A hólyag pótlása az ileointestinalis szegmenssel. Mainzi Egyetemi Kórház Németországban

¦ A vizelet eltérítése cisztektómia után

Vizeleteltérítési műtétek cisztektómia után a Mainzi Egyetemi Orvosi Központban

Az Urológiai Klinikán, amely az egyetem multidiszciplináris orvosi központjának részeként működik. Gutenberg Mainzban, az orvostudomány doktora, Joachim Wilhelm Thuroff professzor vezetésével a legmagasabb szintű urológiai műtétek széles skáláját végzi, beleértve a sebészeti beavatkozásokat a mesterséges (mesterséges) orthotopikus kialakítására. Hólyag vagy az úgynevezett „neociszta” és a vizelet elterelése (származtatása) a természetes visszatartási képesség megőrzése mellett.

Mint ismeretes, a fő tényező, amely meghatározza a páciens életminőségét a cisztektómia után, i.e. a hólyag eltávolítása, a vizeletkibocsátás szabályozásának képessége. A vizelet elvezetésének módját minden egyes betegnél tisztán egyéni alapon választják ki.

Jelenleg ez a következő lehetőségek egyike lehet:

• ileális vezeték kialakulása úgynevezett „nedves urostomiával”;
• vizelet tárolására szolgáló tartály létrehozása;
• a vizelet ortotopikus (azaz természetes lokalizációjú) mesterséges húgyhólyagba vagy összefüggő bélbe való eltérítése (elterelése).

A Bricker-féle csípőbél-elvezető eljárás (úgynevezett ureteroileocutaneostomia) a terminális csípőbél körülbelül tizenöt centiméteres reszekciójával kezdődik. Ezt követően a bélszakadást egy end-to-end vagy side-to-side anasztomózis alkalmazásával és az ileum reszekált szegmensének adduktív végének varrásával állítják helyre. Három-négy centiméterrel hátrébb lépve anasztomózist helyeznek el az ureterek disztális részei és az ileum reszekált része közé. Ezután a szegmens efferens vége kikerül a bőrre, és nedves urostomia képződik, amely szükséges állandó viselet beteg piszoár. Ezenkívül a hosszú távú posztoperatív időszakban az esetek 20% -ában urostoma szűkület, a pyelocalicealis rendszer kitágulása (tágulása), valamint krónikus pyelonephritis az esetek 30% -ában.

A második lehetőség a tárolótartályok kialakítása az emésztőcsatorna különböző detubuláris szakaszaiból (gyomor, csípőbél, végbél ill. szigmabél, ileocecalis szakasz). Ebben az esetben az egyik jelenlegi módszerrel kialakított tartály kifelé nyílik - egy „száraz” sztómán keresztül a bőrre. Az ilyen műtétek utáni pyelonephritis előfordulásának megelőzése érdekében mindkét ureter disztális részét speciális anti-reflux technikákkal a tartályba ültetik be. A páciens szükség szerint autokatéterezéssel üríti ki a tartályt.

Itt a hosszan tartó posztoperatív időszakban a fő problémák az ureterek elzáródása és/vagy szűkülete, vizelet-inkontinencia, bizonyos autokatéterezési nehézségek és a tározóüregen belüli kövek képződése lehet. Viszonylag gyakran ebben a betegcsoportban metabolikus rendellenességek jelentkeznek, amelyek általában könnyen korrigálhatók a műtétre jelentkezők megfelelő kiválasztásával és a betegek megfelelő autokatéterezési képzésével.

A cisztektómia utáni vizeleteltérítés legoptimálisabb módszere, a Mainzi Egyetemi Orvosi Központ Urológiai Klinikájának szakemberei egy mesterséges ortotopikus hólyag - egy neociszta - létrehozását tartják szem előtt. Ezzel a megközelítéssel nincs urostomia, és biztosított a független vizelés lehetősége.

A hólyag eltávolítása után gondoskodni kell a vizelet elvezetéséről.

Jelenleg számos technikát fejlesztettek ki húgyhólyag eltávolítása után a vizelet eltérítése. Mindegyiknek megvan a sajátja indikációk és ellenjavallatok, előnyei és hátrányai, és nehéz teljes bizonyossággal megmondani, hogy egyik vagy másik módszer jobb vagy rosszabb, mint a többi. A vizelet-elterelés módszerének megválasztása sok tényezőtől függ: a beteg életkorától, a sebész készségeitől, a páciens preferenciáitól, állapotától belső szervek radikális cystectomia, korábbi sugárkezelés vagy kemoterápia után, rák prognózis stb.

Jelenleg legelterjedtebben A húgyhólyag eltávolítása után a következő két módszert alkalmazzuk a vizelet elvezetésére:

• Vizeleteltérítés Studer szerint– mesterséges hólyag létrehozása;
• Bricker vizelet elterelés– urostomia vagy ileus vezeték létrehozása.

A Bricker vizeletelterelés előnyei

• Viszonylag egyszerű technika vizelet eltérítés;
• A sebészeti beavatkozás időtartamának csökkentése;
• A műtét utáni ellátás viszonylagos egyszerűsége katéterezés nélkül;

A Bricker vizelet-elterelés hátrányai

• kozmetikai és fizikai hiba, amely pszichológiai kényelmetlenséget okoz a betegnek;
• Egy külső tárolótartályt használnak a vizelet összegyűjtésére, amely szivároghat vagy kellemetlen szagokat bocsáthat ki;
• A vizelet visszajuthat a vesékbe, ami pyelonephritis fertőzést vagy vesekövek képződését okozhatja.

A Studer vizelet-elterelés előnyei

• A vizeletürítés folyamata a lehető legközelebb áll a normálishoz;
• Nincs szükség sztómára, amely lehetővé teszi a szokásos életmód fenntartását;
• Nem folyik vissza a vizelet és negatív befolyást a veséken.

A vizelet-elterelés hátrányai Studer szerint:

• a sebészeti beavatkozás hosszú időtartama;
• Vizelet inkontinencia a műtét utáni első hónapokban. A vizeletürítés szabályozásának helyreállítása akár 6-12 hónapot is igénybe vehet. Ráadásul a betegek 20%-a tartós ágybavizelésben szenved, 5-10%-uk pedig nappali inkontinencia.
• Gyakran a mesterséges hólyag önkatéterezése szükséges az ürítéshez - pl. bevezetés húgyúti katéter a vizelet áramlásának biztosítására.

