Ставна пункция и анализ на синовиалната течност. Общ клиничен преглед на синовиалната течност Анализ на синовиалната течност къде да се направи

Цитологичното изследване на синовиалната течност (SF) е прост анализ, който ви позволява да разберете за възпалителния или невъзпалителния характер на патологията за всяко заболяване на ставите с излив. В случай на възпаление, анализът позволява да се диагностицира група метаболитни артропатии, представени главно от подагра и хондрокалциноза, когато вътреставните микрокристали (МС) причиняват възпаление. За тези заболявания SF тестът дава възможност да се постави бърза, точна и надеждна диагноза.

Цитологичните изследвания на синовиалната течност са евтини, минимално инвазивни, бързи и технически достъпни. В този случай два диагностични признака са от особен интерес:

• Наличието на голям брой клетки е истинско отражение на възпалително ставно заболяване;
• Наличието или отсъствието на микрокристална артропатия ви позволява да потвърдите или изключите микрокристална артропатия в рамките на няколко минути и да определите нейния характер. Синовиалната течност обикновено присъства в много малки количества във всяка ставна кухина. Неговата роля е двойна: действа като лубрикант, намалявайки триенето между ставните повърхности по време на движение и осигурява хранене на хрущялната тъкан, която не е кръвоснабдена.

Цитологичното изследване на синовиалната течност предоставя полезна информация за патологията, отговорна за ставния излив.

• Характеристики на микрокристалите в SF - ценна информация при метаболитна артропатия
• 500, но<1500, то считают процентное содержание отдельных типов лейкоцитов, обращая особое внимание на их необычные формы.">Клетъчността и формулата на клетъчната популация позволяват да се разграничат пет вида SG (Таблица 1). Този знак има само относителна важност, но е ценен за лекаря.

Таблица 1 – Различни видове GS според цитологията

• Нормалният SF е прозрачен, безцветен или жълтеникав. Той става по-непрозрачен с увеличаване на клетъчността.
• Вискозитетът на течността е свързан със съдържанието на хиалуронова киселина. Той е висок при нормален или невъзпалителен SF. Вискозитетът може лесно да се оцени чрез разтягане на капка охлаждаща течност между два пръста, защитени с ръкавица или капачки, и измерване на дължината на така получената нишка. При всички възпаления вискозитетът на течността намалява.
• Образуването на съсирек е характерно за патологичната синовиална течност. Наистина нормалният SF не съдържа фибриноген и не коагулира. Но всеки патологичен SF, особено ако е възпалителен, съдържа фибрин и образува рехав тромб, който обгражда клетъчните елементи с мрежа. Ето защо е много важно да се предотврати съсирването на течността чрез използване на антикоагуланти.

Техника за цитологично изследване на синовиална течност

1. Прием на SG

Всеки обем е достатъчен за анализ, тъй като тестът изисква само незначително количество проба. В прясно състояние е достатъчна капка за анализ. SF се събира в стерилна пластмасова епруветка. Цитологичното изследване на синовиалната течност изисква използването на антикоагулант. Най-добрият избор е натриев хепаринат;Калциевият оксалат и литиевият хепарин трябва да бъдат изключени, тъй като съдържат МК, който може да бъде фагоцитиран от полиморфонуклеарни клетки. По същата причина трябва да се избягват частици като талк или нишесте от ръкавици.

2. Цитологично изследване на прясна синовиална течност

Тази стъпка от SG цитологията трябва да се извърши възможно най-скоро след вземането, без да се забавя капка (0,05 ml) от пробата, гледана под покривно стъкло. Центрофугирането не е необходимо, тъй като нискоклетъчните GC рядко са патологични. Идентифицирането на MVs е трудно и изисква поляризационен микроскоп, евентуално с компенсатор и въртяща се маса, което позволява MVs да се видят по-лесно, особено ако има малко от тях. При липса на поляризационен микроскоп анализът може да се извърши при много затворена апертура на микроскопа, когато се идентифицират елементи, които имат индекс на пречупване, различен от индекса на пречупване на клетъчните компоненти. Това изследване може да бъде допълнено чрез определяне на броя на клетките в камерата на Goryaev, което е важно за определяне на естеството на ставното увреждане (Таблица 2).

Основни патологични състояния и видове GS

Невъзпалителен	Възпалителни		кръвоизливи
	Ревматоиден полиартрит	Бактериални инфекции	Травма-счупвания
	Микрокристален артрит	Туберкулоза	Хеморагичен синдром
Остеонекроза	Синдром на Райтер		Хемофилия
Дисекуващ остеохондрит	Псориатичен ревматизъм		Вилезонодуларен синовит
Остеохондроматоза	Ревматизъм при възпалителни заболявания на червата		Хемангиома

Ако не е възможно незабавно цитологично изследване на проба от синовиална течност, то може да бъде отложено до 24 часа, при условие че течността се съхранява при 4°C или още по-добре във фризер при -20°C. Възможно е също така да се подготви намазка и да се изсуши на въздух. K може да се изследва или директно, в поляризирана светлина, или след оцветяване по May-Grunwald-Giams (MGG).

3. Оцветяване по МГЗ

Резултатите от преброяването на броя на клетките в пресен SF се допълват чрез преброяване на отделни клетъчни типове след цитоцентрофугиране, подготовка на цитонамазка и оцветяване за MG, което ни позволява да изясним природата на клетките, присъстващи в SF.

резултати

Цитологичното изследване на синовиалната течност е полезен тест за клиницистите, тъй като позволява изследването да се фокусира върху конкретна патология от многото, от които пациентът може да страда. При метаболитни или микрокристални ставни лезии такъв анализ е ключов при изследването (табл. No3).

Таблица 3 - Цитологични параметри на течността при микрокристален артрит

Инфекциозен артрит

Цитологичното изследване на синовиалната течност разкрива много голям брой клетки с преобладаване на полинуклеарни клетки, често модифицирани. Ако инфекцията е потисната от антибиотици, тогава броят на PMNs е по-малък и доказателствата за инфекция трябва да се основават на бактериологичен анализ на SF или на хистологично изследване на биопсия на синовиума. Ако SG е богат еозинофили, нужда от търсене микрофиларии.

Възпалителни ревматични заболявания

Тук отново клетъчността е важна, а полиморфонуклеарните левкоцити (PMN) са най-многобройни. Тази група ставни патологии няма специфичен цитологичен профил, отразяващ специфичен ревматизъм. Но SGs са статистически по-възпалителни при ревматоиден и реактивен артрит (спондилоартрит на Fissinger-Leroy-Reuter), отколкото при SLE полиартрит, ревматичен пелвиоспондилит или псориатичен артрит.

Метаболитен или микрокристален артрит

Именно за тази група заболявания цитологичното изследване на синовиалната течност е разумно и интересно. Трябва да се отбележи, че откриването на MK не елиминира инфекцията и че бактериологичното изследване остава препоръчително във всички случаи.

подагра

Подаграта винаги е свързана с наличието на безброй микроорганизми в ставната кухина мононатриев урат, много характерна форма и физически характеристики. Това са удължени МК, игловидни, с дължина 5-20 микрона, с коничен край, който пробива клетъчните мембрани. Течността обикновено е силно възпалителна и богата на неутрофили (Фигура 1).

Много малки кристали (1-2 микрона) могат да се видят при асимптоматични изливи между пристъпите на подагра. Сега те често са извънклетъчни. Натриевият урат на пикочната киселина е разтворим във вода, не се съхранява и не се открива в намазки, оцветени с MGM.

Хондрокалциноза на ставите

Тази патология се причинява от наличието в хрущяла и/или синовиума на отлагания на калциев пирофосфат дихидрат, които в острия период причиняват симптоми на псевдоподагра или възпалителен ревматоиден или остеоартрит. Ключ към диагнозата – идентифициране на характерни МК в СФ. МК е с дължина 5-10 микрона, вътре в левкоцитите, под формата на прав или наклонен паралелепипед. Тяхното двойно пречупване е по-малко от това на пикочната киселина. Тези МС са слабо разтворими във вода и се запазват след оцветяване с MGR. Понякога анализът на прясна течност или след оцветяване на гръдната течност показва концентрации на урати и пирофосфати едновременно. Тези смесени ставни лезии не са изключителни.

