Uništavanje plućnog tkiva kod tuberkuloze. Destruktivni oblici plućne tuberkuloze

Opis:

Simptomi:

Uzroci:

"Destruktivni oblici tuberkuloze" u knjigama

Odjeljak 2 Klinički oblici respiratorne tuberkuloze primarnog perioda

Odjeljak 3. Klinički oblici sekundarne respiratorne tuberkuloze

Odjeljak 4. Ekstrapulmonalni oblici tuberkuloze

52. Klinički oblici tuberkuloze. Intratorakalna tuberkuloza

53. Klinički oblici tuberkuloze. Progresivna primarna plućna tuberkuloza

54. Klinički oblici tuberkuloze. Ekstratorakalna i milijarna tuberkuloza

Pitanje 9. Klinička klasifikacija tuberkuloze. Klinički oblici primarne tuberkuloze

03.03.2020

Početkom 90-ih godina u svijetu se razvila nepovoljna epidemijska situacija po pitanju tuberkuloze. Ovo se odnosi i na razvijene zemlje i na zemlje u razvoju. Tuberkuloza je od SZO prepoznata kao globalni problem koji uzrokuje ogromnu ekonomsku i biološku štetu. Svjetska zdravstvena organizacija je 1993. godine objavila da je tuberkuloza izmakla kontroli i da je „u kritičnoj situaciji širom svijeta“.

U Rusiji je to bilo zbog intervencije tri moćna destabilizirajuća faktora u epidemijskom procesu tuberkuloze: socio-ekonomske krize, smanjenja aktivnosti antituberkuloznih mjera i širenja HIV infekcije. U narednim godinama negativni trendovi su počeli da se povećavaju - preventivni pregledi su smanjeni na 63-65% i na tom pozadini se povećao udio destruktivnih oblika tuberkuloze.

Prema R.Sh. Valieva (1987) među pacijentima registrovanim za novodijagnostikovanu tuberkulozu, destrukcija plućnog tkiva nađena je u 35,8%, izlučivanje bakterija u 67,1%.

U desetogodišnjem periodu učestalost destruktivnih oblika tuberkuloze porasla je skoro 2-2,5 puta - sa 12,3 na 100 hiljada stanovnika 1992. godine na 35,2 u 2004. godini i incidencija bakterijski izlučene tuberkuloze sa 14,0 u 1992. godini na 1992. godine na 100 hiljada stanovnika. 2004. godine.

Efikasnost liječenja novodijagnostikovanih pacijenata prema kriteriju zatvaranja karijesnih šupljina 1998. godine iznosila je 63,4%, prema kriteriju zaustavljanja izlučivanja bakterija - 73,2%, što je za 15% niže od vrijednosti iz 1992. godine.

Smanjenje ovih pokazatelja uzrokovano je čitavom grupom čimbenika, objektivnih i subjektivnih, u rasponu od nestašice lijekova do promjene socijalnog sastava pacijenata do prevlasti nezaposlenih, negativnog stava prema liječenju, porasta broja pacijenata. broj pacijenata sa akutnim progresivnim oblicima tuberkuloze, kazeozne pneumonije sa obilnim izlučivanjem bakterija.

Početna masivnost izlučivanja bakterija stvara ozbiljne poteškoće u liječenju tuberkuloznih promjena, budući da u potpunosti odražava rasprostranjenost plućne tuberkuloze sa višestrukim destrukcijama i sporom involucijom specifičnog procesa. Nedovoljna efikasnost lečenja pacijenata sa razne forme destruktivna plućna tuberkuloza je u direktnoj vezi sa narušenim imunitetom zbog različitih endogenih i egzogenih faktora i izostankom njihove pozitivne dinamike tokom hemoterapije, kao i rezistencije na lekove Mycobacterium tuberculosis (MBT).

O problemu destruktivne plućne tuberkuloze.

Epidemiološka situacija tuberkuloze u bilo kojoj regiji zavisi od rezervoara tuberkulozne infekcije koji cirkuliše u okruženju, okružuju osobu i faktori životne sredine. Rezervoar infekcije povezan je sa brojem pacijenata koji luče tuberkulozne mikobakterije, tj. oboljeli, prvenstveno od destruktivnih oblika plućne tuberkuloze. Mogućnost smanjenja rezervoara infekcije ovisi o izlječenju takvih pacijenata. Stoga, proučavajući epidemiologiju destruktivne plućne tuberkuloze, njen klinički tok u zavisnosti od imunološkog i psihičkog stanja organizma, rezistenciju Mycobacterium tuberculosis (MBT) na lekove, kao i ekološke i geohemijske faktore koji na njih utiču u savremenim socio-ekonomskim uslovima i poboljšavaju Metode njegovog liječenja čini se relevantnim zadatkom ftiziologije.

U svrhu diferenciranog liječenja plućne tuberkuloze prema kvalitativnim karakteristikama dugo vremena Bilo je uobičajeno dijeliti se na male forme bez propadanja, rasprostranjene bez propadanja i destruktivne.

Sva destruktivna plućna tuberkuloza sa takvom podjelom procesa prema kvalitativnim karakteristikama svrstava se u jednu kategoriju i shodno tome se preporučuje jednoobrazan način liječenja. U međuvremenu, destruktivni procesi u plućima su izuzetno heterogeni. Postojeća literatura ne daje kriterije za razlikovanje opisanih kategorija procesa, ili su kriteriji vrlo heterogeni i bez odgovarajućeg opravdanja, ponekad se ne uzima u obzir toliko broj i veličina kaviteta, već prevalencija infiltrativnih i fokalnih promjena.

