Zamjena mokraćnog mjehura ileointestinalnim segmentom. Sveučilišna bolnica Mainz u Njemačkoj

Odabir metode skretanja urina nakon uklanjanja mjehura

Prednosti Brickerove urinarne diverzije

Nedostaci metode

Kontraindikacije za operaciju stvaranja umjetnog mjehura

Brickerovo skretanje urina

Moguće komplikacije Brickerove urinarne diverzije

Indikacije za uklanjanje mjehura

Specifičnosti radikalne cistektomije

Moguće posljedice

Brickerovo skretanje urina

Komplikacije urinarne diverzije po Brickeru

Skretanje mokraće po Studeru

Komplikacije urinarne diverzije po Studeru

Kirurška tehnika korak po korak

Rane komplikacije

Kasne komplikacije

Tehnika operacije

03.04.2019

¦ Skretanje urina nakon cistektomije

Operacije skretanja urina nakon cistektomije u Sveučilišnom medicinskom centru Mainz

U Urološkoj klinici koja djeluje u sklopu multidisciplinarnog medicinskog centra Sveučilišta. Gutenberg u Mainzu i na čelu s doktorom medicine, profesorom Joachimom Wilhelmom Thuroffom, izvodi široku lepezu uroloških operacija na najvišoj razini, uključujući kirurške intervencije za ortotopsko oblikovanje umjetnih (umjetnih) Mjehur ili tzv. “neocista” i skretanje (derivacija) urina uz zadržavanje prirodne sposobnosti zadržavanja.

Kao što je poznato, glavni faktor koji određuje kvalitetu života pacijenta nakon cistektomije, tj. uklanjanje mokraćnog mjehura, je sposobnost kontrole izlučivanja urina. Metoda preusmjeravanja urina odabire se za svakog pacijenta na čisto individualnoj osnovi.

Trenutno bi to mogla biti jedna od sljedećih opcija:

formiranje ilealnog kanala s takozvanom "mokrom urostomijom";
stvaranje spremnika za zadržavanje urina;
preusmjeravanje (preusmjeravanje) urina u ortotopni (tj. koji ima prirodnu lokalizaciju) umjetni mjehur ili u kontinuirano crijevo.

Postupak Brickerovog ilealnog kanala (nazvan ureteroileokutaneostomija) počinje resekcijom približno petnaest centimetara terminalnog ileuma. Zatim se uspostavlja intestinalni diskontinuitet primjenom anastomoze s kraja na kraj ili s jedne na drugu stranu i šivanjem aduktivnog kraja reseciranog segmenta ileuma. Odmaknuvši se tri do četiri centimetra, postavlja se anastomoza između distalnih dijelova uretera i reseciranog dijela ileuma. Zatim se eferentni kraj segmenta izvodi na kožu i formira se vlažna urostoma, što zahtijeva stalno nošenje strpljivi pisoar. Osim toga, u dugotrajnom postoperativnom razdoblju razvijaju se strikture urostome u 20% slučajeva, dilatacija (proširenje) pijelokalicealnog sustava, kao i kronični pijelonefritis u 30% slučajeva.

Druga mogućnost je stvaranje rezervoara za držanje iz različitih detubulariziranih dijelova probavnog kanala (želudac, ilealni segment, rektum ili sigmoidni kolon, ileocekalni presjek). U ovom slučaju, rezervoar, formiran pomoću jedne od trenutnih metoda, otvara se prema van - na kožu kroz "suhu" stomu. Kako bi se spriječio nastanak pijelonefritisa nakon takvih operacija, distalni dijelovi oba uretera implantiraju se u rezervoar posebnim antirefluksnim tehnikama. Bolesnik po potrebi prazni spremnik autokateterizacijom.

Ovdje glavni problemi u dugotrajnom postoperativnom razdoblju mogu biti opstrukcija i/ili suženje uretera, urinarna inkontinencija, određene poteškoće u autokateterizaciji i stvaranje kamenaca unutar rezervoarske šupljine. Relativno često ova kategorija bolesnika pokazuje metaboličke poremećaje, koji se u pravilu mogu lako korigirati adekvatnim odabirom kandidata za operaciju i pravilnom obukom bolesnika za autokateterizaciju.

Najoptimalnijim načinom odvođenja urina nakon cistektomije stručnjaci s Urološke klinike Sveučilišnog medicinskog centra Mainz smatraju stvaranje umjetnog ortotopskog mjehura - neociste. Ovakvim pristupom nema urostome i osigurana je mogućnost samostalnog mokrenja.

Nakon uklanjanja mokraćnog mjehura potrebno je osigurati odvođenje mokraće.

Trenutno su razvijene mnoge tehnike skretanje mokraće nakon uklanjanja mjehura. Svaki ima svoje indikacije i kontraindikacije, prednosti i mane, te nam je teško sa apsolutnom sigurnošću reći da je jedna ili druga metoda bolja ili lošija od drugih. Odabir metode odvođenja urina ovisi o mnogim čimbenicima: dobi pacijenta, vještini kirurga, preferencijama pacijenta, stanju unutarnji organi nakon radikalne cistektomije, prethodne radioterapije ili kemoterapije, prognoze raka itd.

Trenutno najšire Koriste se sljedeće dvije metode preusmjeravanja urina nakon uklanjanja mjehura:

Skretanje mokraće po Studeru– stvaranje umjetnog mjehura;
Brickerovo skretanje urina– stvaranje urostome, odnosno ilealnog konduita.

Prednosti Brickerove urinarne diverzije

Relativno jednostavna tehnika skretanje mokraće;
Smanjenje trajanja kirurške intervencije;
Relativna jednostavnost njege nakon operacije bez potrebe za kateterizacijom;

Nedostaci Brickerovog urinarnog skretanja

Kozmetički i fizički nedostatak koji donosi psihičku nelagodu pacijentu;
Vanjski spremnik za skladištenje koristi se za skupljanje urina, koji može curiti ili ispuštati neugodne mirise;
Urin se može vratiti u bubrege, uzrokujući infekciju pijelonefritisom ili stvaranje bubrežnih kamenaca.