Ставни заболявания и калциеви фосфати

Някои пациенти, често страдащи от калцификация на ротаторния маншон, могат да развият деструктивна артропатия и признаци на възпаление на ротаторния маншон. Симптомите на възпаление на стомашно-чревния тракт са свързани с наличието на пикочна киселина, принадлежащи към различни форми на калциев фосфат. Най-разпространеният е хидроксиапатитът, но могат да се намерят и октакалциев фосфат и трикалциев фосфат. Дължината на тези кристали е 0.l - 0.2 µm, те са невидими в оптичен микроскоп.

Други микрокристали

При изследване на прясна SF понякога се идентифицират други видове MK, които включват:

• Калциев оксалат, който може да се наблюдава при пациенти на хемодиализа. Те образуват

МК понякога има пирамидална, понякога неправилна форма или пръчици, което може да се сбърка с калциев пирофосфат;

• Холестеролните МК са големи, правоъгълни, плоски, често със скосен ъгъл. Те се наблюдават при ревматоиден артрит или свързан с възрастта бурсит;
• Производните на кортизона, които се инжектират в ставата с терапевтична цел, кристализират там и МК може да персистира няколко седмици или месеци. Те могат да причинят истински

микрокристален артрит. Тяхната форма е променлива и всички те са двупречупващи;

• MC на Charcot-Leiden са редки и могат да се наблюдават в течност, богата на еозинофили. Формата им е подобна на стрелка на компас, слабо двойно пречупваща.

Заключение

Цитологичното изследване на ставна течност е ценно диагностично изследване, минимално инвазивно, бързо, достъпно, при което:

Изобилието от клетки е истинско отражение на възпалителната природа на ставното заболяване,

Наличието или отсъствието на MK ни позволява да потвърдим или изключим в рамките на няколко минути микрокристална артропатия и често определяме естеството на метаболитната артропатия.

Общият клиничен преглед (анализ) на ставната течност включва определяне на физикохимичните свойства на течността и микроскопско изследване на клетъчни елементи.

Макроскопските характеристики на синовиалната течност (цвят, степен на мътност и вискозитет) се оценяват в пропускаща светлина. Вискозитетът се оценява по дължината на муциновата нишка: дължината на нишката, образувана от капка, освободена от спринцовка, обикновено трябва да бъде повече от 3 см. При възпаление вискозитетът намалява и съответно дължината на нишката намалява.

Манипулацията се извършва в седнало положение на пациента със спусната покрай тялото ръка и легнал на коляното. Иглата се вкарва отпред, краят й е насочен леко надолу и странично, към коракоидния процес на лопатката; иглата се движи назад, към ставната повърхност на лопатката. Възможна е и пункция на раменната става чрез заден достъп.

Пациентът сгъва ръката в лакътната става под ъгъл 60°, китката е в пронирана позиция. Точката на въвеждане на иглата се намира на страничната повърхност на ставата, между латералния епикондил на раменната кост и радиуса.

Колянната става и нейните периартикуларни бурси могат да бъдат пунктирани, когато пациентът е в легнало положение, с изпънат долен крайник в колянната става. Игла, обикновено с диаметър 0,8 mm, се вкарва от страничната страна точно под каудалния ръб на пателата. Като алтернатива е възможно иглата да се вкара от медиалната страна, също под каудалния ръб на пателата.

Макроскопските характеристики позволяват в много случаи да се направи разлика между невъзпалителни, възпалителни и инфекциозни изливи. Освен това може да има кръв в ставната течност. Появата на излив предполага определено заболяване. Така наречените невъзпалителни изливи всъщност съответстват на патологични процеси, характеризиращи се с леко до умерено възпаление, като остеоартрит.

Лабораторните изследвания на вътреставната течност включват преброяване на клетките и оценка на техния качествен състав, микробиологично изследване (при съмнение за инфекциозен процес), както и микроскопско изследване на нативния препарат за идентифициране на различни клетки и кристали. Изборът на конкретен тест обаче зависи от подозираната диагноза.

Референтни показатели (норма) на синовиалната течност

Изследването на синовиалната течност играе важна роля за изясняване на естеството на процеса в засегнатата става.

Показания за ставна пункция: моноартрит с неизвестна етиология, дискомфорт в засегнатата става (ако диагнозата е установена), необходимост от наблюдение на ефективността на лечението на инфекциозен артрит, за диференциална диагноза на артрит и артроза, тъй като изборът на програма за по-нататъшно изследване и лечение на пациента зависи от това.

При ставни заболявания е необходимо да се подложи на цялостен преглед, за да се установи причината и естеството на възпалителния процес. Едно от най-важните изследвания е изследването на синовиалната течност. Процедурата за вземане на течност за анализ е неприятна, но изследването е най-ефективният начин за поставяне на диагноза и е необходимо за изготвяне на режим на лечение.

Едно от най-важните изследвания е изследването на синовиалната течност

Синовиалната течност, често наричана ставна течност, действа като лубрикант между хрущяла. Благодарение на това вещество се осигурява абсорбиране на удара, намалявайки силата на удара и натоварването на ставите по време на движение. Синовиалната течност допълнително служи като транспорт за хранителни вещества, които поддържат еластичността на хрущялната тъкан.

При смущения във функционирането на ставите и възпалителни процеси, първите промени засягат ставната течност. Чрез изследване на синовиалната течност е възможно бързо да се направи точна диагноза в началните етапи на развитие на ставни патологии.

Показания за анализ на синовиалната течност:

• синдром на болка;
• нарушена двигателна активност на ставата;
• внезапна куцота;
• сутрешна скованост на ставите.

Изследване на синовиалната течност се предписва при ревматоиден артрит или при съмнение за това заболяване или възпаление на ставната капсула. Това изследване е необходимо, за да се изключи или потвърди бактериалната природа на възпалителния процес.

Извършва се пункция, за да се вземе малко количество течност за анализ. Процедурата се провежда на два етапа. Първо, пациентът се дезинфекцира старателно на мястото на пункцията и тази област се инжектира с анестетик, за да се премахне болката. Използва се само локална анестезия. След това в ставната кухина се вкарва специална игла, куха отвътре, с помощта на която се изпомпва малко количество течност.

Продължителността на цялата процедура е не повече от 5 минути. Течността, изтеглена в стерилна спринцовка, незабавно се изпраща в лабораторията.

Пункцията не може да се извърши само ако епидермисът около мястото на въвеждане на иглата е инфектиран. При обостряне на хронични дерматологични заболявания процедурата се отлага до постигане на ремисия. Пункция на синовиалната мембрана за събиране на течност от ставата не се извършва при общо тежко състояние, което е придружено от треска или интоксикация.

Пункцията се използва едновременно като диагностичен и терапевтичен метод. Когато течността се събира от ставата, налягането в синовиума намалява, което незабавно премахва болката, дължаща се на възпаление. Също така с помощта на пункция могат да се прилагат специални болкоуспокояващи или противовъзпалителни лекарства за облекчаване на симптомите на артрит.

Оценка на състава на синовиалната течност

Анализът на синовиалната течност помага да се установи причината за ставната дисфункция

Синовиалната течност в здравата става е светложълта, вискозна смазка. Количеството му може да варира от 1 до 4 ml. При анализа на синовиалната течност на колянната става се събира около 1 ml течност за изследване.

Анализът включва:

• визуална оценка на течността и нейните физични свойства;
• определяне на химичен състав;
• оцветяване на цитонамазката и провеждане на микроскопско изследване на получения препарат;
• бактериална култура на течността.

Комбинацията от тези етапи позволява цялостна оценка на ставната функция и идентифициране на всички възможни нарушения. Дешифрирането на цитологичното изследване на синовиалната течност ще ни позволи да разберем по-добре нейното значение и възможните нарушения в нейния състав.

Визуален анализ на течността: норма и патология

Дешифрирането на визуален анализ на синовиалната течност помага да се идентифицира причината за дисфункция на ставата. Това е необходимо, за да се определи възпалителният или невъзпалителният характер на заболяването.