Dakle, pitanje podjele destruktivne plućne tuberkuloze u grupe prema kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama prije početka njegovog proučavanja od strane osoblja našeg odjela bilo je tek u fazi formulacije problema. U međuvremenu, ovo je važno ne samo za diferenciran tretman, već i za komparativnu procjenu efikasnosti razne šeme kompleksna terapija koji su predložili različiti autori za implementaciju sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima. Međutim, detaljna analiza tadašnje literature nije nam omogućila da ih uporedno ocijenimo i identificiramo najefikasnije među njima.

Uništavanje plućnog tkiva nije samo komplikacija bolesti, to je pokazatelj kvalitativno drugačijeg oblika procesa tuberkuloze, čiji je nastanak i tok očigledno određen primarnom imunodeficijencijom. Primjena potonjeg u bolesti tuberkuloze ovisi o raznih razloga, poznati kao faktori rizika. Nedestruktivni oblici bolesti, jednom uspostavljeni, rijetko napreduju i otkrivaju se preventivnim fluorografskim pregledima stanovništva. Nastaje destruktivna tuberkuloza kratko vrijeme u periodu između dva fluorografska pregleda, manifestuje se simptomima. Češće se dijagnosticira u klinikama prilikom posjete ljekaru. Među destruktivnim oblicima postoje varijante koje se razlikuju po brzini progresije. Dakle, pojmovi male i početne (rane) tuberkuloze nisu identični. Stopa incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 stanovnika, kao i broj oboljelih koji su umrli u roku od godinu dana nakon pojave bolesti, te broj pacijenata koji su ponovo oboljeli od bakteriološki pozitivne tuberkuloze glavni su faktori za procjenu epidemiološka situacija tuberkuloze. Pokazatelj opšte incidencije tuberkuloze u populaciji treba posmatrati kao dodatni, a ne primarni.

Analiza je pokazala da je učestalost otkrivanja destruktivne tuberkuloze fluorografskim pregledom jednom godišnje, na primjer, bila 1994. godine. - 33,1%, postepeno se smanjivao i iznosio je 1998. godine. - 32,2%. To sugerira da se i uz redovne godišnje preglede stanovništva destruktivna tuberkuloza otkriva u svakom trećem slučaju, tj. To nije zanemarivanje slučaja, kao što se ranije vjerovalo, već jedinstvenost tijeka tuberkuloze. Prilikom procjene prolaznosti fluorografije kod pacijenata identificiranih uputom, utvrđeno je da je među onima čiji je posljednji fluorografski pregled bio kraći od godinu dana, učestalost otkrivanja destruktivne tuberkuloze bila 41,1% -53,4%, što još jednom potvrđuje mogućnost formiranje destrukcije u kratkom vremenskom periodu. Istovremeno, među onima koji nisu bili pregledani duže od 5 godina ili nisu bili podvrgnuti fluorografskom pregledu, učestalost destrukcije je bila 66,7% -73,8%. Rezultati naših podataka činili su osnovu regulatornih dokumenata za određivanje učestalosti preventivnih pregleda za tuberkulozu u zavisnosti od faktora rizika i profesionalne pripadnosti, odobrenih Vladinom uredbom Ruska Federacija broj 892 od 25.12.2001

Provedene studije sugeriraju da je korištenje stope incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100 hiljada stanovnika pomoglo u objektivizaciji podataka o epidemiološkoj situaciji tuberkuloze kako u Republici Tatarstan, tako iu Rusiji, jer od 2005 uključeno je u zvanična statistika Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

Pokušali smo da destruktivnu plućnu tuberkulozu podelimo u grupe na osnovu glavne karakteristike – vremena zarastanja karijesa konvencionalnom hemoterapijom i nekim drugim režimima lečenja. Zatim su procijenjeni preostali znaci kliničkog toka bolesti, što je potvrdilo postojanje kvalitativnih razlika u grupama koje su identificirane glavnim znakom (Tabela 1).

Tabela 1

Trajanje zatvaranja karijesa u procentima pri razne opcije destruktivna plućna tuberkuloza

U zagradi - intenzivni kompleksni tretman

Detaljna analiza rezultata lečenja omogućila je da se identifikuju sledeće varijante destruktivne plućne tuberkuloze, koje su se jasno razlikovale u pogledu vremena zarastanja karijesa:

1. Tuberkuloza pluća sa minimalnom destrukcijom (MDT). Ovo uključuje slučajeve u kojima je dijagnosticirana faza propadanja indirektni znaci(47 opservacija) i slučajevi u kojima je bilo šupljina manjih od 2 cm (obično do 1,5 cm), pojedinačne (135 opažanja) ili višestruke (73 opservacije). Analiza je pokazala da je vrijeme zatvaranja karijesnih kaviteta, uključujući i višestruke, u svim ovim slučajevima približno isto i značajno se razlikuje od vremena zarastanja kaviteta. veća veličina. Nakon samo 2 mjeseca liječenja karijesne šupljine više nisu bile uočljive kod trećine pacijenata, a nakon 4 mjeseca - kod dvije trećine pacijenata. U većini slučajeva, gdje se karijes više ne može otkriti, više kasni datumi Bilo je moguće utvrditi da su u područjima infiltracije plućnog tkiva bilo kazeoznih žarišta sa djelomičnim topljenjem, od čega je ovisila spora dinamika. Neki od ovih pacijenata razvili su tipične tuberkulome tokom liječenja.

2. Ograničena destruktivna plućna tuberkuloza (LDT). U početku smo ovdje uključili samo procese s pojedinačnim raspadnim šupljinama srednje veličine (2-4 cm). Pokazalo se da šupljine promjera 2 cm zauzimaju srednju poziciju u smislu zatvaranja između šupljina do 1,5 cm i šupljina veličine 3-4 cm, koje su bliže potonjoj po lokaciji. Stoga smo procese s takvim šupljinama klasificirali kao ograničenu destruktivnu plućnu tuberkulozu.

