Paglabag sa purine metabolism, sintomas at paggamot. Ang pinakakaraniwang pagpapakita ng purine metabolism disorder ay hyperuricemia at gout.

Purine metabolismo Ito ay isang hanay ng mga proseso ng synthesis at breakdown ng purine nucleotides. Ang purine nucleotides ay binubuo ng isang nitrogenous purine base residue, isang ribose carbohydrate (deoxyribose) na naka-link ng isang b-glycosidic bond sa nitrogen atom ng purine base, at isa o higit pang phosphoric acid residues na nakakabit ng isang ester bond sa carbon atom ng bahagi ng karbohidrat.

Purine metabolism disorder

Ang pinakamahalagang karamdaman ng metabolismo ng purine ay kinabibilangan ng labis na pagbuo at akumulasyon ng uric acid, halimbawa gout Ang huli ay batay sa isang namamana na kakulangan ng enzyme hypoxanthine phosphatidyltransferase, bilang isang resulta kung saan ang mga libreng purine ay hindi muling ginagamit, ngunit na-oxidized sa uric acid.

Sa mga batang may Leschi-Nyhan syndrome nagpapasiklab at dystrophic na pagbabago. sanhi ng pagtitiwalag ng mga kristal ng uric acid sa mga tisyu: ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkaantala ng pag-unlad ng kaisipan at pisikal.

Purine metabolism disorder sinamahan ng isang paglabag sa taba (lipid) metabolismo. Samakatuwid, sa maraming mga pasyente, ang timbang ng katawan ay tumataas, ang atherosclerosis ng aorta at coronary arteries ay umuunlad, ang coronary heart disease ay nagkakaroon, at ang presyon ng dugo ay patuloy na tumataas.

Gout madalas na sinamahan ng diabetes mellitus, cholelithiasis, ang mga makabuluhang pagbabago ay nangyayari sa mga bato. Ang mga pag-atake ng gout ay pinupukaw ng pag-inom ng alak, hypothermia, pisikal at mental na stress, at kadalasang nagsisimula sa gabi na may matinding sakit.

Ang synthesis ng purine nucleotides ay isang kumplikadong proseso ng multistep. Sa unang yugto, ang pagbuo ng purine ring ng inosine monophosphate (IMP, inosinic acid) ay nangyayari, isang nucleotide na binubuo ng hypoxanthine, ribose at phosphoric acid residues, ang precursor ng natitirang purine nucleotides. Sa ikalawang yugto, ang IMP ay binago sa adenyl at guanyl ribo- at deoxyribonucleotides.

Ang adenosine monophosphoric (adenylic) acid (AMP) ay nabuo mula sa IMP at ang amino group ng aspartic acid, guanosine monophosphoric (guanylic) acid (GMP) - mula sa IMP at ang amino group ng glutamine o direkta mula sa AMP.

Bilang resulta ng sunud-sunod na phosphorylation ng kinase, ang AMP at GMP ay na-convert sa kaukulang nucleoside diphosphate at nucleoside triphosphate, na maaaring magamit para sa RNA synthesis. Ang mga deoxyribonucleotides ay nabuo mula sa kaukulang ribonucleotides sa pamamagitan ng pagbawas ng ribose moiety. Ang synthesis ng purine nucleotides ay maaari ding isagawa mula sa mga yari na purine base.

Ang pagkasira ng purine nucleotides ay maaaring mangyari sa iba't ibang paraan. Ang libreng adenine at adenine sa mga nucleotide ay na-deaminate, nagiging hypoxanthine at pagkatapos ay sa xanthine (2,6-dioxypurine), na na-convert sa uric acid sa ilalim ng pagkilos ng enzyme xanthine oxidase. Ang Xanthine ay nabuo din sa panahon ng deamination ng guanine. Sa mga tao at primates, ang uric acid ay ang end product ng purine metabolism at pinalalabas sa ihi. Ang mga mammal, maliban sa primates, ay naglalabas ng allantoin, isang produkto ng uric acid oxidation, at bony fish, isang produkto ng allantoin hydration. allantoic acid. Sa mga amphibian at karamihan sa mga isda, ito ay na-hydrolyzed sa urea at glyoxylate.

Ang pinakamahalagang karamdaman ay kinabibilangan ng labis na produksyon at akumulasyon ng uric acid, tulad ng gout. Ang huli ay batay sa isang namamana na kakulangan ng enzyme hypoxanthine phosphatidyltransferase, bilang isang resulta kung saan ang mga libreng purine ay hindi muling ginagamit, ngunit na-oxidized sa uric acid.

Ang mga batang may Leshi-Nyhan syndrome ay nakakaranas ng mga nagpapasiklab at dystrophic na pagbabago na dulot ng pagtitiwalag ng mga kristal ng uric acid sa mga tisyu: ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkaantala ng pag-unlad ng kaisipan at pisikal.

Ang metabolismo ng purine ay isang kumplikadong kaskad ng mga biochemical na reaksyon kung saan nakikilahok ang maraming mga sistema ng enzyme. Ang nilalaman ng purines sa katawan ay binubuo ng kanilang paggamit mula sa pagkain at endogenous synthesis. Karamihan sa mga asing-gamot ng uric acid - urates - ay nabuo nang endogenously sa panahon ng metabolismo ng mga nucleic acid, ngunit may iba pang mga paraan ng biosynthesis ng mga sangkap na ito. Sa lahat ng mga variant, ang pinakamahalagang intermediate ay inosinic acid, na kasunod na sumasailalim sa hydrolysis. Ang resultang hypoxanthine ay na-convert sa xanthine at uric acid sa ilalim ng impluwensya ng enzyme xanthine oxidase. Mula sa isang biochemical point of view, ang mga karamdaman ng purine metabolism ay kumakatawan sa iba't ibang uri ng kawalan ng balanse sa pagitan ng mga sistema ng enzyme na responsable para sa synthesis at transportasyon ng uric acid at mga precursor nito. Mahalaga rin ang resibo makabuluhang halaga purine mula sa pagkain.

Ito ay pinaniniwalaan na ang katawan ng isang may sapat na gulang na malusog na tao ay naglalaman ng humigit-kumulang 1000 mg ng uric acid. Kung ang purine metabolism ay may kapansanan, ang figure na ito ay maaaring tumaas ng maraming beses. Ang nilalaman ng uric acid sa katawan ay hindi isang mahigpit na parameter at walang anumang diagnostic na halaga. Kahit na ang pangunahing tagapagpahiwatig ng estado ng purine metabolismo - ang konsentrasyon ng uric acid sa serum ng dugo ay hindi partikular na malupit. Ang minimum at maximum na normal na mga halaga ay naiiba ng humigit-kumulang 2.5 beses - 200-450 µmol/l sa mga lalaki at 160-400 µmol/araw sa mga babae. U malusog na tao bawat araw, humigit-kumulang 750 mg o 2/3 ng kabuuang dami ng uric acid ang nailalabas at muling na-synthesize. Sa halagang ito, humigit-kumulang 80% o 600 mg ay pinalabas ng mga bato. Ang natitirang 20% ​​ay excreted sa pamamagitan ng gastrointestinal tract. Ayon kay P. M. Klimenko et al. (2010) ang normal na uric acid clearance ay 5.4-9.0 ml/min.

Ang paglabas ng urate sa bato ay isang kumplikado at maraming hakbang na proseso. Ang pagsasala ng plasma urate ay nangyayari sa glomeruli. Ang urates na pumapasok sa ultrafiltrate ay halos ganap na na-reabsorbed sa proximal tubule at pagkatapos ay itinago sa lumen ng nephron. Ang ilan sa mga sikretong urate ay muling sinisipsip. Ang proseso ng aktibong pagtatago ng urates ay napaka-sensitibo sa iba't ibang mga ahente ng kemikal. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagtatago ng bato ng urates ay nadagdagan ng orotic acid, losartan, estrogens, at mga produktong breakdown ng tetracycline (ang mga expired na tetracycline ay lubhang nakakalason!); Ang renal excretion ng urate ay binabawasan ng ethambutol, thiazides at thiazide-like diuretics, at sa mas mababang lawak ng furosemide at acetazolamide. Ito ay lubos na halata na ang kalubhaan ng mga naobserbahang epekto ay nag-iiba nang malaki sa bawat gamot at hindi palaging may klinikal na aplikasyon. Sa partikular, ang uricosuric properties ng estrogens ay hindi makabuluhan. Losartan sa Kamakailan lamang nagsimulang lumitaw sa mga regimen ng paggamot para sa gouty tubulointerstitial nephritis sa mga pasyente na walang nephrolithiasis. Ang pagkahilig ng thiazides at indapamide na bawasan ang paglabas ng urate sa bato at dagdagan ang kanilang konsentrasyon sa serum ay lubos na binibigkas, na ginagawang hindi kanais-nais ang mga gamot na ito para sa articular gout at, lalo na, para sa gouty nephropathy.

Mga klinikal na variant ng pinsala sa bato dahil sa kapansanan sa metabolismo ng purine

Ang mga sakit na nauugnay sa mga karamdaman sa metabolismo ng purine ay medyo karaniwan, na ginagawang may kaugnayan ang mga isyu na nauugnay sa kanilang paggamot. Ang mga espesyalista sa urolohiya, pati na rin ang karamihan sa mga pangkalahatang practitioner, ay lubos na nakakaalam ng mga tampok ng urate nephrolithiasis. Kasabay nito, ang mga espesyalista na ito ay madalas na walang ideya sa lahat tungkol sa pagkakaroon ng iba, kung minsan ay mas malubha, mga sakit na dulot ng mga karamdaman ng purine metabolism. Samantala, lahat ng mga ito ay nangyayari na may iba't ibang dalas sa mga ospital, gayundin sa pagbibigay ng pangangalagang medikal para sa outpatient.

Ang pinaka makabuluhang kahihinatnan ng mga karamdaman ng purine metabolism ay isang pagtaas sa antas ng uric acid sa dugo - hyperuricemia, na siyang pangunahing etiological factor ng iba't ibang mga pathological na kondisyon. Depende sa etiology, ang hyperuricemia ay nahahati sa pangunahin (nang walang malinaw na dahilan) at pangalawa sa isang sakit.

Ang klinikal na kinahinatnan ng pangunahing hyperuricemia ay gout sa malawak na kahulugan ng termino. Kabilang dito ang klasikong acute microcrystalline arthritis, at iba't ibang variant ng gouty nephropathy, isa na rito ang urate nephrolithiasis, at tophi ng iba't ibang lokasyon, at mga komplikasyon ng lahat ng kundisyong ito.

Sa pangkat ng mga sakit na nauugnay sa pangunahing hyperuricemia, ang mga genetically na tinutukoy na mga karamdaman ng purine metabolism ay medyo magkahiwalay. Kabilang sa mga ito ay ang Lesch-Nychen syndrome, Gierke's disease, iba't ibang variant ng namamana na mga depekto sa mga sistema ng transportasyon ng renal tubules at iba pa. Ang mga natatanging palatandaan ng hyperuricemia na minana bilang isang monogenic na uri (iyon ay, nauugnay sa isang depekto sa isang partikular na gene na tumutukoy sa pag-unlad ng buong kumplikadong sintomas) ay pagpapakita sa maagang pagkabata, mataas na labis na produksyon ng uric acid, mabilis, minsan kahit na "malignant" pag-unlad ng sakit hanggang sa pagbuo ng end-stage renal failure, kadalasang napaka-moderate na pagiging epektibo ng mga hakbang sa paggamot, sa kabila ng pinaka-aktibong therapy.

Ang klinikal na diagnosis ng mga karamdaman ng purine metabolism na minana sa isang polygenic na paraan ay kasalukuyang mahirap. Ang mga pagpapakita at kurso ng sakit sa kasong ito ay nag-iiba nang malaki depende sa panlabas na mga kadahilanan, at ang biological na epekto ng isang makabuluhang bahagi ng mga gene ay hindi pa rin ganap na malinaw.

Sa nephrological at general therapeutic practice, ang konsepto ng "gouty kidney" ay ipinakilala ilang dekada na ang nakalilipas upang matukoy ang pinsala sa bato dahil sa hyperuricemia, na sa modernong medisina ay binago sa "gouty nephropathy". Isinasaalang-alang ang napatunayang eksperimental na nakakapinsalang epekto ng mga asing-gamot ng uric acid sa mga istruktura ng bato, ang terminong "urate nephropathy" ay iminungkahi din. Ang lahat ng mga konseptong ito ay pangkalahatan at pinagsama ang ilang mga proseso na medyo naiiba sa kanilang pathogenesis: acute uric acid nephropathy, urate nephrolithiasis at talamak na tubulointerstitial nephritis. Napansin din ng ilang mga may-akda ang posibilidad ng immune complex glomerulonephritis, ang nag-trigger na kadahilanan kung saan ay ang sobrang produksyon ng uric acid.

Sa urological practice, ang mga pasyente na may urate nephrolithiasis ay madalas na nakatagpo. Hanggang sa 80% ng mga naturang pasyente ay nagkaroon ng isang episode ng acute arthritis kahit isang beses sa kanilang buhay, at hindi kinakailangan ng classical localization - ang unang metatarsophalangeal joint. Kamakailan, ang mga hindi tipikal na variant ng gouty arthritis, halimbawa, gout, ay naging mas karaniwan. Bilang karagdagan, ang laganap at walang kontrol na paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot ay kadalasang nagpapalabo sa klinikal na larawan, na nagpapataas ng proporsyon ng arthritis na may mas kaunting aktibidad. nagpapasiklab na proseso. Maaaring tandaan na ang kumbinasyon ng arthritis at urate nephrolithiasis ay hindi sapilitan, ngunit sa halip ay katangian.

Ang klinikal na larawan ng isang bato o ureteral calculus ay kilala, kaya walang saysay na ilarawan muli ito nang detalyado. Ang tanging bagay na dapat tandaan ay na sa pinakamalubhang, "malignant" na kurso, kasama ang pagbuo ng urate stones sa lumen ng urinary tract, maaari ding magkaroon ng deposition ng urate crystals sa renal interstitium, na tinatawag na "nephrocalcinosis. ”. Hindi tulad ng nephrolithiasis, ang nephrocalcinosis sa gout ay palaging bilateral. Ang nephrocalcinosis ay walang anumang partikular na sintomas. Ang mga klinikal na pagpapakita ay nabawasan sa pag-unlad ng kabiguan ng bato dahil sa nephrosclerosis. Ang nephrocalcinosis sa karamihan ng mga kaso ay natutukoy ng ultrasound scan at nangangailangan ng partikular na therapy.

Ang talamak na tubulointerstitial nephritis ay isang katangian at karaniwang variant ng gouty nephropathy. Gayunpaman, dahil sa hindi gaanong maliwanag na klinikal na larawan, ito ay kilala pangunahin sa mga nephrologist at rheumatologist.

Sa mga unang yugto ng tubulointerstitial nephritis, ang pathological na proseso ay pangunahing nakakaapekto sa tubules at renal interstitium, kaya ang nangungunang sintomas ay isang paglabag sa konsentrasyon ng function ng mga bato - polyuria na may mababang density ng ihi (hyposthenuria). Ang Proteinuria ay hindi hihigit sa 1 g/araw o ganap na wala - ito ay nauugnay sa kapansanan sa reabsorption ng protina ng mga tubule. Ang gouty interstitial nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na uraturia, pati na rin ang paulit-ulit o episodic microhematuria, lalo na pagkatapos ng respiratory viral infection.

Ang antas ng urate ng dugo ay natural din na tumaas, ngunit dapat itong alalahanin na ang mismong katotohanan ng pagkakaroon ng talamak na pagkabigo sa bato ay ang sanhi din ng hyperuricemia. Sa isang malinaw na klinikal na larawan ng talamak na tubulointerstitial nephritis, ang koneksyon nito sa mga karamdaman ng purine metabolism ay walang pag-aalinlangan na may mga sumusunod na ratios ng mga antas ng urate at creatinine sa dugo: ayon sa pagkakabanggit > 536 µmol/l at< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l at 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l at > 176 µmol/l.

Sa isang immunohistochemical study ng renal biopsy specimens, ang ilang mga pasyente na may clinical picture ng gouty tubulointerstitial nephritis ay nagpakita ng fluorescence ng C3 fraction ng complement at IgG, na katangian ng immune complex glomerulonephritis. Ginawa nitong posible na makilala ang talamak na glomerulonephritis bilang isang hiwalay na variant ng gouty nephropathy.

Sa pag-unlad ng gouty tubulointerstitial nephritis, ang pagbuo ng arterial hypertension at nephrosclerosis ay natural.

