Examinarea sinusurilor. Ce vede un specialist ORL în timpul unei examinări endoscopice a nasului? Studiul funcțiilor analizorului vestibular

Examinarea nasului si a sinusurilor paranazale, dupa identificarea branhiilor si clarificarea anamnezei, incepe cu un examen extern si palpare. În timpul examinării, se acordă atenție stării pielii și țesuturilor moi, absenței sau prezenței defectelor, simetriei ambelor jumătăți ale feței, precum și formei nasului extern.

Palparea trebuie făcută cu atenție. Folosind mișcări blânde ale mâinii, se determină prezența sau absența durerii în zona nazală și proiecția sinusurilor paranazale. Dacă se suspectează o fractură a oaselor nazale, se determină mobilitatea fragmentelor osoase și prezența crepitului.

Examinarea endoscopică a nasului. Examinarea cavității nazale (rinoscopie) se efectuează folosind o sursă de lumină. Cel mai adesea, în timpul rinoscopiei, ca și în cazul altor tipuri de endoscopie, se folosește un reflector frontal pentru a ilumina obiectul de studiu. Examinarea poate fi efectuată și folosind unul dintre tipurile de endoscoape cu sursă de lumină autonomă sau cu fibră optică. Examinarea vestibulului nazal se realizează prin simpla ridicare a vârfului nasului deget mare a mâinii stângi, în timp ce restul degetelor examinatorului se sprijină pe fruntea pacientului (Fig. 2.3.1). Acest lucru vă permite să examinați suprafața interioară a vestibulului nasului, partea în mișcare a septului nazal și starea pielii cu fire de păr care le căptușesc din interior. Această tehnică este adesea folosită atunci când se examinează copiii mici care nu permit introducerea unui instrument în nas de frică.

Examinarea ulterioară se efectuează folosind dilatatoare speciale - speculum nazal. Designul instrumentelor moderne provine din dilatatorul nazal dezvoltat de medicul slovac Marcusovsky (1860).

Speculul nazal, ținut în mâna stângă, este introdus cu grijă în vestibulul nasului pacientului în stare închisă. Speculul este scos deschis pentru a nu ciupi firele de păr din vestibulul nasului. Răspândind treptat ramurile, lărgiți nara și ridicați-o ușor în sus. Este necesar să evitați apăsarea oglinzii sept nazalși, de asemenea, nu introduceți speculul profund, ceea ce poate provoca durere.

Dacă instrumentul se află în mâna stângă a medicului, atunci cu mâna dreaptă fixează capul pacientului, ceea ce îi permite să-și schimbe poziția atunci când examinează părțile posterioare ale nasului. Examinarea cavității nazale prin secțiunile sale anterioare se numește rinoscopie anterioară. Se efectuează în două poziții (Fig. 2.3.2): 1) cu capul subiectului în poziție dreaptă (prima poziție) și 2) cu capul înclinat înapoi (poziția a doua). În prima poziție sunt vizibile majoritatea vestibulului nasului, jumătatea antero-inferioară a septului nazal, capătul anterior al conchii inferioare și meatul nazal general. În a doua poziție, este posibil să se examineze părțile superioare și mai profunde ale cavității nazale. Este posibil să se vadă partea superioară a septului nazal, meatul mijlociu, treimea anterioară a cornetului mijlociu și fisura olfactivă. Întorcând capul subiectului, puteți examina în detaliu structurile enumerate ale cavității nazale.

Pentru a examina părțile profunde ale nasului, așa-numitele rinoscopie medie sau profundă. În acest caz se folosește un specul nazal cu maxilare alungite (Specul nazal mediu Killian), având în prealabil anesteziat membrana mucoasă cu unul dintre tipurile de anestezic de suprafață (Sol. Dicaini 2%). Dacă cornetele sunt umflate, acestea trebuie reduse prin lubrifierea lor cu vasoconstrictoare (de exemplu, adăugarea a 3 picături de soluție de adrenalină 0,1% la 1 ml de soluție de dicaină). Este chiar mai bine să folosiți o soluție de 3 - 5% de cocaină, care are nu numai un anestezic, ci și un efect vasoconstrictor.

Inspecția părților posterioare ale nasului și nazofaringelui se numește rinoscopie posterioară și se efectuează folosind o oglindă specială mică (nazofaringiană) cu un diametru de 6 până la 10 mm, atașată la o tijă metalică la un unghi de 115°. Să ne amintim că oglinda laringiană diferă de oglinda nazofaringiană nu numai prin dimensiunea mai mare, ci și prin unghiul mai mare de atașare la tijă (120 - 125°). Pentru comoditate, tija oglinzii este fixată cu un șurub într-un mâner special. Din punct de vedere istoric, rinoscopia posterioară a fost dezvoltată mai devreme de către omul de știință ceh anterior Czermak în 1859, la scurt timp după introducerea laringoscopia în practica clinică (Turk și Czermak, 1857).

Rinoscopia posterioară se efectuează după cum urmează. Folosind o spatulă, luată cu mâna stângă, se apasă 2/3 din față a limbii subiectului (o introducere mai adâncă a spatulei provoacă un reflex de gag). Speculul nazofaringian, fără a atinge membrana mucoasă și rădăcina limbii, este introdus în orofaringe în spatele cer moale(Fig. 2.3.3). Pentru a evita aburirea, oglinda este preîncălzită peste flacăra unei lămpi cu alcool (partea oglinzii, nu partea metalică!) sau într-un vas cu apă fierbinte. Făcând ușoare întoarceri ale oglinzii, întregul nazofaringe este examinat secvenţial, concentrându-se pe marginea posterioară a septului nazal (vomer). În același timp, se examinează coaele și capetele posterioare ale cornei nazale, pereții laterali cu gurile faringiene ai tuburilor auditive, bolta nazofaringiană și amigdala faringiană. De subliniat că dacă prin rinoscopie anterioară putem vedea doar cornetele inferioare și medii, atunci cu rinoscopie posterioară le putem vedea pe toate trei. În fig. 2.3.4 (a) și (b) prezintă o diagramă a imaginii rinoscopice anterioare și posterioare.

Rinoscopia posterioară este cea mai dificilă metodă de examinare endoscopică. Este important ca subiectul să nu se încordeze și să respire pe nas. În acest caz, palatul moale atârnă în jos, ceea ce permite introducerea unui speculum în nazofaringe. Dacă un reflex faringian pronunțat îngreunează examinarea, atunci în acest caz se recurge la anestezia membranei mucoase a limbii și a nazofaringelui cu unul dintre anestezicele mucoase. În unele cazuri, este necesară retragerea palatului moale cu unul sau două catetere de cauciuc trecute prin cavitatea nazală în cavitatea bucală (Fig. 2.3.5). Examinarea nazofaringelui poate fi efectuată folosind un endoscop special, de asemenea, după o anestezie preliminară a membranei mucoase. În acest caz, se poate introduce un endoscop (în funcție de diametrul acestuia și de starea cavității nazale) pentru a examina nazofaringe atât prin nas, cât și prin faringe (Fig. 2.3.6).

Devreme copilărie Rinoscopia posterioară nu este de obicei posibilă. În astfel de cazuri, recurgeți la examinarea digitală a nazofaringelui.

La evaluarea imaginii endoscopice, se acordă în mod constant atenție culorii, strălucirii membranei mucoase, volumului cornetelor nazale, lățimii căilor nazale, defectelor septului nazal, deformării acestuia și conținutului cavității nazale.

În mod normal, membrana mucoasă are o culoare roz moderat. Când este inflamată, devine mai roșie (hiperemie). În timpul proceselor vasomotorii, poate avea o culoare albăstruie, marmură (în cazurile formei neurocirculatorii rinita vasomotorie) sau palid și uniform culoare albaîn forma alergică a rinitei vasomotorie.

În mod normal, membrana mucoasă are un luciu umed. În timpul proceselor atrofice, acesta devine uscat și dobândește așa-numitul. strălucire uscată.

Turbinatele nazale mărite se numesc hipertrofiate. Hipertrofia poate fi falsă sau adevărată. Cu falsă hipertrofie, cornetele se contractă ușor sub influența medicamentelor vasoconstrictoare (observate în rinite vasomotorii și inflamatorii simple). Hipertrofia adevărată poate fi cauzată de o creștere a scheletului osos al conchei nazale sau de dezvoltarea elementelor de țesut conjunctiv în stratul submucos (de exemplu, în rinita hiperplazică cronică). În acest caz, nu există sau aproape nicio reducere a membranei mucoase și, în consecință, a volumului cornetelor nazale.

In timpul proceselor atrofice (rinita atrofica si in special cu ozena nasala fetida), apare atrofia cornetelor nazale, iar cavitatea nazala devine lata, in timp ce prin rinoscopie anterioara se poate examina cu usurinta peretele posterior al faringelui si alte parti ale cavitatii nazale. care de obicei nu sunt vizibile în mod normal.

Conținutul patologic al cavității nazale este în primul rând secreții mucopurulente. În rinita acută și cronică, scurgerile se găsesc de obicei în pasajul nazal comun. Când sinusurile paranazale sunt inflamate, acestea se găsesc în meatul mijlociu (în timpul rinoscopiei anterioare), precum și în bolta nazofaringelui și pe peretele posterior al acestuia, care poate fi determinat prin rinoscopie posterioară. În timpul proceselor atrofice, în cavitatea nazală se acumulează cruste, deosebit de pronunțate și având un miros neplăcut în timpul toamnei.

Metode de cercetare a radiațiilor. Examinarea cavității nazale oferă o anumită idee despre starea sinusurilor paranazale. Cu toate acestea, informații mai specifice despre acestea pot fi obținute folosind metode de diagnosticare a radiațiilor.

În prezent, cea mai comună metoda fasciculului este radiografia. În același timp, trăsăturile anatomice și topografice ale locației diferitelor sinusuri paranazale necesită utilizarea diferitelor planuri (proiecții) pentru a obține suficiente informații despre starea lor. În practica clinică, cele mai frecvent utilizate sunt 1) proiecțiile nazofrontale, 2) nazomentale și 3) proiecțiile laterale (Fig. 2.3.7). În proiecția nazală-frontală, capul pacientului este poziționat astfel încât fruntea și vârful nasului să se afle pe casetă. Fascicul de raze X este îndreptat din spatele capului, puțin sub protuberantia occipitalis. Imaginea obtinuta in acest fel prezinta sinusurile frontale, etmoidale si maxilare. Masele osoase ale craniului, cum ar fi piramidele oaselor temporale și maxilarul inferior, sunt proiectate în afara sinusurilor - piramidele se află pe orbite, iar maxilarul inferior este situat sub sinusurile maxilare (Fig. 2.3.7, A).

In proiectia nazomentala pacientul se intind pe caseta, atingand-o cu buzele. Fascicul de raze X este îndreptat din spatele capului ușor deasupra protuberantia occipitalis. Această imagine prezintă clar sinusurile frontale, oarecum mărite ca dimensiune, precum și sinusurile maxilare și labirintul etmoidal (Fig. 2.3.7b).

