Što je u prednjem medijastinumu? Medijastinalni tumori

MEDIJASTINUM [medijastinum(PNA, JNA), septum medijastinalni(BNA)] - dio prsne šupljine, ograničen stražnjom površinom prsne kosti - sprijeda, torakalnom kralježnicom - straga, desnom i lijevom medijastinalnom pleurom - sa strane, gornjim otvorom prsnog koša - iznad i dijafragma - ispod. Topografski anatomi definiraju S. kao kompleks organa smještenih u prsnoj šupljini između desne i lijeve medijastinalne pleure.

Anatomija

S. projekcija sprijeda poklapa se s prsnom kosti (bez xiphoid procesa), sa stražnje strane pada na I-X (XI) torakalne kralješke. A. A. Bobrov (1890) predložio je podjelu S. duž vodoravne ravnine povučene kroz gornji rub trećeg rebra na gornji i donji (mediastinum sup. et inferius). U donjem S. nalaze se srce (vidi) i perikard (vidi). Konvencionalnom ravninom koja prolazi frontalno kroz dušnik i glavne bronhe, S. je podijeljen na prednji i stražnji (mediastinum ant. et post.). Ponekad se govori o srednjem S. (mediastinum med.), što znači dušnik i glavni bronhi.

U prednjem S. smješteni su (sprijeda prema natrag): timusna žlijezda (vidi) ili tkivo koje ga zamjenjuje, gornja šuplja vena i njezini izvori - brahiocefalne i azigosne (djelomično) vene (vidi Vena cava), uzlazni dio i luk aorte sa svojim granama (vidi Aorta), plućno deblo (vidi) i njegove grane, plućne vene (vidi Pluća), frenični živci, limfa. čvorovi, dušnik (vidi) i glavni bronhi (vidi); u njegovom donjem dijelu nalazi se srce i perikard (boja sl. 1). U stražnjem S. nalaze se jednjak (vidi), limfa. torakalni kanal (vidi), torakalni dio aorte (vidi Aorta), azigosne i polu-ciganske vene (vidi Vene), vagusni živci (vidi), simpatička debla i njihove grane, torakalni aortni pleksus (tisak na slici 2).

Poprečna veličina gornjeg i donjeg S. je veća od srednjeg. Anteroposteriorna veličina povećava se odozgo prema dolje. Oblik S. ovisi o obliku prsnog koša (vidi).

Labavo vezivno tkivo koje okružuje organe S. je jedna cjelina. Na vrhu se povezuje s retro- i previsceralnim prostorom tkiva vrata (vidi Stanični prostori), na dnu - kroz otvore dijafragme duž periezofagealnog i paravazalnog tkiva - s retroperitonealnim prostorom (vidi). Labavo vezivno tkivo najizraženije je neposredno ispred kralježnice i neposredno iza manubrija prsne kosti, najmanje je izraženo između slojeva medijastinalne pleure (vidi) i organa S. Između organa koji se nalaze u S. , razlikuju se brojni stanični prostori. Retrosternalni (retrosternalni) prostor nalazi se između stražnje površine prsne kosti i luka aorte. Sadrži timusnu žlijezdu i brahiocefalne vene, limfu. čvorovi, površinski ekstrakardijalni živčani pleksus. Pretrahealni stanični prostor nalazi se između prednje površine dušnika i luka aorte, gornje šuplje vene i plućnih arterija. Sadrži duboki ekstrakardijalni živčani pleksus. Desni paratrahealni prostor ograničen je sa strane trahejom i medijastinalnom pleurom, a sprijeda gornjom šupljom venom. Sadrži limfne čvorove, djelomično azigosnu venu, desni dijafragmatični i gornji torakalni dio desnog živca vagusa (tsvetn. Slika 3). Lijevi paratrahealni prostor medijalno je ograničen trahejom i jednjakom. lateralno - lukom aorte, lijevom zajedničkom karotidnom i subklavijskom arterijom. Djelomično sadrži lijevi živac vagus, torakalni kanal i limfne čvorove (boja. sl. 4). U predezofagealnom staničnom prostoru, koji je straga formiran jednjakom, sprijeda - stražnjom površinom dušnika, a ispod njegove bifurkacije - stražnjom površinom perikarda (ovaj dio prostora naziva se retrokardijalni ), limfa. čvorovi. Stražnji prostor tkiva jednjaka nalazi se posteriorno od jednjaka. U njemu se nalazi ezofagealni živčani pleksus i limfni čvorovi. Stražnji ezofagealni prostor prelazi u paravertebralne prostore koji se nalaze na stranama torakalnih kralješaka; sadrže simpatička debla, azygos i polu-ciganske vene.

Inervaciju S. organa provodi torakalni aortni pleksus (plexus aorticus thoracicus) i njegovi derivati ​​- srčani (plexus cardiacus), jednjak (plexus esophageus) i plućni pleksus (plexus pulmonalis).

Opskrbu krvlju S. provode brojne arterijske grane koje izlaze izravno iz aorte - medijastinalne (rr. mediastinales), bronhijalne (rr. bronchiales), jednjaka (rr. esophagea-les), perikardijalne (rr. pericardiaci) i od njegovih grana - stražnje interkostalne arterije (aa intercostales post.), Od unutarnjih torakalnih arterija - medijastinalne, timične (rr. thymici), bronhijalne grane. Odljev venske krvi javlja se u nesparene, polu-neparne i unutarnje vene dojke.

Limfe, žile iz organa S. idu do sljedećih limfnih čvorova: cirkumsternalni (nodi lymphatici parasternales), preperikardijalni (nodi lymphatici prepericardiales), lateralni perikardijalni (nodi lymphatici pericardiales lat.), prevertebralni (nodi lymphatici pre- vertebrales), prednji i stražnji medijastinalni (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

rendgenska anatomija

U izravnoj projekciji, uvjeti za proučavanje rentgenske anatomije S. su manje povoljni, budući da se svi njegovi organi spajaju u jednu intenzivnu sjenu. Najbolji uvjeti za rentgenol. Elaborati S. nastaju u kosim i bočnim projekcijama. Bočna radiografija pokazuje sjenu srca i velike posude, koji zauzima središnji dio slike prsnog koša (sl. 1). Anteriorno od ove sjene do stražnjeg zida prsne kosti nalazi se retrosternalni prostor u obliku svijetle pruge. Straga od sjene srca i velikih žila do kralježnice može se pratiti retrokardijalni prostor u obliku nepravilne trakaste čistine.Ovdje su također prikazani organi stražnjeg S. i stražnji dijelovi pluća. Kod starijih osoba jasno je vidljiva sjena silazne aorte.

Za rentgenol. Posebno je teško proučavati gornji dio S., počevši od razine prvog međurebarnog prostora, zaklonjen slojem mišića i kostiju ramenog obruča (pojas gornjeg ekstremiteta, T.) i sadrži velike krvne žile. . Duž stražnjeg ruba vaskularne sjene u gornjem dijelu vidljiva je svijetla traka traheje koja prelazi sjenu luka aorte. Konvencionalna linija povučena duž stražnje konture dušnika dijeli gornji S. na prednji i stražnji dio. Normalno s normalnim rentgenolom. U studiji, jednjak, limfni čvorovi i živci nisu vidljivi.

Metode ispitivanja

Pri pregledu bolesnika potrebno je voditi računa o tome da patol. procesi koji se razvijaju u S. uzrokuju teški kompleks simptoma – tzv. medijastinalni sindrom: cijanoza, otežano disanje, srčana disfunkcija, bol u prsima, oticanje vrata, lica i gornjih ekstremiteta, proširenje vena safena u prsima, itd. (vidi Medijastinalni sindrom). Uz ove simptome, zajedničke svim S. bolestima, javljaju se i drugi koji su povezani s prirodom ili lokalizacijom patola. procesa kod ovog pacijenta. Dakle, popraćeni su gnojni procesi S.-a grozničavo stanje, visoka leukocitoza, dinamika hematola karakteristična je za limfogranulomatozu. promjene, za ehinokokozu - eozinofilija, pozitivna reakcija lateks aglutinacije, Casoni test. Utjecaj značajki lokalizacije patol. procesa na klinu, slika je najuočljivija kod tumora S.

U prepoznavanju patol. procesi S. od velike su važnosti takve istraživačke metode kao što su radiološke, bronhološke, kirurške itd.

Rentgenske metode: medijastinografija (vidi), pneumomediastinografija (vidi), primjena dijagnostičkog pneumotoraksa (vidi), angiokardiografija (vidi), kontrastni rendgenski pregled gornje i donje šuplje vene (vidi Kavografija), aortografija (vidi). Pneumomediastinografija, a posebno tomopneumomediastinografija, omogućuje vam da dobijete simptom omotača plina patol. sjene, otkrivaju "nogu" koja povezuje neoplazmu sa S. ili odsutnost uobičajenih slojeva plina u svom tkivu. Dijagnostički pneumotoraks, koji se može primijeniti u prisutnosti pleuralne šupljine bez priraslica, omogućuje razlikovanje neoplazme S. od tumora pluća ili ciste. Uvjerljiviji podaci obično se mogu dobiti za neoplazme smještene u gornjim stražnjim dijelovima S. Angiokardiografija i aortografija važne su u diferencijalnoj dijagnozi između novotvorina S. i kongenitalnih anomalija arterijskog sustava, aneurizme plućnog trupa i aorte.

Kontrastiranje šuplje vene važno je za procjenu opsega tumorskog procesa u S., kao i za prepoznavanje kompresije i klijanja susjednih formacija.

Vrlo učinkovita metoda proučavanja S. je kompjutorska tomografija (vidi Kompjuterska tomografija). Bronhološke metode - bronhoskopija (vidi) i bronhografija (vidi) - koriste se za isključivanje intrapulmonalne lokalizacije tumora ili ciste.

Kirurške metode - punkcijska biopsija kroz stijenku prsnog koša ili bronhoskop, medijastinoskopija (vidi) ili torakoskopija (vidi) s biopsijom - režirao je Ch. arr. za dobivanje materijala iz neoplazme za citološku ili histološki pregled i pružiti najviše točna dijagnoza. Punkcija kroz stijenku prsnog koša preporučljiva je za neoplazme koje su uz nju. Bronhoskopom uglavnom punktiramo neoplazme koje izlaze iz limfnih čvorova uz dušnik i bronhe. Mediastinoskopija je dijagnostička operacija koja se izvodi pod endotrahealnom anestezijom, što omogućuje reviziju prednjeg S. pomoću posebnog endoskopskog uređaja - medijastinoskopa.

Standardne metode ostaju fluoroskopija, radiografija, tomografija, au slučaju patologije u stražnjem S. - radiokontaktno ispitivanje jednjaka (vidi). Najbolja radiografija. dokumentacija neoplazmi S. često se postiže ne radiografijom, već elektroradiografijom (vidi). Točna prijeoperacijska dijagnoza S. neoplazmi s njihovim morfol. provjera nije uvijek moguća čak ni uz korištenje brojnih posebnih metoda istraživanja. U tim se slučajevima konačna dijagnoza postavlja tek tijekom operacije.

Patologija

Patologija S. uključuje malformacije organa S., oštećenja, upalne bolesti, ciste i tumore.

Defekti u razvoju S. organi su relativno rijetki (vidi Aorta, Ezofagus, Srce).

Šteta

Postoje otvorene i zatvorene ozljede C.

Zatvorene ozljede mogu nastati s teškom kontuzijom ili kompresijom prsnog koša, sa zatvoreni prijelomi sternum, ponekad u kombinaciji s općom kontuzijom (vidi). Uz zatvorenu ozljedu S., priroda promjena ovisi uglavnom o krvarenju u tkivo S., od prodora zraka i infektivnih agenasa (u slučaju rupture bronha, jednjaka). Često se istodobno javljaju krvarenja i S. emfizem.

