Înlocuirea vezicii urinare cu segmentul ileointestinal. Spitalul Universitar Mainz din Germania

¦ Deviația urinară după chistectomie

Operații de derivație urinară după chistectomie la Centrul Medical Universitar Mainz

În Clinica Urologică, funcționând ca parte a unui centru medical multidisciplinar din cadrul Universității. Gutenberg din Mainz și condus de doctorul în medicină, profesorul Joachim Wilhelm Thuroff, efectuează o mare varietate de operații urologice la cel mai înalt nivel, inclusiv intervenții chirurgicale pentru formarea ortotopică a artificiale (artificiale) Vezica urinara sau așa-numitul „neocist” și devierea (derivarea) urinei, menținând în același timp capacitatea naturală de a o reține.

După cum se știe, principalul factor care determină calitatea vieții pacientului după cistectomie, adică. îndepărtarea vezicii urinare, este capacitatea de a controla producția de urină. Metoda de deviere a urinei este selectată pentru fiecare pacient pe o bază pur individuală.

În prezent, aceasta ar putea fi una dintre următoarele opțiuni:

• formarea unui conduct ileal cu așa-numita „urostomie umedă”;
• crearea unui rezervor pentru a reține urina;
• devierea (deviarea) urinei într-o vezică artificială ortotopică (adică, având o localizare naturală) sau într-un intestin continuu.

Procedura de conductă ileală a lui Bricker (numită ureteroileocutaneostomie) începe cu rezecția a aproximativ cincisprezece centimetri din ileonul terminal. În continuare, discontinuitatea intestinală este restabilită prin aplicarea unei anastomoze cap la capăt sau lateral și suturarea capătului aductiv al segmentului rezecat al ileonului. Făcând un pas înapoi cu trei până la patru centimetri, o anastomoză este plasată între părțile distale ale ureterelor și partea rezecata a ileonului. Apoi, capătul eferent al segmentului este scos pe piele și se formează o urostomie umedă, care necesită purtare constantă pisoar pacient. În plus, în perioada postoperatorie de lungă durată se dezvoltă stricturi urostomale în 20% din cazuri, dilatarea (expansiunea) a sistemului pielocaliceal, precum și pielonefrita cronică, în 30% din cazuri.

A doua opțiune este crearea unor rezervoare de reținere din diferite secțiuni detubularizate ale canalului digestiv (stomac, segment ileal, rect sau colon sigmoid, secţiune ileocecală). În acest caz, rezervorul, format folosind una dintre metodele curente, se deschide spre exterior - pe piele printr-o stomă „uscata”. Pentru a preveni apariția pielonefritei după astfel de operații, părțile distale ale ambelor uretere sunt implantate în rezervor folosind tehnici speciale anti-reflux. Pacientul golește rezervorul, după caz, prin autocateterizare.

Aici, principalele probleme în perioada postoperatorie de lungă durată pot fi obstrucția și/sau strictura ureterelor, incontinența urinară, anumite dificultăți în autocateterizare și formarea de calculi în interiorul cavității rezervorului. Relativ des, această categorie de pacienți prezintă tulburări metabolice, care, de regulă, pot fi corectate cu ușurință cu o selecție adecvată a candidaților pentru intervenție chirurgicală și o pregătire adecvată a pacienților în autocateterizare.

Cea mai optimă metodă de deviere a urinei după cistectomie, specialiștii de la Clinica Urologică a Centrului Medical Universitar Mainz consideră crearea unei vezici artificiale ortotopice - un neochist. Cu această abordare nu există urostomie și este asigurată posibilitatea de urinare independentă.

După îndepărtarea vezicii urinare, este necesar să se asigure deviația urinară.

În prezent, au fost dezvoltate multe tehnici devierea urinară după îndepărtarea vezicii urinare. Fiecare are a lui indicatii si contraindicatii, avantaje și dezavantaje, și ne este greu să spunem cu certitudine absolută că una sau alta metodă este mai bună sau mai proastă decât altele. Alegerea unei metode de diversiune urinară depinde de mulți factori: vârsta pacientului, abilitățile chirurgului, preferințele pacientului, starea organe interne după cistectomie radicală, radioterapie sau chimioterapie anterioară, prognosticul cancerului etc.

În prezent cel mai răspândit Se folosesc următoarele două metode de deviere a urinei după îndepărtarea vezicii urinare:

• Deviația urinară conform lui Studer– crearea unei vezici artificiale;
• Deturnare a urinei Bricker– crearea unei urostomii, sau a conductei ileale.

Beneficiile deviației urinare Bricker

• Relativ tehnică simplă diversiune urinară;
• Reducerea duratei intervenției chirurgicale;
• Ușurință relativă de îngrijire după intervenție chirurgicală, fără a fi nevoie de cateterism;

Dezavantajele deviației urinare Bricker

• Defect cosmetic si fizic care aduce pacientului disconfort psihic;
• Un rezervor de stocare extern este folosit pentru colectarea urinei, care poate curge sau emite mirosuri neplăcute;
• Urina poate ajunge înapoi în rinichi, provocând infecție cu pielonefrită sau formarea de pietre la rinichi.

Avantajele derivației urinare Studer

• Procesul de urinare este cât mai aproape de normal;
• Nu este necesară stoma, ceea ce vă permite să vă mențineți stilul obișnuit de viață;
• Nu există retur de urină și influență negativă pe rinichi.

Dezavantajele devierii urinare conform lui Studer:

• Durată lungă a intervenției chirurgicale;
• Incontinență urinară în primele luni după operație. Restabilirea controlului urinar poate dura până la 6-12 luni. În plus, 20% dintre pacienți au enurezis pe termen lung, iar 5-10% au incontinență în timpul zilei.
• Adesea, autocateterizarea unei vezici artificiale este necesară pentru golire - adică. introducere cateter urinar pentru a asigura fluxul de urină.