Proiecția laterală (bitemporală) ne permite să judecăm starea sfenoidului, a sinusurilor frontale și a labirintului etmoidal (Fig. 2.3.7, d). Pentru a obține o astfel de imagine de profil, capul pacientului este așezat pe casetă în așa fel încât planul ei sagital să fie situat strict paralel cu caseta. Fascicul de raze X este îndreptat în direcția frontală, mișcându-se ușor anterior (cu lățimea unui deget) față de tragusul auricular. Cu toate acestea, într-o fotografie de profil, sinusurile ambelor părți se suprapun și, prin urmare, dintr-o astfel de radiografie, se poate judeca doar adâncimea sinusurilor și nu localizarea procesului. Prin urmare, pentru a evalua starea sinusurilor sfenoidale drepte și stângi, se utilizează o proiecție axială sau barbie-verticală (Fig. 2.3.7, c). Pentru a obține astfel de radiografii, fasciculul de raze X este îndreptat vertical spre sinusul sfenoidian.

Cu proiecțiile cu raze X descrise, cu fasciculul îndreptat în direcția anteroposterior, oasele individuale ale scheletului facial (ossiculele nazale, procesele frontale ale maxilarului superior) pot fi suprapuse labirintului etmoidal, mai ales dacă sunt asimetrice. Prin urmare, pentru un studiu mai detaliat al labirintului reticulat, este recomandabil să folosiți proiecția Rese utilizată în practica oftalmologica pentru a evalua starea canalului nervului optic, precum și o proiecție specială pentru radiografia țintită a celulelor labirintului etmoidal, propusă de Ya.A.Fastovsky. O examinare cu raze X mai informativă este tomografia liniară. Tomografia computerizată (CT) (Fig. 2.3.8) și tomografia prin rezonanță magnetică (RMN) (Fig. 2.3.9) sunt și mai informative.

Metodele de examinare cu raze X și CT produc o doză de radiații cunoscută. Prin urmare, în cazurile în care nu este de dorit (de exemplu, pentru persoanele care au suferit daune cauzate de radiații), este recomandabil să se utilizeze metode care nu se bazează pe radiații ionizante. Cea mai cunoscută și simplă metodă este diafanoscopia. Un diafanoscop este un dispozitiv de dimensiuni mici care permite iluminarea locală a sinusurilor paranazale. Într-o cameră întunecată, iluminatorul diafanoscopului este introdus în gura pacientului. În mod normal, sinusurile maxilare care conțin aer sunt bine iluminate și apar ca câmpuri roz sub orbitele oculare. Dacă există puroi sau tumoră în aceste sinusuri, acestea nu sunt vizibile. Diafanoscopia sinusurilor frontale se realizează prin instalarea iluminatorului dispozitivului în colțul medial al ochiului, separat pe partea dreaptă și stângă. Rezultatele studiului în timpul diafanoscopiei sunt orientative.

În ultimii ani, metoda radiesteziei cu ultrasunete, termografia și imagistica termică a fost introdusă în practica ambulatorie. Aceste metode se disting prin siguranța și viteza de obținere a rezultatelor. Cu toate acestea, conținutul de informații al acestor metode este inferior studiilor cu raze X, CT și RMN.

Metode de cercetare funcțională.

Testul funcției respiratorii. Cel mai simplu și mai obiectiv, utilizat pe scară largă în practica clinică, permițând să se judece starea funcției respiratorii a fiecărei jumătăți individuale a nasului, este „testul pufului” de V.I. Vojacek. Examinatorul aduce un puf de bumbac sau un fir de tifon în nara subiectului (Fig. 2.3.10). Cu o permeabilitate nazală normală, firul face o mișcare distinctă. O creștere sau scădere a mișcării „pufului” poate indica excesul sau insuficiența respirației nazale. Metodele simple de studiere a funcției respiratorii includ metoda „petelor de respirație”, bazată pe principiul rinohigrometriei, propus de N. Zvaardemacker. Când respiri pe o placă de metal lustruită cu linii semicirculare aplicate pe suprafața acesteia (oglinda lui Glätzel), apar suprafețe mai mari sau mai mici aburite.

De-a lungul anilor, au fost propuse un număr semnificativ de instrumente care evaluează respirație nazală prin volumul de aer care trece prin nas pe unitatea de timp. Rinopneumometrele cunoscute sunt V.F. Undritsa, L.B. Daynyak - N.S. Melnikova, K.V. Gerasimova și alții. Rinopneumometrele computerizate moderne, bazate pe o evaluare complexă (integrală) a diferiților parametri ai respirației nazale, vă permit să reacționați cu sensibilitate la cele mai mici modificări care se dezvoltă în cavitatea nazală. , și documentați-le (Fig. 2.3.11). Ei, se pare, au un viitor mare în dezvoltare ulterioară rinologie.

Studiul funcției olfactive (odorimetrie). Există două praguri ale senzației olfactive: pragul pentru senzația unui anumit miros și pragul pentru recunoașterea unei anumite substanțe mirositoare. Acest din urmă prag este mai valoros datorită posibilității controlului obiectiv.

Toate metodele de cercetare a mirosului sunt împărțite în calitative și cantitative. Metodele de cercetare cantitativă nu sunt utilizate pe scară largă în practica clinică din cauza complexității și lipsei echipamentului standard. Unul dintre obstacolele în calea realizării unei metode cantitative pentru studiul funcției olfactive este capacitatea analizorului olfactiv menționat mai sus de a se adapta rapid la un stimul adecvat.

Cea mai răspândită în practica clinică și expertă este metoda calitativă a V.I. Vojacek, propus de el încă din 1925. Această metodă se bazează pe utilizarea mai multor substanțe mirositoare care sunt bine cunoscute de majoritatea oamenilor, ale căror soluții standard sunt dispuse în ordinea crescătoare a mirosurilor;

soluție de acid acetic 0,5% (miros slab),

Alcool de vin pur (miros mediu puternic);

Tinctură de valeriană simplă (miros puternic);

amoniac (miros foarte puternic);

Apă curată (pentru a detecta disimularea).

Trebuie remarcat faptul că amoniacul provoacă simultan iritarea ramurilor nervului trigemen.

Soluțiile de substanțe mirositoare trebuie să fie în sticle de aceeași dimensiune și formă (de preferință din sticlă închisă), indicate prin cifre. Persoana examinată închide o nară cu un deget și i se cere să adulmece cu cealaltă jumătate a nasului o bucată de hârtie de filtru înmuiată în soluție.

Substanțele enumerate în ordine strictă sub numere sunt introduse într-un tabel numit pașaport odorimetric. Rezultatele studiului (? sau 0) sunt înregistrate și în pașaport, pe baza căruia se trage o concluzie despre starea mirosului persoanei examinate. Exemplu de pașaport odorimetric:

Concluzie: hiposmie stânga grad III.

Funcția analizorului olfactiv este evaluată după cum urmează. Când se percep toate mirosurile - simțul mirosului de gradul întâi; medie sau mai mult mirosuri puternice- simtul mirosului grad P; miros puternic - gradul III simț al mirosului. Când se percepe doar mirosul amoniac- lipsa mirosului (anosmie). Incapacitatea de a percepe mirosul de amoniac indică atât anosmia, cât și lipsa de excitabilitate a terminațiilor nervului trigemen.

Într-un studiu mai aprofundat al stării funcționale a nasului, sunt examinate funcțiile de transport, caloric, de absorbție și excreție ale nasului (epiteliul ciliat).

Funcția de transport a epiteliului ciliat este studiată prin mai multe metode. Cele mai multe dintre ele se bazează pe determinarea timpului de mișcare a oricăror substanțe indicator de aerosoli (praf de cărbune, carcasă, zaharină, radioizotopi marcați) cu mucus. În țara noastră, metoda G.I. este folosită cel mai des în practica clinică. Markova (1985). Cărbunele este folosit ca pulbere indicator. Acesta din urmă este amestecat cu gel de amidon-agar (amidon - 0,2, agar-agar - 0,05, pulbere de carbon - 1,0, apă - 10,0). Starea activității motorii a epiteliului ciliat este evaluată de următoarea diagramă: normal - până la 15 minute, gradul I de încălcare - până la 30 de minute, gradul II de încălcare - 31-45 minute, gradul III de încălcare - 46-50 minute. Funcția de transport a epiteliului ciliat poate fi de asemenea evaluată prin numărul de celule epiteliale ciliate active în răzuirea obținută din mucoasa nazală (Bondaruk V.V., 1996).

Funcția calorică a membranei mucoase este determinată prin măsurarea temperaturii în zona capătului anterior al cornetului inferior (folosind un termometru electric). În mod normal, temperatura este în intervalul 34-34,5 °C. Funcția calorică (de încălzire) a mucoasei nazale depinde de starea și de alimentarea cu sânge sistem vascular corpurile cavernoase ale cavității nazale. Prin urmare, funcția caloriferă a nasului poate fi judecată pe baza studiilor reografice (Dainyak L.B., 1994).

Studiul funcțiilor de absorbție și excreție se realizează de obicei în paralel. Metoda propusă de A.A. Arutyunov este destul de informativă. Funcția de absorbție este determinată de momentul apariției iodurii de potasiu în urină la ceva timp după introducerea unui tampon umezit cu o soluție de 10% din această sare în cavitatea nazală. În mod normal, indicatorii funcției de absorbție sunt în decurs de 40 de minute. Funcția excretorie este determinată de momentul apariției iodurei de potasiu în cavitatea nazală după ingestie (în mod normal după 17-40 de minute).

Funcția de absorbție a mucoasei nazale poate fi determinată printr-o metodă mai simplă de către S.G. Borzhim. În acest caz, o bandă de tifon de 0,5x1 cm umezită cu 0,3 ml de soluție de atropină 0,1% este introdusă în cavitatea nazală sub cornetul inferior timp de 10 minute. Activitatea de absorbție a mucoasei nazale este evaluată pe baza modificărilor frecvenței pulsului.

Funcția excretorie (secretorie) a mucoasei nazale, cauzată în primul rând de funcția celulelor caliciforme (Kozlov M.Ya., 1985), poate fi determinată utilizând o minge de bumbac standard cu un diametru de 0,5 cm, introdus în cavitatea nazală între septul și concha nazală inferioară la 1 min, în funcție de modificarea greutății sale (în ambulatoriu - vizual, în funcție de gradul de umiditate al mingii).

La examinarea sinusurilor paranazale, în funcție de caracteristicile anatomice ale acestora, se utilizează sondarea, puncția și puncția trepană a sinusurilor.

Cea mai frecventă manipulare este puncția sinusului maxilar (Fig. 2.3.12). Puncția se efectuează sub anestezie epimucoasă (aplicare) cu o soluție de dicaină 2% sau o soluție de cocaină 3-5% cu adăugarea de câteva picături de soluție de adrenalină 0,1%. Sinusul este perforat cu un ac Kulikovsky, care se introduce sub concha nazală inferioară la o distanță de 2 cm de capătul său anterior și în locul în care concha se atașează de peretele lateral, unde grosimea sa este cea mai mică. Posibile complicații (printre ele un ac care intră în orbită) sunt descrise în monografia lui I.Ya. Temkina (1963). Puncția se poate efectua cu un trocar, prin care se poate introduce un endoscop pentru vizualizarea sinusului (Fig. 2.3.13).

