Principi izolacije i podvezivanja aksilarne arterije. Moguće razine povezivanja glavnih arterija koje ne uzrokuju akutnu ishemiju udova

03.03.2020

Prilikom povezivanja subklavijske arterije ispod ključne kosti, rez se pravi 2 cm ispod i paralelno s potonjom. Reže se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Velik prsni mišić(m.pectoralis major) zajedno s fascijom koja ga pokriva odrezana je od ključne kosti koso prema dolje i prema van. Zatim se pažljivo otvori sternoklavikularna fascija (f.clavipectoralis) i otkrije mali prsni mišić (m. pectoralis minor). Uz gornji rub potonjeg nalazi se arterija subklavija, medijalno od koje leži vena, a lateralno pleksus brahijalni (slika 9).

Slika 9. Izlaganje subklavijske arterije ispod ključne kosti. 1 - koža s potkožnom masnoćom; 2 - veliki prsni mišić; 3 - mali prsni mišić; 4 - subklavijalna vena; 5 - potključna arterija; 6 - debla brahijalnog pleksusa

Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja arterije subklavije razvija se kroz anastomoze a. transversae colli i a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior i a. circumflexa scapulae, kao i anastomoze grana a. thoracica interna c a. thoracica lateralis i a. toracica suprema.

Podvezivanje aksilarne arterije (a. axillaris).

Podvezivanje aksilarne arterije izvodi se na dva mjesta: na izlazu ispod ključne kosti iu aksilarnoj jami. Razina ligacije arterije ovisi o svrsi operacije. Ako se podvezivanje izvodi zbog ozljede arterije, tada da bi se očuvala prehrana uda, treba ga nastojati podvezati iznad ishodišta subskapularne arterije (a. subscapularis), budući da se stvara kolateralni put kroz sustav anastomoze do ispuni brahijalnu arteriju (a. brachialis).

Podvezivanje aksilarne arterije na izlazu ispod ključne kosti.

Pacijent se stavlja na jastuk; ruka mu je odmaknuta od prsnog koša i blago ispružena tako da se jasnije vidi žlijeb između deltoidnog i velikog prsnog mišića (sulcus deltoideopectoralis). Počevši od ključne kosti, duž navedenog žlijeba napravi se kosi rez duljine 8-20 cm. Nakon otvaranja kože i potkožnog tkiva, lateralna vena safena ruke (v. cephalica). Vena je skrenuta prema gore, tupo prodire kroz tkivo između deltoidnog (m. deltoideus) i velikog prsnog mišića (m. pectoralis major) i doseže čvrsto rastegnutu fasciju - f.deltoideopectoralis, ispod koje se nalaze žile. Kroz ovu fasciju, koja je ukrštena između ligatura, izlazi torakoakromijalna arterija (a.thoraco-acromialis). Fascija je tupo podijeljena, ispod koje leži mali prsni mišić (m. pectoralis minor). Uz medijalni rub ovog mišića, dublji sloj fascije je glupo razmaknut, medijalno se nalazi aksilarna vena (v.axillaris), koja je povučena prema dolje, a dublje, posteriorno od nje, leži arterija.

Podvezivanje aksilarne arterije u aksilarnoj jami.

Pacijentova ruka je odmaknuta od tijela pod kutom većim od ravne linije i postavljena u srednji položaj između pronacije i supinacije. Osjeti se pritom napeti m. coracobrachialis (m.coracobrachialis), koji može poslužiti kao provodnik, budući da aksilarna arterija leži upravo ispod ovog mišića. Medijalni rub ovog mišića odgovara prednjoj granici dlakavog dijela aksile. Napravi se uzdužna incizija duž granice srednje i prednje trećine aksile, eksponira se medijalni rub mišića coracobrachialis i disecira se njegova fascija. Izložena je debela aksilarna vena, koja zauzima cijelo kirurško polje. Pod njim je lako otkriti debeli radijalni živac (n. radialis), koji nestaje u dubini. Kada tražite arteriju, morate zapamtiti da je srednji živac (n. medianus) blizu medijalnog ruba mišića coracobrachialis. Kako biste razlikovali živac od arterije, morate ga pratiti prema gore; tada će se vidjeti kako nastaje od medijalnog i lateralnog trupa brahijalnog pleksusa. Iza bočnog ruba ovog živca nalazi se tanji mišićno-kožni živac (n. musculocutaneus.). Lakatni živac (n. ulnaris) otkriva se povlačenjem medijanusa prema van. Ako istovremeno povučete lakatni živac prema unutra, aksilarna arterija bit će izložena (slika 10).

Riža. 10. Ekspozicija aksilarne arterije u aksilarnoj jami 1- coracobrachialis m.; 2- aksilarna arterija; 3- srednji živac; 4-ulnarni živac; 5- aksilarna vena.

Kolateralna cirkulacija kod podvezivanja aksilarne arterije u njenom gornjem dijelu, tj. centralno za podrijetlo a. subscapularis, kao i aa. circumflexae humeri anterior et posterior, obnavlja se kroz udaljene kolateralne lukove, od kojih su najvažniji:

1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (kroz svoju granu – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (od a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae i humeri posterior;

3) interkostalne grane a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, ponekad a. thoraco-acromialis, kao i kroz lokalne lukove sadržane u susjednim mišićima.

Kada se aksilarna arterija podveže na periferiju s njezinih gore navedenih glavnih grana, šanse za potpuni oporavak manja je cirkulacija krvi, jer samo kolaterale između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri ant. i post. i lokalne mišićne kolaterale, relativno slabije razvijene.

Podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis).

Podvezivanje brahijalne arterije izvodi se ispod ishodišta duboke brahijalne arterije (a. profunda brachii), koja je glavni kolateralni put.

Pacijentova se ruka uvlači na isti način kao kod podvezivanja aksilarne arterije. Tipično mjesto podvezivanje arterije je srednja trećina ramena.

Podvezivanje brahijalne arterije u srednjoj trećini ramena.

Kako bi se otkrila brahijalna arterija, napravi se rez duž medijalne granice mišića biceps brachii. Zareže se koža, potkožno tkivo, površinska fascija i uža fascija ramena. Biceps brachii mišić (m.biceps brachii) se povuče prema van, arterija se izolira od obližnjih živaca i vena i podveže (slika 11).

Kolateralna cirkulacija dobro se uspostavlja uz pomoć anastomoza duboke brahijalne arterije s a. rekurentni radialis; aa. collaterales ulnares sup. i inf., c a. recurrens ulnaris i ogranci intramuskularnih žila.

Slika 11. Izlaganje brahijalne arterije u području ramena. 1- biceps rame; 2- srednji živac; 3-brahijalna arterija; 4-ulnarni živac; 5- brahijalna vena; 6- medijalni kožni živac podlaktice.

Podvezivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami.

Ruka se odvoji od tijela i postavi u položaj snažne supinacije. Osjeti se tetiva bicepsa. Na ulnarnom rubu te tetive napravi se rez. Srednja vena lakta (v. mediana cubiti) ulazi u rez u potkožnom tkivu, koji se križa između dvije ligature.

Pažljivim diseciranjem tankog sloja fascije izlaže se tetiva bicepsa; tada postaje vidljiv lacertus fibrosus, koji ide koso od vrha prema dolje. Ovo istezanje tetive pažljivo se podrezuje u smjeru reza kože.

Neposredno ispod njega nalazi se arterija praćena venom. Kada tražite arteriju, morate zapamtiti da je žila prilično blizu ispod kože, pa stoga treba ići polako, pažljivo i strogo u slojevima.

Podvezivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami sigurno je, budući da se kružna cirkulacija može razviti kroz nekoliko anastomoznih putova koji čine arterijsku mrežu lakta (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. U tom se slučaju kolateralne arterije anastomoziraju s odgovarajućim povratnim arterijama.

Podvezivanje radijalnih i ulnarnih arterija
(a.radialis, a.ulnaris)

Podvezivanje ulnarnih i radijalnih arterija izvodi se na razne razine podlaktice.

Podvezivanje radijalne arterije u mišićnom dijelu.

Sa šakom u supiniranom položaju, napravi se rez duž medijalnog ruba brachioradialis mišića na granici gornje i srednje trećine podlaktice; prorezati gustu fasciju podlaktice. Mišić brachioradialis se povlači na radijalnu stranu, istovremeno pomičući skupinu fleksora (m. flexor carpi radialis i dubinski m. flexor digitorum superficialis) na ulnarnu stranu. Ovdje se ispod vrlo tankog fascijalnog sloja lako pronalaze arterija i njezine vene.

Tanka površinska grana radijalnog živca (ramus superficialis n. radialis) prolazi ovdje s radijalnom arterijom, ali ne neposredno uz krvne žile, već nešto dalje od radijalne strane, skrivena ispod brachioradialis mišića (slika 12).

Podvezivanje radijalne arterije u dijelu tetive.

Napravi se kratki uzdužni rez između tetiva ulnarnog fleksora i tetive brachioradialis mišića, disecira se gusta fascija i identificiraju se radijalna arterija i vene; Radijalni živac ovdje više ne prati arteriju.

Riža. 12. Izlaganje radijalne arterije u srednjoj trećini podlaktice. 1- radijalna arterija; 2- radijalna vena; 3- površinska grana radijalnog živca; 4- brachioradialis mišić.

Podvezivanje ulnarne arterije u mišićnom dijelu.

Da bi se povezala ulnarna arterija, napravi se rez u mišićnom dijelu gornja trećina podlaktica duž linije projekcije. Rez mora biti dosta dug, jer arterija leži duboko. Fascija podlaktice je disecirana, tetiva flexor carpi ulnaris, lež.

dosta daleko na lakatnu stranu. U tom slučaju često čine pogrešku idući preblizu središnjoj liniji podlaktice između mišićnih snopova površinskog fleksora prstiju. Kada se pronađe rub flexor ulnaris-a, šireći tkiva, ulaze između flexor ulnaris-a i flexor-a digitorum superficialisa i pronađu arteriju koja leži na flexor-u ulnaris-u profundus-u i prekrivena je nježnom dubokom fascijom. Duž lakatnog ruba leži debeli lakatni živac.

Podvezivanje ulne arterije u dijelu tetive.

Na radijalnom rubu tetive ulnarnog fleksora napravi se kratki rez na koži, pronađe se ulnarna arterija, a uz nju na ulnarnoj strani nalazi se ulnarni živac (slika 13).

