Virus mycoplasmique chez les enfants. Caractéristiques générales de la maladie

Un groupe de maladies causées par des mycoplasmes et caractérisées par des lésions prédominantes des poumons, système génito-urinaire, ainsi que divers organes du fœtus - il s'agit d'une infection à mycoplasmes. À partir de cet article, vous découvrirez les principales causes et symptômes de la maladie, comment elle est traitée et quelles mesures préventives vous pouvez prendre pour protéger votre bébé de cette maladie.

Causes

En 1944, Eaton et coll. isolé un agent filtrable chez des patients atteints de pneumonie primaire atypique. Jusqu'en 1962, l'agent pathogène (l'agent d'Eton) était classé comme virus en raison de sa petite taille et de son incapacité à se développer sur des milieux nutritifs artificiels. Ensuite, sa capacité à se reproduire dans des embryons de poulet, des cultures de tissus et certains milieux nutritifs a été établie. La nature de la localisation dans les tissus et la sensibilité à certains antibiotiques ont permis d'exclure définitivement que l'agent Eaton soit un virus. En 1963, à la suggestion de Chanock et al. Ce pathogène a été nommé Mycoplasma pneumoniae, ce qui correspond à la nomenclature moderne.

Agent pathogène

L'infection à Mycoplasma chez les enfants est causée par des micro-organismes particuliers appartenant à la famille des Lasmatacées, le genre Mycoplasma.

Les humains sont l'hôte des types de mycoplasmes suivants : M. pneumoniae, M. hominis 1-2, Ureaplasma urealyticum (T-mycoplasma), M. orale (1,2,3), M. saliva-rium, M. fermentas. , M. gallisepticum, M. bovi-rinis, M. incognitus, M. genitalium, M. lipophylia et M. artritidis. Valeur la plus élevée en pathologie humaine, il en existe 3 types : M. pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum.

Les mycoplasmes sont les plus petits micro-organismes capables de croître et de se reproduire de manière autonome. Leurs tailles vont de 0,1-0,2 microns à 10 microns.

La cellule est constituée d'un nucléotide, représenté par des brins semblables à l'ADN, d'un ribosome et d'une membrane à trois couches. Les mycoplasmes manquent de composants de la paroi cellulaire, d'acide X-E-diaminopimélique et de complexe mucopeptide, qui déterminent leur polymorphisme (anneau, granule, forme sphérique du corps).

Les agents pathogènes sécrètent une exotoxine et, dans certains cas, une neurotoxine, qui ont un effet toxique primaire sur les systèmes nerveux et cardiovasculaire et augmentent la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.

La diversité des mycoplasmes les rend similaires à certaines particules de type virus et formes L de bactéries. Cependant, contrairement aux formes L, les mycoplasmes nécessitent des stérols (cholestérol, etc.) au cours de leur croissance ; ils ne sont pas caractérisés par une réversion (conversion vers leurs formes originales). Dans le corps, les agents pathogènes sont localisés à la fois extra- et intracellulaires.

Les mycoplasmes sont à Gram négatif, colorés à l'azur Romanovsky, au rouge neutre, à l'orange acridine et à la réaction CHIC.

Une fois le diagnostic posé, le traitement de l’infection à mycoplasmes doit être instauré immédiatement. Les mycoplasmes sont facilement détruits par les ultrasons, avec irradiation ultraviolette, congélation répétée, étant dans de l'eau distillée. A une température de +40°C, ils meurent en quelques heures. L'influence des désinfectants et des produits modernes leur est également nocive. détergents, savon, substances qui dissolvent la couche lipoprotéique des membranes (lécithine, Les acides gras, alcools). L'érythromycine inhibe la croissance de tous les types de mycoplasmes. Les agents pathogènes sont très sensibles aux préparations de tétracycline et, dans une moindre mesure, à la lincomycine, à la gentamicine et au chloramphénicol. Tous les types de mycoplasmes sont résistants à la pénicilline.

U. urealyticum se caractérise par son besoin en urée, elle se reproduit donc uniquement dans les organes du système génito-urinaire.

Épidémiologie

La source à cause de laquelle l'infection à mycoplasmes apparaît chez les enfants ou les adultes sont les patients atteints de maladies aiguës et formes chroniques maladies et porteurs de mycoplasmes.

Mécanismes de transmission : gouttelette, contact, contact sanguin.

Voies de transmission : aérienne, sexuelle et verticale - de la mère au fœtus (transplacentaire ou intranatale).

L'infection de la population par des mycoplasmes varie de 9 à 70 %.

Dans la structure des infections respiratoires aiguës, la part des mycoplasmoses respiratoires représente de 7 à 30 %, parmi les pneumonies atypiques de 48 à 68 %.

Il existe une saisonnalité avec une augmentation maximale de l'incidence en octobre - novembre.

Pathogenèse de l'infection à mycoplasmes

Le point d'entrée de M. pneumoniae est constitué par les muqueuses des voies respiratoires ; M. hominis pénètre souvent par les muqueuses du système génito-urinaire et moins souvent par les voies respiratoires supérieures ; Ureaplasma urea-lyticum pénètre dans la membrane muqueuse du tractus urogénital.

La présence de lésions éloignées des sites de pénétration des agents pathogènes (méningite, arthrite, otite, myocardite) et l'isolement des mycoplasmes de moelle et le sang indiquent une dissémination hématogène. L'infection peut être fixée et persister longtemps à la porte d'entrée, ce qui provoque le développement de formes chroniques récurrentes de la maladie.

Dans le corps humain, à l'aide de récepteurs spécifiques, M. pneumonie est absorbée à la surface de l'épithélium cilié des alvéolocytes, ce qui entraîne l'arrêt du mouvement des cils de l'épithélium cilié, changements dystrophiques, mort cellulaire et desquamation. Ensuite, les mycoplasmes pénètrent dans les alvéolocytes, les macrophages et les leucocytes de type II et y restent, provoquant la mort cellulaire. Ils ont également un effet cytoprolifératif : prolifération de cellules stromales alvéolaires, modifications réactives des bronches, bronchioles, petits vaisseaux, trouble de la microcirculation.

Dans les mécanismes locaux protection non spécifique Les systèmes suivants jouent un rôle clé dans l'arbre broncho-pulmonaire : mucociliaire, phagocytaire, tensioactif, protéolytique.