Peretele anterior al sinusului frontal este destul de gros, ceea ce îngreunează puncția, astfel încât se folosește puncția trepană a sinusului frontal cu ajutorul unui trepan special (Fig. 2.3.14).

În practica clinică, se folosește adesea metoda de sondare a sinusurilor (în special, sfenoidul și frontal) prin anastomoza naturală (Fig. 2.3.15).

METODE DE CERCETARE

ORGANE ORL

Manual metodologic pentru studenți, stagiari

și rezidenți clinici și medici generaliști.

Saint Petersburg

Metodologia de examinare a organelor ORL

Medicul și pacientul stau unul față de celălalt la o distanță de 30-50 cm.Picioarele medicului și pacientului trebuie să fie închise și îndreptate în direcții diferite (este posibil ca picioarele pacientului, închise între ele, să fie între cele ale medicului picioare). Masa cu instrumente este situată în stânga medicului. Sursa de lumina este asezata pe ea in partea dreapta a pacientului, la nivelul urechii acestuia, oarecum posterior fata de acesta. Cel mai mare efect de iluminare se obține atunci când sursa de lumină, urechea pacientului și ochii medicului sunt în același plan. Pentru a direcționa lumina asupra zonei examinate, se folosește un reflector frontal, montat pe frunte, astfel încât orificiul din centrul acesteia să fie vizavi de ochiul stâng al medicului (Fig. 1).

Orez. 1. Poziția reflectorului frontal pe capul medicului

CERCETAREA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARONALE

Înainte de studiu, trebuie să întrebați cu atenție pacientul despre plângerile sale actuale: durere în nas, dificultăți de respirație nazală, prezența secrețiilor patologice, o tulburare a mirosului. Apoi se determină momentul și condițiile de debut și evoluția bolii (proces acut sau cronic). În plus, având în vedere că unele boli ale nasului pot fi rezultatul unui număr de boli infecțioase și boli ale organelor interne, este necesar să se afle toate bolile anterioare ale nasului și să se determine legătura lor cu bolile generale trecute sau prezente. Înainte de a examina cavitatea nazală, trebuie să acordați atenție formei nasului extern (deformare), stării vestibulului nazal (atrezie), pielii acestei zone (furunculoză, eczemă, sicoză) și locației proiecției. a sinusurilor paranazale de pe față. Examinarea intrării în nas se efectuează cu capul pacientului înclinat pe spate.

Rinoscopia anterioară. Cavitatea nazală este examinată sub lumină artificială folosind un reflector frontal și un speculum nazal. Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ pe una și cealaltă jumătate a nasului.

Speculul nazal este plasat pe palma deschisă a mâinii stângi cu ciocul în jos. Primul deget al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului speculumului nazal, degetele II, III, IV, V ar trebui să strângă exteriorul maxilarelor speculului nazal. Medicul își pune mâna dreaptă pe fruntea sau coroana pacientului pentru a oferi capului poziția dorită în timpul rinoscopiei anterioare. Speculul nazal este introdus cu atenție în stare închisă în vestibulul drept al nasului pacientului până la o adâncime de 0,5 cm, apoi, treptat, extinzând maxilarele, nara este lărgită. Pentru a evita rănirea septului nazal și apariția sângerărilor nazale din zona plexului Kisselbach, speculul nazal trebuie introdus numai în partea mobilă a nasului până la apertura perriformis. Mai întâi ei examinează secțiuni inferioare cavitatea nazală: podeaua cavității nazale, septul nazal, cornetul inferior (meatul nazal inferior). Pentru a face acest lucru, capul pacientului este ușor coborât în ​​jos, iar nara este ridicată în sus cu speculul nazal (prima poziție). Apoi turbinatul mijlociu și restul septului nazal (meatul mijlociu) sunt examinate cu capul pacientului ușor aruncat înapoi (poziția a doua). Pentru o examinare mai convenabilă a cavității nazale, trebuie să întoarceți ușor capul pacientului într-o direcție sau alta. Îndepărtarea planului nazal din vestibulul nasului se realizează în stare semiînchisă, ceea ce previne ciupirea părului în vestibulul nasului.

Examinarea jumătății stângi a nasului se efectuează într-un mod similar - speculul nazal este ținut în mâna stângă, iar cel drept se află pe fruntea sau coroana pacientului. Pentru rinoscopia anterioară la copiii mici, se poate folosi un speculum pentru ureche în locul unui specul nazal.

Pentru a examina nazofaringe și părțile posterioare ale nasului, un studiu obligatoriu este rinoscopie posterioară (Fig. 2). Se efectuează în felul următor: cu o spatulă, luată în mâna stângă, cele două treimi din față ale limbii pacientului sunt împinse în jos, invitându-l să respire calm pe nas.

Spatula este ținută cu mâna stângă, astfel încât primul deget să o susțină de jos, iar al doilea, al treilea, al patrulea și al cincilea degete sunt deasupra. Un specul nazofaringian încălzit, cu suprafața sa oglindă orientată în sus, este introdus în orofaringele pacientului până la peretele din spate al faringelui, fără a atinge acesta din urmă, palatul moale și rădăcina limbii, deoarece acest lucru provoacă un reflex de gag și interferează cu examinarea.

Fig.2. Tehnica de efectuare a rinoscopiei posterioare.

Cu rotiri ușoare ale oglinzii, dispozitivul de deschidere este situat într-o imagine în oglindă, care este situată de-a lungul liniei centrale. Pe ambele părți ale acesteia există coane cu capetele cornei nazale inferioare și medii situate în lumenul lor, care în mod normal nu se extind din coane. Se examinează, de asemenea, fornixul și pereții laterali cu deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, care sunt situate la nivelul capetelor posterioare ale conchei nazale inferioare.

În mod normal, coaele sunt libere, membrana mucoasă a părților superioare ale faringelui este roz și netedă. În arcul nazofaringelui se află a treia amigdală nazofaringiană; în mod normal este situată pe peretele postero-superior al nazofaringelui și nu ajunge la marginea superioară a vomerului și a coanelor. În unele cazuri la adulți, dacă există o suspiciune de proces tumoral recurge la metoda palparei de examinare a nazofaringelui.

Studiu de respirație nazală . Pentru a determina respirația nazală, în primul rând, observați fața subiectului: o gură deschisă este un semn de respirație nazală dificilă. Pentru o determinare mai exactă, pacientul este rugat să respire pe nas, în timp ce la una și cealaltă nară i se aduce alternativ un puf de bumbac, un fir de tifon, a cărui mișcare în fluxul de aer inhalat va indica gradul de permeabilitate. a uneia și a celeilalte jumătate a nasului. În același timp, pe baza amplitudinii mișcării „puf”, respirația nazală poate fi evaluată ca „liberă”, „satisfăcătoare”, „dificilă” sau „absentă”.

Pentru a studia respirația nazală, puteți folosi o oglindă sau o placă de metal lustruită cu un mâner (oglinda lui Glyatzel). Aerul cald expirat, condens pe suprafața rece a unei plăci sau oglinzi, formează pete de aburire (dreapta și stânga). După dimensiunea absenței petelor de aburire (dreapta și stânga). Gradul de respirație nazală este judecat după dimensiunea sau absența petelor de aburire.

Pentru a determina cu precizie trecerea aerului prin nas în timpul lucrului științific, el folosește (rhinopneumomentry): pentru aceasta, se folosesc manometre de diferite modificări, cu ajutorul cărora se determină presiunea aerului în nas și faringe în timpul respirației. Pentru a determina rezistența la aerul expirat a căsuței tractului respiratorși nas, o tehnică este utilizată pentru a determina funcția de respirație externă (RPF) folosind programe de calculator pentru a determina bucla flux-volum. Valorile normale ale rezistenței nazale sunt 8-23 mmH2O. Art., 0,5 l/s. Aceste cifre sunt mai mari la copii decât la adulți.

În acest caz, subiectul ar trebui să stea într-o poziție confortabilă și în repaus, fără nici un stres fizic sau emoțional prealabil, chiar cel mai minim. Cantitatea de rezervă de respirație nazală este exprimată ca rezistența supapei nazale la fluxul de aer în timpul respirației nazale și este măsurată în unități SI ca kilopascali pe litru pe secundă - kPa/(l s).

Rinomanometrele moderne sunt dispozitive electronice complexe, al căror design utilizează microsenzori speciali - convertoare ale presiunii intranazale și vitezei fluxului de aer în informații digitale, precum și programe speciale de analiză matematică pe computer cu calculul indicilor de respirație nazală și mijloace de afișare grafică a studiilor studiati. parametrii (Fig. 3). Graficele prezentate arată că în timpul respirației nazale normale, aceeași cantitate de aer (axa ordonatelor) trece prin căile nazale într-un timp mai scurt la presiunea de două până la trei ori mai mică a fluxului de aer (axa absciselor).

Fig.3. Afișare grafică a parametrilor debitului de aer

în cavitatea nazală în timpul respirației nazale (conform A.S. Kiselev, 2000):

a – cu dificultate în respirația nazală; b – cu respirație nazală normală.

Rinomanometrie acustică. În ultimii ani, metoda de scanare sonoră a cavității nazale pentru determinarea anumitor parametri metrici legați de volumul și suprafața totală a acesteia a devenit din ce în ce mai răspândită.

S.R.Electronics (Danemarca) a creat un rinometru acustic produs în serie „RHIN 2000”, destinat atât pentru utilizarea de zi cu zi. observatii clinice, si pentru cercetare științifică. Instalația constă dintr-un tub de măsurare și un adaptor nazal special atașat la capătul său. Un traductor electronic de sunet la capătul tubului trimite un semnal sonor continuu de bandă largă sau o serie de explozii de sunet intermitent și înregistrează sunetul reflectat de țesuturile endonazale pe măsură ce se întoarce în tub. Tubul de măsurare este conectat la un sistem electronic de calcul pentru procesarea semnalului reflectat. Contactul cu obiectul de măsurat se realizează prin capătul distal al tubului folosind un adaptor nazal special. Un capăt al adaptorului se potrivește conturului narii; Contactul este sigilat pentru a preveni „scurgerea” semnalului sonor reflectat folosind vaselină medicală. În acest caz, este important să nu aplicați forță asupra tubului pentru a nu modifica volumul natural al cavității nazale și poziția aripilor acesteia. Adaptoarele pentru jumătatea dreaptă și stângă a nasului sunt detașabile și pot fi sterilizate. Sonda acustică și sistemul de măsurare întârzie interferența și furnizează doar semnale nedistorsionate sistemelor de înregistrare (monitor și imprimantă încorporată). Instalația este echipată cu un mini-computer cu o unitate de disc standard de 3,5 inchi și un disc de memorie permanentă nevolatilă de mare viteză. Este disponibil un disc suplimentar de memorie permanentă de 100 MB. Afișarea grafică a parametrilor de rinometrie a sunetului se realizează continuu. Afișajul în modul staționar afișează atât curbe unice pentru fiecare cavitate nazală, cât și o serie de curbe care reflectă dinamica modificării parametrilor în timp. În acest din urmă caz, programul de analiză a curbei oferă atât mediarea curbelor, cât și afișarea curbelor de probabilitate cu o precizie de cel puțin 90%.