A mesterséges hólyag kialakításának technikájának kialakulása óta a vizelet-elterelés módszerének megválasztásának paradigmája jelentősen megváltozott. Sok beteg ijedős a jövőbeni élet sztómával, és inkább a műtétet részesítik előnyben, hogy mesterséges hólyagot hozzanak létre. Az Európai Urológiai Szövetség szerint csak egy tanulmány erősíti meg azt a tényt, hogy a betegek Studer műtét után az életminőség magasabb, mint az urostomiás betegeknél. Sok más tanulmány nem tár fel különbséget a mesterséges betegek életminőségében hólyagés csípőcső. Jelenleg azonban a mesterséges hólyag létrehozása az a vizelet elterelés kiválasztásának módja. Másrészt a Studer-műtét nem minden beteg számára alkalmas, és számos ellenjavallat is van a végrehajtására.

A mesterséges hólyag létrehozására irányuló műtét ellenjavallatai:

• Károsodott vesefunkció hosszú távú obstrukció vagy krónikus veseelégtelenség miatt;
• Súlyos májelégtelenség;
• A bélműködés betegségei és rendellenességei;
• Sphincter sérülés húgycső, a húgycső vagy annak egy részének eltávolítása;
• anális sphincter elégtelenség;
• Károsodott értelmi képességek;
• A kismedencei terület besugárzása műtét előtt;
• Neurológiai és pszichológiai betegségek stb.

Ezekben az esetekben a Bricker művelet jó alternatívája a vizelet elvezetésének hólyag eltávolítása után. Szintén az Európai Urológiai Szövetség ajánlása szerint a 70 év feletti betegek számára nem javasolt mesterséges hólyag készítése a hólyagzáróizom gyengesége és a kapcsolódó nagy valószínűséggel vizelettartási nehézség. A nők között A radikális cisztektómia során a húgycsövet eltávolítják, ami megnehezíti a mesterséges vizelettartály létrehozását. Ezenkívül a nőknél a Bricker-féle vizeleteltérítés a Studer-eljáráshoz képest alacsonyabb szövődmények előfordulásával jár.

Bricker vizelet elterelés

Ez a húgyhólyag eltávolítása utáni vizeletelvezetés leggyakoribb módja, és több mint 30 éve használják. Urostomiának vagy ileális vezetéknek vagy ureteroileocutaneostomiának is nevezik.

Működési technika

A vizelet kiáramlásának útvonalának létrehozásához vékony szövet szegmenst használnak belek 12-18 cm hosszúak. A területet az azt ellátó erekkel együtt kimetsszük, egyik szélét szorosan összevarrjuk. A bél folytonossági zavarát a szélek összevarrásával állítjuk helyre, az ábrán látható módon. Ezt bél anasztomózisnak nevezik.

Rajz.

A következő lépés az anasztomózis létrehozása. az ureterek és a bél egy része között. Egyszerűen fogalmazva, az ureterek távolabbi végeit a bélbe varrják. Az ureter stenteket az ureterekbe helyezik be - ezek vékony katétercsövek, amelyek szükségesek a vizelet kiáramlásának biztosításához a műtét utáni első alkalommal.

További biztosított a vizelet kiáramlása a külső környezetbe. Ehhez menjen az elejére hasfal Az előkészített bélszakasz szabad szélét eltávolítjuk. Ezt a folyamatot sztóma létrehozásának nevezik. A legtöbb esetben a sztóma a jobb oldali elülső hasfalra kerül a köldökgyűrű és a csípőcsont kiemelkedése közé.

Rajz. Az a hely, ahol az urostomia található.

A művelet végén Minden varrás feszességét ellenőrizzük. A lefolyókat abban az ágyban hagyják, ahol a hólyag volt. Ezen a ponton a műtét véget ér, a sebet összevarrják, a varrást steril kötéssel fedik le.

Rajz.

Ennek eredményeként a vizelet elterelése ilyen módon történik. A vesék által szűrt vizelet az uretereken keresztül a bélbe áramlik, ahonnan a külső környezetbe távozik.

Rajz. Csípőcső, oldalnézet.

A vizelet elterelés szövődményei Bricker szerint

Az Európai Urológiai Szövetség szerint az urostomiával kapcsolatos szövődmények a betegek 56% -ánál figyelhetők meg.

Korai szövődmények

• Az esetek 7% -ában vizeletszivárgás figyelhető meg az ureterek és a bél találkozásánál;
• Paralitikus bélelzáródás a bélműködés súlyos gátlása következtében;
• A bél anasztomózis kudarca - súlyos szövődmény, amelyet a varratok szivárgása jellemez az anasztomózis területén és a béltartalom bejutása a hasüregbe. Ez viszont oda vezethet súlyos következményekkel jár: hashártyagyulladás (gennyes folyamat hasi üreg) és szepszis (vérfertőzés).

Késői szövődmények

• Szűkülés az ureterek és a bél találkozásánál. Az esetek 7-14%-ában fordul elő, általában a műtét utáni első két évben. A vizelet kiáramlásának megzavarásához vezet, és kezelést igényel.
• A betegek 15-65% -ánál sztómával kapcsolatos szövődmények figyelhetők meg. Először is, ez a sztóma körüli bőr irritációja vagy károsodása miatt kémiai expozíció váladékozás, fertőzés vagy allergiás reakció.
• Az esetek 31%-ában olyan jelenségek figyelhetők meg, mint a sérv, a sztóma szűkülete vagy prolapsusa.

Több részletes információk megtalálja a „Hólyag eltávolításának szövődményei” című cikkben.

Vizeleteltérítés Studer szerint

A műveletet más néven ortotopikus hólyagműtét az ileum szegmense. Az ortotop szó azt jelenti mesterséges hólyag ugyanott lesz elhelyezve, ahol korábban az igazi orgona volt. Ma az esetek 55-60%-ában Studer vizeletelterelést végeznek. radikális eltávolítás Hólyag.

