Човешко генетично заболяване Синдром на Гоше. Болест на Гоше - симптоми и клинични препоръки

03.03.2020

Съдържание

Тази наследствена патология се причинява от мутантни гени, които присъстват както в бащата, така и в майката. За първи път е описан от френския лекар Гоше. Друго име - еврейска болест - се свързва с генетични промени по време на бракове на близки роднини. Това е характерно за евреите ашкенази - 6% от населението страда от патологията. Има дефицит на ензима, който разгражда липидите в тялото. Мастните вещества затрупват макрофагите - имунни клетки, което причинява тяхната мутация. Това води до дисфункция на черния дроб, далака и други органи.

Видове заболявания

Реакцията на Гоше възниква по един от трите начина:

Тип IНай-често срещаният тип заболяване (1 на 50 хиляди новородени). Резултатите от изследванията показват промени в кръвта, лезии нервна системаНе. Възможни усложнения– счупвания на кости, чести инфекции.
II вид. Остър погледБолест на Гоше (реакция) (честота - 1 случай на 100 хиляди). Прогресира бързо при деца под една година. Детето има изоставане в развитието, бебетата рядко живеят повече от две години.
III тип.Субакутен синдром на Гоше се среща при деца и възрастни (1 пациент на 100 хиляди новородени) и се характеризира с бързо развитие. При пациентите се наблюдава нарушение на двигателната координация и забавяне на половото развитие.

Симптоми

При болестта на Гоше, която според МКБ-10 има код Е 75.2, кръвните клетки се променят. Съсирването му е нарушено, появяват се хематоми, често има кървене от носа. Общи симптоми на заболяването:

бледост кожата;
умора и слабост;
чести фрактури;
голям размер на корема;
нараства лимфни възли;
нисък ръст при дете;
подуване, болки в ставите;
кафяви петна по кожата при възрастни;
повишено кръвно налягане;
затруднено дишане поради увреждане на белите дробове;
висок мускулен тонус;
конвулсии, парализа.

Увеличен далак и черен дроб

Първите прояви на заболяването са свързани с пролиферацията на променени клетки на Гоше в далака. Органът може да се увеличи по размер 25 пъти, причинявайки смущения в системата за производство на кръв.

Съществува риск от разкъсване на далака.

Възниква цитопеничен синдром, при който броят на кръвните клетки - тромбоцити, левкоцити и еритроцити намалява. Когато е засегнат орган, болестта на Ашкенази има следните симптоми:

често кървене от носа;
хематоми по тялото;
обилна менструация;
замаяност, летаргия, слабост поради анемия;
липса на апетит.

Пролиферацията на клетките на Гоше в черния дроб може да увеличи размера му 10 пъти. В органа се натрупват мазнини и се образуват белези.

Нарушеният кръвен поток причинява цироза на черния дроб.

Симптоми на органна дисфункция:

гадене и киселини;
пожълтяване на кожата, склерата на очите;
безсъние, депресия.

Неврологични усложнения

Синдромът на Гоше води до увреждане на централната нервна система при деца и възрастни. Интелигентността на пациентите намалява, говорът е нарушен, възникват психози. В тежки случаи пациентът може да умре. Неврологични усложнения на реакцията на Гоше:

висок мускулен тонус, крампи и спазми;
затруднено преглъщане и дишане;
чести гърчове;
парализа;
изблици на емоции;
изоставане в развитието на детето;
страбизъм и зрително увреждане;
промени в обонянието и вкуса;
тремор на крайниците;
деменция.

Болести на костите

Нарушеното разграждане на мазнините причинява натрупване на клетки на Гоше в костния мозък. Това води до остеопороза, отслабване на ставите и костите. В резултат на това има:

разрушаване на прешлените;
чести фрактури без нараняване;
скелетни деформации;
силна болка;
изкривяване на краката;
неподвижност на стъпалото и крака.

Мозъчно увреждане

При синдрома на Гоше често се появяват нарушения на мозъчната функция. Разстройството е придружено от следните симптоми:

умствена изостаналост на детето;
нарушение на паметта при възрастни;
нарушена координация на движенията;
лицеви гримаси и спазми на мускулите на очите и ларинкса;
намалена концентрация;
спиране на дишането и затруднено преглъщане;
промени във вкуса и мириса;
депресия.

Диагностика

Лекарят преглежда пациента, определя промени в костите, увеличение на далака или черния дроб. За диагностициране на заболяването се изключват заболявания със симптоми, подобни на реакцията на Гоше:

костна туберкулоза, остеомиелит;
хепатит;
онкология на кръвта.

Методи за изследване, които помагат за определяне на синдрома на Гоше:

Общи и биохимични кръвни изследвания.Те показват намаляване на ензимната активност, намаляване на броя на левкоцитите, тромбоцитите и еритроцитите.
Проучване костен мозък – идентифицира клетките на Гоше.
ДНК анализ– открива хромозомни промени. Резултатът установява носителство на заболяването, ензимен дефицит.
Тъканна биопсия, хистология– установяване на клетъчни промени.

Ако подозирате генетични заболяванияЕвреите използват инструментални изследвания:

Рентгенова снимка или компютърна томография– отбелязва се нарушение на структурата и плътността на костите.
Ултразвук, ЯМР– откриват промени в черния дроб, далака, определят техния размер.

Лечение на болестта на Гоше

Пациентите с тази диагноза се регистрират при хематолог. В Русия има програма за грижа за пациенти с реакция на Гоше безплатни лекарства. Невъзможно е напълно да се излекува болестта. Основните цели на терапията:

Попълване на ензимния дефицит в организма.
Облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот на пациентите.

Тактиката на лечение зависи от вида на заболяването, състоянието на пациента и включва следните мерки:

На ранен етап - въвеждането на лекарства с ензими, които спират промените в органите.
Кръвопреливане при анемия.
Използването на лекарства, които премахват симптомите на заболяването.
Ортопедични операции за възстановяване на счупени кости.
При тежки състояния - отстраняване на далака, рядко - черен дроб, трансплантация на костен мозък.
Подмяна на засегнатите стави с изкуствени импланти.
Проследяване на състоянието на пациента от травматолог или ортопед за предотвратяване на усложнения.

Специфични

Важен метод на терапия е прилагането на лекарства, които попълват ензимния дефицит. Пациентът се лекува през целия си живот с помощта на лекарства Цередазаили Церезим. Тяхното действие:

предотвратяване на промени в структурата на костната тъкан;
Директно въздействие върху клетките на засегнатите органи;
не позволявайте на черния дроб и далака да растат;
спират ефекта на клетките на Гоше върху мозъка и нервната система;
инхибират развитието на болестта.

Друг вариант е терапията за редуциране на субстрата.

Използва се за лечение на възрастни с тип 1 на заболяването. Лекарство завесанамалява производството на липиди. Това забавя промените в органите и подобрява качеството на живот на пациентите.

Симптоматично

Лекарите облекчават състоянието на пациенти с болест на Гоше. Елиминирайте симптомите на заболяването:

лекарства, които облекчават болката и възпалението при увреждане на ставите;
ноотропи за подобряване на мозъчната функция;
диета, богати на калций(с чести фрактури);
лекарства, които премахват крампи, мускулни спазми;
антибиотици за развитие на инфекция;
средства за увеличаване на здравината на костите.

Открихте грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще поправим всичко!

Болест на Гоше - генетично заболяване, при което мастни вещества (липиди) се натрупват в клетките и по някои органи. Болестта на Гоше е най-честата от лизозомните болести на натрупване. Това е една от формите на сфинголипидоза (подгрупа на лизозомни заболявания на натрупването), тъй като се проявява в дисфункция на метаболизма на сфинголипидите.

Разстройството се характеризира с умора, анемия, ниски нива на тромбоцитите в кръвта и увеличен черен дроб и далак. Това се дължи на наследствен дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, който действа върху глюкозилцерамида. мастни киселини. Когато ензимът е повреден, глюкозилцерамидът се натрупва, по-специално в белите кръвни клетки, най-често в макрофагите (мононуклеарни левкоцити). Глюкозилцерамидът може да се натрупа в далака, черния дроб, бъбреците, белите дробове, мозъка и костния мозък.