M. pneumoniae est capable d'inhiber les systèmes de protection des voies respiratoires à l'aide du peroxyde d'hydrogène libéré lors de l'activité vitale.

Lors de la formation de l'immunité, des anticorps anti-mycoplasmes apparaissent dès la 1ère-2ème semaine, avec un titre maximum à la fin de la 3ème semaine. maladies. Chez les convalescents d'une infection à mycoplasmes, le niveau d'anticorps fixateurs du complément commence à diminuer dès la 8ème semaine. et dure de 6 à 12 mois. jusqu'à 5 à 10 ans. Le convalescent peut ne pas avoir de titre d'anticorps protecteur et, en raison de la sensibilisation aux mycoplasmes, la maladie récurrente est généralement plus grave.

Pendant longtemps, un titre d'anticorps protecteur (en RSC 1:10 ou plus) ne peut être maintenu qu'en cas d'infections répétées et au cours de l'évolution asymptomatique de cette infection.

Classification

L'infection à mycoplasmes chez les enfants est classée selon le type :

Typique:

• respiratoire;
• urogénital;
• congénital.

Atypique:

• effacé;
• asymptomatique ;
• transport transitoire.

Par gravité :

Forme légère.

Forme modérée.

Forme sévère.

Critères de gravité :

• gravité du syndrome d'intoxication;
• gravité des changements locaux.

Avec le flux :

A. Par durée :

• aigu (jusqu'à 1,5 mois);
• prolongé (1,5-3 mois);
• chronique (plus de 3 mois).

B. Par nature :

Non lisse :

• avec complications;
• avec une couche d'infection secondaire;
• avec des exacerbations de maladies chroniques.

Symptômes de la maladie

Elle se manifeste sous la forme de lésions de l'arbre bronchopulmonaire. Dans cette maladie, des processus inflammatoires apparaissent dans les bronches, les poumons, le nez et le pharynx. Le plus souvent, les bébés infectés par la mycoplasmose développent une bronchite ; si une mycoplasmose est observée chez les asthmatiques, le risque d'attaques augmente. Le principal symptôme permettant de déterminer la présence de mycoplasmes dans le corps d’un enfant est une toux prolongée, supérieure à deux semaines, qui ne peut être traitée par les méthodes traditionnelles. fournitures médicales.

Chez les enfants atteints de maladies respiratoires chroniques, par exemple l'asthme bronchique ou la bronchite, la mycoplasmose est souvent détectée lors du diagnostic, et après traitement complexe l'enfant a longue durée Les crises graves de la maladie disparaissent également. Si un enfant souffre de maladies respiratoires fréquentes et que la bronchite est grave et prend beaucoup de temps à traiter, cela peut servir de signal aux parents que des symptômes de mycoplasmose peuvent se développer chez l'enfant.

Pathomorphologie

Ils révèlent une hyperémie des muqueuses de la trachée et des bronches, une injection de vaisseaux sanguins et des phénomènes de diathèse hémorragique, avec parfois des foyers d'ulcération. Des zones d'atélectasie et d'emphysème sont notées dans les poumons. Au microscope cellules épithéliales la trachée et les bronches, ainsi que les cellules épithéliales alvéolaires, augmentent en taille ; de nombreux petits corps PAS positifs, qui sont des amas de mycoplasmes, se trouvent dans le cytoplasme. L'infiltration des parois des bronches et des bronchioles par des lymphocytes, des histiocytes, des plasmocytes et des leucocytes est caractéristique. DANS cas sévères les phénomènes de nécrose et de desquamation de l'épithélium alvéolaire sont prononcés. Les ganglions lymphatiques bronchiques sont souvent hypertrophiés. Dans les formes généralisées, des lésions sont également retrouvées au niveau du foie, du système nerveux central et des reins.

Couler

Il s'agit d'une maladie infectieuse aiguë causée par des micro-organismes mycoplasmes. Les scientifiques ne classent pas ces organismes comme virus, champignons ou bactéries.

Voies de transmission

Il existe plusieurs modes de transmission de la mycoplasmose :

1. Étant donné que l'une des raisons de la propagation de la mycoplasmose est constituée de gouttelettes en suspension dans l'air et d'objets courants, vous pouvez contracter la maladie en groupe, par exemple dans une école ou un jardin d'enfants, auprès d'un enfant infecté.
2. La transmission des mycoplasmes au cours de la mycoplasmose se produit lors de l’accouchement, d’une mère infectée au bébé, tandis que les yeux de l’enfant sont affectés et qu’une pneumonie peut se développer. Les symptômes de l'infection à mycoplasmes sont particulièrement évidents chez les nouveau-nés et il existe une forte probabilité de développer des maladies du système génito-urinaire.

Complications de l'infection

Spécifique:

• méningite,
• méningo-encéphalite,
• polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré),
• monoarthrite (principalement des grosses articulations),
• polyarthralgie migrante,
• myocardite,
• péricardite,
• syndrome de Stevenson-Johnson,
• Syndrome de Reiter (lésions de la choroïde des yeux, des articulations et du système génito-urinaire),
• l'anémie hémolytique,
• thrombocytopénie,
• pleurésie,
• pneumothorax.

Les non spécifiques sont dus à la stratification de la flore bactérienne (otite, sinusite, pyélonéphrite, etc.)

Types d'infections à mycoplasmes :

Mycoplasmose urogénitale. Dans ce cas, les symptômes d'une infection à mycoplasmes sont fréquents chez les adultes. Aucun signe clinique caractéristique n’a été identifié. Urétrite à Mycoplasma, prostatite, vaginite, colpite, cervicite aiguë et pyélonéphrite chronique.

Mycoplasmose congénitale. L'infection intra-utérine par des mycoplasmes peut entraîner une placentite, une fausse couche spontanée ou la mort de l'enfant immédiatement après la naissance. Dans ces cas, les agents pathogènes se retrouvent dans presque tous les organes. Les alvéolocytes sont touchés, des modifications s'expriment dans le foie, les reins (principalement les parties distales du néphron), le système nerveux central, la muqueuse intestinale, le système cardiovasculaire et les organes lymphoïdes.

L'infection d'un enfant peut survenir lors du passage du canal génital et de l'aspiration du liquide amniotique. La maladie est souvent grave selon le type pneumonie bilatérale ou formes généralisées avec lésions du foie, des reins et du système nerveux central. La maladie est grave, mais la température corporelle n’atteint pas des valeurs élevées. Le syndrome hépatolien est souvent exprimé. Des symptômes méningés et des crampes sont possibles. Un syndrome diarrhéique peut survenir. Le parcours est long et vallonné. L’infection à mycoplasmes se présente souvent sous la forme d’une infection mixte. À formes graves Des décès possibles.