Riža. 13. Izlaganje ulnarne arterije u donjoj trećini podlaktice. 1 - ulnarna arterija; 2 - ulnarni živac; 3 - površinski fleksor prstiju; 4 - flexor carpi ulnaris.

Ligacije ulnarnih i radijalnih arterija u smislu obnove kolateralne cirkulacije ne prijete nikakvim komplikacijama.

Podvezivanje površnog palmarnog luka
(arcus palmaris superficalis).

Površinski dlanov luk je izložen rezom napravljenim unutar srednje trećine linije koja povezuje pisiformnu kost s lateralnim krajem palmarnog digitalnog nabora kažiprst. Diseciraju se koža, potkožno tkivo i palmarna aponeuroza ispod koje se otkriva površinski dlanov luk (Sl. 14).

Riža. 14. Ekspozicija površnog palmarnog luka.

EKSPOZIRANJE ŽIVCA GORNJEG EKSTREMA

Izlaganje medijalnog živca (n.medianus)

Srednji živac u ramenu prolazi pored brahijalne arterije. Stoga je unutar ramena izložen prema istim pravilima kao i arterija.

Na podlaktici se izlaže rezom na sredini prednje površine, duljine 3-4 cm, koji završava na distalnom radiokarpalnom naboru. Izrežite kožu, potkožno masnog tkiva i fascije. Disekcijom fascije nalazi se živac koji leži između tetiva površinskog pregibača prstiju (m. flexor digitorum superficialis) i tetiva dubokog pregibača prstiju (m. flexor digitorum profundus) (slika 16).

Ogoljenost radijalnog živca (n. radialis)

Budući da je na putu okolo humerus Budući da se nalazi prilično blizu nje, često se ozlijedi kada je ova kost oštećena.

Pacijentova ruka je savijena u zglobu lakta i postavljena na trbuh. Zatim, ispod deltoidnog mišića (m. deltoideus), pipaju dugu glavu mišića triceps brachii (m. tricipitis), naprave rez duž bočnog ruba ovog mišića, uđu u jaz između duge i bočne glave mišića. mišića do kosti, a ovdje se nalazi radijalni živac. U donjoj polovici ramena zareže se žlijeb između tetive biceps brachii mišića i brachioradialis mišića (m. brachioradialis).U stražnjem kutu rane troglavi mišić se povuče unatrag, a zatim dva. mišići postaju vidljivi u dubini, čiji se smjer vlakana približno podudara sa smjerom konačnog reza - to su mišići brachioradialis i brachialis. Oba mišića se tupo razmaknu, a živac koji se nalazi u blizini kosti je izložen.

U pregibu lakta, radijalni živac se najbolje otkriva rezom uz rub mišića brachioradialis. Lateralnim povlačenjem ovog mišića nalazi se radijalni živac na površini m. supinatoris. Upravo se na tom mjestu dijeli na svoje duboke i površinske grane (ramus profundus i ramus superficialis) (slika 15).

Riža. 15. Izlaganje radijalnog živca na ramenu. 1 - deltoidni mišić; 2 - radijalni živac; 3 - brachialis mišić; 4 - vanjska glava mišića triceps brachii; 5 - stražnji kožni živac podlaktice.

Riža. 16. Izlaganje medijalnog i ulnarnog živca u podlaktici. 1 - površinski fleksor prstiju; 2 - ulnarni živac;3 - ulnarna arterija; 4 - srednji živac; 5 - duboki fleksor šake; 6 - dorzalna grana ulnarnog živca; 7 - flexor carpi ulnaris.

Izlaganje lakatnog živca (n. ulnaris)

Na ramenu je lakatni živac izložen rezom koji prolazi malo posteriorno od utora između mišića biceps brachii (m. biceps) i medijalne glave mišića triceps brachii (m. tricipitis). Nakon disekcije kože i potkožnog tkiva otkriva se bjelkasta traka intermuskularne fascije, posteriorno od koje je vidljiva medijalna glava mišića triceps brachii. Glupo se krećući dublje, pronalaze lakatni živac na prednjoj površini ovog mišića.

Na laktu se napravi rez između ulnog nastavka lakatne kosti (Olecranon) i medijalnog epikondila nadlaktične kosti. Disekcijom nativne fascije otkriva se ulnarni živac koji se lako može palpirati kroz kožu.

Na podlaktici je lakatni živac izložen istim rezom kao i lakatna arterija (slika 16).

TOPOGRAFSKO-ANATOMSKO OBRAZLOŽENJE I TEHNIKA PROVEDBE NOVOKANINSKIH BLOKOVA

Blokada brahijalnog pleksusa po Kulenkapfu.

Indikacije: neuralgija koja se ne može liječiti, tijekom operacija na Gornji ud i ramenog zgloba.

Tehnika: Blokada brahijalnog pleksusa može se izvesti dok pacijent leži ili sjedi. Ruka na strani injekcije se povuče prema dolje, igla se, nakon prethodne anestezije kože, ubode 1,5 cm iznad sredine gornjeg ruba ključne kosti prema spinoznom trećem torakalnom kralješku do dubine od 3 cm i 20 ml ubrizgava se 2% otopina novokaina (slika 17). Otopina ulazi u duboki stanični prostor vanjskog cervikalnog trokuta ispod V fascije vrata u fascijalne ovojnice snopova brahijalnog pleksusa i u ovojnicu arterije subklavije. Novokain prodire prema dolje samo do donjeg ruba ključne kosti, gdje se mijenja topografija debla brahijalnog pleksusa u odnosu na arteriju subklaviju. Anestezija nastupa unutar 30 minuta i traje 1,5 – 2 sata. Kada se otopina ubrizga izravno u pleksus, što se dokazuje zračenjem boli u ud, odmah dolazi do ublažavanja boli. Kod začepljenja brahijalnog pleksusa moguće su ozljede kupole pleure, paraliza ekstremiteta i dijafragme.

Riža. 17. Točke primjene novokaina za vagosimpatičku blokadu prema A.V. Višnjevski (A); brahijalni pleksus po Kulenkanpfu (B). Linija označava projekciju vanjske jugularne vene.

Provodna anestezijačetke prema Brown-Usoltseva.

Indikacije:debridman rane šake, otvaranje površinskih flegmona šake.

Tehnika: na dorsumu šake u razini granice srednje i proksimalne trećine metakarpalne kosti U skladu s tim, intradermalno se ubrizgava 0,25% otopina novokaina tankom iglom u međukoštane prostore (slika 18). Zatim uzmite deblju iglu i polagano je provucite kroz međukoštani prostor do potkožnog tkiva dlana, taložite 0,5% otopinu novokaina za pomicanje igle. 8-10 ml otopine novokaina sekvencijalno se ubrizgava u svaki međukoštani prostor, koji se raspoređuje u stanične prostore: subgalealni dorsum šake, duboki (subgalealni) i površinski (subgalealni) srednji fascialni ležaj dlana, tenera i hipotenera . Ogranci ulnarnog, srednjeg i radijalnog živca koji inerviraju ruku prolaze kroz te stanične prostore.

Provodna anestezija prsta
prema Oberst-Lukashevichu .

Indikacije: kirurško liječenje rana prstiju, otvaranje felona u području nokta i srednjih falangi.

Tehnika: steznik se nanosi na bazu prsta, distalno od kojeg se rade dvije injekcije na bočnim stranama dorzalne površine glavne falange (slika 18). U područje uboda ubrizga se 1% otopina novokaina (1-2 ml) čime se blokiraju dorzalni živci prsta, a zatim se iglom prolazi prema površini dlana i blokiraju se palmarni živci. Anestezija nastupa unutar 5-10 minuta. Blokada živčanih debla prsta može se provesti bez postavljanja podveze, ali se njegovom primjenom sprječava krvarenje iz kirurške rane, što omogućuje izvođenje kirurškog zahvata u povoljnijim uvjetima.

Riža. 18. Točke primjene novokaina tijekom blokada prema Oberst-Lukashevichu (a); Braun-Usoltseva (b).

PROJEKCIJE ARTERIJA I ŽIVCA
DONJI UDOVI

BUTALNA REGIJA
(regio glutea)

Gornje glutealne žile i živac(a., v. et n.glutealis superiores) projiciraju se na granici srednje i medijalne trećine linije koja povezuje gornju stražnju trnu iliuma s vrhom veći trohanter. Ova točka koincidira s položajem supragiriformnog foramena (slika 19).

Donje glutealne žile i živac(a., v. et v. glutealis inferiores) projiciraju se u točki koja se nalazi malo ispod sredine linije koja povezuje gornju stražnju ilijačnu kralježnicu s lateralnim rubom ischialnog tuberoziteta. Ova točka koincidira s položajem infrapiriformnog foramena (slika 19).

Riža. 19. Točka projekcije gornjih glutealnih žila i živca (a) i donjih glutealnih žila i živca (b).

Na istoj točki projicira se izlaz u glutealnu regiju ishijadičnog živca, stražnjeg kožnog živca bedra, pudendalnih žila i živca.

Gore navedene projekcije krvnih žila i živaca identificiraju područja koja treba izbjegavati tijekom intramuskularnih injekcija. sigurno za intramuskularne injekcije je gornji lateralni kvadrat glutealne regije.

PODRUČJE BEDRA
(regio femoris)

Femoralna arterija i vena(a.v.femorales) projiciraju se duž crte koja spaja točku na granici između srednje i medijalne trećine ingvinalni nabor S stražnji rub medijalni kondil femura.

Pri određivanju ove projekcije ud mora biti blago savijen u koljenu i zglobovi kuka i zakrenuti prema van (slika 20).

Femoralni živac(n.femoralis) projicira se na prednju površinu bedra na granici vanjske i srednje trećine ingvinalnog nabora.

Projekcija ishijadični živac (n.ischiaticus) ide duž okomite linije od točke koja se nalazi na sredini između stražnjeg ruba velikog trohantera i ischial tuberosity, do točke u sredini širine poplitealne jame (slika 21).

Projekcija velika vena safena bedra (v.savena magna) ide duž linije koja ide od stražnjeg ruba medijalnog femoralnog kondila prema gore do točke koja se nalazi na granici medijalne i srednje trećine ingvinalnog nabora.

Izlazna točka vanjski kožni živac bedara (n.cutaneus femoris lateralis) nalazi se medijalno i ispod anterior superior iliac spine. To odgovara utoru između mišića sartoriusa i mišića tensor fascia lata.

