المشيمة الملتصقة: بروتوكولات إدارة المخاض في هذه الحالة المرضية، ودرجة المخاطر التي تتعرض لها المرأة أثناء المخاض. عيب الفصيص المشيمي
لدى العديد من الأمهات الحوامل فكرة غامضة عن ماهية الولادة. إلا أن انفصاله عن جدران الرحم يكون كذلك مرحلة مهمةالولادة، وكذلك ولادة طفل. ولهذا يقولون أن المرأة تحتاج إلى "الولادة" بعد الولادة. إذن ما هي الولادة؟ كيف يبدو شكله؟ وأين يذهب بعد الولادة؟
تتكون الولادة من ثلاثة عناصر:
تزود المشيمة والحبل السري الطفل بالمواد الضرورية و الأكسجين، والأغشية دافعمن الالتهابات. ليس من قبيل الصدفة أن تسمى المشيمة "مكان الأطفال".
لا يعلم الجميع أن الولادة تتكون من ثلاث مراحل. المرحلة الأولى تشمل الانقباضات. في الثانية - الولادة الفعلية للطفل، في الثالثة - ولادة المشيمة.
تبدأ المرحلة الثالثة من المخاض مباشرة بعد مرور الطفل عبر قناة الولادة. بعد ذلك يأتي طرد المشيمة، التي بدأت تتشكل هناك في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، من تجويف الرحم. ولم تحصل على اسمها بالصدفة، لأنها آخر من يخرج من الرحم.
كيف تبدو فترة ما بعد الولادة؟
أثناء الحمل الطبيعي، تتشكل المشيمة في الأشهر الثلاثة الأولى. عادة ما يتم تثبيته في الخلف، وفي كثير من الأحيان - في الأمام جدار الرحم. يتغير هيكلها من شهر لآخر حسب احتياجات الطفل المتنامي.
يبلغ سمك المشيمة الناضجة عادة 3 أو 4 ملم. يصل قطرها إلى حوالي 18 سم. غالبًا ما يكون أكبر إلى حد ما مما قد يتخيله الآباء. على الجانب الذي كانت المشيمة متصلة فيه بالرحم، يكون سطحها غير مستو. من ناحية أخرى، فهو ناعم تمامًا مع وجود حبل سري متصل به. خارجيا، يمكن مقارنتها بقطعة كبيرة من الكبد.
كيف تتم الولادة بعد الولادة؟
عادة ما تستغرق عملية ولادة المشيمة لا يزيد عن ثلاثين دقيقة. يحدث هذا في واحدة أو اثنتين من الانقباضات غير المؤلمة. ولكن هناك أوقات لا تخرج فيها المشيمة بطبيعة الحال. هناك عدة طرق فعالة للتعامل مع هذا.
إذا لم يكن لأي من الخيارات المذكورة أعلاه التأثير المطلوب، تستخدم القابلة الطريقة اليدوية لإزالة المشيمة. يمكن فصل الولادة يدويًا بعدة طرق:
المضاعفات المحتملة
يمكن أن يحدث احتباس المشيمة بسبب العوامل التالية:
من المهم أن تتذكري أن انفصال المشيمة يجب أن يحدث فقط عندما يكون الطفل قد ولد بالفعل. وبخلاف ذلك، فإن ما يسمى بـ "الانفصال المبكر" يمكن أن يؤدي إلى وفاة الجنين.
ماذا تفعلين بالولادة بعد الولادة؟
بعد الانقباض الأخير، تولد الولادة. إنه منتبه بشكل خاص فحصها من قبل الأطباء. يعد ذلك ضروريًا حتى يمكن استخلاص الاستنتاجات النهائية حول مسار المخاض. من المهم جدًا عدم المساس ببنية المشيمة وسلامتها.
لإجراء فحص نوعي، يتم وضع المشيمة على سطح مستو، ثم فحص الضرر. يجب أن تكون أنسجة المشيمة سليمة. من المهم فحص حواف المشيمة، حيث يمكن تمزق قطع الأنسجة في الأجزاء الطرفية من المشيمة. يجب أن يكون سطح المشيمة ذو لون أزرق رمادي وأملس دون أي اضطرابات هيكلية.
إذا تم العثور على أوعية دموية مكسورة، فيمكن استنتاج أن قطعًا من أنسجة المشيمة تبقى في الرحم. هل هو خطير مضاعفات ما بعد الولادة. من الضروري إزالة جميع الأجزاء المتبقية من تجويف الرحم إلزامي.
العيوب بعد التضمين جلطات الدمالتنكس الدهني. من المهم تحديد ما إذا كانت جميع القذائف قد ولدت. إذا لزم الأمر، يمكن طلب تحليل المشيمة في المختبر.