De la dezvoltarea tehnicii de formare a vezicii urinare artificiale, paradigma de alegere a unei metode de diversiune urinară s-a schimbat semnificativ. Mulți pacienți infricosator viata viitoare cu o stomie și preferă o intervenție chirurgicală pentru a crea o vezică artificială. Potrivit Asociației Europene de Urologie, un singur studiu confirmă faptul că pacienții după intervenția chirurgicală Studer calitatea vieții mai mare decât la persoanele cu urostomie. Multe alte studii nu relevă o diferență în calitatea vieții pacienților cu artificial vezica urinarași conducta ileală. Cu toate acestea, în prezent, crearea unei vezici artificiale este metoda de alegere a derivaţiei urinare. Pe de altă parte, operația Studer nu este potrivită pentru toți pacienții și există o serie de contraindicații pentru implementarea acesteia.

Contraindicații la intervenția chirurgicală pentru a crea o vezică artificială:

• Funcție renală afectată din cauza obstrucției pe termen lung sau a insuficienței renale cronice;
• Insuficiență hepatică severă;
• Boli și tulburări ale funcției intestinale;
• Leziuni ale sfincterului uretra, îndepărtarea uretrei sau a unei părți a acesteia;
• Insuficiență sfincterului anal;
• Abilități intelectuale afectate;
• Iradierea zonei pelvine înainte de operație;
• Boli neurologice și psihologice etc.

În aceste cazuri, funcționarea Bricker este bună alternativă la derivarea urinară după îndepărtarea vezicii urinare. De asemenea, conform recomandărilor Asociației Europene de Urologie, crearea unei vezici artificiale nu este indicată la pacienții cu vârsta peste 70 de ani din cauza slăbiciunii sfincterelor vezicii urinare și a asocierii. probabilitate mare incontinenta urinara. Printre femeiÎn timpul cistectomiei radicale, uretra este îndepărtată, ceea ce face dificilă crearea unui rezervor urinar artificial. În plus, la femei, derivația urinară Bricker este asociată cu o incidență mai mică a complicațiilor comparativ cu procedura Studer.

Deturnare a urinei Bricker

Aceasta este cea mai comună metodă de deviere urinară după îndepărtarea vezicii urinare și este folosită de peste 30 de ani. Se mai numește urostomie, sau conductă ileală, sau ureteroileocutaneostomie.

Tehnica de operare

Pentru a crea o cale pentru scurgerea urinei, se folosește un segment de țesut subțire intestine lungi de 12-18 cm. Zona este excizată împreună cu vasele de sânge care o alimentează, una dintre marginile ei este suturată strâns. Discontinuitatea intestinului este restabilită prin suturarea marginilor împreună, așa cum se arată în figură. Aceasta se numește anastomoză intestinală.

Desen.

Următorul pas este crearea unei anastomoze. între uretere și o parte a intestinului. Mai simplu spus, capetele distale ale ureterelor sunt suturate în intestin. Stenturile ureterale sunt introduse în uretere - acestea sunt tuburi subțiri cateter necesare pentru a asigura scurgerea urinei în timpul primei timpi după intervenție chirurgicală.

Mai mult furnizate scurgerea urinei în mediul extern. Pentru a face acest lucru, mergeți în față perete abdominal Marginea liberă a secțiunii pregătite a intestinului este îndepărtată. Acest proces se numește crearea unei stomie. În cele mai multe cazuri, stoma este plasată pe peretele abdominal anterior din dreapta între inelul ombilical și proeminența ilionului.

Desen. Locația în care va fi localizată urostomia.

La sfarsitul operatiei Se verifică etanșeitatea tuturor cusăturilor. Drenurile sunt lăsate în patul în care era localizată vezica urinară. În acest moment operația se termină, rana se suturează, cusătura este acoperită cu bandaje sterile.

Desen.

Ca urmare, devierea urinei are loc în acest fel. Urina, filtrată de rinichi, curge prin uretere în intestin, de unde este evacuată în mediul extern.

Desen. Conducta ileală, vedere laterală.

Complicații ale devierii urinare după Bricker

Potrivit Asociației Europene de Urologie, complicațiile asociate cu urostomia sunt observate la 56% dintre pacienți.

Complicații precoce

• Scurgerile de urină la joncțiunea ureterelor cu intestinul pot fi observate în 7% din cazuri;
• Paralitic obstructie intestinala ca urmare a inhibării severe a funcției intestinale;
• Eșecul anastomozei intestinale - complicatie severa, caracterizată prin scurgerea suturilor în zona anastomozei și intrarea conținutului intestinal în cavitatea abdominală. Acest lucru, la rândul său, poate duce la consecințe grave: peritonită (proces purulent în cavitate abdominală) și sepsis (infecție a sângelui).

Complicații tardive

• Îngustarea la joncțiunea ureterelor cu intestinul. Apar în 7-14% din cazuri, de obicei în primii doi ani după operație. Conduce la întreruperea fluxului de urină și necesită tratament.
• La 15-65% dintre pacienți se observă complicații asociate cu stoma. În primul rând, aceasta este iritația sau deteriorarea pielii din jurul stomei din cauza expunerea chimică scurgeri, infecție sau reacție alergică.
• În 31% din cazuri se observă fenomene precum hernia, îngustarea sau prolapsul stomei.

Mai mult informatii detaliate veți găsi în articolul „Complicațiile îndepărtării vezicii urinare”.

Deviația urinară conform lui Studer

Operația se mai numește chirurgie ortotopică a vezicii urinare segment al ileonului. Cuvântul ortotop înseamnă asta vezica artificiala va fi amplasat în același loc în care se afla anterior organul real. Astăzi, derivația urinară Studer se efectuează în 55-60% din cazuri. îndepărtarea radicală Vezica urinara.

Pentru formarea unei noi vezici urinare se folosește o secțiune a ileonului pe un pedicul vascular de 60-65 cm lungime, se excizează segmentul și se suturează marginile intestinului întrerupt (se realizează anastomoză).