Izlazna točka ispod kože stražnji kožni živac bedra (n.cutaneus femoris posterior) projicira se u sredini glutealnog nabora.

Sl.20. Projekcija femoralne arterije i vene (a); femoralni živac

Sl.21. Projekcija išijatičnog živca.

PODRUČJE KOLJENA
(regio rod)

Projekcija neurovaskularnog snopa poplitealne regije ( poplitealna arterija, vena i tibijalni živac ) (a.v. poplitea et n. tibialis) određena je linijom koja spaja gornji i donji ugao poplitealne jame.

Podjela poplitealne arterije nalazi se u donjem kutu poplitealne jame, kojoj odgovara tuberozitet sprijeda tibija(slika 22).

Projekcija zajednički peronealni živac (n.peroneus communis) odgovara duljini stražnjeg unutarnjeg ruba tetive bicepsa. U predjelu glave fibule, živac se ponešto odvaja od tetive i leži na posteroinferiornoj površini glave fibule. Na ovom se mjestu živac palpira u obliku vrpce koja ide koso odostraga prema dolje i prema naprijed.

Riža. 22. Projekcija poplitealnih žila (a); tibijalni živac (b).

(v.savena magna et n.savenus) projicira se u točki koja se nalazi iza medijalnog kondila femura.

Mala safena vena(v.savena parva) projicira se duž linije koja povezuje donji kut poplitealne jame s točkom koja se nalazi u sredini širine poplitealne jame, a koja odgovara udubljenju koje tvore glave gastrocnemius mišića.

PODRUČJE GLJEVNICE
(regio cruris)

Prednja tibijalna arterija i duboki peronealni živac(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) projiciraju se duž linije povučene od točke koja povezuje sredinu udaljenosti između kvrgave tibije i glave fibule do točke u sredini udaljenosti između gležnjeva (slika 23).

Riža. 23. Projekcija prednje tibijalne arterije, dubokog peronealnog živca (a) i dorzalne arterije pedis (b).

Izlazna točka površinski peronealni živac (n.peroneus superficialis) ispod kože nalazi se na granici srednje i donje trećine noge između dugog ekstenzora prstiju i peronealnih mišića.

Stražnja tibijalna arterija i tibijalni živac(a.tibialis posterior et n.tibialis) projiciraju se duž crte koja spaja sredinu širine poplitealne jame sa sredinom udaljenosti između medijalnog malleolusa i Ahilove tetive (slika 24).

Riža. 24. Projekcija stražnje tibijalne arterije i tibijalnog živca.

Peronealna arterija(a.peronea) projicira se u srednjoj i donjoj trećini linije povučene iz donjeg kuta poplitealne jame i lateralnog malleolusa.

Velika vena safena i živac safena

Mala safena vena

Velika vena safena i živac safena(v.saphena magna et n. saphenus) projiciraju se duž linije koja povezuje točku koja se nalazi jedan poprečni prst ispred medijalnog malleolusa sa stražnjom površinom medijalnog kondila femura.

Mala safena vena(v.saphena parva) projicira se duž linije koja povezuje lateralni rub Ahilove tetive s donjim kutom poplitealne jame.

PODRUČJE STOPALA
(regio pedis)

Projekcija arterija dorsalis pedis (a.dorsalis pedis) određena je linijom koja povezuje sredinu razmaka između oba gležnja s prvim interdigitalnim prostorom. Točka pulsiranja arterije određena je lateralno od tetive dugog ekstenzora palac(slika 23).

Duboki peronealni živac(n.peroneus profundus) (terminalna grana) projicira se u razini prvog intermetatarzalnog prostora.

Podjela stražnja tibijalna arterija i tibijalni živac (a.tibialis posterior et n.tibialis) projicira se na sredini udaljenosti između stražnjeg ruba medijalnog malleolusa i kalkanealnog tuberkula.

Unutarnja plantarna arterija i istoimeni živac stopala (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) projiciraju se duž linije povučene od sredine udaljenosti između stražnjeg ruba medijalnog malleolusa i kalkanealnog tuberkula do prvog interdigitalnog prostora (slika 25).

Vanjska plantarna arterija i istoimeni živac stopala (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) projiciraju se duž linije povučene od sredine udaljenosti između stražnjeg ruba medijalnog malleolusa i kalkanealnog tuberkula do četvrtog interdigitalnog prostora (slika 25).

Riža. 25. Projekcija unutarnjih (a) i vanjskih (b) plantarnih arterija i vena.

EKSPOZIRANJE ŽILA I ŽIVCA
DONJI UDOVI

EKSPOZICIJA I LIGACIJA ŽILA
DONJI UDOVI

Podvezivanje vanjske ilijakalne arterije ( a. iliaca externa)

Paralelno s Pupart ligamentom, 1 cm iznad njega, napravi se rez duljine 12-15 cm, tako da se sredina reza poklapa s linijom projekcije arterije. Kako bi se izbjeglo oštećenje sjemene vrpce, unutarnji kraj reza trebao bi biti na udaljenosti od 3 cm od tuberculum pubicum.

Diseciraju se koža s potkožnim tkivom, površinska fascija i lamina Thompson.

Vasa epigastrica superficialis koja se nalazi u tkivu presijeca se između dvije ligature.

Aponeuroza vanjskog kosog mišića secira se žljebastom sondom.

Donji rubovi unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića se tupom kukom povlače prema gore, nakon čega postaje vidljiva poprečna fascija.

Poprečna fascija se disecira duž žljebaste sonde i prodire u locirani rahli sloj masnog tkiva (tunica adiposa).

Tkivo se tupo razmakne i nađe se vanjska ilijačna arterija.

Na Cooperovoj ligaturnoj igli, iznad ishodišta a. epigastricae inferior i a. circumflexae ilium profunda, ligatura se postavlja ispod arterije, pazeći da se ne ošteti susjedna istoimena vena (slika 26).

Anastomoze između a. sudjeluju u razvoju kolateralne cirkulacije. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria i dr. circumflexa femoris medialis.

Zavoj femoralna arterija (a. bedrene kosti)

Podvezivanje femoralne arterije izvodi se: 1) ispod ingvinalnog ligamenta iznad i ispod ishodišta duboke femoralne arterije (a. profunda femoris) 2) u aduktornom kanalu (Hunterov kanal).

Zavoj ispod ingvinalnog ligamenta.

Prilikom odstranjivanja uda, kako bi se izbjeglo krvarenje iz ogranaka duboke femoralne arterije, femoralna arterija se podveže iznad ishodišta duboke femoralne arterije.

Sl.26. Izlaganje vanjske ilijačne arterije

1 - genitalno-femoralni živac; 2 - vanjska ilijačna arterija;
3 - vanjska ilijačna vena; 4 - donja epigastrična arterija;
5 - vanjski ilijačni limfni čvor; 6 - aponvroza vanjskog kosog trbušnog mišića; 7 - ilijačna fascija; 8 - unutarnji kosi trbušni mišić; 9 - poprečni trbušni mišić;
10 - peritoneum; 11- transverzalna fascija; 12 - Thomsonova ploča.

Ako želite spasiti ud i podvezati arteriju zbog ozljede, tada trebate podvezati femoralnu arteriju ispod ishodišta duboke femoralne arterije, koja je glavni kolateralni put za opskrbu krvlju donjeg dijela uda .

Da biste to učinili, napravljen je uzdužni rez duljine 6-8 cm, koji počinje od sredine ingvinalnog ligamenta i usmjeren je prema dolje duž linije projekcije arterije (slika 27). Nakon presijecanja kože i površinske fascije, u nekim slučajevima odmah dopiru do fascije late i otkrivaju njen srpasti rub, dok je u drugima potrebno pažljivo i postupno prolaziti kroz sadržaj koji sadrži Limfni čvorovi sloj potkožnog masnog tkiva. Zatim se presječe fascia lata bedra prema dolje u smjeru kožna rana, dok otvara vaginu femoralnih žila, smještenih ovdje vrlo površno.

Riža. 27. Izlaganje femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta. 1- femoralna arterija; 2- femoralna vena.

Kolateralna cirkulacija se uspostavlja kroz anastomoze između a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, pudenda esterna et a. Pudenda interna, a. obturatoria i dr. circumflexa femoris medialis itd.

Ligacija femoralne arterije u Scarpovom trokutu.

Napravi se rez kože duljine 8-9 cm duž linije projekcije tako da je njegov donji kraj 13-15 cm ispod Pupart ligamenta. Potkožno tkivo se secira sloj po sloj i f. superficialis.

Izrežite duž utorene sonde f. lata. Rub m. sartorii se tupom kukom izvlači prema van. Stražnji zid Ovojnica sartorius mišića, kroz koju su vidljive žile, pažljivo se secira duž žljezdane sonde.

Arterija se izolira i ligatura se postavi na Deschampsovu iglu s iznutra joj, ispod ishodišta a. profundae femoris.

Kolateralna cirkulacija se uspostavlja zahvaljujući a. profundae femoris.

Podvezivanje brahijalne arterije izvodi se ispod ishodišta duboke brahijalne arterije (a. profunda brachii), koja je glavni kolateralni put.

Pacijentova se ruka uvlači na isti način kao kod podvezivanja aksilarne arterije. Tipično mjesto za arterijsko podvezivanje je srednja trećina ramena.

Podvezivanje brahijalne arterije u srednjoj trećini ramena.

Slika 11. Izlaganje brahijalne arterije u području ramena. 1- biceps brachii mišić; 2- srednji živac; 3-brahijalna arterija; 4-ulnarni živac; 5- brahijalna vena; 6- medijalni kožni živac podlaktice.

Podvezivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami.

Neposredno ispod njega nalazi se arterija praćena venom. Kada tražite arteriju, morate zapamtiti da je žila prilično blizu ispod kože, pa stoga treba ići polako, pažljivo i strogo u slojevima.

Podvezivanje radijalne i ulnarne arterije (a.Radialis, a.Ulnaris)

Podvezivanje ulnarnih i radijalnih arterija izvodi se na različitim razinama podlaktice.

Podvezivanje radijalne arterije u mišićnom dijelu.

OPERATIVNA KIRURGIJA

UDOVI

OPERACIJE NA ŽILAMA

Operacije na arterijskim, venskim i limfne žilečine velik dio moderne kirurgije i u mnogim slučajevima čuvaju organe. Zato svaki liječnik, a osobito kirurg početnik, mora biti naoružan poznavanjem topografske anatomije krvnih žila i temeljnih kirurških tehnika zaustavljanja krvarenja i uspostavljanja prokrvljenosti.