ويعتمد الإجراء المستخدم في حالة معينة على السبب الذي أدى إلى تعطيل المسار الطبيعي لفترة الخلافة. ومن الضروري التمييز بوضوح بين تأخر عملية انفصال المشيمة عن السرير وتأخر خروجها من القناة التناسلية. كما ذكرنا سابقًا، تحدث هذه العمليات اعتمادًا على انقباض عضلات الرحم (الانكماش) وعضلات البطن، وتوقف الدورة الدموية المشيمية، والتغيرات التشريحية في المشيمة، وما إلى ذلك. لذلك، في كل حالة على حدة، من الضروري، إن أمكن، الأخذ في الاعتبار بدقة جميع العوامل التي تساعد على تحرر الرحم من محتوياته.
غالبًا ما يكون سبب المشيمة المحتبسة هو الإفراط في الامتلاء مثانة، بسبب حالة الشلل لهذا الأخير. في مثل هذه الحالات، لتحرير المشيمة، يكفي إطلاق البول باستخدام القسطرة. غالبًا ما يتأخر إطلاق المشيمة بسبب ضعف نمو عضلات البطن. ويجب التأكيد مرة أخرى على أن تقلصات عضلات البطن، وكذلك عضلات الرحم، تلعب دورًا رئيسيًا في إخراج المشيمة.
أرز. 105. طريقة أبولادزه.
طريقة أبو لادزه هي أنها تضمن تفعيل مجموع القوى الطاردة. يوصى بهذه الطريقة بشكل خاص للنساء متعددات الولادات اللاتي يعانين من ارتخاء جدار البطن. طريقة أبولادزه بسيطة من الناحية الفنية وتتكون من الإمساك بجدار البطن على طول خط الوسط بكلتا اليدين، ورفعه إلى الأعلى ومطالبة المرأة أثناء المخاض بالدفع؛ في هذه الحالة، عادة ما تترك الولادة بسهولة تجويف الرحم. لقد استخدمنا طريقة أبو لادزه عدة مرات، وبالتالي يمكننا أن نوصي بها بشدة. استخدامه يعطي النجاح، وفقا للمؤلف، بنسبة 86٪، ووفقا لملاحظات ميكيلادزه - بنسبة 97٪.
Ya.F. Verbov، من أجل تسريع خروج المشيمة من تجويف الرحم، أوصى بوضع الجلوس للمرأة أثناء المخاض في وضع القرفصاء. في هذا الوضع، يكتسب المحور السلكي لقناة الولادة اتجاهًا طبيعيًا، مما يسهل ولادة المشيمة. في وضعية استلقاء المرأة، يسير المحور السلكي للقناة بشكل أفقي تقريبًا، ويجب أن تتغلب القوة التي تطرد المشيمة على عوائق كبيرة، ولا سيما مقاومة عضلات قاع الحوض؛ عند وضع القرفصاء، يكون محور السلك عموديًا تقريبًا، ويكون طرد المشيمة أسهل.
عصر المشيمة بطريقة لازاريفيتش-كريد (الشكل 106). لا يجوز عصر المشيمة في الحالات العادية (غير المعقدة) لاحتباس المشيمة المنفصلة إلا بعد 1/2-1 ساعة وبعد الاستخدام غير الناجح للطرق الأخرى لتحريرها (إفراغ المثانة، طريقة أبو لادز).
لا يمكننا بأي حال من الأحوال أن نتفق مع مؤلف الطريقة الذي اقترح عصر المشيمة مباشرة بعد الولادة وعدم الخوف من أي مضاعفات.
لا يجوز عصر المشيمة إلا في حالات فقدان الدم بشكل كبير عند انفصال المشيمة، ويعتبر استخدام هذه الطريقة عندما لا تكون المشيمة منفصلة عنفاً يؤدي إلى سحق المشيمة وإصابة جسم الرحم نفسه. إذا لم تنفصل المشيمة عن جدار الرحم وحدث نزيف كبير فيجب على الطبيب التوجه فوراً إلى الإفراج اليدويوإفراز المشيمة.
تقنية طريقة لازاريفيتش-كريد. يتم أولاً إفراغ المثانة من محتوياتها، ثم يتم وضع الرحم على طول الخط الأوسط للبطن وتدليكه بخفة حتى ينقبض قدر الإمكان. يتم وضع الكف على قاع الرحم، مع وضع أربعة أصابع على السطح الخلفي للرحم، و إبهام- على سطحه الأمامي. يتم ضغط الرحم وفي نفس الوقت يتم الضغط من أعلى إلى أسفل (الشكل 106). إذا تم اتباع هذه التعليمات ولم تكن هناك تغيرات شكلية ملحوظة في المشيمة أو في جدران الرحم نفسه، فإن ضغط المشيمة حسب لازاريفيتش-كريد يعطي نتائج إيجابية- يمكن إخراج الولادة.
أرز. 106. عصر المشيمة بطريقة لازاريفيتش-كريد.
يجب استخدام طريقة سحب الحبل السري التي اقترحها ستروجانوف مع طريقة Credet بعناية فائقة. هذه الطريقة فعالة وآمنة فقط عندما تكون المشيمة منفصلة وموجودة في المهبل.
عند سحب الحبل السري يجب الضغط على الرحم في اتجاه تجويف الحوض وعدم تدليكه، لأن انقباض الرحم المفرط يمنع خروج المشيمة.