Diagnostique

Soutenir les symptômes diagnostiques de l'infection à mycoplasmes chez les enfants :

• histoire épidémiologique caractéristique;
• forte fièvre avec signes modérés d'intoxication ;
• syndrome catarrhale;
• changements caractéristiques aux rayons X dans les poumons;
• dissociation des données cliniques et radiologiques ;
• tendance à une pneumonie prolongée;
• hépatomégalie.

Diagnostic en laboratoire d'une infection à mycoplasmes :

L'infection est isolée du mucus pharyngé, des crachats, du pus, du liquide céphalo-rachidien et du sang. Pour détecter des groupes d’agents pathogènes, la microscopie conventionnelle à contraste de phase ou l’immunofluorescence est utilisée. Les mycoplasmes forment de petites colonies avec un centre sombre et une périphérie plus claire (une forme rappelant un « œuf au plat »), d'un diamètre allant jusqu'à 1,0-1,5 mm. Les colonies d'Ureaplasma urealyticum sont de très petite taille - 15 à 20 microns de diamètre.

Pour détecter les uréeplasmes, on utilise souvent un milieu uréase sélectif, sur lequel ils peuvent être détectés après 24 à 48 heures par un changement de couleur du milieu (du jaune au rouge).

Pour un diagnostic rapide de l'infection à mycoplasmes, une réaction d'immunofluorescence et des frottis d'empreintes digitales de la surface des muqueuses des organes génitaux sont utilisés.

Les tests sérologiques sont les plus souvent utilisés. Les sérums appariés sont examinés : I - avant le 6ème jour de maladie, II - après 10-14 jours. Une augmentation du titre d'anticorps spécifiques de 4 fois ou plus est diagnostique.

Les anticorps contre les mycoplasmes sont déterminés par RSK, RIGA, ELISA.

Dans les analyses de sang - une tendance à la leucocytose, un changement dans la formule leucocytaire, une lymphopénie, une augmentation de la VS, une diminution possible de l'activité phagocytaire des macrophages et de la quantité de composant C3 du complément sérique, une augmentation Protéine C-réactive et acides opaliques, dysprotéinémie - diminution du niveau protéines totales(la quantité d'albumine augmente, les y-globulines diminuent) ; une augmentation des immunoglobulines non spécifiques (IgM) dans le sérum sanguin et une diminution des IgA et IgG.

Diagnostic différentiel:

L'infection à mycoplasmes se différencie des ARVI (infection PC, infection adénovirale), de la coqueluche, de la tuberculose, de l'ornithose, de la pneumochlamydia, pneumonie lobaire, lésions des systèmes génito-urinaire et nerveux d'autres étiologies.

L'infection par l'ornithose se développe après un contact avec des pigeons ou des volailles. La maladie commence de manière aiguë. Les principaux symptômes de l'infection à mycoplasmes : chaleur corps, toxicose sévère, en l'absence de phénomènes catarrhales. Des lésions pulmonaires apparaissent au 3-6ème jour de la maladie, accompagnées d'une hypertrophie du foie, de la rate, d'une augmentation significative de la VS, d'une leucopénie ou d'une normocytose.

Traitement de la maladie

DANS période aiguë L'infection à mycoplasmes se traite comme suit : alimentation adaptée à l'âge, enrichie en complexes vitaminiques et minéraux (lifepack junior+, detox+, antiox+, lifepack senior, mega, lamin vision, hyper, mystic, passilate, bisque).

Thérapie étiotrope

Le traitement repose sur des antibiotiques. Donc les antibiotiques de choix pour le traitement Formes variées les infections à mycoplasmes chez les enfants et les adultes sont des macrolides de génération II-III : roxithromycine (Rulil), josamycine (Vilprafen), clarithromycine (Klacid), spiramycine (Rovamycin), azithromycine (Sumamed).

Traitement avec des médicaments

En cas de lésions du système nerveux, on utilise du tétraoléen, de la bénémycine, du chloramphénicol et, selon les indications, des glucocorticoïdes (prednisolone à la dose de 2-3 mg/kg).

Thérapie pathogénétique

Prescrire des agents de désintoxication, des médicaments qui améliorent la circulation sanguine et réduisent la viscosité du sang, des anticonvulsivants, des antispasmodiques, des expectorants (tussin), des antioxydants, ainsi que des aérosols contenant des enzymes protéolytiques et de l'oxygénothérapie.

La physiothérapie (électrophorèse à l'héparine, etc.) et les massages sont largement utilisés.

Pendant la période de convalescence, un traitement réparateur de l'infection à mycoplasmes est effectué.

Observation du dispensaire. Après avoir souffert d'une pneumonie à mycoplasmes, une observation clinique par un pneumologue est recommandée pendant 1 à 2 mois.

La prévention

Les mesures préventives sont les mêmes que pour les maladies virales respiratoires aiguës. Les patients atteints d'une infection à mycoplasmes doivent être isolés jusqu'à disparition des manifestations cliniques de la maladie (pour la pneumonie pendant 2 à 3 semaines, pour les infections respiratoires aiguës - 5 à 7 jours).

La mycoplasmose chez les enfants peut être le résultat soit d'une infection congénitale provenant d'une mère infectée, soit d'une infection acquise, se présentant sous la forme d'une infection des voies respiratoires.

Mycoplasmose du système respiratoire chez les enfants

Il existe de nombreux types de mycoplasmes, mais trois sont pathogènes pour l'homme : Mycoplasma pneumonia, hominis et Ureaplasma urealyticum.

La pneumonie à Mycoplasma, en tant qu'agent causal de la mycoplasmose respiratoire, ne provoque pas de tableau clinique spécifique, compliquant ainsi le diagnostic de la maladie. M. hominis et U. urealyticum peuvent également déclencher une inflammation des voies respiratoires, mais cela est rare.

La mycoplasmose respiratoire chez les enfants est répandue. Ces micro-organismes sont détectés dans la bronchite, la pneumonie, l'asthme bronchique et les infections respiratoires aiguës typiques.

Lors de l'augmentation saisonnière de l'incidence des infections respiratoires, les lésions mycoplasmiques des voies respiratoires représentent environ 30 %.