Броят на левкоцитите се определя на 1 μl от тестваното лекарство.

При остеоартрит се наблюдава невъзпалителен патологичен процес в ставната капсула. Този резултат от анализа е типичен и за системен лупус еритематозус и артроза, която се развива на фона на наранявания.

Възпалението на ставите е характерно за ревматоиден и подагрозен артрит. Тези заболявания са придружени от скованост на ставите сутрин, веднага след сън и силна болка.

Септичен възпалителен процес в ставите се развива на фона на инфекция с туберкулоза, гонорея и други инфекции. Нарича се още гнойно или инфекциозно възпаление.

Химичен анализ

Клетъчните елементи се оценяват чрез химичен анализ

Химическият анализ на синовиалната течност определя наличието на протеин, глюкоза и пикочна киселина. В здравите стави няма протеинови съединения. Наличието им показва артрит поради подагра или псориазис. Количеството протеин се оценява чрез запълване на зрителното поле на микроскопа.

Глюкозата в синовиалната течност показва усложнения на диабета. За да се избегне фалшив положителен резултат, тестът се провежда на празен стомах сутрин. Определено трябва да откажете да ядете поне 8 часа преди пункцията.

При тежко възпаление в ставната течност се открива значително количество глюкоза, която обикновено присъства в ставите в минимални количества.

Пикочната киселина се открива в синовиалната течност само при едно заболяване – подагра. Тъй като подагрозният артрит е придружен от специфични симптоми, определянето на нивото на пикочната киселина в ставите е спомагателно, но не задължително изследване за тази диагноза.

Микроскопия

Целта на микроскопския анализ е да се преброят кристалите и клетъчните елементи в състава на изследвания материал. За целта пробата се поставя под микроскоп, оцветява се със специален препарат и се изследва внимателно. Оценката на клетъчните елементи се извършва визуално.

Обикновено течността не съдържа кристали. Причината за тяхното образуване зависи от вида на кристалните съединения, посочени в резултатите от анализа. При подагра има голямо количество натриев урат. Наличието на холестерол в ставната течност показва артрит от всякакъв характер, калцификати се срещат при тежки форми на ревматоиден артрит.

Цитологичен анализ

Цитологичният анализ оценява общия брой клетки

Цитологията е необходим минимум при изследване на ставна течност. За преброяване на клетки обикновено се използват специални препарати за оцветяване и допълнително оборудване, което ви позволява точно да определите вида и броя на променените клетки. Цитологичният анализ е по-прост, тъй като броят на клетките се оценява визуално въз основа на обема на предметното стъкло. Този метод ви позволява само да определите естеството на заболяването по броя на левкоцитите. Увеличаването на броя на тези клетки показва възпаление.

Цитологичният анализ оценява общия брой клетки. В този случай анализът ни позволява да идентифицираме възпалителния, невъзпалителния и гнойния характер на заболяването. С други думи, химическият анализ и цитологичният анализ са практически едно и също нещо, само резултатите от химичния анализ са по-подробни.

Чрез оцветяване на лекарството и поставянето му в специална центрофуга е възможно да се идентифицират кристали в течността. Това разкрива наличието на игловидни и четириъгълни кристали.

Заболявания, които могат да бъдат диагностицирани по време на разширено цитологично изследване на оцветена проба:

• всички видове артрит;
• подагра;
• артроза;
• отлагания на калциеви соли в ставите;
• гнойно и инфекциозно възпаление на ставите.

Цитологичното изследване се извършва доста просто и бързо, което го прави един от първите начини за оценка на здравето на ставите.

Бактериална култура

Ако микроскопският анализ и цитологията разкрият септично възпаление, е необходима допълнителна бактериална култура на ставната течност. Този анализ позволява точно да се определи вида на причинителя на инфекциозно възпаление, въз основа на което може да се избере най-ефективният режим на лечение.

За извършване на анализа ставната течност се поставя в специална среда, пълна с хранителен разтвор. В тази среда всички патогенни микроорганизми бързо узряват и популацията им се увеличава. Няколко дни по-късно лаборантът оценява състава на течността, като поставя малко количество от „узрелото“ лекарство върху предметно стъкло под микроскоп. Причинителят на заболяването ще бъдат онези бактерии или гъбички, чийто брой се е увеличил възможно най-много по време на престоя им в хранителната среда.

Гнойното възпаление на ставите трябва да се лекува с антибиотици. Бактериалната култура ви позволява да идентифицирате вида на патогена, въз основа на който лекарят може да избере ефективна антибактериална терапия.

Освен това, по време на изследването, патогенните бактерии могат да бъдат анализирани за чувствителност към антибиотици.

Изследването на синовиалната течност, поставена в специална хранителна среда, отнема няколко дни, тъй като патогенните агенти узряват доста бавно. Обикновено резултатите са готови след 3-7 дни, но в някои случаи може да отнеме повече време, до две седмици.

Допълнителни прегледи

Рентгеновите лъчи на ставите могат да изключат увреждане на хрущялната тъкан.

Въпреки информативния характер на анализа, изследването на ставната течност се предписва само след предварителна диагноза. При болки в ставите и нарушена подвижност на пациента се препоръчва преди всичко да се подложи на следните прегледи:

• кръвен анализ;
• радиография на ставите;
• MRI и ултразвук.

Необходим е кръвен тест за ревматоиден фактор. Високото ниво на този имуноглобулин показва автоимунния характер на заболяването, което е характерно за ревматоидния артрит.

В някои случаи възниква възпаление в ставата, но ревматоидният фактор не се увеличава. Общ и биохимичен кръвен тест ще помогне точно да се определи наличието на възпалителен процес.

Рентгеновите лъчи на ставите могат да помогнат да се изключи увреждане на хрущялната тъкан. MRI и ултразвукът разкриват участието на околните тъкани във възпалителния процес и помагат да се определи наличието на калцификации в ставите.

Към кой лекар трябва да се обърна след получаване на резултатите от изследването?

В по-голямата част от случаите първичната диагностика се извършва от общопрактикуващ или семеен лекар. Този специалист ще насочи пациента към стандартни изследвания - кръвен тест за ревматичен фактор, рентгенова снимка на ставите и биохимичен кръвен тест за определяне на нивото на пикочна киселина.

Ако се потвърди възпалителният характер на заболяването, лекарят ще насочи пациента към ревматолог. Този специалист ще избере режима на лечение. Освен това от ревматолог се предписват и специфични лабораторни изследвания за ставни заболявания за откриване на промени в състава на синовиалната течност.

Ако няма възпаление, ставните нарушения могат да бъдат свързани с дегенерация на хрущялна тъкан или предишни наранявания. В този случай лечението трябва да се извършва от ортопедичен хирург.

Възможни усложнения при пункция

Рисковете зависят от професионализма на лекаря и предварителните прегледи

Изследването на синовиалната течност изисква пункция на ставната капсула. Самата процедура има минимум противопоказания и не изисква никаква подготовка, освен отказ от ядене 8 часа преди изследването.

При извършване на пункция се използват анестетици, йодни препарати и антисептици. След като вземете течността, нанесете превръзка под налягане върху мястото на пункцията, като предварително сте обработили кожата с антисептик. Стегната превръзка трябва да се носи през целия ден и след това да се смени с хлабава.

Въпреки привидната си простота, пункцията не е безопасна. В някои случаи възникват следните усложнения:

• вътрешна инфекция на ставата;
• кървене, когато съдът е повреден;
• увреждане на връзките и увреждане на мобилността;
• болка поради увреждане на нервите.

Инфекцията на ставите е рядко усложнение. Рискът от инфекция се увеличава при многократна пункция на синовиалната мембрана. Кървенето поради увреждане на кръвоносните съдове изисква допълнителни мерки от медицинския персонал, тъй като кръвта навлиза директно в синовиума.

В единични случаи се наблюдават тежки усложнения, в резултат на които се влошава здравето и се нарушава подвижността на ставите. Рисковете от усложнения до голяма степен зависят от професионализма на лекаря и предварителните прегледи.

Стандартизирана аналитична технология за клиничен лабораторен анализ на синовиална течност.