Trenutačni stupanj razvoja vaskularna kirurgija karakteriziran širokim dijagnostičkim mogućnostima zahvaljujući pojavi savršene (selektivne) vazografije s određivanjem brzine, volumena protoka krvi i stupnja okluzije, uporabom ultrazvučnih, radioizotopskih i tomografskih metoda, kao i razvojem različite vrste te metode protetike i premosnice arterija i vena. Velikim postignućem treba smatrati razvoj mikrokirurgije, koja omogućuje vraćanje protoka krvi čak iu žilama promjera 0,5-3 mm.

Povijest vaskularne kirurgije počinje u antičko doba. S imenima Antilusa I Filagrije(III-IV. st.) povezuju se klasične metode operacija vaskularnih aneurizmi. Ambroise Pare u 16. stoljeću prvi je izveo podvezivanje arterija kroz. Godine 1719 L. Geister predložio metodu za izolirano podvezivanje arterija i vena, a 1793. god Deschamps dizajnirao posebnu iglu za provlačenje ligature ispod krvne žile, kasnije nazvanu igla Deshana. Prvi kirurg koji je zašio vaskularni zid bio je Pozdrav(1759), a razvoj modernog vaskularnog šava pripada Francuzu A. Carrel(1902).

LIGACIJA ŽILA

Na moderna pozornica razvoj operacije podvezivanje velikih krvna žila može se koristiti kao prisilna operacija, često ukazujući na nemoć kirurga. Podvezivanje glavne arterije, čak i na relativno povoljnom mjestu s gledišta razvoja kolateralne cirkulacije, uvijek je opasno i praćeno je nekrozom ili, u najbolji mogući scenarij, teški ishemijski sindrom koji se naziva "bolest povezanih krvnih žila".

278 * TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA O- Poglavlje 4

Riža. 4-1. Shema rezova za podvezivanje arterija kroz cijelu. 1 - zajednička karotidna arterija, 2, 3 - subklavijalna arterija, 4 - aksilarna arterija, 5 - brahijalna arterija, 6 - radijalna arterija, 7 - ulnarna arterija, 8 - ilijačna arterija, 9,10 - femoralna arterija, 11,12 - stražnja i prednja tibijalna arterija. (Iz: Komarov B.D.

Kod operativnog pristupa žilama potrebno je voditi se projekcijskim linijama (sl. 4-1).

Prilikom otvaranja vaginalne žile, arterija se izolira od popratnih vena. Sa strane jaza između vene i arterije s iglom De-shana Dvije ligature (centralna i periferna) postavljaju se naizmjenično ispod vene na udaljenosti od 1,5-2 cm jedna od druge (slika 4-2). Između periferne i središnje ligature, venska žila je križana na udaljenosti od 0,5 cm od središnje.

Kod podvezivanja velikog arterijskog debla prvo se središnji kraj žile veže kirurškim čvorom, a zatim periferni kraj. Zatim 0,5 cm distalno od središnjeg

Riža. 4-2. Generalni principi podvezivanje venskih žila.

Riža. 4-3. Opći principi podvezivanja velikih arterijskih žila šivanjem. Strelica označava smjer protoka krvi, isprekidana linija označava sjecište posude.

Nakon svake ligature, postavlja se ligatura za šivanje kako bi se izbjeglo moguće klizanje ligature zbog nastalog "trefa" (slika 4-3).

Nakon podvezivanja, arterijski trunkus se transecira kako bi se prekinuli simpatički živci koji prolaze kroz adventiciju žile, čime se postiže učinak njene desimpatizacije. Ova manipu- | lacija stvara Bolji uvjeti za razvoj I kolateralne cirkulacije.

Mogućnosti obnavljanja cirkulacije krvi obilaznim putevima nakon podvezivanja velikih arterija ovise o razini podvezivanja istih; žile i stupanj razvijenosti kolateralne cirkulacije. Kolateralna cirkulacija odvija se uglavnom zahvaljujući postojećim anastomozama između ogranaka različitih arterijskih debla, dok novonastali kolaterali počinju funkcionirati tek nakon 60-70 dana.

OPERACIJE NA ARTERIJAMA

Među bolestima arterija koje podliježu kirurškom liječenju može se razlikovati pet glavnih skupina.

1. Malformacije i anomalije: koarktacija prve aorte, otvorena arterija (botal- ja ribarstvo) kanala, kombinirani defekti srca i krvnih žila, vaskularni tumori (oni I mangiomi).

2. Aortoarteritis: bolest Takayasu, bolest Raynaud, obliterirajući endarteritis, tromb angiitis (bolest Hamburger).

3. Ateroskleroza i njezine posljedice: ishemijska bolest srca, ishemijska bolest mozga, gangrena ekstremiteta, tromboza i arterijske aneurizme.

Operativna kirurgija udovi ♦ 279

4. Ozljede: vaskularne ozljede, traumatske aneurizme.

5. Okluzije: akutne i kronične, embolije i tromboze.

PROJEKCIJSKE LINIJE

I LIGACIJA VELIKIH ŽILA

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a.brachialis) na ramenu

Linija projekcije za izlaganje brahijalne arterije kroz rame ide od vrha aksile duž sulcus bicipitalis medialis do sredine udaljenosti između tetive bicepsa i unutarnjeg epikondila nadlaktične kosti (slika 4-4).

Riža. 4-4. Linija projekcije brahijalne arterije.(Iz: Kalašnjikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. - Arkhangelsk, 1999.)

Zavoj a. brachialis mora se izvesti ispod razine polaska iz njega a. duboka brahi. Kolateralna cirkulacija se razvija između grana a. profunda brachii I a. collateralis ulnaris superior s rekurentnim ograncima radijalne i ulnarne arterije (a. reccurens radialis I ulnaris).

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis) u kubitalnoj jami

Rez za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami napravljen je u srednjoj trećini linije projekcije povučene iz točke koja se nalazi 2 cm iznad unutarnjeg epikondila.

Riža. 4-5. Linija projekcije za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami.

ka humerus, kroz sredinu lakta do vanjskog ruba podlaktice (sl. 4-5).

Podvezivanje brahijalne arterije u ulnarnoj jami rijetko dovodi do poremećaja cirkulacije podlaktice, jer postoje dobro razvijene anastomoze između grana brahijalne arterije i povratnih žila radijalne i ulnarne arterije, koje se formiraju oko zglob lakta rete cubiti.

Izlaganje radijalne arterije (a. radialis)

Linija projekcije izloženosti radijalne arterije ide od medijalnog ruba tetive bicepsa brachii ili sredine kubitalne jame do točke pulsa radijalne arterije ili do točke koja se nalazi 0,5 cm medijalno od stiloidnog nastavka radius(Slika 4-6).

Riža. 4-6. Linije projekcije za otkrivanje radijalnih i ulnarnih arterija na podlaktici.(Iz: Elizarovski S.I., Kalašnjikov R.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Izlaganje ulnarne arterije (a.ulnaris)

Linija projekcije ulnarne arterije ide od unutarnjeg epikondila nadlaktične kosti do vanjskog ruba pisiformne kosti (os pisiforme)(Pogledajte sliku 4-6).

Izlaganje i podvezivanje femoralne arterije (a. femoralis)

Linija projekcije (linija predmemorija) prolazi odozgo prema dolje, izvana prema unutra od sredine razmaka između gornje prednje spine ilijake (spina iliaca anterior superior) i stidne simfize (symphisis pubis) na adductor tubercle femura (tuberculum adductorium ossis femoris)(Slika 4-7).

Riža. 4-8. Odabir mjesta ligature na poplitealnoj arteriji, a-projekcijska linija poplitealne arterije, 6-grane poplitealne arterije. Svijetli krugovi označavaju najpovoljnije zone za podvezivanje prednje i stražnje tibijalne arterije. Točkasta linija označava zglobni prostor i mjesta nepoželjnih ligatura. 1 - femoralna arterija, 2 - silazna genikularna arterija, 3 - gornja lateralna genikularna arterija, 4 - poplitealna arterija, 5 - gornja medijalna genikularna arterija, 6 - inferiorna lateralna genikularna arterija, 7 - prednja tibijalna rekurentna arterija, 8 - donja medijalna genikularna arterija , 9 - prednja tibijalna arterija, 10 - peronealna arterija, 11 - stražnja tibijalna arterija. (Iz: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akutna ozljeda glavnih krvnih žila. - M., 1973.)

NAČINI ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA

Zaustavljanje krvarenja pomoću ligature opisano je početkom naše ere. Celsus.

Riža. 4-7. Linija projekcije femoralne arterije duž Za Kan. (Iz: Kalašnjikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. -Arkhangelsk, 1999.)

Prilikom odijevanja a. femoralis potrebno je zapamtiti razinu pražnjenja a. duboko femoris, podvezivanje arterije provodi se distalno od njenog ishodišta. Kolateralna cirkulacija pri podvezivanju femoralne arterije obnavlja se anastomozama između a. glutea inferiorna I a. circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda externa I a. Pudenda interna, a. obturatoria I a. circumflexa femoris medialis.

Izlaganje i podvezivanje poplitealne arterije (a. poplitea)

Linija projekcije može se povući okomito kroz sredinu poplitealne jame, lagano odstupajući od središnje linije u stranu kako se ne bi ozlijedila v. saphena parva(Slika 4-8).

Klasifikacija

Metode zaustavljanja krvarenja dijele se u dvije skupine: privremene i konačne. Metode privremeno zaustavljanje krvarenje

uključuju podizanje i maksimalnu fleksiju uda u zglobu, nanošenje zavoja na pritisak i čvrstu tamponadu rane Mikulich-Radetsky. Ako je krvarenje arterijske prirode, možete pribjeći pritisku krvne žile iznad mjesta rane na određene anatomske strukture [na primjer, pritisak vanjske karotidne arterije (a. carotis externa) na karotidni tuberkul VI vratni kralježak; riža. 4-9].

Manja krvarenja na ekstremitetima mogu se zaustaviti uzvišeni položaj udova, zamotajte ranu gazom ili zavojem na pritisak. Za privremeno zaustavljanje krvarenja u nedostatku prijeloma,

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 281

Riža. 4-9 (prikaz, ostalo). Mjesta pritisak prstima arterije.(Iz: Komarov DB. Hitno kirurško zbrinjavanje za ozljede. - M., 1984.)

promijeniti maksimalnu fleksiju uda u zglobu iznad mjesta rane.

Krvarenje se može zaustaviti pritiskom prsta na kratko vrijeme, a pribjegava se samo u u hitnim slučajevima prije nanošenja stezaljki na ranjenu žilu.

Gumica se nanosi iznad tog područja arterijsko krvarenje, uglavnom na ramenu ili bedru. Na kožu se stavlja meko tkivo kako bi se spriječila nepotrebna trauma. Podvez se nanosi tako da prestane pulsiranje arterija ispod mjesta njegove primjene. Premala kompresija podvezom ne postiže cilj, pretjerano stezanje je opasno, jer dolazi do kompresije živaca i krvnih žila, zbog čega se u budućnosti može razviti paraliza ili može doći do oštećenja intime žile, a to može dovesti do stvaranja krvnog ugruška i gangrene ekstremiteta. Primjena podveze koristi se ne samo za krvarenje, već i za sprječavanje gubitka krvi tijekom operacije. Međutim, ova se metoda ne smije koristiti privremeno

novi razvoj kod starijih osoba s izraženom aterosklerozom i sa upalne bolesti(prošireni gnojni proces, limfangitis, anaerobna infekcija). Podveza se drži na ekstremitetu ne više od 1-2 sata.Nakon nanošenja podveze, ispod podveze se stavlja bilješka s naznakom vremena primjene podveze.

Kod oštećenja velikih žila teško je privremeno zaustaviti krvarenje tamponadom ili zavojem. U takvim slučajevima koriste se hemostatske stezaljke. Peana, Kočera ili “mosquito”, kojom se žila koja krvari uhvati u ranu i previje, ili se preko stezaljke stavi zavoj, nakon čega se pacijent preda u zdravstvena ustanova gdje je krajnja stanica.

Međutim, zbog brzog zamora prstiju i nemogućnosti dubokog pritiskanja arterijskih debla, bolje je koristiti gumeni podvez, predložen 1873., za privremeno zaustavljanje krvarenja. Esmar-hom. Također je moguće primijeniti hemostatsku stezaljku na posudu u rani.

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja dijele se na mehaničke (primjena hemostatskih stezaljki i sl.), fizikalne (npr. metoda elektrokoagulacije), kemijske (uporaba vodikovog peroksida, voštane paste za zaustavljanje krvarenja iz diploičnih vena) i biološke (uporaba hemostatske spužve, omentuma, itd.).

Kirurške intervencije na velikim posudama, ako su oštećene, mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva skupina uključuje metode podvezivanja žile u cijeloj rani ili u rani, druga skupina uključuje metode vraćanja poremećenog protoka krvi upotrebom vaskularnog šava i angioplastike.

Podvezivanje plovila

Podvezivanje žile u rani. Zahvat se izvodi u hitnim slučajevima kod ozljeda ili prostrijelne rane(riža. 4-10). Podvezivanje žile u rani najčešći je način zaustavljanja krvarenja, čiji je cilj zatvoriti lumen žile na mjestu ozljede.

Podvezivanje plovila u cijelosti. Tijekom cijelog postupka, arterija se najčešće podveže kao preliminarni korak prije uklanjanja organa ili dijela tijela. Podvezivanje plovila

282 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavlje

Vezivanje posuda malog kalibra ponekad se zamjenjuje njihovim uvijanjem.

Riža. 4-10 (prikaz, stručni). Shema za zaustavljanje krvarenja pomoću hemostatske stezaljke ostavljene u rani, uz dodatnu čvrstu tamponadu Mikulich-Radetzko-

mu.(Iz: Kratki tečaj operativne kirurgije s topografskom anatomijom / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

cijelo vrijeme se izvode proksimalno od mjesta ozljede kako bi se smanjio dotok krvi u oštećeni dio organa ili ekstremiteta. . Indikacije

1. Nemogućnost vezivanja posude u rani s teškim oštećenjem tkiva.

2. Opasnost od pogoršanja zaraznog procesa kao posljedica manipulacija u rani.

3. Prisutnost traumatske aneurizme.

4. Potreba za amputacijom uda zbog anaerobne infekcije, pri primjeni podveza je kontraindicirana.

5. Opasnost od erozivnog krvarenja. Operativni pristup. Kod podvezivanja arterije duž njezine duljine mogući su izravni i neizravni pristupi. S izravnim pristupom, meka tkiva se seciraju duž linija projekcije, s neizravnim pristupom, rezovi kože se izrađuju na udaljenosti od 1-2 cm od linije projekcije arterije.

U nekim slučajevima provodi se podvezivanje žile duž njezine duljine kako bi se privremeno isključila cirkulacija krvi u određenom području, kada se očekuje veliki gubitak krvi (na primjer, pri uklanjanju sarkoma, bedro se podvezuje a. iliacae ext.). Ligatura se stavlja za vrijeme trajanja operacije, a zatim se uklanja.

Ponekad, umjesto uobičajene metode podvezivanja žile, pribjegavaju takozvanom kontinuiranom reznom šavu duž Heidenhain(vidi poglavlje 6). Needling se koristi kada je konvencionalni povoj nepouzdan zbog dubine zahvaćene žile ili opasnosti od skliznuća ligature. Kako biste izbjegli ostavljanje mnogih stranih tijela u rani u obliku uronjenih ligatura, ponovno

Vaskularni šav

Važan preduvjet za razvoj vaskularne kirurgije bila je nastava N.I. Pirogov o obrascima rasporeda krvnih žila ekstremiteta u odnosu na okolna tkiva, navedenim u djelu "Kirurška anatomija arterijskih debla i fascije" (1837.).

I zakon - sve glavne arterije sa zglobom

postojeće vene i živci zatvoreni su u | fascijalnih ovojnica ili rodnica.

II zakon - stijenke ovih kućišta formiraju vlastite fascije koje pokrivaju susjedne mišiće.

III zakon - na presjeku, vaskularne ovojnice imam oblik trokuta, baza tsh koja je okrenuta prema van. Vrh vagine sigurno je fiksiran za kost "izravno ili neizravno". Obrasci vaskularnog položaja

snopovi živaca ekstremiteta diktiraju potrebu za kirurškim pristupom njima kako bi se odabrao rub određenog mišića koji tvori jednu od strana međumišićnog prostora kao vodič za rez. Za bolje snalaženje, kako tijekom operacija na krvnim žilama tako i tijekom pripreme, treba zapamtiti projekcijske linije krvnih žila. Podvezivanje velikih arterijskih debla često uzrokuje ozbiljne poremećaje cirkulacije, što završava gangrenom ekstremiteta. Stoga su kirurzi dugo vremena nastojali razviti operacije koje omogućuju vraćanje kontinuiteta protoka krvi u oštećenoj arteriji.

Razvijeni su lateralni i cirkularni vaskularni šavovi (Slika 4-11). Bočni šav se koristi za parijetalne rane, a kružni šav za potpune anatomske rane | prekid plovila.

Faze primjene vaskularnog šava

1. Mobilizacija plovila.

2. Inspekcija mekih tkiva, žila, živaca, kostiju i primarna kirurška obrada rane.

3. Priprema krajeva žile za šivanje (na krajeve žila stavljaju se gumeni podvezi ili vaskularne stezaljke).

4. Izravni šav.

Riža. 4-11 (prikaz, ostalo). Metode liječenja vaskularnih ozljeda, A-

primjena bočnog šava, 6 - resekcija oštećenog dijela arterije, c - primjena kružnog šava, d - zamjena arterije. (Iz: Hitna kirurgija srca i krvnih žila / Uredili M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pokretanje protoka krvi kroz žilu, provjera nepropusnosti šava i prohodnosti žile. Osnovni zahtjevi za vaskularne šavove

1. Zašiveni krajevi žila trebaju se dodirivati duž linije šava svojom glatkom unutarnjom površinom (endotel).

2. Primjenu vaskularnog konca treba provesti bez ozljeđivanja endotela žila koje se šivaju.

3. Spajanje rubova oštećene posude treba biti s minimalnim sužavanjem njegovog lumena.

4. Stvaranje apsolutne nepropusnosti vaskularnog zida.

5. Prevencija krvnih ugrušaka: materijal kojim se šivaju krvne žile ne smije biti u lumenu iu dodiru s krvlju.

Važan uvjet je dovoljna mobilizacija žile, temeljito iskrvarenje kirurškog polja s privremenim stezanjem proksimalnih i distalnih dijelova žile. Šav se nanosi posebnim instrumentima i atraumatskim iglama koje

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 283

osigurava minimalnu traumu stijenke žile, posebice njezine unutarnje ovojnice (intime).

Prilikom nanošenja vaskularnog šava osigurava se međusobno prianjanje unutarnjih membrana krvnih žila. U lumenu ne bi smjelo biti materijala za šavove ili dijelova srednje ili vanjske ljuske jer mogu uzrokovati trombozu. Zašiveni krajevi posude isperu se heparinom i povremeno se navlaže. Izbjegavajte krv na materijalu za šavove.

Za razliku od arterijskog šava, venski šav se nanosi uz manju napetost konca pri zatezanju pojedinačnih uboda. Kod šivanja vene koriste se rjeđi šavovi (razmak oko 2 mm). Što su stijenke posude deblje, šavovi su rjeđi, to se može osigurati čvršća zategnutost posude.

Konac se postavlja kroz sve slojeve stijenke krvnog suda. Krajevi žila koje se prošivaju moraju biti u kontaktu duž linije šava s njihovom unutarnjom membranom. Igla se uvodi približno 1 mm od ruba posude, šavovi se postavljaju na udaljenosti od 1-2 mm jedan od drugog. Kod patološki promijenjenih zidova postoji tendencija prorezivanja šavova i stoga se kod šivanja krvnih žila velikog promjera više tkiva zahvaća u šav i povećava se udaljenost između pojedinačnih šavova. Vaskularni šav mora biti zapečaćen i duž linije kontakta između stijenki posuda i na mjestima gdje prolaze niti. To se osigurava dovoljnim zatezanjem šavova. Prilikom postavljanja konca, pomoćnik stalno održava napetost na niti. Kontrola nepropusnosti provodi se nakon nanošenja konca uklanjanjem distalne stezaljke. Ako nema značajnog krvarenja, uklonite središnju stezaljku i na nekoliko minuta stavite tampon navlažen toplom fiziološkom otopinom na žilu kako biste zaustavili krvarenje duž linije šava.

Prevencija stvaranja tromba u posudi tijekom privremenog stezanja sastoji se od lokalnog ubrizgavanja heparina u aferentne i eferentne segmente žile ili u opći krvotok, u venu 5-10 minuta prije stezanja žile. Kod stezanja žile na dulje vrijeme, preporučljivo je malo otvoriti distalne i proksimalne stezaljke prije nanošenja posljednjih šavova kako bi se uklonili svi mogući

284 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA « 4. poglavlje

mogu nastati krvni ugrušci. Nakon nanošenja šava i oslobađanja arterije od stezaljki ili podveza, trebali biste provjeriti postoji li pulsiranje u perifernom dijelu žile. Klasifikacija vaskularnih šavova. U Trenutno je poznato više od 60 modifikacija ručnog vaskularnog šava. Mogu se podijeliti u četiri skupine.

Grupa I - najraširenija

omotati šavove Carrel, Morozova i tako dalje.; Anastomoza između segmenata krvnih žila stvara se kontinuiranim šavom.

Grupa II - everting šavovi; kontinuirani šav madraca omogućuje postizanje boljeg intimnog kontakta.

III skupina - predloženi šavovi za invaginaciju Murphy 1897. godine

Skupina IV - različite metode jačanja anastomoza pomoću apsorbirajućih proteza.

Vaskularni šav Carrel. Nakon mobilizacije i isključivanja proksimalnih i distalnih dijelova žile iz krvotoka pomoću posebnih stezaljki, oba kraja potonjih su zašivena kroz sve slojeve s tri vodeća šava-ostara, smještena na jednakoj udaljenosti jedna od druge. Prilikom nanošenja vaskularnog konca, šavovi se rastežu tako da linija kontakta između krajeva žila ima oblik trokuta. U intervalima između fiksnih šavova, susjedni rubovi posude su šivani

Riža. 4-12 (prikaz, stručni). Tehnika vaskularnog šava Carrel. a - rubovi s kontinuiranim prepletenim šavom, c - šivanje posude aneurizme perifernih žila. - M., 1970.)

kontinuirani kontinuirani šav. Kontinuirani šavovi se izvode na udaljenosti od 1 mm jedan od drugog kroz sve slojeve uz lagano hvatanje rubova posude duž cijelog opsega tako da nakon zatezanja šavova niti ne strše u njezin lumen (Sl. 4-12).

Šav Carrel ima neke nedostatke.

Konac obuhvaća žilu niti u obliku tvrdoglavog prstena.

Često niti strše u lumen posude.

Šav ne osigurava uvijek potpuno brtvljenje

nost.

Ponuda Carrel, nedvojbeno je odigrao važnu ulogu u razvoju vaskularne kirurgije, iako se uvođenje vaskularnog konca u kliničku praksu nije dogodilo dugi niz godina, budući da kirurzi u to vrijeme nisu imali sredstva za borbu protiv postoperativne tromboze. Antikoagulansi su se pojavili tek 30 godina nakon prve objave Carrel.

Vaskularni šav Morozova. Kod primjene prvog vaskularnog šava koriste se dva dermalna šava umjesto tri predložena Carrel. I Krajevi posude spojeni su s dva isprekidana šava I s bokovima postavljenim na suprotnim stranama. Između nanesenih šavova postavlja se kontinuirani omotni šav, a konac šavova treba stalno držati u napetosti tako da djeluje kao treći fiksirajući šav, povećavajući lumen krvne žile.

tsa se spajaju pomoću tri pričvrsna konca, b - šivanje usisnim šavovima. (Od: Kirurgija

Vaskularni šav Henkina. Vrlo rijetki intermedijarni prekidni šavovi postavljaju se između graničnih šavova. Zatim je linija šavova omotana rukavcem izrezanim sa zida autovene. Navlaka je zašivena na žilu iza adventicije s tri šava na vrhu i tri na dnu. Ova modifikacija smanjuje broj intermedijarnih šavova i stoga smanjuje vjerojatnost stvaranja tromba i suženja krvnih žila.

Vaskularni šav Sapožnikova. Nakon ekscizije središnjeg i perifernog segmenta oštećene arterije (ako defekt nije veći od 4 cm), mobilizira se njezin adukcijski kraj. Na krajevima zarezanim oštricom duž bočnih površina, oštrim škarama napravite rezove duljine oko 2 mm tako da su svi slojevi izrezani na istoj razini. To omogućuje uvrtanje stijenke posude u obliku manšete. Manšete formirane na središnjem i perifernom kraju spajaju se i prošivaju kontinuiranim šavom kroz sve slojeve.

Dakle, nakon šivanja, unutarnja obloga segmenata žile je u bliskom kontaktu, osiguravajući brtvljenje vaskularnog šava. Prednost ove modifikacije je u tome što je lumen krvne žile na mjestu anastomoze širi od aduktora i eferentnog segmenta. To stvara dobre uvjete za cirkulaciju krvi, osobito u prvim danima, kada postoperativni edem sužava lumen posude.

Krvožilni šavPolyantseva. Stay konci se postavljaju u obliku konaca u obliku slova U koji izvijaju unutarnju stijenku žile. Nakon rastezanja nanesenih šavova koristi se kontinuirani kontinuirani šav.

Krvožilni šavJeboli-Grossa. Evertirajući šav u obliku slova U može se izvesti prekidnim i madračkim šavom, kao i kontinuiranim madračnim šavom.

Evertiranje vaskularnih šavova. Osnovne zahtjeve za vaskularne šavove također ispunjavaju everting šavovi (Sl. 4-13).

Za šivanje stražnje stijenke proksimalnog i distalnog kraja posude, prekinuti madrac šav se najprije nanosi na kut bez zatezanja šavova. Tek nakon prošivanja cijele stražnje stijenke spajaju krajeve posude, istovremeno zatežući niti i time postižu usku liniju šava. Prvi prekinuti šav se podveže. Kraj mu je vezan

Operativna kirurgija ekstremiteta ♦ 285

Riža. 4-13 (prikaz, ostalo). Metoda nanošenja vaskularnog konca za everting madrac.(Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

kontinuirani šav. Drugi kut vaskularne rane zašije se drugim prekinutim madračkim šavom na koji se spoji kraj konca kontinuiranog šava. Prednji zid je prošiven jednim kontinuiranim madračkim šavom. Šav za madrac ima neke nedostatke.

1. Može dovesti do suženja područja anastomoze.

2. Sprječava rast i širenje arterije.

Ostali vaskularni šavovi

Za nepotpune, osobito patchwork, rane žile, možete koristiti šav u obliku slova U ili petlje, zatim ojačan s nekoliko čvornih šavova.

Za uzdužne linearne ili male perforirane rane može se primijeniti niz prekinutih šavova. Nastalo suženje lumena naknadno se izravnava ako ne doseže preveliki stupanj i ne prelazi 2/3 promjera žile.

Za manje bočne rane, osobito vene, možete se ograničiti na primjenu parijetalne ligature.

Ako je veličina bočnog defekta arterijske stijenke tolika da može doći do prekomjernog suženja lumena prilikom primjene gore opisanog linearnog šava, defekt se može zatvoriti flasterom sa stijenke obližnje vene, režnjem iz kojeg prišiva se na arterijsku stijenku čestim isprekidanim ili kontinuiranim šavom. S punim anatomskim

286 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA o Poglavlje 4

Kada je žila slomljena i nemoguće je spojiti njezine krajeve bez napetosti, presađuje se dio vene na mjesto defekta. Za plastičnu kirurgiju obično se koristi vena safena. Vena se mora okrenuti i perifernim krajem zašiti u središnji kraj arterije kako zalisci ne bi smetali protoku krvi. Naknadno se stjenka vene funkcionalno transformira i nakon histološke pretrage nalikuje stjenci arterije.

Prilikom nanošenja bilo kakvih šavova, krajevi žile trebaju se dodirivati bez napetosti. Da biste to učinili, izrezivanje žile treba biti štedljivo, a ud treba postaviti u položaj u kojem bi približavanje krajeva bilo maksimalno (na primjer, savijanje u zglobu koljena prilikom šivanja poplitealne arterije). Potrebno je osigurati da pomoćnik ispravno i ravnomjerno rasteže krajeve niti za pričvršćivanje, jer se u protivnom suprotni zid može uhvatiti u šav. Vaskularni šav se primjenjuje tek nakon potpune kirurške obrade rane. Ako je moguće gnojenje rane, primjena vaskularnog konca je kontraindicirana.

BESŠAVNE METODE SPAJANJA POSUDA

Ove metode uključuju korištenje vanjskih struktura u odnosu na posudu (na primjer, prsten Donjeck), na

uz pomoć kojih uvlače jedan kraj posude u drugi uz fiksiranje stijenki posude za čvrsti vanjski okvir.

INVAGINACIJSKA VASKULARNA SURE

Prstenje Donjeck

Jedna od poznatih modifikacija everting suture kako bi se izbjeglo sužavanje anastomoze je spajanje žile pomoću metalnih prstenova. Donjeck(1957.) različitih kalibara, s posebnim šiljcima na rubu.

Tehnika. Središnji kraj posude umetne se u lumen prstena i izvrne pincetom u obliku manšete tako da se njezini rubovi probuše šiljcima. Zatim se središnji kraj posude, navučen na prsten, umetne u lumen perifernog kraja posude, a stijenke potonjeg također se pincetom postavljaju na šiljke (sl. 4-14).

Invaginacijski šav Murphy

Suština invaginalnog šava prema metodi Murphy sastoji se u činjenici da se periferni segment žile stavlja na obrnuti središnji kraj žile, zbog čega dolazi do bliskog kontakta unutarnjih membrana žile, osiguravajući

III EH ja

| u: 5J

Riža. 4-14 (prikaz, ostalo). Šivanje plovila pomoću prstenova Donjeck, a - prsten, b - šav s kraja na kraj, c - šav s kraja na stranu, d - šav s jedne na drugu stranu. (Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgija perifernih vaskularnih aneurizmi. - M., 1970.)

Operativna kirurgija ekstremiteta ♦ 287

nepropusnost anastomoze i sprječavanje izlaska niti u lumen posude. Metoda invaginacije najpogodnija je u slučajevima kada treba šivati arterije različitog kalibra i kada je promjer središnjeg segmenta arterije manji od perifernog.

Sadržaj teme "Rameni zglob (articulatio humeri). Prednja regija ramena.":
1. Rameni zglob (articulatio humeri). Vanjski orijentiri ramenog zgloba. Projekcija zglobnog prostora ramenog zgloba.
2. Anatomski vrat nadlaktične kosti. Kirurški vrat humerusa. Zglobna čahura ramenog zgloba.
3. Fibrozni sloj zglobne čahure. Ligamenti ramenog zgloba. Mišići koji jačaju rameni zglob.
4. Sinovijalne burze ramenog zgloba. Topografija sinovijalnih burza ramenog zgloba. Putevi širenja gnojnih procesa u ramenom zglobu.
5. Kolateralna cirkulacija u području ramenog obruča. Skapularni arterijski kolateralni krug. Okluzija aksilarne arterije. Poremećen protok krvi u aksilarnoj arteriji.
6. Prednje područje ramena. Vanjski orijentiri prednjeg područja ramena. Granice prednjeg dijela ramena. Projekcija na kožu glavnih neurovaskularnih formacija prednjeg dijela ramena.
7. Slojevi prednjeg dijela ramena. Prednje fascijalno ležište ramena. Muscle Casserib. Stražnje fascijalno ležište ramena. Zidovi fascijalnog ležišta ramena.
8. Topografija žila i živaca prednjeg fascijalnog kreveta ramena. Položaj živaca i krvnih žila na ramenu.
9. Veza vlakana prednjeg dijela ramena sa susjednim područjima. Rupe u prednjem dijelu ramena. Poruke iz prednjeg područja ramena. Kolateralna cirkulacija u području ramenog obruča. Skapularni arterijski kolateralni krug. Okluzija aksilarne arterije. Poremećen protok krvi u aksilarnoj arteriji.

U područjima ramenog obruča, oko ramenog zgloba, nalaze se dvije mreže kolaterala – škapularnog I akromiodeltoidni.

Riža. 3.14. Kolaterale ramenog obruča s normalnim protokom krvi kroz glavnu arteriju. 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subklavija; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. aksilaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.

Prva uključuje tzv skapularni arterijski kolateralni krug. Uključuje a. suprascapularis (iz truncus thyrocervicalis iz a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (iz arterije subklavije) i a. circumflexa scapulae iz a. subscapularis (od a. axillaris). Ogranci triju gore navedenih arterija međusobno anastomoziraju u tkivu infraspinatusa iu debljini mišića infraspinatusa (slika 3.14).

U slučaju poteškoća ili prestanak krvotoka glavna linija - aksilarna arterija iznad (proksimalno) mjesta gdje iz njega polazi subskapularna arterija (a. subscapularis) može se održati prokrvljenost cijelog gornjeg uda zahvaljujući anastomozama skapularnog kruga. Ide ovako; iz sustava subklavijske arterije, kroz njegove grane - supraskapularnu i poprečnu vratnu arteriju - krv ulazi u fosu infraspinatusa, zatim kroz anastomoze s a. circumflexa scapulae već retrogradno prelazi u subskapularnu arteriju pa u aksilarnu arteriju, a potom prirodno kroz sve arterije gornjeg ekstremiteta (sl. 3.15).

Slika 3.15. Kolateralni protok krvi. A - s okluzijom aksilarne arterije (ružičasta) između subskapularne i torakoakromijalne arterije; B - s okluzijom između cirkumfleksnih arterija i fudoakromijalne arterije; B - s okluzijom između torakoakromijalne arterije i duboke brahijalne arterije

U drugom - akromiodeltoidna mreža- uključuje akromijalne i deltoidne grane a. thoracoacromialis i obje cirkumfleksne humeralne arterije, kao i deltoidnu granu duboke brahijalne arterije. Ove grane međusobno anastomiziraju uglavnom u debljini deltoidnog mišića i povezuju sustav aksilarne arterije i duboke brahijalne arterije (vidi sl. 3.15).

S polagano rastućom stenozom (sužavanje) aksilarna arterija u području između arterija koje cirkumflektiraju humerus i mjesta gdje duboka brahijalna arterija polazi iz brahijalne arterije jedini mogući put za razvoj kolateralne cirkulacije u gornjem udu ostaje r. deltoideus a. profundae brachii (vidi sl. 3.15). Mali promjer navedenih žila objašnjava da ova mreža može kompenzirati poremećaj protoka krvi kroz glavnu arteriju samo u slučaju sporog i postupnog razvoja procesa koji dovodi do tog poremećaja (rast aterosklerotskog plaka).

Podvezivanje aksilarne arterije.

Projekcija:
Linija projekcije arterije prolazi na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta kose (prema N.I. Pirogovu) ili je nastavak medijalnog žlijeba ramena (prema N.I. Pirogovu) prema gore. do Langenbecka). Ruka je u abdukcijskom položaju. Napravi se kožni rez duljine 8-10 cm iznad coracobrachialis mišića, 1-2 cm prema van od linije projekcije. Diseciraju se potkožno tkivo i površinska fascija.
Pravilna fascija se reže duž žlijebljene sonde. Mišić coracobrachialis se kukicom pomakne prema van i kroz sondu se prereže medijalna stijenka fascijalne ovojnice mišića. Arterija se nalazi iza medijalnog živca ili u račvanju koje čine medijalni i lateralni kraci živca. Izvana je n. musculocutaneus, medijalno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, leđa - n. radialis. Aksilarna vena, čija je ozljeda opasna zbog mogućnosti zračne embolije, treba ostati medijalno od kirurške rane. Arterija je ligirana.
Kolateralnu cirkulaciju nakon podvezivanja aksilarne arterije provode grane subklavialne arterije (aa. transversa colli, suprascapularis) i aksilarne arterije (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Podvezivanje brahijalne arterije.

najniža točka je na sredini pregiba lakta (sredina razmaka između lateralnog i medijalnog epikondila humerusa), odnosno točka na liniji pregiba lakta na medijalnom rubu tetive bicepsa brachii.

Ruka je u abdukcijskom položaju. Rez duljine 5-6 cm napravi se duž medijalnog ruba mišića biceps brachii, 1-1,5 cm prema van i anteriorno od linije projekcije. Koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija se seciraju sloj po sloj. Dvoglavi mišić koji se pojavljuje u rani kukom se povlači prema van. Nakon disekcije stražnje stijenke biceps vagine, koja se nalazi iznad arterije, medijalni živac se tupom kukom potisne prema unutra, brahijalna arterija se izolira od pratećih vena i podveže.
Kolateralnu cirkulaciju provode grane duboke brahijalne arterije s rekurentnim granama ulnarne i radijalne arterije.

Podvezivanje radijalne arterije.

najniža točka je medijalni rub stiloidnog nastavka radijusa (ili 0,5-1 cm medijalno u odnosu na lateralni rub stiloidnog nastavka).

Ruka je u supiniranom položaju. Uzduž projekcije žile napravi se rez na koži duljine 6-8 cm. Žljebastom sondom otvori se prava fascija i pronađe radijalna arterija s pripadajućim venama.

U gornjoj polovici podlaktice prolazi između m. brachioradialis (izvana) i m. pronator teres (iznutra) u pratnji površinske grane radijalnog živca, u donjoj polovici podlaktice - u utoru između rn. brachioradialis i rn. flexor carpi radialis. Ligatura se nanosi na izoliranu arteriju.

Podvezivanje ulnarne arterije.

gornja točka je sredina lakta;
središnja točka - na granici gornje i srednje trećine projekcijske linije ulnarnog živca;
najniža točka je lateralni rub pisiformne kosti.

Ruka je u supiniranom položaju.
Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Nakon disekcije vlastite fascije podlaktice, m. flexor carpi ulnaris kukicom se uvlači prema unutra i uvodi u procjep između ovog mišića i površinskog m. flexor digitorum. Arterija se nalazi iza dubokog sloja vlastite fascije podlaktice. Prate ga dvije vene, a ulnarni živac nalazi se izvan arterije. Arterija je izolirana i ligirana.

Podvezivanje površnog palmarnog luka
(arcus palmaris superficalis).
gornja točka – lateralni rub pisiformne kosti

Najniža točka je bočni kraj palmarno-digitalnog nabora 2. prsta.
Površinski dlanov luk je izložen rezom napravljenim unutar srednje trećine linije koja povezuje pisiformnu kost s lateralnim krajem palmarnog digitalnog pregiba kažiprsta. Diseciraju se koža, potkožno tkivo i palmarna aponeuroza ispod koje se otkriva površinski dlanov luk

24-28
Podvezivanje femoralne arterije.

gornja točka je na granici između srednje i srednje trećine duljine ingvinalnog ligamenta;
najniža točka – medijalni epikondil bedrene kosti (tuberculum adductorium)
prema Bobrovu A.A.: Točka je na granici između medijalne 2/5 i bočne 3/5 duljine ingvinalnog ligamenta.

Smjer plovila odgovara ovim linijama sa savijenim zglobovima koljena i kuka i supiniranim udovima.

Podvezivanje arterije može se izvesti ispod ingvinalnog ligamenta, u femoralnom trokutu i femoropoplitealnom kanalu.
Podvezivanje femoralne arterije u femoralnom trokutu. Incizijom duljine 8-9 cm duž linije projekcije sloj po sloj secira se koža, potkožno tkivo, površinska i lata fascija bedra. Na vrhu trokuta, sartorius mišić se uvlači prema van s tupom kukom. Rezanjem stražnje stijenke vagine sartorius mišića pomoću sonde s utorima otkrivaju se femoralne žile. Pomoću ligaturne igle, konac se postavlja ispod arterije, koja leži na vrhu femoralne vene, i žila se podveže. Kolateralna cirkulacija pri povezivanju femoralne arterije ispod ishodišta duboke femoralne arterije provodi se granama potonje.

Podvezivanje poplitealne arterije.

Poplitealna arterija i tibijski živac (točka projekcije) su jedan poprečni prst medijalno od sredine poplitealne jame na razini poplitealnog nabora.

Incizijom duljine 8-10 cm disecira se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. Ispod fascije u vlaknu prolazi n. tibialis, koji se tupom kukicom pažljivo uvlači prema van. Ispod nje se nalazi poplitealna vena, a još dublje i nešto prema unutra u tkivu uz femur izdvaja se i podvezuje poplitealna arterija. Kolateralna cirkulacija provodi se granama arterijske mreže koljenskog zgloba.

Podvezivanje prednje tibijalne arterije.

gornja točka - sredina udaljenosti između bočnog ruba tuberosity tibija i glava fibule;
najniža točka je sredina udaljenosti između gležnjeva.

Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Nakon disekcije potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije, m. se kukicama retrahira medijalno. tibialis anterior i lateralno - m. extensor digitorum longus. U donjoj trećini noge potrebno je prodrijeti između m. tibialis anterior i m. extensor hallucis longus. Arterija s pratećim venama nalazi se na međukoštanoj membrani. Izvan njega leži duboki peronealni živac. Izolirana arterija je ligirana.

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije.

gornja točka je točka projekcije poplitealne arterije;
najniža točka je sredina udaljenosti između stražnjeg ruba unutarnjeg malleolusa i medijalnog ruba Ahilove tetive.

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije u srednjoj trećini noge. Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija noge se seciraju sloj po sloj. Medijalni rub gastrocnemius mišića uvučen je unatrag pomoću kuke. Mišić soleus se prereže uzduž vlakana, 2-3 cm od linije njegovog pripoja za kost, a rub mišića se kukom povuče unazad. Arterija se nalazi iza dubokog sloja prave fascije noge, koja se disecira duž žljebaste sonde. Arterija se odvaja od pratećih vena i tibijalnog živca koji prolazi prema van i podvezuje se prema općim pravilima.

Podvezivanje dorzalne arterije stopala (a. dorsalis pedis )
gornja točka je prosječna udaljenost između gležnjeva

Najniža točka je prvi međumetatarzalni prostor (između glava 1. i 2. metatarzalne kosti)
Napravi se uzdužna incizija kako bi se otkrila tetiva extensor pollicis longus. Arterija leži na sredini dorzuma stopala na lateralnom rubu spomenute tetive. Nešto više, neposredno ispod križnog ligamenta noge, tetiva dugog ekstenzora pollicisa prelazi žilu. Duboki peronealni živac leži pored arterije. Arteriju je potrebno odvojiti od pratećih vena (slika 33).

LIGACIJA ŽILA.

Žile se mogu ligirati u rani i cijeloj rani. Za previjanje rana se proširi kukama ili se rez produži.

Vaskularni omotač se otvori, žila se izolira, ispod nje se postave 2 ligature: iznad i ispod mjesta ozljede, žila se podveže i križa između ligatura. Time se uklanja spazam njegovih središnjih i perifernih ogranaka i pospješuje razvoj kolaterala.Na žilu koja krvari stavlja se stezaljka, a zatim se žila veže svilenom ligaturom. Ako je velika posuda oštećena

Ligature na velikim venama treba postaviti između najbližih pritoka.

Vanjska karotidna arterija - na bilo kojoj razini
Bolje je primijeniti ligaturu ne na nju, već na zajedničku karotidnu arteriju, tako da možete računati na obnovu protoka krvi kroz unutarnju karotidnu arteriju zbog stvaranja kolaterala na suprotnoj strani i žila štitnjače. žlijezdaèAko je unutarnja karotidna arterija oštećena
Subklavijalna arterija podveže se na mjestu gdje izlazi ispod skalenskog mišića. (nakon grane tirocervikalnog trupa i a.transversa coli)
Aksilarna arterija je proksimalna od grane subskapularne arterije.
Brahijalna arterija – bolje je podvezati ispod grane duboke brahijalne arterije.
Arterije podlaktice i ruke - na bilo kojoj razini.
Na femoralnoj arteriji poželjno je primijeniti ligature ispod ishodišta duboke femoralne arterije.
Poplitealna arterija - loše bilo gdje
Arterije potkoljenice i stopala - na bilo kojoj razini.

ŠAVOVI NA ŽILAMA:

PRISTUP:

Pristup žili trebao bi biti najjednostavniji i najmanje traumatičan, ali dovoljan za izolaciju neurovaskularnog snopa

Prije aplikacije potrebno je izvršiti PSO rane: izrezati neviabilno tkivo, po potrebi provesti osteosintezu i osigurati temeljitu hemostazu.

OBAVEZAN UVJET JE ODSUSTVO GNOJNIH INFEKCIJA U RANI.

Prije izolacije arterije iz vagine, potrebno je primijeniti 2% otopinu novokaina za blokadu periarterijskih simpatičkih pleksusa. Zatim se disecira žilni omotač i tupim instrumentom odvajaju arterije, vene i živci.

Žile su u dovoljnoj mjeri izložene okolnim tkivima, bez oštećenja adventicije. Nakon izolacije posude od okolnih tkiva, na njezine središnje i periferne krajeve postavljaju se posebne vaskularne stezaljke - "buldozi". Adventicija se rasteže prstima, a njen višak se odreže. Prije nanošenja anastomoze, krvni ugrušci se isperu mlazom tekućine (novokain); prvo s distalnog, zatim s proksimalnog kraja žile. Da bi se vratila prohodnost, defekt se može zašiti, zakrpati, kružnim šavom, zamijeniti dio ili napraviti premosnicu. Lateralni šav - nanosi se na arteriju ako je njezina linearna rana duljine manja ili jednaka polovici opsega žile. Prekinuti šavovi se postavljaju u poprečnom smjeru na razmaku od 1,5-2 mm. jedan od drugoga. Ako se krvarenje nastavi; Linija šavova može se pričvrstiti preklopom iz vlastite fascije/vene.

Srednji živac:

gornja točka je na granici prednje i srednje trećine širine aksilarne regije;
najniža točka je sredina udaljenosti između medijalnog ruba tetive bicepsa i medijalnog epikondila nadlaktične kosti.

Srednji živac u ramenu prolazi pored brahijalne arterije. Stoga je unutar ramena izložen prema istim pravilima kao i arterija.

Na podlaktici se izlaže rezom na sredini prednje površine, duljine 3-4 cm, koji završava na distalnom radiokarpalnom naboru. Diseciraju se koža, potkožno masno tkivo i fascije. Disekcijom fascije nalazi se živac koji leži između tetiva površinskog pregibača prstiju (m. flexor digitorum superficialis) i tetiva dubokog pregibača prstiju (m. flexor digitorum profundus).

Ulnarni živac:

gornja točka je na granici prednje i srednje trećine širine aksilarne regije;
najniža točka je sredina udaljenosti između medijalnog epikondila humerusa i olecranon procesa ulne.

Na podlaktici, lakatni živac je izložen istim rezom kao i lakatna arterija

Radijalni živac:

gornja točka je sredina stražnjeg ruba deltoidnog mišića, linija je usmjerena u spiralu do donje točke;
najniža točka je sredina udaljenosti između bočnog epikondila humerusa i bočnog ruba tetive bicepsa brachii ili do prednjeg bočnog ulnarnog žlijeba (u razini lakta).

Budući da je na svom putu oko nadlaktične kosti prilično blizu, često se ozlijedi kada je ova kost oštećena.
Pacijentova ruka je savijena u zglobu lakta i postavljena na trbuh. Zatim, ispod deltoidnog mišića (m. deltoideus), pipaju dugu glavu mišića triceps brachii (m. tricipitis), naprave rez duž bočnog ruba ovog mišića, uđu u jaz između duge i bočne glave mišića. mišića do kosti, a ovdje se nalazi radijalni živac. U donjoj polovici ramena zareže se žlijeb između tetive biceps brachii mišića i brachioradialis mišića (m. brachioradialis).U stražnjem kutu rane troglavi mišić se povuče unatrag, a zatim dva. mišići postaju vidljivi u dubini, čiji se smjer vlakana približno podudara sa smjerom konačnog reza - to su mišići brachioradialis i brachialis. Oba mišića se tupo razmaknu, a živac koji se nalazi u blizini kosti je izložen.
U pregibu lakta, radijalni živac se najbolje otkriva rezom uz rub mišića brachioradialis. Lateralnim povlačenjem ovog mišića nalazi se radijalni živac na površini m. supinatoris. Na tom mjestu se dijeli na svoje duboke i površinske grane (ramus profundus i ramus superficialis)

Išijatični živac:

gornja točka je na granici između medijalne i srednje trećine linije povučene od vanjskog ruba ischialnog tuberoziteta do vrha velikog trohantera;
najniža točka je sredina udaljenosti između epikondila femura (ili gornji kut poplitealne jame).

Izlaganje vaskularnog živca u gornjoj trećini bedra.
Napravi se rez po liniji projekcije, počevši malo iznad sedalnog nabora, spuštajući se kroz debelu kožu i debeli sloj potkožnog tkiva dok se ne vidi koso položen donji rub mišića gluteus maximus (m. gluteus maximus).
Disekcijom mišićne fascije otkrivaju se mišići natkoljenice i u predjelu reza nalazi se vanjski rub dvoglavog bedrenog mišića (m.biceps femoris), koji se spušta daleko dolje od ischialnog tuberoziteta, nešto ukoso i bočno. Ovaj mišićni rub je povučen prema unutra i ispod njega se nalazi išijatični živac uklopljen u labavo vezivno tkivo.

Izlaganje išijatičnog živca u srednjoj trećini bedra.
Duž linije projekcije u srednjoj trećini bedra napravi se rez kože, potkožnog masnog tkiva i površinske fascije duljine 10-14 cm. Rubovi rane se razmaknu i otkrije fascia lata bedra, između čijih listova u uzdužnom smjeru prolazi stražnji kožni živac bedra (n.cutaneus femoris posterior). Fascia lata se secira duž žljebaste sonde lateralno od živca u smjeru incizije kože. Nakon disekcije fascije, u rani su vidljivi dvoglavi bedreni mišić (m. biceps femoris), prislonjeni jedan uz drugog s lateralne strane, te polutetivni i polusmeđani mišić (m. semitendinosus et m. semimembranosus) s medijalne strane. . Međumišićni prostor je tupo razmaknut. Duboko u rani vidljiv je ishijadični živac u obliku bjelkaste vrpce debljine oko 1 cm koji leži na velikom aduktoru natkoljenice. Živac je tupo izoliran od okolnog masnog tkiva.

Tibijski živac (točka projekcije) je jedan poprečni prst medijalno od sredine poplitealne jame na razini poplitealnog nabora.

izložena istim rezom kao i stražnja tibijalna arterija (a. tibialis posterior).

Zajednički peronealni živac:

gornja točka je gornji kut poplitealne jame;
najniža točka je bočna površina vrata fibule.

Zajednički peronealni živac izložen je na glavi fibule. Iza glave fibule napravljen je kosi uzdužni rez koji se spiralno okreće oko vrata ove kosti. Nakon disekcije tetivnog presjeka na mjestu pripoja dugog peroneusnog mišića (m. peroneus longus), živac se nalazi između oba dijela ovog mišića sasvim blizu kosti.

Slični članci: