Kongenitalni neuroblastom. Metode za dijagnosticiranje bolesti

04.04.2019

Neuroblastom je maligni tumor koji je prvi opisao Virchow 1865. i nazvao ga "gliom".

Godine 1910. Wright je dokazao da se razvija iz embrionalnih neuroblasta simpatičkog nervnog sistema i dao mu pravo ime. To je najčešći ekstrakranijalni čvrsti blastom koji se nalazi kod djece i čini 14% svih novotvorina u djetinjstvu.

Uprkos određenom napretku u liječenju djece sa ovom bolešću, i dalje postoje brojni problemi, posebno u prisustvu udaljenih metastaza kod djece starije od 1 godine. Potonje se već pri postavljanju primarne dijagnoze javljaju u 70% slučajeva.

Neuroblastom se javlja samo kod djece. Svake godine 6-8 djece na milion djece mlađe od 15 godina razvije neuroblastom ( prosečne starosti- 2 godine). To je najčešći malignitet ranog djetinjstva (14%), ponekad se otkriva pri rođenju i može biti povezan s urođenim defektima. Kako dijete stari, vjerovatnoća razvoja tumora se smanjuje. Većina tumora je lokalizirana u retroperitoneumu, uglavnom u nadbubrežnim žlijezdama, rjeđe u medijastinumu i vratu.

Prema zbirnim podacima iz 7 izvještaja, koji kombinuju 1310 pacijenata, neuroblastomi su otkriveni u nadbubrežnoj žlijezdi kod 32% djece, u paravertebralnom retroperitonealnom prostoru - u 28%, u stražnjem medijastinumu - u 15%, u karlici - u 5,6 % iu vratu - u 2%.

Broj neidentifikovanih područja razvoja primarnog tumora bio je u 17% slučajeva. Neuroblastom ima tendenciju da metastazira u određena područja kao što su kost, koštana srž, Limfni čvorovi. Rijetko se otkrivaju tumori na koži i jetri; kao izuzetak, zahvaćen je mozak. Neuroblastomi ranog djetinjstva imaju zadivljujuću sposobnost, naime, sposobnost spontanog sazrijevanja u ganglioneurome. Zanimljivo je da se neuroblastom često slučajno otkrije mikroskopskim pregledom kod male djece koja su umrla od netumorskih bolesti. To sugerira da je određeni broj ovih blastoma asimptomatski i da spontano regresira.

Šta izaziva / Uzroci neuroblastoma:

Uzroci razvoja neuroblastoma nije instalirano. Kod 80% pacijenata sa neuroblastomom je spontan (sporadičan); u 20% - može se pripisati nasljedne forme onkopatologija (porodična predispozicija autosomno dominantnog tipa). Posljednju opciju karakterizira ranija dob pacijenata i primarna multipla priroda tumora.

Mnogi istraživači vjeruju da se neuroblastom javlja kada normalni embrionalni neuroblasti ne sazrijevaju nervne celije ili ćelije kore nadbubrežne žlijezde. Umjesto toga, oni nastavljaju rasti i dijele se.

Neuroblasti možda neće biti potpuno zreli do trenutka kada se beba rodi. U stvari, pokazalo se da se mali klasteri neuroblasta često otkrivaju kod novorođenčadi do 3 mjeseca starosti. Većina ovih ćelija na kraju sazrije u nervne ćelije i ne formiraju neuroblastom. Ponekad neuroblasti koji ostaju u novorođenčadi nastavljaju rasti i formiraju tumor, koji čak može metastazirati u različite organe. Međutim, mnogi takvi tumori na kraju sazrijevaju ili nestaju.

Kako dijete raste, vjerovatnoća sazrijevanja ovih stanica se smanjuje, a povećava se vjerovatnoća razvoja neuroblastoma. Jednom kada neuroblastom dosegne veliku veličinu i pojave se simptomi, stanice prestaju sazrijevati i nastavljaju rasti i širiti se osim ako se ne liječe.

Neki bolesnici od raka imaju DNK mutacije (promjene) koje su naslijedili od jednog od svojih roditelja, što povećava rizik od razvoja tumora. Neki vjeruju da su neki porodični slučajevi neuroblastoma rezultat naslijeđenih mutacija gena koji inhibira tumor.

Većina neuroblastoma nije posljedica naslijeđenih DNK mutacija. Oni su uzrokovani mutacijama stečenim rano u životu djeteta. Ove mutacije su prisutne u tumorskim ćelijama roditelja djeteta i ne prenose se na djecu. Uzroci DNK promjena koje dovode do neuroblastoma nisu poznati.

Patognomonične hromozomske abnormalnosti su delecija kratkog kraka hromozoma 1 sa disfunkcijom lokusa 1 p 31-32. Abnormalnosti kariotipa uključuju hiperploidiju ili diploidiju DNK tumora. Kod 30% pacijenata, u stanicama neuroblastoma detektira se pojačavanje i (ili) ekspresija N-myc onkogena, što značajno korelira s nepovoljnom prognozom (otpornost na polikemoterapiju, sklonost procesa generalizaciji, itd.).

Proučavanje kliničkih i genetskih aspekata neuroblastoma zaslužuje pažnju. U literaturi su opisani slučajevi višestrukih neuroblastoma različite lokalizacije kod dva brata. Pokušano je da se objasne porodični slučajevi neuroblastoma, meduloblastoma i glioma u terminima hipoteze o dvije mutacije. Pretpostavlja se da je u nekim slučajevima jedna mutacija naslijeđena, a druga se pojavljuje u somatskoj ćeliji; u drugim slučajevima, obje mutacije se javljaju u istoj somatskoj ćeliji.

Istraživači aktivni u oblasti epidemiologije pedijatrijske tumora izvještavaju da povećani rizik od raka korelira s urođenim deformitetima i kongenitalnim imunološkim nedostacima.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom neuroblastoma:

Neoplazme se razvijaju iz simpatičkih ganglija. Postoje tri tipa tumora, koji se međusobno razlikuju po stepenu diferencijacije.

Ganglioneuroma se sastoji od zrelih ganglijskih ćelija i benigne je prirode. Često kalcificira. Smatra se da su svi ganglioneuromi zreli neuroblastomi. Literatura opisuje slučajeve spontanog ili terapijskog sazrijevanja neuroblastoma do ganglioneuroma.

Ganglioneuroblastom je srednji oblik neoplazme, koji se nalazi između ganglioneuroma i neuroblastoma. Zrele ganglijske stanice i nediferencirani neuroblastomi javljaju se u različitim dijelovima tumora u različitim omjerima.

Neuroblastom je nediferencirani oblik neoplazme koji se sastoji od malih okruglih stanica s tamnim pjegavim jezgrama. Često mogu biti prisutne rozete i karakteristične neurofibrile. U tumoru se nalaze krvarenja i područja kalcifikacije.

Simptomi neuroblastoma:

Početni simptomi neuroblastoma nisu specifični i mogu oponašati različite pedijatrijske bolesti. To se objašnjava, prije svega, mogućnošću oštećenja tumora i metastaza na nekoliko područja djetetovog tijela, kao i metaboličkim poremećajima uzrokovanim rastom ovih tumorskih žarišta.

Klinička slika zavisi od mesta nastanka tumora, lokacije metastaza i količine vazoaktivnih supstanci koje tumorsko tkivo proizvodi.

Rastući infiltrirajući tumor, koji se nalazi na vratu, grudnom košu, trbušnoj i karličnoj šupljini, može rastom i kompresijom okolnih struktura dati odgovarajući kompleks simptoma.

Kada se lokaliziraju u području glave i vrata, prvi simptomi mogu biti pojava palpabilnih tumorskih čvorova i razvoj Hornerovog sindroma. Razvijajući se u grudima, može uzrokovati probleme s disanjem, disfagiju i kompresiju vena.

Prvi signal o prisutnosti tumora u trbušnoj šupljini može biti prisustvo palpabilnih tumorskih masa u njoj, dok se neoplazme zdjelice mogu manifestirati kao smetnje u činu defekacije i mokrenja.

Neuroblastomi koji rastu kroz intervertebralni foramen uz kompresiju kičmene moždine (tumori u obliku bučice) uzrokuju karakteristične neurološki simptomi, koji uključuju mlohavu paralizu udova i/ili poteškoće pri mokrenju uz napetu bešiku.

Do glavnog kliničke manifestacije neuroblastomi uključuju:
tumor u trbušnoj šupljini
edem
gubitak težine,
bol u kostima uzrokovan metastazama
anemija
vrućica.

Glavne pritužbe su bol (30-35% slučajeva), groznica (25-30% slučajeva), gubitak težine (20% slučajeva). Kada tumor raste u stražnjem medijastinumu, djeca se žale na stalni kašalj, respiratorni distres, disfagiju i stalnu regurgitaciju; uočava se deformacija zid grudnog koša. Kada je koštana srž oštećena, to uzrokuje anemiju i hemoragijski sindrom. Kada tumor raste u retrobulbarnom prostoru, javlja se karakterističan "sindrom naočala" s egzoftalmusom. Ako neuroblastom nastane u retroperitonealnom prostoru, tada brzo raste u kičmeni kanal, palpirajući se kao kvrgasti tumor koji se ne može pomjeriti s konzistencijom kamena. Kada se tumor širi iz grudnog koša u retroperitonealni prostor kroz otvore dijafragme, poprima oblik pješčanog sata ili bučice. Metastaze neuroblastoma na koži imaju izgled plavkasto-ljubičastih čvorova guste konzistencije.