Capetele segmentului izolat al intestinului sunt suturate, iar lumenul intestinal este deschis, așa cum se arată în figură.

Desen.

Ureterele sunt cusute în pereții viitorului rezervor. La joncțiunea ureterului cu vezica urinară se formează un mecanism anti-reflux pentru a preveni refluxul invers al urinei.

Desen. Crearea unei vezici artificiale

Tuburi subțiri sunt introduse în uretere(stenturi), într-o vezică artificială - un cateter (tub de cistostomie). Stenturile și un tub de cistostomie sunt scoase la peretele abdominal anterior printr-o deschidere în peretele vezicii urinare. Un cateter este introdus prin uretră în vezică. Drenajul este plasat la locul chirurgical. Rana este suturată strat cu strat. Toate cateterele, drenurile și stenturile sunt îndepărtate la 10-14 zile după operație.

Desen.

Complicații ale devierii urinare după Studer

Complicații precoce

• Ileusul paralitic și enterocolita apar la 4-13% dintre pacienți;
• Insuficiența anastomozei intestinale;
• Scurgeri de urină la joncțiunea ureterelor cu vezica urinară;

Complicații tardive

• Îngustarea ureterelor în punctul de intrare în vezică și dezvoltarea expansiunii lor (hidronefroză);
• Infecții frecvente ale tractului urinar. Urina sterilă este observată la 51-67% dintre toți pacienții cu vezică artificială;
• Formarea pietrelor vezicale;
• Incontinenta urinara;
• Golirea incompletă a vezicii urinare;
• Tulburări metabolice etc.;

Procedura Bricker este o procedură chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii urinare și înlocuirea acesteia cu o ansă separată de ileon în care sunt implantate ureterele și aducerea capătului distal al ansei la acoperirea pielii peretele anterior al abdomenului.

ÎN Medicină modernă Au fost dezvoltate multe metode pentru a drena urina după o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii urinare. Oricare dintre metodele disponibile are o listă de contraindicații, indicații, precum și părți pozitive și negative. Din acest motiv, este imposibil să spunem în mod specific care metodă va fi cea mai bună opțiune.

Alegerea unei metode de deviere a urinei după îndepărtarea vezicii urinare

Metoda de eliminare a lichidului din organism va depinde de anumite criterii:

Metode larg practicate pentru devierea urinei după îndepărtarea completă organele sistemului urinar sunt considerate a fi:

1. Metoda Bricker pentru drenajul urinei, care se caracterizează prin crearea unei găuri speciale pe peretele peritoneului ().
2. Drenajul Studer a lichidului urinar implică formarea unei vezici urinare create artificial.

Să luăm în considerare în detaliu prima metodă de diversiune urinară, avantajele, dezavantajele sale, cum se întâmplă interventie chirurgicala, posibile complicațiiși aflați pe scurt cine nu este potrivit pentru a doua metodă de scurgere a lichidului.

Beneficiile deviației urinare Bricker

Aspecte pozitive ale metodei Bricker:

• o tehnică relativ ușoară de îndepărtare a urinei din organism;
• interval scurt de timp pentru operație;
• mai usor dupa ingrijire perioada de reabilitare, nefiind nevoie de utilizare.

Dezavantajele metodei

Negativele includ:

Contraindicații la intervenția chirurgicală pentru a crea o vezică artificială

Înainte de a continua operația de formare artificială a vezicii urinare, este necesar să aflați istoricul medical al pacientului, deoarece acest tip de intervenție nu este indicat pentru fiecare persoană. Lista contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală:

Dacă pacientul are contraindicații, atunci operația Bricker va fi o soluție alternativă excelentă pentru devierea urinei după îndepărtarea unui organ al sistemului urinar.

În plus față de lista de mai sus, există cazuri în care este posibilă crearea unei bule artificiale, dar nu este foarte recomandată:

1. Grupa de varsta peste 70 de ani. La această vârstă, mușchii sfincterian sunt slăbiți, ceea ce crește riscul de incontinență urinară;
2. Pentru femei, pe lângă îndepărtarea organului, acesta este și îndepărtat, ceea ce face formarea extrem de dificilă. organ artificial. În plus, metoda Bricker de drenaj lichidian implică o probabilitate mai mică de complicații, spre deosebire de tehnica Studer.

Deturnare a urinei Bricker

Acest tip de drenaj de lichide după îndepărtarea rezervorului urinar este cel mai frecvent și este practicat în medicină de multe decenii. Această operație are și alte denumiri - urostomie, conductă ileală. Pentru o înțelegere completă, să luăm în considerare progresul operațiunii pas cu pas.

Tehnica chirurgicală pas cu pas

Procesul de excreție a urinei: lichidul filtrat de rinichi curge prin uretere în cavitatea intestinală, din care este excretat.

Posibile complicații ale derivației urinare Bricker

Conform statisticilor, la majoritatea pacienților se dezvoltă diverse exacerbări după operația Bricker și reprezintă aproximativ 56% din cazuri. Se manifestă imediat sau în timp.

Complicații precoce

În primele etape după intervenție chirurgicală, pacientul poate prezenta următoarele tipuri de complicații:

1. – lipsa fluxului de urină.
2. Trecerea urinei în zona suturii de legătură dintre ureter și intestin. problema apare in 7% din cazuri.
3. Obstrucție intestinală paralitică (deteriorarea mișcării conținutului) din cauza suprimării severe a funcției intestinale.
4. Eșecul anastomozei intestinale, care se caracterizează prin permeabilitatea suturilor din zona de joncțiune și pătrunderea conținutului intestinal în cavitatea peritoneală. Această complicație poate duce la mai mult consecințe negative, și anume: dezvoltarea unui proces purulent în peritoneu, infecție în sânge.