Daljnja analiza je pokazala da u slučajevima kada postoje 2 šupljine prečnika 2-4 cm ili (rijetko) kombinacija jedne takve šupljine sa jednom ili više malih šupljina (do 1,5 cm), vrijeme zatvaranja konvencionalnom kemoterapijom je isto kao i za pojedinačne šupljine i oštro se razlikuju od vremena zarastanja više (sistemskih) šupljina iste veličine. To nas je natjeralo da obje grupe procesa spojimo u jednu kategoriju ograničene destruktivne plućne tuberkuloze. Zatvaranje karijesa kod ovakvih bolesti nastaje 2-4 mjeseca kasnije nego kod tuberkuloze uz minimalno uništenje.

3. Obična destruktivna plućna tuberkuloza (PDT). Na osnovu vremena i učestalosti zarastanja kaviteta, u ovu grupu smo uključili, prvo, procese sa višestrukim karijesnim karijesima. U izolovanim slučajevima bilo je 3 kaviteta, a većina pacijenata je imala sistem karijesnih šupljina čiji se broj često nije mogao prebrojati. Drugo, ova kategorija uključuje procese sa velikim i džinovskim pećinama. U otprilike polovini ovih slučajeva takve su šupljine bile pojedinačne, dok je kod preostalih pacijenata, istovremeno s velikim plućima, postojala jedna ili više šupljina srednje veličine (2-4 cm). Iako je zarastanje ovih potonjih uočeno ranije, do zatvaranja velikih kaviteta dolazilo je kasno i rijetko kao u slučajevima kada su bile pojedinačne.

Tabela pokazuje da se učestalost i vrijeme zatvaranja kaviteta kod široko rasprostranjene destruktivne plućne tuberkuloze oštro razlikuje od ograničenih procesa. I iako su ovi pokazatelji u prisustvu velikih karijesa znatno lošiji nego u slučaju više karijesa srednje veličine, svrstali smo ih u jednu kategoriju, jer u oba slučaja potrebno je isto intenzivnu terapiju. Sa konvencionalnom kemoterapijom tek nakon 8-12 mjeseci. učestalost zatvaranja kaviteta dostiže isti nivo kao kod ograničene destruktivne tuberkuloze nakon 4 mjeseca.

Naglo smanjenje efikasnosti liječenja od grupe do grupe u smislu učestalosti i vremena zatvaranja kaviteta samo po sebi čini se prilično uvjerljivim dokazom o potrebi podjele destruktivne plućne tuberkuloze u infiltrativnim i diseminiranim procesima u 3 različite kategorije. Razlikuju se i po drugim pokazateljima kliničkog toka bolesti. Konkretno, prevalencija infiltrativnih i fokalnih promjena u plućima u većini slučajeva odgovara broju i veličini šupljina. U slučajevima neslaganja, vrijeme zatvaranja kaviteta više je ovisilo o njihovoj veličini nego o infiltrativnim i fokalnim promjenama. Stoga smo došli do zaključka da je preporučljivo destruktivne procese podijeliti u kategorije prema glavnom obilježju – broju i veličini šupljina raspadanja.

Ovaj pokazatelj obično je odgovarao težini sindroma intoksikacije i vremenu poboljšanja stanja pacijenata, kao i masivnosti pražnjenja bacila i vremenu njegovog prestanka.

Zbog posebnosti dinamike karijesnih šupljina i razlika u metodama liječenja, prilikom podjele novodijagnostikovane destruktivne plućne tuberkuloze u kategorije na osnovu kvalitativnih karakteristika, postaje neophodno odvojiti plućne tuberkulome sa karijesom i fibrozno-kavernozne procese u posebne grupe.

4. Tuberkulome sa karijesom uočili smo kod 75 pacijenata. U manje od polovine slučajeva dijagnosticirani su odmah po identifikaciji pacijenata. U drugim zapažanjima, nastali su iz infiltrativnih procesa sa propadanjem tokom hemoterapije. Pacijenti primljeni raznolik tretman, ali nije bilo moguće ocijeniti djelotvornost njegovih pojedinačnih shema, jer Kada je podijeljena u grupe, svaka grupa je sadržavala vrlo mali broj zapažanja. Ukupna efikasnost konzervativna terapija predstavljeno u tabeli. To pokazuje da do zatvaranja kvarnih šupljina, ponekad kao rezultat njihovog punjenja, dolazi u kasnijoj fazi.

5. Uočili smo fibrokavernozni proces kod 32 novodijagnostikovana pacijenta. Budući da se karijesi kod ove bolesti vrlo rijetko identifikuju, rezultati liječenja nisu prikazani u tabeli 1.

Ishodi plućne tuberkuloze su drugi najvažniji pokazatelj kvalitativne karakteristike destruktivne plućne tuberkuloze. Posmatranja pacijenata u trajanju od 2 godine i više pokazala su da konačni rezultati zavise od mnogih faktora: starosti pacijenata, prateće bolesti, tolerancija na kemoterapiju, otpornost patogena na lijekove itd. Ali najviše od svega, na ishod bolesti uticala je njena težina i rasprostranjenost, način i trajanje bolničkog lečenja, kao i disciplina pacijenata u liječenju u ambulantnoj fazi. U svim okolnostima, tabela 1 pokazuje jasne razlike u ishodima bolesti prema identifikovanim kategorijama destruktivne plućne tuberkuloze, što još jednom potvrđuje legitimnost takve podjele i pouzdanost razvijenih kriterija.

