الإيقاع كوسيلة لفحص المريض. قرع الرئتين في الحالات الطبيعية والمرضية - وثيقة

يتم إجراء القرع المقارن لمقارنة الصوت في الأماكن المتماثلة في الصدر. أولاً، تتم مقارنة صوت القرع فوق قمم الرئتين في الأمام. مقياس الإصبع في في هذه الحالةوضعت بالتوازي مع الترقوة. ثم قم بتطبيق ضربات موحدة على الترقوة بإصبع المطرقة. عند قرع الرئتين أسفل الترقوة، يتم وضع مقياس الإصبع في المساحات الوربية الموازية للأضلاع وبشكل صارم في المناطق المتناظرة من النصفين الأيمن والأيسر من الصدر. على طول خطوط منتصف الترقوة وبشكل أكثر إنسيًا، تتم مقارنة صوت الإيقاع فقط بمستوى الضلع الرابع، الذي يقع أسفله القلب على اليسار، مما يؤدي إلى تغيير صوت الإيقاع. لإجراء قرع مقارن في المناطق الإبطية، يجب على المريض رفع ذراعيه ووضع راحتيه خلف رأسه. يبدأ القرع المقارن للرئتين من الخلف بالمناطق فوق الكتف، ويتم تثبيت إصبع المتشائم بشكل أفقي. عند قرع المناطق بين الكتفين، يتم وضع إصبع المتشائم عموديًا. في هذه اللحظة، يضع المريض ذراعيه فوق صدره وبالتالي يحرك لوحي كتفيه إلى الخارج من العمود الفقري. أسفل زاوية لوح الكتف، يتم تطبيق إصبع مقياس الضغط مرة أخرى على الجسم أفقيًا، في المساحات الوربية، بالتوازي مع الأضلاع.

صوت قرع رئوي واضح -سمع في شخص سليم فوق الرئتين مع أنسجة الرئة غير المتغيرة. خصائص الصوت: عالية وطويلة الأمد ومنخفضة التردد، ناجمة عن اهتزازات الهياكل المرنة غير المتغيرة لأنسجة الرئة. المعيار هو الصوت الذي يتم تحديده عن طريق قرع المناطق الإبطية وتحت الكتفية لشخص سليم.

صوت قرع باهت– صوت هادئ وغامض وعالي التردد. يتشكل على منطقة من الرئة تحتوي على هواء أقل من الطبيعي أو أكثر من السوائل.

الأسباب و الموقع التشريحيالتقصير الفسيولوجي لصوت الإيقاع:مع زيادة سمك الطبقة الرئوية. فوق القمة اليمنى بسبب قصر القصبة الهوائية اليمنى، في مريض ذو عضلات متطورة، في المساحات الوربية الثانية والثالثة على اليسار بسبب موقع القلب القريب، فوق الفصين العلويين لكلتا الرئتين، في المنطقة الإبطية اليمنى بسبب الموقع القريب من الكبد.

أسباب القصر المرضي (بلادة، بلادة) صوت القرع:سماكة جدار الصدر، التصاقات الجنبي وسماكة الطبقات الجنبية، والسوائل في التجويف الجنبي (موه الصدر، ذات الجنب نضحي)، وتصلب الرئة، والسل الرئوي الليفي الكهفي، والالتهاب الرئوي المتموج البؤري، الالتهاب الرئوي، وذمة رئوية، انخماص انسدادي، تجويف غير مفرغ في الرئة، ورم، انخماص ضغطي (صوت طبلي باهت).

صوت قرع الطبلة- صوت عالٍ أو متوسط ​​الطبقة أو عالي التردد يحدث فوق عضو مجوف أو تجويف يحتوي على الهواء

أسباب صوت قرع الطبلة:استرواح الصدر (سواء التواصل أو عدم التواصل مع القصبات الهوائية)، تجويف الهواء ذو ​​الجدران الملساء (مع خراج، تجويف)، انخماص الضغط (صوت الطبل الباهت).

أسباب صوت القرع المحاصر- نوع من أصوات قرع الطبلة. طبيعة الصوت: عالية، ومنخفضة، تشبه الصوت الناتج عن الضرب على صندوق فارغ أو وسادة. ويسمع خلال انتفاخ الرئة.

أسباب صوت القرع المعدني- نوع من أصوات قرع الطبلة. طبيعة الصوت: قصير وواضح ذو نغمات عالية وقوية، يشبه صوت ضرب المعدن. سبب صوت القرع "المعدني": تجويف كبير ذو جدران ناعمة يبلغ قطره 6-8 سم.

إذا كان هناك تجويف كبير بشكل سطحي ويتواصل مع القصبات الهوائية من خلال فتحة ضيقة تشبه الشق، فإن صوت القرع فوقه يكتسب صوتًا غريبًا وهادئًا - "صوت وعاء متصدع".

الإيقاع الطبوغرافي

يستخدم الإيقاع الطبوغرافي لتحديد: 1) الحدود العليا للرئتين أو ارتفاع القمم وعرضها (عرض حقول كرينج)؛ 2) الحدود الدنيا. 3) حركة الحافة السفلية للرئتين.

الحدود العليا للرئتينأو يتم تحديد قممها من الأمام ومن الخلف. لتحديد موضع القمم فوق الترقوة، يتم وضع جهاز قياس الإصبع بشكل موازٍ لعظمة الترقوة ويقرع من وسطها إلى أعلى وإلى الداخل قليلاً حتى يظهر صوت باهت. ش الأشخاص الأصحاءتبرز القمم 3-4 سم فوق عظام الترقوة.

يتم دائمًا تحديد الحد العلوي للرئتين من الخلف من خلال علاقة موضعهما بالعملية الشائكة VII فقرات الرقبة. للقيام بذلك، يتم وضع مقياس الإصبع في الحفرة فوق الشوكة الموازية للعمود الفقري للكتف ويتم إجراء الإيقاع من وسطها؛ في هذه الحالة، يتم تحريك مقياس الإصبع تدريجيًا لأعلى نحو نقطة تقع على مسافة 3-4 سم بجانب العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة، عند مستواها، ويتم قرعها حتى يظهر صوت باهت. عادة، يكون ارتفاع القمة الخلفية تقريبًا عند مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.

فيلدز كروينجهي مناطق ذات صوت رئوي واضح فوق قمم الرئتين. يتم تحديد عرض حقول كرينج من خلال الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. في المتوسط، يكون 5-6 سم، ولكن يمكن أن يختلف من 3 إلى 8 سم، وعادة ما يستخدم القرع الهادئ أو العتبي لتحديد عرض قمة الرئة. في هذه الحالة، يتم وضع إصبع المتشائم في منتصف العضلة شبه المنحرفة بشكل عمودي على حافتها الأمامية ويقرع أولا وسطيا ثم جانبيا حتى يظهر صوت باهت.

قد يختلف موضع الحد العلوي للرئتين، وكذلك عرض حقول كروينج، اعتمادًا على كمية الهواء الموجودة في قمم الرئتين. مع زيادة تهوية الرئتين، والذي يمكن أن يحدث بسبب انتفاخ الرئة الحاد أو المزمن، يزداد حجم قمة الرئة وتتحرك للأعلى. وبناءً على ذلك، يتوسع حقل كروينج. التوفر النسيج الضامفي قمة الرئة، والتي تتشكل عادة نتيجة الالتهاب (السل، الالتهاب الرئوي) أو الارتشاح الالتهابي فيها، هو سبب انخفاض تهوية أنسجة الرئة، وبالتالي سبب التغيرات في وضعية الرئة. الحد العلوي للرئة وعرض القمة. مع عملية أحادية الجانب، يقع الحد العلوي للرئة المتغيرة بشكل مرضي أقل قليلاً من الرئة غير المتغيرة، ويتناقص عرض حقل كرينج بسبب تجعد القمة.