Kod malog S. hematoma krvarenje spontano prestaje. Umjereno kratkoća daha, bol u prsima, blaga cijanoza, lagano oticanje vena na vratu, uočeno u prvih 2-5 dana. nakon ozljede postupno nestaju. Ruptura većih žila S. dovodi do stvaranja opsežnog hematoma i imbibicije krvlju organa i tkiva S. Osobito je opasna imbibicija krvlju živaca vagusa, praćena poremećajem disanja i dekompenzacijom cirkulacije krvi (vagalni sindrom). Potonji se često javlja kod progresivnih medijastinalnih hematoma. Često se u takvim slučajevima opaža teška konfluentna upala pluća (tzv. vagalna upala pluća). Povremeno, S.-ov hematom suppurira s razvojem difuznog medijastinitisa (vidi) ili stvaranjem apscesa. U slučaju opsežnih hematoma S. indicirana je punkcija, uklanjanje krvi koja curi i davanje antibiotika.

Dugoročne posljedice medijastinalnog hematoma su ožiljci, priraslice koje dovode do skleroze tkiva, kompresija živaca i krvnih žila te medijastinoperikarditis. U nekim slučajevima dolazi do perineuritisa vagusnih živaca, što dovodi do poremećaja sekrecije, motiliteta i trofizma gastrointestinalnog trakta. trakt.

Medijastinalni emfizem opaža se kada dođe do rupture bronha, segmenata pluća koji tvore njegovu medijastinalnu površinu, jednjaka, a rjeđe retroperitonealnih dijelova crijeva. Emfizem bez značajnog povećanja tlaka u S. obično je asimptomatski (vidi Pneumomediastinum). Razvija se progresivni medijastinalni emfizem. arr. s pneumotoraksom unutarnjeg ventila (vidi). Nastala teška otežano disanje, cijanoza, poremećaji cirkulacije i rastući potkožni emfizem lica, vrata i prsa naglo pogoršavaju stanje bolesnika. Liječenje je hitna punkcija pleuralne šupljine i S. uz stalnu aspiraciju zraka, novokainska cervikalna vagosimpatička blokada, torakotomija i šivanje rupture bronha.

Otvorena oštećenja (rane) S. i njegovih organa u miru obično nastaju kada otvorena oštećenja prsa. Prikupljanje krvi i Krvni ugrušci u kanalu rane i tkivu, S. se može kombinirati s krvarenjima u pleuralnim šupljinama, perikardu i trbušnoj šupljini (vidi Torakoabdominalne ozljede). Ovi hematomi, u nedostatku ozljede velike žile i infekcije, odvijaju se na isti način kao kod zatvorene ozljede C.

Ozljede velike žile obično su popraćene teškim simptomima kompresije S. organa i najčešće završavaju nepovoljno. Infekcija S. rane uzrokuje razvoj medijastinitisa, koji se javlja kao flegmon ili apsces.

Posebnu skupinu čine slijepe rane S. (oko 0,5 svih rana na ovom području). Čak i uz početni povoljan tijek i glatko zacjeljivanje rane, prisutnost stranog tijela u S. često dovodi do daljnje infekcije tkiva, kompresije živaca, žila i organa S., što služi kao indikacija za njegovo kirurško uklanjanje.

S. rane mogu biti popraćene oštećenjem živaca vagusa i simpatičkih debla, srca i krvnih žila, bronha i prsnog kanala. Posebnu pozornost treba obratiti na tzv sindrom gornje šuplje vene, koji se javlja pri kompresiji hematomom, trombozom ili rupturom ove vene s potpunim ili djelomičnim začepljenjem (vidi Vena cava). Kirurško liječenje je primjena premosnih anastomoza ili premosnica s plastičnim valovitim protezama.

Borbene ozljede S., u pravilu, kombiniraju se s prodornim ranama prsnog koša i oštećenjem njegovih organa. Opseg prve i prve pomoći kod ovih ozljeda identičan je kao i kod prodornih rana prsnog koša. Priroda kvalificirane i specijalizirane skrbi, indikacije za kiruršku intervenciju ovise o oštećenju pojedinih medijastinalnih organa i komplikacijama.

Upalne bolesti- vidi Mediastinitis.

Ciste i tumori

Prije otkrića rendgenskog zračenja, S. ciste i tumori prepoznavali su se samo tijekom patološkog pregleda. Uvođenje rentgenola. Metoda istraživanja u klinu, praksa je omogućila Ya. A. Lovtskom da generalizira klin do 1908., opažanja 520 pacijenata s patologijom S. Učestalost tumora i cista S. je 1-3% u odnosu na sve lokacije tumora. Primjećuju se jednako često u muškaraca i žena; javljaju se pretežno kod mladih i zrelih odraslih osoba. Prema V. R. Braitsevu, većina njih pripada kongenitalnim dizontogenetskim neoplazmama (vidi Dizontogenetski tumori). Benigni tumori i ciste S. značajno prevladavaju nad malignim.

Prema L. A. Gitermanu i N. I. Malyukovu, pacijenti sa specifičnim lezijama intratorakalnih limfnih čvorova čine oko polovice svih pacijenata sa S. bolestima; u bolesnika mlađih od 40 godina prevladavaju bronhoadenitis i S. tuberkulomi (vidi Izvanplućna tuberkuloza).

U praksi su najčešći primarni tumori i ciste. Primjećuju se u više od 90% bolesnika sa S. novotvorinama: substernalna gušavost - 17%, neurogeni tumori - 15% (u djece do 51%), teratoidni tumori - 8%, neoplazme timusne žlijezde (timoma) - 12%, perikardijalne ciste - 7%, lipomi - 7%. Rijetki su fibromi, hibernomi, hemangiomi i limfangiomi.

Nešto drugačije podatke daje A. R. Wychulis s klinike Mayo (SAD): benigne ciste čine 16,2%, tumori timusa - 21,7%, teratomi i dermoidne ciste - 9,3%, neuromi - 19,9%, maligni limfomi - 10,1%.

Ciste. Koelomične perikardijalne ciste su okrugle, ovalne ili nepravilne formacije tankih stijenki ispunjene bezbojnom ili žućkastom prozirnom tekućinom. Nastaju kao posljedica poremećaja procesa fuzije embrionalnih praznina u zoni formiranja perikardijalnog koloma (vidi Perikard). Ciste su obično promjera 4-5 cm, prozirne, ponekad komuniciraju s perikardijalnom šupljinom. Stijenke ciste iznutra su obložene mezotelom građenim od kuboidnih ili epitelnih stanica, a izvana su prekrivene pleurom. U 30% pacijenata klinastih, nema manifestacija s ovim cistama, u ostalih može biti tupa bol u području srca, kašalj, otežano disanje, a kod velikih cista - jaka bol i drugi teški simptomi, kompresija organa C. Rijetko se opažaju rupture kolomičnih cista, razvoj gnojnog procesa u njima ili malignizacija. U diferencijalnoj dijagnozi prije svega treba isključiti aneurizmu aorte (vidi) i aneurizmu srca (vidi), kao i tumor pluća (vidi), dermoidnu cistu (vidi Dermoid), dijafragmalnu kilu (vidi Dijafragma). U dijagnostici celomskih perikardijalnih cista važna je njihova karakteristična lokalizacija u donjem dijelu prednje S. (obično desno), jasnih i ujednačenih kontura te prepoznavanje spoja s perikardom na pneumomedijskim stinogramima. Kada je lokaliziran u gornjem ili stražnjem S., diferencijalna dijagnoza s drugim cističnim formacijama je teška i često nemoguća. Kirurški zahvat za cijelomične ciste je jednostavan i sastoji se od transpleuralnog uklanjanja ciste. Rezultati intervencije su obično dobri.

U skupini bronhogenih (bronhalnih) cista opisane su i enterogene (ezofagealne i gastrogene) ciste S. i ciste timusa, budući da su slične u embriogenezi, obliku i klinu, manifestacijama. Sve ove ciste su kongenitalne i nastaju iz ektopičnih primordija epitela primarnog crijeva. Ponekad se promatraju mješovite varijante strukture njihove stijenke, koje sadrže elemente tkiva dišnog sustava i žlijezde. trakt. To su okrugle ciste relativno tankih stijenki ispunjene tekućim, viskoznim sadržajem svijetle boje. Ponekad se u cisti nađe krv ili gnoj, češće kada cista komunicira s lumenom bronha.

Klina i simptomi bronhogenih i enterogenih cista (enterocista) uvelike ovise o njihovoj veličini. Često se klinasti simptomi pojavljuju u djetinjstvu i uzrokovani su kompresijom dušnika, bronha, jednjaka i velikih vena. Ozbiljne komplikacije cista - gnojenje praćeno prodorom njihovog sadržaja u lumen dišni put, pleuralne i perikardijalne šupljine, jednjaka, krvarenja iz stijenke ciste, kao i razvoj masivnih priraslica. Poznati su slučajevi razvoja raka u stijenci ciste. Kod enterogenih, osobito gastrogenih cista, zbog sekretorne aktivnosti žlijezda, moguća je i ulceracija stijenke s perforacijom ili prodiranjem u susjedne organe.

U Rentgenolu. U dijagnozi bronhogenih i enterogenih cista važnu ulogu igra njihova lokalizacija u stražnjem C. Najpouzdaniji znak bronhogene ciste je otkrivanje na pneumomediastinogramima "noge" koja povezuje cistu s trahejom ili bronhom.

Ciste timusa češće su u djece. Mogu se djelomično nalaziti na vratu i, uklješteni u gornjem otvoru prsnog koša, dovesti do kompresije dušnika i poremećaja vanjskog disanja.

Liječenje se sastoji od odstranjivanja ciste, što treba učiniti što je prije moguće.

Echinococcus S. je rijedak, obično s diseminiranom ehinokokozom. Najčešće zahvaća S. vlakna i perikard. M. Yu. Gilevich i V. S. Krishtopin opisali su pacijenta s hepatomedijastinalnim oblikom ehinokokoze jetre, kod kojeg je primijećena migracija ciste u S. bjelina dijafragma.

Dijagnoza Echinococcus S. nije teška ako postoji primarna cista u jetri ili plućima. Radiografija je važna. podaci, pozitivne reakcije lateks aglutinacije i Casoni test. Liječenje je kirurško (vidi Ehinokokoza).

Prognoza za pravovremeno kirurško liječenje S. cista je povoljna.

Tumori. Postoje benigni i maligni tumori S. Wedge, simptomi benignih neoplazmi S. ovise o mnogim čimbenicima - brzini rasta i veličini tumora, njegovom položaju, stupnju kompresije susjednih anatomskih formacija itd. Tijek većina tumora S. u početnom razdoblju je asimptomatska. Simptomi se javljaju tek kada se tumor poveća i povezano pomicanje, kompresija i uništenje organa prsnog koša, kao i drugih susjednih tkiva i organa prsne šupljine.

U patologiji S. postoje dva glavna sindroma - kompresija i neuroendokrini. Stupanj manifestacije kompresijskog medijastinalnog sindroma ovisi o lokaciji (prednji ili stražnji S., središnja ili marginalna lokacija), obliku i intenzitetu rasta, benignosti ili malignosti procesa. S marginalnim položajem i sporim rastom, tumor se možda neće pojaviti dugo vremena. Najčešći simptomi značajnog rasta patol. formacije su osjećaj punoće i pritiska iza prsne kosti, kao i tupa bol. Nakon toga slijede znakovi disfunkcije pojedinih S. organa kao posljedica njihove kompresije.