Sunt evaluați următorii parametri (în afișaj grafic și digital): zona transversală a căilor nazale, volumul cavității nazale, diferența de zone și volume dintre jumătatea dreaptă și stângă a nasului. Capacitățile RHIN 2000 sunt îmbunătățite de un adaptor și stimulator controlat electronic pentru olfactometrie și un stimulator controlat electronic pentru efectuarea testelor de provocare alergică și testarea histaminei prin injectarea de substanțe adecvate.

Valoarea acestui dispozitiv constă în faptul că, cu ajutorul lui, este posibil să se determine cu exactitate parametrii spațiali cantitativi ai cavității nazale, să-i documenteze și să-i studieze în timp. În plus, instalația oferă oportunități ample pentru efectuarea de teste funcționale, determinarea eficacității medicamentelor utilizate și selecția lor individuală.

Examenul olfactiv (odorimetrie). Toate metodele de cercetare a mirosului sunt împărțite în calitative și cantitative. Se efectuează un studiu calitativ cu expunerea la substanțe mirositoare în imediata apropiere a uneia, apoi a celeilalte nari, timp în care pacientul este rugat să adulmece și să răspundă dacă simte vreun miros și, dacă îl simte, ce fel de miros îl miroase. este. În acest scop, următoarele soluții standard pot fi utilizate în ordinea crescătoare a mirosurilor:

Soluția nr. 1 – soluție de acid acetic 0,5% (miros slab).

Soluția nr. 2 – alcool de vin 70% (miros mediu puternic).
Soluția nr. 3 – tinctură de valeriană (miros puternic).

Soluția nr. 4 – amoniac (miros foarte puternic).

Soluția nr. 5 – apă distilată (control).

Soluțiile standard de mai sus trebuie depozitate în sticle de sticlă cu dopuri măcinate, marcate cu numerele corespunzătoare. Persoana care este examinată închide o nară cu un deget și are voie să miroasă cealaltă jumătate a nasului din fiecare sticlă. La perceperea tuturor mirosurilor - simțul mirosului de gradul 1, mirosuri medii și mai puternice - simțul mirosului gradul 2, mirosuri puternice și super-puternice - simțul mirosului gradul 3. Atunci când este perceput doar mirosul de amoniac, se trage o concluzie despre absența funcției olfactive a nervului trigemen, deoarece amoniacul provoacă iritația ramurilor acestuia din urmă. Incapacitatea de a percepe mirosul de amoniac indică atât anosmia, cât și lipsa de excitabilitate a terminațiilor nervului trigemen. O sticlă de apă este folosită pentru a detecta disimularea.

Cercetarea cantitativă a funcției olfactive presupune determinarea pragului de percepție și a pragului de recunoaștere. In acest scop se folosesc substante odorante cu actiune olfactiva, trigeminala si mixta. Principiul tehnicii este de a doza un volum de aer care contine substante mirositoare in concentratie constanta, sau de a creste treptat concentratia de substante mirositoare pana se obtine un prag de perceptie.

Metoda de cercetare cantitativă a simțului mirosului se numește olfactometrie, iar dispozitivele cu care se implementează această metodă se numesc olfactometru.

Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnostic folosind sisteme optice de inspecție vizuală, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare și microscoape (Fig. 4,5).

Indicațiile pentru diagnosticul endoscopic sunt foarte largi: tulburări respiratorii nazale, scurgeri nazale, tulburări de miros, sângerări nazale recurente, tumori ale cavității nazale, etmoidita maxilară polipă, disfuncție a tubului auditiv, dureri de cap de origine necunoscută, examen preoperator și monitorizare postoperatorie a terapie, nevoia de documentare foto și video etc., i.e. aproape întregul spectru de patologie a cavității nazale și a sinusurilor paranazale. Cel mai des folosit lunetă finală este un endoscop rigid cu optică zero.

Fig.4. Rinoscoape (rigide).

Fig.5. Rinoscop (flexibil).

În timpul unei examinări endoscopice, este necesar să ne amintim principalele puncte de identificare și repere din cavitatea nazală, în primul rând conceptul „complex ostiomeatal”. Acesta este spațiul format de procesul uncinat, vezica etmoidală, capătul anterior al cornetului mijlociu și septul nazal. În spațiul format din aceste structuri anatomice se deschide grupul anterior al sinusurilor paranazale, deci este o zonă cheie care determină starea grupului anterior al sinusurilor paranazale.

Examenul endoscopic al cavității nazale constă din trei puncte principale.

Etapa I - vedere panoramică generală a vestibulului nazal și a meatului nazal comun. Endoscopul este apoi mutat de-a lungul fundului cavității nazale spre nazofaringe. Se evaluează starea membranei mucoase a cornetului inferior, uneori este posibil să se vadă gura canalului nazolacrimal; cu un sinus operat anterior se monitorizeaza anastomoza cu sinusul maxilar in pasajul nazal inferior. Odată cu avansarea în continuare a endoscopului în spate, se evaluează starea capetelor posterioare ale cornetului inferior, gura tubului auditiv, bolta nazofaringiană și prezența vegetațiilor adenoide.

Etapa a II-a - Endoscopul este avansat de la vestibulul nasului spre cortinatul mijlociu. Se examinează turbinatul mijlociu și meatul mijlociu. Uneori este necesară subluxarea cornetului mijlociu în direcția medială. Se examinează procesul uncinat, bula etmoidală, fisura semilună, infundibul, prezența hiperplaziei mucoasei cornetului mijlociu și gradul de blocare a complexului ostiomeatal. Uneori este posibil să se diferențieze ieșirea sinusului sfenoid; deschiderea naturală a sinusului maxilar nu poate fi văzută, deoarece este de obicei ascunsă în spatele marginii libere a procesului uncinat.

Etapa III– examinarea pasajului nazal superior și a fisurii olfactive. Uneori este posibil să se vizualizeze turbinatul superior și deschiderile excretoare ale grupurilor posterioare de celule ale labirintului etmoidal.

Pe lângă examinarea endoscopică a nasului și a sinusurilor paranazale, pot fi utilizate metode de examinare suplimentare pentru a clarifica natura și localizarea procesului patologic. Astfel, prezența bolilor inflamatorii ale pauzelor paranazale poate fi suspectată indirect prin palpare determinând prezența durerii în zona pereților anteriori ai sinusurilor maxilare și frontale. Durerea la palpare la locul de ieșire al ramurilor nervului trigemen indică nevrita sau nevralgie, care pot fi de natură secundară și depind de prezență. proces educaționalîn sinusul corespunzător (de obicei frontal). Date mai sigure cu privire la starea sinusurilor paranazale sunt furnizate prin diafanoscopie și metode de examinare cu raze X.

Diafanoscopie – o metodă de cercetare relativ simplă, destul de informativă, bazată pe o evaluare vizuală comparativă a intensității transiluminării sinusurilor paranazale. Diafanoscopia se efectuează într-o cameră complet întunecată. Un bec electric într-o carcasă metalică (diafanoscop) este introdus în gura pacientului strict de-a lungul planului mijlociu, apăsând-l pe palatul dur.

Când buzele pacientului se închid, puteți vedea cum ambele jumătăți ale feței sunt iluminate cu culoare roșie de aceeași intensitate. În cazurile în care există modificări ale sinusului maxilar sau etmoidian, partea corespunzătoare a feței va fi întunecată, pupila nu va străluci, iar pacientul nu va avea senzație în ochi pe partea afectată. În mod normal, pacientul experimentează o senzație de lumină în ambii ochi și ambele pupile vor fi roșii aprinse. În timpul diafanoscopiei sinusurilor frontale, o carcasă metalică cu un bec în interior este presată în colțul interior

Intensitatea transiluminării se observă prin peretele anterior al orbitei la rădăcina nasului (sinusul frontal este transiluminat prin peretele orbital). Intensitatea transiluminării se observă prin peretele anterior al sinusului frontal.

Ultrasonografia efectuate în raport cu sinusurile maxilare și frontale; Folosind această metodă, puteți stabili prezența aerului (normal), a lichidului, a îngroșării mucoasei sau a unei formațiuni dense (tumoare, polip, chist etc.) în sinus.

Dispozitivul utilizat pentru examinarea cu ultrasunete a SNP se numește „Sinusscan”. Principiul de funcționare se bazează pe iradierea cavității cu ultrasunete (300 kHz) și înregistrarea semnalului reflectat din formațiunile din calea fasciculului. Metoda se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a nu pătrunde prin aer, de a pătrunde bine prin medii lichide și de a se reflecta de la limitele mediilor cu densități diferite. Aceasta înseamnă că atunci când ultrasunetele trece prin straturi diferite de țesut, are loc o reflexie parțială de la fiecare interfață. După procesarea semnalului reflectat, dungile de indicație distanțate spațial sunt afișate pe un ecran special (afișaj), al cărui număr corespunde numărului de straturi ecogenice, iar distanța de pe afișaj față de banda zero (suprafața pielii) reflectă adâncimea fiecare strat.

Examinarea cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale. Examinarea de rutină cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale poate fi limitată la o singură proiecție (proiecție mento-nazală). Cu inflamația purulentă a sinusurilor paranazale, o radiografie dezvăluie umbrirea intensă a unuia dintre sinusuri sau a unui grup de ele. Dacă există exudat al maxilarului sau Sinusul frontal pe radiografie se poate obține o linie de nivel orizontal al lichidului (radiografia trebuie efectuată cu pacientul în poziție verticală).

Radiografiile laterale ale oaselor nazale sunt utilizate pentru leziunile nazale pentru a determina fractura. Radiografiile arată oasele nasului extern formând spatele acestuia. În prezența unei fracturi, se observă prezența fisurilor și deplasarea fragmentelor osoase.

Pentru un diagnostic mai precis al bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale, precum și ale tumorilor nasului și ale sinusurilor paranazale, se utilizează cu succes tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică (Fig. 4), care au capacități de rezoluție mult mai mari.

Fig.5.scanare CT sinusuri paranazale (normale):

a – proiecție coronară, b – proiecție axială.

Fig.4. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale

(în sinusul maxilar drept există o formațiune patologică de formă rotundă).

Puncția diagnostică a sinusului maxilar se efectuează prin pasajul nazal inferior sub conca inferioară în punctul său de atașare la o adâncime de 1,5-2 cm de capătul anterior.

Puncția este precedată de anestezie minuțioasă a mucoasei la locul puncției prin relubrifierea acesteia cu o soluție 10% de lidocaină cu adrenalină. Pasajul nazal mediu din zona anastomozei naturale a sinusului maxilar ar trebui, de asemenea, anemizat. Pentru puncția sinusală, se folosește un ac Kulikovsky special conceput pentru acest scop. În timpul unei puncție, după o oarecare rezistență, simți că acul se scufundă în sinus. Apoi, la presiune moderată, se injectează în sinus un lichid de spălare (soluție de furatsilin 1:5000 sau soluție salină 0,9%). Dacă există puroi în sinus, lichidul de spălat devine tulbure sau puroiul este amestecat cu acesta sub formă de bulgări separate. Dacă, cu o clătire suficientă, lichidul rămâne limpede tot timpul, rezultatul este considerat negativ.

Pentru a examina nasul și sinusurile paranazale, pentru determinarea microflorei se folosesc examene citologice și histologice și frotiuri.