Klinički simptomi uzrokovani metastazama takođe su veoma raznolike. Kod novorođenčadi, prvi znak razvoja metastaza je brzo povećanje jetre, ponekad praćeno stvaranjem plavkastih čvorića na koži i oštećenjem koštane srži.

Kod starije djece razvoj metastaza može uzrokovati bol u kostima i otečene limfne čvorove. Ponekad bolest ima znakove karakteristične za leukemiju, odnosno kod djece se razvija anemija i krvarenja na sluznicama i koži, što je uzrokovano pancitopenijom uzrokovanom oštećenjem koštane srži stanicama neuroblastoma.

Metaboličke promjene, koji se razvijaju kao rezultat rasta tumora, dovode do pojave niza uobičajeni simptomi. Stoga, kao rezultat povećanog nivoa kateholamina i, ponekad, vazoaktivnih intestinalnih peptida (VIP), djeca mogu iskusiti napade znojenja i bljedilo kože, u pratnji rijetke stolice i hipertenzija. Ovi simptomi se mogu pojaviti bez obzira na lokaciju blastoma, a njihov intenzitet opada sa uspješno liječenje bolestan.

Stadij neuroblastoma
Ima ih dosta u literaturi veliki broj sistemi stacioniranja neuroblastoma. Od njih, do 1988. godine, najpopularnija je bila klasifikacija koju je u SAD predložila Studijska grupa za rak djece (CCSG, Evans et al., 1971); TNM sistem razvijen od strane Međunarodne unije protiv raka (INSS, 1987).

Godine 1988. predložen je modificirani sistem stadija neuroblastoma koji je uključivao elemente obje ove klasifikacije (INSS, Brodeur et al., 1988).

TNM klasifikacija (1987.)
Faza I
T 1 - pojedinačni tumor veličine 5 cm ili manje u najvećoj dimenziji.

Faza II
T 2 - pojedinačni tumor veći od 5 cm, ali manji od 10 cm.
N 0 - nema znakova zahvaćenosti limfnih čvorova.
M 0 - nema znakova udaljenih metastaza.

Faza III
T 1, T 2 - pojedinačni tumor veličine 5 cm ili manje u najvećoj dimenziji; pojedinačni tumor veći od 5 cm, ali manji od 10 cm.
N 1 - metastatska lezija regionalnih limfnih čvorova.
M 0 - nema znakova udaljenih metastaza.
T 3 - pojedinačni tumor veći od 10 cm.

M 0 - nema znakova udaljenih metastaza.

Stage IVA
T 1, T 2, T Z - pojedinačni tumor manji od 5 cm u prečniku; pojedinačni tumor veći od 5 cm, ali manji od 10 cm; pojedinačni tumor veći od 10 cm.
N - bilo koji, nemoguće je utvrditi da li postoji oštećenje regionalnih limfnih čvorova ili ne.
M 1 - postoje udaljene metastaze.

Faza IVB
T 4 - višestruki sinhroni tumori.
N - bilo koji, nemoguće je utvrditi da li postoji oštećenje regionalnih limfnih čvorova ili ne.
M - bilo koji, nemoguće je procijeniti da li postoje udaljene metastaze ili ne

Dijagnoza neuroblastoma:

Važan test u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi neuroblastoma je određivanje dnevnog izlučivanja kateholamina urinom, njihovi prekursori i metaboliti (vanilmandelina i homovanilna kiselina). Kod djece s neuroblastomom, za razliku od drugih tumora, dolazi do naglog povećanja izlučivanja ovih tvari u gotovo 85% slučajeva. Osim toga, u krvi ili urinu pacijenta određuju se i drugi tumorski markeri: neuron-specifična enolaza, feritin i gangliozidi.

Njihovo određivanje nije samo vrijedan dijagnostički test, već može pomoći i u objektivizaciji podataka i dinamike tumorskog procesa nakon liječenja.

Kateholamini. Godine 1959. prvi put je pokazano da djeca sa ganglioneuromom povećava se nivo vanililmandelične kiseline. Sada je poznato da ćelije neuroblastoma luče velike količine kateholamina pored metabolita. Pored povećanja apsolutnih vrijednosti sadržaja kateholamina u urinu, dominantno se povećava izlučivanje "nezrelih" frakcija - dopamina i DOPA. U skladu s tim, značajno se povećava izlučivanje metabolita kateholamina vanililmandelične i homovanilne kiseline.

Dobro razumijevanje sinteze i metabolizma kateholamina je od velike važnosti za kliničke svrhe, kako u postavljanju dijagnoze, tako i tokom liječenja i praćenja bolesnika. U posljednjih 20 godina, određivanje nivoa vanililmandelične i homovanilne kiseline u urinu postala je rutinska metoda za ove svrhe. Međutim, neka pitanja u vezi sa značajem ovog testa se još uvijek raspravljaju.

Na primjer, neki istraživači predlažu korištenje određivanja kateholamina u svrhu “masovnog” skrininga.

U Japanu je pregledano više od pola miliona beba. Kao rezultat, identificirano je 25 djece sa asimptomatskim neuroblastomom. 92% njih se posmatra tokom dužeg perioda bez relapsa bolesti.

Također postoji trend ka sličnom programu u SAD-u i Evropi. Međutim, postoje određeni nedostaci ove metode jer se, zahvaljujući skriningu, identifikuju i djeca sa tumorima koji mogu spontano regresirati.

Pitanje prognostičkog značaja nivoa vanililmandelične i homovanilne kiseline kod dece sa neuroblastomom ostaje kontroverzno. Rani izvještaji su pokazali da su visoki nivoi povezani s lošom prognozom, dok novije studije nisu pronašle značajnu povezanost s prognozom.

Enolaza specifična za neurone. Enolaza je glikolitički enzim koji se nalazi u dva oblika u mozgu i neuroendokrinim tkivima. Obje vrste enolaza, označene kao aa i yy, su biološki i imunološki nezavisne podjedinice. Gama enolaza se nalazi u neuronima i stoga se naziva neuron-specifična enolaza (NSE). Djeca sa neuroblastomom imaju visok nivo NSE u serumu i krvi, ali isti nivoi se nalaze i kod drugih oblika maligniteta, kao što su nefroblastom, Ewingov sarkom, limfom, sarkomi mekog tkiva i akutna leukemija.

Stoga određivanje NSE tokom dijagnoze treba procijeniti s velikim oprezom. Međutim, ovaj test ima određenu prognostičku vrijednost. posebno, niske nivoe Sadržaj NSE je povezan s dobrom prognozom, a kod djece sa diseminiranim oblikom bolesti, odnosno prognostički nepovoljnim, bilježi se visok nivo serumskog NSE.

Zanimljivo je da su pacijenti sa stadijumom IVS neuroblastoma, koji ima dobru prognozu, generalno imali niže nivoe NSE u poređenju sa decom sa stadijumom IV bolesti sa istom veličinom primarnog tumora. Ovo podržava stav da neuroblastom u IVS stadiju ima biološke karakteristike koje se razlikuju od sličnih tumora u drugim fazama.

Mora se naglasiti da neuron-specifična enolaza nije specifičan marker neuroblastoma.

Ferritin. Kod dece sa neuroblastomom dolazi do povećanja nivoa feritina, koji se smanjuje tokom lečenja i normalizuje tokom remisije. Smatra se da do povećanja sadržaja feritina u krvnom serumu dolazi zbog sledećih razloga: zbog povećane količine neiskorištenog željeza zbog anemije; zbog povećane sinteze feritina od strane neuroblastomatoznih stanica s naknadnim izlučivanjem u plazmu.

Primećeno je da se količina ovog markera gotovo ne povećava kod dece sa neuroblastomom I i II stadijuma, ali se primetno menja kod pacijenata sa III i IV stadijumom bolesti. Evans et al. (1987) identifikovali su tri grupe pacijenata koji su imali drugačija prognoza tok bolesti:
- dobro, sa normalnim nivoom feritina u serumu i starosti manje od 2 godine; 93% djece je živjelo u ovoj grupi;
- umjeren, sa normalnim nivoom feritina i uzrastom od 2 godine i više; 2 godine bez uočenih znakova bolesti
58% pacijenata;
- loše, kada povećan sadržaj feritin; Očekivani životni vijek ove djece od dvije godine iznosio je 19%.

Gangliosaids. Gangliozidi su membranski vezani glikolipidi prisutni u plazmi većine pacijenata sa neuroblastomom. U prisustvu tumora koji aktivno raste, koncentracija disialogangliozida GD 2 se povećava 50 puta u odnosu na normalnu razinu. Primjećuje se da se uz uspješno liječenje nivo ovog markera brzo smanjuje i može se ponovo povećati kada dođe do recidiva. Osim toga, zabilježeno je da količina cirkulirajućeg GD2 nije povećana kod djece sa ganglioneuromom.

Pored kliničkog i laboratorijskog pregleda djeteta, obavezno ga je obaviti punkcija koštane srži ili trepanobiopsija sternuma i krila iliuma. Dobijeni aspirati ili biopsije se proučavaju citološki, imunološki ili pomoću protočne citometrije. Napominje se da se moraju nabaviti iz najmanje 4 zone. Metode zračenja istraživanje je jedan od odlučujućih faktora u kliničkoj dijagnozi.