Új hólyag kialakításához 60-65 cm hosszú vaszkuláris kocsányon lévő csípőbél-metszetet használunk, a szegmentumot kivágjuk, a megszakadt bél széleit összevarrjuk (anasztomózist végzünk).

A bél izolált szegmensének végeit összevarrjuk, és a bél lumenét az ábrán látható módon kinyitjuk.

Rajz.

Az uretereket a jövőbeli tározó falaiba varrják. Az ureter és a hólyag találkozásánál egy anti-reflux mechanizmus jön létre, amely megakadályozza a vizelet fordított visszafolyását.

Rajz. Mesterséges hólyag létrehozása

Vékony csöveket helyeznek be az ureterekbe(stentek), mesterséges hólyagba - katéter (cystostomiás cső). A stenteket és a cystostomiás csövet a hólyag falán lévő nyíláson keresztül az elülső hasfalhoz vezetik. A katétert a húgycsövön keresztül vezetik be a hólyagba. A műtét helyén vízelvezetést helyeznek el. A sebet rétegről rétegre varrják. A műtét után 10-14 nappal minden katétert, drént és stent eltávolításra kerül.

Rajz.

A vizelet-elterelés szövődményei Studer szerint

Korai szövődmények

• Paralitikus ileus és enterocolitis a betegek 4-13%-ában fordul elő;
• A bél anasztomózis kudarca;
• Vizeletszivárgás az ureterek és a hólyag találkozásánál;

Késői szövődmények

• Az ureterek beszűkülése a hólyagba való belépés helyén és tágulásuk kialakulása (hidronephrosis);
• Gyakori húgyúti fertőzések. A mesterséges húgyhólyaggal rendelkező betegek 51-67% -ánál nem steril vizeletet figyeltek meg;
• Hólyagkövek képződése;
• Vizelettartási nehézség;
• a hólyag hiányos kiürülése;
• Anyagcserezavarok stb.;

A Bricker-eljárás egy sebészeti eljárás, melynek során eltávolítják a hólyagot, és egy különálló csípőbélhurokkal helyettesítik, amelybe az uretereket beültetik, és a hurok disztális végét hozzák bőrtakaró a has elülső fala.

BAN BEN modern orvosság Számos módszert fejlesztettek ki a vizelet elvezetésére a hólyag eltávolítását követő műtét után. A rendelkezésre álló módszerek bármelyike ​​rendelkezik ellenjavallatokkal, javallatokkal, valamint pozitív és negatív oldalakkal. Emiatt nem lehet pontosan megmondani, melyik módszer lesz a legjobb megoldás.

A húgyhólyag eltávolítása utáni vizelet elvezetési módszer kiválasztása

A folyadék testből való eltávolításának módja bizonyos kritériumoktól függ:

Széles körben alkalmazott módszerek a vizelet elvezetésére után teljes eltávolítása A húgyúti rendszer szervei a következők:

1. A Bricker módszer a vizelet elvezetésére, amelyet egy speciális lyuk létrehozása jellemez a peritoneum falán ().
2. A vizeletfolyadék Studer-elvezetése mesterségesen létrehozott hólyag kialakulását jelenti.

Tekintsük részletesen a vizelet-elterelés első módszerét, annak előnyeit, hátrányait, hogyan történik sebészet, lehetséges szövődményekés röviden megtudja, hogy ki nem alkalmas a folyadékleeresztés második módszerére.

A Bricker vizeletelterelés előnyei

A Bricker-módszer pozitív oldalai:

• viszonylag egyszerű technika a vizelet testből történő eltávolítására;
• rövid időintervallum a művelethez;
• könnyebb az ápolás után rehabilitációs időszak, használatot nem igényel.

A módszer hátrányai

A negatívumok közé tartozik:

Ellenjavallatok a mesterséges hólyag létrehozására irányuló műtéthez

A hólyag mesterséges kialakításának megkezdése előtt meg kell találni a páciens kórtörténetét, mivel ez a fajta beavatkozás nem minden ember számára javasolt. A sebészeti beavatkozás ellenjavallatok listája:

Ha a betegnek ellenjavallata van, akkor a Bricker műtét kiváló alternatív megoldás a vizelet elvezetésére a húgyúti szerv eltávolítása után.

A fenti listán kívül vannak olyan esetek, amikor mesterséges buborék létrehozása lehetséges, de erősen nem ajánlott:

1. 70 év feletti korosztály. Ebben az életkorban a záróizmok legyengülnek, ami növeli a vizelet inkontinencia kockázatát;
2. Nőknél a szerv eltávolítása mellett eltávolítják is, ami rendkívül megnehezíti a kialakulást. mesterséges szerv. Ezenkívül a Bricker folyadékelvezetési módszer a Studer technikával ellentétben kisebb valószínűséggel jár szövődményekre.

Bricker vizelet elterelés

Ez a fajta folyadékelvezetés a vizelettartály eltávolítása után a legelterjedtebb, és évtizedek óta alkalmazzák az orvostudományban. Ennek a műveletnek más nevei is vannak - urostomia, ileális vezeték. A teljes megértés érdekében nézzük meg a művelet előrehaladását lépésről lépésre.

Lépésről lépésre sebészeti technika

A vizeletkiválasztás folyamata: a vesék által szűrt folyadék az uretereken keresztül a bélüregbe áramlik, ahonnan kiürül.

A Bricker vizelet-elterelés lehetséges szövődményei

A statisztikák szerint a Bricker-műtétet követően a legtöbb betegnél különböző exacerbációk alakulnak ki, és az esetek körülbelül 56% -át teszik ki. Azonnal vagy idővel jelentkeznek.

Korai szövődmények

A műtét utáni korai szakaszban a beteg a következő típusú szövődményeket tapasztalhatja:

1. - a vizelet áramlásának hiánya.
2. A vizelet áthaladása az ureter és a bél közötti összekötő varrat területén. a probléma az esetek 7%-ában jelentkezik.
3. Bénulásos bélelzáródás (a tartalom károsodott mozgása) a bélműködés súlyos elnyomása miatt.
4. Az intestinalis anasztomózis kudarca, amelyet a varratok áteresztőképessége jellemez a csatlakozási területen és a béltartalom behatolása a peritoneális üregbe. Ez a szövődmény többre vezethet negatív következményei, nevezetesen: gennyes folyamat kialakulása a peritoneumban, fertőzés a vérben.

