Cum se tratează boala ficatului gras non-alcoolic? Boala hepatică grasă non-alcoolică la copii. Cauze și factori de risc

Non-alcoolice boala grăsimilor ficat (NAFLD) (sinonime: ficat „gras”, ficat „gras”, ficat gras, degenerare a ficatului gras, steatoză hepatică) este frecventă boala cronica, combinând modificări clinice și morfologice ale ficatului: steatoză, steatohepatită non-alcoolică (NASH), fibroză și ciroză. NAFLD este strâns asociată cu obezitatea, în special cu obezitatea abdominală, și cu sindromul metabolic (SM), care crește semnificativ riscul cardiometabolic și afectează morbiditatea, prognosticul și speranța de viață a pacienților.

Epidemiologie

Prevalența steatozei hepatice non-alcoolice la rezidenții țărilor dezvoltate economic este în medie de 20-35%, steatohepatita non-alcoolică - 3%. În SUA, 34% din populația adultă are steatoză hepatică, în Japonia - 29%. În Rusia, conform unui program de screening pentru identificarea prevalenței NAFLD și a formelor sale clinice, desfășurat în 2007 și care acoperă 30.754 de persoane, NAFLD a fost depistată la 27% dintre cei examinați, iar 80,3% dintre aceștia aveau steatoză, 16,8% aveau steatohepatită și 2,9% - ciroză hepatică.

NAFLD este detectată în toate grupe de vârstă populației, inclusiv copii, dar mai des (60-75% din cazuri) apare la femeile cu vârsta cuprinsă între 40-50 de ani cu diverse tulburări metabolice.

La pacienții obezi, prevalența diferitelor forme clinice de NAFLD este semnificativ mai mare decât în ​​populația generală și, conform cercetărilor, este de 75-93%, cu NASH diagnosticată în 18,5-26%, fibroza - 20-37%, ficat. ciroza la 9 -10% dintre pacienti. În cazul obezității morbide, incidența NAFLD crește la 95-100%. Printre pacienții cu DZ2, NAFLD este detectată la 50-75% dintre pacienți.

Mecanisme de dezvoltare a NAFLD

Dintre numeroșii factori și mecanisme (obezitate, rezistență la insulină, hipertrigliceridemie, administrarea anumitor medicamente, sindrom de malabsorbție, lipodistrofie, boala Wilson-Konovalov etc.) care pot contribui la dezvoltarea NAFLD, majoritatea cercetătorilor subliniază în primul rând importanța rezistenței la insulină/ hiperinsulinemie și obezitate, în special viscerală.

Patogenia NAFLD este complexă și implică mecanisme asociate cu obezitatea și inflamația: rezistența la insulină care duce la stres oxidativ, disfuncție endotelială, inflamație cronică și secreție alterată de adipocitokine.

Rezultatele studiilor clinice confirmă asocierea NAFLD cu obezitatea și MetS. Conform datelor lor, mai mult de 90% dintre pacienții cu NAFLD și obezitate au cel puțin una dintre componentele SM (criteriile IDF, 2005). Pe măsură ce numărul componentelor MS crește, probabilitatea de a avea NAFLD crește.

Rezistența la insulină este considerată un factor independent care poate determina dezvoltarea și progresia NAFLD. NAFLD apare la 34-75% dintre pacienții cu diverse tulburări ale metabolismului glucidic, iar în prezența NAFLD, rezistența la insulină este detectată în 70-100% din cazuri. Pacienții cu DZT2 au o prevalență mai mare a NAFLD comparativ cu pacienții cu DZ1, ceea ce indică, de asemenea, importanța rezistenței la insulină în dezvoltarea NAFLD.

Rezistența la insulină duce la dezvoltarea steatozei hepatice prin afectarea capacității insulinei de a suprima lipoliza (în principal în adipocitele viscerale) și astfel creșterea aportului de acizi grași liberi (FFA) către ficat. Afluxul excesiv de FFA contribuie la dezvoltarea și progresia rezistenței la insulină în ficat prin activarea izoformei protein kinazei C-delta (PKC-6), conducând la o scădere a activității fosfoinozitid-3 kinazei asociată cu substratul receptorului de insulină de tip I. . O scădere a sensibilității țesuturilor periferice la insulină și o încălcare a aportului de glucoză în celule duc la dezvoltarea hiperinsulinemiei, o creștere a ratei de lipoliză în țesutul adipos, intrarea unei cantități crescute de FFA în ficat, o scădere a ratei de oxidare a acestora și esterificare crescută și, astfel, formarea excesivă a trigliceridelor în ficat, ficat și dezvoltarea steatozei.

În condiții de hiperinsulinemie, factorul de transcripție Foxa2, care reglează oxidarea FFA în ficat, este inactivat. Deoarece Foxa2 rămâne sensibil la insulină în ficat în condiții de rezistență la insulină, hiperinsulinemia poate duce la suprimarea acesteia și la întreruperea metabolismului FFA și astfel contribuie la dezvoltarea steatozei hepatice. Hiperinsulinemia sistemică stimulează lipogeneza de novo în ficat prin factorul de transcripție SREBP-1c. Expresia SREBP-lc în ficat este reglată de receptorul X hepatic-a (LXR-a), care induce sinteza FFA și transcripția SREBP-lc prin receptorul X-a retinoid (RXR-a), care crește activitatea receptorilor activați de proliferarea peroxizomilor-a (PPAR-a), care sunt regulatori ai genelor implicate în metabolismul lipidelor din ficat și mușchii scheletici, precum și homeostazia glucozei, care poate fi, de asemenea, unul dintre mecanismele care contribuie la dezvoltarea steatoză hepatică.

Pe lângă rezistența la insulină și hiperinsulinemie, secreția afectată de adipocitokine joacă un rol important în dezvoltarea NAFLD. În obezitate, adipocitokinele și mediatorii inflamatori secretați de țesutul adipos, în principal în exces (leptina, factor de necroză tumorală alfa, adiponectina, interleukine-6, -8 etc.) pot contribui la dezvoltarea rezistenței la insulină și, de asemenea, au un efect independent. asupra proceselor de angio- și aterogeneză .

Leptina este un hormon multifuncțional secretat în principal de adipocitele din țesutul adipos alb și este un produs al expresiei genei obezității (gena ob); participă la reglarea metabolismului energetic și a greutății corporale, afectează procesele de angiogeneză, hematopoieza, fibrogeneza, inflamație, reacții imune. Leptina influențează metabolismul lipidic și are efecte antisteatogene care contracarează depunerea ectopică de lipide în țesuturile periferice.

În obezitate, nivelul leptinei este crescut, dar în condițiile rezistenței la leptine, caracteristice obezității, nu există o creștere a oxidării compensatorii a acizilor grași; ca răspuns la intrarea lor în exces în țesuturi, crește formarea trigliceridelor și peroxidarea lipidelor este crescută. activat. Acumularea de metaboliți FFA neoxidați poate duce la dezvoltarea lipotoxicității și, în consecință, a tulburărilor metabolice. Atunci când acțiunea leptinei este întreruptă, există și o creștere a sintezei acizilor grași, indiferent de concentrația acestora, de novo în ficat din cauza supraexprimării unui număr de proteine ​​implicate în acesta.

Studiile au demonstrat efectul leptinei asupra proceselor de fibrogeneza din ficat. Leptina are un efect profibrogen: crește producția de procolagen de tip I și factor de creștere transformant b (TGF-b), sporește activitatea fagocitară și producerea de citokine de către celulele Kupffer și macrofage, stimulează proliferarea celulelor endoteliale și producerea acestora forme active oxigen Studiile de cultură celulară au arătat efectul leptinei asupra proceselor de angiogeneză din ficat.

Astfel, în obezitate, leptina poate fi unul dintre factorii în dezvoltarea steatozei hepatice și în progresia acesteia.

Adiponectina este o proteină sintetizată de țesutul adipos, care, spre deosebire de alte adipocitokine, îndeplinește o serie de funcții de protecție: antiinflamatoare, antidiabetică, angio- și cardioprotectoare. În obezitate și DZ2 se observă o scădere a nivelului de adiponectină din sânge, care poate fi explicată prin inflamația asociată cu obezitatea. Markerii proinflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa (TNF-a), interleukina-6, reduc expresia și secreția acestuia în țesutul adipos.

Adiponectina are diverse efecte: crește oxidarea FFA în ficat prin activarea protein kinazei dependente de AMP și interacțiunea cu receptorii PPAR-a, crește absorbția de glucoză în mușchii scheletici, reduce producția hepatică de glucoză, stimulează secreția de insulină, afectează sensibilitatea la insulină atât prin stimularea directă a tirozinei. fosforilarea receptorului de insulină de tip I și indirect printr-o creștere a oxidării FFA în ficat. Conform cercetărilor, nivelul adiponectinei se corelează pozitiv cu sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină și negativ cu rezistența la insulină.

Efectul protector al adiponectinei împotriva dezvoltării aterosclerozei se realizează prin suprimarea inflamației vasculare, inhibarea aderenței monocitelor la endoteliu, blocarea transformării macrofagelor în celule spumoase, reducerea proliferării celulelor musculare netede vasculare și expresia moleculelor de adeziune. (VCAM-1, ICAM-1), E-selectină și, de asemenea, producția de TNF-a de către macrofage. Aceste efecte în combinație determină efectul său antiaterogen.

În ultimii ani, nivelurile scăzute de adiponectină au fost considerate de mulți cercetători drept unul dintre predictorii dezvoltării T2DM și a bolilor cardiovasculare (CVD). O serie de studii au arătat asocierea nivelurilor de adiponectină cu componente ale sindromului metabolic, precum și rolul său protector în relație cu dezvoltarea steatozei, steatohepatitei și progresia acestora. La pacienții cu NAFLD și obezitate, nivelurile de adiponectină sunt semnificativ mai mici decât la cei examinați cu un IMC similar fără NAFLD și se corelează negativ cu conținutul de grăsime hepatică.

Citokinele proinflamatorii - interleukinele-6 și -8 - și TNF-a joacă un rol important în dezvoltarea NAFLD.

TNF-a este o citokină proinflamatoare multifuncțională, secretată în principal de macrofage, predominant țesut adipos, și având efecte auto- și paracrine. Mulți cercetători consideră TNF-a ca un mediator al rezistenței la insulină în obezitate. La pacienții cu NASH, supraexprimarea ARNm a TNF-α a fost găsită nu numai în țesutul adipos, ci și în ficat, ceea ce se manifestă prin concentrații plasmatice mai mari de TNF-α.

TNF-a activează factorul de transcripție nuclear kappa B (NF-kB) în adipocite și hepatocite, ceea ce duce la creșterea fosforilării receptorului de insulină de tip I, legare insulinei afectată de receptor, scăderea activității GLUT4 și fosfoinozitol-3 kinazei și, astfel absorbția și utilizarea glucozei de către celule, o creștere a hiperglicemiei și dezvoltarea rezistenței la insulină. Activarea NF-kB stimulează, de asemenea, producerea de NO sintazei inductibile (iNOS), promovând dezvoltarea unui răspuns inflamator în peretele vascular, aderența monocitelor la endoteliu și întreaga cascadă a stresului oxidativ. Sub influența TNF-a, mușchiul neted vascular și celulele endoteliale cresc producția de proteină chemotactică monocitară-1 (MCP-1), care joacă un rol important în patogenia aterosclerozei. TNF-a ajută, de asemenea, la creșterea expresiei și sintezei proteinei Bcl-2, care activează apoptoza hepatocitelor.

Astfel, TNF-a are un efect cu mai multe fațete asupra metabolismului, ducând la dezvoltarea unui număr de tulburări asociate cu NAFLD.

Citokinele IL-6, -8 - proinflamatorii produse de țesutul adipos sunt „factori de activare a hepatocitelor” și pot induce sinteza proteinelor proinflamatorii precum fibrinogenul și proteina C reactivă. Nivelurile plasmatice ale IL-6, -8 se corelează negativ cu rezistența la insulină. La pacienții cu NASH, nivelurile de interleukine din plasma sanguină sunt crescute.

Inhibitorul activator de plasminogen-1 (PAI-1) este un inhibitor de serin protează și un regulator major al sistemului fibrinolitic. În mod normal, sinteza PAI-1 are loc în principal în hepatocite și celule endoteliale și, într-o măsură mai mică, în trombocite și celulele mezoteliale. În obezitate, țesutul adipos omental devine principala sursă a nivelurilor crescute de PAI-1 în organism. În plus, după cum arată studiile experimentale, în condiții de obezitate și niveluri crescute de citokine (TNF-a, IL-1), expresia genei IAP-1 crește în cultura de mușchi netezi, celule adipoase și hepatice. Nivelurile crescute de PAI-1, observate în obezitate, în special în obezitatea abdominală, și NAFLD, sunt corelate pozitiv cu parametrii metabolici și antropometrici: nivelurile de glucoză, insulină, trigliceride, colesterol LDL și IMC. Potrivit cercetărilor, un nivel ridicat de PAI-1 este un predictor independent al infarctului miocardic și BCV.

Modelul general actual pentru patogeneza NAFLD este „teoria celor două lovituri”. Conform acestei teorii, „prima lovitură” este creșterea aportului de acizi grași liberi către ficat. Acumularea de grăsime în hepatocite este o consecință a: aportului crescut de FFA din țesutul adipos; reducerea ratei de oxidare a acestora în mitocondrii și sinteza excesivă a FFA din acetil coenzima A. O creștere a influxului de FFA și o scădere a ratei de oxidare a acestora duce la esterificarea FFA cu formare excesivă de trigliceride în hepatocite și secreție. a unei cantități crescute de lipoproteine ​​cu densitate foarte scăzută (VLDL), care contribuie la creșterea oxidării radicalilor liberi a lipidelor și la acumularea de produse de peroxidare a acestora („al doilea șoc”). În condițiile unui aport crescut de FFA în ficat, rolul oxidării microzomale a acizilor grași cu participarea citocromului P450 (CYP2E1 și CYP4A) crește și β-oxidarea FFA în mitocondrii scade, ceea ce duce la formarea și acumularea de reactiv. specii de oxigen care au un efect citotoxic direct asupra hepatocitelor și inițiază procesele peroxidării lipidice. Pe fondul creșterii secreției de citokine proinflamatorii de către țesutul adipos, în primul rând TNF-a, speciile reactive de oxigen contribuie la decuplarea procesului de fosforilare oxidativă, epuizarea ATP mitocondrial și, în cele din urmă, deteriorarea hepatocitelor și necroza acestora.