Проявите на болестта на Гоше могат да включват увеличен далак и черен дроб, тежки неврологични усложнения, подуване на лимфните възли и съседните стави, подуване на корема, кафеникав цвят на кожата, анемия, ниски нива на тромбоцитите в кръвта и склерата.

Заболяването се причинява от рецесивна мутация в ген, разположен на хромозома 1, и засяга както мъжете, така и жените. Приблизително 1 на 100 души в света са носители на болестта на Гоше. Заболяването е кръстено на френския лекар Филип Гоше, който първоначално го описва през 1882 г.

Видове болест на Гоше

Болестта на Гоше има три общи клинични подтипа: тип I, тип II и тип III.

Тип I е най-често срещаната форма на заболяването, срещаща се при 1 на 50 000 раждания. Симптомите на този тип болест на Гоше могат да се появят рано в живота или в зряла възраст и включват:

Увеличен черен дроб и значително увеличен далак;
Слабост на костите на скелета;
Анемия, тромбоцитопения и левкопения;
Бъбречно увреждане;
Умора.

Тип II обикновено започва да се появява през първите шест месеца от раждането и се среща при приблизително 1 на 100 000 раждания. Симптомите на този тип болест на Гоше включват:

Увеличен черен дроб и далак;
Обширно и прогресивно увреждане на мозъка;
Нарушения на движението на очите, спастичност, конвулсии и ригидност на крайниците;
Слаба способност за сучене и преглъщане.

Засегнатите деца обикновено умират до 2-годишна възраст.

Тип III (хронична невропатична форма) може да започне по всяко време, в детството или дори в зряла възраст, и се среща при 1 на 100 000 раждания. Основните симптоми включват увеличен далак или черен дроб, гърчове, нарушена координация, проблеми с дишането, скелетни аномалии, нарушения на движението на очите и кръвни заболявания, включително анемия.

Симптоми на болестта на Гоше

Честите симптоми на болестта на Гоше са:

Безболезнена хепатомегалия и спленомегалия - размерът на далака може да бъде от 1500 до 3000 ml, за разлика от нормален размерв 50-200 мл. Спленомегалията може да намали апетита чрез натиск върху корема, а увеличеният далак увеличава риска от разкъсване на далака;
Хиперспленизъм и панцитопения – бързо и преждевременно разрушаване на кръвни клетки, което води до анемия, неутропения, левкопения и тромбоцитопения (с повишен риск от инфекция и кървене);
Цироза на черния дроб;
Силна болка в ставите и костите, често в тазобедрените и коленните стави;
Неврологични симптоми;
Тип II: тежки гърчове, хипертония, умствена изостаналост, апнея;
Тип III: мускулни потрепвания, гърчове, деменция, апраксия на очните мускули;
остеопороза;
Жълтеникаво-кафява пигментация на кожата.

Лечение на болестта на Гоше

Лечението на подтипове 1 и 3 на болестта на Гоше може да започне с интравенозно заместване на ензима с рекомбинантна глюкоцереброзидаза, което може значително да намали размера на черния дроб и далака, скелетните аномалии и да обърне други прояви. Тази процедура струва около 200 000 долара на пациент и трябва да се повтаря всяка година през целия живот на пациента. Болестта на Гоше също се лекува с лекарството Velaglucerase Alfa, което е одобрено като алтернативно лечение от февруари 2010 г.

Също така, лечението на болестта на Гоше може да бъде успешна трансплантация на костен мозък, която не лекува неврологични проявизаболявания, тъй като по време на процедурата се инжектират моноцити с активна бета-глюкозидаза. Тази процедура обаче носи значителни рискове и рядко се препоръчва при болест на Гоше.

Операция за отстраняване на далака (спленектомия) се налага в редки случаи, когато пациентът е анемичен или когато увеличеният орган засяга здравето на пациента. Може да се извърши кръвопреливане при пациенти със симптоми на анемия. Също така, в някои случаи се налага операция за смяна на ставата, за да се подобри мобилността и качеството на живот.

Други лечения за болестта на Гоше включват антибиотици за инфекции, антиепилептици, бифосфонати за костни лезии, както и чернодробна трансплантация.

Болестта на Гоше също се лекува с перорални лекарства, които действат на молекулярно ниво. Miglustat е едно от тези лекарства и е одобрено за лечение на болестта на Гоше през 2003 г.

Видео от YouTube по темата на статията:

е генетично заболяване, характеризиращо се с нарушен липиден метаболизъм, дефицит на лизозомни ензими и натрупване на гликолипиди в клетъчните структури. Симптомите се определят от вида на патологията. Общи признациса увеличен черен дроб, далак, намалено съсирване на кръвта. При тип I нарушенията се откриват от скелетна система: остеопороза, чести фрактури, костни инфекции. При типове II и III доминират неврологичните симптоми: конвулсии, парализа, страбизъм, умствена изостаналост. Диагнозата се основава на биохимичен анализ на дефицитния ензим. Лечението включва ензимно заместване, намаляване на субстрата и симптоматична терапия.

МКБ-10

E75.2Други сфинголипидози

Главна информация

Заболяването получи името си от името на френския лекар Филип Гоше. През 1882 г. той описва симптомите и патологичните характеристики на структурата на далака на пациент, починал от сепсис. Няколко десетилетия по-късно, с подобни клиничен случайГоше определя натрупването на глюкоцереброзид в далака и дефицита на ензима глюкоцереброзидаза. Болестта на Гоше (сфинголипидоза, глюкозилцерамидна липидоза) принадлежи към групата на лизозомните заболявания на натрупването - наследствени патологии, при които функциите на клетъчни органелилизозоми Честотата на заболяването варира от 1:40 хил. до 1:70 хил. Разпространението е най-голямо в общности, където браковете между близки роднини са приемливи, например сред евреите ашкенази. Носителството на мутационния ген се определя при приблизително 1 човек на 400.

причини

Глюкозилцерамидната сфинголипидоза е най-често срещаната форма на наследствени ензимопатии. Причината за развитието му се счита за дефект в гена GBA, който кодира лизозомния ензим бета-глюкозидаза (глюкоцереброзидаза), отговорен за разграждането на липидите. Унаследяването на заболяването се извършва по автозомно-рецесивен начин, за образуването на ферментопатия е необходимо наличието на двойка променени гени: единият от майката, другият от бащата. IN женена двойка, когато и двамата родители са носители на мутацията, вероятността да имате болно дете е 25%. Рискът от предаване на един дефектен ген, тоест рискът от носителство без развитие на заболяването в такива семейства, е 50%. Ако в генотипа има два мутантни алела, функцията на глюкоцереброзидазата се намалява с 15-30% от нормалното ниво.

Патогенеза

Патогенетичната основа на заболяването е намаляването на каталитичната активност на бета-глюкозидазата. В резултат на това се нарушава разграждането на гликосфинголипидите (сложни съединения от липиди и въглехидрати) до глюкоза и церамид. В клетките се наблюдава необичайно прогресивно натрупване на макромолекули, които се характеризират с повишена скоростобновяването им е в макрофагите. Нехидролизираните липиди се концентрират в лизозомите и се образуват специални клетки за съхранение - клетки на Гоше. Първичната метаболитна недостатъчност провокира вторични нарушения на биохимичните процеси и клетъчните функции. Поради патологията на метаболизма на мазнините се развива синдром на активиране на макрофагите. Моноцитопоезата се стимулира, съдържанието на макрофаги в черния дроб, далака и костния мозък се увеличава. Това причинява спленомегалия, хепатомегалия и инфилтрация на костния мозък. Нарушаването на регулаторната функция на макрофагите е провокиращ фактор за цитопения, увреждане на костите и ставите.