استخدم إم في إلكين وغيره من الأطباء الطريقة التالية لتحرير المشيمة: يقف العامل بين الساقين المتباعدتين لامرأة في المخاض مستلقية على الطاولة، ويمسك الرحم المنقبض بكلتا يديه في نفس الوقت ويحاول ضغط المشيمة على نفسه .
الطريقة التي اقترحها G. G. Genter بسيطة من الناحية الفنية وفعالة للغاية. بعد إفراغ المثانة ونقل الرحم إليها خط الوسطيضع المعالج يديه، مشدودتين بقبضات اليد، مع السطح الخلفي للكتائب الرئيسية في الجزء السفلي من الرحم في منطقة الزوايا البوقية (بشكل غير مباشر) ويطبق ضغطًا متزايدًا تدريجيًا إلى الأسفل وإلى الداخل. أثناء التلاعب بأكمله، لا ينبغي للمرأة في المخاض أن تدفع.
ومع ذلك، في بعض الأحيان لا يزال من غير الممكن الضغط على الولادة باستخدام هذه التقنيات. في بعض الحالات، يتم تفسير ذلك عن طريق تشنج العضلات الدائرية للرحم في منطقة نظام التشغيل الداخلي، الناجم عن تهيج ميكانيكي سابق لأوانه، والإدارة الخاطئة لمستحضرات الشقران، وما إلى ذلك، في حالات أخرى، سبب الاحتفاظ المشيمة هي حالة نقص التوتر في عضلات الرحم. في بعض الحالات، يرتبط احتباس المشيمة بموقع غير طبيعي للمشيمة في الزاوية البوقية، والذي يتم الكشف عنه عن طريق الفحص الخارجي: إحدى الزوايا البوقية للرحم لها مظهر نتوء منفصل ذو شكل نصف كروي، ينفصل عن باقي جسم الرحم عن طريق الاعتراض. في هذه الحالة، يتم عصر المشيمة تحت التخدير الأثيري عن طريق الاستنشاق، أو حتى أنه من الضروري استخدام الفصل اليدوي وإطلاق المشيمة، خاصة في الحالات التي يكون فيها فقدان الدم بدرجة كبيرة.
الفصل اليدوي للمشيمة (Separatio placentae manualis).
من الضروري التمييز بين الفصل اليدوي (انفصال) المشيمة (Separatia placentae) وإزالتها (Extractio placentae) التقنيات الداخلية، على الرغم من أنه من الضروري بنفس القدر إدخال اليد في تجويف الرحم مع كلتا الفائدتين. يرتبط فصل المشيمة ببقاء اليد لفترة أطول في تجويف الرحم وهو غير مواتٍ أكثر من حيث العدوى، في حين أن إزالة المشيمة المنفصلة هي معالجة قصيرة المدى.
عادةً ما يتم فصل المشيمة يدويًا (الشكل 107). التدخل في حالات الطوارئفي حالة حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة يتجاوز درجة فقدان الدم المسموح بها، وكذلك في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال ساعتين وإذا كان من المستحيل إخراجها بالطرق المذكورة أعلاه.
أرز. 107. فصل المشيمة يدوياً.
يتم فصل المشيمة بعد التطهير الشامل لأيدي المشغلة والأعضاء التناسلية الخارجية للمرأة أثناء المخاض. بعد تطهير الفتحة الخارجية الإحليلإفراغ المثانة للمرأة أثناء المخاض باستخدام القسطرة. يتم مرة أخرى اعتراض نهاية الحبل السري المتدلي من المهبل بمشبك وقطعه. بعد ذلك، يد واحدة، يتم تشحيم السطح الخلفي منها بسخاء معقمة زيت نباتييقوم الطبيب بإدخالها في تجويف الرحم، ويضع اليد الأخرى (الخارجية) على قاع الرحم. يقوم بتمرير يده الداخلية على طول الحبل السري حتى جذره، ثم، باستخدام حركة مسننة بأطراف أصابعه، يفصل بعناية أنسجة المشيمة عن جدار الرحم تحت سيطرة اليد الداعمة لقاع الرحم من الخارج. يجب أن تكون اليد العاملة في مواجهة المشيمة بحيث تكون راحة اليد وظهرها مواجهًا لجدار الرحم. يتم التقاط المشيمة المنفصلة اليد الداخليةويتم إخراجها عن طريق سحب نهاية الحبل السري باليد الخارجية. يجب إخراج اليد من تجويف الرحم فقط بعد الفحص النهائي للأخير وفحص المشيمة التي تمت إزالتها. يُنصح بإزالة المشيمة تحت التخدير العام.
عند فصل المشيمة يدوياً، من المهم الدخول في الفجوة بينها وبين جدار الرحم؛ وإلا فإن الصعوبات الكبيرة لا مفر منها.
يتم إجراء فصل المشيمة يدويًا مع الالتزام الصارم بالتعقيم والإدارة الوقائية للبنسلين. في في بعض الحالاتيتم إجراء نقل الدم.