Symptômes de la mycoplasmose respiratoire

Photos d'antibiotiques pour Mycoplasma hominis pour les enfants

La période d'incubation dure de 3 à 14 jours. Dans certains cas, cela peut s'étendre jusqu'à 3 semaines. La source de l'infection est uniquement une personne malade présentant des symptômes cliniques clairs.

Les taux d'incidence les plus élevés sont enregistrés chez les enfants âgés de 2 à 4 ans fréquentant les crèches. établissements préscolaires. Pour être infecté par des mycoplasmes, un contact étroit est nécessaire, ce qui est inévitable dans un groupe d'enfants.

Les principaux signes de mycoplasmose des voies respiratoires :

1. La maladie commence de manière aiguë.
2. La température corporelle atteint 38 à 40 degrés.
3. La congestion nasale est caractéristique.
4. Les jeunes enfants se comportent de manière agitée.
5. Les enfants plus âgés se plaignent de maux de gorge, de toux sèche et sèche et de douleurs aux oreilles.

Une toux avec mycoplasmose chez les enfants est observée dans 93 % des cas, de la fièvre – dans 84 %, une pharyngite – dans 48 %.

La mycoplasmose se caractérise par une prolongation des symptômes pendant une longue période, surtout si le traitement a été effectué avec des antibiotiques inefficaces contre les mycoplasmes. Toux prolongée, fièvre légère(37-37.3) sont un motif d'examen pour la mycoplasmose.

Complications de la mycoplasmose des voies respiratoires : pneumonie et pleurésie

La mycoplasmose respiratoire se transmet d'un patient à un autre par des gouttelettes en suspension dans l'air

Une caractéristique importante de l'infection des voies respiratoires à mycoplasmes chez un enfant est le développement d'un syndrome broncho-obstructif. Cela est particulièrement vrai pour les enfants de moins de 5 à 7 ans.

Les voies respiratoires de l'enfant ont une ouverture étroite. Ces micro-organismes sont capables d'initier une violente réponse immunitaire locale et un effet antigénique irritant sur la muqueuse bronchique. En réponse, il est sécrété un grand nombre de mucus visqueux qui rétrécit la lumière bronchique. Le résultat est une obstruction.

Symptômes d'obstruction :

• Respiration sifflante, difficulté à respirer.
• Dyspnée.
• Décoloration bleue du triangle nasogénien et des membres.
• Insuffisance respiratoire croissante.

Différencier les obstructions caractère contagieux Tous les médecins ne peuvent pas traiter la composante asthmatique. Chez les enfants souffrant d'asthme bronchique, les mycoplasmes provoquent une augmentation des crises d'asthme, et chez un enfant ayant une tendance à l'asthme (si ses parents souffrent d'asthme), cet agent pathogène peut provoquer la première crise.

Une caractéristique distinctive de l'obstruction asthmatique d'origine infectieuse est l'absence d'effet des bronchodilatateurs, car le rétrécissement des bronches est provoqué par l'accumulation de mucus et non par un spasme des muscles lisses. arbre bronchique. Chez les asthmatiques, le soulagement de l'obstruction ou le soulagement se produit lorsque des bronchodilatateurs inhalés sont inhalés.

Les médecins tardent souvent à prescrire des antibiotiques pour la mycoplasmose respiratoire, considérant l'obstruction comme un début l'asthme bronchique. Le rétrécissement croissant de la lumière des bronches entraîne des difficultés d'évacuation des crachats et la pénétration des mycoplasmes dans le tissu pulmonaire péribronchique, les alvéoles conduisant au développement d'une pneumonie.

Signes de pneumonie :

• Augmentation du rythme respiratoire.
• Tachycardie.
• Température fébrile (39-41 degrés).
• Vomir.
• Léthargie sévère, faiblesse, maux de tête.

Si le foyer de l'inflammation est situé près de la plèvre, la transition du processus infectieux vers les couches pleurales n'est pas exclue.

Symptômes de la pleurésie :

• Douleur dans la poitrine sur le côté.
• Difficulté à respirer.
• Détérioration bien-être général, faiblesse croissante, maux de tête.
• Tendance à augmenter la température corporelle.

L'issue d'une pneumonie à mycoplasmes peut être une bronchectasie, une pneumosclérose.

Chez les bébés prématurés atteints de dysplasie Tissu pulmonaire, en particulier chez ceux qui ont souffert d'une pneumonie congénitale, les mycoplasmes sont plus susceptibles de provoquer des complications pulmonaires.

Mycoplasmose congénitale

Mycoplasmes et infection à Chlamydia augmente sa pertinence en pédiatrie. Cela est dû à une augmentation de l’incidence de ces types d’infections chez les jeunes, à un diagnostic insuffisant des IST et à un traitement inadéquat. Un certain nombre de caractéristiques microbiologiques du mycoplasme lui permettent de se « cacher » médicaments antibactériens et poursuivre la reproduction en l'absence de symptômes. Par conséquent, très souvent, une femme enceinte devient une source d'infection pour son propre enfant. Cela se produit généralement lors d'une grossesse non planifiée.

Chez les nouveau-nés, les causes d'infection intra-utérine sont M. hominis et U. Urealyticum. Aux manifestations de l'infection d'un enfant pendant la période intra-utérine et précoce période post-partum se rapporter:

1. Méningite.
2. Méningoencéphalite.
3. Abcès cérébral.
4. Lésions cutanées purulentes et nécrotiques.
5. Conjonctivite.
6. Pneumonie.
7. État septique.
8. Hypotrophie fœtale (diminution du poids corporel).

Le plus souvent, l'infection survient lors de l'accouchement, mais lorsque l'infection devient active pendant la grossesse, une infection intra-utérine du fœtus se produit.

Dommages au système nerveux dans la mycoplasmose congénitale

Le système organique le plus vulnérable en termes d’infection à mycoplasmes chez le fœtus et le nouveau-né est le système nerveux central. Degré de dommage Tissu nerveux déterminé par le moment de l’infection :

1. Pendant la période de ponte des organes pouvant aller jusqu'à 12 semaines, le processus infectieux mycoplasmique activé chez une femme enceinte entraîne des malformations grossières du système nerveux central et se termine le plus souvent par une fausse couche.
2. Lorsque le fœtus est infecté au 2e et 3e trimestre, ainsi que lors de l'accouchement, l'infection entraîne dans 50 à 75 % des cas des lésions du système nerveux central telles qu'une méningo-encéphalite aiguë ou subaiguë.