EXAMENUL FINARULUI.

Inspecție și palpare necesare. Examinați zona gâtului și membrana mucoasă a buzelor. Se palpează ganglionii limfatici regionali ai faringelui: submandibulari, în fosele retromandibulare, cervicale profunde, cervicale posterioare în fosele supra- și subclaviei. Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați bimanual cu capul subiectului ușor înclinat înainte. Ganglionii limfatici cervicali profundi sunt palpați mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă.

Endoscopia faringelui (faringoscopie). Examinarea faringelui se efectuează sub lumină artificială; poziția pacientului este aceeași ca la examinarea nasului. Examinarea faringelui trebuie întotdeauna precedată de examinarea cavității bucale.

Spatula este luată în mâna stângă, astfel încât primul deget să o susțină de jos, iar al doilea, al treilea, al patrulea și al cincilea degete să fie deasupra. Mâna dreaptă este plasată pe coroana sau pe fruntea subiectului. Pacientul este rugat să deschidă gura, colțul gurii este tras plat cu o spatulă și se examinează vestibulul gurii: membrana mucoasă, canalele excretoare lângă urechi. glandele salivare situat pe suprafata bucala la nivelul premolarului superior. Se examinează cavitatea bucală, dinții, gingiile, palatul dur, limba, canalele excretoare ale glandelor salivare sublinguale și submandibulare și podeaua gurii. Pardoseala gurii poate fi examinată cerând subiectului să ridice vârful limbii sau ridicând-o cu o spatulă. În fundul gurii se află canalele excretoare ale glandelor sublinguale și submandibulare; uneori se contopesc.

Mezofaringoscopia. Ținând spatula în mâna stângă, apăsați 2/3 din față a limbii în jos, fără a atinge rădăcina limbii. Spatula se introduce prin coltul drept al gurii, limba este presata nu cu planul spatulei, ci cu capatul acesteia. Trebuie avut în vedere faptul că atunci când atingeți rădăcina limbii, apare imediat căderea. Mobilitatea palatului moale este determinată prin solicitarea pacientului să producă sunetul „a”. În mod normal, palatul moale este bine mobil.

Acordați atenție simetriei faringelui, examinați membrana mucoasă a palatului moale, uvula, arcurile palatine anterioare și posterioare. În mod normal, membrana mucoasă este netedă, roz, umedă, iar arcurile sunt conturate. Atenție la suprafața amigdalelor palatine, culoarea lor, prezența plăcii pe ele, dopuri cazeoase în lacune, fuziunea amigdalelor cu arcurile palatine. Mărimea amigdalelor palatine este determinată prin împărțirea mentală în trei părți a distanței dintre mijlocul amigdalei palatine și linia care trece prin mijlocul limbii și al palatului moale. Gradul I de hipertrofie, când amigdalea iese până la 1/3 din această distanță, gradul II - până la 2/3 din această distanță, iar cu gradul III, amigdalea iese până la linia mediană a faringelui. Determinați conținutul în lacunele amigdalelor. Pentru a face acest lucru, luați două spatule la dreapta și mâna stângă. Cu o spatulă, apăsați limba în jos, cu cealaltă, apăsați ușor pe baza arcului anterior și prin ea pe amigdalele din zona polului său superior. La examinarea amigdalei drepte, strângeți-o cu o spatulă în mâna dreaptă, iar la examinarea amigdalei stângi, strângeți-o cu o spatulă în mâna stângă. În mod normal, conținutul din lacune este limitat, nepurulent sub formă de dopuri epiteliale sau absent.

Examinați membrana mucoasă a peretelui faringian posterior. În mod normal este roz, umed, neted; granulele sunt rar împrăștiate - acumulări de țesut limfoid.

Copiii care își încleștează cu obstinație maxilarul atunci când încearcă să examineze cavitatea bucală trebuie să fie ținuți de un asistent, iar dacă după apăsarea ambelor jumătăți ale nasului copilul nu deschide gura, atunci recurg la trecerea unei spatule prin colțul gurii. în spatele molarului din spate până la rădăcina limbii. Acest lucru provoacă căderi, în urma căreia copilul este forțat să deschidă gura. În acest moment, trebuie să împingeți rapid limba cu o spatulă și să examinați faringele.

Epifaringoscopia (rinoscopie posterioară), se folosește un specul nazofaringian pentru examinarea nazofaringelui (vezi mai sus în secțiunea privind examinarea nasului și a sinusurilor paranazale).

Hipofaringoscopia (hipofaringoscopia în oglindă sau indirectă). Luați o oglindă guturală și încălziți-o la focul unei lămpi cu alcool. Pacientului i se cere să deschidă gura, să scoată limba și să respire pe gură. După ce ați înfășurat vârful limbii în partea de sus și de jos cu un șervețel de tifon, luați-l cu degetele mâinii stângi, astfel încât primul deget să fie situat pe suprafața superioară a limbii, al treilea pe suprafața inferioară și al doilea deget se îndepărtează buza superioară. Trageți cu ușurință limba spre tine și în jos. Oglinda laringiană este luată de mânerul din mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, și introdusă în cavitatea bucală, fără a atinge rădăcina limbii și peretele din spate al faringelui. Suprafața oglinzii trebuie să fie orientată în jos când este introdusă. După ce ați ajuns la uvulă, întoarceți oglinda la un unghi de 45° față de axa longitudinală a faringelui și ridicați ușor uvula și palatul moale în sus și înapoi. În același timp, subiectului i se cere să scoată sunetul „și” și apoi să inspire ușor. Folosind un speculum laringian, părțile inferioare ale faringelui trebuie examinate. În primul rând, este vizibilă rădăcina limbii cu amigdala linguală situată pe ea, apoi epiglota sub forma unei petale desfăcute. Între epiglotă și rădăcina limbii sunt vizibile două mici depresiuni - valeculae; fiecare dintre ele este limitat de pliurile lingual-epiglotice mediane si laterale. Examinați pereții din spate și laterali ai faringelui folosind o oglindă; membrana lor mucoasă este roz și netedă. În timpul fonației, adânciturile în formă de pară situate pe părțile laterale ale laringelui sunt clar vizibile; în mod normal, acestea sunt lipsite de conținut. Membrana mucoasă din zona sinusurilor piriforme este netedă și roz.

Determinarea sensibilității gustative. Papilele gustative sunt localizate în principal pe limbă și pe partea din spate a gâtului. Pentru un studiu funcțional al gustului se folosesc următoarele soluții: dulce (soluție 40% zahăr), amar (soluție 2% chinină), sărat (soluție 20%) sare de masă) și acru (soluție de oțet 3%). Soluțiile se aplică cu o tijă de sticlă sau cu o sondă învelită în vată separat pe jumătatea dreaptă și stângă a limbii cu nasul bine închis pentru a elimina senzațiile olfactive. Înainte de a utiliza următoarea soluție, clătiți-vă gura cu apă. Datorită inervației diferite, părțile anterioare și posterioare ale limbii sunt examinate separat. În scopuri științifice și practice în otoneurologie, se utilizează electrogustometria - pragurile (în miliamperi) pentru apariția gustului acru pe limbă sunt determinate cu ajutorul unui senzor special.

Examinarea cu raze X a faringelui. Cel mai adesea, examinările cu raze X sunt folosite pentru a examina partea superioară a faringelui (nazofaringe). Un astfel de studiu este de mare valoare pentru determinarea poziției dimensiunii, formei și contururilor tumorilor nazofaringiene, precum și pentru determinarea locației corpurilor străine blocate în pereții săi. O imagine cu raze X a tuturor părților nazofaringelui poate fi obținută pe o imagine specială a feței și a zonei gâtului în proiecția laterală, precum și pe radiografiile bazei craniului în proiecția axială anterioară.

Examinările cu raze X ale părților mijlocii și inferioare ale faringelui sunt utilizate mai rar, în principal pentru diferite tipuri de răni, inclusiv răni prin împușcare, și pentru corpurile străine radioopace pentru a determina topografia locației lor.

Examen citologic și biopsie efectuată dacă se suspectează o tumoră faringiană.

Frotiu din zonele patologice ale mucoasei faringiene se efectuează pentru a studia microflora (difterie, angina Simanovsky-Plut și altele), care contribuie la diagnosticul bolii.

STUDIUL LARINGELULUI

Examinarea laringelui începe cu examinarea externă și palparea. În timpul examinării, starea externă a suprafeței, configurația laringelui, cartilajele sale (cricoid și tiroida) și strângerea cartilajelor laringelui sunt determinate prin deplasarea acestuia în lateral. În mod normal, laringele este nedureros și se mișcă pasiv de la dreapta la stânga. După aceasta, conform metodei descrise mai sus, se palpează ganglionii limfatici regionali ai laringelui: submandibulare, cervicale profunde, cervicale posterioare prelaringiene, pretraheale, paratraheale în fosele supra- și subclaviei.

În medicina practică modernă, sunt utilizate trei metode de laringoscopia indirectă:

1. laringoscopia cu oglindă folosind o oglindă laringiană;

2. laringo-faringotelescop rigid (rigid) cu unghi de vizualizare de 70°, 90°;

3. laringoscop cu fibra optica (laringoscop cu fibra optica moale).

Laringoscopia indirectă (oglindă). Luați o oglindă laringiană cu un diametru de 15 până la 23 mm, încălziți-o și ștergeți-o cu un șervețel. Gradul de încălzire al oglinzii se determină prin aplicarea acesteia pe dosul mâinii pentru a evita arsurile mucoasei faringelui. Pacientului i se cere să deschidă gura, să scoată limba și să respire pe gură. După ce ați înfășurat vârful limbii deasupra și dedesubt cu un șervețel de tifon, luați-l cu degetele mâinii stângi, astfel încât primul deget să fie situat pe suprafața superioară a limbii inferioare, al treilea pe suprafața inferioară și al doilea. degetul împinge buza superioară departe. Limba este ușor trasă înainte și în jos.

Fig.6. Laringoscopia indirectă.

Oglinda laringiană este luată de capătul mânerului în mâna dreaptă ca un stilou pentru scris, introdusă în cavitatea bucală cu planul oglinzii în jos, paralel cu planul limbii, fără a atinge rădăcina limbii și spatele. peretele faringelui până la palatul moale. După ce ați ajuns la palatul moale, așezați planul oglinzii la un unghi de 45º față de axa mediană a faringelui; dacă este necesar, puteți ridica ușor palatul moale în sus și înapoi și îndreptați cu precizie lumina de la reflector pe oglindă. . Cu grijă, cu mișcări mici, poziția oglinzii trebuie corectată până când imaginea laringelui se reflectă în ea (Fig. 6). Studiul laringelui constă din trei puncte. În primul rând - examinare în timpul respirației liniștite. În acest caz, glota se deschide moderat sub forma unui triunghi cu vârful bazei epiglotei. Deasupra cordurilor vocale (de obicei alb sidefat) și paralele cu acestea sunt definite Culoare roz pliuri vestibulare, între pliurile vocale și vestibulare pe fiecare parte există depresiuni - ventriculi laringieni. În față, în oglindă, laringele este vizibil sub forma a doi tuberculi - cartilaje aritenoide, acoperite cu o membrană mucoasă netedă roz; capetele posterioare ale corzilor vocale sunt atașate proceselor vocale ale acestor cartilaje; spațiul interaritenoid. este situat între corpurile cartilajelor. De la cartilajele aritenoide în sus până la lobul epiglotei există pliuri ariepiglotice; acestea sunt de culoare roz cu o suprafață netedă. Lateral cu pliurile ariepiglotice se află sinusurile piriforme, a căror mucoasă este roz și netedă. . Al doilea Ideea este că pacientului i se cere să producă sunetul „e” sau „i” , în același timp, corzile vocale se apropie una de alta și dispare decalajul dintre ele, numit glotă. În cele din urmă, pacientului i se cere să respire adânc - al treilea moment. În acest caz, este posibil să se observe o divergență largă a pliurilor vocale, sub care peretele anterior al laringelui și al traheei devine clar vizibil. La unii oameni, în special bărbați, chiar și o bifurcare a traheei este vizibilă atunci când respirați adânc.