Симптоми на болестта на Гоше

Въз основа на възрастта на началото и характеристиките на клиничната картина се разграничават три вида на заболяването. Първият тип е най-често срещаният и има хроничен ход. Симптомите често се появяват към 30-40-годишна възраст, по-рядко заболяването се проявява в детска възраст. Увеличаването на размера на черния дроб и далака започва веднага след раждането, но клинично се проявява по-късно. Първите признаци на патология са анемия и повишено кървене. Инхибирането на хемопоетичната система е придружено от намаляване на нивото на хемоглобина и тромбоцитите. Промените в опорно-двигателния апарат се изразяват в болки в костите и ставите, чести фрактури и деформации (като правило се променя бедрената кост). При възрастни се забелязва хиперпигментация на лицето и краката: кожата потъмнява, придобивайки нюанс от жълтеникав до жълто-кафяв. Могат да се появят плоски червени петна, обикновено локализирани в областта около очите. Ръстът на пациентите е под средния.

Вторият тип заболяване (остра инфантилна или остра невропатична) е много рядко, развива се между раждането и година и половина, най-често симптомите дебютират през първите три месеца от живота. Характеризира се с бързо протичане и слаб отговор на лечението. Излезте на преден план неврологични разстройства, провокирана от натрупването на клетки на Гоше в централната нервна система. Децата плачат слабо и сучат слабо. Нарушено рефлекс на преглъщане, често се наблюдават нарушения в дихателния цикъл. Има забележимо забавяне на умствената и физическо развитие. На начална фазазаболяването, мускулният тонус е намален; 9-12 месеца след началото се появява хипертонус, особено в мускулите на шията и крайниците. Развиват се конвулсии, страбизъм и спастична парализа. Черният дроб и далакът са увеличени. Децата често страдат от тежка пневмония.

Третият тип е ювенилен или подостър невропатичен. Първите признаци - уголемяване на далака и черния дроб - се появяват на 2-3 години. Пълните симптоми се развиват на възраст между 6 и 15 години. Клиничните прояви на увреждане на централната нервна система включват мускулен хипертонус, спастична парализа, страбизъм, неволеви спазми, конвулсии, затруднен дихателен цикъл със затруднено вдишване и проблеми с преглъщането. Има нарушения на психичното развитие: намалени интелектуални функции, незрялост на речта и писането, емоционална нестабилност, психоза. Децата имат изоставане в половото развитие. Протичането на заболяването е стабилно прогресивно.

Усложнения

Повечето тежки усложнениясе откриват при втория и третия тип на заболяването. Увреждането на гръбначния и главния мозък води до нарушаване на дихателния цикъл, развитие внезапни спираниядишане, рискът от ларингеален спазъм и смърт от задушаване се увеличава. Намаленото ниво на тромбоцитите може да причини обширно вътрешно кървене. При пациенти с патология тип 1 често срещано усложнение е разрушаването на костите, повишената чупливост и инфекциозните лезии. Мобилността е ограничена, пациентите не могат да се движат самостоятелно и се нуждаят от външни грижи.

Диагностика

Анамнезата и физикалният преглед се извършват от ендокринолог и невролог, предписват се допълнителни консултации с генетик, хематолог, офталмолог, педиатър и психиатър. Анамнестичните данни включват наличие на болест на Гоше при роднини. При преглед се откриват типични признаци: нисък ръст, патологии на костите, неврологични симптоми (страбизъм, атаксия, парализа), хеморагичен синдром, хиперпигментация на кожата. Понякога подозрението за заболяването възниква след случайно откриване на увеличен далак на ултразвукови изображения или потискане на хемопоетичната система според общ кръвен тест. За потвърждаване на диагнозата и изключване на други метаболитни наследствени патологии, остеомиелит, костна туберкулоза, вирусен хепатит и онкологични кръвни лезии, се извършва специфична диагностика:

Клиничен, биохимичен кръвен тест.Повечето пациенти имат тромбоцитопения, левкопения и анемия, която при децата обикновено е от дефицит на желязо. Резултатите от биохимичния анализ показват намалена глюкоцереброзидазна активност.
Ензимен анализ на клетки.При болестта на Гоше се открива недостатъчна глюкозидазна активност в изсушени кръвни проби и в кожни фибробласти. Степента на ензимен дефицит не корелира пряко с тежестта на симптомите. Допълнителен биохимичен маркер е хитотриозидазата. Този ензим се синтезира от активирани макрофаги, неговата активност обикновено се повишава 6-10 пъти.
Морфологично изследване на костен мозък.Потвърждава се наличието на специфични за това заболяване структури - клетки на Гоше. Резултатът ни позволява да изключим хемобластоза и лимфопролиферативно заболяване.
Изследване на структурата костна тъкан. За да се оцени тежестта на увреждането на костно-ставната система, се извършват денситометрия, рентгенография и/или ЯМР на костите на скелета. Възможна е дифузна остеопороза, могат да се визуализират ерленмайерови колби, огнища на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза. В ранните стадии на заболяването се отбелязват остеопения и инфилтрация на костния мозък.
Образно изследване на далак и черен дроб.Извършват се ултразвук и ЯМР вътрешни органи. Въз основа на резултатите се определя наличието или отсъствието на фокални лезии и се измерва обемът на увеличения орган. Първоначалните показатели впоследствие позволяват да се следи ефективността на терапията.
Молекулярно-генетични изследвания.ДНК диагностиката е незадължителна процедура. Потвърждаването на мутация в гена GBA може да е необходимо, когато биохимичните изследвания са двусмислени, както и като част от пренатални и предимплантационни изследвания.

Лечение на болестта на Гоше

Специализираната грижа за пациенти с първи и трети тип заболяване е насочена към премахване на симптомите и компенсиране на първичния генетичен дефект - увеличаване на количеството на липсващия ензим, повишаване на катаболизма на гликосфинголипидите. При патология тип 2 терапевтичните мерки не са достатъчно ефективни, усилията на лекарите се свеждат до облекчаване на клиничните прояви - болка, спазми, респираторни нарушения. Общата схема включва следните области:

Ензимна заместителна терапия.Основният метод на лечение е доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с използване на рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Ефективността е доста висока - симптомите са напълно облекчени, качеството на живот на пациентите се повишава. ERT е подходящ за третия и първия тип на заболяването. Лекарствата се прилагат интравенозно. Честите вливания понякога причиняват възпалителни заболяваниявени (флебит).
Терапия за намаляване на субстрата.Това направление е ново в лечението на болестта на Гоше и е сравнително широко разпространено в САЩ и европейските страни. Насочени към намаляване на скоростта на производство на субстратните гликосфинголипиди и ускоряване на катаболизма на натрупващите се макромолекули. Използваните лекарства са специфични инхибитори на глюкозилцерамид синтазата. Методът е показан при заболяване тип 1 с леки до умерени симптоми.
Симптоматична терапия.При остеопороза се предписва комплексна терапия, включваща прием на калций-съдържащи лекарства, витамин D и диета, обогатена с калций. Тези мерки могат да забавят загубата на костна маса, да увеличат здравината на костите и да предотвратят фрактури. При скелетни усложнения се използват аналгетици (НСПВС) и антибактериална терапия. Симптомите на неврологичните разстройства могат да бъдат облекчени с антиепилептични лекарства, ноотропи и мускулни релаксанти.

Прогноза и профилактика

Благоприятният изход е най-вероятен при пациенти с тип 1 на заболяването - интегрираният терапевтичен подход позволява да се нормализира функционалността на глюкоцереброзидазата, да се предотврати развитието на усложнения и да се избегне увреждането. При тип 3 прогнозата зависи от естеството на заболяването и индивидуалния отговор на организма към мерките за лечение. Тип 2 има изключително тежки прояви и завършва със смърт на пациента. Профилактиката се извършва по време на планирането на бременността и в ранните й етапи. Медицинско генетично консултиране се препоръчва за семейства с близки роднини с тази патология. Ако има висок риск от предаване на мутацията на нероденото дете през първия триместър, се извършва изследване на нивото на ензима в околоплодната течност и въпросът за

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Други сфинголипидози (E75.2)

Болести сираци

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 29.09.2016г
Протокол № 11

Болест на Гоше (GD)- лизозомна болест на натрупване, мултисистемно заболяване, основава се на дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, водещ до прогресивно увеличаване на паренхимните органи, постепенно инфилтриране на костния мозък от макрофаги, натоварени с липиди, дълбоки нарушения на хемопоезата и в малък част от пациентите увреждане на централната нервна система.