Késői szövődmények

A késői szövődmények néhány hónap múlva, néha több év múlva jelentkezhetnek. Ezek tartalmazzák:

1. Tenyésztés azon a területen, ahol a bél csatlakozik az ureterekhez, ami a vizeletfolyadék kiáramlásának kudarcához vezet, és kötelező terápiát igényel. Ez a fajta szövődmény a betegek 7-14%-ánál fordul elő műtét után, általában 2 év elteltével.
2. Az esetek 15-65%-ában súlyos sztómával összefüggő állapot alakulhat ki. Különösen a lyuk körüli bőr sérülése vagy irritációja vizeletkiválasztás, fertőzés, allergia vagy nem megfelelő gondozás miatt;

A betegek 31%-ánál előfordulhat sérv, sztóma összenyomódás vagy prolapsus.

Összegzés. 68 kontinentális vizelet-elterelésen átesett beteg műtéti kezelését elemeztük ortotopikus vizelettartály kialakításával. A beavatkozások körébe tartozott a cystectomia n=46 (67,6%), a kismedence teljes supralevatoros zsigerelése - 14 (20,6%) és annak elülső módosítása - 8 (11,8%). Javallat a sebészeti kezelés Volt húgyhólyagrák - 48 (70,6%), vastagbélrák - 11 (16,2%), méhnyakrák - 4 (5,9%), méhrák - 2 (2,9%) és petefészekrák - 3 (4,4%). 13 esetben (19,1%) Hautmann technikát alkalmaztak a vizelettartály kialakítására, 27 esetben (39,7%) Studer technikát. 28 (41,2%) betegnél ileális J-rezervoár alakult ki.

Vizsgálták a tározók urodinamikai jellemzőit és az általuk okozott metabolikus változásokat. Kimutatták, hogy a J-tározó urodinamikai paramétereit tekintve összehasonlítható a klasszikus Studer és Hautmann technológiákkal, és kevesebb anyagcsere-változáshoz vezet. posztoperatív időszak. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy elkerülje a feszültség kialakulását a húgycső és a húgycső közötti anasztomózis zónában, még akkor is, ha a mesenterium nem kellően hosszú. vékonybél.

Kulcsszavak: cystectomia, kismedencei zsigerelés, hólyag rekonstrukció, ortotopikus cisztoplasztika, kontinentális vizelet eltérítés, hólyagrák, méhnyakrák, vastagbélrák, J-tartály, anyagcsere-rendellenességek.

Absztrakt. 68 beteg sebészi kezelésének elemzése, akiknél a vizelet elterelése ortotopikus vizelettartály kialakításával történt. A beavatkozások mennyisége a halasztott cystectomia - n = 46 (67,6%), a teljes kismedencei exenteráció - 14 (20,6%) és ennek magasabb módosítása - 8 (11,8%). A műtéti kezelés indikációi a hólyagrák - 48 (70,6%), a vastagbélrák - 11 (16,2%), a méhnyakrák - 4 (5,9%), az endometrium-2 (2,9%) és a petefészekrák - 3 (4,4%) voltak. A vizelettasak kialakításához 13 esetben (19,1%) a Hauthmann módszert, 27 esetben (39,7%) a Studer módszertant alkalmazták. 28 (41,2%) betegnél végeztünk iliacalis J-pouch-t.

Tanulmányozta a tározók urodinamikai jellemzőit és metabolikus változásokat okoz. Kimutatták, hogy a J-pouch az urodinamikai paraméterek tekintetében összehasonlítható a klasszikus Studer és Hautmann technikákkal, és alacsonyabb metabolikus változásokhoz vezet a posztoperatív időszakban. Ezzel a módszerrel elkerülhető a feszültség kialakulása az anasztomózis területén a húgycső és a húgyúti tartály között, még akkor is, ha a mesenterium nem megfelelő.

Kulcsszavak: cystectomia, kismedencei exenteratio, hólyag rekonstrukció, ortotopikus cystoplastik, vizelet eltérítés, hólyagrák, méhnyakrák, vastagbélrák, J-tasak, anyagcserezavarok.

Bevezetés. Sebészeti beavatkozások A húgyhólyag eltávolításával (UB) kísért, korábban súlyos rokkantsági műtétnek tekintették, amely magas halálozási aránnyal jár, posztoperatív szövődményekés az azt követő kedvezőtlen prognózis a betegek minőségére és várható élettartamára vonatkozóan. Ez nagyrészt e beavatkozások végrehajtási technikájának és a vizelet elvezetési módszereinek tökéletlenségéből fakadt. Modern technológiák A kismedencei szerveken (PP) végzett kiterjedt beavatkozások, amelyeket cisztektómia (CE) kísért, és a kismedencei rekonstrukciós technikák alapvetően megváltoztatták az e beavatkozásokhoz való hozzáállást, és hozzájárultak népszerűsítésükhöz. A hólyag ortotopikus pótlása nemcsak a hólyagrák (BC) miatt végzett izolált CE után, hanem a más szervek lokálisan előrehaladott daganatai kapcsán végzett kismedencei zsigerelések (PET) után is a rekonstrukció standard formájává vált. Az ortotopikus cisztoplasztika választásának indoka egy bevált műtéti technika, alacsony a szövődmények kockázata és kielégítő, hosszú távú funkcionális eredmények. Az ortotopikus vizelettartályok létrehozásának célja a CE-n átesett betegek maximális orvosi és szociális rehabilitációja. Ezt úgy érik el, hogy megfelelő kapacitású, alacsony intraluminális nyomású és a felső rész megfelelő védelmet nyújtó neobudert alakítanak ki húgyúti(VMP).

Az MP ortotopikus rekonstrukciójához használják különböző osztályok gyomor-bél traktus: a csípőbél szakaszai, felszálló, keresztirányú, leszálló és szigmoid szakaszok kettőspont, néha a gyomor fala. Az elmúlt évtizedek legelterjedtebb ortotopikus cisztoplasztikai technikái a Camey, Hemi Kock, Hautmann és Studer technikák.