Complicații tardive

Complicațiile tardive pot apărea după câteva luni și uneori câțiva ani. Acestea includ:

1. Creșterea în zona în care intestinul se conectează cu ureterele, ceea ce duce la o eșec a fluxului de lichid urinar și necesită terapie obligatorie. Acest tip de complicație apare la 7-14% dintre pacienți după operație, de obicei după 2 ani.
2. În 15% până la 65% din cazuri, se poate dezvolta o afecțiune severă legată de stomă. În special, leziuni sau iritații ale pielii din jurul orificiului din cauza excreției de urină, infecții, alergii sau îngrijire necorespunzătoare;

La 31% dintre pacienți, poate apărea o hernie, compresia stomei sau prolapsul.

Rezumat. Am analizat tratamentul chirurgical a 68 de pacienți care au suferit o derivație urinară continentală prin formarea unui rezervor urinar ortotopic. Sfera intervențiilor a inclus cistectomia n=46 (67,6%), eviscerarea supralevatoare completă a pelvisului mic - 14 (20,6%) și modificarea anterioară a acesteia - 8 (11,8%). Indicatie pentru tratament chirurgical Au fost cancer de vezică urinară - 48 (70,6%), cancer colorectal - 11 (16,2%), cancer de col uterin - 4 (5,9%), cancer uterin - 2 (2,9%) și cancer ovarian - 3 (4,4%). În 13 (19,1%) cazuri s-a folosit tehnica Hautmann pentru a forma rezervorul urinar, iar în 27 (39,7%) s-a folosit tehnica Studer. La 28 (41,2%) pacienți s-a format un rezervor J ileal.

Au fost studiate caracteristicile urodinamice ale rezervoarelor și modificările metabolice pe care le provoacă. S-a demonstrat că rezervorul J este comparabil cu tehnologiile clasice Studer și Hautmann în ceea ce privește parametrii urodinamici și duce la mai puține modificări metabolice în perioada postoperatorie. Această metodă vă permite să evitați dezvoltarea tensiunii în zona anastomotică dintre uretră și rezervorul urinar, chiar dacă mezenterul este insuficient de lung intestinul subtire.

Cuvinte cheie: cistectomie, eviscerare pelviană, reconstrucție a vezicii urinare, cistoplastie ortotopică, derivație urinară continentală, cancer de vezică urinară, cancer de col uterin, cancer colorectal, rezervor J, tulburări metabolice.

Abstract. Analiza tratamentului chirurgical a 68 de pacienți care au suferit derivații urinare prin formarea ortotopică a rezervorului urinar. Volumul intervențiilor au fost cistectomia amânată - n = 46 (67,6%), exenterația pelvină totală - 14 (20,6%) și modificarea superioară a acesteia - 8 (11,8%). Indicațiile tratamentului chirurgical au fost cancerul de vezică urinară - 48 (70,6%), cancerul colorectal - 11 (16,2%), cancerul de col uterin - 4 (5,9%), cancerul de endometru - 2 (2,9%) și cancerul ovarian - 3 (4,4%). În 13 (19,1%) cazuri pentru formarea pungii urinare a folosit metodologia Hauthmann, în 27 (39,7%) - metodologia Studer. La 28 (41,2%) pacienți s-a efectuat J-pouch iliac.

S-au studiat caracteristicile urodinamice ale rezervoarelor și acestea provoacă modificări metabolice. Se demonstrează că punga J este comparabilă cu tehnicile clasice Studer și Hautmann pe parametri urodinamici și duce la o modificare metabolică mai scăzută în perioada postoperatorie. Această metodă evită dezvoltarea tensiunii în zona anastomozei dintre uretra și rezervorul urinar, chiar și atunci când există o lungime insuficientă a mezenterului.

Cuvinte cheie: chistectomie, exenterație pelviană, reconstrucția vezicii urinare, cistoplastika ortotopică, derivații urinare, cancer de vezică urinară, cancer de col uterin, cancer colorectal, pungă J, tulburări metabolice.

Introducere. Intervenții chirurgicale, însoțite de extirparea vezicii urinare (UB) au fost considerate anterior ca operații grave invalidante asociate cu rate ridicate de mortalitate, severe complicatii postoperatoriiși ulterior prognostic nefavorabil privind calitatea și speranța de viață a pacienților. Acest lucru s-a datorat în mare măsură atât imperfecțiunii tehnicii de efectuare a acestor intervenții, cât și metodelor de deviere a urinei. Tehnologii moderne Efectuarea unor intervenții ample asupra organelor pelvine (PP), însoțite de chistectomie (CE) și tehnici de reconstrucție pelviană au schimbat fundamental atitudinea față de aceste intervenții și au contribuit la popularizarea lor. Înlocuirea ortotopică a vezicii urinare a devenit o formă standard de reconstrucție a acesteia nu numai după CE izolate efectuată pentru cancerul vezicii urinare (BC), ci și după eviscerații pelvine (PET) efectuate în legătură cu tumori avansate local ale altor organe. Motivul pentru alegerea cistoplastiei ortotopice este o tehnică chirurgicală dovedită, un risc scăzut de complicații și rezultate funcționale satisfăcătoare pe termen lung. Scopul creării rezervoarelor urinare ortotopice este reabilitarea medicală și socială maximă a pacienților care au suferit CE. Acest lucru se realizează prin formarea unei neovezici cu capacitate suficientă, presiune intraluminală scăzută și protecție adecvată de către partea superioară. tractului urinar(VMP).

Pentru reconstrucția ortotopică a MP este utilizată diverse departamente tract gastrointestinal: segmente ale ileonului, secțiuni ascendente, transversale, descendente și sigmoide colon, uneori peretele stomacului. Cele mai comune tehnici de cistoplastie ortotopică din ultimele decenii sunt tehnicile Camey, Hemi Kock, Hautmann și Studer.