Prednosti Studerove urinarne diverzije

Proces mokrenja je što bliži normalnom;
Nije potrebna stoma, što vam omogućuje da zadržite svoj uobičajeni način života;
Nema povratnog toka urina i negativan utjecaj na bubrezima.

Nedostaci urinarne diverzije prema Studeru:

Dugo trajanje kirurške intervencije;
Urinarna inkontinencija u prvim mjesecima nakon operacije. Ponovno uspostavljanje kontrole mokrenja može potrajati i do 6-12 mjeseci. Osim toga, 20% pacijenata ima dugotrajno mokrenje u krevet, a 5-10% ima dnevnu inkontinenciju.
Često je za pražnjenje potrebna samokateterizacija umjetnog mjehura – t.j. Uvod urinarni kateter kako bi se osigurao protok urina.

Od razvoja tehnike oblikovanja umjetnog mokraćnog mjehura, paradigma odabira metode odvođenja mokraće značajno se promijenila. Mnogi pacijenti zastrašujuće budući život sa stomom i preferiraju operaciju stvaranja umjetnog mjehura. Prema European Association of Urology, samo jedna studija potvrđuje činjenicu da pacijenti nakon Studer operacije kvaliteta života veći nego u osoba s urostomom. Mnoga druga istraživanja ne otkrivaju razliku u kvaliteti života pacijenata s umjetnim mjehur i ilealni konduit. Međutim, trenutno je stvaranje umjetnog mjehura metoda odabira skretanja mokraće. S druge strane, Studerova operacija nije prikladna za sve pacijente i postoji niz kontraindikacija za njezinu provedbu.

Kontraindikacije za operaciju stvaranja umjetnog mjehura:

Oštećena bubrežna funkcija zbog dugotrajne opstrukcije ili kroničnog zatajenja bubrega;
Teško zatajenje jetre;
Bolesti i poremećaji crijevne funkcije;
Oštećenje sfinktera uretra, uklanjanje uretre ili njenog dijela;
Nedostatak analnog sfinktera;
Oštećene intelektualne sposobnosti;
Zračenje područja zdjelice prije operacije;
Neurološke i psihičke bolesti itd.

U tim je slučajevima operacija Bricker dobra alternativa skretanju mokraće nakon uklanjanja mjehura. Također, prema preporukama Europskog urološkog udruženja, izrada umjetnog mokraćnog mjehura nije indicirana za pacijente starije od 70 godina zbog slabosti sfinktera mokraćnog mjehura i pratećeg velika vjerojatnost urinarna inkontinencija. Među ženama Tijekom radikalne cistektomije uklanja se uretra, što otežava stvaranje umjetnog spremnika mokraće. Osim toga, u žena je Brickerovo skretanje mokraće povezano s manjom učestalošću komplikacija u usporedbi s Studerovim postupkom.

Ovo je najčešća metoda odvođenja mokraće nakon uklanjanja mjehura i koristi se više od 30 godina. Naziva se još i urostoma, ili ilealni konduit, ili ureteroileokutaneostomija.

Da bi se stvorio put za odljev urina, koristi se segment tankog tkiva crijeva duga 12-18 cm. Područje je izrezano zajedno s krvnim žilama koje ga opskrbljuju, jedan od njegovih rubova je čvrsto zašiven. Diskontinuitet crijeva uspostavlja se šivanjem rubova, kao što je prikazano na slici. To se naziva intestinalna anastomoza.

Crtanje.

Sljedeći korak je izrada anastomoze. između uretera i dijela crijeva. Jednostavno rečeno, distalni krajevi uretera ušiveni su u crijevo. U uretere se ugrađuju ureteralni stentovi - to su tanke kateterske cjevčice potrebne za osiguravanje odljeva urina tijekom prvog vremena nakon operacije.

Nadalje predviđeno odljev urina u vanjsko okruženje. Da biste to učinili, idite na prednju stranu trbušni zid Ukloni se slobodni rub pripremljenog dijela crijeva. Taj se proces naziva stvaranje stome. U većini slučajeva stoma se postavlja na prednju trbušnu stijenku desno između pupčanog prstena i izbočine iliuma.

Crtanje. Mjesto gdje će se postaviti urostoma.

Na kraju operacije Provjerava se nepropusnost svih šavova. Odvodi se ostavljaju u ležištu gdje se nalazio mjehur. U ovom trenutku operacija završava, rana je zašivena, šav je prekriven sterilnim zavojima.

Crtanje.

Kao rezultat toga dolazi do preusmjeravanja urina na ovaj način. Urin, filtriran putem bubrega, teče kroz uretere u crijevo, odakle se ispušta u vanjski okoliš.

Crtanje. Ilealni konduit, bočni pogled.

Prema Europskoj udruzi za urologiju, komplikacije povezane s urostomom opažene su u 56% pacijenata.

Rane komplikacije

Istjecanje urina na spoju uretera s crijevom može se uočiti u 7% slučajeva;
Paralitički crijevna opstrukcija kao rezultat teške inhibicije crijevne funkcije;
Neuspjeh intestinalne anastomoze - teška komplikacija, karakteriziran curenjem šavova u području anastomoze i ulaskom crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu. To zauzvrat može dovesti do teške posljedice: peritonitis (gnojni proces u trbušne šupljine) i sepsa (infekcija krvi).

Kasne komplikacije

Sužavanje na spoju uretera s crijevom. Javljaju se u 7-14% slučajeva, obično u prve dvije godine nakon operacije. Dovodi do poremećaja odljeva urina i zahtijeva liječenje.
U 15-65% bolesnika opažaju se komplikacije povezane sa stomom. Prije svega, to je iritacija ili oštećenje kože oko stome zbog kemijska izloženost iscjedak, infekcija ili alergijska reakcija.
U 31% slučajeva uočeni su fenomeni kao što su kila, suženje ili prolaps stome.

Više detaljne informacije pronaći ćete u članku “Komplikacije uklanjanja mjehura”.

Operacija se također naziva ortotopska operacija mokraćnog mjehura segmentu ileuma. Riječ ortotopna znači da umjetni mjehur nalazit će se na istom mjestu gdje su se prije nalazile prave orgulje. Danas se Studerova urinarna diverzija izvodi u 55-60% slučajeva. radikalno uklanjanje Mjehur.

Za formiranje novog mjehura koristi se dio ileuma na vaskularnoj peteljci duljine 60-65 cm, a rubovi prekinutog crijeva se zašiju (izvrši se anastomoza).

Krajevi izoliranog segmenta crijeva se zašiju, a lumen crijeva se otvori, kao što je prikazano na slici.

Crtanje.

Ureteri su ušiveni u zidove budućeg rezervoara. Na spoju uretera s mokraćnim mjehurom stvara se antirefluksni mehanizam koji sprječava povratni refluks mokraće.

Crtanje. Stvaranje umjetnog mjehura

Tanke cjevčice umetnute su u uretere(stentovi), u umjetni mjehur - kateter (cijev za cistostomu). Stentovi i cistostomska cijev se izvode na prednju trbušnu stijenku kroz otvor u stijenci mjehura. Kateter se uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur. Drenaža se postavlja na mjesto operacije. Rana se šiva sloj po sloj. Svi kateteri, drenovi i stentovi uklanjaju se 10-14 dana nakon operacije.

Crtanje.

Rane komplikacije

Paralitički ileus i enterokolitis javljaju se u 4-13% bolesnika;
Neuspjeh crijevne anastomoze;
Istjecanje urina na spoju uretera s mjehurom;

Kasne komplikacije

Sužavanje uretera na mjestu ulaska u mokraćni mjehur i razvoj njihovog širenja (hidronefroza);
Česte infekcije mokraćnog sustava. Nesterilni urin opažen je u 51-67% svih bolesnika s umjetnim mjehurom;
Stvaranje kamenaca u mjehuru;
Urinarna inkontinencija;
Nepotpuno pražnjenje mjehura;
Metabolički poremećaji, itd.;

Brickerov postupak je kirurški zahvat kojim se uklanja mokraćni mjehur i zamjenjuje ga zasebnom petljom ileuma u koju su implantirani ureteri, te dovođenjem distalnog kraja petlje do kožni pokrivač prednji zid abdomena.

U moderna medicina Razvijene su mnoge metode za drenažu urina nakon operacije uklanjanja mjehura. Bilo koja od dostupnih metoda ima popis kontraindikacija, indikacija, kao i pozitivnih i negativnih strana. Iz tog razloga nemoguće je konkretno reći koja će metoda biti najbolja opcija.

Metoda uklanjanja tekućine iz tijela ovisit će o određenim kriterijima:

Naširoko prakticirane metode za preusmjeravanje urina nakon potpuno uklanjanje organima mokraćnog sustava smatraju se:

Brickerova metoda za drenažu urina, koju karakterizira stvaranje posebne rupe na stijenci peritoneuma ().
Studerova drenaža mokraćne tekućine uključuje stvaranje umjetno stvorenog mjehura.

Razmotrimo detaljno prvu metodu za odvođenje urina, njegove prednosti, mane, kako se to događa kirurgija, moguće komplikacije i ukratko saznajte tko nije prikladan za drugu metodu odvodnje tekućine.

Pozitivni aspekti Brickerove metode:

relativno laka tehnika za uklanjanje urina iz tijela;
kratki vremenski interval za operaciju;
lakše nakon njege razdoblje rehabilitacije, ne zahtijeva upotrebu.

Negativne strane uključuju:

Prije nastavka operacije umjetnog formiranja mokraćnog mjehura, potrebno je saznati povijest bolesti pacijenta, budući da ova vrsta intervencije nije indicirana za svaku osobu. Popis kontraindikacija za kiruršku intervenciju:

Ako pacijent ima kontraindikacije, Brickerova operacija bit će izvrsno alternativno rješenje za preusmjeravanje urina nakon uklanjanja organa mokraćnog sustava.

Osim gore navedenog, postoje slučajevi kada je stvaranje umjetnog mjehurića moguće, ali se strogo ne preporučuje:

Dobna skupina iznad 70 godina. U ovoj dobi, mišići sfinktera su oslabljeni, što povećava rizik od urinarne inkontinencije;
Kod žena se osim vađenja organa, on i uklanja, što izuzetno otežava nastajanje. umjetni organ. Osim toga, Brickerova metoda drenaže tekućine podrazumijeva manju vjerojatnost komplikacija, za razliku od Studerove tehnike.

Ova vrsta drenaže tekućine nakon uklanjanja urinarnog spremnika najčešća je i prakticira se u medicini već desetljećima. Ova operacija ima i druga imena - urostomija, ilealni kanal. Za potpuno razumijevanje, razmotrimo napredak operacije korak po korak.

Proces izlučivanja urina: tekućina koju filtriraju bubrezi teče kroz uretere u crijevnu šupljinu, iz koje se izlučuje.

Prema statistikama, razne egzacerbacije nakon Brickerove operacije razvijaju se u većini pacijenata i čine približno 56% slučajeva. Manifestiraju se odmah ili s vremenom.

U ranim fazama nakon operacije, pacijent može doživjeti sljedeće vrste komplikacija:

– nedostatak protoka urina.
Prolazak urina u području spojnog šava između uretera i crijeva. problem se pojavljuje u 7% slučajeva.
Paralitička intestinalna opstrukcija (poremećeno kretanje sadržaja) zbog teške supresije crijevne funkcije.
Neuspjeh crijevne anastomoze, koji je karakteriziran propusnošću šavova u području spoja i prodiranjem crijevnog sadržaja u peritonealnu šupljinu. Ova komplikacija može dovesti do više negativne posljedice, naime: razvoj gnojnog procesa u peritoneumu, infekcija u krvi.

