много сериозна патология, която изисква незабавно лечение. Невниманието към здравето на детето може да доведе до развитие на най-неочаквани усложнения.

Хипокалцемия след раждане

След раждането на дете това заболяване се диагностицира при жените много рядко. Протича в остра форма и се придружава от парализа на фаринкса, езика и стомаха. В особено тежки случаи жената изпада в кома. Следродилната хипокалцемия, чиито причини не са напълно изяснени, е естествена.

Диагностични мерки

Обикновено това заболяване се открива случайно по време на рутинен преглед. Ниско ниво на калций в кръвта се открива след кръвен тест. Ето защо патологията се диагностицира първо, а характерните симптоми се появяват по-късно. За да определи причината за неговото развитие, лекарят може допълнително да предпише редица диагностични мерки (биохимичен кръвен тест, ЯМР на вътрешните органи, рентгеново изследване на костите, електрокардиография).

Какво лечение е необходимо?

При това заболяване е изключително важно не само да се попълни дефицитът на калций, но и да се премахнат възможните причини.

При хипопаратироидизъм на пациентите се предписва заместителна терапия с хормонални средства. В този случай е важно да се елиминира основното заболяване възможно най-рано и да се предотврати хиперкалцемия (състояние, при което има повишен калций в кръвта). Ако пациентът няма проблеми с усвояването на лекарствата в тънко черво, такава терапия може да доведе до положителни резултати за кратък период от време, включително и при тежки случаи на заболяването.

По време на атаки на тетания се прилагат интравенозно разтвори на калциев хлорид. Трябва да се има предвид, че такива лекарства дразнят стените на вените. Поради това е по-добре да се правят инжекции през централен катетърили в голяма вена.

За лечение на заболяването в хроничен стадий на пациентите се предписва витамин D (например калцитриол, ергокалциферол), както и калциеви добавки под формата на таблетки. Дозировката на лекарствата се избира индивидуално в зависимост от характеристиките на заболяването, наречено "хипокалцемия".

Лечението включва и спазване на специална диета. Диетата трябва да бъде обогатена с храни с високо съдържание на магнезий и витамин D (мляко, сушени плодове, зеленчуци, различни зърнени култури). За целия период на терапията се препоръчва да се избягва прекомерното Вредни храни, пушени меса, печива и кисели краставички. Ястията трябва да са частични. Това означава, че можете да ядете често, но на малки порции. Тази диета има положителен ефект върху храносмилателния тракт и значително подобрява метаболитните процеси.

Възможни усложнения

Ниското или високото съдържание на калций в кръвта се отразява еднакво негативно на функционирането на целия организъм. Ако се появят симптоми на хипокалциемия, трябва незабавно да потърсите помощ от лекар и да преминете препоръчания курс на лечение. В противен случай се увеличава вероятността от развитие на доста опасни за здравето усложнения. Те включват катаракта, неврит, оток.В допълнение, има известни случаи на сърдечна недостатъчност и сериозни деформации на скелета.

Предпазни мерки

Как можете да предотвратите заболяване като хипокалцемия? Симптомите на тази патология влошават качеството на живот толкова много, че много пациенти неволно си задават този въпрос.

На първо място, експертите силно препоръчват да преразгледате ежедневната си диета. По-добре е да премахнете всички вредни храни от него, да добавите повече здравословна и правилна храна. За да се предотврати развитието на болестта, лекарите съветват да се придържат към принципите на правилното хранене: готвене на пара или печене във фурната, хранене често и на малки порции. Много е важно да разнообразите диетата си с храни с високо съдържание на магнезий и витамин D.

Препоръчва се да се ограничи употребата на лаксативи. Ако имате проблеми, трябва да потърсите съвет от подходящ специалист. Той ще помогне да се разбере не само основната причина за запек, но и да избере най-ефективната терапия.

Как иначе можете да предотвратите заболяването? Причините за тази патология често се крият в неправилното функциониране на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, навременното лечение на бъбречни и стомашно-чревни заболявания ви позволява да избегнете проблеми с дефицит на калций в кръвта.

Надяваме се, че цялата информация, представена в тази статия за такова често срещано заболяване днес, наистина ще ви бъде полезна. Бъдете здрави!

Е.В. Тозлиян, кандидат на медицинските науки, детски ендокринолог, генетик, OSP „НИКИ Педиатрия на името на. Академик Ю.Е. Велтишчев" Федерална държавна бюджетна образователна институция на Руския национален изследователски медицински университет на името на N.I. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Ключови думи:деца, хипокалцемия, витамин D
Ключови думи:деца, хипокалцемия, витамин D

В детството (особено през първата година от живота) заболяванията (или състоянията), свързани с нарушен фосфорно-калциев метаболизъм, са доста чести.