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребителипротокол:лекари Генерална репетиция, педиатри, онкохематолози.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
б	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
° С	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация

В съответствие с наличието и особеностите на клиничното протичане и засягане на централната нервна система (ЦНС) те се разделят на три вида болест на Гоше:

· Неневропатична (тип I).

− азТип -bболезненоИГошее най-често срещаната форма на заболяването, при която централната нервна система не е засегната (затова този тип се нарича още неневропатичен).
Симптомите са изключително разнообразни – от безсимптомни форми до тежки увреждания на органи и кости. Между тези полярни клинични групи има пациенти с умерено увеличение на далака и почти нормален съставкръв, със или без увреждане на костите. Въпреки че понякога този тип заболяване се нарича болест на Гоше при възрастни, то може да засегне хора на всяка възраст. Колкото по-рано се появят клиничните прояви, толкова по-тежко е заболяването.

· Невропатична (тип II иIII).

− II Тип- остра невронопатия.Болестта на Гоше тип 2 е много рядко, бързо прогресиращо заболяване, характеризиращо се с тежко увреждане на мозъка, както и на почти всички органи и системи.
По-рано наричана болест на Гоше при новородени, болестта тип 2 се характеризира с тежки неврологични разстройства през първата година от живота на детето, включително епилептични припадъци, страбизъм, хипертонус на мускулите и изоставане в умственото и физическото развитие. Често тази форма на HD се комбинира с вродена ихтиоза. Заболяването се среща при по-малко от 1 на 100 000 новородени. Прогресивната психомоторна дегенерация завършва със смърт, обикновено свързана с дихателна недостатъчност.

− III Тип (хронична невронопатия).По-рано наричана ювенилна болест на Гоше, болестта тип 3 се характеризира с бавно прогресиращо увреждане на мозъка, както и тежки симптоми в други органи. Този вид заболяване също е много рядко. Признаците и симптомите на болестта на Гоше тип 3 се развиват в ранна детска възраст и са подобни на тези на болестта тип 1, с изключение на признаците на засягане на централната нервна система. Поставянето на точна диагноза е възможно само при прогресиране на симптомите на невропатия, потвърдено от клинични изследвания. Пациентите с болестта на Гоше тип 3, които достигнат зряла възраст, могат да живеят повече от 30 години.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
слабост, повишена умора;
· повишена чувствителност към инфекции (респираторни, бактериални);
прояви хеморагичен синдром(подкожни хематоми, кървене от лигавиците) и/или продължително кървене с малки хирургични интервенции;
· силна болка в костите и ставите (характер и локализация на болката, анамнеза за костни фрактури);
· забавено физическо и полово развитие;
· прояви на неврологични симптоми (окуломоторна апраксия или конвергентен страбизъм, атаксия, загуба на интелигентност, сензорни нарушения и др.);
· фамилна анамнеза (наличие на спленектомия или изброените по-горе симптоми при братя и сестри, родители).
Увеличен обем на корема

Физическо изследване:
· Обща проверка;
· Измерване на ръст, телесно тегло, телесна температура;
· Оценка на състоянието на костно-ставната система;
· Идентифициране на признаци на хеморагичен синдром;
· Откриване на хепатоспленомегалия, лимфаденопатия;
· Оценка на кожата в областта на коленете и лакътни стави(наличие/липса на хиперпигментация).

Клинични симптоми и признаци на болестта на Гоше в зависимост от възрастта

Система	Симптом	новородени	деца до една година	деца	Тийнейджъри
ЦНС	Забавяне и регресия на психомоторните умения	-	+++	++	±
ЦНС	конвулсии	-	+++	++	±
кожа	Колодиева кожа (подуване на гърба на краката и ръцете)	+++	-	-	-
Стомашно-чревния тракт	Хепатоспленомегалия	++	+++	+++	+++
Стомашно-чревния тракт	Цироза на черния дроб	-	-	-	-
Офталмологични	Ненормални движения на очите	-	+++	++	±
Хематологични	анемия	-	+	+++	++
	клетки от пяна	++	+++	+++	+++
	панцитопения	-	+	+	+
	тромбоцитопения	-	+	+++	+++
Скелетен	Болка в костите	-	-	+	+++
	кифоза	-	-	±	++
	остеопороза	-	-	±	++
	Патологични фрактури	-	-	±	+
дихателна	Рестриктивно белодробно заболяване, белодробна хипертония	-	++	++	+
други	Ранна смърт	+++	+++	±	-
Специфични лабораторни изследвания	β-D-глюкозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
Специфични лабораторни изследвания	Хитотриозидаза

Лабораторни изследвания :
· Детайлен кръвен тест: тромбоцитопения, левкопения, анемия;
· BAK: повишени нива на ензими в кръвта - ALT, AST, изследване на метаболизма на желязото (серумно желязо, TBSS, феритин, трансферин) ще помогне при диференциалната диагноза между анемия на хронично заболяване и недостиг на желязоизискващи стандартно лечение;
· Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза в засъхнали кръвни петна чрез тандемна масспектрометрия или флуориметрия - за потвърждаване на диагнозата;
· Молекулярно-генетично изследване за потвърждаване на диагнозата - идентифициране на глюкоцереброзидазния ген, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31);
· Морфологичното изследване на костния мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.

Инструментални изследвания

Диагностичен алгоритъм

Алгоритъм за диагностициране на болестта на Гоше при деца на градско и регионално ниво

Алгоритъм за диагностика на болестта на Гоше при деца на републиканско ниво

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии:.

Диагностичен алгоритъм

Списък на основните диагностични мерки (UD - B)
подробен кръвен тест
· биохимия на кръвта
Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза
· молекулярно-генетични изследвания
Ултразвук на черен дроб, далак
ЯМР бедрена кост
· ЕКГ
Рентгенография на костите на скелета

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Миелограма - изследването на костен мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.
· КТ на белите дробове - за изключване на патология на белодробната система с продължителна неутропения.
ЯМР на мозъка - за диференциална диагноза с онкологични заболявания, с изключение на увреждане на централната нервна система при дългосрочен цитопеничен синдром (риск от хеморагичен инсулт).
ЯМР на черен дроб, далак - при наличие на хепатоспленомегалия висок рискинфаркт на черния дроб и далака поради инфилтрация на органи и тъкани с клетки на Гоше.
· ЕхоКГ - с тежка тахикардия, на фона на симптомите дихателна недостатъчностпри продължителен цитопеничен синдром съществува риск от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (ексудативен перикардит, кардит, автономна дисфункция).
· Коагулограма - при наличие на цитопеничен синдром, добавяне на бактериална, вирусна инфекциясъществува възможен риск от хеморагични симптоми, септични състояния и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
· Доплерография на съдовете на порталната система – за изключване на портална хипертония.