Tako je dokazano da je destruktivnu plućnu tuberkulozu kod osoba koje prvi put obole, prema kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama, u cilju razvijanja diferenciranih metoda liječenja preporučljivo podijeliti u 5 kategorija. To je omogućilo diferenciran tretman pacijenata i povećanje efikasnosti liječenja teški oblici bolesti, uključujući kazeozne pneumonije i smanjuju opterećenje lijekovima kod pacijenata s relativno malim tuberkuloznim procesima u plućima. Razvoj principa diferenciranog tretmana pacijenata u zavisnosti od kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika destruktivnog procesa u plućima novi je pravac u razvoju kemoterapije tuberkuloze.

Prilikom testiranja novih metoda liječenja kako bi se razvile indikacije za njih, te kako bi rezultati studija različitih autora bili uporedivi, preporučljivo je procijeniti efikasnost posebno za svaku kategoriju destruktivne plućne tuberkuloze.

Na osnovu dugotrajnog posmatranja pacijenata sa destruktivnom plućnom tuberkulozom, predloženi su novi pristupi u proceni pravovremenosti njihovog otkrivanja.

Na osnovu nas komparativna efikasnost bolničkom i ambulantnom liječenju bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom, pokazalo se da se značajan dio njih može prenijeti u ambulantno liječenje ili u dnevnoj bolnici bez čekanja da se kvarne šupljine zatvore, ubrzo nakon prestanka izlučivanja bakterija i značajnije resorpcije upalnih promjena u plućima, što značajno smanjuje finansijske troškove.

R.Sh. Valiev

Zaslužni doktor Ruske Federacije, Počasni doktor Republike Tatarstan,

šef Odsjeka za ftiziologiju i pulmologiju KSMA,

doktore medicinske nauke, profesore

Iz skupštinskog govora 22. aprila 2009. na proširenom sastanku Nastavnog vijeća Državne obrazovne ustanove daljeg stručnog obrazovanja „Kazanska država Medicinska akademija Roszdrav"
“UNAPREĐENJE METODA DIJAGNOSTIKOVANJA, LIJEČENJA I PREVENCIJE PLUĆNE TUBERKULOZE U USLOVIMA DRUŠTVENO-EKONOMSKIH TRANSFORMACIJA I ŠIRENJA HIV INFEKCIJE”

Kavernozna pluća je oblik plućne tuberkuloze u kojem se nalaze šupljine. Razvija se u slučajevima kada napredovanje drugih oblika (primarni kompleksni, fokalni, infiltrativni, hematogeno diseminirani tuberkuloza) dovodi do stvaranja kaviteta, odnosno perzistentne šupljine propadanja plućnog tkiva. Teče bez žarišta ispadanja i bez razvoja perifokalne upale.

Kod ove bolesti, šupljina je patološka šupljina ograničena troslojnom kapsulom, čiji se unutarnji sloj sastoji od neodbačenih kazeoznih masa, srednji sloj je sloj specifičnih granulacija, a vanjski sloj je fibrozni sloj.

Za kavernoznu tuberkulozu, tipičan kompleks simptoma je „sindrom faze raspadanja“:

      * uz prisustvo sputuma,
      * piskanje u plućima,
      * hemoptiza,
      * izlučivanje bakterija.

U većini slučajeva ovaj obrazac Bolest je posljedica infiltrativne tuberkuloze. U početku, infiltrat uključuje žarište upale, u čijem se središtu nalaze kazeozne mase (nekrotično plućno tkivo), au perifokalnom infiltratu - veliki broj limfociti, leukociti i makrofagi. Kao rezultat odumiranja ovih stanica, oslobađa se veliki broj proteaza koje lako otapaju kazeozu. Tečna kazeacija počinje da teče kroz drenažni bronh i formira se šupljina propadanja. U ovom slučaju postavlja se dijagnoza infiltrativne tuberkuloze u fazi propadanja. Tokom tretmana perifokalna infiltracija oko zone raspadanja počinje da se povlači i ostaje šupljina u čijoj blizini se uvijek nalaze elementi produktivne upale, koji se konstantno pretvaraju u kazeozno tkivo. Šupljina se formira tokom razrešenja perifokalne upale i fibroze.

Druga varijanta patogeneze je transformacija u šupljinu.

Pojava karijesa mijenja karakteristike procesa tuberkuloze u nepovoljnom smjeru. Stvaraju se uslovi za bronhogeno odnošenje inficiranog sputuma iz šupljine kroz drenažni bronh u zdrave dijelove pluća. Zacjeljivanje kaviteta je otežano zbog činjenice da elastična trakcija pluća ili upalna zbijenost u njegovom obimu ometa zarastanje šupljine i održava prisustvo zraka u njoj, koji pod pritiskom ulazi kroz drenažni bronh tijekom dubokog udisaja. i kašalj. Nositelj šupljine izlučuje tuberkulozne mikobakterije sa sputumom.

Rendgenskim pregledom kavernozne tuberkuloze uočava se čistina okruglog oblika sa jasnim granicama, smještena među fokalnim tkivima, u središtu sjene infiltrata ili unutar kapsule bivšeg tuberkuloma, ovisno o tome koji oblik tuberkuloze je prethodio pojavi pećina. Rjeđe se šupljina određuje izolovano, u čistom plućnom polju, bez prisustva drugih tuberkuloznih promjena u plućima. To se događa potpunim cijepanjem tuberkulomske kazeoze iz izoliranog tuberkuloma ili potpunim raspadom izoliranog infiltrata.