В ранна възраст това се дължи на изключително високия темп на развитие на детето: през първите 12 месеца от живота телесното тегло се увеличава средно 3 пъти, дължината - с 1,5. Такова интензивно увеличаване на размера на тялото много често е придружено от абсолютен или относителен дефицит на калций и фосфор в организма. Различни фактори водят до нарушаване на хомеостазата на калций и фосфор в организма: ускоряване на процесите на растеж и развитие, предизвикващи повишена нужда от минерали в организма; недостатъчен прием на калций и фосфати от храната; нарушена абсорбция на калций и фосфати в червата, както и прекомерно отделяне на минерали в урината; намаляване на концентрацията на калций и фосфати в организма поради киселинно-алкален баланс, дисбаланс на витамини и минералипо няколко причини; дефицит на витамин D поради излагане на външни и вътрешни (наследствени) фактори; намаляване на двигателната активност и поддържащото натоварване на тялото; нарушение хормонални нивапоради нарушение на оптималното съотношение на остеотропните хормони; нарушена абсорбция на минерали през чревната стена; дефекти в метаболизма на фосфор и калций от кръвта в скелетната тъкан; прекомерно отделяне на минерали през органите на отделителната система.

Физиология на фосфорно-калциевия метаболизъм
Калциевите йони регулират редица важни физиологични и биохимични процеси, по-специално нервно-мускулно възбуждане, коагулация на кръвта, поддържане на целостта на мембраната и транспорт през мембраните, много ензимни реакции, вътреклетъчно функциониране на хормони и невротрансмитери (фиг. 1).

Ориз. 1.Ролята на калция в организма

В кръвния серум калцият е в три форми:

• в комбинация с органични и неорганични киселини (цитрат, фосфат, сулфат, карбонат) - 6%,
• свързан с протеини - албумин (калциево депо) - 48%,
• йонизирана (несвързана) форма - 46%.

Не по-малко важна е ролята на фосфора в организма.

• 80% от фосфора е в скелета.
• 20% - в състава на клетъчните мембрани, АТФ, вътреклетъчните сигнални протеини, РНК, ядрената и митохондриалната ДНК.

Фосфорът играе важна роля в преноса на кислород, енергиен метаболизъм, осигуряване на целостта на скелета, контрактилитета на мускулите. Концентрациите на калций и фосфор в извънклетъчната течност са взаимосвързани: всяка промяна в извънклетъчната концентрация на един от йоните води до обратна промяна в концентрацията на другия.

Също така не трябва да забравяме за ролята на магнезия в организма:

• 65% от магнезия е в скелета,
• 34% - във вътреклетъчното пространство,
• 0,3-1% - в извънклетъчното пространство.

В кръвния серум:

• 80% - йонизирана форма на магнезий,
• 20% е свързаната с протеини форма на магнезий.

Магнезият играе важна роля в изграждането на редица ензими, кофактор в биохимичните реакции, в активирането на секрецията на паратиреоидния хормон, в костния метаболизъм и калциевия метаболизъм и контрактилитета на мускулите.

Нормалното протичане на всички жизнени процеси в организма се осигурява чрез поддържане на концентрацията на калций в кръвната плазма в много тесни граници, контролирани от паратироидния хормон (хормон на паращитовидните жлези), калцитонин (хормон на С-клетките (парафоликуларните) на щитовидната жлеза) - основните регулатори на фосфорно-калциевия метаболизъм (фиг. 2), както и метаболитите на витамин D (действието на активния метаболит на витамин D - 1,25-диоксикалциферол (калцитриол) - в организма е подобно на действието на други стероидни хормони: той е хормоноподобен витамин). Мишените на тези хормони са костната тъкан, бъбреците и тънките черва.

Производството на паратироиден хормон от паращитовидните жлези се увеличава при наличие на хипокалцемия и особено когато концентрацията на йонизиран калций в плазмата и извънклетъчната течност намалява. Ефектът на паратироидния хормон върху бъбреците се проявява чрез повишаване на реабсорбцията на калций и магнезий. В същото време реабсорбцията на фосфор намалява, което води до хиперфосфатурия и хипофосфатемия. Смята се също, че паратиреоидният хормон повишава способността на бъбреците да образуват калцитриол, като по този начин подобрява абсорбцията на калций в червата. В костната тъкан, под въздействието на паратироидния хормон, калцият от костни апатити се превръща в разтворима форма, поради което се мобилизира и освобождава в кръвта, придружено от развитие на остеомалация и дори остеопороза. По този начин паратироидният хормон е основният калций-съхраняващ хормон. Осъществява бърза регулация на калциевата хомеостаза, постоянната регулация е функция на витамин D и неговите метаболити. Образуването на паратиреоиден хормон се стимулира от хипокалцемия, с високо ниво на калций в кръвта, производството му намалява (фиг. 3, 4).

Ориз. 2.Регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм (анатомично разположение на щитовидната и паращитовидните жлези)

Ориз. 3.

Ориз. 4.Регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм (ефекти на паратироидния хормон)

Важен регулатор на калциевия метаболизъм е калцитонинът (СТ), хормон, произвеждан от С-клетките на парафоликуларния апарат на щитовидната жлеза. По отношение на ефекта си върху калциевата хомеостаза, той е антагонист на паратироидния хормон. Секрецията му се увеличава, когато нивото на калция в кръвта се повиши, и намалява, когато то се понижи. Диета с голяма сумаКалцият в храната също стимулира секрецията на СТ. Този ефект се медиира от глюкагон, който следователно е биохимичен активатор на производството на CT. Калцитонинът предпазва организма от хиперкалцемични състояния, намалява броя и активността на остеокластите, намалявайки костната резорбция, засилва отлагането на калций в костите, предотвратявайки развитието на остеомалация и остеопороза. Предполага се възможността за инхибиторен ефект на СТ върху образуването на калцитриол в бъбреците (фиг. 5).

Ориз. 5.Регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм (ефекти на калцитонин)

Един от основните регулатори на фосфорно-калциевия метаболизъм, наред с паратиреоидния хормон и калцитонин, е витамин D. Наименованието „витамин D” се отнася за група вещества (около 10), съдържащи се в продуктите от растителен и животински произход, които имат ефект. върху фосфорно-калциевия метаболизъм. Най-активните от тях са ергокалциферол (витамин D2) и холекалциферол (витамин D3). Ергокалциферолът се намира в малки количества в растително масло и пшеничен зародиш; холекалциферол - в рибено масло, мляко, масло, яйца. Физиологичната дневна нужда от витамин D е доста стабилна и възлиза на 400-500 IU. По време на бременност и кърмене се увеличава 1,5 (максимум 2) пъти.

Нормалното снабдяване на организма с витамин D е свързано не само с приема му с храната, но и с образуването му в кожата под въздействието на UV лъчи с дължина на вълната 280-310 mm. В този случай ергокалциферолът се образува от ергостерол (предшественик на витамин D2), а холекалциферолът се образува от 7-дехидрохолестерол (предшественик на витамин D3) (фиг. 6).

Ориз. 6.Метаболизъм на витамин D3 в организма

При достатъчна инсолация (според някои данни е достатъчно 10 минути облъчване на ръцете) кожата синтезира необходими за тялотоколичество витамин D. Ако естествената изолация е недостатъчна: климатични и географски особености, условия на живот (селски район или индустриален град), битови фактори, време на годината и др., липсващото количество витамин D трябва да се набави с храната или в форма на лекарства. При бременните жени витамин D се отлага в плацентата, която осигурява на новороденото антирахитични вещества известно време след раждането.

Витамините D 2 и D 3 имат много слаба биологична активност. Физиологичният ефект върху целевите органи (черва, кости, бъбреци) се осъществява от техните метаболити, образувани в черния дроб и бъбреците в резултат на ензимно хидроксилиране. В черния дроб под влияние на хидроксилазата се образува 25-хидроксихолекалциферол 25(ОН) D3-калцидиерол. В бъбреците, в резултат на друго хидроксилиране, се синтезира дихидроксихолекалциферол (1,25-(OH) 2 D 3 -калцитриол), който е най-активният метаболит на витамин D. Съдържанието на 25(OH)D 3 в кръвта обикновено варира от 10 до 30 ng/ml (според някои автори до 100 ng/ml). Излишъкът му се натрупва в мускулната и мастната тъкан. Съдържанието на витамин D в човешката кърма е 2,0-4,0 mg на 100 ml. В достъпната ни литература няма данни за съдържанието на 25(OH)D 3 в млякото. В допълнение към тези два основни метаболита, тялото синтезира и други съединения на витамин D3 - 24.25(OH)2D3, 25.26(OH)2D3, 21.25(OH)2D3 - ефектът от които не е достатъчно проучен.

Основен физиологична функциявитамин D (негови активни метаболити) в организма - регулиране и поддържане на фосфорно-калциевата хомеостаза на организма на необходимото ниво. Това се постига чрез повлияване на абсорбцията на калций в червата, отлагането на неговите соли в костите (минерализация на костите) и реабсорбцията на калций и фосфор в бъбречните тубули.

Механизмът на абсорбция на калций в червата е свързан със синтеза на калций-свързващ протеин (CaBP) от ентероцити, една молекула от които транспортира 4 калциеви атома. Синтезът на CaSB се индуцира от калцитриол чрез генетичния апарат на клетките, т.е. механизмът на действие на 1,25(OH) 2 D 3 е подобен на хормоните. При състояния на хипокалциемия витамин D временно повишава костната резорбция, засилва абсорбцията на калций в червата и реабсорбцията му в бъбреците, като по този начин повишава нивото на калций в кръвта. При нормокалциемия активира активността на остеобластите, намалява костната резорбция и кортикалната й порьозност. През последните години беше показано, че клетките на много органи имат рецептори за калцитриол (активен метаболит на витамин D), който по този начин участва в универсалната регулация на вътреклетъчните ензимни системи. Активирането на съответните рецептори чрез аденилат циклаза и сАМР мобилизира калция и връзката му с протеина калмодулин, което подпомага предаването на сигнала и подобрява функцията на клетката и съответно на целия орган.

Витамин D стимулира пируват-цитратната реакция в цикъла на Кребс, има имуномодулиращ ефект, регулира нивото на секреция на тироид-стимулиращ хормон от хипофизната жлеза и пряко или косвено (чрез калцемия) влияе върху производството на инсулин от панкреаса ( Фиг. 7).

Ориз. 7.Ефекти на активния метаболит на витамин D (калцитриол) в организма

Хомеостазата на калций и фосфор, в допълнение към трите описани по-горе (витамин D, паратиреоиден хормон, калцитонин), се влияе от много други фактори:

• други хормони: глюкокортикоиди, растежен хормон, тиреоидни хормони, глюкагон, полови хормони;
• фактори: PTH-подобен пептид, цитокини, тромбоцитен растежен фактор, инсулиноподобни растежни фактори и др.

Клинични проявления
При децата нарушенията във фосфорно-калциевия метаболизъм най-често се придружават от хипокалциемия в различните й прояви. Хипокалциемията е намаляване на нивото на общия калций в кръвния серум< 2 ммоль/л, ионизированного кальция < 1,03 ммоль/л. Клинические проявления гипокальциемии у детей следующие.

1. Симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост:

• парестезия около устата, в пръстите;
• тетания под формата на спазъм на отделни мускулни групи, най-често лицеви („рибешка уста“) и метакарпални („ръка на акушер“);
• конвулсии (обикновена или генерализирана тетания).

2. Повишена активност на симпатоадреналната система: тахикардия, изпотяване, бледа кожа.
3. Нарушения на сърдечния ритъм, удължаване на QT интервала.
4. Неврологични симптоми (с продължителна хипокалцемия, отлагане на калций в базалните ганглии).
5. Прояви от страна на кожата и зъбите: суха кожа, лющене, чупливи нокти, нарушено образуване на зъбния емайл, слаб растеж на зъбите, дефекти в корените на зъбите.
6. Проява от страна на очите: катаракта.
7. Чревни прояви: синдром на малабсорбция.

Класификация на хипокалцемия при деца
I. Хипокалцемия при малки деца:
1. Неонатална хипокалцемия:
а) Ранна неонатална хипокалцемия:

• физиологична следродилна хипокалцемия,
• патологична хипокалцемия,
• първична хипомагнезиемия.

б) Късна неонатална хипокалцемия:

• вроден хипопаратироидизъм,
• преходен хипопаратироидизъм.

2. Прекомерна консумация на фосфор.
3. Бъбречна недостатъчност.
4. Дефицит на витамин D или метаболитно разстройство.

II. Хипокалцемия при по-големи деца:
1. Хипопаратироидизъм:

• вроден хипопаратироидизъм,
• вроден хипопаратироидизъм като част от наследствени синдроми (синдром на DiGeorge, синдром на Kenny-Cafey, синдром на Keary, синдром на Bakarat),
• вроден изолиран хипопаратироидизъм,
• придобит хипопаратироидизъм (увреждане на паращитовидните жлези),
• постоперативен хипопаратироидизъм (преходен; постоянен),
• автоимунен полигландуларен синдром тип 1,
• хемосидероза,
• Синдром на Уилсън-Коновалов.

2. Псевдохипопаратироидизъм (тип 1а, 1b, 1с, II).
3. Заболявания и състояния, придружени от хипокалцемия:

• хиповитаминоза D;
• диария;
• хипопротеинемия поради загуба на албумин в урината, изпражненията или в резултат на нарушен синтез в черния дроб;
• при остър панкреатит;
• за остра клетъчна деструкция по време на туморна терапия;
• бъбречна недостатъчност;
• Ятрогенни - лекарствени (глюкокортикостероиди, диуретици, антиконвулсанти и др.).

Основни методи на лечение
Лечението на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм се свежда до коригиране на метаболитните процеси, попълване на липсата на витамин D, облекчаване на клиничните прояви и възстановяване на нарушените функции на вътрешните органи на тялото. Задължителните терапевтични мерки включват употребата на лекарства, съдържащи витамин D, както и редовни слънчеви и въздушни бани (ежедневни разходки за два до три часа). Като допълнителни методиЗа лечение на нарушения на фосфорно-калциевата обмяна се прилагат: специални диети; витаминна терапия, която се състои в приемане на лекарства, съдържащи витамини от група В, витамин А, С, Е; водни процедури и масаж. Ако няма добър ефект от проведеното лечение, пациентът трябва да бъде хоспитализиран за по-задълбочено изследване.