Ang talamak na uric acid nephropathy (acute gouty kidney) ay batay sa pagbara sa mga tubule ng bato ng mga kristal na urate, na humahantong sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang sakit ay nagsisimula sa oliguria. Ang ilang mga pasyente ay sabay-sabay na nagreklamo ng renal colic-type na sakit at gross hematuria, na maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng paglipat ng malalaking urate crystals sa pamamagitan ng ureter. Ang pathognomonic ay mataas na uraturia, na hindi tipikal para sa talamak na pagkabigo sa bato ng iba pang mga etiologies, pati na rin ang isang makabuluhang pagtaas sa antas ng uric acid sa dugo (sa itaas 850-900 µmol/l). Sa modernong nephrological practice, pinaniniwalaan na ang diagnosis ng acute uric acid nephropathy ay walang pag-aalinlangan kapag ang ratio ng blood urate at creatinine levels (sa mg) ay > 1.

Ang pagpapalagay ng talamak na uric acid nephropathy ay batay sa isang kumbinasyon ng tatlong mga klinikal na palatandaan - lubos na aktibong arthritis na may katangian na lokalisasyon, isang matalim na pagbaba sa diuresis at brick-brown na ihi. Ang diagnosis ay mas malamang kung ang pasyente ay nagpapahiwatig na nagkaroon ng hypohydration ng anumang pinagmulan - mula sa pagbisita sa isang paliguan at pisikal na trabaho sa mataas na temperatura ng hangin sa hindi sapat na infusion therapy at labis na dosis ng diuretics, pati na rin ang pagkonsumo ng makabuluhang halaga ng mga produktong karne at/o alkohol. Sa natural na kurso ng sakit, ang oliguria ay halos palaging umuusad sa anuria na may detalyadong klinikal na larawan ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang problema ng acute uric acid nephropathy ay malapit na nauugnay sa pangalawang hyperuricemia. Ang mga dahilan para sa pagtaas ng antas ng uric acid sa serum ng dugo ay medyo marami at iba-iba. Kabilang sa mga ito: talamak na pagkabigo sa bato, anuman ang etiology, labis na katabaan, lalo na mataas na antas, hindi maganda ang bayad na diabetes mellitus, acromegaly, hypothyroidism, hypoparathyroidism, toxicosis ng pagbubuntis, myeloproliferative disease, sarcoidosis, talamak na lead intoxication, talamak na alkoholismo. Mayroong malinaw na koneksyon sa pagitan ng mas mataas na panganib ng urate nephrolithiasis at ang pagkakaroon ng malubhang psoriasis sa pasyente, lalo na ang articular psoriasis. Sa karamihan ng mga kaso, ang kalubhaan ng hyperuricemia sa mga sakit na ito ay banayad, mas madalas na katamtaman. Kaya, ang mga karamdaman ng purine metabolism ay bihirang nakakaapekto sa klinikal na larawan ng sakit.

Ang pinaka-kapansin-pansin at klinikal na makabuluhang variant ng pangalawang hyperuricemia ay "tumor lysis syndrome" ("tumor disintegration syndrome"), na nabubuo sa panahon ng chemotherapy at radiotherapy para sa mga lymphoproliferative na sakit, mas madalas para sa mga tumor ng iba pang mga lokalisasyon. Ang isang pangunahing bahagi ng sindrom na ito, kasama ang hyperphosphatemia at hyperkalemia, ay ang sobrang produksyon ng uric acid, na humahantong sa pag-unlad ng talamak na uric acid nephropathy, kadalasan sa buo na mga bato. Gayunpaman, ang matinding hyperuricemia na sanhi ng mga genetic disorder ay napakabihirang humahantong sa talamak na uric acid nephropathy.

Drug therapy para sa mga sakit sa bato na sanhi ng mga karamdaman ng purine metabolism

Ang konserbatibong therapy ng anumang variant ng gouty nephropathy ay batay sa pagbabawas ng antas ng hyperuricemia, at samakatuwid ay hyperuricuria, pati na rin ang pagtaas ng solubility ng urate sa ihi.

Lahat ng mga pasyente sa sapilitan ang isang diyeta ay inireseta, ang layunin nito ay upang bawasan ang paggamit ng mga purine sa katawan mula sa pagkain. Nakamit ito sa pamamagitan ng ganap na pagbubukod ng karne mula sa mga batang hayop, offal, sabaw ng karne, sausage, atbp. mula sa diyeta; pinapayagan ang karne mula sa mga buong-gulang na hayop at isda sa limitadong lawak. Inirerekomenda ang mga pasyente na magkaroon ng pangunahing pagkain na nakabatay sa halaman, maraming alkaline na inumin, mga prutas na sitrus at inumin batay sa mga ito, pati na rin ang kumpletong pag-iwas sa alkohol.

Sa pagkakaroon ng pagkabigo sa bato, arterial hypertension, pagkabigo sa sirkulasyon, at labis na katabaan, ang mga karagdagang paghihigpit ay ipinakilala. Una sa lahat, inirerekumenda na bawasan ang pagkonsumo ng table salt, dahil ang pagiging epektibo ng ACE inhibitors, lalo na ipinahiwatig para sa mga nephropathies na kumplikado ng arterial hypertension, at sa katunayan ang lahat ng antihypertensive therapy ay direktang nakasalalay sa dami ng sodium na pumapasok sa katawan. Sa matinding kakulangan sa pagsasala, kailangang limitahan ang paggamit ng protina. Sa kaso ng labis na katabaan, bawasan ang kabuuang caloric na paggamit ng diyeta.

Sa isang bilang ng mga pasyente, halimbawa, na may bihirang paulit-ulit na urate nephrolithiasis na walang pagkabigo sa bato, na may sapat na pagganyak sa bahagi ng pasyente, sa pangkalahatan ay posible na limitahan ang sarili sa pagwawasto ng diyeta at rehimen ng pag-inom nang hindi gumagamit ng mga iniresetang gamot.

Ang mga gamot na ginagamit para sa pathogenetic na paggamot ng gouty nephropathy ay nahahati sa:

• mga gamot na nakakaapekto sa purine metabolism (allopurinol, febuxostat);
• mga gamot na nagpapataas ng renal excretion ng purines (probenecid, benzbromarone);
• mga gamot na nagpapataas ng solubility ng uric acid at mga asing-gamot nito (citric acid at mga asing-gamot nito - citrates).

Ang pangunahing gamot na nakakaapekto sa purine metabolism ay allopurinol, na isang inhibitor ng enzyme xanthine oxidase. Sa ilalim ng impluwensya ng enzyme na ito, ang huling yugto ng synthesis ng uric acid ay nangyayari. Ang urate precursors na xanthine at hypoxanthine ay may halos 10 beses na mas mataas na solubility sa tubig kumpara sa uric acid. Ang paghinto ng metabolismo ng purine sa yugtong ito ay binabawasan ang panganib ng pagbuo ng kristal, at samakatuwid ang microcrystalline arthritis at nephropathy, sa halos zero.

Ang allopurinol ay ipinahiwatig para sa gouty tubulointerstitial nephritis, acute uric acid nephropathy, urate nephrolithiasis kasama ng hyperuricemia, pati na rin sa chemotherapy malignant neoplasms upang maiwasan ang pagbuo ng pangalawang hyperuricemia at talamak na pagkabigo sa bato. Ang pinakamababang epektibong dosis ay 200 mg / araw, ang average na therapeutic na dosis ay 300-400 mg / araw. Ang kemoterapiya para sa mga malignant na neoplasma ay nangangailangan ng mataas, malapit sa maximum, mga dosis ng allopurinol - 600-900 mg/araw.

Ang allopurinol ay may posibilidad na maging sanhi ng mga dyspeptic disorder at mga pantal sa balat, na nangyayari sa halos bawat ikalimang pasyente. Ang mga side effect ng gamot na ito ay kadalasang hindi kanais-nais, ngunit hindi mapanganib, at dahil sa halos kumpletong (hanggang kamakailan) kakulangan ng mga alternatibo sa gamot na ito, karamihan sa mga pasyente ay patuloy pa rin sa paggamot.

Kamakailan, isang bagong xanthine oxidase inhibitor febuxostat ang lumitaw sa domestic market, na naiiba sa allopurinol sa mas mataas na selectivity. Ang karanasan sa domestic sa febuxostat ay napakalimitado pa rin, ngunit napansin ng mga dayuhang mananaliksik ang mas mataas na bisa nito laban sa hyperuricemia. Gayunpaman, maaari na itong mapansin na ang gamot na ito ay isang kumpletong kapalit para sa allopurinol sa mga kondisyon ng hindi pagpaparaan, alerdyi, atbp.

Sa konklusyon, ang mga xanthine oxidase inhibitors ay kontraindikado sa mga pasyente na tumatanggap ng azathioprine at 6-mercaptopurine, dahil ang enzyme na ito ay kasangkot sa kanilang metabolismo. Kapag pinangangasiwaan nang magkasama, ang panganib ng toxicity, lalo na ang bone marrow toxicity, ay tumataas nang husto.

Ang recombinant urate oxidase, rasburicase, ay ginagamit din sa ibang bansa. Ang gamot ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa allopurinol sa pagbabawas ng hyperuricemia at ginagamit pangunahin sa hematological practice para sa pag-iwas sa talamak na urate nephropathy.

Ang mga gamot na nagpapataas ng renal excretion ng purines - uricosuric na gamot - pinipigilan ang proseso ng reabsorption ng urate mula sa lumen ng renal tubules. Sa modernong klinikal na kasanayan, ang grupong ito ng mga gamot ay ginagamit nang napakalimitado. Hindi lahat ng pasyente ay nagpapakita ng sapat na pagiging epektibo. Bilang karagdagan, ang direktang pharmacological effect ng pagtaas ng renal excretion ng urate ay nagreresulta sa mas mataas na panganib ng nephrolithiasis. Ang pinakasikat na uricosuric na gamot, probenecid, ay kasalukuyang halos wala sa domestic market. Ang Benzbromarone ay nakarehistro sa Russia, ngunit magagamit lamang sa napakaliit na dami. Ang lahat ng uricosuric na gamot ay sumasailalim sa hepatic metabolism sa katawan at may ilang hepatotoxicity. Ang isa pang tampok ng mga gamot na ito ay ang malaking bilang ng mga pakikipag-ugnayan sa droga, na nagpapalubha sa kanilang paggamit bilang bahagi ng mga multicomponent na regimen.

Ang citrate therapy ay isang mahalagang bahagi ng paggamot sa gamot ng gouty nephropathy. Ang epekto ng mga citric acid salts sa proseso ng pagbuo ng kristal sa ihi ay multifaceted. Malaki ang pagkakaiba ng solubility ng uric acid depende sa reaksyon ng medium. Sa isang acidic na kapaligiran, ang urates ay may napakahirap na solubility at madaling pumasa sa solid phase - sila ay nag-kristal. Kapag neutral o reaksyong alkalina tumataas ang solubility ng mga asing-gamot na ito. Ang pangunahing epekto ng citrates ay ang kakayahang mag-alkalize ng ihi, na pumipigil sa pagkikristal ng urates at lumilikha ng mga kondisyon para sa paglusaw ng mga nabuo nang kristal. Ito ang batayan ng litholytic therapy. Gayunpaman, sa isang alkalina na reaksyon ng kapaligiran, ang solubility ng mga phosphate ay bumababa. Ang pagpapatong ng isang phosphate film sa urate stone ay ginagawang halos walang pag-asa ang proseso ng karagdagang litholysis. Idinidikta nito ang pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay sa reaksyon ng ihi sa buong kurso ng paggamot. Sa modernong mga kondisyon, ang empirical na paggamit ng mga materyal ng halaman na mayaman sa citric acid at mga asin nito ay napalitan ng mga gamot na kinabibilangan ng chemically pure citrate at isang set ng mga test strip para sa pagsubaybay sa mga reaksyon ng ihi.

Pananaliksik noong 1980-90s ipinakita ang bisa ng litholysis ng urate stones gamit ang citrate mixtures sa monotherapy na mga 75-80%. Sa kasalukuyan, bilang isang resulta ng pagpapabuti ng pamamaraan, ang pagiging epektibo ng litholysis ay nadagdagan sa 85-90%, depende sa mga katangian komposisyong kemikal mga bato.

SA mga nakaraang taon Lumitaw ang trabaho na nagpapahiwatig ng pagiging marapat ng pagsasama ng mga paghahanda ng citrate sa mga regimen ng paggamot na may maraming bahagi. Sa partikular, sa mga urate na bato ng ureter, lalo na sa distal na pangatlo nito, ang kumbinasyon ng therapy, kabilang ang citrate at tamsulosin, ay humantong sa kusang pagpasa ng 84.8% ng mga bato, na makabuluhang naiiba sa mga grupo ng mga pasyente na tumatanggap ng monotherapy sa mga gamot na ito (68.8% at 58. 8%, ayon sa pagkakabanggit), pati na rin mula sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo (26.1%).

Mayroong nakakumbinsi na ebidensya para sa pagiging epektibo ng kumbinasyon ng allopurinol at citrate sa gouty interstitial nephritis. Ang labindalawang linggong kurso ng kumbinasyon ng therapy, kabilang ang citrate 3 g/araw at allopurinol 100-200 mg/araw, ay humantong sa pagtaas ng glomerular filtration rate sa average na 15 ml/min kumpara sa control group. Ang clearance ng uric acid ay tumaas din nang malaki. Pansinin ang mababang dosis ng allopurinol. Ang 200 mg/araw ay itinuturing na minimal na epektibo, at ang 100 mg/araw ay karaniwang subclinical na dosis; gayunpaman, ito ay naging epektibo. Maaaring gumawa ng isang pagpapalagay tungkol sa posibleng potentiation ng mga epekto ng allopurinol at citrate. Ang isang karagdagang positibong kahihinatnan ay dapat na isang pagbawas sa dalas ng mga side effect ng allopurinol, na isang makabuluhang salik na naglilimita sa paggamot ng gamot ng gouty nephropathy. Sa kasamaang palad, ang mga may-akda ay hindi nakatuon dito.

Ang isang mas kapansin-pansin na epekto ng citrate sa pag-andar ng bato ay nabanggit sa paggamot ng talamak na interstitial nephritis na dulot ng hyperuricemia sa mga napakataba na pasyente.

Ang mekanismo ng pagkilos ng citrate ay hindi limitado sa alkalization ng ihi. Ang citrate ay isa sa mga physiological inhibitors ng pagbuo ng kristal. Dahil ang ihi ay karaniwang isang supersaturated saline solution, ang pagkakaroon ng crystal formation inhibitors dito ay isang kinakailangang kondisyon para sa sapat na paggana ng buong urinary system. Ang hypocitraturia ay isa sa mga salik na nag-aambag sa pagbuo ng bato. Ito ay maaaring ipaliwanag ang pagiging epektibo ng citrate mixtures hindi lamang para sa urate, kundi pati na rin para sa calcium-oxalate nephrolithiasis.

Kasama ng mga mekanismo ng pagkilos na inilarawan sa itaas, ang mga citric acid salts ay mayroon ding antiseptic, cytoprotective at metabolic effect, na maaari ding magamit sa klinikal na kasanayan. Sa partikular, iniulat nina C. Strassner at A. Friesen ang pagkawala ng candiduria sa 16 sa 18 mga pasyente sa panahon ng therapy na may mga halo ng citrate, na malamang dahil sa pagbabago sa reaksyon ng ihi. Ang konklusyon tungkol sa cytoprotective effect ng citrate ay ginawa batay sa matagumpay na pagtatangka ng P. Bruhl et al. sa tulong nito, maiwasan ang pinsala sa kemikal sa mucosa ng pantog sa panahon ng therapy sa mga gamot mula sa grupong oxazaphosphorine - cyclophosphamide at ifosfamide (sa modernong oncological at nephrological practice, isang gamot mula sa mucolytic group - mesna, na halos walang epekto sa acid-base estado, ay ginagamit para sa layuning ito). Bilang karagdagan, ang paggamit ng citrate upang iwasto ang acidosis dahil sa ureterosigmostomy ay naiulat.

Ang pangunahing kahirapan sa citrate therapy para sa urate nephrolithiasis ay ang pagpili ng sapat na dosis ng gamot. Si N.K. Dzeranov, na pinag-aralan at binuo ang aspetong ito sa loob ng maraming taon, ay nagrerekomenda na magsimula sa pagreseta ng diyeta at pagtatasa ng reaksyon ng ihi sa loob ng 5 araw sa isang mahigpit na tinukoy na oras ng araw. Batay sa nakuha na mga average na halaga ng antas ng pH ng ihi, ang paunang dosis ng gamot at, higit sa lahat, ang pamamahagi nito sa araw ay tinutukoy. Pagkatapos ng 5 araw ng paggamot, ang average na reaksyon ng ihi ay tinutukoy muli sa isang mahigpit na katulad na oras ng araw at, kung kinakailangan, ang dosis ng gamot ay nababagay. "Interactive", iyon ay, sa totoong oras, ang pagbabago ng dosis ng citrate ay hindi epektibo at kahit na hindi ligtas, dahil ito ay humahantong sa mga pagtalon sa mga antas ng pH, na maaaring magdulot ng phosphate crystallization.