Postoje tri vrste simptoma kompresije: organ (pomak i kompresija srca, dušnika, glavnog bronha, jednjaka), vaskularni (kompresija brahiocefalne i gornje šuplje vene, torakalnog kanala, pomak luka aorte) i neurogena (kompresija s oslabljena vodljivost vagusa, freničnog i interkostalnog živca, simpatičkog trupa). Najčešće s neurogenim tumorima pojavljuje se neurol. simptomi (bol, hipoestezija ili hiperestezija, autonomni poremećaji), sindrom gornje šuplje vene s tumorima prednjeg dijela gornje S.

Neuroendokrini sindrom manifestira se oštećenjem zglobova nalik reumatoidni artritis(vidi), kao i oštećenje velikih i malih cjevastih kostiju - Bamberger-Marie sindrom (vidi Bamberger-Marie periostoza). Postoje razne promjene u srčanom ritmu, angina pektoris (vidi).

Tijekom neoplazmi S. razlikuju se dva razdoblja - asimptomatsko razdoblje i razdoblje s klinom, manifestacijama. Benigni tumori razvijaju se asimptomatski dugo vremena, ponekad godinama, pa čak i desetljećima.

Dijagnoza S. tumora predstavlja poznate poteškoće. U ovom slučaju, prvo, isključuju različite procese (tumorske i upalne) u pleuralnoj šupljini, segmentima pluća uz S., prsnom zidu, kao i bolesti S. organa, dijafragme, Štitnjača, koji može simulirati S. tumor (aneurizma aorte, srca, dijafragmalne kile, retrosternalne i intratorakalne guše); drugo, utvrđuju prirodu tumorskog procesa (benigni ili maligni); treće, na temelju analize kliničkih i radioloških obilježja bolesti specificira se vrsta tumora.

Neurogeni tumori S. nastaju na temelju očuvanih embrionalnih elemenata, od kojih se formiraju živci i njihove membrane. Češće se tumori razvijaju iz simpatičkog trupa i interkostalnih živaca i nalaze se u stražnjem S., točnije u kostovertebralnom recesusu (pulmonalni žlijeb, T.). Prema morfologiji strukturi, neurogeni tumori mogu biti neuromi (vidi), neurofibromi (vidi), ganglioneuromi (vidi). Rijetki tumori S. uključuju feokromocitome (vidi) i kemodektome (vidi Paragangliome).

Kod neurogenih tumora simptomi su izraženiji nego kod svih drugih benignih neoplazmi C. Javljaju se bolovi u prsima, leđima, glavobolje, u nekim slučajevima - senzorni, sekretorni, vazomotorni, pilomotorni i trofički poremećaji na koži prsa na strani tumora. Te se promjene dobro bilježe korištenjem Minor testa (vidi Znojenje). Rjeđe se opaža Bernard-Hornerov sindrom (vidi Bernard-Hornerov sindrom), znakovi kompresije rekurentnog laringealnog živca itd.

Radiološki, neurogeni tumori karakterizirani su homogenom, intenzivnom ovalnom ili okruglom sjenom, usko uz kralježnicu. Važan je i simptom odvajanja pleure, koji se ponekad otkriva na tomogramima. Pritisak tumora na susjedne koštane tvorevine dovodi do širenja intervertebralnih foramena, pojave lezija na rebrima i kralješcima.

Ganglioneuromi mogu imati oblik pješčanog sata ako se dio tumora nalazi u spinalnom kanalu i povezan je uskom peteljkom s tumorom u C. U takvim slučajevima znakovi kompresije kombiniraju se s medijastinalnim simptomima leđna moždina(vidjeti) do paralize. Tumori koji nastaju iz vagusnog i povratnog laringealnog živca rijetki su i praćeni promuklošću. Rijetki su i tumori freničnog živca. U određenom broju pacijenata, neurogeni tumori S. nastaju kao manifestacija neurofibromatoze (vidi).

Liječenje je kirurško. Standardni kirurški pristup za uklanjanje neurogenih tumora S. je lateralna torakotomija (vidi). Za tumore tipa pješčanog sata, torakotomija i laminektomija (vidi) izvode se kako bi se istovremeno uklonio tumor iz S. i spinalnog kanala (spinalni kanal, T.).

Od tumora mezenhimalnog podrijetla uočeni su lipomi (vidi Lipoma), rjeđe fibromi (vidi Fibroma), hemangiomi (vidi Hemangiomi), limfangiomi (vidi), a još rjeđe - hondromi (vidi Chondroma), osteomi (vidi Osteomi). češće. ) i hibernoma (vidi). Svaki od ovih tumora nije uobičajen, ali zajedno čine prilično veliku skupinu.

Lipomi se u većini slučajeva opažaju kod žena koje su sklone pretilosti. Tipična lokalizacija lipoma je desni kardiodijafragmalni kut, iako se mogu nalaziti iu drugim dijelovima S. Prema lokalizaciji mogu se podijeliti u pet skupina: medijastinalni (nalaze se samo u S.), cervikalno-medijastinalni, abdomino. -medijastinalni, intramuralni (u S. . . iu organima prsnog koša), parasternalno - medijastinalni (smješten u obliku pješčanog sata u prednjem S.).

Ovi tumori rastu sporo i samo kada su jako veliki ili obostrano rašireni dovode do kompresije vitalnih organa i krvnih žila prsne šupljine. Njihova malignost je izuzetno rijetka.

X-zraka Slika lipoma kardiofreničkog kuta karakterizira polukružna sjenka uz sjenu srca, dijafragme i prednjeg zida prsnog koša. Diferencijalna dijagnoza između S. lipoma, celomične perikardijalne ciste i dijafragmalna kila Larrea (vidi dijafragmu) provodi se uglavnom primjenom pneumomedijastinuma: plin okružuje lipom i stratificira ga u režnjiće. Ovaj simptom lobulacije i odsutnost nožice koja se proteže ispod dijafragme patognomonični su za lipome C.

Kao i svi S. tumori, lipomi se, u pravilu, moraju ukloniti. Međutim, s tipičnim rentgenol. sliku i odsutnost klina, manifestacije, dopušteno je suzdržati se od operacije i ograničiti se na godišnji rentgenol. kontrolirati. Operacija ne predstavlja velike poteškoće, osim uklanjanja tumora u obliku pješčanog sata, koji ponekad zahtijevaju obostrani ili kombinirani pristup.

Fibrom S. je prilično rijedak. Najčešće su ovi tumori lokalizirani u prednjem dijelu S. Potječu iz fibroznih slojeva pleure, perikarda, strome timusa itd. Veličine su obično male (4-5 cm u promjeru), konzistencija je gusta, oblik je okrugao, tumor je inkapsuliran. Klin. tečaj je uglavnom povoljan. S malim veličinama tumora, simptomi su manje izraženi. Povećani tumor dovodi do kompresije simpatičkog trupa i razvoja Bernard-Hornerovog sindroma. Uklanjanje tumora obično dovodi do oporavka.

Vaskularni tumori S. - limfangiomi, hemangiomi - rijetki su. Njihova prijeoperacijska dijagnoza izuzetno je teška. Gistol. struktura se ne razlikuje od strukture vaskularnih tumora drugih lokalizacija. Liječenje je kirurško. Prognoza je obično povoljna. Rijetko uočeni tumori kostiju (osteoma) i hrskavice (hondroma).

Castleman (V. Castleman) opisao je relativno rijetku bolest - ganglijsku hiperplaziju S. limfnih čvorova (angiofolikularni limfom). Postoje plazmocitni (cca. 10%), vaskularno-hijalinski, limfocitni vlastiti (do 90%) i miješani intermedijarni oblici. Tumori obično imaju ovoidni ili sferni oblik, velike su veličine i inkapsulirani su. Liječenje se sastoji u odstranjivanju zahvaćenog limfoidnog tkiva koje, unatoč činjenici da je tumor obično inkapsuliran, ponekad predstavlja poteškoće zbog obilne vaskularizacije. Nema recidiva.

Za označavanje različitih tumora timusne žlijezde (vidi) koristi se skupni pojam "timoma". Gistol. struktura timoma je vrlo raznolika. Otkriveno gistolom. U studiji, značajke zrelosti (benigniteta) često ne odgovaraju tendenciji timoma da infiltriraju rast, metastaze i recidiv nakon uklanjanja. Sve timome treba smatrati potencijalno malignim tumorima. Obično su to veliki tumori nepravilnog oblika, lokalizirani, u pravilu, u gornjem ili srednjem dijelu prednjeg S. S rentgenol. U studiji najveću dijagnostičku vrijednost imaju pneumomedijastinografija i punkcijska biopsija kroz stijenku prsnog koša.

Hiperplaziju timusne žlijezde treba razlikovati od pravih tumora - timoma, koji se javlja kod djece i odraslih kada su poremećeni procesi njegove fiziologije. involucija.

Tumori timusne žlijezde mogu se kombinirati s Itsenko-Cushingovim sindromom (vidi Itsenko-Cushingova bolest) i lezijama štitnjače (vidi).

Wedge, tijek timoma obično se ne razlikuje od tijeka drugih tumora C.

Liječenje timoma je kirurško. Obično se koristi interkostalni pristup na zahvaćenoj strani. Ako se tumor nalazi u sredini i velike je veličine, indicirana je uzdužna disekcija prsne kosti. S kombinacijom timoma i miastenije (vidi), simptomi slabosti mišića obično nestaju nakon uklanjanja tumora. U slučajevima hiperplazije timusa s blago izraženim klinom, manifestacijama miastenije gravis, koristi se hormonska terapija ili terapija zračenjem.

Substernalna gušavost je također klasificirana kao tumor S., uzimajući u obzir njegovu topografiju. Postoje tri vrste retrosternalne guše: "ronilačka", većina se nalazi u S., a manji dio je na vratu, strši pri gutanju; sama retrosternalna guša, lokalizirana u cijelosti iza sternuma (njezin gornji pol je opipljiv iza ureza manubrija sternuma); intratorakalni – nalazi se duboko u S. i nedostupan za palpaciju. Ove vrste retrosternalne guše imaju drugačiji klin i tok. Dakle, "ronilačku" gušavost karakterizira periodički pojava asfiksije povezana s devijacijom dušnika, kao i simptomi kompresije jednjaka (disfagija). S retrosternalnom i intratorakalnom gušavošću postoje simptomi kompresije velikih žila, osobito vena. U tim slučajevima opaža se oticanje lica i vrata, oticanje vena, krvarenja u bjeloočnici, proširenje vena vrata i prsnog koša. Venski tlak u ovih bolesnika je povećan, uočene su glavobolje, slabost i nedostatak zraka. U dijagnozi retrosternalne i intratorakalne guše bitna je multiaksijalna fluoroskopija. Za potvrdu dijagnoze koristi se radioizotopsko skeniranje s 131 I, ali negativni podaci iz ove studije ne isključuju prisutnost "hladnog" ili koloidnog čvora.

Retrosternalna i intratorakalna struma, osim kompresije dušnika, jednjaka i velikih venskih stabala, može malignirati pa je rano radikalno uklanjanje obavezno. Retrosternalna guša uklanja se iz cervikalnog pristupa, a intratorakalna guša iz lateralnog interkostalnog pristupa ili cervikalne incizije u kombinaciji s parcijalnom longitudinalnom ili longitudinalno-transverzalnom sternotomijom.

Teratoidne formacije S. obično se klasificiraju kao tumori, uzimajući u obzir njihovu morfologiju. struktura i mogućnost malignosti (vidi Teratom). Izgledaju solidno ili cistične formacije(slika 2). Kada dermoidna cista supurira (vidi Dermoid), sadržaj postaje tekući i gnojan. Tijek S. dermoidnih cista je dug. Veličina ciste se polako povećava. Patognomoničan znak - iskašljavanje kašastih masa i dlaka (kada cista prodre u bronh), suprotno uvriježenom mišljenju, rijedak je.

S rendgenom pregledom ponekad je uočljiva traka kalcifikacije konture ciste. Yu. Yu. Janelidze je 1947. godine opisao tzv. pseudoaneurizmatični oblik dermoidne ciste C. Uz rentgenol. Tijekom pregleda sjena takve ciste pulsira, a auskultacijom se stvara dojam sistoličkog šuma.

Malignost teratoma, zabilježena u 8-27% slučajeva, popraćena je brzim porastom klinastih simptoma.

Diferencijalna dijagnoza uključuje ciste, apsces i rak pluća, tumori stijenke prsnog koša, eksudativni pleuritis, aneurizma aorte i srca.

Indikacije za uklanjanje S. teratoma su široke zbog njihove sklonosti malignosti. Ekstirpacija tumora izvodi se iz interkostalnog pristupa ili medijanom uzdužnom disekcijom sternuma. Poteškoće koje se javljaju pri uklanjanju ovih tumora uključuju mogući nedostatak kapsule, bliske veze s korijenom pluća, velikim krvnim žilama i organima C. U tim slučajevima preporučljivo je ostaviti dio vanjska ljuska cistu ili tumor, a zatim ga tretirati oštrom žlicom i koagulirati površinu kirurškom dijatermijom. Za teratome bez znakova malignosti, kirurška intervencija daje dobre dugoročne rezultate.

Maligni tumori S. mogu biti primarni i metastatski. Od primarnih tumora prevladava medijastinalni oblik limfogranulomatoze, limfogranulomatoza i retikulosarkomi, tu su S. celulozni sarkomi (fibro- i liposarkomi, maligni hibernomi i mezenhimomi), nezreli. vaskularni tumori(angiosarkomi, angioendoteliomi i hemanhiopericitomi), maligni neuromi (neuroblastomi), tumori timusa i teratoblastomi. Povući jasnu granicu između niza benignih i malignih tumora S. na temelju morfol. podaci nisu uvijek mogući, jer čak i nezreli tumori u djetinjstvu mogu imati benigni tijek. Međutim, u djece je velika većina nezrelih tumora, koji se u ovoj dobnoj skupini javljaju u 23,9% bolesnika sa S. tumorima i cistama, maligni ili potencijalno maligni.

Zračenje se provodi pomoću gama-terapijskih uređaja (vidi Gama-uređaji) i linearnih akceleratora elektrona (vidi Akceleratori nabijenih čestica). Koriste se suprotna polja čija konfiguracija ovisi o volumenu lezije i kreira se pojedinačno za svakog pacijenta pomoću zaštitnih blokova. Pojedinačna žarišna doza je 200-220 rad (2-2,2 Gy), tjedno (5 sesija) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Kada se postigne doza od 2000 rad (20 Gy), a tjedna pauze u zračenju kako bi se ostvario učinak terapije. Nakon toga, na temelju ponovljenog rentgenol. istraživanja generiraju manja polja. Ukupna žarišna doza se podešava na 4000-4500 rad (40-45 Gy), au nekim slučajevima (s limfosarkomom) na 5000-5500 rad (50-55 Gy).

U liječenju raka jednjaka i pluća s metastazama u limfne čvorove, polja zračenja se formiraju u skladu s temom lezije. Ukupna žarišna doza za radikalni tečaj je u pravilu 6000 rad (60 Gy), za palijativni tečaj - 4000 rad (40 Gy). Pokušaj terapije zračenjem također je moguć za primarni sarkom tkiva C. Glavne komplikacije terapije zračenjem su pneumonitis (vidi Pneumonija), fibroza zračenja, perikarditis (vidi).

Kombinirano liječenje malignih neoplazmi S. može se planirati samo s maligni tumori timusnom žlijezdom ili u rijetkim slučajevima sa substernalnom gušavošću.

Za sve benigne neoplazme S. indicirana je radikalna operacija što je prije moguće. Iznimka je samo za neoplazme desnog kardiofreničkog kuta (celomična perikardijalna cista, medija-astinalni lipom) u nedostatku klina, simptoma i tendencije povećanja patola. sjene s X-zrakom istraživanje. Za takve pacijente može se ustanoviti dinamičko promatranje s godišnjim rentgenol. kontrolirati.

U slučaju malignih tumora S., indikacije za operaciju određuju mnogi čimbenici, a prvenstveno prevalencija i morfol. značajke procesa. Čak i djelomično uklanjanje malignog tumora S. poboljšava stanje mnogih pacijenata. Osim toga, smanjenje tumorske mase stvara bolje uvjete za naknadno zračenje i kemoterapiju.

Kontraindikacije za operaciju određuju se težinom stanja bolesnika (ekstremna iscrpljenost, teško zatajenje jetre, bubrega, plućno-srčanog sustava, nepodložno terapijskoj intervenciji) ili znakovi očite inoperabilnosti (prisutnost udaljenih metastaza, širenje malignog tumora duž parijetalna pleura itd.).

Prognoza ovisi o obliku tumora i pravodobnosti liječenja.

Operacije

Operacije na medijastinumu trenutno su prilično razvijene. Treba im prethoditi temeljit prijeoperacijski pregled, osiguravajući točan izbor kirurškog pristupa S. - transpleuralni ili longitudinalni transsternalni (vidi Mediastinotomija). Nakon što se utvrde indikacije za operaciju, potrebno je uložiti snažne napore. prijeoperacijska priprema, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijentovog tijela i prirodu promjena u organima uzrokovanim razvojem patola. postupak. Osobitu pozornost treba posvetiti sanaciji usne šupljine i nazofarinksa (nosni dio ždrijela, T.) te liječenju bolesti srca i pluća. U prisutnosti upalnog procesa u S., savjetuje se kratkotrajna intenzivna primjena antibiotika.

Racionalna metoda ublažavanja boli je kombinirana endotrahealna anestezija s primjenom mišićnih relaksansa. U U nekim slučajevima koristiti lokalnu infiltracijsku anesteziju prema Višnevskom.

Operacija je indicirana kod S. tumora i cista, kao i kod akutnog medijastinitisa i S. stranih tijela, praćenih hron. upala, bol ili hemoptiza.

Posebnu pozornost zaslužuju dvije operacije: uklanjanje velike retrosternalne guše samo iz cervikalnog pristupa, tj. bez sternotomije ili torakotomije (za uklanjanje guše iz prsne šupljine u vrat, koristi se postupno postavljanje šavova na čvor); uklanjanje paravertebralnog neuroma

u obliku pješčanog sata iz dva pristupa - standardne lateralne torakotomije i lahminektomije.

Rezultati kirurškog uklanjanja tumora i cista S., kao i stranih tijela S. općenito su povoljni. Operativni mortalitet je 2-4%.

Bibliografija: Bakulev A. N. i Kolesnikova R. S. Kirurško liječenje tumora i medijastinalnih cista, M., 1967, bibliogr.; Vishnevsky A. A. i Adamyan A, A. Medijastinalna kirurgija, M., 1977, bibliogr.; Gol * b e r t 3. V. i L i u N i do o u i G. A. Tumori i ciste medijastinuma, M., 1965, bibliogr.; E l i z a r o u s k i y S. I. i Kondratyev G. I. Atlas “Kirurška anatomija medijastinuma”, M., 1961; Isakov Yu.F. i Stepanov E.A. Tumori i ciste prsne šupljine u djece, M., 1975; Korolev B. A., Korepanova N. V. i Shabaev N. G. Benigne neoplazme medijastinuma, Grudn. hir., broj 1, str. 101,1974; aka, Teratodermoidi medijastinuma, Kirurgija, broj 8, str. 104, 1978; Krotkov F. F., Pu-r i zhan s k i y I. I. i K o r s u n-s k i y V. N. Dijagnostika malignih neoplazmi pomoću 11X1p-bleomicina, Med. radiol., t. 25, broj 12, str. 28, 1980.; Krotkov F. F. i sur. Klinička procjena neki tumor-tropni radiofarmaci, ibid., vol. 27, broj 10, str. 42, 1982.; Kuznjecov I. D. i Rosen-Strauch J. I. S. X-ray dijagnoza medijastinalnih tumora, M., 1970, bibliogr.; Lukyanchenko B. Ya. Prepoznavanje tumora i cista medijastinuma, M., 1958, bibliogr.; Višetomni vodič za kirurgiju, ed. B. V. Petrovsky, vol. 6, knj. 2, str. 488, 536, M., 1966; Iskustvo sovjetske medicine u Velikom domovinskom ratu 1941.-1945., vol. 9, str. 424, M., 1949; Osipov B. K. Kirurgija medijastinuma, M., 1960, bibliogr.; Re-u oko d h i do oko u i N. I. Klinička kemoterapija tumorskih bolesti, M., 1976; Perelman M.I. i Domrachev A.S. Enterogene ciste medijastinuma, Vestn. chir., t. 103, broj 10, str. 14, 1969.; PeresleginI. A. Terapija zračenjem malignih tumora medijastinuma, M., 1959, bibliogr.; Petrovsky B.V. Kirurgija medijastinuma, M., 1960, bibliogr.; Petrovsky B.V., Perelman M.I. i Domrachev A.S. Neoplazme medijastinuma, Kirurgija, br. 2, str. 88, 1969; Suvorova T. A. i dr. Tumori i ciste medijastinuma, Grudn. hir., broj 3, str. 133, 1968.; U g. F. G., Seleznev E. K. i Ignatiev A. S. O malignim teratomima medijastinuma, Vopr. na kol., vol. 17, broj 7, str. 21, 1971.; Kirurška anatomija dojke, ur. A. N. Maksimenkova, str. 143, L., 1955.; A n g e 1 e t-t i S. A. a. o. Klasifikacija i distribucija medijastinalnih tumora i cista, Surg. u Italiji, v. 9, str. 248, 1979; U nizu M. et Coury Ch. Le mediastin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, str. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Skeniranje tumora s 67 Ga citratom, J. nucl. Med., v. 10, str. 103, 1969.; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Lokalizacija galija-67 u eksperimentalnim i kliničkim apscesima, Clin. Res., v. 21, str. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973.; R u- b u s h J. L. a. o. Medijastinalni tumori, J. thorac. kardiovaskularni Surg., v. 65, str. 216, 1973; Sabi st na D. C. a. Scott H. W. Primarne neoplazme i ciste medijastinuma, Ann. Surg., v. 136, str. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970.; Wychulis A. R. a. o. Kirurško liječenje tumora medijastinuma, J. thorac. kardiovaskularni Surg., v. 62, str. 379, 1971.

B.V. Petrovsky; G. D. Baisogolov (rad.), R. I. Gabunia (radioizotopna dijagnostika), S. S. Mikhailov (an.), A. I. Pirogov (onc.), I. X. Rabkin (rent.).

• Kojim liječnicima se obratiti ako imate maligne novotvorine prednjeg medijastinuma?

Što su maligne neoplazme prednjeg medijastinuma?

Maligne neoplazme prednjeg medijastinuma u strukturi svih onkoloških bolesti čine 3-7%. Najčešće se zloćudne novotvorine prednjeg medijastinuma otkrivaju u osoba u dobi od 20 do 40 godina, odnosno u društveno najaktivnijem dijelu populacije.

Medijastinum naziva se dio prsne šupljine ograničen sprijeda prsnom kosti, djelomično kostalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, straga prednjom površinom prsne kralježnice, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom, a sa strane slojevima medijastinalne pleure. Medijastinum je odozdo ograničen dijafragmom, a odozgo konvencionalnom vodoravnom ravninom povučenom kroz gornji rub manubrija sternuma.

Najprikladnija shema podjele medijastinuma, koju je 1938. godine predložio Twining, su dvije vodoravne (iznad i ispod korijena pluća) i dvije okomite ravnine (ispred i iza korijena pluća). U medijastinumu se, dakle, mogu razlikovati tri odjela (prednji, srednji i stražnji) i tri kata (gornji, srednji i donji).

U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: žlijezda timus, gornji dio gornje šuplje vene, brahiocefalne vene, luk aorte i njegove grane, brahiocefalni trunkus, lijeva zajednička karotidna arterija, lijeva subklavijalna arterija.

U stražnjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: jednjak, torakalni limfni kanal, stabla simpatičkih živaca, vagusni živci, živčani pleksusi organa i žila prsne šupljine, fascije i stanični prostori.

U prednjem medijastinumu nalaze se: vlakna, izdanci intratorakalne fascije, čiji listovi sadrže unutarnje mliječne žile, retrosternalni limfni čvorovi i prednji medijastinalni čvorovi.

U srednjem dijelu medijastinuma nalaze se: perikard u kojem je zatvoreno srce i intraperikardijalni dijelovi velikih krvnih žila, bifurkacija dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenični živci s pratećim freničnim živcima. perikardijalne žile, fascijalno-stanične tvorbe i limfni čvorovi.

U stražnjem dijelu medijastinuma nalaze se: descedentna aorta, azigosne i polu-ciganske vene, stabla simpatičkih živaca, vagusni živci, jednjak, torakalni limfni kanal, limfni čvorovi, tkivo s izbočinama intratorakalne fascije koja okružuje organe medijastinum.

Prema odjelima i katovima medijastinuma mogu se uočiti određene preferencijalne lokalizacije većine njegovih neoplazmi. Tako je uočeno, na primjer, da se intratorakalna guša često nalazi u gornjem katu medijastinuma, osobito u njegovom prednjem dijelu. Timomi se u pravilu nalaze u srednjem prednjem medijastinumu, perikardijalne ciste i lipomi - u donjem prednjem dijelu. Gornji kat srednjeg medijastinuma najčešće je mjesto teratodermoida. U srednjem katu srednjeg dijela medijastinuma najčešće se nalaze bronhogene ciste, dok se gastroenterogene ciste otkrivaju u donjem katu srednjeg i stražnjeg dijela. Najčešće neoplazme stražnjeg medijastinuma cijelom dužinom su neurogeni tumori.

Patogeneza (što se događa?) tijekom malignih neoplazmi prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme medijastinuma potječu iz heterogenih tkiva i objedinjene su samo jednom anatomskom granicom. To uključuje ne samo prave tumore, već i ciste i tumorske formacije različite lokalizacije, podrijetla i tijeka. Sve medijastinalne neoplazme prema izvoru mogu se podijeliti u sljedeće skupine:
1. Primarne maligne neoplazme medijastinuma.
2. Sekundarni maligni tumori medijastinuma (metastaze malignih tumora organa koji se nalaze izvan medijastinuma u limfne čvorove medijastinuma).
3. Maligni tumori medijastinalnih organa (jednjak, dušnik, perikard, torakalni limfni kanal).
4. Maligni tumori iz tkiva koja ograničavaju medijastinum (pleura, sternum, dijafragma).

Simptomi malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Zloćudne novotvorine medijastinuma nalaze se uglavnom u mladoj i srednjoj dobi (20 - 40 godina), podjednako često i kod muškaraca i kod žena. U tijeku bolesti s malignim neoplazmama medijastinuma može se razlikovati asimptomatsko razdoblje i razdoblje izraženih kliničkih manifestacija. Trajanje asimptomatsko razdoblje ovisi o položaju i veličini maligne neoplazme, brzini rasta, odnosu s organima i tvorbama medijastinuma. Vrlo često, medijastinalne neoplazme su dugo asimptomatske, a slučajno se otkriju tijekom preventivnog rendgenskog pregleda prsnog koša.

Klinički znakovi malignih novotvorina medijastinuma sastoje se od:
- simptomi kompresije ili rasta tumora u susjedne organe i tkiva;
- opće manifestacije bolesti;
- specifični simptomi karakteristični za različite neoplazme;

Najčešći simptomi su bolovi koji su posljedica kompresije ili urastanja tumora u živčana stabla ili živčane pleksuse, što je moguće i kod benignih i kod malignih neoplazmi medijastinuma. Bol je obično blaga, lokalizirana na zahvaćenoj strani i često zrači u rame, vrat i interskapularno područje. Bol s lijevom lokalizacijom često je slična boli uzrokovanoj anginom pektoris. Ako se pojavi bol u kostima, treba pretpostaviti prisutnost metastaza. Kompresija ili klijanje graničnog simpatičkog debla tumorom uzrokuje pojavu sindroma karakteriziranog spuštanjem gornjeg kapka, širenjem zjenice i povlačenjem očne jabučice na zahvaćenoj strani, oslabljenim znojenjem, promjenama lokalne temperature i dermografizmom. Oštećenje povratnog laringealnog živca očituje se promuklošću glasa, freničnog živca - visokom stojećom kupolom dijafragme. Kompresija leđne moždine dovodi do disfunkcije leđne moždine.

Manifestacija kompresijskog sindroma je kompresija velikih venskih stabala i prije svega gornje šuplje vene (sindrom gornje šuplje vene). Manifestira se kršenjem odljeva venske krvi iz glave i gornje polovice tijela: pacijenti osjećaju buku i težinu u glavi, pogoršanu u nagnutom položaju, bol u prsima, nedostatak zraka, oticanje i cijanozu lica , gornja polovica tijela, oticanje vena vrata i prsa. Centralni venski tlak raste na 300-400 mmH2O. Umjetnost. Kada su dušnik i veliki bronhi pritisnuti, javlja se kašalj i otežano disanje. Kompresija jednjaka može uzrokovati disfagiju, zapreku u prolazu hrane.

U kasnijim fazama razvoja neoplazmi javljaju se sljedeći simptomi: opća slabost, povišena tjelesna temperatura, znojenje, gubitak težine, koji su karakteristični za maligne tumore. Neki pacijenti doživljavaju manifestacije poremećaja povezanih s opijanjem tijela proizvodima koji se izlučuju rastućim tumorima. To uključuje artralgični sindrom, koji podsjeća na reumatoidni poliartritis; bol i oticanje zglobova, oticanje mekih tkiva ekstremiteta, ubrzan rad srca, nepravilan srčani ritam.

Neki tumori medijastinuma imaju specifične simptome. Tako su svrbež kože i noćno znojenje karakteristični za maligne limfome (limfogranulomatoza, limforetikulosarkom). Kod medijastinalnih fibrosarkoma razvija se spontano smanjenje razine šećera u krvi. Simptomi tireotoksikoze karakteristični su za intratorakalnu tireotoksičnu gušavost.

Dakle, klinički znakovi neoplazmi i medijastinuma vrlo su raznoliki, ali se pojavljuju u kasnim stadijima bolesti i ne omogućuju uvijek postavljanje točne etiološke i topografsko-anatomske dijagnoze. Podaci radioloških i instrumentalnih metoda važni su za dijagnostiku, posebice za prepoznavanje ranih stadija bolesti.

Neurogeni tumori prednjeg medijastinuma su najčešći i čine oko 30% svih primarnih medijastinalnih neoplazmi. Nastaju iz ovojnica živaca (neurinomi, neurofibromi, neurogeni sarkomi), nervne ćelije(simpatigoniomi, ganglioneuromi, paragangliomi, kemodektomi). Najčešće se neurogeni tumori razvijaju iz elemenata graničnog trupa i interkostalnih živaca, rijetko iz vagusa i freničnog živca. Uobičajeno mjesto ovih tumora je stražnji medijastinum. Mnogo rjeđe, neurogeni tumori nalaze se u prednjem i srednjem medijastinumu.

Retikulosarkom, difuzni i nodularni limfosarkom(gigantofolikularni limfom) nazivaju se i "maligni limfomi". Ove neoplazme su maligni tumori limforetikularnog tkiva, najčešće pogađaju mlade i osobe srednje dobi. Tumor se u početku razvija u jednom ili više limfnih čvorova, a zatim se širi na susjedne čvorove. Generalizacija se javlja rano. Osim limfnih čvorova, metastatski tumorski proces zahvaća jetru, koštanu srž, slezenu, kožu, pluća i druge organe. Bolest sporije napreduje kod medularnog oblika limfosarkoma (gigantofolikularni limfom).

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) obično ima benigniji tijek od malignih limfoma. U 15-30% slučajeva u I. stadiju bolesti može se uočiti primarno lokalno oštećenje medijastinalnih limfnih čvorova. Bolest je češća u dobi između 20-45 godina. Kliničku sliku karakterizira nepravilan valoviti tijek. Javljaju se slabost, znojenje, povremeni porast tjelesne temperature, bolovi u prsima. Ali svrbež kože, povećanje jetre i slezene, promjene u krvi i koštanoj srži karakteristične za limfogranulomatozu često su odsutne u ovoj fazi. Primarna limfogranulomatoza medijastinuma može biti dugo asimptomatska, dok povećanje medijastinalnih limfnih čvorova može dugo ostati jedina manifestacija procesa.

Na medijastinalni limfomi Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi prednjeg i prednjeg gornjeg dijela medijastinuma te korijena pluća.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s primarnom tuberkulozom, sarkoidozom i sekundarnim malignim tumorima medijastinuma. Test zračenja može biti od pomoći u dijagnozi, budući da su maligni limfomi u većini slučajeva osjetljivi na terapiju zračenjem (simptom “topljenja snijega”). Konačna dijagnoza postavlja se morfološkim pregledom materijala dobivenog iz biopsije tumora.

Dijagnostika malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Glavna metoda za dijagnosticiranje malignih neoplazmi medijastinuma je rendgensko snimanje. Korištenje sveobuhvatnog rendgenskog pregleda omogućuje u većini slučajeva određivanje lokalizacije patološke formacije - medijastinuma ili susjednih organa i tkiva (pluća, dijafragma, prsni zid) i opseg procesa.

Na obavezno Rentgenske metode Pregledi bolesnika s tumorom medijastinuma uključuju: - fluoroskopiju, radiografiju i tomografiju prsnog koša, kontrastnu studiju jednjaka.

Fluoroskopija omogućuje prepoznavanje "patološke sjene", dobivanje ideje o njezinom položaju, obliku, veličini, pokretljivosti, intenzitetu, konturama i utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti pulsiranja njegovih zidova. U nekim slučajevima može se procijeniti veza između identificirane sjene i obližnjih organa (srce, aorta, dijafragma). Pojašnjenje lokalizacije neoplazme u velikoj mjeri omogućuje unaprijed određivanje njegove prirode.

Kako bi se razjasnili podaci dobiveni tijekom fluoroskopije, radiografija se izvodi. Istodobno se razjašnjava struktura zamračenja, njegove konture i odnos neoplazme prema susjednim organima i tkivima. Kontrastiranje jednjaka pomaže procijeniti njegovo stanje i odrediti stupanj pomaka ili rasta tumora medijastinuma.

Endoskopske metode istraživanja naširoko se koriste u dijagnostici tumora medijastinuma. Bronhoskopijom se isključuje bronhogena lokalizacija tumora ili ciste, kao i utvrđuje da li je maligni tumor zahvatio medijastinum dušnika i velikih bronha. Tijekom ove studije moguće je izvesti transbronhijalnu ili transtrahealnu punkcijsku biopsiju medijastinalnih formacija lokaliziranih u području bifurkacije traheje. U nekim slučajevima medijastinoskopija i videotorakoskopija, u kojima se biopsija izvodi pod vizualnom kontrolom, ispadaju vrlo informativni. Uzimanje materijala za histološku odn citološki pregled moguća je i transtorakalnom punkcijom ili aspiracijskom biopsijom pod rendgenskom kontrolom.

Ako postoje povećani limfni čvorovi u supraklavikularnim područjima, oni se biopsiraju, čime se mogu utvrditi njihove metastatske lezije ili ustanoviti sistemsku bolest (sarkoidoza, limfogranulomatoza i dr.). Ako se sumnja na medijastinalnu gušavost, koristi se skeniranje područja vrata i prsnog koša nakon primjene radioaktivnog joda. Ako je prisutan kompresijski sindrom, mjeri se središnji venski tlak.

Pacijenti s tumorima medijastinuma podvrgavaju se općoj i biokemijskoj analizi krvi, Wassermanovoj reakciji (kako bi se isključila sifilitička priroda formacije) i reakciji s tuberkulinskim antigenom. Ako se sumnja na ehinokokozu, indicirano je određivanje reakcije lateksaglutinacije s ehinokoknim antigenom. Promjene u morfološkom sastavu periferne krvi nalaze se uglavnom kod malignih tumora (anemija, leukocitoza, limfopenija, povećan ESR), upalne i sistemske bolesti. Ako se sumnja na sistemske bolesti (leukemija, limfogranulomatoza, retikulosarkomatoza, itd.), Kao i na nezrele neurogene tumore, provodi se punkcija koštane srži s proučavanjem mijelograma.

Liječenje malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Liječenje malignih neoplazmi medijastinuma- operativni. Uklanjanje tumora i medijastinalnih cista mora se obaviti što je ranije moguće jer je to prevencija njihove malignosti ili razvoja kompresijskog sindroma. Jedina iznimka mogu biti mali lipomi i kolomične ciste perikarda u nedostatku kliničkih manifestacija i tendencije njihovog povećanja. Liječenje malignih tumora medijastinuma u svakom konkretnom slučaju zahtijeva individualan pristup. Obično se temelji na kirurškoj intervenciji.

Primjena zračenja i kemoterapije indicirana je za većinu malignih tumora medijastinuma, ali u svakom konkretnom slučaju njihova priroda i sadržaj određeni su biološkim i morfološkim karakteristikama tumorskog procesa i njegovom prevalencijom. Zračenje i kemoterapija koriste se u kombinaciji s kirurškim liječenjem i samostalno. U pravilu, konzervativne metode čine temelj terapije u uznapredovalim stadijima tumorskog procesa, kada radikalna operacija nemoguće, kao i za medijastinalne limfome. Kirurško liječenje ovih tumora može biti opravdano samo ako rani stadiji bolesti kada proces lokalno zahvaća određenu skupinu limfnih čvorova, što u praksi nije tako često. U posljednjih godina Predložena je i uspješno korištena tehnika videotorakoskopije. Ova metoda omogućuje ne samo vizualizaciju i dokumentiranje medijastinalnih tumora, već i njihovo uklanjanje pomoću torakoskopskih instrumenata, uzrokujući minimalnu kiruršku traumu za pacijente. Dobiveni rezultati ukazuju na visoku učinkovitost ove metode liječenja i mogućnost provođenja intervencije i kod bolesnika s teškim popratnim bolestima i niskom funkcionalnom rezervom.

Prednji dio medijastinuma zauzima timus(glandula timus). Djeluje i izražen je kod djece mlađa dob. Sastoji se od dva režnja, pokriva sprijeda ne samo velike krvne žile medijastinuma, već se proteže do srca, do vrata i sa strane, približavajući se korijenima pluća. S godinama, žlijezda atrofira. Kod odrasle osobe predstavljena je pločom vezivno tkivo s masnim inkluzijama. Timusna žlijezda se opskrbljuje krvlju uglavnom iz ogranaka unutarnje mamarne arterije.

Riža. 119. Topografija prednjeg medijastinuma nakon odvajanja obje pleuralne vrećice. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ključna kost; 4 - rebro; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reljef); 9 - lijevi bronh; 10, 18 - br. frenikus i a. pericardiacophrenica; 11 - lijevo uho srca (reljef); 12 - lijeva pleuralna vrećica; 13 - perikard; 14 - prepleuralno (parapleuralno) tkivo; 15 - f. endotoracica; 16 - desna pleuralna vrećica; 17 - desno uho srca (reljef); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - timusna žlijezda; 22 - truncus brachiocephalicus.

Kardiovaskularni kompleks praktički zauzima cijeli ostatak prednjeg medijastinuma. Velike žile leže na vrhu, a srce na dnu. I srce i krvne žile okruženi su na određenoj udaljenosti srčanom membranom.

Perikardijum(pericardium) je treća serozna vreća grudne šupljine. Sastoji se od površinskog sloja (perikarda) i dubokog visceralnog sloja (epikarda). Prijelaz jednog lista na drugi događa se duž šuplje vene, uzlazne aorte, plućne arterije, plućnih vena i na stražnjoj stijenci lijevog atrija. Epikard je čvrsto vezan za srčani mišić i krvne žile koje olakšava. Šupljina srčane membrane sadrži malu količinu tekućine i ima zaljeve ili sinuse. Poprečni sinus perikarda (sinus transversus pericardii) nalazi se iza uzlazne aorte i plućne arterije. Ulaz u njega s desne strane otvara se abdukcijom desno i posteriorno od gornje šuplje vene i lijevo i naprijed od aorte, a ulaz s lijeve strane nalazi se lijevo i posteriorno od plućne arterije. Prisutnost sinusa omogućuje zaobilaženje aorte i plućne arterije straga. Kosi sinus perikarda (sinus obliquus pericardii) nalazi se iza lijevog atrija, bočno ograničen prijelazom perikarda u epikard na plućnim venama, vrh doseže desnu granu plućne arterije. Dolje je sinus otvoren. Stražnji zid kosog sinusa je perikard, uz jednjak i silaznu aortu. Ovaj sinus može biti mjesto gdje se nakuplja gnoj i teško se drenira. Prednji donji sinus (sinus anterior inferior pericardii) nalazi se na prijelazu prednjeg zida perikarda u donji. Ovaj sinus je mjesto gdje se skuplja najveća količina tekućine tijekom izljeva perikarditisa i krvi tijekom rana.

Srčana kesa se opskrbljuje krvlju iz a. pericardiacophrenica, koja nastaje iz unutarnje mamarne arterije na razini prvog interkostalnog prostora i perikardijalnih grana aorte. Venska krv kroz vv. pericardiacae ulijeva se u sustav gornje šuplje vene. Srčana membrana je inervirana ograncima torako-abdominalnog, vagusnog i simpatičkog živca.

Srce(cor) je šuplji mišićni organ koji se sastoji od desne, venske, polovine i lijeve - arterijske. Svaka polovica sastoji se od atrija i ventrikula.

Granice srca, projicirane na prednju stijenku prsnog koša, su sljedeće: gornja prolazi u razini hrskavice trećeg rebra, desna granica slijedi krivulju koja strši desno od prsne kosti za 1,5- 2,5 cm i proteže se od gornjeg ruba hrskavice trećeg rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra, lijeva granica također ide duž krivulje koja se proteže znatno lijevo od prsne kosti i na vrhu prsne kosti. srca, ne doseže samo 1 cm do srednjeklavikularne linije i ide od hrskavice 3. rebra do petog interkostalnog prostora, donja granica je projicirana, slijedeći koso kroz bazu xiphoidnog procesa. Vršni otkucaj srca određuje se u petom lijevom interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Desni atrij, desna klijetka i lijeva klijetka projiciraju se na prednju stijenku prsnog koša u obliku uske trake. Lijevi atrij, mali dio lijeve klijetke i desni atrij okrenuti su prema stražnjem medijastinumu. Uz dijafragmu su lijeva klijetka, mali dio desne klijetke i desni atrij.

Srce se opskrbljuje krvlju iz dviju arterija koje počinju u početnom dijelu aorte. Lijeva srčana arterija (a. coronaria sinistra) duž granice između lijevog atrija i ventrikula usmjerena je na stražnju površinu srca, gdje anastomozira s desnom arterijom srca. Prolazeći ispod lijevog uha, daje prednju interventrikularnu arteriju, koja se nalazi u skladu sa srčanim septumom. Desna arterija srce (a. coronaria dextra) prati tok lijeve arterije, ali prati u suprotnom smjeru. Vene srca prate arterije. Spajajući se, oni formiraju koronarni sinus, koji se ulijeva u desni atrij.

Limfne žile srca predstavljene su s tri mreže koje se odnose na endokard, miokard i perikard. Limfa iz srca teče u čvorove bifurkacije dušnika i gornji prednji dio medijastinuma.

Inervaciju srca provode ogranci živaca vagusa i simpatikusa, a manjim dijelom ogranci freničkih živaca. Od ogranaka ovih živaca formira se aortno-kardijalni pleksus, a na samom srcu ekstrakardijalni pleksus, a od njihovih ogranaka intrakardijalni pleksus.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, iza timusa, nalaze se velike žile koje pripadaju kardiovaskularnom kompleksu.

Gornja šuplja vena(v. cava superior) nastaje od ušća desne i lijeve brahiocefalne vene na substernalno područje hrskavice prvog rebra s desne strane i spušta se duž prsne kosti. U razini hrskavice trećeg rebra vena se ulijeva u desni atrij. Duljina vene cave je 4-5 cm Posuda s desne i prednje strane obložena je pleurom medijastinuma. Njegov donji dio prekriven je epikardom i dostupan je iz šupljine srčane membrane. Desni frenični živac prolazi duž desne stijenke vene do razine drugog rebra, sve dok vena ne uđe u perikardijalnu šupljinu. U blizini atrija na stražnjem zidu gornje šuplje vene, na razini IV prsni kralježak, otvara se ušće azigosne vene (v. azygos).

Brahiocefalne vene(vv. brachiocephalicae) nastaju od ušća jugularne i subklavijske vene iza sternoklavikularnog zgloba odgovarajuće strane. Odavde se desna žila spušta gotovo okomito prema dolje kratkim deblom. Lijeva vena slijedi koso prema dolje i udesno, pokrivajući sprijeda krvne žile koje se protežu od luka aorte. Nalazi se iza manubrijuma sternuma i tkiva timusne žlijezde, prelazeći medijastinum. Vv se ulijeva u brahiocefalne vene. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Uzlazna aorta(aorta ascendens) izlazi iz lijeve klijetke u visini trećeg međurebarnog prostora na lijevom rubu prsne kosti. Savijajući se u luku prema naprijed i udesno, diže se do razine pričvršćivanja hrskavice drugog desnog rebra, gdje se pretvara u luk. Duljina uzlazne aorte je 5-6 cm.U početnom dijelu ima lukovičasti nastavak, odakle izlaze arterije srca. Uzlazna aorta desno, sprijeda i djelomično straga, obavijena je epikardom i priliježe uz šupljinu srčane vrećice. Desno od aorte nalazi se gornja šuplja vena, odvojena od nje prazninom u šupljini srčane membrane koja vodi do transverzalnog sinusa. Plućna arterija je uz aortu ispred i lijevo. Iza njega je transverzalni sinus srčane komore, a iznad njega desna grana plućne arterije i desni bronh.

Luk aorte(arcus aortae) penje se do razine prvog međurebarnog prostora i prati kroz medijastinum natrag i ulijevo, idući do lijeve strane IV torakalnog kralješka, gdje prelazi u descendentnu aortu. Stražnja polovica lijeve površine aorte obložena je pleurom. U prednjim dijelovima, sloj vlakana je uglavljen između žile i pleure. Gornja šuplja vena je uz luk s desne strane. Iza i desno od njega su dušnik i jednjak. Ispod luka aorte nalazi se mjesto gdje se plućna arterija dijeli na grane i nešto straga lijevi bronh i ligamentum arteriosus (obliterirani ductus arteriosus). S lijeve strane luk aorte presijecaju lijevi frenični i vagusni živci.

Brahiocefalna, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijalna arterija odlaze od luka aorte s desna na lijevo. Brahiocefalna arterija (truncus brachiocephalicus) počinje lijevo od središnja linija tijela i stoga, dižući se, istovremeno skreće udesno. Nakon što je dosegla razinu sternoklavikularnog zgloba, žila se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijalnu arteriju. Brahiocefalna arterija prolazi ispred dušnika, prelazeći ga koso. Pleura medijastinuma nalazi se uz krvnu žilu s desne strane, lijeva brahiocefalna vena prelazi je sprijeda, a lijeva zajednička karotidna arterija nalazi se s lijeve strane. Lijeva zajednička karotidna arterija penje se uz vrat i prolazi lijevo od dušnika. Posuda je odvojena od lijeve pleuralne vrećice malim slojem vlakana. Još dalje ulijevo i bliže kralježnici, lijeva subklavijalna arterija odlazi iz aorte. Uzdiže se i proteže u luku preko prvog rebra. Arterija prolazi lijevo od jednjaka, a desno dolazi u dodir s pleurom medijastinuma. Njegov luk slijedi ispred kupole pleure.

– skupina morfološki heterogenih neoplazmi smještenih u medijastinalnom prostoru prsne šupljine. Klinička slika sastoji se od simptoma kompresije ili klijanja medijastinalnog tumora u susjedne organe (bol, sindrom gornje šuplje vene, kašalj, otežano disanje, disfagija) i općih manifestacija (slabost, groznica, znojenje, gubitak težine). Dijagnostika medijastinalnih tumora uključuje rendgenski, tomografski, endoskopski pregled, transtorakalnu punkciju ili aspiracijsku biopsiju. Liječenje tumora medijastinuma je kirurško; za maligne neoplazme nadopunjuje se zračenjem i kemoterapijom.

Anatomski prostor medijastinuma ograničen je sprijeda prsnom kosti, retrosternalnom fascijom i kostalnom hrskavicom; iza - površina torakalne kralježnice, prevertebralne fascije i vratova rebara; sa strane - slojevima medijastinalne pleure, ispod - dijafragmom, a iznad - konvencionalnom ravninom koja prolazi duž gornjeg ruba manubriuma sternuma. U granicama medijastinuma nalaze se timusna žlijezda, gornji dijelovi gornje šuplje vene, luk aorte i njegove grane, brahiocefalni trunkus, karotidna i subklavijalna arterija, torakalni limfni kanal, simpatički živci i njihovi pleksusi, grane živac vagus, fascijalne i celularne tvorevine, limfni čvorovi, jednjak, perikard, bifurkacija dušnika, plućne arterije i vene itd. U medijastinumu postoje 3 kata (gornji, srednji, donji) i 3 odjela (prednji, srednji, stražnji) ). Podovi i dijelovi medijastinuma odgovaraju lokalizaciji neoplazmi koje potječu iz tamošnjih struktura.

Klasifikacija tumora medijastinuma

Svi tumori medijastinuma dijele se na primarne (u početku nastaju u medijastinalnom prostoru) i sekundarne (metastaze tumora izvan medijastinuma).

Primarni medijastinalni tumori nastaju iz različitih tkiva. Prema genezi tumori medijastinuma dijele se na:

• neurogene neoplazme (neurinomi, neurofibromi, ganglioneuromi, maligni neuromi, paragangliomi i dr.)
• mezenhimalne neoplazme (lipomi, fibromi, leiomiomi, hemangiomi, limfangiomi, liposarkomi, fibrosarkomi, leiomiosarkomi, angiosarkomi)
• limfoidne neoplazme (limfogranulomatoza, retikulosarkom, limfosarkom)
• disembriogenetske neoplazme (teratomi, intratorakalna struma, seminomi, horionepiteliomi)
• tumori timusa (benigni i maligni timomi).

Također u medijastinumu postoje tzv. pseudotumori (povećani konglomerati limfnih čvorova kod tuberkuloze i Beckove sarkoidoze, aneurizme velikih žila itd.) i prave ciste (celomične perikardijalne ciste, enterogene i bronhogene ciste, hidatidne ciste).

U gornji medijastinum najčešće se otkrivaju timomi, limfomi i substernalna struma; u prednjem medijastinumu - mezenhimalni tumori, timomi, limfomi, teratomi; u srednjem medijastinumu - bronhogene i perikardijalne ciste, limfomi; u stražnjem medijastinumu - enterogene ciste i neurogeni tumori.

Simptomi tumora medijastinuma

Klinički tijek tumora medijastinuma dijeli se na asimptomatsko razdoblje i razdoblje izraženih simptoma. Trajanje asimptomatskog tijeka određeno je mjestom i veličinom tumora medijastinuma, njihovom prirodom (maligni, benigni), brzinom rasta i odnosom s drugim organima. Asimptomatski tumori medijastinuma obično postaju nalaz tijekom preventivne fluorografije.

Razdoblje kliničkih manifestacija tumora medijastinuma karakteriziraju sljedeći sindromi: kompresija ili invazija susjednih organa i tkanine, opći simptomi te specifični simptomi karakteristični za razne neoplazme.

Najranije manifestacije i dobroćudnih i malignih tumora medijastinuma su bolovi u prsima uzrokovani kompresijom ili rastom tumora u živčane pleksuse ili živčana debla. Bol je obično umjereno intenzivna i može se širiti u vrat, rameni obruč i interskapularno područje.

Tumori medijastinuma s lijevom lokalizacijom mogu simulirati bol sličnu angini pektoris. Kada tumor komprimira ili zahvati medijastinum graničnog simpatičkog debla, često se razvija Hornerov simptom, uključujući miozu, ptozu gornjeg kapka, enoftalmus, anhidrozu i hiperemiju zahvaćene strane lica. Ako imate bolove u kostima, trebali biste razmišljati o prisutnosti metastaza.

Kompresija venskih debla prvenstveno se očituje tzv. sindromom gornje šuplje vene (SVVC), kod kojeg je poremećen odljev venske krvi iz glave i gornje polovice tijela. Sindrom SVC karakterizira težina i buka u glavi, glavobolja, bol u prsima, otežano disanje, cijanoza i oticanje lica i prsnog koša, oticanje vratnih vena i povišeni središnji venski tlak. U slučaju kompresije dušnika i bronha javlja se kašalj, otežano disanje i zviždanje; povratni laringealni živac - disfonija; jednjak - disfagija.

Opći simptomi tumora medijastinuma uključuju slabost, vrućicu, aritmije, bradikardiju i tahikardiju, gubitak težine, artralgiju i pleuritis. Ove manifestacije su karakterističnije za maligne tumore medijastinuma.

Neki medijastinalni tumori razvijaju specifične simptome. Tako se kod malignih limfoma uočava noćno znojenje i svrbež kože. Medijastinalne fibrosarkome može pratiti spontani pad razine glukoze u krvi (hipoglikemija). Mediastinalni ganglioneuromi i neuroblastomi mogu proizvoditi norepinefrin i epinefrin, što dovodi do napadaja hipertenzije. Ponekad izlučuju vazointestinalni polipeptid koji uzrokuje proljev. S intratorakalnom tireotoksičnom gušavošću razvijaju se simptomi tireotoksikoze. Miastenija gravis se otkriva u 50% bolesnika s timomom.

Dijagnostika tumora medijastinuma

Raznolikost kliničkih manifestacija ne dopušta uvijek pulmolozima i torakalnim kirurzima da dijagnosticiraju tumore medijastinuma na temelju anamneze i objektivnog pregleda. Stoga instrumentalne metode igraju vodeću ulogu u identificiranju tumora medijastinuma.

Sveobuhvatni rendgenski pregled u većini slučajeva omogućuje jasno određivanje položaja, oblika i veličine medijastinalnog tumora te proširenosti procesa. Obavezne pretrage za sumnju na medijastinalni tumor uključuju RTG prsnog koša, polipozicijski RTG i RTG jednjaka. Podaci rendgenske snimke razjašnjavaju se CT-om prsnog koša, MRI-om ili MSCT-om pluća.

Od endoskopskih dijagnostičkih metoda tumora medijastinuma koriste se bronhoskopija, medijastinoskopija i videotorakoskopija. Pri izvođenju bronhoskopije isključena je bronhogena lokalizacija tumora i tumorska invazija medijastinuma dušnika i velikih bronha. Također tijekom studije moguće je izvesti transtrahealnu ili transbronhijalnu biopsiju medijastinalnog tumora.

U nekim slučajevima, uzorci patološkog tkiva uzimaju se transtorakalnom aspiracijom ili punkcijskom biopsijom, koja se izvodi pod ultrazvučnim ili rendgenskim nadzorom. Poželjne metode dobivanja materijala za morfološka istraživanja su medijastinoskopija i dijagnostička torakoskopija, koje omogućuju biopsiju pod vizualnom kontrolom. U nekim slučajevima postoji potreba za izvođenjem parasternalne torakotomije (medijastinotomije) radi revizije i biopsije medijastinuma.

Ako postoje povećani limfni čvorovi u supraklavikularnoj regiji, izvodi se biopsija prije skaliranja. U slučaju sindroma gornje šuplje vene mjeri se CVP. Ako se sumnja na limfoidne tumore medijastinuma, radi se punkcija koštane srži s pregledom mijelograma.

Liječenje tumora medijastinuma

Kako bi se spriječila malignost i razvoj kompresijskog sindroma, sve tumore medijastinuma treba ukloniti što je prije moguće. Za radikalno uklanjanje tumora medijastinuma koriste se torakoskopske ili otvorene metode. Kada je tumor smješten retrosternalno i bilateralno, kao kirurški pristup pretežno se koristi longitudinalna sternotomija. Za jednostranu lokalizaciju medijastinalnog tumora koristi se anterolateralna ili lateralna torakotomija.

Bolesnici s teškom općom somatskom pozadinom mogu se podvrgnuti transtorakalnoj ultrazvučnoj aspiraciji medijastinalnog tumora. U slučaju malignog procesa u medijastinumu radi se radikalno prošireno uklanjanje tumora ili palijativno uklanjanje tumora radi dekompresije medijastinalnih organa.

Pitanje primjene zračenja i kemoterapije za maligne tumore medijastinuma odlučuje se na temelju prirode, prevalencije i morfoloških karakteristika tumorskog procesa. Liječenje zračenjem i kemoterapijom primjenjuje se samostalno iu kombinaciji s kirurškim liječenjem.

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zbog razvoja pitanja anestezije, kirurške tehnike, dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Novi dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno utvrđivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patomorfološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih, nisko-traumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i rane medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

B) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične perikardijalne ciste;

B) cistični limfangitis;

B) bronhogene ciste;

D) teratomi

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao posljedica raspada tumora perikarda;

D) medijastinalne ciste koje proizlaze iz rubnih područja.

• Medijastinalni tumori:

1. Tumori koji nastaju iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji nastaju iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Prema histogenezi se dijele na tumore živčanog tkiva, vezivnog tkiva, krvnih žila, glatkog mišićnog tkiva, limfnog tkiva i mezenhima.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokacije).

I. Tumori koji nastaju iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

B) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

B) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

D) tumori koji nastaju iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusne žlijezde:

A) timoma;

B) ciste timusa.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intratorakalna guša;

B) adenom paratireoidne žlijezde.

Medijastinum je složena anatomska tvorevina smještena u sredini prsne šupljine, zatvorena između parijetalnih slojeva, kralježničnog stupa, prsne kosti i donje dijafragme, koja sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​neophodno sa stajališta zahtjeva za kirurško zbrinjavanje ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Konvencionalna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s izvorištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: descedentna aorta, azigos i polu-ciganska vena, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni kanal ( torakalnu regiju), granično simpatično deblo sa splanhničkim živcima, živčanim pleksusima, limfnim čvorovima.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti potpuni klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest početne faze je asimptomatski, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o mjestu, veličini i morfologiji patološkog procesa. Tipično, pacijenti se žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnom području. Često bol prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili strane formacije u prsima. Često se opaža nedostatak zraka i otežano disanje. Kod kompresije gornje šuplje vene može se uočiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela i njihovo oticanje.

Pri pregledu medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju te utvrditi funkciju vanjskog disanja. Važne tijekom pregleda su elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci i rendgenske studije. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Kada se identificira patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na prisutnost substernalne guše ili aberantne štitnjače, a ultrazvuk a scintigrafija s I-131 i Tc-99.

Posljednjih godina, pri pregledu pacijenata, naširoko su korištene instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode dijagnosticiranja medijastinalnih bolesti, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke tijeka pojedinih bolesti medijastinalnih organa:

Oštećenje medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih prodornih rana prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok vena vrata. Rendgenski se vidi zatamnjenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

Kada su vagusni živci imbibirani krvlju, razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi i konfluentna pneumonija.

Liječenje: adekvatno ublažavanje boli, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijska i simptomatska terapija. Kod progresivnog medijastinalnog emfizema indicirana je punkcija pleure i potkožnog tkiva prsnog koša i vrata kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje vanjske respiratorne funkcije i trajno krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može nastati sa:

1. 1. zatvorena ozljeda prsnog koša;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu su praćeni teškim i opasna komplikacija hilotoraks. Ako neuspješno konzervativna terapija Unutar 10-25 dana potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog voda iznad i ispod ozljede, u rijetkim slučajevima parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u venu azigos.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala medijastinalnog tkiva uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, oštećenje instrumenta, oštećenje stranim tijelima, raspad tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih kliničkih manifestacija. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojna infekcija. Drugi je vezan uz lokalna manifestacija gnojni fokus. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Opće manifestacije medijastinitisa: vrućica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, sniženi krvni tlak, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 u minuti, akrocijanoza, agitacija, euforija s prijelazom u apatiju. .

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma najviše uobičajeni simptom je disfagija. Može se javiti suhi lavež kašalj do gušenja (zahvaćen dušnik), promuklost (zahvaćen povratni živac), kao i Hornerov sindrom - ako se proces proširi na simpatičko živčano deblo. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do otoka u vratu i gornjem dijelu prsa. Na palpaciju se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najuporniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava pri gutanju i zabacivanju glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o mjestu procesa.

Prednji medijastinitis	Stražnji medijastinitis
Bol u prsima	Bol u prsima koja zrači u interskapularni prostor
Pojačana bol pri lupkanju prsne kosti	Povećana bol s pritiskom na spinozne procese
Pojačana bol pri naginjanju glave - Gehrkeov simptom	Pojačana bol prilikom gutanja
Pastoznost u području prsne kosti	Pastoznost u području torakalnih kralježaka
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, oticanje vena vrata	Simptomi kompresije parnih i polu-ciganskih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuru i perikard
S CT i NMR - zamračena zona u projekciji prednjeg medijastinuma	S CT i NMR - zamračena zona u projekciji stražnjeg medijastinuma
RTG - sjena u prednjem medijastinumu, prisutnost zraka	RTG - sjena u stražnjem medijastinumu, prisutnost zraka

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se od osiguravanja optimalnog pristupa, eksponiranja ozlijeđenog mjesta, šivanja rupture, dreniranja medijastinuma i pleuralne šupljine (po potrebi) te postavljanja gastrostomske sonde. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti metodu N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko ispiranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. Aseptička uključuje idiopatsku, posthemoragičnu, koniotičku, reumatsku, dismetaboličku. Mikrobne bolesti dijele se na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, gljivične).

Ono što je zajedničko kroničnom medijastinitisu jest produktivnost upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza) ima najveću kiruršku važnost. U lokaliziranom obliku, ovaj tip medijastinitisa nalikuje tumoru ili medijastinalnoj cisti. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza kombinira se s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tiroiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinička slika određena je stupnjem kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompartment sindromi:

1. Sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućne vene
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Sindrom jednjaka
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Medijastinalni tumori. Svi klinički simptomi raznih volumetrijske formacije Medijastinum se obično dijeli u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, komprimirani tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji nastaju zbog kompresije krvnih žila;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se kao kompresija medijastinalnih organa. Prije svega dolazi do kompresije brahiocefalne i gornje šuplje vene – sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada je tumor povratnog živca komprimiran, poremećaji fonacije, paraliza glasnice na odgovarajućoj strani. Kada je frenični živac komprimiran, paralizirana polovica dijafragme stoji visoko.

Kada je granično simpatično deblo stisnuto, Hornerov sindrom uzrokuje spuštanje gornjeg kapka, sužavanje zjenice i povlačenje očne jabučice.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma i poremećaja u emocionalno-voljnoj sferi.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u postavljanju dijagnoze, osobito u ranim fazama prije pojave kliničkih simptoma, imaju kompjutorizirana tomografija i rendgenske metode.

Diferencijalna dijagnoza samih tumora medijastinuma.

		Mjesto		Sadržaj		Malignost	Gustoća
Teratom	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajan	Sluznica, mast, dlaka, rudimenti organa	Usporiti		Elastičan
Neurogeni	Drugi najčešći	Stražnji medijastinum	Značajan	Homogena	Usporiti			Nejasno
Vezivno tkivo	Treći najčešći	Razni, najčešće prednji medijastinum	Razni	Homogena	Usporiti
Lipoma, hibernoma		Razni	Razni	Mješovita struktura	Usporiti			Nejasno
Hemangioma, limfangioma		Razni						Nejasno

Sami timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao tumori medijastinuma, iako se zbog specifičnosti lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i benigni i maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se iz epitelnog ili limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis. Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično je vrlo teška i brzo dovodi do smrti bolesnika.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. s utvrđenom dijagnozom i sumnjom na tumor ili medijastinalnu cistu;
2. za akutni gnojni medijastinitis, strana tijela u medijastinumu koja uzrokuju bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana za:

1. utvrđene udaljene metastaze u druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza vokalne užeta u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. opće ozbiljno stanje bolesnika sa simptomima kaheksije, zatajenja jetre i bubrega, zatajenja pluća i srca.

Treba napomenuti da pri odabiru opsega kirurške intervencije u bolesnika s rakom treba uzeti u obzir ne samo obrazac rasta i proširenost tumora, već i opće stanje bolesnika, dob i stanje vitalnih organa.

Kirurško liječenje malignih tumora medijastinuma daje loše rezultate. Hodgkinova bolest i retikulosarkom dobro reagiraju na liječenje zračenjem. Za prave medijastinalne tumore (teratoblastome, neurome, tumore vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode za liječenje malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju kao jedini način spašavanja bolesnika, bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti kirurški pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija sternuma; b) transverzalna disekcija sternuma, u kojoj su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomija sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica na sternumu, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje radne sposobnosti.

Klinički pregled bolesnika

Da bi se utvrdila sposobnost pacijenata za rad, koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj ispitanoj osobi. Tijekom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - moguće metastaze. Uobičajeno je da se prije povratka na profesionalni rad postavi invaliditet. Za benigne tumore nakon radikalnog liječenja, prognoza je povoljna. Prognoza za maligne tumore je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla skloni su recidivima nakon kojih slijedi malignost.

Potom je bitna radikalnost liječenja i komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofične ulceracije nakon liječenje zračenjem, kršenja ventilacijske funkcije pluća.

Kontrolna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumora medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike tumora medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i medijastinalnih cista.
5. 5. Operativni pristupi prednjem i stražnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja ulkusa kod medijastinitisa.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika za hilotoraks.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Osnovna zamjena +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenskim pregledom se u prednjem medijastinumu u visini drugog rebra desno nalazi okrugla tvorba 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koje su dodatne studije potrebne za razjašnjenje dijagnoze? Koja je vaša taktika u liječenju pacijenta?

2. Bolesnik, 32 god. Prije tri godine iznenada sam osjetio bolove u desnoj ruci. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno sam uočio gustu kvrgavu tvorbu na desnoj strani vrata u supraklavikularnoj regiji. Istodobno su se pojačali bolovi u desnoj strani lica i vrata. Istodobno sam primijetio suženje desne palpebralne fisure i nedostatak znojenja na desnoj strani lica.

Pregledom je u desnoj ključnoj regiji uočen gusti, kvrgavi, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjena snaga mišića u desnom ramenom obruču i gornjem ekstremitetu. Prigušenost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je tvoja taktika?

3. Bolesnik, 21 godina. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Radiološki, desno, dodatna sjena je uz gornji dio medijastinalne sjene ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Koje se bolesti možete sjetiti? Koja je vaša taktika u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca bolesnik je razvio nejasnu bol u desnom hipohondriju, popraćenu sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno uočena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Uočava se iznad kompresije dugo kašnjenje u jednjaku.

Koja je vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se substernalna bol i otok u predjelu vrata desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša taktika i liječenje?

6. Bolesno 60 godine. Prije dan u bolnici izvađena je riblja kost na razini C 7. Nakon čega se pojavio otok u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilna salivacija, palpacijom desno počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. Rentgenski znakovi flegmone vrata i proširenje medijastinalnog tijela odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Za razjašnjenje dijagnoze intratorakalne gušavosti potrebno je provesti sljedeće dodatne metode ispitivanja: pneumomedijastinografija - kako bi se razjasnila lokalizacija i veličina tumora. Kontrastna studija jednjaka - identificirati dislokaciju medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se utvrdilo sužavanje ili potiskivanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopna studija funkcije štitnjače sa radioaktivni jod. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše na ovom mjestu manje je traumatično ako se izvodi cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V.G. Nikolaeva za križanje sternohioidnog, sternotiroidnog i sternokleidomastoidnog mišića. Ako postoji sumnja na fuziju guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete razmišljati o neurogenom tumoru medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u izravnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks, angiokardiopulmografija. Kako bi se identificirali poremećaji simpatikusa živčani sustav Koristi se Linara dijagnostički test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako tijekom znojenja škrob i jod reagiraju i poprime smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka je kirurško.

3. Možete razmišljati o neurogenom tumoru stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnosticiranju tumora je utvrditi njegovu točnu lokaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor stražnjeg medijastinuma. Najvjerojatnije neurogeni karakter. Dijagnoza se može razjasniti višestranim rendgenskim pregledom. Istodobno je moguće identificirati interese susjednih vlasti. S obzirom na lokalizaciju boli, najviše vjerojatni uzrok- kompresija freničnog i vagusnog živca. Liječenje je kirurško, u nedostatku kontraindikacija.

5. Može se misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon RTG i RTG pretrage jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža zone rupture, a zatim sanacija rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.