Ultrasonografija uvijek prvo treba obaviti ako se sumnja na tumor ili je prisutan u trbušnoj ili karličnoj šupljini. Ponovljena ehografija, CT skener provode se prije odluke o primarnoj ili odgođenoj kirurškoj intervenciji. Podaci dobiveni u ovom slučaju pomažu da se razjasni lokalizacija, opseg tumora i njegov odnos s intra- i ekstraperitonealnim strukturama karlične i trbušne šupljine, kao i da se identifikuje prisutnost malih kalcifikacija u njemu, koji nisu utvrđeni. konvencionalnom radiografijom. Moguća je i abdominalna aortografija i inferiorna venokavografija, što može pomoći u preciznijoj dijagnozi prevalencije retroperitonealnih neuroblastoma.

Završna faza klinička dijagnostika bolest je aspiraciona biopsija sa citološkim, imunološka istraživanja punctate. Dodatno, aspirati se mogu proučavati pomoću protočne citometrije.

Prilikom dijagnosticiranja udaljenih metastaza neuroblastoma potrebno je, pored koštane srži, detaljan pregled kostiju skeleta, koji su često pogođeni njima, posebno kod djece od 2 godine i više. Standardnom radiografijom prilikom inicijalne dijagnoze, koštane metastaze se otkrivaju u 50-60% slučajeva. Provođenje studije radioizotopa korištenjem radioaktivnog tehnecija (99 mTc) povećava ovu brojku na 80%. IN poslednjih godina Za dijagnosticiranje neuroblastoma, predloženo je da se provede studija radioizotopa korištenjem metajodobenzilgvanidina (131-J-mJBG), analoga gvanedina, označenog jodom-131. Skeniranje izvršeno nakon primjene ovog lijeka nam omogućava da identifikujemo primarni rezidualni i rekurentni tumor, prisustvo metastatskih lezija koštane srži, kostiju, limfnih čvorova i mekih tkiva. Pregledni izvještaj koji sadrži podatke o 550 pacijenata sa neuroblastomom pokazao je da je više od 90% ovih tumora sposobno akumulirati 131-J-MJBG.

At dinamičko posmatranje Za djecu nakon tretmana potrebno je posvetiti veliku pažnju traženju metastatskih lezija koštane srži i kostiju, scintigrafijom sa metajodobenzilgvanidinom, aspiracionom i trefinskom biopsijom. NMR tomografija se također koristi u ove svrhe.

Treba napomenuti da je u proteklih 10 godina, razvojem ultrazvuka, kompjuterizovane tomografije i nuklearne magnetne rezonancije i radioizotopske scintigrafije, tačnost dijagnostikovanja bolesti, utvrđivanja njenog stadijuma i mogućnosti efikasnog praćenja dece nakon lečenja smanjena. značajno povećana.

Liječenje neuroblastoma:

Unatoč činjenici da neuroblastom intenzivno proučavaju kliničari i eksperimentatori više od 100 godina, liječenje ove bolesti ostaje važan problem u dječjoj onkologiji. Izbor strategije liječenja ovisi o najmanje dva faktora:
- prognostički znaci utvrđeni kod djece tokom dijagnoze bolesti;
- odgovor tumora na liječenje.

Odgovarajući na ova pitanja, kemoterapeut, hirurg i radiolog mogu odrediti racionalnu taktiku liječenja djeteta sa neuroblastomom, koja bi trebala biti intenzivna ako pacijent ima negativne prognostičke znakove, a manje agresivna ako je prognoza dobra. Nažalost, neuroblastom i dalje ostaje slabo predvidljiv tumor.

Hemoterapija
Ninane (1990) citira sledeći dijagrami antitumor liječenje lijekovima djeca sa neuroblastomom.

Tokom monohemoterapije pacijenata sa neuroblastomom, sprovedena uobičajene doze, 7 lijekova se pokazalo značajno efikasnim - vinkristin, ciklofosfamid, cisplatin, doksorubicin, vepezid (VP -16), tenipozid (VM -26) i melfalan. Kasnije je pokazano antitumorsko djelovanje ifosfamida i karboplatina u neuroblastomu.

Prije 1980. godine, određeni broj režima kemoterapije sastojao se od vinkristina i ciklofosfamida sa ili bez adriamicina. Rezultati liječenja primjenom ovih režima bili su razočaravajući za djecu stariju od 1 godine s lokalno uznapredovalim tumorima, jer je samo 10% djece preživjelo 2 godine. Dodatak cisplatina, vepezida i teniposida doveo je do povećanja početnog antitumorskog efekta, ali je imao mali učinak na dugoročne rezultate.

Posljednjih godina predloženi su režimi liječenja visokim dozama sa transplantacijom koštane srži kako bi se poboljšali rezultati kemoterapije).

Napominjemo sljedeće:
1. Upotreba visokih doza melfalana u obliku jednog lijeka omogućila je postizanje rezultata koji se po djelovanju nisu mnogo razlikovali od rezultata koji su uočeni nakon intenzivne polikemoterapije ili njene kombinacije sa totalnim zračenjem.
2. Smrtnost zbog toksičnosti tretmana bila je najmanja u grupi pacijenata koji su primali samo visoke doze melfalana.

Treba napomenuti da se ovaj tretman provodio u obliku konsolidacijske terapije kod djece sa uobičajenim oblicima bolesti. Pokazalo se da pacijenti sa potpunom ili značajnom regresijom tumora nakon inicijalne kemoterapije imaju bolju 2-godišnje stope preživljavanja u odnosu na one čiji tumori imaju slab odgovor na početno liječenje.

Zanimljive podatke o dugotrajnom praćenju pacijenata sa neuroblastomom koji su bili podvrgnuti intenzivnoj hemoterapiji predstavili su Philip i sar. (1990) i Dini et al. (1990).

Prvi istraživači su posmatrali, u proseku, 55 meseci od 62 pacijenta sa neuroblastomom u IV stadijumu, čija je starost bila više od 1 godine. Djeca iz cijele grupe primala su intenzivnu konsolidaciju kemoterapiju sa transplantacijom koštane srži. 40% djece je živjelo dvije godine bez progresije bolesti, 25% 5 godina, a 13% 7 godina. Međutim, u grupi pacijenata sa potpunom regresijom metastaza, 37% djece je živjelo 2 i 7 godina. Dini i dr. (1990) dali su podatke o 34 pacijenta sa IV stadijumom i rekurentnim neuroblastomom u dobi od više od 1 godine. Nakon intenzivne konsolidativne kemoterapije sa transplantacijom koštane srži, 29% pacijenata je živjelo 4 godine bez progresije bolesti.

Hirurško liječenje
Hirurško liječenje se široko koristi za radikalno uklanjanje ograničenog primarnog tumora. Osim toga, posljednjih godina pacijenti s lokalno uznapredovalim ili metastatskim neuroblastomima podvrgnuti su kirurškoj intervenciji. Nakon inicijalne kemoterapije, često je moguće radikalno ukloniti primarni tumor i metastaze zbog njihove značajne regresije. U nekim slučajevima se pribjegava ponovljenim kirurškim intervencijama ako se primarna operacija pokazala neradikalnom, ali se tumor smanjio nakon dodatne kemoterapije.

Terapija zračenjem
Trenutno, zbog progresivnog razvoja antitumor terapija lijekovima, smanjena je uloga tradicionalnog liječenja zračenjem za pacijente s neuroblastomom. To je također zbog činjenice da ovaj tumor uglavnom pogađa malu djecu, čije zračenje nosi rizik od dugotrajnog oštećenja zračenja.

Međutim, u nekim kliničkim situacijama postoje indikacije za njegovu upotrebu. Prvo, zračenje se može provesti u slučaju neradikalnog kirurškog odstranjivanja primarnog tumora i niske učinkovitosti kemoterapije, i drugo, u prisustvu lokalno uznapredovalog neoperabilnog primarnog ili metastatskog tumora koji ne reagira na moderne kurseve kemoterapije. .

Količina doze zračenja prvenstveno ovisi o dobi djeteta i veličini rezidualnog tumora. Prema Terebu, Šatoru, pri zračenju djeteta mlađeg od godinu dana, adekvatna doza može biti 10 Gy, isporučena tokom dvije sedmice (1 Gy po frakciji). Jacobson (1984), podržavajući ovo gledište, preporučuje dozu od 12 Gy tokom dvije sedmice.

Kod starije djece ukupna doza jonizujuće zračenje tumor treba povećati. Na primjer, kod djece od 1 do 2 godine - do 15 Gy u dvije sedmice (1,5 Gy dnevno 5 puta sedmično). U dobi od preko 3 godine, doza može doseći 30-45 Gy, koja se daje u jednoj fokalnoj dozi od 1,5 do 2 Gy 5 puta sedmično (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987, itd.).

Često, nakon primjene naznačenih doza, tumor ili potpuno regresira ili značajno smanjuje veličinu. IN poslednji slučaj Hirurško uklanjanje ostataka neuroblastoma postaje moguće. Simptomatski učinak može se postići nakon jednokratne doze zračenja od 5 Gy, ali u slučajevima kada je stanje djeteta relativno zadovoljavajuće, bolje je koristiti kurs ozračivanja jednom dozom od 3 Gy, koja se daje u 5 frakcija.