Le premier symptôme d’une infection chez un enfant est le plus souvent des convulsions. Pendant la période néonatale, les convulsions sont considérées signe défavorable, ce qui peut conduire à un retard mental.

La mycoplasmose pendant la grossesse constitue une menace pour la vie et la santé du fœtus

Une relation directe a été trouvée entre le degré de manifestation inflammation infectieuse SNC et présence de facteurs aggravants :

• Hypoxie fœtale intra-utérine (insuffisance fœtoplacentaire, maladies du système de coagulation sanguine de la mère, infections intra-utérines).
• Blessure à la naissance.
• Asphyxie pendant l'accouchement.

Chez les nourrissons nés à terme, en l'absence de facteurs aggravants, les manifestations cliniques des lésions du système nerveux central surviennent après un « intervalle de lucidité » et se caractérisent par l'implication d'un organe ou d'un système dans le processus infectieux. Ainsi, la mycoplasmose chez les enfants peut se manifester par une jaunisse et une pneumonie. Mais par la suite, des signes d'infection du tissu nerveux apparaissent. Un certain nombre d'études indiquent une progression lente et régulière des symptômes neurologiques.

Les dommages généralisés à plusieurs organes impliquant des systèmes ne sont pas tant causés par l'effet pathogène des mycoplasmes, mais par une réduction forces de protection corps, en particulier chez les nourrissons prématurés, l'infection au début de la période post-partum se manifeste par un ictère persistant, une pneumonie avec atélectasie (effondrement du tissu pulmonaire) et une méningo-encéphalite.

Les lésions mycoplasmiques du cerveau sont caractérisées par une infection plexus choroïdes, surface interne des ventricules, molle méninges. À l'échographie, cela se manifestera sous forme d'hydrocéphalie, de kystes des plexus choroïdes, de calcifications, d'hyperéchogénicité diffuse ou focale du cerveau.

En raison de la persistance à long terme de l'agent pathogène dans les cellules et de la production constante d'anticorps contre celui-ci (stimulation antigénique), maladie chronique avec un mécanisme auto-immun, lorsque les anticorps commencent à attaquer leurs propres structures cellulaires.

Diagnostic et traitement de la mycoplasmose chez les enfants

Si cette maladie infectieuse est suspectée, les méthodes de diagnostic suivantes sont utilisées :

1. Dosage immunoenzymatique (détermination de la quantité d'anticorps de différentes classes (IgM, IgG)). Les IgM indiquent un processus aigu et deviennent positives 3 à 4 semaines après la maladie, la présence d'IgG indique infection chronique. Résultats positifs les immunoglobulines M et G sont le signe d'une exacerbation d'une infection chronique.
2. Réaction globale d'hémagglutination (HARA) - détermination du titre d'anticorps.

Pour ELISA et RAGA, le sang est donné pour analyse, pour PCR - crachats et liquide céphalo-rachidien.

DANS analyse générale du sang, une leucocytose, une lymphocytose et une augmentation de la VS sont notés.

À l'auscultation, des sifflements de différentes tailles se font entendre. Une radiographie montre une augmentation du schéma vasculaire et de l'infiltration (accumulation de leucocytes), un épaississement des couches pleurales avec pleurésie.

La mycoplasmose chez les enfants est traitée avec des antibiotiques. Ces micro-organismes ne sont sensibles qu'aux macrolides, azalides et fluoroquinolones. DANS cabinet pédiatrique les macrolides et les azalides sont utilisés : préparations d'azithromycine, de clarithromycine, de roxithromycine, d'érythromycine.

Pour les formes légères et modérées, le médicament est utilisé sous forme de comprimés et de suspensions, pour les formes sévères - par injection. Les antibiotiques sont administrés par voie parentérale pour traiter la mycoplasmose congénitale chez les enfants. La posologie pour un enfant est calculée individuellement en fonction du poids corporel. La durée du traitement est également déterminée dans chaque cas spécifique et varie de 7 à 14 jours en moyenne.

2 mois après la fin du traitement, vous devez faire une prise de sang pour rechercher des anticorps pour contrôle. Si le niveau ou le titre d'anticorps indique un processus aigu, un nouveau traitement antibactérien est effectué pendant 10 jours en association avec des immunomodulateurs (Viferon, Cycloferon). Pendant le traitement, une surveillance ECG du cœur est effectuée.

Avec un traitement rapide et complet, la mycoplasmose chez les enfants a un pronostic favorable.

Jusqu'à 20 pour cent maladies inflammatoires dans la région pulmonaire chez l'homme, elle est causée par une infection à mycoplasmes. C'est un organisme unicellulaire, distinct des bactéries, virus et champignons. L'activité vitale des mycoplasmes s'effectue aux dépens des cellules saines. Ainsi, les micro-organismes les détruisent et, à l'avenir, différents les organes internes et le système immunitaire dans son ensemble. En termes de progression, la maladie est similaire à la chlamydia. À leur tour, les mycoplasmes peuvent « s’entendre » avec toute autre infection.

Causes

Qu'est-ce qui peut causer la mycoplasmose chez les enfants ? Premièrement, ceci facteur héréditaire. L'infection du fœtus est possible même dans l'utérus. Dans ce cas, la maladie se manifeste soit pendant la grossesse, soit après la naissance du bébé. L'infection intra-utérine peut provoquer l'ingestion de liquide amniotique directement à travers les couches du placenta. L'infection survient également lors du passage par le canal génital naturel si la mycoplasmose est de nature urogénitale.

Enfants âge scolaire sont infectés par la mycoplasmose par des gouttelettes en suspension dans l'air. Dans ce cas, l'infection pénètre dans le corps de l'enfant par la bouche et le nez. Les micro-organismes « s'accrochent » à la surface des muqueuses et sécrètent des adhésines.

La façon dont la mycoplasmose congénitale se manifeste dépend de son type. Ainsi, la nature urogénitale de la maladie chez la mère entraîne une infection par hominis ou genitalium. Les pathologies en présence d'une infection à mycoplasmes se produisent rarement de manière indépendante. En règle générale, les micro-organismes sont activés « en combinaison » avec d’autres infections.