يتراوح تكرار استخدام الفصل اليدوي للمشيمة من 0.13 (P. A. Guzikov) إلى 2.8٪ (Schmidt).
بعد إزالة المشيمة من تجويف الرحم، من الضروري فحص المشيمة والأغشية بعناية على الفور للتأكد من سلامتها. وفي هذه الحالة لا يتم إخراج اليد من تجويف الرحم؛ لا يمكن أبدًا تحديد سلامة المشيمة بدقة سواء من خلال درجة تقلص الرحم أو غياب (أو بالأحرى توقف) النزيف. البيانات الأدبية و خبرة شخصيةتبين أنه في كثير من الأحيان تكون هناك حالات لا يكون فيها الاحتفاظ بأجزاء كبيرة من المشيمة مصحوبًا بالنزيف.
لتحديد سلامة المشيمة، تم اقتراح عدد من الاختبارات (الهواء، الحليب، السباحة، السمط بالماء المغلي وفقًا لشيرباك، وما إلى ذلك)، ولا يعطي أي منها نتائج موثوقة. من الأساليب الحديثةللكشف عن العيوب في أنسجة المشيمة، يوصى باستخدام الفلورسنت.
يمكن أن يكون مصدر الضوء الذي يثير التألق هو مصباح الكوارتز الزئبقي PRK. يتم تمرير أشعتها من خلال مرشح خشبي (زجاج ملون بأكسيد النيكل).
يتمتع هذا الفلتر بالقدرة على امتصاص أشعة الجزء المرئي من الطيف ونقل الأشعة فوق البنفسجية غير المرئية التي يبلغ طولها 3650-3660 أنجستروم.
يتم وضع المشيمة، المغسولة جيدًا من جلطات الدم، في هذه الأشعة فوق البنفسجية.
عند فحص المشيمة بالأشعة فوق البنفسجية، يلاحظ أن الساقط الذي يغطي الجزء الأمومي من المشيمة له توهج أخضر رمادي خاص به. لتعزيز التوهج، يتم تطبيق ماصة بضع قطرات من محلول فلوريسئين 0.5٪ على الجزء الأم من المشيمة، والتي يتم توزيعها بالتساوي باليد على سطحها. بعد ذلك، يتم غسل الفلورسين الزائد بالماء، ويتم وضع المشيمة مرة أخرى تحت الأشعة فوق البنفسجية، حيث يتم فحصها أخيرًا. للحصول على توهج أكثر إشراقا، من الأفضل إجراء التفتيش في غرفة مظلمة، في درجة حرارة الغرفة.
عند فحص المشيمة في ضوء التلألؤ، لوحظ أن الأنسجة الساقطة غير المضطربة تتوهج باللون الأخضر الذهبي. إذا كان هناك عيب على سطح المشيمة، فلا يلاحظ أي توهج في هذه المنطقة؛ يبدو موقع الخلل بقع سوداء، محددة بشكل حاد من السطح السليم للمشيمة.
ومع ذلك، في ظروف الممارسة واسعة النطاق، فإن استخدام هذه الطريقة أمر صعب.
ولذلك فإن كل ما قيل يلزم طبيبإجراء فحص شامل للمشيمة والأغشية إلى العين.
إذا تم اكتشاف عيب فيها أو تم اكتشاف احتباس الأغشية عند فحص المشيمة، فمن الضروري على الفور، دون إزالة اليد من تجويف الرحم، إزالة الأجزاء المتبقية، منذ الدخول الثاني لليد في تجويف الرحم (بعد فترة من الولادة) ليس غير مبال بحالة المرأة (العدوى) .
في بعض الأحيان يمكن إزالة بقايا المشيمة باستخدام مكشطة كبيرة غير حادة؛ ومع ذلك، لا يمكن إجراء هذه العملية إلا طبيب أمراض النساء والتوليد المؤهل.
غالبًا ما يمثل التعرف على احتباس المشيمة وأجزائها والفصيصات الإضافية في تجويف الرحم صعوبات كبيرة. لا يتم غسل الرحم بعد فصل المشيمة يدويًا.
في حالات الاشتباه بالعدوى، بعد إزالة المشيمة وفحص تجويف الرحم، يوصى بوصف المضادات الحيوية أو أدوية السلفوناميد. لتقليص الرحم، يتم إجراء حقن 0.5-1 مل من سول. الأدريناليني (1: 1000) أو الإرغوتين أو الحامل بكمية 1 مل وما إلى ذلك.
لا ينبغي القيام بغسل أو غسل المهبل قبل استخدام الفصل اليدوي للمشيمة، لأن تدفق السائل الأمنيوسي ومن ثم مرور الجنين يؤدي إلى تقليص الفلورا المهبلية بدرجة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فإن الدم الذي يتدفق باستمرار من الرحم له خصائص جيدة للجراثيم. غسل المهبل يشجع فقط على دخول البكتيريا إلى الأنسجة المسحوقة. ولكن من الضروري تحضير الأعضاء التناسلية الخارجية واستخدام الملابس الداخلية المعقمة.