Kasne komplikacije mogu se pojaviti nakon nekoliko mjeseci, a ponekad i nekoliko godina. To uključuje:

Uzgajanje u području gdje se crijevo spaja s ureterima, što dovodi do neuspjeha odljeva mokraćne tekućine i zahtijeva obaveznu terapiju. Ova vrsta komplikacija javlja se u 7-14% bolesnika nakon operacije, obično nakon 2 godine.
U 15% do 65% slučajeva može se razviti ozbiljno stanje povezano sa stomom. Konkretno, ozljeda ili iritacija kože oko rupe zbog izlučivanja urina, infekcije, alergija ili nepravilne njege;

U 31% bolesnika može doći do hernije, kompresije stome ili prolapsa.

Sažetak. Analizirali smo kirurško liječenje 68 bolesnika kod kojih je učinjena kontinentalna urinarna diverzija formiranjem ortotopskog urinarnog spremnika. Opseg zahvata bio je cistektomija n=46 (67,6%), potpuna supralevatorna evisceracija male zdjelice - 14 (20,6%) i njena prednja modifikacija - 8 (11,8%). Indikacija za kirurško liječenje Bilo je karcinoma mokraćnog mjehura - 48 (70,6%), raka debelog crijeva - 11 (16,2%), raka vrata maternice - 4 (5,9%), raka maternice - 2 (2,9%) i raka jajnika - 3 (4,4%). U 13 (19,1%) slučajeva korištena je Hautmann tehnika za formiranje mokraćnog spremnika, au 27 (39,7%) Studer tehnika. U 28 (41,2%) bolesnika formiran je ilealni J-rezervoar.

Proučavane su urodinamičke karakteristike rezervoara i metaboličke promjene koje uzrokuju. Pokazalo se da je J-rezervoar usporediv s klasičnim Studer i Hautmann tehnologijama u pogledu urodinamičkih parametara i dovodi do manje metaboličkih promjena u postoperativno razdoblje. Ova metoda omogućuje vam da izbjegnete razvoj napetosti u zoni anastomoze između uretre i urinarnog spremnika, čak i ako je mezenterij nedovoljno dugačak. tanko crijevo.

Ključne riječi: cistektomija, evisceracija zdjelice, rekonstrukcija mokraćnog mjehura, ortotopska cistoplastika, kontinentalna urinarna diverzija, karcinom mokraćnog mjehura, rak vrata maternice, kolorektalni karcinom, J-rezervoar, metabolički poremećaji.

Sažetak. Analiza kirurškog liječenja 68 bolesnika kod kojih je učinjeno odvođenje mokraće ortotopskim formiranjem mokraćnog spremnika. Volumen intervencija je odgođena cistektomija - n = 46 (67,6%), totalna egzenteracija zdjelice - 14 (20,6%) i njezina gornja modifikacija - 8 (11,8%). Indikacije za kirurško liječenje bile su karcinom mokraćnog mjehura - 48 (70,6%), karcinom debelog crijeva - 11 (16,2%), karcinom vrata maternice - 4 (5,9%), endometrija - 2 (2,9%) i karcinom jajnika - 3 (4,4%). U 13 (19,1%) slučajeva za formiranje urinarne vrećice korištena je Hauthmannova metodologija, u 27 (39,7%) - Studerova metodologija. U 28 (41,2%) pacijenata izveden je ilijačni J-pouch.

Proučavao urodinamičke karakteristike rezervoara i uzrokuju metaboličke promjene. Pokazalo se da je J-pouch usporediv s klasičnim Studer i Hautmann tehnikama na urodinamskim parametrima i dovodi do nižih metaboličkih promjena u postoperativnom razdoblju. Ovom metodom izbjegava se razvoj napetosti u području anastomoze između uretre i urinarnog spremnika, čak i kada postoji nedovoljna duljina mezenterija.

Ključne riječi: cistektomija, egzenteracija zdjelice, rekonstrukcija mokraćnog mjehura, ortotopska cistoplastika, urinarna diverzija, rak mokraćnog mjehura, rak vrata maternice, kolorektalni karcinom, J-pouch, metabolički poremećaji.

Uvod. Kirurške intervencije, popraćene uklanjanjem mokraćnog mjehura (UB) ranije su se smatrale teškim onesposobljavajućim operacijama povezanim s visokim stopama smrtnosti, teškim postoperativne komplikacije te kasnije nepovoljne prognoze u pogledu kvalitete i očekivanog trajanja života bolesnika. Tome je uvelike pridonijela i nesavršenost tehnike izvođenja ovih zahvata i metoda odvođenja urina. Moderne tehnologije Izvođenje opsežnih zahvata na zdjeličnim organima (PP), popraćenih cistektomijom (CE) i tehnike rekonstrukcije zdjelice iz temelja su promijenile odnos prema ovim zahvatima i pridonijele njihovoj popularizaciji. Ortotopska zamjena mokraćnog mjehura postala je standardni oblik njegove rekonstrukcije ne samo nakon izolirane CE učinjene za karcinom mokraćnog mjehura (BC), već i nakon evisceracije zdjelice (PET) učinjene u vezi s lokalno uznapredovalim tumorima drugih organa. Obrazloženje odabira ortotopske cistoplastike je provjerena kirurška tehnika, nizak rizik od komplikacija i zadovoljavajući dugoročni funkcionalni rezultati. Svrha izrade ortotopnih urinarnih spremnika je maksimalna medicinska i socijalna rehabilitacija bolesnika koji su prošli CE. To se postiže formiranjem nemjehura dovoljnog kapaciteta, niskog intraluminalnog tlaka i odgovarajuće zaštite gornjim dijelom mokraćni put(VMP).

Za ortotopsku rekonstrukciju MP koristi se raznih odjela gastrointestinalnog trakta: segmenti ileuma, uzlazni, transverzalni, silazni i sigmoidni dijelovi debelo crijevo, ponekad zid želuca. Najčešće tehnike ortotopske cistoplastike posljednjih desetljeća su tehnike Camey, Hemi Kock, Hautmann i Studer.