M. Camey 1958-ban fogalmazta meg a konzervált húgycső záróizom felhasználásának koncepcióját a CE utáni vizeletkontinencia szabályozására. Az ortotopikus ileocisztoplasztika később ismertetett technikája – Camey I. műtét (1979) – ösztönzőleg hatott az ortotopikus csípőbél hólyagműtét technológiáinak gyors fejlődésére. Viszonylag egyszerű művelet A Camey I ma elsősorban történelmi érdeklődésre tart számot. A Camey II eljárás (1990) fontos későbbi módosítása a detubularizáció és a rekonstrukció volt. bélszakasz. Ez a tartály falainak perisztaltikus kontraktilitásának csökkenéséhez és a lumenében lévő nyomás csökkenéséhez vezetett, ami jelentősen javította a művelet funkcionális eredményeit.

Hautmann szerint ortotopikus ileocisztoplasztika kivitelezésekor a W-alakú kialakítási technikával gömbölyűbb rezervoár jön létre, mint a Camey II művelet során. Ez lehetővé tette a nagyobb tározókapacitás elérését.

A kontinentális heterotop bélplasztika számos, korábban ismert módszerét (Kock pouch, Mainz pouch I, Le Bag stb.) adaptálták az ortotopikus rekonstrukcióhoz. Így a kontinentális heterotop vizelet levezetés, amelyet N.G. Kock, a szerző adaptálta, majd M.A. javította. A Ghoneim ortotopikus technika, az úgynevezett „Hemi Kock ileocystoplasty” (1987).

1988-ban az U.E. Studer a húgyhólyag ortotopikus cseréjét javasolta vékonybél-tartályra alacsony nyomás, amely a Hemi Kock ortotikus cisztoplasztika továbbfejlesztett változata. Különbség ez a módszer abból áll, hogy az afferens csőszegmensben nem képződik szelep. Az ileum megőrzött afferens szegmense, 20 cm hosszú, megakadályozza a reflux kialakulását a felső hólyagban. Az első jelentést a szerző 1995-ben publikálta. A leírt ortotopikus ileocisztoplasztikai technikák funkcionális eredményei változatosak, és vannak előnyei és hátrányai is.

Jelenleg lehetővé vált, hogy pontosan azt a vizelet-elterelési módszert válasszuk ki, amely lehetővé teszi a műtét legkevesebb szövődménykockázattal történő elvégzését és biztosítja legjobb minőség a beteg élete a műtét után, figyelembe véve a speciális feltételeket. Az elmúlt évtizedekben a Studer és a Hautmann módszereket részesítették előnyben. Ez a műtéti technika jó reprodukálhatóságának és a szövődmények alacsony előfordulásának köszönhető. Ezek a technológiák azonban nem mentesek a hátrányoktól. A kialakult rezervoárok bélnyálkahártyájának kezdeti nagy reabszorpciós területével, valamint a tartály-urethralis anasztomózis kialakulása során gyakran előforduló szöveti feszültséggel kapcsolatosak, a vékonybél rövid mesenteriája miatt. E hiányosságok kiküszöbölésére készült ez a tanulmány.

A tanulmány célja. Az ileális J-tartály teljesítményének értékelése ortotopikus vizelettartályként történő alkalmazás esetén, és összehasonlítása a szokásos Studer és Hautmann technikákkal.

Anyagok és metódusok. 68 olyan beteg műtéti kezelését elemeztük, akik 2007 januárja és 2011 júniusa között kontinentális vizelet-elterelésen estek át ortotopikus vizelettartály kialakításával. A beavatkozások köre: - cystectomia - n=46 (67,6%), a kismedence teljes supralevatoros zsigerelése - 14 (20,6%) és elülső módosítása - 8 (11,8%). A sebészi kezelés indikációja volt: hólyagrák - 48 (70,6%), vastagbélrák - 11 (16,2%), méhnyakrák - 4 (5,9%) és méhrák 2 (2,9%), valamint petefészekrák - 3 (4,4%). (Asztal 1). Férfiak 54 (79,4%), nő 14 (20,6%) voltak. A betegek életkora 38 és 67 év között volt. 13 esetben (19,1%) Hauthman technikát alkalmaztak a vizelettartály kialakítására, 27 esetben (39,7%) Shtuder technikát (2. táblázat). 28 (41,2%) betegnél ileális J-rezervoár alakult ki. A J-tározó kialakulásának szakaszait az 1-4.

Rizs. 1. Az ileum egy szegmensének izolálása vizelettartály kialakítása céljából.

Rizs. 2. Az ileum 2/3 szegmensének detubularizációja, mobilizálva a vizelet J-tartályát

Rizs. 3. Az ileus J-tartály üregének kialakítása:

Rizs. 6. Kialakult ilealis J-tartály (A), előkészítve ortotopikus hólyagpótlásra. B - ureter-reservoir anasztomózis. B - ureterális intubátorok, amelyeket a tartályba helyeznek a nem detubulált részén keresztül.

Asztal 1

Az elsődleges daganat lokalizációjaés az elvégzett sebészeti beavatkozás mértéke

A daganat lokalizációja	Cisztaprosztatektómia		Elülső
Hólyag
Kettőspont
Méhnyak
A méh teste

2. táblázat

A vizelet eltérítésének módszerei a műtét reszekciós szakaszának különböző térfogataihoz

Levezetési technika	Cisztaprosztatektómia		Elülső
Houtman szerint
Studer szerint
J-tank

A műtét után 3, 6, 12 vagy több hónappal az ileális tasakok átfogó urodinamikai vizsgálatát végezték el. Az eredmények értelmezése a Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) terminológiájával és szabványaival összhangban történt. A vizeletkontinencia funkcióját és annak zavarait a McGuire osztályozás szerinti betegek felmérése alapján értékelték.