إدارة الفترة الثالثة (ما بعد) من العمل
الهدف: منع فقدان الدم المرضي.
بعد ولادة الطفل، قم بإزالة البول بالقسطرة وفصل الطفل عن الأم. ضع نهاية الحبل السري للأم في صينية ما بعد الولادة النظيفة.
المرحلة الثالثة من المخاض نشطة وتستمر حتى 20 دقيقة (في المتوسط 5-10 دقائق). تراقب القابلة حالة المرأة أثناء المخاض وعلامات انفصال المشيمة وإفرازات الجهاز التناسلي.
علامات انفصال المشيمة:
علامة شرودر– تغير في شكل وارتفاع قاع الرحم. بعد ولادة الجنين، يكون للرحم شكل مستدير، ويكون قاع الرحم على مستوى السرة بعد انفصال المشيمة، ويستطيل الرحم طولاً، ويرتفع قاع العين فوق السرة، وينحرف إلى اليمين عن خط الوسط .
علامة ألفلد– تطويل الجزء الخارجي من الحبل السري. بعد انفصال المشيمة عن جدران الرحم، تنزل المشيمة إلى الجزء السفلي من الرحم، مما يؤدي إلى تطويل الجزء الخارجي من الحبل السري. يتم خفض المشبك الموضوع على الحبل السري على مستوى الشق التناسلي بمقدار 10-12 سم.
ظهور نتوء فوق الارتفاق– عندما تنحدر المشيمة المنفصلة إلى الجزء السفلي ذي الجدران الرقيقة من الرحم، يرتفع الجدار الأمامي مع جدار البطن ويتشكل نتوء فوق الارتفاق.
علامة دوفجينكو– إنكماش ونزول الحبل السري أثناء التنفس العميق يشير إلى أن المشيمة لم تنفصل، وعلى العكس فإن عدم إنكماش الحبل السري عند الدخول يشير إلى إنفصال المشيمة.
اختبار كوستنر-تشوكالوف– عند الضغط بحافة الكف على الرحم فوق ارتفاق العانة فإن الحبل السري لا يتراجع إلى داخل المهبل.
لإثبات فصل المشيمة، 2-3 علامات كافية.
إذا انفصلت المشيمة، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع وتولد المشيمة، وإذا كان الدفع غير فعال، يتم استخدام طرق تحرير المشيمة المنفصلة. بعد طرد المشيمة، يصبح الرحم كثيفًا، مستدير الشكل، أسفله إصبعين مستعرضين أسفل السرة.
خروج المشيمة هو المرحلة الأخيرة من الولادة الفسيولوجية. صحة المرأة وحاجتها إليها التنظيف بعد الولادة.
عادة ما تنفصل الولادة وتولد من تلقاء نفسها خلال 30 دقيقة بعد ولادة الطفل. في بعض الأحيان تستغرق هذه العملية ما يصل إلى 1-2 ساعات. وفي هذه الحالة يحدد طبيب التوليد علامات انفصال المشيمة.
وأهم علامات انفصال المشيمة هي:
علامة شرودر.بعد ولادة الطفل، يصبح الرحم مستديراً ويقع في وسط البطن، ويكون قاعه على مستوى السرة. بعد انفصال المشيمة، يتمدد الرحم ويضيق، ويقع قاعه فوق السرة، وغالباً ما ينحرف إلى اليمين.
علامة دوفجينكو.لو المشيمةمنفصلة، فعند أخذ نفس عميق، لا يتراجع الحبل السري إلى داخل المهبل.
علامة ألفلد.بمجرد انفصالها، تنزل المشيمة إلى داخلها الجزء السفليالرحم أو المهبل. في هذه الحالة، يتم خفض المشبك الموضوع على الحبل السري بمقدار 10-12 سم.
علامة كلاين.المرأة تجهد. تنفصل المشيمة عن جدار الرحم إذا لم يتم سحب الطرف البارز من الحبل السري إلى المهبل بعد انتهاء الجهد.
علامة كوستنر-تشوكالوف.اضغطي بحافة راحة اليد على الرحم فوق العانة، فإذا لم تتراجع نهاية الحبل السري البارزة إلى قناة الولادة، فهذا يعني أن المشيمة قد انفصلت.
علامة ميكوليتش-راديتسكي.بعد انفصالها عن جدار الرحم، تنحدر المشيمة إلى قناة الولادة، وعندها قد تظهر الرغبة في الدفع.
علامة هوهنبيشلر.إذا لم تنفصل المشيمة، أثناء انقباضات الرحم، يمكن للحبل السري البارز من المهبل أن يدور حول محوره، لأن الوريد السري مملوء بالدم.
يتم تشخيص انفصال المشيمة بناءً على 2-3 علامات. الأكثر موثوقية هي علامات ألفيلد وشرودر وكوستنر تشوكالوف. إذا انفصلت المشيمة، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. وكقاعدة عامة، هذا يكفي لولادة المشيمة والأغشية.
إذا تم الاحتفاظ بالمشيمة، فلا توجد علامات على انفصالها، مع الخارجية و نزيف داخلييتم إجراء فصل يدوي للمشيمة.
المشيمة فريدة من نوعها للغاية جهاز مهم، موجود فقط أثناء الحمل. تسمى المشيمة في كثير من الأحيان بمكان الطفل، لأنها تربط الطفل بجسم الأم، مما يوفر للطفل ما يحتاجه من العناصر الغذائية. بمجرد خروج الجنين من رحم المرأة أثناء الولادة، تبدأ المرحلة الثالثة الأخيرة عندما تخرج المشيمة. وهي لا تشمل المشيمة نفسها فحسب، بل تشمل أيضًا الأغشية والحبل السري. لا تستغرق العملية عادة أكثر من نصف ساعة ويصاحبها انقباض حاد في الرحم ونزيف.
ولادة المشيمة
الأمور لا تحدث دائما كما هو متوقع. في بعض الحالات لا تؤدي انقباضات الرحم إلى شيء، ثم يطلب الأطباء من المرأة أثناء المخاض القيام بإجراءات لتسهيل انفصال المشيمة:
- سحب الحلمات أو تدليكها، تهيج الحلمات يزيد بشكل انعكاسي من تقلصات عضلات الرحم.
- إرفاق الطفل بالثدي.
- ارفع الحوض وقم بتدويره متكئًا على يديك وقدميك - لتسريع الدورة الدموية في الرحم.
- تنفس بعمق في المعدة والصدر في نفس الوقت، فهذا سيساعد جدار البطن الأمامي على القيام بحركات مكثفة.
إذا لم تنفصل المشيمة بشكل طبيعي، يتم استخدام إحدى طرق تحرير المشيمة يدويًا:
- طريقة أمبولادزي.بعد إفراغ المثانة، يقوم طبيب التوليد بإمساك جدار البطن بيديه بحيث يتم قبض عضلات البطن المستقيمة بإحكام بأصابعه. ثم تحتاج المرأة في المخاض إلى الدفع. في معظم الحالات تخرج المشيمة بسهولة بعد الولادة بسبب الانخفاض الكبير في حجم البطن والقضاء على تباعد عضلات المستقيم.
- طريقة كريد لازاريفيتش.يستخدم عندما لا يكون هناك تأثير من الطريقة السابقة. يقوم الطبيب بتحريك الرحم إلى الوسط، ثم يقوم بتدليك قاع الرحم بشكل دائري لتحفيز الانقباضات. من المهم الضغط في نفس الوقت على الرحم بسطح اليد بالكامل (راحة اليد من الأعلى إلى الأسفل والأصابع من الأمام إلى الخلف).
- طريقة جينتر.إخراج المشيمة بعد الولادة باستخدام الضغط الثنائي بقبضتي اليد. يزداد الضغط على الرحم تدريجياً، ويتجه نحو الأسفل والداخل. هذه الطريقةإنه مؤلم للغاية، لذلك يتم استخدامه بحذر شديد.
عواقب الانفصال اليدوي للمشيمة خلال المرحلة الثالثة الطبيعية من المخاض:
- انتهاك العملية الفسيولوجية لانفصال المشيمة.
- تغيير في إيقاع الانقباضات.
- خنق المشيمة.
- احتباس المشيمة المنفصلة بسبب تشنج الرحم.
- زيادة النزيف.
يجب أن يحدث انفصال المشيمة أثناء الولادة فقط بعد ولادة الطفل. إذا حدث هذا في وقت سابق، قد يموت الجنين نتيجة لذلك مجاعة الأكسجين. يعد انفصال المشيمة المبكر مؤشرًا لعملية قيصرية طارئة.
كيف تبدو المشيمة بعد الولادة؟
يبلغ حجم الحيوان الناضج الطبيعي في المتوسط 3-4 سم، ويصل قطره إلى 18 سم، وفي أغلب الأحيان يكون أكبر مما توقعه الآباء. مكان الطفل بعد الولادة غير متساوي من جهة ارتباطه بالرحم. وعلى الجانب الآخر يكون لامعًا وناعمًا وفي وسطه حبل سري. تبدو الولادة وكأنها قطعة كبيرة من الكبد.
تقييم وفحص المشيمة
يتم فحص مشيمة الولادة بعناية من قبل طبيب التوليد. للقيام بذلك، يتم وضعها على سطح مستو، ثم يتم تحديد عدم وجود أو وجود انتهاكات، ويتم التحقق من سلامة الأنسجة. عند فحص المشيمة انتباه خاص 
انتبه إلى حوافها، لأن قطع القماش غالبًا ما تتمزق الأجزاء الطرفية. يجب أن يكون السطح أملسًا ولونه رمادي مزرق. إذا تم الكشف عن وعاء دموي مكسور، فيمكننا التحدث عن وجود الأنسجة المتبقية في الرحم. وفي هذه الحالة يتم فحص تجويف الرحم يدوياً وإزالة الجزء المنفصل من المشيمة. عيوب المشيمة هي مناطق التنكس الدهني والتكلس والجلطات الدموية القديمة. من الضروري تحديد ما إذا كانت جميع الأغشية قد ولدت وموقع تمزق الأغشية. إذا لزم الأمر، نفذ التحليل المختبريالمشيمة. يتم تسجيل جميع البيانات في تاريخ الميلاد.