M. Camey je 1958. formulirao koncept korištenja očuvanog uretralnog sfinktera za regulaciju urinarne kontinencije nakon CE. Kasnije opisana tehnika ortotopske ileocistoplastike - operacija Camey I (1979.) postala je poticaj u brzom razvoju tehnologije za ortotopsku plastiku ilealnog mjehura. Relativno jednostavan rad Camey I sada je uglavnom od povijesnog interesa. Važna naknadna izmjena u postupku Camey II (1990) bila je detubularizacija i rekonstrukcija crijevni segment. To je dovelo do smanjenja peristaltičke kontraktilnosti stijenki rezervoara i smanjenja tlaka u njegovom lumenu, što je značajno poboljšalo funkcionalne rezultate operacije.

Pri provođenju ortotopske ileocistoplastike po Hautmannu stvara se sferičniji rezervoar nego kod operacije Camey II tehnikom oblikovanja u obliku slova W. To je omogućilo postizanje većeg kapaciteta rezervoara.

Mnoge dosad poznate metode kontinentalne heterotopne intestinoplastike (Kock pouch, Mainz pouch I, Le Bag itd.) prilagođene su ortotopskoj rekonstrukciji. Dakle, kontinentalna heterotopna derivacija urina, koju je predložio N.G. Kocka, adaptirao je autor, a kasnije ga je poboljšao M.A. Ghoneim kao ortotopska tehnika, nazvana “Hemi Kock ileocistoplastika” (1987.).

Godine 1988. U.E. Studer je predložio ortotopsku zamjenu mokraćnog mjehura s rezervoarom tankog crijeva niski pritisak, koja je poboljšana verzija Hemi Kock ortotičke cistoplastike. Razlika ovu metodu sastoji se u tome što se u aferentnom tubularnom segmentu ne stvara zalistak. Očuvan aferentni segment ileuma dužine 20 cm sprječava pojavu refluksa u gornjem mjehuru. Prvo izvješće autor je objavio 1995. godine. Funkcionalni rezultati opisanih tehnika ortotopske ileocistoplastike variraju i imaju i prednosti i nedostatke.

Trenutno je postalo moguće odabrati točno onu metodu odvođenja mokraće koja će vam omogućiti izvođenje operacije s najmanjim rizikom od komplikacija i osigurati najbolja kvalitetaživot pacijenta nakon operacije, uzimajući u obzir specifične uvjete. Proteklih desetljeća prednost se daje Studerovoj i Hautmannovoj metodi. To je zbog dobre ponovljivosti kirurške tehnike i niske učestalosti komplikacija. Međutim, ove tehnologije nisu bez nedostataka. Povezani su s početnim velikim područjem reapsorpcije crijevne sluznice formiranih rezervoara, kao i čestom pojavom napetosti tkiva tijekom formiranja rezervoar-uretralne anastomoze, zbog kratkog mezenterija tankog crijeva. Kako bi se riješili ti nedostaci, poduzeto je ovo istraživanje.

Svrha studije. Za procjenu učinkovitosti ilealnog J-spremnika kada se koristi kao ortotopski urinarni spremnik i usporediti ga s uobičajenim Studerovim i Hautmannovim tehnikama.

Materijali i metode. Analizirali smo kirurško liječenje 68 bolesnika kod kojih je od siječnja 2007. do lipnja 2011. urađena kontinentalna urinarna diverzija formiranjem ortotopskog urinarnog spremnika. Opseg intervencija uključivao je: - cistektomiju - n=46 (67,6%), potpunu supralevatornu evisceraciju male zdjelice - 14 (20,6%) i njezinu prednju modifikaciju - 8 (11,8%). Indikacije za kirurško liječenje bile su rak mokraćnog mjehura - 48 (70,6%), kolorektalni karcinom - 11 (16,2%), rak grlića maternice - 4 (5,9%) i rak maternice 2 (2,9%), te rak jajnika - 3 (4,4%). (Stol 1). Muškarca je bilo 54 (79,4%), žena 14 (20,6%). Dob pacijenata je bila od 38 do 67 godina. U 13 (19,1%) slučajeva korištena je Hauthmanova tehnika za formiranje mokraćnog spremnika, au 27 (39,7%) Shtuderova tehnika (Tablica 2). U 28 (41,2%) bolesnika formiran je ilealni J-rezervoar. Faze formiranja J-ležišta prikazane su na slikama 1-4.

Riža. 1. Izolacija segmenta ileuma da se formira urinarni spremnik.

Riža. 2. Detubularizacija 2/3 segmenta ileuma, mobiliziranog za formiranje mokraćnog J-rezervoara

Riža. 3. Stvaranje šupljine ilealnog J-rezervoara:

Riža. 6. Formirani ilealni J-rezervoar (A), pripremljen za ortotopsku zamjenu mjehura. B - anastomoza ureter-rezervoar. B - ureteralni intubatori umetnuti u rezervoar kroz njegov nedetubulirani dio.

stol 1

Lokalizacija primarnog tumorai opsegu izvršene kirurške intervencije

Lokalizacija tumora	Cistprostatektomija	Ispred
Mjehur
Debelo crijevo
Cerviks
Tijelo maternice

tablica 2

Metode preusmjeravanja urina za različite volumene faze resekcije operacije

Tehnika derivacije	Cistprostatektomija	Ispred
Prema Houtmanu
Prema Studeru
J-tenk

Opsežan urodinamski pregled ilealnih vrećica učinjen je 3, 6, 12 ili više mjeseci nakon operacije. Interpretacija rezultata provedena je u skladu s terminologijom i standardima Međunarodnog društva za kontinenciju (ICS). Funkcija urinarne kontinencije i njezini poremećaji procijenjeni su na temelju ankete bolesnika prema McGuire klasifikaciji.