Symptômes

Si le porteur de la mycoplasmose est un enfant en âge d'aller à l'école primaire, les manifestations de la maladie sont souvent mineures et ne provoquent pas d'inconfort. Chez les adolescents, les signes de la maladie s'accompagnent de complications. Le diagnostic de mycoplasmose implique des crises aiguës fréquentes maladies respiratoires. L'enfant devient plus sensible à la pneumonie. Une infection respiratoire aiguë provoquée par l'activité de micro-organismes commence par un mal de gorge. La toux est persistante, semblable à celle observée avec la coqueluche. La mycoplasmose respiratoire se caractérise par un écoulement nasal et de la fièvre. Les premiers signes apparaissent le jour de la maladie et persistent pendant 7 à 14 jours.

En cas de « connexion » d'infections adénovirales et de chlamydia, les mycoplasmes provoquent des symptômes de bronchite et des signes de pneumonie peuvent être détectés. La maladie s'accompagne de fièvre. L'enfant se plaint de douleurs au niveau de la poitrine. Reconnaître la mycoplasmose n'est pas toujours facile, car elle se manifeste de la même manière que les infections virales typiques.

Selon la forme de mycoplasmose, les premiers signes peuvent ressembler à ceci :

• Une forte fièvre, une toux sèche qui se transforme en une toux grasse, une gorge « rouge », un écoulement nasal et une congestion sont des symptômes typiques de la forme respiratoire.
• Fièvre intense, manque d'appétit, mal de tête, fatigabilité rapide, syndrome douloureux dans le domaine des articulations, tousser un essoufflement indique une mycoplasmose pneumotique.
• Si nous parlons d'une maladie urogénitale, il y a alors un écoulement des organes génitaux externes, des sensations de démangeaisons, une miction douloureuse et des douleurs lancinantes dans le bas de l'abdomen.

Diagnostic de mycoplasme chez un enfant

Le diagnostic des mycoplasmes est difficile car la maladie est déguisée en rhume. Cependant, la microscopie ne permet pas la détection de micro-organismes en raison de leur petite taille. La présence d'une infection peut être déterminée par un frottis et un examen ultérieur. L'immunofluorescence est également utilisée. Des analyses de sang veineux, dans lesquelles les médecins devront identifier les anticorps, permettent de déterminer les manifestations de la mycoplasmose. De plus, les examens aux rayons X permettent de diagnostiquer la maladie.

Complications

Les parents qui veulent savoir pourquoi la mycoplasmose est dangereuse chez un enfant doivent se rappeler qu'elle a tendance à évoluer vers une maladie chronique. Absence traitement adéquat peut entraîner des dommages aux reins, au foie et au système nerveux.

Traitement

Que pouvez-vous faire

Il est possible de guérir une maladie caractérisée exclusivement par des symptômes d'infections respiratoires aiguës sans utiliser thérapie antibactérienne. En règle générale, il suffit d'utiliser des gouttes vasoconstrictrices, de traiter le nasopharynx et de prendre des pilules pour une meilleure expectoration. La thérapie peut être complétée antihistaminiques. Si une pneumonie est suspectée, il est recommandé d'hospitaliser l'enfant et de poursuivre le traitement à l'hôpital.

Les parents doivent savoir quoi faire si la maladie d’un enfant indique une mycoplasmose et comment prodiguer les premiers soins à un petit patient. Donc, prérequis est de consulter immédiatement un médecin en cas d'écart par rapport à la norme. Il est important de se rappeler qu'une température élevée, un écoulement nasal et une toux ne sont pas toujours symptômes inoffensifs rhume.

Que fait un docteur

Afin de guérir un enfant de la mycoplasmose, les médecins utilisent des méthodes adaptées à la forme de la maladie. Si la maladie est généralisée, le traitement est effectué en milieu hospitalier. Les mycoplasmes respiratoires peuvent être traités à domicile.

La pharmacothérapie implique principalement l'utilisation remèdes symptomatiques, à savoir les médicaments pour :

• diminution de la température,
• soulagement de l'expectoration,
• éliminer l’infection.

Dans certains cas, une rééducation par physiothérapie et thérapie par l'exercice est nécessaire.

La prévention

Vous pouvez éviter qu'un enfant ne soit infecté en limitant ses contacts avec des personnes porteuses de mycoplasmes. Un achèvement régulier est fortement recommandé examens médicaux par tous les membres de la famille. La détection précoce de la maladie augmente les chances de détruire rapidement et sans douleur les micro-organismes. Complexe mesures préventives la mycoplasmose respiratoire est similaire à ce qui est recommandé pour prévenir maladies virales. Il n'existe aucune méthode permettant de minimiser le risque d'infection par la forme urogénitale de mycoplasmose chez les enfants.

Les mycoplasmes ne disparaissent pas rapidement, au contraire, ils durent longtemps. En règle générale, le « coup » tombe sur les systèmes respiratoire et nerveux. En général, il existe plusieurs types de mycoplasmes, mais la pneumonie à mycoplasmes est la plus fréquente chez les enfants.

L'évolution de cette maladie n'augure rien de bon et cause de gros problèmes aux enfants de tous âges. les groupes d'âge, mais ce sont les nourrissons qui le supportent le plus durement. La situation est aggravée si le mycoplasme chez un enfant s'accompagne d'une infection respiratoire. Dans ce cas, il existe un risque de développer une pneumonie à part entière.

Symptômes chez les enfants

Durée période d'incubation la maladie peut atteindre 30 jours ou même plus, mais cela ne se produit que dans des cas particuliers, en règle générale, elle dure de 7 à 14 jours. Parmi les principaux symptômes figurent les suivants :

1. Nez qui coule, coqueluche, trachéite, rhinite.
2. Température corporelle élevée (38 à 40 degrés) qui ne diminue pas avant plusieurs jours.
3. L'enfant ne mange rien, il a des nausées (il peut même avoir des vomissements), de la diarrhée.
4. Faiblesse et manque d'énergie.
5. Ganglions lymphatiques hypertrophiés.
6. Maux de tête, douleurs désagréables dans l'abdomen et la poitrine sensations douloureuses dans les os et les articulations (typique pour les enfants plus âgés - les lycéens).
7. Bleuissement du bout des doigts, ainsi que du triangle nasogénien (si le bébé souffre d'une forme sévère de la maladie).

En outre, il convient de mentionner un symptôme tel qu'un rythme cardiaque rapide, mais celui-ci est plus typique chez les patients chez lesquels le mycoplasme est accompagné d'une pneumonie.

Diagnostic et traitement

Les symptômes du mycoplasme sont très similaires à ceux d'un rhume, ce qui rend le diagnostic de la maladie beaucoup plus compliqué. Un autre facteur qui rend difficile l’identification de la maladie est que la bactérie qui la provoque ne peut pas être vue avec un microscope ordinaire. Par conséquent, à cette fin, ils ont recours à d'autres méthodes, par exemple ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). De plus, la technique de la polymérase est également utilisée pour le diagnostic. réaction en chaîne, abrégé en PCR.

Quant au traitement et au soulagement des symptômes des mycoplasmes, il s'effectue à travers fournitures médicales, aux prises avec des ARVI courants chez les enfants. Pour être plus précis, il s'agit d'antihistaminiques et d'expectorants, gouttes médicinales pour le nez, etc. Mais ces agents pharmacologiques ne sont appropriés que dans les situations où le bébé est infecté par forme légère maladies ; pour les plus graves, des antibiotiques sont prescrits. En aucun cas, vous ne devez vous soigner vous-même lors de l'identification des symptômes de mycoplasmes - vous devez faire confiance aux médecins professionnels.

Un point important dans le traitement des mycoplasmes est l'attention et l'amour pour le petit homme - tout médecin qualifié vous en parlera. Avec les soins chaleureux de vos parents, le jour du rétablissement complet viendra beaucoup plus rapidement.

Que devez-vous savoir d’autre sur les mycoplasmes ?

Presque tous les enfants sont complètement guéris des mycoplasmes, tous les symptômes sont éliminés, mais le virus peut rester dans le corps du patient pendant plusieurs mois. Si le mycoplasme s'accompagne d'une pneumonie, la durée moyenne de la maladie est de 25 à 35 jours, mais dans le cas de mycoplasmes non compliqués par d'autres affections, cette période sera d'environ 2 semaines.

Les méthodes de traitement de certaines maladies sont constamment améliorées, ce qui permet de s'en débarrasser beaucoup plus rapidement qu'auparavant. Mycoplasma ne fait pas exception : sa variété la plus courante, qui est mycoplasmose respiratoire chez les enfants, peut être traitée sans problème et est effectivement « expulsée » des très jeunes corps des écoliers et des enfants d’âge préscolaire.

Par conséquent, les parents ne devraient pas se tourmenter avec des pensées négatives selon lesquelles cela terrible maladie, et blâmez-vous pour le fait que l'enfant a « réussi » à l'attraper quelque part - un traitement correctement formulé garantit un rétablissement complet.

Et afin de réduire le risque qu'un bébé soit infecté à plusieurs reprises par des mycoplasmes, il est nécessaire de s'engager dans une prévention dont le but est de renforcer le système immunitaire. Inculquez à votre enfant l'amour de l'éducation physique et du sport, faites attention à l'endurcissement, donnez à votre enfant bien-aimé quantité suffisante vitamines Vous devriez également habiller votre bébé plus chaudement heure d'hiver années, car dans la plupart des cas, les enfants sont infectés par la mycoplasmose pendant la saison froide.

L'infection respiratoire à Mycoplasma fait référence à un certain nombre de maladies infectieuses anthroponotiques aiguës qui affectent les voies respiratoires supérieures et provoquent une bronchopneumonie. Le mycoplasme respiratoire ou mycoplasmose est une maladie assez courante et courante.

Des foyers de la maladie sont observés à la fin de l'automne, en hiver et au début du printemps. Les mycoplasmes représentent environ 8 à 20 % des causes de toutes les maladies pneumoniques et environ 5 % de toutes les maladies infectieuses associées à la respiration humaine et se présentant sous une forme aiguë.

M. Eaton a isolé l'agent pathogène pour la première fois en 1944 en étudiant des patients atteints de pneumonie atypique primaire.

L'agent causal de l'infection à mycoplasmes est Mycoplasma pneumoniae. Il existe aujourd’hui environ 80 types différents de mycoplasmes. En règle générale, ils se trouvent :

• sur les produits d'origine végétale ;
• sur un corps animal ;
• sur le corps humain.

Les gens ne souffrent que de 14 types de cette maladie. Les organismes pathogènes peuvent libérer des éléments tels que :

1. hémolysine.
2. hémagglutinine.
3. glucides fermentés.

Les mycoplasmes peuvent être présents dans l'espace. À une température de 37 degrés, ils peuvent rester dans un état naturel qui leur est acceptable jusqu'à cinq heures. Cependant, les organismes sont hypersensibles à :

• Rayons X ;
• rayonnement ultraviolet;
• ondes ultrasonores.

parce que tout cela provoque :

1. changement des conditions de température.
2. changement de l'état du milieu acide.

Le principal et unique porteur est la personne infectée. La pratique montre que le virus peut être détecté chez les patients dans un délai de 7 à 10 jours, mais il existe des cas où ce délai s'étend jusqu'à deux semaines.

Mycoplasma pneumoniae est transmis par aérosol.

Principalement:

• aéroporté;
• poussières en suspension dans l'air ;
• contact-ménage.

Cette maladie infectieuse affecte assez modérément le corps humain. Ceux qui ont un état d'immunodéficience sont plus sensibles à l'influence de l'agent pathogène, à savoir :

1. l'anémie falciforme.
2. Syndrome de Down.
3. d'autres types de maladies systémiques.

Il peut y avoir une prédisposition génétique à l'infection. La rechute est possible, mais seulement après pendant longtemps, car l’immunité dure jusqu’à onze ans. Si le patient a souffert d'une forme latente de la maladie, la résistance diminue.

La pneumonie à Mycoplasma affecte les cellules épithéliales et muqueuses. L'infection à mycoplasmes des voies respiratoires leur permet d'infecter différents départements corps et cause aiguë processus inflammatoire. Les organismes pathogènes sont capables de produire des superoxydants, qui peuvent contribuer à :

• mort des cellules épithéliales;
• inflammation des bronches;
• épaississement des parois des alvéoles.

Les mycoplasmes contribuent à des problèmes de fonctionnement d'autres organes :

1. dommages aux articulations.
2. dommages au cortex cérébral.
3. provoque l'apparition d'éruptions cutanées.

L'infection respiratoire à Mycoplasma se manifeste sous la forme de :

• bronchite;
• pneumonie;
• laryngite

Cela peut aussi provoquer le développement des autres processus infectieux dans le corps humain.