Dahil sa katotohanan na ang citrate ay karaniwang naroroon sa katawan, ang mga gamot na nakabatay dito ay halos walang toxicity. Gayunpaman, may mga klinikal na sitwasyon kung saan ang paggamit ng mga gamot na ito ay nangangailangan ng pag-iingat. Ang paggamit ng citrate mixtures ay hindi kanais-nais para sa talamak na uric acid nephropathy at, sa pangkalahatan, para sa talamak na kabiguan ng bato ng anumang etiology. Ang limiting factor dito ay hindi ang citrate ion, ngunit potassium, ang pag-alis nito ay mahirap sa klinikal na sitwasyong ito. Sa talamak na uric acid nephropathy, ipinapayong magbigay ng 4% na solusyon ng sodium bikarbonate, solusyon sa asin, atbp. kasama ng loop diuretics. Kinakailangan na mapanatili ang diuresis sa isang antas ng hindi bababa sa 100-150 ml / oras, pH ng ihi na hindi mas mababa sa 6.5. Kung maaari, ang mga xanthioxidase inhibitor ay inireseta. Ang citrate mixtures ay ipinapayong kapag ang diuresis ay naibalik at ang glomerular filtration rate ay umabot sa 25-30 ml/min, kapag ang panganib ng hyperkalemia ay halos wala.

Sa matinding circulatory failure, ang limiting factor ay ang tumaas na paggamit ng sodium sa katawan, na nakapaloob din sa citrate mixtures. Minsan mas mainam ang acetazolamide sa sitwasyong ito. Ang gamot na ito mula sa pangkat ng mga diuretics - carbonic anhydrase inhibitors ay malakas, at pinaka-mahalaga, hindi makontrol na alkalinize ang ihi, na ginagawang hindi mapagkumpitensya kumpara sa citrate sa therapy sa droga urate nephrolithiasis. Gayunpaman, ang acetazolamide ay halos ang tanging paraan upang mapataas ang antas ng pH ng ihi nang hindi gumagamit ng pagpapakilala ng mga asing-gamot, na lubhang hindi kanais-nais sa mga kondisyon ng matinding pagpalya ng puso.

Kaya, ang paggamot sa droga ng mga pasyente na may mga sakit sa bato na dulot ng mga karamdaman ng metabolismo ng purine, sa kabila ng napakalimitadong pagpili ng mga gamot at ang maliwanag na pagiging simple ng kanilang pinili, ay isang kumplikado at multifaceted na problema na nangangailangan ng interdisciplinary na diskarte.

Panitikan

1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinshevich I. Yu. Mga posibilidad ng konserbatibong paggamot ng mga pasyente na may urate nephrolithiasis // Balita ng gamot at parmasya. 2010. Blg. 3. P. 5-7.
2. Mga pederal na alituntunin para sa paggamit ng mga gamot (formulary system). Isyu X. 2009. Ed. Chuchalina A.G., Belousova Yu.B., Yasnetsova V.V.M.: JSC RIC "Man and Medicine".
3. Shcherbak A., Bobkova I., Kozlovskaya L. Pag-iwas at paggamot ng pinsala sa bato sa mga pasyente na may urate dysmetabolism // Doktor. 2013. Bilang 6. P. 6-10.
4. Doherty M. Mga bagong insight sa epidemiology ng gout // Rheumatology. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Nephrology. Gabay para sa mga doktor. Na-edit ni I. E. Tareeva. M.: Gamot. 2000. 688 p.
6. Nephrology. Pambansang pamumuno. Ed. N. A. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009. 716 p.
7. Kenny J., Goldfarb D. Update sa pathophysiology at pamamahala ng uric at renal stones // Curr. Rheumatol. Sinabi ni Rep. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C. H. Mga alituntunin para sa pamamahala ng pediatric at adult tumor lysis syndrome: isang pagsusuri na batay sa ebidensya // J. Clin. Oncol. 2008; 26: 27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Ang Febuxostat (TMX-67), isang nobela, non-purine, pumipili na inhibitor ng xanthine oxidase, ay ligtas at binabawasan ang serum urate sa mga boluntaryong malusog // Nucleos. Mga Nucleic Acids. 2004; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Pamamahala ng uric acid stone // J Pak Med Assoc. 1992, Hulyo; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P. H. Uric acid calculi: mga resulta ng konserbatibong paggamot // Urology. 1977 Dis; 10 (6): 536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Ang paggamit ng Uralit-U citrate sa mga pasyente na may gout at nephrolithiasis // Modern rheumatology. 2012. Blg. 3. pp. 13-15.
13. Pasechnikov S. P., Mitchenko M. V. Mga modernong aspeto ng citrate therapy para sa urolithiasis. Karanasan sa paggamit ng gamot na Uralit-U // Kalusugan ng kalalakihan. 2007. Bilang 3. P. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Tungkulin ng pinagsamang paggamit ng potassium citrate at tamsulosin sa pamamahala ng uric acid distal ureteral calculi // Urological Research. 2012, Hunyo, Vol. 40, Isyu 3, p. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Binabawasan ng alkalizer citrate ang antas ng serum uric acid at pinapabuti ang bato // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Pinapabuti ng Alkalizer Administration ang Renal Function sa Hyperuricemia na Kaugnay ng Obesity // Japanese Clinical Medicine. 2013: 4.
17. Butz M. Oxalate stone prophylaxis sa pamamagitan ng alkalinizing therapy // Urologe A. 1982, Mayo; 21 (3): 142-6.
18. Ito H. Ang pinagsamang pangangasiwa ng calcium at citrate ay nagpapababa ng urinary oxalate excretion // Hinyokika Kiyo. 1991, Okt; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G. Mga epekto ng iba't ibang dosis ng alkaline citrate sa komposisyon ng ihi at pagkikristal ng calcium oxalate // Urological Research 1990, February, Vol. 18, Isyu 1, p. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. Therapy ng candiduria sa pamamagitan ng alkalinization ng ihi. Paggamot sa bibig na may potassium-sodium-hydrogen citrate. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Prophylactic alkalization ng ihi sa panahon ng paggamot sa cytostatic tumor gamit ang oxazaphosphorine derivatives, cyclophosphamide at ifosfamide // Onkologie. 1979, Hun; 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Epekto ng standardized mixture ng potassium at sodium citrate at citric acid (Uralit-U) sa pagwawasto ng postoperative acidosis sa mga pasyente na nagdusa ng uriterosigmostomy // Nephron. 1994; 66: 477-478.
23. Dzeranov N. K., Rapoport L. M. Litholytic therapy. Mga praktikal na rekomendasyon. M.: LLC "Informpoligraf". 2011. 16 p.

S. K. Yarovoy 1, Doktor ng Medikal na Agham
R. R. Maksudov

Federal State Budgetary Institution Research Institute of Urology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow

William N. Kelley, Thomas D. Patella

Ang terminong "gout" ay tumutukoy sa isang pangkat ng mga sakit na, kapag ganap na nabuo, ay ipinakikita ng: 1) isang pagtaas sa antas ng urate sa suwero; 2) paulit-ulit na pag-atake ng katangian acute arthritis, kung saan ang mga kristal ng monosubstituted sodium urate monohydrate ay maaaring makita sa mga leukocytes mula sa synovial fluid; 3) malalaking deposito ng sodium urate monohydrate (tophi), pangunahin sa loob at paligid ng mga kasukasuan ng mga paa, kung minsan ay humahantong sa matinding pagkapilay at mga deformidad ng magkasanib na bahagi; 4) pinsala sa mga bato, kabilang ang mga interstitial tissue at mga daluyan ng dugo; 5) ang pagbuo ng mga bato sa bato mula sa uric acid. Ang lahat ng mga sintomas na ito ay maaaring mangyari nang paisa-isa o sa iba't ibang kumbinasyon.

Prevalence at epidemiology. Ang isang ganap na pagtaas sa antas ng urate sa serum ay sinasabing umiiral kapag ito ay lumampas sa limitasyon ng solubility ng monosubstituted sodium urate sa medium na ito. Sa temperatura na 37 ° C, ang isang puspos na solusyon ng urate sa plasma ay nabuo sa isang konsentrasyon ng humigit-kumulang 70 mg / l. Ang isang mas mataas na antas ay nangangahulugan ng supersaturation sa isang physico-chemical na kahulugan. Ang konsentrasyon ng serum urate ay medyo tumataas kapag ito ay lumampas sa itaas na limitasyon ng isang arbitraryong tinukoy na normal na hanay, karaniwang kinakalkula bilang ang ibig sabihin ng serum urate na antas kasama ang dalawa standard deviations sa isang populasyon ng mga malulusog na indibidwal na nakapangkat ayon sa edad at kasarian. Ayon sa karamihan ng mga pag-aaral, ang pinakamataas na limitasyon para sa mga lalaki ay 70, at para sa mga kababaihan - 60 mg / l. Mula sa isang epidemiological point of view, urate concentration c. Ang serum na higit sa 70 mg/l ay nagpapataas ng panganib ng gouty arthritis o nephrolithiasis.

Ang mga antas ng urat ay apektado ng kasarian at edad. Bago ang pagdadalaga, ang serum urate concentration ay humigit-kumulang 36 mg/L sa parehong mga lalaki at babae; pagkatapos ng pagdadalaga, ito ay tumataas nang higit sa mga lalaki kaysa sa mga babae. Sa mga lalaki, umabot ito sa isang talampas pagkatapos ng edad na 20 at pagkatapos ay nananatiling matatag. Sa mga kababaihan na may edad na 20-50 taon, ang konsentrasyon ng urate ay nananatili sa isang pare-parehong antas, ngunit sa simula ng menopause ito ay tumataas at umabot sa isang antas na tipikal para sa mga lalaki. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga pagkakaiba-iba na may kaugnayan sa edad at kasarian ay nauugnay sa mga pagkakaiba sa renal clearance ng urate, na malinaw na naiimpluwensyahan ng nilalaman ng estrogens at androgens. Ang iba pang mga physiological parameter tulad ng taas, timbang ng katawan, blood urea nitrogen at creatinine na antas, at presyon ng dugo ay nauugnay din sa serum urate concentration. Ang mataas na antas ng serum urate ay nauugnay din sa iba pang mga kadahilanan, tulad ng mataas na temperatura ng kapaligiran, pag-inom ng alak, mataas katayuang sosyal o edukasyon.

Ang hyperuricemia, sa isang kahulugan o iba pa, ay matatagpuan sa 2-18% ng populasyon. Sa isa sa mga sinuri na grupo ng mga pasyenteng naospital, ang serum urate na konsentrasyon na higit sa 70 mg/l ay naganap sa 13% ng mga lalaking nasa hustong gulang.

Ang saklaw at pagkalat ng gout ay mas mababa kaysa sa hyperuricemia. Sa karamihan ng mga bansa sa Kanluran, ang saklaw ng gout ay 0.20-0.35 bawat 1000 tao: nangangahulugan ito na nakakaapekto ito sa 0.13-0.37% ng kabuuang populasyon. Ang pagkalat ng sakit ay depende sa parehong antas ng pagtaas sa mga antas ng serum urate at ang tagal ng kondisyong ito. Sa bagay na ito, ang gout ay pangunahing sakit ng matatandang lalaki. Ang mga kababaihan ay bumubuo lamang ng hanggang 5% ng mga kaso. Sa prepubertal period, ang mga bata ng parehong kasarian ay bihirang magkasakit. Regular na anyo Ang sakit ay bihirang lumitaw bago ang edad na 20, at ang peak incidence ay nangyayari sa ikalimang ika-10 taon ng buhay.

Mana. Sa USA, ang isang family history ay ipinahayag sa 6-18% ng mga kaso ng gout, at sa isang sistematikong survey ang figure na ito ay nasa 75%. Ang eksaktong paraan ng pamana ay mahirap matukoy dahil sa impluwensya ng mga kadahilanan sa kapaligiran sa mga konsentrasyon ng serum urate. Bilang karagdagan, ang pagkakakilanlan ng ilang mga tiyak na sanhi ng gout ay nagmumungkahi na ito ay kumakatawan sa isang karaniwang klinikal na pagpapakita ng isang magkakaibang grupo ng mga sakit. Alinsunod dito, mahirap pag-aralan ang pattern ng mana ng hyperuricemia at gout hindi lamang sa populasyon, kundi pati na rin sa loob ng parehong pamilya. Dalawang partikular na sanhi ng gout - kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase at hyperactivity ng 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate synthetase - ay X-linked. Sa ibang mga pamilya, ang mana ay sumusunod sa isang autosomal dominant pattern. Kahit na mas madalas, ang mga genetic na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng multifactorial inheritance ng sakit.

Mga klinikal na pagpapakita. Ang kumpletong natural na ebolusyon ng gout ay dumadaan sa apat na yugto: asymptomatic hyperuricemia, acute gouty arthritis, intercritical period at talamak na gouty joint deposits. Ang nephrolithiasis ay maaaring umunlad sa anumang yugto maliban sa una.

Asymptomatic hyperuricemia. Ito ang yugto ng sakit kung saan tumataas ang antas ng serum urate ngunit ang mga sintomas ng arthritis, gouty joint deposits, o uric acid stone ay wala pa. Sa mga lalaking madaling kapitan ng klasikong gout, ang hyperuricemia ay nagsisimula sa panahon ng pagdadalaga, samantalang sa mga babaeng nasa panganib ay karaniwang hindi ito lilitaw hanggang sa menopause. Sa kaibahan, sa ilang mga depekto sa enzyme (tingnan sa ibaba), ang hyperuricemia ay nakita na mula sa sandali ng kapanganakan. Bagama't ang asymptomatic hyperuricemia ay maaaring magpatuloy sa buong buhay ng pasyente nang walang maliwanag na komplikasyon, ang tendensya na umunlad ito sa talamak na gouty arthritis ay tumataas bilang isang function ng antas at tagal nito. Ang panganib ng nephrolithiasis ay tumataas din habang tumataas ang serum urate at nauugnay sa paglabas ng uric acid. Kahit na ang hyperuricemia ay naroroon sa halos lahat ng mga pasyente ng gout, humigit-kumulang 5% lamang ng mga indibidwal na may hyperuricemia ang nagkakaroon ng sakit.

Ang yugto ng asymptomatic hyperuricemia ay nagtatapos sa unang pag-atake ng gouty arthritis o nephrolithiasis. Sa karamihan ng mga kaso, ang arthritis ay nauuna sa nephrolithiasis, na bubuo pagkatapos ng 20-30 taon ng patuloy na hyperuricemia. Gayunpaman, sa 10-40% ng mga pasyente, ang renal colic ay nangyayari bago ang unang pag-atake ng arthritis.

Talamak na gouty arthritis. Ang pangunahing pagpapakita ng talamak na gout ay lubhang masakit na arthritis sa una, kadalasan sa isa sa mga kasukasuan na may kaunting pangkalahatang sintomas, ngunit sa paglaon ilang mga kasukasuan ang kasangkot sa proseso laban sa background ng isang nilalagnat na estado. Ang porsyento ng mga pasyente kung saan ang gout ay agad na nagpapakita ng sarili bilang polyarthritis ay hindi tiyak na itinatag. Ayon sa ilang mga may-akda, umabot ito sa 40%, ngunit karamihan ay naniniwala na hindi ito lalampas sa 3-14%. Ang tagal ng mga pag-atake ay nag-iiba-iba, ngunit limitado pa rin, ang mga ito ay sinasagisag ng mga asymptomatic na panahon. Sa hindi bababa sa kalahati ng mga kaso, ang unang pag-atake ay nagsisimula sa joint ng metatarsal bone ng unang daliri. Sa kalaunan, 90% ng mga pasyente ay nakakaranas ng mga pag-atake ng matinding pananakit sa mga kasukasuan ng unang daliri ng paa (gout).