M. Camey a formulat în 1958 conceptul de utilizare a sfincterului uretral conservat pentru a regla continența urinară după CE. Tehnica descrisă mai târziu de ileocistoplastie ortotopică - operația Camey I (1979) a devenit un stimulent în dezvoltarea rapidă a tehnologiilor pentru chirurgia plastică ortotopică a vezicii ileale. Relativ operare simplă Camey I este acum în principal de interes istoric. O modificare ulterioară importantă în procedura Camey II (1990) a fost detubularizarea și reconstrucția segment intestinal. Acest lucru a condus la o scădere a contractilității peristaltice a pereților rezervorului și la o scădere a presiunii în lumenul acestuia, ceea ce a îmbunătățit semnificativ rezultatele funcționale ale operației.

La implementarea ileocistoplastiei ortotopice conform lui Hautmann, se creează un rezervor mai sferic decât în ​​timpul operației Camey II prin utilizarea tehnicii în formă de W a formării sale. Acest lucru a făcut posibilă obținerea unei capacități mai mari a rezervorului.

Multe metode cunoscute anterior de intestinoplastie heterotopică continentală (pungă Kock, pungă Mainz I, Le Bag etc.) au fost adaptate la reconstrucția ortotopică. Astfel, derivarea urinară heterotopică continentală, propusă de N.G. Kock, a fost adaptat de autor și ulterior îmbunătățit de M.A. Ghoneim ca tehnică ortotopică, numită „ileocistoplastie Hemi Kock” (1987).

În 1988, U.E. Studer a propus înlocuirea ortotopică a vezicii urinare cu un rezervor intestinal subțire presiune scăzută, care este o versiune îmbunătățită a cistoplastiei ortetice Hemi Kock. Diferență aceasta metoda constă în faptul că în segmentul tubular aferent nu se formează o valvă. Segmentul aferent conservat al ileonului, lung de 20 cm, previne apariția refluxului în vezica superioară. Primul raport a fost publicat de autor în 1995. Rezultatele funcționale ale tehnicilor de ileocistoplastie ortotopică descrise variază și au atât avantaje, cât și dezavantaje.

În prezent, a devenit posibil să alegeți exact metoda de deviere urinară care vă va permite să efectuați operația cu cel mai mic risc de complicații și să vă asigurați cea mai buna calitate viata pacientului dupa interventie chirurgicala, tinand cont de conditiile specifice. În ultimele decenii, s-a acordat preferință metodelor Studer și Hautmann. Acest lucru se datorează reproductibilității bune a tehnicii chirurgicale și incidenței scăzute a complicațiilor. Cu toate acestea, aceste tehnologii nu sunt lipsite de dezavantaje. Ele sunt asociate cu zona inițială mare de reabsorbție a mucoasei intestinale a rezervoarelor formate, precum și tensiunea tisulară care apare adesea în timpul formării anastomozei rezervor-uretrale, din cauza mezenterului scurt al intestinului subțire. Pentru a rezolva aceste neajunsuri, a fost întreprins acest studiu.

Scopul studiului. Pentru a evalua performanța rezervorului J ileal atunci când este utilizat ca rezervor urinar ortotopic și a-l compara cu tehnicile comune Studer și Hautmann.

Materiale și metode. Am analizat tratamentul chirurgical a 68 de pacienți care, din ianuarie 2007 până în iunie 2011, au suferit o derivație urinară continentală prin formarea unui rezervor urinar ortotopic. Sfera intervențiilor a inclus: - chistectomie - n=46 (67,6%), eviscerarea supralevatoare completă a pelvisului mic - 14 (20,6%) și modificarea anterioară a acestuia - 8 (11,8%). Indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost cancerul vezicii urinare - 48 (70,6%), cancerul colorectal - 11 (16,2%), cancerul de col uterin - 4 (5,9%) și cancerul uterin 2 (2,9%), precum și cancerul ovarian - 3 (4,4%). (Tabelul 1). Au fost 54 bărbați (79,4%), 14 femei (20,6%). Vârsta pacienților a variat între 38 și 67 de ani. În 13 (19,1%) cazuri s-a folosit tehnica Hauthman pentru a forma rezervorul urinar, iar în 27 (39,7%) s-a folosit tehnica Shtuder (Tabelul 2). La 28 (41,2%) pacienți s-a format un rezervor J ileal. Etapele formării rezervorului J sunt prezentate în figurile 1-4.

Orez. 1. Izolarea unui segment de ileon pentru a forma un rezervor urinar.

Orez. 2. Detubularizarea segmentului 2/3 al ileonului, mobilizat pentru a forma rezervorul J urinar.

Orez. 3. Crearea cavității rezervorului J ileal:

Orez. 6. Rezervor J ileal format (A), pregătit pentru înlocuirea ortotopică a vezicii urinare. B - anastomoza ureter-rezervor. B - intubatoare ureterale introduse în rezervor prin partea sa nedetubulată.

tabelul 1

Localizarea tumorii primareși amploarea intervenției chirurgicale efectuate

Localizarea tumorii	Chistprostatectomie		Față
Vezica urinara
Colon
Colul uterin
Corpul uterului

masa 2

Metode de deviere a urinei pentru diferite volume ale etapei de rezecție a intervenției chirurgicale

Tehnica derivației	Chistprostatectomie		Față
Potrivit lui Houtman
Potrivit lui Studer
J-tanc

Un examen urodinamic cuprinzător al pungilor ileale a fost efectuat la 3, 6, 12 sau mai multe luni după intervenție chirurgicală. Interpretarea rezultatelor a fost efectuată în conformitate cu terminologia și standardele Societății Internaționale de Continență (ICS). Funcția de continență urinară și tulburările acesteia au fost evaluate pe baza unui sondaj al pacienților conform clasificării McGuire.

Rezultatele și discuția lor. Un criteriu important pentru succesul cistoplastiei ortotopice este gradul de continenta urinara, de care depinde adaptarea socio-psihologica a pacientilor si, in consecinta, calitatea vietii acestora. Dinamica continentei urinare si a calitatii vietii sunt prezentate in Tabelul 3, din care se poate observa ca la 1 an de la operatie, incontinenta urinara de gradele 1 si 2 a ramas la 3 pacienti, pe care le aveau inainte de operatie. La 2 pacienți, incontinența urinară de urgență cu un impuls puternic a fost percepută subiectiv ca o senzație pronunțată de disconfort în zona vezicii urinare. Astfel, incontinenta urinara a fost observata la 5 (7,3%) pacienti, rata de continenta zilnica a fost de 94,1%. Continuitatea ireproșabilă pe timp de noapte a fost observată de 32 (47,1%) pacienți. Calitatea vieții bună sau satisfăcătoare a fost observată de 65 (95,6%) pacienți.

Tabelul 3

Indicatori de continuitate și calitate a vieții paciențilorla diferite momente după operație, abdomene (%)

Timp după operație Indicatori de cunoaștere
continent
continent
Stresant incontinenta urinara
Urgentnoe incontinenta urinara
Calitate bună și satisfăcătoare a vieții

Astfel, la studierea funcției continenței urinare până la sfârșitul primului an după ileocistoplastia ortotopică (ICP), s-a observat o îmbunătățire treptată a indicatorilor continentului de zi și noapte, precum și a calității vieții, care nu s-a schimbat semnificativ după 2 ani. . Incontinența urinară de efort, detectată la 3 pacienți înainte de operație, a persistat pe toată perioada de observație.

La analizarea frecvenței incontinenței urinare diurne și nocturne în primul an după IPP ortotopic, s-a observat o scădere semnificativă statistic a acestor indicatori, care a rămas la același nivel după 2 ani.

Pentru determinare cea mai buna metoda derivaţie urinară ortotopică, s-a apreciat gradul de continenţă urinară în funcţie de metoda IPP. Rezultatele sunt prezentate în Tabelul 4. S-a constatat că în orice moment după intervenție chirurgicală, indicatorii continentului de zi și noapte în diverse moduri IPP nu au fost diferiți statistic unul de celălalt.

Tabelul 4

Ratele de continenta urinara la pacientii cu diverse opțiuni IPP ortotopic în diferite momente după intervenție chirurgicală

Tehnica derivației
Conform lui Houtman, n=13
Potrivit lui Studer, n=27
Rezervor J, n=28

S-a constatat că la 3 luni după intervenție chirurgicală există o valoare semnificativă statistic (p<0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин - 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм соответственно.

Rezultatele studiilor cistometrice și urodinamice sunt prezentate în Tabelul 5. La evaluarea funcției de stocare, cei mai importanți indicatori au fost volumul „primului impuls” și capacitatea maximă a neocistisului. Primul impuls a fost privit ca volumul de lichid care duce la prima senzație de umplere a rezervorului, iar capacitatea maximă corespundea volumului la care pacientul a început să experimenteze disconfort dureros în abdomenul inferior și/sau scurgeri de urină sau disconfort în a apărut regiunea lombară ca urmare a refluxului pungă-ureteral.

Caracteristicile volumetrice maxime în lotul de pacienți după ICP folosind metoda Hautmann au fost următoarele: volumul primului impuls și capacitatea maximă a rezervorului au crescut de peste 2 ori pe parcursul anului, de la 330,4+ 25,7 ml și 396,4+ 37,6 ml după primele 3 luni la 718,3+ 132,4 ml și 776,2+ 182,4 ml un an după intervenție chirurgicală.

Cu PPI conform lui Studer, creșterea volumului primului impuls și capacitatea maximă a rezervorului au fost mai mici și, respectiv, au crescut de la 292,7 ± 32,2 ml și 374,2 ± 35,2 ml după primele 3 luni la 533,2 ± 28,2 ml și 588,4±25,2 ml la un an după operație. După formarea rezervorului J, modificarea acestor caracteristici a fost comparabilă cu rezultatele obținute în urma utilizării tehnologiei Studer - volumul primului impuls și capacitatea maximă a rezervorului au crescut în cursul anului, de la 227,2 ± 30,3 ml și 284,5 ± 31,8 ml după primele 3 luni până la 534,7±29,3 ml și 582,3±28,5 ml la un an după intervenție chirurgicală.

Indicatorii presiunii intrare-rezervor la primul impuls, capacitatea maximă și contracția maximă a neocistisului au fost semnificativ mai mici din punct de vedere statistic la lotul de pacienți cu rezervor conform metodei Hautmann. Acești indicatori au scăzut, respectiv, de la 20,8±4,2, 35,2±4,3 și 51,8±6,2 cm ap. Artă. La 3 luni după intervenție chirurgicală la 15,5±2,7, 21,2±5,3 și 33,3±8,4 cm ap. Artă. până la sfârșitul primului an după operație. Nu au existat diferențe semnificative statistic între valorile presiunii în grupurile de cistoplastie în formă de J și Studer. Când s-a format rezervorul urinar în J, indicatorii presiunii intrare-rezervor la primul impuls, capacitatea maximă și contracția maximă a rezervorului după 3 luni au fost 23,3 ± 3,3, 38,6 ± 9,6 și 54,6 ± 12,6 cm ap. Art., iar după 12 au scăzut la 21,8±5,2, 32,4±3,1 și 44,3±2,2 cm ap. Artă. respectiv. La utilizarea metodei Studer, acești indicatori în perioadele specificate au scăzut de la 25,3 ± 3,7, 35,6 ± 5,7 și 56,8 ± 14,3 cm ap. Artă. până la 21,1±4,5, 32,2±4,2 și 41,6±2,4 cm ap. Artă. respectiv.

Toți pacienții au prezentat o tendință de creștere treptată a intervalelor dintre contracțiile peristaltice (volumul mediu de lichid care provoacă fiecare contracție ulterioară). Valoarea acestui indicator a fost semnificativ mai mare la pacienții cu o pungă Hautmann și sa ridicat la 158±50,2 ml la un an după operație.