Metoda se numește laringoscopia indirectă datorită faptului că o imagine este vizibilă în oglinda laringelui, care diferă de cea adevărată prin faptul că părțile anterioare ale laringelui din oglindă sunt vizibile dedesubt, deci apar în spate, iar părțile posterioare. apar deasupra și par a fi situate în față. Partea dreaptă și stângă din oglindă corespund realității.

În timpul laringoscopiei, atenția principală este acordată simetriei și mobilității tuturor părților laringelui, culorii membranei mucoase, volumului și culorii corzilor vocale adevărate și false, naturii și severității închiderii în timpul fonării adevăratului. corzile vocale și starea marginilor lor interioare.

La efectuarea laringoscopiei indirecte pot apărea dificultăți semnificative, datorate, de exemplu, faptului că pacientul are un reflex de protecție crescut al mucoasei faringiene. În astfel de cazuri, doar deschiderea gurii și scoaterea limbii provoacă greață sau chiar vărsături. Dacă pacientul respiră adânc pe nas de mai multe ori sau înghițituri de apă rece, sensibilitatea membranei mucoase scade adesea. Cel mai adesea, această interferență în timpul laringoscopiei trebuie eliminată prin lubrifierea mucoasei faringiene cu o soluție de lidocaină 10%. Obstacole semnificative pot fi cauzate și de caracteristicile anatomice individuale, printre care este necesar să se elimine o limbă groasă, scurtă și inactivă, o epiglotă îngustă și aruncată înapoi, care acoperă intrarea în laringe. Laringoscopia la copii prezinta mari dificultati.

Laringoscopia cu telescop rigid este o metodă costisitoare de rutină pentru examinarea laringelui. Metoda este considerată ideală pentru documentarea fotografică, iar imaginea poate fi afișată pe un monitor. Acest tip Telescopul este folosit și pentru stroboscopie. Metoda este ideală pentru o examinare amănunțită a bazei limbii, a valeculei, a intrării în laringe și a părții inferioare a faringelui, precum și pentru studiul corzilor vocale și deplasarea acestora.

Fibrolaringoscopia. Fibrolaringoscopul este trecut prin cavitatea nazală, astfel încât este necesară o anestezie preliminară a cavității nazale. Această metodă este recomandată pentru utilizare la copiii mici, inclusiv la sugari, pentru a diagnostica disfuncțiile. Metoda vă permite să vizualizați cu ușurință laringele, să determinați mobilitatea corzilor vocale și să diagnosticați patologie congenitală, inclusiv laringomalacia.

Laringoscopia directă. În cazurile în care, dintr-un motiv sau altul, este imposibil să se examineze laringele prin laringoscopia indirectă (oglindă), precum și să se elimine corpurile străine din trahee și bronhii și să se efectueze manipulări chirurgicale în laringe, se efectuează laringoscopia directă. Pentru a realiza acest lucru, este necesar să îndreptați mecanic unghiul dintre axa cavității bucale și laringe. De obicei, studiul se efectuează cu pacientul întins cu capul aruncat pe spate sub anestezie generală. Dispozitivele pentru laringoscopia directă (laringoscoape) au un design variat. Sursa de iluminare poate fi montată în părțile lor proximale sau distale. Până în prezent a fost utilizat pe scară largă directoroscopul universal Undritz, format din trei spatule detașabile, la capătul distal cărora este montat un bec, și un mâner detașabil de care se atașează spatule în unghi drept: respectiv, pentru copii, adulți, anestezie intratraheală și intubație. Spatula se introduce in cavitatea bucala de-a lungul limbii si cand ajunge la radacina limbii, aceasta din urma este presata pana cand epiglota devine vizibila. Apoi, păstrând strict linia mediană, treceți capătul spatulei în spatele epiglotei și creșteți treptat presiunea asupra rădăcinii limbii, mutați instrumentul mai adânc până când cartilajele aritenoide și apoi întreaga cavitate laringiană, apar în câmpul vizual. .

Fig.7. Sistem de suport Riecker-Kleinsasser.

Tipurile speciale de laringoscopia directă includ laringoscopia de suspensie și de sprijin. În ultimii ani, indicațiile pentru laringoscopia directă s-au extins semnificativ datorită creării de noi modele de bronhofibroscoape bazate pe fibre optice și a utilizării pe scară largă a microchirurgiei endolaringiene folosind un microscop operator și instrumente microchirurgicale.

Stroboscopie - o metodă de cercetare care vă permite să determinați tulburări funcționale subtile ale mobilității corzilor vocale, care nu pot fi determinate prin laringoscopie, deoarece ochiul uman nu detectează vibrații cu o frecvență mai mare de 16 pe secundă. Esența metodei este că corzile vocale care vibrează în timpul fonației sunt iluminate de lumină intermitentă, a cărei frecvență coincide cu frecvența de vibrație a corzilor vocale. Deoarece laringele este iluminat aproximativ în același moment, se creează un efect stroboscopic, adică imobilitatea aparentă a corzilor vocale la un anumit moment de fonație. Stroboscopul electronic este ajustat automat printr-un microfon la frecvența fundamentală a vocii subiectului (Fig. 8).

Fig.8. Stroboscopie video.

Examinarea cu raze X a laringelui. Radiografia laringelui metoda suplimentara cercetare, a fost folosit cu succes în diagnosticul multor boli ale laringelui, în special tumori maligne. Radiografia laringelui într-o proiecție laterală, completată de tomografia directă anterioară, permite să se judece configurația cartilajelor laringelui, gradul și tipul de osificare a acestora; forma coloanei de aer a hipofaringelui, tubului laringian și a părții inițiale a traheei; forma și dimensiunea ventriculilor laringieni (Morgani); dimensiunea corzilor vocale și lățimea glotei.

Metodele cu raze X, precum și tomografia computerizată și RMN au cea mai mare importanță clinică în diagnosticul cancerului laringian. Ele fac posibilă aprecierea poziției, mărimii, formei și contururilor tumorii, precum și gradul de îngustare a lumenului laringelui (asimetria acestuia) și partea inițială a traheei. Modificările tomogramei se pot manifesta ca îngustarea sinusului piriform sau a ventriculului laringian sau o creștere a dimensiunii pliurilor vestibulare sau vocale. Datele tomografice completează în mod semnificativ imaginea laringoscopiei indirecte și servesc mai mult diagnostic precis proces patologic.

Frotiu de pe membrana mucoasă a laringelui efectuat sub anestezie locală cu o soluție de lidocaină 10% folosind o sondă laringiană. Indicatii - infectii fungice laringe, difterie, tuberculoză și altele.

Biopsie efectuat sub local anestezie superficială mucoasa laringiană cu soluție de lidocaină 10%. Țesutul alterat patologic este prelevat endolaringian cu pense laringian și trimis la laboratorul de patologie. Datele biopsiei permit diagnosticul diferențial între tumorile benigne și maligne și leziunile specifice ale laringelui.

EXAMINAREA URECCHII

O examinare a urechii trebuie precedată de o anamneză colectată cu atenție. Pe lângă datele generale, trebuie acordată o atenție deosebită identificării cauzei boala urechii, durata acesteia și natura principalelor manifestări ale bolii.

Înainte de otoscopie, este necesar să se efectueze o examinare externă a urechii. Examinarea începe cu urechea sănătoasă.

Inspecție externă. Se determină forma auricularului, prezența deformării și a creșterii anormale, dimensiunea culorii și prezența umflăturii, dacă intrarea în canalul auditiv extern este liberă și dacă există proeminență. În acest caz, este necesar să se compare ambele părți. Inspecția zonei postauriculare este foarte importantă: starea pliului postauricular tranzițional, severitatea sau netezimea acestuia, culoarea, umflarea pielii, absența sau prezența unei fistule. Este recomandat să nu te limitezi la examinarea urechii, dar și să examinezi funcția nervilor cranieni, în special a nervului facial.

Palparea determină în principal durerea și pastilenia țesuturilor, ceea ce se întâmplă cu limfadenita regională parotidiană și mastoidita.

După colectarea unei anamnezi, examen extern și palpare, se procedează la examinarea canalului auditiv extern, a membranei timpanice, iar dacă este perforată, a cavității timpanice. Această inspecție se numește otoscopie (una dintre metodele de cercetare endoscopică) și se efectuează cu ajutorul unui specule de ureche (Fig. 9). La examinarea urechii, pentru a îndrepta îndoirea meatului extern în secțiunea sa cartilaginoasă, auriculul este tras în sus și înapoi cu mâna stângă (la sugari și copii mici - în jos și înapoi).

Deși scopul principal al otoscopiei este examinarea timpanului, mai întâi trebuie să vă faceți o idee despre canalul auditiv extern: lățimea acestuia pe toată lungimea sa, îngustarea existentă în partea cartilaginoasă sau osoasă, natura îngustării ( concentrice sau datorate unuia dintre pereți), prezența secrețiilor etc. .d.

Fig.9. Tehnica otoscopiei.

Fig. 10. Timpan (stânga): a – o parte a timpanului este întinsă; b – partea relaxată a timpanului; 1 – con de lumină; 2 – proces scurt al maleusului; 3 – pliul posterior al membranei timpanice; 4 – pliul anterior al membranei timpanice; 5 – mâner de ciocan; 6 – buric.

Inspecția timpanului în majoritatea cazurilor devine decisivă pentru clarificarea diagnosticului de boală a urechii medii. Timpanul este normal gri cu strălucire sidefată. Există puncte de identificare pe el: mânerul și procesul scurt al malleusului, pliurile anterioare și posterioare, conul de lumină (reflex - partea mai strălucitoare a timpanului datorită reflectării luminii incidente asupra acestuia de la reflector, conul de lumină are forma unui triunghi, al cărui vârf este îndreptat spre centru, baza spre marginea anterioară-inferioară a timpanului), umbo (buricul) (Fig. 10). Timpanul este format din două părți: încordat și relaxat.

Dacă ventilația este afectată sau apar cicatrici, se observă retragerea timpanului. Odată cu formarea exsudatului inflamator, se determină hiperemia și proeminența. Cu transudat, timpanul este tulbure, lipsit de un luciu sidefat ca o oglindă; uneori puteți chiar determina nivelul lichidului etc.