1. Цел на изследването

Технологията „Клиничен лабораторен анализ на синовиалната течност” се извършва за диагностика на ставни заболявания, както и за проследяване на хода на заболяването и ефективността на лечението.

Изследването на синовиалната течност е от голямо значение, когато:

Всички служители трябва да спазват инструкциите и правилата за безопасност, посочени в техническите листове за електрически устройства, използвани в технологията (фотометри, микроскопи, центрофуги); персоналът, работещ с реактиви, трябва да бъде обучен да работи с тях, да използва лични предпазни средства и да спазва правилата за лична хигиена.

За предотвратяване на пожари е необходимо да се спазват правилата за пожарна безопасност в съответствие с действащите разпоредби.

Поради това е необходимо стриктно да се спазват всички точки от инструкциите за безопасност, пожарна безопасност и биологична безопасност.

2.3 Условия за извършване на технологията за клинично лабораторен анализ на синовиална течност и функционално предназначение

Клиничният лабораторен анализ на синовиалната течност се извършва в клинико-диагностични лаборатории на специализирани лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ (центрове по ревматология и артрология).

Функционално предназначение на услугата: извършва се с цел диагностика на ставни заболявания, проследяване на хода и прогресията на заболяването и ефективността на лечението.

2.4 Материални ресурси, необходими за внедряване на технологията: прибори, измервателни уреди, лабораторно оборудване

2.4.1. Бинокулярен микроскоп с потапяне и вграден осветител.

2.4.2.Поляризационен микроскоп.

2.4.3. Лабораторна центрофуга (охладена: 5-8 oC).

За приготвяне на утайка от синовиална течност трябва да се използват центрофуги с възможност за 1000 rpm. Когато използвате центрофуга, трябва стриктно да следвате инструкциите на производителя.

2.4.4. Контра-калкулатор за изчисляване на левкоцитната формула на кръвта (за изчисляване на синовиоцитограма).

2.4.5. Поставка за епруветки.

2.4.6. Контейнери и кювети за оцветяване и фиксиране на петна.

2.4.7. Устройство за изсушаване на петна.

2.4.8. Стъклени (пластмасови) изделия.

2.4.8.1. Центрофужни епруветки (10 ml).

За макроскопско изследване на SF е по-добре да използвате прозрачни стъклени тръби. За центрофугиране на течността се използват пластмасови центрофужни епруветки, които трябва да имат конусовидна форма за концентриране на утайката, да са градуирани за определяне на количеството синовиална течност, получена при ставната пункция и да са затворени с капаци, за да се намали рискът от пръскане. Епруветките трябва да са химически чисти и етикетирани за правилна идентификация на пациента. Възможно е използването на вакуумни тръби.

2.4.8.2. Камерата на Горяев.

2.4.8.3. Предметни стъкла и покривни стъкла за микроскопиране на нативни препарати.

Предметно стъкло (за предпочитане с матирано поле за маркиране, размер 26 x 76 x 1,1 mm) за микроскопиране на оцветена проба.

Предметно стъкло с полиран ръб (размер 26 х 76 х 1,1 mm) или пластмасова шпатула за приготвяне на цитонамазка.

2.4.8.4. Пипети за прехвърляне на синовиална течност. Понастоящем се използват пластмасови пипети на Пастьор с фино изтеглен край и балон, предназначени да стандартизират обема на капката седимент и да намалят риска от биологична опасност, свързана с ресуспендирането или прехвърлянето на синовиална течност. Те трябва да са сухи и химически чисти.

2.4.8.5 Стъклени пръчици.

2.5 Реактиви

2.5.1 Разтвори на фиксатори и багрила и други необходими реактиви за приготвяне на оцветени намазки (виж GOST R Цитологично изследване на пунктат от костен мозък);

2.5.2 разтвор на оцетна киселина 5%;

2.5.3 EDTA (дикотасиева или динатриева сол).

2.5.4. Ализарин червено 2%.

2.6 Други консумативи

2.6.1. Гумени ръкавици.

2.6.2. Дезинфектанти.

3. Характеристики на техниката за извършване на технологията за изследване на синовиалната течност

3.1 Вземане на проби от синовиална течност

За правилното провеждане на преданалитичния етап е необходимо да се спазват изискванията на стандарта GOST R 53079.4-2008. .

Ставната пункция се извършва от клиницист.

Правилата за съхранение и транспортиране на проби от синовиална течност са посочени в

Приложение А.

По време на ставната пункция течната течност се събира в стерилни центрофужни епруветки (2-3 или повече, в зависимост от количеството получена течна течност) и незабавно се прехвърля в клинична диагностична лаборатория. Една от епруветките (или повече, в зависимост от броя на получените епруветки) се изпраща в микробиологичната лаборатория (отделение) за микробиологични изследвания, а останалите се използват за клинично лабораторно изследване на SF (определяне на физикохимични свойства и микроскопско изследване на нативен и препарати, оцветени с лазур-еозин с преброяване на синовиоцитограма, преброяване на клетъчни елементи в 1 μl (цитоза), както и извършване на биохимични и имунологични изследвания.Биохимични и имунологични изследвания се извършват в супернатанта след центрофугиране на течността, а утайката се използва се за търсене на кристали в естественото лекарство с помощта на поляризационен микроскоп, както и за преброяване на синовиоцитограма в оцветена цитонамазка. За да преброите клетките, можете да съберете SF в епруветка, съдържаща антикоагулант (динатриева или двукалиева сол на EDTA), налични са специални вакуумни тръби с K2EDTA, които могат да се използват за събиране на SF.

Ако има подходящи индикации (съмнение за наличие на неопластични клетки), оцветената намазка се изпраща в цитологичната лаборатория.

3.2 Идентификация на пробата

В направлението за изследването трябва да бъде включена следната информация: фамилия и инициали на пациента, възраст или дата на раждане, пол, отдел на лечебното заведение и отделение (в болницата), номер на медицински картон (идентификационен номер), диагноза, дата и час на вземане на пробата от синовиална течност, час на доставка на пробата в лабораторията. Всички показатели, които трябва да бъдат определени, трябва да бъдат изброени. Ако е необходимо, посочете лекарствата, приложени в пунктираната става.

Неетикетирани или неправилно етикетирани проби не са подходящи за тестване и трябва да бъдат уведомени на клинициста, който поръчва теста.

3.3 Приемливост на пробата

Тъй като точността на резултатите от изследването на синовиалната течност до голяма степен зависи от качеството на доставената проба, е необходимо стриктно да се спазват правилата за съхранение и транспортиране на синовиалната течност (Приложение А).

След доставяне на проба от синовиална течност в лабораторията, служителят на лабораторията, който получава материала, трябва да провери правилността на сезирането за анализ, етикетирането на стъклените съдове (кодът или фамилията на пациента и други данни трябва да са идентични с данните, посочени в форма за насочване) и регистрирайте получения материал.

Синовиалната течност, събрана в епруветка с K2 EDTA, трябва да се изследва в рамките на 30 минути, а когато се съхранява в хладилник (температура 3-50 ° C) - не по-късно от 24 часа (само за изследване на оцветени петна).

Забележка ─ Допуска се дългосрочно съхранение на супернатанта на SF при температура от -70°C за биохимични и имунологични изследвания.

Забавянето на анализа и използването на охлаждане на пробата се отбелязват във формуляра за отговор.

Преди тестване, пробите трябва да бъдат доведени до стайна температура.

3.4 Макроскопска оценка и изследване на физикохимичните свойства на синовиалната течност

3.4.1 Количеството синовиална течност обикновено варира от 0,2 до 2,0 ml (в зависимост от размера на ставата). При различни ставни заболявания количеството течност може да достигне 100 ml или повече.

3.4.2. Цвят на синовиалната течност.

Нормалният цвят на синовиалната течност е светложълт.

Забележка ─Светложълт или жълт цвят на синовиалната течност се наблюдава при дегенеративни ставни заболявания; кървава – при травматичен артрит; възпалителни заболявания на ставите (ревматоиден артрит (RA), реактивен артрит (ReA), анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит) се характеризират с различни нюанси на жълто и кафяво (светло жълто, жълто, лимонено, светло кафяво, кафяво, кехлибарено или оранжево) ; при подагра се наблюдава светложълт, зеленикаво-жълт, млечно-бял, млечно-жълт, розово-бял цвят на течността; при пирофосфатен артрит и хондрокалциноза - жълт или млечножълт, при септичен артрит - сиво-жълт, зеленикаво-жълт или кървав.