Capacitatea unică a detrusorului de a menține o presiune scăzută în lumenul vezicii urinare, în ciuda creșterii cantității de urină care intră, se numește capacitate de adaptare sau complianță. În literatura rusă, acest termen este mai des formulat ca extensibilitate sau elasticitate. O scădere a distensibilității duce la o creștere a presiunii intrare-rezervor și afectează negativ urodinamica UMP.

Distensibilitatea rezervorului intestinal a crescut în timp la toți pacienții, dar cea mai mare și semnificativă statistic a fost la pacienții după IPP folosind metoda Hautmann - 32,7 ± 8,5 ml/cm ap. Artă. 3 luni după operație și 65,5±9,2 ml/cm ap. Artă. 12 luni după operație. Nu au existat diferențe semnificative statistic între valorile ultimilor doi indicatori la pacienți după formarea rezervorului J (26,2±5,1 ml/cm coloană de apă și 44,3±7,1 ml/cm coloană de apă) și cistoplastie folosind metoda Studer (24,8±5,2 ml/cm coloană de apă și 43,2±8,1 ml/cm coloană de apă nu sunt notate.

Evaluarea efectelor metabolice ale cistoplastiei ortotopice prin diferite metode a fost efectuată prin studierea stării acido-bazice a sângelui capilar, precum și a potasiului, sodiului și clorului sângelui venos, efectuată la 1 lună după intervenție chirurgicală, apoi la fiecare trei luni pentru 1 an și la fiecare 6 luni timp de 2 ani după operații. La pacienții cu o pungă în formă de J, doar valorile medii ale deficitului de bază au fost sub normal la 3 luni după intervenție chirurgicală (Tabelele 6 și 7). În perioadele rămase, deficitul de baze a fost normal. Valorile medii ale pH-ului sângelui, presiunea parțială a dioxidului de carbon, potasiu, sodiu și clor în toate perioadele de observație la pacienții cu rezervor J ileal au fost normale. Valorile medii ale pH-ului la pacienții cu rezervor conform Studer și Hautmann la 1 lună după intervenție chirurgicală au fost sub normal și au corespuns unei acidoze moderate. La 1 lună după operația Studer, deficitul de bază a fost de -7,47±5,24, iar după operațiunea Hautmann -7,54±4,14. Până în a treia lună, valorile au fost chiar mai mici -8,34±2,68 și, respectiv, -8,04±2,28. Până în luna 12, valorile deficitului de bază au revenit la valori normale.

Tabelul 5

Principalii indicatori ai cistometriei și golirii rezervoarelor urinare în diferite tipuri de ileocistoplastie la 3 și 12 luni după intervenție chirurgicală

Index	Metodologie
	după Houtman, n=13		după Studer, n=27		Rezervor J, n=28
Volumul primului impuls
Capacitate maximă
Presiune (Pdet) la primul impuls (cm coloană de apă)
Presiune (Pdet) la capacitate maximă (cm coloană de apă)
Presiune la contracție maximă (cm coloană de apă)
Intervalele dintre contracții (ml)
Conformitate (ml/cm coloană de apă)
Viteza maximă de urinare (ml/sec)		9,2-15,8* (13,1±2,6)
Cantitatea de urină reziduală

Notă: *p<0,05

Tabelul 6

Indicatori ai statusului acido-bazic la pacienții cu diferite metode de ileocistoplastie ortotopică

	după Houtman, n=13			după Studer, n=27			Rezervor J, n=28
		deficiență de fundație			deficiență de fundație			deficiență de fundație

Tabelul 7

Concentrațiile plasmatice de potasiu și sodiu la pacienții cu diverse metode de ileocistoplastie ortotopică, mmol/l

	după Houtman, n=13			după Studer, n=27			Rezervor J, n=28

Concluzie. Metoda propusă de formare a unui rezervor urinar ileal fără costuri suplimentare, complicând tehnica, creșterea duratei și morbidității operației face posibilă implementarea devierii urinei ortotopice continentale cu indicatori urodinamici comparabili cu tehnologiile clasice Studer și Hautmann și indicatori mai buni ai metabolismului. modificări în perioada postoperatorie. Această metodă evită dezvoltarea tensiunii în zona anastomotică dintre uretră și rezervorul urinar, chiar dacă mezenterul intestinului subțire este insuficient de lung.

Literatură

1. Bachor, R. Continența după înlocuirea totală a vezicii urinare: analiza urodinamică a neovezicii ileale / R. Bachor // Brit. j. urol. - 1990. - Vol. 65. - P. 462-467.
2. Camay, M. Le entroplasty apres cystoprostatectomie total pour cancer de la vessie / M. Camay // Eur. urol. - 1979. -Vol. 13. - P. 114-123.
3. Hautmann, R. E. Neovezica ileală / R.E.Hautmann // J. urol. - 1988. - Vol. 139. - P. 39-42.
4. Hautmann, R. E. Derivarea urinară: conducta ileală către neovezică / R.E. Hautmann // J. urol. - 2003. - Vol. 169. - P. 834-842.
5. Kock, N. G. Inlocuirea vezicii urinare cu punga uretral Kock, rezultate functionale, urodinamica si caracteristici radiologice / N.G. Kock // J. urol. - 1989. - Vol. 141. - P. 1111-1116.
6. Lilien, Q.M. 25 de ani de experiență în înlocuirea vezicii umane (Procedura Camey) / Q.M. Lilien // J. urol. - 1984. - Vol. 132. - P. 886-891.
7. Le Duc A. O tehnică originală de implantare ureteroileală antireflux: urmărire pe termen lung / A. Le Duc // J. urol. - 1987. - Vol. 137. - P. 1156-1158.
8. McGuire, E.J. Evaluarea clinică a funcției sfincterului uretral / E.J. McGuire // J. urol. - 1993. - Vol. 150. - P.1 452-1454.
9. Stein J.P. Carcinomul vezicii urinare: inovații în management / J.P. Stein// - Berlin. - 1998. - P. 155-168.

