القرع المقارن والطبوغرافي للرئتين: التقنية والقيمة التشخيصية. التضاريس السريرية للصدر

تشخيص الجهاز التنفسي يشمل بالضرورة الإيقاع. هذا هو الإجراء الذي يقوم بتقييم الصوت الناتج أثناء النقر صدر . بمساعدتها، يمكنك تحديد الانحرافات المختلفة في منطقة الرئة (المقارنة)، وكذلك معرفة أين تنتهي حدود العضو (القرع الطبوغرافي).

للحصول على نتيجة أكثر دقة يجب على المريض الوقوف بشكل مستقيم وذراعيه إلى الأسفل عند فحص الجزء الأمامي من الصدر. أثناء ملامسة الظهر، يجب على المريض وضع ذراعيه في منطقة الصدر والانحناء للأمام قليلاً.

ومن الضروري التمييز بين قرع وتسمع الرئتين. أثناء التسمع، يكون العضو مسموعًا ببساطة أثناء التنفس الطبيعي للمريض. عادة يتم إجراء الإجراء للكشف عن أي ضجيج في الرئتين (يساعد في التعرف على الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية والسل وغيرها من الأمراض). ولكن أثناء القرع، يقوم الطبيب بالنقر لسماع أصوات معينة.

وصف وطرق الإجراء

قرع الرئة هو عملية مبنية على الاحتمال أجسام مرنةإعطاء اهتزازات عند ضربها. وإذا كان هناك أي عائق في طريق الموجة، فإن الصوت سيبدأ في الكثافة. وبناء على ذلك يتم استخلاص الاستنتاجات بشأن وجود أي أمراض رئوية لدى المريض.

هناك عدة طرق رئيسية لتنفيذ الإجراء:

1. غير مباشر، حيث يقوم الطبيب بتطبيقه على الصدر الاصبع الوسطىومن ثم الصنابير عليه السبابةاليد الثانية.
2. تقنية يانوفسكي. وهو ينطوي على النقر على لحم الإصبع على كتيبة الإصبع المتصلة بالصدر. تُستخدم هذه التقنية عادةً عند فحص الأطفال. الطفولة، لأنه الأقل صدمة.
3. تقنية ابشتاين. في هذه الحالة، يقوم الطبيب بالنقر بلطف على العضو باستخدام لب السلامية الطرفية لأي إصبع.
4. تقنية أوبرازتسوف. يتم تنفيذ الإجراء باستخدام ضربة ضعيفة - تنزلق كتيبة الظفر فوق الإصبع المجاور، وبعد ذلك يتم تنفيذ الضربة.

هناك خيار آخر للإيقاع وهو النقر الخفيف بقبضة اليد على الظهر. يهدف هذا الإجراء إلى تحديد ألمفي منطقة الرئة.

أنواع قرع الرئة

اعتمادا على الغرض من الإجراء، هناك نوعان رئيسيان: الطبوغرافية والمقارن. في الحالة الأولى، يتم تقييم حدود الرئتين، وفي الثانية، أمراض مختلفةعضو.

مسح طوبوغرافي

الإيقاع الطبوغرافيتهدف الرئتان إلى تحديد الحدود السفلية للعضو وعرضه وارتفاعه. تأكد من قياس كلا المعلمتين على كلا الجانبين - الأمامي والخلفي.

يضرب الطبيب بلطف داخل الصدر، من الأعلى إلى الأسفل. عندما يكون هناك انتقال من صوت واضح إلى صوت باهت، فإن حدود الجهاز ستكون موجودة في هذا المكان. بعد ذلك، يتم تسجيل نقاط قرع الرئتين التي تم العثور عليها بإصبعك، وبعد ذلك من الضروري العثور على إحداثياتها.

يمكنك أخذ القياسات اللازمة بأصابعك. ومع ذلك، للقيام بذلك، يجب أن تعرف حجمها الدقيق مسبقًا - عرض وطول الكتائب.

يتم تحديد الحدود السفلية للرئتين باستخدام خطوط تحديد رأسية. تبدأ العملية بالخطوط الإبطية الأمامية. يواجه الطبيب المريض ويأمره برفع يديه ووضعهما خلف رأسه. بعد ذلك، يبدأ بالنقر من أعلى إلى أسفل في خط عمودي مستقيم، بدءًا من الإبطين وينتهي بالمراق. يقوم الطبيب بالنقر على منطقة الأضلاع، مع الاستماع بعناية إلى الأصوات الصادرة ليحدد بالضبط مكان المنطقة الانتقالية بين الأصوات الواضحة والمكتومة.

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه قد يكون من الصعب تحديد حدود الرئة اليسرى. في الواقع، في منطقة الخط الإبطي هناك أيضا ضجيج آخر - نبضات القلب. بسبب الصوت الدخيل، من الصعب تحديد النقطة التي يتم فيها استبدال الصوت الواضح بصوت باهت.

ثم يتم تكرار الإجراء، ولكن على الظهر. يقف الطبيب خلف المريض، وفي نفس الوقت يجب على المريض أن ينزل يديه ويسترخي ويتنفس بهدوء. بعد ذلك، يقوم الطبيب بالنقر من أسفل لوح الكتف، ليصل إلى العمود الفقريوينخفض.

تتم الإشارة إلى توطين العضو بواسطة الأضلاع. يبدأ العد من عظمة الترقوة أو الحلمة أو الحد السفلي من لوح الكتف أو الضلع الثاني عشر السفلي (يجب أن تشير نتائج الدراسة إلى أي ضلع بدأ العد منه).

عند تحديد موقع الرئتين مع الجانب المعاكسنقطة البداية هي الفقرات. ويرجع ذلك إلى صعوبة جس الأضلاع الموجودة على الظهر لأن العضلات تمنع ذلك.

عادة، يجب أن يكون للحد السفلي من الرئة اليمنى الإحداثيات التالية: الضلع السادس على طول خط منتصف الترقوة، والضلع السابع على طول الخط الإبطي الأمامي، والضلع الثامن على طول الخط الأوسط، والضلع التاسع على طول الخط الإبطي الخلفي. لكن الحد السفلي من العضو الأيسر يقع على الضلع السابع من الخط الإبطي الأمامي، والضلع التاسع من الخط الإبطي الأوسط والخلفي. ومن الخلف، يمتد الحد السفلي لكلتا الرئتين على طول الفقرة الصدرية الحادية عشرة.

عادة، في حالة الوهن الطبيعي، تكون حدود الرئة طبيعية - فهي تتوافق مع المعلمات المذكورة أعلاه. ولكن بالنسبة لفرط الوهن والوهن تختلف هذه المؤشرات. في الحالة الأولى، تقع الحدود السفلية بحافة واحدة أعلى، وفي الحالة الثانية - حافة واحدة أقل.

إذا كان لدى الشخص اللياقة البدنية الطبيعية، ولكن الرئتين في وضع خاطئ، فنحن نتحدث عن نوع من المرض.

عندما تتدلى حدود الرئتين، غالبًا ما يتم تشخيص انتفاخ الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون علم الأمراض من جانب واحد، ويتطور فقط على اليسار أو الجانب الأيمن. غالبًا ما يكون سبب هذه الحالة هو التكوين ندوب ما بعد الجراحةفي منطقة عضو واحد.

يمكن أن يكون سبب الارتفاع المتزامن لكلتا الرئتين هو زيادة الضغط داخل البطن. غالبًا ما ترتبط هذه الظاهرة بالوزن الزائد وانتفاخ البطن المزمن والحالات المرضية الأخرى في الجسم.