3.4.3. Прозрачност на синовиалната течност.

Нормалната синовиална течност е напълно прозрачна. Облачността обикновено се причинява от увеличаване на броя на клетъчните елементи, наличието на кристали или микроорганизми.

Оценка на прозрачността.

Има 4 степени на прозрачност: прозрачен, полупрозрачен, умерено мътен и интензивно мътен.

Забележка – при дегенеративни ставни заболявания (остеоартрит) ставната течност е прозрачна и полупрозрачна; за възпалителни заболявания (RA, серонегативен артрит, подагра, пирофосфатен артрит) - полупрозрачен, умерено мътен или интензивно мътен; за септичен артрит – силно мътен, гъст.

3.4.4. Наличие на утайка.

Обикновено в течността няма утайка. Проявява се само в патологията и като правило се състои от фрагменти от клетъчни мембрани, фибринови нишки, тъканни фрагменти, образувани в резултат на разрушаването на хрущяла и синовиалната мембрана, както и кристали.

Забележка ─ При дегенеративни ставни заболявания се открива аморфно отлагане на амилоидоза в SF. При възпалителни заболявания на ставите почти винаги се открива утайка. В SF на пациенти с RA, особено често при деца с ювенилен RA, може да се наблюдава гранулирана утайка, наподобяваща оризови зърна или "оризови тела", образувана от микроскопични фрагменти от богат на фибрин некротичен синовиум. Такава утайка може да е индикатор за висока възпалителна активност на процеса.

3.4.5. Вискозитет

Най-важната характеристика на SF, която го отличава от другите биологични течности, е наличието на хиалуронова киселина, полимер с високо молекулно тегло. Това е хиалуронова киселина с висок вискозитет, която основно осигурява изпълнението на основните функции на течността. Съществува пряка зависимост между съдържанието, молекулното тегло на хиалуроновата киселина и вискозитета на течността.

Методи за определяне на вискозитета.

Количествените характеристики на вискозитета на течността се определят с помощта на вискозиметър.

При рутинни изследвания обикновено се използва методът на стъклената пръчка:

стъклена пръчка се спуска в течността и след това се отстранява. Вискозитетът се оценява по дължината на муциновите нишки; разграничават се три степени на вискозитет:

когато дължината на нишката е над 5 cm - вискозитетът е висок, до 5 cm - среден, по-малко от 1 cm - нисък.

Възможно е вискозитетът да се изрази в точкови единици: 1 - висок, 2 - среден, 3 - нисък. Обикновено вискозитетът на охлаждащата течност е висок.

Интензивността на вискозитета зависи от концентрацията на кристалите, степента на полимеризация на хиалуроновата киселина и температурата.

Забележка ─ Използването на инструментални методи, използващи различни вискозиметри, изисква (в допълнение към наличието на устройството) редица допълнителни операции и следователно значителна инвестиция на време, без да предоставя фундаментално нова информация в сравнение с достъпния лабораторен тест.

4.4.6. Определяне на плътността на муцинов съсирек в синовиалната течност.

Хиалуроновата киселина в SF съществува в комплекс с протеини, известни като муцин. Определянето на муцинов съсирек е от голямо диагностично значение при възпалителни заболявания. Тестът за муцин в синовиалната течност корелира добре с вискозитета.

Методи за изследване на плътността на муцинов съсирек.

Принципът на метода: когато SG е изложен на оцетна киселина, се образува муцинов съсирек.

Напредък на определяне:

Капка SG се добавя към епруветка, съдържаща 3 ml 5% разтвор на оцетна киселина (CH3COOH). Разклатете енергично съдържанието на епруветката в продължение на 1 минута, образува се утайка. Има 4 степени на плътност на утайката: плътна (утайката изглежда като плътна бучка), умерено плътна (появата на разклонена, но не разпадната структура), умерено рохкава и рохкава - в по-голяма или по-малка степен се разпада на малки частици. Образуването на плътен муцинов съсирек показва значително съдържание на муцин.

Обикновено утайката е гъста.

Забележка 1 ─ При невъзпалителна артропатия муциновият съсирек обикновено е плътен или умерено плътен.При възпалителни заболявания на ставите той е умерено рехав и рехав.

Забележка 2 ─ Определянето на вискозитета и плътността на муциновия съсирек е важно за разграничаване на „невъзпалителния“ и възпалителния характер на процеса в ставата. Тези методи могат да се контролират взаимно: показателите на единия метод стриктно съответстват на показателите на другия. Висок вискозитет съответства на плътен, среден – умерено плътен, нисък – умерено рехав и рехав муцинов съсирек.

3.5 Микроскопско изследване на синовиална течност

3.5.1 Изисквания към проба от синовиална течност за микроскопско изследване.

Преди провеждане на микроскопско изследване, лекарят трябва да има информация за времето на получаване на синовиалната течност и резултатите от оценката на физикохимичните свойства.

В момента за събиране на биологични течности се произвеждат вакуумни епруветки, съдържащи антикоагулант (K2EDTA), който също е консервант за клетъчните елементи и не засяга тяхната морфология.

Бележка 1─ Синовиалната течност, стабилизирана с K2EDTA, не може да се използва за откриване на рагоцити.

Извършват се три вида микроскопско изследване:

преброяване на клетките в нативната синовиална течност в камерата на Горяев (цитоза), изследване на нативното лекарство и лекарството, оцветено с азур-еозин с изчисляване на синовиоцитограмата.

3.5.2 Преброяване на броя на клетъчните елементи в 1 μl синовиална течност в камерата на Goryaev (определяне на цитоза).

Напредък на изследването:

Изследването се провежда в нативна или стабилизирана с K2EDTA синовиална течност.

Изсипете 0,4 ml изотоничен или хипотоничен разтвор на NaCl в епруветка.

Суспензията се филтрира и се съхранява в хладилник в бутилка от тъмно стъкло. Непосредствено преди тестване филтрирайте необходимото количество боя през милипорен филтър.

Смесете 20 µl боя с равен обем течност или утайка, получена след центрофугиране. По-добре е да приготвите нативен препарат и да го микроскопирате в поляризационен микроскоп: кристалите са с яйцевидна форма, 2-3 микрона в диаметър, богато червен цвят с розов ореол.

Бележка 4 ─ Тези кристали се срещат при хидроксиапатитна артропатия.

В синовиалната течност могат да се намерят и кристали на калциев оксалат, холестерол, липиди, Charcot-Leyden и др.

Бележка 5 ─ Кристалите на калциевия оксалат (C2CaO4 · H2O) обикновено имат кубична форма, но могат да образуват безцветни, блестящи, силно пречупващи кристали с различни размери под формата на октаедри или правоъгълници, напомнящи пощенски пликове. Понякога има кристали на калциев оксалат със заоблена форма и с прихващане, наподобяващи пясъчен часовник, гимнастически тежести или лъкове (C2CaO4 2H2O). Тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от полиморфонуклеарни левкоцити (неутрофили).

Бележка 6 ─ Течните кристали от липиди са представени върху тъмно поле под формата на черни малтийски кръстове, разделящи всяка капка липид на четири бели блестящи сегмента. Капките неутрална мазнина нямат ефект на двупосочно пречупване на светлината.

Холестеролът, кристалите на натриев оксалат и липидните течни кристали не са специфични за конкретно ставно заболяване и могат да се появят при различни артропатии, отразяващи метаболитни нарушения.

Бележка 7 ─ Амилоидни бучки могат да бъдат намерени в SF. Това са безцветни образувания с кръгла форма, слоеста структура, напомняща отсечено дърво, с характерен блясък. Идентифицират се в нативни препарати при х400 увеличение, както и при имерсия при х1000 увеличение. Амилоидът може да бъде открит в нативен SF, оцветен с конго червено. Полученият препарат може да се наблюдава както в светлинен, така и в поляризационен микроскоп.

Амилоидни бучки се откриват при заболявания, придружени от амилоидна артропатия.

Хематоидинови кристали.

Кристалите хематоидин се образуват при разграждането на хемоглобина в хематоми без достъп на кислород. Това са леко удължени диаманти и/или златисто-жълти игли. Кристалите на хематоидина са ясно видими както в нативните, така и в оцветените с лазурно-еозин препарати. Тъй като тези кристали обикновено са доста малки в SF, се препоръчва да се микроскопират нативни препарати под потапяне. На мястото на възпалението тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от макрофаги или разположени на повърхността на клетъчните елементи.

Бележка 8 ─ При нараняване и вътреставно кървене в ставната кухина се създават условия, при които могат да се образуват кристали хематоидин.

Кристали на Шарко-Лейден.

Кристалите на Charcot-Leyden имат форма на игла на компас или рязко издължен ромб. Обикновено кристалите на Charcot-Leyden са разположени на фона на детрит или в комбинация с голям брой еозинофили и се образуват по време на разграждането на еозинофилите от еозинофилна грануларност; тези кристали могат да бъдат намерени в SF на пациенти, страдащи от алергичен синовит.

Медицински кристали

Стероиди. Вътреставните инжекции на стероидни лекарства водят до тяхната кристализация в ставите, където те могат да персистират до 10 седмици. Откриването на тези кристали при микроскопско изследване на нативни препарати и последващото неправилно разграничаване може да доведе до погрешни заключения.

Неклетъчни и некристални елементи в течността.

Фрагменти от хрущял и увредени връзки могат да бъдат намерени в SF. Фрагменти от хрущял в нативния препарат се разпознават по характерния копринен блясък. Откриват се и фрагменти от хрущял, съдържащи клъстери от хондроцити и фрагменти от менискуса, които са представени от вълнообразни колагенови влакна, а също и хондроцити; фрагменти от връзки са представени от дълги тънки фибрили и успоредни нишки от колаген

Бележка 9 ─ Появяват се най-често в СГ след травма на колянна става.

Бележка 10 ─ Въпреки високата чувствителност на метода на поляризационната микроскопия, при използването му са възможни сериозни грешки, които обикновено възникват поради недостатъчно високата разделителна способност на даден микроскоп, наличието на чужди кристалоподобни примеси и повреда на обекта или покритието стъклена чаша Микроскопистът трябва да е наясно с възможността за намеса и да разбира добре принципите на разпознаване на кристали.

3.5.5. Микроскопско изследване на препарати от синовиална течност, оцветени с азур-еозин (с изчисляване на синовиоцитограма).

Приготвяне на течни намазки и методи за тяхното оцветяване (раздел 5.5.2).

Клетъчен състав на синовиалната течност (синовиоцитограма).

Определянето на клетъчния състав на GS е най-важният етап от неговото изследване, което позволява да се изясни диагнозата, да се определи степента на възпалителна активност на процеса и прогнозата. Определянето на количественото разпределение на клетките (синовиоцитограма) е най-важният показател за диференциалната диагноза на ставните заболявания. Изчисляването на процента на клетките се извършва по същия начин като изчисляването на левкоцитната формула на кръвта. (пребройте 100 клетки в цитонамазка и изчислете процента на всеки тип клетки).

Обикновено в SF преобладават клетки от тъканен произход (синовиоцити и хистиоцити) – до 65%. Лимфоцитите съставляват около 30%, а моноцитите и неутрофилите - 1-2%.

Кръвни клетки в SF.

Неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити).

Неутрофилите са 1,5-2 пъти по-големи от червените кръвни клетки в диаметър (14-16 микрона). Съотношението на ядрото и цитоплазмата е изместено към ядрото. Цитоплазмата е люлякова на цвят, изпълнена с малки, подобни на прах гранули, които имат цвета на клетъчното ядро. Ядрата се състоят от 3-4 сегмента, с ясно разделение на окси- и базисен хроматин. При дистрофия броят на сегментите в неутрофилите рязко се увеличава до 5-7 (хиперсегментация). По време на апоптозата в неутрофила ядрените фрагменти се сливат в една или две хиперхроматични хомогенни, безструктурни маси с правилна кръгла форма.

При нормален SF броят на неутрофилите не надвишава 1-2%.

Бележка 1 ─ При ревматоиден артрит съдържанието на неутрофили достига 90%, а броят на лимфоцитите намалява до 10%. Подобна картина се наблюдава при анкилозиращ спондилит. При възпалителни заболявания и вътреставни кръвоизливи неутрофилите съставляват 60-80% от формулата на SF, а при септична артропатия - над 95%.

Лимфоцити.

Това са клетки с диаметър до 12 микрона. Съотношението на цитоплазмата и ядрото е изместено към ядрото (9: 1). Ядрото има грубо тромава структура; базофилна цитоплазма обгражда ядрото с тесен ръб; понякога около ядрото се вижда зона на изчистване.

При нормален SF броят на лимфоцитите варира от 8 до 30%.

Бележка 2 ─ При възпалителните заболявания преобладават неутрофилите, а при дегенеративните заболявания преобладават лимфоцитите. При дегенеративни ставни заболявания и травматичен артрит съдържанието на лимфоцити в SF достига 85%. Лимфоцитите преобладават във формулата и при токсико-алергичния синовит и синовиалната форма на туберкулоза. При артрит с вирусна етиология, например причинен от вируса HTLV-1, се появяват атипични лимфоцити, чийто брой достига 20%.

Моноцити.

Бележка 3 ─ Моноцити се откриват при различни ставни артропатии, включително вирусен артрит и моноцитен артрит, както и увреждане на имплантни протези.

В допълнение към тези клетки, други кръвни клетки могат да бъдат намерени в малки количества в SF (в патологията): еозинофили, базофили, плазмени клетки.

Забележка 4 Еозинофилите са изключително редки в SF и са идентични с еозинофилите в периферната кръв.

Бележка 5: Базофилите се откриват в малки количества при възпалителен артрит, серонегативна артропатия и невъзпалителна артропатия, свързана с травма.

Бележка 6 ─ Плазмените клетки се намират в SF при възпалителна артропатия. Откриването на плазмени клетки е характерно по-специално за ревматоиден артрит, т.е. за дълготраен, бавен възпалителен процес.

Тъканни клетки в SF.

Синовиоцити.

Тези клетки принадлежат към еднослойния сплескан епител, който покрива синовиалните мембрани на ставите. Тяхната морфология е идентична с мезотелиалните клетки. Синовиоцитите са епителни клетки с диаметър 18-25 микрона, с различно съотношение ядро/цитоплазма. Те съдържат централно или ексцентрично разположени ядра с кръгла или овална форма, малка бучка или петлична структура, заобиколени от широк ръб от базофилна цитоплазма, понякога с "навивка" по периферията. Цитоплазмата в перинуклеарната зона на някои синовиоцити съдържа фина грануларност. Синовиоцитите се отхвърлят от повърхността на синовиалната мембрана на ставата и се намират в SF по време на артропатия. Синовиалните клетки могат да съдържат 2 или повече ядра (многоядрени).

Има три вида синовиоцити:

тип А – макрофаги синовиоцити, способни на фагоцитоза;

тип В – синовиални фибробласти, способни да синтезират и отделят хиалуронова киселина;

тип АВ – преходни форми на клетки, които съчетават тези две свойства.

хистиоцити.

Тъканните макрофаги са клетки с микронни размери с кръгло или моноцитоидно компактно ядро, заобиколено от финозърнеста цитоплазма или цитоплазма без гранули.

Бележка 7 ─ Хистиоцитите винаги присъстват в SF по време на възпалителни процеси.

Бележка 8 ─ В SF могат да се намерят многоядрени клетки, които са синовиоцити или плазмени клетки и имат същото значение като мононуклеарните варианти на тези клетки.

Бележка 9 ─ Откриването на LE клетки, съдържащи включвания на хомогенизиран ядрен материал в цитоплазмата в SF, за разлика от периферната кръв, не е пряка индикация за SLE. Въпреки това, комбинацията от LE клетки с голям брой лимфоцити в SF ни позволява да подозираме, че пациентът има SLE.

Бележка 10 ─ Клетки в митоза.

Митотичните фигури нямат диагностична стойност. Синовиоцитите в състояние на делене потвърждават процеса на пролиферация на клетките, покриващи ставната капсула.

Недиференцирани клетки.

В почти всички синовиограми се отбелязват недиференцирани клетки.

В тънки, добре направени петна от течност, фиксирани с фиксатори или фиксатори на багрила и оцветени с азур-еозин, всички клетъчни елементи са податливи на диференциация. Само в плътни натривки, приготвени от неопитната ръка на лаборант от вискозна, хиперцелуларна и предварително неразредена течност, се откриват клетки, които не могат да бъдат диференцирани. Това могат да бъдат всякакви клетъчни елементи - както тъкани, така и кръв. В такива препарати е почти невъзможно да се открият кристали и микроорганизми.

4. Регистриране на резултатите от анализа на синовиалната течност

Всеки лабораторен служител трябва да използва едни и същи формуляри (бланки с резултати от тестове), за да докладва своите резултати. Формулярът трябва да съдържа името на лабораторията и медицинската организация; информация за пациента, достатъчна за идентифицирането му; наименование на биологичния материал и всички изследвани показатели; датата на получаване на пробата и, ако е необходимо, часа на получаване; резултати от изследвания; референтни интервали; име и подпис на служителя, извършил изследването. Процедурата за издаване на резултати трябва да се определя от инструкции, одобрени от ръководителя на медицинската организация

5. Осигуряване на качеството на технологията за анализ на синовиалната течност

5.1. Програми за осигуряване на качеството

Програмите за осигуряване на качеството включват последователно наблюдение на всеки аспект от процедурата, за да се гарантира, че възможностите за диагностика и наблюдение на пациента са достатъчно високи. Програмите за осигуряване на качеството трябва да включват всички етапи на работа и да установяват връзки между всички компоненти на процеса (пациент, лаборатория, клиницист). Контролът е необходим и на етапите на вземане на проби, съхранение, доставка, ръчна обработка, регистрация и издаване на документи. Техническата компетентност на персонала и непрекъснатото продължаващо обучение също трябва да бъдат наблюдавани. За успешното изпълнение на всички контролни дейности е необходимо да се спазват правилата, посочени в стандарта GOST R ISO 15189 -2006. .

5.2. Поддържане на регистрация на контролните дейности

Регистрацията на контрола трябва да се извършва на всички нива: преданалитично, аналитично и следаналитично; за всеки етап трябва да се разработят и документират правила за извършване на всички процедури.

Трябва да се разработи формуляр за заявка за тест за клиницистите, който включва датата на поръчка и вземане на проба, информация за идентификация на пациента, диагноза, употреба на лекарства или диагностични процедури, които могат да повлияят на резултатите от теста.

Техниката за вземане на течни проби трябва да бъде стандартизирана и описана подробно в съответните инструкции за лекарите и медицинските сестри в хирургичното отделение, които извършват ставни пункции.

Инструкциите за доставка на пробите трябва да включват условията и времето за съхранение на пробите и правилата за безопасно транспортиране.

За лабораторния персонал трябва да бъдат определени критерии за приемане и отказ на проби, изисквания за регистриране на пробите, обработка, етикетиране и съхранение на пробите преди анализ. Аналитичният етап се провежда в съответствие с методите на изследване. На пост-аналитичния етап е необходимо да се разработят правила за оценка на приемливостта на аналитичните резултати, които трябва да включват оценка на интерференцията на лекарствата, сравняване на резултатите с референтния интервал и проверка на правилността на регистрацията. Формулярът за издаване на резултатите трябва да бъде одобрен от институцията и съгласуван с медицинските отдели.

5.3. Указания за използваните лабораторни методи за изследване

Методиката за извършване на лабораторни изследвания трябва да е документирана и на разположение на работното място. Методологията трябва да се основава на указания или други документи, одобрени по установения ред. Той трябва да включва критерии за приемане или отхвърляне на проби от SF (времето, през което пробата се съхранява след вземането и се взема предвид достатъчно количество SF за изследването); референтни интервали; метод за записване на резултатите; предпазни мерки, свързани с биологичната опасност на изпитвания материал; причини за получаване на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.

5.4. Контрол на качеството на микроскопските изследвания.

При разработването на изисквания за аналитичната надеждност на визуалния метод, резултатите от изследването на проби от биоматериали, произведени от изследовател с богат опит във визуалното изследване на изображения, правилното откриване и класифициране на изследваните компоненти на биоматериали, трябва да се използват като насока.

5.5. Продължаващо обучение на специалисти

За да се гарантира качеството на анализа, квалификацията на персонала трябва да съответства на сложността на извършваното изследване. Целият лабораторен персонал трябва периодично (на всеки пет години) да преминава обучение по цикли на усъвършенстване, които се провеждат от медицински образователни институции, които имат съответния лиценз. Всеки специалист трябва да се самообучава. Лабораторията трябва да разполага със съвременна литература за ползване, включително периодични издания по лабораторна диагностика и атласи. Лабораторните специалисти трябва да участват в конференции и семинари.

6. Изисквания към режим на работа и почивка, хранителен режим и ограничения при подготовка на пациента

За персонала, който извършва вземане на материал, трябва да се разработят инструкции, които съдържат, в допълнение към процедурата за вземане, условията за подготовка на пациента. Особено важно е влиянието на лекарствата, например инжектирането на стероидни хормони в ставата, които могат да кристализират (Приложение A.2).

7. Трудови разходи за изпълнение на технологията за клинично лабораторен анализ на синовиална течност

Таблица 1 - Разходи за труд в UET за извършване на технологията „Клиничен лабораторен анализ на синовиалната течност“

Сервизен код	Вид обучение	Разходи за труд в UET
Специалист със средно образование	Лекар по клинична лабораторна диагностика, биолог
	Клинично лабораторен анализ на синовиална течност
	Регистрация (предварителна и окончателна: получен материал, паспортни данни на пациента, резултати от изследвания и др.), ръчно или на компютър.
	Оценка на физичните свойства на течността, измерване на количеството
	Определяне на вискозитета на течността
	Определяне на образуването на муцинов съсирек
	Получаване на SF утайка чрез центрофугиране и приготвяне на препарати от утайката (за микроскопско изследване).
	Преброяване на клетъчните елементи на течността в камерата на Горяев
	Микроскопско изследване на нативната дрога
	Микроскопско изследване на препарат, оцветен с азур-еозин с изчисляване на процента на клетките.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(информативен)

Вземане на течни проби, условия за съхранение и доставка (предварителен етап на анализ)

A.1 Въведение

Ставната пункция се извършва от клиницисти.

Преданалитичният етап се извършва в медицинския отдел, а след доставяне на биоматериала в лабораторията - в самата лаборатория. Клиницистите подготвят приложения за изследвания. Заявлението трябва да посочи трите имена на пациента, пол, възраст или година на раждане, да посочи метода за получаване на биоматериала, ставата, която е подложена на пункция, времето на пункцията, броя на епруветките, напълнени със SF, нативна и с K2 EDTA . Трябва да се посочи клиничната диагноза и лекарствата, които влияят на анализа. Липсата на диагноза или лекарства, приемани от пациента, които да повлияят на резултатите в поръчката, може да доведе до неправилна интерпретация на получените резултати и грешка в диагнозата. Медицинският персонал на отделението отговаря за подготовката на пациента и спешното доставяне на епруветки с SF в клинико-диагностичната лаборатория.

Продължаването на преаналитичния етап в лабораторията се състои в приемане и регистриране на входящия биоматериал, съхраняването му при необходимост до изследване, обработка и подготовка за изследване.

Изготвянето на заявление за тестове от клиницисти е много важен момент, тъй като правилността на диагнозата до голяма степен зависи от правилно попълненото заявление.

A.2 Подготовка на пациента

Подготовката на пациента за ставна пункция трябва да бъде стандартизирана.