Eredmények és megvitatása. Az ortotopikus cisztoplasztika sikerességének fontos kritériuma a vizeletkontinencia mértéke, amelytől függ a betegek szociálpszichológiai adaptációja, és ebből következően életminősége. A vizeletkontinencia és az életminőség dinamikáját a 3. táblázat mutatja be, amelyből látható, hogy a műtét után 1 évvel 3 betegnél maradt fenn az 1-es és 2-es fokú vizelet-inkontinencia, amely a műtét előtt is volt. 2 betegnél az erős késztetéssel járó sürgős vizelet-inkontinenciát szubjektíven a hólyag területén jelentkező kifejezett kellemetlen érzésként észlelték. Így vizelet-inkontinenciát 5 (7,3%) betegnél figyeltek meg, a napi kontinencia aránya 94,1%. Kifogástalan éjszakai folyamatosságot 32 beteg (47,1%) észlelt. Jó vagy kielégítő életminőséget 65 (95,6%) beteg észlelt.

3. táblázat

A betegek életminőségének és folytonosságának mutatóikülönböző időpontokban a műtét után, hasizom (%)

A műtét utáni idő Kntinencia mutatók
kontinens
kontinens
Stresszes vizelettartási nehézség
Urgentnoye vizelettartási nehézség
Jó és kielégítő életminőség

Így a vizeletkontinencia funkciójának vizsgálatakor az ortotopikus ileocisztoplasztika (ICP) utáni első év végére fokozatosan javultak a nappali és éjszakai kontinens paraméterei, valamint az életminőség, ami 2 év elteltével sem változott jelentősen. . A 3 betegnél a műtét előtt észlelt stressz vizelet-inkontinencia a teljes megfigyelési időszak alatt fennállt.

Az ortotopikus PPI-t követő 1. évben a nappali és éjszakai vizelet inkontinencia gyakoriságát elemezve statisztikailag szignifikáns csökkenést tapasztaltunk ezekben a mutatókban, amelyek 2 év után is változatlanok maradtak.

Meghatározására legjobb módszer ortotopikus vizelet levezetés, a vizeletkontinencia mértékét a PPI módszertől függően értékeltük. Az eredményeket a 4. táblázat tartalmazza. Megállapítást nyert, hogy a műtét után mindenkor a nappali és éjszakai kontinens mutatói különféle módokon A PPI-k statisztikailag nem különböztek egymástól.

4. táblázat

Vizeletkontinencia aránya a betegeknél különféle lehetőségeket ortotopikus PPI a műtét után különböző időpontokban

Levezetési technika
Houtman szerint n=13
Studer szerint n=27
J-tartály, n=28

Azt találták, hogy a műtét után 3 hónappal statisztikailag szignifikáns (p<0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин - 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм соответственно.

A cisztometriás és urodinamikai vizsgálatok eredményeit az 5. táblázat mutatja be. A raktározási funkció értékelésénél a legfontosabb mutató az „első késztetés” volumene és a neocystis maximális kapacitása volt. Az első késztetést a folyadék térfogatának tekintették, amely a tartály megtelésének első érzését okozza, és a maximális kapacitás annak a térfogatnak felelt meg, amelynél a beteg fájdalmas kényelmetlenséget kezdett érezni az alsó hasban és/vagy vizeletszivárgást vagy kellemetlen érzést az ágyéki régió pouch-ureteralis reflux következtében megjelent.

A maximális térfogati jellemzők a Hautmann-módszerrel végzett ICP utáni betegek csoportjában a következők voltak: az első inger térfogata és a tartály maximális kapacitása több mint kétszeresére nőtt az év során, 330,4+ 25,7 ml-ről és 396,4+ 37,6 ml-ről. ml az első 3 hónap után 718,3+ 132,4 ml és 776,2+ 182,4 ml egy évvel a műtét után.

A Studer szerinti PPI-vel az első inger térfogatának és a tartály maximális kapacitásának növekedése kisebb volt, illetve az első 3 hónap utáni 292,7 ± 32,2 ml-ről 374,2 ± 35,2 ml-ről 533,2 ± 28,2 ml-re, ill. 588,4±25,2 ml egy évvel a műtét után. A J-tározó kialakulása után ezeknek a jellemzőknek a változása összevethető volt a Studer technológia alkalmazása után kapott eredményekkel - év közben nőtt az első inger térfogata és a tározó maximális kapacitása, 227,2 ± 30,3 ml-ről ill. 284,5 ± 31,8 ml az első 3 hónap után 534,7 ± 29,3 ml és 582,3 ± 28,5 ml egy évvel a műtét után.

A Hautmann-módszer szerinti tartályos betegek csoportjában statisztikailag szignifikánsan alacsonyabbak voltak a neocystis első késztetésre jelentkező intrareservoir nyomásának, maximális kapacitásának és maximális kontrakciójának mutatói. Ezek a mutatók rendre 20,8±4,2, 35,2±4,3 és 51,8±6,2 cm aq. Művészet. 3 hónappal a műtét után 15,5±2,7, 21,2±5,3 és 33,3±8,4 cm aq. Művészet. a műtétet követő első év végére. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a nyomásértékek között a J-alakú cystoplasty és a Studer csoportban. A vizelet-J-tartály kialakításakor a tartályon belüli nyomás első ingerre, maximális kapacitása és a tartály maximális összehúzódása 3 hónap elteltével 23,3 ± 3,3, 38,6 ± 9,6 és 54,6 ± 12,6 cm aq. Art., 12 után pedig 21,8±5,2, 32,4±3,1 és 44,3±2,2 cm-re csökkentek aq. Művészet. illetőleg. A Studer-módszert alkalmazva ezek a mutatók a megadott időszakokban 25,3 ± 3,7, 35,6 ± 5,7 és 56,8 ± 14,3 cm aq. Művészet. 21,1±4,5, 32,2±4,2 és 41,6±2,4 cm-ig aq. Művészet. illetőleg.

Minden beteg tendenciát mutatott a perisztaltikus összehúzódások közötti intervallumok fokozatos növekedése felé (a folyadék átlagos térfogata, amely minden további összehúzódást okoz). Ennek a mutatónak az értéke szignifikánsan magasabb volt a Hautmann tasakkal rendelkező betegeknél, és egy évvel a műtét után 158±50,2 ml-t tett ki.

A detrusor azon egyedülálló képességét, hogy alacsony nyomást tart fenn a hólyag lumenében, a bejövő vizelet mennyiségének növekedése ellenére, adaptív képességnek vagy compliance-nek nevezzük. Az orosz irodalomban ezt a kifejezést gyakrabban nyújthatóságként vagy rugalmasságként fogalmazzák meg. A distensibilitás csökkenése a tartályon belüli nyomás növekedéséhez vezet, és negatívan befolyásolja az UMP urodinamikáját.

Az intestinalis rezervoár tágulása idővel minden betegnél nőtt, de a legnagyobb és statisztikailag szignifikáns a Hautmann-módszerrel végzett PPI-t követő betegeknél - 32,7 ± 8,5 ml/cm aq. Művészet. 3 hónappal a műtét után és 65,5±9,2 ml/cm aq. Művészet. 12 hónappal a műtét után. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az utolsó két indikátor értékei között a J-tartály kialakítása (26,2±5,1 ml/cm vízoszlop és 44,3±7,1 ml/cm vízoszlop) és a módszerrel végzett cisztoplasztika között. Studer (24,8±5,2 ml/cm vízoszlop és 43,2±8,1 ml/cm vízoszlop nincs feljegyezve.

Az ortotopikus cisztoplasztika metabolikus hatásainak különböző módszerekkel történő felmérése a kapilláris vér sav-bázis állapotának, valamint a vénás vér kálium-, nátrium- és klórtartalmának vizsgálatával történt, a műtét után 1 hónappal, majd háromhavonta 1 év és 6 havonta 2 évig a műtét után. A J-tasakú betegeknél csak az átlagos bázisdeficit értékek voltak a normál alatt a műtét után 3 hónappal (6. és 7. táblázat). A fennmaradó időszakokban a bázisok hiánya normális volt. A vér pH-értéke, a szén-dioxid, a kálium, a nátrium és a klór parciális nyomása az összes megfigyelési időszak alatt normális volt az ileális J-tartályos betegeknél. A Studer és Hautmann szerint tartályos betegek átlagos pH-értékei 1 hónappal a műtét után a normál alatt voltak, és mérsékelt acidózisnak feleltek meg. A Studer-műtét után 1 hónappal a bázisdeficit -7,47±5,24, a Hautmann-műtét után -7,54±4,14 volt. A harmadik hónapban az értékek még alacsonyabbak voltak -8,34±2,68 és -8,04±2,28. A 12. hónapra a bázisdeficit értékek visszaálltak a normál értékekre.

5. táblázat

A cisztometria és a vizelettartályok ürítésének főbb mutatói különböző típusú ileocisztoplasztikában 3 és 12 hónappal a műtét után

Index	Módszertan
	Houtman szerint n=13		Studer szerint n=27		J-tartály, n=28
Az első késztetés hangereje
Maximum kapacitás
Nyomás (Pdet) az első nyomásnál (cm-es vízoszlop)
Nyomás (Pdet) maximális kapacitáson (cm vízoszlop)
Nyomás maximális összehúzódásnál (cm vízoszlop)
Összehúzódások közötti intervallumok (ml)
Megfelelés (ml/cm vízoszlop)
Maximális vizelési sebesség (ml/s)		9,2-15,8* (13,1±2,6)
A maradék vizelet mennyisége

Megjegyzés: *r<0,05

6. táblázat

A sav-bázis állapot mutatói az ortotopikus ileocisztoplasztika különböző módszereivel rendelkező betegeknél

	Houtman szerint n=13			Studer szerint n=27			J-tartály, n=28
		alapozás hiánya			alapozás hiánya			alapozás hiánya

7. táblázat

Vérplazma kálium- és nátriumkoncentrációja különböző ortotopikus ileocisztoplasztikában szenvedő betegeknél, mmol/l

	Houtman szerint n=13			Studer szerint n=27			J-tartály, n=28

Következtetés. Az ileális vizelettartály kialakításának javasolt módszere többletköltségek nélkül, a technika bonyolítása, a műtét időtartamának és morbiditásának növelése lehetővé teszi a kontinentális ortotopikus vizelet elterelés megvalósítását a klasszikus Studer és Hautmann technológiához hasonló urodinamikai indikátorokkal és jobb metabolikus mutatókkal. változások a posztoperatív időszakban. Ezzel a módszerrel elkerülhető a feszültség kialakulása a húgycső és a vizelettartály közötti anasztomózisos zónában, még akkor is, ha a vékonybél mesenteriája nem kellően hosszú.

Irodalom

1. Bachor, R. Kontinencia teljes hólyagcsere után: ilealis neoblader urodinamikai analízise / R. Bachor // Brit. j. urol. - 1990. - 1. évf. 65. - P. 462-467.
2. Camay, M. Le entroplasty apres cystoprostatectomie total pour cancer de la vessie / M. Camay // Eur. urol. - 1979. -Kt. 13. - P. 114-123.
3. Hautmann, R.E. Az ileum neoblader / R.E.Hautmann // J. urol. - 1988. - 1. évf. 139. - P. 39-42.
4. Hautmann, R.E. A vizelet eltérítése: csípőbéli vezeték az újhólyagba / R.E. Hautmann // J. urol. - 2003. - 1. évf. 169. - P. 834-842.
5. Kock, N. G. A hólyag pótlása a húgycső Kock tasakjával, funkcionális eredmények, urodinamika és radiológiai jellemzők / N.G. Kock // J. urol. - 1989. - 1. évf. 141. - P. 1111-1116.
6. Lilien, Q.M. 25 éves tapasztalat az emberi húgyhólyag cseréjében (Camey eljárás) / Q.M. Lilien // J. urol. - 1984. - 1. évf. 132. - P. 886-891.
7. Le Duc A. Egy eredeti antireflux ureteroilealis implantációs technika: long term foloww up / A. Le Duc // J. urol. - 1987. - 1. évf. 137. - P. 1156-1158.
8. McGuire, E.J. A húgycső sphincter funkciójának klinikai értékelése / E.J. McGuire // J. urol. - 1993. - 1. évf. 150. - P.1 452-1454.
9. Stein J.P. Hólyagkarcinóma: újítások a kezelésben / J.P. Stein// - Berlin. - 1998. - P. 155-168.