At tretman zračenjem potrebno je zahvatiti ceo tumor ili njegovo ležište sa 2 cm susednog tkiva.

Smatramo da se o pitanju primjene terapije zračenjem za pacijente s neuroblastomom treba odlučivati u svakom slučaju pojedinačno. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir mogući direktan učinak na rastući tumor. Na primjer, čak i kod velikih neresektabilnih tumora, može biti dovoljno primijeniti dozu zračenja od 10-15 Gy tokom 2-3 sedmice (1 Gy dnevno) da bi se postigao efekat zbog njihovog spontanog sazrijevanja.

Metoda meganaponskog zračenja pacijenata sa neuroblastomom određena je prvenstveno lokalizacijom tumorskog procesa, veličinom i opsegom tumora. Gotovo većina neuroblastoma nalazi se u trbušnoj i torakalnoj šupljini. Ovo diktira potrebu da se uglavnom koristi zračenje sa dva polja - dva suprotna suprotna polja.

Za tumore zadnjeg medijastinuma pomoću fotona ili elektrona potrebno je uključiti cjelokupnu tumorsku masu u zonu ozračivanja i torakalnih pršljenova preko cijele njihove širine, kako bi se spriječila deformacija kičme. Kada se dostigne gornja granica tolerancije na zračenje kičmene moždine, neophodna je njena zaštita. Treba imati na umu da se tolerancija mijenja s godinama. Takođe je neophodna pažljiva zaštita ramena zglobova. Za neuroblastome se zračenje cijele trbušne šupljine trenutno rijetko koristi, jer se agresivna polikemoterapija obično primjenjuje kod pacijenata sa III stadijumom bolesti.

Prilikom ozračivanja karličnog područja velika pažnja se poklanja zaštiti zglobova kuka. Kod djevojčica je potrebno, ako je moguće, hitnim pomicanjem ukloniti jajnike iz zone djelovanja direktnog snopa jonizujućeg zračenja. Potonji štiti dijete od sterilizacije i čuva njegovu hormonsku funkciju.

Poslednjih godina predloženo je da se koristi za lečenje dece sa neuroblastomom. unutrašnja izloženost koristeći radiojod-131-obilježen metajodobenzilgvanidin (mJBG), koji se selektivno akumulira u neuroblastomu. Objavljeni su prvi rezultati ove vrste terapije zračenjem. Pokazalo se da je 50% pacijenata sa stadijumom IV bolesti sa hemorezistentnim oblikom tumora pozitivno odgovorilo na uvođenje mJBG (J -131). Mastrangelo i saradnici su izvijestili o 10-mjesečnom djetetu sa neuroblastomom III faze koje je bilo živo bez dokaza bolesti 18 mjeseci nakon dijagnoze i liječeno samo unutrašnjim zračenjem.

Neki režimi liječenja djece sa neuroblastomom u zavisnosti od stadijuma bolesti
Faza I. Raditi radikalno hirurško uklanjanje tumor je dovoljan da izliječi pacijenta. Međutim, ova djeca zahtijevaju dinamičko praćenje, jer su mogući recidivi bolesti ili udaljene metastaze.

Faza IIA. U ovoj fazi neuroblastoma izlječenje bolesnika, kao i u I stadijumu, može se postići hirurškim uklanjanjem tumora.

Dvije studije su pokazale da je 100% djece koja su primila postoperativno liječenje koji ga nikada nisu primili (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Izuzetak je bio oblik paravertebralnog neuroblastoma nalik na bučice, koji zahtijeva adekvatnu kemoradioterapiju.

Faza IIB. U ovoj fazi bolesti liječenje treba započeti kemoterapijom nakon čega slijedi operacija. Teško je jednoznačno reći da li postoji potreba za njegovom primjenom kod djece mlađe od 6 mjeseci, jer je tok bolesti u ovoj dobi pouzdano povoljan.

Faza III(tumor je neresektabilan) i faza IV. Lečenje dece sa ovim stadijumima bolesti je veoma težak zadatak i rešava se uglavnom na osnovu iskustva specifičnog specijalizovanog pedijatrijske onkologije. Međutim, mogu se istaći dva osnovna principa pristupa liječenju:
1. Za III stadijum bolesti neophodna je agresivna taktika hirurškog lečenja.
2. Djeca sa IV stadijumom starijoj od 1 godine zahtijevaju intenzivnu kemoterapiju visokim dozama sa transplantacijom koštane srži.

Faza IVa. U osnovi, u ovom stadijumu bolesti radi se kemoterapija (nekoliko kurseva ciklofosfamida i vinkristina), prije i poslije operacije koja se izvodi za uklanjanje primarnog tumora.

Primjer blokova polikemoterapije koji se koriste u modernim protokolima

PFV/VDIA (GPO, Njemačka, NB-90)
PEV - Cisplatin 40 mg/m2 u danima 1 - 4
VP-16 125 mg/m2 u danima 1 - 4
Vindesine 3 mg/m2 prvog dana.
VDIA - Vinkristin 1,5 mg/m2 1. i 8. dana
DTIC - 200 mg/m2 od 1. do 5. dana
Ifosfamid 1,5 g/m2 od 1. do 5. dana
Doksorubicin 30 mg/m2 6., 7. dan.
Interval 3 sedmice.

OPEC/OJEC (UKCCSG, Velika Britanija)
RUDE - Vinkristin 1,5 mg/m2 prvog dana
Cisplatin 80 mg/m2 prvog dana (infuzija 24 sata)
Ciklofosfamid 600 mg/m2 prvog dana
VP-16 200 mg/m2 drugog dana (infuzija 4 sata)
U OJEC-u, cisplatin je zamijenjen karboplatinom u količini od 500 mg/m2

CAV-Pt (protokol N 3891, CCG, SAD)
Cisplatin 60 mg/m2 prvog dana,
VP-16 100 mg/m2 3., 6. dan.
Ciklofosfamid 900 mg/m2 4. i 5. dana
Doksorubicin 30 mg/m2 3. dana.
Interval 3 sedmice

Prognostički faktori
Ovi faktori su dobijeni kao rezultat utvrđivanja značajne veze između očekivanog životnog vijeka pacijenata nakon liječenja sa dobi, stadijumom i biološkim parametrima tumora. Koristeći multivarijantnu analizu, Evans et al. (1987) su utvrdili da kombinacija karakteristika kao što su starost, stadijum, nivo feritina u serumu i morfološka struktura neuroblastoma omogućavaju da razlikujemo tri grupe dece sa različitom prognozom:
- povoljna, u kojoj više od 80% pacijenata živi duže od 2 godine;
- srednji;
- nepovoljna, u kojoj se samo oko 20% djece posmatra 2 godine.

Dob u trenutku postavljanja dijagnoze je jedini važan prognostički faktor. Dakle, kod djece mlađe od 1 godine tok bolesti je uvijek povoljan. Nadalje, značajne karakteristike koje utiču na prognozu su stadij i primarna lokacija neuroblastoma.

Prognoza kod pacijenata sa stadijumom I i IVS, definisana prema međunarodna klasifikacija INSS, značajno povoljniji u odnosu na djecu sa drugim stadijumima bolesti. Tako, sa stadijumom I i IVS neuroblastoma, 90% odnosno više od 80% dece živi duže od 5 godina nakon lečenja, dok sa stadijumom IIA i B, III i IV ova brojka iznosi 70-80%, 40 -70% i 60% - mlađi od 1 godine, 20% - stariji od 1 godine i 10% - 2 ili više godina starosti.

Istovremeno, želim napomenuti da je 80% djece primljeno u specijaliziranu kliniku u stadijumima III-IV bolesti.

Retroperitonealni i posebno nadbubrežni neuroblastom imaju lošiju prognozu, a tumor lokalizovan u medijastinumu ima najbolju prognozu u odnosu na druge tumorske lokalizacije. Morfološki znaci diferencijacije u primarnom tumoru su prognostički povoljan faktor, kao i blastomi hiperdiploidnog tipa.

Prevencija neuroblastoma:

Ukoliko postoje porodični slučajevi neuroblastoma, neophodna je genetska konsultacija kako bi se razjasnio rizik od ovog tumora kod deteta.

Koje ljekare trebate kontaktirati ako imate neuroblastom:

Da li te nešto muči? Želite li saznati detaljnije informacije o neuroblastomu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i prehrani nakon njega? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolab uvijek na usluzi! Najbolji doktori oni će te ispitati i proučavati spoljni znaci i pomoći će vam da prepoznate bolest po simptomima, posavjetuje vas i pruži potrebnu pomoć i postavi dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolab otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Broj telefona naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i vrijeme za posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njemu.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno radili neko istraživanje, Obavezno odnesite njihove rezultate ljekaru na konsultaciju. Ukoliko studije nisu obavljene, sve što je potrebno uradićemo u našoj klinici ili sa kolegama u drugim klinikama.

ti? Neophodno je vrlo pažljivo pristupiti svom cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptomi bolesti i ne shvataju da ove bolesti mogu biti opasne po život. Mnogo je bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali se na kraju ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične simptome, karakteristike spoljašnje manifestacije- takozvani simptomi bolesti. Identifikacija simptoma je prvi korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate to učiniti nekoliko puta godišnje. biti pregledan od strane lekara da ne samo sprečimo strašna bolest, ali i za održavanje zdravog duha u tijelu i organizmu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, koristite odjeljak za online konsultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjete za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i doktorima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolab da budete u toku Najnovije vijesti i ažuriranja informacija na web stranici, koja će vam se automatski slati putem e-pošte.

Ostale bolesti iz grupe Onkološke bolesti:

Adenoma hipofize

Adenoma paratireoidnih (paratireoidnih) žlijezda

Adenom štitnjače

Aldosteroma

Angiom ždrijela

Angiosarkom jetre

Astrocitom mozga

karcinom bazalnih ćelija (karcinom bazalnih ćelija)

Bovenoidna papuloza penisa

Bowenova bolest

Pagetova bolest (rak bradavice)

Hodgkinova bolest (limfogranulomatoza, maligni granulom)

Intracerebralni tumori moždanih hemisfera

Dlakavi polip ždrijela

Gangliom (ganglioneuroma)

Ganglioneuroma

Hemangioblastom

Hepatoblastom

Germinom

Veliki Buschke-Levenshtein kondilomi

Glioblastom

Gliom mozga

Gliom optičkog živca

Hijazmalni gliom

Glomusni tumori (paragangliomi)

Hormonski neaktivni tumori nadbubrežne žlijezde (incidentalomi)

Mycosis fungoides

Benigni tumori ždrijela

Benigni tumori očnog živca

Benigni tumori pleure

Benigni tumori usne duplje

Benigni tumori jezika

Maligne neoplazme prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme sluznice nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Maligni tumori pleure (rak pleure)

Karcinoidni sindrom

Medijastinalne ciste

Kožni rog penisa

Kortikosteroma

Zloćudni tumori koji formiraju kosti

Maligni tumori koštane srži

Kraniofaringioma

Leukoplakija penisa

Limfom

Burkittov limfom

Tiroidni limfom

Limfosarkom

Waldenstromova makroglobulinemija

Meduloblastom mozga

Peritonealni mezoteliom

Maligni mezoteliom

Perikardni mezoteliom

Pleuralni mezoteliom

Melanom

Konjunktivalni melanom

Neuroblastom je rijedak rak koji najčešće kod dece.

Bolest pogađa simpatički nervni sistem djeteta i uzrokuje niz karakterističnih simptoma ovisno o lokaciji tumora.

Bolest izuzetno teško dijagnosticirati u ranim fazama, a proces liječenja može potrajati.

O znakovima leukemije kod djece možete saznati kod nas.

Opšti koncept

Ovo jedinstven rak , koji utiče na nediferencirane ćelije simpatičkog nervnog sistema.

Tumor je u većini slučajeva maligni.

Bolest uglavnom pogađa djecu mlađu od 15 godina (oko 99% svih slučajeva). Gde prosječna starost pacijenata je do 2 godine. Odnosno, patologija se formira od djetinjstva i urođene je prirode.

To je jedinstveno rak, koji ima niz karakterističnih karakteristika od drugih vrsta onkologije:

agresivan razvoj i pojava metastaza u kratkom vremenu;
iznenadna spontana remisija bez vanjske intervencije;
transformacija u benigni tumor (sazrevanje).

Ova bolest se javlja jedna osoba od 100 hiljada. Istovremeno, vjerovatnoća razvoja bolesti se višestruko smanjuje s godinama.

Djeca starija od 5 godina praktički nemaju rizik od razvoja neuroblastoma, iako su slučajevi dijagnosticirani čak i kod starijih ljudi.

Razlozi i faktori

Još niko ne zna pravu prirodu bolesti. Međutim, poznata je ta patologija razvija se iz embrionalnih neuroblasta djeteta, koji nije imao vremena da se u potpunosti formira u trenutku rođenja.

Štoviše, prisustvo nezrelih neuroblasta ne mora nužno dovesti do patologije. Mnoga djeca ih imaju i do 3 mjeseca. Zatim se transformišu u zdravo tkivo i normalno se dijele bez izazivanja raka.

Razmatra se glavni razlog kongenitalne anomalije DNK ili štetni uticaj spoljašnjih faktora koji utiču na razvoj deteta.

Pojava tumora često je povezana s abnormalnostima u rastu i razvoju djeteta.

To je poznato bolest može biti nasljedna(1-2% od ukupan broj slučajevima). U ovom slučaju, bolest se manifestira od rođenja. Vrhunac se postiže u dobi od 7-8 mjeseci. U ovom slučaju, nekoliko žarišta nastaje istovremeno.

Omiljena mjesta za pojavu mutacija ćelija su retroperitonealni region (nadbubrežne žlezde), lumbalni i cervikotorakalni region. Iako se u teoriji tumor može pojaviti u bilo kojem dijelu ljudskog tijela.

Koji su simptomi limfoma kod djece? saznajte odmah.

Klasifikacija i faze

Postoji nekoliko klasifikacija bolesti. Na postsovjetskom prostoru prihvaćeno je sljedeće:

1. faza— otkrivena je pojedinačna formacija veličine ne veće od 5 cm. Nisu uočene nikakve metastaze.
2. faza— otkrivena je pojedinačna formacija veličine od 5 do 10 cm. Nisu uočene nikakve metastaze.
3. faza— otkrivena je pojedinačna formacija veće od 10 cm bez širenja metastaza na druge organe i tkiva.
4. faza (A)- prisutnost jednog tumora bilo koje veličine sa metastazama u druge dijelove tijela.
4. faza (B)— prisustvo više formacija sa stalnim sinhronim rastom. Ne može se utvrditi prisustvo ili odsustvo metastaza.

U zavisnosti od vrste tumora, razlikuju se:

Ganglioneuroma- tumor je sazreo i postao benigni. Ne dolazi do diobe ćelije.
Ganglioneuroblastom— posmatraju se i zrele i ćelije koje se dele.
Neuroblastom- sastoji se u potpunosti od malignih neuroblasta.

Simptomi

Priroda simptoma ovisi o lokaciji tumora i interakciji s okolnim organima i tkivima.

On početnim fazama Bolest se praktički ne manifestira na bilo koji način, što otežava dijagnozu.

Specifični simptomi poslužiti:

pojava kvržica u predjelu trbuha;
problemi s disanjem;
slab refleks gutanja;
slabost i utrnulost udova;
metabolička bolest;
poteškoće s pražnjenjem crijeva i;
kršenje fizički razvoj dijete;
oticanje u različitim dijelovima tijela;
tijela;
bol u donjem dijelu leđa i drugim dijelovima tijela;
simptomi (nedostatak gvožđa).

Ako se pojave metastaze, one se pojavljuju dodatni simptomi:

povećanje veličine;
značajno povećanje jetre;
stvaranje potkožnih pečata plavičaste boje;
hormonska neravnoteža;
područja krvarenja (modrice);
bol u kostima i zglobovima.

Simptomi mogu varirati ovisno o pojavljivanju tumora bilo gdje i utiču na različite organe i tkiva.

On rana faza Možda uopće nema simptoma, u rijetkim slučajevima primjećuju se bol i blago povećanje tjelesne temperature.

Kada se tumor nalazi u retroperitonealnoj regiji dolazi do zbijanjašto se može osjetiti palpacijom. U tom slučaju bolest brzo napreduje i zahvaća kičmena moždina, formirajući guste tumore. Nastaju problemi sa probavnim sistemom, mokrenjem i defekacijom. Moguće ili.

Ako bolest zahvaća nadbubrežne žlijezde, onda i dijete prekršena hormonske pozadine . Karakterističan simptom je povećan nivo adrenalina. To uzrokuje napade agresije, pretjerano znojenje, hipertenziju i anksioznost.

Iako se ovi simptomi javljaju u kasnijim fazama, na početku neuroblastoma se uopšte ne pokazuje. Oštećenje tkiva bubrega i nadbubrežnih žlijezda dalje dovodi do zadržavanja mokraće i boli.

Možda povećani neurotransmiteri kateholamini. To uzrokuje znojenje, dijareju, blijedu kožu i značajno oticanje.

Dijagnostika

Bolest teško dijagnosticirati u ranim fazama zbog odsustva izraženih simptoma i zamućenja kliničku sliku.

Neuroblastom se može otkriti kada je dostigao značajnu veličinu ili tokom slučajnog pregleda kada se sumnja na drugu bolest. Da bi ga otkrili, dodijeljeni su sljedeći istraživanja, Kako:

analiza kateholamina u urinu;
test krvi na feritin i enolaze specifične za neurone;
CT skener;
scintigrafija kostiju;
Ultrazvuk unutrašnje organe;
biopsija tumora;
trepanobiopsija koštane srži;
i sl.

Dijagnoza mora biti sveobuhvatan, kako bi se ne samo potvrdila dijagnoza, već i razlikovala ova bolest od drugih mogućih tegoba.

Komplikacije

Neuroblastom može uzrokovati sljedeće: moguće komplikacije:

motorička disfunkcija;
kompresija mozga i kičmene moždine ( oštra bol, paraliza, disfunkcija mozga);
embolija krvnih žila;
paraneoplastični sindrom (trzanje očiju i udova);
metastaze u različite organe i tkiva.

U krajnjem slučaju, u odsustvu medicinsku njegu pacijent je u opasnosti od smrti.

Tretman

Izbor metode liječenja ovisi o stadiju i lokaciji lokalizacije tumori:

Faza 1 - hirurško uklanjanje formacija.
Faza 2 - hirurško uklanjanje uz moguću kemoterapiju u preliminarnoj fazi.
Faza 3 - kemoterapija je obavezna (vinkristin, doksorubicin, ifosfamid, cisplatin itd.). Zatim se operacija izvodi.
Faza 4 - kemoterapija u visoke doze, a najvjerovatnije i transplantaciju koštane srži. Dodatno, moguće su zračenje i operacija.

Hemoterapija u preliminarnoj fazi potrebno je osigurati regresiju neuroblastoma, kako bi kasnije bilo moguće izvršiti operaciju.

Radioterapija se koristi rijetko iu izuzetnim slučajevima, jer je izuzetno opasna po zdravlje djece.

Najbolja mjesta u Rusiji za liječenje ove bolesti su:

Centar za lečenje i rehabilitaciju Ministarstva zdravlja Rusije (Moskva).
Klinička bolnica br. 1 Uprave predsjednika Ruske Federacije (Moskva).
Klinička bolnica br. 85 (Moskva).
Glavna vojna klinička bolnica nazvana po N. N. Burdenku (Moskva).
institut plastična operacija i kozmetologija (Moskva).
Interdisciplinarni rehabilitacioni centar (Moskva).
Klinička bolnica na Yauzi (Moskva).

Prognoza

Vjerojatnost oporavka ovisi o stadiju bolesti, kliničkoj slici i stanju pacijenta.

U prvoj i drugoj fazi najvjerovatnija je 5-godišnja prognoza povoljno(90%).

U fazama 3 i 4 kod djece mlađe od jedne godine preživljavanje u narednih 5 godina je 50%, od 1 do 2 godine - 20%, preko 2 godine - 10%. Neuroblastom se smatra najopasnijim u retroperitonealnoj regiji, a najmanje opasan u medijastinumu (grudi).

Prevencija

Ne postoje posebne preventivne mjere. Jedina opcija za otkrivanje patologije moguća je ciljanim pregledom u prenatalnom periodu, ako je jedan od roditelja imao ovu bolest. Također možete posjetiti genetičara prije porođaja i saznati moguće patologije kod nerođenog djeteta.

Neuroblastom je podmukla i opasna bolest raka. Pojavljuje se iznenada bez očiglednog razloga. Bolest je gotovo nemoguće izbjeći, a dijagnoza i liječenje su teški.

Kod prvih simptoma bolesti potrebno je što ranije proći preglede i započeti terapiju, jer postoji velika vjerovatnoća ozbiljnih komplikacija, uključujući smrt.

O tome šta je neuroblastom kod djece možete saznati iz videa:

Molimo Vas da se ne samoliječite. Zakažite termin kod doktora!

Maligni tumor koji pogađa simpatički nervni sistem je neuroblastom. Za to je odgovoran simpatički sistem ispravno funkcionisanje unutrašnje organe. Ova bolest se često razvija kod male djece mlađe od dvije godine.

Najčešći neuroblastom je tumorska neoplazma u retroperitonealnom prostoru, u kojoj se rak može razviti na području jedne nadbubrežne žlijezde. Primarno oboljenje se takođe može naći bilo gde duž kičmenog stuba, u grudnom košu, posebno u srednjem delu i u predelu vrata.

Gotovo 50% slučajeva otkrivanja retroperitonealnog tumora dijagnosticira se kod djece mlađe od dvije godine. To se objašnjava činjenicom da je neuroblastom embrionalnog porijekla i njegov razvoj se događa zahvaljujući ćelijama embrija. Postoje slučajevi kada je ova bolest dijagnosticirana ultrazvučnim pregledom fetusa.

Neuroblastom se odlikuje agresivnošću, brzim razvojem i brzim metastazama. Ali postoje i slučajevi kada ova bolest kod djece počinje regresirati bez liječenja, smanjuje se u volumenu i nestaje. Ponekad maligni tumor postaje benigni i formira ganglioneurom. Postoji još jedna vrsta bolesti - ovo je srednja, kada se i maligne i benigne ćelije miješaju i formiraju jednu formaciju.

Kako prepoznati neuroblastom?

Simptomi zavise od lokacije tumora i koliko se daleko proširio na druge organe i dijelove tijela. Neuroblastom karakterizira glavna karakteristika - to je tumor koji se nalazi u abdomenu, zbog čega trbušna šupljina postaje sve veća.

Djeca također imaju sljedeće simptome:

nelagoda i bol u peritoneumu, kao i osjećaj punoće u abdomenu;
stomak ne boli pri palpaciji;
tumor se može opipati ispod kože;
noge otiču;
prekršena crijevnu peristaltiku- talasna kontrakcija.

Na vratu

Ako se neuroblastom razvije u vratu, može doći do očne jabučice, koja počinje da se izboči.

Unutar skeleta

Ova bolest pogađa i kosti, tada djeca imaju sljedeće simptome - hromost, bol, radije se odmaraju cijelo vrijeme. Ako neuroblastom dospije u kičmeni kanal, donji udovi postaju paralizirani.

U srednjem delu grudnog koša

Ako se na ovom mjestu otkrije tumor, mogu se uočiti sljedeći simptomi:

bol u prsima;
kontinuirani kašalj;
teško ili nemoguće progutati;
piskanje u grudima;
potkožni čvorovi sumnjive prirode;
telesna temperatura raste;
defekacija ili mokrenje kasni;
bez očigledan razlog gubitak težine;
postoje tamni krugovi ispod očiju;
poremećena je koordinacija pokreta (ataksija);
javlja se paraliza udova (paraplegija);
dijareja;
koža postaje crvenkasta;
otkucaji srca se ubrzavaju;
krvni pritisak raste;
Hornerov sindrom.

Karakteristike manifestacije bolesti

Simptomi su uzrokovani pritiskom tumora na organ ili otpuštanjem hormona od strane malignih stanica. Postoje slučajevi kada rast tumora u tijelu djece poremeti rad mjehura ili debelog crijeva. Ako krvni sudovi počinju se komprimirati u području zdjelice, počinju se komprimirati, zatim skrotum i donji ekstremiteti otiču. Kompresija gornje genitalne vene, koja nosi krv od glave do srca, dovodi do oticanja lica i grla. U slučaju pritiska u grudima i grliću materice nervnih završetaka kapci padaju i zjenice se suže. Kod djece se motorička sposobnost gubi kada su kičmeni živci stisnuti.

Ako se pronađu dijelovi kože koji imaju plavkastu ili crvenkastu nijansu, to je jedan od signala da su ćelije kože također već uključene u proces raka. Kada neuroblastom dođe do koštane srži, beba postaje slabija, što znači da infekcije lakše ulaze u organizam. Najmanja rana pronađena na tijelu djece završava teškim krvarenjem.

Ako se pojave čak i manji simptomi bolesti, odmah se obratite ljekaru.

Faze

Neuroblastom ima šest faza razvoja kod djece. Na temelju njih možete dati prognozu oporavka i odabrati strategiju u liječenju bolesti:

prvi stadij karakterizira oštećenje samo primarnog žarišnog mjesta;
faza 2A - formacija je lokalizirana, još nije stigla do limfnih čvorova;
stadijum 2B – tumor se nalazi na jednoj strani, ali su već zahvaćeni najbliži limfni čvorovi koji se nalaze na istoj strani;
Treću fazu karakterizira formiranje koje se kreće na drugu stranu, kada su zahvaćeni i limfni čvorovi. Takođe se dešava da se neuroblastom nalazi na jednoj strani, a metastaze se pojavljuju na drugoj. Srednja formacija se također može formirati kada se metastaze šire i na jednu i na drugu stranu limfnih čvorova;
Četvrta faza je kada neuroblastom širi udaljene metastaze na druge organe, kao što su limfni čvorovi i kosti, kao i koštana srž. Ovo se ne odnosi na slučajeve koji spadaju u fazu ispod;
faza 4S – primećuje se primarna lokalizacija formacije, kao u prvoj ili drugoj fazi.

Postoji i više oblika bolesti, koji zavise od lokalizacije u organizmu kod dece, kao i od vrste.

Meduloblastom

Ova neoplazma nalazi svoje mjesto duboko u malom mozgu. Zato ona ne popušta hirurško lečenje. Razvija se vrlo brzo: raste i metastazira, što dovodi do smrti. Određuje se prema znacima poremećene koordinacije i ravnoteže.

Retinoblastom

Ova tumorska formacija prvenstveno pogađa mrežnicu oka, što može dovesti do gubitka vida. Metastaze dopiru i do mozga.

Neurofibrosarkom

Simpatički nervni sistem je mjesto manifestacije ove vrste bolesti, koja daje metastaze u kosti i limfne čvorove.

Simpatoblastom

Utiče na nadbubrežne žlijezde ili simpatički nervni sistem. Ova vrsta raka može se razviti čak i u embrionalnoj dobi, kada se u embrionu formiraju organi nervnog sistema. Simpatoblastom se također može pojaviti u torakalnoj regiji. U slučaju oštećenja nadbubrežne žlijezde, kada tumor dobije veličinu, onda je možda neuroblastom stigao do kičmene moždine, što znači da će udovi uskoro biti paralizirani.

Pročitajte također:

Tretman

Tretman u moderne medicine Ova vrsta bolesti kod djece proizvodi se različitim metodama.

Hirurška intervencija

Ovo je najčešća i najvjerovatnija metoda liječenja. Tokom operacije, hirurg uklanja što je moguće više malignih ćelija.

Izloženost radijaciji

Koristi se rendgenski snimak visokofrekventno zračenje. Ovaj tip liječenje može usporiti proliferaciju malignih stanica ili ih potpuno ubiti. Postoje dvije vrste takvog utjecaja: vanjski i unutrašnji.

Hemijska terapija

Ova vrsta liječenja koristi se ne samo za neuroblastom, već i za druge maligne manifestacije. Doktori koriste citostatike koji uništavaju maligne formacije. Kada se hemoterapijski lijekovi ubrizgavaju u krv, oni sprječavaju širenje ćelija raka po tijelu.

Antitela

U specijaliziranoj laboratoriji imunoloških stanica, za borbu protiv tumorske bolesti, proizvode se monokanalna antitijela koja mogu prepoznati “neprijatelja” i uništiti ga ili spriječiti razmnožavanje malignih stanica. Ova metoda se takođe koristi kao samoliječenje, te pored drugih metoda suzbijanja bolesti.

Prognoza

Ako se neuroblastom otkrije kod djece, ali se liječenje provodi na vrijeme, tada je prognoza za mlade pacijente vrlo utješna. Naravno, najpovoljniji ishod bolesti može se predvidjeti za one pacijente kod kojih proces proliferacije tumorskih stanica još nije izašao iz okvira primarno zahvaćenog organa, kao i kod novorođenčadi sa procesom širenja, ali u prisustvu nekoliko povoljnih faktora. Kod djece iz ove kategorije tumorske formacije mogu nestati iznenada, same od sebe. Već u starijoj dobnoj skupini djece smanjuje se vjerovatnoća potpunog izlječenja. Takva djeca mogu imati recidive, tj. ponovna pojava ove bolesti.

Pročitajte također:

Takođe se dešava da neuroblastom zahteva reoperacija kod djece, čak i nakon prve operacije, zračenja i kemoterapije. Ovo je neophodno kako bi se uklonile one maligne ćelije koje su još preostale i procenila efikasnost lečenja. Svi pacijenti koji su oboljeli od ove vrste raka i koji su uspješno završili liječenje zahtijevaju stalni pregled kod onkologa.

Neuroblastom je jedan od najčešćih malignih tumora djetinjstvo. Ovaj tumor zauzima četvrto mjesto među novotvorinama kod djece nakon leukemije, tumora centralnog nervnog sistema, malignih limfoma i sarkoma. Tumor se otkriva u prilično ranoj dobi, najčešće od 1 do 3 godine. Neuroblastom kod djece može se lokalizirati u bilo kojem dijelu tijela, ali lokalizacija iza peritoneuma i u stražnjem medijastinumu je od praktične važnosti.

Uzroci bolesti nisu u potpunosti shvaćeni. Jedini pouzdan faktor je nasljedstvo.

Oblici neuroblastoma

Postoje 4 oblika neuroblastoma kod djece ovisno o vrsti stanica i lokaciji.

Melulloblastom - tumor je lokaliziran prilično duboko u malom mozgu, što onemogućuje njegovo uklanjanje operacijom. Karakterizira ga brza pojava metastaza, što dovodi do brze smrti djeteta. Prvi simptomi razvoja tumora očituju se u poremećenoj koordinaciji pokreta i ravnoteže.

Retinoblastom je maligni tumor koji zahvaća mrežnicu oka kod djece. Razvoj retinoblastoma dovodi do sljepoće i metastaza u mozgu.

Neurofibrosarkom je tumor simpatičkog nervnog sistema. Lokaliziran u trbušnoj šupljini, metastazira u kosti i limfne čvorove.

Simpatoblastom je maligni tumor koji je lokalizovan u simpatičkom nervnom sistemu i nadbubrežnim žlezdama. Nastaje u fetusu tokom formiranja nervnog sistema. Simpatoblastom se također može lokalizirati u grudnoj šupljini. Zbog povećanja tumora nadbubrežne žlijezde može biti zahvaćena kičmena moždina, što dovodi do paralize udova.

Faze neuroblastoma

Postoje 4 faze razvoja neuroblastoma kod djece:

Faza I - karakterizirana lokalizacijom neuroblastoma na mjestu primarne lezije;

Faza II – tumor se proteže izvan primarnog fokusa, ali nije lokaliziran na drugoj strani kralježnice;

III stadijum - tumor se širi na obje strane kralježnice s oštećenjem limfnih čvorova;

Stadij IV – neuroblastom daje udaljene metastaze mekane tkanine, kosti skeleta, limfni čvorovi itd.

Simptomi neuroblastoma

Prvi znakovi razvoja neuroblastoma kod djece su blijeda koža, smanjen apatit, povraćanje, bezrazložni hirovi i zatvor. Mogući izgled niske temperature, ubrzan rad srca, pojačano znojenje, gubitak kose. Kako se tumor razvija i raste, simptomi se povećavaju. Možda će vam biti potreban pulsni oksimetar za mjerenje otkucaja srca.

Kod retroperitonealnog neuroblastoma uočava se povećanje obima abdomena; palpacijom se palpiraju sjedeći i kvrgavi tumor. Obalni luk može biti izokrenut ili može biti vidljivo ispupčenje u lumbalnoj regiji na strani tumorske formacije. Često možete primijetiti vaskularna mreža u gornjem delu stomaka i grudima. Retroperitonealni neuroblastom karakteriziraju vrlo rane promjene u krvnim testovima, odnosno smanjenje nivoa hemoglobina.

Neuroblastom u medijastinumu je u početku asimptomatski. Kako tumor napreduje, on raste u kičmeni kanal, što dovodi do paralize gornjih i donjih ekstremiteta, kao i inkontinencije mokraće i stolice.

Često roditelji primjećuju znakove bolesti koji nisu uzrokovani tumorom, već metastazama. To je zbog činjenice da tumor dosta rano metastazira. Simptomi zavise od lokacije metastaza. Kada su zahvaćene kosti lubanje, mogu se uočiti tumorski tuberkuli na tjemenu, kao i izbočenje očiju i krvarenja. Kod metastaza u području jetre uočava se njeno povećanje i tuberoznost. Oštećenje kostiju karakteriziraju patološki prijelomi.

Dijagnoza neuroblastoma

Za dijagnosticiranje tumora dijete se pregleda palpacijom abdomena, putem kojeg se tumor može identificirati. Propisuju se i analize krvi i urina, ultrazvučni i rendgenski pregledi, kompjuterska i magnetna rezonanca. Konačna dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije tumora i histološkog pregleda.

Liječenje neuroblastoma

Liječenje neuroblastoma uključuje tri glavna područja: primjenu kemoterapije, zračnu terapiju i operaciju.

Obično se kompleksno liječenje neuroblastoma provodi pomoću nekoliko metoda. Prva i druga faza neuroblastoma uspješno se liječe operacijom. Iako uklanjanje retroperitonealnog neuroblastoma nije uvijek moguće zbog invazije tumora susedna tkiva i veze sa glavna plovila. Ponekad je moguće djelomično uklanjanje tumora. Terapija zračenjem ima dobar učinak.

At pravilan tretman vjerojatnost oporavka kod djece s neuroblastomom prve i druge faze je prilično visoka. Četvrti stadijum ima lošu prognozu bolesti, petogodišnje preživljavanje, čak i kada se koriste najsavremeniji programi lečenja, ne prelazi 20%.

Video sa YouTube-a na temu članka:

Neuroblastom – visoko maligni tumor, karakterističan uglavnom za rano djetinjstvo. Neuroblastom je tumor takozvanog simpatičkog nervnog sistema - ovo je jedan od delova autonomnog (autonomnog) nervnog sistema koji reguliše rad unutrašnjih organa. Najtipičnija lokacija tumora za neuroblastom je retroperitoneum; Često se tumor javlja u jednoj od nadbubrežnih žlijezda. Međutim, primarni tumor se također može pojaviti u bilo kojem dijelu tijela duž kičme - na primjer, u torakalna regija(zahvaćaju medijastinum, odnosno srednji dio grudnog koša) ili u vratu.

Neuroblastom ima niz neobičnih karakteristika. Često se ponaša agresivno malignitet sa sposobnošću da brz rast i razvoj metastaza. Ali u nekim slučajevima, neuroblastom, naprotiv, pokazuje sposobnost spontane regresije, kada tumor postupno nestaje bez liječenja. Ovaj fenomen se češće opaža kod male djece. Ponekad ćelije neuroblastoma pokazuju spontano „sazrevanje“ (diferencijaciju), sve do transformacije maligni tumor do benigne - ganglioneuroma.

Postoji i srednji tip tumora - ganglioneuroblastom, koji kombinuje karakteristike malignog tumora (neuroblastoma) i benignog (ganglioneuroma).

Kao i drugi tumori, razvoj neuroblastoma je podijeljen u nekoliko faza kako bi se odredila strategija liječenja i prognoza.

Faza I: Lokalizirani tumor; moguće je potpuno hirurško uklanjanje (moguće uz mikroskopski dokaz rezidualnog tumora). Nema zahvaćenosti limfnih čvorova sa obe strane tela.

Faza IIA: Lokalizirani tumor; moguće je ukloniti većinu. Nema zahvaćenosti limfnih čvorova sa obe strane tela.

Faza IIB: Jednostrani tumor; Možda potpuno uklanjanje ili uklanjanje većine toga. Postoji metastatsko oštećenje limfnih čvorova na istoj strani tijela.

Faza III: Tumor koji se širi na suprotnu stranu tijela sa ili bez metastaza u obližnje limfne čvorove; ili jednostrani tumor sa metastazama u limfnim čvorovima na suprotnoj strani tijela; ili srednji tumor sa metastazama u limfnim čvorovima sa obe strane.

Faza IV: Uznapredovali tumor sa udaljenim metastazama u limfnim čvorovima, kostima, koštanoj srži, jetri i drugim organima, osim u slučajevima klasifikovanim kao IVS stadij.

Stage IVS: Lokalizovani primarni tumor koji zadovoljava definicije stadijuma I i II sa metastatskim širenjem ograničenim na jetru, kožu i/ili koštanu srž. Osim toga, starost pacijenta je manja od 1 godine.

Bilješka. Posebna vrsta tumora je esthesioneuroblastoma– rijedak maligni tumor koji nastaje iz olfaktornih receptorskih ćelija. Unatoč sličnosti imena, ne treba ga miješati s neuroblastomom: ovi tumori se razlikuju po prirodi i metodama liječenja.

Incidencija i faktori rizika

Neuroblastom je tumor u djetinjstvu koji se gotovo nikada ne nalazi kod odraslih. Najčešće se javlja kod djece mlađe od 2 godine (oko polovina svih slučajeva), ali zatim učestalost naglo opada s godinama; Neuroblastom je izuzetno rijedak kod djece starije od 10 godina. To je zbog činjenice da je neuroblastom embrionalni tumor, odnosno tumor koji se razvija iz zametnih stanica. Budući da se razvoj simpatičkog nervnog sistema najintenzivnije odvija u ranom detinjstvu, verovatnoća njegovog tumora je najveća u ovom uzrastu. Ponekad je tumor već uočen kod novorođenčadi ili se čak otkrije tokom ultrazvučni pregled fetusa prije rođenja djeteta.

Ukupna incidencija neuroblastoma je oko 1 slučaj na 100 hiljada djece. Njegova učestalost među pedijatrijskim solidnim tumorima je na drugom mjestu nakon tumora centralnog nervnog sistema, a kod dojenčadi mlađe od godinu dana je najčešći tumor. Dječaci i djevojčice obolijevaju sa približno istom učestalošću.

Čini se da faktori okoline ne utiču na rizik od neuroblastoma. U vrlo rijetkim slučajevima može se govoriti o nasljednoj predispoziciji: dešava se da se tumor javlja kod djece čija je porodica već imala slučajeve neuroblastoma.

Znakovi i simptomi

Simptomi tumora ovise o njegovoj lokaciji. Dakle, kod neuroblastoma retroperitoneuma povećava se veličina abdomena, pacijent se može žaliti na bol ili nelagodu; Palpacijom se otkriva gust tumor koji se gotovo ne može pomjeriti. Kako tumor raste u medijastinumu, može doći do kašljanja, otežanog disanja i gutanja, te deformacije zida grudnog koša. Kada se tumor proširi u kičmeni kanal, moguća je slabost ili utrnulost nogu, djelomična paraliza i disfunkcija mjehura i crijeva. Kada tumor raste u retrobulbarnom prostoru (iza očne jabučice), moguća je protruzija oka - egzoftalmus, modrice oko očiju.

Tu su i simptomi kao što su povišena temperatura i/ili krvni pritisak, anksioznost, ubrzani rad srca, gubitak težine i apetita, a ponekad i dijareja. Kompresija krvnih i limfnih sudova uzrokuje oticanje. Ponekad se primjećuju nevoljni pokreti očnih jabučica i trzaji mišića.

Uobičajena mjesta metastaza neuroblastoma su kosti i koštana srž, kao i limfni čvorovi. Dakle, ako metastaze zahvaćaju kosti, onda je tipična pojava boli i hromosti. Kada je koštana srž oštećena, dolazi do nedostatka različitih krvnih zrnaca; primjećuju se manifestacije anemije (bljedilo, slabost), trombocitopenije (krvarenje) i leukopenije (niska otpornost na infekcije). Limfni čvorovi se povećavaju. Metastaze na koži se pojavljuju kao plavkaste ili crvenkaste mrlje; sa metastazama u jetri, može se povećati. Metastaze u mozgu i plućima su izuzetno rijetke.

Nažalost, u većini slučajeva tumor se otkriva već u IV stadijumu, što znatno pogoršava prognozu.

Dijagnostika

U dijagnostici neuroblastoma je od velike važnosti biohemijsko istraživanje urin. Činjenica je da ćelije ovog tumora luče značajne količine specijalne supstance - kateholamini. To uključuje adrenalin, norepinefrin i dopamin. Daljnja prerada kateholamina u organizmu dovodi do stvaranja supstanci kao što su homovanilna kiselina (HVA) i vanililmandelična kiselina (VMA). U velikoj većini slučajeva neuroblastoma, nivoi HVA, VMC i dopamina u urinu i krvi su povišeni, što omogućava postavljanje pretpostavljene dijagnoze. Jednostavnost ispitivanja urina na kateholamine dovodi do ideje skrininga, odnosno pregleda širokog spektra dojenčadi u odsustvu simptoma bolesti kako bi se rana dijagnoza. Iskustva s takvim skriningom postoje u nizu zemalja, ali stručnjaci nemaju konsenzus o njegovoj djelotvornosti: mnogi slučajevi neuroblastoma, dodatno otkriveni uz njegovu pomoć, zapravo završavaju spontanom regresijom tumorskog procesa i ne zahtijevaju liječenje.

Većina pacijenata je hospitalizovana sa opsežnim tumorom, i ranije operacija potrebna im je hemoterapija. Kod neuroblastoma tumor je često velik i pokriva glavne krvne žile (aortu, donju šuplju venu, itd.) ili raste u kičmeni kanal. Kemoterapija, ako je uspješna, dovodi do smanjenja veličine tumora i omogućava njegovo potpuno ili djelomično uklanjanje. Radioterapija i/ili dalja kemoterapija se mogu koristiti za liječenje rezidualnog tumora.

Protokoli kemoterapije za neuroblastom koriste vinkristin, ciklofosfamid, doksorubicin, etopozid, lijekove platine (cisplatin, karboplatin), dakarbazin, ifosfamid i druge lijekove. Citopenija se često javlja kao nuspojava kemoterapije, pa pacijentima mogu biti potrebne transfuzije komponenti krvi donora, faktora rasta, te za liječenje i prevenciju infektivne komplikacije- antibiotici i antifungalni lijekovi.

Pacijenti iz grupe visokog rizika nakon uklanjanja tumora indicirana je kemoterapija u visokim dozama, nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica krvi (u rijetkim slučajevima koristi se alogena transplantacija).

Da bi se spriječio recidiv, često se koristi roaccutan (izotretinoin, 13-cis-retinoična kiselina), koji se uzima nekoliko mjeseci nakon završetka glavnog toka terapije: "reprogramira" preostale ćelije neuroblastoma od rasta tumora do normalnog sazrijevanja, smanjujući vjerovatnoća recidiva bolesti.

Nažalost, čak i većina intenzivan tretmančesto neefikasan u stadijumu IV neuroblastoma: kod većine pacijenata bolest napreduje uprkos terapiji ili se ponavlja nakon početnog poboljšanja. Stoga stručnjaci stalno razvijaju nove pristupe liječenju ovog izrazito malignog tumora. Koriste se hemoterapijski lijekovi iz grupe inhibitora topoizomeraze I: topotekan (Hycamtin) ili irinotekan (Campto). Radioizotopska terapija metajodobenzilgvanidinom (MIBG) obeleženim radioaktivnim jodom je moguća, jer ćelije neuroblastoma imaju sposobnost da akumuliraju MIBG (što je i osnova za njegovu upotrebu u dijagnostičke svrhe). Proučava se upotreba monoklonskih antitijela koja se vezuju za ćelije neuroblastoma. Neprestano se provode klinička ispitivanja novih lijekova i pristupa liječenju.

Prognoza

Prognoza za neuroblastom ovisi o fazi u kojoj je tumor dijagnosticiran, dobi djeteta (mala djeca imaju bolju prognozu od starije djece), genetskim karakteristikama tumorskih stanica i lokaciji primarnog tumora.

Kada se neuroblastom otkrije u fazama I-II tumorskog procesa, velika većina pacijenata je izliječena; recidivi su u ovim slučajevima rijetki. Nažalost, mnogo češće se neuroblastom dijagnosticira kasno, u stadijumima III-IV, što negativno utiče na prognozu: sa III stadijumom bolesti, oko 60% se oporavi, a među pacijentima hospitalizovanim sa neuroblastomom IV stadijuma petogodišnje preživljavanje sa savremeni tretman nije veći od 20% 25%. Određene nade polažu se u razvoj i primjenu novih metoda liječenja.

Situacija je neuobičajena kod djece mlađe od godinu dana koja imaju IV stadijum bolesti. S. Uprkos udaljenim metastazama, vjerovatnoća spontane regresije tumora je velika. Za takvu djecu, stopa preživljavanja je 75%.

Slični članci: