Класификация на острия панкреатит. Класификация на хроничния панкреатит

Класификация на панкреатит

Панкреатитът е тежка форма на панкреатично заболяване, което може да приеме различни форми в зависимост от вида на лезията и нейната продължителност. Основната причина за заболяването са лошите навици и злоупотребата с пикантни и пържени храни.

Класификация и видове заболявания - подформи на заболяването, използвани за поставяне на диагнозата. Класификацията е необходима за предписване на лекарства и диета. Клиницистите разграничават две форми на развитие на панкреатит, които се използват на практика:

• пикантен
• хроничен

Всеки тип панкреатит може да има свои собствени форми на прогресия и тежест. Формите от своя страна са разделени на четири вида. Панкреатитът също се класифицира според 7 причини. По-долу ще разгледаме по-подробно характеристиките на класификацията.

Класификацията на панкреатита е идентифицирането на отделни разновидности на това заболяване, които имат различни причини и клинична картина. Тактиката на лечение за всеки от тях също ще бъде индивидуална. Панкреатитът е възпалително заболяване на панкреаса, което е едно от най-често срещаните в клиниката по вътрешни болести.

Най-честите причини за развитието му са неправилното хранене и злоупотребата с алкохол. Броят на пациентите с панкреатит по света нараства бързо. Доскоро панкреатитът беше класифициран като свързан с възрастта, т.е. засягаше предимно възрастни хора. Въпреки това, поради популярността на нездравословната храна, всяка година все повече деца и юноши се обръщат към лекаря с нейните симптоми.

Два основни типа панкреатит

Основната класификация на панкреатита включва разделянето му на 2 основни групи: остър и хроничен панкреатит. Това не са стадии на едно и също заболяване. Това са напълно различни видове възпаление на панкреаса, тактиката на лечение във всеки случай ще бъде различна.

• Поради развитието:
  1. (причина - нарушение на жлъчния мехур),

  2. със злоупотреба с алкохол,

  3. поради метаболитни нарушения,

  4. по време на прием на лекарства, идиопатичен (точната причина е неизвестна).

• Според клиничните прояви:
  1. болезнена форма,

  2. нарушаване на храносмилателния процес (намалено производство на ензими),

  3. хипохондричен (пациентът има много оплаквания, които не отговарят на реалната картина),

  4. скрито лечение,

  5. смесен тип (който съчетава предишните опции).

Съществуват и отделни класификации на заболяването въз основа на морфологични промени и наличие. Всеки от тях има свои собствени методи на лечение. Терапията трябва да бъде избрана от общопрактикуващ лекар или

Източник: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Съвременни представи за класификацията на хроничния панкреатит

Хроничният панкреатит (CP) е група от хронични заболявания на панкреаса (PG) с различна етиология, предимно възпалителен характер, характеризиращи се с:

1. фазово-прогресивни сегментни или дифузни дегенеративни, деструктивни промени в неговата екзокринна част;
2. атрофия на жлезисти елементи (панкреоцити) и тяхното заместване със съединителна (фиброзна) тъкан;
3. промени в дукталната система на панкреаса с образуване на кисти и камъни;
4. различна степен на нарушения в екзокринните и ендокринните функции на панкреаса.

Важното медицинско и социално значение на проблема с CP се дължи на широкото му разпространение сред работещото население (CP обикновено се развива на възраст 35-50 години). Честотата на CP в целия свят очевидно нараства: през последните 30 години е отбелязано повече от два пъти увеличение на заболеваемостта.

Според много автори разпространението на CP сред населението на различни страни варира от 0,2 до 0,68%, а сред гастроентерологичните пациенти достига 6-9%. Всяка година CP се регистрира при 8,2-10 души на 100 хиляди население.

Разпространението на заболяването в Европа е 25-26,4 случая на 100 хиляди възрастни. В Русия е регистрирано значително увеличение на разпространението на CP; Заболеваемостта от ЦП сред младите хора и юношите се е увеличила 4 пъти през последните 10 години.

Честотата на CP в Русия е 27,4-50 случая на 100 хиляди възрастни и 9-25 случая на 100 хиляди деца. В практиката на амбулаторния гастроентеролог пациентите с CP са приблизително 35-45%, в гастроентерологичния отдел на болницата - до 20-45%.

Очевидно тази тенденция се дължи, първо, на увеличаване на консумацията на алкохол и съответно на увеличаване на броя на пациентите с алкохолна ХП; второ, нерационално небалансирано хранене и в резултат на това висока честота на холелитиаза (ЖКБ).

Важни клинично и социално са такива характеристики на CP като прогресивен курс с постепенно нарастване на екзокринната недостатъчност; болка и диспепсия, които продължават дълго време и бързо се повтарят при всяка грешка в храненето, което налага, от една страна, необходимостта от чести скъпи терапевтични мерки и клинично наблюдение, а от друга страна, изисква от пациента постоянно да спазва диета и приемайте ензимни препарати.

внимание!

Екзокринната панкреатична недостатъчност е трудна за коригиране, често персистира и прогресира (въпреки ензимозаместителната терапия) и неизбежно води до нарушения в хранителния статус на пациентите и дегенеративни промени във вътрешните органи.

Заболяването се характеризира с продължително, хронично, прогресивно протичане, което се отразява изключително негативно върху качеството на живот на пациентите и води до частична или пълна загуба на трудоспособност. Инвалидността при CP достига 15%.

Прогнозата на заболяването се определя от естеството на курса: честите екзацербации на болезнената форма на CP са придружени от висок риск от усложнения, чиято смъртност достига 5,5%. В същото време има и свръхдиагностика на ЦП. Голямо разнообразие от храносмилателни разстройства, често несвързани с панкреаса, по-специално "ехогенната хетерогенност" на панкреаса, идентифицирана с, често се считат за неоснователни критерии за диагностициране на CP.

В тази връзка въпросите за класификацията на CP са много важни, тъй като те отразяват съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на тази патология, определят клиничните варианти на заболяването, съвременните диагностични и терапевтични подходи.

Класификация на хроничния панкреатит

Дълго време панкреатологията беше доминирана от препоръките на експерти от I Международен симпозиум по панкреатит (Марсилия, 1962 г.). В класификацията, възприета там, се разграничават остър панкреатит (ОП) и ЦП, който е разделен на форми - рецидивиращ безболезнен с екзо- и ендокринна недостатъчност и болезнен.

Тази класификация беше близка до класификацията, предложена от N.I. Лепорски през 1951 г. и приет на пленума на Всесъюзното научно дружество на гастроентеролозите (Черновци, 1971 г.). Също така се препоръчва допълнително да се изолира псевдотуморната форма на CP.

По-нататъшните разработчици на класификацията на CP, главно хирурзи, предложиха да се разграничи паренхимния CP без увреждане на каналите и дуктален CP, който възниква при разширяване и деформация на главния панкреатичен канал.

На II Международен симпозиум по панкреатит (Марсилия, 1983 г.) въпросите за класификацията на CP бяха преразгледани. Беше решено да се изоставят формулировките „остър рецидивиращ панкреатит“ и „хроничен рецидивиращ панкреатит“, тъй като в клиничната практика те не могат да бъдат ясно разграничени. Тогава беше решено да се разграничат следните форми на CP:

CP с фокална некроза, сегментна или дифузна фиброза с (или без):

• калцификации;
• разширяване и деформация на дукталната система на жлезата;
• възпалителна инфилтрация, образуване на кисти.

CP е обструктивен, характеризиращ се с разширение и/или деформация на дукталната система, паренхимна атрофия и дифузна фиброза проксимално на мястото на дукталната оклузия.

В зависимост от клиничните симптоми се разграничават:

• латентен или субклиничен CP, при който се откриват морфологични промени и органна дисфункция в панкреаса при липса на ясни клинични симптоми на заболяването;
• болезнен CP, характеризиращ се с наличие на повтаряща се или постоянна коремна болка;
• безболезнен CP, възникващ с екзо- и (или) ендокринна недостатъчност на панкреаса със или без усложнения.

С несъмнен напредък и заслуги

II Марсилска класификация, не е от значение за широко разпространената клинична практика, тъй като използването му изисква ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и биопсия на панкреаса с последващо хистологично изследване, което е изпълнено с големи трудности.

В тази връзка възникна необходимостта от създаване на класификация, близка до марсилската, но основана главно на клинични и лабораторни параметри и данни, получени чрез ултразвук и компютърна томография (КТ).

В това отношение римската класификация на HP (Рим, 1989) беше от междинно значение, която предложи да се разграничат:

1. хроничен калциен панкреатит. Най-честата причина е консумацията на алкохол. В резултат на възпаление и промени в структурата на най-малките канали на панкреаса, секретът се уплътнява с образуването на тапи, богати на протеини и калций. В този процес важна роля играе намаляването на концентрацията на литостатин (протеин, който предотвратява образуването на камъни);
2. хроничен обструктивен панкреатит. Наблюдава се при изразено стесняване на главния панкреатичен канал или неговите големи клонове, или зърното на Vater. Причини за развитие: алкохол, холелитиаза, травма, тумор, вродени дефекти. Среща се рядко;
3. хроничен паренхимно-фиброзен (възпалителен) панкреатит. Това е сравнително рядка форма на заболяването.

Представената класификация е доста широко използвана в развитите страни. Въпреки това, слабото място в тази класификация е идентифицирането на "калциращ панкреатит". Може да включва случаи както с наличие на калцификати на жлезите, така и с липсата им, като се допуска възможността за тяхното развитие в бъдеще.

Международната класификация на болестите (МКБ-10, 1999) разграничава:

• CP на алкохолна етиология (K 86.0);
• друг CP (CP с неизвестна етиология, инфекциозен, рецидивиращ) (K86.1).

Трябва да се подчертае, че тази международна класификация е статистическа и представя ХП изключително стегнато, без да обхваща важни характеристики на заболяването. ICD-10 не може да замени клиничната класификация на CP. През последните години клиничната класификация на CP, предложена от V.T., стана широко разпространена в нашата страна. Ивашкин и др. Основните опции са представени в табл. 1.

Сред новите съвременни класификации, които най-пълно отчитат причините за панкреатит, е необходимо да се подчертае етиологичната класификация TIGAR-O: Токсично-метаболитен (токсично-метаболитен), Идиопатичен (идиопатичен), Генетичен (наследствен), Автоимунен (автоимунно ), Повтарящ се и тежък остър панкреатит (повтарящ се и тежък остър панкреатит) или Обструктивен (Таблица 2),

както и многофакторната класификация M-ANNHEIM: множествен алкохол, никотин, хранене, наследствено, еферентно, имунологично, метаболитно.

Класификацията TIGAR-O е фокусирана върху разбирането на причините за CP и избора на подходяща тактика за диагностика и лечение. Това е основното му предимство и удобство за практикуващите.

Литературата описва такива редки форми на CP като тропически и наследствен CP, чиято етиология и патогенеза не са напълно изяснени. Наследственият панкреатит е автозомно-доминантен тип унаследяване с непълна пенетрантност.

Етиологичната класификация на TIGAR-O представлява четирите най-добре проучени гена, чиито мутации предразполагат към развитието на наследствен панкреатит: генът на катионния трипсиноген (PRSS1), генът на кистозната фиброза (CFTR), генът на секреторния трипсин инхибитор на панкреаса (SPINK) и генът за полиморфизъм на α1-антитрипсин.

До последните години тропическият панкреатит се свързваше с хранителните навици на пациентите. Поради неясната етиология на тропическия CP, класификацията на TIGAR-O разглежда тропическия CP като вариант на идиопатичния CP.

Към днешна дата идеите за етиологичните фактори на тропическия CP са се променили. Изследователите са все по-склонни към идеята за наследствения характер на заболяването. В допълнение, развитието на CP се улеснява от влиянието на неидентифицирани външни фактори, търсенето на които продължава.

Класификацията M-ANNHEIM дава възможност за определяне на клиничните стадии на CP.

Протичането на ЦП се разделя на две фази: безсимптомна и с клинични прояви. Последният включва четири етапа (I, II, III, IV), като всеки от тях има подетапи, включително развитие на тежки усложнения.

Асимптомна фаза на CP:

0 – субклинична CP:

• период без симптоми (определен случайно, например по време на аутопсия);
• остър панкреатит (ОП) - първият епизод (възможно е началото на ЦП);
• АП с тежки усложнения.

CP с клинична изява:

Етап I - без панкреатична недостатъчност:

• Рецидив на АП (без болка между епизодите на АП).
• Повтаряща се или постоянна коремна болка (включително болка между епизодите на АП).
• I a/b с тежки усложнения.

Етап II - екзо- или ендокринна недостатъчност на панкреаса:

• изолирана екзокринна (или ендокринна) недостатъчност без болка;
• изолирана екзокринна (или ендокринна) недостатъчност с болка;
• II а/б с тежки усложнения;

Етап III - екзо- и ендокринна недостатъчност на панкреаса в комбинация с болка:

• екзокринна и ендокринна недостатъчност на панкреаса (с болка, включително такива, изискващи лечение с аналгетици);
• III а с тежки усложнения.

етап - намаляване на интензивността на болката (стадий на "прегаряне" на панкреаса):

• екзокринна и ендокринна недостатъчност на панкреаса при липса на болка, без тежки усложнения;
• екзокринна и ендокринна недостатъчност на панкреаса при липса на болка, с тежки усложнения.

Предимствата на тази класификация са, че тя обхваща почти всички аспекти на хода на заболяването, не изисква инвазивни, по-специално морфологични методи на изследване, използва достъпна и разбираема терминология и се основава на практически критерии.

Въз основа на интензивността на болката и продължителността на заболяването пациентите с ЦП могат да бъдат разделени на три групи. При сравняване на тези два параметъра се разкрива обратна връзка между тях: колкото по-дълго е заболяването, толкова по-слаба е болката.

Понастоящем за оценка на наличието, степента и локализацията на болката в клиниката се използват психологични, психофизиологични и неврофизиологични методи, повечето от които се основават на субективната оценка на техните усещания от самите пациенти.

Най-простият начин за количествено определяне на болката е да се използва скала за класиране. Числовата скала за класиране се състои от последователна серия от числа от 0 до 10. Пациентите са помолени да оценят своите усещания за болка с числа от 0 (без болка) до 10 (максимална възможна болка).

При сравняване на идентифицираните клинични, лабораторни и морфологични данни бяха идентифицирани три варианта на хода на CP:

1. вариант А - продължителност на заболяването е по-малко от 5 години, силна болка, нивото на фекална панкреатична еластаза (E-1) е намалено леко, но значително (pv0.05), има повишаване на съдържанието на ацетилхолин (Ax ) в кръвта (стр<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
2. вариант Б - продължителността на заболяването е от 5 до 10 години, нивото на E-1 намалява значително (под 100 mcg / g), синдромът на болката е умерен, 5-HT започва да преобладава (p<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
3. вариант С - продължителност на заболяването от 10 години или повече, лек синдром на болка, наблюдава се допълнително повишаване на концентрацията на 5-НТ, което води до декомпенсация на регулаторните механизми на секреторната активност на панкреаса. Увеличаването на CCK и намаляването на нивата на секретин продължават. Защитните свойства на дуоденалната слуз са намалени. На фона на намаляване на нивото на ендогенния инсулин, клиничната картина на захарния диабет се развива в 30% от случаите.

Тази класификация няма практическо значение поради трудността при определяне на Ax, 5-HT и CCK в ежедневната практика на лекарите. През 2009 г. M. Buchler и др. предложи система за класификация на стадий (A, B, C) за CP, като се вземат предвид както клиничните прояви на заболяването, така и резултатите от образните методи.

За класифициране на CP, в допълнение към отчитането на етиологичния фактор, авторите предлагат да се използва един клиничен критерий или наличието на ясно дефинирани усложнения на заболяването в комбинация с патологични промени, открити чрез образни методи или чрез използване на директни функционални панкреатични тестове.

Етап А.КП се определя при началните прояви на заболяването, когато все още няма усложнения и няма клинични прояви на нарушения на екзокринните и ендокринните функции (без стеаторея, захарен диабет). Въпреки това, субклиничните признаци на заболяването могат вече да се появят (например, нарушен глюкозен толеранс или намалена екзокринна функция без стеаторея).

Етап Б(междинен). Определя се при пациенти с идентифицирани усложнения на заболяването, но без признаци на стеаторея или захарен диабет. Диагнозата трябва да посочи вида на усложнението.

Етап C.Това е последният стадий на ЦП, когато наличието на фиброза води до клинични прояви на екзокринна и ендокринна недостатъчност, докато усложненията може да не бъдат диагностицирани. Този етап е разделен на подвидове:

• С1 (наличие на ендокринни нарушения);
• С2 (наличие на екзокринни нарушения);
• C3 (наличие на екзо- или ендокринни нарушения и/или усложнения).

Наскоро беше описана такава рядка форма на CP като автоимунен панкреатит (AIP), при която диагнозата и изборът на тактика на лечение представляват определени трудности. AIP е вариант на CP, който възниква при липса на камъни в жлъчката, pancreas divisum (разцепен панкреас), злоупотреба с алкохол или други фактори, причиняващи CP.

Ултразвукът може да разкрие дифузно или локално увеличение на панкреаса с дифузна хипоехогенност на засегнатите области. Класическият КТ признак на AIP е панкреатично удебеляване с форма на „наденица“ с хомогенно затихване, умерено усилване на контраста и периферен хиподензивен ръб. При тази форма има загуба на лобуларна структура, минимална реакция на перипанкреатична мазнина и уголемяване на регионалните лимфни възли.

При дългосрочен AIP почти винаги се наблюдава атрофия на опашката на панкреаса. Типичните промени в серологичните тестове включват повишаване на плазмените нива на 0xE3;-глобулини или имуноглобулини, по-специално IgG4, наличие на антинуклеарни антитела, както и антитела срещу лактоферин, карбоанхидраза II и гладки мускули.

Хистологичните критерии за AIP са перидуктална лимфоплазмоцитна инфилтрация или фиброза, облитериращ флебит и повишено съдържание на IgG4-положителни плазмени клетки в тъканите на панкреаса. В местната литература има само отделни съобщения за доказани случаи на AIP и ефективността на лечението му.

Това се дължи на относителната рядкост на това заболяване, диагностични трудности, но главно поради липсата на информация за съществуването и възможността за идентифициране и лечение на тази форма на CP.

Източник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Остър панкреатит: съвременна система за класификация

Острият панкреатит (ОП) е една от най-честите спешни патологии на стомашно-чревния тракт. Последните проучвания под егидата на СЗО отбелязват постоянно нарастване на годишната честота на AP, която варира от 4,9 до 73,4 случая на 100 000 души от населението.

внимание!

В Русия честотата на АР е 20–80 души на 100 000 души население; в руските болници АР се нарежда на 3-то място сред острите хирургични заболявания на корема и представлява 12,5% от всички остри хирургични коремни патологии.

От всички форми на остър панкреатит, най-значимото ниво е придружено от остър тежък панкреатит (ASP), който се развива в 20-30%. Нараства броят на пациентите, които развиват инфектирана панкреатична некроза, късна полиорганна недостатъчност и други тежки гнойно-деструктивни усложнения на острия панкреатит - арозивно кървене, дуоденална фистула, фистули на тънкото и дебелото черво, панкреатична фистула.

В същото време в Руската федерация най-малко 2 милиона рубли се изразходват за лечение на пациенти с инфектирана панкреасна некроза в интензивни отделения за един месец. За успешното лечение на тази тежка патология е важно да се разработят унифицирани подходи за лечение, базирани на единна класификация.

В Русия обаче отношението към класификацията на ОП все още е двусмислено. През 2000 г. на IX Всеруски конгрес на хирурзите във Волгоград V.S. Savelyev проведе проучване на хирурзи от 18 региона на Руската федерация относно класификацията на AP, която те използват.

Резултатът от проучването беше неочакван. 12% от хирурзите изобщо не са използвали класификацията в работата си, 53% са предпочели международната класификация на Атланта - 1992 г., останалите са работили по остарели класификации на V.S. Савелиев (1983) и S.A. Шалимова (1990).

Международната общност на панкреатолозите непрекъснато работи по въпросите на единната стратегия в диагностиката и лечението на АП. Международна група от 40 експерти от 15 международни и национални асоциации на панкреатични хирурзи през 1992 г. подготви и докладва на международния конгрес на 11-13 септември 1992 г. в Атланта (САЩ) първата обоснована система за класификация на ОП.

През последните повече от 20 години някои важни точки от класификацията бяха преразгледани от международни групи от водещи панкреатолози в света в съответствие със задълбочаването на знанията за патофизиологията, морфологията, хода на AP, както и като се вземе предвид появата на нови диагностични възможности. През 2007 г. по инициатива на М.Г. Sarr (САЩ) отново създаде международна работна група за 3-та ревизия на OP класификацията от Атланта 1992.

В продължение на 5 години експертите изучаваха международния опит в диагностиката и лечението на AP в мащабни проучвания, а през 2013 г. беше публикуван и препоръчан за използване текстът на третата ревизия на класификацията на AP - 2012.

По-долу представяме най-значимите според нас критерии за практикуващ лекар, класификационни точки и прогностични скали, препоръчани от международна работна група за използване в широката практика.

Диагностични критерии

Диагнозата "остър панкреатит" се поставя, когато се открият поне два от трите признака, изброени по-долу:

1. коремна болка, характерна за остър панкреатит;
2. повишаване на нивото на серумната липаза или серумната амилаза 3 пъти над горната граница на нормата;
3. откриване на характерни признаци чрез ултразвук и CT, MRI с контраст.

За начало на заболяването се счита моментът, в който се появява типичната коремна болка. Панкреатична некроза се диагностицира в присъствието на дифузна или фокална област на нежизнеспособен панкреатичен паренхим (PG) с диаметър повече от 3 cm или заемащ повече от 30% от панкреаса (според радиологичните диагностични методи).

Елементи на международната класификация Атланта-92 трета ревизия (2012 г.).

Раздел А. По вид остър панкреатит

1. Интерстициален едематозен остър панкреатит
2. Некротизиращ остър панкреатит

Раздел Б. Според клиничната картина и тежестта

лесно	Умерена тежест	тежък
Без органна недостатъчност (по-малко от 2 точки по скалата на Маршал) Няма локални или системни усложнения	Преходна органна недостатъчност (повече от 2 точки по скалата на Маршал в една или повече от трите системи, продължава не повече от 48 часа) и/или локални или системни усложнения на остър панкреатит без персистираща органна недостатъчност	Персистираща органна недостатъчност (повече от 2 точки по скалата на Маршал в една или повече от трите системи, продължаваща повече от 48 часа) Ранна смърт и/или локални или системни усложнения на остър панкреатит

Модифицирана скала на Маршал за остър панкреатит

Органни системи	Точки
	0	1	2	3	4
Дихателна система (PaO2/FiO2)	>400	301–400	201–300	101–200	≤101
Бъбреци: (плазмен креатинин, μmol/l) (плазмен креатинин mg/dl)
	<1,4	1,4–1,8	1,9–3,6	3,6–4,9	>4,9
Сърдечно-съдовата система (BP mm/Hg) без инотропна подкрепа	>90	<90 се увеличава по време на инфузия	<90 не се увеличава по време на инфузия	<90	<90

Острият лек панкреатит се характеризира с бърза полза от лечението с течности, обикновено в рамките на 3-7 дни. Не изисква престой в интензивно отделение, няма нужда от оперативно лечение. Честота - 80–85% от пациентите с АП. Морфологично съответства на интерстициален едематозен панкреатит, рядко се среща микроскопска некроза на паренхима на панкреаса.

Умереният остър панкреатит се характеризира с преходна органна дисфункция, която може да бъде облекчена с подходяща флуидна терапия в рамките на 48 часа.

Морфологично се установяват локални или дифузни зони на нежизнеспособен панкреатичен паренхим с различна степен и локализация, некроза на перипанкреатични тъкани с различна степен и локализация. Умереният АП може да възникне със или без усложнения на острия панкреатит.

Тежкият остър панкреатит е придружен от трайна или прогресираща органна дисфункция, която не се облекчава от инфузионна терапия за повече от 48 ч. Морфологично има некроза на панкреатичния паренхим и/или перипанкреатичните тъкани с различно разпространение и локализация, стерилни или инфектирани; образуването на остри натрупвания на течност и други локални усложнения на острия панкреатит. Тежкият панкреатит се среща при 15-20% от пациентите.

Раздел Б. Фази на остър панкреатит

1. Ранната фаза е 1-2 седмици от началото на заболяването. Характеризира се с активиране на цитокиновата каскада поради тежко възпаление в панкреаса. Клинично SIRS се проявява с висок риск от развитие на органна недостатъчност и панкреатогенен шок.
2. Късна фаза - след първата или втората седмица на заболяването. Развива се само при пациенти с умерено тежък остър панкреатит и тежка АП и се характеризира с развитие на локални усложнения, често гнойни, водещи до преходна или трайна органна недостатъчност.

Раздел Г. Усложнения на острия панкреатит

Локални усложнения на острия панкреатит

Екстрапанкреатични прояви и системни усложнения

1. Остри събирания на течности 2. Остра панкреатична некроза, недемаркирана – стерилна/инфектирана 3. Остра перипанкреатична некроза, недемаркирана - стерилна или инфектирана 4. Остра, ограничена панкреатична некроза - стерилна или инфектирана. 5. Остра, ограничена перипанкреатична некроза (екстрапанкреатична некроза) – стерилна или инфектирана 6. Псевдокиста на панкреаса (стерилна или инфектирана)

1. Холецистолитиаза. 2. Холедохолитиаза. 3. Разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища. 4. Тромбоза на порталната вена. 5. Разширени вени на хранопровода и стомаха. 6. Артериална псевдоаневризма. 7. Хидроторакс. 9. Разпространение на възпалението към стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво, бъбреците. 10. Некроза на стената на дебелото черво

Морфологични критерии за тежестта на АП по скалата на Балтазар

Резултатите за тежестта на панкреатита и степента на некрозата се сумират. Максималната тежест е 10 точки, минималната е 0 точки.

Клинични критерии за тежест на АП при небилиарен панкреатит

Скала на Рансън

Наличието на всяка характеристика се оценява с 1 точка, липсата – 0 точки, всички точки се сумират. Прогностичната стойност на скалата е следната: ако има 2 или по-малко точки, смъртността е по-малка от 1% (лека тежест на панкреатит), от 3 до 5 точки - смъртност до 15% (умерена тежест на панкреатит), от 6 до 8 точки - смъртност до 40% и 9 или повече точки - смъртност до 100% (6 или повече точки - тежък панкреатит).

За правилен избор на достъпа и обхвата на операцията е необходима стандартизирана оценка на местоположението на лезията в ретроперитонеалната тъкан. За тези цели смятаме, че най-удобна е следната схема, подчертаваща зоните на панкреатогенна агресия.

Перипанкреатични влакна. Влакна, разположени около панкреаса и непосредствено до повърхността му. Основната му част може да бъде адекватно дренирана чрез бурсооментостомия.

S1 - ляв горен квадрант на ретроперитонеума. Влакна, разположени вляво от гръбначния стълб и над мезентериума на дебелото черво. Често се включва в процеса заедно с парапанкреаса, като дренирането му изисква екстраперитонеална контрапертура в лявата лумбална област.

S2 - ляв долен квадрант на ретроперитонеума. Влакна, разположени вляво от гръбначния стълб и под мезентериума на дебелото черво. Като правило, това е следствие от прогресирането на панкреатогенната агресия от S1 и за нейното адекватно дрениране, в допълнение към бурсооментостомия и разрез в лявата лумбална област, екстраперитонеално разделяне на цялата ретроперитонеална тъкан вляво от гръбначния стълб и Необходима е екстраперитонеална контрапертура в лявата илиачна област.

D1 - десен горен квадрант на ретроперитонеума. Влакна, разположени вдясно от гръбначния стълб и над мезентериума на дебелото черво.

Значителна част от него е труднодостъпна от лумена на оменталната бурса; за нейното дрениране се използва горен трансректален субхепатален достъп през коремната кухина с елементи на мобилизация на дванадесетопръстника по Kocher и екстраперитонеална контрапертура в десния лумбален регион.

D2 - десен долен квадрант на ретроперитонеума. Влакна, разположени вдясно от гръбначния стълб и под мезентериума на дебелото черво. Като правило, това е следствие от прогресирането на панкреатогенната агресия от D1 и за адекватното му дрениране е необходимо допълнително екстраперитонеално отделяне на цялата ретроперитонеална тъкан вдясно от гръбначния стълб и екстраперитонеално противоотваряне в дясната илиачна област.

По този начин липсата на стандартизирани подходи за диагностични и лечебни алгоритми играе роля в продължаващата висока обща и следоперативна смъртност при тежък АП. За да се преодолее тази ситуация, е критично необходимо да се въведат научно обосновани съвременни класификационни схеми в широко разпространената хирургическа практика.

Класификацията на хроничния панкреатит е отлична помощ за медицинските специалисти при поставянето на правилната диагноза и определянето на по-нататъшни методи на лечение. Общо са разработени повече от 40 вида класификации на панкреатична патология на панкреаса, които се основават на клинични признаци на заболяването, функционални прояви, патоморфологични форми на промени, видове усложнения и много други. В този преглед ще разгледаме по-подробно само онези видове класификации, които имат най-високо ниво на популярност и се използват не само на теория, но и на практика.

Класификация по клинична изява

За първи път класификацията на СР според клиничните прояви е разработена от А. А. Шалимов през 1964 г., като се вземат за основа всички съществуващи преди това видове класификации, разширявайки ги и им придавайки клиничен фокус.

Той извърши обширна работа по изучаването на тази патология и идентифицира следните разновидности:

• , или интерстициален панкреатит;
• остра форма на хеморагична патология;
• панкреатична некроза и гнойна форма на панкреатит;
• остра форма;
• почти всички видове хроничен панкреатит, включително холецистопанкреатит, асимптоматичен панкреатит, неговата рецидивираща форма и патология без рецидив и псевдотумор, фиброзен панкреатит с нарушения на панкреатичните канали, както и фиброзно-дегенеративната форма на заболяването.

На практика този тип класификация се използва най-вече от специалисти по хирургия.

Сред хирургичните специалисти най-често срещаната класификация се основава на естеството на развитието на патологията, разработена през 1970 г. от А. А. Шелагуров, който идентифицира следните характеристики:

1. Особеността на патологията е, че без значение какво терапевтично лечение се провежда, симптомите на заболяването ще се появяват отново и отново.
2. Болезненият панкреатит се характеризира със силна болка.
3. , или безболезнено, се развива без много влошаване на общото благосъстояние на пациента, няма оплаквания и диагностичните процедури показват прогресиращ стадий на хроничната форма на класически панкреатични лезии на панкреаса.
4. Панкреатитът се характеризира с факта, че по време на ултразвукова диагностика на екрана на монитора се визуализира разширяващата се глава на паренхимната жлеза, подобно на развитието на тумор, въз основа на което се нарича още головест панкреатит. Тази патология е придружена от силна болка и интензивна загуба на тегло.
5. Развиващото се холецистохолангиопанкреатично заболяване се характеризира с факта, че на фона на освобождаването на жлъчката от жлъчния мехур в кухината на панкреатичните канали започва да се развива клиниката както на панкреатичните лезии на жлезата, така и на холангиохолецистита.
6. Индуративната патология се характеризира с факта, че кухината на панкреаса под въздействието на патогенни фактори започва да се калцира, което води до появата на камъни и се развива фиброза на тъканните структури, последвано от запушване на каналите на жлезата.

Също така си струва да се отбележи, че на практика медицинските специалисти често се позовават на класификация, основана на тежестта на хроничния панкреатит, като разграничават следните етапи на тази патология:

1. Лека степен или етап 1, характеризиращ се с липса на признаци на функционално разстройство на жлезата и обостряния на всеки 12 месеца; този тип патология е муден с продължително развитие.
2. Средна или 2-ра степен, която се характеризира с дисфункция на паренхимната жлеза, развитие на захарен диабет тип 2 и поява на екзацербации най-малко 4 пъти годишно.
3. Тежък или 3-ти етап, характеризиращ се с чести и продължителни екзацербации, образуване на изтощителна диария, силно изтощение на тялото на пациента, развитие на токсични инфекции и дефицит на витамини.

Марсилия-Римска международна класификация

Марсилско-римската класификация на хроничния панкреатит е разработена през 1988 г. и систематизира клиничната картина, етиологията и морфологията, както и различните вариации в протичането на острата и хроничната форма на това заболяване.

Идентифицирани са три форми на хронични панкреатични лезии на паренхимната жлеза:

1. патология, характеризираща се с неправилна фиброза, както и хетерогенно разпределение на засегнатите области в лобулите на панкреаса или малки области с различни нива на плътност между лобулите на засегнатия орган.
2. Обструктивна форма, по време на развитието на която се появява дилатация на панкреатичните канали на фона на белези или тумор. Развива се еднообразна дифузна фиброзна лезия на паренхима на жлезата, както и атрофични процеси в кухината на ацинарните клетки. Нарушенията в панкреаса, които са структурни и функционални по природа, могат да станат обратими, ако се елиминира провокиращият фактор.
3. Възпалителната форма на CP се характеризира с плътно развитие на фиброза, както и загуба на екзокринен паренхим на фона на прогресивното развитие на възпаление в жлезата. Хистологичното изследване показва развитие на мононуклеарна клетъчна инфилтрация.

Сред най-популярните усложнения според тази класификация, CP може да доведе до:

• тип задържане на кистозна лезия;
• образуването на обикновени и некротични псевдокисти;
• в тежки случаи може да се развие абсцес.

Цюрихска класификация

Този тип класификация характеризира в по-голяма степен прогресията на CP на фона на зависимостта на пациентите от алкохол-съдържащи продукти, но може да се използва и за характеризиране на други форми на панкреатично увреждане на паренхимния орган.

Този тип класификация не е широко разпространена поради сложността на структурата си.

И освен това, особеността му, че не дава обяснение на етиологичните фактори, допринасящи за възникването на CP, значително намалява интереса към използването му в практиката.

Панкреатичните лезии на паренхимната жлеза се идентифицират от наличието на следните фактори:

• образуването на камъни или калцификати в кухината на жлезата;
• увреждане на целостта на панкреатичните канали;
• развитие на екзокринна недостатъчност;
• типичен хистологичен фон.

Вероятността за диагностициране на CP достига максимално ниво при наличието на следните признаци:

• панкреатичните канали претърпяват патологични промени;
• образуват се псевдокисти;
• тестът за секретин-панкреазимин показва наличието на патологично нарушение в жлезата;
• наличието на екзокринна недостатъчност.

Етиологичните фактори са преди всичко развитието на панкреатит от алкохолна и неалкохолна природа. Болестите на панкреаса с неалкохолна етиология включват:

• идиопатичен панкреатит;
• както и метаболитни и тропически;
• и наследствено.

Екзацербациите, водещи до намаляване на функционалността на жлезата, се диагностицират на различни етапи от клиничното развитие на CP.

В началните етапи на развитие те се проявяват под формата на атака на остро увреждане на панкреаса, а в по-късните периоди се появяват изразени симптоми на определен вид заболяване.

Клинична и морфологична класификация на Ивашкин

Д-р Ивашкин В. Т. разработи пълна класификация на заболяванията на паренхимните жлези, която включва различни патологични фактори, което по-пълно описва патологията и позволява на лекуващия лекар да постави най-точната диагноза. Нека разгледаме основните раздели на неговата класификация.

Вид панкреатична патология, според нейната структура:

• интерстициално-едематозна патология;
• паренхимни заболявания;
• индуративен панкреатит;
• хиперпластична форма на заболяването;
• кистозна болест.

Според проявените признаци на патология се разграничават:

• болнав тип;
• хипосекреторна форма;
• хипохондрична разновидност;
• латентна форма;
• комбиниран тип заболяване.

По интензивност на развитие:

• рядко повтарящи се екзацербации;
• често повтарящи се;
• постоянни атаки.

Според провокиращи фактори:

• билиарен или жлъчно-зависим панкреатит;
• алкохолен тип заболяване;
• дисметаболичен панкреатит;
• лекарствена форма на патология;
• остър идиопатичен панкреатит;
• инфекциозен тип заболяване.

Вид на усложненията:

• запушване на жлъчните пътища;
• развитие на портална хипертония;
• инфекциозни заболявания;
• възпаление;
• ендокринни патологии.

Класификация на Цимерман

Според етиологията Y. S. Zimmerman изложи версия за съществуването на два вида патологии: това са първичен и вторичен панкреатит, при които се определят по-точни провокиращи фактори.

Основните провокиращи фактори включват:

• алкохолни напитки;
• наследствен фактор;
• лекарства;
• исхемични патологии;
• идиопатичен тип CP.

Вторичните причини включват:

• развитие на холепанкреатит;
• наличието на хроничен хепатит и цироза на черния дроб;
• хелминтна инвазия;
• образуване на кистозна фиброза;
• наличие на хемохроматоза;
• прогресивен стадий на заушка;
• улцерозен колит и алергични реакции.

Въз основа на клиничните прояви д-р Цимерман идентифицира следните видове патология.

Болезнена опция, която може да възникне с временна или постоянна болка.

Според морфологията CP може да бъде:

• калциращ;
• обструктивна;
• индуктивен;
• инфилтративно-фиброзен.

Според функционалността на органа се разграничават:

• хипо- и хиперсекреторна форма;
• обструктивен тип;
• дуктуларна форма;
• намалена или прекомерно повишена функционалност на инсуларния апарат.

Заболяването може да има лек, умерен или тежък ход. Сред усложненията, на които могат да бъдат изложени както възрастни, така и деца, в случай на ненавременно лечение и липса на профилактика, се разграничават следните видове патологии:

• в ранен стадий: жълтеница, кръвоизливи в чревната кухина, ретенционна киста, хипертония и псевдокиста;
• в по-късните етапи настъпва развитие на дуоденална стеноза, стеаторея, анемия, енцефалопатия, остеомалация и локални патологични инфекции.

Характеристика на основните форми на хроничен панкреатит Хазанова

А. И. Хазанов разработи класификация през 1987 г., идентифицирайки следните видове патология:

1. Субакутен панкреатит, характеризиращ се със симптоматични признаци, близки до острата форма, но интензивността на синдрома на болката е по-малко реактивна, а продължителността на патологията е повече от 6 месеца.
2. Повтаряща се форма, изразяваща се в редовността на екзацербациите.
3. Псевдотуморна патология, характеризираща се с промени и уплътняване на една от органните части.
4. Кистозна разновидност, протичаща с образуването на малки кисти

Кеймбридж класификация

Най-популярен в западните страни е този тип класификация, която се основава на градация на патологичните нарушения в засегнатия орган на различни етапи от заболяването. Идентифицирани са следните етапи на патология:

1. Нормалното състояние на орган с нормална структура и правилно функциониране.
2. Патогенни нарушения с хроничен характер, при които промените във функционалността се появяват на незначително ниво.
3. Патологиите с лек характер причиняват смущения в страничните канали.
4. Умерените патологии допринасят за нарушаване на функционалността на главния и страничните панкреатични канали на жлезата, образуването на кисти и некротични тъкани.
5. На фона на интензивни патологии в кухината на жлезата могат да се образуват обширни кистозни лезии и калцификации.

Съществува и класификация на HP според кода на ICD 10, който се актуализира веднъж на десетилетие. Кодът на ICD 10 определя специфичен код за всеки тип патология на панкреаса, според който всеки специалист веднага разбира какво е заложено.

Лечението на всеки тип CP се състои в спазване на специална диета, лекарствена терапия и, когато патологията премине в ремисия, използването на народни средства. Често срещан модерен метод за лечение на токсични панкреатични лезии на жлезата е използването на стволови клетки.

Прогнозата на медицинската история, при спазване на правилното диетично хранене и всички препоръки на лекуващия лекар, в повечето случаи може да бъде доста благоприятна.

Библиография

1. Тарасенко С.В. и др.. Анализ на класификациите на хроничния панкреатит и критериите, които определят тактиката на хирургичното лечение.Бюлетин по хирургия на име. И. И. Грекова 2008 Т. 167, № 3. С. 15–18.
2. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. Относно класификацията на хроничния панкреатит. Клинична медицина 1990 № 10 стр. 96–99.
3. Калинин А.В. Хроничен панкреатит: етиология, класификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Метод. препоръчвам. М.: 1999, стр. 45.
4. Хазанов A.I. Хроничен панкреатит. Ново в етиологията, патогенезата, диагностиката. Съвременна класификация. Руско списание по гастроентерология, хепатология и колопроктология. 1997 № 1, стр. 56–62.
5. Тарасенко С. В., Рахмаев Т. С., Песков О. Д., Копейкин А. А., Зайцев О. В., Соколова С. Н., Баконина И. В., Наталски А. А., Богомолов А. Ю., Кадикова О. А. Критерии за класификация на хроничен панкреатит. Руски медицински и биологичен бюлетин на име. акад. И. П. Павлова. 2016. № 1 стр. 91–97.

1) прекомерно активиране на собствените ензими на панкреаса (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, липаза)

2) повишено интрадуктално налягане и затруднено изтичане на панкреатичен сок с ензими от жлезата

В резултат на това настъпва автолиза (самосмилане) на панкреасната тъкан; областите на некроза постепенно се заменят с фиброзна тъкан.

Алкохолът е както добър стимулатор на секрецията на солна киселина (а тя вече активира панкреатичните ензими), така и води до дуоденостаза, повишавайки интрадукталното налягане.

Хроничен панкреатит: ICD 10 класификация

Тази класификация е модерна и най-широко използваната днес. Според тази класификация Световната здравна организация на всеки десет години добавя нови заболявания към списъка, който включва и хроничен панкреатит. Съвременната класификация дава на всяка болест свой собствен код, така че дори лекарят да не разбира чужд език, използвайки този код, той ще може да разбере за каква болест става дума.

И така, според тази класификация хроничният панкреатит има две форми:

• форма на алкохолен произход;
• други форми на тази патология.

Класификация

Класификацията на острото възпаление взема предвид фазите на развитие на възпалението и деструктивните промени. Оценява се степента и естеството на увреждането на самата жлеза, както и на органите, разположени в коремната кухина и зад перитонеума.

В зависимост от тежестта се разграничават следните форми на заболяването:

• лека – едематозна;
• тежка - развива се полиорганна недостатъчност, появяват се локални и системни усложнения.

В зависимост от естеството и степента на лезията, жлезите се разделят на:

• едематозна форма или интерстициален остър панкреатит;
• панкреатична некроза без признаци на гнойно възпаление (асептична);
• инфектирана панкреатична некроза;

Функционалното и морфологичното състояние на жлезата може да се оцени чрез: биохимичен кръвен тест, копроцитограма, ултразвуково изследване на органите на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина, лапароскопия, тънкоиглена аспирационна биопсия и КТ.

Освен това при диагностицирането на панкреатит се вземат предвид следните критерии:

• характер на некротичните промени: мастни, хеморагични, смесени;
• разпространение на процеса: дребноогнищно, едрофокално, субтотално;
• локализация: capitate, каудален, с увреждане на всички части на жлезата.

Острият панкреатит е сериозна диагноза. Резултатът зависи от това колко бързо е идентифицирана болестта и е предоставена първа помощ.

Ако заболяването е леко, обикновено се използват консервативни методи. За тази цел се използват диета и лекарства. В първите дни на заболяването се предписва глад.

Когато заболяването стане тежко, развият се обширни некрози, абсцеси, кисти и перитонит, е необходима хирургична интервенция.

За да се сведе до минимум възможността за развитие или обостряне на панкреатит, е необходимо да се ограничи консумацията на алкохол, да се използват лекарства правилно и както е предписано от лекар, и своевременно да се лекуват съществуващите заболявания.

Има няколко варианта за класификация на острия панкреатит. Те са важни за правилното им идентифициране и по-нататъшно назначаване на терапия.

По степен на прогресия и тежест

В момента има характеристики за три степени:

• лек (не включва големи промени; спазването на диета и препоръки може да направи много негативни процеси обратими);
• умерено (при липса на лечение са възможни усложнения и бърз преход към тежък стадий на прогресия);
• тежко (включва сериозни усложнения, някои от които могат да доведат до некроза и смърт).

Във всяка степен острият панкреатит е опасен и изисква незабавна хоспитализация, тъй като може да се развие бързо и да доведе до усложнения.

Така че класификацията на острия панкреатит може да варира в зависимост от факторите на неговия произход, форми на патология и тежест. Нека разгледаме по-подробно описанието на всяка категория.

Категория по произход

Всеки тип има свои собствени симптоми, показатели и принципи на лечение.

Класификацията на острия панкреатит има няколко разновидности. Клиницистите разделят заболяването според определени характеристики.

Въз основа на мащаба и естеството на увреждането на жлезата са идентифицирани 5 вида панкреатит:

• воден;
• стерилна панкреатична некроза;
• заразен;
• панкреатогенен абсцес;
• псевдокиста.

Също така, за да се определи точната болест, лекарите разработиха причинно-следствена класификация. Острият панкреатит се разделя на хранителен, жлъчен, гастрогенен, исхемичен, инфекциозен, токсико-алергичен, вроден и травматичен.

За бързо определяне на тежестта на остър тип патология, лекарите разграничават клиничните форми на заболяването:

• интерстициален - подуване на панкреаса и тъканта;
• некротичен - сериозно възпаление с усложнения.

Хроничното заболяване се разделя на 2 етапа - обостряне и ремисия. Въз основа на честотата на повтарящо се възпаление, клиницистите са идентифицирали следните видове хроничен панкреатит:

• редки рецидиви;
• чести рецидиви;
• персистиращи (постоянни симптоми).

Хроничният панкреатит на практика се характеризира с различни симптоми, под влиянието на които е създадена друга систематизация на видовете. В зависимост от доминиращия симптом се разграничават следните заболявания:

• болезнено;
• хипосекреторна;
• хипохондричен;
• латентен;
• комбинирани.

Острият и хроничният панкреатит имат определени причини, които формират заболяването. Следователно, според етиологичния фактор, класификацията на тези два вида заболяване е малко сходна:

• билиарно зависим;
• алкохолик;
• дисметаболитен;
• инфекциозни;
• лекарство;
• идиопатичен.

Класификацията на хроничния панкреатит също се основава на формата на усложненията. Според този принцип лекарите разграничават 5 форми на заболяването:

• инфекциозен - абсцес, холангит се развива;
• възпалителни - прогресираща бъбречна недостатъчност, киста, кървене от стомашно-чревния тракт;
• портална хипертония - компресия на порталната вена;
• ендокринни - развиват се захарен диабет и хипогликемия;
• неуспех в изтичането на жлъчката.

В резултат на развитието на болестта и проявата на нови причини за заболяването видовете панкреатит, идентифицирани от учения Ивашкин, се считат за остарели въз основа на етиологията. Лекарят предложи пълна класификация на болестта, която беше разделена според много фактори и позволи на лекарите да направят точна диагноза.

Формата на развитие на заболяването е различна. В тази връзка лекарят идентифицира отделен раздел от класификацията за видовете панкреатит по структура:

• интерстициално-едематозен;
• паренхимни;
• индуративен;
• хиперпластичен;
• кистозна.

Въз основа на признаците на заболяването са идентифицирани следните:

• опция за болка;
• хипосекреторна;
• астено-невротичен или хипохондричен;
• латентен;
• комбинирани.

Според тежестта на заболяването:

• редки рецидиви на възпаление;
• чести повторения;
• упорит.

Видове патология, свързани с усложнения:

• смущения в изтичането на жлъчката;
• портална хипертония;
• инфекциозни заболявания;
• възпалителни нарушения;
• ендокринни заболявания.

Основни причини:

• алкохол;
• наследственост;
• лекарства;
• исхемичен;
• идиопатичен;

Вторични причини:

Болезнен вариант:

• с временна болка;
• с постоянна болка;

По морфологичен показател:

• калциращ;
• обструктивна;
• инфилтративен фиброзен;
• индуративен.

Функционалността на органа също повлия на класификацията. Следователно се разграничават следните видове:

• хиперсекреторен тип;
• хипосекреторен тип;
• обструктивен тип;
• дуктуларен тип;
• хиперинсулинизъм;
• хипофункция на инсуларния апарат.

Заболяването може да протече в три различни етапа:

• светлина;
• умерена тежест;
• тежък.

I. Според морфологични характеристики: интерстициално-едематозни, паренхимни, фиброзно-склеротични (индуративни), хиперпластични (псевдотуморни), кистозни

II. Според клиничните прояви: болков вариант, хипосекреторна, астеноневротична (хипохондрична), латентна, комбинирана, псевдотуморна.

III. Според характера на клиничното протичане: рядко рецидивиращи (едно обостряне на всеки 1-2 години), често рецидивиращи (2-3 или повече обостряния годишно), персистиращи

IV. По етиология: жлъчнозависими, алкохолни, дисметаболитни, инфекциозни, лекарствени

Има няколко класификации на острото възпаление на панкреаса. Те осигуряват разделяне на заболяването на видове, като се вземат предвид естеството, разпространението и степента на увреждане на панкреаса. Освен това се вземат предвид усложненията, причинени от остро възпаление на храносмилателния орган.

Класификацията, използвана в медицината днес, се основава на разделянето на патологията на видове, което беше прието на Международния симпозиум в Атланта през 1992 г.

Съгласно тази разпоредба се разграничават следните форми на заболяването:

1. Остър панкреатит (лек, тежък).
2. Панкреатична некроза (стерилна, инфектирана).
3. Инфектирано натрупване на течност в панкреасната тъкан и перипанкреатичната тъкан.
4. Фалшива киста на панкреаса.
5. Абсцес на панкреаса.

Впоследствие тази класификация е преразглеждана и допълвана няколко пъти.

Според Савелиев

Лекарят предложи да се разграничат следните видове нарушения:

• едематозен (интерстициален) панкреатит;
• стерилна панкреатична некроза;
• инфектирана панкреатична некроза.

Стерилната панкреатична некроза също има следните форми:

• според разпространението на възпалителния процес - дребноогнищни, едроогнищни, субтотални;
• според вида на измененията в тъканите на жлезата - мастни, хеморагични, смесени;
• по локализация - каудален, капитатен, засягащ всички части на панкреаса.

Хроничният панкреатит е възпаление на панкреаса, което често се диагностицира при пациенти в напреднала и средна възраст. Патологията често се среща при жените, някои учени сравняват това с прекомерното производство на специфични хормони.

Клиницистите разграничават хроничен, вторичен и съпътстващ панкреатит (който се развива на фона на други стомашно-чревни заболявания). Острата патология при липса на адекватна терапия може да стане хронична. Хроничният панкреатит често се развива на фона на холецистит и холелитиаза. Това явление може да бъде провокирано от неразмерено хранене, системна консумация на алкохол и тютюнопушене.

Струва си да се има предвид, че няма съвременна унифицирана класификация на хроничния панкреатит.

Етиология

— фазово-прогресивни сегментарни или дифузни дегенеративни, деструктивни промени в неговата екзокринна част;

- атрофия на жлезисти елементи (панкреоцити) и тяхното заместване със съединителна (фиброзна) тъкан;

— промени в дукталната система на панкреаса с образуване на кисти и камъни;

— различни степени на нарушения на екзокринната и ендокринната функция на панкреаса.

Важното медицинско и социално значение на проблема с CP се дължи на широкото му разпространение сред работещото население (CP обикновено се развива на възраст 35-50 години).

Честотата на CP в целия свят очевидно нараства: през последните 30 години е отбелязано повече от два пъти увеличение на заболеваемостта.

Според много автори разпространението на CP сред населението на различни страни варира от 0,2 до 0,68%, а сред гастроентерологичните пациенти достига 6-9%. Всяка година CP се регистрира при 8,2-10 души на 100 хиляди население.

Разпространението на заболяването в Европа е 25-26,4 случая на 100 хиляди възрастни. В Русия е регистрирано значително увеличение на разпространението на CP; Заболеваемостта от ЦП сред младите хора и юношите се е увеличила 4 пъти през последните 10 години.

Честотата на CP в Русия е 27,4-50 случая на 100 хиляди възрастни и 9-25 случая на 100 хиляди деца. В практиката на амбулаторния гастроентеролог пациентите с CP са приблизително 35-45%, в гастроентерологичния отдел на болницата - до 20-45%.

Очевидно тази тенденция се дължи, първо, на увеличаване на консумацията на алкохол и съответно на увеличаване на броя на пациентите с алкохолна ХП; второ, нерационално небалансирано хранене и в резултат на това висока честота на холелитиаза (ЖКБ).

Екзокринната панкреатична недостатъчност е трудна за коригиране, често персистира и прогресира (въпреки ензимозаместителната терапия) и неизбежно води до нарушения в хранителния статус на пациентите и дегенеративни промени във вътрешните органи.

Заболяването се характеризира с продължително, хронично, прогресивно протичане, което се отразява изключително негативно върху качеството на живот на пациентите и води до частична или пълна загуба на трудоспособност. Инвалидността при CP достига 15%.

Прогнозата на заболяването се определя от естеството на хода на панкреатита: честите екзацербации на болезнената форма на CP са придружени от висок риск от усложнения, чиято смъртност достига 5,5%.

В същото време има и свръхдиагностика на ЦП. Голямо разнообразие от храносмилателни разстройства, често несвързани с панкреаса, по-специално "ехогенната хетерогенност" на панкреаса, идентифицирана чрез ултразвук, често се считат за неоснователни критерии за диагностициране на CP.

В тази връзка въпросите за класификацията на CP са много важни, тъй като те отразяват съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на тази патология, определят клиничните варианти на заболяването, съвременните диагностични и терапевтични подходи.

Дълго време панкреатологията беше доминирана от препоръките на експерти от I Международен симпозиум по панкреатит (Марсилия, 1962 г.). В класификацията, възприета там, се разграничават остър панкреатит (ОП) и ЦП, който е разделен на форми - рецидивиращ безболезнен с екзо- и ендокринна недостатъчност и болезнен.

Тази класификация беше близка до класификацията, предложена от N.I. Лепорски през 1951 г. и приет на пленума на Всесъюзното научно дружество на гастроентеролозите (Черновци, 1971 г.). Също така се препоръчва допълнително да се изолира псевдотуморната форма на CP.