În plus, produsele peroxidării lipidelor (aldehidele) din NAFLD activează celulele stelate hepatice, care sunt principalii producători de colagen și, de asemenea, induc reticulare a citokeratinelor cu formarea corpilor Mallory și stimulează chemotaxia neutrofilelor, care contribuie, de asemenea, la deteriorarea hepatocitelor și dezvoltarea steatohepatitei.

Numeroase studii susțin importanța stresului oxidativ ca mecanism fiziopatologic critic al NAFLD, contribuind la dezvoltarea patologiei endoteliale și, în consecință, a bolilor cardiovasculare. În consecință, excesul de radicali liberi și activarea sistemului citocromului P450, care duce la activarea cronică a endoteliului, joacă un rol principal în dezvoltarea disfuncției endoteliale, distrugerea lipidelor membranei celulare, deteriorarea ADN-ului și a altor proteine ​​intracelulare ale hepatocitelor și în dezvoltarea ulterioară a fibrozei hepatice și a cirozei. Acest lucru este confirmat de rezultatele cercetării: în biopsiile hepatice ale pacienților cu obezitate și NAFLD există niveluri mai mari de peroxidare lipidică decât în ​​mod normal.

Progresia NAFLD și dezvoltarea fibrozei hepatice implică diverși factori de creștere care stimulează inflamația cronică și fibrogeneza prin îmbunătățirea formării de colagen și țesut conjunctiv în ficat: transformator factor de creștere(TGF-b), factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1), factor de creștere derivat din trombocite (PDGF).

Genele implicate în metabolismul glucozei, metabolismul lipidelor, inflamația și fibroza pot fi implicate în patogeneza NAFLD.

Polimorfismul genei PNPLA3 (domeniul fosfolipază asemănător patatinului care conține 3), care codifică sinteza proteinei adiponutrine implicate în transportul FFA, poate crește riscul de a dezvolta NAFLD, indiferent de prezența obezității și a diabetului. Acțiunea sa presupusă este o scădere a activității hidrolazelor de triacilglicerol și o creștere a concentrațiilor de trigliceride, precum și un efect asupra diferențierii adipocitelor prin activarea PPAR-y.

Polimorfismele genelor ENPP1/PC-1 Lys121GLN și IRS-1 Gly972Arg sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta fibroză în NAFLD.

Studiile experimentale au arătat că polimorfismul genei MiRNA-10b, care reglează acumularea de lipide și nivelul trigliceridelor, în cultura celulară suprimă sinteza receptorilor PPAR-a, ducând la dezvoltarea steatozei hepatice.

Polimorfismul 493 G/T al genei MTP, care codifică proteina de transport a trigliceridelor în VLDL, poate fi, de asemenea, asociat cu dezvoltarea NAFLD.

Astfel, patogenia NAFLD în obezitate este complexă și implică rezistența la insulină, adipocitokine, mediatori inflamatori și mulți alți factori. Contribuția individuală a fiecăruia dintre ele la dezvoltarea NAFLD și progresia acesteia necesită un studiu suplimentar.

Manifestări clinice, clasificare, diagnostic și evoluție a NAFLD

Principalele forme clinice și morfologice ale NAFLD sunt: ​​steatoza, steatohepatita, fibroza și ciroza hepatică.

NAFLD este de obicei asimptomatică și cel mai adesea boala este descoperită întâmplător. Pacienții cu degenerare grasă nu se plâng sau plângerile lor sunt nespecifice: slăbiciune, oboseală, disconfort și greutate în hipocondrul drept. Pe măsură ce boala progresează, de obicei în stadiul de ciroză hepatică, apar simptome care indică dezvoltarea insuficienței hepatice și a hipertensiunii portale: creșterea dimensiunii abdomenului, edem, semne „hepatice”, icter moderat, sângerare crescută.

Clinic Simptome NAFLD sunt nespecifice și în general nu se corelează cu formele sale clinice. În cele mai multe cazuri, NAFLD este diagnosticată întâmplător atunci când sunt detectate niveluri crescute ale transaminazelor hepatice, examinarea cu ultrasunete a ficatului sau când apar semne de hipertensiune portală.

La examenul fizic, hepatomegalia este detectată la 50-75% dintre pacienții cu NAFLD.

Diagnosticul de laborator

La pacienții cu NAFLD, indicatorii care caracterizează starea funcțională a ficatului (ALT, AST, gamma-glutamil transpeptidază, fosfatază alcalină) nu determină stadiul și activitatea procesului. Nivel crescut Transaminazele serice sunt detectate doar la 20-21% dintre pacienții cu NAFLD. Cu toate acestea, nivelurile normale ale transaminazelor nu exclud posibilitatea unor modificări necrotic-inflamatorii și a fibrozei hepatice. Probabilitatea de a avea NASH este mai mare atunci când nivelurile transaminazelor sunt de peste două ori nivelul normal. Conform cercetărilor, în NASH, nivelurile ALT sunt adesea mai mari decât nivelurile AST, iar un nivel redus de ALT în combinație cu obezitatea severă poate indica prezența fibrozei severe și a cirozei hepatice. Odată cu dezvoltarea cirozei la pacienții cu NAFLD, pot fi detectate următoarele: hipoalbuminemie, trombocitopenie și o creștere a timpului de coagulare a sângelui.

În unele cazuri, pacienții cu NAFLD prezintă tulburări ale metabolismului fierului (saturație crescută a feritinei și transferinei serice) care nu sunt asociate cu prezența hemocromatozei ereditare.

Un marker al NAFLD poate fi conținutul din serul sanguin al fragmentelor din proteina filamentală citokeratina-18 (CK18-Asp396), formată în timpul clivajului său de caspazele activate din hepatocite în timpul apoptozei. Nivelurile crescute de fragmente de citokeratină-18 sunt specifice steatohepatitei și ajută la diferențierea acesteia de steatoză. Specificitatea și sensibilitatea acestei metode sunt de 99,9%, respectiv 85,7%.

În ultimii ani, fibrotestele au fost folosite pentru a diagnostica NAFLD pentru a evalua severitatea leziunilor hepatice. Sensibilitatea și specificitatea fibrotestelor sunt de 70-90%. Conținutul lor de informații crește odată cu creșterea gradului de steatoză, NASH și fibroză. Cu toate acestea, din cauza lipsei actuale de date fiabile privind compararea testelor cu modificările clinice și morfologice ale ficatului la pacienții cu NAFLD în timpul biopsiei prin puncție, fibrotestele nu reprezintă principala metodă de diagnosticare a NAFLD.

Cu NAFLD pot fi identificate și diverse componente ale sindromului metabolic: creșterea nivelului de trigliceride, scăderea colesterolului HDL din sânge, diverse tulburări ale metabolismului carbohidraților.

Metode instrumentale de diagnostic

Metodele vizuale pentru diagnosticarea NAFLD includ: ultrasonografie, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică a ficatului.

Examinarea cu ultrasunete a ficatului la pacienții cu NAFLD, de regulă, dezvăluie hiperecogenitate sau o creștere difuză a „luminozității” parenchimului hepatic (ecogenitatea ficatului depășește ecogenitatea rinichilor), model vascular încețoșat și atenuare distală. a semnalului de ecou. Sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor sunt de 60-94%, respectiv 88-95% și scad odată cu creșterea IMC și a gradului de steatoză la 49% și 75%.

Conform tomografiei computerizate (CT) a ficatului, principalele semne ale NAFLD sunt: ​​o scădere a radiodensității cu 3-5 HU (în mod normal, radiodensitatea ficatului este mai mică decât radiodensitatea splinei), o densitate mai mare a densității intrahepatice. vasele, vena cavă portală și inferioară în comparație cu densitatea țesutului hepatic. CT hepatic permite doar evaluarea indirectă a stadiului NAFLD. Imagistica prin rezonanță magnetică cu contrast poate fi utilizată pentru a cuantifica severitatea infiltrației grase în ficat. Focurile de intensitate scăzută pot indica acumularea locală de grăsime în ficat.

O metodă neinvazivă de diagnosticare a NAFLD include elastografia (fibroscan), care determină densitatea (fibroza) ficatului folosind unde elastice. Această metodă nu este informativă pentru IMC peste 30, adică pentru obezitate, și nu permite diagnosticarea steatozei și steatohepatitei.

Astfel, metodele instrumentale de diagnosticare a NAFLD au o anumită valoare informativă diagnostică în determinarea calitativă a steatozei hepatice. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste metode nu permite determinarea cu precizie a stadiului procesului, identificarea steatohepatitei și determinarea gradului de activitate a acesteia.

Diagnosticul morfologic

În prezent, „standardul de aur” pentru diagnosticarea NAFLD este o biopsie prin puncție hepatică, care face posibilă diagnosticarea obiectivă a NAFLD, evaluarea gradului de activitate a NASH, stadiul fibrozei, prezicerea cursului bolii și monitorizarea eficacității tratamentului. . Potrivit cercetărilor, semnificația practică a diagnosticării NAFLD înainte de biopsie folosind metode non-invazive este de doar 50%.

Din 2005, NAS (NAFLD activity score) propus de D. A. Kleiner a fost utilizat pe scară largă în practica clinică pentru o evaluare cuprinzătoare a modificărilor morfologice la nivelul ficatului în NAFLD (Tabelul 1). Scala NAS include următorii indicatori: severitatea steatozei, inflamația lobulară și degenerarea cu balon a hepatocitelor. Evaluarea se realizează în funcție de puncte: un scor de 0-2 exclude diagnosticul de NASH; 3-4 puncte sunt valori limită la care prezența unei leziuni inflamatorii este luată în considerare individual; Un scor de 5-8 este foarte probabil să indice prezența NASH. Scala NAS este, de asemenea, utilizată pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru NAFLD, deoarece permite determinarea în mod fiabil a dinamicii modificărilor morfologice în timpul terapiei într-o perioadă relativ scurtă de timp.

Biopsia hepatică este însoțită de un risc relativ scăzut de complicații (0,06-0,32%) și se efectuează de obicei în ambulatoriu.

Cursul și prognosticul NAFLD

Boala hepatică grasă non-alcoolică, în special în stadiul de steatoză, se caracterizează printr-un curs relativ benign, lent progresiv. Cu toate acestea, NASH în multe cazuri rămâne nerecunoscută în timp util și în absența tratament adecvat progresează în proporție de 50% și poate duce la dezvoltarea cirozei hepatice și la consecințe fatale. Studiile arată că în populația generală, fiecare al treilea pacient cu NASH progresează în stadiul de ciroză.

Cei mai semnificativi factori care contribuie la dezvoltarea steatozei hepatice și la progresia acesteia către steatohepatită cu dezvoltarea ulterioară a fibrozei și apoi a cirozei hepatice sunt obezitatea abdominală, hipertrigliceridemia și tulburările de metabolism al glucidelor.

Mulți cercetători consideră steatohepatita drept o cauză probabilă a dezvoltării cirozei criptogene a ficatului cu etiologie necunoscută: conform cercetărilor, în 60-80% din cazuri, ciroza criptogenă se dezvoltă ca urmare a NASH.

Rezultatele studiilor care acoperă o perioadă de 10 ani de observare a pacienților cu NASH indică progresia fibrozei hepatice și dezvoltarea cirozei în această perioadă de timp în 20-40%. În general, conform acestor studii, boala progresează lent, iar prognosticul depinde de stadiul NAFLD: cel mai favorabil este pentru steatoză, cel mai rău este pentru ciroză. Pe parcursul a 4-10 ani de urmărire, 9-26% dintre pacienți au murit din cauza cirozei în stadiu terminal.

Un studiu realizat în Suedia a arătat că pe o perioadă de 15 ani de urmărire a 129 de pacienți obezi cu NAFLD dovedită morfologic însoțită de hipertransaminazemie cronică, 12,7% au murit din cauza BCV și doar 1,6% din cauza bolii hepatice.

În ciroza hepatică care se dezvoltă pe fondul NASH, în 3% din cazuri este posibilă dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Tratament

Terapia pentru NAFLD vizează în primul rând factorii care contribuie la dezvoltarea și progresia acesteia, precum și corectarea tulburărilor metabolice asociate. Prin urmare, principalele obiective ale tratamentului pentru pacienții cu NAFLD sunt: ​​reducerea severității steatozei și steatohepatitei hepatice, prevenirea progresiei bolii către stadiul de ciroză și insuficiență hepatocelulară și reducerea riscului cardiometabolic.

Deoarece obezitatea este cel mai semnificativ factor care contribuie la dezvoltarea NAFLD, măsurile terapeutice vizează în primul rând reducerea greutății corporale. Reducerea greutății corporale și în special a masei de grăsime viscerală are un efect benefic asupra majorității tulburărilor metabolice asociate cu obezitatea.

Baza pentru tratamentul pacienților cu obezitate și NAFLD sunt metode non-medicamentale: o dietă echilibrată anti-aterogenă cu grăsimi limitată la 25-30% din caloriile zilnice, hipocalorică (cu un deficit caloric moderat al dietei zilnice de 500-600) kcal) în stadiul de pierdere în greutate și eucaloric în stadiul de menținere a greutății, precum și creșterea activității fizice. Activitatea fizică este o componentă obligatorie a tratamentului. Potrivit cercetărilor, atunci când se combină activitatea fizică cu o dietă echilibrată, parametrii biochimici și modificările histologice ale NAFLD sunt cel mai semnificativ îmbunătățite.

S-a demonstrat efectul benefic al activității fizice asupra rezistenței la insulină. Homeard J.A. et al. în munca lor, ei au înregistrat o creștere a oxidării acizilor grași și o scădere a rezistenței la insulină la pacienții obezi în timpul activității fizice aerobe zilnice, chiar și în absența pierderii în greutate. Gradul de reducere a rezistenței la insulină se corelează de obicei cu intensitatea exercițiului fizic, care se recomandă zilnic, cu o durată de 30-40 de minute.

O scădere treptată a greutății corporale (cu 0,5-1 kg pe săptămână) este însoțită de dinamica pozitivă a parametrilor clinici și de laborator (nivelurile de ALT, AST, GGT, glucoză, lipide) și de imaginea morfologică a ficatului. Cu toate acestea, odată cu scăderea rapidă în greutate, poate exista o agravare a modificărilor histologice caracteristice NAFLD, astfel încât pierderea treptată în greutate este importantă. Studiile au arătat că, pe fondul pierderii rapide în greutate, este posibilă și o creștere a nivelului de ALT, în special la bărbați, precum și la femeile cu obezitate severă.

Dacă este ineficient metode non-medicamentale Pentru tratamentul obezității se prescrie farmacoterapie care vizează reducerea greutății corporale.

Orlistat (Xenical, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Elveția) este în prezent un medicament sigur și utilizat pe scară largă pentru tratamentul obezității. Orlistatul (tetrahidrolipstatina) este un inhibitor specific, cu acțiune prelungită, al lipazelor gastrointestinale, care reduce descompunerea și absorbția ulterioară a grăsimilor alimentare cu aproximativ 30%. În același timp, medicamentul reduce cantitatea de monogliceride și FFA din lumenul intestinal, care, la rândul său, reduce solubilitatea și absorbția colesterolului și ajută la reducerea nivelului acestuia în plasma sanguină. Orlistat are o selectivitate ridicată pentru enzimele tractului gastrointestinal, fără a afecta absorbția carbohidraților, proteinelor și fosfolipidelor. Un avantaj important al medicamentului este acțiunea sa numai în tractul gastrointestinal și absența efectelor sistemice.

Rezultatele numeroaselor studii controlate cu placebo și ale altor studii efectuate în întreaga lume (XENDOS, X-PERT, XXL etc.) confirmă nu numai eficacitatea acestuia în reducerea greutății corporale la pacienții obezi, ci și influență pozitivă asupra nivelului lipidelor din sânge, îmbunătățirea sensibilității la insulină, reducerea hiperinsulinemiei. Siguranța utilizării sale a fost dovedită de 4 ani.

S-a demonstrat că utilizarea orlistat timp de un an în combinație cu modificarea stilului de viață (dietă rațională hipocalorică, activitate fizică) permite obținerea unei reduceri semnificative clinic a greutății corporale cu 5% sau mai mult față de cea inițială la 87% dintre pacienți, și mai mult de 10% - până la 51% dintre pacienți.

Au fost efectuate studii clinice care arată că la pacienții obezi care iau orlistat, reducerea greutății corporale, în special a masei de țesut adipos visceral, are un efect benefic asupra factorilor de risc cardiometabolici pentru dezvoltarea BCV și T2DM. Studiul XENDOS a arătat că după patru ani de tratament cu orlistat la pacienții cu toleranță redusă la glucoză, riscul de a dezvolta DZ2 a fost redus cu 45%. Terapia cu orlistat duce, de asemenea, la reduceri semnificative ale nivelurilor de colesterol și trigliceride la pacienții obezi. Îmbunătăţire spectrul lipidic Reducerea sângelui în timpul tratamentului cu orlistat se realizează nu numai prin pierderea în greutate, ci și prin efectul direct al medicamentului asupra absorbției colesterolului în intestin.

Pentru NAFLD la pacienții obezi, datele din studiile publicate demonstrează eficacitatea terapiei cu orlistat nu numai în reducerea greutății corporale, ci și în reducerea steatozei hepatice, a nivelurilor de transaminaze, a parametrilor de metabolism al lipidelor și carbohidraților.

Într-un studiu randomizat controlat cu placebo, Zelber-Sagi S. et al. a arătat că la pacienții care au luat orlistat în combinație cu o dietă hipocalorică timp de 6 luni, orlistatul a fost superior placebo în îmbunătățirea modificărilor histologice la nivelul ficatului (reducerea steatozei) și reducerea nivelului de ALT (de peste 2 ori), ceea ce a permis autorilor să concluzioneze că că terapia pentru pacienții obezi în combinație cu NAFLD este mai eficientă atunci când se combină măsurile de modificare a stilului de viață în combinație cu administrarea orlistat.

Un studiu realizat de Harrison S. și colab., a demonstrat că pacienții tratați cu orlistat în combinație cu vitamina E 800 UI și o dietă hipocalorică au prezentat o reducere semnificativă (p) a greutății corporale cu 9% față de valoarea inițială.<0,05) снижение уровня АЛТ в крови, уменьшение стеатоза печени, активности стеатогепатита и некроза гепатоцитов (по шкале активности НАЖБП NAS), однако выраженность фиброза не изменилась. Было также отмечено снижение инсулинорезистентности и повышение уровня адипонектина в крови. Увеличение уровня адипонектина коррелировало с улучшением гистологической картины печени .

Astfel, a fost demonstrată eficacitatea tratamentului cu orlistat la pacienții cu obezitate și NAFLD, care are un efect benefic asupra evoluției NAFLD și asupra factorilor de risc asociați pentru dezvoltarea BCV și T2DM.

Întrucât rezistența la insulină joacă un rol cheie în dezvoltarea și progresia NAFLD, este justificată utilizarea agenților farmacologici care au un efect pozitiv asupra sensibilității țesuturilor la insulină - sensibilizatorii de insulină. Cel mai studiat dintre aceste medicamente este metformina.

Metformina nu numai că afectează în mod direct rezistența la insulină, dar are și o serie de efecte metabolice benefice. În ficat, metforminul suprimă gluconeogeneza și glicogenoliza, precum și lipoliza și oxidarea FFA. În mușchii scheletici și țesutul adipos, medicamentul stimulează activitatea tirozin kinazei receptorului de insulină, activează transportorul de glucoză GLUT4, promovează absorbția, utilizarea și oxidarea crescută a glucozei și crește sensibilitatea la insulină. În țesutul adipos, medicamentul suprimă, de asemenea, lipoliza și oxidarea FFA. Metforminul are un efect antiaterogen și cardioprotector pronunțat, încetinește absorbția carbohidraților în intestin și are un efect anorexigen slab.

Datele din numeroase studii străine și interne indică un efect pozitiv al metforminei asupra evoluției NAFLD.

Au fost publicate studii care arată o reducere mai mare a dimensiunii ficatului, măsurată prin ultrasunete, și o îmbunătățire a tabloului histologic al NAFLD (reducerea semnificativă a infiltrației grase, a activității necroinflamatorii și a modificărilor fibrotice ale ficatului) cu utilizarea metforminei la un doză de 1500-2000 mg pe zi timp de 1 an, comparativ cu pacienții care țin numai dietă. În studiul S.A. Butrova și colab., la pacienții cu SM și NAFLD, a existat o scădere semnificativă a rezistenței la insulină, a trans-aminazelor hepatice din sânge și o îmbunătățire a parametrilor metabolici (glucoză, lipide) în timpul terapiei cu metformină în doză de 850 mg 2 ori pe zi în combinație cu o dietă hipocalorică timp de 6 luni Nair.S. et al. a arătat că utilizarea metforminei la pacienții cu NAFLD în asociere cu o dietă echilibrată duce la o scădere a rezistenței la insulină și la o scădere semnificativă a nivelurilor trans-aminazelor hepatice din sânge. Marchesini G. a publicat rezultatele unui studiu care a arătat că la pacienții cu NAFLD, patru luni de tratament cu metformină a îmbunătățit sensibilitatea la insulină, a scăzut transaminazele și a scăzut dimensiunea ficatului.

Într-un studiu randomizat dublu-orb, M. Tiikkainen și colab. a observat o scădere a rezistenței la insulină în ficat, a nivelului de FFA și a hemoglobinei glicate în plasma sanguină la tratarea pacienților cu DZ2 cu metformin timp de 16 săptămâni. Autorii nu au observat modificări ale nivelurilor transaminazelor hepatice din sânge și ale conținutului de grăsimi din ficat (conform datelor RMN). În timpul terapiei cu metformină la pacienții cu NAFLD, o serie de studii au documentat o creștere a nivelului de adiponectină din sânge.

Obezitatea și NAFLD sunt asociate cu inflamația cronică și disfuncția endotelială, care sunt factori de risc pentru BCV. Datele din numeroase studii clinice și experimentale confirmă prezența efectelor proinflamatorii și antioxidante ale metforminei, precum și capacitatea acesteia de a reduce disfuncția endotelială, care împreună determină efectele sale angio- și cardioprotectoare.

Un studiu care a implicat 457 de pacienți cu obezitate abdominală fără DZT2 a arătat un efect pozitiv al metforminei asupra proceselor de fibrinoliză prin reducerea PAI-1 plasmatică și a factorului von Willebrand, creșterea activității plasminogenului și inhibarea agregării plachetare. Utilizarea metforminei în combinație cu o dietă echilibrată a fost însoțită de o scădere a activității PAI-1 cu 30-40%.

Astfel, rezultatele cercetării prezentate indică eficacitatea terapiei combinate cu metformină în combinație cu o dietă echilibrată în tratamentul pacienților cu obezitate și NAFLD și factorii de risc cardio-metabolici asociați.

În plus față de metformină, există rapoarte în literatură despre eficacitatea utilizării peptidei asemănătoare glucagonului-1 (GLP-1) și agoniștilor receptorilor PPAR-y în NAFLD.

Agoniştii receptorilor GLP-1 stimulează secreţia de insulină, suprimă excesul de secreţie de glucagon, încetinesc golirea gastrică şi induc o senzaţie de saţietate, care în general duce la pierderea în greutate.

Într-un studiu realizat de Tushuizen M.E. et al. a prezentat o scădere a ALT și o scădere a steatozei hepatice, conform spectroscopiei RMN, în timpul tratamentului cu exenatidă timp de 44 de săptămâni.

Agoniştii receptorilor PPAR-y (tiazolidinedione) îmbunătăţesc sensibilitatea la insulină în principal prin creşterea depunerii de FFA în adipocite şi astfel reducând nivelurile acestora în sânge şi reducând efectele negative ale FFA asupra ficatului. Tiazolidinedionele stimulează, de asemenea, diferențierea adipocitelor, cresc numărul de adipocite mici care sunt foarte sensibile la acțiunea insulinei și suprimă gluconeogeneza în ficat.

Studiile au arătat efectul pozitiv al tiazolidindionelor (rosiglitazonă și pioglitazonă) asupra evoluției NAFLD. Astfel, administrarea de tiazolidindione la pacienții cu obezitate și NAFLD a îmbunătățit tabloul histologic al ficatului, a redus rezistența la insulină și a redus nivelurile transaminazelor din sânge.

Utilizarea tiazolidindionelor poate fi însoțită de dezvoltarea reacțiilor nedorite, cum ar fi: retenția de lichide în organism, creșterea în greutate datorită acumulării de grăsime în grăsimea subcutanată, anemie moderată ca urmare a creșterii volumului sanguin circulant și, prin urmare, utilizarea medicamentelor din acest grup este limitată.

Există o serie de studii privind utilizarea medicamentelor cu activitate antioxidantă și hepatoprotectori, cum ar fi fosfolipidele esențiale, betaina, vitamina E și acidul ursodeoxicolic, la pacienții cu NAFLD.

O mare importanță în tratamentul pacienților cu obezitate și NAFLD este acordată corectării tulburărilor cardiometabolice asociate. Deoarece NAFLD este de obicei combinată cu tulburări ale metabolismului lipidic, în special hipertrigliceridemie, pacienții sunt supuși corecției lor folosind statine. Rezultatele cercetării indică eficacitatea și siguranța statinelor în NAFLD, în ciuda faptului că bolile hepatice în faza activă (inclusiv cele însoțite de creșterea transaminazelor) sunt incluse în lista contraindicațiilor pentru utilizarea lor. Potrivit cercetărilor, la pacienți, indiferent de prezența obezității și a NAFLD, o creștere a activității transaminazelor hepatice în timpul tratamentului cu statine se observă în 0,5-2% din cazuri, depinde de doza de medicamente și este tranzitorie. Într-un studiu realizat de N. Chalasani et al. s-a demonstrat că la persoanele cu niveluri inițial crescute ale transaminazelor hepatice (AST>40 U/l, ALT>35 U/l), administrarea de statine nu a determinat creșterea acestora. Rezultatele HPS (Heart Protection Study), care a inclus 20 de mii de persoane care au luat simvastatină pentru o perioadă lungă de timp, au arătat o creștere semnificativă clinic a activității transaminazelor hepatice la doar 0,8% dintre pacienți.

În concluzie, aș dori să remarc că boala hepatică grasă non-alcoolică este o patologie destul de comună, mai ales în rândul persoanelor obeze; asociat patogenetic cu rezistența la insulină și tulburări metabolice, ceea ce crește riscul de mortalitate prin complicații, în principal cardiovasculare, și afectează calitatea vieții pacienților. Prevalența tot mai mare a obezității, NAFLD și a factorilor de risc asociați pentru dezvoltarea T2DM și BCV, dificultățile de diagnostic și lipsa unui algoritm general acceptat pentru managementul acestor pacienți confirmă încă o dată relevanța acestei probleme. Studii ulterioare ale NAFLD vor ajuta la dezvoltarea unui algoritm optim pentru examinarea și gestionarea pacienților cu obezitate și NAFLD în diferite stadii de dezvoltare a bolii, precum și un set de măsuri terapeutice care vizează tratarea și prevenirea progresiei NAFLD, corectarea tulburărilor cardio-metabolice. și factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a DZ2.

Literatură

1. Bueverov A.O., Bogomolov P.O., Mayevskaya M.V. Tratamentul patogenetic al steatohepatitei non-alcoolice: justificare, eficacitate, siguranta // Arhiva terapeutica. - 2007. - Nr. 79(8). - P. 1-4.
2. Butrova S.A., Eliseeva A.Yu., Ilyin A.V. Eficacitatea metforminei și la pacienții cu sindrom metabolic și boală hepatică grasă non-alcoolică // Obezitate și metabolism. - 2008. - Nr. 2(15). - pp. 17-21.
3. Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Bueverova E.L. Statine și boala ficatului gras non-alcoolic: siguranța utilizării // Russian Medical News. - 2010. - Nr XV(1). - pp. 17-26.
4. Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Shulpekova Yu.O. Diagnosticul și tratamentul bolii hepatice grase non-alcoolice / Ghid. M.: Editura SRL M-Vesti, 2009.
5. Nikitin I.G. Program de screening pentru a identifica prevalența bolii hepatice grase non-alcoolice și pentru a determina factorii de risc pentru dezvoltarea bolii // Russian Medical News. - 2010. - Nr XV(1). - P. 41-6.
6. Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T. Biopsie hepatică: metodologie și practică astăzi // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2006. - Nr. XVI(4). - P. 65-78.
7. Adams L., Angulo P. Tratamentul bolii ficatului gras non-alcoolic // Revista medicală postuniversitară. - 2006. - Nr. 82. - R. 315-22.
8. Alkhouri N., Dixon L., Feldstein A. Lipotoxicitate în boala ficatului gras nonalcoolic: nu toate lipidele sunt create egal // Expert review of gastroenterology & hepatology. - 2009. - Nr. 3(4). - R. 445-51.
9. Browning J.D., Horton J.D. Mediatori moleculari ai steatozei hepatice și a leziunilor hepatice // J Clin Invest. - 2004. - Nr. 114. - R. 147-52.
10. Browning J., Szczepaniak L., Dobbins R., et al. Prevalența steatozei hepatice într-o populație urbană din Statele Unite: impactul etnicității // Hepatologie. - 2004. - Nr. 40. - R. 1387-95.
11. Bugianesi E., Gentilcore E., Manini R., Natale S., Vanni E., Villanova N. Un studiu controlat randomizat de metformin versus vitamina E sau dieta prescriptivă în boala ficatului gras nonalcoolic // Am J Gastroenterol. - 2005. - Nr. 100. - R. 1082-90.
12. Bugianesi E., Gastaldelli A., Vanni E., Gambino R., Cassader M., Baldi S., Ponti V., Pagano G., Ferrannini E., Rizzetto M. Insulin resistance in non-diabetic patients with non-alcoolic boala ficatului gras: locuri si mecanisme // Diabetogia. - 2005. - Nr. 48. - R. 634-42.
13. Chavez-Tapia N., Barrientos-Gutierrez T., Tellez-Avila F., Sanchez-Avila F., Montano-Reyes M., Uribe M. Insulin sensitizers in the treatment of nonalcoholic fatty hever disease: Systematic review // World J Gastroenterol. - 2006. - Nr. 12(48). - R. 7826-31.
14. Charles M., Morange P., Eschwege E. Efectul modificării greutății și al metforminei asupra fibrinolizei si Factorul von Willebrand la subiecții obezi nondiabetici // Îngrijirea diabetului. - 1998. - Nr. 21. - R. 1967-72.
15. Cnop M., Havel P., Utzschneider K. Relația adiponectinei cu distribuția grăsimii corporale, sensibilitatea la insulină și lipoproteinele plasmatice: dovezi pentru rolurile independente ale vârstei și sexului // Diabetologia. - 2003. - Nr. 46. - R. 459-69.
16. Dongiovanni P., Valenti L., R. Rametta., Daly A. K. et al. Variantele genetice care reglează semnalizarea receptorului de insulină sunt asociate cu severitatea leziunilor hepatice la pacienții cu boală hepatică grasă non-alcoolică // Gut. - 2010. - Nr. 59. - R. 267-73.
17. Ekstedt M., Franzen L., Mathiesen U. Statine în bolile ficatului gras non-alcoolic și enzimele hepatice cronice crescute: un studiu de urmărire histopatologică // J hepatol. - 2007. - Nr. 47(1). - R. 135-41.
18. Fassio E., Alvarez E., Dominguez N. Istoria naturală a steatohepatitei non-alcoolice: un studiu longitudinal al biopsiilor ficatului // Hepatologie. - 2004. - Nr. 40. - R. 820-6.
19. Feldstein A., Charatcharoenwitthaya P., Treeprasertsuk S., Benson J., Enders F., Angulo P. Istoria naturală a bolii ficatului gras non-alcoolic la copii: un studiu de urmărire pentru până la 20 de ani // Gut. - 2009. - Nr. 58(11). - R. 1538-44.
20. Feldstein A.E., Wieckowska A.E., Lopez A.R., Liu Y.C., Zein N.N., McCullough A.J. Nivelurile fragmentelor de citokeratină-18 ca biomarkeri neinvazivi pentru steatohepatita nonalcoolică: un studiu de validare multicentric al steatohepatitei // Hepatologie. - 2004. - Nr. 39(1). - R. 188-96.
21. Festi D., Colecchia A., Sacco T., Bondi M., Roda E., Marchesini G. Steatoza hepatică la pacienţii obezi: aspecte clinice şi semnificaţie prognostică // Obes Rev. - 2004. - Nr. 5(1). - R. 27-42.
22. Ghany M., Premkumar A., ​​​​Park Y., Liang T., Yanovski J., Kleiner D., Hoofnagle J. Un studiu pilot al tratamentului cu pioglitazonă pentru hepatită // Hepatologie. - 2009. - Nr. 50(4). - R. 564-8.
23. Harrison S.A., Fecht W., Brunt E.M., Neuschwander-Tetri B.A. Orlistat pentru subiecții supraponderali cu steatohepatită nonalcoolică: un studiu randomizat, prospectiv // Hepatologie. - 2009. - Nr. 49(1). - R. 80-6.
24. Hasegawa T., Yoneda M., Nakamura K., Makino I., Terano A. Nivelul betal al factorului de creștere transformator de plasmă și eficacitatea alfa-tocoferolului la pacienții cu steatohepatită non-alcoolică: un studiu pilot // Aliment. Pharmacol. Acolo. - 2001. - Nr. 15 (10). - R. 1667-72.
25. Houmard J.A., Tanner C.J., Slentz C.A. Efectul volumului și intensității antrenamentului fizic asupra sensibilității la insulină // J Appl Physiol. - 2004. - Nr. 96. - R. 101-6.
26. Hui J., Hodge A., Farrell G. Dincolo de rezistența la insulină în NASH: TNF-alfa sau adiponectina? // Hepatologie. - 2004. - Nr. 40. - R. 46-54.
27. Kleiner D.E., Brunt E.M., Van Natta M., Behling C., Contos M.J., Cummings O.W., Ferrell L.D., Liu Y.C., Torbenson M.S., Unalp-Arida A., Yeh M., McCullough A.J., Sanyal A.J. Rețeaua de cercetare clinică a steatohepatitei nonalcoolice. Proiectarea și validarea unui sistem de scor histologic pentru boala ficatului gras nonalcoolic // Hepatologie. - 2005 iunie. - nr. 41(6). - R. 1313-21.
28. Krempf M., Laville M., Basdevant A., et al. Efectul orlistat asupra sindromului metabolic definit NCEP ATP-III la pacienții obezi sau supraponderali: meta-analiză din 20 de studii randomizate dublu-orb la nivel mondial // Obeze Rev. - 2005. - Nr. 6(1). - R. 166.
29. Lazo M., Clark J. Epidemiologia bolii ficatului gras nonalcoolic: o perspectivă globală // ​​Semin Liver Dis. - 2008. - Nr. 28(4). - R. 339-50.
30. Marchesini G., Brizi M., Morselli-Labate A., Bianchi G., Bugianesi E., McCullough A., Forlani G., Melchionda N. Association of nonalcoholic fatty hever disease with resistance // Am. J. Med. - 1999. - Nr. 107 (5). - R. 450-5.
31. Marchesini G., Bianchi G., Tomassetti S., Zoli M., Melchionda N. Metformin in non-alcoolic steatohepatitis // The Lancet. - 2001. - Nr.). - R. 893 - 4.
32. Mazhar S., Shiehmorteza M., Sirlin C. Evaluarea noninvazivă a steatozei hepatice // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2009. - Nr. 7(2). - R. 135-40.
33. Mehta R., Thomas E., Bell J., Johnston D., Taylor S. Mijloace non-invazive de măsurare a conținutului de grăsime hepatică // World J Gastroenterol. - 2008. - Nr. 14(22). - R. 3476-83.
34. Milner K., Van der Poorten D., Xu A., Bugianesi E., Kench J., Lam K., Chisholm D., George J. Nivelurile proteinei de legare a acidului gras adipocitelor se referă la inflamație și fibroză în boala ficatului gras nealcoolic / / Hepatologie. - 2009. - Nr. 49(6). - R. 1926-34.
35. Mofrad P., Contos M., Haque M. Spectrul clinic și histologic al bolii hepatice grase nealcoolice asociate cu valori normale ALT ​​// Hepatologie. - 2003. - Nr. 37. - R. 1286-92.
36. Musso G., Gambino R., Cassader M. Boala ficatului gras non-alcoolic de la patogeneză la management: o actualizare // Recenzii de obezitate. - 2010. - Nr. 11(6). - R. 430-45.
37. Nair S., Diehl A., Wiseman M. Metformin in triement of non-alcoolic steatohepatitis: a pilot open label trial // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - Nr. 20. - R. 23-8.
38. Sabuncu T., Nazligui Y., Karaoglanoglu M. et al. Efectele sibutraminei și orlistatului asupra rezultatelor ultrasonografice, rezistenței la insulină și nivelurilor enzimelor hepatice la pacienții obezi cu steatohepatită non-alcoolică // Rom. J. Gastroentarol. - 2003. - Nr. 12. - R. 189-92.
39. Schwenzer N., Springer F., Schraml C., Stefan N., Machann J., Schick F. Evaluarea noninvazivă și cuantificarea steatozei hepatice prin ultrasunete, tomografie computerizată și rezonanță magnetică // J Hepatol. - 2009. - Nr. 51(3). - R. 433-45.
40. Stefan N., Kantartzis K., Häring H. Cauze and Metabolic Consequences of Fatty Liver // Endocrine Reviews. - 2008. - Nr. 29(7). - R. 939-60.
41. Targher G., Bertolini L., Scala L., Zoppini G., Zenari L., Falezza G. Steatoza hepatică non-alcoolică și relația sa cu biomarkerii plasmatici crescuti ai inflamației și disfuncției endoteliale la bărbații non-diabetici. Rolul țesutului adipos visceral // Diabet Med. - 2005. - Nr. 22(10). - R. 1354-8.
42. Tiikkainen M., Hakkinen A., Korsheninnikova E. Efectele rosiglitazonei și metforminei asupra conținutului de grăsime hepatică, rezistenței hepatice la insulină, clearance-ului insulinei și expresiei genelor în țesutul adipos la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 // Diabet. - 2004. - Nr. 53. - R. 2169-76.
43. Tilg H., Diehl A. Cytokines in alcoolic and nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J Med. - 2000. - Nr. 343(20). - R. 1467-76.
44. Tilg H., Diehl A., Li Z., Lin H., Yang S. Citokinele și patogeneza steatohepatitei nonalcoolice // Gut. - 2005. - Nr. 54. - R. 303-6.
45. Tobari M., Hashimoto E. Imagistica steatohepatitei nonalcoolice: avantajele și capcanele ultrasonografiei și tomografiei computerizate // Intern Med. - 2009. - Nr. 48(10). - R. 739-46.
46. Toplak H., Ziegler O., Keller U., et al. X-PERT: scăderea în greutate cu orlistat la subiecții obezi care primesc o dietă cu energie redusă ușor sau moderat: răspunsul timpuriu la tratament prezice menținerea greutății // Diabetes Obes Metab. - 2005. - Nr. 7(6). - R. 699-708.
47. Torer N., Ozenirler S., Yucel A., Bukan N., Erdem O. Importanța citokinelor, stresul oxidativ și expresia BCL-2 în patogeneza steatohepatitei non-alcoolice // Scandiavian Journal of Gastroenterology. - 2007. - Nr. 42 (9). - R. 1095-101.
48. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., et al. Studiu XENical în prevenirea diabetului la subiecții obezi (XENDOS): un studiu randomizat al orlistat ca adjuvant la modificările stilului de viață pentru prevenirea diabetului de tip 2 la pacienții obezi // Diabetes Care. - 2004. - Nr. 27(1). - R. 155-61.
49. Tushuizen M.E., Bunck M.C., Pouwels P.J., et al. Mimetice incretinei ca o nouă opțiune terapeutică pentru steatoza hepatică // Liver Int. - 2006. - Nr. 26. - R. 1015-7.
50. Utzschneider K.M., Kahn S.E. Rolul rezistenței la insulină în boala ficatului gras nonalcoolic // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - Nr. 91(12). - R. 4753-61.
51. Uygun A., Kadayifci A., Isik A.T., Ozgurtas T., Deveci S., Tuzun A., Yesilova Z., Gulsen M., Dagalp K. Metformin în tratamentul pacienţilor cu steatohepatită non-alcoolică // Aliment Pharmacol Ther . - 2004. - Nr. 19(5). - R. 537-44.
52. Webb M., Yeshua H., Zelber-Sagi S., Santo E., Brazowski E., Halpern Z., Oren R. Diagnostic Value of a Computerized Hepatorenal Index for Sonographic Quantification of Liver Steatosis // AJR. - 2009. - Nr. 192. - R. 909-14.
53. Wirth A. Reducerea greutății corporale și a comorbidităților cu orlistat: The XXL-Primary Health Care Trial // Diabetes Obes Metab. - 2005. - Nr. 7(1). - R. 21-7.
54. Zelber-Sagi S., Kessler A., ​​​​Brazowsky E., și colab. Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, al orlistatului pentru tratamentul bolii hepatice grase nonalcoolice // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2006. - Nr. 4. - R. 639-44.
55. Zheng L., Lv G., Sheng J., Yang Y. Efectul miRNA-10b în reglarea nivelului de steatoză celulară prin țintirea expresiei PPAR-α, un mecanism nou pentru patogeneza NAFLD // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - Nr. 25(1). - R. 156-63.

NAFLD ce este? Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) este o problemă modernă! Starea actuală a problemei este de așa natură încât prevalența bolii hepatice grase non-alcoolice variază semnificativ în diferite țări ale lumii și se ridică la 20-30% din populația totală a lumii. Cea mai mare prevalență a acestei boli este observată în regiunile cu un stil de viață urban - SUA, China, Japonia, Australia, America Latină, Europa și Orientul Mijlociu. În majoritatea țărilor din Asia și Africa, prevalența bolii este mult mai mică, în jur de 10%.

Ce este NAFLD: distribuție, simptome, diagnostic

Boala hepatică grasă non-alcoolică la copii

Creșterea pandemică a incidenței NAFLD este strâns legată de creșterea prevalenței obezității. Astfel, conform unei analize sistematice, din 1980 până în 2013, numărul copiilor cu obezitate a crescut de la 8,1 la 12,9% în rândul băieților și de la 8,4 la 13,4% în rândul fetelor din țările rămase în urmă, iar în concordanță cu 16,9% la 23,8% și din 16,2 până la 22,6% în țările dezvoltate.

Prevalența sa în rândul adolescenților din SUA, conform studiilor bazate pe populație, s-a dublat mai mult în ultimii 20 de ani și s-a ridicat la 11% în rândul adolescenților în general, ajungând la 48,1% în rândul adolescenților bărbați obezi. Având în vedere nivelul ridicat de prevalență a excesului de greutate și a obezității în rândul școlarilor, ar trebui să se presupune că tendințele interne și globale sunt consistente.

Simptomele bolii hepatice grase non-alcoolice

Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) nu are simptome clinice consistente și este de obicei o constatare incidentală la copiii asimptomatici. Boala este de obicei detectată înainte de vârsta de 10 ani. Tabloul simptomatic al bolii la copii este dominat de semne nespecifice: slăbiciune generală, oboseală accelerată, epuizare. La 42-59% dintre pacienți, mai des cu progresia steatohepatitei, se observă durere în regiunea abdominală dreaptă. La examenul fizic, în mai mult de 50% din cazuri se constată hepatomegalie de diferite grade.

Distrofia pigmentară papilară a pielii, numită și acanthosis nigricans, caracterizată prin hiperpigmentarea pliurilor cutanate de pe gât și sub brațe, poate apărea la aproape jumătate dintre pacienții cu NAFLD și este asociată cu rezistența la insulină. Măsurarea circumferinței taliei la copii, spre deosebire de adulți, este un criteriu suficient pentru a confirma prezența obezității centrale și un predictor semnificativ al dezvoltării sindromului metabolic. Este necesar să se dezvolte standarde internaționale și interne de vârstă pentru valorile circumferinței taliei pentru utilizare în practică.

Perspective pentru diagnosticul și tratamentul NAFLD

Pasul de pornire în diagnosticarea bolii este identificarea nivelurilor crescute de transaminaze hepatice și/sau simptome ecografice de steatoză în timpul examinării ecografice de rutină. Pentru diagnosticarea în timp util, din cauza lipsei unor markeri clinici și biochimici specifici, este nevoie de screening activ în grupurile de risc. Screening-ul este recomandat copiilor supraponderali și obezi. Căutarea diagnostică are ca scop identificarea steatozei folosind tehnici imagistice, clarificarea motivelor dezvoltării steatozei în timpul examinării de laborator și determinarea stadiului bolii prin examen histologic.

Apropo, puteți afla despre bolile vezicii biliare și despre tratamentul lor din acest articol.

Dezvoltarea steatozei este o reacție universală la influența diverșilor factori endo- și exogeni, prin urmare, clarificarea factorului etiologic al formării sale ocupă un loc important în diagnosticul bolii. Un diagnostic de NAFLD este posibil în absența semnelor de altă natură de distrugere a ficatului, în principal hepatită autoimună, indusă de medicamente și virală.

Boli și afecțiuni care necesită diagnostic diferențial cu NAFLD la copii:

Patologii generale (sistemice):

• boli sistemice acute;
• defect proteino-energetic;
• nutriție parenterală totală;
• pierdere rapidă în greutate;
• anorexia nervoasă;
• cașexie;
• sindrom metabolic;
• boli inflamatorii intestinale;
• boala celiaca;
• hepatita virala;
• disfuncție tiroidiană și hipotalamică;
• sindrom nefrotic;
• sindromul de creștere excesivă bacteriană.

• fibroză chistică;
• sindromul Shwachman;
• boala Wilson;
• deficit de a1-antitripsină;
• hemocromatoză;
• abetalipoproteinemie;
• galactozemie;
• fructozemie;
• tirozinemia (tip I);
• boli de stocare a glicogenului (tip I, VI);
• defecte în oxidarea acizilor grași mitocondriali și peroxizomali;
• defecte în sinteza acizilor biliari;
• homocistinurie;
• hiperlipoproteinemie familială;
• lipomatoza lui Madelung.

Boli genetice congenitale rare:

• sindromul Ahlstrom;
• sindromul Bardet-Biedl;
• sindromul Prader-Willi;
• sindromul Cohen;
• sindromul Cantu (deleția 1p36);
• Sindromul Weber-Christian.

• etanol;
• estrogeni;
• cocaină;
• nifedipină;
• diltiazem;
• tamoxifen;
• valproat;
• zidovudină;
• metotrexat;
• L-asparaginaza;
• solvent;
• pesticide.

Factori de risc pentru formarea bolii

Factorii care contribuie la apariția bolii pot fi împărțiți în două grupe: cei care sunt modificabili și cei care nu pot fi corectați prin intervenție corectivă. Printre factorii care sunt modificați se numără cei constituționali și cei dietetici. Caracteristicile genetice, genul, originea etnică se numără printre factorii care nu pot fi corectați.

Principalii factori constituționali de risc pentru dezvoltarea bolii care pot fi modificați la copii sunt obezitatea și rezistența la insulină. Un istoric familial de obezitate, NAFLD sau T2DM crește riscul de apariție a bolii hepatice grase la copii. Un studiu a constatat că 78% dintre părinți și 59% dintre frații copiilor cu boală au avut și boală hepatică grasă, iar boala este foarte ereditară.

Greutatea mică la naștere este asociată cu obezitatea timpurie și este, de asemenea, un predictor al NAFLD. S-a obținut dovezi că nu numai obezitatea, ci și creșterea în greutate în exces la vârsta de 1-10 ani crește riscul apariției acesteia deja în adolescent. În plus, creșterea rapidă în greutate la copiii obezi este, de asemenea, considerată un factor de risc. Mult mai des, steatoza este diagnosticată la copiii peste 10 ani, cu supraponderali și obezitate. Rezistența tranzitorie la insulină, care apare în pubertate, crește tulburările metabolice și duce la progresia manifestărilor sindromului metabolic.

Factorii care pot fi corectați includ și factori dietetici. S-a demonstrat că anumite caracteristici dietetice, și anume consumul excesiv de carbohidrați, fructoză, zaharoză și un dezechilibru între acizii polinesaturați omega 6 și omega 3 din alimentație, contribuie la dezvoltarea acestei boli.

Apropo, recent, oamenii de știință din SUA au descoperit că luarea a doar două cutii de băutură carbogazoasă dulci într-o zi va crește foarte mult probabilitatea de a dezvolta boală hepatică grasă non-alcoolică.

Factorii constituționali care nu pot fi modificați includ sexul și etnia. Astfel, sexul masculin este un factor de risc separat pentru boală: boala este mai frecventă la băieți decât la fete, într-un raport de 2:1. Prevalența NAFLD s-a dovedit a fi cea mai mare în rândul hispanicilor americani.

Este recunoscut faptul că debutul și progresia bolii sunt asociate cu anumite caracteristici individuale ale genomului. Polimorfismele cu un singur nucleotid (SNP) non-sinonime ale genelor din diferite grupuri pot fi asociate cu dezvoltarea și progresia NAFLD:

1. Gene asociate cu rezistența la insulină (adiponectină, rezistină, receptor de insulină, receptor activat de proliferator de peroxizomi y).
2. Gene responsabile de metabolismul hepatic al acizilor grași liberi (lipaza hepatică, leptina, receptorul leptinei, adiponectina, proteina transportoare de trigliceride microzomale).
3. Gene asociate citokinelor (factor de necroză tumorală - a, interleukina-10).
4. Gene asociate cu fibrogeneza în ficat (factorul de creștere transformator b1, factorul de creștere a țesutului conjunctiv, angiotensinogen).
5. Genele receptorilor de endotoxine.
6. Gene implicate în dezvoltarea stresului oxidativ (superoxid dismutază-2).

Eseu video despre NAFLD

Și în încheierea articolului, vă sugerăm să vă familiarizați mai detaliat cu două părți ale unui eseu video despre boala ficatului gras:

Partea 1

Partea 2

Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD), sau steatoza, hepatoza grasă, steatohepatoza este o boală în care grăsimea neutră se acumulează în celulele hepatice, distrugându-le. Factorii de risc sunt excesul de greutate și rezistența la insulină din cauza diabetului de tip 2. Cu toate acestea, NAFLD afectează adesea și persoanele slabe. Această boală poate duce la complicații dacă nu te prezinți la timp la medic și nu începi un tratament eficient.

Arata tot

Cauze

Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) este o patologie în care celulele organului sunt umplute cu grăsimi neutre care afectează funcționarea. Ulterior, hepatocitele explodează din cauza excesului de lipide, iar în locul lor se formează mai întâi fibroza și apoi ciroza. Țesutul activ funcțional scade și apar alte tulburări metabolice. În clasificarea bolilor hepatice, acestei patologii i se acordă un loc separat.

Principalele motive pentru dezvoltarea infiltrației lipide:

• Tulburări metabolice în rezistența la insulină - sindrom metabolic cu obezitate.
• Boli cronice ale tractului gastro-intestinal.
• Intoxicare cu metale grele, pesticide și alte otrăvuri.
• Luarea de medicamente - contraceptive orale, glucocorticoizi, antibiotice, Acid nicotinic, statine.
• Alimentație proastă, scădere bruscă în greutate sau creștere în greutate.
• Hepatita virala.



Ficat gras

Tratament

hepatoza grasa - boala grava, care poate duce la ciroză dacă tratamentul nu este prescris la timp. Există o veste bună - boala este corectată cu succes cu ajutorul unei alimentații echilibrate, precum și cu luarea de hepatoprotectori și remedii populare.

Un rol important in tratarea degenerescentei lipidelor il are normalizarea metabolismului si a proceselor digestive.



Cum să scazi nivelul colesterolului din sânge

Hepatoprotectori

Există multe hepatoprotectoare cu diferite mecanisme de acțiune.

Pentru degenerescenta hepatică steatotică, sunt utilizați compuși lipotropi care utilizează grăsimi neutre din hepatocite. Pentru a lor compoziție chimică caracterizată prin prezența grupărilor metil.



Principalele medicamente pentru tratamentul leziunilor în stadiul de steatoză:

• Heptral.
• Lipide esențiale (Rezalut, Essentiale forte, Essliver, Phosphogliv).
• Extract de ciulin de lapte (Silimar, Karsil, Gepabene).
• Vitamine – acid folic, metilcobalamină, vitamina U.
• Preparate din acid urso- și chenodeoxicolic (Henofalk, Ursofalk, Ursoliv, Livodexa, Urdoxa).



Hepatoza hepatică grasă - cauze, simptome, tratament, rețete populare și dietă

Heptral

Acesta este un compus lipotrop numit S-adenosilmetionină. Prezent și sintetizat în organism, este necesar pentru producerea de noi celule ca donator de grupări metil labile. Participă la sinteza diverșilor neurotransmițători și a altor substanțe importante. Prin urmare, în caz de steatohepatoză, ameliorează simptome precum letargia, depresia, apatia și problemele articulare.

S-adenosilmetionina promovează utilizarea grăsimii neutre din celulele hepatice și normalizează metabolismul lipidelor. Inversează procesul de infiltrare grasă, prevenind fibroza și modificările cirotice. Are un efect pozitiv asupra funcției de detoxifiere. Îmbunătățește stocarea glucozei sub formă de glicogen - în diabetul zaharat, își reduce nivelul în sânge prin menținerea celulelor hepatice.

Disponibil sub formă de tablete și soluții injectabile. În intravenos și injecții intramusculare biodisponibilitatea medicamentului Heptral este de 95%, în timp ce în tractului digestiv Doar 5% este absorbit.

Fosfolipide esențiale

Denumirea chimică este fosfolipide, care includ mai multe clase de compuși - fosfotidilcolina (lecitină), fosfotidilinozitol, fosfotidilserina.

Aceste medicamente sunt compuși lipotropi care promovează eliminarea lipidelor acumulate în celule și provoacă degenerarea ficatului gras. Având în compoziție grupări metil, ele promovează procesele de regenerare și detoxifiere a organelor.

Lipidele esențiale îmbunătățesc absorbția grăsimilor, fiind emulgatori, normalizează procesele digestive, având efect coleretic. Odată cu degenerarea grasă a țesutului hepatic, suferă tract gastrointestinal, tendința de a forma calculi biliari crește. Lecitina ajută la reducerea nivelului de colesterol din bilă, făcând-o mai puțin vâscoasă.

Fosfotidilinozitol crește sensibilitatea receptorilor celulari la acțiunea insulinei, care este importantă în sindromul metabolic - diabetul de tip 2.

Phosphogliv conține acid glicirizic, care previne proliferarea virusurilor în steatohepatită.

Ciulin de lapte

O plantă al cărei extract are efect hepatoprotector. Are efect coleretic. Este un antioxidant - acest lucru este necesar atunci când glutationul este epuizat în ficat, ceea ce apare din cauza intoxicației.



Îmbunătățește digestia și absorbția vitamine liposolubile, deoarece stimulează fluxul bilei. Normalizează sinteza proteinelor în ficat, prevenind edemul. Promovează formarea de glicogen din excesul de glucoză din sânge, care este important pentru sindromul metabolic.

Aplicabil ca remediu suplimentar cu degenerare grasă. Are un efect pozitiv asupra metabolismului în sindromul ovarului polichistic, care însoțește adesea steatoza la femei.

Silimar, Karsil, Legalon conțin extract de ciulin de lapte, iar Gepabene conține și extract de fum.

Vitamine

Printre aceștia se numără și compuși lipotropi. Hepatoza grasă în bolile digestive este cauzată de o deficiență a unor cofactori atât de importanți precum metilcobalamina (B12) și acidul folic. Fără ele, refacerea celulelor hepatice este lentă, iar grăsimea neutră se depune intens în hepatocite.

Gastrita atrofică, contaminarea bacteriană crescută a intestinului subțire provoacă o deficiență de cobalamină - factor Castle extern. În acest caz, se dezvoltă anemie și mărirea ficatului și a splinei.

Antibioticele și sulfonamidele interferează cu metabolismul acidului folic. Trigliceridele, adică grăsimile neutre, se pot acumula în ficat după o astfel de terapie.

Compusul asemănător vitaminelor colină îmbunătățește metabolismul lipidic, crește sensibilitatea celulelor la insulină, ceea ce promovează utilizarea glucozei. Conținut în agrimonia - o plantă medicinală.

Vitamina U – acid tioctic sau lipoic. Folosit pentru detoxifiere în caz de otrăvire cu metale grele și alte otrăvuri. Are efect lipotrop în steatohepatoză. Este prescris pentru diabetul zaharat de tip 2 ca agent antihipoxic și pentru reducerea rezistenței la insulină.

Acizi biliari

Ursoliv, Ursosan, Ursofalk, Henofalk - acizi biliari. Au un efect complex asupra infiltrației grase:

• Protejați celulele de deteriorare.
• Au un efect coleretic, suprimă proliferarea microflorei în intestinul subțire - SIBO, care joacă un rol important în patogeneza steatozei.
• Reduceți nivelul colesterolului prin optimizarea metabolismului grăsimilor.



Cura de slabire

Rezultatul tratamentului pentru infiltrarea grasă depinde de alimentație adecvată.Dacă aveți steatoză, ar trebui să evitați următoarele alimente:

• Grăsimi saturate - untură, carne grasă, grăsimi trans din maioneză, margarină, înlocuitori de unt de cacao.
• Prăjit.
• Afumat.
• Conservare.
• Alcool.
• Produse din făină.
• Cafea.

Grăsimile saturate favorizează acumularea de lipide în hepatocite. Alimentele prajite sunt o sursa de radicali liberi. Produsele din făină agravează rezistența la insulină. Cafeaua crește conținutul de homocisteină din sânge - în timp ce legarea acesteia necesită cantitate mare donatori de grupări metil.

În prezent, boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) este una dintre cele mai frecvente boli în hepatologie, ducând la o deteriorare a calității vieții, dizabilități și deces. În primul rând, acest lucru se datorează riscului ridicat de progresie a NAFLD cu dezvoltarea steatohepatitei nealcoolice (NASH), insuficienței hepatice și carcinomului hepatocelular. Prevalența globală a NAFLD în populație variază de la 10 la 40%, în timp ce incidența NASH este de 2-4%.

Epidemiologia și patogeneza NAFLD

Conceptul de NAFLD combină un spectru de modificări clinice și morfologice ale ficatului, reprezentate de steatoză, NASH, fibroză și ciroză, dezvoltându-se la pacienții care nu consumă alcool în doze hepatotoxice (nu mai mult de 40 g de etanol pe zi pentru bărbați și nu mai mult de 20 g pentru femei). NAFLD apare la toate grupele de vârstă, dar cel mai expus riscului Femeile în vârstă de 40-60 de ani cu semne de sindrom metabolic (SM) sunt susceptibile la dezvoltarea acestuia.

Patogenia NAFLD este strâns legată de sindromul de rezistență la insulină (IR), în urma căruia trigliceridele (TG) se acumulează în ficat și se formează boala ficatului gras (FHL) - prima etapă sau „împingere” a bolii. Ulterior, acizii grași liberi (FFA) sunt eliberați din țesutul adipos și sintetizati de novo în hepatocite, care contribuie la apariția stresului oxidativ, care este a doua „împingere” a bolii și duce la dezvoltarea unor modificări inflamatorii-distructive în ficatul sub formă de steatohepatită.

Riscul maxim de a dezvolta NAFLD a fost observat la grupul de persoane cu SM - aceștia sunt pacienți cu diabet zaharat de tip 2 (DZ), obezitate și hipertrigliceridemie. Incidența NAFLD la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și obezitate, conform diverselor studii, variază de la 70 la 100%. În același timp, diabetul de tip 2 sau toleranța afectată la glucoză (IGT) sunt observate la 10-75%, obezitatea - la 30-100%, hipertrigliceridemie - la 20-92% dintre pacienții cu NAFLD. În același timp, semnele de NAFLD se găsesc la 10-15% dintre persoanele fără manifestări clinice de SM, care se pot datora altor mecanisme patogenetice de formare a NAFLD, de exemplu, sindromul de proliferare excesivă a bacteriilor în intestin sau disbioză. , așa cum este formulat în mod obișnuit în literatura internă.

Principalele mecanisme de dezvoltare a NAFLD în disbioza intestinală sunt asociate cu sinteza afectată a apo-lipoproteinelor din clasele A și C, care sunt forma de transport pentru TG în procesul de formare a lipoproteinelor cu densitate foarte mică (VLDL), precum și ca endotoxicoza intestinală, ceea ce ne permite să considerăm această afecțiune ca o sursă suplimentară de stres oxidativ (Fig.).

Relația dintre patogeneza NAFLD și IR ne permite să considerăm această boală ca una dintre componentele independente ale SM, a cărei semnificație clinică constă în progresia semnificativă a leziunii vasculare aterosclerotice.

O serie de studii au arătat că NAFLD crește riscul de boli cardiovasculare (CVD), indiferent de alți predictori și manifestări ale SM. Acest lucru este confirmat de mai multe fapte, care includ asocierea NAFLD cu concentrația de adiponectină în plasmă. Se știe că adiponectina are un efect antiaterogen și, conform multor studii prospective, o scădere a nivelului său este un predictor precoce al BCV și SM. Pacienții cu NAFLD au avut concentrații mai mici de adiponectină în plasmă decât martorii sănătoși.

În plus, în această categorie de pacienți, în comparație cu grupul de control, există o creștere semnificativă a grosimii intimale (TI) a arterei carotide, care este, de asemenea, recunoscută ca un semn subclinic de încredere al aterosclerozei. S-a dovedit că o valoare TI mai mică de 0,86 mm este asociată cu un risc scăzut de BCV, iar mai mult de 1,1 - cu unul ridicat. La pacienții cu NAFLD, valoarea sa este în medie de 1,14 mm.

Un alt semn subclinic al aterosclerozei întâlnit la pacienții cu NAFLD este identificarea disfuncției endoteliale, care este confirmată de scăderea vasodilatației dependente de endoteliu a arterei brahiale la pacienții cu NAFLD. Mai mult, o scădere a acestui indicator se corelează cu gradul de modificări morfologice la nivelul ficatului, indiferent de sex, vârstă, IR și alte componente ale SM.

Astfel, patogenia NAFLD este indisolubil legată de SM, iar însuși faptul dezvoltării acestei patologii modifică prognosticul pentru acești pacienți, atât sub forma progresiei insuficienței hepatice, cât și sub forma unei creșteri semnificative a incidenței Complicații BCV.

Clinică și diagnosticare

În general, NAFLD se caracterizează printr-un curs asimptomatic, prin urmare, cel mai adesea în practică, un medic se confruntă cu sindromul de citoliză descoperit accidental în timpul unui studiu biochimic. În acest caz, un pacient cu NAFLD, de regulă, fie nu prezintă plângeri, fie sunt nespecifice sub formă de sindrom astenovegetativ (slăbiciune, oboseală) și disconfort în hipocondrul drept. Prezența mâncărimii pielii, a sindromului dispeptic, împreună cu dezvoltarea icterului și a hipertensiunii portale, indică un stadiu avansat al NAFLD.

În timpul unei examinări obiective a pacienților cu NAFLD, se atrage atenția asupra hepatomegaliei, care apare la 50-75%, și a splenomegaliei, detectată la 25% dintre pacienți.

Testele de laborator pentru NAFLD se caracterizează prin următoarele modificări:

O creștere a activității alaninei (ALT) și aspartic (AST) aminotransferazelor de cel mult 4-5 ori, indicele AST/ALT nu este mai mare de 2, mai des activitatea ALT este crescută;

Activitate crescută a fosfatazei alcaline (ALP) și a g-glutamil transpeptidazei (GGTP);

Hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie;

Hiperglicemie (IGT sau diabet de tip 2);

Hipoalbuminemie, niveluri crescute de bilirubină, trombocitopenie, timp de protrombină crescut la pacienții cu NAFLD în stadiu avansat.

Principala diferență între GC și NASH, disponibilă în practica clinică, poate fi severitatea sindromului biochimic de citoliză.

Trebuie remarcat însă că absența modificărilor parametrilor de laborator care caracterizează starea funcțională a ficatului (ALT, AST, ALP, GGTP) nu exclude prezența unui proces inflamator-distructiv și a fibrozei.

După cum sa menționat mai sus, se efectuează o căutare diagnostică în legătură cu identificarea sindromului de citoliză la un pacient, în timp ce prezența diabetului de tip 2, a obezității abdominale, a hipertensiunii arteriale și a tulburărilor de metabolism lipidic indică o probabilitate mare de NAFLD. Punerea acestui diagnostic este destul de dificilă din cauza necesității de a exclude toate celelalte cauze care provoacă citoliză, steatoză macroveziculară și modificări inflamatorii-distructive ale ficatului. Natura secundară a leziunilor hepatice trebuie exclusă (Tabelul 1).

Pentru clarificarea diagnosticului, pot fi utilizate metode instrumentale (ultrasunete (ultrasunete), tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)), care permit verificarea hepatomegaliei, evaluarea indirectă a gradului de steatoză hepatică și înregistrarea formării de hipertensiune portală.

Ecografia este o metodă instrumentală ieftină și, după unii autori, destul de informativă pentru diagnosticarea steatozei hepatice. Există 4 semne ecografice principale ale steatozei hepatice:

Atenuarea ecoului distal;

Hiperecogenitatea difuză a ficatului („ficat luminos”);

Ecogenitate crescută a ficatului în comparație cu rinichii;

Model vascular neclar.

Avantajele ultrasunetelor includ și capacitatea de a înregistra dinamica semnelor de steatoză, inclusiv în timpul tratamentului.

Când se efectuează o scanare CT a ficatului, principalele semne care indică prezența steatozei sunt:

Reducerea radiodensității ficatului, care este în mod normal de 50-75 unități, la 3-5 unități (când se efectuează o scanare CT fără contrast intravenos, densitatea țesutului hepatic cu steatoză scade cu aproximativ 1,6 unități pentru fiecare miligram de TG conținut). într-un gram de țesut hepatic);

Radiodensitatea ficatului cu steatoză este mai mică decât radiodensitatea splinei;

Vizualizarea vaselor intrahepatice, a venei cave portale și inferioare ca structuri mai dense comparativ cu țesutul hepatic;

Trecerea normalului vase de sânge zone hepatice cu radiocontrast redus (tipic degenerescenței grase focale).

În general, CT este mai puțin informativ decât ultrasunetele pentru leziunile hepatice difuze, dar este metoda de elecție pentru boli focale.

Avantajele RMN-ului modern cu câmp înalt în comparație cu alte metode de imagistică sunt: ​​contrastul ridicat al imaginii tisulare datorită unui raport semnal-zgomot avantajos, capacitatea de a obține o imagine completă a unui organ în orice proiecție, precum și resurse software mari. folosit pentru diagnostic diferenţial.

Cu toate acestea, toate metodele de diagnosticare de vizualizare, în ciuda conținutului lor de informații destul de ridicat, nu permit evaluarea prezenței semnelor de steatohepatită, a gradului de activitate și a stadiului acesteia. modificări fibroticeîn ficat. Prin urmare, pentru a verifica diagnosticul, este necesară o biopsie prin puncție.

Valoarea biopsiei prin puncție hepatică în practica clinică este controversată. Pe de o parte, doar o biopsie hepatică face posibilă stabilirea unui diagnostic diferențial între steatoză și steatohepatită, evaluarea stadiului fibrozei și, pe baza datelor histologice, prezicerea evoluției ulterioare a bolii, precum și excluderea altor cauze ale ficatului. deteriora. Cu toate acestea, lipsa de conștientizare a medicilor cu privire la fezabilitate și a pacienților cu privire la siguranța metodei împiedică introducerea activă a biopsiei prin puncție în practică.

În plus, criteriile morfologice ale NAFLD sunt încă discutate activ. Până în prezent, în practică a fost utilizată pe scară largă clasificarea propusă de Brunt E. (1999, 2001), care subîmparte NAFLD în funcție de gradul de steatoză, activitatea inflamației și stadiul fibrozei hepatice:

I. Grade de steatoză cu picături mari:

Gradul 0: fără steatoză;
gradul I: steatoză până la 33% din hepatocite;
Gradul 2: steatoza 33-66% din hepatocite;
Gradul 3: steatoză mai mare de 66%.

II. Clase NASH:

1 grad (NASH ușoară) - steatoză de 1-2 grade, degenerare minimă cu balon în zona a 3-a a acinului, inflamație lobulară - infiltrație limfoplasmocitară împrăștiată sau minimă, inflamația portală este absentă sau minimă;
Gradul 2 (NASH moderată) - steatoză de orice grad (picături mari și mici), degenerare moderată a balonului în zona a 3-a a acinului, inflamație portală ușoară sau moderată și lobulară în zona a 3-a a acinului, poate exista fibroză perisinusoidală;
NASH de 3 grade (NASH severă) - steatoză panacinară (mixtă), degenerare severă cu balon, inflamație lobulară severă, inflamație portală ușoară sau moderată.

III. Stadiile fibrozei:

Stadiul 1 - fibroza perisinusoidală/pericelulară în zona 3 a acinului, focală sau răspândită;
Stadiul 2 - fibroza perisinusoidală/pericelulară în zona 3 a acinului, fibroză periportală focală sau extinsă;
Stadiul 3 - fibroză punte focală sau răspândită;
Stadiul 4 - ciroza hepatică.

Cu toate acestea, conform unui număr de autori, această clasificare nu reflectă întreaga gamă de caracteristici morfologice detectate la pacienții cu NAFLD în timpul examinării histologice. Recent, pe baza clasificării existente, a fost elaborat și propus scorul de activitate NAFLD (NAS), care reprezintă o evaluare cuprinzătoare a modificărilor morfologice ale scorurilor și combină criterii precum steatoza (0-3), inflamația lobulară (0-2) și hepatocite de degenerare cu balon (0-2). Un scor mai mic de 3 ne permite să excludem NASH, iar un scor mai mare de 5 indică prezența hepatitei la pacient. Această scară este utilizată în primul rând pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru NAFLD, deoarece permite să se determine fiabilitatea dinamicii modificărilor morfologice în timpul terapiei într-o perioadă relativ scurtă de timp.

În cazurile în care o biopsie prin puncție nu este posibilă, diagnosticul de NAFLD este stabilit în conformitate cu un algoritm care permite excluderea pas cu pas a altor boli hepatice (Tabelul 2).

Datorită faptului că toți pacienții cu SM sunt expuși riscului de a dezvolta NAFLD, pacienții cu obezitate, diabet zaharat de tip 2 sau IGT și tulburări ale metabolismului lipidic necesită o examinare suplimentară, inclusiv metode clinice, de laborator și instrumentale pentru diagnosticarea NAFLD și, în special, NASH . Cu toate acestea, până în prezent, NAFLD și manifestările sale nu sunt incluse nici în criteriile de diagnosticare a SM, nici în algoritmul de examinare a pacienților suspectați de a avea aceasta (Tabelul 3).

Screening-ul pacienților în stadiul manifestărilor preclinice ale SM include:

Istorie (ereditate, stil de viață, obiceiuri alimentare, activitate fizică);

Măsurători antropometrice (indicele de masă corporală (IMC), talie (WC) și șold (HC), indice WC/HC);

Monitorizarea tensiunii arteriale (TA), studiu electrocardiografic;

Evaluarea profilului lipidic (TG, colesterol total, colesterol lipoproteic cu densitate mare și joasă (colesterol HDL, colesterol LDL), plasma apo-B);

Determinarea glicemiei a jeun, test de toleranță la glucoză conform indicațiilor;

Insulină din sânge a jeun.

Luând în considerare frecvența, rolul și semnificația NAFLD, algoritmul pentru examinarea pacienților cu SM ar trebui să includă metode clinice, de laborator și instrumentale pentru a evalua starea morfofuncțională a ficatului:

Examen obiectiv (aprecierea hepatomegaliei, splenomegaliei, identificarea telangiectaziei, eritem palmar etc.);

Test clinic de sânge (prezență trombocitopenie, anemie);

Evaluarea parametrilor biochimici care reflectă starea funcțională a ficatului (ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, bilirubină totală, protrombină, proteinogramă);

Ecografia ficatului (grad de steatoză, hepatomegalie, hipertensiune portală);

Fibrogastroduodenoscopie (screening pentru vene varicoase ale esofagului);

CT, RMN, scanare radioizotopică a ficatului;

Biopsie prin puncție hepatică.

Indicațiile obligatorii pentru biopsie sunt:

Vârsta peste 45 de ani și citoliză cronică de etiologie necunoscută;

O combinație de citoliză cronică de etiologie necunoscută cu cel puțin două manifestări de SM, indiferent de vârstă.

Este posibil să se evalueze evoluția NAFLD pe baza examenului histologic al ficatului. Cu toate acestea, atunci când o biopsie nu este disponibilă, există predictori care sugerează un risc ridicat de progresie a NAFLD cu dezvoltarea hepatitei și fibrozei, care au fost stabiliți în timpul procesării statistice a rezultatelor. cantitate mare observatii.

Acestea includ:

Vârsta peste 45 de ani;

Femeie;

IMC mai mare de 28 kg/m2;

Creșterea activității ALT de 2 ori sau mai mult;

nivel TG mai mult de 1,7 mmol/l;

Prezența hipertensiunii arteriale;

diabet zaharat de tip 2;

Indicele IR (HOMA-IR) mai mare de 5.

Identificarea a mai mult de 2 criterii indică un risc ridicat de fibroză hepatică.

Pentru a formula un diagnostic clinic cu drepturi depline, este necesar să se țină seama de datele examinărilor clinice, de laborator și instrumentale, identificând factorii pentru evoluția nefavorabilă a bolii și alte componente ale SM. Deoarece diagnosticul de „boli hepatice grase non-alcoolice” nu este încă disponibil în ICD-10 (OMS, 1998), formularea acestuia de către practicieni poate fi făcută ținând cont de regulile de diagnosticare a bolii hepatice alcoolice și a hepatitei virale. În diagnostic, este mai bine să se indice în primul rând unitatea nosologică împotriva căreia s-a dezvoltat NAFLD, urmată de forma bolii (hepatoză sau NASH), gradul de steatoză (conform ecografiei), activitatea hepatitei și stadiul de modificări fibrotice la nivelul ficatului în cazul hepatobiopsiei. Daca nu a fost efectuat un studiu morfologic, concluzia acceptabila, ca si in cazul altor afectiuni hepatice, este: fibroza neidentificata. Exemple de rapoarte de diagnostic:

Obezitate gradul II. Boală hepatică grasă non-alcoolică: steatoză grad II (după ecografie), fibroză necunoscută (nu s-a efectuat biopsie).

Boala hipertonică Etapa II. Hipertensiune arterială stadiul I, risc ridicat. Dislipoproteinemie secundară, combinată. Diabet zaharat, nou diagnosticat. Obezitate gradul I. Boală hepatică grasă non-alcoolică: steatohepatită non-alcoolică, activitate moderată, modificări fibrotice stadiul 2 (fibroză periportală).

Diabet zaharat tip 2, compensat. Boală hepatică grasă non-alcoolică: steatohepatită non-alcoolică, activitate severă (curs sever), fibroză severă (punte).

Diabet zaharat tip 2, decompensat. Ciroză hepatică ca urmare a steatohepatitei severe non-alcoolice, subcompensată, clasa B pentru copii, hipertensiune portală severă, ascită, varice vene ale esofagului gradul II.

Tratamentul NAFLD

Datorită probabilității mari a unei evoluții nefavorabile a NAFLD, în special în combinație cu alte manifestări ale SM, toți pacienții, indiferent de severitatea bolii, necesită monitorizare și tratament dinamic. Cu toate acestea, abordări terapeutice standardizate pentru gestionarea pacienților cu NAFLD nu au fost încă dezvoltate.

Direcțiile de terapie utilizate pentru pacienții cu NAFLD se bazează pe mecanismele de dezvoltare a bolii, care includ în primul rând sindromul IR și stresul oxidativ, prin urmare cele mai importante sarcini pentru această categorie de pacienți sunt:

1. corectarea tulburărilor metabolice:

Scăderea în greutate (dietă și exerciții fizice);

Creșterea sensibilității receptorilor celulari la insulină (metformină, tiazolidindione);

Scăderea nivelului de TG (fibrați, statine);

Concentrație redusă de TNFa (pentoxifilină);

Terapie antihipertensivă (antagonişti ai receptorilor angiotensinei II);

Tratamentul stresului oxidativ:

Antioxidanți și hepatoprotectori (vitamina E, silibinină, betaină, N-acetilcisteină, acid ursodeoxicolic (UDC), acid a-lipoic (ALA));

refacerea microbiocenozei intestinale (eubiotice, probiotice, prebiotice).

Cura de slabire. Tinand cont idei moderne despre etiologia, patogeneza și factorii de progresie ai NAFLD, se recomandă pacienților următoarele principii alimentare:

Pentru pacienții cu exces de greutate și obezitate - o scădere a valorii energetice totale a dietei. Aportul caloric zilnic este selectat individual în funcție de greutatea corporală, vârstă, sex, nivelul de activitate fizică folosind formule speciale. Mai întâi, calculați numărul de calorii necesare pentru metabolismul bazal:

pentru femei:

18-30 ani: (0,06 × greutate în kg + 2,037) × 240
31-60 ani: (0,034 × greutate în kg + 3,54) × 240
peste 60 de ani: (0,04 × greutate în kg + 2,76) × 240

pentru bărbați:

18-30 ani: (0,06 × greutate în kg + 2,9) × 240
31-60 ani: (0,05 × greutate în kg + 3,65) × 240
peste 60 de ani: (0,05 × greutate în kg + 2,46) × 240.

Valoarea rezultată se înmulțește cu coeficientul de activitate fizică (1,1 - activitate scăzută, 1,3 - moderată, 1,5 - muncă fizică grea sau sport activ) și se obține conținutul caloric al dietei zilnice. Pentru a reduce greutatea corporală, se scad 500-700 kcal din consumul energetic zilnic calculat. Cu toate acestea, aportul zilnic minim de calorii ar trebui să fie de cel puțin 1200 kcal pentru femei și de cel puțin 1500 pentru bărbați. S-a dovedit că o scădere a greutății corporale cu 5-10% este însoțită de o scădere a activității hepatosplenomegaliei, ALT, AST și se corelează cu regresia steatozei hepatice. Trebuie luat în considerare faptul că pierderea rapidă în greutate poate duce la dezvoltarea NASH „acută” cu formarea de fibroză portală, necroză centrală pe fondul unei creșteri semnificative a activității inflamatorii din cauza creșterii fluxului de FFA în ficat pe fondul lipolizei periferice. Pentru pacienții obezi cu NAFLD, este sigur și eficient să se reducă greutatea corporală cu 500 g pe săptămână pentru copii și cu 1600 g pe săptămână pentru adulți.

Limitarea grăsimilor la 25-30% din valoarea energetică totală a alimentelor;

Raportul dintre acizii grași polinesaturați și saturati (AG) din alimente este mai mare de 1 (excluderea untului, grăsimilor animale, margarinei dure etc., consumul de alimente bogate în AG polinesaturați - ulei vegetal, fructe de mare, pește, carne de pasăre, măsline, nuci, ținând cont de nevoile energetice);

Reducerea consumului de alimente bogate în colesterol (nu mai mult de 300 mg pe zi) - eliminarea organelor (ficat, rinichi), caviar, gălbenuș de ou, cârnați afumati cruzi, carne grasă și produse lactate;

Excluderea produselor preparate ca urmare a prelucrării alimentelor precum prăjirea, prăjirea etc.;

Îmbogățirea alimentelor cu vitamine și prebiotice naturale (fructe, anghinare, praz, anghinare);

Pentru pacienții cu IGT și diabet de tip 2, este relevantă o dietă care exclude carbohidrații simpli și limitează carbohidrații complecși, ceea ce ajută la obținerea controlului metabolic.

. Condiție obligatorie Tratamentul pacienților cu NAFLD este activitatea fizică. Are un efect pozitiv asupra pierderii în greutate și a sensibilității la insulină, crescând în același timp fluxul de FFA în tesut muscular, unde are loc oxidarea lor, reducând astfel IR. Gradul de reducere a IR, de regulă, se corelează cu intensitatea exercițiului fizic, care se recomandă a fi efectuat de cel puțin 3-4 ori pe săptămână, cu durata de 30-40 de minute.

Sensibilitate crescută a receptorilor celulari la insulină . Medicamentele de bază pentru tratamentul sindromului IR la pacienții cu NAFLD pot include sensibilizatori la insulină - biguanide (metformină) și tiazolidindione (pioglitazonă, rosiglitazonă) - medicamente care cresc sensibilitatea receptorilor celulari la insulină. Experiența cu utilizarea acestor medicamente indică un efect pozitiv asupra manifestărilor clinice și morfologice ale NAFLD sub forma unei scăderi a activității indicatorilor sindromului citolitic, a gradului de steatoză și a inflamației. Dar, în general, problema utilizării acestor medicamente la pacienții cu NAFLD necesită cercetări suplimentare, ceea ce se datorează lipsei unor metode adecvate de monitorizare a eficacității tratamentului (hepatobiopsie) în munca efectuată.

Medicamente hipolipemiante . Având în vedere patogeneza bolii, utilizarea medicamentelor hipolipemiante din grupul fibraților poate fi eficientă la pacienții cu NAFLD. Cu toate acestea, rezultatele unui studiu cu administrarea de clofibrat la pacienții cu NAFLD au arătat ineficacitatea acestuia. Nu trebuie să uităm de posibilitatea dezvoltării hepatitei induse de fibrați. Statinele au, de asemenea, o serie de contraindicații asociate cu efectele lor hepatotoxice. În general, datele din munca efectuată sunt contradictorii și indică necesitatea studierii ulterioare a posibilității utilizării acestor medicamente la pacienții cu NAFLD.

Pentoxifilina. O scădere a concentrației factorului de necroza tumorală-a (TNFa) este importantă pentru progresia NAFLD. Cu activitate biologică ridicată, TNFa îmbunătățește IR și duce la dezvoltarea stresului oxidativ. O scădere a nivelului său în sânge este asociată cu regresia manifestărilor clinice și morfologice ale NAFLD. Un efect similar a fost găsit cu pentoxifilina. Administrarea acestui medicament la pacienții cu NASH în doză zilnică de 1200 mg timp de 12 luni a fost asociată cu o scădere a sindromului citolitic și o îmbunătățire semnificativă a parametrilor histologici la 67% dintre pacienți.

Antagonişti ai receptorilor angiotensinei II. Formarea acestei abordări se datorează rolului angiotensinei în progresia NASH. S-a stabilit că, prin promovarea proliferării miofibroblastelor, a migrației celulare, a sintezei de colagen și a citokinelor proinflamatorii, activează procesele de fibrogeneză la nivelul ficatului. Prin urmare, utilizarea blocanților receptorilor de angiotensină la pacienții cu NAFLD este în prezent investigată. Astfel, administrarea losartanului la pacienții cu NASH și hipertensiune arterială la o doză zilnică de 50 mg timp de 38 de săptămâni a condus la o scădere semnificativă a ALT și GGTP, care a fost combinată cu o scădere a gradului de steatoză și a activității inflamatorii.

Antioxidanți. Utilizarea antioxidanților la pacienții cu NAFLD este justificată de prezența stresului oxidativ, care este confirmat de o creștere a plasmei markerului de stres oxidativ, tioredoxină și o scădere a concentrației de factori antioxidanti la pacienții cu NASH. Posibilitatea utilizării vitaminei E este în prezent studiată activ, a cărei eficacitate a fost demonstrată într-o serie de studii. Există, de asemenea, o serie de lucrări străine și interne dedicate evaluării efectului UDC asupra stării morfofuncționale a ficatului. Mecanismele de acțiune ale acestui acid hidrofil sunt asociate cu faptul că, prin normalizarea circulației hepatoenterice a acizilor biliari și a unui număr de substanțe active Prin înlocuirea acizilor biliari toxici, ajută la eliminarea excesului de colesterol din hepatocite prin reducerea sintezei și absorbției acestuia din intestin. UDC are, de asemenea, un efect citoprotector și antiapoptotic, prevenind dezvoltarea stresului oxidativ, ceea ce face posibilă utilizarea lui în ambele etape ale NAFLD.

În ceea ce privește ALA, s-a stabilit că are un efect pleiotrop asupra întregului organism, având un efect pozitiv asupra energiei, lipidelor (inhibă sinteza colesterolului, suprimând eliberarea de FFA din țesutul adipos, ceea ce previne dezvoltarea steatozei hepatocitelor) și carbohidrați (reduce IR, îmbunătățește absorbția și utilizarea celulelor de glucoză, crește sensibilitatea receptorilor celulari la insulină) tipuri de schimburi.

În plus, ALA, având un potențial redox scăzut, are un efect antioxidant puternic, acționând direct asupra ficatului, ajută la creșterea substanțelor detoxifiante din hepatocite (restaurează glutationul) și îmbunătățește modificările morfologice.

Restaurarea microbiocenozei intestinale. Din păcate, majoritatea studiilor care confirmă rolul patogenetic al disbiozei intestinale în formarea NAFLD și eficacitatea medicamentelor antibacteriene în tratamentul acestei nosologii datează din anii 80-90 ai secolului trecut.

Prin urmare, problema igienizării intestinale medicamente antibacteriene rămâne deschisă. Antibioticele sunt recomandate numai dacă există o sensibilitate verificată flora oportunistaîn intestine sau formarea unei boli după tratamentul chirurgical în cavitatea abdominală, de exemplu, „sindromul ansei adductorilor”. Avantajul alegerii în acest caz aparține medicamentelor care au capacitatea de a se acumula bine în bilă cu efectul trecerii secundare prin tractul gastrointestinal, care includ fluorochinolone de prima generație (ciprofloxacin). De asemenea, pot fi utilizate antiseptice intestinale, cum ar fi metronidazolul sau nifuroxazida, și medicamentele care nu sunt absorbite în intestin, cum ar fi rifaximina.

În toate celelalte cazuri, când nu există indicații pentru utilizarea antibioticelor, igienizarea intestinală la pacienții cu NAFLD trebuie efectuată cu prebiotice, iar medicamentul de alegere în acest caz este Eubicor. Avantajul său este compoziția sa echilibrată, care include fibre alimentare și drojdie de vin ( S. vini). Pe lângă un efect prebiotic puternic, Eubicor are proprietăți bune de sorbție, ceea ce permite nu numai restabilirea microflorei normale, ci și detoxifierea. Conform rezultatelor cercetării, administrarea Eubicor în această categorie de pacienți a contribuit la o reducere suplimentară a dislipoproteinemiei și la creșterea sensibilității la insulină.