Превантивни мерки по време на бременност
Профилактиката на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм се извършва на етапа на бременността и се състои в следното: правилна диетахранене, което изключва дефицита на най важни витаминии минерали; пълен отказ лоши навицикоито причиняват интоксикация на тялото (алкохол, тютюнопушене, наркотици); предотвратяване на възможен контакт с токсични вещества (химикали, пестициди, опасни лекарства); достатъчна физическа активност, включително ежедневни разходки на въздух в продължение на няколко часа; поддържане на оптимален дневен режим с достатъчен период на почивка; профилактичен прием на витамин D при показания.

Превантивни мерки за деца
Предотвратяването на нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм през първата година от живота на детето се състои в спазване на следните мерки: кърмене; навременно и правилно въвеждане на допълващи храни; достатъчно разходки свеж въздух, задължителни водни процедури, гимнастика и масаж; Ако е възможно, повивайте бебето свободно от първите дни на живота. Освен това, като мерки за профилактика и лечение на нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм, се препоръчва допълнителна дозавитамин D

Клинично наблюдение
Момиче Д., 8,5 години (снимки 1-3) е прието в НИИ по педиатрия с диагноза: „Дегенеративно заболяване на нервната система? Симптоматична епилепсия. Вторично удължаване на QT интервала. Метаболитна енцефалопатия."

Снимка 1.Характеристики на фенотипа
Снимка 2.Особености на фенотипа (комплекс от микроаномалии в развитието)
Снимка 3.Особености на фенотипа (брахифаланг, сандаловидна цепнатина)

При постъпване се оплакват от периодични нарушения на походката, мускулна слабост, чести падания при ходене, периодични дистонични пристъпи.

Семейна история: родителите са руснаци, нямат кръвна връзка и нямат професионални рискове. Неясни индикации за повтарящи се промени в походката на майката на възраст 5 години.

История на живота: перинаталната история не е обременена. Родена е от 2-ра бременност, която е протекла без особености. При раждане тегло 3210 гр., дължина 54 см. Оценка по Апгар 9/10. Надеждни данни за ранен периодникакво развитие. Детето се отглежда от баба си от 1 година 10 месеца. По думите на бабата при предаването на детето е имало промени в походката, периодични епизоди на рязко повишаване на мускулния тонус, двигателна неловкост. Ранно психомоторно и речево развитие по възраст.

История на заболяването: начало на атаки на възраст от 1,5 години, тонично-клонични атаки с обръщане на главата, продължителност до 2 минути, честота до 4 на месец. Тя получава Depakine-chrono (43 mg/kg/ден) и отбелязва намаляване на честотата на пристъпите до 2 пъти месечно. При присъединяване към терапията с Финлепсин-ретард, ремисия настъпва в рамките на 2 месеца. При присъединяване към терапията с Konvulex - ремисия за 4 години. На 6-годишна възраст е установено удължаване на QT интервала. Поставена е диагнозата: „Миотония на Бекер? Симптоматична частична епилепсия." За диагностични цели на момичето е направена инцизионна биопсия на мускулна тъкан и е поставена диагнозата: „Митохондриална енцефаломиопатия. Синдром на редуваща се хемиплегия." ЯМР на мозъка разкри единично огнищеповишаване на MR сигнала в левия париетален лоб; когато се извърши последващо динамично ЯМР на мозъка, се забелязва отрицателна динамика под формата на огнища на промени в MR сигнала в базалните ганглии.

При анализ на амбулаторната карта и документацията на детето по местоживеене е проведено веднъж изследване на калций и фосфор, на 2-годишна възраст е отбелязана хипокалциемия, но по-нататъшно изследване по този повод не е извършено!

Като се има предвид несигурността на диагнозата по местоживеене, детето е изпратено в Москва, в Института за педиатрични изследвания, за да се изясни диагнозата.

На 8-годишна възраст детето е консултирано за първи път от ендокринолог в НИИ по педиатрия за забавяне на растежа и конвулсивни пароксизми. Обърна внимание на биохимичен кръвен тест, който разкрива тежка хипокалциемия и хиперфосфатемия. Назначен е допълнителен преглед.

Данни от обективно изследване:

• Соматичен статус.

Физическото развитие е ниско, хармонично. Растеж Sds съответства на -2,2 отклонения от нормата (норма -2+2). Фенотипни характеристики: MAP комплекс ( кръгло лице, къс врат, антимонголоиден разрез на палпебралните фисури, широк мост на носа, високо чело, брахидактилия), ониходистрофия на ноктите, хиперплазия на венците (снимка 2, 3). Вътрешни органи - без особености. Сексуално развитие- Танер I (по възраст).

• Неврологичен статус.

Психоневрологично състояние: състояние

основното заболяване на детето е тежко. Съзнанието е ясно. Разбира устната реч. Следва инструкциите. Няма церебрални или менингеални симптоми. Формата на черепа е нормална. Звукът от перкусия на черепа е нормален.

Мирише мирише. Вижда: псевдофакия, помътняване на прозрачната среда на окото. Точките на клоните на V нерв са безболезнени при палпация. Корнеалният рефлекс е жив. Конюнктивният рефлекс е жив. Дъвченето не е нарушено. Палпебрални фисури D = S; назолабиалните гънки са асиметрични. Усмивката е симетрична. Усещането за вкус от предните 2/3 на езика не е нарушено. Слухът не е увреден. Няма нистагъм. Гълтането не е нарушено. Палатинният рефлекс е жив, велумът не увисва. Увула в средната линия. Главата в средната линия, главата се върти, раменете са напълно повдигнати. Езикът е в средната линия, няма фибрилации на езика.

• Моторно-рефлексна сфера.

Момичето има тежки двигателни нарушения: има промяна в походката от атаксичен тип, мускулно напрежение (много плътно на допир), деформация на стъпалата (дърпане). палец), периодично "скованост" на движенията на ръцете и краката (ту отдясно, ту отляво, като хемиплегия с дистонично положение на ръцете и краката), в тези моменти момичето не може да ходи няколко часа, миотонични реакции, използва миопатични техники. Пасивните и активните движения са донякъде ограничени поради образуването на контрактури в глезенните стави. Мускулната сила се запазва. Мускулният тонус е дистоничен и повишен. Сухожилните рефлекси не се предизвикват. Предизвикват се коремни рефлекси. В позата на Ромберг - не си струва. Не извършва координационни тестове. Няма хиперкинези. Патологичните рефлекси (Babinsky, Rossolimo) са отрицателни. Функциите на тазовите органи не са нарушени. Не са установени трофични нарушения. Психоречево развитие - изоставане в психоречевото развитие.

Данни от лабораторни и функционални изследвания:

• Клиничният анализ на кръвта и урината е нормален.
• гликемичният профил е нормален.
• биохимия на кръвта - общ калций 1,2 (норма 2,02-2,6 mmol/l), йонизиран калций - 0,48 (норма 1,13-1,32 mmol/l), неорганичен фосфор - 3,98 (норма 0,86-1 ,56 mmol/l), останалите показатели са в нормални граници.
• Тиреоидният профил и кортизолът в кръвта са нормални.
• Паратироиден хормон - 0 (норма 1265 pg/ml), STH - 7 ng/ml (норма 7-10), соматомедин-С - 250 ng/ml (норма 88-360).
• Ехография на вътрешни органи - реактивни промени в кръвоносните съдове и чернодробните канали. Неизразени дифузни промени в чернодробния паренхим. Увеличен жлъчен мехур. Съдържание в стомаха на празен стомах. Дифузни променипанкреас. Недостатъчно ясна диференциация на бъбречния паренхим.
• ЕКГ - миграция на суправентрикуларния пейсмейкър на фона на лека тахиаритмия, сърдечна честота = 98-109 удара / мин. Вертикално положение на EOS. Синдром на ранна камерна реполяризация. ЕКГ признаци на хипокалцемия. Вторично удължаване на QT интервала. QTc = 458-448 ms, (N< 440 мс).
• ЯМР на мускули: ЯМР на мускули на бедрото: MR сигнал на импулсна последователност Т1 и STIR е непроменен. MRI на мускулите на долната част на крака: MR сигналът на импулсната последователност T1 и STIR е непроменен.
• ЯМР на мозъка: Мозъчните полукълба са симетрични. В субкортикалните ядра (опашна, лещова, церебеларни полукълба) се откриват зони на дифузен умерено повишен MR сигнал на T2WI, T1WI (вероятно поради отлагане на калций). Не са открити промени в MR сигнала в мозъчния ствол. Страничните вентрикули не са разширени и симетрични. Третият и четвъртият вентрикул са с нормални размери и форма. Браздите на мозъчните полукълба и малкия мозък не са разширени. Структурите на средната линия не са изместени. Хипофизната жлеза не е променена. Краниовертебралната връзка е без особености. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЯМР картина на увреждане на подкоровите ядра и ядрата на малкия мозък. За идентифициране на калцификации в идентифицираните области се препоръчва RCT.
• RCT: Извършено е CT сканиране на мозъка. Множество калцификации се откриват в церебеларните ядра в багажника в субкортикалните ядра на субкортикалните участъци на мозъчните полукълба. Вентрикулите на мозъка са симетрични и не са разширени. Субарахноидалното пространство не е разширено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Множество калцификации.
• Рентгенография на ръцете: Формата и структурата на костите не са променени. Връзките в ставите не са нарушени. Ставните повърхности са конгруентни. Костна възраст: 6-6,5 години. К.О. 0,81 (нормален 1 ± 0,2) D.O. -1,5 (нормално 0±1). Индекс на Barnett-Norden 25% (обикновено не по-малко от 43%). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Забавена костна възраст. остеопороза.
• ENMG, EMG: Получените данни могат да показват аксоналната и мускулна природа на лезията, очевидно от вторичен произход. Трябва да се отбележи регистрирането на спонтанна активност под формата на миотоничен разряд с повишена амплитуда, което не изключва наличието на миотонично разстройство при пациента. Специализирани консултации:
• Консултация с офталмолог: псевдофакия (след отстраняване на вторична катаракта).
• Консултация с ендокринолог: хипопаратироидизъм (APS тип I? DiGeorge syndrome?).
• Консултация с психиатър: смесени поведенчески и емоционални разстройства.
• Консултация с дерматолог: ониходистрофия. Препоръчва се: Микроскопско изследване + посявка от нокътя на 1-ви пръст на лявата ръка (ЦВД за м/ж), цитонамазка от лигавицата на езика за флора.