Rezultati i njihova rasprava. Važan kriterij uspješnosti ortotopske cistoplastike je stupanj urinarne kontinencije, o čemu ovisi socijalno-psihološka adaptacija bolesnika, a time i kvaliteta njihova života. Dinamika urinarne kontinencije i kvaliteta života prikazani su u tablici 3. iz koje je vidljivo da je 1 godinu nakon operacije u 3 bolesnika ostala urinarna inkontinencija 1. i 2. stupnja, koju su imali i prije operacije. Kod 2 pacijentice opažena je hitna urinarna inkontinencija s jakim nagonom subjektivno percipirana kao izražen osjećaj nelagode u predjelu mokraćnog mjehura. Tako je urinarna inkontinencija uočena u 5 (7,3%) pacijenata, dnevna stopa kontinencije bila je 94,1%. Besprijekoran noćni kontinuitet zabilježila su 32 (47,1%) bolesnika. Dobru ili zadovoljavajuću kvalitetu života imalo je 65 (95,6%) bolesnika.

Tablica 3

Pokazatelji kontinuiteta i kvalitete života bolesnikau različito vrijeme nakon operacije, abs (%)

Vrijeme nakon operacije Indikatori Kntinence
kontinent
kontinent
Stresno urinarna inkontinencija
Urgentnoe urinarna inkontinencija
Dobra i zadovoljavajuća kvaliteta života

Dakle, pri proučavanju funkcije urinarne kontinencije do kraja prve godine nakon ortotopske ileocistoplastike (ICP) došlo je do postupnog poboljšanja pokazatelja dnevne i noćne kontinencije, kao i kvalitete života, koja se nije značajno promijenila nakon 2 godine. . Stres urinarna inkontinencija, otkrivena u 3 bolesnika prije operacije, trajala je tijekom cijelog razdoblja promatranja.

Analizirajući učestalost dnevne i noćne urinarne inkontinencije tijekom 1. godine nakon ortotopske PPI, uočeno je statistički značajno smanjenje ovih pokazatelja, koji su ostali na istoj razini nakon 2 godine.

Za određivanje najbolja metoda ortotopske urinarne diverzije, stupanj urinarne kontinencije procijenjen je ovisno o PPI metodi. Rezultati su prikazani u tablici 4. Utvrđeno je da su cijelo vrijeme nakon operacije pokazatelji dnevnog i noćnog kontinenta na razne načine PPI se nisu međusobno statistički razlikovali.

Tablica 4

Stope urinarne kontinencije u bolesnika s razne opcije ortotopski PPI u različitim vremenima nakon operacije

Utvrđeno je da 3 mjeseca nakon operacije postoji statistički značajan (str<0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин - 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм соответственно.

Rezultati cistometrijskih i urodinamskih istraživanja prikazani su u tablici 5. Pri procjeni skladišne funkcije najvažniji pokazatelji bili su volumen “prvog nagona” i maksimalni kapacitet neociste. Prvi nagon smatran je volumenom tekućine koji je doveo do prvog osjećaja punjenja spremnika, a maksimalni kapacitet je odgovarao volumenu pri kojem je pacijent počeo osjećati bolnu nelagodu u donjem dijelu trbuha i/ili curenje urina ili nelagodu u lumbalnoj regiji kao posljedica pouch-ureteralnog refluksa pojavio.

Maksimalne volumetrijske karakteristike u skupini bolesnika nakon ICP-a Hautmannovom metodom bile su sljedeće: volumen prvog nagona i maksimalni kapacitet rezervoara povećali su se više od 2 puta tijekom godine, od 330,4+ 25,7 ml i 396,4+ 37,6 ml. ml nakon prva 3 mjeseca na 718,3+ 132,4 ml i 776,2+ 182,4 ml godinu dana nakon operacije.

Uz PPI prema Studeru, porast volumena prvog nagona i maksimalnog kapaciteta rezervoara bili su manji i povećani sa 292,7 ± 32,2 ml odnosno 374,2 ± 35,2 ml nakon prva 3 mjeseca na 533,2 ± 28,2 ml i 588,4±25,2 ml godinu dana nakon operacije. Nakon formiranja J-rezervoara, promjena ovih karakteristika bila je usporediva s rezultatima dobivenim korištenjem Studer tehnologije - volumen prvog nagona i maksimalni kapacitet rezervoara porasli su tijekom godine, sa 227,2 ± 30,3 ml i 284,5 ± 31,8 ml nakon prva 3 mjeseca do 534,7 ± 29,3 ml i 582,3 ± 28,5 ml godinu dana nakon operacije.

Pokazatelji intrarezervoarnog tlaka pri prvom nagonu, maksimalnog kapaciteta i maksimalne kontrakcije neocistisa bili su statistički značajno niži u skupini bolesnika s rezervoarom po Hautmannovoj metodi. Ovi su se pokazatelji smanjili s 20,8±4,2, 35,2±4,3 i 51,8±6,2 cm aq. Umjetnost. 3 mjeseca nakon operacije na 15,5±2,7, 21,2±5,3 i 33,3±8,4 cm aq. Umjetnost. do kraja prve godine nakon operacije. Nije bilo statistički značajnih razlika između vrijednosti tlaka u J-shaped cistoplastici i Studer skupini. Kada je formiran urinarni J-rezervoar, pokazatelji intrarezervoarskog tlaka pri prvom nagonu, maksimalnog kapaciteta i maksimalne kontrakcije rezervoara nakon 3 mjeseca iznosili su 23,3 ± 3,3, 38,6 ± 9,6 i 54,6 ± 12,6 cm aq. Art., a nakon 12 smanjili su se na 21,8±5,2, 32,4±3,1 i 44,3±2,2 cm aq. Umjetnost. odnosno. Kada se koristi Studerova metoda, ti su se pokazatelji u navedenim razdobljima smanjili s 25,3 ± 3,7, 35,6 ± 5,7 i 56,8 ± 14,3 cm aq. Umjetnost. do 21,1±4,5, 32,2±4,2 i 41,6±2,4 cm aq. Umjetnost. odnosno.

Svi pacijenti su pokazali trend postupnog povećanja intervala između peristaltičkih kontrakcija (prosječni volumen tekućine koji uzrokuje svaku sljedeću kontrakciju). Vrijednost ovog pokazatelja bila je značajno viša u bolesnika s Hautmann pouchom i iznosila je 158±50,2 ml godinu dana nakon operacije.

Jedinstvena sposobnost detruzora da održava nizak tlak u lumenu mokraćnog mjehura, unatoč povećanju količine dolaznog urina, naziva se adaptivnom sposobnošću ili komplijansom. U ruskoj literaturi ovaj se pojam češće formulira kao rastezljivost ili elastičnost. Smanjenje rastezljivosti dovodi do povećanja intrarezervoarskog tlaka i negativno utječe na urodinamiku UMP-a.

Rastezljivost crijevnog rezervoara se tijekom vremena povećavala u svih bolesnika, ali je najveća i statistički značajna bila u bolesnika nakon PPI Hautmannovom metodom - 32,7 ± 8,5 ml/cm aq. Umjetnost. 3 mjeseca nakon operacije i 65,5±9,2 ml/cm aq. Umjetnost. 12 mjeseci nakon operacije. Nije bilo statistički značajnih razlika između vrijednosti posljednja dva pokazatelja u bolesnika nakon formiranja J-rezervoara (26,2±5,1 ml/cm vodenog stupca i 44,3±7,1 ml/cm vodenog stupca) i cistoplastike metodom Studer (24,8±5,2 ml/cm vodenog stupca i 43,2±8,1 ml/cm vodenog stupca nije zabilježeno.

Procjena metaboličkih učinaka ortotopske cistoplastike različitim metodama provedena je proučavanjem acidobaznog stanja kapilarne krvi, kao i kalija, natrija i klora venske krvi, 1 mjesec nakon operacije, zatim svaka tri mjeseca tijekom 1 godinu i svakih 6 mjeseci 2 godine nakon operacije. U bolesnika s J-vrećicom samo su srednje vrijednosti deficita baze bile ispod normale 3 mjeseca nakon operacije (tablice 6 i 7). U ostalim razdobljima deficit baza je bio normalan. Prosječne vrijednosti pH krvi, parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida, kalija, natrija i klora tijekom svih razdoblja promatranja u bolesnika s ilealnim J-rezervoarom bile su normalne. Prosječna pH vrijednost u bolesnika s rezervoarom prema Studeru i Hautmannu 1 mjesec nakon operacije bila je ispod normale i odgovarala je umjerenoj acidozi. 1 mjesec nakon Studerove operacije bazni deficit iznosi -7,47±5,24, a nakon Hautmannove operacije -7,54±4,14. Do trećeg mjeseca vrijednosti su bile još niže -8,34±2,68 odnosno -8,04±2,28. Do 12. mjeseca vrijednosti osnovnog deficita vratile su se na normalne vrijednosti.

Tablica 5

Glavni pokazatelji cistometrije i pražnjenja urinarnih rezervoara kod različitih vrsta ileocistoplastike 3 i 12 mjeseci nakon operacije

Indeks	Metodologija
	prema Houtmanu, n=13		prema Studeru, n=27	J-spremnik, n=28

Volumen prvog poriva
Maksimalni kapacitet
Tlak (Pdet) pri prvom nagonu (cm vodenog stupca)
Tlak (Pdet) pri maksimalnom kapacitetu (cm vodenog stupca)
Tlak pri maksimalnoj kontrakciji (cm vodenog stupca)
Intervali između kontrakcija (ml)
Usklađenost (ml/cm vodenog stupca)
Maksimalna brzina mokrenja (ml/s)		9,2-15,8* (13,1±2,6)
Količina zaostalog urina

Napomena: *r<0,05

Tablica 6

Pokazatelji acidobaznog statusa u bolesnika s različitim metodama ortotopske ileocistoplastike

prema Houtmanu, n=13		prema Studeru, n=27		J-spremnik, n=28
	nedostatak temelja		nedostatak temelja		nedostatak temelja

Tablica 7

Koncentracije kalija i natrija u krvnoj plazmi bolesnika s različitim metodama ortotopske ileocistoplastike, mmol/l

prema Houtmanu, n=13	prema Studeru, n=27	J-spremnik, n=28

Zaključak. Predložena metoda formiranja ilealnog urinarnog spremnika bez dodatnih troškova, kompliciranja tehnike, povećanja trajanja i morbiditeta operacije omogućuje provedbu kontinentalne ortotopske diverzije urina s urodinamskim pokazateljima usporedivim s klasičnim Studer i Hautmann tehnologijama i boljim pokazateljima metabolizma promjene u postoperativnom razdoblju. Ovom se metodom izbjegava razvoj napetosti u zoni anastomoze između uretre i urinarnog spremnika, čak i ako je mezenterij tankog crijeva nedovoljno dugačak.

Književnost

Bachor, R. Kontinencija nakon totalne zamjene mokraćnog mjehura: urodinamička analiza ilealnog nemjehura / R. Bachor // Brit. j. urol. - 1990. - Vol. 65. - Str. 462-467.
Camay, M. Le entroplasty apres cystoprostactomie total pour cancer de la vessie / M. Camay // Eur. urol. - 1979. -Vol. 13. - Str. 114-123.
Hautmann, R. E. Ilealni nemjehur / R.E.Hautmann // J. urol. - 1988. - Vol. 139. - Str. 39-42.
Hautmann, R. E. Urinarna diverzija: ilealni kanal do nemjehura / R.E. Hautmann // J. urol. - 2003. - Vol. 169. - Str. 834-842.
Kock, N. G. Zamjena mokraćnog mjehura uretralnom Kock vrećicom, funkcionalni rezultati, urodinamika i radiološke značajke / N.G. Kock // J. urol. - 1989. - Vol. 141. - P. 1111-1116.
Lilien, Q.M. 25 godina iskustva sa zamjenom ljudskog mjehura (Camey postupak) / Q.M. Lilien // J. urol. - 1984. - Vol. 132. - Str. 886-891.
Le Duc A. Originalna tehnika antirefluksne ureteroilealne implantacije: dugoročno praćenje / A. Le Duc // J. urol. - 1987. - Vol. 137. - P. 1156-1158.
McGuire, E.J. Klinička procjena funkcije uretralnog sfinktera / E.J. McGuire // J. urol. - 1993. - Vol. 150. - P.1 452-1454.
Stein J.P. Karcinom mokraćnog mjehura: inovacije u liječenju / J.P. Stein// - Berlin. - 1998. - P. 155-168.

10.Studer, U.E. Tri godine iskustva s ilealnim nadomjestkom za niskotlačni mjehur / U.E. Studer // Br. j. urol. - 1989. - Vol. 63. - Str. 43-52.

Uklanjanje mjehura kod muškaraca može imati različite posljedice. Prije svega, mnogo ovisi o tome kako je točno organizirano mokrenje nakon radikalne cistektomije (potpunog uklanjanja) mokraćnog mjehura.

Treba napomenuti da se, u pravilu, jasne indikacije za uklanjanje mjehura javljaju počevši od 2. faze raka i sa značajnim oštećenjem ovog organa. U tom je slučaju obično indicirano potpuno uklanjanje mjehura za papilarni karcinom. Operacije ove vrste nazivaju se radikalna cistektomija (postoji i segmentna cistektomija - uklanjanje dijela organa) i nužno je popraćena jednom ili drugom metodom rekonstrukcije mokraćnog mjehura.

Tijekom cistektomije uklanja se mokraćni mjehur, a ureteri se transplantiraju, na primjer, u sigmoidno debelo crijevo. Osim stadija 2-4 raka, liječnici često preporučuju radikalnu operaciju kada se dijagnosticira rak stadija 0-1, ali nakon alternativnih metoda liječenja (kemoterapija, radioterapija itd.) tumor i dalje nastavlja rasti, tj. je vrlo maligna.

Druge učinkovite metode liječenja obično uključuju intravezikalnu primjenu antitumorskih sredstava, imunoterapiju, brahiterapiju itd. U nekim slučajevima provodi se transuretralna resekcija (u stadiju 0 raka) ili segmentalna cistektomija mokraćnog mjehura (u stadijima 1-3 raka) zahvaćenog dijela organa.

Operacija potpunog uklanjanja mokraćnog mjehura, odnosno radikalna cistektomija, provodi se kada je ovaj organ jako zahvaćen kancerogenim tumorom.

Kirurška tehnika sastoji se ne samo od uklanjanja zahvaćenog mjehura, već uključuje i obaveznu eksciziju ili resekciju obližnjih organa - limfnih čvorova (često s metastazama), prostate u muškaraca, maternice, jajnika i dijela vagine u žena. Tijekom radikalne cistektomije također se provodi rekonstrukcija mokraćnog mjehura i organizacija mokrenja.

Vrijedno je napomenuti da moderna progresivna medicina, primjerice u Izraelu, osigurava visoku razinu kvalitete života i nakon potpunog uklanjanja mokraćnog mjehura. To se postiže činjenicom da se tijekom cistektomije istovremeno osigurava novi mjehur umjetno stvoren iz dijela crijeva, a organ je također povezan s uretrom i ureterima.

Ova opcija rekonstrukcije jedna je od optimalnih metoda (Studerova operacija), u kojoj je proces mokrenja što bliži prirodnom. Osim toga, moguće su i sljedeće mogućnosti organizacije mokrenja:

U slučaju nemogućnosti korištenja uretre, umjetni mjehur se izvodi kroz poseban zalistak kako bi se izvršila samokateterizacija (osoba samostalno isprazni spremnik) i spriječilo nevoljno mokrenje.
Mjehur se zamjenjuje izoliranom petljom ileuma (Brickerov postupak). Mokraćovodi se usađuju u crijevnu petlju, a završetak organa gastrointestinalnog trakta dovodi se do prednjeg zida abdomena. Prikupljanje urina provodi se pomoću pisoara.

Naravno, postoje različite modifikacije ove dvije glavne metode odvođenja urina nakon radikalne cistektomije. Osim toga, treba napomenuti da i Bricker metoda i Studer metoda imaju svoje prednosti i mane.

Tehnika derivacije

Tehnika derivacije

Prema Houtmanu, n=13

Prema Studeru, n=27

J-spremnik, n=28

Kao što je gore navedeno, postoje dva glavna načina organiziranja preusmjeravanja urina nakon uklanjanja mokraćnog mjehura - to su metode Bricker i Studer. Ove metode izvođenja cistektomije razlikuju se prvenstveno u posljedicama operacije.

Prednosti Bricker metode su:

minimalno vrijeme kirurške intervencije;
jednostavna organizacija skretanja urina;
Nakon operacije nema potrebe za korištenjem katetera.

Negativne posljedice ove metode uključuju:

velika vjerojatnost povratnog toka urina u bubrege, što dovodi do pijelonefritisa itd.;
potreba za korištenjem vanjskih pogona i, sukladno tome, ovisnost o njihovoj kvaliteti, sigurnosti i pravovremenoj zamjeni;
velika vjerojatnost infekcije otvora za odvod urina;
fizička i psihička nelagoda, smanjena kvaliteta života.

Što se tiče Studer metode, ona ima sljedeće prednosti:

mala vjerojatnost povratnog toka urina u bubrege i, sukladno tome, razvoj bubrežnih infekcija;
proces mokrenja je što bliži prirodnom;
visoka kvaliteta života nakon operacije.

Nedostaci metode:

dugo vrijeme operacije i visok rizik od komplikacija;
dugo razdoblje (do 12 mjeseci) razvoja vještina mokrenja s rekonstruiranim mjehurom;
vjerojatnost povremenog korištenja katetera kako bi se osiguralo pražnjenje mjehura.

Na prvi pogled, Studerova metoda je poželjnija od Brickerove metode, budući da pruža veću kvalitetu života pacijenta, međutim, u nekim slučajevima postoje kontraindikacije za operaciju stvaranja umjetnog mjehura. Takve zabrane su:

kronične gastrointestinalne bolesti;
mentalni poremećaji;
zatajenje bubrega, itd.

Treba reći da izbor jedne ili druge metode organiziranja mokrenja nakon radikalne cistektomije ovisi o nizu čimbenika - dobi pacijenta, stadiju raka, prisutnosti kroničnih bolesti unutarnjih organa, mentalnih poremećaja itd.

Slični članci: