Pentru cotatie: Nasonov E.L. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDE // Cancer mamar. 1999. Nr. 8. p. 9

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt o clasă de agenți farmacologici a căror activitate terapeutică este asociată cu prevenirea dezvoltării sau reducerea intensității inflamației. În prezent, există peste 50 de forme de dozare care diferă ca structură chimică, clasificate ca AINS, care la rândul lor sunt împărțite în mai multe subclase principale (Tabelul 1).

N Medicamentele antiinflamatoare steroidiene (AINS) sunt o clasă de agenți farmacologici a căror activitate terapeutică este asociată cu prevenirea dezvoltării sau reducerea intensității inflamației. În prezent, există peste 50 de forme de dozare care diferă ca structură chimică, clasificate ca AINS, care la rândul lor sunt împărțite în mai multe subclase principale ( ).
Tabelul 1. Clasificarea AINS

I. Derivaţi acizi
1. Acizi arilcarboxilici
Acid salicilic: . acid acetilsalicilic . diflunisal . trisalicilat . benorilat . salicilat de sodiu		Acid antranilic (fenamati) . acid flufenamic . acid mefenamic . acid meclofenamic
2. Acizi arilalcanoici
Acid arilacetic . diclofenac . fenclofenac . alclofenac .fentiazak Acid heteroarilacetic . tolmetină . zomepirac . cloperac . ketorolac trimetamină Acizi indol/inden acetic . indometacina . sulindak . etodolac . acemetacina		Acid arilpropionic . ibuprofen . flurbiprofen . ketoprofen . naproxen . oxaprozin . fenoprofen . fenbufen . suprofen . indoprofen . acid tiaprofenic . benoxaprofen . pirprofen
3. Acid enolic
Pirazolidindione . fenilbutazonă . oxifenilbutazonă . azapropazonă . feprazonă		Oxicame . piroxicam . izoxicam . sudoxicam . meloxicam
II. Derivați neacizi
. proquazon . tiamidă . bufexamak . epirazol . nabumeton		. flurproquazon . flufizonă . tinoridină . colchicina
III. Medicamente combinate
. artrotek (diclofenac + misoprostol)

AINS sunt unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente în practica clinică. Acestea sunt prescrise la aproximativ 20% dintre pacienții internați care suferă de diferite boli ale organelor interne.

Mecanism de acțiune

Cu excepția nabumetonei (un pro-medicament în formă de bază), AINS sunt acizi organici cu un pH relativ scăzut. Datorită acestui fapt, se leagă activ de proteinele plasmatice și se acumulează în locul inflamației, în care, spre deosebire de țesutul neinflamat, se observă o creștere a permeabilității vasculare și un pH relativ scăzut. AINS sunt similare ca proprietăți farmacologice, activitate biologică și mecanisme de acțiune.
În 1971, J. Vane a descoperit pentru prima dată că acidul acetilsalicilic și indometacina în concentrații scăzute își manifestă efectele lor antiinflamatoare analgezice și antipiretice datorită suprimarea activității enzimei COX, participând la biosinteza PG. De atunci, opinia că efectele antiinflamatorii și alte efecte ale AINS se datorează în primul rând suprimarea sintezei PG, este general acceptat. Într-adevăr, aproape toate AINS sintetizate în prezent blochează COX in vitro ca parte a complexului PG-endoperoxid sintetază, fără a afecta într-o măsură mai mică activitatea altor enzime implicate în metabolismul acidului arahidonic (fosfolipaza A2). , lipoxigenază, izomerază). De asemenea, se presupune că suprimarea sintezei PG, la rândul său, poate duce la o varietate de efecte farmacologice secundare detectate la pacienții tratați cu AINS, inclusiv cele asociate cu modificări ale funcției neutrofilelor, limfocitelor T și B, sinteza LT. , etc În plus, antiprostaglandine Activitatea AINS explică unele dintre efectele lor vasculare (reducerea intensității edemului și eritemului indus de PG), efectul analgezic și cauzele dezvoltării reacțiilor adverse majore (ulcer peptic, disfuncție trombocitară, bronhospasm). , hipertensiune arterială, filtrare glomerulară afectată).
Posibile puncte de aplicare a activității farmacologice a NVP
.PG sinteza
.LT sinteza
.Formarea de radiacule de superoxid
.Eliberarea enzimelor lizozomale
.Activarea membranelor celulare:
-enzime
- oxidarea NAPDH
-fosfolipaze
-transportul transmembranar al anionilor
-captarea precursorilor de GES
Agregarea și aderența neutrofilelor
.Funcția limfocitelor
.Sinteza RF
Sinteza citokinelor
.Metabolismul cartilajului

Cu toate acestea, în ultimii ani, ideile despre punctele de aplicare a AINS în reglementarea sintezei PG s-au extins semnificativ și s-au rafinat. Anterior, se credea că COX este singura enzimă a cărei inhibare reduce sinteza PG implicate în dezvoltarea inflamației și PG „normale” care reglează funcția stomacului, rinichilor și a altor organe. Dar recent, au fost descoperite două izoforme de COX (COX-1 și COX-2), care joacă roluri diferite în reglarea sintezei PG. După cum sa menționat deja, COX-2 este cea care reglează sinteza PG-urilor induse de diverși stimuli proinflamatori, în timp ce activitatea COX-1 determină producerea de PG-uri care participă la reacții celulare fiziologice normale care nu sunt asociate cu dezvoltarea inflamației. Rezultatele preliminare, obținute până acum doar din experimente in vitro, au arătat că unele AINS inhibă COX-1 și COX-2 în mod egal, în timp ce altele au fost de 10 până la 30 de ori mai puternice în inhibarea COX-1 decât COX-2.
Aceste rezultate, deși preliminare, sunt foarte importante, deoarece ajută la explicarea caracteristicilor activității farmacologice a AINS și a motivelor dezvoltării unor reacții adverse care sunt cele mai caracteristice inhibitorilor puternici de COX. Într-adevăr, este bine cunoscut faptul că PGE 2 și PGI 2 au un efect protector asupra mucoasei gastrice, care este asociat cu capacitatea lor de a reduce secreția gastrică de acid clorhidric și de a crește sinteza substanțelor citoprotectoare. Se presupune că complicațiile gastrointestinale ale AINS sunt asociate cu suprimarea COX-1. Un alt produs ciclooxigenază este tromboxan A 2 , inhibarea sintezei cărora de către AINS perturbă agregarea trombocitară și favorizează sângerarea. În plus, PG joacă un rol important în reglarea filtrării glomerulare, a secreției de renină și în menținerea echilibrului apei și electroliților. Este evident că inhibarea PG poate duce la o varietate de disfuncție renală, în special la pacienții cu patologie renală concomitentă. Se crede că capacitatea GC de a inhiba selectiv COX-2 este cea care determină incidența semnificativ mai scăzută a ulcerelor gastrice în timpul tratamentului cu aceste medicamente în comparație cu AINS și lipsa efectului asupra coagulării sângelui și a funcției rinichilor. În cele din urmă, inhibarea activității ciclooxigenazei poate promova o schimbare a metabolismului acidului arahidonic. acizi pe calea lipoxigenazei, determinând hiperproducție de LT. Aceasta explică dezvoltarea bronhospasmului și a altor reacții de hipersensibilitate imediată la unii pacienți care primesc AINS. Se crede că supraproducția de LTV4 în stomac poate fi unul dintre motivele dezvoltării componentei inflamatorii vasculare a leziunilor ulcerative ale tractului gastrointestinal. Se știe că LTV4 provoacă activarea și hipersecreția moleculei de adeziune a leucocitelor CD11b/CD18. În același timp, anticorpii la CD11b/CD18 sunt capabili să prevină dezvoltarea ulcerației gastrice induse de AINS. Din aceste poziții, putem explica bine efectul preventiv puternic al PG-urilor sintetice din seria E1 pentru gastropatia indusă de AINS. Se știe că PGE1 are capacitatea de a suprima activarea neutrofilelor, de a preveni aderarea neutrofilelor la EC stimulate de AINS și de a inhiba sinteza LTV4 de către neutrofile.
În general, toate aceste rezultate creează o bază teoretică pentru dezvoltarea țintită a unor noi compuși chimici capabili să inhibe selectiv COX-2, ceea ce ne va permite să abordăm crearea de medicamente cu activitate antiinflamatoare mai mare și toxicitate scăzută.
Tabelul 2. Dozele recomandate de AINS pentru bolile reumatice

Un drog	Interval de doză (mg/zi)	Frecvența administrării în timpul zilei
Acid acetilsalicilic:
acid acetilsalicilic	1000 - 6000	2 - 4
Salicilat de colină magneziu	1500 - 4000	2 - 4
salsalat	1500 - 5000	2 - 4
diflunisal	500 - 1500
meclofenamat de sodiu	200 - 400
Acid arilalcanoic:
ibuprofen	1200 - 3200	3 - 6
fenoprofen	1200 - 3200	3 - 4
ketoprofen	100 - 400	3 - 4
diclofenac	75 - 150	2 - 3
flurbiprofen	100 - 300	2 - 3
naproxen	250 - 1500
Acid indol/indenacetic:
indometacina	50 - 200	2 - 4
sulindak	300 - 400
etodolac	600 - 120	3 - 4
Acid heteroarilacetic:
tolmetină	800 - 1600	4 - 6
ketorolac	15 - 150
Acid enolic:
fenilbutazonă	200 - 800	1 - 4
piroxicam	20 - 40
Naftilalcanone:
nabumeton	1000 - 2000	1 - 2
Acid oxazolpropionic:
oxaprozin	600 - 1200

Unul dintre primele AINS care are o selectivitate mai mare pentru COX-2 este nimesulida (mesulida). Aproape toți noii inhibitori selectivi ai COX-2 în curs de dezvoltare (NS-398, CGP-28238 sau flusulid, FK-3311, L-745337, MK-966 și T-614) sunt analogi chimici ai nimesulidei. Nimesulida are o activitate de aproximativ 1,3 - 2,512 ori mai mare față de COX-2 decât COX-1. Acest medicament are capacitatea de a inhiba activitatea COX-2 într-o manieră dependentă de timp pentru a forma un complex secundar, care se disociază lent, stabil ("secundar") enzimă-inhibitor, în timp ce pentru COX-1 prezintă activitate competitivă, reversibilă a inhibitorului COX. Această caracteristică unică a nimesulidei este în cele din urmă un factor important care determină selectivitatea mai mare a medicamentului pentru COX-2 decât COX-1.
Doza optimă de medicament la pacienții cu osteoartrită, precum și afectarea țesuturilor moi, este de 100 mg de 2 ori pe zi, la fel de eficient ca piroxicamul (20 mg/zi), naproxenul (500 - 10). 00 mg/zi), diclofenac (150 mg/zi), etodolac (600 mg/zi).
Incidența reacțiilor adverse ale nimesulidei este de 8,87%, în timp ce la pacienții cărora li se administrează alte AINS ajunge la 16,7%.
Astfel, într-o analiză a 22.939 de pacienți cu osteoartrită tratați cu nimesulid în doză de 100 - 400 mg/zi timp de 5 - 21 de zile (în medie 12 zile), a fost observată incidența globală a reacțiilor adverse, în principal din tractul gastrointestinal. doar 8,2% din cazuri. În același timp, dezvoltarea reacțiilor adverse a stat la baza întreruperii tratamentului în doar 0,2% și nu s-au înregistrat reacții anafilactice grave sau complicații ale tractului gastrointestinal (ulcere, sângerări). Este de remarcat faptul că frecvența reacțiilor adverse la pacienții cu vârsta peste 60 de ani nu a fost diferită de cea din populația generală de pacienți. Într-o analiză a rezultatelor a 151 de studii clinice cu nimesulid, incidența reacțiilor adverse a fost de 7,1% și nu a diferit de cea din grupul placebo. Medicamentul provoacă extrem de rar bronhospasm crescut la pacienții care primesc medicamente antiasmatice. În general, nimesulida este foarte bine tolerată de pacienții cu astm bronșic și hipersensibilitate la aspirină sau alte AINS.
Tabelul 3. Timpul mediu de înjumătățire al diferitelor AINS

Un drog	Timp de înjumătățire, h
De scurtă durată:
acid acetilsalicilic	0,25 (0,03)
diclofenac	1,1 (0,2)
etodolac	3,0; 6,5 (0,3)*
fenoprofen	2,5 (0,5)
acid flufenamic	1,4; 9,0
flurbiprofen	3,8 (1,2)
ibuprofen	2,1 (0,3)
indometacina	4,6 (0,7)
ketoprofen	1,8 (0,4)
pirprofen	3,8; 6,8
acid tiaprofenic	3,0 (0,2)
tolmetină	1,0 (0,3); 5,8 (1,5)*
longeviv:
Azapropazona	15 (4)
Diflunisal	13 (2)
Fenbufen	11,0
Nabumethon	26 (5)
Naproxen	14 (2)
Oxaprozin	58 (10)
Fenilbutazonă	68 (25)
Piroxicam	57 (22)
Sulindak	14 (8)
tenoxicam	60 (11)
Salicilati	2 - 15**
Notă. Abaterea standard este dată în paranteze; un asterisc - eliminare în două faze; două stele - eliminarea este dependentă de doză.

În ultimii ani, a devenit evident că ipoteza prostaglandinei se potrivește în mod satisfăcător cu efectele terapeutice doar ale dozelor mici de AINS, dar nu poate explica pe deplin mecanismele de acțiune ale dozelor mari de medicamente. S-a dovedit că activitatea antiinflamatoare și analgezică a AINS adesea nu se corelează cu capacitatea lor de a suprima sinteza PG. De exemplu, doza „antiinflamatoare” de aspirină este mult mai mare decât cea necesară pentru a suprima sinteza PG, iar salicilatul de sodiu și alți salicilați neacetilați, care suprimă foarte slab activitatea COX, nu sunt inferioare ca activitate antiinflamatoare față de AINS. , care sunt inhibitori puternici ai sintezei PG (grupul de studiu de comparație cu salicilateaspirina Multicencer, 1989). Se crede că aceste caracteristici determină toxicitatea mai scăzută a salicilaților neacetilați în raport cu tractul gastrointestinal, lipsa efectului asupra trombocitelor și buna tolerabilitate a acestor medicamente chiar și la pacienții cu hipersensibilitate la aspirină. Unele reacții toxice, cum ar fi hepatita, tulburările neurologice (tinitus, depresie, meningită, confuzie), nefrita interstițială, probabil nu sunt asociate cu mecanismele de acțiune dependente de PG ale AINS.
Efectele AINS despre care se crede că nu sunt direct legate de activitatea lor antiprostaglandinică includ următoarele:
1) suprimarea sintezei prosteoglicanilor de către celulele cartilajului articular;
2) suprimarea inflamației periferice datorită mecanismelor centrale;
3) proliferarea crescută a celulelor T și sinteza IL-2 de către limfocite;
4) suprimarea activării neutrofilelor;
5) afectarea proprietăților adezive ale neutrofilelor mediată de CD11b/CD 18.
În special, s-a demonstrat că acidul acetilsalicilic și sodiul salicilic (dar nu indometacina) suprimă dezvoltarea edemului inflamator al extremităților atunci când medicamentele sunt administrate în ventriculul lateral al creierului. Acest lucru nu se datorează efectelor sistemice antiprostaglandine, deoarece doze similare de salicilați și indometacină în sânge nu au avut un efect antiinflamator. Aceste date sugerează că salicilații pot suprima mecanismele neurogenice (centrale) de dezvoltare a inflamației periferice. Potrivit lui K.K. Wu şi colab. (1991), salicilații suprimă expresia genei COX indusă de IL-1 în cultura EC. În plus, în anumite condiții experimentale, unele AINS au capacitatea de a spori activitatea proliferativă a limfocitelor T și sinteza IL-2, care este combinată cu o creștere a nivelului de calciu intracelular și, de asemenea, de a suprima chemotaxia și agregarea. a neutrofilelor, formarea de radicali de acid hipocloros și superoxid de către leucocite și suprimă activitatea fosfolipazei C și sinteza IL-1 de către monocite. În același timp, misoprostolul analog PGE1 stabil îmbunătățește efectul inhibitor al AINS asupra activării neutrofilelor.
Mecanismele moleculare care stau la baza acestor efecte farmacologice ale AINS nu sunt complet clare. Se presupune că, fiind anionic molecule lipofile, AINS pot pătrunde în stratul dublu fosfolipidic și pot modifica vâscozitatea biomembranelor. Aceasta, la rândul său, perturbă interacțiunile normale dintre proteinele membranei și fosfolipide și previne activarea celulară a leucocitelor.în stadiile incipiente ale inflamației. Acest efect poate fi realizat datorită întreruperea transmiterii semnalelor de activare la nivelul proteinei de legare a guanozin trifosfat(proteina G). Se știe că proteina G joacă un rol important în reglarea activării leucocitelor sub influența anafilotoxinei (C5a) și a peptidei chemotactice formil-metionină-leucină-fenilalanina (FMLP). Legarea acestor liganzi de receptorii membranari specifici ai leucocitelor duce la o modificare a conformației lor. Rearanjarea conformațională este transmisă prin membrană la proteina G, în urma căreia aceasta dobândește capacitatea de a lega guanozin trifosfatul intracelular. Aceasta duce la modificări ale conformației proteinei G care induc activarea fosfolipazei A2 și C și generarea de mesageri secundari (diacilglicerol, acid arahidonic, inozitol trifosfat) necesari pentru implementarea activității funcționale a leucocitelor. Studiile experimentale au arătat că AINS sunt capabile să blocheze legarea trifosfatului de guanozină de proteina G, ceea ce duce la eliminarea efectelor chemotactice ale C5a și FMLP și la suprimarea activării celulare. La rândul său, acidul arahidonic, eliberat din fosfolipidele membranei în timpul activării celulare, îmbunătățește legarea trifosfatului de guanozină de proteina G, adică dă un efect opus acțiunii AINS.
Astfel, luând în considerare datele prezentate mai sus, se poate presupune că efectul antiinflamator al AINS este mediat de două mecanisme independente: concentrații scăzute de AINS, interacționând cu complexul arahidonat-COX, previn formarea PG-urilor stabile, iar la concentrații mari (antiinflamatorii) blochează asocierea arahidonatului cu proteina G și, astfel, suprimă activarea celulară.
Mai recent, E. Kopp și S. Ghosh (1994) au descoperit un nou mecanism molecular de acțiune al AINS, care poate fi cel mai important în implementarea activității antiinflamatorii și imunomodulatoare a acestor medicamente. Sa dovedit că acidul salicilic și aspirina în concentrații terapeutice suprima activarea factorului de transcripție(NF-kB) în limfocitele T. Se știe că NF-kB este un factor de transcripție inductibil prezent în citoplasma celulelor eucariote, care este activat sub influența diverșilor stimuli proinflamatori (lipopolizaharidă bacteriană, IL-1, TNF etc.). Aceste semnale de activare duc la translocarea NF-kB din citoplasmă în nucleu, unde NF-kB se leagă de ADN și reglează transcrierea mai multor gene, dintre care majoritatea codifică sinteza moleculelor implicate în dezvoltarea inflamației și a răspunsurilor imune. ; citokine (IL-1, IL-6, IL-8, IF-b, TNF-a) și molecule de adeziune celulară (molecula de adeziune intercelulară 1 (ICAM-1), molecula de adeziune endotelială-leucocitară-1, molecula de adeziune vasculară-1 (VCAM-1) Este de remarcat faptul că GC și CsA au mecanisme de acțiune similare, ceea ce ne permite să reevaluăm posibilitățile terapeutice de utilizare a AINS.
Aproape toate AINS au capacitatea de a reduce durerea în concentrații mai mici decât este necesar pentru a suprima inflamația. Anterior se credea,că, deoarece PG-urile sporesc răspunsul la durere indus de bradikinină, inhibarea sintezei lor este unul dintre principalele mecanisme ale efectelor analgezice ale AINS. Pe de altă parte, există dovezi ale efectului AINS asupra mecanismelor centrale ale durerii neasociate cu inhibarea sintezei PG. De exemplu, acetomenofenul are activitate analgezică foarte mare, în ciuda lipsei capacității de a inhiba activitatea COX.
AINS suprimă în mod eficient febra la oameni și animalele de experiment. Se știe că multe citokine, inclusiv IL-1 a/b, TNF- a/b , IL-6, proteina inflamatorie a macrofagelor 1 și IF- a au activitate pirogenă endogenă, iar IL-2 și IF-g pot induce febră prin creșterea sintezei uneia sau mai multor citokine de mai sus. Deoarece dezvoltarea febrei este asociată cu sinteza PG indusă de citokine proinflamatorii, se presupune că efectul antipiretic al AINS se datorează activității lor anticitokine și antiprostaglandine.
Sub influența aspirinei și, într-o măsură mult mai mică, a altor AINS, răspunsul de agregare a trombocitelor la diverși stimuli trombogeni, inclusiv colagen, norepinefrină, ADP și arahidonat, este slăbit. Acest lucru se datorează faptului că în trombocite aspirina blochează sinteza tromboxanului A2. , care are activitate vasoconstrictoare și favorizează agregarea trombocitelor. Mecanismul de acțiune al aspirinei asupra sintezei tromboxanului A 2 determinată prin acetilarea ireversibilă a resturilor de serină (Ser 529) și suprimarea activității COX și hidroperoxid, necesare sintezei tromboxanului A 2 . Se crede că, pe lângă efectul antiagregare, aspirina poate avea și alte puncte de aplicare în mecanismele de coagulare a sângelui: suprimarea sintezei factorilor de coagulare dependenți de vitamina K, stimularea fibrinolizei și suprimarea căii lipoxigenazei a metabolismului arahidonic în trombocite si leucocite. S-a stabilit că trombocitele sunt deosebit de sensibile la aspirină: o singură doză de 100 mg de aspirină duce la scăderea concentrației serice de tromboxan B2 (un produs de hidroliză al tromboxanului A). 2)cu 98% în decurs de 1 oră și doar 30 mg pe zi inhibă eficient sinteza tromboxanului. În același timp, efectul antitrombogen al aspirinei este limitat de capacitatea de a suprima producția de prostaciclină (PGI2), care are un efect asupra tonusului vascular și asupra stării trombocitelor, care este opus celui al tromboxanului A. 2 . Cu toate acestea, spre deosebire de trombocite, sinteza prostaciclinei EC după administrarea de aspirină este restabilită foarte rapid. Toate acestea luate împreună au creat condițiile prealabile pentru utilizarea aspirinei pentru prevenirea tulburărilor trombotice în diferite boli.

Aplicație clinică

În reumatologie, AINS sunt utilizate cel mai adesea din următoarele motive: indicatii:

În plus, AINS sunt adesea folosite pentru a reduce severitatea crampelor menstruale; ele contribuie la închiderea mai rapidă a canalului arterios; AINS și-au găsit utilizare în boli oftalmologice inflamatorii, șoc, parodontoză, leziuni sportive și tratamentul complicațiilor chimioterapiei pentru neoplasmele maligne. Există rapoarte despre efectul antiproliferativ al aspirinei și al AINS asupra mucoasei intestinale, ceea ce a făcut posibilă discutarea posibilității potențiale de utilizare a acestora la pacienții cu neoplasme maligne ale colonului. Potrivit lui F.M. Giardello et al. (1993), sulindacul suprimă dezvoltarea polipozei intestinale adenomatoase. Recent, a fost descoperită eficacitatea clinică a indometacinei în boala Alzheimer. AINS sunt utilizate în special pe scară largă în tratamentul migrenei. Se crede că acestea sunt tratamentul de elecție la pacienții cu atacuri migrenoase moderate sau severe. De exemplu, într-un studiu dublu-orb, controlat, sa demonstrat că naproxenul reduce semnificativ severitatea și durata durerilor de cap și fotofobiei și că a fost mai eficient în acest sens decât ergotamina. Aspirina și alte AINS au un efect similar. Pentru a obține un efect mai pronunțat împotriva greaței și vărsăturilor, se recomandă combinarea AINS cu metoclopramidă, care accelerează absorbția medicamentelor. Pentru a ameliora rapid atacurile de migrenă, se recomandă utilizarea ketorolac, care poate fi administrat parenteral. Se presupune că eficacitatea AINS pentru migrenă este asociată cu capacitatea lor, prin suprimarea sintezei PG, de a reduce intensitatea inflamației neurogene sau, prin interferarea cu serotonina, de a reduce severitatea spasmului vascular.
În ciuda asemănării proprietăților chimice și a efectelor farmacologice de bază ale diferitelor AINS, variații semnificative ale „răspunsului” la un anumit medicament sunt observate la pacienții individuali cu aceeași boală (de exemplu, RA) sau cu diferite boli reumatice. Într-adevăr, la nivel de populație, nu au fost găsite diferențe semnificative între aspirina și alte AINS în PR, dar acestea devin evidente atunci când se analizează eficacitatea diferitelor AINS la pacienţii individuali. Acest lucru dictează nevoia selecție individuală AINS pentru fiecare pacient.
Alegerea AINS este de obicei empirică și se bazează în mare măsură pe experiența personală a medicului și pe experiența trecută a pacientului. Există un punct de vedere asupra oportunității utilizării celor mai puțin toxice medicamente la începutul tratamentului, care includ în principal derivați de acid propionic. Este necesar treptat titrate doza AINS până la intrarea în vigoare, dar fără a depăși maximul admis, timp de 1 - 2 săptămâni și dacă nu există efect, încercați să utilizați un alt medicament sau alte medicamente. Prescrierea de analgezice simple (paracetamol) poate reduce nevoia de AINS. Dozele recomandate din cele mai utilizate AINS în practica clinică sunt prezentate în .
Diferențele dintre AINS sunt deosebit de clare când se compară eficacitatea lor clinică la pacienții cu diferite boli reumatice. De exemplu, pentru gută, toate AINS sunt mai eficiente decât tolmetina, iar pentru spondilita anchilozantă, indometacina și alte AINS sunt mai eficiente decât aspriina.
Motivele posibile pentru eficacitatea clinică diferită a AINS și spectrul reacțiilor toxice la pacienții individuali cu diferite boli reumatice, precum și recomandările practice pentru utilizarea AINS, au fost rezumate recent în recenziile realizate de D.E. Furst (1994) și P.M. Brooks (1993).
O caracteristică importantă a AINS este timpul de înjumătățire plasmatică ( ).
În funcție de timpul de înjumătățire al lor, AINS sunt împărțite în două categorii principale: de scurtă durată, cu un timp de înjumătățire de cel mult 4 ore și de lungă durată, cu un timp de înjumătățire de 12 ore sau mai mult. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că parametrii cinetici ai AINS din lichidul sinovial și țesutul pot diferi semnificativ de cei din ser, caz în care diferențele dintre AINS în timpul de înjumătățire plasmatică în sinovială devin mai puțin semnificative decât în ​​fluxul sanguin. În acest caz, concentrația sinovială a medicamentelor cu durată lungă de viață se corelează cu nivelul seric, iar la administrarea medicamentelor cu durată scurtă este inițial scăzută, dar apoi crește semnificativ și poate depăși concentrația serică. Acest lucru ajută la explicarea eficacității clinice de lungă durată a medicamentelor de scurtă durată. De exemplu, există dovezi că în PR, ibuprofenul de două ori pe zi este la fel de eficient ca ibuprofenul de 4 ori pe zi, în ciuda timpului de înjumătățire plasmatică foarte scurt al ibuprofenului.
Date primite despre proprietăți farmacologice diferite ale izomerilor levogitori (S) și dextrogitari (R) ai AINS. De exemplu, ibuprofenul este un amestec recemic de izomeri stângaci și dreptaci, izomerul R determinând în principal potențialul analgezic al medicamentului. Forma S a flurbiprofenului prezintă activitate analgezică puternică, dar suprimă slab sinteza PG, iar izomerul R, dimpotrivă, are activitate antiinflamatoare mai mare. Aceste date pot stimula dezvoltarea unor AINS mai puternice și mai selective în viitor, dar în prezent semnificația clinică a existenței diferitelor forme enantiomerice de AINS este neclară.
Contează mai mult capacitatea de legare a proteinelor AINS. Se știe că toate AINS (cu excepția piroxicamului și a salicilaților) se leagă de albumină în proporție de peste 98%. Semnificația clinică a acestei proprietăți a AINS este că dezvoltarea hipoalbuminemiei, insuficienței hepatice sau renale dictează necesitatea prescrierii unor doze mai mici de medicamente.
În timpul procesului de tratament este necesar să se țină cont fluctuatii zilnice severitatea simptomelor clinice și activitatea inflamatorie a bolii. De exemplu, la RA, intensitatea maximă a rigidității, durerile articulare și scăderea forței de prindere a mâinii se observă dimineața, în timp ce în cazul osteoartritei, simptomele se intensifică seara. Există dovezi că în PR, administrarea de flurbiprofen noaptea dă un efect analgezic mai puternic decât dimineața, după-amiaza sau după-amiaza și seara. Pentru pacienții cu osteoartrită, la care severitatea durerii este maximă seara și dimineața devreme, este de preferat să se prescrie indometacină cu acțiune prelungită înainte de culcare. Este de remarcat faptul că acest ritm de administrare a dus la o reducere semnificativă a incidenței efectelor secundare. Astfel, sincronizarea prescripției de AINS cu ritmul activității clinice poate crește eficacitatea tratamentului, în special cu medicamentele cu un timp de înjumătățire scurt.

Inflamația este un proces patologic care apare ca răspuns la acțiunea factorilor nocivi care stimulează formarea și eliberarea mediatorilor inflamatori - eicosanoizi (prostaglandine, leucotriene, tromboxani), bradikinină, histamina, serotonina. Medicamentele antiinflamatoare sunt împărțite în 2 grupe:

Medicamente antiinflamatoare steroizi - GCS;

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt analgezice non-narcotice.

Medicamente antiinflamatoare steroizi - hormoni suprarenali, GCS. Au un efect antiinflamator pronunțat. GCS includ cortizon, hidrocortizon, prednisolon, triamcinolon, zone dexa-țintă (vezi capitolul 12).

Mecanismul acțiunii antiinflamatorii a GCS:

Suprimarea enzimei fosfolipazei A2, care la un anumit stadiu ia parte la formarea prostaglandinelor - mediatori ai inflamației;

Inhibarea formării altor substanțe mediatoare - bradikinină, leucotriene, histamina, serotonină;

Sensibilitate redusă a receptorilor tisulari la mediatorii inflamatori;

Slăbirea fazelor productive și alternative ale inflamației. Indicatii de utilizare: forme severe de reumatism, artrită reumatoidă, poliartrită etc.

Mecanismul de acțiune antiinflamatoare a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene:

Suprimarea enzimei ciclooxigenazei și perturbarea sintezei prostaglandinelor;

Suprimarea activității altor mediatori inflamatori (histamină, serotonină etc.);

Aport redus de energie în zona inflamației;

Inhibarea centrilor dureroase subcorticale.

Clasificarea AINS

Derivați de indol	Derivați acizi		Agenti oxidanti		Derivați de pirazolonă
indometacina (metindol)	Diclofenac de sodiu (voltaren, ortofen, veral, Naklofen, Diclak, Dikloberl, Olfen, raptev) Ketorolac (ketanov, Ketolong) Etodolac Ibuprofen (brufen, nurofen, Ibuprom, Ibutard, imet, Irfen, edea) Ketoprofen (cetonal, fastum		Piroxicam (tilcotil) Meloxicam (pădurea vorbirii, meloxicam, meloxam) Tenoxncam (Revodina,		Analgin (metamizol) Butadionă (fenilbutazonă)
		Naproxen (nalgesin, PROMAX)		tilcotil)
		Acid acetilsalicilic
		(acid acetilsalicilic)

Indicatii de utilizare: mialgie „artrita, radiculita, bursita, reumatismul, durerea datorata leziunilor traumatice etc. (vezi capitolul 5),

indometacina(inteban, metnndol) - AINS, care au si efecte analgezice, antipiretice si antireumatice.

Indicatii de utilizare: artrită reumatoidă, reumatism, artrită, inflamație și umflături în timpul fracturilor, luxațiilor, vânătăilor, după extracția dentară, nevrite, sciatică, spondiloartrită, gută, bursită, sinovită, tendinită și altele asemenea.

Efecte secundare: cefalee, amețeli, halucinații, tulburări digestive, modificări ale corneei și retinei.

Contraindicatii: ulcer peptic, tulburări psihice, epilepsie, parkinsonism, hipertensiune arterială, vârsta până la 10 ani.

Diclofenac(Voltaren, Veral, Ortofen, Naklofen, Feloran) - AINS cu efect antiinflamator pronunțat, are și un efect antipiretic și analgezic moderat. Cu un tratament pe termen lung, pătrunde intens în cavitatea articulară. Reduce durerea în repaus și mișcare, rigiditatea și umflarea articulațiilor dimineața. Un efect de durată se dezvoltă după 1-2 săptămâni. tratament.

Indicatii de utilizare: osteoartrita, artrita reumatoidă și alte boli inflamatorii ale articulațiilor și coloanei vertebrale, vânătăi și inflamații ale țesuturilor moi și altele asemenea.

Efecte secundare: greață, anorexie, dureri de stomac, flatulență, constipație, leziuni erozive și ulcerative ale mucoasei tractului digestiv cu semne de sângerare, cefalee, somnolență, depresie, efecte toxice asupra rinichilor și hematopoiezei, reacții alergice.

Ketorolac(ketanov) - AINS cu efect analgezic pronunțat. Acțiunea are loc după 30 de minute, maxim după 1 oră, durata de acțiune este de 4-6 ore.

Medicamentul are și proprietăți antiplachetare (reduce vâscozitatea sângelui).

Indicatii de utilizare: durere în perioada postoperatorie, cu luxații, fracturi, afectarea țesuturilor moi, cancer; colici hepatice și renale, dureri de dinți și altele asemenea.

Efecte secundare: gură uscată, somnolență, cefalee, amețeli, tinitus, umflături, stomatită, diaree, disfuncție hepatică, creștere în greutate, reacții alergice.

Contraindicatii: ulcer peptic, sângerare, vârsta până la 16 ani, sarcină și naștere.

Farmacoză: - acidul acetisalicilic nu poate fi combinat cu alte AINS, deoarece aceasta va spori efectul tiulcerogen (formarea de ulcere gastrice)

- Butadiona este incompatibilă cu GCS;

- Administrarea intramusculara de analgin este dureroasa;

- Ketorolac (ketanov) nu trebuie utilizat pentru o perioadă lungă de timp (oral - nu mai mult de 5 zile, parenteral - nu mai mult de 2 zile) și pentru ameliorarea durerii în obstetrică;

- Indometacina trebuie luată cu lapte în timpul meselor. Dacă aveți antecedente de alergii, este mai bine să nu îl utilizați.

Terapie cu stimulente nespecifice și medicamente antiinflamatoare

Denumirea medicamentului	Formular de eliberare			Mod de aplicare			Doze mai mari și condiții de păstrare
Stimulanti biogene
Extract lichid de aloe (Extr. Aloes fluidum)	Soluție în fiole de 1 ml			Subcutanat 1 ml			În condiții normale
Apilak (Apilacum)	Tablete 0,001 g			Sublingual 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 10 zile			Într-un loc uscat și întunecat, la o temperatură care nu depășește 20 ° C
PhiBS (GOGOAŞĂ)	Soluție în fiole			Subcutanat 1 ml o dată cu trenul timp de 30 de zile			Într-un loc întunecat
Plazmol (plasmol)	Soluție în fiole de 1 ml			Subcutanat 1 ml o dată pe zi sau o dată la două zile, în total 10 injecții
Preparate enzimatice
Lidaza (Lydasa)	Fiole, sticle de 5 ml care conțin 64 UO ​​pulbere			Se dizolvă în 1 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu sau novocaină, 1 ml intramuscular			Într-un loc întunecat, la o temperatură care nu depășește 15 ° C
cristal (Tgurvipit cristaliza			Fiole cu 0,01 g pulbere			Se dizolvă în 1 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu sau novocaină, profund intramuscular, intrapleural, inhalator; pentru uz exterior			Într-un loc uscat și întunecat, la o temperatură care nu depășește 10 ° C
Medicamente care afectează procesele imunitare
Prodigiosan (Prodihyosapit)			Soluție 0,005% în fiole de 1 ml (0,05 mg/ml)			0,5-0,6 ml intramuscular 1 dată la 4-6 zile			Într-un loc întunecat la o temperatură de 4-8 "C
Pirogenă (Pyrogenalum)			Fiole de 1 ml care conțin 0,001, 0,025, 0,05 și 0,1 pulbere			Intramuscular 1 dată pe zi la o doză inițială de 25-50 MTD			VRD-1 mii MTD Într-un loc întunecat la o temperatură de 2-10 ° C
Timalin (Timalină)						Injecție intramusculară profundă 0,005-0,02 g pe zi			Într-un loc uscat și întunecat, la o temperatură care nu depășește 20 ° C
Azatioprina (Asathioprinum)			Tablete 0,05 g			0,005 g/kg de 2-3 ori pe zi timp de 1-2 luni.			Într-un loc întunecat
Medicamente antialergice
Difenhidramină (Dimedrolum)			Pulbere, tablete de 0,005, 0,01, 0,02, 0,03 și 0,05 g, supozitoare de 0,005 și 0,0 g, soluție 1% în fiole de 1 ml (10 mg/ml)			Oral 0,03-0,05 g de 1-3 ori pe zi; rectal de 1-2 ori pe zi dupa o clisma de curatare; intramuscular 1-5 ml picurare intravenos 1 ml în 100 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu			Oral: VRD-0,1, VDC-0,25 g intramuscular: VRD 0,05 g (5 ml soluție 1%), VDD 0,15 (15 ml) Lista B Într-un recipient ermetic într-un loc întunecat
Suprastin (suprastin)			Tablete de 0,025 g soluție 2% în fiole de 1 ml (20 mg/ml)			Oral, 1 comprimat de 3 ori pe zi; intramuscular, intravenos 1-2 ml
Diazolin (Diasolinum)			Pulbere, drajee i), 05,0,1 g			Oral 0,05-0,2 g după mese de 1-3 ori pe zi			VRD-0,3 g, VDD-0,6 g lista B V loc întunecat și uscat
Loratadină (Loratadină)		Tablete 0,01 g sirop 100 ml			Pe cale orală 1 tabletă sau 2 lingurițe de sirop 1 dată pe zi			În condiții normale
Fexofenadină (Fexofenadi		Tablete de 0,03, 0,12 și 0,18 g			Oral 0,12-0,18 g 1 dată pe zi			În condiții normale
Cromolyn sodiu (Sgotoiupit de sodiu)		Capsule 0,02 g			Inhalare: 1 capsula de 3-8 ori pe zi			În condiții normale
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
indometacina (Jndometaci-groapa)		Capsule de 0,025 și 0,05 g supozitoare de ED g 10% unguent 40 g			Oral 0,025 g de 2-3 ori pe zi în timp ce mănânci cu lapte pe cale rectală, 1 supozitor înainte de culcare; pe zonele afectate ale pielii
Diclofenac (Diclofenac)		Tablete 0,025 și 0,05 g capsule 0,025 g soluție 2,5% în fiole 3 ml (25 mg/ml); supozitoare 0,05 și 0,1 g, 1% gel 30, 50 și 100 g, 2% unguent 30 g			Oral 0,025-0,05 g de 2-3 ori pe zi, în timpul sau după mese, intramuscular, intravenos 3 ml rectal 0,1-0,05 g local în zonele afectate ale pielii			VDD-1,5 g Lista B
Ketorolac (Ketorolac)		Tablete 0,01 g, soluție 3% în fiole și seringă de unică folosință 1 ml (30 mg/ml)			Oral, 1 comprimat de 3 ori pe zi; adânc în încet 0,01-0,06 g			Lista B Într-un loc uscat și întunecat, la temperatura camerei

Formele de eliberare ale altor medicamente sunt descrise în secțiunile relevante.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru/

Introducere

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt un grup de medicamente care sunt utilizate pe scară largă în practica clinică, dintre care multe pot fi achiziționate fără prescripție medicală. Peste treizeci de milioane de oameni din întreaga lume iau AINS zilnic, 40% dintre acești pacienți au peste 60 de ani (1). Aproximativ 20% dintre pacienții internați primesc AINS.

Marea „popularitate” a AINS se explică prin faptul că au efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice și aduc alinare pacienților cu simptome corespunzătoare (inflamație, durere, febră), care sunt observate în multe boli.

În ultimii 30 de ani, numărul AINS a crescut semnificativ și în prezent acest grup include un număr mare de medicamente care diferă prin caracteristicile lor de acțiune și utilizare.

AINS sunt clasificate în funcție de severitatea activității lor antiinflamatorii și de structura chimică. Primul grup include medicamente cu efect antiinflamator pronunțat. AINS din al doilea grup, care au un efect antiinflamator slab, sunt adesea denumite „analgezice non-narcotice” sau „analgezice-antipiretice”.

Din punct de vedere practic, este important ca medicamentele aparținând aceluiași grup și chiar similare ca structură chimică să difere oarecum atât în ​​ceea ce privește puterea efectului, cât și frecvența dezvoltării și natura reacțiilor adverse. Astfel, dintre AINS din primul grup, indometacina și diclofenacul au cea mai puternică activitate antiinflamatoare, iar ibuprofenul are cea mai mică. Indometacina, care este un derivat al acidului indoleacetic, este mai gastrotoxică decât etodolac, care aparține și el acestui grup chimic. Eficacitatea clinică a medicamentului poate depinde de tipul și caracteristicile bolii la un anumit pacient, precum și de reacția sa individuală.

Utilizarea AINS pentru tratamentul uman datează de câteva milenii.

Celsus (secolul I î.Hr.) a descris 4 semne clasice de inflamație:

hiperemie, febră, durere, umflături

și a folosit extract de scoarță de salcie pentru a ameliora aceste simptome.

În 1827, salicina glicozidă a fost izolată din scoarța de salcie.

În 1869, un angajat al companiei « Bayer » (Germania) Felix Hofmann a sintetizat acid acetilsalicilic (la cererea tatălui său, care suferea de reumatism sever) cu un gust mai acceptabil decât extractul extrem de amar din scoarță de salcie.

În 1899 compania Bayer» a început producția comercială de aspirină.

În prezent, există peste 80 de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Medicamentele au primit un nume comun medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, deoarece se deosebesc de glucocorticoizii antiinflamatori steroidici prin proprietăți chimice și mecanism de acțiune.

În fiecare an, peste 300 de milioane de oameni din întreaga lume iau AINS, dintre care 200 de milioane cumpără medicamentele fără prescripție medicală.

30 de milioane de oameni sunt nevoiți să le ia în mod constant.

1 . Clasificare

A)Clasificarea AINS după activitate și structură chimică:

AINS cu activitate antiinflamatoare pronunțată

Acizi

Salicilati

Acid acetilsalicilic (aspirina)

Diflunisal

Monoacetilsalicilat de lizină

Pirazolidine

Fenilbutazonă

Derivați ai acidului indoleacetic

indometacina

Sulindak

Etodolac

Derivați ai acidului fenilacetic

Diclofenac

Oxicame

Piroxicam

tenoxicam

Lornoxicam

Meloxicam

Derivați ai acidului propionic

Ibuprufen

Naproxen

flurbiprofen

Ketoprofen

Acid tiaprofenic

Derivați neacizi

Alcanonii

Nabumethon

Derivați de sulfonamide

Nimesulid

Celecoxib

Rofecoxib

AINS cu activitate antiinflamatoare slabă

Derivați ai acidului antranilic

Acid mefenamic

Etofenamat

Pirazoloni

Metamizol

Aminofenazonă

Propifenazonă

Derivați de para-aminofenol

Fenacetină

Paracetamol

Derivați ai acidului heteroarilacetic

Ketorolac

B) Clasificarea după mecanismul de acțiune:

eu. Inhibitori selectivi ai COX-1

Acid acetilsalicilic în doze mici (0,1-0,2 pe zi)

II. Inhibitori neselectivi ai COX-1 și COX-2

Acid acetilsalicilic în doze mari (1,0-3,0 pe zi sau mai mult)

Fenilbutazonă

ibuprofen

Ketoprofen

Naproxen

Acid niflumic

Piroxicam

Lornoxicam

Diclofenac

Indometacin și o serie de alte AINS

III. Inhibitori selectivi ai COX-2

Meloxicam

Nimesulid

Nabumethon

IV. Inhibitori COX-2 foarte selectivi

Celecoxib

Parecoxib

V. Inhibitori selectivi ai COX-3

Acetaminofen

Metamizol

Inhibitori neselectivi ai COX-1 și COX-2, care acționează predominant în sistemul nervos central

Paracetamol

2. Farmacodinamica

Mecanism de acțiune

Elementul principal și general al mecanismului de acțiune al AINS este inhibarea sintezei prostaglandinelor (PG) din acidul arahidonic prin inhibarea enzimei ciclooxigenază (PG sintetaza) (Fig. 1).

Orez. 1. Metabolismul acidului arahidonic

PG-urile au activitate biologică versatilă:

a) sunt mediatori ai răspunsului inflamator: provoacă vasodilatație locală, edem, exsudație, migrarea leucocitelor și alte efecte (în principal PG-E 2 și PG-I 2);

6) sensibilizează receptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și efectele mecanice, scăzând pragul de sensibilitate la durere;

V) crește sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor endogeni (interleukina-1 și altele) formați în organism sub influența microbilor, virușilor, toxinelor (în principal PG-E 2).

În ultimii ani, s-a stabilit că există cel puțin două izoenzime ciclooxigenaze care sunt inhibate de AINS. Prima izoenzimă - COX-1 (COX-1 - engleză) - controlează producția de prostaglandine, reglând integritatea membranei mucoase a tractului gastrointestinal, funcția trombocitelor și fluxul sanguin renal, iar a doua izoenzimă - COX-2 - este implicate în sinteza prostaglandinelor în timpul inflamației. Mai mult, COX-2 este absent în condiții normale, dar se formează sub influența anumitor factori tisulari care inițiază o reacție inflamatorie (citokine și altele). În acest sens, se presupune că efectul antiinflamator al AINS se datorează inhibării COX-2, iar reacțiile lor nedorite se datorează inhibării COX.Clasificarea AINS în funcție de selectivitatea pentru diferite forme de ciclooxigenază este prezentată în Tabelul 2. Raportul activității AINS în ceea ce privește blocarea COX-1/COX-2 ne permite să judecăm potențiala toxicitate a acestora. Cu cât această valoare este mai mică, cu atât medicamentul este mai selectiv pentru COX-2 și, prin urmare, cu atât mai puțin toxic. De exemplu, pentru meloxicam este 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33, indometacin - 107.

Clasificarea AINS după selectivitate pentru diferite forme de ciclooxigenază ( Droguri Terapie Perspective, 2000, cu completări)

Alte mecanisme de acțiune ale AINS

Efectul antiinflamator poate fi asociat cu inhibarea peroxidării lipidelor, stabilizarea membranelor lizozomale (ambele mecanisme previn deteriorarea structurilor celulare), o scădere a formării de ATP (aportul de energie al reacției inflamatorii este redusă), inhibarea a agregării neutrofilelor (eliberarea mediatorilor inflamatori din acestea este afectată), inhibarea producției de factor reumatoid la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Efectul analgezic este într-o anumită măsură asociat cu perturbarea conducerii impulsurilor dureroase în măduva spinării (metamizol).

Principalul mecanism de acțiune al AINS descifrat în 1971 G . Wayne, Smith.

In nucleu- efect inhibitor asupra biosintezei prostaglandinelor.

AINS cauzează

Blocare sau

Inhibarea tranziției ciclooxigenazei la enzima activă.

Ca urmareeducația este în scădere bruscă PG proinflamatorii tipurile E șiF.

Inflamaţie.

1) Componentele principale ale inflamației

Modificare,

Hiperemia,

Exudația

Proliferare.

Combinația acestor fenomene stă la baza semne locale inflamaţie:

Roşeaţă,

Cresterea temperaturii,

Funcție afectată.

Ca urmare a generalizării procesului, împreună cu schimbările locale,sunt comune

Intoxicaţie,

Febră,

leucocitoza,

Răspunsul sistemului imunitar.

2) În funcție de natura cursului, inflamația poate fiascuțit Și cronic .

Inflamație acută durează de la câteva zile la câteva săptămâni.

Se caracterizează prin:

Semne vii de inflamație și

Predominanța fie a fenomenelor de alterare, fie vascular-exudative.

Inflamație cronică - Acesta este un proces mai lent, pe termen lung.

Prevala:

Distrofic și

Fenomene proliferative.

În timpul inflamației sub influența diferiților factori dăunători

(microbi, toxinele lor, enzime lizozomi, hormoni)

se aprinde „cascada” de acid arahidonic

(în timpul inflamației, acidul arahidonic este eliberat din fosfolipidele membranei).

1) fosfolipaza A este activată 2 ,

care eliberează acidul arahidonic din fosfolipidele membranei celulare.

Acidul arahidonic este un precursor al prostaglandinelor (PG) - mediatori ai inflamației.

2 ) Pglandine de creștere

la locul inflamației participă la dezvoltare

Vasodilatatie,

Hiperemia,

Febre.

3 ) AAcidul rahidonic este implicat în procesul metabolic:

ciclooxigenaza si lipoxigenaza.

Cu participarea ciclooxigenazei acidul arahidonic este transformat în mediatori inflamatori

Endoperoxizii ciclici 1

Prostaglandine 2

Prostacicline

Tromboxanii 3

Cu participarea lipoxigenazei

Acidul arahidonic este transformat în leucotriene - mediatori ai reacțiilor alergice imediate și mediatori ai inflamației.

Ciclooxigenaza(COX) este o enzimă cheie în metabolismul acidului arahidonic.

Această enzimă catalizează două reacții independente:

1) ciclooxigenază adăugarea unei molecule de oxigen la o moleculă de acid arahidonic pentru a forma PGG2

2) peroxidaza- duce la conversia PGG2 în PGN2 mai stabil

Sinteza endoperoxizilor, prostaglandinelor si leucotrienelor este insotita de

apariția radicalilor liberi de oxigen, promovând

Dezvoltarea procesului inflamator,

Deteriorarea celulelor

Deteriorarea structurilor subcelulare

Apariția reacțiilor dureroase

Prostaglandinele în sine(E 1, I 2) cei mai activi mediatori ai inflamației:

Creșterea activității mediatorilor inflamației și durerii (histamină, serotonină, bradikinină)

Dilatați arteriolele

Crește permeabilitatea capilară

Participa la dezvoltarea edemului și hiperemiei

Participați la tulburările de microcirculație

Participa la formarea senzațiilor de durere

ProstaglandineF 2 și tromboxanul A 2

Provoacă îngustarea venulelor

Tromboxan A 2

Promovează formarea cheagurilor de sânge, agravând tulburările de microcirculație

Receptorii de prostaglandine situat

-nși membranele celulare în ţesuturile periferice

-nși terminațiile nervilor senzoriali

-VSNC

Majoritatea receptorilor de prostaglandine îndeplinesc o funcție de activare.

Creșterea formării de prostaglandine în sistemul nervos central (local) facilitează conducerea impulsurilor dureroase, duce la hiperalgezăși o creștere a temperaturii corpului.

3. Farmacocinetica

Toate AINS sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal. Aproape complet se leagă de albumina plasmatică, înlocuind unele alte medicamente (vezi capitolul „Interacțiuni medicamentoase”), iar la nou-născuți - bilirubina, care poate duce la dezvoltarea encefalopatiei bilirubinei. Cele mai periculoase în acest sens sunt salicilații și fenilbutazona. Majoritatea AINS pătrund bine în lichidul sinovial al articulațiilor. AINS sunt metabolizate în ficat și excretate prin rinichi.

Farmacocinetica AINS este o caracteristică foarte importantă a acestora, deoarece afectează și farmacodinamia medicamentelor. Medicamentele din acest grup pot fi administrate în diferite moduri și sunt disponibile într-o varietate de forme de dozare. Multe medicamente sunt utilizate pe cale rectală (în supozitoare) sau local (în geluri și unguente). Nu toate AINS pot fi administrate prin injectare, dar un număr mare dintre ele sunt disponibile sub formă de soluții pentru administrare intramusculară și sunt disponibile și o serie de medicamente pentru administrare intravenoasă (acid acetilsalicilic, paracetamol, ketorolac, ketoprofen, lornoxicam). Dar cea mai comună și simplă cale de administrare, de obicei acceptabilă pentru pacient, este administrarea orală. Toate AINS pot fi utilizate enteral - în capsule, pastile sau tablete. Atunci când sunt administrate pe cale orală, toate medicamentele din acest grup sunt bine (până la 80-90% sau mai mult) absorbite în intestinul superior, cu toate acestea, rata de absorbție și timpul de atingere a concentrațiilor plasmatice maxime pot varia semnificativ pentru medicamentele individuale. Majoritatea AINS sunt derivați ai acizilor organici slabi. Datorită proprietăților lor acide, aceste medicamente (și/sau metaboliții lor) au o afinitate mare pentru proteine ​​(se leagă de proteinele plasmatice cu peste 90%), se acumulează mai activ în țesutul inflamat, în mucoasa gastrică și în lumenul acestuia, în ficat, și în cortexul rinichilor, sânge și măduvă osoasă, dar creează concentrații scăzute în sistemul nervos central (Brune K, Glatt M, Graf P, 1976; Rainsford KD, Schweitzer A, Brune K. 1981). Această natură a farmacocineticii joacă un rol important în manifestarea efectelor secundare nu numai antiinflamatorii, ci și nedorite ale AINS. Afinitatea ridicată pentru proteinele plasmatice este motivul deplasării competitive a medicamentelor din alte grupuri de la legarea cu albumina (vezi secțiunea „Interacțiunea AINS cu alte medicamente”). Când nivelul de albumină din sânge scade, fracția liberă (nelegată) a AINS crește, ceea ce poate duce la creșterea efectelor AINS, chiar și toxice. Medicamentele derivate neacide, neutre (paracetamol, celecoxib) sau slab alcaline (pirazoloni - metamizol) sunt distribuite destul de uniform în organism, cu excepția lumenului tractului gastrointestinal, rinichilor și ficatului, unde se pot acumula; spre deosebire de acizi, ei nu se acumulează în țesutul inflamat, dar creează o concentrație destul de mare în sistemul nervos central și nu provoacă efecte secundare în tractul gastrointestinal sau le provoacă extrem de rar (Brune K, Rainsford KD, Schweitzer A., ​​1980; Hinz B, Renner B, Brune K, 2007). Pirazolonii creează concentrații relativ mari în măduva osoasă, piele și mucoasa bucală. Timpul pentru a atinge concentrații plasmatice stabile de AINS în cazul utilizării cronice este de obicei de 3-5 timpi de înjumătățire.

AINS sunt metabolizate activ în organism, doar cantități mici de medicamente sunt excretate neschimbate. Metabolizarea AINS are loc în principal în ficat prin glucuronidare. O serie de medicamente - diclofenac, aceclofenac, ibuprofen, piroxicam, celecoxib - sunt pre-hidroxilate cu participarea citocromului P-450 (în principal izoenzime din familia CYP 2C). Metaboliții și cantitățile reziduale de medicament în formă nemodificată sunt excretați de rinichi cu urină și, într-o măsură mai mică, de ficat cu bilă (Vengerovsky A.I., 2006). Timpul de înjumătățire (T 50) al diferitelor AINS poate varia semnificativ, de la 1-2 ore pentru ibuprofen la 35-45 ore pentru piroxicam. Timpul de înjumătățire al medicamentului în plasmă și în locul inflamației (de exemplu, în cavitatea articulară) poate fi, de asemenea, diferit, în special, pentru diclofenac, acestea sunt de 2-3 ore și, respectiv, 8 ore. Prin urmare, durata efectului antiinflamator nu se corelează întotdeauna cu clearance-ul medicamentului din plasmă.

O serie de AINS sunt medicamente fără prescripție medicală nu numai în Rusia, ci și în străinătate. Eliberarea liberă a unor astfel de medicamente se bazează pe farmacodinamică (inhibarea predominantă, dar nu selectivă a COX-2) și, mai important, pe caracteristicile farmacocinetice care le fac cele mai sigure medicamente dacă sunt utilizate în doze mici și limitate (câteva zile). ) curs de administrare . AINS, precum diclofenacul și ibuprofenul, sunt medicamente foarte active, dar în același timp relativ sigure datorită caracteristicilor distribuției și metabolismului lor. Aceste caracteristici constau în acumularea și prezența pe termen lung a medicamentelor în țesutul inflamat (compartimentul eficient) și, în același timp, eliminarea rapidă a acestora din compartimentul central, inclusiv sângele, peretele vascular, inima și rinichii, adică, din compartimentul posibilelor efecte secundare. Prin urmare, astfel de medicamente sunt mai potrivite pentru utilizarea fără prescripție medicală decât alte AINS (Brune K., 2007).

Pentru a reduce riscul de reacții adverse sistemice, multe AINS sunt disponibile sub formă de geluri sau unguente pentru uz extern (indometacin, diclofenac, ketoprofen, ibuprofen etc.). Biodisponibilitatea și concentrațiile plasmatice ale AINS atunci când sunt aplicate local variază între 5 și 15% din valorile obținute cu administrarea sistemică (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), dar la locul de aplicare (în zonă de inflamație) o concentrație destul de mare. O serie de studii confirmă eficiența ridicată a AINS atunci când sunt utilizate extern atât în ​​modele experimentale de durere la oameni, cât și în medii clinice (McCormack K, Kidd BL, Morris V., 2000; Steen KH, Wegner H, Meller ST. 2001; Moore; RA, et al., 1998; Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Cu toate acestea, atunci când AINS sunt administrate topic, se creează concentrații relativ mari de medicament în derm, în timp ce în mușchi aceste concentrații sunt echivalente cu nivelurile atinse prin administrare sistemică (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Când sunt aplicate pe piele în zona articulațiilor, AINS ajung în lichidul sinovial, dar rămâne neclar dacă acesta este un efect al pătrunderii locale a medicamentului sau o consecință a intrării acestuia în circulația sistemică. (Vaile JH, Davis P, 1998) Pentru osteoartrita si artrita reumatoida, utilizarea locala a AINS produce o variabilitate foarte variabila (eficacitatea variaza intre 18 si 92%, Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), dar in general destul de moderata. efect. Această împrăștiere poate fi explicată prin fluctuații mari ale nivelului de absorbție cutanată, precum și prin efectul placebo pronunțat al medicamentelor în bolile reumatice.

Indicatii de utilizare

1. Boli reumatice

Reumatism (febră reumatică), artrită reumatoidă, artrită gutoasă și psoriazică, spondilită anchilozantă (spondilită anchilozantă), sindrom Reiter.

Trebuie avut în vedere că în artrita reumatoidă, AINS oferă doar efect simptomatic fără a afecta evoluția bolii. Ele nu sunt capabile să oprească progresia procesului, să provoace remisiune și să prevină dezvoltarea deformării articulațiilor. În același timp, ușurarea pe care AINS o aduc pacienților cu poliartrită reumatoidă este atât de semnificativă încât niciunul dintre ei nu se poate lipsi de aceste medicamente. Pentru colagenozele mari (lupus eritematos sistemic, sclerodermie și altele), AINS sunt adesea ineficiente.

2. Boli nereumatice ale aparatului locomotor

Osteoartrita, miozita, tendovaginita, traumatisme (domestice, sportive). Adesea, în aceste condiții, utilizarea formelor de dozare locale de AINS (unguente, creme, geluri) este eficientă.

3. Boli neurologice. Nevralgii, radiculite, sciatică, lumbago.

4. Colica renală, hepatică.

5. Sindromul durerii de diverse etiologii, inclusiv dureri de cap, dureri de dinți și dureri postoperatorii.

6. Febră(de obicei la temperatura corpului peste 38,5°C).

7. Prevenirea trombozei arteriale.

8. Dismenoree.

AINS sunt utilizate pentru dismenoreea primară pentru a calma durerea asociată cu creșterea tonusului uterin din cauza supraproducției de PG-F 2a. Pe lângă efectul analgezic, AINS reduc cantitatea de pierdere de sânge.

La utilizare a fost observat un efect clinic bun naproxenși în special sarea sa de sodiu, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen. AINS sunt prescrise la prima apariție a durerii pentru o cură de 3 zile sau în ajunul menstruației. Reacțiile adverse, în cazul utilizării pe termen scurt, sunt rare.

4.2. CONTRAINDICAȚII

AINS sunt contraindicate pentru leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal, în special în stadiul acut, disfuncție hepatică și renală severă, citopenii, intoleranță individuală și sarcină. Dacă este necesar, cele mai sigure (dar nu înainte de naștere!) sunt dozele mici de aspirină (3).

Indometacina și fenilbutazona nu trebuie prescrise în ambulatoriu persoanelor ale căror profesii necesită o atenție sporită.

4.3. AVERTIZĂRI

AINS trebuie prescrise cu prudență pacienților cu astm bronșic, precum și persoanelor care au prezentat anterior reacții adverse atunci când iau orice alte AINS.

Pentru pacienții cu hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă, trebuie selectate acele AINS care au cel mai puțin efect asupra fluxului sanguin renal.

La persoanele în vârstă, este necesar să se depună eforturi pentru a prescrie doze minime eficiente și cure scurte de AINS.

4. Reacții adverse

Tract gastrointestinal:

Principala proprietate negativă a tuturor AINS este riscul ridicat de a dezvolta reacții adverse din tractul gastrointestinal. 30-40% dintre pacienții cărora li se administrează AINS prezintă tulburări dispeptice, 10-20% prezintă eroziuni și ulcere ale stomacului și duodenului, iar 2-5% au sângerare și perforație (4).

În prezent, a fost identificat un sindrom specific - AINS-gastroduodenopatie(5). Este asociat doar parțial cu efectul local dăunător al AINS (majoritatea dintre ei sunt acizi organici) asupra membranei mucoase și se datorează în principal inhibării izoenzimei COX-1 ca urmare a acțiunii sistemice a medicamentelor. Prin urmare, gastrotoxicitatea poate apărea pe orice cale de administrare a AINS.

Afectarea mucoasei gastrice are loc în 3 etape:

1) inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul mucoasei;

2) reducerea producției mediată de prostaglandine de mucus protector și bicarbonați;

3) apariția eroziunilor și ulcerelor, care se pot complica prin sângerare sau perforație.

Afectarea este cel mai adesea localizată în stomac, în principal în regiunea antrului sau prepilorică. Simptomele clinice ale gastroduodenopatiei AINS sunt absente la aproape 60% dintre pacienți, în special la vârstnici, astfel încât diagnosticul în multe cazuri se face prin fibrogastroduodenoscopie. În același timp, la mulți pacienți cu plângeri dispeptice, nu se detectează afectarea mucoasei. Absența simptomelor clinice în gastroduodenopatia AINS este asociată cu efectul analgezic al medicamentelor. Prin urmare, pacienții, în special vârstnicii, care nu prezintă evenimente adverse din tractul gastrointestinal la utilizarea pe termen lung a AINS, sunt considerați a fi cu risc crescut de a dezvolta complicații grave ale gastroduodenopatiei AINS (sângerare, anemie severă) și necesită o atenție deosebită. monitorizare, inclusiv studiul endoscopic (1).

Factori de risc pentru gastrotoxicitate: femei, vârsta peste 60 de ani, fumat, abuz de alcool, antecedente familiale de ulcere, boli cardiovasculare severe concomitente, utilizarea concomitentă de glucocorticoizi, imunosupresoare, anticoagulante, terapie pe termen lung cu AINS, doze mari sau utilizarea concomitentă a două sau mai multe AINS. Aspirina, indometacina și piroxicamul au cea mai mare gastrotoxicitate (1).

Metode de îmbunătățire a tolerabilității AINS.

I. Administrarea simultană a medicamentelor, protejând membrana mucoasă a tractului gastrointestinal.

Conform studiilor clinice controlate, analogul sintetic al PG-E 2, misoprostolul, este extrem de eficient, a cărui utilizare ajută la prevenirea dezvoltării ulcerelor atât în ​​stomac, cât și în duoden (Tabelul 3). Sunt disponibile medicamente combinate care conțin AINS și misoprostol (vezi mai jos).

Efectul protector al diferitelor medicamente împotriva ulcerelor gastrointestinale induse de AINS (Conform Champion G.D. et al., 1997 ( 1 ) cu adaosuri)

+ efect preventiv

0 lipsa efectului preventiv

Efectul nu este specificat

* Conform celor mai recente date, famotidina este eficientă în doze mari

Inhibitorul pompei de protoni omeprazolul are aproximativ aceeași eficacitate ca misoprostolul, dar este mai bine tolerat și elimină rapid refluxul, durerea și tulburările digestive.

Blocanții H 2 pot preveni formarea ulcerelor duodenale, dar sunt în general ineficiente împotriva ulcerelor gastrice. Cu toate acestea, există dovezi că dozele mari de famotidină (40 mg de două ori pe zi) reduc incidența atât a ulcerului gastric, cât și a celui duodenal.

Algoritm pentru prevenirea și tratamentul gastroduodenopatiei AINS.

Potrivit lui Loeb D.S. et al., 1992 (5) cu adăugiri.

Medicamentul citoprotector sucralfatul nu reduce riscul de apariție a ulcerului gastric; efectul său asupra ulcerului duodenal nu a fost pe deplin determinat.

II. Schimbarea tacticii de utilizare a AINS, care implică (a) reducerea dozei; (b) trecerea la administrare parenterală, rectală sau locală; (c) luarea de forme de dozare enterică; (d) utilizarea de promedicamente (de exemplu, sulindac). Cu toate acestea, datorită faptului că gastroduodenopatia AINS nu este atât o reacție locală, cât o reacție sistemică, aceste abordări nu rezolvă problema.

III. Utilizarea de AINS selective.

După cum s-a menționat mai sus, există două izoenzime ciclooxigenaze care sunt blocate de AINS: COX-2, care este responsabil pentru producerea de prostaglandine în timpul inflamației și COX-1, care controlează producția de prostaglandine care mențin integritatea mucoasei gastrointestinale, fluxul sanguin renal și funcția trombocitelor. Prin urmare, inhibitorii selectivi ai COX-2 ar trebui să provoace mai puține reacții adverse. Primele astfel de medicamente sunt meloxicamȘi nabumeton. Studiile controlate efectuate la pacienții cu poliartrită reumatoidă și osteoartrită au arătat că acestea sunt mai bine tolerate decât diclofenacul, piroxicamul, ibuprofenul și naproxenul și nu sunt inferioare ca eficacitate (6).

Dezvoltarea unui ulcer gastric la un pacient necesită întreruperea tratamentului cu AINS și utilizarea medicamentelor antiulceroase. Utilizarea continuă a AINS, de exemplu, pentru artrita reumatoidă, este posibilă numai pe fondul administrării paralele de misoprostol și monitorizării endoscopice regulate.

În fig. 2 prezintă un algoritm pentru prevenirea și tratamentul gastroduodenopatiei AINS.

Rinichi

Nefrotoxicitatea este al doilea cel mai important grup de reacții adverse ale AINS. Au fost identificate două mecanisme principale pentru efectele negative ale AINS asupra rinichilor.

eu. Prin blocarea sintezei PG-E 2 și a prostaciclinei în rinichi, AINS provoacă vasoconstricție și deteriorarea fluxului sanguin renal. Acest lucru duce la dezvoltarea unor modificări ischemice la nivelul rinichilor, o scădere a filtrării glomerulare și a volumului diurezei. Ca urmare, pot apărea tulburări ale metabolismului apei și electroliților: retenție de apă, edem, hipernatremie, hiperkaliemie, creșterea nivelului creatininei serice, creșterea tensiunii arteriale.

Indometacina și fenilbutazona au cel mai pronunțat efect asupra fluxului sanguin renal.

II. AINS pot avea un efect direct asupra parenchimului renal, provocând nefrită interstițială (așa-numita „nefropatie analgezică”). Cea mai periculoasă în acest sens este fenacetina. Pot apărea leziuni renale grave, inclusiv dezvoltarea insuficienței renale severe. A fost descrisă dezvoltarea insuficienței renale acute cu utilizarea AINS ca o consecință a nefritei interstițiale alergice acute.

Factori de risc pentru nefrotoxicitate: vârsta peste 65 de ani, ciroză hepatică, patologie renală anterioară, scăderea volumului sanguin circulant, utilizarea pe termen lung a AINS, utilizarea concomitentă de diuretice.

Hematotoxicitate

Cel mai tipic pentru pirazolidine și pirazolone. Cele mai grave complicații la utilizarea lor sunt anemia aplastică și agranulocitoza.

Coagulopatie

AINS inhibă agregarea plachetară și au un efect anticoagulant moderat prin inhibarea formării protrombinei în ficat. Ca urmare, se poate dezvolta sângerare, cel mai adesea din tractul gastrointestinal.

hepatotoxicitate

Pot fi observate modificări ale activității transaminazelor și a altor enzime. În cazuri severe - icter, hepatită.

Reacții de hipersensibilitate (alergie)

Erupții cutanate, edem Quincke, șoc anafilactic, sindroame Lyell și Stevens-Johnson, nefrită interstițială alergică. Manifestările cutanate sunt mai frecvente cu utilizarea pirazolonelor și pirazolidinelor.

Spasm bronșic

De regulă, se dezvoltă la pacienții cu astm bronșic și, mai des, atunci când iau aspirină. Cauzele sale pot fi mecanisme alergice, precum și inhibarea sintezei PG-E 2, care este un bronhodilatator endogen.

Prelungirea sarcinii și încetinirea travaliului

Acest efect se datorează faptului că prostaglandinele (PG-E 2 și PG-F 2a) stimulează miometrul.

5 . Preguli de dozare și prescripție

Individualizarea alegerii medicamentelor.

Pentru fiecare pacient, trebuie selectat cel mai eficient medicament cu cea mai bună tolerabilitate. Mai mult, asta ar putea fi orice AINS, dar ca medicament antiinflamator este necesar să se prescrie un medicament din grupa I. Sensibilitatea pacienților la AINS chiar și a unui grup chimic poate varia foarte mult, astfel încât ineficacitatea unui medicament nu indică ineficacitatea grupului în ansamblu.

Atunci când se utilizează AINS în reumatologie, în special la înlocuirea unui medicament cu altul, trebuie să se țină cont de faptul că dezvoltarea efectului antiinflamator rămâne în urma efectului analgezic. Acesta din urmă se observă în primele ore, în timp ce efectul antiinflamator se observă după 10-14 zile de utilizare regulată, iar când naproxenul sau oxicamurile sunt prescrise chiar mai târziu - la 2-4 săptămâni.

Dozare.

Orice medicament nou pentru un anumit pacient trebuie prescris mai întâi. V cea mai mică doză. Dacă este bine tolerată, doza zilnică este crescută după 2-3 zile. Dozele terapeutice de AINS sunt într-o gamă largă, iar în ultimii ani a existat tendința de a crește dozele unice și zilnice de medicamente caracterizate prin cea mai bună toleranță (naproxen, ibuprofen), menținând în același timp restricții privind dozele maxime de aspirină, indometacin, fenilbutazonă, piroxicam. La unii pacienți, efectul terapeutic este obținut numai atunci când se utilizează doze foarte mari de AINS.

Ora primirii.

Pentru prescripțiile de cursuri pe termen lung (de exemplu, în reumatologie), AINS sunt luate după masă. Dar pentru a obține un efect analgezic sau antipiretic rapid, este de preferat să le prescrii cu 30 de minute înainte sau 2 ore după masă, cu 1/2-1 pahar cu apă. După administrare, este indicat să nu stai culcat timp de 15 minute pentru a preveni dezvoltarea esofagitei.

Momentul luării AINS poate fi determinat și de momentul severității maxime a simptomelor bolii (durere, rigiditate în articulații), adică ținând cont de cronofarmacologia medicamentelor. În acest caz, puteți să vă abateți de la regimurile general acceptate (de 2-3 ori pe zi) și să prescrieți AINS în orice moment al zilei, ceea ce vă permite adesea să obțineți un efect terapeutic mai mare cu o doză zilnică mai mică.