Bilo koji oblik tuberkuloze može se zakomplikovati topljenjem kazeoze, oslobađanjem kazeoznih masa kroz bronhije i stvaranjem šupljine, odnosno prijelazom procesa u destruktivni oblik. Kada se kazeoza topi duž ruba žarišta tuberkuloze, kazeozne mase se mogu odvojiti prema vrsti sekvestracije. Takva šupljina se naziva sekvestriranjem. Kada se kazeozne mase tope prema vrsti autolize, šupljina ima autolitički karakter. Formirana šupljina se odlikuje troslojnom strukturom zidova: unutrašnji kazeozno-nekrotični sloj je okrenut ka lumenu šupljine; iza njega dolazi sloj specifičnih granulacija koje sadrže epiteloidne, limfoidne i Pirogov-Langhansove divovske ćelije; vanjski fibrozni sloj graniči s okolnim plućnim tkivom i sastoji se od vlakana vezivno tkivo, infiltriran limfoidnim stanicama i koji sadrži veće ili manje količine krvi i limfnih sudova. Kazeozno-nekrotične mase i tuberkulozne granulacije sa zidova kaverna prelaze na zidove drenirajućih bronhija. Intenzitet upalnih promjena u bronhima opada kako se udaljavaju od lumena šupljine, a u području lobarnog i glavnog bronha obično se uočava samo limfoidna infiltracija u epitelioidne gigantske tuberkule u submukoznom sloju.

Prema svojoj genezi, šupljine mogu biti pneumonogene, nastale na mjestu žarišta tuberkulozne pneumonije, bronhogene, nastale na mjestu bronha zahvaćenih tuberkulozom, hematogene, nastale od hematogeno diseminirane tuberkuloze. U zavisnosti od strukture zidova i težine fibroznog sloja, šupljine mogu biti elastične, lako kolabirajuće, sa slabo razvijenom fibrozom, i krute sa gustim fibroznim zidovima. Po veličini, šupljine se razlikuju kao male - prečnika do 2 cm, srednje - od 2 do 4 cm, velike - od 4 do 6 cm i gigantske - više od 6 cm. Kada se šupljine zarastu, kazeozni nekritus sloj se odbacuje, lumen kaviteta se smanjuje zbog naboranja zidova, kao i proliferacije granulacija i fibroze. Na kraju, na mjestu šupljine može se formirati ožiljak, u čijem središtu se ponekad nalazi mala rezidualna šupljina obložena epitelom i koja sadrži bistru tekućinu.

Tokom procesa zarastanja kaviteta, lumen drenirajućih bronhija može postati obliteriran; u ovom slučaju, na mjestu kaviteta, formira se inkapsulirano žarište kazeoze kao što je tuberkulom (vidi gore). Pod nepovoljnim uslovima, kazeoza u takvom žarištu može ponovo da pretrpi topljenje sa otvorom; ponovo se formira lumen bronha i šupljina, dakle ovaj tip. izlječenje je nepotpuno.

Prilikom cijeljenja, krute šupljine se najčešće transformiraju u šupljinu nalik cisti. U ovim slučajevima uočava se odbacivanje kazeozno-nekrotičnog sloja i zamjena sloja specifičnih granulacija nespecifičnim vezivnim tkivom. Šupljina se pretvara u šupljinu nalik cisti. Ovaj proces je dugotrajan, a područja specifičnog granulacionog tkiva mogu dugo ostati u zidovima ovih vrsta šupljina.

U dinamici šupljine tokom razvoja procesa zarastanja u njoj, stanje cirkulacije krvi i limfe u njenim zidovima ima veliki značaj. Čak je i V.G. Shtefko (1938) naglašavao ulogu limfne drenaže u uklanjanju produkata raspadanja i čišćenju šupljine. Trenutno se velika pažnja poklanja procesima mikrocirkulacije u zidu kaviteta tokom njegovog napredovanja ili zarastanja.

Oko kaviteta često se formira zona perifokalne upale, izražena različitim intenzitetom. Ova zona predstavlja područja polimorfne pneumonije i limfocitne infiltracije. Prilikom razgraničenja šupljine, stabilizacija patološki proces, posebno uz upotrebu specifičnih antituberkuloznih lijekova, pneumonična područja se povlače. Istovremeno se povećavaju fibrozne promjene u vidu niti kolagenih vlakana koji se protežu od fibroznog sloja zida šupljine u okolno plućno tkivo. U takvoj šupljini obično se otkriva veliki broj limfocitnih nakupina i čvorova, sve do pojave tipičnih limfoidnih folikula, koji se nalaze između vlakana vezivnog tkiva kapsule, a posebno na granici fibroznog zida kaviteta i okolnog plućnog tkiva. Ovi limfocitni čvorovi i infiltrati se trenutno, kao što je već spomenuto, smatraju manifestacijama imunološke reakcije organizam, koji očigledno igraju veliku ulogu u procesima izlječenja.

Progresija destruktivne tuberkuloze izražava se povećanjem kazeozno-nekrotičnog sloja, koji može preći u sloj specifičnih granulacija i fibroze. U okolnom plućnom tkivu opaža se perifokalna upala i formiraju se žarišta specifične pneumonije. Promjene napreduju i u bronhima sa pojavom žarišta akutne bronhogene diseminacije.