1. النزيف بسبب التعلق المرضي بالمشيمة
· التصاق المشيمة الكثيف - التصاق المشيمة بالطبقة القاعدية من الغشاء المخاطي للرحم.
المشيمة الحقيقية الملتصقة - تراكم المشيمة في طبقة العضلاترَحِم؛
· تشوهات وملامح بنيوية والتصاق المشيمة بجدار الرحم.
2. ضعف إفراز المشيمة
· انقباض المشيمة في منطقة البلعوم الداخلي (تشنج البلعوم)
يشمل الارتباط المرضي للمشيمة ما يلي:
1) الالتصاق الوثيق للمشيمة (المشيمة adhaerens)؛
2) تراكم المشيمة في الطبقة العضلية (المشيمة الملتصقة)؛
3) دخول المشيمة إلى الطبقة العضلية (المشيمة الملتصقة)؛
4) إنبات المشيمة (المشيمة الملتصقة).
يمكن ملاحظة الارتباط المرضي للمشيمة طوال الوقت (ممتلىء)أو في مكان واحد ( غير مكتمل).
المسببات المرضية.عادة، تتشكل المشيمة في الطبقة الوظيفية للغشاء المخاطي، والتي تتحول إلى الساقط وتتكون من طبقة مدمجة وإسفنجية. يحدث انفصال المشيمة عن جدار الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض على مستوى الطبقة الإسفنجية من الساقط.
في حالة الأمراض الالتهابية أو التغيرات التصنعية في بطانة الرحم، تتعرض الطبقة الإسفنجية لتنكس الندبات، ونتيجة لذلك يكون الانفصال المستقل للأنسجة مع المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض مستحيلاً. هذه الحالة تسمى التعلق الضيق. مع ضمور الطبقة الوظيفية والقاعدية للغشاء المخاطي، تصل واحدة أو أكثر من فلقات المشيمة النامية إلى الطبقة العضلية أو تنمو فيها (النمو الحقيقي).
يحدث الارتباط المرضي للمشيمة إما بسبب تغيرات في الغشاء المخاطي للرحم أو خصائص المشيماء. تؤدي التغيرات في الغشاء المخاطي للرحم، والتي تساهم في تعطيل تكوين الأرومة الغاذية، إلى الأمراض التالية:
ü آفات التهابية غير محددة ومحددة في بطانة الرحم (الكلاميديا، السيلان، السل، الخ)؛
ü الكشط الزائد أثناء الإزالة بويضةأو التلاعب التشخيصي;
ü ندوب ما بعد الجراحةعلى الرحم (CS واستئصال الورم العضلي).
يساهم أيضًا انتهاك ارتباط الأرومة الغاذية أو النمو زيادة نشاط التحلل البروتيني للزغابات المشيمية.يمكن أن تؤدي زيادة قدرة المشيماء على التحلل البروتيني إلى دخول الزغب إلى الطبقة المدمجة من الغشاء المتساقط ككل، وفي بعض الحالات إلى النمو في الطبقة العضلية من الرحم حتى الغشاء المصلي.
الشذوذات والسمات الهيكلية وتعلق المشيمةغالبًا ما يساهم التصاق جدار الرحم في تعطيل انفصال المشيمة وإفرازها. لفصل المشيمة، تعتبر منطقة التلامس مع سطح الرحم مهمة. مع وجود مساحة كبيرة من التعلق، ومشيمة رقيقة أو جلدية نسبيًا (غشاء المشيمة)، فإن السماكة الطفيفة للمشيمة تمنع الانفصال الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل فصوص، مكونة من فصين، مع فصيصات إضافية، تنفصل عن جدران الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم.
قد يكون هناك ضعف في فصل المشيمة وإفراز المشيمة بسبب موقع إدخال المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض وعرض تقديمي)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية. في هذه المناطق، تكون العضلات معيبة ولا يمكنها تطوير القوة الانقباضية اللازمة لفصل المشيمة.
الصورة السريرية. الصورة السريريةتعتمد انتهاكات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة على وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. فقط مع التراكم الحقيقي الجزئي أو الالتصاق الجزئي المحكم يكون النزيف ممكنًا.
يعتمد التصنيف على درجة تغلغل الزغب المشيمي في طبقات جدار الرحم.
هناك:
التصاق كثيف بالمشيمة (الكامل والجزئي)
· المشيمة الملتصقة الحقيقية (الكاملة والجزئية).
التعلق المحكم بالمشيمة- علم الأمراض الذي لا تمتد فيه الزغابات المشيمية إلى ما هو أبعد من الطبقة القاعدية، ولكنها مرتبطة بها بإحكام.
المشيمة الملتصقة الحقيقيةمرض شديد تخترق فيه الزغابات المشيمية طبقة العضلات وتنمو من خلالها وتصل إلى الغشاء المصلي للرحم.
إذا لم تنفصل المشيمة تمامًا ( مكتملالارتباط المرضي)، محددة سريريا لا توجد علامات انفصال المشيمة ولا نزيف.
لوحظ في كثير من الأحيان الانفصال الجزئي للمشيمة (مرفق غير مكتمل) ، عندما ينفصل هذا القسم أو ذاك عن الجدار ويبقى الباقي ملتصقًا بالرحم. في هذه الحالة، لا يكفي تقلص العضلات على مستوى المشيمة المنفصلة لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة.
الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي: لا توجد علامات على انفصال المشيمة والنزيف.
عيادة الانفصال الجزئي للمشيمة.النزيف بعد 10-15 دقيقة من ولادة الطفل. لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يكون الدم سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق على شكل دفعات وبشكل غير منتظم. في الفحص الخارجي لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يقع قاع الرحم على مستوى السرة أو أعلى، وتعتمد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض على درجة فقدان الدم وتتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تحدث الصدمة النزفية.
التشخيص. من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي للمشيمة بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة والفصل اليدوي للمشيمة.
تحديد الزيادة الحقيقية أو تعلق الجنين هذا ممكن فقط مع الفصل اليدوي للمشيمة.أثناء الفصل اليدوي للمشيمة عندما يكون ضيقاكقاعدة عامة، يمكن إزالة المرفق (المشيمة adhaerens) باليد جميع الاسهمالمشيمة. في النمو الحقيقيملك مستحيلفصل المشيمة عن الجدار دون المساس بسلامتها.
تحري. الموجات فوق الصوتية للمرضى الذين يعانون من تاريخ الولادة المثقل.
وقاية. الوقاية من الارتباط المشيمي المرضي هو تقليل تكرار عمليات الإجهاض، الأمراض الالتهابية، يؤدي إلى التغيرات الحثليةالغشاء المخاطي للرحم.
انتهاك المشيمة المنفصلة . حدوث نزيف بعد 10-15 دقيقة من ولادة الطفل. وجود علامات انفصال المشيمة. لو نظام التشغيل الداخليفي حالة تشنج أو انسداد المشيمة المنفصلة وتوقف تدفق الدم إلى الخارج، يزداد حجم الرحم، ويأخذ شكلًا كرويًا ويكون متوترًا بشكل حاد. يساعد.تحت التخدير، حاولي استخراج المشيمة باستخدام طرق خارجية؛ إذا فشل ذلك، فاستخرجي المشيمة يدويًا.
تسلسل التدابير لتأخر المشيمة و لا يوجد تفريغ دمويمن الأعضاء التناسلية.
1) قسطرة المثانة (غالباً ما تسبب زيادة انقباضات الرحم وانفصال المشيمة).
2) ثقب أو قسطرة الوريد الزندي، الوريدالبلورات من أجل تصحيح فقدان الدم المحتمل بشكل مناسب.
3) إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين 5 وحدات في الوريد في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪). من أجل منع النزيف لدى النساء في مرحلة متقدمة من الحمل، يجب أن يبدأ إعطاء الأوكسيتوسين في المرحلة الثانية من المخاض.
4) في حالة ظهور علامات انفصال المشيمة، قومي بتحرير المشيمة باستخدام إحدى الطرق المقبولة (Abuladze، Genter، Crede-Lazarevich)
5) في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل الاختزال، يتم فصل المشيمة يدويًا وتحرير المشيمة.
6) بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، وإذا لم يتم استعادة نغمة الرحم، يتم إعطاء أدوية إضافية مقوية لتوتر الرحم عن طريق الوريد ويتم إعطاء ميثيلرغومترين في وقت واحد (2 مل في 20 مل من محلول متساوي التوتر).
7) إذا كان هناك اشتباه في وجود المشيمة الملتصقة الحقيقية، فمن الضروري وقف محاولة الانفصاللتجنب حدوث نزيف حاد وانثقاب الرحم. تحضير المرأة لإجراء عملية جراحية طارئة.
8) فحص قناة الولادة الرخوة وإصلاح الضرر.
9) معدل الحالة العامةالنساء في المخاض وحجم فقدان الدم.
10) تعويض فقدان الدم عن طريق إعطاء بدائل الدم ومنتجات الدم (حسب حجم الدم المفقود والهيموجلوبين والهيماتوكريت).
11) استمر في إعطاء مقويات الرحم بالتنقيط الوريدي لمدة ساعة على الأقل بعد الجراحة.
12) إجراء مراقبة مستمرة لارتفاع قاع الرحم ونغمته وحجم فقدان الدم الخارجي.
13) نقل المرأة بعد الولادة إلى قسم ما بعد الولادة بعد تطبيع مؤشرات الدورة الدموية وتعويض فقدان الدم.