Вземайки предвид фенотипа на детето, медицинската история, резултатите от допълнителните изследвания (хипокалциемия, хиперфосфатемия, екстремно ниски нива на паратхормон в кръвта), калцификати в мозъка, наличие на катаракта, се поставя диагнозата: „Хипокалциемия. Хипопаратироидизъм. Псевдофакия (състояние след отстраняване на вторична катаракта). Ониходистрофия. Конвулсивен синдром. Вторично удължаване на QT интервала. APS тип I (автоимунен полигландуларен синдром тип 1)? Синдром на ДиДжордж? Препоръчва се провеждане на ДНК диагностика (търсене на мутации в гена AIRE), цитогенетично изследване (за изключване на синдрома на DiGeorge).

• Цитогенетичното изследване не разкрива патологични промени.

ДНК диагностика - молекулярно генетично изследване на гена AIRE - идентифицирани са две мутации Т16 и R257. Заключение: диагнозата „Автоимунен полигландуларен синдром тип 1“ беше потвърдена въз основа на откриването на висок титър на антитела срещу омега интерферони и идентифицирането на 2 мутации в гена AIRE.

Лечение: на детето се препоръчва доживотна терапия: активният метаболит на витамин D - алфакалцидол - в доза 2 mcg/ден; калций 2000 mg/ден; постепенно премахване антиконвулсивна терапияпод ЕЕГ контрол и наблюдение на невролог-епилептолог; занимания с логопед и психолог; контрол на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм.

Така представеното клинично наблюдение показва сложността на диференциално-диагностичното търсене, важността на навременното изследване на прости биохимични параметри (в случай на епилепсия е необходим повторен скрининг на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм), резултатите от късната диагностика на генетично определена болест, необходимостта от интегриране на отделни признаци в общия фенотип на определени патологични състояния за целенасочена навременна диагностика на определени форми на наследствени заболявания. Навременната диагноза и изясняването на генезиса на всеки синдром са особено важни, тъй като позволяват да се намери оптимален подход за лечение на тези състояния и предотвратяване на възможни усложнения (до и включително увреждане на детето); предотвратяване на повторна поява на наследствени заболявания в засегнатите семейства (медико-генетично консултиране). Това налага необходимостта лекарите от различни специалности ясно да се ориентират в потока на наследствено обусловената патология.

Библиография

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. Маркери на костния метаболизъм по време на критични периоди на растеж и развитие на деца и юноши // Proc. отчет XVIII конгрес на Физиологичното дружество на името на. И.П. Павлова. Казан, 2001. С. 657.
2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. Възрастови характеристикипромени в биохимичните маркери на костното ремоделиране при деца // Руски педиатричен журнал. 2002. № 3. С. 7-12.
3. Голованова Н. Ю., Лискина Г. А. ИМЕ // Бюлетин по педиатрична фармакология и хранене. 2004. Т. 1. № 1. С. 60-63.
4. Грушицкая Г.П., Чумакова О.В., Яцик Г.В. Съотношението калций-креатинин е един от маркерите на калциевия метаболизъм при новородени // Мат. II конф. с междун. участие “Проблеми на остеопорозата в травматологията и ортопедията”. М., 2003. стр. 160-161.
5. Дедов И.И., Григорян О.Л., Чернова Т.О. Костна денситометрия в диагностиката и наблюдението на остеопатията // Остеопороза и остеопатия. 2000. № 3. С. 16-19.
6. Дедов И.П., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. остеопороза. Патогенеза, диагностика, принципи на профилактика и лечение: Ръководство за лекари. М., 2002. 60 с.
7. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детска ендокринология: Ръководство за лекари. М., 2006. 595 с.
8. Зоткин Е.Г., Мазуров В.И. Ролята на калция и витамин D в глобалната профилактика и лечение на остеопороза и остеопоретични фрактури // Руско медицинско списание. 2004. № 12. С. 31-36.
9. Клинични препоръки. остеопороза. Диагностика, профилактика и лечение / L.I. Беневоленской и др., М.: GEOTAR-Media, 2005. С. 176.
10. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца. Проблеми и решения // Ръководство за лекари. М., 2005. 67 с.
11. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М. Формиране на скелета при деца и юноши в нормални и патологични състояния. Санкт Петербург: Питър, 2002. 44 с.
12. Крутикова Н.Ю., Щеплягина Л.А., Козлова Л.В. Характеристики на костния метаболизъм при новородени // Руско педиатрично списание. 2006. № 3. С. 16-21.
13. Кузнецова Г.В., Чумакова О.В., Шчеплягина Л.А. Рискови фактори за намалена костна минерална плътност при деца // Проблеми на съвременната педиатрия. 2004. № 3. С. 97-100.
14. Лепарски Е.А. Ранна диагностикаистински начин за предотвратяване на остеопороза // Медицина. Качеството на живот. 2006. Т. 16. № 5. С. 58-62.
15. Моисеева Т.Ю. Минерализация на костната тъкан на растящ организъм: автореферат. дис. д-р мед. Sci. М., 2004. 24 с.
16. Новиков П.В. Рахит и наследствени рахитоподобни заболявания при деца: диагностика, лечение, профилактика. М: Триада-х, 2006. 336 с.
17. Коровина Н.А. и др.Остеопороза при деца. М.: Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, 2005. 40 с.
18. Рожинская Л.Я., Родионова С.С. Ролята на активните витаминни метаболити в патогенезата и лечението на метаболитната остеопатия: Наръчник за лекари / Ed. Е.И. Марова. М., 1997. 38 с.
19. Рожинская Л.Я. Основни принципи и перспективи за профилактика и лечение на остеопороза // Остеопороза и остеопатии. 1998. № 1. С. 43-45.
20. Шилин Д.Е. Млякото и като източник на калций в диетата на съвременните деца и юноши // Педиатрия. Вестник на името на Сперански Г.Н. 2006. № 2. С. 21-27.
21. Щеплягина Л.А., Чирина Е.В., Римарчук Г.В. Ефективността на комбинирания препарат на калций и витамин D3 при деца с намалена костна плътност // Въпроси на практическата педиатрия. 2009. Т. 4. № 4. С. 20-24.
22. Boonen S. et al. Лечение с алендронат плюс калций, само алендронат или калций алор за ниска костна минерална плътност след менопауза // Curr Med Res Opin. 2007 г. юни № 23 (6). С. 1341-1349.
23. Браун J.P., Josse R.G. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на остеопороза в Канада // CMAJ. 2002. 167 (10 доп.). С. l-34.
24. Carrie Fassler A.L., Bongiorur L.P. Остеопорозата като педиатричен проблем // Pediatr.Clin. North Am. 1995. Vol. 43. бр.4. С. 811-824.
25. Касиди J.T. Остеопения и остеопороза при деца // Clin.Exp.Rheumatol. 1999. Vol. 17. № 2. P. 245250.103. (1993) Конференция за развитие на консенсус; диагностика, профилактика и лечение на остеопороза // Ат. J. Med. 1994. С. 646-650.
26. Dequeker J. et al. Трансплантационна остеопороза и индуцирана от кортикостероиди остеопороза при автоимунни заболявания: опит с алфа-калцидол // Z. Rheumatol. 2000. Vol. 59. № 7. С. 1126-1145.
27. Fricke O., Tutlewski B., Schwahn B., Schoenau E. Скорост на звука: връзка с геометричните характеристики на костите при деца, юноши и възрастни // J Pediatr. 2005. С. 146.
28. Hartman C., Brik et al. Количествен ултразвук на костите и хранителен статус при институционализирани деца и юноши с тежки увреждания // Clin. Nutr. 2004. том. 23. С. 89-98.
29. Janz K.F., Бърнс T.L., Torner J.C. Физическа активност и измервания на костите при малки деца: Проучване на развитието на костите в Айова // Педиатрия. 2001. юни. Vol. 107 (6). P. 1387-1393.
30. Лоренц Р.С. Педиатричен аспект на остеопорозата // Pediatr. пол. 1996. Vol. 71. № 2. С. 83-92.
31. Steelman J., Zeitler P. Лечение на симптоматична педиатрична остеопороза с циклични еднодневни интравенозни инфузии на памидронат // J. Pediatr. 2003. том. 142. № 4. С. 417-423.
32. Woo J.-T., Kawatani M., Kato M. Reveromycin A, средство за остеопороза, инхибира костната резорбция чрез индуциране на апоптоза специфично в остеокластите. Natl. акад. Sci. САЩ. 2006. том. 103. № 12. С. 4729-4734.