În caz de rigiditate severă matinală, este indicat să luați AINS cu absorbție rapidă cât mai devreme posibil (imediat după trezire) sau să prescrieți medicamente cu acțiune prelungită noaptea. Naproxenul de sodiu, diclofenacul de potasiu, aspirina solubilă în apă („efervescentă”) și ketoprofenul au cea mai mare rată de absorbție în tractul gastrointestinal și, prin urmare, un efect mai rapid.

Monoterapia.

Utilizarea simultană a două sau mai multe AINS nu este recomandată din următoarele motive:

Eficacitatea unor astfel de combinații nu a fost dovedită în mod obiectiv;

Într-un număr de astfel de cazuri, există o scădere a concentrației de medicamente în sânge (de exemplu, aspirina reduce concentrația de indometacin, diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam), ceea ce duce la o slăbire a efectului;

Riscul de a dezvolta reacții nedorite crește. O excepție este posibilitatea utilizării paracetamolului în combinație cu orice alt AINS pentru a spori efectul analgezic.

La unii pacienți, două AINS pot fi prescrise în momente diferite ale zilei, de exemplu, unul cu absorbție rapidă dimineața și după-amiaza și unul cu acțiune prelungită seara.

Concluzie

Medicamente antiinflamatoare sunt medicamente care împiedică dezvoltarea mecanismelor fiziopatologice ale inflamației și elimină semnele acesteia, dar nu afectează cauza reacției inflamatorii. Ele sunt reprezentate de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și antiinflamatoarele steroidiene. AINS sunt cele mai frecvent utilizate. În Rusia, 3,5 milioane de oameni iau AINS pentru o lungă perioadă de timp.

AINS au atât o gamă largă de indicații, cât și nu mai puțin efecte secundare și contraindicații, de care medicul ar trebui să le amintească atunci când le prescrie și asistenta atunci când monitorizează pacientul. Și, de asemenea, un rol important în desfășurarea farmacoterapiei cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene este acordat asistentei, care ar trebui:

1 Urmați cu strictețe instrucțiunile medicului.

2 Verificați cu pacienții istoricul de alergii, deoarece reacțiile alergice la AINS nu sunt neobișnuite.

3 Pentru femeile tinere, verificați posibilitatea de sarcină, deoarece AINS pot afecta negativ fătul.

4 Învățați pacientul regulile de administrare a AINS (luați după masă cu suficientă apă), monitorizați respectarea.

5 Dacă pacientul se află în spital, monitorizați zilnic starea de bine a pacientului, starea de spirit, starea pielii și a membranelor mucoase, prezența edemului, tensiunea arterială, culoarea urinei, caracterul scaunului și, dacă apar modificări, informați imediat medicul !

6 Într-un cadru ambulatoriu, asistenta trebuie să învețe pacientul să monitorizeze posibilele efecte secundare.

7. Trimiteți pacientul în timp util pentru studiile prescrise de medic.

8. Explicați pacientului pericolele automedicației.

Bibliografie

dozarea medicamentului antiinflamator nesteroidian

2) http://www.antibiotic.ru

3) Kharkevich D.A. „Farmacologie” 2005

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Caracteristicile acțiunii. Indicatii. Contraindicatii. Efecte secundare. Clasificare. Probleme de consultanță farmaceutică la achiziționarea de antiinflamatoare nesteroidiene.

lucrare curs, adaugat 16.09.2017


Principalele indicații și date farmacologice pentru utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Cazuri de interzicere a folosirii acestora. Caracteristicile principalilor reprezentanți ai medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene.

rezumat, adăugat 23.03.2011


Clasificarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu activitate antiinflamatoare pronunțată. Studiul regulilor de prescriere, dozare și contraindicații ale acestora. Efect asupra sistemului imunitar. Revizuirea tipurilor de activitate biologică a prostaglandinelor.

prezentare, adaugat 21.10.2013


Proprietățile și mecanismul de acțiune al analgezicelor nenarcotice. Clasificarea și nomenclatura analgezicelor-antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene. Caracteristicile farmacologice ale analginului, paracetamolului, baralginului, acidului acetilsalicilic.

prelegere, adăugată 14.01.2013


Istoricul apariției antiinflamatoarelor nesteroidiene. Descrierea comercială generală a proprietăților de consum ale AINS. Clasificare, sortiment, amploarea liniei de produse. Caracteristici de standardizare și certificare. Controlul calității la admitere.

lucrare de curs, adăugată 01.10.2010


Potențialul terapeutic al antiinflamatoarelor nesteroidiene. Severitatea activității antiinflamatorii și structura chimică. Inhibarea sintezei prostaglandinelor din acidul arahidonic prin inhibarea enzimei ciclooxigenaza.

prezentare, adaugat 26.10.2014


Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, clasificare și caracteristici farmacocinetice. Aspirină și medicamente asemănătoare aspirinei. Efectul analgezic al medicamentelor. Farmacodinamica aspirinei. Avantajul AINS față de analgezicele narcotice.

prelegere, adăugată 28.04.2012


Istoricul apariției și evoluției antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), caracteristicile acestora. Farmacodinamica și efectele farmacologice ale AINS. Caracteristicile și dozajul AINS. Probleme de siguranță ale AINS. Alegerea rațională a AINS în stomatologie.

prezentare, adaugat 15.12.2016


Caracteristicile medicamentelor antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene, clasificarea și utilizarea lor în stomatologie. Semne clinice de inflamație. Mecanism de acțiune antiinflamatoare. Complicațiile farmacoterapiei antiinflamatorii.

prezentare, adaugat 21.08.2015


Mecanismul de acțiune al medicamentelor antiherpetice, anticitomegalovirus, chimioterapie antigripală, spectrul lor de activitate și farmacocinetica. Reacții adverse locale și sistemice, indicații de utilizare. Avertismente, interacțiuni medicamentoase.

Procesul inflamator în aproape toate cazurile însoțește patologia reumatică, reducând semnificativ calitatea vieții pacientului. De aceea, una dintre principalele domenii de tratament pentru bolile articulare este tratamentul antiinflamator. Mai multe grupuri de medicamente au acest efect: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), glucocorticoizi pentru uz sistemic și local și parțial, doar ca parte a unui tratament complex, condroprotectori.

În acest articol ne vom uita la grupul de medicamente enumerate mai întâi - AINS.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Acesta este un grup de medicamente ale căror efecte sunt antiinflamatorii, antipiretice și analgezice. Severitatea fiecăruia dintre ele variază de la un medicament la altul. Aceste medicamente sunt numite nesteroidiene deoarece diferă ca structură de medicamentele hormonale, glucocorticoizii. Acestea din urmă au și un efect antiinflamator puternic, dar în același timp au proprietățile negative ale hormonilor steroizi.

Mecanismul de acțiune al AINS

Mecanismul de acțiune al AINS este inhibarea (inhibarea) lor neselectivă sau selectivă a soiurilor de enzimă COX - ciclooxigenază. COX se găsește în multe țesuturi ale corpului nostru și este responsabilă de producerea diferitelor substanțe biologic active: prostaglandine, prostacicline, tromboxan și altele. Prostaglandinele, la rândul lor, sunt mediatori ai inflamației și cu cât sunt mai multe, cu atât procesul inflamator este mai pronunțat. AINS, prin inhibarea COX, reduc nivelul de prostaglandine din tesuturi, iar procesul inflamator regreseaza.

Regimul de prescripție AINS

Unele AINS au o serie de efecte secundare destul de grave, în timp ce alte medicamente din acest grup nu sunt caracterizate ca atare. Acest lucru se datorează particularităților mecanismului de acțiune: influența medicamentelor asupra diferitelor tipuri de ciclooxigenază - COX-1, COX-2 și COX-3.

La o persoană sănătoasă, COX-1 se găsește în aproape toate organele și țesuturile, în special în tractul digestiv și rinichi, unde își îndeplinește cele mai importante funcții. De exemplu, prostaglandinele sintetizate de COX sunt implicate activ în menținerea integrității mucoasei gastrice și intestinale, menținerea fluxului sanguin adecvat în aceasta, reducerea secreției de acid clorhidric, creșterea pH-ului, secreția de fosfolipide și mucus, stimularea proliferării celulare (reproducție) . Medicamentele care inhibă COX-1 provoacă o scădere a nivelului de prostaglandine nu numai în locul inflamației, ci în tot organismul, ceea ce poate duce la consecințe negative, care vor fi discutate mai jos.

COX-2, de regulă, este absent în țesuturile sănătoase sau se găsește, dar în cantități nesemnificative. Nivelul său crește direct în timpul inflamației și chiar la sursa ei. Medicamentele care inhibă selectiv COX-2, deși adesea luate sistemic, acționează în mod specific asupra leziunii, reducând procesul inflamator din aceasta.

COX-3 este, de asemenea, implicat în dezvoltarea durerii și a febrei, dar nu are nimic de-a face cu inflamația. Unele AINS acționează în mod specific asupra acestui tip de enzimă și au un efect redus asupra COX-1 și 2. Unii autori, totuși, consideră că COX-3, ca izoformă independentă a enzimei, nu există și este o variantă a COX- 1: aceste întrebări necesită efectuarea de cercetări suplimentare.

Clasificarea AINS

Există o clasificare chimică a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene bazată pe caracteristicile structurale ale moleculei de substanță activă. Cu toate acestea, termenii biochimici și farmacologici sunt probabil de puțin interes pentru o gamă largă de cititori, așa că vă oferim o altă clasificare, care se bazează pe selectivitatea inhibării COX. Potrivit acestuia, toate AINS sunt împărțite în:
1. Neselectiv (afectează toate tipurile de COX, dar în principal COX-1):

• indometacin;
• ketoprofen;
• piroxicam;
• Acid acetilsalicilic;
• Diclofenac;
• Aciclofenac;
• naproxen;
• ibuprofen.

2. Neselectiv, care afectează în mod egal COX-1 și COX-2:

• Lornoxicam.

3. Selectiv (inhiba COX-2):

• Meloxicam;
• Nimesulid;
• Etodolac;
• Rofecoxib;
• Celecoxib.

Unele dintre medicamentele enumerate mai sus nu au practic niciun efect antiinflamator, ci mai degrabă au un efect analgezic (Ketorolac) sau antipiretic (Aspirina, Ibuprofen), așa că nu vom vorbi despre aceste medicamente în acest articol. Să vorbim despre acele AINS al căror efect antiinflamator este cel mai pronunțat.

Pe scurt despre farmacocinetică

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate pe cale orală sau intramusculară.
Când sunt luate pe cale orală, sunt bine absorbite în tractul digestiv, biodisponibilitatea lor este de aproximativ 70-100%. Ele sunt mai bine absorbite într-un mediu acid, iar o schimbare a pH-ului gastric către partea alcalină încetinește absorbția. Concentrația maximă a substanței active în sânge este determinată la 1-2 ore după administrarea medicamentului.

Când este administrat intramuscular, medicamentul se leagă de proteinele din sânge cu 90-99%, formând complexe funcțional active.

Ele pătrund bine în organe și țesuturi, în special în sursa de inflamație și lichidul sinovial (situat în cavitatea articulară). AINS sunt excretate din organism prin urină. Timpul de înjumătățire variază foarte mult în funcție de medicament.

Contraindicații pentru utilizarea AINS

Nu este de dorit să utilizați medicamente din acest grup în următoarele condiții:

• hipersensibilitate individuală la componente;
• , precum și alte leziuni ulcerative ale tractului digestiv;
• leuco- și trombopenie;
• grele și;
• sarcina.

Principalele efecte secundare ale AINS

Acestea sunt:

• efect ulcerogen (capacitatea medicamentelor din acest grup de a provoca dezvoltarea tractului gastrointestinal);
• tulburări dispeptice (disconfort la stomac etc.);
• spasm bronșic;
• efecte toxice asupra rinichilor (insuficiență renală, creșterea tensiunii arteriale, nefropatie);
• efecte toxice asupra ficatului (activitate crescută a transaminazelor hepatice în sânge);
• efecte toxice asupra sângelui (reducerea numărului de elemente formate până la anemie aplastică, manifestată);
• prelungirea sarcinii;
• (erupții cutanate, anafilaxie).

Numărul de rapoarte privind reacțiile adverse ale medicamentelor AINS primite în perioada 2011-2013

Caracteristicile terapiei cu AINS

Deoarece medicamentele din acest grup, într-o măsură mai mare sau mai mică, au un efect dăunător asupra mucoasei gastrice, cele mai multe dintre ele trebuie luate după mese, cu o cantitate suficientă de apă și, de preferință, cu utilizarea paralelă a medicamentelor pentru întreținere. tractului gastrointestinal. De regulă, inhibitorii pompei de protoni joacă acest rol: omeprazol, rabeprazol și alții.

Tratamentul cu AINS trebuie efectuat pe durata minimă admisă și în dozele minime eficiente.

Persoanele cu insuficiență renală, precum și pacienții vârstnici, li se prescrie de obicei o doză mai mică decât doza terapeutică medie, deoarece procesele la aceste categorii de pacienți sunt încetinite: substanța activă are efect și este eliminată pe o perioadă mai lungă. .
Să luăm în considerare mai detaliat medicamentele individuale din grupul AINS.

Indometacin (Indometacin, Metindol)

Forma de eliberare: tablete, capsule.

Are un efect pronunțat antiinflamator, analgezic și antipiretic. Inhibă agregarea (lipirea împreună) a trombocitelor. Concentrația maximă în sânge se determină la 2 ore după administrare, timpul de înjumătățire este de 4-11 ore.

Se prescriu, de regulă, 25-50 mg pe cale orală de 2-3 ori pe zi.

Reacțiile adverse enumerate mai sus sunt destul de pronunțate pentru acest medicament, așa că în prezent este utilizat relativ rar, făcând loc altor medicamente care sunt mai sigure în acest sens.

Diclofenac (Almiral, Voltaren, Diklak, Dikloberl, Naklofen, Olfen și alții)

Forma de eliberare: tablete, capsule, soluție injectabilă, supozitoare, gel.

Are un efect pronunțat antiinflamator, analgezic și antipiretic. Se absoarbe rapid și complet din tractul gastrointestinal. Concentrația maximă a substanței active în sânge se atinge după 20-60 de minute. Aproape 100% absorbit din proteinele din sânge și transportat în tot organismul. Concentrația maximă a medicamentului în lichidul sinovial este determinată după 3-4 ore, timpul de înjumătățire din acesta este de 3-6 ore, din plasma sanguină - 1-2 ore. Excretat prin urină, bilă și fecale.

De regulă, doza recomandată de diclofenac pentru adulți este de 50-75 mg de 2-3 ori pe zi pe cale orală. Doza zilnică maximă este de 300 mg. Forma retard, egală cu 100 g de medicament într-o tabletă (capsulă), se administrează o dată pe zi. Când se administrează intramuscular, doza unică este de 75 mg, frecvența de administrare este de 1-2 ori pe zi. Medicamentul sub formă de gel este aplicat într-un strat subțire pe piele în zona inflamației, frecvența de aplicare este de 2-3 ori pe zi.

Etodolac (Fortul Etol)

Forma de eliberare: capsule de 400 mg.

Proprietățile antiinflamatorii, antipiretice și analgezice ale acestui medicament sunt, de asemenea, destul de pronunțate. Are selectivitate moderată - acționează predominant asupra COX-2 la locul inflamației.

Se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal atunci când este administrat oral. Biodisponibilitatea este independentă de aportul alimentar și de medicamentele antiacide. Concentrația maximă a substanței active în sânge se determină după 60 de minute. 95% se leagă de proteinele din sânge. Timpul de înjumătățire plasmatică din sânge este de 7 ore. Este excretat din organism în principal prin urină.

Se folosește pentru tratamentul de urgență sau pe termen lung al patologiei reumatologice: precum și în cazul sindromului dureros de orice etiologie.
Este recomandat să luați medicamentul 400 mg de 1-3 ori pe zi după mese. Dacă este necesară o terapie pe termen lung, doza de medicament trebuie ajustată o dată la 2-3 săptămâni.

Contraindicațiile sunt standard. Efectele secundare sunt similare cu cele ale altor AINS, cu toate acestea, datorită selectivității relative a medicamentului, apar mai puțin frecvent și sunt mai puțin pronunțate.
Reduce efectul unor medicamente antihipertensive, în special inhibitori ai ECA.

Aceclofenac (Aertal, Diclotol, Zerodol)

Disponibil sub formă de comprimate de 100 mg.

Un analog demn de diclofenac cu un efect antiinflamator și analgezic similar.
După administrare orală, este rapid și aproape 100% absorbit de mucoasa gastrică. Când mănânci în același timp, rata de absorbție încetinește, dar gradul său rămâne același. Se leagă aproape complet de proteinele plasmatice, răspândindu-se în tot organismul sub această formă. Concentrația medicamentului în lichidul sinovial este destul de mare: atinge 60% din concentrația sa în sânge. Timpul mediu de înjumătățire este de 4-4,5 ore. Este excretat în principal prin rinichi.

Printre efectele secundare, dispepsia, creșterea activității transaminazelor hepatice, amețelile: aceste simptome apar destul de des, în 1-10 cazuri din 100. Alte reacții adverse sunt observate mult mai rar, în special, la mai puțin de un pacient. la 10.000.

Probabilitatea apariției reacțiilor adverse poate fi redusă prin prescrierea pacientului a dozei minime eficace în cel mai scurt timp posibil.

Nu este recomandat să luați aceclofenac în timpul sarcinii și alăptării.
Reduce efectul antihipertensiv al medicamentelor antihipertensive.

Piroxicam (Piroxicam, Fedin-20)

Forma de eliberare: comprimate de 10 mg.

Pe lângă efectele antiinflamatorii, analgezice și antipiretice, are și efect antiagregant plachetar.

Bine absorbit din tractul gastrointestinal. Aportul simultan de alimente încetinește rata de absorbție, dar nu afectează gradul efectului acesteia. Concentrația maximă în sânge se observă după 3-5 ore. Concentrația în sânge este mult mai mare atunci când medicamentul este administrat intramuscular decât după administrarea orală. Pătrunde 40-50% în lichidul sinovial și se găsește în laptele matern. Suferă o serie de modificări la nivelul ficatului. Excretat prin urină și fecale. Timpul de înjumătățire este de 24-50 de ore.

Efectul analgezic apare în decurs de o jumătate de oră după administrarea comprimatului și persistă pe tot parcursul zilei.

Dozele medicamentului variază în funcție de boală și variază de la 10 la 40 mg pe zi în una sau mai multe doze.

Contraindicațiile și efectele secundare sunt standard.

Tenoxicam (Texamen-L)

Forma de eliberare: pulbere pentru prepararea soluției injectabile.

Se aplică intramuscular la 2 ml (20 mg de medicament) pe zi. În cazuri acute - 40 mg o dată pe zi timp de 5 zile la rând în același timp.

Îmbunătățește efectele anticoagulantelor indirecte.

Lornoxicam (Xefocam, Larfix, Lorakam)

Forma de eliberare: tablete de 4 și 8 mg, pulbere pentru prepararea soluției injectabile care conține 8 mg de medicament.

Doza recomandată pentru administrare orală este de 8-16 mg pe zi de 2-3 ori. Comprimatul trebuie luat înainte de mese cu multă apă.

8 mg se administrează intramuscular sau intravenos o dată. Frecvența administrărilor pe zi: de 1-2 ori. Soluția injectabilă trebuie preparată imediat înainte de utilizare. Doza zilnică maximă este de 16 mg.
Pacienții vârstnici nu trebuie să reducă doza de lornoxicam; totuși, din cauza probabilității reacțiilor adverse din tractul gastrointestinal, persoanele cu orice patologie gastroenterologică ar trebui să-l ia cu prudență.

Meloxicam (Movalis, Melbek, Revmoxicam, Recoxa, Melox și altele)

Forma de eliberare: comprimate de 7,5 și 15 mg, soluție injectabilă de 2 ml într-o fiolă care conține 15 mg substanță activă, supozitoare rectale care conțin și 7,5 și 15 mg Meloxicam.

Inhibitor selectiv de COX-2. Mai puțin frecvente decât alte medicamente din grupul AINS, provoacă reacții adverse, cum ar fi afectarea rinichilor și gastropatie.

De regulă, medicamentul este administrat parenteral în primele zile de tratament. 1-2 ml de soluție se injectează adânc în mușchi. Când procesul inflamator acut scade puțin, pacientul este transferat la forma de tabletă de meloxicam. Se administrează pe cale orală, indiferent de aportul alimentar, 7,5 mg de 1-2 ori pe zi.

Celecoxib (Celebrex, Revmoxib, Zycel, Flogoxib)

Forma de eliberare: capsule de 100 și 200 mg de medicament.

Un inhibitor specific al COX-2, care are un efect antiinflamator și analgezic pronunțat. Când este utilizat în doze terapeutice, nu are practic niciun efect negativ asupra membranei mucoase a tractului gastrointestinal, deoarece are un grad foarte scăzut de afinitate pentru COX-1, prin urmare, nu provoacă perturbări în sinteza prostaglandinelor constituționale.

De regulă, celecoxibul se administrează la o doză de 100-200 mg pe zi în 1-2 prize. Doza zilnică maximă este de 400 mg.

Efectele secundare sunt rare. În cazul utilizării pe termen lung a medicamentului în doze mari, este posibilă ulcerația membranei mucoase a tractului digestiv, sângerare gastrointestinală, agranulocitoză etc.

Rofecoxib (Denebol)

Forma de eliberare: soluție injectabilă în fiole de 1 ml care conțin 25 mg substanță activă, comprimate.

Un inhibitor foarte selectiv de COX-2 cu proprietăți pronunțate antiinflamatorii, analgezice și antipiretice. Nu are practic niciun efect asupra membranei mucoase a tractului gastrointestinal și a țesutului renal.

Se prescrie cu prudență femeilor în trimestrul I și II de sarcină, în timpul alăptării, persoanelor care suferă sau sever.

Riscul de a dezvolta reacții adverse din tractul gastrointestinal crește atunci când se iau doze mari de medicament pentru o perioadă lungă de timp, precum și la pacienții vârstnici.

Etoricoxib (Arcoxia, Exinef)

Forma de eliberare: comprimate de 60 mg, 90 mg și 120 mg.

Inhibitor selectiv de COX-2. Nu afectează sinteza prostaglandinelor gastrice și nu are niciun efect asupra funcției trombocitelor.

Medicamentul se administrează pe cale orală, indiferent de aportul alimentar. Doza recomandată depinde direct de severitatea bolii și variază între 30-120 mg pe zi într-o singură doză. Pacienții vârstnici nu trebuie să ajusteze doza.

Efectele secundare sunt extrem de rare. De regulă, acestea sunt observate de către pacienții care iau etoricoxib timp de 1 an sau mai mult (pentru boli reumatice grave). Gama de reacții nedorite care apar în acest caz este extrem de largă.

Nimesulide (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesulide și altele)

Forma de eliberare – tablete de 100 mg, granule pentru prepararea unei suspensii pentru administrare orală în plicuri care conțin 1 doză de medicament – ​​100 mg fiecare, gel într-un tub.

Un inhibitor foarte selectiv de COX-2 cu efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice pronunțate.

Luați medicamentul pe cale orală, 100 mg de două ori pe zi, după mese. Durata tratamentului este determinată individual. Gelul se aplică pe zona afectată, frecând ușor pielea. Frecvența aplicării - de 3-4 ori pe zi.

Când se prescrie Nimesulide la pacienți vârstnici, nu este necesară ajustarea dozei. Doza trebuie redusă în caz de afectare severă a funcției hepatice și renale a pacientului. Poate avea un efect hepatotoxic, inhibă funcția hepatică.

În timpul sarcinii, mai ales în al 3-lea trimestru, administrarea nimesulidei nu este strict recomandată. De asemenea, medicamentul este contraindicat în timpul alăptării.

Nabumethon (Sinmeton)

Forma de eliberare: comprimate de 500 și 750 mg.

Inhibitor neselectiv al COX.

O doză unică pentru un pacient adult este de 500-750-1000 mg în timpul sau după mese. În cazuri deosebit de severe, doza poate fi crescută la 2 grame pe zi.

Efectele secundare și contraindicațiile sunt similare cu cele ale altor AINS neselective.
Nu se recomandă administrarea în timpul sarcinii și alăptării.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene combinate

Există medicamente care conțin două sau mai multe substanțe active din grupa AINS, sau AINS în combinație cu vitamine sau alte medicamente. Cele principale sunt enumerate mai jos.

• Dolaren. Conține 50 mg diclofenac sodic și 500 mg paracetamol. În acest medicament, efectul antiinflamator pronunțat al diclofenacului este combinat cu efectul analgezic puternic al paracetamolului. Luați medicamentul pe cale orală, câte 1 comprimat de 2-3 ori pe zi, după mese. Doza zilnică maximă este de 3 comprimate.
• Neurodiclovit. Capsule care conțin 50 mg diclofenac, vitamina B1 și B6, precum și 0,25 mg vitamina B12. Aici, efectul analgezic și antiinflamator al diclofenacului este sporit de vitaminele B, care îmbunătățesc metabolismul în țesutul nervos. Doza recomandată de medicament este de 1-3 capsule pe zi în 1-3 doze. Luați medicamentul după masă cu o cantitate suficientă de lichid.
• Olfen-75, produs sub formă de soluție injectabilă, în plus față de diclofenac în cantitate de 75 mg, conține și 20 mg de lidocaină: datorită prezenței acesteia din urmă în soluție, injecțiile medicamentului devin mai puțin dureroase pentru pacientul.
• Fanigan. Compoziția sa este similară cu cea a lui Dolaren: 50 mg diclofenac sodic și 500 mg paracetamol. Se recomandă să luați 1 comprimat de 2-3 ori pe zi.
• Flamidez. Un drog foarte interesant, diferit de alții. Pe lângă 50 mg diclofenac și 500 mg paracetamol, acesta conține și 15 mg serratiopeptidază, care este o enzimă proteolitică și are efecte fibrinolitice, antiinflamatorii și decongestionante. Disponibil sub formă de tablete și gel pentru uz local. Comprimatul se ia pe cale orală, după mese, cu un pahar cu apă. De regulă, 1 comprimat este prescris de 1-2 ori pe zi. Doza zilnică maximă este de 3 comprimate. Gelul se folosește extern, aplicându-l pe zona afectată a pielii de 3-4 ori pe zi.
• Maxigesik. Un medicament similar ca compoziție și acțiune cu Flamidez, descris mai sus. Diferența constă în compania producătoare.
• Diplo-P-Pharmex. Compoziția acestor tablete este similară cu cea a lui Dolaren. Dozele sunt aceleași.
• Dolar Aceeași.
• Dolex. Aceeași.
• Oksalgin-DP. Aceeași.
• Cynepar. Aceeași.
• Dilocaină. Ca și Olfen-75, conține diclofenac sodic și lidocaină, dar ambele ingrediente active sunt în jumătate din doză. În consecință, este mai slab în acțiune.
• Dolaren gel. Conține diclofenac de sodiu, mentol, ulei de in și salicilat de metil. Toate aceste componente, într-o măsură sau alta, au un efect antiinflamator și își potențează reciproc efectele. Gelul se aplică pe zonele afectate ale pielii de 3-4 ori pe parcursul zilei.
• Nimid forte. Tablete care conțin 100 mg nimesulid și 2 mg tizanidină. Acest medicament combină cu succes efectele antiinflamatorii și analgezice ale nimesulidei cu efectul relaxant muscular (relaxant muscular) al tizanidinei. Este utilizat pentru durerea acută cauzată de spasmul mușchilor scheletici (în mod popular - când rădăcinile sunt ciupit). Luați medicamentul pe cale orală după mese, cu mult lichid. Doza recomandată este de 2 comprimate pe zi în 2 prize. Durata maximă a tratamentului este de 2 săptămâni.
• Nizalid. La fel ca nimide forte, conține nimesulid și tizanidină în doze similare. Dozele recomandate sunt aceleași.
• Alit. Tablete solubile care conțin 100 mg de nimesulid și 20 mg de dicicloverină, care este un relaxant muscular. Luați pe cale orală după masă cu un pahar de lichid. Se recomandă să luați 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de cel mult 5 zile.
• Nanogan. Compoziția acestui medicament și dozele recomandate sunt similare cu cele ale medicamentului Alit descris mai sus.
• Oxigen. Aceeași.

Medicamentele antiinflamatorii (nesteroidiene - AINS și steroidiene - GCS) ocupă unul dintre primele locuri în frecvența utilizării clinice. Acest lucru se datorează efectelor lor farmacodinamice multiple.

AINS sunt un grup de medicamente, dintre care multe pot fi achiziționate fără prescripție medicală. Peste treizeci de milioane de oameni din întreaga lume iau AINS zilnic, 40% dintre acești pacienți au peste 60 de ani. Aproximativ 20% dintre pacienții internați primesc AINS, care au un efect polisindrom.

În ultimii ani, arsenalul de AINS a fost completat cu un număr semnificativ de medicamente noi, iar căutarea este efectuată în direcția creării de medicamente care combină eficiența ridicată cu tolerabilitatea îmbunătățită.

Dacă nu există niciun efect din utilizarea AINS, este necesară utilizarea glucocorticosteroizilor. Potențialul terapeutic al GCS a condus la utilizarea lor pe scară largă. Deși beneficiile corticosteroizilor pot fi semnificative, există numeroase efecte adverse, inclusiv tulburări metabolice grave și suprimarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.

Tema studiată permite studenților să utilizeze eficient cunoștințele și abilitățile dobândite la diferite departamente clinice, să formeze gândirea clinică și să le folosească în activități practice. Elevii au ocazia să stăpânească diverse patologii, să dezvolte abilități în gestionarea proceselor patologice și să înțeleagă corpul ca întreg.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene(medicamente/agenți antiinflamatorii nesteroidieni, AINS, AINS, AINS, AINS, AINS) - un grup de medicamente care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatorii care reduc durerea, febra și inflamația. Utilizarea termenului „nesteroidian” în nume subliniază diferența lor față de glucocorticoizi, care au nu numai un efect antiinflamator, ci și alte proprietăți, uneori nedorite, ale steroizilor.

AINS sunt medicamentele de primă linie pentru tratamentul bolilor inflamatorii ale sistemului musculo-scheletic. Aceste medicamente sunt luate de fiecare al șaptelea pacient care suferă de boli reumatice și la fiecare cincime de alte afecțiuni patologice asociate cu durere, inflamație și febră. Cu toate acestea, în ciuda eficienței lor clinice neîndoielnice, medicamentele antiinflamatoare aparțin unui grup de medicamente care se caracterizează prin așa-numitele „foarfece farmacologice”, adică, pe lângă efectul lor terapeutic, au efecte secundare grave. Chiar și utilizarea pe termen scurt a acestor medicamente în doze mici în unele cazuri poate duce la dezvoltarea reacțiilor adverse, care apar în aproximativ 25% din cazuri, iar la 5% dintre pacienți poate reprezenta o amenințare gravă la adresa vieții. Riscul de reacții adverse este deosebit de mare la vârstnici, care reprezintă mai mult de 60% dintre utilizatorii de AINS. De asemenea, trebuie remarcat faptul că pentru multe boli este nevoie de utilizarea pe termen lung a AINS. Prin urmare, fiecare medic se confruntă cu problema alegerii raționale a medicamentului și a regimului de tratament adecvat, ținând cont de eficacitatea și siguranța medicamentului antiinflamator utilizat.

Clasificare

AINS sunt clasificate în funcție de severitatea activității lor antiinflamatorii și de structura chimică. Primul grup include medicamente cu efect antiinflamator pronunțat. AINS din al doilea grup, care au un efect antiinflamator slab, sunt adesea denumite „analgezice non-narcotice” sau „analgezice-antipiretice”.

Din punct de vedere practic, este important ca medicamentele aparținând aceluiași grup și chiar similare ca structură chimică să difere oarecum atât în ​​ceea ce privește puterea efectului, cât și frecvența dezvoltării și natura reacțiilor adverse. Astfel, dintre AINS din primul grup, indometacina și diclofenacul au cea mai puternică activitate antiinflamatoare, iar ibuprofenul are cea mai mică. Indometacina, care este un derivat al acidului indoleacetic, este mai gastrotoxică decât etodolac, care aparține și el acestui grup chimic. Eficacitatea clinică a medicamentului poate depinde de tipul și caracteristicile bolii la un anumit pacient, precum și de reacția sa individuală.

Clasificarea AINS după activitate și structură chimică

AINS cu activitate antiinflamatoare pronunțată
Acizi
Salicilati	A) Acetilat: Acid acetilsalicilic (Asc) - (Aspirina); Monoacetilsalicilat de lizină (Aspizol, Laspal); B) Neacetilată: salicilat de sodiu; salicilat de colină (Sachol); salicilamidă; Dolobid (Diflunisal); Disalcide;
Pirazolidine	azapropazonă (Raymox); Clofezone; Fenilbutazonă (Butadionă); Oxifenilbutazonă.
Derivați ai acidului indoleacetic	indometacin (Metindol); Sulindac (Clinoril); Etodalak (Lodin);
Derivați ai acidului fenilacetic	Diclofenac Sodiu (Ortofen, Voltaren); Diclofenac Potasiu (Voltaren – Rapid); Fentiazak (Donorest); Calciu Lonazalac (Irriten).
Oxicame	Piroxicam tenoxicam Lornoxicam Meloxicam
Derivați ai acidului propionic	Ibuprofen (Brufen, Nurofen, Solpaflex); naproxen (Naprosyn); Naproxen sare de sodiu (Apranax); Ketoprofen (Knavon, Profenid, Oruvel); Flurbiprofen (Flugalin); Fenoprofen (Fenopron); Fenbufen (Lederlen); Acid tiaprofenic (Surgam).
Derivați neacizi
Alcanonii	Nabumethon
Derivați de sulfonamide	Nimesulid Celecoxib Rofecoxib
AINS cu activitate antiinflamatoare slabă
Derivați ai acidului antranilic	Acid mefenamic (Pomstal); Acid meclofenamic (Meclomet); Acid niflumic (Donalgin, Nifluril); Morniflumat (Nifluril); Etofenamat; Acid tolfenamic (clotam).
Pirazoloni	Metamizol (Analgin); Aminofenazonă (Amidopirină); Propifenazonă.
Derivați de para-aminofenol	Fenacetină; Paracetamol.
Derivați ai acidului heteroarilacetic	Ketorolac; Tolmetină (Tolectină).

CLASIFICAREA AINS (după durata acțiunii)

1. Acțiune scurtă (T1/2 = 2-8 ore):

ibuprofen; - ketoprofen;

indometacin; - fenoprofen;

Voltaren; - fenamate.

tolmetină;

2. Durata medie de acțiune (T1/2 = 10-20 ore):

naproxen;

Sulindak;

Diflunisal.

3. Acțiune pe termen lung (T1/2 = 24 de ore sau mai mult):

Oxicame;

Fenilbutazonă.

Clasificarea AINS după selectivitatea față de diferite forme de ciclooxigenază

Blocante selective COX-1	Doze mici de acid acetilsalicilic Aspirina, Aspecard, Aspirina cardio, Cardiomagnyl etc.
Blocante neselective ale COX-1 și COX-2	Ketoprofen, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, etc., Ketonal, Voltaren, Naklofen, Olfen, Diclobrew, Dicloberl, Solpaflex, Nurofen etc.
Blocante COX-2 predominante	Meloxicam, Movalis, Melox, Revmoxicam, Nimesil, Nise, Nimegesik, Aponil, Nimesulide
Blocante selective COX-2	Celecoxib, Rofecoxib, Celebrex, Rancelex, Zycel, Revmoxib, Flogoxib, Rofica, Denebol, Rofnik.

Clasificarea AINS în funcție de efectul lor asupra proceselor de biosinteză în țesutul cartilajului.

Suprimarea inflamației și neutru la artroză - Piroxicam, diclofenac, sulindac, solpaflex;

Suprimarea inflamației și creșterea artrozei - Acid acetilsalicilic, indometacin, fenoprofen, fenilbutazonă;

Suprimarea inflamației și promovarea normalizării proceselor metabolice în țesutul cartilajului - Benoxaprofen, acid tiaprofenic (surgam), paracetamol.

FARMACODINAMICĂ

Mecanism de acțiune

În ciuda utilizării lor pe scară largă, mecanismul de acțiune al AINS a rămas neexplorat mult timp. Se credea că acidul acetilsalicilic perturbă fosforilarea oxidativă și inhibă sinteza unui număr de enzime implicate în biosinteza proteinelor. Cu toate acestea, aceste efecte s-au manifestat la concentrații de medicament mult mai mari decât cele terapeutice și nu au fost asociate cu efectele sale antiinflamatorii, analgezice și antipiretice. Cel mai important mecanism al AINS este asociat cu inhibarea sintezei ciclooxigenazei (COX) și lipoxigenazei (LOX), enzime cheie în metabolismul acidului arahidonic. Acidul arahidonic face parte din fosfolipidele membranei și este eliberat sub influența enzimei fosfolipaze A2. COX și LOX catalizează conversia ulterioară a acidului arahidonic. Produsele metabolismului lor includ endoperoxizii ciclici, prostaglandinele (PG), tromboxanul (TXA 2), leucotrienele (LT), etc. PG-urile sunt produse de multe celule și sunt printre cei mai importanți mediatori paracrini și autocrini.

PG-urile au activitate biologică versatilă:

a) sunt mediatori ai răspunsului inflamator: provoacă vasodilatație locală, edem, exudație, migrarea leucocitelor și alte efecte (în principal PG-E 2 și PG-I 2);

b) catalizează eliberarea altor mediatori inflamatori (histamină, serotonină, bradikinină etc.). Efectele proinflamatorii ale PG sunt potențate de acțiunea radicalilor liberi formați în timpul oxidării enzimatice a acidului arahidonic. Activarea oxidării radicalilor liberi (FRO) favorizează eliberarea enzimelor lizozomale, ceea ce duce la distrugerea în continuare a membranelor celulare, sensibilizează receptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și stresul mecanic, scăzând pragul de sensibilitate la durere;

c) crește sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor endogeni (interleukina-1 și altele) formați în organism sub influența microbilor, virușilor, toxinelor (în principal PG-E 2).

Tromboxanul este un factor de agregare a trombocitelor care îngustează vasele de sânge. Prostaciclina, formată din peretele vascular deteriorat, reduce agregarea trombocitelor și aderența, dilată vasele de sânge.

Este cunoscută existența a două izoforme principale de COX: COX-1 și COX-2.

COX-1 este o enzimă structurală, sintetizată în majoritatea celulelor unui organism sănătos (cu excepția globulelor roșii) și catalizează formarea PG fiziologice, tromboxan și prostaciclină, care ocupă un loc important în reglarea unui număr de procese fiziologice din organism, cum ar fi protejarea mucoasei gastrointestinale, asigurarea fluxului sanguin renal, reglarea tonusului vascular, coagularea sângelui, metabolismul osos, creșterea țesutului nervos, procesele de sarcină, regenerare și apoptoză.

COX-2 – este implicat în sinteza prostaglandinelor în timpul inflamației. Mai mult, COX-2 este absent în condiții normale, dar se formează sub influența anumitor factori tisulari care inițiază o reacție inflamatorie (citokine și altele). În acest sens, se presupune că efectul antiinflamator al AINS se datorează inhibării COX-2, iar reacțiile lor nedorite se datorează inhibării COX-1 (leziuni ale tractului gastrointestinal, tulburări ale fluxului sanguin renal și trombocitelor). agregare etc.). Raportul dintre activitatea AINS în ceea ce privește blocarea COX-1/COX-2 ne permite să judecăm potențiala toxicitate a acestora. Cu cât această valoare este mai mică, cu atât medicamentul este mai selectiv pentru COX-2 și, prin urmare, cu atât mai puțin toxic. De exemplu, pentru meloxicam este 0,33, diclofenac – 2,2, tenoxicam – 15, piroxicam – 33, indometacin – 107.

Se presupune și existența unei alte izoforme COX, COX-3. Putitivul COX-3 este exprimat în creier, influențează și sinteza PG și joacă un rol în dezvoltarea durerii și a febrei. Cu toate acestea, spre deosebire de alte izoforme, nu afectează dezvoltarea inflamației.

Diferiți reprezentanți ai AINS diferă nu numai prin structura lor chimică și farmacodinamică, ci și prin gradul de influență asupra diferitelor izoforme COX. De exemplu, acidul acetilsalicilic, indometacina și ibuprofenul inhibă COX-1 într-o măsură mai mare decât COX-2. Cel mai utilizat AINS, diclofenacul, inhibă ambele izoenzime în aceeași măsură. Inhibitorii selectivi sau selectivi ai COX-2 includ nimesulida, meloxicamul, nabumetona. cu toate acestea, trebuie avut în vedere că odată cu creșterea dozei selectivitatea acestora este slăbită semnificativ. Inhibitorii foarte selectivi sau specifici ai COX-2 sunt coxibii: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, lumiracoxib, etoricocosib etc. Activitatea COX-3 este inhibată de acetaminofen (paracetamol), care are un efect slab asupra COX-1 și COX-2.

Alte mecanisme de acțiune ale AINS

Efectul antiinflamator poate fi asociat cu inhibarea peroxidării lipidelor, stabilizarea membranelor lizozomale (ambele mecanisme previn deteriorarea structurilor celulare), o scădere a formării de ATP (aportul de energie al reacției inflamatorii este redusă), inhibarea a agregării neutrofilelor (eliberarea mediatorilor inflamatori din acestea este afectată), inhibarea producției de factor reumatoid la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Efectul analgezic este într-o anumită măsură asociat cu perturbarea conducerii impulsurilor dureroase în măduva spinării (metamizol).

Unele AINS ameliorează durerea și inflamația cartilajului articular, dar în acest caz procesele metabolice din interiorul articulației sunt puternic perturbate și în cele din urmă are loc distrugerea cartilajului articular. Printre aceste medicamente ar trebui puse pe primul loc acidul acetilsalicilic și indometacina, utilizate pe scară largă în reumatologie. Aceste medicamente, din punctul de vedere al efectului lor asupra proceselor metabolice din cartilajul articular, trebuie utilizate cu moderație.

Următorul grup de medicamente sunt medicamente care sunt indiferente la procesele metabolice din cartilajul în sine, ameliorează durerea și inflamația, dar nu perturbă metabolismul cartilajului articular. Acestea sunt medicamente pe bază de piroxicam, diclofenac, precum și sulindac și ibuprofen.

Al treilea grup de medicamente care ameliorează durerea și inflamația în grade diferite, dar nu numai că nu perturbă metabolismul cartilajului articular, dar stimulează și procesele sintetice din cartilajul articular. Acestea sunt benoxaprofen, acid tiaprofenic și paracetamol.

Exemplul de mai sus ilustrează complexitatea și inconsecvența cerințelor pentru AINS moderne.

Trebuie remarcat faptul că aspectele independente de COX ale mecanismului de acțiune al AINS există în prezent și sunt studiate pe scară largă, ceea ce va extinde semnificativ gama de utilizare a acestora. Astfel, există dovezi că un număr de AINS sunt capabili, într-o anumită măsură, să stimuleze răspunsul proliferativ al limfocitelor T și sinteza interleukinei-2. Acesta din urmă este asociat cu o creștere a nivelului de calciu intracelular, inhibarea chemotaxiei, creșterea agregării neutrofilelor și formarea de radicali de acid hipocloros și de oxigen superoxid. Este cunoscută capacitatea salicilaților de a inhiba activarea factorilor de transcripție în limfocitele T.

De asemenea, se crede că AINS sunt capabile să modifice proprietățile fizico-chimice ale biomembranelor celulare. AINS, ca molecule lipofile anionice, sunt capabile să pătrundă în bistratul leucocitar și să reducă permeabilitatea biomembranelor prin întreruperea semnalizării la nivelul proteinei de legare a guanozin trifosfat, care împiedică activarea celulară a leucocitelor sub influența stimulilor chemotactici în stadiile incipiente ale inflamației. .

Există rezultate privind efectul AINS asupra mecanismelor centrale ale durerii care nu sunt asociate cu inhibarea COX. Se crede că efectul antinociceptiv al AINS se datorează în parte eliberării de peptide opioide endogene.

Efectul antiproliferativ al AINS poate fi mediat și prin diferite mecanisme: atât prin creșterea activității celulelor natural killer atunci când inhibă sinteza PG, cât și prin reglarea dependentă de COX-2 a apoptozei celulare. S-a stabilit că producerea de COX-2 precede apoptoza celulelor neuronale, prin urmare inhibitorii selectivi de COX-2 au o anumită activitate neuroprotectoare. Utilizarea lor va ajuta la optimizarea tratamentului bolii Alzheimer, deoarece una dintre trăsăturile caracteristice ale patologiei creierului în această boală este o reacție inflamatorie, caracterizată prin activarea celulelor gliale, creșterea nivelului de citokine proinflamatorii și activarea complementului. . Metaboliții COX-2 promovează, de asemenea, creșterea celulelor tumorale, astfel încât capacitatea de a inhiba COX-2 va permite utilizarea AINS în oncologie în tratamentul unui număr de cancere.

Studiul suplimentar al rolului COX în corpul uman este foarte important pentru determinarea mecanismelor patogenezei și dezvoltarea de noi abordări pentru tratamentul unui număr de boli.

CERINȚE PENTRU AINS MODERNE

Efect antiinflamator

Efect inhibitor predominant asupra COX-2

Efect analgezic

Efect condroprotector sau nici un efect asupra metabolismului cartilajului articular; îmbunătățirea compoziției lichidului sinovial

Efect de normalizare asupra metabolismului Ca 2+ în țesutul osos

Efect antispastic miotrop

Proprietăți imunomodulatoare

Efecte secundare minime

Capacitatea de a crea forme de dozare pe baza substanței (unguente, supozitoare, tablete etc.) care îndeplinesc cerințele biofarmaceutice.

Un aspect foarte important al utilizării AINS este siguranța, caracterizată prin raportul beneficiu/risc. Când luați AINS, gama de efecte secundare poate fi destul de largă.

Probabilitatea de a dezvolta reacții adverse este determinată de faptul dacă un anumit medicament (formă de doză) aparține unui grup cu prescripție medicală sau fără prescripție medicală.

Trebuie remarcat faptul că siguranța medicamentului este influențată semnificativ de caracteristicile formei de dozare și de tehnologia de producere a medicamentului.

EFECTE PRINCIPALE

Efect antiinflamator. AINS suprimă în primul rând faza de exudare. Cele mai puternice medicamente - indometacina, diclofenacul, fenilbutazona - acționează și asupra fazei de proliferare (reducerea sintezei de colagen și a sclerozei tisulare asociate), dar mai slab decât asupra fazei exudative. AINS nu au practic niciun efect asupra fazei de alterare. În ceea ce privește activitatea antiinflamatoare, toate AINS sunt inferioare glucocorticoizilor.

Efect analgezic. Se manifestă într-o mai mare măsură în dureri de intensitate uşoară până la moderată, care se localizează în muşchi, articulaţii, tendoane, trunchiuri nervoase, precum şi în dureri de cap sau de dinţi. Pentru durerile viscerale severe, majoritatea AINS sunt mai puțin eficiente și inferioare ca efect analgezic față de medicamentele din grupa morfinei (analgezice narcotice). În același timp, o serie de studii controlate au arătat o activitate analgezică destul de ridicată a diclofenacului, ketorolacului, ketoprofenului, metamizolului pentru colici și dureri postoperatorii. Eficacitatea AINS pentru colica renală care apare la pacienții cu urolitiază se datorează în mare măsură inhibării producției de PG-E 2 în rinichi, scăderii fluxului sanguin renal și formării de urină. Acest lucru duce la o scădere a presiunii în pelvisul renal și ureterele deasupra locului de obstrucție și oferă un efect analgezic pe termen lung. Avantajul AINS față de analgezicele narcotice este că nu deprimă centrul respirator, nu provoacă euforie și dependență de droguri, iar în caz de colici, este de asemenea important ca acestea să nu aibă efect spasmogen.

Efect antipiretic. AINS funcționează numai pentru febră. Ele nu afectează temperatura normală a corpului, care este diferită de medicamentele „hipotermice” (clorpromazină și altele).

Efect anti-agregare. Ca rezultat al inhibării COX-1 în trombocite, sinteza tromboxanului proagregant endogen este suprimată. Aspirina are cea mai puternică și de lungă durată activitate antiagregare, care suprimă ireversibil capacitatea trombocitelor de a se agrega pe întreaga durată a vieții sale (7 zile). Efectul antiagregare al altor AINS este mai slab și reversibil. Inhibitorii selectivi ai COX-2 nu afectează agregarea trombocitară.

Efect imunosupresor. Se exprimă moderat, se manifestă cu utilizare pe termen lung și are un caracter „secundar”: prin reducerea permeabilității capilare, AINS împiedică contactul celulelor imunocompetente cu antigenul și contactul anticorpilor cu substratul.

FARMACOCINETICĂ

Toate AINS sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal. Aproape complet se leagă de albumina plasmatică, înlocuind unele alte medicamente, iar la nou-născuți - bilirubina, care poate duce la dezvoltarea encefalopatiei bilirubinei. Cele mai periculoase în acest sens sunt salicilații și fenilbutazona. Majoritatea AINS pătrund bine în lichidul sinovial al articulațiilor. AINS sunt metabolizate în ficat și excretate prin rinichi.

INDICAȚII DE UTILIZARE

1. Boli reumatice: reumatism (febră reumatică), artrită reumatoidă, artrită gutoasă și psoriazică, spondilită anchilozantă (spondilită anchilozantă), sindrom Reiter.

Trebuie avut în vedere că în poliartrita reumatoidă, AINS au doar un efect simptomatic și nu afectează evoluția bolii. Ele nu sunt capabile să oprească progresia procesului, să provoace remisiune și să prevină dezvoltarea deformării articulațiilor. În același timp, ușurarea pe care AINS o aduc pacienților cu poliartrită reumatoidă este atât de semnificativă încât niciunul dintre ei nu se poate lipsi de aceste medicamente. Pentru colagenoze mari (lupus eritematos sistemic, sclerodermie și altele), AINS sunt adesea ineficiente

2. Boli non-reumatice ale sistemului musculo-scheletic: osteoartrita, miozita, tendovaginita, traumatisme (domestice, sportive). Adesea, în aceste condiții, utilizarea formelor de dozare locale de AINS (unguente, creme, geluri) este eficientă.

3. Boli neurologice: nevralgie, radiculită, sciatică, lombago.

4. Colica renală, hepatică.

5. Sindrom de durere de diverse etiologii, inclusiv dureri de cap, dureri de dinți, dureri postoperatorii.

6. Febră(de obicei la temperatura corpului peste 38,5°C).

7. Prevenirea trombozei arteriale.

8. Dismenoree. AINS sunt utilizate pentru dismenoreea primară pentru a calma durerea asociată cu creșterea tonusului uterin din cauza supraproducției de PG-F 2a. Pe lângă efectul analgezic, AINS reduc cantitatea de pierdere de sânge. Mai ales când se utilizează naproxen și sarea sa de sodiu, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen. AINS sunt prescrise la prima apariție a durerii pentru o cură de 3 zile sau în ajunul menstruației. Reacțiile adverse, în cazul utilizării pe termen scurt, sunt rare.

REACTII ADVERSE

Tract gastrointestinal. Acum s-a stabilit că, în timp ce luați AINS, se pot dezvolta leziuni ale oricărei părți a tractului gastrointestinal - de la treimea inferioară a esofagului (în prezența refluxului gastroesofagian) până la părțile distale ale intestinului gros, enteropatie. Dar cele mai frecvente leziuni sunt în antrul stomacului și bulbul duodenal. Când sunt tratați cu medicamente din acest grup, 30-40% dintre pacienți prezintă tulburări dispeptice, 10-20% prezintă eroziuni și ulcere ale stomacului și duodenului, iar 2-5% prezintă sângerări și perforații.

În prezent, a fost identificat un sindrom specific - gastropatie cu AINS. Apariția sa, pe de o parte, este asociată cu efectul local dăunător al medicamentelor asupra membranei mucoase a stomacului și intestinelor, creșterea permeabilității membranelor celulare și scăderea biosintezei mucusului gastric. Pe de altă parte, este cauzată de inhibarea COX-1 și suprimarea sintezei PG-urilor fiziologice, în urma cărora sinteza acidului clorhidric nu este controlată, producția de bicarbonați este redusă și circulația sanguină a mucoasa gastrică este perturbată. Afectarea mucoasei gastrice are loc în 3 etape:

inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul mucoasei;

scăderea producției mediată de prostaglandine de mucus protector și bicarbonați;

apariția eroziunilor și ulcerelor, care se pot complica prin sângerare sau perforație.

Afectarea este cel mai adesea localizată în stomac, în principal în regiunea antrului sau prepilorică. Simptomele clinice ale gastroduodenopatiei AINS sunt absente la aproape 60% dintre pacienți, în special la vârstnici, astfel încât diagnosticul în multe cazuri se face prin fibrogastroduodenoscopie. În același timp, la mulți pacienți cu plângeri dispeptice, nu se detectează afectarea mucoasei. Absența simptomelor clinice în gastroduodenopatia AINS este asociată cu efectul analgezic al medicamentelor. Prin urmare, pacienții, în special vârstnicii, care nu prezintă evenimente adverse din tractul gastrointestinal la utilizarea pe termen lung a AINS, sunt considerați a fi cu risc crescut de a dezvolta complicații grave ale gastroduodenopatiei AINS (sângerare, anemie severă) și necesită o atenție deosebită. monitorizare, inclusiv studiul endoscopic.

Factorii de risc pentru dezvoltarea gastropatiei AINS sunt: ​​vârsta peste 60 de ani, sexul feminin, fumatul, abuzul de alcool, antecedentele de boli gastrointestinale, utilizarea concomitentă de glucocorticoizi, imunosupresoare, anticoagulante, terapia de lungă durată cu AINS, doze mari sau administrare concomitentă. a două sau mai multe medicamente din acest grup.

Dintre toate AINS, acidul acetilsalicilic, indometacina, piroxicamul, ketoprofenul și etodolacul au cel mai pronunțat efect gastrotoxic. Pentru pacienții cu antecedente de boli gastrointestinale, utilizarea acestor medicamente este strict contraindicată.

Metode de îmbunătățire a tolerabilității AINS.

Pentru a îmbunătăți tolerabilitatea și a minimiza efectul ulcerogen al AINS, se recomandă combinarea utilizării acestora cu inhibitori ai pompei de protoni, blocante H2-histaminice sau gastroprotectori; schimbarea tacticii de dozare a AINS (reducerea dozei), utilizarea formelor de dozare enterică de medicamente sau promedicamente (de exemplu, sulindac), precum și trecerea la administrarea parenterală, rectală sau locală a AINS. Cu toate acestea, deoarece gastropatia AINS nu este atât o reacție locală, cât o reacție sistemică, aceste abordări nu au devenit o soluție la problemă. Se recomandă utilizarea AINS selective care blochează selectiv COX-2 și în doze terapeutice nu au un efect semnificativ asupra COX-1. Astfel, inhibitorii COX-2 predominanți meloxicam, etodolac, nabumetona și nimesulida au un profil de gastrotoxicitate favorabil. În prezent, inhibitorii COX-2 specifici sunt utilizați pe scară largă în practica clinică, de exemplu, celecoxib, rofecoxib, care nu au practic niciun efect negativ asupra tractului gastrointestinal.

Analogul sintetic al PG-E 2, misoprostol, este extrem de eficient; luarea lui ajută la prevenirea dezvoltării ulcerelor atât la nivelul stomacului, cât și al duodenului. Sunt disponibile medicamente combinate care conțin AINS și misoprostol.

Rinichi. Nefrotoxicitatea este al doilea cel mai important grup de reacții adverse ale AINS. Au fost identificate două mecanisme principale pentru efectele negative ale AINS asupra rinichilor.

I. Prin blocarea sintezei PG-E 2 și a prostaciclinei în rinichi, AINS provoacă vasoconstricție și deteriorarea fluxului sanguin renal. Acest lucru duce la dezvoltarea unor modificări ischemice la nivelul rinichilor, o scădere a filtrării glomerulare și a volumului diurezei. Ca urmare, pot apărea tulburări ale metabolismului apei și electroliților: retenție de apă, edem, hipernatremie, hiperkaliemie, creșterea nivelului creatininei serice, creșterea tensiunii arteriale.

Indometacina și fenilbutazona au cel mai pronunțat efect asupra fluxului sanguin renal.

II. AINS pot avea un efect direct asupra parenchimului renal, provocând nefrită interstițială (așa-numita „nefropatie analgezică”). Cea mai periculoasă în acest sens este fenacetina. paracetamol. Pot apărea leziuni renale grave, inclusiv dezvoltarea insuficienței renale severe. A fost descrisă dezvoltarea insuficienței renale acute cu utilizarea AINS ca o consecință a nefritei interstițiale alergice acute.

Factorii de risc pentru nefrotoxicitate sunt vârsta peste 65 de ani, ciroza hepatică, patologia renală preexistentă, scăderea volumului sanguin circulant, guta, ateroscleroza, utilizarea pe termen lung a AINS, utilizarea concomitentă de diuretice, insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială.

Cele mai nefrotoxice dintre AINS sunt paracetamolul, indometacina, fenilbutazona, ibuprofenul, fenoprofenul și piroxicamul. Aceste medicamente nu sunt recomandate pentru utilizare la pacienții cu insuficiență renală: insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic etc. În aceste cazuri, se poate recomanda utilizarea medicamentelor cu nefrotoxicitate moderată, de exemplu sulindac, meloxicam, nimesulid.

hepatotoxicitate. Pot fi observate modificări ale activității transaminazelor și a altor enzime. În cazuri severe - icter, hepatită.

Factorii de risc pentru hepatotoxicitatea AINS includ vârsta înaintată, afectarea funcției renale, consumul de alcool și administrarea altor medicamente hepatotoxice.

Efectele hepatotoxice sunt cel mai adesea observate atunci când se administrează diclofenac, nimesulid, fenilbutazonă, sulindac, paracetamol, indometacin, ceea ce limitează utilizarea acestor medicamente la pacienții cu antecedente de boală hepatică. Pentru acești pacienți, este rațional să se utilizeze coxibs, meloxicam și ketoprofen.

Hematotoxicitate: se manifestă prin anemie aplastică, trombocitopenie, agranulocitoză, methemoglobinemie (paracetamol). Cel mai pronunțat efect inhibitor asupra sistemului hematopoietic este paracetamolul, indometacina, acidul acetilsalicilic, metamizolul de sodiu și fenoprofenul.

Coagulopatii: se manifestă sub formă de sângerare gastrointestinală (majoritatea AINS inhibă agregarea trombocitară și au un efect anticoagulant moderat prin inhibarea formării protrombinei în ficat).

Reactii alergice hipersensibilitate: erupții cutanate, urticarie, eritem, edem Quincke, șoc anafilactic, sindroame Lyell și Stevens-Johnson, nefrită interstițială alergică, care apar cel mai adesea cu utilizarea acidului acetilsalicilic, indometacină, fenilbutazonă, clofezonă. Pacienții cu o triadă clinică care include rinită vasomotorie, polipoză nazală și astm bronșic prezintă un risc crescut de a dezvolta reacții de hipersensibilitate la AINS;

Spasm bronșic: Astmul „aspirina” (sau sindromul Widal) se dezvoltă cel mai des atunci când luați acid acetilsalicilic și derivații acestuia. Cauzele bronhospasmului pot fi formarea predominantă a leucotrienelor și a tromboxanului A2 din acidul arahidonic, precum și inhibarea sintezei bronhodilatatoarelor endogene PG-E2.

Ototoxicitate provoacă salicilați.

Prelungirea sarcinii și încetinirea travaliului. Acest efect se datorează faptului că prostaglandinele (PG-E 2 și PG-F 2a) stimulează miometrul (în principal AINS neselectivi datorită efectului lor asupra COX-1).

teratogenitate,în special, închiderea prematură a canalului arterios la făt. Toate AINS nu sunt recomandate pentru utilizare în timpul sarcinii; indometacina, salicilații și aminofenazona au cele mai mari efecte teratogene.

Retinopatie și keratopatie- ca urmare a depunerii de indometacină în retină și cornee.

Posibilă mutagenitate și carcinogenitate. AINS traversează placenta și pot provoca dezvoltarea unor modificări patologice congenitale la făt. Dacă este indicat, se recomandă utilizarea derivaților de acid propionic (ibuprofen, flurbiprofen) sau fenilacetic (diclofenac), care au un timp de înjumătățire scurt și formează metaboliți inerți.

Efectul hipertensiv al AINS cauzată de mai multe mecanisme: o scădere a natriurezei datorită suprimării filtrării și creșterea reabsorbției tubulare proximale a ionilor de sodiu; rezistență renală crescută datorită inhibării sintezei PG care asigură fluxul sanguin renal; eliberare crescută de norepinefrină din terminațiile nervoase; scăderea filtrării glomerulare și a fluxului sanguin renal, activarea sistemului renină-angiotensină, afectarea parenchimului renal („nefropatie analgezică”); secreție crescută de endotelină; activitatea mineralocorticoidă a unui număr de AINS (de exemplu, fenilbutazonă).

Dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a tulburărilor de hemostază - Trebuie avută prudență atunci când se prescriu inhibitori specifici de COX-2 (în special rofecoxib), deoarece în ultimii ani s-a constatat că acest grup de AINS provoacă complicații cardiovasculare și cerebrovasculare. Acest lucru se datorează inhibării sintezei prostaciclinei în endoteliul vascular. Producția de tromboxan nu scade, iar în sistemul tromboxan-prostaciclină apare un dezechilibru (în favoarea tromboxanului). Reacțiile adverse cauzate de utilizarea inhibitorilor COX-2 includ hipertensiune arterială, infarct miocardic, angina pectorală, aritmii cardiace, fenomene tromboembolice, insuficiență cardiacă congestivă, sângerare cerebrovasculară și altele. Se consideră recomandabilă renunțarea la utilizarea inhibitorilor specifici de COX-2 la pacienții predispuși la tromboză, cu antecedente de infarct miocardic și accidente cerebrovasculare.

Factorii de risc pentru efectele hipertensive ale AINS sunt bătrânețea, insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea renovasculară și ciroza hepatică. Piroxicam, fenilbutazonă, indometacin, rofecoxib nu trebuie utilizat la astfel de pacienți; Se recomandă utilizarea ketoprofenului, ibuprofenului și meloxicamului.

Neurologic și mental– indometacina, fenilbutazona pot provoca dureri de cap, ameteli, tulburari de atentie, tremor de maini, depresie si chiar psihoza, de aceea nu sunt recomandate persoanelor a caror profesie necesita atentie sporita si reactii rapide. Când se utilizează ibuprofen, sulindac, în special la pacienții cu lupus eritematos, se poate dezvolta meningită aseptică. Se observă că utilizarea pe termen lung a AINS poate duce la tulburări de memorie.

CONTRAINDICAȚII

AINS sunt contraindicate pentru leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal, în special în stadiul acut, disfuncție hepatică și renală severă, citopenii, intoleranță individuală și sarcină. Dacă este necesar, cele mai sigure (dar nu înainte de naștere!) sunt dozele mici de aspirină.

Indometacina și fenilbutazona nu trebuie prescrise în ambulatoriu persoanelor ale căror profesii necesită o atenție sporită.

AVERTIZĂRI

AINS trebuie prescrise cu prudență pacienților cu astm bronșic, precum și persoanelor care au prezentat anterior reacții adverse atunci când iau orice alte AINS. Pentru pacienții cu hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă, trebuie selectate acele AINS care au cel mai puțin efect asupra fluxului sanguin renal. La persoanele în vârstă, este necesar să se depună eforturi pentru a prescrie doze minime eficiente și cure scurte de AINS.

REGULI DE SCOP ȘI DOZARE

Individualizarea alegerii medicamentelor

Pentru fiecare pacient, trebuie selectat cel mai eficient medicament cu cea mai bună tolerabilitate. Mai mult, poate fi orice AINS, dar ca medicament antiinflamator este necesar să se prescrie un medicament din grupa I. Sensibilitatea pacienților la AINS chiar și a unui grup chimic poate varia foarte mult, astfel încât ineficacitatea unui medicament nu indică ineficacitatea grupului în ansamblu.

Când se utilizează AINS în reumatologie, este necesar să se țină cont de faptul că dezvoltarea efectului antiinflamator rămâne în urmă cu efectul analgezic. Acesta din urmă se observă în primele ore, în timp ce efectul antiinflamator se observă după 10-14 zile de utilizare regulată, iar când naproxenul sau oxicamurile sunt prescrise chiar mai târziu - la 2-4 săptămâni.

Dozare. Orice medicament nou pentru un anumit pacient trebuie prescris mai întâi cu cea mai mică doză. Dacă este bine tolerată, doza zilnică este crescută după 2-3 zile. Dozele terapeutice de AINS sunt într-o gamă largă, iar în ultimii ani a existat tendința de a crește dozele unice și zilnice de medicamente caracterizate prin cea mai bună toleranță (naproxen, ibuprofen), menținând în același timp restricții privind dozele maxime de aspirină, indometacin, fenilbutazonă, piroxicam. La unii pacienți, efectul terapeutic este obținut numai atunci când se utilizează doze foarte mari de AINS.

Ora primirii. Pentru prescripțiile de cursuri pe termen lung (de exemplu, în reumatologie), AINS sunt luate după masă. Dar pentru a obține un efect analgezic sau antipiretic rapid, este de preferat să le prescrii cu 30 de minute înainte sau 2 ore după masă, cu 1/2-1 pahar cu apă. După administrare, este indicat să nu stai culcat timp de 15 minute pentru a preveni dezvoltarea esofagitei.

Momentul luării AINS poate fi determinat și de momentul severității maxime a simptomelor bolii (durere, rigiditate în articulații), adică ținând cont de cronofarmacologia medicamentelor. În acest caz, puteți să vă abateți de la regimurile general acceptate (de 2-3 ori pe zi) și să prescrieți AINS în orice moment al zilei, ceea ce vă permite adesea să obțineți un efect terapeutic mai mare cu o doză zilnică mai mică.

În caz de rigiditate severă matinală, este indicat să luați AINS cu absorbție rapidă cât mai devreme posibil (imediat după trezire) sau să prescrieți medicamente cu acțiune prelungită noaptea. Naproxenul de sodiu, diclofenacul de potasiu și aspirina solubilă în apă („efervescentă”) au cea mai mare rată de absorbție în tractul gastrointestinal și, prin urmare, un efect mai rapid.

Monoterapia

Utilizarea simultană a două sau mai multe AINS nu este recomandată din următoarele motive:

– eficacitatea unor astfel de combinații nu a fost dovedită în mod obiectiv;

– într-un număr de cazuri similare, există o scădere a concentrației de medicamente în sânge (de exemplu, aspirina reduce concentrația de indometacin, diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam), ceea ce duce la o slăbire a efectului;

– riscul de a dezvolta reacții nedorite crește. O excepție este posibilitatea utilizării paracetamolului în combinație cu orice alt AINS pentru a spori efectul analgezic.

La unii pacienți, două AINS pot fi prescrise în momente diferite ale zilei, de exemplu, unul cu absorbție rapidă dimineața și după-amiaza și unul cu acțiune prelungită seara.

INTERACȚIUNI MEDICAMENTE

Adesea, pacienților care primesc AINS li se prescriu și alte medicamente. În acest caz, este necesar să se țină cont de posibilitatea interacțiunii lor unul cu celălalt. Astfel, AINS pot spori efectul anticoagulantelor indirecte și al agenților hipoglicemianți orali. În același timp, ele slăbesc efectul medicamentelor antihipertensive, cresc toxicitatea antibioticelor - aminoglicozide, digoxină și alte medicamente, care are o semnificație clinică semnificativă și implică o serie de recomandări practice. Dacă este posibil, trebuie evitată administrarea concomitentă de AINS și diuretice, pe de o parte, slăbirea efectului diuretic și, pe de altă parte, riscul de apariție a insuficienței renale. Cea mai periculoasă este combinația de indometacin cu triamteren.

Multe medicamente prescrise concomitent cu AINS, la rândul lor, le pot afecta farmacocinetica și farmacodinamia:

– bicarbonatul de sodiu îmbunătățește absorbția AINS în tractul gastrointestinal;

– efectul antiinflamator al AINS este intensificat de glucocorticoizi și antiinflamatoarele „de bază” (de bază) (preparate cu aur, aminochinoline);

– efectul analgezic al AINS este sporit de analgezicele narcotice și sedative.

INFLUENȚA AINS ASUPRA EFECTULUI ALTOR MEDICAMENTE.

Interacțiune farmacocinetică

anticoagulante indirecte + Toate AINS, în special aspirina → Deplasarea din proteinele plasmatice, efect anticoagulant crescut→ Evitați AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape.

Medicamente hipoglicemiante orale (derivați de sulfoniluree) + Fenilbutazonă, Oxifenbutazonă → Inhibarea metabolismului la nivelul ficatului, sporind efectul hipoglicemiant. Evitați AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape nivelul glicemiei.

Medicamente hipoglicemiante orale + Toate AINS, în special aspirina → Deplasarea din proteinele plasmatice, sporind efectul hipoglicemiant.

Digoxină + Toate AINS → Inhibarea excreției renale a digoxinei în caz de afectare a funcției renale (în special la copiii mici și la vârstnici), creșterea concentrației acesteia în sânge, toxicitate crescută. Dacă funcția renală este normală, interacțiunea este mai puțin probabilă. Evitați AINS, dacă este posibil, sau monitorizați cu strictețe clearance-ul creatininei și concentrațiile sanguine de digoxină.

Antibiotice, aminoglicozide + Toate AINS→ Inhibarea excreției renale a aminoglicozidelor, crescând concentrația acestora în sânge Control strict al concentrațiilor de aminoglicozide din sânge.

Metotrexat (doze mari „nereumatologice”) + Toate AINS → Inhibarea excreției renale de metotrexat, crescând concentrația acestuia în sânge și toxicitatea(nu se remarcă nicio interacțiune cu doza „reumatologică” de metotrexat) Administrarea simultană este contraindicată. Este acceptabilă utilizarea AINS în timpul perioadelor de chimioterapie.

Preparate cu litiu + Toate AINS (într-o măsură mai mică - aspirina, sulindac) → Inhibarea excreției renale de litiu, crescând concentrația acestuia în sânge și toxicitatea Utilizați aspirină sau sulindac dacă sunt necesare AINS. Control strict al concentrației de litiu în sânge.

Preparate cu litiu + Fenitoină, Fenilbutazonă, Oxifenbutazonă → Inhibarea metabolismului, concentrație și toxicitate crescute în sânge. Evitați aceste AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape concentrațiile sanguine de fenitoină.

Interacțiune farmacodinamică

Medicamente antihipertensive – beta-blocante, diuretice, inhibitori ECA + Toate AINS - În cea mai mare măsură - indometacină, fenilbutazonă. În cel mai mic – sulindak → Slăbirea efectului hipotensiv datorită inhibării sintezei PG la nivelul rinichilor (retenția de sodiu și apă) și a vaselor de sânge (vasoconstricție). Utilizați sulindac și, dacă este posibil, evitați alte AINS pentru hipertensiune arterială. Control strict al tensiunii arteriale. Poate fi necesar un tratament antihipertensiv crescut.

Diuretice+ Toate AINS – În cea mai mare măsură – indometacină, fenilbutazonă. Cel puțin - sulindac → Slăbirea efectelor diuretice și natriuretice, agravarea stării în insuficiență cardiacă. Evitați AINS (cu excepția sulindacului) în insuficiența cardiacă, monitorizați cu strictețe starea pacientului.

anticoagulante indirecte + Toate AINS → Risc crescut de sângerare gastrointestinală datorită lezării mucoasei și inhibării agregării trombocitelor.

Combinații cu risc ridicat!

Diuretice + Toate AINS (într-o măsură mai mică – ​​sulindac) → Risc crescut de a dezvolta insuficiență renală - combinatia este contraindicata.

Triamteren+Indometacin → Risc ridicat de a dezvolta insuficiență renală acută - combinatia este contraindicata.

Toate diureticele care economisesc potasiu + Toate AINS → Risc ridicat de hiperkaliemie - evitați astfel de combinații sau monitorizați cu strictețe nivelurile de potasiu plasmatic.