Ang talamak na gouty arthritis ay isang sakit na pangunahin sa mga binti. Kung mas malayo ang lokasyon ng sugat, mas karaniwan ang mga pag-atake. Pagkatapos ng unang daliri ng paa, ang proseso ay kinabibilangan ng mga joints ng metatarsal bones, ankles, takong, tuhod, pulso, daliri at elbows. Pag-atake ng matinding pananakit sa balikat at mga kasukasuan ng balakang, ang mga joints ng spine, sacroiliac, sternoclavicular at mandibular joints ay bihirang lumitaw, maliban sa mga taong may pangmatagalang, malubhang sakit. Minsan nagkakaroon ng gouty bursitis, at kadalasan ang bursae ng mga joint ng tuhod at siko ay kasangkot sa proseso. Bago ang unang matalim na pag-atake ng gota, ang mga pasyente ay maaaring makaramdam ng patuloy na sakit na may mga exacerbations, ngunit mas madalas ang unang pag-atake ay hindi inaasahan at may isang "paputok" na karakter. Ito ay kadalasang nagsisimula sa gabi, at ang sakit sa namamagang kasukasuan ay lubhang malala. Ang isang pag-atake ay maaaring ma-trigger ng ilang partikular na dahilan, gaya ng trauma, pag-inom ng alak at ilang partikular na gamot, mga pagkakamali sa diyeta, o operasyon. Sa loob ng ilang oras, ang intensity ng sakit ay umabot sa rurok nito, na sinamahan ng mga palatandaan ng progresibong pamamaga. Sa mga tipikal na kaso, ang nagpapasiklab na reaksyon ay malinaw na nagmumungkahi ng purulent arthritis. Maaaring kabilang sa systemic manifestations ang lagnat, leukocytosis, at pinabilis na erythrocyte sedimentation. Mahirap magdagdag ng anuman sa klasikong paglalarawan ng sakit na ibinigay ng Syndenham:

"Ang pasyente ay natutulog at nakatulog nang maayos. Sa mga alas-dos ng umaga ay nagising siya mula sa matinding pananakit ng unang daliri ng paa, mas madalas sa buto ng takong, kasukasuan ng bukung-bukong o metatarsal bones. Ang sakit ay katulad ng sa isang dislokasyon, at mayroon ding pakiramdam ng malamig na shower. Pagkatapos ay nagsisimula ang panginginig at panginginig, at bahagyang tumataas ang temperatura ng katawan. Ang sakit, na katamtaman sa una, ay nagiging mas matindi. Habang lumalala, tumitindi ang panginginig at panginginig. Pagkaraan ng ilang oras, naabot nila ang kanilang pinakamataas, kumakalat sa mga buto at ligaments ng tarsus at metatarsus. Mayroong pakiramdam ng pag-unat at pagpunit ng mga ligaments: gnawing sakit, isang pakiramdam ng presyon at pagsabog. Ang mga may sakit na kasukasuan ay nagiging sensitibo na hindi nila matitiis ang pagdampi ng isang sheet o pagkabigla mula sa mga hakbang ng iba. Ang gabi ay dumadaan sa paghihirap at hindi pagkakatulog, sinusubukang ilagay ang namamagang binti nang mas komportable at patuloy na paghahanap para sa isang posisyon ng katawan na hindi nagdudulot ng sakit; Ang paghagis ay kasing haba ng pananakit ng apektadong kasukasuan, at tumitindi habang lumalala ang pananakit, kaya lahat ng pagtatangka na baguhin ang posisyon ng katawan at ang namamagang binti ay walang saysay.”

Ang unang pag-atake ng gout ay nagpapahiwatig na ang konsentrasyon ng urate sa suwero ay matagal nang nadagdagan sa isang lawak na ang malalaking dami ay naipon sa mga tisyu.

Intercritical na panahon. Ang pag-atake ng gout ay maaaring tumagal ng isa o dalawang araw o ilang linggo, ngunit kadalasan ay kusang nalulutas. Walang mga kahihinatnan, at ang pagbawi ay tila kumpleto. Magsisimula ang isang asymptomatic phase, na tinatawag na intercritical period. Sa panahong ito, ang pasyente ay hindi gumagawa ng anumang mga reklamo, na may diagnostic significance. Kung sa humigit-kumulang 7% ng mga pasyente ang pangalawang pag-atake ay hindi nangyari, pagkatapos ay sa humigit-kumulang 60% ang sakit ay umuulit sa loob ng 1 taon. Gayunpaman, ang intercritical period ay maaaring tumagal ng hanggang 10 taon at magtatapos sa mga paulit-ulit na pag-atake, na ang bawat isa ay nagiging mas mahaba, at ang mga remisyon ay nagiging mas mababa at hindi gaanong kumpleto. Sa mga kasunod na pag-atake, ilang mga joints ang kadalasang kasangkot sa proseso; ang mga pag-atake mismo ay nagiging mas malala at tumatagal at sinamahan ng isang lagnat na estado. Sa yugtong ito, maaaring mahirap ibahin ang gout sa iba pang uri ng polyarthritis, gaya ng rheumatoid arthritis. Hindi gaanong karaniwan, ang talamak na polyarthritis na walang kapatawaran ay bubuo kaagad pagkatapos ng unang pag-atake.

Mga akumulasyon ng urate at talamak na gouty arthritis. Sa mga hindi ginagamot na pasyente, ang rate ng produksyon ng urate ay lumampas sa rate ng pag-aalis nito. Bilang isang resulta, ang dami nito ay tumataas, at kalaunan ay lumilitaw ang mga akumulasyon ng monosodium urate crystals sa cartilage, synovial membranes, tendons at soft tissues. Ang rate ng pagbuo ng mga akumulasyon na ito ay depende sa antas at tagal ng hyperuricemia at ang kalubhaan ng pinsala sa bato. Ang klasiko, ngunit malamang na hindi ang pinakakaraniwang lugar ng akumulasyon ay ang helix o antihelix auricle(Larawan 309-1). Ang mga deposito ng gouty ay madalas na naisalokal sa kahabaan ng ulnar na ibabaw ng bisig sa anyo ng mga protrusions ng bursa magkadugtong ng siko(Larawan 309-2), kasama ang Achilles tendon at sa iba pang mga lugar na nasa ilalim ng presyon. Ito ay kagiliw-giliw na sa mga pasyente na may pinaka-binibigkas na mga deposito ng gouty, ang helix at antihelix ng auricle ay pinakinis.

Ang mga deposito ng gouty ay mahirap makilala sa rheumatoid at iba pang mga uri ng subcutaneous nodules. Maaari silang mag-ulserate at mag-secerate ng maputing malapot na likido na mayaman sa mga kristal na monosodium urate. Hindi tulad ng iba pang mga subcutaneous nodules, ang mga deposito ng gouty ay bihirang mawala nang kusang-loob, bagama't maaari silang dahan-dahang bumaba sa laki kapag ginagamot. Ang pagtuklas ng mga kristal na monosodium urate sa aspirate (gamit ang isang polarizing microscope) ay nagpapahintulot sa nodule na maiuri bilang gouty. Ang mga deposito ng gout ay bihirang mahawahan. Sa mga pasyenteng may kapansin-pansing gouty nodules, ang talamak na pag-atake ng arthritis ay lumilitaw na hindi gaanong madalas mangyari at hindi gaanong malala kaysa sa mga pasyenteng walang mga deposito na ito. Ang mga talamak na gouty nodules ay bihirang nabubuo bago ang pag-atake ng arthritis.

kanin. 309-1. Gouty plaque sa helix ng auricle sa tabi ng tubercle ng tainga.

kanin. 309-2. Protrusion ng elbow joint bursa sa isang pasyente na may gout. Maaari mo ring makita ang mga akumulasyon ng urate sa balat at isang bahagyang nagpapasiklab na reaksyon.

Binabaliktad ng matagumpay na paggamot ang natural na ebolusyon ng sakit. Sa pagdating ng mga epektibong antihyperuricemic agent, kakaunti lamang ng mga pasyente ang nagkakaroon ng kapansin-pansing mga deposito ng gouty na may permanenteng pinsala sa magkasanib na bahagi o iba pang malalang sintomas.

Nephropathy. Ang ilang antas ng dysfunction ng bato ay sinusunod sa halos 90% ng mga pasyente na may gouty arthritis. Bago ang pagpapakilala ng talamak na hemodialysis, 17-25% ng mga pasyente na may gota ay namatay mula sa pagkabigo sa bato. Ang unang pagpapakita nito ay maaaring albumin o isosthenuria. Sa isang pasyente na may malubhang pagkabigo sa bato, kung minsan ay mahirap matukoy kung ito ay dahil sa hyperuricemia o kung ang hyperuricemia ay resulta ng pinsala sa bato.

Maraming uri ng pinsala sa renal parenchymal ang kilala. Una, ito ay urate nephropathy, na kung saan ay itinuturing na resulta ng pagtitiwalag ng monosodium urate crystals sa interstitial tissue ng mga bato, at pangalawa, obstructive uropathy, sanhi ng pagbuo ng mga uric acid crystals sa collecting ducts, renal pelvis. o ureters, bilang isang resulta kung saan ang pag-agos ng ihi ay naharang.

Ang pathogenesis ng urate nephropathy ay isang paksa ng matinding kontrobersya. Sa kabila ng katotohanan na ang mga kristal na monosodium urate ay matatagpuan sa interstitial tissue ng mga bato ng ilang mga pasyente na may gota, wala sila sa mga bato ng karamihan sa mga pasyente. Sa kabaligtaran, ang urate deposition sa renal interstitium ay nangyayari sa kawalan ng gout, kahit na ang klinikal na kahalagahan ng mga deposito na ito ay hindi malinaw. Ang mga salik na maaaring mag-ambag sa pagbuo ng mga deposito ng urate sa mga bato ay hindi alam. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may gota mayroong malapit na ugnayan sa pagitan ng pag-unlad patolohiya ng bato at hypertension. Kadalasan ay hindi malinaw kung ang hypertension ay nagdudulot ng patolohiya ng bato o kung ang mga pagbabago sa gouty sa mga bato ay nagdudulot ng hypertension.

Ang acute obstructive uropathy ay isang matinding anyo ng acute renal failure na sanhi ng pagtitiwalag ng mga kristal ng uric acid sa mga collecting duct at ureter. Gayunpaman, ang pagkabigo sa bato ay mas malapit na nauugnay sa paglabas ng uric acid kaysa sa hyperuricemia. Kadalasan, ang kondisyong ito ay nangyayari sa mga indibidwal: 1) na may binibigkas na labis na produksyon ng uric acid, lalo na laban sa background ng leukemia o lymphoma, na sumasailalim sa masinsinang chemotherapy; 2) na may gota at isang matalim na pagtaas sa uric acid excretion; 3) (posible) pagkatapos ng mabigat na pisikal na aktibidad, na may rhabdomyolysis o mga seizure. Ang Aciduria ay nagtataguyod ng pagbuo ng mahinang natutunaw na non-ionized na uric acid at samakatuwid ay maaaring tumaas ang pag-ulan ng kristal sa alinman sa mga kondisyong ito. Sa autopsy, ang uric acid precipitates ay matatagpuan sa lumen ng dilated proximal tubules. Ang paggamot na naglalayong bawasan ang pagbuo ng uric acid, pagpapabilis ng pag-ihi at pagtaas ng proporsyon ng mas natutunaw na ionized form ng uric acid (monosodium urate) ay humahantong sa isang pagbaliktad ng proseso.

Nephrolithiasis. Sa Estados Unidos, ang gout ay nakakaapekto sa 10-25% ng populasyon, habang ang bilang ng mga taong may uric acid stone ay humigit-kumulang 0.01%. Ang pangunahing kadahilanan na nag-aambag sa pagbuo ng mga bato ng uric acid ay ang pagtaas ng paglabas ng uric acid. Ang hyperuricaciduria ay maaaring magresulta mula sa pangunahing gout, isang inborn error ng metabolismo na humahantong sa pagtaas ng produksyon ng uric acid, myeloproliferative disease, at iba pang neoplastic na proseso. Kung ang uric acid excretion sa ihi ay lumampas sa 1100 mg/araw, ang saklaw ng pagbuo ng bato ay umabot sa 50%. Ang pagbuo ng mga bato ng uric acid ay nauugnay din sa pagtaas ng konsentrasyon ng serum urate: sa isang antas ng 130 mg / l at sa itaas, ang rate ng pagbuo ng bato ay umabot sa humigit-kumulang 50%. Ang iba pang mga kadahilanan na nag-aambag sa pagbuo ng mga bato ng uric acid ay kinabibilangan ng: 1) labis na pag-aasido ng ihi; 2) konsentrasyon ng ihi; 3) (marahil) isang paglabag sa komposisyon ng ihi, na nakakaapekto sa solubility ng uric acid mismo.

Sa mga pasyenteng may gout, ang mga bato na naglalaman ng calcium ay mas madalas na matatagpuan; ang kanilang dalas sa gout ay umabot sa 1-3%, habang sa pangkalahatang populasyon ito ay 0.1% lamang. Kahit na ang mekanismo ng asosasyong ito ay nananatiling hindi malinaw, ang hyperuricemia at hyperuricaciduria ay napansin na may mataas na dalas sa mga pasyente na may mga bato sa calcium. Ang mga kristal ng uric acid ay maaaring magsilbi bilang isang nucleus para sa pagbuo ng mga calcium stone.

Mga kaugnay na kondisyon. Ang mga pasyenteng may gout ay karaniwang dumaranas ng labis na katabaan, hypertriglyceridemia, at hypertension. Ang hypertriglyceridemia sa pangunahing gout ay malapit na nauugnay sa labis na katabaan o pag-inom ng alkohol, at hindi direkta sa hyperuricemia. Ang insidente ng hypertension sa mga indibidwal na walang gout ay nauugnay sa edad, kasarian, at labis na katabaan. Kapag ang mga salik na ito ay isinasaalang-alang, lumalabas na walang direktang kaugnayan sa pagitan ng hyperuricemia at hypertension. Ang pagtaas ng saklaw ng diabetes ay malamang na nauugnay din sa mga kadahilanan tulad ng edad at labis na katabaan sa halip na direkta sa hyperuricemia. Sa wakas, ang tumaas na saklaw ng atherosclerosis ay naiugnay sa kasabay na labis na katabaan, hypertension, diabetes, at hypertriglyceridemia.

Ang independiyenteng pagsusuri sa papel ng mga variable na ito ay nagpapahiwatig pinakamataas na halaga labis na katabaan. Ang hyperuricemia sa mga taong napakataba ay lumilitaw na nauugnay sa parehong pagtaas ng produksyon at pagbaba ng paglabas ng uric acid. Ang talamak na pag-inom ng alak ay humahantong din sa labis na produksyon nito at hindi sapat na paglabas.

Ang rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, at amyloidosis ay bihirang kasama ng gout. Ang mga dahilan para sa negatibong asosasyon na ito ay hindi alam.

Ang talamak na gout ay dapat na pinaghihinalaan sa sinumang tao na may biglaang pagsisimula ng monoarthritis, lalo na sa mga distal na joints ng lower extremities. Sa lahat ng mga kasong ito, ang aspirasyon ng synovial fluid ay ipinahiwatig. Ang tiyak na diagnosis ng gout ay ginawa batay sa pagtuklas ng monosodium urate crystals sa leukocytes mula sa synovial fluid ng apektadong joint gamit ang polarizing light microscopy (Fig. 309-3). Ang mga kristal ay may tipikal na hugis ng karayom ​​at negatibong birefringence. Maaari silang makita sa synovial fluid ng higit sa 95% ng mga pasyente na may talamak na gouty arthritis. Ang kawalan ng kakayahang makita ang mga kristal ng urate sa synovial fluid na may maingat na paghahanap at pagsunod sa mga kinakailangang kondisyon ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang diagnosis. Ang mga kristal na intracellular ay may diagnostic na halaga, ngunit hindi ibubukod ang posibilidad ng sabay-sabay na pagkakaroon ng isa pang uri ng arthropathy.

Ang gout ay maaaring sinamahan ng impeksyon o pseudogout (deposition ng calcium pyrophosphate dihydrate). Upang maalis ang impeksyon, dapat bahiran ng Gram ang synovial fluid at subukang ikultura ang flora. Ang mga kristal na calcium pyrophosphate dihydrate ay nagpapakita ng mahinang positibong birefringence at mas hugis-parihaba kaysa sa mga kristal na monosodium urate. Sa polarizing light microscopy, ang mga kristal ng mga asing-gamot na ito ay madaling makilala. Ang pagbutas ng kasukasuan na may pagsipsip ng synovial fluid ay hindi kailangang ulitin sa mga kasunod na pag-atake, maliban kung may pinaghihinalaang ibang diagnosis.

Ang aspirasyon ng synovial fluid ay nagpapanatili ng diagnostic value nito sa mga asymptomatic intercritical period. Sa higit sa 2/3 ng mga aspirate mula sa unang metatarsal joints ng digital phalanges sa mga pasyente na may asymptomatic gout, ang mga extracellular urate crystal ay maaaring makita. Nakikita ang mga ito sa mas mababa sa 5% ng mga taong may hyperuricemia na walang gout.

Ang pagsusuri ng synovial fluid ay mahalaga din sa ibang mga paraan. Ang kabuuang bilang ng mga leukocytes sa loob nito ay maaaring 1-70 109/l o higit pa. Ang mga polymorphonuclear leukocytes ay nangingibabaw. Tulad ng iba pang mga nagpapaalab na likido, ang mga clots ng mucin ay matatagpuan dito. Ang mga konsentrasyon ng glucose at uric acid ay tumutugma sa mga nasa suwero.