Kavernozna plućna tuberkuloza karakterizira prisustvo izolirane formirane šupljine bez izraženih fibroznih promjena na zidovima i okolnom plućnom tkivu. Najčešće se šupljina nalazi u jednom bronhopulmonalnom segmentu, direktno ispod pleure ili u dubljim dijelovima pluća. Kazeozno-nekrotični sloj u njegovim zidovima je tanak. Glavni dio zida čini granulacijski sloj, obilno infiltriran limfoidnim stanicama; sadrži dobro zastupljene žile koje često prodiru u cijelu debljinu granulacija i dopiru do unutrašnje površine. Moguća je blaga diseminacija procesa duž bronhija, ograničena, po pravilu, na zahvaćeni segment (slika 13). Zbog nepostojanja izražene fibroze u njenim zidovima, takva šupljina se može, pod uticajem tretmana, urušiti i zarasti sa ožiljkom. Ako se šupljina nalazi direktno ispod pleure, s kojom se spaja njen vanjski zid, može doći do zarastanja čišćenjem unutrašnje površine šupljine i pretvaranjem u šupljinu nalik cisti.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza. Tipično za ovaj oblik je prisustvo u jednom (obično desnom) ili oba pluća šupljine ili šupljina koje se nalaze među fibrozno promijenjenim plućnim tkivom. U zidovima kaverna, za razliku od kavernozne tuberkuloze, fibrozni sloj je oštro izražen i prevladava nad kazeozno-nekrotičnim i granulacionim slojevima (Sl. 14). Oblik šupljine je različit. Višestruke šupljine mogu formirati povezani sistem šupljina. Unutrašnja površina kaviteta je obično neravna zbog neravnomjerno izraženog kazeozno-nekrotičnog sloja. Ponekad se na njemu nalaze "grede", koje su osnove obliteriranih krvnih sudova koji prolaze kroz "šupljinu". U blizini kaverna obično se nalaze acinarna ili lobularna žarišta bronhogene diseminacije, inkapsulirana ili svježa, bez kapsule. Kako proces napreduje, u zidu kaverna preovladava eksudativno-nekrotična reakcija i izražena je bronhogena diseminacija, koja ima apikalno-kaudalnu distribuciju, najintenzivniju u sredini i opadajući prema donjim dijelovima pluća. Prepoznatljiva karakteristika Bronhogena diseminacija sadašnjeg vremena je njihovo jasno razgraničenje od okolnog tkiva, sprječavajući prijelaz procesa u alveole. Međutim, čak i u savremenim uslovima proces može poprimiti akutno progresivni karakter s pojavom žarišta posebne polimorfne pneumonije, kazeozom zidova bronha, stvaranjem akutnih karijesnih šupljina s tankim, loše formiranim zidovima i velikom perifokalnom reakcijom.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza karakteriše talasast tok, a tokom perioda stabilizacije ili spuštanja procesa povećavaju se pojave fibroze i deformacije plućnog tkiva. Fibrozno-kavernozna tuberkuloza podliježe zacjeljivanju mnogo gore od kavernozne tuberkuloze. Fibroza onemogućava cirkulaciju krvi i limfe u zidovima ovakvih šupljina; povećanjem fibroze u tuberkuloznim granulacijama smanjuje se reakcija makrofaga, a fibrozne promjene u korijenu pluća, pleuri i okolnom plućnom tkivu sprječavaju kolaps i ožiljke karijesa. Stoga samo fibrozne šupljine malih veličina mogu zacijeliti razvojem ožiljka. Velike fibrozne šupljine često zacjeljuju čišćenjem svojih zidova i formiranjem šupljine nalik cisti.

Cirotična plućna tuberkuloza karakterizira razvoj teške skleroze (ciroze) koja deformira organe u plućnom tkivu, bronhiektazija, šupljina tipa post-kavernoznih cista, emfizematoznih bula ili kaverna bez znakova progresije. Može se odrediti između ožiljaka različite veličine i izgradnju ognjišta. Cirotične promjene u plućima mogu biti jednostrane ili bilateralne, segmentne, lobarne ili zahvatati cijelo plućno krilo. Cirotična pluća su oštro deformirana, smanjenog volumena, gusta. Pleura je zadebljana, ponekad značajno, i pokriva cijelo plućno krilo ljuskom, u njoj može doći do okoštavanja. Zbog masivnih fibroznih niti, prozračnost plućnog tkiva je naglo smanjena, područja atelektaze se izmjenjuju s područjima emfizema. Oštro deformisan bronhijalno drvo, postoje bronhiektazije različitih veličina i oblika. IN krvni sudovi uočeno je restrukturiranje sa rekalibracijom njihovog lumena, pojavom krvnih sudova zatvarajućeg tipa i mnogim zjapećim arteriovenskim anastomozama (Sl. 15).

Među izraženom fibrozom mogu se identifikovati tuberkulozna žarišta sa različito izraženim znacima aktivnosti procesa. Često se formiraju u zidovima ektatičnih bronha ili se formiraju na mjestu šupljina tokom obliteracije drenirajućih bronha. U zidovima proširenih bronha, bronhiektatičkim šupljinama i očišćenim šupljinama obično je izražena nespecifična upala. Uz značajnu sklerozu i odsustvo aktivnih tuberkuloznih promjena u njoj, ciroza pluća nastaje kao posljedica tuberkuloze.

Post-tuberkulozna pneumoskleroza odnosi se na zaostale promjene nakon izliječene tuberkuloze. Rezidualne promjene karakteriziraju prisutnost u organima koji su prethodno bili zahvaćeni tuberkulozom, ožiljci različite dužine, kalcificirane lezije i cistične šupljine. Zacjeljivanje tuberkuloznih žarišta ili karijesa, bez obzira u kojem organu su lokalizirani, dovodi do povećan razvoj vezivno tkivo koje zamjenjuje tuberkulozne granulacije. U ovom slučaju se opaža deformacija zahvaćenog organa. Prilikom procjene ožiljnih promjena na plućima potrebno je razlikovati fibrozu, sklerozu i cirozu. Pneumofibroza je opšti koncept razvoj vezivnog tkiva u plućima. Pod sklerozom se podrazumijeva razvoj kolagenih vlakana, ograničenog obima, ali ne dovodi do veće deformacije bronha i plućnog tkiva. Pod cirozom se podrazumijevaju izražene sklerotične promjene s deformacijom bronha i plućnog tkiva, te smanjenjem njihove veličine.

KAVERNOZNA TUBERKULOZA PLUĆA

Kavernozna plućna tuberkuloza karakterizira prisutnost formirane šupljine, koja se pojavljuje kao vidljiva sjena u plućima na izolovanom prstenu na rendgenskom snimku. Postojanje ovog oblika postalo je moguće tek u periodu god antibakterijska terapija kada postojanje tuberkulozne šupljine nije praćeno kontaminacijom ili izraženom infiltracijom. Formiranje kaverne javlja se kod infiltrativne ili diseminirane plućne tuberkuloze.

Sindrom faze propadanja manifestira se kao kašalj sa sputumom, vlažnim hripavcima u plućima, hemoptizom i izlučivanjem bakterija.

Formirana pećina ne daje izražene simptome. Jasno je vidljiv na longitudinalnom ili kompjuterizovanom tomogramu. Prema postojećim konceptima, kavernozni oblik postoji do 2 godine, tokom kojih se izliječi (uključujući resekciju pluća), napreduje u fibrozno-kavernoznu tuberkulozu ili se komplikuje gljivičnom superinfekcijom.

Formacije šupljina u plućima mogu opstati uprkos efikasnoj hemoterapiji. Ove Karijes može postati izvor plućnog krvarenja, posebno ako tuberkuloza napreduje.

Dostupnost terminala plućne arterije unutar kaverna stvara rizik od obilnog plućnog krvarenja iz tzv. aneurizme Rasmussen.

Drugi uzrok krvarenja je razvoj aspergiloma u trajno postojećoj tuberkuloznoj šupljini (uključujući sanirane šupljine). U ovom slučaju, krvarenje nije povezano s napredovanjem tuberkuloze.

Probijanje tuberkulozne šupljine u pleuralnu šupljinu može dovesti i do tuberkuloznog empijema i bronhopleuralne fistule.

Diferencijalna dijagnoza

Sindrom u obliku prstena senke u plućima zahteva diferencijalna dijagnoza sa apscesom pluća. Apsces je obično praćen akutnim početkom, visoke temperature tijelo, drhtavica, kašalj s obilnim gnojnim sputumom, sijanje virulentnog patogena, pa čak i hemoptiza. Negativne tuberkulinske reakcije, odsustvo M. tuberculosis u sputumu, naglo povećan ESR, izražena leukocitoza. Apsces je najčešće lokaliziran u donji delovi i ima horizontalni nivo tečnosti u šupljini.

Rak pluća. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s dezintegrirajućim perifernim tumorima pluća. Da biste to učinili, ispituje se sputum atipičnoćelije. Rak karakterizira prisustvo široke zone perikavitarne infiltracije zbog rasta tumora u okolno tkivo. Unutrašnja kontura šupljine nastala tokom raspadanja tumora je često neujednačena, karakterizirana je širokim pramenom track do korena pluća. Uvećani limfni čvorovi mogu se naći u korenu pluća. Optimalna metoda radiološkog pregleda pacijenata sa kavitetnim formacijama je CT, omogućavajući detaljno ispitivanje stanja pluća i medijastinuma.

FIBROKAVERNOZNA TUBERKULOZA PLUĆA

Najnepovoljnije final u progresivnom toku razaranja, hiperhronični oblik - fibrozno-kavernozna tuberkuloza pluća. Karakteriziraju ga fibrozne debelozidne, često deformirane šupljine, grube fibrozne promjene u plućnom tkivu, deformacije bronha, pomjeranje medijastinalnih organa, konstantno ili rekurentno lučenje bacila multirezistentnih sojeva M. tuberculosis, bronhogena centri za odustajanje, komplikacije kao što su hemoptiza i plućne hemoragije, amiloidoza s razvojem uremije, ireverzibilni SLI, spontani pneumotoraks, intrakavernozna aspergiloza i dr. Bolesnici sa fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom predstavljaju najveća pretnja za zdravu populaciju, zahtijevaju izolaciju i dugotrajnu kemoterapiju. Smatra se da u jednoj šupljini ima 10 10 -10 12 mikobakterija tuberkuloze.

Protok

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza može biti lokalna i imati prilično stabilan protok.Često kemoterapija može u potpunosti stabilizirati proces, a zatim sanirati pacijenta uklanjanjem zahvaćenog područja pluća. Ako pacijent neredovno uzima tuberkulostatike, zloupotrebljava alkohol ili se slabo hrani, napredovanje procesa je neizbježno.

Progresivni tip Tok ovog oblika tuberkuloze može se javiti od samog početka bolesti, pri čemu se progresija često nastavlja uprkos kemoterapiji, jer se razvija multirezistencija mikobakterija na kemoterapiju. Zatvaranje fibrozne šupljine konzervativnom terapijom je malo vjerovatno. Kod jednostranog procesa, hirurzi mogu predložiti operaciju, uprkos aktivnosti procesa.

Prognoza kod ovog oblika tuberkuloze je često nepovoljan. Progresija neminovno dovodi do komplikacija od kojih pacijent postepeno ili iznenada umire.

U Rusiji u periodu od 1991-1996. udio pacijenata sa fibrozno-kavernoznom tuberkulozom povećan je za 42,9%.

Diferencijalna dijagnoza. Problem diferencijalne dijagnoze fibrokavernozne tuberkuloze rijetko se javlja. Izlučivanje bakterija u kombinaciji sa tipičnim Rendgen slika rešava mnoga pitanja. Kod oligobacilarnih pacijenata može postojati sumnja u dijagnozu, a onda uzimaju u obzir hronični apsces, kongenitalno vazdušne ciste pluća, bulozne formacije, ograničene akumulacije zraka u pleuralnoj šupljini s empijemom.

Kod policistične bolesti, prstenaste sjene su iste vrste i višestruke, nema pleuropulmonalnih žica karakterističnih za šupljine, a track do korena pluća.