Tratamentul tractului gastrointestinal non-alcoolic

În general, cerințele pentru medicamentele utilizate în tratamentul NAFLD sunt destul de ridicate. În primul rând, acestea ar trebui să fie cât mai sigure posibil din punct de vedere al hepatotoxicității; efectul lor pozitiv asupra îmbunătățirii modificărilor clinice, de laborator și morfologice ale ficatului este, de asemenea, de dorit.

Propria noastră experiență în tratarea pacienților cu NAFLD în stadiul de hepatoză constă în utilizarea unei combinații de ALA cu Eubicor. ALA (medicamentul „Berlition”, producător - Berlin-Chemie, Germania) a fost prescris intravenos 600 de unități timp de 14 zile, cu trecerea la administrarea orală în aceeași doză zilnică, o dată timp de 6 luni. Eubicor a fost prescris câte 2 plicuri de 3 ori pe zi cu mesele. Rezultatele lucrării au arătat un efect pozitiv al Berlition și Eubicor nu numai asupra lipidelor și metabolismul carbohidraților, dar si asupra gradului de degenerare grasa la nivelul ficatului conform rezultatelor studiilor ecografice si morfologice. Dinamica pozitivă a acestor modificări este importantă atât pentru formarea IR sistemică, care este cauza principală a dezvoltării SM, cât și pentru cursul NAFLD în sine și dezvoltarea NASH. Prin urmare, aceste medicamente, împreună cu terapia non-medicamentală, pot fi considerate ca mijloc de terapie de bază pentru prima etapă a NAFLD - GL.

Tratamentul NASH

Când s-a dezvoltat NASH la pacienți, terapia pentru boală a fost îmbunătățită cu o combinație suplimentară de metformină (medicamentul „Siofor”, produs de Berlin-Chemie, Germania) în doză de 1500 mg pe zi cu UDC (medicamentul „Ursosan” de la PRO.MED.CS Praha a.s.) în doză de 15 mg la 1 kg greutate corporală, cu o singură doză la o oră după cină. Durata tratamentului a fost selectată individual; de regulă, a fost de cel puțin 6 luni, uneori ajungând la 12 luni sau mai mult. Durata cursului a depins de severitatea manifestărilor clinice, complianța și dinamica parametrilor de laborator și instrumentali în timpul tratamentului. Administrarea acestor medicamente a fost însoțită de o scădere nu numai a manifestărilor clinice și de laborator ale bolii, ci și a contribuit semnificativ la îmbunătățirea tabloului histologic al ficatului. În același timp, terapia combinată în această categorie de pacienți a fost metoda de elecție, deoarece în grupul care a primit simultan Siofor, Berlition și Ursosan dinamica indicatorilor sindroamelor de citoliză, colestază, precum și grăsimi și carbohidrați. metabolismul au fost mai semnificative. În timpul tratamentului, pacienții cu NASH au prezentat, de asemenea, o dezvoltare inversă a degenerescării grase, o scădere semnificativă a severității modificărilor inflamatorii și nicio progresie a stadiului de fibroză în ficat. Astfel, terapia combinată afectează principalele mecanisme etiopatogenetice de formare a tulburărilor metabolice, duce la o îmbunătățire a metabolismului lipidelor și glucidelor sub formă de normalizare a nivelurilor HDL, TG și indicele IR la pacienții cu NASH.

UDC (Ursosan) 15 mg/kg/zi.

Dieta hipolipemianta;

Activitate fizică - de cel puțin 3-4 ori pe săptămână timp de 30-40 de minute;

Compensarea diabetului zaharat (pe fundalul unei diete în combinație cu medicamente hipoglicemiante orale sau insulină);

Eubicor 2 plicuri de 3 ori pe zi;

Metformină (Siofor) într-o doză selectată individual în funcție de nivelul glicemiei (nu se prescrie pacienților cu forme avansate de NAFLD, cu insuficiență hepatică din cauza riscului de apariție a acidozei lactice);

ALA (Berlition) 600 de unități pe zi;

UDC (Ursosan) 15 mg/kg/zi.

Hipertensiunea arterială la pacienții cu NAFLD este unul dintre factorii de risc pentru progresia fibrozei, de aceea preferință la alegere. medicament antihipertensiv Pentru a corecta nivelul tensiunii arteriale (TA), trebuie utilizate medicamente din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II. Algoritmul recomandat pentru alegerea terapiei pentru pacienții cu NAFLD și hipertensiune arterială:

Astfel, diagnosticarea în timp util a NAFLD și identificarea posibililor factori de risc pentru evoluția nefavorabilă a bolii sunt importante, deoarece luarea în considerare a acestora face posibilă selectarea unei metode de tratament adecvate care împiedică progresia ulterioară a NAFLD. În acest sens, toți pacienții cu SM care au o probabilitate mare de a avea NAFLD și în special NASH ar trebui examinați pentru a evalua starea morfofuncțională a ficatului. În același timp, în ciuda faptului că formarea standardelor pentru diagnosticarea și tratamentul NAFLD rămâne o problemă nerezolvată, specialiștii medicali, pe baza nevoii existente, pot utiliza algoritmii propuși în practica lor.

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați editorul.

S. N. Mehdiev
V. B. Grinevici, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Yu. A. Kravchuk, Candidat la Științe Medicale
A. V. Braşenkova
VMA numit după. S. M. Kirova, Saint Petersburg

este un sindrom patologic secundar sau independent caracterizat prin acumularea de grăsime în țesutul hepatic. Motivul dezvoltării această stare este consumul de alcool; boli însoțite de tulburări metabolice (diabet zaharat, patologie glanda tiroida, malabsorbție și altele), precum și luarea anumitor medicamente. Hepatoza grasă nu are specific tablou clinicși rămâne asimptomatică mult timp. Diagnosticul constă în efectuarea unei biopsii hepatice, precum și în studii imagistice (IRM hepatic, scintigrafie, ecografie). Tratamentul este conservator, prognosticul favorabil.

Așa-numita dietă „occidentală” - o dietă bogată în grăsimi hidrogenate, carbohidrați simpli, precum și un stil de viață cu un nivel scăzut de activitate fizică - duce, de asemenea, la perturbarea metabolismului grăsimilor, carbohidraților și degenerarea grasă a hepatocitelor. Un grup separat de factori care contribuie la acumularea de grăsime în ficat este o deficiență ereditară a enzimelor implicate în metabolismul lipidelor. Adesea, este imposibil să se identifice factorul etiologic, deoarece nu există leziuni hepatice pure de o origine sau alta. Tulburările de alimentație, consumul de alcool și utilizarea medicamentelor sunt factori care apar la aproape fiecare pacient.

Patogeneza

Indiferent de cauza primară a bolii, cu hepatoză grasă (în special etiologie non-alcoolică), apare, la rândul său, rezistența la insulină, modificări distroficeîn ficat sunt una dintre verigile patogenetice ale sindromului metabolic. Acumularea de grăsime în hepatocite și între ele este cauzată de aportul excesiv de grăsimi din cauza hiperlipidemiei sau deteriorării alcoolului, utilizării afectate a grăsimilor în procesul de peroxidare, precum și excreției reduse a moleculelor de grăsime din celule din cauza sintezei deteriorate a apoproteinei, care formează forme de transport ale grăsimilor (aşa se explică ficatul gras alipotrop).

Clasificare

Există două forme boala ficatului gras, care sunt unități nosologice independente: ficat gras alcoolic și steatohepatita nealcoolică. Dintre toți pacienții supuși biopsiei hepatice, steatoza non-alcoolică este înregistrată în 7-8% din cazuri. Deficiența de alcool este mai frecventă – apare de 10 ori mai des. În funcție de tipul de depunere de grăsime în lobulul hepatic, se disting următoarele forme morfologice: focal diseminat (deseori nu are manifestări clinice), sever diseminat, zonal (grăsimea se acumulează în diferite părți ale lobulului hepatic) și difuz (steatoză microveziculară) .

Hepatoza grasă se clasifică în primară, cauzată de tulburări metabolice endogene (obezitate, diabet, hiperlipidemie), și secundară – cauza acesteia este influențele externe, pe fondul cărora se dezvoltă tulburările metabolice. Hepatoza secundară include afectarea ficatului la administrarea anumitor medicamente (corticosteroizi, estrogeni sintetici, antiinflamatoare nesteroidiene, metotrexat, tetraciclină); sindromul de malabsorbție în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul tractului gastrointestinal (anastomoză ileo-jejunală, gastroplastia ca metodă de tratare a obezității, rezecția secțiunilor intestinale); cu nutriție parenterală pe termen lung, post, boala Wilson-Konovalov etc.

Simptomele bolii ficatului gras

Complexitatea acestei patologii constă în faptul că, în ciuda modificărilor morfologice semnificative, majoritatea pacienților nu prezintă semne clinice specifice. 65-70% dintre pacienți sunt femei, iar majoritatea sunt supraponderali. Mulți pacienți au diabet zaharat non-insulino-dependent. Marea majoritate a pacienților nu prezintă simptome caracteristice leziunilor hepatice.

Poate exista o vagă senzație de disconfort în cavitatea abdominală, durere ușoară în hipocondrul drept, astenie. Ficatul este mărit și poate fi ușor dureros la palpare. Uneori, boala este însoțită de sindrom dispeptic: greață, vărsături și disfuncție intestinală. Este posibilă o anumită îngălbenire a pielii. Cu leziuni hepatice difuze, pot apărea episoade de hemoragie, hipotensiune arterială și leșin, care se explică prin eliberarea ca urmare a proces inflamator factor de necrozare tumorală.

Diagnosticare

Simptomele clinice sunt nespecifice; consultarea unui medic hepatolog sugerează hepatoza grasă și determină tactica de diagnosticare. De asemenea, testele biochimice hepatice nu evidențiază modificări semnificative; transaminazele serice pot fi crescute de 2-3 ori, în timp ce valorile lor normale nu exclud prezența hepatozei grase. Principalele metode de diagnostic vizează excluderea altor boli hepatice. Este necesar un test de sânge pentru a verifica prezența anticorpilor specifici la agenții cauzatori ai hepatitei virale, citomegalovirusului, virusului Epstein-Barr și rubeolei; determinarea markerilor leziunii hepatice autoimune.

Se examinează nivelul hormonilor tiroidieni din sânge, deoarece hipotiroidismul poate provoca boli ale ficatului gras. Ecografia organelor abdominale poate dezvălui semne de steatoză grasă dacă leziunea acoperă mai mult de o treime din țesutul hepatic. Un rol important îl joacă biopsia hepatică cu examinarea morfologică a probei de biopsie. Semnele histologice ale hepatozei grase includ fenomene de degenerare grasă, inflamație intralobulară, fibroză și steatonecroză. Cel mai adesea, este detectată prezența distrofiei cu picături mari.

O metodă de diagnostic extrem de informativă care vă permite să detectați modificările parenchimului este RMN-ul hepatic. Pentru a identifica steatoza focală, se utilizează scanarea cu radionuclizi a ficatului. Programul de diagnostic include în mod necesar metode de evaluare a bolilor concomitente care afectează progresia leziunilor hepatice și prognosticul pentru pacient. Pentru a evalua funcția de detoxifiere a ficatului se efectuează C13-metacetină. test de respirație. Rezultatele acestui studiu ne permit să judecăm numărul de hepatocite funcționale.

Tratamentul hepatozei grase

Pacienții sunt tratați în ambulatoriu sau în secția de gastroenterologie. Starea nutrițională trebuie evaluată și trebuie prescrisă dieta. În unele cazuri, dieta este cheia și singura metodă de tratare a hepatozei grase. Nutriția terapeutică presupune limitarea grăsimilor animale, consumul de proteine ​​în cantitate de 100-110 g pe zi și un aport suficient de vitamine și microelemente.

Tratamentul este conservator, efectuat în mai multe direcții. Se folosesc medicamente lipotrope care elimină infiltrarea grasă a ficatului: acid folic, vitamina B6, B12, acid lipoic, fosfolipide esențiale. Pentru a reduce efectul principalului factor patogenetic (rezistența la insulină), este necesară corectarea supraponderal corpuri. Pierderea chiar și a 5-10% din greutatea corporală duce la o îmbunătățire semnificativă a metabolismului carbohidraților și grăsimilor.

Cu toate acestea, rata de pierdere în greutate ar trebui să fie de 400-700 g pe săptămână; pierderea mai rapidă în greutate poate duce la progresia hepatozei grase și la dezvoltarea insuficienței hepatice, precum și la formarea de pietre în vezica biliară (sunt prescrise medicamente cu acid ursodeoxicolic). pentru a preveni formarea pietrelor). Pentru a crește activitatea proceselor de fosforilare oxidativă în mușchi și, în consecință, utilizarea acizilor grași, este indicată activitatea fizică, care îmbunătățește și sensibilitatea receptorilor la insulină. Farmacoterapia rezistenței la insulină se efectuează folosind tiazolidindione și biguanide.

Următoarea direcție de tratament este terapia hipolipemiantă. Cu toate acestea, nu a fost stabilit definitiv dacă administrarea de statine este sigură pentru hepatoza grasă, deoarece aceste medicamente în sine au capacitatea de a deteriora hepatocitele. Pentru a normaliza funcțiile hepatice, sunt prescrise hepatoprotectori. Se folosesc vitamina E, acid ursodeoxicolic, betaină, taurină. Se efectuează cercetări privind eficacitatea pentoxifilinei și a blocanților receptorilor de angiotensină în această patologie.

Prin urmare, puncte cheie Tratamentele pentru hepatoza grasă includ eliminarea factorului etiologic (inclusiv consumul de alcool), normalizarea greutății și a nutriției. Terapia medicamentosă are valoare auxiliară. Pentru pacienții care suferă de alcoolism, prima prioritate este tratamentul cu un narcolog.

Prognostic și prevenire

Hepatoza grasă are un prognostic relativ favorabil. În cele mai multe cazuri, eliminarea cauzei bolii este suficientă pentru a restabili ficatul. Capacitatea de muncă a pacienților a fost păstrată. Cu siguranță ar trebui să urmați recomandările medicului gastroenterolog cu privire la dietă, activitatea fizică și să evitați consumul de alcool. În cazul acțiunii continue a factorilor hepatotropi, modificările inflamatorii și distrofice ale ficatului progresează, iar boala poate evolua spre ciroză.

Prevenirea constă în eliminarea efectelor factorilor toxici nocivi, inclusiv acetaldehida, detectarea în timp util a bolilor endocrine și a altor boli și tratarea lor eficientă, menținerea greutății normale și a unui nivel suficient de activitate.