Има инфекциозни усложнения на фона на дългосрочен цитопеничен синдроминдикация за доп лабораторни изследвания:
· бактериологично изследване на биологични течности,
· серологични (вирусологични) изследвания за CMV, хепатит B, C, (D), HIV, EBV,
· определяне на С-реактивен протеин (количествено),
· ако нивата на трансаминазите се повишат: направете серологични (вирусологични) изследвания за изключване вирусен хепатит: CMV, A, B, C, EBV, с положителни PCR резултати
· коагулограма - изследване на хемостазата при риск от септични усложнения, профузен хеморагичен синдром
· Рентгенография на костите на скелета - за идентифициране и оценка на тежестта на увреждане на костно-ставната система (дифузна остеопороза, характерна колбовидна деформация на дисталната бедрена кост и проксималната тибия (ерленмайерова колба), огнища на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза, патологични фрактури);
· Денситометрията и ядрено-магнитен резонанс (MRI) са по-чувствителни методи - те позволяват диагностициране на костни увреждания (остеопения, инфилтрация на костен мозък) в ранни стадии, които не се визуализират чрез рентгенография;
· Ултразвукът и ЯМР на черния дроб и далака позволяват да се идентифицират техните фокални лезии и да се определи първоначалният обем на органите, което е необходимо за последващо наблюдение на ефективността на ензимната заместителна терапия;
· Доплер ехокардиография – при спленектомирани пациенти;
езофагогастродуоденоскопия - при наличие на съответни оплаквания или признаци на портална хипертония.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Болестта на Гоше трябва да се диференцира от всички заболявания, протичащи с хепатоспленомегалия, цитопения, кървене и увреждане на костите.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Хемобластози и лимфоми	Хеморагичен см, болка в костите, хепатоспленомегалия,	2. миелограма,
Придобита апластична анемия	Хеморагичен sm, (+/_) болка в костите, панцитопения	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 3. Клетките на Гоше не са открити при преброяване на клетките в миелограмата
Хронични холестатични чернодробни заболявания, чернодробна цироза в резултат на хронични вирусни и невирусен хепатит	Хепатоспленомегалия, повишени нива на трансаминази, билирубин, цитопения sm, хеморагична sm, болезнен см	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран;
Хроничен остеомиелит, костна туберкулоза	Осалгия, ограничение на подвижността на крайниците	2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест	1. Липса на признаци на цитопения (намаляване на хемоглобина, тромбоцитите, левкопения), 2. Липса на понижение на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 3. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 4. липса на хеморагична болест, 5. Характерните бухаловидни или колбовидни отоци не се определят рентгеново пищял(„Ерленмайерови колби“). 5. Няма хепатоспленомегалия
Други наследствени ензимопатии (болест на Ниман-Пик	Ранно начало на заболяването (3-5 месеца), нараства обем на корема, забавено психомоторно развитие, конвулсии, други неврологични симптоми, коремна болка, кървене, емоционална нестабилност	1.. Пълна кръвна картина с броене на тромбоцити, ретикулоцити, 2. миелограма, 3. молекулярно-генетично изследване на кръв (определяне на мутации в гените SMPD1, NPC1 и NPC2, гена на глюкоцереброзидазата, локализиран на дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31). 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза, сфингомиелиназа 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT) 8.Преглед от невролог	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия);
хистиоцитоза	Осалгия, ограничена подвижност на крайниците, панцитопения, хеморагичен sm, хепатоспленомегалия, пневмония, чувствителност към инфекции	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2.миелограма, имунофенотипиране на костен мозък 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5. Кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT)	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не се открива; 3. Характерните бухаловидни или колбовидни издутини на пищяла („ерленмайерови колби“) не се откриват рентгеново.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин
Алфакалцидол
Амфотерицин Б
Ацикловир
Ванкомицин
Вориконазол
Гентамицин
Диклофенак
Ибупрофен
Имиглуцераза
Имуноглобулин G
Йодиксанол
Каспофунгин
Клиндамицин
Колекалциферол
Лактулоза
Лорноксикам
Меропенем
Метронидазол
Микафунгин
Осеин-хидроксиапатитен комплекс
парацетамол
Трамадол
флуконазол
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение

Пациентите с всички видове (I, II, III) болест на Гоше се лекуват амбулаторно.

Нелекарствено лечение:
· Режим - лечебно-протективен в периода на цитопеничен синдром, хеморагични, костни усложнения;
· Предотвратяване на наранявания, рехабилитация на хронични огнища на инфекция;
· Психологическа корекция - психотерапия, психологическа адаптация.

Медикаментозно лечение

Съвременното лечение на GD се състои в предписване на доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с рекомбинантна глюкоцереброзидаза, която облекчава основните клинични прояви на заболяването, подобрявайки качеството на живот на пациентите с GD и без да предизвиква значителни странични ефекти. . Всеки пациент с клинични прояви на GD (GD тип 1, GD тип 3) трябва да бъде предписана ERT. Дозата на лекарството трябва да се избира индивидуално в съответствие с клиничните и лабораторни показатели. Във връзка с развитието на лабораторната диагностика, при изследване на братя и сестри (братя и сестри на пробанда) могат да бъдат идентифицирани деца с HD, които нямат клинични прояви. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани, но лечението трябва да започне едва когато се появят симптоми на заболяването.

ERT има за цел да осигури достатъчно количествоензим, който ще разгради отлаганията от ненужни вещества. По този начин ензимната заместителна терапия действа чрез допълване или заместване на липсващия или дефектен ензим при пациенти с болест на Гоше.

Списък на основните лекарства

Имиглуцераза
Патогенетичното лечение на болестта на Гоше се състои в прилагане през целия живот на ензимна заместителна терапия с рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Началната доза имиглуцераза на инжекция за тип I GD е 30-40 единици/kg без скелетни лезии и 60 единици/kg при наличие на костни лезии. При тип III при деца дозата може да достигне до 100-120 единици / kg . Лекарството се прилага интравенозно на интервали от 1 път на всеки 2 седмици. (2 пъти месечно).
Възможно е поетапно намаляване на дозата с 10-20 единици / kg с изразена положителна динамика след 1 година лечение за тип 1 GD без увреждане на костите и след 3-4 години с първоначално увреждане на скелета. Поддържаща терапия: 15-60 единици/kg венозно, 3 часа на всеки 2 седмици, за цял живот.

Протокол за ензимозаместителна терапия с Imiglucerase

Списък на допълнителни лекарства
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем

Нестероидни противовъзпалителни средства:
· Парацетамол - таблетки 200 mg, 500 mg; свещи. Възрастни: 500 mg 3-4 пъти дневно, в продължение на 3-7 дни. Деца в размер на 60 mg / kg / ден в 3-4 дози, 3-7 дни;
· Ибупрофен таблетки 200 mg, 400 mg; Деца - ибупрофен 30-40 mg/kg/ден,
· Лорнаксикам - филмирани таблетки 4 mg, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, перорално, 2 седмици; лиофилизат за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, IM, 10 дни;
· Диклофенак - инжекционен разтвор 2,5% в ампули от 3 ml, таблетки от 0,05 g, ретард таблетки от 0,025; 0,05 и 0,1 g; дражета, 0,025 г. Ректални супозитории, 0,05 и 0,1 г. Гел, крем, емулгел (1 g - 0,01 g ortofen) в епруветки. Деца: 2-3 mg/kg/ден, IM, за 1-3-5 дни. Възрастни: 7 mg 2 пъти на ден, мускулно, 1-3-5 дни.
· Трамадол - инжекционен разтвор 50 mg/ml, ректални супозитории 0,1g, капки -2,5 mg/капка, капсули 50 mg. Перорално обичайната начална доза за възрастни и деца над 14 години е 50 mg (отново при липса на ефект след 30-60 минути). Парентерално (IV, IM, SC) - 50-100 mg, ректално - 100 mg (възможно е повторно въвеждане на супозитории след 4-8 часа). Максималната дневна доза е 400 mg (в изключителни случаи може да се увеличи до 600 mg). Деца от 1 до 14 години перорално (капки) или парентерално - еднократна доза 1-2 mg/kg, максимална дневна доза - 4-8 mg/kg.

Коректори на метаболизма на костната и хрущялната тъкан:
· Алфакалцидол, капсули 0,5 µg. Дневната доза за възрастни варира от 0,07 mcg до 20 mcg, за деца 0,01-0,08 mcg/kg, дневна доза за деца 0,01-0,08 mcg/kg.
Калций D3 - таблетки за дъвчене, съдържаща ( активни съставки): калциев карбонат - 1250 mg (съответства на 500 mg елементарен калций); холекалциферол - 200 IU (международни единици). Възрастни и деца над 12 години - по 2 таблетки дневно, за предпочитане по време на хранене.
· Остеогенон - таблетки осеин-хидроксиапатитен комплекс - 830 mg; 2-4 таблетки х 2 пъти дневно.

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации

Хирургична интервенция:Не.

Други видове лечение:

· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия;
· социална адаптацияи подобряване на качеството на живот.

Показания за консултация със специалисти :

Специалист	Индикация
травматолог - ортопед	Изключване на наличието на скелетна патология при детето
Невропатолог, психоневролог	оценка на неврологичен статус, невропсихичен статус, определяне на вида на заболяването
физиотерапевт	определяне на методи за физиотерапевтично лечение
лекар по физикална терапия	избор на индивидуална програма за физиотерапия
генетик	потвърждение на диагнозата, генотипиране
При необходимост е възможна консултация с други специалисти в зависимост от клиничния случай.

Превантивни действия:
· ранна диагностикаклинични прояви на болестта на Гоше за предотвратяване на усложнения;
· медицинско генетично консултиране за изясняване на генетичния риск.
· предотвратяване на инфекциозни усложнения на фона на дълготраен цитопеничен синдром, които в някои случаи са основната причина, в някои случаи дори фатален изходтърпелив.
Орална грижа: 6-10 пъти на ден, изплакнете устата дезинфекционни разтвори, предназначен за третиране на лигавиците устната кухина. Цялостна, но нежна грижа за зъбите и венците; ограничаване на използването дори на меки четки за зъби; дайте предпочитание на оралния душ; в случай на тромбоцитопения или уязвими лигавици трябва да се изключи използването на четки за зъби, вместо това е необходимо допълнително третиране на устата с адстрингенти.
Ако се появят признаци на стоматит, към основната терапия трябва да се добави следното:
· Fluconazole - прогнозна доза 4-5 mg/kg на ден, капсули 50 mg, 100 mg, 150 mg, инфузионни разтвори 2 mg/ml, гел за лечение на уста r.o.
· Ацикловир - изчислена доза 250 mg/m 2 x 3 пъти дневно, таблетки 200 mg, инжекционен разтвор 250 mg, мехлем за външно приложение.
· При поява на дефекти по устната лигавица: избягвайте използването на четки за зъби
2) с развитието на широко разпространен некротизиращ стоматит е показана системна противогъбична и антибактериална терапия:
· Цефотаксим, 1 g бутилка за приготвяне на разтвор. Възрастни 1-2g, 2-3 пъти на ден, интравенозно, интрамускулно, 7-10 дни. Деца 50-100 mg/kg телесно тегло/ден, 2-4 пъти дневно, IM, IV, 7-10 дни;
· Цефтазидим, бутилка 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g за приготвяне на разтвор. Възрастни: 1-6 g/ден в 2 или 3 дози IV или IM. Деца над 2 месеца: 30-100 mg/kg/ден в 2-3 приема, с намален имунитет - до 150 mg/kg/ден (6 g/ден максимум) в 3 приема. Новородени и кърмачета до 2 месеца: 25-60 mg/kg/ден в 2 приема.
· Цефтриаксон, бутилка от 500 mg, 1 g за приготвяне на разтвор. Деца 50-80 mg/kg/ден IV капки 1 час за 7-10 дни;
· Йодиксанол, инжекционен разтвор, 100 mg/2 ml и 500 mg/2 ml. Възрастни и деца над 12 години се предписват IM, IV (струйно, в продължение на 2 минути или капково) 5 mg / kg на всеки 8 часа или 7,5 mg / kg на всеки 12 часа в продължение на 7-10 дни.
· Гентамицин, инжекционен разтвор, ампули 40 mg/ml. възрастни 3-5 mg/kg (максимална дневна доза) в 3-4 приема, 7-10 дни. На малки деца се предписва само по здравословни причини при тежки инфекции. Максималната дневна доза за деца от всички възрасти е 5 mg/kg.
· Азитромицин, капсули 250, 500 mg. За деца с тегло над 10 kg в размер: на 1-ви ден - 10 mg / kg телесно тегло; през следващите 4 дни - 5 mg/kg. Възможен е 3-дневен курс на лечение; в този случай единичната доза е 10 mg/kg. (Курова доза 30 mg/kg телесно тегло). Възрастни с инфекции на горната и долната част респираторен тракт, инфекции на кожата и меките тъкани се предписват 0,5 g на 1-вия ден, след това 0,25 g от 2-ия до 5-ия ден или 0,5 g дневно в продължение на 3 дни (курсова доза 1,5 g).
· Меропенем, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение, 0,5 и 1,0 g. За деца на възраст от 3 месеца до 12 години препоръчителната доза е 10-20 mg/kg на всеки 8 часа в зависимост от вида и тежестта на инфекцията, чувствителността на патогена и състоянието на пациента. При деца с тегло над 50 kg трябва да се използва дозата за възрастни.
3) Чревна деконтаминация се извършва по избор на болницата, деконтаминацията може да бъде отказана. При първоначални чревни лезии се препоръчва деконтаминация (превантивна терапия). За селективно чревно обеззаразяване:
Ципрофлоксацин в доза 20 mg/kg на ден, 100 mg в бутилка, 250 mg, 500 mg в таблетки, капки за очи, капки за уши;
4) Задължително е всички, които се грижат за пациента - родители и посетители - да поддържат лична хигиена и постоянно да мият ръцете си.

Тактика на заместителна терапияи съгласно Заповед № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв, както и правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти от 6 март 2011 г. Приложение към Заповед № 417 Заповед от 29.05.2015г.

Мониторинг на пациента:
· доживотен ERT;
динамичен контрол: 1 година - веднъж на 3 месеца, след това веднъж на 6 месеца:
· социална адаптация;
· наблюдение от генетик на семейството на пациент с ХД.

Показатели за ефективност на лечението:
· подобряване/стабилизиране на хематологичните параметри (облекчаване на цитопеничния синдром, липса на зависимост от кръвопреливания);
· възстановяване нивата на глюкоцереброзидазата, намаляване на нивата на хитотриозидазата;

· премахване на болката;
· възстановяване на костната тъкан;
· подобряване/стабилизиране на функцията на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи);
· намаляване честотата на респираторните инфекции;
· намаляване на скоростта на прогресия на заболяването;

подобряване на качеството на живот на пациента (възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие).

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИЧНИ МЕРКИ, ИЗВЪРШВАНИ НА ЕТАПА НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
· снемане на анамнеза;
· физическо изследване;
· определяне на сърдечна патология (пулсоксиметрия, артериално налягане, сърдечна честота, ЕКГ).

Медикаментозно лечение
· кардиопулмонална реанимацияспоред показанията;
· синдромно-симптоматична терапия по показания;
· кислородна терапия;
· предотвратяване на аспирация;
· аналгетична противовъзпалителна терапия

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:виж амбулаторно ниво.

Лечение с лекарства:вижте амбулаторно ниво.

Лечението с лекарства се провежда в съответствие с Клинични протоколибезумни усложнения.
Лекарствената терапия се засилва, когато възникнат усложнения на фона на дълготраен цитопеничен синдром, наслояване на вирусна / бактериална инфекция или прогресия на основното заболяване. Най-сериозните животозастрашаващи усложнения са инфекциозните усложнения. Наличието на треска при пациент с неутропения (неутрофили< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 С продължителност повече от час или няколко повишения (3 - 4 пъти на ден) до 38 0 С. Като се има предвид високият риск от фатална инфекция, треската при пациент с неутропения се счита за наличие на инфекция , което налага незабавно започване на емпирична антибактериална терапия и провеждане на преглед за изясняване характера на инфекцията. Предложени са много първоначални антибактериални режими, чиято ефективност като цяло е идентична.