Za bule su tipičnije mnoštvo formacija, ugaonost, izbočenost i diskontinuitet kontura zbog višekomorne prirode ovih formacija.

"... Destruktivni oblici tuberkuloze - svaki oblik tuberkuloze sa rendgenski utvrđenom karijesnom šupljinom; sa adekvatnim konzervativno liječenje Moguće je postići kliničko izlječenje, u nekim slučajevima - hirurško liječenje..."

(odobreno od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije 20. jula 2007. N 5589-RH)

- umjetno dobiveni oblici bakterija, potpuno ili djelimično lišeni ćelijski zid. Nastaje pod uticajem određenih hemikalija. supstance...
Mikrobiološki rječnik
- L-oblici bakterija, izmijenjeni oblici bakterija, karakterizirani potpunim ili djelomičnim gubitkom ćelijskog zida, isti tip rasta na polutečnim i polučvrstim hranljivim podlogama, polimorfizam...
Veterinarski enciklopedijski rječnik
- ...
- ...
Sankt Peterburg (enciklopedija)
Kulinarski rječnik
- Opšti naziv za pomoćnu kuhinjsku i poslastičarsku opremu koja olakšava standardizaciju izgled kulinarski proizvodi...
Odlična enciklopedija kulinarska umjetnost Pokhlebkina
- DESTRUKTIVNE PESME - pesme u kojima je poremećena metrička struktura usled čega ritmički obrisi stiha postaju nejasni, nejasni...
Poetski rječnik
- 1. konačni oblici otpada - oblici visokoaktivnog otpada za konačno odlaganje - nerastvorljivi nemetalni materijali koji se sastoje od kristalnih oksida, na primjer sinro...
Termini nuklearne energije
- vidi Oblici bakterija...
Veliki Sovjetska enciklopedija
- M., koji su tanki štapići, obojeni po Ziehl-Neelsenu, koji polako rastu na hranjivim podlogama uz stvaranje suhih naboranih kolonija; Aerobi, spore i kapsule se ne formiraju...
Veliki medicinski rječnik
- "...zarazni oblik tuberkuloze je aktivni oblik tuberkuloze u kojem dolazi do oslobađanja Mycobacterium tuberculosis;..." Izvor: Savezni zakon od 18. juna...
Zvanična terminologija
- ".....
Zvanična terminologija
- za obrazac adv. okolnosti ciljevi razgradnje Da bi se pridržavali utvrđenog poretka, utvrđenih pravila...
Eksplanatorni rječnik Efremove
- oblici množine raspadanje 1. Obrisi dijelova ljudsko tijelo, brojke. 2. Obrisi tijela životinje...
Eksplanatorni rječnik Efremove
- Razg. Radi poštovanja utvrđenog poretka i pravila. - Trgovaćete pod mojom kontrolom, a mi ćemo dobiti podeliti na pola...
Razgovornik ruski književni jezik
- postanje, stas, dodatak, konstitucija, ten, figura,...
Rečnik sinonima

autor Pak F.P.

Odjeljak 2 Klinički oblici respiratorna tuberkuloza primarnog perioda Klinički oblici tuberkuloze se dijele na primarne i sekundarne. Prvi su češći kod djece i adolescencija, znatno rjeđe - kod odraslih, sekundarni oblici -

Iz knjige Ftiziologija. Imenik autor Pak F.P.

Odjeljak 3. Klinički oblici sekundarne respiratorne tuberkuloze

Iz knjige Ftiziologija. Imenik autor Pak F.P.

Odjeljak 4. Ekstrapulmonalni oblici tuberkuloze Ekstrapulmonalni oblici tuberkuloze se nalaze u opštoj strukturi morbiditeta stanovništva u 10% slučajeva, ali se kod djece i adolescenata češće otkrivaju i čine 15-20% na različitim epidemijskim teritorijama. Pravovremeno otkrivanje

autor Pavlova N V

52. Klinički oblici tuberkuloze. Intratorakalna tuberkuloza Patogeneza i patomorfologija. Primarna infekcija najčešće nastaje nakon udisanja živih virulentnih tuberkuloznih mikobakterija. Tijelo neimunog djeteta reagira na infekciju

Iz knjige Zarazne bolesti autor Pavlova N V

53. Klinički oblici tuberkuloze. Progresivna primarna plućna tuberkuloza Reaktivacija tuberkuloze. Izliv u pleuralnu šupljinu1. Progresivna primarna plućna tuberkulozaB u nekim slučajevima primarno žarište formirano u plućima ne zacjeljuje, već se povećava

Iz knjige Infektivne bolesti autor Pavlova N V

54. Klinički oblici tuberkuloze. Ekstratorakalna i milijarna tuberkuloza 1. Ekstratorakalna tuberkuloza Tuberkuloza gornjeg respiratornog trakta. Tuberkuloza larinksa kod djeteta gotovo uvijek se javlja u pozadini kavernozne plućne tuberkuloze, simptomi su uporni

Broj zapažanja

12 mjeseci i više

Minimalna destruktivna tuberkuloza

Ograničena destruktivna tuberkuloza:
sa jednom šupljinom 2-4 cm

sa dvije špilje 2-4 cm.

Uobičajena destruktivna tuberkuloza sa sistemom šupljina od 2-4 cm

sa velikim pećinama (5-11 cm)

autor Mostovaya Elena Sergeevna

Pitanje 9. Klinička klasifikacija tuberkuloza. Klinički oblici primarne tuberkuloze 1. Glavni klinički oblici Grupa 1. Primarna tuberkuloza: 1) prelokalna: tuberkulozna intoksikacija kod dece i adolescenata; 2) lokalna: a) intratorakalna tuberkuloza