Classification

L'infection respiratoire à Mycoplasma est divisée en deux types :

1. typique.
2. atypique.

On distingue également les types suivants :

• focal - affecte une petite partie des poumons;
• segmentaire – la distribution en un ou plusieurs segments est distinguée ;
• lobaire - capable de capturer un lobe entier du poumon ;
• confluent - affecte la fusion de petites lésions avec de grandes lésions;
• total - peut se propager complètement à l'ensemble du poumon.

Si un seul des poumons est touché, il s'agit alors d'une pneumonie unilatérale, et si les deux, il s'agit d'une pneumonie bilatérale.

La pneumonie peut être :

1. primaire.
2. secondaire.

Symptômes

La période d'incubation peut durer 30 jours. Chez les patients porteurs latents présentant des troubles système immunitaire, cela peut prendre plus de temps – environ trois mois.

L'infection respiratoire s'est adaptée pour se manifester sous la forme d'autres maladies infectieuses voies respiratoires :

• laryngite;
• bronchite à mycoplasmes;
• rhinopharyngite;
• trachéite et autres.

Par conséquent, le diagnostic correct n’est souvent pas posé à temps, ce qui entraîne un retard du traitement et risque accru développement de complications.

La réponse à l’infection produit généralement des symptômes légers, tels que :

1. température élevée;
2. intoxication générale du corps.

Chez les enfants, c'est plus fréquent image clinique comme:

• état fébrile;
• nausée;
• vertiges.

Quand survient l’infection à mycoplasmes ? chemins supérieurs en respirant chez l'homme, les symptômes suivants de mycoplasmose pulmonaire sont exprimés de manière significative :

1. toux sèche.
2. rhinorrhée.
3. sensation douloureuse aiguë en toussant.

La toux due à une infection à mycoplasmes chez l'adulte peut provoquer des douleurs dans la région poitrine et les vertèbres cervicales.

Lors de l'examen d'un patient, des problèmes peuvent apparaître sous la forme de :

• conjonctivite;
• arcs palatins hyperémiques ;
• augmenter ganglions lymphatiques dans la région cervicale et sous-maxillaire.

Les symptômes disparaissent parfois après 1 à 2 semaines. L'infection à Mycoplasma se présente sous forme de pneumonie, qui favorise deux voies de pénétration :

1. asymptomatique en raison d'ARVI.
2. avec des manifestations aiguës.

Le plus symptômes courants les infections sont :

• toux sèche;
• un mal de gorge;
• mal de tête;
• température corporelle jusqu'à 39 degrés;
• des frissons;
• fièvre;
• rhumatisme;
• douleur musculaire;
• intoxication générale du corps;
• se sentir fatigué;
• progrès sous la forme toux grasse avec libération de masses d'expectorations de couleur transparente;
• essoufflement;
• rythme cardiaque accéléré;
• léthargie;
• teint pâle;
• nausée et vomissements;
• diarrhée;
• une respiration sifflante dans les poumons.

L'infection pénètre dans l'organisme par le nasopharynx et cavité buccale Par conséquent, les mycoplasmes apparaissent d’abord dans la bouche, puis se déplacent vers les alvéoles en passant par la trachée.

Diagnostique

L'agent causal du mycoplasme infection respiratoire peut être distingué de :

1. sang.
2. expectorations.
3. écouvillon de la cavité nasale et buccale.

Les anticorps de l'agent pathogène peuvent être détectés à l'aide des méthodes de diagnostic suivantes :

• RNGA;
• RSKA;

Un des plus analyses importantes- Radiographie des poumons du patient. Si un patient souffre de mycoplasmose du système respiratoire, cela sera clairement visible sur une radiographie.

Il vaut la peine de contacter des médecins tels que :

1. pneumologue
2. oto-rhino-laryngologiste.

Traitement

Pour thérapie étiotropique Dans la lutte contre les infections respiratoires à mycoplasmes, les antibiotiques sont principalement utilisés. Les médicaments doivent généralement être pris pendant deux semaines. La posologie thérapeutique moyenne doit être utilisée. Si les antibiotiques ne conviennent pas au traitement d'un patient en raison d'une autre forme de la maladie, la doxycycline peut être prescrite.

Si le patient ne présente qu'une inflammation des voies respiratoires supérieures, les éléments suivants peuvent être prescrits :

• expectorants;
• médicaments destinés à contracter les vaisseaux sanguins ;
• désinfectants;
• méthodes physiothérapeutiques.

La thérapie doit être prescrite par un médecin. La méthode de traitement est individuelle pour chaque patient. Seul un spécialiste a le droit de prescrire traitement nécessaire ce qui est efficace. L'automédication peut nuire gravement à votre santé et aggraver la situation.

Le traitement de l'infection à mycoplasmes chez les enfants est prescrit de la même manière que chez les adultes, mais avec des médicaments plus doux. Peut être utilisé en complément remèdes populaires, mais seulement après consultation de votre médecin.

Complications possibles

À complications possibles L'infection à Mycoplasma peut inclure :

1. myocardite.
2. encéphalite.
3. rhinite bactérienne.
4. otite.
5. bronchite.
6. névrite.
7. méningite.
8. radiculonévrite.
9. amygdalite.
10. méningoencéphalite.

La prévention

Pour prévenir l'infection à mycoplasmes, un événement tel que l'isolement de la source d'infection d'une population en bonne santé doit être réalisé. Il est important de respecter toutes les normes sanitaires. Pour votre protection personnelle, vous devez recourir aux actions suivantes :

• porter des bandages de gaze ;
• ne contactez pas les personnes malades;
• maintenir une hygiène personnelle.

Les recommandations suivantes font partie intégrante de la prévention :

1. Les courants d’air et les pièces extrêmement froides doivent être évités.
2. ne marchez pas pendant la saison froide sans chapeau, écharpe et autres vêtements chauds.
3. ne prends pas trop froid.
4. Ne laissez pas vos pieds se mouiller.

Prévision

Si l'évolution de l'infection respiratoire à mycoplasmes s'est déroulée sous la forme d'ARVI, le pronostic est alors favorable, car il est assez forme légère et est traitable plus efficacement.

Un pronostic moins encourageant attend les patients dont la maladie a évolué sous la forme d'une pneumonie sévère. Cette maladie comporte un certain nombre de complications chroniques, la mort est également possible.