Sa mga pasyente kung saan ang synovial fluid ay hindi maaaring makuha o ang intracellular crystals ay hindi matukoy, ang diagnosis ng gout ay maaaring makatwirang gawin kung: 1) hyperuricemia ay nakita; 2) classic clinical syndrome at 3) matinding reaksyon sa colchicine. Sa kawalan ng mga kristal o ang mataas na kaalamang triad na ito, ang diagnosis ng gout ay nagiging hypothetical. Ang isang matalim na pagpapabuti sa kondisyon bilang tugon sa paggamot na may colchicine ay isang malakas na argumento na pabor sa diagnosis ng gouty arthritis, ngunit hindi pa rin isang pathognomonic sign.

kanin. 309-3. Mga kristal ng monosodium urate monohydrate sa joint aspirate.

Ang talamak na gouty arthritis ay dapat na naiiba mula sa mono- at polyarthritis ng iba pang mga etiologies. Ang gout ay isang pangkaraniwang paunang pagpapakita, at maraming mga sakit ang nailalarawan sa pamamagitan ng lambot at pamamaga ng unang daliri. Kabilang dito ang soft tissue infection, purulent arthritis, pamamaga ng joint capsule sa labas ng unang daliri, lokal na trauma, rheumatoid arthritis, degenerative arthritis na may matinding pamamaga, acute sarcoidosis, psoriatic arthritis, pseudogout, acute calcific tendinitis, palindromic rheumatism, Reiter's disease at sporotrichosis. Minsan ang gout ay maaaring malito sa cellulitis, gonorrhea, fibrosis ng plantar at calcaneal surface, hematoma at subacute bacterial endocarditis na may embolization o suppuration. Ang gout, kapag ang ibang mga kasukasuan ay nasasangkot, tulad ng tuhod, ay dapat na maiiba sa talamak na rheumatic fever, serum sickness, hemarthrosis, at pagkakasangkot ng peripheral joints sa ankylosing spondylitis o pamamaga ng bituka.

Ang talamak na gouty arthritis ay dapat na makilala mula sa rheumatoid arthritis, inflammatory osteoarthritis, psoriatic arthritis, enteropathic arthritis at peripheral arthritis na sinamahan ng spondyloarthropathy. Ang talamak na gout ay sinusuportahan ng isang kasaysayan ng kusang pag-alis ng monoarthritis, mga deposito ng gouty, mga tipikal na pagbabago sa isang radiograph, at hyperuricemia. Ang talamak na gout ay maaaring maging katulad ng iba pang mga nagpapaalab na arthropathies. Ang mga kasalukuyang epektibong paggamot ay nagbibigay-katwiran sa pagsisikap na kumpirmahin o ibukod ang diagnosis.

Pathophysiology ng hyperuricemia. Pag-uuri. Ang hyperuricemia ay isang biochemical sign at nagsisilbing isang kinakailangang kondisyon para sa pagbuo ng gout. Ang konsentrasyon ng uric acid sa mga likido sa katawan ay tinutukoy ng ratio ng mga rate ng produksyon at pag-aalis nito. Ito ay nabuo sa pamamagitan ng oksihenasyon ng purine base, na maaaring maging parehong exogenous at endogenous na pinagmulan. Humigit-kumulang 2/3 ng uric acid ang ilalabas sa ihi (300-600 mg/araw), at humigit-kumulang 1/3 ay ilalabas sa pamamagitan ng gastrointestinal tract, kung saan ito ay tuluyang nawasak ng bakterya. Ang hyperuricemia ay maaaring dahil sa pagtaas ng rate ng produksyon ng uric acid, pagbaba ng renal excretion, o pareho.

Ang hyperuricemia at gout ay maaaring nahahati sa metabolic at renal (Talahanayan 309-1). Sa metabolic hyperuricemia, ang produksyon ng uric acid ay nadagdagan, at sa hyperuricemia na pinagmulan ng bato, ang paglabas nito sa pamamagitan ng mga bato ay nabawasan. Hindi laging posible na malinaw na makilala sa pagitan ng metabolic at renal na uri ng hyperuricemia. Sa maingat na pagsusuri, ang parehong mga mekanismo para sa pagbuo ng hyperuricemia ay maaaring makita sa isang malaking bilang ng mga pasyente na may gota. Sa mga kasong ito, inuri ang kondisyon ayon sa pangunahing bahagi nito: bato o metabolic. Ang pag-uuri na ito ay nalalapat lalo na sa mga kaso kung saan ang gout o hyperuricemia ay ang mga pangunahing pagpapakita ng sakit, iyon ay, kapag ang gout ay hindi pangalawa sa isa pang nakuhang sakit at hindi kumakatawan sa isang subordinate na sintomas ng isang congenital defect na sa una ay nagdudulot ng ilang iba pang malubhang sakit, hindi gout. Minsan ang pangunahing gout ay may isang tiyak na genetic na batayan. Ang pangalawang hyperuricemia o pangalawang gout ay mga kaso kapag nagkakaroon sila bilang mga sintomas ng isa pang sakit o bilang resulta ng pag-inom ng ilang mga pharmacological agent.

Talahanayan 309-1. Pag-uuri ng hyperuricemia at gout

Sobrang produksyon ng uric acid. Ang labis na produksyon ng uric acid, ayon sa kahulugan, ay nangangahulugan ng paglabas ng higit sa 600 mg/araw pagkatapos sundin ang diyeta na pinigilan ng purine sa loob ng 5 araw. Ang ganitong mga kaso ay lumilitaw na account para sa mas mababa sa 10% ng lahat ng mga kaso ng sakit. Ang pasyente ay pinabilis ang de novo synthesis ng purines o nadagdagan ang turnover ng mga compound na ito. Upang isipin ang mga pangunahing mekanismo ng kaukulang mga karamdaman, dapat pag-aralan ng isa ang pattern ng metabolismo ng purine (Larawan 309-4).

Ang purine nucleotides - adenylic, inosinic at guanic acids (AMP, IMP at GMP, ayon sa pagkakabanggit) - ay ang mga huling produkto ng purine biosynthesis. Maaari silang ma-synthesize sa isa sa dalawang paraan: alinman sa direkta mula sa purine base, i.e. GMP mula sa guanine, IMP mula sa hypoxanthine at AMP mula sa adenine, o de novo, simula sa mga non-purine precursors at dumaan sa isang serye ng mga hakbang hanggang sa pagbuo ng IMP, na nagsisilbing isang karaniwang intermediate purine nucleotide. Ang inosinic acid ay maaaring ma-convert sa alinman sa AMP o HMP. Kapag nabuo na ang purine nucleotides, ginagamit ang mga ito upang i-synthesize ang mga nucleic acid, adenosine triphosphate (ATP), cyclic AMP, cyclic GMP, at ilang cofactors.

kanin. 309-4. Scheme ng purine metabolism.

1 - amidophosphoribosyltransferase, 2 - hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase, 3 - PRPP synthetase, 4 - adenine phosphoribosyltransferase, 5 - adenosine deaminase, 6 - purine nucleoside phosphorylase, 7 - 5"-nucleotidase, oxidanthine 8.

Ang iba't ibang mga purine compound ay pinaghiwa-hiwalay sa purine nucleotide monophosphates. Ang guanic acid ay na-convert sa pamamagitan ng guanosine, guanine at xanthine sa uric acid, ang IMP ay nasisira sa pamamagitan ng inosine, hypoxanthine at xanthine sa parehong uric acid, at ang AMP ay maaaring ma-deaminate sa IMP at higit na ma-catabolize sa pamamagitan ng inosine sa uric acid o ma-convert sa inosine sa isang alternatibong paraan sa intermediate formation ng adenosine.

Sa kabila ng katotohanan na ang regulasyon ng purine metabolismo ay medyo kumplikado, ang pangunahing determinant ng rate ng uric acid synthesis sa mga tao ay lumilitaw na ang intracellular na konsentrasyon ng 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate (PRPP). Bilang isang patakaran, kapag ang antas ng PRPP sa cell ay tumaas, ang synthesis ng uric acid ay tumataas, at kapag ang antas nito ay bumababa, ito ay bumababa. Sa kabila ng ilang mga pagbubukod, sa karamihan ng mga kaso, ito ang kaso.

Ang labis na produksyon ng uric acid sa isang maliit na bilang ng mga pasyenteng nasa hustong gulang ay isang pangunahin o pangalawang pagpapakita ng isang inborn error ng metabolismo. Ang hyperuricemia at gout ay maaaring ang pangunahing pagpapakita ng bahagyang kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase (reaksyon 2 sa Fig. 309-4) o pagtaas ng aktibidad ng PRPP synthetase (reaksyon 3 sa Fig. 309-4). Sa Lesch-Nyhan syndrome, halos kumpletong kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase ay nagiging sanhi ng pangalawang hyperuricemia. Ang mga seryosong congenital anomalya na ito ay tinalakay nang mas detalyado sa ibaba.

Para sa mga nabanggit na inborn error ng metabolismo (kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase at labis na aktibidad ng PRPP synthetase), mas mababa sa 15% ng lahat ng mga kaso ng pangunahing hyperuricemia dahil sa pagtaas ng produksyon ng uric acid ay tinutukoy. Ang dahilan para sa pagtaas ng produksyon nito sa karamihan ng mga pasyente ay nananatiling hindi maliwanag.

Ang pangalawang hyperuricemia, na nauugnay sa pagtaas ng produksyon ng uric acid, ay maaaring sanhi ng maraming dahilan. Sa ilang mga pasyente, ang pagtaas ng excretion ng uric acid ay dahil, tulad ng sa pangunahing gout, sa pinabilis na de novo purine biosynthesis. Sa mga pasyente na may kakulangan sa glucose-6-phosphatase (type I glycogen storage disease), ang produksyon ng uric acid ay patuloy na tumataas, pati na rin ang de novo biosynthesis ng purines ay pinabilis (tingnan ang Kabanata 313). Ang sobrang produksyon ng uric acid na may ganitong abnormalidad ng enzyme ay dahil sa ilang mga mekanismo. Ang pinabilis na de novo purine synthesis ay maaaring magresulta mula sa pinabilis na PRPP synthesis. Bilang karagdagan, ang pinabilis na pagkasira ng purine nucleotides ay nag-aambag sa pagtaas ng paglabas ng uric acid. Pareho sa mga mekanismong ito ay na-trigger ng isang kakulangan ng glucose bilang isang mapagkukunan ng enerhiya, at ang produksyon ng uric acid ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng patuloy na pagwawasto ng hypoglycemia na tipikal ng sakit na ito.

Sa karamihan ng mga pasyente na may pangalawang hyperuricemia dahil sa labis na produksyon ng uric acid, ang pangunahing karamdaman ay malinaw na isang pagpabilis ng turnover ng mga nucleic acid. Tumaas na aktibidad ng bone marrow o pagpapaikli ikot ng buhay Ang mga cell ng iba pang mga tisyu, na sinamahan ng isang acceleration ng turnover ng mga nucleic acid, ay katangian ng maraming mga sakit, kabilang ang myeloproliferative at lymphoproliferative disease, multiple myeloma, pangalawang polycythemia, pernicious anemia, ilang hemoglobinopathies, thalassemia, iba pang hemolytic anemias, Nakakahawang mononucleosis at isang bilang ng mga carcinoma. Ang pinabilis na paglilipat ng mga nucleic acid, sa turn, ay humahantong sa hyperuricemia, hyperuricaciduria at isang compensatory na pagtaas sa rate ng de novo purine biosynthesis.

Nabawasan ang paglabas. Sa isang malaking bilang ng mga pasyente na may gota, ang rate ng paglabas ng uric acid ay nakakamit lamang kapag ang antas ng plasma urate ay 10-20 mg/l sa itaas ng normal (Fig. 309-5). Ang patolohiya na ito ay pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may normal na produksyon ng uric acid at wala sa karamihan ng mga kaso ng labis na produksyon nito.

Ang paglabas ng urat ay depende sa glomerular filtration, tubular reabsorption at pagtatago. Ang uric acid ay tila ganap na sinala sa glomerulus at muling sinisipsip sa proximal tubule (i.e., sumasailalim sa presecretory reabsorption). Sa pinagbabatayan na mga segment ng proximal tubules ito ay sikreto, at sa pangalawang site ng reabsorption - sa distal na bahagi ng proximal tubule - muli itong napapailalim sa bahagyang reabsorption (postsecretory reabsorption). Bagama't ang ilan sa mga ito ay maaaring ma-reabsorbed sa parehong pataas na paa ng loop ng Henle at sa collecting duct, ang dalawang site na ito ay itinuturing na hindi gaanong mahalaga mula sa isang quantitative point of view. Ang mga pagtatangka upang mas tumpak na ipaliwanag ang lokalisasyon at likas na katangian ng mga huling lugar na ito at upang mabilang ang kanilang papel sa transportasyon ng uric acid sa isang malusog o may sakit na tao, bilang panuntunan, ay hindi nagtagumpay.

Sa teorya, ang kapansanan sa pag-aalis ng uric acid sa bato sa karamihan ng mga pasyente na may gota ay maaaring sanhi ng: 1) pagbaba ng rate ng pagsasala; 2) nadagdagan ang reabsorption o 3) nabawasan ang rate ng pagtatago. Walang tiyak na katibayan para sa papel ng alinman sa mga mekanismong ito bilang isang malaking depekto; malamang na ang lahat ng tatlong mga kadahilanan ay naroroon sa mga pasyente na may gout.

Maraming mga kaso ng pangalawang hyperuricemia at gout ay maaaring ituring na resulta ng pagbaba ng renal excretion ng uric acid. Ang pagbaba sa glomerular filtration rate ay humahantong sa pagbaba sa filtration load ng uric acid at, sa gayon, sa hyperuricemia; Ito ang dahilan kung bakit nabubuo ang hyperuricemia sa mga pasyente na may patolohiya sa bato. Sa ilang mga sakit sa bato (polycystic disease at lead nephropathy), ang iba pang mga kadahilanan, tulad ng nabawasan na pagtatago ng uric acid, ay ipinapalagay na gumaganap ng isang papel. Ang gout ay bihirang nagpapalubha ng hyperuricemia na pangalawa sa sakit sa bato.

Isa sa pinaka mahahalagang dahilan Ang pangalawang hyperuricemia ay ginagamot sa diuretics. Ang pagbaba sa circulating plasma volume na sanhi ng mga ito ay humahantong sa pagtaas ng tubular reabsorption ng uric acid, pati na rin sa pagbaba ng filtration nito. Sa hyperuricemia na nauugnay sa paggamit ng diuretic, ang pagbaba sa pagtatago ng uric acid ay maaaring mahalaga din. Ang ilang iba pang mga gamot ay nagdudulot din ng hyperuricemia sa pamamagitan ng hindi natukoy mga mekanismo ng bato; Kasama sa mga gamot na ito ang acetylsalicylic acid (aspirin) sa mababang dosis, pyrazinamide, isang nikotinic acid, ethambutol at ethanol.

kanin. 309-5. Mga rate ng paglabas ng uric acid sa iba't ibang antas ng plasma urate sa mga indibidwal na walang gout (mga itim na simbolo) at sa mga indibidwal na may gout (mga bukas na simbolo).

Ang mga malalaking simbolo ay nagpapahiwatig ng mga average na halaga, ang mga maliliit na simbolo ay nagpapahiwatig ng indibidwal na data para sa ilang mga average na halaga (ang antas ng pagpapakalat sa loob ng mga grupo). Ang mga pag-aaral ay isinagawa sa ilalim ng mga basal na kondisyon, pagkatapos ng RNA ingestion, at pagkatapos ng lithium urate administration (ni: Wyngaarden. Reproduced na may pahintulot mula sa Academic Press).

Ito ay pinaniniwalaan na ang kapansanan sa bato na pag-aalis ng uric acid ay isang mahalagang mekanismo para sa hyperuricemia, na kasama ng isang bilang ng mga pathological na kondisyon. Sa hyperuricemia na nauugnay sa adrenal insufficiency at nephrogenic diabetes insipidus, ang pagbaba sa circulating plasma volume ay maaaring gumanap ng isang papel. Sa ilang mga sitwasyon, ang hyperuricemia ay itinuturing na resulta ng mapagkumpitensyang pagsugpo sa pagtatago ng uric acid sa pamamagitan ng labis na mga organikong acid, na kung saan ay itinago, tila, gamit ang parehong mga mekanismo ng renal tubules bilang uric acid. Kasama sa mga halimbawa ang pag-aayuno (ketosis at libre fatty acid), alcoholic ketosis, diabetes ketoacidosis, sakit sa maple syrup at lactic acidosis ng anumang pinagmulan. Sa mga kondisyon tulad ng hyperpara- at hypoparathyroidism, pseudohypoparathyroidism at hypothyroidism, ang hyperuricemia ay maaari ding magkaroon ng bato na batayan, ngunit ang mekanismo ng paglitaw ng sintomas na ito ay hindi malinaw.

Pathogenesis ng talamak na gouty arthritis. Ang mga dahilan na nagiging sanhi ng paunang pagkikristal ng monosodium urate sa joint pagkatapos ng isang panahon ng asymptomatic hyperuricemia sa humigit-kumulang 30 taon ay hindi lubos na nauunawaan. Ang patuloy na hyperuricemia sa kalaunan ay humahantong sa pagbuo ng mga microdeposit sa mga squamous cells ng synovium at, marahil, sa akumulasyon ng monosodium urate sa cartilage sa mga proteoglycans na may mataas na pagkakaugnay para dito. Para sa isang kadahilanan o iba pa, tila kasama ang trauma na may pagkasira ng microdeposits at acceleration ng turnover ng cartilage proteoglycans, ang mga urate crystal ay paminsan-minsan ay inilabas sa synovial fluid. Ang iba pang mga kadahilanan ay maaari ring mapabilis ang pagtitiwalag nito, tulad ng mababang temperatura sa joint o hindi sapat na reabsorption ng tubig at urate mula sa synovial fluid.

Kapag nabuo sa joint cavity sapat na dami mga kristal, ang isang talamak na pag-atake ay pinupukaw ng isang bilang ng mga kadahilanan, kabilang ang: 1) phagocytosis ng mga kristal ng mga leukocytes na may mabilis na paglabas ng chemotaxis na protina mula sa mga selulang ito; 2) pag-activate ng sistema ng kallikrein; 3) pag-activate ng pandagdag sa kasunod na pagbuo ng mga chemotactic na bahagi nito: 4) ang huling yugto ng pagkalagot ng leukocyte lysosomes ng urate crystals, na sinamahan ng isang paglabag sa integridad ng mga cell na ito at ang paglabas ng mga lysosomal na produkto sa synovial fluid . Habang ang ilang pag-unlad ay ginawa sa pag-unawa sa pathogenesis ng talamak na gouty arthritis, ang mga tanong tungkol sa mga salik na tumutukoy sa kusang paghinto ng isang matinding pag-atake at ang epekto ng colchicine ay naghihintay pa rin ng mga sagot.

Paggamot. Ang paggamot para sa gout ay kinabibilangan ng: 1) kung maaari, mabilis at maingat na pag-alis ng matinding pag-atake; 2) pag-iwas sa pagbabalik ng talamak na gouty arthritis; 3) pag-iwas o pagbabalik ng mga komplikasyon ng sakit na dulot ng pagtitiwalag ng monosubstituted sodium urate crystals sa mga kasukasuan, bato at iba pang mga tisyu; 4) pag-iwas o pagbabalik ng mga nauugnay na sintomas tulad ng labis na katabaan, hypertriglyceridemia o hypertension; 5) pag-iwas sa pagbuo ng mga bato sa bato ng uric acid.

Paggamot para sa talamak na pag-atake ng gout. Para sa talamak na gouty arthritis, isinasagawa ang anti-inflammatory treatment. Ang pinakakaraniwang ginagamit ay colchicine. Ito ay inireseta para sa oral administration, kadalasan sa isang dosis na 0.5 mg bawat oras o 1 mg bawat 2 oras, at ang paggamot ay nagpapatuloy hanggang: 1) ang kondisyon ng pasyente ay bumuti; 2) walang magiging masamang reaksyon mula sa gastrointestinal tract o 3) ang kabuuang dosis ng gamot ay hindi aabot sa 6 mg dahil sa kawalan ng epekto. Ang Colchicine ay pinaka-epektibo kung ang paggamot ay nagsimula kaagad pagkatapos lumitaw ang mga sintomas. Sa unang 12 oras ng paggamot, ang kondisyon ay bumuti nang malaki sa higit sa 75% ng mga pasyente. Gayunpaman, sa 80% ng mga pasyente, ang gamot ay nagdudulot ng masamang reaksyon mula sa gastrointestinal tract, na maaaring lumitaw bago ang klinikal na pagpapabuti o kasabay nito. Kapag pinangangasiwaan nang pasalita, ang pinakamataas na antas ng plasma ng colchicine ay naabot pagkatapos ng humigit-kumulang 2 oras. Samakatuwid, maaari itong ipalagay na ang pangangasiwa nito sa 1.0 mg bawat 2 oras ay mas malamang na maging sanhi ng akumulasyon ng isang nakakalason na dosis bago mangyari ang therapeutic effect. Dahil, gayunpaman, ang therapeutic effect ay nauugnay sa antas ng colchicine sa mga leukocytes at hindi sa plasma, ang pagiging epektibo ng regimen ng paggamot ay nangangailangan ng karagdagang pagsusuri.

Sa intravenous administration Ang Colchicine ay hindi nagiging sanhi ng mga side effect mula sa gastrointestinal tract, at ang kondisyon ng pasyente ay mas mabilis na bumubuti. Pagkatapos ng isang solong pangangasiwa, ang antas ng gamot sa mga leukocytes ay tumataas, nananatiling pare-pareho sa loob ng 24 na oras, at maaaring matukoy kahit na pagkatapos ng 10 araw. Bilang paunang dosis, ang 2 mg ay dapat ibigay sa intravenously, at pagkatapos, kung kinakailangan, ulitin ang pangangasiwa ng 1 mg dalawang beses na may pagitan ng 6 na oras. Kapag ang pangangasiwa ng colchicine intravenously, ang mga espesyal na pag-iingat ay dapat gawin. Ito ay may nakakainis na epekto at, kung ito ay pumasok sa tissue na nakapalibot sa sisidlan, ay maaaring maging sanhi matinding sakit at nekrosis. Mahalagang tandaan na ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ay nangangailangan ng pangangalaga at ang gamot ay dapat na diluted sa 5-10 volume ng normal. solusyon sa asin, at ipagpatuloy ang pagbubuhos ng hindi bababa sa 5 minuto. Parehong oral at parenteral na pangangasiwa ng colchicine ay maaaring sugpuin ang bone marrow function at maging sanhi ng alopecia, liver cell failure, mental depression, seizure, ascending paralysis, respiratory depression at kamatayan. Ang mga nakakalason na epekto ay mas malamang sa mga pasyente na may patolohiya ng atay, utak ng buto o bato, gayundin sa mga tumatanggap ng mga dosis ng pagpapanatili ng colchicine. Sa lahat ng kaso, ang dosis ng gamot ay dapat bawasan. Hindi ito dapat inireseta sa mga pasyente na may neutropenia.

Ang iba pang mga anti-inflammatory na gamot ay epektibo rin para sa talamak na gouty arthritis, kabilang ang indomethacin, phenylbutazone, naproxen, at fenoprofen.

Ang Indomethacin ay maaaring inireseta para sa oral administration sa isang dosis na 75 mg, pagkatapos nito ang pasyente ay dapat tumanggap ng 50 mg bawat 6 na oras; Ang paggamot sa mga dosis na ito ay nagpapatuloy sa susunod na araw pagkatapos mawala ang mga sintomas, pagkatapos ay ang dosis ay nabawasan sa 50 mg bawat 8 oras (tatlong beses) at sa 25 mg bawat 8 oras (tatlong beses din). Kasama sa mga side effect ng indomethacin gastrointestinal disorder, pagpapanatili ng sodium sa katawan at mga sentral na sintomas sistema ng nerbiyos. Bagama't ang mga dosis na ito ay maaaring magdulot ng mga side effect sa hanggang 60% ng mga pasyente, ang indomethacin sa pangkalahatan ay mas mahusay na pinahihintulutan kaysa sa colchicine at marahil ang gamot na pinili para sa talamak na gouty arthritis. Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng paggamot at mabawasan ang mga pagpapakita ng patolohiya, ang pasyente ay dapat bigyan ng babala na ang pagkuha ng mga anti-inflammatory na gamot ay dapat magsimula sa unang sensasyon ng sakit. Ang mga gamot na nagpapasigla sa pag-aalis ng uric acid at allopurinol ay hindi epektibo sa isang matinding pag-atake ng gota.

Sa talamak na gout, lalo na kapag ang colchicine at nonsteroidal anti-inflammatory na gamot ay kontraindikado o hindi epektibo, systemic o lokal (i.e., intra-articular) na pangangasiwa ng glucocorticoids ay kapaki-pakinabang. Para sa systemic na pangangasiwa, oral man o intravenous, ang mga katamtamang dosis ay dapat ibigay sa loob ng ilang araw habang ang mga konsentrasyon ng glucocorticoid ay mabilis na bumababa at ang kanilang epekto ay huminto. Ang intra-articular na pangangasiwa ng isang long-acting na steroid na gamot (halimbawa, triamsinolone hexacetonide sa isang dosis na 15-30 mg) ay maaaring huminto sa pag-atake ng monoarthritis o bursitis sa loob ng 24-36 na oras. Ang paggamot na ito ay lalong angkop kung imposibleng gumamit ng karaniwang regimen ng gamot.

Pag-iwas. Matapos ihinto ang isang matinding pag-atake, maraming mga hakbang ang ginagamit upang mabawasan ang posibilidad ng pagbabalik. Kabilang dito ang: 1) pang-araw-araw na prophylactic administration ng colchicine o indomethacin; 2) kinokontrol na pagbabawas ng timbang ng katawan sa mga pasyenteng napakataba; 3) pag-aalis ng mga kilalang trigger, tulad ng maraming alkohol o mga pagkaing mayaman sa purine; 4) paggamit ng mga antihyperuricemic na gamot.

Ang pang-araw-araw na paggamit ng maliliit na dosis ng colchicine ay epektibong pinipigilan ang pagbuo ng mga kasunod na matinding pag-atake. Ang colchicine sa pang-araw-araw na dosis na 1-2 mg ay epektibo sa halos 1/4 ng mga pasyente na may gout at hindi epektibo sa humigit-kumulang 5% ng mga pasyente. Bilang karagdagan, ang programa sa paggamot na ito ay ligtas at halos walang epekto. Gayunpaman, kung ang serum urate concentration ay hindi napanatili sa loob ng normal na mga limitasyon, ang pasyente ay maliligtas lamang mula sa talamak na arthritis, at hindi mula sa iba pang mga pagpapakita ng gout. Ang pagpapanatili ng paggamot na may colchicine ay partikular na ipinahiwatig sa unang 2 taon pagkatapos magsimula ng mga antihyperuricemic na gamot.

Pag-iwas o pagpapasigla ng reverse development ng gouty deposits ng monosubstituted sodium urate sa tissues. Ang mga gamot na antihyperuricemic ay lubos na epektibo sa pagbabawas ng mga konsentrasyon ng serum urate, kaya dapat itong gamitin sa mga pasyente na may: 1) isa o higit pang pag-atake ng talamak na gouty arthritis; 2) isang gouty deposit o higit pa; 3) uric acid nephrolithiasis. Ang layunin ng kanilang paggamit ay upang mapanatili ang mga antas ng serum urate sa ibaba 70 mg/l; ibig sabihin, sa pinakamababang konsentrasyon kung saan ang urate ay bumabad sa extracellular fluid. Ang antas na ito ay maaaring makamit sa mga gamot na nagpapataas ng renal excretion ng uric acid o sa pamamagitan ng pagpapababa ng produksyon ng uric acid. Ang mga ahente ng antihyperuricemic sa pangkalahatan ay walang mga anti-inflammatory effect. Ang mga uricosuric na gamot ay nagpapababa ng mga antas ng serum urate sa pamamagitan ng pagtaas ng paglabas nito sa bato. Kahit na ang isang malaking bilang ng mga sangkap ay may ganitong katangian, ang pinaka-epektibong ginagamit sa Estados Unidos ay probenecid at sulfinpyrazone. Ang probenecid ay karaniwang inireseta sa isang paunang dosis ng 250 mg dalawang beses araw-araw. Sa paglipas ng ilang linggo, ito ay nadagdagan upang matiyak ang isang makabuluhang pagbawas sa serum urate concentration. Sa kalahati ng mga pasyente ito ay maaaring makamit sa kabuuang dosis na 1 g/araw; ang maximum na dosis ay hindi dapat lumampas sa 3.0 g / araw. Dahil ang kalahating buhay ng probenecid ay 6-12 oras, dapat itong kunin sa pantay na dosis 2-4 beses sa isang araw. Ang pangunahing epekto ay kinabibilangan ng hypersensitivity, pantal sa balat at mga sintomas ng gastrointestinal. Sa kabila ng mga bihirang kaso ng toxicity, pinipilit ng mga masamang reaksyong ito ang halos 1/3 ng mga pasyente na huminto sa paggamot.

Ang Sulfinpyrazone ay isang metabolite ng phenylbutazone na walang mga anti-inflammatory effect. Ang paggamot dito ay nagsisimula sa isang dosis ng 50 mg dalawang beses sa isang araw, unti-unting pagtaas ng dosis sa isang antas ng pagpapanatili ng 300-400 mg / araw 3-4 beses. Ang maximum na epektibong pang-araw-araw na dosis ay 800 mg. Ang mga side effect ay katulad ng probenecid, bagaman ang saklaw ng bone marrow toxicity ay maaaring mas mataas. Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente ang huminto sa pag-inom ng gamot para sa isang kadahilanan o iba pa.

Ang probenecid at sulfinpyrazone ay epektibo sa karamihan ng mga kaso ng hyperuricemia at gout. Bilang karagdagan sa hindi pagpaparaan sa droga, ang pagkabigo sa paggamot ay maaaring dahil sa isang paglabag sa regimen ng gamot, kasabay na paggamit ng salicylates, o kapansanan sa paggana ng bato. Ang acetylsalicylic acid (aspirin) sa anumang dosis ay hinaharangan ang uricosuric effect ng probenecid at sulfinpyrazone. Nagiging hindi gaanong epektibo ang mga ito kapag ang creatinine clearance ay mas mababa sa 80 ml/min at huminto sa pagkilos sa creatinine clearance na 30 ml/min.

Sa negatibong balanse ng urate na dulot ng paggamot sa mga uricosuric na gamot, ang serum urate concentration ay bumababa at ang urinary excretion ng uric acid ay lumampas sa baseline level. Ang pagpapatuloy ng paggamot ay nagiging sanhi ng pagpapakilos at pagpapalabas ng labis na urate, ang halaga nito sa serum ay bumababa, at ang paglabas ng uric acid sa ihi ay halos umabot sa orihinal na mga halaga nito. Ang isang lumilipas na pagtaas sa paglabas nito, kadalasang tumatagal lamang ng ilang araw, ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng mga bato sa bato sa 1/10 ng mga pasyente. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, ang mga uricosuric na gamot ay dapat magsimula sa maliit na dosis, unti-unting tumataas ang mga ito. Ang pagpapanatili ng mas mataas na output ng ihi na may sapat na hydration at alkalinization ng ihi sa pamamagitan ng oral administration ng sodium bikarbonate lamang o may acetazolamide ay binabawasan ang posibilidad ng pagbuo ng bato. Ang mainam na kandidato para sa paggamot na may uricosurics ay isang pasyenteng wala pang 60 taong gulang, nasa isang regular na diyeta, na may normal na renal function at uric acid excretion na mas mababa sa 700 mg/araw, at walang kasaysayan ng mga bato sa bato.

Ang hyperuricemia ay maaari ding itama sa allopurinol, na binabawasan ang synthesis ng uric acid. Pinipigilan nito ang xanthine oxidase (tingnan ang reaksyon 8 sa Fig. 309-4), na nagdudulot ng oksihenasyon ng hypoxanthine sa xanthine at xanthine sa uric acid. Kahit na ang allopurinol ay may kalahating buhay na 2-3 oras lamang sa katawan, ito ay pangunahing na-convert sa oxypurinol, na isang parehong epektibong xanthine oxidase inhibitor ngunit may kalahating buhay na 18-30 oras. Sa karamihan ng mga pasyente, ang isang dosis na 300 mg/araw ay epektibo. Dahil sa mahabang kalahating buhay ng pangunahing metabolite ng allopurinol, maaari itong ibigay isang beses araw-araw. Dahil ang oxypurinol ay pangunahing nailalabas sa ihi, ang kalahating buhay nito ay pinahaba sa renal failure. Kaugnay nito, sa kaso ng malubhang kapansanan sa bato, ang dosis ng allopurinol ay dapat na hatiin sa kalahati.

Ang mga malubhang epekto ng allopurinol ay kinabibilangan ng gastrointestinal dysfunction, mga pantal sa balat, nilalagnat, nakakalason na epidermal necrolysis, alopecia, bone marrow suppression, hepatitis, jaundice at vasculitis. Pangkalahatang dalas side effects umabot sa 20%; madalas silang nabubuo sa kabiguan ng bato. Sa 5% lamang ng mga pasyente ang kanilang kalubhaan ay pinipilit silang ihinto ang paggamot na may allopurinol. Kapag inireseta ito, ang mga pakikipag-ugnayan ng droga-droga ay dapat isaalang-alang, dahil pinapataas nito ang kalahating buhay ng mercaptopurine at azathioprine at pinatataas ang toxicity ng cyclophosphamide.