الحدود السفلية للرئتينيتم تحديدها باستخدام الإيقاع من الأعلى إلى الأسفل على طول الخطوط الطبوغرافية العمودية المرسومة تقليديًا. أولاً، يتم تحديد الحد السفلي للرئة اليمنى من الأمام على طول الخطوط شبه القصية ووسط الترقوة، أفقيًا (من الجانب) - على طول الخطوط الإبطية الأمامية والمتوسطة والخلفية، من الخلف - على طول الخطوط الكتفية والفقرية. يتم تحديد الحد السفلي للرئة اليسرى فقط من الجانب الجانبي على طول ثلاثة خطوط إبطية ومن الخلف على طول الخطوط الكتفية والفقرية (من الأمام، بسبب ارتباط القلب بجدار الصدر الأمامي، الحد السفلي للرئة اليسرى لم يتم تحديد الرئة اليسرى).

في الأشخاص ذوي اللياقة البدنية الطبيعية، الحد الأدنى له الموقع التالي:

في الأشخاص الذين يعانون من اللياقة البدنية الوهنية، يكون أقل قليلاً من الأشخاص الذين يعانون من اللياقة البدنية الطبيعية، ولا يقع على الضلع، ولكن في الفضاء الوربي المقابل لهذا الضلع، وفي الأشخاص الذين يعانون من اللياقة البدنية المفرطة في الوهن، يكون أعلى قليلاً. تتحرك الحدود السفلية للرئتين مؤقتًا نحو الأعلى عند النساء في الأشهر الأخيرة من الحمل.

يمكن أن يتغير موضع الحد السفلي للرئتين باختلاف الحالات المرضية، يتطور في الرئتين وفي غشاء الجنب والحجاب الحاجز والأعضاء تجويف البطن.

النسب الثنائي من الحدود السفليةويلاحظ الرئتين في الحادة (الهجوم الربو القصبي) أو توسع مزمن (انتفاخ الرئة) في الرئتين، وكذلك مع ضعف حاد في نبرة عضلات البطن وهبوط أعضاء البطن (مرض splanchnoptosis). النسب الأحادي الجانب من الحدود السفليةقد يكون سبب انتفاخ الرئة البديل (الاستبدالي) لرئة واحدة عندما يتم إيقاف الرئة الأخرى عن عملية التنفس (ذات الجنب النضحي، استرواح الصدر، استرواح الصدر)، مع شلل أحادي الجانب للحجاب الحاجز.

انزياح الحد السفلي للرئتين إلى أعلىيحدث في كثير من الأحيان من جانب واحدويعتمد على الأسباب التالية: 1) من تجعد الرئة نتيجة نمو النسيج الضام فيها (تصلب الرئة، التليف الرئوي) أو عندما يتم حظر القصبات الهوائية في الفص السفلي بالكامل بواسطة ورم، مما يؤدي إلى انهيار تدريجي للرئة - انخماص؛ 2) من تراكم السوائل أو الهواء في التجويف الجنبي، مما يدفع الرئة تدريجياً إلى الأعلى وإلى جذرها. 3) من تضخم الكبد الحاد (السرطان، الساركوما، المشوكات) أو تضخم الطحال، على سبيل المثال في سرطان الدم النخاعي المزمن. إزاحة ثنائية لأعلى للحد السفلي للرئتينقد يكون بسبب تراكم في تجويف البطن كمية كبيرةالسوائل (الاستسقاء) أو الهواء بسبب ثقب حاد في قرحة المعدة أو الاثنا عشريوكذلك مع انتفاخ البطن المفاجئ.

حركية الحواف الرئوية. بعد فحص موضع الحد السفلي للرئتين أثناء التنفس الهادئ، يتم تحديد حركة الحواف الرئوية أثناء الشهيق والزفير الأقصى. تسمى حركة الرئتين هذه بالنشاط. عادة، يتم تحديد تنقل الحافة السفلية للرئتين فقط، علاوة على ذلك، على اليمين على ثلاثة خطوط - منتصف الترقوة، الإبط الأوسط والكتف، على اليسار على سطرين: الإبط الأوسط والكتف. التقلبات الفسيولوجية في الحركة النشطة للحافة السفلية للرئتين:

يتم تحديد حركة الحد السفلي للرئتين على النحو التالي: أولاً، يتم اكتشاف الحد السفلي للرئتين أثناء التنفس الفسيولوجي الطبيعي ويتم تمييزه بجهاز رسم الجلد. ثم يُطلب من المريض أن يأخذ أقصى قدر من التنفس ويحبس أنفاسه عند ذروتها. قبل الاستنشاق، يجب أن يكون إصبع المتشائم على الخط المكتشف للحد السفلي للرئة. بعد نفس عميق، يستمر القرع، مع تحريك إصبع المتشائم تدريجيًا للأسفل بمقدار 1-1.5 سم حتى يظهر صوت باهت تمامًا، حيث يتم عمل علامة ثانية باستخدام جهاز رسم الجلد على طول الحافة العلوية للإصبع. ثم يُطلب من المريض أن يقوم بالزفير قدر الإمكان ويحبس أنفاسه عند هذا الارتفاع. بعد الزفير، يتم إجراء القرع لأعلى حتى يظهر صوت رئوي واضح، وعلى الحدود مع بلادة الصوت النسبية، يتم عمل علامة ثالثة باستخدام جهاز رسم الجلد. ثم قم بقياس المسافة بين العلامتين الثانية والثالثة.

لوحظ انخفاض في الحركة النشطة للحافة السفلية للرئتين في حالة الارتشاح الالتهابي أو كثرة الاحتقان في الرئتين، وانخفاض في الخصائص المرنة لأنسجة الرئة (انتفاخ الرئة)، وانصباب السوائل بكميات كبيرة في التجويف الجنبي ومع الانصهار أو طمس الطبقات الجنبية.

في بعض الحالات المرضية للرئتين، يتم تحديد ما يسمى بالتنقل السلبي للحواف السفلية للرئتين، أي. - حركة حواف الرئتين عندما يتغير وضع جسم المريض. عندما يتحرك الجسم من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي، تتحرك الحافة السفلية للرئة للأسفل بحوالي 2 سم، وعند وضعها على الجانب الأيسر، يمكن أن تتحرك الحافة السفلية للرئة اليمنى للأسفل بمقدار 3-4 سم.

الحدود بين فصوص الرئة اليمنى:من 3 الفقرة الصدريةإلى نقطة تقاطع الضلع الرابع والخط الإبطي الخلفي، ثم ينقسم الخط إلى 2، أحدهما يمتد على طول الضلع الرابع إلى القص، والآخر على طول الضلع السادس أيضًا إلى القص. وبناء على ذلك، يتم الحصول على الفصوص العلوية والمتوسطة والسفلية على اليمين، والفصوص العلوية والسفلية على اليسار، وتتوافق شرائح القصب مع الفص الأوسط على اليسار - أي. تماثل الفص الأوسط.

عند فحص أعضاء الجهاز التنفسي تكون مهام القرع الطبوغرافي كما يلي:

• تحديد الحدود السفلية للرئتين على اليسار واليمين؛
• تحديد الحدود العليا للرئتين على اليسار واليمين، أي ارتفاع القمم؛
• تحديد حركة الحواف السفلية للرئتين.

من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن موضع حواف الرئتين في الشخص السليم ليس ثابتًا، فهو يتغير أثناء التنفس (حتى مع التنفس الهادئ، تتغير الحواف بمقدار 1-2 سم)، عند تغيير الوضع. ولهذا السبب يجب تحديد فانا الرئتين في مناطق مختلفة، على اليسار وعلى اليمين، في نفس وضع المريض وأثناء التنفس الهادئ والسطحي، عندما يكون إزاحة الحواف في حدها الأدنى. أثناء القرع، يجب أن تتعلم أذن الطبيب التقاط تسلسل التغيرات في الصوت الرئوي: مع انخفاض في سمك الحافة القرعية للرئة، يصبح الصوت الرئوي الصافي باهتًا، وحيث تنتهي الرئة، يظهر بلادة مطلقة.
يتم إجراء القرع الطبوغرافي للرئتين وفقًا لـ القواعد التالية:

1. وينبغي أن يتم القرع بالانتقال من الصوت الرئوي الواضح إلى الصوت الباهت. يجب على المبتدئين أن يقرعوا فقط على طول المساحات الوربية، لأن القرع على طول الأضلاع يزيد من مساحة الإيقاع ويعقد الفحص. مع تراكم الخبرة، يمكنك الإيقاع على التوالي - سواء على طول المساحات الوربية وعلى طول الأضلاع، وتحريك إصبع مقياس الضغط 1 - 1.5 سم أو عرض الإصبع لأسفل.
2. يتم دائمًا وضع إصبع المتشائم بالتوازي مع حافة الرئة التي يتم فحصها.
3. نظرا للموقع السطحي لحافة الرئة وسمكها الصغير، يتم استخدام الإيقاع الهادئ. الاستثناء هو قرع قمم الرئتين من الخلف وتحديد شي
   rins من حقول Kroenig، حيث يتم استخدام قرع بصوت عال بسبب الطبقة السميكة من العضلات.
4. يبدأ تحديد الحدود السفلية للرئة بتركيب مقياس شاحب 2-3 أضلاع فوق (عرض الكف) الموضع المتوقع للحافة، مع مراعاة بيانات الإيقاع المقارن.
5. وينتهي تحريك الإصبع إلى الأسفل عند مستوى صوت باهت تماما، ويتم عمل علامة حدود الرئة على جانب الإصبع من جهة الصوت الرئوي، أي على طول الحافة العلوية لمقياس التنفس.
6. يجب أن يكون وضع المريض أثناء الإيقاع واقفًا أو جالسًا، وإذا تم إجراء الدراسة مستلقيًا، فيجب على المرء أن يتذكر الإزاحة السلبية للحدود السفلية للرئتين.

يبدأ القرع الطبوغرافي بتحديد الحدود السفلية للرئة الجانب الأيمن- أولاً من الأمام، ثم من الجانب والخلف، يتم إنشاء الحدود الرئوية الكبدية (الشكل 295، 296). ويفضل الدراسة على اليمين لوجود الحي

أرز. 295. تحديد الحدود السفلية للرئتين من الأمام.
يتم تنفيذ الإيقاع على طول الخطوط الطبوغرافية العمودية، على اليمين يبدأ من الفضاء الوربي الثالث، على اليسار - من الفضاء الوربي الثاني.

أرز. 296. تحديد الحدود السفلية للرئتين من الخلف وتحديد حركة الحد السفلي للرئتين من اليسار واليمين
يبدأ القرع من مستوى الثلث الأوسط أو السفلي من لوح الكتف، ويتم تحديد حركة الحافة السفلية على طول الخطين الكتفي والإبطي الخلفي.

الهواء والأعضاء الخالية من الهواء (الرئتين – الكبد)، وهذا يسهل بشكل كبير اكتشاف اختلاف صوت القرع عند حدود الأعضاء. ثم قرع الجانب الأيسر. يتم تحديد حدود الرئتين على طول جميع الخطوط الطبوغرافية، ويتم تثبيت إصبع المتشائم بحيث يقع منتصف الكتائب الثانية على الخط.
من الصعب تحديد الحدود السفلية للرئة اليسرى، خاصة على طول الخط الإبطي الأوسط والأمامي، بسبب الأعضاء المجاورة التي تحتوي على الغاز - المعدة والأمعاء، والتي تعطي صوتًا طبليًا عند القرع. من الصعب تحديد الحد الفاصل بين الصوت الرئوي والتهاب الطبلة، ويتطلب الأمر سمعًا جيدًا ومهارة كبيرة. عادةً ما يبدأ تحديد الحد السفلي على اليسار بالخط الإبطي الأمامي، ثم ينتقل من السطح الجانبي إلى السطح الخلفي للصدر. ومع ذلك، يجب على المرء أن يتعلم تحديد حافة الرئة على طول الخط شبه القصي، مع تذكر أنه بسبب الشق القلبي، فإنها تقع على الضلع الرابع، بينما على اليمين تقع على الضلع السادس.

بعد الانتهاء من الإيقاع على طول خط طبوغرافي معين، يتم تمييز الحدود التي تم العثور عليها بنقطة باستخدام مسحة اليود أو الطباشير أو قلم فلوماستر. من خلال ربط النقاط على طول جميع الخطوط، يمكنك الحصول على صورة شاملة لموضع الحدود السفلية للرئتين على كلا الجانبين.
يعتمد موضع الحدود السفلية للرئتين على نوع الدستور. في الجدول 9 نقدم بيانات عن الوهن الطبيعي.
الجدول 9. موضع الفانيا السفلية للرئتين في حالة الوهن الطبيعي

في الأشخاص الذين يعانون من فرط الوهن، يكون مستوى حواف الرئتين أعلى بضلع واحد، في حالة الوهن - ضلع واحد أقل من الوهن الطبيعي.
مع السمنة والحمل والانتفاخ، تتحرك الحدود السفلية للرئتين إلى الأعلى. عند النساء اللاتي أنجبن عدة مرات، عند النساء النحيفات، وأيضاً بسبب الضعف جدار البطن، انخفاض الضغط داخل البطن وهبوطه اعضاء داخليةتنحدر الحدود السفلية للرئتين.
تؤدي الأمراض الرئوية وغيرها من الأمراض المصحوبة بانخفاض أو زيادة في حجم الرئة إلى إزاحة حدودها للأعلى أو للأسفل. وهذا ممكن على كلا الجانبين، أو من جانب واحد، أو في منطقة محدودة.
لوحظ تدلي الحدود الثنائية مع تورم الرئتين - نوبة الربو القصبي وانتفاخ الرئة المزمن وكذلك تدلي الأحشاء. يُلاحظ إزاحة المراوح من جانب واحد إلى الأسفل في حالة انتفاخ الرئة غير المباشر، أي تورم الرئة السليمة بعد إزالة أخرى أو استبعادها من عملية التنفس لأسباب مختلفة.
لنا* الالتهاب، الانهيار، التصلب، التجاعيد. من الممكن حدوث إزاحة كاذبة للحد السفلي للرئة على الجانب المصاب مع استرواح الصدر.
يحدث إزاحة الحدود السفلية للرئة إلى أعلى من جانب واحد بسبب تجعد الرئة، وتراكم السوائل في التجويف الجنبي، التهاب الفص، انخماص، عملية ندبية في غشاء الجنب. يحدث النزوح الثنائي للحدود مع الاستسقاء، ورم كبير أو كيس في تجويف البطن، وشلل الحجاب الحاجز، والانتفاخ الشديد.
بالإضافة إلى التغيرات في موضع الحواف السفلية للرئتين، من الممكن إزاحة حافة الرئة في منطقة الثلمة القلبية. عندما تنتفخ الرئتان، تتحرك الحافة إلى الأسفل، وتقل مساحة الثلمة القلبية. تجعد الرئة، وزيادة حجم القلب، وتراكم السوائل في التامور يؤدي إلى انزياح حافة الرئة إلى الأعلى، وتزداد مساحة الثلمة القلبية.
قرع على قمم الرئتين. وتواجه بعض الصعوبات الفنية بسبب صغر حجمها والطبقة السميكة من العضلات فوقها في الخلف. يتم تحديد ارتفاع القمم من الأمام والخلف وعرضها. يتم استخدام الإيقاع الهادئ في الأمام، ويتم استخدام الإيقاع العالي في الخلف. المريض شويي! أو الجلوس. عند إجراء الفحص من الأمام، يمكن تثبيت إصبع مقياس الضغط بثلاث طرق (الشكل 297).

أرز. 297. تحديد ارتفاع القمة في الأمام، على اليمين - عن طريق قرع على شكل مروحة، على اليسار - عن طريق الإيقاع على طول خط منتصف الترقوة.

أولاً (الطرف الأيسر) - يتم وضع الإصبع فوق عظمة الترقوة بالتوازي مع حافتها، ويجب أن يكون منتصف السلامية عند مستوى منتصف عظمة الترقوة. أثناء القرع، يتحرك إصبع المتشائم تدريجيًا (0.5-1 سم) لأعلى نحو منحدر الكتف، ملتصقًا بخط منتصف الترقوة، حتى يظهر صوت باهت. وتوضع العلامة على جانب الصوت الرئوي الواضح.
الخيار الثاني (القمة اليمنى) - يتم تثبيت إصبع المتشائم في نفس الموضع، ولكن يجب توجيه الكتائب النهائية فقط إلى الخارج، سواء إلى اليسار أو إلى اليمين. علاوة على ذلك، أثناء الإيقاع، يتحرك الإصبع تدريجيا نحو الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، أي أعلى وداخلًا قليلاً من خط منتصف الترقوة (مثل المروحة). يقع قطب القمة هنا. يتم أخذ القياس من القطب الموجود إلى عظمة الترقوة. يبلغ ارتفاع القمة على اليمين 3-4 سم فوق عظمة الترقوة، وعلى اليسار - 3-5 سم، نعم، تقع القمة اليمنى عادة أقل بقليل من اليسار.
يظهر الخيار الثالث لتحديد الارتفاع الأمامي للقمة في الشكل. 298.
عند طرق القمم من الخلف فمن الأفضل أن يجلس المريض. يتم استخدام الإيقاع بصوت عالٍ بسبب سماكة العضلات الكبيرة. يتم تثبيت إصبع مقياس الضغط في منتصف الحفرة فوق الشوكة مع وضع الكتائب الطرفية للخارج (الشكل 298). يتحرك بمقدار 0.5-1 سم في اتجاه الفقرة العنقية السابعة، والتي يسهل تحديد موقعها عن طريق إمالة رأس المريض للأمام. لكن من الأفضل تحديد نقطة تقريبية تبلغ 3-4 سم قبل القرع


أرز. 298. تحديد الارتفاع القائم لذروات الرئتين، في الأمام - القرع يشبه شكل المروحة، لكن موضع الإصبع أفقي، موازٍ لعظمة الترقوة. من الخلف - وضع الإصبع في الحفرة فوق الشوكة الموازية للعمود الفقري، ثم بشكل عمودي على منحدر الكتف

بعيداً عن قمة الناتئ الشوكي العنقي السابع والقرع باتجاهه حتى يظهر صوت باهت. عادة، يقع القطب الخلفي للقمة عند مستوى الفقرة العنقية السابعة،
في الوقت نفسه، الجزء العلوي الأيمن، كما هو الحال في الأمام، أقل قليلا من اليسار. يعتمد موضع القمم وكذلك مستوى الحواف السفلية للرئتين على نوع الدستور.
غالبًا ما يُلاحظ إزاحة قمم الرئتين إلى الأعلى في انتفاخ الرئة والربو القصبي. ارتفاع الحجاب الحاجز (الحمل، السمنة، الانتفاخ، الاستسقاء) ليس له تأثير يذكر على مستوى القمة.
غالبًا ما يكون الانخفاض في ارتفاع القمة أحادي الجانب ويرتبط بانكماش الرئة والالتهاب والورم وانخماص الرئة الانسدادي. تدخل جراحيعلى الرئة - استئصال الفص والرئة.
يمكن الحصول على صورة أكثر اكتمالاً لحالة القمم من خلال فحص حقول كروينج (الشكل 299). مجال Kroenig هو إسقاط القمم على سطح الجسم. وهو عبارة عن شريط من الصوت الرئوي بعرض 3-8 سم، أضيق على اليمين منه على اليسار بمقدار 1 - 1.5 سم، وعادة ما يقتصرون على تحديد عرض حقل كرونيج، وفحصه على طول الحافة العلوية للعضلة شبه المنحرفة في وضعية جلوس المريض. الطبيب في الخلف أثناء القرع. يتم وضع الإصبع المتشائم على حافة العضلة شبه المنحرفة، في منتصف قمة العضلة، ويتم استخدام قرع عالٍ. في البداية يتحرك الإصبع في الاتجاه الوسطي حتى يتم الحصول على صوت باهت، ثم من نقطة البداية إلى الجانب مفصل الكتف، أيضًا حتى يظهر صوت باهت.

أرز. 299. تحديد عرض حقل كرينج.

إن مستوى القمم وعرض حقول كرينج مترابطان، فالوضع المرتفع للقمم يؤدي إلى توسيع الحقول، والوضع المنخفض يؤدي إلى تضييق الحقول.
تحديد حركة الحواف السفلية للرئتين. هناك التنقل النشط والسلبي. التنقل النشط هو إزاحة حواف الرئتين بسبب مرونتها أثناء الاستنشاق العميق والزفير الكامل. الحركة السلبية هي إزاحة حافة الرئة إلى الأسفل الوضع الأفقيالجسم بسبب انخفاض الضغط داخل البطن وضغط أعضاء البطن.
أثناء دراسة الحركة النشطة، يكون المريض والطبيب في نفس الوضع الذي كان عليه عند تحديد الحافة السفلية للرئة. يتم استخدام قرع هادئ. يتم تحديد الحركة النشطة على طول جميع الخطوط الطبوغرافية، ومع ذلك، بعد تطوير تقنية البحث، يكفي للأغراض العملية أن تقتصر على ثلاثة خطوط - منتصف الترقوة، والإبط الأوسط، والكتف، وكدراسة إرشادية - في الأماكن أكبر قدر من الحركة للحواف، أي على طول الخطوط الإبطية الوسطى أو الخلفية حيث غالبًا ما تتم ملاحظة محدودية الحركة بسبب عملية لاصقةفي التجويف الجنبي
يتم وضع إصبع المتشائم على الحافة الموجودة بهدوء للحافة السفلية للرئة. يطلب من المريض أن يستنشق قدر الإمكان ويحبس أنفاسه ويقرع على الفور إلى الأسفل حتى يظهر صوت باهت يتحرك بمقدار 0.5-1 سم وبعد التوقف عند مستوى الصوت الباهت يتم عمل علامة بالإصبع على الجانب من الصوت الرئوي. إذا كانت لديك مهارة قرع كافية، فبعد تحديد الحدود مباشرة، يُطلب من المريض إخراج أكبر قدر ممكن من الهواء، وبعد ذلك يستمر الطبيب على الفور في القرع لأعلى حتى يظهر صوت رئوي. بمجرد الانتهاء من القرع، تذكر أن تطلب من المريض أن يتنفس كالمعتاد. تتطلب التقنية الموصوفة حركات سريعة وواضحة وسريعة.
ومع ذلك، خلال فترة إتقان هذه التقنية، من الأفضل استخدام التقنية التالية. بعد تحديد الإزاحة نحو الأسفل لحافة الرئة ووضع العلامة، يُسمح للمريض على الفور بالتنفس كالمعتاد. في هذا الوقت، يتحرك إصبع المتشائم للأعلى فوق الحدود الموجودة مسبقًا للرئتين إلى عرض راحة اليد. بعد ذلك، يُطلب من المريض أن يأخذ 2-3 أنفاس عميقة معتدلة، ثم يزفر بعمق ويحبس أنفاسه قدر الإمكان. ومن لحظة الزفير، يقرع الطبيب إلى الأسفل من صوت رئوي واضح حتى
غباء. يتم وضع علامة عند الإصبع على جانب الصوت الرئوي الواضح، ثم يتم قياس المسافة بين العلامات. تعتبر هذه التقنية أكثر ملاءمة حيث يتعين عليك القرع من صوت رئوي واضح إلى صوت خافت، وهي الحدود التي تدركها الأذن بشكل أفضل من الانتقال من صوت رئوي باهت إلى رئوي. فيما يلي أرقام الحركة العامة (الشهيق + الزفير) للحواف السفلية للرئتين على طول الخطوط الرئيسية:
منتصف الترقوة - 5-6 سم، الإبطي الأوسط - 6-8 سم، كتفي - 4-6 سم.
يتم فحص الحركة السلبية للحافة السفلية للرئتين على مرحلتين. أولاً، يتم تحديد موضع الحافة السفلية للرئة أثناء التنفس الهادئ أثناء الوقوف، ويتم عمل علامة. ثم يتم وضع المريض على الأريكة ويتم تحديد حدود الحافة السفلية للرئة مرة أخرى من المستوى الأولي. عندما يكون المريض مستلقيا على ظهره، تنخفض حافة الرئة على طول خط منتصف الترقوة بحوالي 2 سم، وفي الوضع على جانبه، مع القرع على طول خط منتصف الإبط، تنخفض الحافة بمقدار 3-4 سم.
تشير المعدلات العالية لحركة الحواف السفلية للرئتين إلى حالة جيدة الجهاز التنفسيحول مرونة جيدة للرئتين. تشير الحركة المحدودة للحواف السفلية للرئتين، وفي بعض الأحيان الغياب التام، إلى وجود مشكلة ناجمة عن أسباب خارج الرئة أو رئوية. يمكن اكتشاف ضعف حركة حافة الرئة على كلا الجانبين أو على جانب واحد.
ل أسباب خارج الرئةتشمل أمراض جدار الصدر، غشاء الجنب، عضلات الجهاز التنفسي وارتفاع الضغط داخل البطن. غالبًا ما ترتبط الحركة المقيدة للحافة السفلية للرئتين بضعف تهوية الرئتين بسبب الألم الناتج عن صدمة الصدر وكسور الأضلاع والتهاب العضلات والألم العصبي الوربي وأيضًا بسبب التهاب غشاء الجنب (ذات الجنب الجاف). يحدث ضعف تهوية الرئتين مع تحجر المفاصل الضلعية الفقرية، مع ضعف عضلات الجهاز التنفسي (الوهن العضلي الوبيل)، والتهاب الحجاب الحاجز، وشلل الحجاب الحاجز. يحدث تقييد حركة الحواف السفلية للرئتين عندما يكون الحجاب الحاجز مرتفعًا بسبب ارتفاع الضغط داخل البطن (السمنة وانتفاخ البطن والاستسقاء).
تصبح حركة الحواف السفلية للرئتين محدودة نتيجة للعمليات الرئوية التي تتجلى في:

• ضعف مرونة الحويصلات الهوائية (تورم حاد في الحويصلات الهوائية وانتفاخ الرئة المزمن) ؛
• انخفاض امتثال الرئة بسبب التليف الرئوي المنتشر أو المحلي.
• انخفاض في سطح الجهاز التنفسي للرئتين مع الالتهاب الرئوي الفصي والسل وانخماص الانسداد والورم ونقص تنسج الكيسي في الرئتين بعد استئصال الفص.

قد يكون هناك نقص في الحركة السلبية للحافة السفلية للرئتين
يشهد:

• حول وجود التصاقات بين الجنبي.
• حول تراكم السوائل في الجيوب الجنبية.
• استرواح الصدر.
• حول أمراض الحجاب الحاجز.

مهمة القرع الطبوغرافي (المقيد) هي تحديد حدود العضو، بما في ذلك الرئتين. وهذا ممكن فقط إذا كان العضو قيد الدراسة يحده عضو له خصائص فيزيائية أخرى.

وعلى وجه الخصوص، من الممكن التمييز بين الأعضاء التي تحتوي على الهواء (الرئتين) والأعضاء الكثيفة (الكبد) أو المجوفة، ولكنها تحتوي على سائل (القلب). مع القرع الطبوغرافي للرئتين، يتم تحديد الحدود السفلية والعلوية للرئتين، وعرض حقول كرينيج، والتنقل النشط (الرحلة التنفسية) للحد السفلي للرئتين.

تتلخص تقنية الإيقاع الطبوغرافي في حقيقة أنه يتم وضع إصبع يعمل كمقياس للضغط صدربالتوازي مع الحدود المطلوبة. عمليا، فيما يتعلق بتحديد الحدود السفلية للرئتين، فهذا يعني أن إصبع المتشائم يجب أن يكون موجودا في الفضاء الوربي بطوله. من المستحيل القرع على طول الأضلاع باستخدام طريقة الإصبع، لأن وضع الإصبع على الحافة يخلق مقياسًا مزدوجًا ويشوه الصوت.

عند إجراء قرع طبوغرافي، استخدم قرعًا هادئًا (ضعيف القوة) لتجنب إشراك مناطق الأنسجة القريبة من عضو آخر في الاهتزازات. وفي هذه الحالة سيكون الانتقال من الصوت الرئوي الصافي إلى الصوت الباهت واضحاً.

يتم الإيقاع دائمًا من الصوت الواضح إلى الصوت الباهت. يبدأ الإيقاع عند مستوى الفضاء الوربي II-III ويصل إلى صوت باهت. تحت مقياس اللزوجة لن يكون هناك رئة، ولكن ستكون هناك أنسجة لا تحتوي على هواء. يتم تحديد حدود الرئة على جانب إصبع المتشائم الذي يواجه الصوت الأكثر وضوحًا. ستتوافق الحافة العلوية لمقياس النبض الموجود في الفضاء الوربي مع الحافة السفلية للضلع المغطي، والذي يعتبر حدود الرئة. مع الإيقاع على طول الخط l.parasternalis et medioclavcularis dextra، يتم توضيح موضع الحدود قرع الرئةبحسب أوبرازتسوف. يتم إجراء القرع المباشر على الضلعين المغطيين للبلادة. الحافة العلوية التي تقع أعلاه بشكل واضح أنسجة الرئة، يعطي صوتًا أكثر وضوحًا فهو بمثابة تحكم. ثم يتم قرع الضلع الثاني الموجود مباشرة فوق الصوت الباهت. وإذا حصل عند قرع هذا الضلع صوت مثل ما فوق الضلع العلوي، فإن تحته رئة، ويمتد حدها على الحافة السفلية للضلع. إذا كان الصوت فوق الضلع الأخير باهتًا بعض الشيء، فإن الكبد يكمن تحته، وتكون حدود الرئة على طول الحافة العلوية للضلع، وهو ما يحدث غالبًا.

عادة، تكون الحدود السفلية للرئتين على النحو التالي:

بواسطة ل. parasternalis dextra - الحافة العلوية للضلع السادس.

بواسطة ل. medioclavicularis dextra - الحافة السفلية للضلع السادس.

على طول l.axillaris الأمامي dextra وsinistra - الحافة السفلية للضلع السابع؛

على طول l.axillaris media dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع الثامن؛

بواسطة ل. الإبط الخلفي dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع التاسع ؛

بواسطة ل. scapularis dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع العاشر ؛

بواسطة ل. Paravertebralis dextra et sinistra - على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة.

يتم تحديد الحد العلوي للرئتين عن طريق قرع القمم الرئوية في الأمام فوق عظمة الترقوة وفي الخلف فوق العمود الفقري للكتف. في الأمام، تقرع من منتصف الحفرة فوق الترقوة لأعلى على طول العضلات الأخمعية، مما يجعل إصبع المتشائم موازيًا للترقوة. من الخلف، يتم تنفيذ القرع من العمود الفقري لعظم لوح الكتف إلى الأعلى باتجاه الفقرة العنقية السابعة، مع وضع إصبع المتشائم موازيًا للعمود الفقري لعظم لوح الكتف. بعد الوصول إلى الصوت الباهت، ضع علامة على الحد الموجود على جانب الصوت الأكثر وضوحًا على طول الحافة السفلية لإصبع المتشائم. في الأمام، يبلغ ارتفاع القمم 3-4 سم فوق حافة الترقوة. على اليمين عادة ما يكون أقل بمقدار 1 سم، لأن القصبة الهوائية في الفص العلوي على اليمين تكون أضيق، بالإضافة إلى العضلات حزام الكتفأكثر تطورا. من الخلف، يتوافق ارتفاع القمم مع مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.

لتقييم حالة قمم الرئتين، يتم أيضًا دراسة بروزها إلى الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة، والتي تسمى حقول كرونيج. يجلس المريض على كرسي، والفاحص يواجه ظهره. يتم تحديد عرض حقول Kroenig باستخدام الإيقاع الهادئ. يتم تثبيت إصبع المتشائم عموديًا تقريبًا في منتصف الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. وبالنقر عليه، حرك الإصبع إلى الداخل حتى يظهر صوت باهت، ثم من الوسط إلى الخارج حتى يظهر صوت باهت. تم وضع علامة على الحدود على طول حافة مقياس الضغط، الذي يقع بالقرب من الصوت الواضح. عادة، يكون عرض حقول كرينج 4-7 سم، وعلى اليمين أضيق بمقدار 1-1.5 سم.

يمكن أن تؤثر التغييرات في حدود الرئتين على موضع الحافة السفلية للرئتين وارتفاع قمم الرئتين وعرض حقول كرينج.

لوحظ النزوح النزولي للحواف السفلية للرئتين مع انخفاض موضع الحجاب الحاجز، مع هبوط حاد في أعضاء البطن - التهاب الأمعاء، مع انتفاخ الرئة، مع نوبة الربو القصبي.

يحدث انزياح للحواف السفلية للرئتين إلى أعلى في الحالات التالية:

• 1. تصغير الرئتين بسبب التجاعيد وتندب الحواف السفلية (السل، تصلب الرئة).
• 2. لوحظ ارتفاع واضح للحافة السفلية للرئة إلى الأعلى عندما يتم ضغط الفص السفلي للرئة بالإفرازات الالتهابية (الالتهاب الرئوي الفصي في المرحلة الثانية).
• 3. تراكم السوائل في التجويف الجنبي (ذات الجنب نضحي، هيدروثوراكس).
• 4. ارتفاع الضغط داخل البطن الناتج عن تراكم السوائل في تجويف البطن (الاستسقاء)، وانتفاخ البطن، وترسب الدهون الزائدة، والحمل، مما يؤدي إلى ارتفاع مكانة الحجاب الحاجز.

تحدث التغييرات في الحدود العليا للرئتين في شكل توسع في حقول كرينيج وزيادة في ارتفاع قمم الرئتين (انتفاخ الرئة)، وفي شكل ظواهر معاكسة (السل، تصلب الرئة).

يعمل الإيقاع الطبوغرافي أيضًا على تحديد درجة حركة الحواف الرئوية. حركة الحدود الرئوية السفلية هي تغيير في موضع الحدود السفلية بسبب حركات التنفس(التنقل النشط)، أو حركة الحدود السفلية بسبب تغير وضع جسم الشخص (التنقل السلبي).

يتم تحديد الحركة النشطة للحافة السفلية للرئة على طول خمسة خطوط: lin.medioclaris dextra، lin.axillaris media dextra et sinista، lin.scapularis dextra et sinistra. المريض بالطريقة المعتادةيتم تحديد الحد السفلي للرئة عن طريق القرع الهادئ أثناء التنفس الهادئ، أي يتم القرع من أعلى إلى أسفل حتى يخفت الصوت. ثم، دون إزالة إصبع المتشائم من الصدر، يطلب من المريض أن يستنشق بعمق قدر الإمكان ويحبس أنفاسه. تحتاج على الفور إلى مواصلة القرع إلى الأسفل حتى يتم اكتشاف صوت باهت مرة أخرى وملاحظة موضع الحد السفلي للرئة من جانب الصوت الواضح. ثم يجب رفع إصبع المتشائم إلى وضعه الأصلي، ويُطلب من المريض الزفير قدر الإمكان وحبس أنفاسه، والقرع مرة أخرى من أعلى إلى أسفل حتى يحدث صوت باهت، أي. إلى الحد السفلي، الذي تحول إلى الأعلى. المسافة بين موضعي الحافة السفلية للرئتين عند أقصى شهيق وزفير أقصى تسمى قيمة الرحلة التنفسية للرئتين. في الشخص السليم، يساوي 6-8 سم على طول خطوط الإبط الوسطى (هنا هو الأكبر)، 4-6 سم على طول خطوط الكتف والترقوة اليمنى.

يحدث التقييد أو الغياب التام للتنقل النشط مع انتفاخ الرئة، أثناء نوبة الربو القصبي، مع تجعد الحواف الرئوية، وتطور الالتصاقات بين الجنبي، وتراكم السوائل والهواء في التجويف الجنبي.

باستخدام القرع الطبوغرافي للرئتين يتم تحديد ما يلي:

أ) الحدود السفلية للرئتين.
ب) الحدود العليا للرئتين، أو ارتفاع قمم الرئتين، وكذلك عرضها (حقول كروينج)؛
ج) حركة الحافة السفلية للرئتين.

حجم إحدى الرئتين أو كلتيهما امراض عديدةقد تزيد أو تنقص. ويتم اكتشاف ذلك عن طريق القرع عن طريق تغير موضع الحواف الرئوية مقارنة بالوضع الطبيعي. يتم تحديد موضع حواف الرئتين أثناء التنفس الطبيعي.

أرز. 30. تحديد حدود الرئتين :
أ، ب، ج - الجزء السفلي من الأمام والخلف ومخططه؛
د، ه، و - الجزء العلوي الأمامي والخلفي وقياسه.

يتم تعيين الحدود السفلية للرئتين على النحو التالي. يقومون بإعادة القطع، وتحريك إصبع المتشائم على طول المساحات الوربية من أعلى إلى أسفل (بدءًا من الفضاء الوربي الثاني) حتى يتم استبدال الصوت الرئوي الواضح بصوت باهت تمامًا. في هذه الحالة، كما لوحظ، يتم استخدام قرع ضعيف. يتم تنفيذه على طول جميع الخطوط الرأسية المحددة على كلا الجانبين، بدءًا من المنطقة شبه القصية وتنتهي مع المنطقة المجاورة للفقرة (الشكل 30، أ، ب). من الصعب جدًا تحديد الحافة السفلية للرئة على طول الترقوة الوسطى اليسرى وأحيانًا على طول الخطوط الإبطية الأمامية، حيث إنها تقع هنا على حدود المعدة المحتوية على الهواء. بعد تحديد موضع الحافة السفلية للرئة على طول جميع الخطوط ووضع علامة على هذا المكان بالنقاط على مستوى كل منها، يتم ربط الأخير بخط متصل، والذي سيكون بمثابة إسقاط الحافة السفلية للرئة على الصدر (الشكل 30، ج). تمتد الحافة السفلية للرئة لدى الشخص السليم، عند قرعها في وضع عمودي، على طول الخط شبه القصي على اليمين - على طول الحافة العلوية للضلع السادس، على اليسار - على طول الحافة السفلية للضلع الرابع (هنا الحد الأعلى للبلادة المطلقة للقلب)، وكذلك على طول خطوط منتصف الترقوة اليمنى واليسرى - على طول الحافة السفلية للضلع السادس، على طول الإبط الأمامي - على الضلع السابع، الإبط الأوسط - على الثامن، الإبطي الخلفي - على التاسع، كتفي - على الضلع العاشر وعلى طول الخطوط المجاورة للفقرة على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة.

يجب أن نتذكر أنه حتى في الأشخاص الأصحاء، من الممكن حدوث بعض التقلبات في موضع الحافة السفلية للرئة. في هذا إلى حد مايعتمد على ارتفاع قبة الحجاب الحاجز. يتم تحديد مستوى الأخير حسب الدستور والجنس وعمر الشخص. بالمقارنة مع الوهن الطبيعي، فإن فرط الوهن لديه حجاب حاجز أعلى، في حين أن الوهن لديه حجاب أقل. في كبار السن - أقل مما كانت عليه في منتصف العمر؛ أعلى قليلاً عند الرجال منه عند النساء.

يتم تحديد الحد العلوي للرئتين من خلال ارتفاع قمتهما. من الأمام نجده على النحو التالي (الشكل 30، د): يتم تثبيت مقياس الإصبع بالتوازي مع الترقوة في الحفرة فوق الترقوة ويقرع من منتصف الترقوة حتى العضلات الأخمعية حتى يتغير الصوت الرئوي الواضح إلى مملة. تقع قمم الرئتين في الأمام على ارتفاع 3-4 سم فوق عظمة الترقوة (الشكل 30، هـ). لتحديد الحد العلوي للرئتين من الخلف، يتم وضع مقياس الإصبع في الحفرة فوق الشوكة الموازية للعمود الفقري للكتف ويتم قرعه من منتصفه إلى نقطة تقع على مسافة 3-4 سم جانبية من النتوء الشائك للرقبة السابعة فقرة حتى يظهر صوت باهت. في الأشخاص الأصحاء، يتوافق ارتفاع القمم الخلفية (الشكل 30، و) مع مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.

أرز. 31. تحديد عرض حقول الكرينيج.
أرز. 32. حدود الرئتين اليمنى (أ) واليسرى (ب) وفصوصهما:
1 - أعلى؛ 2 - القاع. 3 - الأوسط (أ - الجيب العظمي الحجابي).

فيلدز كروينجهي مناطق فوق قمم الرئة حيث يقرع صوت رئوي واضح. لتحديد عرض حقول كرينج، يتم وضع مقياس الإصبع في منتصف العضلة شبه المنحرفة بشكل عمودي على حافتها الأمامية ويتم قرعه أولاً وسطيًا حتى الرقبة، ويتم تحديد المكان الذي يمر فيه الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت بعلامة نقطة؛ ثم - بشكل جانبي إلى الكتف، ومرة ​​أخرى يتم استخدام نقطة لتحديد المكان الذي يتغير فيه الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت. المسافة بين هذه النقاط ستكون عرض حقول كرينج (الشكل 31). وتقاس بالسنتيمتر وتتراوح عادة من 4 إلى 7 سم، وعلى اليسار تكون هذه المنطقة أكبر بمقدار 1-1.5 سم من المنطقة اليمنى.

تبدأ الحدود بين الفصوص الرئوية من الخلف على كلا الجانبين عند مستوى العمود الفقري للكتف. على الجانب الأيسر، تنخفض الحدود إلى الأسفل والخارج إلى خط منتصف الإبط عند مستوى الضلع الرابع وتنتهي عند خط منتصف الترقوة الأيسر على الضلع السادس. على اليمين يمر بين الفصين الرئويين، في البداية بنفس الطريقة التي على اليسار، وعند الحد بين الثلثين الأوسط والسفلي من لوح الكتف ينقسم إلى فرعين: العلوي (الحد بين الثلثين العلويين) والفصوص الوسطى)، ويمتد من الأمام إلى مكان الارتباط بقص الضلع الرابع، ومن الأسفل (الحدود بين الفصين الأوسط والسفلي)، ويتجه للأمام وينتهي عند خط الترقوة الأيمن على الضلع السادس. وهكذا، على اليمين أمام الفصوص العلوية والمتوسطة، على الجانب - العلوي والوسطى والسفلي، على اليسار في الأمام - العلوي، على الجانب - العلوي والسفلي، على الظهر على كلا الجانبين - الجزء السفلي بشكل أساسي، الجزء العلوي - أجزاء صغيرة من الفصوص العلوية (الشكل 32) .

في رئة صحيةباستخدام الإيقاع، من المستحيل إنشاء حدود بين الفصوص. ومع ذلك، مع الضغط الالتهابي، من الممكن تحديد ما إذا كانت حدوده تتوافق مع حدود الفص بأكمله أو جزء منه فقط.

في الحالات المرضية، قد تتحرك حدود الرئتين إلى الأسفل أو إلى الأعلى مقارنة بالوضع الطبيعي. لوحظ النزوح الهبوطي للحواف السفلية للرئتين، على سبيل المثال، مع انتفاخ الرئة، أثناء هجوم الربو القصبي، ومع هبوط أعضاء البطن. يمكن أن يحدث تحول تصاعدي عندما تتقلص الرئتان، بسبب نمو النسيج الضام فيها (تصلب الرئة) مع تندبه اللاحق (تليف رئوي). ويلاحظ ذلك بعد خراج أو إصابة الرئة، بعد معاناة ذات الجنب، وخاصة قيحية، وكذلك مع تراكم السوائل في التجويف الجنبي (يدفع السائل الرئة إلى الأعلى)؛ مع الاستسقاء، والحمل، وانتفاخ البطن (تراكم الغازات في الأمعاء)، عندما يتم دفع الرئة إلى أعلى بواسطة الحجاب الحاجز (بسبب زيادة الضغط في تجويف البطن). ومن الممكن أيضًا أن يكون هناك انزياح واضح للحافة السفلية للرئة إلى الأعلى بسبب الضغط الالتهابي في منطقة الحافة السفلية.

لوحظ تحول نحو الأسفل في الحد العلوي للرئتين وانخفاض في حقول كروينج عندما تتقلص قمم الرئتين. يحدث هذا غالبًا مع مرض السل. لوحظ تحول تصاعدي في الحد العلوي للرئتين وزيادة في حقول كرينيج في انتفاخ الرئة ونوبة الربو القصبي.

خطوط تحديد عمودية	الحد السفلي للرئة اليمنى	الحد السفلي للرئة اليسرى
منتصف الترقوة		غير معرف
الإبطي الأمامي
الإبطي الأوسط	الضلع الثامن
الإبطي الخلفي
كتفي
مجاور للفقرة	عملية شائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة

في فرط الوهن، تقع الحدود السفلية للرئتين على ضلع واحد أعلى مما هي عليه في الوهن الطبيعي، وفي الوهن - ضلع واحد أقل. غالبًا ما يتم ملاحظة الهبوط الموحد للحدود السفلية لكلتا الرئتين مع انتفاخ الرئة، وفي كثير من الأحيان مع هبوط واضح لأعضاء البطن (تدلي الأحشاء). يمكن أن يكون سبب تدلي حدود إحدى الرئتين هو انتفاخ الرئة (النائب) من جانب واحد، والذي يتطور نتيجة للتجاعيد الندبية أو استئصال الرئة الأخرى، والتي، على العكس من ذلك، يتم تحويل الحد السفلي منها إلى الأعلى. يحدث الإزاحة المنتظمة نحو الأعلى للحدود السفلية لكلتا الرئتين بسبب التجاعيد الندبية في كلتا الرئتين أو زيادة الضغط داخل البطن، على سبيل المثال في السمنة والاستسقاء وانتفاخ البطن.

إذا تراكم السائل في التجويف الجنبي (الإفرازات، الإراقة، الدم)، فإن الحد السفلي للرئة على الجانب المصاب يتحرك أيضًا إلى الأعلى. في هذه الحالة، يتم توزيع الانصباب في الجزء السفلي من التجويف الجنبي بحيث يأخذ الحد الفاصل بين منطقة صوت القرع الباهت فوق السائل والمنطقة التي فوقها من الصوت الرئوي الصافي شكل منحنى مقوس، تقع قمته على الخط الإبطي الخلفي، وتقع أدنى النقاط في الأمام - عند القص والخلف - عند العمود الفقري (خط إليس-دامويزو-سوكولوف). لا يتغير تكوين هذا الخط عند تغيير وضع الجسم. ويعتقد أن صورة قرع مماثلة تظهر إذا تراكم أكثر من 500 مل من السوائل في التجويف الجنبي. ومع ذلك، مع تراكم كمية صغيرة من السوائل في الجيب الضلعي الحجابي الأيسر فوق مساحة تروب، بدلاً من التهاب طبلة الأذن، يتم اكتشاف صوت قرع باهت. في حالة الانصباب الجنبي الكبير جدًا، يكون الحد الأعلى للبلادة أفقيًا تقريبًا أو يتم تحديد البلادة المستمرة على كامل سطح الرئة. يمكن أن يؤدي الانصباب الجنبي الشديد إلى النزوح المنصفي. وفي هذه الحالة، على جانب الصدر المقابل للانصباب، في قسمه الخلفي السفلي، يكشف القرع عن مساحة من الصوت الباهت على شكل مثلث قائم الزاوية، أحد أرجله هو العمود الفقري، والوتر هو استمرار لخط إليس-دامويسو-سوكولوف إلى الجانب الصحي (مثلث راوخفوس-غروكو). ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن الارتشاح الجنبي من جانب واحد في معظم الحالات يكون من أصل التهابي (ذات الجنب النضحي)، في حين يحدث الانصباب المتزامن في كلا التجاويف الجنبية في أغلب الأحيان عندما يتراكم الإراقة فيهما (موه الصدر).

تكون بعض الحالات المرضية مصحوبة بتراكم متزامن للسوائل والهواء في التجويف الجنبي (استسقاء الرئة). في هذه الحالة، أثناء القرع على الجانب المصاب، يكون الحد الفاصل بين منطقة الصوت المعبأ فوق الهواء ومنطقة الصوت الباهت فوق السائل المحدد أسفله ذو اتجاه أفقي. عندما يتغير وضع المريض، ينتقل الانصباب بسرعة إلى الجزء الأساسي من التجويف الجنبي، وبالتالي يتغير الحد الفاصل بين الهواء والسائل على الفور، ويكتسب مرة أخرى اتجاهًا أفقيًا.

في حالة استرواح الصدر، تكون الحدود السفلية لصندوق الصوت على الجانب المقابل أقل من الحدود الطبيعية للحد الرئوي السفلي. على العكس من ذلك، يمكن للضغط الهائل في الفص السفلي للرئة، على سبيل المثال في الالتهاب الرئوي الفصي، أن يخلق صورة لإزاحة واضحة للحد السفلي للرئة إلى الأعلى.

تنقل الحدود الرئوية السفليةتحددها المسافة بين المواضع التي يشغلها الحد السفلي للرئة في حالة الزفير الكامل والاستنشاق العميق. في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي، يتم إجراء الدراسة على نفس خطوط التحديد الرأسية كما هو الحال عند تحديد الحدود السفلية للرئتين. في حالات أخرى، يمكننا أن نقتصر على دراسة حركة الحافة الرئوية السفلية على كلا الجانبين فقط على طول الخطوط الإبطية الخلفية، حيث يكون انحراف الرئتين هو الحد الأقصى. في الممارسة العملية، من المناسب القيام بذلك مباشرة بعد العثور على الحدود السفلية للرئتين على طول الخطوط المحددة.

يقف المريض ويداه مرفوعتان خلف رأسه. يضع الطبيب إصبعه المتشائم على السطح الجانبي للصدر بحوالي عرض كف اليد فوق الحد السفلي للرئة الذي تم العثور عليه مسبقًا. في هذه الحالة، يجب أن تقع الكتائب الوسطى لإصبع المتشائم على الخط الإبطي الخلفي في اتجاه عمودي عليه. يطلب الطبيب من المريض الشهيق أولاً، ثم الزفير بشكل كامل وحبس أنفاسه، وبعد ذلك يقرع على طول الضلوع والمساحات الوربية في الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل حتى يتم الكشف عن الحد الفاصل بين الصوت الرئوي الواضح والصوت الباهت. يتم تحديد الحدود التي تم العثور عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود فوق إصبع المتشائم. بعد ذلك، يطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويحبس أنفاسه مرة أخرى. وفي هذه الحالة تنحدر الرئة وتظهر تحت الحافة الموجودة عند الزفير منطقة ذات صوت رئوي صافي مرة أخرى. يستمر في القرع من أعلى إلى أسفل حتى يظهر صوت باهت ويصلح هذه الحدود بإصبع متشائم أو يضع علامة باستخدام جهاز رسم الجلد (الشكل 7). ومن خلال قياس المسافة بين الحدين الموجودين بهذه الطريقة، يتم العثور على مقدار حركة الحافة الرئوية السفلية. عادة هو 6-8 سم.

أرز. 7. مخطط تحديد الإيقاع لحركة الحافة الرئوية السفلية على طول الخط الإبطي الخلفي الأيمن: تظهر الأسهم اتجاه حركة إصبع المقياس من الموضع الأولي:

- الحد السفلي للرئة أثناء الزفير الكامل؛

- الحد السفلي للرئة أثناء الشهيق العميق

إن انخفاض حركة الحدود الرئوية السفلية على كلا الجانبين مع تدلي الحدود السفلية هو سمة من سمات انتفاخ الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث انخفاض في حركة الحافة الرئوية السفلية بسبب تلف أنسجة الرئة ذات الأصل الالتهابي أو الورم أو الندبة، أو الانخماص الرئوي، أو الالتصاقات الجنبية، أو خلل في الحجاب الحاجز، أو زيادة الضغط داخل البطن. في حالة الانصباب الجنبي، تظل الحافة السفلية للرئة، المضغوطة بالسوائل، بلا حراك أثناء التنفس. في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر، لا يتغير أيضًا الحد الأدنى للصوت الطبلي على الجانب المصاب أثناء التنفس.

ارتفاع قمة الرئتينيتم تحديده أولاً من الأمام ثم من الخلف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبعه المتشائم في الحفرة فوق الترقوة الموازية لعظمة الترقوة. يقرع من منتصف الترقوة إلى الأعلى ومن الناحية الإنسية نحو نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع المتشائم بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع مع الحفاظ على وضعه الأفقي (الشكل 8، أ). بعد أن اكتشف الحدود بين انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، قام بإصلاحه بإصبع متشائم وقياس المسافة من سلاميته الوسطى إلى منتصف الترقوة. عادة، هذه المسافة هي 3-4 سم.

عند تحديد ارتفاع وقوف قمم الرئتين من الخلف، يقف الطبيب خلف المريض، ويضع إصبع المتشائم مباشرة فوق العمود الفقري لعظم لوح الكتف وموازٍ له. يقرع من منتصف العمود الفقري للكتف إلى أعلى ووسطيًا باتجاه نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع مقياس التشابك بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع والحفاظ على موضعه الأفقي (الشكل 8، ب) . يتم تسجيل الحدود التي تم العثور عليها لانتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت بإصبع مقياس الانحناء ويطلب من المريض إمالة رأسه للأمام بحيث تكون العملية الشائكة الأكثر بروزًا للخلف في الفقرة العنقية السابعة مرئية بوضوح. عادة، يجب أن تكون قمم الرئتين في الخلف عند مستواها.

أرز. 8. الوضع الأولي لإصبع المتشائم واتجاه حركته أثناء القرع تحديد ارتفاع قمة الرئة اليمنى أمام (أ) وخلف (ب)

عرض قمم الرئتين (حقول كرونيج)تحددها منحدرات أحزمة الكتف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبع المتشائم على منتصف حزام الكتف بحيث تقع السلامية الوسطى للإصبع على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة في اتجاه عمودي عليها. الحفاظ على هذا الوضع لمقياس الإصبع، فهو يقرع أولاً باتجاه الرقبة، ويغير مقياس الإصبع بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع، بعد اكتشاف الحدود بين انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، يقوم بوضع علامة عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود في الوسط أكثر من مقياس الإصبع المتشائم. ثم يقرع بطريقة مماثلة من نقطة البداية في منتصف حزام الكتف إلى الجانب الجانبي حتى يظهر صوت باهت ويصلح الحدود التي تم العثور عليها بإصبع مقياس الضغط (الشكل 9). من خلال قياس المسافة بين حدود الإيقاع الداخلية والخارجية المحددة بهذه الطريقة، يمكن العثور على عرض حقول كرينج، والذي يكون عادة 5-8 سم.

أرز. 9. الوضعية الأولية لإصبع المتشائم واتجاه حركته أثناء تحديد القرع لعرض حقول الكرينيج

عادة ما يتم الجمع بين الزيادة في ارتفاع القمة مع توسع حقول كروينج ويلاحظ مع انتفاخ الرئة. على العكس من ذلك، يشير انخفاض مكانة القمم وتضييق مجالات كرونيغ إلى انخفاض في حجم الفص العلوي للرئة المقابلة، على سبيل المثال، نتيجة تندبها أو استئصالها. في العمليات المرضيةمما يؤدي إلى ضغط قمة الرئة، يتم اكتشاف صوت باهت فوقها بالفعل مع قرع مقارن. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون تحديد ارتفاع القمة وعرض حقول كرينج من هذا الجانب مستحيلًا.