Стероидите, инжектирани в ставната капсула, могат да кристализират и да попречат на диагностицирането на патологичния процес или да доведат до неправилна диагноза, поради което вътреставното приложение на стероиди трябва да се преустанови поне 5-7 дни преди ставната пункция. Ако стероидните инжекции в ставната капсула не могат да бъдат спрени предварително, клиницистът трябва да отбележи прилагането на тези лекарства в заявлението за изследване. В заявлението, в допълнение към паспортните данни на пациента, трябва да се отбележи коя става е пробита, броят на напълнените SF тръби, времето на пункцията и не забравяйте да посочите клиничната диагноза, поне на ниво диагностика предположение.

A.3 Съхранение и доставка.

За провеждане на общ анализ течността обикновено се доставя в лабораторията веднага след пункцията. Провежда се изследване на нативен препарат, приготвен от нестабилизиран SF, за откриване на рагоцити и кристали, както и определяне на цитоза. Изследването на оцветена цитонамазка може да се извърши чрез съхраняване на епруветка със SF, стабилизирана с K2 EDTA, в хладилник при температура от +3- +50C за 24 часа.

Допуска се дългосрочно съхранение на SF при температура -70 ° C; тези проби се използват за биохимични и имунологични изследвания.

Забележка ─ Понастоящем специални вакуумни тръби и контейнери за еднократна употреба за събиране на биологични течности с обем 100 ml се произвеждат от нечуплив материал без реагенти, с K2EDTA или други реагенти.

Библиография

1.Захарова синовиална течност. В книгата: Ревматология. Национални насоки. Изд. Академик на Руската академия на медицинските науки и академик на Руската академия на медицинските науки. М., “GEOTAR-Media”, 2008 г., стр. 62-66.

2. Инструкции за мерките за предотвратяване на разпространението на инфекциозни заболявания при работа в клинико-диагностични лаборатории на лечебни заведения, Москва, 1991 г.

3. Правила за събиране, съхраняване и обезвреждане на отпадъци от лечебни заведения. SanPiN 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.

4. GOST R ISO 52095 -2:2003) Изисквания за безопасност.

5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Медицински лабораторни технологии. Гарантиране на качеството на клинично-лабораторните изследвания. Част 4 Правила за провеждане на преаналитичния етап на клиничните лабораторни изследвания.

6. GOST R ISO 15189 -2006 Медицински лаборатории. Особени изисквания за качество и компетентност.

Стандартизираният технологичен проект е изготвен от:

, (ВМА на името на I.M. Sechenov), (Научноизследователски институт по ревматология на Руската академия на медицинските науки), (RMAPO), (Руски научноизследователски център на името на Руската академия на медицинските науки), (поликлиника № 000, Москва) .

4292 0

Синовиалната течност играе изключителна роля във функционирането на ставите и сухожилията. Образуването му се извършва постоянно от плазмени вещества и продукти на клетките на покривния епител на синовиалните образувания. Количеството SF в различните стави е различно.

При здрав човек течността има светложълт цвят, прозрачна, много вискозна и стерилна. До 1/3 от състава му са протеини, в него няма фибрин, но има глюкуронова киселина под формата на комплекс с протеини (муцин). Нормалният SF съдържа синовиални епителни клетки и левкоцити, от които броят на лимфоцитите достига 75%, малко неутрофили - 0-25%, синовиоцити - 0-12%.

Възникващата ставна патология води до почти мигновена реакция на синовиалната мембрана, която значително променя състава на течността. За някои видове патология могат да се идентифицират много характерни отклонения, които се използват като важен диференциално диагностичен критерий. SF може да се получи за визуално и лабораторно изследване само чрез пункция на ставна или синовиална формация и артроскопия.

След получаване, насипната течност се оценява по количество, цвят, прозрачност, плътност на муциновия съсирек, вискозитет и обща цитоза. При необходимост се извършва търсене на кристали в поляризирана светлина, бактериоскопия с оцветяване по Грам и микробиологична култура.

Физичните свойства на SF при нормални условия и при основните ревматоидни процеси са представени в табл. единадесет.

Таблица 11. Физични свойства на синовиалната течност (Nasonova V.A., Bunchuk N.V., 1997)

Обобщената таблица не е без интерес. 12, който беше използван от нашите колеги в миналото (Astapenko M.G., Pikhlak E.T., 1966).

Таблица 12. Визуални и лабораторни признаци на GS при различни заболявания

Нормалното количество течност в различни синовиални образувания варира от 0,1 ml до 4 ml. Най-големият обем (2-4 ml) достига до колянната става. При повечето ставни заболявания, придружени от синовит, количеството на течността се увеличава и може да достигне няколко десетки милилитра.

Съдържанието на синовиалната формация може да бъде кръв, която се наблюдава по време на нараняване, както и гной.

Цветът на ставната течност в нормални условия и при невъзпалителни ставни заболявания е светложълт, сламеножълт. При възпалителни заболявания може да бъде лимонено, кехлибарено, зеленикаво, сиво, кафяво, млечножълто, бяло, розово.

Прозрачност. Нормалният SF е прозрачен; при невъзпалителни заболявания може също да бъде прозрачен или полупрозрачен; при възпалителни заболявания може да бъде умерено или силно мътен.

Вискозитет. Може да се определи визуално по вискозитета при изливане от спринцовка в епруветка или по дължината на муциновата нишка върху предметно стъкло. За целта 1-2 капки пуиктат се нанасят върху стъклото и се издърпват настрани със стъклена пръчка. Има 3 степени на вискозитет: нисък, когато дължината на нишката е 1 см, средна - до 5 см, висока - дължината на нишката е повече от 5 см. Нормалната течност има висок вискозитет. Вискозитетът на течността се определя от концентрацията и степента на полимеризация на съдържащата се в нея хиалуронова киселина. Вискозитетът намалява по време на възпалителни процеси поради намаляване на концентрацията в течността и деполимеризация на хиалуроновата киселина.

Муцин тест. Когато оцетната киселина се добави към нормалната течност, се образува муцинов съсирек или утайка. Ако има възпалително заболяване, съсирекът ще бъде по-малък по размер, разхлабен или умерено разхлабен.

Кръв смесена. Кръвта в SF се появява при травматични увреждания на ставите и други синовиални образувания, при наранявания на ставите при пациенти с хемофилия, при много остър артрит от всякакъв произход и при пигментиран вилизонуларен синовит. Примесите на кръв в SF от увредена синовия с пункционна игла се срещат рядко и само когато манипулациите са грубо извършени.

Цитоза. Общият брой клетки в SF се преброява в камера за броене. Клетъчният състав при нормален SF е представен от клетки на покривния слой на синовиалната мембрана и левкоцити. Обикновено броят на левкоцитите може да бъде в диапазона от 200-600 на mm3. При леко възпаление достига 2000 на mm3, при тежко възпаление - от 2000 до 75 000 на mm3, при септичен артрит - повече от 100 000 на mm3. Обикновено лимфоцитите преобладават в SF, неутрофилите не надвишават 25%.

Това се случва и при невъзпалителни процеси. При синовит броят на полиморфонуклеарните неутрофили се увеличава рязко (до 90%).

Рагоцити. Тези клетъчни елементи отсъстват в нормалната SF. При възпалителни заболявания и серонегативен спондилоартрит техният брой е 2-15% от общия брой клетки, а при ревматоиден артрит те могат да достигнат до 40% или повече, което зависи от тежестта на локалната възпалителна активност.

Общ протеин. Обикновено SF съдържа 15-20 g/l протеин. При невъзпалителен артрит количеството му нараства до 22-37 g/l, при възпалителен артрит - до 35-48 g/l, а при ревматоиден артрит и кристален синовит може да достигне до 70 g/l.

Ревматоиден фактор и С-реактивен протеин. Обикновено RF не се съдържа в SG, а количеството на SRV е не повече от 0,001 g/l. При невъзпалителни ставни заболявания и серонегативен спондилоартрит RF не се открива или се открива в титър 1/20-1/40; при серонегативен артрит неговият титър надвишава 1/40. Възпалителните заболявания на ставите са придружени от повишаване на CRP от 0,01 до 0,06 g/l или повече.

кристали. Те се изследват с помощта на поляризационна микроскопия. Само кристали на урат и калциев пирофосфат са надеждно идентифицирани.

И.А. Reutsky, V.F. Маринин, А.В. Глотов