Ang allopurinol ay mas gusto kaysa sa uricosuric na gamot para sa: 1) nadagdagan (higit sa 700 mg/araw kapag sumusunod sa isang pangkalahatang diyeta) ang paglabas ng uric acid sa ihi; 2) may kapansanan sa pag-andar ng bato na may clearance ng creatinine na mas mababa sa 80 ml/min; 3) gouty deposits sa joints, anuman ang function ng bato; 4) uric acid nephrolithiasis; 6) gout na hindi apektado ng uricosuric na gamot dahil sa hindi epektibo o intolerance nito. Sa mga bihirang kaso ng hindi epektibo ng bawat gamot na ginagamit nang hiwalay, ang allopurinol ay maaaring gamitin nang sabay-sabay sa anumang uricosuric agent. Hindi ito nangangailangan ng pagbabago sa dosis ng gamot at kadalasang sinasamahan ng pagbaba ng antas ng serum urate.

Hindi mahalaga kung gaano kabilis at kapansin-pansin ang pagbaba sa mga antas ng serum urate, maaaring magkaroon ng talamak na gouty arthritis sa panahon ng paggamot. Sa madaling salita, ang pagsisimula ng paggamot sa anumang antihyperuricemic na gamot ay maaaring magdulot ng matinding pag-atake. Bilang karagdagan, na may malalaking deposito ng gouty, kahit na laban sa background ng pagbawas sa kalubhaan ng hyperuricemia sa loob ng isang taon o higit pa, ang mga pagbabalik ng mga pag-atake ay maaaring mangyari. Samakatuwid, bago simulan ang mga antihyperuricemic na gamot, ipinapayong simulan ang prophylactic colchicine at ipagpatuloy ito hanggang ang antas ng serum urate ay nasa loob ng normal na hanay ng hindi bababa sa isang taon o hanggang sa matunaw ang lahat ng gouty deposits. Dapat malaman ng mga pasyente ang posibilidad ng mga exacerbations sa maagang panahon ng paggamot. Karamihan sa mga pasyente na may malalaking deposito sa mga joints at/o renal failure ay dapat na mahigpit na limitahan ang kanilang dietary intake ng purines.

Pag-iwas sa talamak na uric acid nephropathy at paggamot ng mga pasyente. Sa talamak na uric acid nephropathy, ang masinsinang paggamot ay dapat na magsimula kaagad. Sa una, ang paglabas ng ihi ay dapat tumaas na may malalaking pag-load ng likido at diuretics, tulad ng furosemide. Ang ihi ay alkalinized upang ang uric acid ay na-convert sa mas natutunaw na monosodium urate. Ang alkalinization ay nakakamit gamit ang sodium bikarbonate - nag-iisa o kasama ng acetazolamide. Ang allopurinol ay dapat ding ibigay upang mabawasan ang pagbuo ng uric acid. Ang paunang dosis nito sa mga kasong ito ay 8 mg/kg bawat araw nang isang beses. Pagkatapos ng 3-4 na araw, kung nagpapatuloy ang pagkabigo sa bato, ang dosis ay nabawasan sa 100-200 mg / araw. Para sa uric acid kidney stones, ang paggamot ay pareho sa uric acid nephropathy. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay sapat na upang pagsamahin ang allopurinol na may malaking halaga ng paggamit ng likido lamang.

Pamamahala ng mga pasyente na may hyperuricemia. Ang pagsusuri sa mga pasyenteng may hyperuricemia ay naglalayong: 1) matukoy ang sanhi nito, na maaaring magpahiwatig ng isa pang malubhang sakit; 2) pagtatasa ng pinsala sa mga tisyu at organo at antas nito; 3) pagkakakilanlan kaugnay na mga paglabag. Sa pagsasagawa, ang lahat ng mga problemang ito ay malulutas nang sabay-sabay, dahil ang desisyon tungkol sa kahulugan ng hyperuricemia at paggamot ay nakasalalay sa sagot sa lahat ng mga tanong na ito.

Ang pinakamahalagang resulta para sa hyperuricemia ay mga resulta ng pagsusuri sa ihi para sa uric acid. Kung ang kasaysayan ay nagpapahiwatig urolithiasis ipinakita overview shot lukab ng tiyan at intravenous pyelography. Kung may nakitang mga bato sa bato, maaaring makatulong ang pagsusuri para sa uric acid at iba pang bahagi. Sa kaso ng magkasanib na patolohiya, ipinapayong suriin ang synovial fluid at kumuha ng x-ray ng mga kasukasuan. Kung may kasaysayan ng pagkakalantad sa tingga, ang paglabas ng ihi kasunod ng pagbubuhos ng calcium-EDTA ay maaaring kailanganin upang masuri ang gout na nauugnay sa pagkalason sa tingga. Kung pinaghihinalaang tumaas ang produksyon ng uric acid, ang pagpapasiya ng aktibidad ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase at PRPP synthetase sa erythrocytes ay maaaring ipahiwatig.

Pamamahala ng mga pasyente na may asymptomatic hyperuricemia. Ang tanong ng pangangailangan na gamutin ang mga pasyente na may asymptomatic hyperuricemia ay walang malinaw na sagot. Bilang isang patakaran, hindi kinakailangan ang paggamot maliban kung: 1) ang pasyente ay walang mga reklamo; 2) walang family history ng gout, nephrolithiasis, o renal failure, o 3) hindi masyadong mataas ang uric acid excretion (higit sa 1100 mg/araw).

Iba pang mga karamdaman ng metabolismo ng purine, na sinamahan ng hyperuricemia at gout. Kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase. Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase catalyzes ang conversion ng hypoxanthine sa inosinic acid at guanine sa guanosine (tingnan ang reaksyon 2 sa Fig. 309-4). Ang PRPP ay nagsisilbing phosphoribosyl donor. Ang kakulangan ng hypoxanthine guanyl phosphoribosyltransferase ay humahantong sa pagbawas sa pagkonsumo ng PRPP, na naipon sa mas mataas kaysa sa normal na mga konsentrasyon. Ang sobrang PRPP ay nagpapabilis ng de novo purine biosynthesis at dahil dito ay nagpapataas ng produksyon ng uric acid.

Ang Lesch-Nyhan syndrome ay isang X-linked disorder. Ang isang katangiang biochemical disorder kasama nito ay isang malinaw na kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase (tingnan ang reaksyon 2 sa Fig. 309-4). Ang mga pasyente ay nakakaranas ng hyperuricemia at labis na labis na produksyon ng uric acid. Bilang karagdagan, nagkakaroon sila ng mga kakaibang neurological disorder, na nailalarawan sa pamamagitan ng self-mutilation, choreoathetosis, spastic na kondisyon ng kalamnan, pati na rin ang naantalang paglaki at pag-unlad ng kaisipan. Ang saklaw ng sakit na ito ay tinatantya sa 1:100,000 bagong silang.

Humigit-kumulang 0.5-1.0% ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may gout na may labis na produksyon ng uric acid ay may bahagyang kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase. Karaniwan, ang kanilang gouty arthritis ay nagpapakita mismo sa isang batang edad (15-30 taon), ang dalas ng uric acid nephrolithiasis ay mataas (75%), kung minsan ang ilang mga sintomas ng neurological ay idinagdag, kabilang ang dysarthria, hyperreflexia, may kapansanan sa koordinasyon at/o mental retardation. . Ang sakit ay minana bilang isang X-linked trait, kaya naililipat ito sa mga lalaki mula sa mga babaeng carrier.

Ang enzyme na ang kakulangan ay nagiging sanhi ng sakit na ito (hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase) ay may malaking interes sa mga geneticist. Sa posibleng pagbubukod ng globin gene family, ang hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase locus ay ang pinaka-pinag-aralan na solong gene sa mga tao.

Ang hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase ng tao ay nalinis sa isang homogenous na estado, at natukoy ang pagkakasunud-sunod ng amino acid nito. Karaniwan, ang kamag-anak na molekular na timbang nito ay 2470, at ang subunit ay binubuo ng 217 residue ng amino acid. Ang enzyme ay isang tetramer na binubuo ng apat na magkakahawig na mga subunit. Mayroon ding apat na variant na anyo ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase (Talahanayan 309-2). Sa bawat isa sa kanila, ang pagpapalit ng isang amino acid ay humahantong sa alinman sa pagkawala ng mga catalytic na katangian ng protina o isang pagbawas sa pare-parehong konsentrasyon ng enzyme dahil sa pagbawas sa synthesis o pagbilis ng pagkasira ng mutant protein.

Na-clone at na-decipher ang sequence ng DNA na pantulong sa messenger RNA (mRNA) na nag-encode ng gyloxanthine guanine phosphoribosyltransferase. Bilang isang molecular probe, ginamit ang sequence na ito upang matukoy ang status ng carrier sa mga babaeng nasa panganib na mayroon sa karaniwang paraan hindi matukoy ang katayuan ng carrier. Ang gene ng tao ay inilipat sa isang mouse gamit ang bone marrow transplant na nahawaan ng isang vectored retrovirus. Ang pagpapahayag ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase ng tao sa mouse na ginagamot sa ganitong paraan ay tiyak na natukoy.

Ang kasamang biochemical abnormalities na sanhi ng binibigkas na neurological manifestations ng Lesch-Nyhan syndrome ay hindi pa natukoy nang sapat. Ang pagsusuri sa post-mortem sa utak ng mga pasyente ay nagsiwalat ng mga palatandaan ng isang tiyak na depekto sa mga gitnang dopaminergic pathway, lalo na sa basal ganglia at nucleus accumbens. Ang nauugnay na data sa vivo ay nakuha gamit ang positron emission tomography (PET) sa mga pasyente na may kakulangan sa hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase. Sa karamihan ng mga pasyente na sinuri ng pamamaraang ito, ang isang disorder ng 2-fluoro-deoxyglucose metabolism sa caudate nucleus ay nakita.Ang kaugnayan sa pagitan ng patolohiya ng dopaminergic nervous system at ang disorder ng purine metabolism ay nananatiling hindi maliwanag.

Ang hyperuricemia na sanhi ng bahagyang o kumpletong kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase ay maaaring matagumpay na gamutin sa xanthine oxidase inhibitor allopurinol. Sa kasong ito, ang isang maliit na bilang ng mga pasyente ay nagkakaroon ng xanthine stones, ngunit karamihan sa kanila ay may mga bato sa bato at gout ay gumaling. Walang mga partikular na paggamot para sa mga neurological disorder na nauugnay sa Lesch-Nyhan syndrome.

Mga variant ng PRPP synthetase. Ilang pamilya ang natukoy na ang mga miyembro ay tumaas ang aktibidad ng enzyme PRPP synthetase (tingnan ang reaksyon 3 sa Fig. 309-4). Ang lahat ng tatlong kilalang uri ng mutant enzymes ay may tumaas na aktibidad, na humahantong sa isang pagtaas sa intracellular na konsentrasyon ng PRPP, pagpabilis ng purine biosynthesis at pagtaas ng excretion ng uric acid. Ang sakit na ito ay minana din bilang isang X-linked trait. Tulad ng bahagyang kakulangan ng hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase, kasama ang patolohiya na ito, kadalasang nabubuo ang gout sa ikalawa o ikatlong 10 taon ng buhay at madalas na nabubuo ang mga bato ng uric acid. Sa ilang mga bata, ang pagtaas ng aktibidad ng PRPP synthetase ay pinagsama sa nerve deafness.

Iba pang mga karamdaman ng purine metabolism. Kakulangan ng adenine phosphoribosyltransferase. Adenine phosphoribosyltransferase catalyzes ang conversion ng adenine sa AMP (tingnan ang reaksyon 4 sa Fig. 309-4). Ang unang tao na natagpuang kulang sa enzyme na ito ay heterozygous para sa depektong ito at walang mga klinikal na sintomas. Pagkatapos ay natagpuan na ang heterozygosity para sa katangiang ito ay medyo laganap, marahil ay may dalas na 1:100. Sa kasalukuyan, 11 homozygotes para sa kakulangan ng enzyme na ito ay natukoy, na ang mga bato sa bato ay binubuo ng 2,8-dioxyadenine. Dahil sa pagkakapareho ng kemikal nito, ang 2,8-dihydroxyadenine ay madaling malito sa uric acid, kaya ang mga pasyenteng ito ay unang na-misdiagnose bilang uric acid nephrolithiasis.

Talahanayan 309-2. Structural at functional disorder sa mutant forms ng human hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase

Tandaan. Ang ibig sabihin ng PRPP ay 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate, Arg ay arginine, Gly ay glycine, Ser ay serine. Leu - leucine, Asn - asparagine. Asp- aspartic acid, ? - pinalitan (ayon kay Wilson et al.).

Para sa kakulangan ng adenosine deaminase at kakulangan ng purine nucleoside phosphorylase, tingnan ang Kab. 256.

Kakulangan sa xanthine oxidase. Ang Xanthine oxidase ay pinapagana ang oksihenasyon ng hypoxanthine sa xanthine, xanthine sa uric acid, at adenine sa 2,8-dioxyadenine (tingnan ang reaksyon 8 sa Fig. 309-4). Ang Xanthinuria, ang unang congenital disorder ng purine metabolism na natukoy sa antas ng enzymatic, ay sanhi ng kakulangan ng xanthine oxidase. Bilang isang resulta, sa mga pasyente na may xanthinuria, ang hypouricemia at hypouricaciduria ay napansin, pati na rin ang pagtaas ng paglabas ng ihi ng oxypurines-hypoxanthine at xanthine. Kalahati ng mga pasyente ay walang reklamo, at 1/3 daluyan ng ihi nabuo ang mga xanthine na bato. Maraming mga pasyente ang nagkaroon ng myopathy, at tatlo ang nagkaroon ng polyarthritis, na maaaring isang manifestation ng crystal-induced synovitis. Sa pagbuo ng bawat isa sa mga sintomas, malaking kahalagahan ay nakalakip sa pag-ulan ng xanthine.

Sa apat na pasyente, ang congenital xanthine oxidase deficiency ay pinagsama sa congenital deficiency sulfate oxidase. Ang klinikal na larawan sa mga bagong silang ay pinangungunahan ng malubhang neurological na patolohiya, na katangian ng nakahiwalay na kakulangan sa sulfate oxidase. Sa kabila ng katotohanan na ang pangunahing depekto ay na-postulate na isang kakulangan ng molybdate cofactor na kinakailangan para sa paggana ng parehong mga enzyme, ang paggamot na may ammonium molybdate ay hindi epektibo. Ang isang pasyente na ganap na nasa parenteral na nutrisyon ay nagkaroon ng isang sakit na gayahin ang pinagsamang kakulangan ng xanthine oxidase at sulfate oxidase. Pagkatapos ng paggamot na may ammonium molybdate, ang function ng enzyme ay ganap na na-normalize, na humantong sa klinikal na pagbawi.

Kakulangan ng myoadenylate deaminase. Ang Myoadenylate deaminase, isang isoenzyme ng adenylate deaminase, ay matatagpuan lamang sa skeletal muscle. Ang enzyme ay nag-catalyze ng conversion ng adenylate (AMP) sa inosinic acid (IPA). Ang reaksyong ito ay isang mahalagang bahagi ng purine nucleotide cycle at mukhang mahalaga para sa pagpapanatili ng mga proseso ng paggawa at paggamit ng enerhiya sa skeletal muscle.

Ang kakulangan ng enzyme na ito ay makikita lamang sa skeletal muscle. Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng myalgia, kalamnan spasms at isang pakiramdam ng pagkapagod sa panahon ng pisikal na aktibidad. Humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyente ang nagreklamo ng kahinaan ng kalamnan kahit na walang ehersisyo. Ang ilang mga pasyente ay walang reklamo.

Ang sakit ay kadalasang nagpapakita ng sarili sa pagkabata at pagbibinata. Mga klinikal na sintomas kasama nito ay kapareho ng sa metabolic myopathy. Ang mga antas ng creatinine kinase ay nakataas sa mas mababa sa kalahati ng mga kaso. Maaaring ibunyag ng mga pag-aaral ng electromyographic at maginoo na histology ng mga biopsy ng kalamnan hindi tiyak na mga pagbabago. Marahil, ang kakulangan sa adenylate deaminase ay maaaring masuri batay sa mga resulta ng isang pagsubok sa pagganap ng ischemic forearm. Sa mga pasyente na may kakulangan sa enzyme na ito, ang produksyon ng ammonia ay nabawasan dahil ang deamination ng AMP ay naharang. Ang diagnosis ay dapat kumpirmahin sa pamamagitan ng direktang pagpapasiya ng aktibidad ng AMP deaminase sa isang biopsy ng kalamnan ng kalansay, dahil. Ang pagbawas sa produksyon ng ammonia sa panahon ng trabaho ay katangian din ng iba pang myopathies. Ang sakit ay umuunlad nang mabagal at sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa ilang pagbaba sa pagganap. Walang epektibong partikular na therapy.

Ang mga paglabag at ang kanilang mga sanhi sa pagkakasunud-sunod ng alpabeto:

disorder ng purine metabolism -

Ang metabolismo ng purine ay isang hanay ng mga proseso ng synthesis at pagkasira ng purine nucleotides. Ang purine nucleotides ay binubuo ng isang nitrogenous purine base residue, isang ribose carbohydrate (deoxyribose) na naka-link ng isang b-glycosidic bond sa nitrogen atom ng purine base, at isa o higit pang phosphoric acid residues na nakakabit ng isang ester bond sa carbon atom ng bahagi ng karbohidrat.

Anong mga sakit ang nagiging sanhi ng purine metabolism disorder:

Ang pinakamahalagang karamdaman ng metabolismo ng purine ay kinabibilangan ng labis na pagbuo at akumulasyon ng uric acid, halimbawa sa gout at Lesch-Nyhan syndrome.

Ang huli ay batay sa isang namamana na kakulangan ng enzyme hypoxanthine phosphatidyltransferase, bilang isang resulta kung saan ang mga libreng purine ay hindi muling ginagamit, ngunit na-oxidized sa uric acid.

Sa mga bata na may Lesha-Nyhan syndrome, ang mga nagpapasiklab at dystrophic na pagbabago ay sinusunod. sanhi ng pagtitiwalag ng mga kristal ng uric acid sa mga tisyu: ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkaantala ng pag-unlad ng kaisipan at pisikal.

Ang mga kaguluhan sa metabolismo ng purine ay sinamahan ng mga kaguluhan sa metabolismo ng taba (lipid). Samakatuwid, sa maraming mga pasyente, ang timbang ng katawan ay tumataas, ang atherosclerosis ng aorta at coronary arteries ay umuunlad, ang coronary heart disease ay nagkakaroon, at ang presyon ng dugo ay patuloy na tumataas.

Ang gout ay madalas na sinamahan ng diabetes mellitus, cholelithiasis, at ang mga makabuluhang pagbabago ay nangyayari sa mga bato.

Ang mga pag-atake ng gout ay pinupukaw ng pag-inom ng alak, hypothermia, pisikal at mental na stress, at kadalasang nagsisimula sa gabi na may matinding sakit.

Aling mga doktor ang dapat mong kontakin kung ang isang purine metabolism disorder ay nangyayari:

Napansin mo ba ang isang disorder sa purine metabolism? Gusto mo bang malaman ang mas detalyadong impormasyon o kailangan mo ng inspeksyon? Kaya mo gumawa ng appointment sa isang doktor– klinika Eurolab laging nasa iyong serbisyo! Susuriin ka ng pinakamahusay na mga doktor, pag-aralan ang mga panlabas na palatandaan at tutulungan kang makilala ang sakit sa pamamagitan ng mga sintomas, payuhan ka at ibigay kinakailangang tulong. kaya mo rin tumawag ng doktor sa bahay. Klinika Eurolab bukas para sa iyo sa buong orasan.

Paano makipag-ugnayan sa klinika:
Numero ng telepono ng aming klinika sa Kyiv: (+38 044) 206-20-00 (multi-channel). Ang sekretarya ng klinika ay pipili ng isang maginhawang araw at oras para sa iyo upang bisitahin ang doktor. Ang aming mga coordinate at direksyon ay ipinahiwatig. Tingnan nang mas detalyado ang tungkol sa lahat ng serbisyo ng klinika dito.

(+38 044) 206-20-00

Kung dati kang nagsagawa ng anumang pananaliksik, Siguraduhing dalhin ang kanilang mga resulta sa isang doktor para sa konsultasyon. Kung ang mga pag-aaral ay hindi naisagawa, gagawin namin ang lahat ng kailangan sa aming klinika o kasama ang aming mga kasamahan sa ibang mga klinika.

Naantala ba ang iyong purine metabolism? Kinakailangang gumawa ng napakaingat na diskarte sa iyong pangkalahatang kalusugan. Hindi sapat ang atensyon ng mga tao sintomas ng mga sakit at hindi alam na ang mga sakit na ito ay maaaring maging banta sa buhay. Maraming mga sakit na sa una ay hindi nagpapakita ng kanilang sarili sa ating katawan, ngunit sa huli ay lumalabas na, sa kasamaang-palad, huli na upang gamutin ang mga ito. Ang bawat sakit ay may sariling mga tiyak na palatandaan, katangian ng panlabas na pagpapakita - ang tinatawag na sintomas ng sakit. Ang pagkilala sa mga sintomas ay ang unang hakbang sa pag-diagnose ng mga sakit sa pangkalahatan. Upang gawin ito, kailangan mo lamang gawin ito nang maraming beses sa isang taon. ipasuri sa doktor, upang hindi lamang maiwasan ang isang kahila-hilakbot na sakit, kundi pati na rin upang mapanatili ang isang malusog na espiritu sa katawan at sa organismo sa kabuuan.

Kung nais mong magtanong sa isang doktor, gamitin ang seksyon ng online na konsultasyon, marahil ay makakahanap ka ng mga sagot sa iyong mga katanungan doon at magbasa mga tip sa pangangalaga sa sarili. Kung interesado ka sa mga pagsusuri tungkol sa mga klinika at doktor, subukang hanapin ang impormasyong kailangan mo. Magrehistro din sa medikal na portal Eurolab upang mapanatili ang pinakabagong balita at mga update sa impormasyon sa site, na awtomatikong ipapadala sa iyo sa pamamagitan ng email.

Ang tsart ng sintomas ay para sa mga layuning pang-edukasyon lamang. Huwag magpagamot sa sarili; Para sa lahat ng mga katanungan tungkol sa kahulugan ng sakit at mga paraan ng paggamot nito, kumunsulta sa iyong doktor. Ang EUROLAB ay hindi mananagot para sa mga kahihinatnan na dulot ng paggamit ng impormasyong nai-post sa portal.

Kung interesado ka sa anumang iba pang mga sintomas ng mga sakit at uri ng mga karamdaman, o mayroon kang anumang iba pang mga katanungan o mungkahi, sumulat sa amin, tiyak na susubukan naming tulungan ka.

Ang metabolic disorder na humahantong sa pagtitiwalag ng mga uric acid salts sa mga kasukasuan at iba pang mga tisyu ng katawan ay tinatawag na gout. Isinalin mula sa wikang Latin ang termino ay nangangahulugang "bitag sa paa." Ang pathological na kondisyon na ito ay kilala mula noong sinaunang panahon. Binanggit ito ni Hippocrates sa kanyang mga treatise. Ayon sa istatistika, mas madalas na nakakaapekto ang gout sa mas malakas na pakikipagtalik sa pagtanda. Sa mga kababaihan, kung ito ay nangyari, ito ay higit sa lahat sa panahon ng postmenopausal.

Minsan maririnig mo kawili-wiling pangalan Ang patolohiya na ito ay ang "sakit ng mga hari," at lahat dahil ito ay pangunahing nakaapekto sa mayayamang tao na walang mga paghihigpit sa iba't ibang pagkain at inuming may alkohol.

Mga sanhi ng paglitaw (etiology)

Ang sanhi ng sakit ay malapit na nauugnay sa isang metabolic disorder ng uric acid, na nagpapakita ng sarili sa labis na pagbuo nito, o sa halip ang mga purine base kung saan ito binubuo, o napakabagal na paglabas mula sa katawan. Ang kondisyong ito ay tinatawag na hyperuricemia.

Ang etiology ng pangunahing anyo ay nauugnay sa namamana na predisposisyon. Ang pangalawang anyo ng sakit ay maaaring nauugnay sa madalas na paggamit ng diuretics, mga anti-inflammatory na gamot, atbp.

Ang sakit ay mapanlinlang na ang mga pagbabago ay nangyayari hindi lamang sa mga kasukasuan, kundi pati na rin, halimbawa, sa mga bato (naiipon ang mga bato) at tisyu sa ilalim ng balat(mabubuo ang maliliit na nodule na tinatawag na tophi). Ang mga akumulasyon sa balat ay nangyayari sa mga indibidwal na may mahabang kasaysayan ng sakit na higit sa 10 taon.

Ang mga provocateurs ng sakit ay:

• alak;
• ilang mga gamot;
• Nakakahawang sakit;
• mga produktong pagkain na naglalaman ng mga base ng purine;
• hypothermia;
• pisikal at psycho-emosyonal na stress.

Nakikilala ng mga eksperto ang tatlong uri ng gout:

• Ang uri ng bato ay nangyayari sa 10% ng mga kaso;
• uri ng palitan - sa 60% ng mga kaso;
• halo-halong uri - sa 30% ng mga kaso.

Mga deposito ng mga kristal ng uric acid sa gout

Mga palatandaan ng gout (mga sintomas)

Mga karaniwang klinikal na pagpapakita:

• masakit na arthritis;
• tophi;
• nephropathy (pinsala sa bato).

Anong mga proseso sa apektadong joint ang kasama ng sakit? Ang maliliit na mala-kristal na particle ay nakakairita sa synovium, na nagiging sanhi ng isang nagpapasiklab na tugon na sinamahan ng masakit na sensasyon, pamumula, pamamaga, limitadong kadaliang kumilos.

Kadalasan, ang mga naturang pormasyon ay nangyayari sa mga kasukasuan ng mga daliri ng paa. Bilang karagdagan sa mga ito, ang pathological reaksyon ay maaaring makaapekto sa tuhod at bukung-bukong joints.
Klinikal na larawan

Ang gout ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang cyclical pathological na proseso, na binubuo ng mga sumusunod na yugto:

• talamak na arthritis;
• interictal na panahon;
• tophi gout sa talamak na yugto ng sakit.

Ang isang exacerbation ng sakit ay nagsisimula sa mga palatandaan ng arthritis, ang mga sintomas na kung saan ay mas nakakagambala sa gabi.

Ang isang taong may sakit ay nakakaranas ng paso, pagpintig o pagpindot sa sakit sa anumang joint (pangunahin sa joint hinlalaki). Ito ay maaaring mangyari mula sa pinakamaliit na pagpindot, hindi kumikilos ang apektadong paa, at mahirap alisin sa pamamagitan ng narcotic analgesics. Bilang karagdagan, ang kasukasuan at mga tisyu na matatagpuan sa tabi nito ay kapansin-pansin na namamaga.

Mas madalas, ang sakit ay nagpapakita ng sarili bilang polyarthritis, iyon ay, maramihang magkasanib na pinsala. Mula sa karaniwang sintomas ang pasyente ay maaaring makaranas ng banayad na panginginig na sinamahan ng hyperthermia. Sa umaga ito ay nagiging mas madali. Sa gabi ang mga pag-atake ay paulit-ulit. Pagkatapos ng 4-5 araw, ang sakit ay humupa, ang kasukasuan ay nagiging lilang kulay. Pagkatapos ng isang linggo, ang lahat ng mga palatandaan ng sakit ay nawawala. Sa una, ang mga ganitong pag-atake ay bihirang mangyari - isang beses bawat ilang taon. Sa paglipas ng panahon, ang sakit ay lumalala nang mas madalas, at ang mga pag-atake mismo ay nagiging matagal sa paglipas ng panahon. Sa bawat oras na ang mga bago ay kasangkot sa proseso ng pathological articular ibabaw. Sa paglipas ng panahon, mayroong pagbabago sa pagsasaayos ng mga kasukasuan.

Pagkatapos ng mga taon (mula 5 hanggang 10 taon) tophi- mga kakaibang nodule na may sukat mula sa ilang milimetro hanggang 15 sentimetro, na nabuo bilang isang resulta ng akumulasyon ng urates sa malambot na mga tisyu. Kadalasan ay matatagpuan sila sa mga sumusunod na lugar:

• elbow joint area;
• tainga;
• Lugar ng Achilles tendon.

Kung mas matagal ang sakit at mas mataas ang antas ng purine base sa dugo, mas malaki ang posibilidad na masira ang bato. Laban sa background ng sakit, nangyayari ang mga bato sa bato, pati na rin ang pyelonephritis (pamamaga ng pelvis ng bato).

Ang gout ay kadalasang sinasamahan ng mga karamdaman tulad ng high blood pressure at coronary artery disease.

Ang bawat pangalawang taong may ganitong sakit ay dumaranas ng labis na katabaan.

Maaaring mangyari ang gout bilang pangalawang sakit sa panahon ng paggamot ng oncology o congenital defects. Posible ito sa pangmatagalang paggamit ng mga iniresetang gamot para sa mga sakit sa itaas.

Mga diagnostic

Ang pagtukoy sa sakit ay hindi mahirap. Sapat na para sa doktor na makinig sa mga reklamo ng pasyente, magsagawa ng pagsusuri at palpation. Upang linawin ang diagnosis, ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay maaaring inireseta:

• x-ray ng mga kasukasuan;
• pagsusuri ng dugo;
• pagsusuri ng synovial fluid.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis (paghahambing upang makagawa ng tamang diagnosis) ay isinasagawa sa erysipelas, nakakahawang arthritis, rheumatoid arthritis at iba pa.

Paano gamutin ang gout?

Ang Therapy ng sakit ay nabawasan sa pagwawasto ng mga karamdaman ng purine metabolism. Para sa layuning ito, dapat sundin ng pasyente ang mga sumusunod na rekomendasyon:

• sa panahon ng pag-atake, ang pisikal na aktibidad ay dapat na limitado;
• hanggang sa 2 litro bawat araw ng pag-inom ng alkalina ay ipinahiwatig;
• diyeta;
• lokal na aplikasyon ng mga compress na may dimexide;
• gumamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa mga iniresetang dosis;

Ang Colchicine ay may pinaka binibigkas na therapeutic effect. Ito ay kontraindikado para sa paggamit ng mga taong may pamamaga ng gastric mucosa at may posibilidad na bumuo ng mga ulser.

Ang pangmatagalang paggamot sa droga ay ipinahiwatig para sa madalas na pag-atake, pinsala sa bato, at paglaki ng tophi.

Ang pangunahing therapy ay batay sa pangmatagalang paggamit ng mga gamot na nag-normalize ng antas ng uric acid sa dugo. Magagamit lamang ang mga ito sa panahon ng interictal, at ang mga sumusunod na tampok ay isinasaalang-alang din:

1. Ang mga gamot na ito ay dapat gamitin nang mahabang panahon (minsan sa loob ng maraming taon).
   Sa tag-araw lamang, kapag ang diyeta ay naglalaman ng higit pang mga pagkaing halaman na may alkalina na base, ang mga gamot ay maaaring ihinto;
2. Kapag inireseta ang mga ito, ang uri ng metabolic disorder ay isinasaalang-alang;
3. Ang pang-araw-araw na dami ng likido ay dapat na hindi bababa sa 2 litro bawat araw.

Depende sa epekto, mayroong:

• mga gamot na nagpapababa ng produksyon ng uric acid, halimbawa, allopurinol;
• etebenecid na naglalaman ng mga gamot na nagpapataas ng paglabas ng uric acid mula sa katawan;
• mga gamot na may halo-halong epekto.

Sa panahon ng interictal, ang masahe ay ipinahiwatig, pati na rin ang ultrasound, mga aplikasyon ng paraffin at iba pa.

Diet

Espesyal na nutrisyon o diet therapy ang susi matagumpay na paggamot gout Para sa gota, ang diyeta No. 6 ayon kay Pevzner ay inireseta. Ang kahulugan nito ay upang ibukod mula sa diyeta ang mga pagkaing naglalaman ng purine base, na bumubuo ng uric acid. Mga produktong naglalaman ng mga ito:

• parenchymal organs ng mga hayop - atay, bato, utak, atbp.;
• sabaw ng karne at isda;
• matabang isda at karne;
• munggo;
• kastanyo.

Bago matulog, inirerekumenda na uminom ng isang baso ng likido, halimbawa, simpleng inuming tubig, ngunit mas mabuti na hindi mula sa gripo. Talagang dapat isagawa ang mga araw ng pag-aayuno. Kasabay nito, hindi katanggap-tanggap ang pag-aayuno, dahil... pinapataas ng gutom ang pagbuo ng uric acid. Sa buong araw ay ipinapayong uminom ng alkaline mineral na tubig o Inuming Tubig kasama ang pagdaragdag ng lemon juice.

Pag-iwas

Ang pangunahing pag-iwas ay nagsasangkot ng diyeta. Ang pangalawang pag-iwas ay bumababa sa patuloy na paggamit ng mga gamot na nakakaapekto sa metabolismo ng uric acid.