عندما تتراكم كمية كبيرةالسائل في التجويف الجنبي (أكثر من 450 مل) تنتقل الرئتان إلى الأعلى. لذلك، في هذه المنطقة، بدلا من الصوت الواضح، يتم سماع صوت مكتوم. إذا كان هناك الكثير من السوائل في التجويف الجنبي، فسيتم سماع صوت باهت على كامل سطح الرئتين.

ويجب الأخذ في الاعتبار أنه إذا امتد البلادة إلى الرئتين في وقت واحد، فإن ذلك يدل على تراكم الإراقة في منطقة منهما. أما إذا سمع صوت واضح في إحدى الرئتين، وصوت خافت في الثانية، فإننا نتحدث عن تراكم انصباب قيحي.

يتم أيضًا تحديد الارتفاع الدائم للقمم الرئوية من كلا الجانبين - الخلفي والأمام. يقف الطبيب أمام المريض الذي يجب أن يقف بشكل مستقيم ولا يتحرك تمامًا. ثم يضع الطبيب إصبعه في الحفرة فوق الترقوة، ولكن دائمًا يكون موازيًا لعظمة الترقوة. يبدأ بضرب الإصبع بلطف من أعلى إلى أسفل على مسافة 1 سم بين كل ضربة. و لكن في نفس الوقت الوضع الأفقييجب الاحتفاظ بالإصبع.

عند اكتشاف انتقال من الصوت الواضح إلى الصوت الباهت، يمسك الطبيب إصبعه في هذا المكان، ثم يقيس المسافة من السلامية الوسطى إلى منتصف الترقوة. إذا لم تكن هناك انحرافات، فيجب أن تكون هذه المسافة حوالي 3-4 سم.

لتحديد ارتفاع القمة من الخلف، يبدأ ملامسة الرئتين والقرع من منتصف الجزء السفلي من لوح الكتف، ويتحرك نحو الأعلى. في هذه الحالة، بعد كل ضربة قرع، يرتفع الإصبع بحوالي 1 سم، ولكن يجب أن يكون وضعه أفقيًا. عندما يتم العثور على نقطة الانتقال من الصوت الواضح إلى الصوت الباهت، يقوم الطبيب بإصلاحها بإصبعه ويطلب من المريضة الانحناء للأمام لرؤية الفقرة العنقية السابعة بشكل أفضل. عادة، يجب أن يمر الحد العلوي للرئتين عند هذا المستوى.

ويهدف قرع الرئة المقارن إلى تشخيص بعض الأمراض. يتم التنصت على منطقة الرئتين من جميع الجوانب - الأمامية والخلفية والجانبية. يستمع الطبيب إلى الصوت أثناء القرع ويقارن جميع النتائج. ولكي تكون الدراسة دقيقة قدر الإمكان، يجب على الطبيب إجراء القرع بنفس ضغط الإصبع في جميع المناطق، وكذلك بنفس قوة التأثير.

عادة، عند إجراء قرع رئوي، تكون الضربات ذات القوة المتوسطة ضرورية، لأنها إذا كانت ضعيفة للغاية، فقد لا تصل إلى سطح العضو.

يتم تنفيذ الإجراء وفقًا للمخطط التالي:

• الطبيب يواجه المريض. في هذه الحالة، يجب أن يكون المريض واقفًا أو جالسًا، ولكن دائمًا بظهر مستقيم.
• ثم يبدأ قرع الحفرتين فوق الترقوة. ولهذا الغرض، يتم وضع الإصبع بشكل موازٍ لعظمة الترقوة، فوقها ببضعة سنتيمترات.
• يتم النقر على عظام الترقوة باستخدام الإصبع.
• ثم يتم إجراء القرع على طول خطوط منتصف الترقوة في منطقة الفراغين الوربيين الأول والثاني. على الجانب الأيسر، لا يتم تنفيذ الإيقاع، لأن بلادة القلب تتداخل مع العملية هنا. أصوات القلب تطغى على صوت الرئتين الناتج عن النقر.
• من الجانب، يتم تنفيذ الإيقاع على طول الخطوط الإبطية. وفي هذه الحالة يجب على المريض أن يرفع يديه للأعلى ويضعهما خلف رأسه.
• لإجراء فحص الظهر، يقف الطبيب خلف المريض. في هذه الحالة، يجب على المريض نفسه أن يميل قليلا إلى الأمام، وخفض رأسه إلى أسفل، وعقد ذراعيه أمام صدره. بسبب هذا الموقف، تتباعد شفرات الكتف إلى الجانب، وبالتالي تتوسع المسافة بينهما. في البداية، يبدأ الطبيب بقرع المنطقة الواقعة فوق لوحي الكتف، ثم يتحرك للأسفل تباعًا.

إذا تم إنتاج صوت باهت بدلاً من الصوت الواضح، فمن الضروري الإشارة إلى الترجمة هذه المنطقةفي السجل الطبي للمريض. قد تشير بلادة الصوت إلى أن أنسجة الرئة مضغوطة، وبالتالي يتم تقليل التهوية في منطقة الإيقاع. تشير هذه الحالة إلى الالتهاب الرئوي والأورام الجهاز التنفسيوالسل وأمراض أخرى.

عادةً ما يكون الصوت الباهت أكثر هدوءًا، وله طبقة صوت أعلى ومدة أقصر مقارنةً بالصوت الواضح. في حالة تراكم السوائل في التجويف الجنبي، فإن الصوت الناتج يشبه الصوت الذي يتم الحصول عليه أثناء قرع عضلات الفخذ.

الإيقاع عند الأطفال

يتم إجراء قرع مقارن للرئتين عند الأطفال وفقًا لنفس الخوارزمية المستخدمة في البالغين. ولكن خلال ذلك يجب عليك اتباع عدد من القواعد:

1. يجب أن تكون الغرفة دافئة حتى لا يصاب الطفل بنزلة برد.
2. يجب أن يكون الطفل في وضع مريح له.
3. يجب على الطبيب أيضًا أن يتخذ وضعية مريحة لإجراء العملية في أسرع وقت ممكن.
4. يجب أن تكون يدي الطبيب دافئة ويجب قص الأظافر حتى لا تؤذي جلد الطفل.
5. يجب أن تكون الضربات قصيرة وغير مهمة.
6. ويجب تسجيل نتائج الدراسة في السجل الطبي.

يتم إجراء القرع الطبوغرافي للرئتين عند الأطفال وفقًا لنفس القواعد. على عكس الإيقاع لدى البالغين، يختلف المعيار بالنسبة للأطفال ويعتمد على العمر.

الجدول حسب العمر

يعد الإيقاع إجراءً مهمًا جدًا يتم إجراؤه لأغراض التشخيص وكذلك لمنع تطور بعض الأمراض. بالنسبة للأطفال دون سن 10 سنوات، يوصى بإجراء هذا الإجراء سنويًا لمراقبة نمو الرئة. ويمكن بعد ذلك إجراء الفحص كل 5-10 سنوات. لأغراض وقائية، وعند الضرورة، في التشخيص.

يتضمن التحديد المتسلسل لحدودها السفلية، وحركة الحافة الرئوية السفلية، وارتفاع وعرض القمم. يتم تحديد كل معلمة محددة أولاً على جانب واحد ثم على الجانب الآخر. وفي جميع الأحوال، يوضع إصبع المتشائم بالتوازي مع الحد المحدد للرئة، ويجب أن تقع السلامية الوسطى للإصبع على الخط الذي يتم على طوله القرع، في اتجاه عمودي عليه.

باستخدام ضربات قرعية هادئة، يقومون بالقرع من منطقة الصوت الرئوي الصافي إلى المكان الذي يصبح فيه باهتًا (أو باهتًا)، وهو ما يتوافق مع حدود الرئة. ثبت الحدود التي تم العثور عليها بإصبع المتشائم وحدد إحداثياتها. في هذه الحالة، يتم أخذ حافة إصبع المتشائم التي تواجه منطقة الصوت الرئوي الواضح كحدود للعضو. في الحالات التي يكون من الضروري فيها إجراء قياسات، فمن الملائم استخدام الطول أو العرض المعروف سابقًا لكتائب أصابعك.

يتم تحديد الحدود السفلية للرئتين بواسطة خطوط تحديد رأسية. يبدأ التحديد على طول الخطوط الإبطية الأمامية، لأنه على طول خط الترقوة الأيمن، تم العثور على الحد السفلي للرئة في وقت سابق قبل قرع الحد الأيمن للقلب، ومن اليسار إلى الأمام جدار الصدرالقلب قريب.

يقف الطبيب أمام المريض، ويطلب منه رفع يديه خلف رأسه ويقرع بالتتابع على طول الخطوط الإبطية الأمامية والوسطى والخلفية. يتم وضع إصبع المتشائم في الحفرة الإبطية الموازية للأضلاع ويقرع على طول الأضلاع والمساحات الوربية في الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل حتى يتم اكتشاف حدود انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت (الشكل 39 أ) .

بعد ذلك، يقف الطبيب خلف المريض، ويطلب منه خفض ذراعيه ويقرع بالمثل على طول الخط الكتفي، بدءًا من الزاوية السفلية للكتف (الشكل 39 ب)، ثم يقرع على طول الخط المجاور للفقرة من نفس المستوى.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تحديد الحد السفلي للرئة اليسرى على طول الخط الإبطي الأمامي قد يكون صعبًا بسبب الموقع القريب لمنطقة الصوت الطبلي في مساحة تروب.

للإشارة إلى موقع الحدود السفلية الموجودة في الرئتين، يتم استخدام الأضلاع (المساحات الوربية)، والتي يتم حسابها من الترقوة (عند الرجال - من الحلمة ملقاة على الضلع V)، من الزاوية السفلية للكتف (السابع الفضاء الوربي) أو من أدنى الضلع الثاني عشر بحرية. في الممارسة العملية، من الممكن، بعد تحديد موقع الحد السفلي للرئة على طول الخط الإبطي الأمامي، وضع علامة عليه باستخدام مخطط الجلد واستخدام هذه العلامة كدليل لتحديد إحداثيات الحد السفلي لهذه الرئة على طول الآخرين خطوط.

عادة ما يتم تحديد توطين الحدود السفلية للرئتين على طول الخطوط المجاورة للفقرة بالنسبة للعمليات الشائكة للفقرات، حيث تتداخل عضلات الظهر مع ملامسة الأضلاع. عند حساب العمليات الشائكة للفقرات، يسترشدون بحقيقة أن الخط الذي يربط الزوايا السفلية للكتف (الذراعين لأسفل) يعبر الفقرة الصدرية السابعة.

الموقع الطبيعي للحدود السفلية للرئتين في الوهن الطبيعي

خطوط تحديد عمودية	الحد السفلي للرئة اليمنى	الحد السفلي للرئة اليسرى
منتصف الترقوة	الضلع السادس	غير معرف
الإبطي الأمامي	الضلع السابع	الضلع السابع
الإبطي الأوسط	الضلع الثامن	الضلع التاسع
الإبطي الخلفي	الضلع التاسع	الضلع التاسع
كتفي	حافة X	حافة X
مجاور للفقرة	عملية شائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة

في فرط الوهن، تقع الحدود السفلية للرئتين على ضلع واحد أعلى مما هي عليه في الوهن الطبيعي، وفي الوهن - ضلع واحد أقل. غالبًا ما يتم ملاحظة الهبوط الموحد للحدود السفلية لكلتا الرئتين مع انتفاخ الرئة، وفي كثير من الأحيان - مع زغب واضح للأعضاء تجويف البطن(تدل الأحشاء).

يمكن أن يكون سبب هبوط الحدود السفلية لرئة واحدة هو انتفاخ الرئة (النائب) من جانب واحد، والذي يتطور نتيجة للتجاعيد الندبية أو استئصال الرئة الأخرى، والتي يتم تحويل الحد السفلي منها، على العكس من ذلك، إلى الأعلى. يحدث النزوح المنتظم للحدود السفلية لكلتا الرئتين بسبب التجاعيد الندبية في كلتا الرئتين أو زيادة الضغط داخل البطن، على سبيل المثال، مع السمنة والاستسقاء وانتفاخ البطن.

إذا تراكم السائل في التجويف الجنبي (الإفرازات، الإراقة، الدم)، فإن الحد السفلي للرئة على الجانب المصاب يتحرك أيضًا إلى الأعلى. في هذه الحالة، يتم توزيع الانصباب القسم السفليالتجويف الجنبي بحيث يأخذ الحد الفاصل بين منطقة صوت القرع الباهت فوق السائل والمنطقة التي يغطيها الصوت الرئوي الصافي شكل منحنى مقوس تقع قمته على الخط الإبطي الخلفي وتقع أدنى النقاط في الأمام - عند عظمة القص والخلف - عند العمود الفقري (خط إليس -دامويزو-سوكولوف). لا يتغير تكوين هذا الخط عند تغيير وضع الجسم.

ويعتقد أن صورة قرع مماثلة تظهر إذا تراكم أكثر من 500 مل من السوائل في التجويف الجنبي. ومع ذلك، مع تراكم كمية صغيرة من السوائل في الجيب الضلعي الحجابي الأيسر فوق مساحة تروب، بدلاً من التهاب طبلة الأذن، يتم تحديد صوت قرع باهت. في حالة الانصباب الجنبي الكبير جدًا، يكون الحد الأعلى للبلادة أفقيًا تقريبًا أو يتم تحديد البلادة المستمرة على كامل سطح الرئة. يمكن أن يؤدي الانصباب الجنبي الشديد إلى النزوح المنصفي. في هذه الحالة، على جانب الصدر المقابل للانصباب، في قسمه الخلفي السفلي، يكشف القرع عن مساحة من الصوت الباهت على شكل مثلث قائم الزاوية، أحد أرجله هو العمود الفقري، والوتر هو استمرار لخط إليس-دامويسو-سوكولوف إلى الجانب الصحي (مثلث راوخفوس-غروكو).

ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن الارتشاح الجنبي من جانب واحد في معظم الحالات يكون من أصل التهابي (ذات الجنب النضحي)، في حين يحدث الانصباب المتزامن في كلا التجويفين الجنبي في أغلب الأحيان عندما يتراكم الإراقة فيهما (استسقاء الصدر).

بعض الحالات المرضيةيرافقه تراكم متزامن للسوائل والهواء في التجويف الجنبي (استسقاء الرئة). في هذه الحالة، أثناء القرع على الجانب المصاب، يكون الحد الفاصل بين منطقة الصوت المعبأ فوق الهواء ومنطقة الصوت الباهت فوق السائل المحدد أسفله ذو اتجاه أفقي. عندما يتغير وضع المريض، ينتقل الانصباب بسرعة إلى الجزء الأساسي من التجويف الجنبي، وبالتالي يتغير الحد الفاصل بين الهواء والسائل على الفور، ويكتسب مرة أخرى اتجاهًا أفقيًا.

في حالة استرواح الصدر، تكون الحدود السفلية لصندوق الصوت على الجانب المقابل أقل من الحدود الطبيعية للحد الرئوي السفلي. على العكس من ذلك، يمكن للضغط الهائل في الفص السفلي للرئة، على سبيل المثال في الالتهاب الرئوي الفصي، أن يخلق صورة لإزاحة واضحة للحد السفلي للرئة إلى الأعلى.

يتم تحديد حركة الحد الرئوي السفلي من خلال المسافة بين المواضع التي يشغلها الحد السفلي للرئة في حالة الزفير الكامل والاستنشاق العميق. في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي، يتم إجراء الدراسة على نفس خطوط التحديد الرأسية كما هو الحال عند تحديد الحدود السفلية للرئتين. في حالات أخرى، يمكننا أن نقتصر على دراسة حركة الحافة الرئوية السفلية على كلا الجانبين فقط على طول الخطوط الإبطية الخلفية، حيث يكون انحراف الرئتين هو الحد الأقصى. في الممارسة العملية، من المناسب القيام بذلك مباشرة بعد العثور على الحدود السفلية للرئتين على طول الخطوط المحددة.

يقف المريض ويداه مرفوعتان خلف رأسه. يضع الطبيب إصبعه المتشائم على السطح الجانبي للصدر بحوالي عرض كف اليد فوق الحد السفلي للرئة الذي تم العثور عليه مسبقًا. في هذه الحالة، يجب أن تقع الكتائب الوسطى لإصبع المتشائم على الخط الإبطي الخلفي في اتجاه عمودي عليه. يطلب الطبيب من المريض الشهيق أولاً، ثم الزفير بشكل كامل وحبس أنفاسه، وبعد ذلك يقرع على طول الضلوع والمساحات الوربية في الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل حتى يتم الكشف عن الحد الفاصل بين الصوت الرئوي الواضح والصوت الباهت. يتم تحديد الحدود التي تم العثور عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود فوق إصبع المتشائم.

بعد ذلك، يطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويحبس أنفاسه مرة أخرى. وفي هذه الحالة تنحدر الرئة وتظهر تحت الحافة الموجودة عند الزفير منطقة ذات صوت رئوي صافي مرة أخرى. يستمر في القرع من أعلى إلى أسفل حتى يظهر صوت باهت ويصلح هذه الحدود بإصبع متشائم أو يضع علامة باستخدام جهاز رسم الجلد (الشكل 40).

ومن خلال قياس المسافة بين الحدين الموجودين بهذه الطريقة، يتم العثور على مقدار حركة الحافة الرئوية السفلية. عادة هو 6-8 سم.

إن انخفاض حركة الحدود الرئوية السفلية على كلا الجانبين مع تدلي الحدود السفلية هو سمة من سمات انتفاخ الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث انخفاض في حركة الحافة الرئوية السفلية بسبب تلف أنسجة الرئة ذات الأصل الالتهابي أو الورم أو الندبة، أو الانخماص الرئوي، أو الالتصاقات الجنبية، أو خلل في الحجاب الحاجز، أو زيادة الضغط داخل البطن. في حالة الانصباب الجنبي، تظل الحافة السفلية للرئة، المضغوطة بالسوائل، بلا حراك أثناء التنفس. في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر، لا يتغير أيضًا الحد الأدنى للصوت الطبلي على الجانب المصاب أثناء التنفس.

يتم تحديد ارتفاع قمة الرئتين أولاً من الأمام ثم من الخلف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبعه المتشائم في الحفرة فوق الترقوة الموازية لعظمة الترقوة. يقرع من منتصف الترقوة إلى الأعلى ومن الناحية الإنسية نحو نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع المتشائم بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع والحفاظ على وضعه الأفقي (الشكل 41 أ).

بعد أن اكتشف الحدود بين انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، قام بإصلاحه بإصبع متشائم وقياس المسافة من سلاميته الوسطى إلى منتصف الترقوة. عادة، هذه المسافة هي 3-4 سم.

عند تحديد ارتفاع وقوف قمم الرئتين من الخلف، يقف الطبيب خلف المريض، ويضع إصبع المتشائم مباشرة فوق العمود الفقري لعظم لوح الكتف وموازٍ له. يقرع من منتصف العمود الفقري للكتف إلى أعلى ووسطيًا باتجاه نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع مقياس التشابك بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع والحفاظ على موضعه الأفقي (الشكل 41 ب). يتم تسجيل الحدود التي تم العثور عليها لانتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت بإصبع مقياس الانحناء ويطلب من المريض إمالة رأسه للأمام بحيث تكون العملية الشائكة الأكثر بروزًا للخلف في الفقرة العنقية السابعة مرئية بوضوح. عادة، يجب أن تكون قمم الرئتين في الخلف عند مستواها.

يتم تحديد عرض قمم الرئتين (حقول كرونيج) من خلال منحدرات أحزمة الكتف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبع المتشائم في منتصف حزام الكتف بحيث تقع السلامية الوسطى للإصبع على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة في اتجاه عمودي عليها. الحفاظ على هذا الوضع لمقياس الإصبع، فهو يقرع أولاً باتجاه الرقبة، ويغير مقياس الإصبع بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع، بعد اكتشاف حدود انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، يقوم بوضع علامة عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود في الوسط أكثر من مقياس الإصبع المتشائم.

ثم يقرع بطريقة مماثلة من نقطة البداية في منتصف حزام الكتف إلى الجانب الجانبي حتى يظهر صوت باهت ويصلح الحدود التي تم العثور عليها بإصبع مقياس الضغط (الشكل 42). من خلال قياس المسافة بين حدود الإيقاع الداخلية والخارجية المحددة بهذه الطريقة، يمكن العثور على عرض حقول كرينج، والذي يكون عادة 5-8 سم.

عادة ما يتم الجمع بين الزيادة في ارتفاع القمة مع توسع حقول كروينج ويلاحظ مع انتفاخ الرئة. على العكس من ذلك، يشير انخفاض مكانة القمم وتضييق مجالات كرونيغ إلى انخفاض في حجم الفص العلوي للرئة المقابلة، على سبيل المثال، نتيجة تندبها أو استئصالها. في العمليات المرضيةمما يؤدي إلى ضغط قمة الرئة، يتم اكتشاف صوت باهت فوقها بالفعل مع قرع مقارن. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون تحديد ارتفاع القمة وعرض حقول كرينج من هذا الجانب مستحيلًا.

منهجية دراسة الحالة الموضوعية للمريضطرق دراسة الحالة الموضوعية الفحص العام الفحص الموضعي جهاز القلب والأوعية الدموية الجهاز التنفسي

الإيقاع هو أسلوب بحثي يتم من خلال النقر على سطح جسم المريض وتقييم الأصوات التي تنشأ.

تقييم صوت الإيقاع

يتم تقييمها الخصائص التاليةنغمة الإيقاع: عالية أو هادئة (واضحة أو باهتة) - حسب السعة موجة صوتية; طويلة أو قصيرة - حسب عدد الموجات؛ عالي
أو منخفضة - حسب تردد الاهتزاز؛ طبلي أو غير طبلي.

نغمة القرع الطبلي هي صوت يحدث عندما يتم قرع تجاويف كبيرة تحتوي على الهواء وذات جدران ناعمة وكثيفة، تذكرنا بطبيعتها بصوت الطبلة. في الظروف العادية، يوجد الصوت الطبلي فوق تجويف الفم والحنجرة والقصبة الهوائية والمعدة والأمعاء. الصوت الطبلي أعلى وأكثر
أطول من صوت الرئة الصافي. ويختلف عن غير الطبلي في التذبذبات التوافقية الأكثر انتظامًا،
عندما تهيمن النغمة الأساسية على النغمات الأخرى غير التوافقية.

يمكننا التمييز بين: أ) ارتفاع و ب) التهاب طبلة الأذن المنخفض. تعتمد أشكال التهاب الطبلة المرتفع والمنخفض على شد الجدران التي تحيط بالمساحة المليئة بالهواء. إذا كانت مرونة الجدران ونغمةها ضعيفة، فسيكون الصوت منخفضًا أثناء القرع، وإذا كانت مرونة ونغمة الجدران ("الضيق" والتوتر) واضحة، فسيكون الصوت مرتفعًا. ويمكن إثبات ذلك من خلال قرع منطقة الخد. تجويف الفميحتوي على الهواء، لذلك تكون نغمة الطبلة طبيعية هناك. إذا قمنا بتضخيم الخد تدريجيًا وقرعناه، فعند التضخم الضعيف سنسمع صوتًا منخفضًا في طبلة الأذن، ومع التضخم القوي سنسمع صوتًا مرتفعًا. مما سبق، يصبح من الواضح أن من الأفضل سماع التهاب الطبلة المنخفض أثناء قرع التجاويف الكبيرة ذات الجدران المتوترة بشكل ضعيف - المعدة والأمعاء واسترواح الصدر والكهوف. ولكن إذا أصبح استرواح الصدر متوترا، أي أن الضغط في التجويف الجنبي يزداد بشكل كبير، يصبح التهاب الطبلة مرتفعا.

الشكل الانتقالي بين النغمة الرئوية الواضحة والنغمة الباهتة تمامًا هو بلادة نغمة القرع.

مع علم الأمراض، قد يتغير الصوت الرئوي الواضح: 1) نحو البلادة والبلادة المطلقة؛ 2) نحو التهاب الطبلة (مع تجاويف)؛ 3) يصبح محاصرًا (أعلى وأطول وأقل من المعتاد، ولكن ليس طبليًا بسبب انخفاض المرونة) - مع انتفاخ الرئة.

تقنية الإيقاع

يجب أن تكون وضعية المريض مريحة، أي عندما تكون العضلات مسترخية. يؤدي توتر العضلات إلى تشويه صوت القرع. عند قرع السطح الأمامي للصدر، يكون المريض في وضعية الوقوف وذراعيه إلى الأسفل. عند قرع السطح الخلفي، يتم طي الذراعين على الصدر. في وضعية الجلوس يجب على المريض أن يضع يديه على ركبتيه ورأسه عليها
التحرك للأسفل.
يجب أن يكون وضع الطبيب مريحًا، مما يوفر حرية الوصول إلى سطح الجسم المصاب.

موقف مقياس الضغط. يجب أن يكون إصبع المتشائم (الإصبع الثالث أو الأوسط من اليد اليسرى) دافئًا. يتم ضغطه بإحكام على السطح المطرق بطول كامل، ولكن بدون
ضغط. يجب فصل أصابع اليد الأخرى عن مقياس الضغط.
موقف مطرقة قرع. عادة ما يستخدم الإصبع الأوسط من اليد اليمنى كمطرقة قرع.
يجب أن يتم ثنيها عند الكتيبة الطرفية بحيث تسقط على مقياس الضغط بزاوية قائمة عند قرعها.
تقنية الإيقاع. يجب أن تكون الضربة الإيقاعية من المعصم، أي يتم تطبيقها فقط عن طريق تحريك اليد إلى الداخل مفصل المعصم، أن تكون قصيرة ومفاجئة. ضروري
تطبيق ضربات بنفس القوة من أجل تحديد العملية المرضية أو حدود العضو بدقة أكبر.
قد تختلف قوة التأثير حسب الغرض من الدراسة.
من المعتاد التمييز بين الإيقاع العميق (القوي والصاخب) والسطحي (الضعيف والهادئ) والعتبة.
يتم تنفيذ الإيقاع العميق من خلال تطبيق ضربة قرع قوية. في هذه الحالة، يتم تضمين جزء من الرئة بعمق 6-7 سم وعرض 4-6 سم في منطقة الاهتزاز.
يسمح لك باكتشاف عملية مرضية، مثل الالتهاب الرئوي أو خراج الرئة، وهي عميقة وكبيرة الحجم.
يتم تنفيذ الإيقاع السطحي (الضعيف والهادئ) عند توجيه ضربة ضعيفة. في هذه الحالة، يتم تضمين جزء من الأنسجة يصل عمقه إلى 4 سم وعرضه 2-3 سم في منطقة الاهتزاز.
يتيح الإيقاع اكتشاف ارتشاح يقع بالقرب من سطح الصدر، وهو تراكم صغير للسوائل في التجويف الجنبي. في هذه الحالات، يعطي القرع الهادئ نتائج أكثر دقة.
وبالتالي فإن اختيار طريقة القرع العميق أو السطحي تمليه مهمة الدراسة وعمق العملية المرضية. ولكن بما أن الطبيب يواجه في أغلب الأحيان مريضًا ذو طبيعة غير واضحة للعملية، فمن الضروري استخدام كلا النوعين من الإيقاع في وقت واحد.
عند مقارنة البيانات يحصل الطبيب على نتائج مقنعة.
في الممارسة العملية، يتم استخدام الإيقاع الهادئ في كثير من الأحيان.
قرع العتبة (الصامت) - تطبيق ضربات قرع هادئة جدًا على مستوى عتبة الإدراك السمعي.
منطقة القرع عادة لا تتجاوز 1 سم ولا تتجاوز المنطقة المغطاة بلحم طرف إصبع المطرقة. يتم استخدام هذه الطريقة لتحديد الحد الأدنى
أوه في الالتهاب في رؤوس الرئتين، وكذلك عند تحديد حد بلادة القلب المطلقة.

تقنية الإيقاع حسب جولدشايدر.

يتم ثني إصبع اليد اليسرى عند الكتيبة الثانية ويتم وضعها بشكل عمودي على السطح العمودي. يتم تطبيق ضربة إيقاعية على ثني إصبع مقياس الضغط (بين الكتائب الأولى والثانية). في هذه الحالة، يتم إنتاج الصوت بحجم محدود للغاية يبلغ 1-1.5 سم 3، ولا يتبدد الصوت. يستخدم لتحديد حدود البلادة المطلقة للقلب.
ل تشخيص دقيقتوطين العملية المرضية في الصدر، من الضروري معرفة تضاريسها السريرية الخارجية، وكذلك التركيب القطاعي للرئتين.
إن تقسيم الرئتين إلى شرائح ومعرفة بروزها على الصدر يسمح للطبيب بتشخيص موضع المرضية بدقة
عملية.

الطبوغرافيا السريرية الخارجية للصدر

هناك 10 خطوط تعريف عمودية. 7- على السطح الأمامي للصدر و3- على الظهر.
على السطح الأمامي للصدر:
1) يمتد خط الوسط الأمامي إلى الأمام على طول منتصف القص؛
2) تمتد الخطوط القصية على طول حواف القص (اليمين واليسار)؛
3) تقع الخطوط المحيطة بالقص (القص) (اليمين واليسار) بين الخطوط القصية وخطوط منتصف الترقوة.
4) يمر منتصف الترقوة (اليمين واليسار) عبر منتصف الترقوة.
5) تمتد الخطوط الإبطية الأمامية (اليمنى واليسار) من الحافة الأمامية للحفرة الإبطية؛
6) تبدأ الخطوط الإبطية الوسطى (اليمين واليسار) من 01 قمة الحفرة الإبطية؛
7) تمتد الخطوط الإبطية الخلفية (اليمين واليسار) على طول الحافة الخلفيةالحفرة الإبطية.
على الجزء الخلفي من الصدر:
- خطوط الكتف (اليمين واليسار) - من زاوية كل لوح كتف نزولاً إلى القوس الساحلي؛
- الخطوط المجاورة للفقرة (اليمين واليسار).
- يمتد خط الوسط الخلفي على طول العمليات الشائكة
فقرات

قرع مقارن

القرع المقارن: صوت قرع الصندوق على كامل سطح الرئة.

الإيقاع الطبوغرافي

الإيقاع الطبوغرافي:
الحدود العليا للرئتين	الرئة اليمنى (سم)	الرئة اليسرى (سم)
الارتفاع الأمامي للقمم	4 سم فوق عظمة الترقوة	4 سم فوق عظمة الترقوة
ارتفاع القمم في الخلف	العملية الشائكة VII sh.p.	العملية الشائكة VII sh.p.
عرض حقول كرينينغ	9	9
الحدود السفلية للرئتين:
خطوط تحديد الهوية	الرئة اليمنى (م/ص)	الرئة اليسرى (م/ص)
شبه القص	السادس	—
منتصف الترقوة	السادس	—
الإبطي الأمامي	ثامنا	ثامنا
منتصف الإبط	تاسعا	تاسعا
الإبطي الخلفي	X	X
كتفي	الحادي عشر	الحادي عشر
مجاور للفقرة		عملية شائكة للفقرة الصدرية الثانية عشرة
التنقل النشط للحافة الرئوية السفلية:
خطوط تحديد الهوية	الرئة اليمنى (سم)	الرئة اليسرى (سم)
منتصف الترقوة	6	—
منتصف الإبط	6	6
كتفي	6	6

مهمة القرع الطبوغرافي (المقيد) هي تحديد حدود العضو، بما في ذلك الرئتين. وهذا ممكن فقط إذا كان العضو قيد الدراسة يحده عضو له خصائص فيزيائية أخرى.

وعلى وجه الخصوص، من الممكن التمييز بين الأعضاء التي تحتوي على الهواء (الرئتين) والأعضاء الكثيفة (الكبد) أو المجوفة، ولكنها تحتوي على سائل (القلب). مع القرع الطبوغرافي للرئتين، يتم تحديد الحدود السفلية والعلوية للرئتين، وعرض حقول كرينيج، والتنقل النشط (الرحلة التنفسية) للحد السفلي للرئتين.

تتلخص تقنية الإيقاع الطبوغرافي في حقيقة أن الإصبع الذي يعمل كمقياس للضغط يتم وضعه على الصدر بالتوازي مع الحدود المرغوبة. عمليا، فيما يتعلق بتحديد الحدود السفلية للرئتين، فهذا يعني أن إصبع المتشائم يجب أن يكون موجودا في الفضاء الوربي بطوله. من المستحيل القرع على طول الأضلاع باستخدام طريقة الإصبع، لأن وضع الإصبع على الحافة يخلق مقياسًا مزدوجًا ويشوه الصوت.

عند إجراء قرع طبوغرافي، استخدم قرعًا هادئًا (ضعيف القوة) لتجنب إشراك مناطق الأنسجة القريبة من عضو آخر في الاهتزازات. وفي هذه الحالة سيكون الانتقال من الصوت الرئوي الصافي إلى الصوت الباهت واضحاً.

يتم الإيقاع دائمًا من الصوت الواضح إلى الصوت الباهت. يبدأ الإيقاع عند مستوى الفضاء الوربي II-III ويصل إلى صوت باهت. تحت مقياس اللزوجة لن يكون هناك رئة، ولكن ستكون هناك أنسجة لا تحتوي على هواء. يتم تحديد حدود الرئة على جانب إصبع المتشائم الذي يواجه الصوت الأكثر وضوحًا. ستتوافق الحافة العلوية لمقياس النبض الموجود في الفضاء الوربي مع الحافة السفلية للضلع المغطي، والذي يعتبر حدود الرئة. عند القرع على طول الخط l.parasternalis et medioclavicularis dextra، يتم توضيح موضع حدود الرئة عن طريق القرع وفقًا لأوبرازتسوف. يتم إجراء القرع المباشر على الضلعين المغطيين للبلادة. الحافة العلوية التي تقع أعلاه بشكل واضح أنسجة الرئة، يعطي صوتًا أكثر وضوحًا فهو بمثابة تحكم. ثم يتم قرع الضلع الثاني الموجود مباشرة فوق الصوت الباهت. وإذا حصل عند قرع هذا الضلع صوت مثل ما فوق الضلع العلوي، فإن تحته رئة، ويمتد حدها على الحافة السفلية للضلع. إذا كان الصوت فوق الضلع الأخير باهتًا بعض الشيء، فإن الكبد يكمن تحته، وتكون حدود الرئة على طول الحافة العلوية للضلع، وهو ما يحدث غالبًا.

عادة، تكون الحدود السفلية للرئتين على النحو التالي:

بواسطة ل. parasternalis dextra - الحافة العلوية للضلع السادس.

بواسطة ل. medioclavicularis dextra - الحافة السفلية للضلع السادس.

على طول l.axillaris الأمامي dextra وsinistra - الحافة السفلية للضلع السابع؛

على طول l.axillaris media dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع الثامن؛

بواسطة ل. الإبط الخلفي dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع التاسع ؛

بواسطة ل. scapularis dextra et sinistra - الحافة السفلية للضلع العاشر ؛

بواسطة ل. Paravertebralis dextra et sinistra - على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة.

يتم تحديد الحد العلوي للرئتين عن طريق قرع القمم الرئوية في الأمام فوق عظمة الترقوة وفي الخلف فوق العمود الفقري للكتف. في الأمام، تقرع من منتصف الحفرة فوق الترقوة لأعلى على طول العضلات الأخمعية، مما يجعل إصبع المتشائم موازيًا للترقوة. من الخلف، يتم تنفيذ القرع من العمود الفقري لعظم لوح الكتف إلى أعلى نحو 7 فقرات الرقبة، وضع إصبع مقياس الضغط بالتوازي مع العمود الفقري للكتف. بعد الوصول إلى الصوت الباهت، ضع علامة على الحد الموجود على جانب الصوت الأكثر وضوحًا على طول الحافة السفلية لإصبع المتشائم. في الأمام، يبلغ ارتفاع القمم 3-4 سم فوق حافة الترقوة. على اليمين عادة ما يكون أقل بمقدار 1 سم، لأن القصبة الهوائية في الفص العلوي على اليمين تكون أضيق، بالإضافة إلى العضلات حزام الكتفأكثر تطورا. من الخلف، يتوافق ارتفاع القمم مع مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.

لتقييم حالة قمم الرئتين، يتم أيضًا دراسة بروزها إلى الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة، والتي تسمى حقول كرونيج. يجلس المريض على كرسي، والفاحص يواجه ظهره. يتم تحديد عرض حقول Kroenig باستخدام الإيقاع الهادئ. يتم تثبيت إصبع المتشائم عموديًا تقريبًا في منتصف الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. وبالنقر عليه، حرك الإصبع إلى الداخل حتى يظهر صوت باهت، ثم من الوسط إلى الخارج حتى يظهر صوت باهت. تم وضع علامة على الحدود على طول حافة مقياس الضغط، الذي يقع بالقرب من الصوت الواضح. عادة، يكون عرض حقول كرينج 4-7 سم، وعلى اليمين أضيق بمقدار 1-1.5 سم.

يمكن أن تؤثر التغييرات في حدود الرئتين على موضع الحافة السفلية للرئتين وارتفاع قمم الرئتين وعرض حقول كرينج.

لوحظ النزوح الهبوطي للحواف السفلية للرئتين مع انخفاض الحجاب الحاجز، مع هبوط حاد في أعضاء البطن - التهاب الأمعاء، مع انتفاخ الرئة، مع هجوم الربو القصبي.

يحدث انزياح للحواف السفلية للرئتين إلى أعلى في الحالات التالية:

• 1. تصغير حجم الرئتين بسبب التجاعيد وتندب الحواف السفلية (السل، تصلب الرئة).
• 2. لوحظ ارتفاع واضح للحافة السفلية للرئة إلى الأعلى عندما يتم ضغط الفص السفلي للرئة بالإفرازات الالتهابية ( الالتهاب الرئويفي المرحلة الثانية).
• 3. تراكم السوائل في التجويف الجنبي (ذات الجنب نضحي، هيدروثوراكس).
• 4. ارتفاع الضغط داخل البطن الناتج عن تراكم السوائل في تجويف البطن (الاستسقاء)، وانتفاخ البطن، وترسب الدهون الزائدة، والحمل، مما يؤدي إلى ارتفاع مكانة الحجاب الحاجز.

تحدث التغييرات في الحدود العليا للرئتين في شكل توسع في حقول كرينيج وزيادة في ارتفاع قمم الرئتين (انتفاخ الرئة)، وفي شكل ظواهر معاكسة (السل، تصلب الرئة).

يعمل الإيقاع الطبوغرافي أيضًا على تحديد درجة حركة الحواف الرئوية. حركة الحدود الرئوية السفلية هي تغيير في موضع الحدود السفلية بسبب حركات التنفس(التنقل النشط)، أو حركة الحدود السفلية بسبب تغير وضع جسم الشخص (التنقل السلبي).

يتم تحديد الحركة النشطة للحافة السفلية للرئة على طول خمسة خطوط: lin.medioclaris dextra، lin.axillaris media dextra et sinista، lin.scapularis dextra et sinistra. المريض بالطريقة المعتادةيتم تحديد الحد السفلي للرئة عن طريق القرع الهادئ أثناء التنفس الهادئ، أي يتم القرع من أعلى إلى أسفل حتى يخفت الصوت. ثم، دون إزالة إصبع المتشائم من الصدر، يطلب من المريض أن يستنشق بعمق قدر الإمكان ويحبس أنفاسه. تحتاج على الفور إلى مواصلة القرع إلى الأسفل حتى يتم اكتشاف صوت باهت مرة أخرى وملاحظة موضع الحد السفلي للرئة من جانب الصوت الواضح. ثم يجب رفع إصبع المتشائم إلى وضعه الأصلي، ويُطلب من المريض الزفير قدر الإمكان وحبس أنفاسه، والقرع مرة أخرى من أعلى إلى أسفل حتى يحدث صوت باهت، أي. إلى الحد السفلي، الذي تحول إلى أعلى. المسافة بين موضعي الحافة السفلية للرئتين عند أقصى شهيق وزفير أقصى تسمى قيمة الرحلة التنفسية للرئتين. وهو يساوي ي الشخص السليم 6-8 سم على طول خطوط الإبط الوسطى (هنا هو الأكبر)، 4-6 سم على طول خط الكتفي وخطوط منتصف الترقوة اليمنى.

يحدث التقييد أو الغياب التام للتنقل النشط مع انتفاخ الرئة، أثناء نوبة الربو القصبي، مع تجعد الحواف الرئوية، وتطور الالتصاقات بين الجنبي، وتراكم السوائل والهواء في التجويف الجنبي.

خطوط تحديد عمودية	الحد السفلي للرئة اليمنى	الحد السفلي للرئة اليسرى
منتصف الترقوة		غير معرف
الإبطي الأمامي
الإبطي الأوسط	الضلع الثامن
الإبطي الخلفي
كتفي
مجاور للفقرة	عملية شائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة

في فرط الوهن، تقع الحدود السفلية للرئتين على ضلع واحد أعلى مما هي عليه في الوهن الطبيعي، وفي الوهن - ضلع واحد أقل. غالبًا ما يتم ملاحظة الهبوط الموحد للحدود السفلية لكلتا الرئتين مع انتفاخ الرئة، وفي كثير من الأحيان مع هبوط واضح لأعضاء البطن (تدلي الأحشاء). يمكن أن يكون سبب تدلي حدود إحدى الرئتين هو انتفاخ الرئة (النائب) من جانب واحد، والذي يتطور نتيجة للتجاعيد الندبية أو استئصال الرئة الأخرى، والتي، على العكس من ذلك، يتم تحويل الحد السفلي منها إلى الأعلى. يحدث الإزاحة المنتظمة نحو الأعلى للحدود السفلية لكلتا الرئتين بسبب التجاعيد الندبية في كلتا الرئتين أو زيادة الضغط داخل البطن، على سبيل المثال في السمنة والاستسقاء وانتفاخ البطن.

إذا تراكم السائل في التجويف الجنبي (الإفرازات، الإراقة، الدم)، فإن الحد السفلي للرئة على الجانب المصاب يتحرك أيضًا إلى الأعلى. في هذه الحالة، يتم توزيع الانصباب في الجزء السفلي من التجويف الجنبي بحيث يأخذ الحد الفاصل بين منطقة صوت القرع الباهت فوق السائل والمنطقة التي فوقها من الصوت الرئوي الصافي شكل منحنى مقوس، تقع قمته على الخط الإبطي الخلفي، وتقع أدنى النقاط في الأمام - عند القص والخلف - عند العمود الفقري (خط إليس-دامويزو-سوكولوف). لا يتغير تكوين هذا الخط عند تغيير وضع الجسم. ويعتقد أن صورة قرع مماثلة تظهر إذا تراكم أكثر من 500 مل من السوائل في التجويف الجنبي. ومع ذلك، مع تراكم كمية صغيرة من السوائل في الجيب الضلعي الحجابي الأيسر فوق مساحة تروب، بدلاً من التهاب طبلة الأذن، يتم تحديد صوت قرع باهت. في حالة الانصباب الجنبي الكبير جدًا، يكون الحد الأعلى للبلادة أفقيًا تقريبًا أو يتم تحديد البلادة المستمرة على كامل سطح الرئة. يمكن أن يؤدي الانصباب الجنبي الشديد إلى النزوح المنصفي. في هذه الحالة، على جانب الصدر المقابل للانصباب، في قسمه الخلفي السفلي، يكشف القرع عن مساحة من الصوت الباهت على شكل مثلث قائم الزاوية، أحد أرجله هو العمود الفقري، والوتر هو استمرار لخط إليس-دامويسو-سوكولوف إلى الجانب الصحي (مثلث راوخفوس-غروكو). ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن الارتشاح الجنبي من جانب واحد في معظم الحالات يكون من أصل التهابي (ذات الجنب النضحي)، في حين يحدث الانصباب المتزامن في كلا التجويفين الجنبي في أغلب الأحيان عندما يتراكم الإراقة فيهما (استسقاء الصدر).

تكون بعض الحالات المرضية مصحوبة بتراكم متزامن للسوائل والهواء في التجويف الجنبي (استسقاء الرئة). في هذه الحالة، أثناء القرع على الجانب المصاب، يكون الحد الفاصل بين منطقة الصوت المعبأ فوق الهواء ومنطقة الصوت الباهت فوق السائل المحدد أسفله ذو اتجاه أفقي. عندما يتغير وضع المريض، ينتقل الانصباب بسرعة إلى الجزء الأساسي من التجويف الجنبي، وبالتالي يتغير الحد الفاصل بين الهواء والسائل على الفور، ويكتسب مرة أخرى اتجاهًا أفقيًا.

في حالة استرواح الصدر، تكون الحدود السفلية لصندوق الصوت على الجانب المقابل أقل من الحدود الطبيعية للحد الرئوي السفلي. على العكس من ذلك، يمكن للضغط الهائل في الفص السفلي للرئة، على سبيل المثال في الالتهاب الرئوي الفصي، أن يخلق صورة لإزاحة واضحة للحد السفلي للرئة إلى الأعلى.

تنقل الحدود الرئوية السفليةتحددها المسافة بين المواضع التي يشغلها الحد السفلي للرئة في حالة الزفير الكامل والاستنشاق العميق. في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي، يتم إجراء الدراسة على نفس خطوط التحديد الرأسية كما هو الحال عند تحديد الحدود السفلية للرئتين. في حالات أخرى، يمكننا أن نقتصر على دراسة حركة الحافة الرئوية السفلية على كلا الجانبين فقط على طول الخطوط الإبطية الخلفية، حيث يكون انحراف الرئتين هو الحد الأقصى. في الممارسة العملية، من المناسب القيام بذلك مباشرة بعد العثور على الحدود السفلية للرئتين على طول الخطوط المحددة.

يقف المريض ويداه مرفوعتان خلف رأسه. يضع الطبيب إصبعه المتشائم على السطح الجانبي للصدر بحوالي عرض كف اليد فوق الحد السفلي للرئة الذي تم العثور عليه مسبقًا. في هذه الحالة، يجب أن تقع الكتائب الوسطى لإصبع المتشائم على الخط الإبطي الخلفي في اتجاه عمودي عليه. يطلب الطبيب من المريض الشهيق أولاً، ثم الزفير بشكل كامل وحبس أنفاسه، وبعد ذلك يقرع على طول الضلوع والمساحات الوربية في الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل حتى يتم الكشف عن الحد الفاصل بين الصوت الرئوي الواضح والصوت الباهت. يتم تحديد الحدود التي تم العثور عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود فوق إصبع المتشائم. بعد ذلك، يطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويحبس أنفاسه مرة أخرى. وفي هذه الحالة تنحدر الرئة وتظهر تحت الحافة الموجودة عند الزفير منطقة ذات صوت رئوي صافي مرة أخرى. يستمر في القرع من أعلى إلى أسفل حتى يظهر صوت باهت ويصلح هذه الحدود بإصبع متشائم أو يضع علامة باستخدام جهاز رسم الجلد (الشكل 7). ومن خلال قياس المسافة بين الحدين الموجودين بهذه الطريقة، يتم العثور على مقدار حركة الحافة الرئوية السفلية. عادة هو 6-8 سم.

أرز. 7. مخطط تحديد الإيقاع لحركة الحافة الرئوية السفلية على طول الخط الإبطي الخلفي الأيمن: تشير الأسهم إلى اتجاه حركة إصبع المقياس من الموضع الأولي:

- الحد السفلي للرئة أثناء الزفير الكامل؛

- الحد السفلي للرئة أثناء الشهيق العميق

إن انخفاض حركة الحدود الرئوية السفلية على كلا الجانبين مع تدلي الحدود السفلية هو سمة من سمات انتفاخ الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث انخفاض في حركة الحافة الرئوية السفلية بسبب تلف أنسجة الرئة ذات الأصل الالتهابي أو الورم أو الندبة، أو الانخماص الرئوي، أو الالتصاقات الجنبية، أو خلل في الحجاب الحاجز، أو زيادة الضغط داخل البطن. في حالة الانصباب الجنبي، تظل الحافة السفلية للرئة، المضغوطة بالسوائل، بلا حراك أثناء التنفس. في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر، لا يتغير أيضًا الحد الأدنى للصوت الطبلي على الجانب المصاب أثناء التنفس.

ارتفاع قمة الرئتينيتم تحديده أولاً من الأمام ثم من الخلف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبعه المتشائم في الحفرة فوق الترقوة الموازية لعظمة الترقوة. يقرع من منتصف الترقوة إلى الأعلى ومن الناحية الإنسية نحو نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع المتشائم بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع والحفاظ على وضعه الأفقي (الشكل 8، أ). بعد أن اكتشف الحدود بين انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، قام بإصلاحه بإصبع متشائم وقياس المسافة من سلاميته الوسطى إلى منتصف الترقوة. عادة، هذه المسافة هي 3-4 سم.

عند تحديد ارتفاع وقوف قمم الرئتين من الخلف، يقف الطبيب خلف المريض، ويضع إصبع المتشائم مباشرة فوق العمود الفقري لعظم لوح الكتف وموازٍ له. يقرع من منتصف العمود الفقري للكتف إلى أعلى ووسطيًا باتجاه نهاية الخشاء للعضلة القصية الترقوية الخشائية، مما يؤدي إلى إزاحة إصبع مقياس التشابك بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع والحفاظ على موضعه الأفقي (الشكل 8، ب) . يتم تسجيل الحدود التي تم العثور عليها لانتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت بإصبع مقياس الانحناء ويطلب من المريض إمالة رأسه للأمام بحيث تكون العملية الشائكة الأكثر بروزًا للخلف في الفقرة العنقية السابعة مرئية بوضوح. عادة، يجب أن تكون قمم الرئتين في الخلف عند مستواها.

أرز. 8. الوضع الأولي لإصبع المتشائم واتجاه حركته أثناء القرع تحديد ارتفاع قمة الرئة اليمنى أمام (أ) وخلف (ب)

عرض قمم الرئتين (حقول كرونيج)تحددها منحدرات أحزمة الكتف. يقف الطبيب أمام المريض ويضع إصبع المتشائم على منتصف حزام الكتف بحيث تقع السلامية الوسطى للإصبع على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة في اتجاه عمودي عليها. الحفاظ على هذا الوضع لمقياس الإصبع، فهو يقرع أولاً باتجاه الرقبة، ويغير مقياس الإصبع بمقدار 0.5-1 سم بعد كل زوج من ضربات الإيقاع، بعد اكتشاف حدود انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت خافت، يقوم بوضع علامة عليها باستخدام جهاز رسم الجلد أو إصلاحها بإصبع اليد اليسرى الموجود في الوسط أكثر من مقياس الإصبع المتشائم. ثم يقرع بطريقة مماثلة من نقطة البداية في منتصف حزام الكتف إلى الجانب الجانبي حتى يظهر صوت باهت ويصلح الحدود التي تم العثور عليها بإصبع مقياس الضغط (الشكل 9). من خلال قياس المسافة بين حدود الإيقاع الداخلية والخارجية المحددة بهذه الطريقة، يمكن العثور على عرض حقول كرينج، والذي يكون عادة 5-8 سم.

أرز. 9. الوضعية الأولية لإصبع المتشائم واتجاه حركته أثناء تحديد القرع لعرض حقول الكرينيج

عادة ما يتم الجمع بين الزيادة في ارتفاع القمة مع توسع حقول كروينج ويلاحظ مع انتفاخ الرئة. على العكس من ذلك، يشير انخفاض مكانة القمم وتضييق مجالات كرونيغ إلى انخفاض في حجم الفص العلوي للرئة المقابلة، على سبيل المثال، نتيجة تندبها أو استئصالها. في العمليات المرضية التي تؤدي إلى ضغط قمة الرئة، يتم اكتشاف صوت باهت فوقها بالفعل مع قرع مقارن. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون تحديد ارتفاع القمة وعرض حقول كرينج من هذا الجانب مستحيلًا.