По-нататъшните разработчици на класификацията на CP, главно хирурзи, предложиха да се разграничи паренхимния CP без увреждане на каналите и дуктален CP, който възниква при разширяване и деформация на главния панкреатичен канал.

а) калцификации;

б) разширение и деформация на дукталната система на жлезата;

в) възпалителна инфилтрация, образуване на кисти.

2. Обструктивен CP, характеризиращ се с разширение и/или деформация на дукталната система, паренхимна атрофия и дифузна фиброза проксимално на мястото на дукталната оклузия.

а) латентен или субклиничен CP, при който се откриват морфологични промени и органна дисфункция в панкреаса при липса на ясни клинични симптоми на заболяването;

б) болезнена СР, характеризираща се с наличие на периодична или постоянна коремна болка;

в) безболезнен CP, възникващ с екзо- и (или) ендокринна недостатъчност на панкреаса със или без усложнения.

С несъмнен напредък и заслуги

II Марсилска класификация, не е от значение за широко разпространената клинична практика, тъй като използването му изисква ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и биопсия на панкреаса с последващо хистологично изследване, което е изпълнено с големи трудности.

Начало Ι Панкреатит

Панкреатитът е често срещано заболяване, чието развитие се дължи на лошите навици на самия човек, лошото хранене или развитието на основни заболявания на вътрешните органи. Увреждането на панкреаса води до постепенно влошаване на здравето и риск от смърт.

Лекарите разграничават няколко форми на това заболяване, а характеристиките на неговата класификация ще бъдат разгледани по-долу.

Опростена версия на класификацията

В допълнение към хроничните и острите форми, лекарите често разграничават началния етап. Смята се, че именно в началното ниво болестта е най-лесна за преодоляване. Въпреки това, панкреатитът рядко се проявява от първите дни на развитие и затова пациентите започват проблема.

Най-болезнена е острата форма на панкреатит. Болният от него редовно се оплаква от болки, повишава се температурата, появяват се гадене и отпадналост.

Хроничната форма се контролира много по-лесно, но развитието на панкреатит до такава граница води до редовни проблеми.

Подробна класификация на заболяването

Панкреатичните кисти и абсцеси в някои случаи се класифицират като хронични, а понякога и като усложнения на панкреатита. От своя страна кистите на жлезите също се разделят на няколко вида:

За да се класифицира правилно остър или хроничен панкреатит, визуален преглед на пациента, анамнеза, палпаторно изследване (палпиране на болезнените точки на проекцията на панкреаса на предната коремна стена), лабораторни изследвания и допълнителни диагностични методи - ултразвук, ЯМР или MSCT - са необходими.

Понякога е възможно да се постави точна диагноза и да се причисли панкреатит към една или друга група само след хирургическа интервенция - ендоскопска или отворена операция.

Класификацията на острия панкреатит се основава на следните характеристики: причините за заболяването (етиологични форми) и тежестта на заболяването.

Етиологични форми

• хранителни (хранителни) и алкохолни;
• билиарни (свързани със състоянието на жлъчната система);
• травматичен;
• други.

Според тази класификация могат да се разграничат следните причини за остър панкреатит:

• Преяждането и злоупотребата с алкохол (включително еднократна употреба) са причина за хранителните и алкохолните форми на заболяването.
• Възпалението или отсъствието на жлъчния мехур и каналите, разположени извън черния дроб, както и камъните в общия канал провокират развитието на билиарната форма.
• Травма на панкреаса, включително ятрогенна, причинена от медицинска намеса (операция или диагностична процедура) води до травматична форма.

Причини за развитието на други форми:

Класификация по тежест

Има леки (едематозни) и умерени и тежки (деструктивни) форми.

Леката форма се характеризира със следните характеристики:

• равномерно подуване на органа без признаци на възпаление в него и съседните тъкани;
• микроскопични огнища на некроза, които не се визуализират чрез хардуерна диагностика;

• незначителни дисфункции на органа;
• липса на тежки усложнения;
• бърз адекватен отговор на консервативно лечение;
• пълна регресия на патологичните промени.

Тежките форми на панкреатит са придружени от:

• локални усложнения с деструктивен (разрушаващ тъканите) характер, засягащи само панкреаса и съседните тъкани;
• системни усложнения от отдалечени органи;
• необратими анатомични дефекти и персистираща функционална недостатъчност както на панкреаса, така и на други органи.

Разпространението на некротичния процес (клетъчна смърт) на панкреаса във връзка с деструктивен остър панкреатит се класифицира, както следва:

1. малка фокална панкреатична некроза - увреждане на по-малко от 30% от органа;
2. широкоогнищна панкреатична некроза - увреждане 30-50%;
3. субтотална панкреатична некроза – увреждане 50-75%;
4. тотална панкреатична некроза - увреждане над 75%.

Тази класификация е много популярна и широко използвана в целия свят. Според него има четири форми на това заболяване:

• Обструктивна. Тази форма се характеризира с наличието на възпалителни процеси в панкреаса. В този случай главните канали са блокирани от тумори, сраствания или възникване на самите възпалителни реакции.

• Калциращият панкреатит е най-често срещаният днес. В този случай тъканите се разрушават фокално, образувайки интрадуктални камъни. Този вид заболяване най-често се среща при хора, които пият големи количества алкохолни напитки.
• Индуративната форма е изключително рядка, тъй като се характеризира с атрофия на тъканите.
• Образуване на кисти и пневмоцисти.

Кеймбриджката класификация на хроничния панкреатит е особено популярна сред западните лекари. Тя се основава на градация на промените в панкреаса в различни стадии на заболяването. Според тази класификация се разграничават следните етапи на заболяването:

• Панкреасът е в нормално състояние. В този случай органът има нормална структура и функционира правилно.
• Патологични промени с хроничен характер. В този случай се наблюдават само незначителни промени в панкреаса.

• Леките патологични промени се характеризират с промени в страничните канали.
• Патологични промени с умерен характер. В този случай вече можете да забележите промени не само в страничните канали, но и в главния. Обикновено на този етап се образуват малки кисти и некротична тъкан.
• Значителни патологични промени. В този случай, освен всички описани по-горе промени, могат да се образуват и големи кисти и камъни.

В резултат на това се развива хроничен панкреатит

Всъщност това заболяване може да започне да се развива поради няколко причини, както и тяхната комбинация. Обърнете внимание на причините, които според лекарите най-често са причина за тази патология:

• прекомерна злоупотреба с алкохолни напитки;
• употреба на определени лекарства;
• повишени нива на калций в кръвта;

• неправилен метаболизъм на мазнините;
• възможно е заболяването да се развие в резултат на лоша наследственост;
• Болестта може да се почувства и при недостатъчно снабдяване на тялото с хранителни вещества.

Признаци на патология

За да разберете по-добре каква е класификацията на хроничния панкреатит, трябва да разберете какви симптоми има тази патология. И така, на какви знаци трябва да обърнете внимание:

• болка в коремната област;
• неправилно храносмилане, което ще има симптоми като обилни мастни изпражнения, подуване на корема, значителна загуба на тегло, хранителна непоносимост и слабост на цялото тяло;
• в някои случаи на бягане стадии на заболяванетохроничният панкреатит може да започне да развива захарен диабет;
• повишава се налягането в жлъчните пътища и се открива синдром на стомашна диспепсия.

Диагностични методи

Има няколко метода за диагностициране на заболяването. Но най-често най-добри резултати се получават при комбинация от тях.

инспекция

Първичният преглед на пациента е най-важният метод за поставяне на диагнозата. С негова помощ се определя възможна бледност и цианоза на кожата и крайниците, както и жълтеница в тежки случаи. Кървави петна могат да бъдат открити и в пъпа, по лицето и отстрани на корема. Те обикновено говорят за нарушения в кръвоснабдяването на тъканите.

Палпацията в такива случаи може да разкрие следните симптоми:

• коремно напрежение (симптом на панкреатична некроза);
• болка в левия хипохондриум.

Важен фактор е и интервюто и проучването на медицинската история на пациента.

Лабораторни процедури

Следните тестове ще помогнат за определяне на острия панкреатит и формата на заболяването:

• общ кръвен тест (открива признаци на възпаление и дехидратация);
• биохимичен анализ на урината (определя нивото на електролитите и повишените нива на амилазите и С-активния протеин като признак на възпаление);
• кръвен тест за глюкоза (при панкреатит нивото му често е повишено).

Приложение на устройства и инструменти

Разпитите, прегледите и тестовете често не са достатъчни за точното диагностициране на причината за заболяването. Също така при диагностиката е важно да се използват следните методи:

• ехография;
• радиография;
• холецистопанкреография;
• томография (компютър и ядрено-магнитен резонанс);
• лапароскопия.

Тези техники ви позволяват да визуализирате панкреаса, каналите и жлъчния мехур, да определите техния размер и отклонения от нормата, както и да идентифицирате плътността и наличието на тумори. Въз основа на тези изследвания диагнозата може да бъде определена доста точно, следователно, преди да започне медицински преглед, пациентът трябва да следва някои препоръки относно ежедневието и диетата.

1. Сонография на панкреаса: определяне на неговия размер, ехогенност на структурата

2. FGDS (обикновено дванадесетопръстникът, като „корона“, обикаля панкреаса; с възпаление тази „корона“ започва да се изправя - косвен признак на хроничен панкреатит)

3. Рентгенография на стомашно-чревния тракт с бариев пасаж: контурите на дванадесетопръстника се променят, симптомът "зад кулисите" (дуоденумът се изправя и се раздалечава, като задната част на сцената, със значително увеличение на панкреаса)

4. КТ – използва се основно за диференциална диагноза на ЦП и рак на панкреаса, т.к техните симптоми са подобни

5. Ретроградна ендоскопска холангиодуоденопанкреатография - чрез ендоскоп се използва специална канюла за влизане в папилата на Vater и инжектиране на контраст, след което се правят серия от рентгенови снимки (позволява ви да диагностицирате причините за интрадуктална хипертония)

а) OAC: по време на обостряне - левкоцитоза, ускоряване на ESR

б) OAM: с екзацербация - повишаване на диастазата

в) LHC: по време на екзацербация - повишени нива на амилаза, липаза, трипсин

в) копрограма: неутрални мазнини, мастни киселини, неразградени мускулни и колагенови влакна

Методи за лечение

Терапевтичните методи на лечение се състоят от следните манипулации:

1. За облекчаване на болката и облекчаване на спазми се извършва новокаинова блокада в комбинация с прилагането на спазмолитични лекарства.
2. В продължение на 2-3 дни от първия пристъп избягвайте приема на каквато и да е храна, както и почивката, глада и поставянето на студен компрес в областта на най-силната болка.
3. На третия ден се предписва парентерално хранене, аспирация на стомашно съдържимо и прилагане на антиациди и инхибитори на протонната помпа.
4. Предписват се също инхибитори на протеолизата за деактивиране на панкреатичните ензими и лекарства с детоксикиращ спектър на действие.
5. За да се предотврати развитието на инфекциозни процеси, се предписват антибиотични лекарства.

Когато се диагностицира лека форма на патология на панкреаса, терапевтичните методи на лечение започват да дават положителни резултати още на 5-6 дни.

1. В случай на обостряне - таблица № 0 за 1-3 дни, след това таблица № 5p (панкреас: ограничаване на мазни, пикантни, пържени, пикантни, пипер, солени, пушени храни); цялата храна се вари; хранене 4-5 пъти на ден на малки порции; отказ от пиене на алкохол

2. Облекчаване на болката: спазмолитици (миолитици: папаверин 2% - 2 ml 3 пъти/ден IM или 2% - 4 ml във физиологичен разтвор IV, дротаверин / но-шпа 40 mg 3 пъти/ден, М-антихолинергици: платифилин, атропин) , аналгетици (ненаркотични: аналгин 50% - 2 ml IM, в тежки случаи - наркотични: трамадол перорално 800 mg / ден).

3. Антисекреторни лекарства: антиациди, блокери на протонната помпа (омепразол 20 mg сутрин и вечер), блокери на H2 рецептори (фамотидин 20 mg 2 пъти на ден, ранитидин) - намаляват секрецията на стомашен сок, който е естествен стимулатор на секрецията на панкреаса

4. Протеазни инхибитори (особено при интензивна болка): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапронова киселина интравенозно, бавно, във физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза, октреотид / сандостатин 100 mcg 3 пъти дневно s.c.

5. Заместваща терапия (при недостатъчност на екзокринната функция): панкреатин 0,5 g 3 пъти на ден по време или след хранене, Креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминна терапия - за предотвратяване на трофични нарушения в резултат на синдром на малабсорбция

7. Физиотерапия: ултразвук, синусимоделирани токове с различни честоти, лазер, магнитотерапия (в случай на обостряне), топлинни процедури: озокерит, парафин, кални апликации (във фаза на ремисия)

След като се постави диагнозата остър панкреатит, лечението трябва да започне незабавно в болнични условия.

Първа помощ

Трябва незабавно да се обадите на лекар. Преди пристигането му е необходимо да се осигури мир.

Това се дължи на следните причини:

• при тежки форми обикновените аналгетици от домашната аптечка е малко вероятно да облекчат болката;
• при леки форми използването на анестезия може да замъгли картината, което затруднява диагнозата;
• Пероралните лекарства (както и храната и напитките) могат да влошат тежестта на състоянието поради повишена секреция на панкреатичен сок.

Самолечението у дома е неприемливо. Острият панкреатит трябва да се лекува от квалифициран специалист. Само това условие минимизира вероятността от възможни усложнения с неблагоприятен изход.

Лечение на лек остър панкреатит

Едематозният остър панкреатит може да се лекува с консервативни методи в хирургичното отделение на болницата. В такива случаи е важно да се намали секрецията на панкреатичен сок и да се неутрализират панкреатичните ензими. Обикновено на пациентите се предписват:

• пълен глад за два до три дни;
• отстраняване на стомашно съдържимо;
• венозни вливания;
• антиензимни лекарства;
• антихистамини (H2 блокери);
• спазмолитици;
• облекчаване на болката (нестероидни противовъзпалителни средства).

Пушенето през първите дни също е строго забранено. В някои случаи лекарите забраняват пушенето само защото е лош навик. В този случай обаче забраната е напълно оправдана, дори една изпушена цигара може да повлияе неблагоприятно на хода на острия панкреатит: всяко дразнене на рецепторите в устната кухина води до отделяне на панкреатичен сок, особено богат на ензими.

От третия или четвъртия ден можете да приемате малки количества храна - пюрирани отвари от зърнени култури, сладък слаб чай, стар хляб. По-късно се присвоява таблица № 5p.

Лечение на тежки форми на панкреатит

Поради развитието на ензимна ендотоксикоза при такива пациенти, която причинява недостатъчност на редица органи, те трябва да бъдат лекувани в интензивно отделение.

Хроничният панкреатит, чиято етиология може да бъде различна, е много важно да започнете да се лекувате навреме, в противен случай тази патология може да доведе до образуването на други заболявания. Обикновено хроничната форма на патологията е много трудна за лечение с консервативни методи, така че експертите предлагат да се прибегне до хирургическа интервенция.

Не правете прибързани заключения, посетете няколко лекари и въз основа на получените общи препоръки вземете решение за по-нататъшен режим на лечение.

Не забравяйте, че процесът на лечение трябва да е насочен към премахване на болката, облекчаване на възпалителни процеси, както и процеса на отстраняване на жлъчката от тялото.

Следоперативен

Този вид заболяване се развива в резултат на хирургично лечение на патологии на коремните органи (стомаха, жлъчния мехур, дванадесетопръстника). Възпалителната реакция се провокира от директни или индиректни механични ефекти върху тъканта на панкреаса. Състоянието на пациента се характеризира като изключително тежко. Наблюдава се интоксикация, силна коремна болка, подуване, повръщане и задържане на изпражненията.

Възможни усложнения на заболяването

Ако заболяването е тежко, съществува висок риск от развитие на следните усложнения:

1. Панкреатогенен абсцес, флегмон на ретроперитонеалното пространство.
2. Арозивно кървене от увредени съдове.
3. Ензимен перитонит. Възможно е развитие на бактериално възпаление на перитонеума.
4. Механична или обструктивна жълтеница (в резултат на компресия и подуване на папилата на Vater, през която се осъществява нормалното изтичане на жлъчката).
5. Псевдоцистите са стерилни или инфектирани.
6. Храносмилателни вътрешни или външни фистули.

Едематозен панкреатит

Това е най-благоприятната форма на заболяването, при която има изразен оток на паренхима на жлезата и малки области на некроза. Синдромът на болката се характеризира със средна интензивност и се локализира в горната половина на корема. Пациентът може да се оплаче от постоянно гадене, периодично повръщане и разстройство на изпражненията.

Панкреатична некроза

При панкреатична некроза значителна част от органа умира, включително островите на Лангерханс, които са отговорни за производството на инсулин. В по-тежки случаи в патологичния процес се включва парапанкреатична тъкан.

Заболяването най-често има фулминантен характер с развитие на полиорганна недостатъчност. В началните етапи пациентът изпитва непоносима коремна болка и многократно повръщане. Характеризира се с повишаване на температурата и признаци на дехидратация. С напредването на некрозата болката става тъпа (голям брой нервни окончания умират), съзнанието е нарушено и се записват симптоми на шок.

Първоначално процесът се развива без участието на микробна флора, поради което такава панкреатична некроза се нарича стерилна. В случай на бактериална или гъбична инфекция, появата на гной показва инфектирана панкреатична некроза.

Абсцес на панкреаса

Тежката форма на всеки панкреатит може да бъде усложнена от образуването на локален гноен фокус, ограничен от околните тъкани от тънка капсула. Патологичният фокус се визуализира добре при ултразвук или CT.

Тъй като абсцесът е "капсулирана" гной, пациентът е в тежко състояние и има висока температура. Болката става по-ясно локализирана, повръщането се появява многократно. Клиничният кръвен тест разкрива висока левкоцитоза, изместване на неутрофилите и ускорена ESR. В допълнение, индикаторите на острата фаза на възпалението (прокалцитонин, С-реактивен протеин, орсомукоид) се увеличават.

Инфектирана киста на панкреаса

Кистата е кухина, пълна с течност. Тя е ограничена от стена, състояща се от изтънена жлезиста тъкан. Кистата може да комуникира с панкреатичните канали, да компресира околните органи и да се зарази. В редки случаи това усложнение е асимптоматично и се открива по време на ултразвуково сканиране.

Клиничната картина на кисти се характеризира с наличието на локален синдром на болка и чувствителност при палпиране на тази област. Когато се прикрепи бактериална флора, телесната температура бързо се повишава, появяват се слабост, бледа кожа, втрисане, болката се засилва.

Острият панкреатит може да бъде усложнен от локални и системни патологични промени. Локалните усложнения засягат както самия панкреас, така и ретроперитонеалната тъкан. Те се делят на асептични и гнойни.

Профилактика на остър панкреатит

Често е по-лесно да се избегне заболяване, отколкото да се лекува. Това се отнася особено за най-честата форма на остър панкреатит – алкохолния (хранителен). Превантивните мерки включват:

• трябва да се избягва злоупотребата с алкохол и преяждането (особено мазни храни);
• навременно лечение на жлъчнокаменна болест;
• профилактика и своевременно лечение на общи инфекциозни заболявания.

Острият панкреатит е опасно заболяване, чиито усложнения могат да доведат до инвалидност и смърт. Трябва да се лекува от квалифицирани специалисти. При навременна и адекватна медицинска помощ 90% от пациентите са напълно излекувани.

Международна класификация на панкреатита

Липсата на подходяща за клинична употреба класификация е причината за свикването на първата международна конференция в Марсилия (1963 г.), инициирана от Sarles H. Резултатът от работата на международна група експерти по панкреатология е първата международна класификация, в т.ч. предимно клинични категории. Отличаваше се със своята простота и получи широко признание в чужбина. Само 20 години по-късно, поради по-нататъшното задълбочаване на представите за острия панкреатит, възникна необходимостта от неговата ревизия на международни конференции в Кеймбридж през 1983 г. и отново в Марсилия през 1984 г.

Международна класификация на панкреатита от Марсилия (1963).

В съответствие с договореностите, приети на тази конференция, се разглеждат 4 форми на панкреатит: остър, рецидивиращ, хронично рецидивиращ и хроничен.

Маса 1. Разделяне на форми на панкреатит в съответствие с решенията на международни конференции

Марсилия, 1963 г	Кеймбридж, 1984 г
Остър панкреатит Рецидивиращ панкреатит Хроничен рецидивиращ панкреатит Хроничен панкреатит	Остър панкреатит флегмон фалшива киста абсцес Хроничен панкреатит
Марсилия, 1984 г	Атланта, 1992 г
Остър панкреатит клинични морфологичен Хроничен панкреатит клинични морфологичен	Остър панкреатит лесно тежък стерилна некроза инфектирана некроза панкреатичен абсцес остра фалшива киста

Международните класификации се различават не само в категоризацията на спектъра от форми на панкреатит, но и в техните определения, дадени в таблица 2.

На конференцията в Кеймбридж основното внимание на участниците беше насочено към характеризирането на анатомичните структури на панкреаса при хронично увреждане на този орган, методите за тяхното идентифициране и обективна оценка и използването на получените данни за категоризиране на патологичното състояние. .

Участниците в конференцията в Кеймбридж не успяха да формулират дефиниция на междинната - рецидивираща форма, но отбелязаха, че острият панкреатит може да се повтори и че при пациент с хроничен панкреатит могат да се появят обостряния.

Cambridge и Marcel (1984) формулират клинични описания на острия панкреатит, които са сходни по съдържание. В Кеймбридж дефиницията на тежък AP включва понятието „системна недостатъчност“ - „недостатъчност на органни системи“. Нито една от тези конференции не даде дефиниции на усложненията на острия панкреатит, които да отговарят на нуждите на клиничната практика.

През 1988 г. Glazer G. формулира основните проблеми и класификации на ОП:

Морфологичните промени не винаги осигуряват надеждна индикация за вероятния резултат;

Макроскопската или радиологичната семиотика на панкреатичните лезии не винаги съответства на хистологичните промени и бактериологичните данни;

Обективните критерии за разграничаване на „лека” от „тежка” АП, отразяващи „системни нарушения”, липсват точност и градация на интензитета на тези нарушения, както общо, така и системно;

Дефинициите на локалните усложнения използват недобре дефинираните термини „абсцес“ и „колекции от инфектирана течност“.

В същото време конференциите в Марсилия и Кеймбридж отбелязаха „смяна на крайъгълни камъни“ в панкреатологията и преди всичко в класификациите на острия и хроничния панкреатит. За да заменят многоцветния „калейдоскоп“ от термини, бяха предложени претеглени, критериално дефинирани категории, договорени от международни групи експерти, които предопределят избора на подход към лечението на тези заболявания.

Трябва да се признае, че тези класификации все още са далеч от съвършенството и не са достатъчно познати на местните автори, което се улеснява от недостатъчната информация за тях в панкреатологичната литература на руски език.

Опит за премахване на тези недостатъци е направен от Глейзър Г. в съвременната клинични и морфологични класификации, в съответствие с принципите, използвани от международни експертни групи.

Анализът на класификациите на острия панкреатит показва, че най-спорният момент в тях е дефиницията на гнойни форми. За характеризирането им се използват 12 термина. Объркването се утежнява от добавянето на термините „първичен“ и „вторичен“, опити да се вземат предвид морфологичните и топографско-анатомичните варианти на инфекциозната патология на панкреаса, тежестта на клиничното протичане в ранните стадии на заболяването , размера и местоположението на абсцесите и идентифицирането на групи с различни пътища на инфекция в патологичния фокус. От друга страна, терминологичният "калейдоскоп" се дължи на промени в свойствата на патологията, увеличаване на нейната честота, разнообразие и тежест в зависимост от естеството на лечението в ранните стадии на заболяването.

Таблица 2. Дефиниции на форми на панкреатит в съответствие с решенията на международни конференции

МЕЖДУНАРОДНИ КЛАСИФИКАЦИИ НА ПАНКРЕАТИТ

Марсилия, 1963 г

За две остри формиот страна на панкреаса се очаква пълно възстановяване на структурата и функцията. Хронизирането на панкреатит след тях е малко вероятно, но не е изключено. За две хронични формиИма устойчиви промени в структурата на панкреаса, но са възможни обостряния. Хроничният панкреатит може да се развие от хронична рецидивираща форма, по-рядко от остра или първична форма.v Основен недостатъкТази класификация изисква информация за хистологичната структура на панкреаса, която по правило липсва.

Кеймбридж, 1984 г

Остър панкреатит– остро състояние, което обикновено се проявява с коремна болка, обикновено придружено от повишаване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината. лесно– без мултисистемни нарушения тежък– мултисистемни нарушения и/или ранни или късни локални или системни усложнения флегмон- образуване на възпалителна маса в или около панкреаса Невярно киста-локализирано натрупване на течност с висока концентрация на ензими вътре, близо или далеч от панкреаса. Абсцес– гной в или около панкреаса Хроничен панкреатит– продължаващо възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с необратими морфологични промени и обикновено причиняващо болка и/или трайна загуба на функция.

Марсилия, 1984 г

Остър панкреатит Клинични- характеризира се с остра коремна болка, придружена от повишаване на активността на панкреатичните ензими в кръвта, урината или в кръвта и урината. Въпреки че курсът обикновено е доброкачествен, тежките атаки могат да доведат до шок с бъбречна и дихателна недостатъчност, което може да доведе до смърт. Острият панкреатит може да бъде единичен епизод или повтарящ се епизод. Морфологичен– има градация на лезиите. В леки случаи има перипанкреатична мастна некроза и оток, но панкреатична некроза обикновено липсва. Леката форма може да прогресира до тежка форма с широко разпространена перипанкреатична или интрапанкреатична мастна некроза, паренхимна некроза или кръвоизлив. Лезиите могат да бъдат локални или дифузни. Корелацията между тежестта на клиничните прояви и морфологичните промени понякога може да бъде незначителна. Вътрешната и външната секреция на панкреаса намалява в различна степен и за различни периоди. В някои случаи остават белези или фалшиви кисти, но острият панкреатит рядко води до хроничен панкреатит. Ако основната причина или усложнение (например фалшива киста) се елиминира, структурата и функцията на панкреаса обикновено се възстановяват. Хроничен панкреатит - Клинични– характеризира се с постоянна или повтаряща се коремна болка, но може да бъде и безболезнена. Могат да се наблюдават признаци на панкреатична недостатъчност (стеаторея, диабет). Морфологичен– неравномерна склероза с деструкция и постоянна загуба на маса на екзокринния паренхим – фокална, сегментна или дифузна. Промените могат да бъдат придружени от сегментни разширения на дукталната система с различна тежест. Други са описани (дуктални стриктури, интрадуктални протеинови отлагания - протеинови тапи, камъни или калцификации. Възпалителни клетки от различни видове в различен брой могат да бъдат открити заедно с оток, фокална некроза, кисти или псевдокисти (със или без инфекция), които могат да комуникират с каналите или може да не комуникират с тях. Като правило островите на Лангерханс са сравнително добре запазени. Въз основа на тези описания се предлагат следните термини за използване: Хроничен панкреатит с фокална некроза Хроничен панкреатит със сегментна или дифузна фиброза Хроничен панкреатит, калкулозен или акалкулозен Ясно дефинирана морфологична форма на хроничен панкреатит е обструктивен хроничен панкреатит, характеризиращ се с разширяване на дукталната система над оклузията (тумор, белези), дифузна атрофия на ацинарния паренхим и същия тип дифузна фиброза. Камъните не са типични. При тази патология функционалните промени регресират с елиминирането на обструкцията, докато при други форми на хроничен панкреатит необратимите морфологични промени водят до прогресивно или постоянно намаляване на екзокринната и интрасекреторната функция на панкреаса.

Атланта, 1992 г

Остър панкреатит –остър възпалителен процес в панкреаса с различно засягане на други регионални тъкани и отдалечени органи. лесно– придружени с минимална органна дисфункция и плавно възстановяване. Основният патологичен феномен е интерстициалният оток на панкреаса. тежък– придружен от дисфункция на органи и/или локални усложнения (некроза с инфекция, фалшиви кисти или абсцес. Най-често е проява на развитие на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с едематозно АП могат да имат клинична картина на тежка АП. Остри събирания на течности –възникват в ранните етапи на развитие на АП, локализират се вътре и извън панкреаса и никога нямат стени от гранулационна или фиброзна тъкан. Панкреатична и инфектирана некроза– панкреатична некроза – дифузна или фокална зона (зони) на нежизнеспособен паренхим, която обикновено е придружена от перипанкреатична мастна некроза. Добавянето на инфекция води до инфектирана некроза, което е придружено от рязко увеличаване на вероятността от смърт. остра фалшива киста- натрупване на панкреатичен сок, заобиколен от стени от фиброзна или гранулационна тъкан, развиващ се след атака на AP. Образуването на фалшива киста отнема 4 или повече седмици от началото на развитието на АП. абсцес на панкреаса -ограничена интраабдоминална колекция от гной, обикновено в непосредствена близост до панкреаса, съдържаща малко или никаква некротична тъкан, развиваща се като следствие от АР.

Не по-малко "синоними" (18) се срещат при описанието на "хеморагичен панкреатит".

Неточността на нозологичните дефиниции на формите и усложненията на острия панкреатит, което възпрепятства разработването на методи за тяхното лечение, стана предмет на разглеждане на международна конференция в Атланта (1992 г.) (Таблици 1 и 2). Решението на конференцията препоръчва разграничаване на две форми на инфекциозни усложнения при АП:

"Инфектирана некроза"- подложени на коликвация и/или нагнояване, бактериално посеяна инфилтрирана некротична маса на панкреаса и/или ретроперитонеалната тъкан, която не е демаркирана от здравите тъкани.“

"Абсцес на панкреаса"- ограничено интраабдоминално натрупване на гной, обикновено близо до панкреаса, несъдържащо некротична тъкан или съдържащо я в малки количества и възникващо като усложнение на острия панкреатит.

Трябва да се отбележи, че по дефиниция и характеристики, установени в последващи проучвания, терминът "инфектирана некроза" е много по-близо до термина "гноен-некротизиращ панкреатит", широко използван в националната литература от началото на 70-те години, отколкото до по-популярния терминът на запад "панкреатичен абсцес".

Участниците в конференцията в Атланта също одобриха дефиниции за „остър панкреатит“, „тежък остър панкреатит“, „лек остър панкреатит“, „остри събирания на течности“, „панкреатична некроза“ и „остра псевдокиста“. Не се препоръчва използването на термини, които могат да бъдат двусмислени, като „флегмон“ и „хеморагичен“. В местната литература не открихме публикации, въвеждащи тези определения, и затова ги представяме въз основа на материалите „Насоки на Обединеното кралство за лечение на остър панкреатит“, публикувани от Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от името на работна група на Британското дружество по гастроентерология.

« Остър панкреатит- остър възпалителен процес на панкреаса с различно засягане на други регионални тъкани или отдалечени органи.

« Тежък остър панкреатит- придружено от органна недостатъчност и/или локални усложнения като некроза (с инфекция), фалшива киста или абсцес. Най-често това е следствие от развитието на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с едематозен панкреатит могат да имат клинични признаци на тежко заболяване.

« Лек остър панкреатит- свързани с минимална органна дисфункция и безпрепятствено възстановяване. Преобладаващата проява на патологичния процес е интерстициален оток на (панкреаса).

« Остри събирания на течности- възникват в ранните стадии на развитие на остър панкреатит, локализират се в и около панкреаса и никога нямат стени от гранулация или фиброзна тъкан.“

« Панкреатична некроза- дифузна или фокална зона(и) на нежизнеспособен паренхим на панкреаса, която, като правило, е съчетана с некроза на перипанкреатична мастна тъкан.

« Остра псевдокиста- натрупване на панкреатичен сок, заобиколен от стена от фиброзна или гранулационна тъкан, което възниква след пристъп на остър панкреатит. Образуването на фалшива киста продължава 4 или повече седмици от началото на острия панкреатит.

Практическото значение на решенията на конференцията в Атланта е, че дадените дефиниции се отнасят до патологични състояния, които са „възловите точки“ на терапевтичните, тактическите и диагностичните алгоритми. „Дефинициите“ включват само най-важните - отличителни свойства на понятието - неговите дискриминанти, които диагностичните методи са насочени към идентифициране.

Тази международна класификация позволява формирането на по-хомогенни групи в контролирани проучвания, по-ясна оценка на резултатите от използването на лечебни и превантивни мерки и разработване на методи за прогнозиране, лечение и предотвратяване на усложнения.