10.Studer, U.E. Trei ani de experiență cu un înlocuitor de vezică ileală de joasă presiune / U.E. Studer // Br. j. urol. - 1989. - Vol. 63. - P. 43-52.

Îndepărtarea vezicii urinare la bărbați poate avea consecințe diferite. În primul rând, mult depinde de modul în care este organizată exact urinarea după cistectomia radicală (înlăturarea completă) a vezicii urinare.

Indicații pentru îndepărtarea vezicii urinare

Trebuie remarcat faptul că, de regulă, indicii clare pentru îndepărtarea vezicii urinare apar începând cu stadiul 2 al cancerului și cu afectare semnificativă a acestui organ. În acest caz, îndepărtarea completă a vezicii urinare este de obicei indicată pentru cancerul papilar. Operațiile de acest tip se numesc cistectomie radicală (există și o cistectomie segmentară - îndepărtarea unei părți a unui organ) și sunt însoțite în mod necesar de una sau alta metodă de reconstrucție a vezicii urinare.

În timpul chistectomiei, vezica urinară este îndepărtată și ureterele sunt transplantate, de exemplu, în colonul sigmoid. Pe lângă stadiile 2-4 ale cancerului, medicii recomandă adesea intervenția chirurgicală radicală atunci când este diagnosticat cancerul în stadiul 0-1, dar după metode alternative de tratament (chimio-, radioterapie etc.) tumora continuă să crească, adică. este foarte malign.

Alte metode eficiente de tratament includ de obicei administrarea intravezicală de medicamente antitumorale, imunoterapia, brahiterapia etc. În unele cazuri, se efectuează rezecția transuretrală (în stadiul 0 al cancerului) sau cistectomia segmentară a vezicii urinare (în stadiile 1-3 ale cancerului) a părții afectate a organului.

Specificul cistectomiei radicale

O operație pentru îndepărtarea completă a vezicii urinare, sau cistectomia radicală, este efectuată atunci când acest organ este grav afectat de o tumoare canceroasă.

Tehnica chirurgicală constă nu numai în îndepărtarea vezicii urinare afectate, dar include și excizia sau rezecția obligatorie a organelor din apropiere - ganglionii limfatici (adesea cu metastaze), glanda prostatică la bărbați, uterul, ovarele și o parte a vaginului la femei. În timpul cistectomiei radicale, se efectuează, de asemenea, reconstrucția vezicii urinare și organizarea urinării.

Este de remarcat faptul că medicina modernă progresivă, de exemplu în Israel, oferă un nivel ridicat de calitate a vieții chiar și după îndepărtarea completă a vezicii urinare. Acest lucru se realizează datorită faptului că în timpul cistectomiei, o nouă vezică urinară creată artificial dintr-o secțiune a intestinului este asigurată simultan, iar organul este, de asemenea, conectat la uretra și uretere.

Această opțiune de reconstrucție este una dintre metodele optime (operația Studer), în care procesul de urinare este cât mai aproape de natural. În plus, sunt posibile și următoarele opțiuni pentru organizarea urinării:

1. Dacă este imposibil să utilizați uretra, vezica artificială este scoasă printr-o supapă specială pentru a efectua autocateterizarea (persoana golește rezervorul în mod independent) și pentru a preveni urinarea involuntară.
2. Vezica urinară este înlocuită cu o ansă izolată de ileon (procedura Bricker). Ureterele sunt implantate în ansa intestinală, iar capătul organului tractului gastrointestinal este adus la peretele anterior al abdomenului. Colectarea urinei se face cu ajutorul pisoarelor.

Desigur, există diverse modificări ale acestor două metode principale de deviere urinară după cistectomia radicală. În plus, trebuie menționat că atât metoda Bricker, cât și metoda Studer au avantajele și dezavantajele lor.

Consecințe posibile

După cum s-a menționat mai sus, există două modalități principale de a organiza deviația urinei după ce vezica urinară a fost îndepărtată - acestea sunt metodele Bricker și Studer. Aceste metode de efectuare a cistectomiei diferă în primul rând prin consecințele operației.

Avantajele metodei Bricker sunt:

• timp minim de intervenție chirurgicală;
• organizarea simplă a deturnării urinei;
• Nu este nevoie să folosiți un cateter după operație.

Consecințele negative ale acestei metode includ:

• probabilitate mare de retur a urinei în rinichi, ceea ce duce la pielonefrită etc.;
• necesitatea de a utiliza unități externe și, în consecință, dependența de calitatea, siguranța și înlocuirea la timp a acestora;
• probabilitate mare de infectare a orificiilor pentru drenajul urinei;
• disconfort fizic și psihic, scăderea calității vieții.

În ceea ce privește metoda Studer, aceasta are următoarele avantaje:

• probabilitate scăzută de retur a urinei în rinichi și, în consecință, dezvoltarea infecțiilor renale;
• procesul de urinare este cât mai aproape de natural;
• calitate ridicată a vieții după operație.

Dezavantajele metodei:

• timp lung de operare și risc ridicat de complicații;
• o perioadă lungă (până la 12 luni) de dezvoltare a abilităților de urinare cu vezica urinară reconstruită;
• probabilitatea utilizării periodice a unui cateter pentru a asigura golirea vezicii urinare.

La prima vedere, metoda Studer este de preferat metodei Bricker, deoarece oferă o calitate mai mare a vieții pacientului, totuși, în unele cazuri, există contraindicații pentru intervenția chirurgicală pentru a crea o vezică artificială. Astfel de interdicții sunt:

• boli gastrointestinale cronice;
• probleme mentale;
• insuficienta renala etc.

Trebuie spus că alegerea uneia sau alteia metode de organizare a urinării după cistectomia radicală depinde de o serie de factori - vârsta pacientului, stadiul cancerului, prezența bolilor cronice ale organelor interne, tulburări mintale etc.