10. Studer, Egyesült Államok Három év tapasztalat ileális alacsony nyomású hólyagpótlóval / U.E. Studer // Br. j. urol. - 1989. - 1. évf. 63. - P. 43-52.

A húgyhólyag eltávolítása férfiaknál különböző következményekkel járhat. Először is sok múlik azon, hogy a húgyhólyag radikális cisztektómiája (teljes eltávolítása) után pontosan hogyan szerveződik meg a vizelés.

A hólyag eltávolításának indikációi

Meg kell jegyezni, hogy a húgyhólyag eltávolításának egyértelmű jelei általában a rák 2. szakaszától kezdődően jelentkeznek, és a szerv jelentős károsodásával jár. Ebben az esetben a húgyhólyag teljes eltávolítása általában papilláris rák esetén javallt. Az ilyen típusú műveleteket radikális cisztektómiának nevezik (van szegmentális cisztektómia is - egy szerv egy részének eltávolítása), és szükségszerűen a hólyag rekonstrukciójának egyik vagy másik módszerével járnak együtt.

A cisztektómia során eltávolítják a hólyagot, és az uretereket például a szigmabélbe ültetik át. A 2-4. stádiumú daganatos megbetegedések mellett az orvosok gyakran javasolnak radikális műtétet a 0-1. stádiumú rák diagnosztizálása esetén, de az alternatív kezelési módszerek (kemo-, sugárterápia stb.) után a daganat továbbra is tovább növekszik, i. erősen rosszindulatú.

Az egyéb hatékony kezelési módszerek közé tartozik általában a daganatellenes szerek intravesicalis beadása, az immunterápia, a brachyterápia stb. Egyes esetekben az érintett szervrész transzuretrális reszekcióját (a rák 0. stádiumában) vagy a hólyag szegmentális cisztektómiáját (a rák 1-3 stádiumában) hajtják végre.

A radikális cystectomia sajátosságai

A hólyag teljes eltávolítására irányuló műtétet vagy radikális cisztektómiát akkor hajtanak végre, ha ezt a szervet súlyosan érintett egy rákos daganat.

A műtéti technika nemcsak az érintett hólyag eltávolításából áll, hanem a közeli szervek - a nyirokcsomók (gyakran áttétekkel), a férfiaknál a prosztata, a nőknél a méh, a petefészkek és a hüvely egy része - kötelező kimetszését vagy reszekcióját is magában foglalja. A radikális cisztektómia során a hólyag rekonstrukcióját és a vizeletürítés megszervezését is elvégzik.

Érdemes megjegyezni, hogy a modern progresszív orvoslás például Izraelben a hólyag teljes eltávolítása után is magas szintű életminőséget biztosít. Ez annak köszönhető, hogy a cystectomia során a bélszakaszból mesterségesen létrehozott új hólyag egyidejűleg rögzítésre kerül, és a szerv a húgycsőhöz és az ureterekhez is kapcsolódik.

Ez a rekonstrukciós lehetőség az egyik optimális módszer (Studer-műtét), amelyben a vizeletürítés folyamata a lehető legközelebb áll a természeteshez. Ezen kívül a vizeletürítés megszervezésének következő lehetőségei is lehetségesek:

1. Ha a húgycső használata lehetetlen, a mesterséges húgyhólyagot egy speciális szelepen keresztül hozzák ki az önkatéterezés végrehajtásához (a személy önállóan üríti ki a tartályt), és megakadályozza az akaratlan vizelést.
2. A hólyagot izolált csípőbélhurokkal helyettesítjük (Bricker eljárás). Az uretereket a bélhurokba ültetik be, és a gyomor-bél traktus szervének vége a has elülső falához kerül. A vizelet gyűjtése piszoár segítségével történik.

Természetesen a radikális cisztektómia utáni két fő vizelet-elterelési módszernek különféle módosításai vannak. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy mind a Bricker-módszernek, mind a Studer-módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai.

Lehetséges következmények

Amint fentebb megjegyeztük, a húgyhólyag eltávolítása után a vizelet elvezetésének két fő módja van – ezek a Bricker és a Studer módszerek. Ezek a cisztektómia végrehajtási módszerei elsősorban a műtét következményeiben különböznek.

A Bricker módszer előnyei a következők:

• minimális sebészeti beavatkozási idő;
• a vizelet elvezetésének egyszerű megszervezése;
• A műtét után nincs szükség katéter használatára.

Ennek a módszernek a negatív következményei a következők:

• nagy a valószínűsége a vizelet visszaáramlásának a vesékbe, ami pyelonephritishez stb.
• a külső meghajtók használatának szükségessége, és ennek megfelelően azok minőségétől, biztonságától és időbeni cseréjétől való függés;
• a vizelet elvezetésére szolgáló nyílások fertőzésének nagy valószínűsége;
• testi és lelki kényelmetlenség, életminőség csökkenés.

Ami a Studer-módszert illeti, annak a következő előnyei vannak:

• a vizelet vesékbe való visszaáramlásának alacsony valószínűsége, és ennek megfelelően a vesefertőzések kialakulása;
• a vizelés folyamata a lehető legközelebb áll a természeteshez;
• magas életminőség a műtét után.

A módszer hátrányai:

• hosszú működési idő és nagy a szövődmények kockázata;
• hosszú ideig (legfeljebb 12 hónapig) a vizelési készség fejlesztése rekonstruált hólyag esetén;
• annak valószínűsége, hogy rendszeres időközönként katétert használnak a hólyag ürítésének biztosítására.

Első pillantásra a Studer-módszer előnyösebb a Bricker-módszerrel szemben, mivel magasabb életminőséget biztosít a páciens számára, azonban bizonyos esetekben ellenjavallatok vannak a mesterséges hólyag létrehozására irányuló műtétnek. Ilyen tilalmak a következők:

• krónikus gyomor-bélrendszeri betegségek;
• mentális zavarok;
• veseelégtelenség stb.

Azt kell mondani, hogy a radikális cisztektómia utáni vizeletszervezés egyik vagy másik módszerének megválasztása számos tényezőtől függ - a beteg életkorától, a rák stádiumától, a belső szervek krónikus betegségeinek jelenlététől, mentális zavaroktól stb.