Puteți folosi și metoda de determinare mobilitatea timpanului, care este produsă folosind o pâlnie pneumatică Siegle. Pâlnia este închisă din exterior cu o lentilă de mărire; este conectată la un balon de cauciuc pe lateral printr-o proeminență. Când canalul urechii este sigilat ermetic cu o pâlnie, îngroșarea și rarefacția aerului cu ajutorul unui balon provoacă vibrații ale timpanului, care se observă prin cristalin (Fig. 11).

Fig. 11. Pâlnie Siegle.

Astfel, timpanul este, parcă, o oglindă a proceselor care au loc în spatele lui și având o imagine otoscopică destul de tipică în fiecare caz, pe care se bazează în mare măsură diagnosticul. Cu perforații extinse și defecte ale timpanului, oportunitate suplimentară examinarea cavității timpanice în sine.

Examinarea stării tubului auditiv. Cel mai simplu mod pentru un medic de a determina permeabilitatea tubului auditiv este Experiența lui Toynbee. Pentru a-l realiza, aripile nasului pacientului sunt apăsate pe septul nazal și li se cere să facă mișcări de înghițire. Cu o permeabilitate bună, în urechi apare o senzație de „pârâit”.

La fel de accesibil este experiență Valsalva. Pacientul respiră adânc, închide nasul și gura și, parcă, încearcă să expire viguros, timp în care aerul pătrunde în tuburile auditive. Dacă trec bine, apar aceleași senzații ca la testul precedent.

Permeabilitatea tuburilor auditive poate fi determinată și folosind Balonul Politzer. Este un bec obișnuit de cauciuc cu un tub cu vârf în formă de măsline. Vârful este introdus în vestibulul nasului, cealaltă aripă este apăsată pe septul nazal. Pacientul pronunță („barca cu aburi”, „ciocolată”), în timpul articulației palatul moale se ridică în sus și separă nazofaringe și orofaringe. În acest moment, bulbul este stors energic și aerul pătrunde în rinofaringe și tuburile auditive (Fig. 12 a, b).

Fig.12. a – balonul Politzer, b – suflarea tubului auditiv conform Politzer.

Permeabilitatea tubului auditiv la efectuarea experimentelor Toynbee, Valsalva și la suflare conform Politzer este determinată în funcție de senzațiile pacientului, dar în acest scop puteți utiliza un tub de cauciuc cu două vârfuri în formă de măsline. Unul dintre măsline este introdus în canalul auditiv extern al pacientului, celălalt - de către medic; cu o bună permeabilitate, medicul aude un sunet sau un zgomot, iar pacientul simte o împingere în ureche.

O metodă mai complexă pentru determinarea permeabilității tubului auditiv folosind cateter auricular. Cateterul este un tub metalic (de diferite dimensiuni), la un capăt este îndoit sub formă de cioc, celălalt are o prelungire în formă de pâlnie. În planul ciocului la capătul proximal există un inel pentru a controla poziția părții distale a cateterului.

După anestezie locală, capătul în formă de cioc al cateterului este introdus cu grijă în cavitatea nazală și avansat de-a lungul fundului său până la peretele posterior al nazofaringelui până când se simte o obstrucție. Apoi capătul cateterului este întors spre interior și tras în afară până când se simte contactul cu vomerul. În această poziție, cateterul este rotit spre exterior și ciocul său apare în proiecția orificiului faringian al tubului auditiv. Un bec de cauciuc este plasat pe capătul proximal al cateterului, după care este suflat aer. Monitorizarea eficacității procedurii se realizează în același mod ca și cu suflarea Politzer.

Evaluarea rezultatelor obținute folosind metodele descrise pentru studierea permeabilității tubului auditiv se bazează pe răspunsurile subiective ale pacientului, care este dezavantajul lor semnificativ atunci când examinează copiii mici.

Înregistrarea obiectivă a permeabilității tuburilor auditive este posibilă folosind manometria urechii. Un capac-dop de cauciuc este introdus ermetic în canalul auditiv extern; un tub subțire de sticlă cu diviziuni este plasat în centru. Tubul conține o picătură colorată de alcool, care începe să se miște atunci când este suflată cu succes.

Pneumofonometrie se bazează pe determinarea presiunii în canalul auditiv extern închis ermetic în momentul în care pacientul percepe cel mai bine sunetul. Pentru a face acest lucru, audiometrul este combinat cu un compresor, care vă permite să schimbați parametrii de sunet și presiune. Conductul auditiv extern poate fi obturat cu o pâlnie Siegle, care face apoi posibilă determinarea poziției timpanului.

Pneumotubometrie folosit pentru a studia permeabilitatea tubului auditiv. Un cateter este introdus în gura faringiană, aerul este scăpat printr-un compresor; presiunea necesară pentru deschiderea conductei este determinată de un manometru pentru apă.

Manometrie sonică este o modificare a unui studiu anterior în care sunetul este introdus prin cateter concomitent cu intrarea aerului în tubul auditiv. Cu ajutorul unui pletismograf se măsoară simultan presiunea în timpul deschiderii și nivelul presiunii sonore în canalul auditiv extern.

Radiografia cu contrast acceptat în diagnostic situatii dificile. Agentul de contrast se administrează retrograd prin gura faringiană a tubului auditiv printr-un cateter sau prin cavitatea timpanică dacă timpanul este perforat. Pe baza unei evaluări a datelor obținute, se determină adesea indicațiile sau metoda de timpanoplastie.

O metodă mai complexă, dar destul de obiectivă pentru determinarea permeabilității tubului auditiv este studiul impedanței acustice a urechii medii și mai ales timpanometria, ale cărei rezultate sunt destul de constante încă din primele luni de viață.

examinare cu raze X os temporal - destul de informativ, utilizat pe scară largă în practica ORL. Cu ajutorul acestuia, se poate judeca localizarea și prevalența procesului patologic și, adesea, natura bolii. În plus, pare posibil să se judece caracteristicile anatomice și topografice ale structurii urechii (locația sinusului sigmoid, lățimea canalului auditiv extern și intern, structura elementelor mijlocii și urechea internă). Razele X ale osului temporal sunt efectuate în proiecții laterale, oblice și axiale (metodele Schueller, Stenvers și Mayer). În acest caz, radiografiile ambelor oase temporale sunt luate deodată.

Radiografia laterală simplă a oaselor temporale, conform lui Schüller, ne permite să identificăm structura procesului mastoid. Pe radiografii peștera și celulele periantrale sunt clar vizibile, acoperișul este clar definit cavitatea timpanică și peretele anterior al sinusului sigmoid. Din aceste imagini se poate aprecia gradul de pneumatizare a procesului mastoid; este vizibilă distrugerea punților osoase dintre celule, caracteristică mastoiditei.

Proiecție axială, conform lui Mayer, ne permite să identificăm mai clar pereții osoși ai canalului auditiv extern, recesul supratimpanic și celulele mastoide decât în ​​proiecția Schüller. O expansiune a cavității atticoantrale cu limite clare indică prezența colesteatomului.

Proiecție oblică, conform lui Stenvers. Cu ajutorul acestuia, se îndepărtează vârful piramidei, labirintul și canalul auditiv intern. Cea mai mare valoare are capacitatea de a evalua starea canalului auditiv intern. La diagnosticarea neuromului nervului vestibulocohlear (VIII) se evaluează simetria canalelor auditive interne, cu condiția ca alinierea urechii drepte și stângi să fie identică. Depunerea este, de asemenea, informativă în diagnosticul fracturilor transversale ale piramidei, care sunt cel mai adesea una dintre manifestările unei fracturi longitudinale a bazei craniului.

Structurile osului temporal și ale urechii sunt vizualizate mai clar folosind CT și RMN.

scanare CT(CT). Se realizeaza in proiectii axiale si frontale cu grosimea feliei de 1-2 mm. CT poate detecta modificări ale oaselor și ale țesuturilor moi. În prezența colesteatomului acest studiu vă permite să determinați cu mare precizie distribuția sa, să stabiliți o fistulă a canalului semicircular, carie a maleului, incus. CT osul temporal este din ce în ce mai utilizat în diagnosticul bolilor urechii.

Imagistică prin rezonanță magnetică(IRM) are avantaje față de tomografia computerizată în identificarea formațiunilor de țesut moale și diagnosticul diferențial al modificărilor inflamatorii și tumorale. Aceasta este metoda de elecție în diagnosticarea neuromului nervului VIII.

Examinați ridicând vârful nasului cu degetul mare, în timp ce capul pacientului este înclinat înapoi. Curățarea nasului se face prin suflarea nasului în fiecare nară pe rând. Suflarea nasului prin ambele nări în același timp poate face ca mucusul să pătrundă în cavitatea timpanică prin tuburile auditive și să provoace otită medie.

Examinarea cavității nazale - rinoscopie anterioară - se efectuează folosind iluminarea de la un reflector frontal și un dilatator-oglindă nazală. Dilatatorul cu speculum se introduce în nară cu ramurile închise cu mâna stângă, extinzându-se treptat ramurile până la nivelul necesar examinării cavității nazale. Părțile inferioare ale septului nazal, turbinatul mijlociu și meatul mijlociu sunt examinate secvenţial. Dacă examinarea este dificilă din cauza umflăturii mucoasei, aceasta din urmă este lubrifiată cu soluții vasoconstrictoare (adrenalină, mesaton etc.). Pentru o examinare detaliată a meatului nazal mediu, se folosește un speculum nazal cu lambouri alungite. Această examinare se numește rinoscopie medie. Inspecția secțiunilor posterioare ale cavității nazale se efectuează prin partea nazală a gâtului și se numește rinoscopie posterioară (vezi insert, Fig. 35). Pentru a face acest lucru, cu o spatulă ținută în mâna stângă, 2/3 din față a limbii pacientului este împinsă în jos și o mică oglindă încălzită, întoarsă cu suprafața oglinzii în sus, este introdusă în cavitatea gâtului. Aducându-l în spatele palatului moale și întorcându-l cu atenție, fără a atinge pereții faringelui, este posibil să se examineze coaele cu părțile posterioare ale conchei nazale, orificiile tuburilor auditive și bolta faringelui nazal. Dacă nu se poate face un astfel de studiu (reflex faringian crescut, vârsta fragedă a pacientului), se efectuează o examinare digitală a faringelui nazal. Pentru a preveni mușcarea degetului medicului, obrazul persoanei examinate este apăsat cu degetul arătător al mâinii stângi între dentiție, iar examinarea părții nazale a faringelui se efectuează cu degetul arătător al mâinii drepte. .

Utilizarea tehnologiei endoscopice , în special un rinoscop optic cu un unghi de vizualizare de 0°; 30°; 70°, vă permite să examinați cu mai multă atenție structura cavității nazale, complexul ostiomeatal (vezi insert, Fig. 36), orificiile de evacuare ale sinusurilor paranazale și, dacă este necesar, să efectuați corectarea acestora. Astăzi, rinoscopia optică este utilizată pe scară largă pentru a examina cavitatea nazală și faringele nazal.
Determinarea capacității funcționale a nasului constă în monitorizarea trecerii aerului prin cavitatea nazală și verificarea funcției mirosului. Pentru a studia permeabilitatea aerului, pacientul este rugat să respire adânc și să expire prin fiecare jumătate a nasului separat, iar starea fluxului de aer este determinată de vibrațiile unei bucăți de vată care este adusă în nări. Acuitatea mirosului este determinată de mirosurile de diferite concentrații care sunt oferite pacientului, începând de la cele mai slabe și trecând treptat la cele mai puternice. Pentru a determina mai precis acuitatea mirosului, se folosesc olfactometre de diferite sisteme.
Diagnosticarea cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale permite să se judece dimensiunea sinusurilor, să identifice fisurile, fracturile, corpurile străine, precum și prezența unui proces patologic în sinusuri, manifestat prin simptomul de întunecare. Pentru a clarifica diagnosticul, un agent de contrast poate fi injectat în sinusuri. Pentru a determina răspândirea procesului patologic, aplicați suplimentar metode moderne: rezonanţă magnetică şi tomografie computerizată (Fig. 37).

Orez. 37. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale: a - micetomul sinusului maxilar stâng; b - chistul sinusului maxilar stâng

Endoscopia nazală este importantă metoda de diagnostic, permițându-ne să identificăm o serie de patologii. Această metodă de cercetare este considerată ieftină și foarte informativă.

Procedura se efectuează folosind un endoscop miniatural, care este un fir subțire cu o cameră la capăt. Acest dispozitiv vă permite să studiați în detaliu starea membranei mucoase a căilor nazale. Manipularea este nedureroasă și poate fi însoțită de disconfort minor. Examinarea endoscopică a organelor este mai informativă în comparație cu o examinare standard.

Camera mărește imaginea, ceea ce vă permite să nu ratați nici cea mai mică abatere de la normă. Echipamentul este echipat cu o lanternă, ceea ce face posibilă studierea tuturor detaliilor și a nu rata modificări patologice ale țesutului. Examinarea organelor ORL nu necesită mult timp.

Nu există durere în timpul procedurii. Disconfortul apare numai la persoanele cu sept deviat nas În acest caz, mișcarea camerei devine mai dificilă, iar medicul poate depune puțin efort și poate schimba traiectoria, ceea ce poate contribui la apariția unor senzații neplăcute în timpul examinării.

Nas

Studiu sinusurile maxilare utilizarea dispozitivelor optice vă permite să identificați polipii, boli inflamatorii si diverse neoplasme.

Laringe

Examinarea cavității faringiene este necesară pentru a identifica bolile asociate cu modificări ale vocii, formarea de neoplasme și tumori.

Ureche

Examinarea zonei urechii relevă procese inflamatorii care duc adesea la surditate și alte deficiențe de auz.

Tipuri de endoscopie

Examinarea membranei mucoase a nazofaringelui se poate face în mai multe moduri. Totul depinde de natura simptomelor și de vârsta pacientului.

Față

Rinoscopia se realizează prin introducerea unui endoscop la o adâncime de cel mult 2 cm. În acest caz, pot fi utilizate. anestezice locale pentru a scăpa de senzațiile neplăcute.

Spate

Examinarea se efectuează pe gură. Aparatul este introdus adânc, până la peretele faringelui. În ciuda disconfortului manipulării, acest tip de examinare face posibilă identificarea adenoidelor, tumorilor și polipilor în stadiile incipiente. Această metodă este utilizată numai în cazuri rare și atunci când sunt suspectate boli periculoase.

In medie

Această metodă de examinare face posibilă diagnosticarea stării sinusurilor paranazale anterioare. Manipularea se efectuează folosind un instrument alungit prin căile nazale. În acest caz, se folosesc adesea anestezice locale și picături vasoconstrictoare, care elimină umflarea membranei mucoase.

Drept

Laringoscopia se efectuează folosind un instrument mobil care este introdus în cavitatea laringiană. Procedura poate fi neplăcută pentru pacient și provoacă adesea vărsături, așa că înainte de procedură faringele este irigat cu lidocaină. Utilizarea microlaringoscopiei face posibilă identificarea unei game largi de boli ale laringelui.

Indirect

Procedura se efectuează folosind o oglindă specială, care este plasată în zona laringelui. În acest caz, un reflector frontal este atașat de capul medicului, care reflectă lumina. Manipularea nu durează mai mult de 5 minute, dar nu oferă informații atât de detaliate precum metoda de cercetare directă.

Chirurgical

Metoda chirurgicală este utilizată nu numai pentru diagnostic, ci și în scopuri terapeutice. Manipularea poate fi însoțită de mici incizii și înțepături. Adesea, folosind această metodă, focarele patologice sunt eliminate, se efectuează biopsii tisulare pentru examen histologic. Această metodă implică utilizarea anesteziei.

Indicații pentru procedură

Procedura este utilizată pentru simptome și faringe. Se efectuează un examen endoscopic dacă se suspectează neoplasme: benigne și maligne. Indicatii suplimentare:

• Disponibilitate procese inflamatorii curge în cavitatea nazală și faringe;
• polipi;
• adenoide mărite;
• dificultăți de respirație pe nas;
• durere în sinusuri;
• schimbare a vocii, aspect de răgușeală;
• senzație de corp străin în laringe în timp ce vorbești sau când înghiți alimente.

Examenul arată prezența focarelor purulente, cantitatea de țesut alterat și alte transformări ale membranei mucoase, inclusiv microleziune.

Reguli de desfășurare a examenului

Se recomandă efectuarea studiului pe stomacul gol. Nu există reguli speciale, procedura este rapidă și nedureroasă. Dacă există o secreție mucoasă în sinusuri, atunci este important să vă suflați nasul, astfel încât nimic să nu interfereze cu examinarea. Medicul efectuează procedura purtând mănuși, dezinfectând în prealabil endoscopul. Diagnosticul se face cu pacientul așezat sau întins.

Pregătirea

Medicul informează pacientul că, în ajunul testului, este interzisă insuflarea oricăror soluții în nas, utilizarea unguentelor nazale sau alte mijloace care pot complica procedura.

Este important să vă abțineți de la fumat. Copilul trebuie pregătit pentru endoscopie, explicându-i cum va avea loc studiul. Este important ca persoana să rămână nemișcată în timpul diagnosticului.

Tehnologie

Cel mai adesea, pacientul stă pe un scaun special în timpul procedurii. Fiecare tip de cercetare se desfășoară în mod diferit. Când se utilizează metoda directă, se folosesc 2 fălci subțiri și închise. Pacientului i se cere să-și încline capul pe spate, iar instrumentul este introdus câțiva centimetri în pasajul nazal. Apoi ramurile sunt ușor depărtate și sinusurile sunt examinate cu ajutorul unui echipament optic special.

Metoda posterioară de examinare se efectuează folosind o spatulă, care este folosită pentru a îndepărta limba de laringe. Apoi dispozitivul este introdus cât mai adânc posibil, ajungând la peretele faringelui. Pentru a reduce probabilitatea de vărsături, trebuie să respirați numai pe nas. Înainte de procedură, vi se interzice să mâncați sau să beți.

Tipul mediu de tehnică implică introducerea maxilarelor prin pasajele nazale și examinarea folosind un dispozitiv optic. Înainte de manipulare, rinofaringele este irigat cu o soluție anestezică și un vasoconstrictor este instilat în nas.

Metoda chirurgicală necesită o pregătire mai lungă. În acest caz, pot fi utilizate diferite tipuri de ameliorare a durerii. Adesea, în timpul manipulării, se face o incizie în țesuturile mucoasei nazale pentru a scăpa de rinita cronică. Dacă sunt prezenți polipi, un mic fragment de material este trimis la laborator pentru un diagnostic mai amănunțit.

Tipul indirect de cercetare este utilizat în orice clinică. Pacientul stă pe un scaun, dându-și ușor capul pe spate și scoțând limba. Medicul introduce o oglindă în laringe și examinează amigdalele și faringele. În același timp, cele mai mici abateri de la normă sunt vizibile clar.

Metoda directă este adesea efectuată folosind un laringoscop în mișcare. O tehnică rigidă cu un aparat fixat rigid este utilizată în timpul intervenției chirurgicale. Înainte de a începe procedura, secvența pașilor este explicată pacientului. Această metodă se efectuează cu anestezie generală.

Laringoscopul este introdus prin laringe și avansat profund. Această metodă este considerată cea mai informativă.

Caracteristicile endoscopiei la copii

O examinare a cavității nazale și a faringelui copilului se efectuează în prezența părinților. Adesea, manipularea este complicată de faptul că este cel mai greu pentru copii să rămână nemișcați timp de 5-10 minute. Pentru diagnostic se aleg cele mai nedureroase metode, care practic sunt lipsite de disconfort.

Dacă procedura implică o intervenție chirurgicală suplimentară, copilul trebuie pregătit cu atenție. În primul rând, determinați dacă există o alergie la medicamente. Se efectuează teste speciale. Pentru a se asigura că procedura în sine nu provoacă șoc copilului, i se spune și i se arată ce instrumente vor fi folosite în timpul studiului și pentru ce sunt necesare.

Este important să acordați atenție ameliorării durerii. Prin urmare, chiar și atunci când se folosesc tehnicile cele mai minim invazive, se folosesc anestezice locale. Este important ca un copil, ca și un adult, să nu mănânce și să bea. Copiilor li se explică regulile de comportament în timpul introducerii unui endoscop. Dacă acest lucru nu este suficient, atunci în cazuri extreme recurg la anestezie generală.

Pentru manipularea la copii, se folosește un endoscop cu diametrul de cel mult 2 mm. Nu creează disconfort, se mișcă ușor prin sinusurile nazale și nu le rănește. Specialistul încearcă să introducă instrumentul cu mare atenție, astfel încât să nu existe senzația unui corp străin. La sfârșitul procedurii, este important să vă asigurați că copilul nu își ia nasul.

Care sunt contraindicațiile?

Principalele contraindicații sunt sângerările nazale persistente. Dacă vasele sunt prea subțiri și slabe, atunci riscul de deteriorare este mare. Prin urmare, înainte de a recurge la endoscopie, este important să se verifice starea aparatului venos, precum și să se doneze sânge pentru a verifica rata de agregare a trombocitelor.

O contraindicație suplimentară este un reflex de gag crescut. Cu toate acestea, metodele bazate pe introducerea profundă a instrumentului în laringe nu sunt adesea utilizate. Procedura nu se efectuează în timpul sarcinii. Endoscopia este contraindicată în copilărie, deoarece sinusurile sunt ușor rănite.

Dacă amigdalele sunt foarte marite, manipularea nu se efectuează, deoarece astfel tablou clinicîngreunează vizualizarea țesuturilor. O contraindicație este o reacție alergică la analgezice. Procedura nu se efectuează în timpul tratamentului cu anticoagulante, deoarece dacă un vas este deteriorat accidental, există o probabilitate mare de sângerare, care va fi dificil de oprit.

Pentru un sept nazal deviat, se folosește un endoscop pediatric, care reduce riscul de senzații neplăcute. Dacă o persoană este alergică la anestezicele locale și este necesară endoscopia, atunci se alege o opțiune ușoară, care poate fi efectuată fără utilizarea anesteziei.

Contraindicațiile sunt starea psihică instabilă a pacientului, prezența schizofreniei și tulburările sistemului nervos central.