Общи разпоредби:
· при избора на начална комбинация от антибиотици е необходимо да се имат предвид: резултатите от повторни бактериологично изследванев тази клиника за други пациенти; продължителност на настоящата неутропения, инфекциозна история на пациента, предишни курсове на антибиотици и тяхната ефективност
· наред с появата на фебрилитет всички други клинични данни: артериална хипотония, нестабилна хемодинамика са индикация за незабавно назначаване на комбинация от антибиотици: карбопенеми (меропенем (или имипенем/циластатин)) + аминогликозид (амикацин) + ванкомицин.
· дълготраен CVC и температура след изплакването му и/или не само температура, а невероятни втрисания ®Vancomycin вече е в началната комбинация;
· клиника на ентероколит с диария: към началната комбинация - vancomycin per os 20 mg/kg дневно. Възможно е предписването на метронидазол (перорално и/или интравенозно)
· тежък стоматит с възпалителни изменения на венците ® пеницилин, клиндамицин в комбинация с бета-лактам или меропенем/
характерен обрив и/или наличие на гъбични друзи в урината и/или характерни лезии в черния дроб и далака по време на сонографията®
· Амфотерицин В - лиофилизат за приготвяне на разтвор. Началната доза е 0,5 mg/kg на 1-ия ден, на следващия ден - пълната терапевтична доза е 1 mg/kg на ден еднократно. При използване на амфотерицин В е необходимо да се следи бъбречната функция и да се направи биохимичен кръвен тест (електролити, креатинин). Необходима е постоянна корекция на калия до нормалните стойности. По време на инфузията на амфотерицин В, както и приблизително 3-4 часа след инфузията, могат да се наблюдават реакции към приложението на лекарството под формата на треска, втрисане и тахикардия, които могат да бъдат облекчени с аналгетици. Ако бъбречната функция е нарушена, е необходимо да се използват вориконазол, Cancidas и липидни форми на амфоторецин В.
· Вориконазол - 50 mg табл., лиофилизат за разтвор 200 mg/бут.SD 4-6 mg/kg.
Каспофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg
Микофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg

Промяна на антибиотиците, като се вземе предвид чувствителността на изолираната флора. Ефективността на първоначалната антибиотична терапия трябва да се оцени след 72 часа, но винаги е необходим подробен преглед на такъв пациент на интервали от 8-12 часа, оценявайки хемодинамичната стабилност и степента на интоксикация, както и появата на нови инфекциозни огнища. Антибактериалната терапия продължава, докато неутропенията изчезне и всички инфекциозни огнища бъдат напълно отстранени.
При дълбока аплазия рискът от развитие на септични усложнения намалява пасивната имунизация с Имуноглобулини G - 0,1-0,2 g/kg/ден IV.

Списък на основните лекарства:
Имиглуцераза 30-60 единици/kg IV капки за 3 часа

Списък на допълнителни лекарства:
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем
Имуноглобулин G
Амфотерицин Б
Вориконазол
Каспофунгин
Микофунгин
Ванкомицин
Метронидазол
· Клиндамицин

Хирургична интервенция:
· коригиране на патологични фрактури на костна тъкан, контрактури в ставата.

Други видове лечение:
· физическа рехабилитация: физиотерапия, физиотерапия, масаж;
· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия.

Показания за консултация със специалисти:вижте амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение:
· декомпенсирано състояние на пациента;
· генерализиране на процеса с развитие на усложнения, изискващи интензивно наблюдение и терапия;
· постоперативен период;
развитие на усложнения по време на интензивна химиотерапия, налагащи интензивно лечениеи наблюдения.

Индикатори за ефективност на лечението:
· възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие;
· възстановяване на мобилността и работоспособността;
· премахване на болката през първите 2 години от терапията;
· профилактика на костни кризи;
· предотвратяване развитието на остеонекроза и субхондрален колапс;
· подобряване на костната минерална плътност;
· повишаване на костната минерална плътност за 3 години терапия;
· постигане на нормални темпове на растеж според популационните стандарти в рамките на 3 години от терапията;
· достигане на нормалната възраст на пубертета.
· нормализиране на кръвната картина през първите 3 години от терапията;
· намаляване на хепатоспленомегалията;
· подобряване състоянието на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи).

Допълнително управление:
При стабилизиране на състоянието, възстановяване на хематологичните показатели, облекчаване на болката, интоксикацията и хеморагичните симптоми, детето се изписва в амбулаторно лечениепод наблюдението на педиатър или хематолог по местоживеене, за да продължи ензимната заместителна терапия под наблюдението на тестове. По-нататъшното наблюдение на състоянието на пациента се извършва на амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация
Показана е планирана хоспитализация в болница за потвърждаване на диагнозата и коригиране на дозата на ензимната заместителна терапия.

Показания за спешна хоспитализация
· Цитопеничен синдром;
· Синдром на силна болка („костна криза”);
· Патологична фрактура на костите на скелета;
· Дихателна недостатъчност.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
1. 1) Zub N.V. „Болестта на Гоше: разпространение, семиотика, качество на живот и клинична и икономическа обосновка за ензимна заместителна терапия“ резюме от д-р. Москва 2010 г 2) Лукина Е.А. „Болестта на Гоше: сегашно състояниеброй" Руски медицински новини 2008, том XIII, № 2 стр. 51-56. 3) Белогурова М.Б. "Патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на болестта на Гоше." Педиатрия и детска хирургия. № 3 2010, стр. 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Патогенеза на нарушения на лизозомното съхранение, както е илюстрирано от болестта на Гоше // J. Inher. Metab. дис. – 1993. – кн. 16. № 2. – С.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Метаболитните и молекулярните основи на наследственото заболяване //McGraw-Hill, Ню Йорк, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Повишена честота на рак при възрастни Болест на Гоше в Западна Европа // Кръвни клетки Mol. дис. – 2006. – кн. 36.– С.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. Неразпознатата прогресивна природа на болестта на Гоше N370S и оценка на риска от рак при 403 пациенти // Am. J. Hematol. – 2009. – кн. 84. № 4. – С.208-214. 8) Niederau C. Болест на Гоше. Бремен:UNI-MED; 2006. 84 стр. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Болест на Гоше: клинични, лабораторни, радиологични и генетични характеристики на 53 пациенти. Медицина 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Тип I Болест на Гоше при пациенти в напреднала възраст. Гоше Клин. Persp. 1999 г.; 7(2): 1–8. 11) Воробьов А. И. (ред.) Рационална фармакотерапиязаболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 12) А.В. Давидова „Болести на лизозомно натрупване: болест на Гоше” Сибирски медицински журнал, 2009 г., № 5. С.9-14. 13) Микош П., Рийд М., Бейкър Р. и др. Промени в костния метаболизъм при седем пациенти с болест на Гоше, лекувани последователно с имиглуцераза и миглустат // Calcif. Tissue Int. – 2008. – кн. 83, № 1. – С.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Основани на доказателства препоръки за наблюдение на костни заболявания и наотговор на ензимна заместителна терапия при пациенти на Гоше // Current Med. Изследвания и мнения. – 2006. –Кн. 22. № 6. – С.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Скелетни аспекти на болестта на Гоше: преглед // Br. J. Radiol – 2002. – Кн. 75. – С.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. Болест на Гоше: клинични характеристики и естествена история. Клинична хематология на Bailliere. 1997; 10 (4): 657-689. 17) Grabowski G. Болест на Гоше: Ензимология, генетика и лечение В: Harris H, Hirshchorn K, eds. Напредък в човешката генетика. Ню Йорк, Ню Йорк: Plenum Press; 1993; 21: 377-441. 18) Воробьов A.I. (ред.) Рационална фармакотерапия на заболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 19) Панел за оценка на технологията на NIH относно болестта на Гоше. Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението. JAMA. 1996; 275: 548-553. Панел за оценка на технологията на NIH за болестта на Гоше Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението JAMA. 1996; 275: 548-553. 20) Grabowski G. A. Фенотип, диагностика и лечение на болестта на Gausher // Lancet.-2008.- Vol. 372.No.9645.-R. 1263-1271. 21) Абдилова Г.К., Боранбаева Р.З., Омарова К.О. и др. " Съвременна диагностикаи лечение на болестта на Гоше при деца в Казахстан" насоки, Алмати 2015 стр. 26-27. 22). Ръководство за лекаря за диагностика, лечение и проследяване на наследствени метаболитни заболявания, изд. Н.Блау, М.Дюран, К.М. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014) 23) „Федерален клинични насокиза предоставяне на медицинска помощ на деца с болест на Гоше" Москва, 2015 г

Информация

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ В ПРОТОКОЛА:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспарагинова аотоколаминотрансфераза
GD - Болест на Гоше
MRI - ядрено-магнитен резонанс
CBC - пълна кръвна картина
OAM - общ анализ на урината
Ехография - ултразвуково изследване
ERT - ензимна заместителна терапия
ЕКГ - електрокардиограма
EchoCG - ехокардиография
LSD - болести на лизозомно натрупване
ЦНС - централна нервна система
ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина
HS - хеморагичен синдром
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
CT-компютърна томография

СПИСЪК НА РАЗРАБОТЧИЦИТЕ НА ПРОТОКОЛИ:
1) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - лекар медицински науки, директор на РГКП " Научен центърПедиатрия и детска хирургия“.
2) Гулнара Калденовна Абдилова - кандидат на медицинските науки, заместник-директор на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия" по педиатрия.
3) Омарова Кулян Омаровна - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
4) Манжуова Лязат Нурбапаевна - кандидат на медицинските науки, началник на отделението по онкохематология за по-големи деца на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE към PME "Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Asfendiyarov", ръководител на катедрата по фармакология.

УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА НЯМАНЕ НА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ:липсват.

РЕЦЕНЗЕНТИ:
1. Курманбекова Сауле Каспаковна - професор в катедрата по стаж и резидентура по педиатрия № 2 на Казахския национален медицински университет. С. Д. Асфендиярова.

ПОСОЧВАНЕ НА УСЛОВИЯТА ЗА РЕВИЗИРАНЕ НА ПРОТОКОЛА:преразглеждане на протокола 3 години след влизането му в сила и/или когато се появят нови диагностични/лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайт на MedElement и мобилни приложения„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Справочник на терапевта“ са само информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

характер, успехът на лечението на който зависи не само от навременна диагноза, но и от адекватна терапия.

Главна информация

Болестта на Гоше се характеризира с нарушение на липидния метаболизъм в организма. За първи път е описано през 1882 г. от френски лекар. Смята се, че заболяването засяга предимно далака и черния дроб, а след това се разпространява в други органи.

Наследяването на патологията се извършва според така наречения автозомно-рецесивен тип. Това означава, че се появява само ако и бащата, и майката са „носители“ на предишния мутирал ген. Според наличната информация в група от 400 души има само един носител на този ген. Въпреки това всяка година се увеличава броят на пациентите, диагностицирани с болестта на Гоше.

ICD-10 (код съгласно международна класификациязаболявания): E75.2.

Механизъм на развитие на болестта

Патологията се основава на дефицит на лизозомни ензими, който е генетично обусловен. В резултат на това такива органели просто не могат да се справят с основната си задача и някои вещества започват постоянно да се натрупват.

Патологията на Гоше се характеризира с недостатъчна функционална активност на глюкоцереброзидазата. Именно този ензим е отговорен за трансформацията на глюкоцереброзидите. Те са общ компонент на всички клетъчни мембрани и химичен съставпринадлежат към категорията на липидите.

Клетъчните мембрани не са статични елементи. Те непрекъснато се променят, което налага редовно преструктуриране. Именно такива процеси водят до последователно натрупване на компоненти. Една обикновена здрава клетка ги обработва много бързо, разделяйки ги на молекули.

С развитието на заболяването ензимният дефицит води до натрупване на излишни количества глюкоцереброзиди. Имайте предвид, че колкото по-висока е клетъчната активност от функционална гледна точка, толкова по-голяма е степента на натрупване. Според експерти следните органи са най-податливи на такива излишни концентрации на липиди: далак, черен дроб, бъбреци, бели дробове.

Основни причини

Както беше отбелязано по-горе, болестта на Гоше се развива в резултат на мутация на определен ген. В Източна Европа този проблем се диагностицира изключително рядко. Освен това е включен в списъка на болестите сираци.

От клинична гледна точка рискът от раждане на дете с тази патология при напълно здрави родители е възможен, когато бащата и майката са „носители“ на засегнатия ген. Основната трудност е, че родителите, като правило, не изпитват никакви симптоми на заболяването. В резултат на това те просто не мислят за провеждане на генетични изследвания.

Как се проявява болестта на Гоше? Симптоми

Клиничната картина на тази патология е двусмислена. Диагнозата му обикновено е трудна поради неясно изразени признаци. От друга страна, ако симптомите все още ясно се усещат, точна диагнозаСъщо така може да бъде трудно да се установи поради липса на осведоменост. Днес експерти подчертават следните знаци, което може да показва наличието на патология:

Увеличен размер на черния дроб и далака. Пациентите изпитват болезнен дискомфорт в коремната област и фалшиво усещане за ситост след хранене. Проблемите с функционирането на далака най-често се проявяват под формата на слабост, повишена умора и бледа кожа.
Болестта на Гоше при деца се характеризира с нарушения в растежа.
Възможен патологични фрактурикоито не са резултат от нараняване.
Намален брой на тромбоцитите. Този проблемводи до появата на кървене от носа и венците и без видима причина.

Заболяването е условно разделено на няколко вида. Всеки от тях има свой собствен набор от симптоми. По-долу ще разгледаме този въпрос по-подробно.

Тип I заболяване

В противен случай този вариант на патология се нарича невронопатичен тип. Първичните симптоми могат да се появят както при малки деца, така и при възрастни. В този случай всичко зависи единствено от ензимния дефицит.

Как се проявява болестта на Гоше? Симптомите на първия тип заболяване могат да бъдат както следва:

Увеличен размер на черния дроб.
Увеличаване на далака, което често завършва с неговото разкъсване.
анемия
Подкожни кръвоизливи.
Патологични фрактури.

Пациентите с тази диагноза често се притесняват от умора и не понасят добре стреса. Изоставането в нивото на физическо/умствено развитие става забележимо още през втората година от живота. Някои пациенти дори не знаят за наличието на такова заболяване.

Тип II заболяване

Болест на Гоше (снимки на пациенти могат да се видят в специализирани медицински справочници) започва да се появява след шест месеца. Патологията се характеризира с патологично увреждане на структурите на областта на главата/гръбначния стълб на централната нервна система. При млади пациенти има гърчове, проблеми с дишането, както и изразен спад в нивото на интелигентност.

Такива деца имат лош апетит и постоянна сънливост. Продължителността на живота на пациентите най-често не надвишава две години. Експертите посочват спирането на дишането поради ларингеален спазъм и прогресивното разграждане на централната нервна система като основни причини за смърт.

Терапия в в такъв случайсе оказва практически неефективен. Лекарствата се предписват единствено за намаляване на симптомите.

III тип заболяване

В този случай клиничните признаци също са свързани с увреждане на централната нервна система, но на преден план излиза дезорганизацията на работата на някои черепни нерви. Следователно, първични признацизаболяванията се проявяват под формата на страбизъм и спонтанен нистагъм.

След известно време се появяват други симптоми неврологичен характер. Пациентите развиват силна мускулна слабост и деменцията прогресира.

Диагностика

За потвърждаване на заболяването е необходим преглед от педиатър, офталмолог, невролог и консултация с генетик. В момента има три метода за диагностициране на заболяването.

Какво трябва да бъде лечението?

Доскоро лечението на заболяването се основаваше единствено на потискане на симптомите. През 1991 г. е разработен метод за ензимна заместителна терапия с помощта на модифицирана форма на ензима глюкоцереброзидаза. Това включва прилагане на инжекции от лекарството на пациенти с тежки симптоми. Този подход ви позволява да намалите проявата на болестта или напълно да преодолеете болестта на Гоше.

Лечението с изкуствен ензим ви позволява да спрете активността на естествения ензим и да компенсирате неговия дефицит в организма. Този подход се използва предимно за лечение на заболяване тип I. И колкото по-рано започне терапията, толкова по-голям е шансът за успешна прогноза.

В някои случаи на пациентите се препоръчва трансплантация на костен мозък и операция за отстраняване на самия далак.

Други лечения включват антибиотици, антиепилептици и бифосфонати.

Заключение

В тази статия описахме подробно какво представлява болестта на Гоше. Снимки на пациенти с тази диагноза могат да се видят в специализирани медицински справочници. Единственият метод за предотвратяване на патологията е медицинското генетично консултиране.

Подобни статии: