Oporavak nakon revizijske endoproteze je duži. Naše iskustvo u revizijskoj artroplastici kuka

26.06.2020

Zadatak kirurga prilikom primarne zamjene kuka ili koljena je da što prije vrati pacijenta punom životu. Vraćanjem anatomskog oblika i fiziološke pokretljivosti zgloba pomoću umjetnih komponenti, kirurg nastoji osigurati dugu i pouzdanu uslugu ugrađene strukture. Vrlo je važno poštovati sve zahtjeve hirurške tehnike i sterilnosti kako bi se izbjegla potreba za ponovljenim revizijskim operacijama u budućnosti. Ponovljena zamjena prethodno ugrađene endoproteze je složenija, dugotrajnija i statistički manje uspješna procedura, koja ima svoje rizike i komplikacije. Nažalost, sa sve većim brojem operacija primarne ugradnje endoproteza koje se izvode u svijetu, raste i broj komplikacija koje zahtijevaju reviziju. Prilikom ponovljenih operacija, kirurzi se često suočavaju s problemom postoperativnog defekta (nedostatak koštane mase), prvenstveno u području acetabuluma zdjelice i zglobnog kraja femura.

Glavna indikacija za revizijsku operaciju je funkcionalni otkaz ugrađene proteze. Kao rezultat neadekvatne fiksacije ugrađenih komponenti proteze na koštane strukture, dolazi do „labavosti“ zgloba, što mu ne dozvoljava da izvrši cijeli raspon pokreta. Kao rezultat patološke pokretljivosti unutarnjih elemenata zgloba, počinje proces kroničnog razaranja njegovog koštanog dijela i formiranja fibroznog tkiva oko endoproteze.

Uzroci nestabilnosti i labavljenja endoproteze (labavljenja), osim tehničkih grešaka tokom operacije, mogu biti:
a) aseptičan ili sterilan proces bez klica (aseptičko popuštanje) kao rezultat upalne reakcije periartikularnog tkiva na mikroprašinu (debris) koja nastaje mehaničkim trenjem dijelova proteze tokom kretanja;
b) septički ili mikrobni proces kao rezultat kronične infekcije u području zgloba (septičko labavljenje).

Aseptično labavljenje endoproteze

Umjetni materijali endoproteze visoke čvrstoće, unatoč svojoj izdržljivosti, nisu sposobni za samoizlječenje, poput regeneracije tkiva živih organizama. Vremenom se trljajuće kontaktne površine komponenti „istroše“, stvarajući mikrodisperziranu prašinu. Mikroprašina prodire u tkivo koje okružuje zglob i uzrokuje reaktivnu upalu, destrukciju i topljenje koštanih elemenata zgloba, nakon čega slijedi njihova zamjena fibroznim tkivom.

Brzina razvoja procesa prema vrsti aseptičkog labavljenja direktno ovisi o razini mehaničkog opterećenja na zglobu, stupnju fizičke aktivnosti osobe i materijalu frikcionog para u ugrađenoj endoprotezi. Par trenja su dva kontaktna dijela zgloba koji osiguravaju proces njegovog kretanja. Materijal para trenja koji je najmanje otporan na mehanička opterećenja je polietilen, koji ima visok koeficijent habanja. Međutim, moderna tehnologija za proizvodnju polietilena sa ojačanim vlaknima (visoko umreženi polietilen) omogućila je značajno poboljšanje njegovih karakteristika čvrstoće. Metal-keramika ima najveću otpornost na habanje u paru trenja.

Septičko labavljenje endoproteze

Infekcija hirurške rane i proteze ozbiljna je postoperativna komplikacija. Stoga su zahtjevi za sterilitetom prilikom endoprotetičkih operacija najviši u ortopedskoj hirurgiji. Operativno osoblje mora striktno poštovati principe prevencije gnojnih komplikacija. Uprkos svim mjerama opreza, prema svjetskim statistikama, infekcija čini 1% do 5% endoprotetskih komplikacija. Infektivne komplikacije dijele se na akutne i kronične.

Akutna infekcija ili nagnojavanje hirurške rane

Akutna infekcija se u pravilu razvija u površinskim mekim tkivima hirurške rane bez prodiranja u dublje slojeve i bez uključivanja ugrađene endoproteze u infektivni proces. Njegov razvoj postaje moguć kada je imunitet pacijenta oslabljen i ne poštuju se mjere prevencije infekcije, narušava sterilnost i mikrobna kontaminacija površine rane. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) se obično uzgaja iz iscjetka iz rane. Nakon utvrđivanja osjetljivosti mikroba na antibiotike, propisuje se intravenski tijek antibiotske terapije. Trajanje liječenja traje od nekoliko dana do mjesec dana.

Ukoliko je antibiotska terapija neefikasna, vrši se hirurško čišćenje rane, uklanja se nekrotično tkivo, a endoproteza ostaje na mestu. Istovremeno se bira novi antibiotik ili njihova kombinacija. Ako je taktika liječenja pravilno odabrana, infekcija je potpuno eliminirana i endoproteza je očuvana. Ako je liječenje neuspješno, akutna infekcija može postati kronična.

Hronična infekcija

Pojava znakova lokalne kronične infekcije u području operacije je najteža infektivna komplikacija koja se javlja nakon endoprotetike. Može se razviti kao samostalan primarni oblik bolesti ili kao posljedica neučinkovitog liječenja akutne faze infekcije. Uzročnik primarnog oblika hronične infekcije najčešće postaje epidermalni stafilokok (staphylococcus epidermidis). Kolonije stafilokoka rastu na metalnim komponentama endoproteze i uz pomoć molekula glikokaliksa štite se od uništenja ćelijama imunog sistema i antibioticima. Kao mikrobi niskog stupnja patogenosti, stafilokoki pri ulasku u hiruršku ranu ne izazivaju izražen imunološki odgovor i klasičnu sliku gnojenja. Stoga se u ranom postoperativnom periodu kronična infekcija ne manifestira i ne dijagnosticira. Nakon toga se manifestira prisustvom stalnog bola u području zgloba. Relativno brzo, od jedne do dvije godine nakon operacije, infekcija uništava kost oko endoproteze. U ovom trenutku simptomi nestabilnosti njegovih komponenti napreduju. Dijagnoza se postavlja pregledom pacijenta, procjenom njegovih tegoba, rendgenskim snimkom i laboratorijskim pretragama. Identificirana kronična infekcija je direktna indikacija za reviziju endoproteze. Kako bi se pouzdano riješila kronična infekcija, inficirana endoproteza se uklanja. U tu svrhu postoje dvije vrste revizionih operacija - jednofazna i dvostepena zamjena endoproteze.

Jednostepena revizija

Kod ove vrste operacije uklanja se inficirana endoproteza, uklanja se okolno nekrotično tkivo, a rana se hirurški čisti. Na mjesto stare ugrađuje se nova revizijska endoproteza. Uzimajući u obzir mikrobnu osjetljivost, provodi se razrijeđen tok liječenja antibioticima do 6 sedmica. Upotreba takve taktike daje uspješne rezultate uz potpunu eliminaciju kronične infekcije u 70% slučajeva.

Dvostepena revizija

U prvoj fazi se uklanja inficirana endoproteza, a nakon čišćenja rane na njeno mjesto se postavlja privremeni zglobni odstojnik. Potonji je sličan primarnoj endoprotezi, ali je obložen omotačem od akrilnog cementa s visokom koncentracijom antibiotika. Cement vam omogućava da popunite sve defekte kostiju i stvara visoku lokalnu koncentraciju antibiotika. To vam omogućava da smanjite dozu postoperativne intravenske antibiotske terapije. Korištenje zglobnog odstojnika pomaže u vraćanju pacijentove funkcije hoda uz puno opterećenje zgloba. Nakon 3-6 ili više mjeseci, u nedostatku kliničkih i laboratorijskih znakova infekcije, provodi se druga faza operacije - uklanjanje odstojnika i njegova zamjena revizijskom endoprotezom. Kada se koristi dvostepena taktika revizije, stopa uspjeha se povećava na 90% slučajeva.

Najpotpuniji odgovori na pitanja na temu: "revizija endoproteze zgloba kuka."

Svrha intervencije: obnavljanje potporne i motoričke funkcije operisanog zgloba.

Zahtjevi za hiruršku intervencijuZahtjevi za opremu:– postojanje posebne operacione sale za endoprotetiku (po mogućnosti sa laminarnim tokom);

– dostupnost kompletne linije implantata;

– dostupnost specijalizovanih instrumenata za model implantata koji se ugrađuje;

– dostupnost medicinske opreme (sagitalna pila, bušilica);

– dostupnost opreme za koagulacionu hemostazu.

Zahtjevi za dodatnu opremu:– kompjuterski navigacioni sistem;

– sistem pulsnog ispiranja.

Zahtjevi za potrošni materijal:– donje rublje za jednokratnu upotrebu za operaciono polje i hirurge (poželjna je upotreba „hirurških skafandera“);

– zaštitna folija;

– skalpeli za jednokratnu upotrebu;

– šavni materijal sa atraumatskim iglama.

Zahtjevi za lijekove:– prisustvo direktnih i indirektnih antikoagulansa;

– antibakterijski lijekovi širokog spektra;

– nenarkotični analgetici;

– narkotički analgetici;

– preparati za infuzije4

– dostupnost zaliha krvnih proizvoda;

– prisustvo preparata traneksanske kiseline;

– imunokorektori.

Zahtjevi za specijalizirane operatere:– operater specijalista mora imati najmanje 10 godina iskustva u traumatologiji i najmanje 5 godina praktičnog iskustva u oblasti implantacije velikih zglobova;

– prisustvo operativnog tima koji radi najmanje 100 implantacija endoproteza velikih zglobova godišnje;

– završetak specijalizacije iz endoprotetike najmanje jednom svake godine.

Zahtjevi za pripremu pacijenta:– neposredno prije operacije vrši se premedikacija;

– preventivna antibakterijska terapija;

– klistir za čišćenje;

– priprema hirurškog polja na dan operacije.

Izvođenje operacije

1. Revizijska zamjena kuka: Obično se provodi kod pacijenata s nestabilnošću jedne od komponenti endoproteze.

Nakon pripreme hirurškog polja vrši se pristup zglobu kuka prema tehnici usvojenoj u klinici. Nakon revizije zgloba kuka, ako postoje očigledni znaci aseptičke nestabilnosti endoprotetske komponente, ležište se uklanja i obrađuje (kuglasti rezači, rašpice, rimeri itd.). Izvodi se revizijska ugradnja komponente, uzimajući u obzir napetost glutealnih mišića, korekciju dužine ekstremiteta, odabir, ugradnju i repoziciju glave endoproteze.

2. Revizijska totalna zamjena kuka: Obično se radi kod pacijenata sa nestabilnošću endoproteze zgloba kuka.

Nakon pripreme hirurškog polja, pristup zglobu kuka se obično vrši prema tehnici prihvaćenoj u klinici. Nakon izolacije i uklanjanja komponenti zgloba kuka, obrade acetabuluma sfernim rezačima, obrade femura razvrtačem, rašpicama, ugrađuju se komponente endoproteze, uzimajući u obzir napetost glutealnih mišića, korekciju dužine ekstremiteta, odabir, ugradnja i redukcija glave endoproteze.

Procjena motoričke funkcije zgloba.

Nakon završnog postoperativnog toaleta, sloj po sloj šivanje rane prema tehnici prihvaćenoj u klinici.

3. Revizijska zamjena kuka pomoću revizionih sistema: Preoperativno planiranje se provodi pažljivije kod pacijenata sa teškim deformitetima zgloba kuka (npr. defekti stubova, dna acetabuluma, odnosno nedostatak koštanog tkiva acetabuluma; defekt proksimalnog femura).

Nakon pripreme hirurškog polja vrši se pristup zglobu kuka prema tehnici usvojenoj u klinici. Komponente endoproteze se uklanjaju.

Liječenje acetabuluma: Ako postoji defekt u acetabulumu, potrebno je procijeniti mjesto predviđene ugradnje čašice. Ako postoji nedostatak koštanog tkiva i nemoguće je inicijalno ugraditi čašu, moguće je nekoliko opcija za rješavanje problema:

1 – obrada sfernim rezačima, ugradnja armaturnih ili anti-protrusionih prstenova sa cementnom fiksacijom čašice endoproteze;

2 – obrada ležišta za čašicu endoproteze sa medijalizacijom (jatrogena kotiloplastika), fiksacija press-fit čašice sa dodatnom fiksacijom vijcima, ugradnja polietilenske komponente;

3 – obrada sfernim rezačima, ugradnja prstena protiv protruzije tipa „Octopus“ sa becementnom fiksacijom čašice endoproteze;

4 – obrada ležaja za čašicu endoproteze i ležaja za nadopunu od legure nikl-titanijuma ili auto/alobone. Montaža i fiksacija press-fit čaše sa dodatnom fiksacijom vijcima, ugradnja i fiksacija augmenta ili auto/allobone vijcima, ugradnja polietilenske komponente.

Liječenje femura: 1 – obrada butne kosti rašpama, razvrtač, ugradnja femoralne komponente;

2 – kod prisutnosti defekta proksimalnog femura, taktika liječenja određuje se u skladu sa klasifikacijom defekta (Klasifikacija američkog ortopedskog udruženja za koštane defekte proksimalnog femura).

Na 1. stepenu - ugradnja standardnih femoralnih komponenti, moguća je koštana autologna/aloplastika defekta koštanog tkiva, na 2. stepenu - ugradnja revizionih sistema femoralne komponente, na 3. stepenu - ugradnja onkoloških femoralnih komponenti.

Ugradnja i repozicija glave endoproteze.

Procjena motoričke funkcije zgloba.

Šivanje rane sloj po sloj prema tehnici prihvaćenoj u klinici.

4. Revizija totalne zamjene kuka za septičku nestabilnost: Obično se izvodi kod pacijenata s nestabilnošću endoproteze zgloba kuka povezanom s infekcijom ili upalnom reakcijom.

Hirurško liječenje se provodi u 2 etape. U fazi 1, endoproteza se uklanja i područje zgloba kuka se sanira aseptičnim tehnikama. Druga faza nakon laboratorijske i klinički potvrđene remisije infekcije (najmanje 3-6 mjeseci) provodi se u skladu sa stavom 3.

Nakon pripreme hirurškog polja, pristup zglobu kuka se obično vrši po tehnici usvojenoj u klinici po principima asepse i antisepse. Uklanja se endoproteza zgloba kuka, izrezuje se nekrotično tkivo, uklanjaju se fibrozni filmovi, rana se tretira antisepticima (vodotopivi jod i dr.), a postavlja se cementni odstojnik sa antibioticima širokog spektra.

Nakon završnog postoperativnog toaleta, sloj po sloj šivanje rane prema tehnici prihvaćenoj u klinici.

Preventivne postoperativne mjere:– prevencija tromboembolijskih komplikacija: vazokompresija donjih ekstremiteta pomoću elastičnih zavoja ili čarapa.

Rehabilitacija u ranom postoperativnom periodu (od prvog dana nakon operacije)Terapija vježbanjem Nakon operacije, noga se fiksira u abdukcijskom položaju u posebnoj čizmu. Obje noge su zavijene elastičnim zavojima, koji će u kombinaciji s fizičkim vježbama pomoći u prevenciji vaskularnih poremećaja.

Više članaka: Kako klamidija utiče na zglobove?

Čim pacijent izađe iz anestezije, izvode se jednostavne vježbe disanja (statičke i dinamičke) i pokreti nožnih prstiju i skočnih zglobova obje noge. Ovaj mali set vježbi treba ponavljati više puta, 5-6 puta dnevno samostalno.

Drugog dana nakon operacije, kompleks terapijske gimnastike se širi zbog općih tonik i posebnih vježbi:

– slobodni pokreti zdrave noge (savijanje u kolenu, podizanje, abdukcija u stranu);

– fleksija i ekstenzija u skočnom zglobu operisanog ekstremiteta dok se ne pojavi osećaj umora u mišićima noge;

– napetost u butnim mišićima operisane noge pri pokušaju da se maksimalno ispravi u zglobu kolena (trajanje 1-3 sekunde);

– napetost glutealnih mišića 1-3 sekunde;

Olakšani pokreti u zglobovima koljena i kuka (uz samopomoć, uz pomoć fizioterapeuta ili korištenjem mehaničkog aparata za pasivne pokrete „Artromot“).

Periodično tokom dana mijenja se položaj operirane noge u zglobu koljena: ispod zgloba se stavlja mali valjak ili funkcionalna udlaga na 10-20 minuta.

Od 1.-2. dana je dozvoljeno sjedenje u krevetu uz pomoć ruku, a zatim na krevetu spuštenih nogu. Morate sjediti sa nagnutim trupom unatrag; ispod leđa možete postaviti jastuk, koji osigurava da se tupi ugao zadrži u novom zglobu.

Nakon 2-3 dana možete ustati iz kreveta. Prvi put se to radi uz pomoć liječnika ili instruktora vježbe terapije.

Ako pacijent mirno stoji uz krevet, sutradan možete napraviti nekoliko koraka, uvijek oslanjajući se na štake. Nakon što nauče hodati po odjeljenju, od 5-6 dana im je dozvoljeno hodanje po hodniku uz pomoć štaka. Kada učite da se krećete uz pomoć štaka, zapamtite da se obje štake moraju istovremeno povući naprijed, stojeći na zdravoj nozi. Zatim izlažu operisanu nogu napred i, oslanjajući se na štake i delimično na operisanu nogu, čine korak napred neoperisanom nogom; stojeći na zdravoj nozi, štake se ponovo izvlače naprijed.

Prilikom okretanja u krevetu na bok, a kasnije i na stomak (od 5-8 dana), pacijent treba da koristi podupirač (ili jastuk), stavljajući ga između butina. Ovo će spriječiti neželjeno skupljanje noge.

Set posebnih fizičkih vježbi dopunjen je sljedećim vježbama:

– savijanje operirane noge u zglobu koljena bez podizanja stopala iz ravni kreveta (samostalno, uz pomoć metodičara ili pomoću bloka);

– izometrijska napetost glutealnih i butnih mišića 5-7 sekundi;

– otmica noge u stranu duž ravni kreveta;

– ekstenzija noge u kolenskom zglobu sa potporom postavljenim ispod kolena;

– podizanje ravne noge uz pomoć metodičara ili uz samopomoć – kroz blok.

U početnom položaju, stojeći na zdravoj nozi uz oslonac na stolicu, izvode se fleksija, ekstenzija i abdukcija u operisanom zglobu. Svaka vježba se ponavlja 5-10 puta, a cijeli kompleks 2-3 puta dnevno.

Neophodno je povećavati opterećenje na zglobu tokom svih vrsta aktivnosti polako i djelimično, u skladu s osjećajima pacijenta.

Vježbe za rotaciju i adukciju u zglobu kuka su kontraindicirane, jer mogu uzrokovati dislokaciju glave endoproteze.

Glavna pažnja u ovoj fazi liječenja posvećuje se prevođenju pacijenta u sjedeći položaj, učenju stajanja i kretanja uz pomoć štaka sa djelomičnim osloncem na operisanu nogu.

Potrebno je obavijestiti pacijenta o zabranjenim pokretima:

– kada sedite, zglob kuka treba da bude viši od kolena, preporučljivo je spavati na leđima;

– zabranjeno je dovesti ili prekrižiti noge (u bilo kom položaju - ležeći, sedeći, stojeći); okrenite nogu prema unutra;

– nije dozvoljeno stajati na operisanoj nozi bez dodatnog oslonca na štakama.

Hodanje uz stepenice Gore. Koristeći štake, pomaknite neoperisanu nogu na višu stepenicu. Odgurnite se štakama, prenesite težinu tijela na neoperisanu nogu, stojeći na stepenici iznad. Podignite i stavite operisanu nogu na istu stepenicu.

Niz stepenice. Postavite štake i operisanu nogu na stepenicu ispod.Naslonivši se na štake, savijte neoperisanu nogu u zglobovima i, održavajući ravnotežu, postavite je pored operisane noge.

Massage. Masaža je propisana za simetričan zdrav ud. Tok tretmana je 7-10 procedura.

Fizikalni tretmani

nakon operacije imaju za cilj smanjenje boli i otoka, smanjenje upale, poboljšanje trofizma i metabolizma mekih tkiva u kirurškom području. Prijavite se:

– lokalna krioterapija;

– ultraljubičasto zračenje;

– magnetna terapija.

Tok tretmana je 5-10 procedura.

Prije otpusta iz bolnice pacijent dobiva podsjetnik.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:– obnavljanje motoričke funkcije operisanog zgloba kuka,

– odsustvo ili smanjenje sindroma boli (kod tzv. “Hip-spine sindroma” sindrom boli će se ublažiti tek nakon adekvatnog tretmana neurologa i/ili neurohirurga).

1. Šta je revizijska artroplastika?

Moderne zglobne endoproteze su pouzdane i izdržljive i u većini slučajeva pružaju mogućnost za aktivan život bez bolova, ozbiljnih ograničenja i potrebe za ponovljenim operacijama.

Međutim, ponekad i dalje postoji potreba za zamjenom već ugrađene endoproteze.

Ova operacija se zove "revizijska endoprotetika".

Danas u svijetu žive milioni ljudi koji imaju umjetne zglobove.

Mnogi sa njima žive dugi niz godina i decenija. Statistike pokazuju da se vjerovatnoća potrebe za zamjenom endoproteze za svaku od njih povećava iz godine u godinu.

Više članaka: Liječenje burzitisa upale zglobova

Stoga u nekim zemljama udio revizionih operacija iznosi 8-10% svih endoprotetičkih operacija.

U Rusiji je ova brojka još uvijek niža, ali se broj revizija povećava svake godine.

Glavna stvar koju trebate razumjeti je da potreba za revizijskom operacijom zamjene zgloba nije katastrofa!

Nakon operacije normalna funkcija zgloba se vraća i nova endoproteza nastavlja uspješno obavljati svoje zadatke.

Specifičnosti izvođenja revizionih operacija zahtijevaju povećane zahtjeve za opremljenost operacione sale i klinike u cjelini, za dostupnost različitih materijala - endoproteza, posebnih konstrukcija za osteosintezu i nadoknadu koštanih defekata itd.

2. Kada su indicirane revizijske operacije?

Postoji nekoliko stanja koja mogu zahtijevati reviziju endoprotetike. Ispod je pregled indikacija za revizijsku operaciju.

1. Dislokacije u vještačkom zglobu

Najčešće se radi o endoprotezama zglobova kuka i ramena. Redovno ponavljajuće dislokacije onemogućavaju normalnu aktivnost i smanjuju kvalitetu života.

Uzroci

Poremećen položaj komponenti endoproteze ili, na primjer, stanje periartikularnih tkiva i formacija - mišića, ligamenata, tetiva. Također, razlog može biti jasno nepoštivanje preporuka o motoričkom režimu ili nemogućnost kontrole pokreta u operiranom zglobu (na primjer, zbog moždanog udara).

Rješenja

Da bi se otklonio uzrok sistematski nastajuće dislokacije, obično je indikovana operacija. U toku njenog odvijanja može se normalizovati poremećeni položaj komponenti endoproteze, zameniti neki njeni elementi i ugraditi specijalna endoproteza (kontradislokacija).

Kako izbjeći?

Odaberite hirurga sa dovoljno iskustva.
Prije operacije raspitajte se koliki je rizik od iščašenja u Vašem slučaju i koje radnje kirurg namjerava poduzeti kako bi spriječio dislokacije?
Unaprijed počnite raditi set vježbi terapije vježbanjem kako biste ojačali mišiće (možete preuzeti smjernice za zglobove kuka i koljena).

2. Habanje materijala jedinice trenja u vještačkom zglobu

Uzroci

Svaki uređaj u kojem dolazi do trenja, posebno pod opterećenjem, podložan je habanju. Pri izradi zglobnih endoproteza koriste se vrlo izdržljivi materijali u jedinici trenja, ali do habanja ipak dolazi postupno, posebno kada se koristi frikcioni par metal/polietilen.

Više o otpornosti na habanje endoproteza možete pročitati ovdje.

Rješenja

Revizijska operacija je indicirana za zamjenu istrošenih komponenti. Međutim, operacija se gotovo nikada ne ograničava na ovo - zbog reakcije tkiva na proizvode habanja (čestice polietilena, metala), može biti potrebno zamijeniti cijelu endoprotezu, a istovremeno se nadolazeći koštani defekti zamjenjuju.

Kako izbjeći?

Unaprijed razgovarajte s kirurgom o trajnosti endoproteze koja se ugrađuje i materijalima frikcione jedinice. Trebali biste odabrati (ako je moguće) najtrajniju endoprotezu.
Povjerite ugradnju endoproteze iskusnom kirurgu. Neprecizna instalacija povećava stopu habanja.
Ne izlažite endoprotezu prevelikim opterećenjima, pridržavajte se preporuka operativnog hirurga.

3. Nestabilnost endoproteze (labavost)

03a. Olabavljenje endoproteza na rendgenskim snimcima: vidljive su zone “čišćenja” oko endoproteze, migracija i narušavanje položaja komponenti Lijevo je endoproteza zgloba kuka; sa desne strane - koleno.

Uzroci

Ovdje govorimo o aseptičkoj nestabilnosti, odnosno kada labavljenje nije povezano s prisutnošću infekcije u području endoproteze. Ponekad endoproteza izgubi svoju čvrstu vezu s kosti, i, u pravilu, vjerojatnost ovog fenomena raste s godinama. Najčešće se aseptična nestabilnost javlja kao rezultat izloženosti proizvodima habanja frikcione jedinice.

Rješenja

Razvijena nestabilnost je indikacija za revizijsku endoprotetiku s ciljem ugradnje druge, najčešće posebne revizijske. Takve endoproteze pružaju mogućnost rekonstrukcije izgubljenog tkiva i po pravilu imaju duže noge kako bi se osigurala snažna fiksacija u preostalim dijelovima kosti.

03b. Endoproteze kuka za primarnu (lijevo) i revizijsku (desno) endoprotetiku.

03c. Endoproteze koljena za primarnu (lijevo) i revizijsku (desno) endoprotetiku.

03d. Endoproteze koljenskog zgloba na radiografiji: standardna primarna i revizijska.

Kako izbjeći?

Odabir visokokvalitetne endoproteze s izdržljivim frikcionim parom minimizirat će rizik od razvoja aseptičke nestabilnosti. Ne zaboravite i preporuke za tačku „2“ (vidi gore).

4. Infekcija endoproteze (duboka periprostetska infekcija)

Lijevo: mikroorganizmi na površini endoproteze pod elektronskim mikroskopom;
Desno: popuštanje endoproteze zgloba koljena zbog infekcije.

Uzroci

Mikroorganizmi mogu ući u endoprotezu na različite načine, na primjer, putem krvi ili limfe (hematogeni ili limfogeni put infekcije) ili, na primjer, kao rezultat medicinskih zahvata - injekcija itd.

Direktna infekcija endoproteze tokom operacije je vrlo rijetka, jer se operacije izvode u uvjetima najstrože asepse (njegova pravila za ortopedske operacije su najstroža).

Poteškoće u liječenju

Ako se infekcija razvije u području endoproteze (kao i u području bilo kojeg umjetnog uređaja u tijelu - srčanog zaliska, proteze krvnih žila, pejsmejkera), najčešće ju je nemoguće pobijediti konvencionalnim metodama - propisivanje antibiotika.

Činjenica je da, nakon što se naseli na umjetne organe, infekcija postaje nedostupna djelovanju antibiotika, drugih antimikrobnih lijekova i, što je najvažnije, imunološkom sistemu.

Rješenja

Ako se infekcija razvije, indicirano je kirurško liječenje. Pod nekim povoljnim uslovima, u slučaju ranog razvoja infekcije, operacija sanacije postoperativne rane može imati dobar učinak. Međutim, u većini slučajeva indicirana je opsežnija operacija.

Revizijske operacije za infekciju spadaju među najsloženije i najčešće se izvode u nekoliko faza. U prvoj fazi se uklanja inficirana endoproteza, tkivo se temeljito čisti od infekcije i ugrađuje se poseban uređaj - odstojnik, koji privremeno zamjenjuje endoprotezu i služi kao izvor antibiotika uključenih u njen sastav za uništavanje infekcije.

Više članaka: Recenzije masti za bolove u zglobovima koljena

04b. Odstojnici za privremenu zamjenu zglobova kuka (lijevo) i koljena (desno).
Odstojnici su izrađeni od koštanog cementa (polimetil metakrilata) sa dodatkom antibiotika.

04c. Odstojnik kolenskog zgloba na radiografiji.

Paralelno se provodi aktivna dugotrajna antibiotska terapija. Nakon izlječenja i u nedostatku znakova rekurentne infekcije, može se ponoviti artroplastika. Najkraće moguće vreme između operacija je 1,5 meseci.

Kako izbjeći?

Važna točka u prevenciji je sanacija svih upalnih žarišta u tijelu prije endoprotetike. Ovo treba shvatiti krajnje ozbiljno. Jedan od zahtjeva uvijek je i sanacija usne šupljine na pregledu kod stomatologa (česta pojava su hronična žarišta infekcije u zubima).

Takođe je obavezan i kurs antibakterijske profilakse, u tu svrhu se propisuje kratak kurs antibiotika tokom i nakon operacije.

Na učestalost razvoja infektivnih komplikacija utječe i tehnika i trajanje operacije, pa je za njeno izvođenje potrebno odabrati kliniku u kojoj se redovito obavljaju operacije zamjene zglobova. Iskustvo i kompetentnost hirurškog tima su takođe važni.

5. Prijelom kosti na mjestu fiksacije endoproteze (periprotetski prijelom)

Uzroci

Nažalost, niko nije imun od povreda, čak ni ljudi sa veštačkim zglobovima. Ponekad, kao posljedica prijeloma, endoproteza postaje nestabilna i zahtijeva zamjenu.

Rješenja

Prijelomi mogu biti raznih. U nekim slučajevima je dopušteno izvršiti osteosintezu i ostaviti već ugrađenu endoprotezu. Kod drugih je potrebno zamijeniti endoprotezu revizijskom uz istovremenu obnovu integriteta kosti.

Kako bi se osigurala pouzdana fiksacija revizijske endoproteze u slučaju složenog prijeloma, rekonstrukcija kosti se izvodi tijekom operacije. U tu svrhu potrebno je koristiti prilično složene uređaje (specijalne ploče itd.), Cijena nekih od njih je blizu cijene endoproteze.

05a. Primjeri periprotetskih prijeloma femura nakon artroplastike zgloba kuka i rezultati revizijske artroplastike.

05b. Primjer periprostetske frakture femura nakon zamjene koljena i rezultat osteosinteze klinom.

Kako izbjeći?

Ne postoje specifična sredstva za prevenciju periprotetskih prijeloma. Međutim, oprezno ponašanje prilikom nošenja umjetnog zgloba uvijek treba dati prednost pred aktivnostima s visokim rizikom od ozljeda.

ZAPAMTITE: Liječenje periprostetske frakture može biti znatno duže, složenije i skuplje od liječenja normalnog prijeloma kosti.

6. Nepravilna početna instalacija endoproteze

Manifestacije su raznolike (iščašenja, bolovi, nemogućnost određenih pokreta, nejednakost dužine nogu) i jako zavise od toga koji se zglob protetizira.

Ponekad se nepravilan položaj komponenti endoproteze uopće ne manifestira i tek s vremenom može dovesti do preranog trošenja frikcione jedinice. U drugim slučajevima, periprotetski prijelom koji je nastao bez ikakvog razloga može poslužiti kao pokazatelj nepravilne ugradnje endoproteze.

Uzroci

Naravno, neprecizna ugradnja endoproteze rezultat je kirurške greške, a moramo priznati da se takvi slučajevi, iako vrlo rijetki, zapažaju čak i kod visokokvalificiranih kirurza s velikim iskustvom. Vjerojatnost greške može se povećati, na primjer, ako pacijent ima veliku težinu.

Rješenja

Ponovna instalacija netačno lociranih komponenti nije uvijek moguća; nakon uklanjanja postojećih morate instalirati nove. Naravno, to utječe na cijenu liječenja.

06. Nepravilna ugradnja endoproteze kolenskog zgloba i rezultat revizijske endoprotetike.
Bilo je potrebno ugraditi masivnije i složenije endoproteze.

Uklanjanje stabilnih endoprotetskih komponenti može predstavljati značajne tehničke izazove. Stoga su takve operacije često prilično dugotrajne.

Kako izbjeći?

Poznato je da što više iskustva operativni hirurški tim ima, to je manja vjerovatnoća neprecizne ugradnje endoproteze. Važna je i opremljenost klinike i prisustvo kompetentnih specijalista za rehabilitaciju.

7. Lom ili uništenje elemenata endoproteze

Uzroci

Lom može biti posljedica loše kvalitete endoproteze, ali ponekad vidimo kvarove čak i vrlo kvalitetnih endoproteza. To se može dogoditi nakon mnogo godina normalne upotrebe (tzv. stres frakture). Osim toga, lom endoproteze može biti posljedica njene nepotpuno ispravne ugradnje. Zbog visokog kvaliteta većine modernih endoproteza, kvarovi su vrlo rijetki.

Povremeno se uočavaju prijelomi keramičkih glava endoproteza zgloba kuka kao posljedica ozbiljne traume.

07. Prijelom bedrene kosti endoproteze zgloba kuka na rendgenskom snimku.

Rješenja

Ako endoproteza pukne, mora se zamijeniti. Istovremeno, operirajući hirurzi ponekad se moraju nositi s izuzetno teškim uklanjanjem slomljenih fragmenata ako ostanu duboko u kosti. Često je za potpuno uklanjanje svih fragmenata potrebno napraviti osteotomiju - dodatno secirati kost s njenom naknadnom restauracijom - osteosintezom.

Kako izbjeći?

Najvažnije je ne štedjeti na kvaliteti i pravilnom izboru endoproteze!

8. Alergijske reakcije na endoprotezu

Uprkos činjenici da su sve endoproteze izrađene od materijala dobre biokompatibilnosti, joni metala kao što su nikl, kobalt, hrom, molibden, volfram, mangan, vanadijum, aluminijum i, kao rijedak izuzetak, titan mogu postati alergeni.

Materijali poput keramike ili polietilena ultra visoke molekularne težine, koji se široko koriste u endoprotetici, nisu alergeni.

Put rješenja

U slučaju razvijene alergije na metal, endoproteza se zamjenjuje specijalnom izrađenom od potpuno nealergijskih materijala ili posebne površinske strukture koja onemogućava slobodan pristup metalnim jonima u tkivnu tekućinu.

08. Primjeri “hipoalergenih” endoproteza.

„Zlatni“ premaz endoproteze rezultat je nanošenja posebnog višeslojnog premaza na metal, crna boja površine endoproteze desno je sloj cirkonijum oksida.

Kako izbjeći?

Ukoliko doživite kontaktni dermatitis prilikom nošenja metalnih predmeta (kopče, dugmad, nakit i sl.) ili netoleranciju na metalne proteze, svakako o tome obavijestite operirajućeg ortopeda!

Više članaka: Pregled temporomandibularnog zgloba

Savjetuje se korištenje poznatih nealergijskih endoproteza.

3. Karakteristike operacije

Svrha svake revizijske operacije artroplastike je slična svrsi primarne operacije. Odnosno: ublažiti bol, vratiti normalnu funkciju zgloba, osigurati potpornost (u slučaju zgloba donjeg ekstremiteta) itd.

Međutim, kirurg je suočen s mnogo složenijim zadacima:

ukloniti postojeću endoprotezu na najpažljiviji i najmanje traumatični način;
osigurati kvalitetnu fiksaciju endoproteze u normalnim uvjetima. nedostatak kostiju;
minimizirati vjerojatnost dislokacije u zglobu (tokom revizijskih operacija, učestalost dislokacija je mnogo veća);
sanirati tkiva od proizvoda habanja trenjem ili infekcija;
odabrati najprikladniju revizijsku endoprotezu;
GLAVNO je biti spreman za svaku promjenu u toku operacije i imati spremna optimalna rješenja!

Zato se revizijske operacije smatraju znatno složenijim i zahtijevaju povećanu pažnju i posvećenost hirurga i cjelokupnog osoblja!

Karakteristične poteškoće

Tokom revizijskih operacija, hirurzi se suočavaju sa sljedećim poteškoćama:

uklanjanje cementa iz kosti (uz cementnu fiksaciju endoproteze);
uklanjanje stabilnih, dobro pričvršćenih implantata uz minimalno uklanjanje zdrave kosti;
prevencija intraoperativnih fraktura kostiju;
procjena kompatibilnosti komponenti endoproteze različitih proizvođača i modela ako je potrebna djelomična zamjena.

Izvođenje revizijske operacije sa stanovišta ortopeda je slično partiji šaha, tokom koje je potrebno predvidjeti mogući razvoj situacije nekoliko poteza unaprijed i, što je najvažnije, imati gotova rješenja za većinu mogućih teškoće.

Zato revizijske operacije izvode najiskusniji specijalisti.

Postoperativni režim

Osobine postoperativnog režima uvelike zavise od toga na kojem zglobu je urađen, šta je bio razlog za reviziju, koja je endoproteza ugrađena i koji način njene fiksacije. Režim oporavka se, dakle, sastavlja individualno za svakog konkretnog pacijenta i može biti isti kao i nakon primarne operacije, i vrlo dug, uz korištenje posebnih rehabilitacijskih sredstava.

rezultate

Rezultat revizijske artroplastike, u slučaju uspješne operacije i pravilno odabranog rehabilitacijskog režima, ne razlikuje se od rezultata primarne artroplastike - vraćaju se normalni pokreti u zglobu (ponekad uz određena ograničenja), sposobnost podupiranja noge ili normalno funkcionisanje ruke.

4. Lično iskustvo

U mojim ranim godinama kao ortopedski hirurg, revizijske operacije su bile rijetke. Kao retki slučajevi, uvek su mi privlačili pažnju i izazivali interesovanje, pa mi je učešće u ovakvim operacijama uvek bilo prioritet.

Asistirajući profesorima i vanrednim profesorima, postepeno sam sticao određena iskustva, a analizirajući naučne podatke iz literature i materijala sa konferencija, upoznao sam se sa savremenim dostignućima u revizijskoj hirurgiji.

Od 2007. sam počeo samostalno da radim revizijske operacije, a posljednjih godina morao sam raditi 30-40 revizionih operacija godišnje.

5. Troškovi

Kvota

Neke ustanove imaju mogućnost da izdaju kvotu za revizijsku endoprotetiku i samim tim ne moraju da plaćaju lečenje, međutim, period čekanja na hospitalizaciju ne uklapa se uvek u optimalni vremenski okvir za operaciju, a izbor implantata dostupnih za upotrebu pod kvotama možda neće biti dovoljno za ugradnju najprikladnije endoproteze - doktori moraju improvizirati u hodu, pokušavajući riješiti problem sredstvima koja im stoje na raspolaganju.

Međutim, postoje i drugi načini za izvođenje neophodne endoprotetske operacije.

Obavezno zdravstveno osiguranje

Na kliniku Federalnog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje moguće je obratiti se samo uz pasoš, polisu obaveznog zdravstvenog osiguranja (bilo koje regije!) i rezultate preoperativnog pregleda. Štaviše, svo liječenje (hospitalizacija, operacija, lijekovi, rehabilitacija), osim implantata neophodnih u nekim slučajevima, pokriveno je polisom. Hospitalizacija na ovoj klinici je moguća i na komercijalnoj osnovi.

Cijena u privatnoj klinici

Troškovi revizijske operacije u privatnoj klinici u pravilu su veći od cijene primarne endoprotetske operacije. Duži boravak u klinici, duže trajanje operacije i skuplje revizijske endoproteze dovode do povećanja cijene. Cijena potonjeg može biti dva ili više puta veća od cijene običnih.

Međutim, u nekim slučajevima njihova upotreba nije potrebna, a složenost i trajanje operacije nisu tako visoki. Troškovi liječenja u ovom slučaju mogu biti čak niži nego kod konvencionalne endoprotetske operacije. Troškovi primarne artroplastike mogu se naći u relevantnim člancima (vidi artroplastika kuka, artroplastika koljena, itd.).

Točniju procjenu troškova moguće je napraviti samo u ličnoj konsultaciji sa specijalistom.

Video recenzije

sve recenzije

sve video recenzije

Pacijenti se primaju i liječe u ambulanti Federalne državne budžetske ustanove Federalnog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje u ulici Ivana Sušanina 3 (vrijeme i upute).

A) aseptičan ili sterilan proces bez klica (aseptičko popuštanje) kao rezultat upalne reakcije periartikularnog tkiva na mikroprašinu (debris) koja nastaje mehaničkim trenjem dijelova proteze tokom kretanja;
b) septički ili mikrobni proces kao rezultat kronične infekcije u području zgloba (septičko labavljenje).

Aseptično labavljenje endoproteze

Septičko labavljenje endoproteze

Akutna infekcija ili nagnojavanje hirurške rane

Hronična infekcija

Jednostepena revizija

Dvostepena revizija

Revizijska endoprotetika je operacija zamjene istrošene ili oštećene endoproteze. Budući da je ugradnja implantata danas indikovana u velikom broju slučajeva, a posljednjih godina ova procedura se provodi prilično često, sve je tražena i zamjena uređaja.

Postoje dvije hirurške tehnike, lijevo je totalni implantat, izdržljiv je. Desno je površinska protetika, nakon koje je u 60% slučajeva potrebna revizijska operacija u roku od 5 godina.

Ponekad se takva operacija odbija. Ovo se dešava kada se uređaj zarazi; ako je susjedno koštano tkivo zgloba uništeno ili se opće stanje pacijenta ocijeni kao teško. U tim slučajevima se stara proteza uklanja, ali se nova ne postavlja. Vrijedi napomenuti da je kretanje moguće i nakon toga.

Pacijentkinja na pozadini njenih fotografija nakon operacije.

Indikacije za revizijsku artroplastiku

Revizijska protetika može biti propisana iz više razloga, na primjer:

U slučaju dislokacije vještačkog zgloba. To se najčešće događa kada su sastavni dijelovi uređaja pogrešno postavljeni, kao i kada dođe do svjesnog ili nevoljnog (nakon moždanog udara) nepoštovanja preporuka u vezi sa motornim režimom. Pravilno postavljanje implantata i priprema za njegovu upotrebu pomaže u sprečavanju redovnih dislokacija.
Dislokacija implantata.
Kada se komponente podložne trenju istroše (to se događa posebno brzo kada metal dođe u kontakt s polietilenom i pod povećanim opterećenjima). Čestice materijala koje se formiraju u ovom slučaju često postaju razlog za zamjenu cijele proteze uz istovremenu zamjenu koštanih defekata.
Istrošenost polietilenske acetabularne obloge. Imajte na umu da glava nije u sredini, već pomaknuta prema gore.
U slučaju aseptičnog (nije povezanog s infekcijom) otpuštanje uređaja. Mogu ga pokrenuti čestice materijala koje nastaju trenjem komponenti proteze jedna o drugu.
Ovdje možete vidjeti kako je ugrađen implantat sa ojačanom platformom.
Za periprostetske infekcije. Patogeni obično ulaze u endoprotezu iz krvi, limfne tekućine ili kao rezultat injekcije. Zato je prisutnost žarišta infekcije u cijelom tijelu kontraindikacija za ugradnju implantata. Ako se infekcija ne može izbjeći, operacija zamjene uređaja provodi se u dvije faze: prvo se uklanja stara proteza, potpuno se čisti susjedno tkivo, a na njegovo mjesto se privremeno postavlja odstojnik (izvor antibiotika); a nakon izlječenja radi se zahvat reendoprotetike.
Strelice označavaju područja infekcije.
Sa protetskim prijelomom (dovodi do nestabilnosti).
Prijelom implantata je vrlo rijedak.

Da se to ne bi dogodilo, važno je slijediti jednostavna pravila opreza. Uostalom, liječenje prijeloma na mjestu fiksacije uređaja u pravilu je duže i složenije od liječenja jednostavnog prijeloma kosti. Isto važi i za probleme sa kolenskim zglobom.

Ako početna instalacija nije ispravna. To se može dogoditi kao posljedica kirurške greške (nažalost, to se događa; ponekad razlog leži u prekomjernoj težini pacijenta) ili zbog izbora nekvalitetnog implantata.
U slučaju kvara endoproteze ili njenih elemenata. Ovo je retko i uglavnom je posledica dužine upotrebe (koja se naziva "umor") ili lošeg početnog položaja, a ređe zbog povrede.

Keramičke pukotine su također rijetke.

Odabir visokokvalitetne proteze od provjerenog proizvođača minimizira rizik od loma!

Ako dođe do alergijske reakcije na materijale od kojih je napravljena endoproteza. U takvoj situaciji može se zamijeniti potpuno nealergijskim.

Proteza za pacijenta s pretjerano aktivnim načinom života.

Ako tijekom primarne artroplastike kuka upozorite kirurga na postojeće alergijske reakcije, to može eliminirati potrebu za revizijskom artroplastikom.

Uređaj za reviziju endoproteza

Prilikom izvođenja ponovljenih operacija, kirurzi mogu koristiti različite vrste uređaja: cementirane i bezcementne. Moguće je kombinirati dvije vrste pričvršćivanja; sve zavisi od životnog stila pacijenta, njegovih godina i iskustva hirurga.

Revizioni implantati su velikih dimenzija.

Revizijske endoproteze ponekad imaju razlike:

Čaša može biti posebna - komponenta koja zamjenjuje glenoidnu šupljinu. Njegova glavna razlika je njegov poseban dizajn, koji pomaže ravnomjerno raspodijeliti težinu po širokoj površini, čime se smanjuje vjerojatnost labavljenja.
U slučaju uništenja i prekomjernog razvoja kostiju koriste se nestandardni elementi. Njihova karakteristika je porozna površina; omogućava koštanom tkivu da uraste u protezu. Ovo uvelike jača držanje.

Priprema za operaciju

Prva faza pripremnih aktivnosti je izrada plana. Sastavlja ga hirurg na osnovu svih prikupljenih podataka o pacijentu i rezultata različitih studija. Moraju se procijeniti kontraindikacije i faktori rizika, čak i ako ih nije bilo u vrijeme prve instalacije! Ponekad operacija zahtijeva transfuziju krvi. Danas je optimalan i najsigurniji pristup prethodno uzimanje krvi pacijenta.

Karakteristike revizijske hirurgije

Tehnika ponovne protetike ima mnogo razlika od primarne procedure; glavni su:

Potreba da sakupite vlastito koštano tkivo i zatim ga instalirate na mjesto gdje je uređaj pričvršćen. To je zbog činjenice da je tijekom sekundarne intervencije dio susjednih kostiju uništen, a pouzdana, izdržljiva fiksacija postaje nemoguća.
Prethodno čišćenje mjesta ugradnje od ostataka cementa (ako je početno pričvršćivanje napravljeno uz njegovu pomoć) i drugih stranih čestica.
Postavljanje drenaže za odliv sadržaja rane, nakon čega slijedi šivanje sloj po sloj i nanošenje aseptičnog zavoja.

Postoperativni period

Neposredno nakon operacije pacijent se pomno prati. U ovom slučaju primjenjuju se neke mjere:

kiseonik se dovodi kroz nos ili masku za lice;
prate se vitalni znaci;
držanje pacijenta u horizontalnom položaju (na leđima) sa odstojnikom između nogu (pomaže u izbjegavanju iščašenja), te u antitrombotičkim čarapama (lijekovi se koriste i za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka);
obavljanje potrebnih injekcija: lijekova protiv bolova, protuupalnih lijekova i antibiotika;
izvođenje vježbi disanja kako bi se spriječile komplikacije.

Rehabilitacijske aktivnosti

Program rehabilitacije odabire kirurg pojedinačno, ovisno o složenosti operacije, stanju pacijenta nakon nje i rezultatima rendgenskog pregleda. Revizijska operacija je traumatičnija od primarne operacije, pa je važno biti spreman za dug oporavak. Vrijeme kada možete biti bez štaka određuje vaš ljekar, ali ponekad može potrajati i do godinu dana!

Mjere sigurnosti u saobraćaju su 99% iste kao i principi nakon prve operacije.

Nakon ponovljene protetike, osobi su potrebni preventivni pregledi i dijagnostika, pa neko vrijeme mora redovno posjećivati ortopeda. Ako je obavljena bilateralna zamjena kuka, invalidnost se može izdati u slučaju teških posljedica i nemogućnosti nastavka pune motoričke aktivnosti.

Cijena revizijske endoprotetike

U pravilu, cijena reoperacije je veća od cijene inicijalne ugradnje implantata. Postoji nekoliko razloga:

duži boravak u bolnici;
duži i složeniji rad;
visoka cijena uređaja.

Cijena specijalne revizijske endoproteze može premašiti cijenu običnih 2 puta (ponekad i više).

Operacija se ponekad izvodi besplatno. Na primjer, u Moskvi, u Nacionalnom medicinskom i hemijskom centru po imenu. Pirogova" zamena kuka može da se uradi po kvoti, ali u ovom slučaju neće biti rehabilitacije. Ako vam je potreban cijeli niz usluga, uključujući postoperativni oporavak, pogledajte ponudu za endoprotetiku u Češkoj.

Da saznate više…

Promjene zgloba jedna je od vodećih metoda kirurškog liječenja bolesnika s reumatološkim oboljenjima. Ovakva hirurška intervencija je obavezna komponenta rehabilitacione terapije pacijenata sa reumatološkim oboljenjima i oštećenim mišićno-koštanim sistemom. Uostalom, ova metoda liječenja otežava ublažavanje boli, ali i poboljšava kvalitetu života osobe, vraćajući pokretljivost zglobovima.

Kod više od 60% osoba s reumatskim patologijama u proces su često uključeni zglobovi nogu. Rendgenski ili klinički simptomi oštećenja zgloba kuka javljaju se kod 36% oboljelih od reumatoidnog artritisa, dok je prosječna starost bolesnika u trenutku operacije 42 godine.

Osim toga, operacija je potrebna kod 5-10% osoba sa sistemskim eritematoznim lupusom ako se razvije avaskularna nekroza glave femura (uglavnom bilateralna). Često se ovaj proces pojavljuje u mladosti, popraćen je jakom boli, ograničenom pokretljivošću i smanjenjem ukupne aktivnosti.

U Sjedinjenim Državama, otprilike 100.000 djece pati od juvenilnog reumatoidnog artritisa svake godine, koji pogađa zglob kuka kod 30-60% pacijenata. Kod ove patologije dolazi do smanjenja funkcionalne aktivnosti, što uzrokuje emocionalne i mentalne probleme kod adolescenata i djece zbog prisilne izolacije i ovisnosti o pomoći izvana.

Kao rezultat toga, reumatoidni artritis, juvenilni kronični artritis, reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis i SLE su bolesti za koje je indicirana zamjena zgloba.

Zašto se podvrgnuti zamjeni zgloba?

Glavni cilj operacije zamjene zgloba je vraćanje funkcionalnosti oboljelih udova. Ovaj efekat se može postići uklanjanjem boli i poboljšanjem pokretljivosti.

Vraćanjem funkcionalnog stanja pacijenta ostvaruje se glavni cilj endoprotetike - poboljšanje kvalitete života pacijenta. Konkretno, izvođenje takve operacije kod osoba s juvenilnim kroničnim artritisom, SLE,

RA je posebno relevantna, jer većina ovih pacijenata su mladi ljudi koji se moraju što prije vratiti punom radnom životu.

Indikacije za endoprotetiku

Prilikom utvrđivanja indikacija i kontraindikacija za hiruršku intervenciju potrebno je procijeniti faktore kao što su:

promjene na rendgenskim nalazima;
intenzivan bol u zglobovima;
podaci o pacijentu (fizičko stanje, godine, priroda prethodne hirurške terapije, pol);
stepen ozbiljnosti funkcionalnog oštećenja.

U procesu odabira metode liječenja, faza bolesti nije od male važnosti. Glavni klinički simptom oštećenja zglobova je intenzitet boli. Istovremeno, bol je praćen raznim funkcionalnim patologijama i radiološkim manifestacijama, koje postaju jako izražene u završnim fazama bolesti.

Često se prilikom postavljanja dijagnoze pacijenta otkriva nesklad između kliničke slike i težine rendgenskih promjena. U takvoj situaciji mnogo je teže argumentirati potrebu za hirurškim liječenjem.

U ovom slučaju, glavni faktor u određivanju indikacija za zamjenu zgloba je intenzitet sindroma boli. Ali u prisustvu RA, pojačan bol često ukazuje na pogoršani oblik bolesti.

Da biste to učinili, potrebno je provesti sveobuhvatnu dijagnozu pacijenta u bolničkim uvjetima, a kiruršku intervenciju treba obaviti u fazi remisije. Ograničenje funkcije ekstremiteta zbog oštećenja zgloba, zajedno sa intenzivnim bolom, smatraju se značajnim pokazateljem za zamjenu zgloba. Iz ovih razloga, važno je sveobuhvatno procijeniti stanje pacijenta, što omogućava prikaz promjena u skorovima.

Najpopularniji sistem za procjenu funkcionisanja zglobova kuka je Harrisov sistem bodovanja. Ako je rezultat manji od 70, onda ne možete bez zamjene zgloba kuka endoprotezom.

Najčešći sistem pomoću kojeg se koleno može procijeniti je sistem koji je opisao Insall, uključujući rezultate hoda i karakteristike bola. Osim toga, procjenjuje se funkcionalnost najugroženijih zglobova i pokazatelji deformiteta ekstremiteta.

Treba napomenuti da ove tehnike otežavaju procjenu funkcija prije operacije. Ali također omogućavaju određivanje učinkovitosti endoprotetike u ranim i kasnim postoperativnim fazama, stabilizaciju mišićno-koštane funkcije i dinamiku rehabilitacije.

Pored gore opisanih metoda, postoje i drugi pristupi i metode pomoću kojih se može kvantitativno procijeniti stanje mišićno-koštanog sistema. Iz ovih razloga, kako bi se dobila što višestruka procjena funkcija, bolje je koristiti nekoliko pristupa odjednom.

Danas, starost osobe nije faktor koji utiče na zamjenu zgloba.

Smatra se važnijim procijeniti somatsko stanje pacijenta, njegove potrebe, nivo aktivnosti, način života i želju za punim životom.

Dakle, razlikuju se sljedeće indikacije za operaciju zamjene zgloba:

Osteoartritis 3-4 radiografske faze;
Intenzivna bol i oštećenje funkcionalnosti udova u nedostatku efikasnosti konzervativne terapije i otkrivanja radioloških promjena.
Aseptična nekroza glave femura, u kojoj dolazi do teške deformacije glave.
Koštana i fibrozna ankiloza.

Nadalje, endoprotetika se izvodi kada dođe do oštećenja zglobnog tkiva koljena ili kuka u prisustvu reumatoidnog artritisa, AS, inicijalnog kroničnog artritisa i drugih reumatoidnih patologija kod kojih dolazi do radioloških destruktivnih promjena kostiju. Zamjena zgloba se također provodi u slučaju posttraumatskih promjena, u kojima se javlja jaka bol i uočava se kršenje funkcija podrške.

Osim toga, protetika je indicirana za kontrakturu, koja je uzrokovana prisutnošću radioloških patologija destruktivnih kostiju. I u slučaju promjena na kuku, ako su rendgenskim pregledom utvrđeni simptomi protruzije dna acetabuluma.

Osim toga, endoprotetika se radi u slučaju kliničkog otkrivanja skraćivanja ekstremiteta gdje su zahvaćene zglobne površine. Aseptična nekroza femura i tibijalnih kondila s progresivnim varusnim ili valgusnim deformitetom je još jedna indikacija za operaciju zamjene zgloba.

Endoprotetika metakarpofalangealnih zglobova izvodi se u sljedećim slučajevima:

Promjena izgleda četke;
bol u zglobovima koji ne nestaje konzervativnom terapijom;
luk kretanja (funkcionalno slab opseg pokreta);
deformacija metakarpofalangealnih zglobova;
formiranje ankiloze ili kontrakture u nezgodnom funkcionalnom položaju;
dislokacija ili subluksacija proksimalnih falanga;
ako je nakon radiografije otkrivena destrukcija drugog ili višeg stepena prema Larsenu;
ulnarna devijacija prisutna tokom aktivne ekstenzije.

U kojim slučajevima se endoprotetika ne radi?

Ograničenja za zamjenu zgloba se postavljaju uzimajući u obzir vjerovatnoću postoperativnih (anestetički rizik) i intraoperativnih komplikacija. Važno je i emocionalno stanje pacijenta i racionalnost hirurške intervencije u odnosu na kasniju sposobnost pacijenta da živi punim životom.

Dakle, kontraindikacije za kiruršku terapiju uključuju negativno somatsko stanje pacijenta, vjerojatnost postoperativnih i intraoperativnih posljedica, te prisutnost teških popratnih bolesti koje povećavaju rizik od anestezije. Osim toga, operacija je kontraindicirana ako se otkriju zarazna žarišta.

Štoviše, totalna endoprotetika se ne izvodi ako pacijent ima psihičke smetnje koje mu ne daju mogućnost da adekvatno procijeni šta se dešava. Također, kirurška terapija je kontraindicirana u slučaju brojnih lezija mekih tkiva, što neće omogućiti korištenje štaka za hodanje nakon operacije.

No, u nekim slučajevima se razmatraju opcije za etapne operacije uz prethodnu obnovu funkcionalnosti drugih zglobova. Zahvaljujući tome, pacijent vraća sposobnost da stoji i koristi štake dok hoda.

Osim općih kontraindikacija, zamjena endoproteza metakarpofalangealnih zglobova zabranjena je u slučaju razaranja tetiva odgovornih za ekstenziju, do koje je došlo u prisutnosti osnovne bolesti ili zbog ozljede. Također, operacija nije propisana u prisustvu dislociranih zglobova sa skraćenjem većim od 1 cm ili sa gubitkom kortikalne kosti. Hirurška intervencija je također zabranjena u prisustvu patologije "labudovog vrata" ili nedovoljne fleksije prstiju u interfalangealnom zglobu.

Međutim, gotovo sve kontraindikacije su relativne, osim septičkih procesa koji se javljaju na mjestu operacije.

U principu, hirurška intervencija se može izvesti, ali se u ovom slučaju ne mogu predvidjeti njene posljedice.

Postoperativni period

Nakon operacije, već drugog dana, pacijent se mora malo kretati, koristeći štake s razumnim opterećenjem protetskog ekstremiteta i uključiti se u terapiju vježbanja. Osim toga, operirani zglob se mora aktivno i pasivno razvijati pomoću posebnih uređaja.

Do trenutka otpuštanja, broj pokreta kolenskog zgloba mora biti najmanje 100. U tom slučaju osoba mora da se brine o sebi i da može da se penje ili spušta stepenicama.

Ako je urađena totalna artroplastika kuka, tada u periodu rehabilitacije nakon artroplastike kuka dolazi do privremenog ograničenja pokretljivosti zgloba. Ovo je neophodno u preventivne svrhe kako bi se spriječilo iščašenje.

Period rehabilitacije nakon zamjene metakarpofalangealnih zglobova traje oko 6 sedmica. Za to vrijeme pacijent nosi dinamičku udlagu, bavi se radnom terapijom i prolazi fizikalnu terapiju.

Komplikacije koje se mogu pojaviti nakon zamjene zgloba

Najčešće komplikacije koje se mogu razviti kao rezultat endoprotetike uključuju obnavljanje nestabilnosti protetskih elemenata. Također, negativni faktori prilikom zamjene zgloba uključuju poremećenu regeneraciju koštanog tkiva, koja nastaje zbog progresije sekundarne osteoporoze.

Utvrđeno je da je pojava osteoporoze i vjerovatnoća nestabilnosti endoproteze kod reumatskih bolesti uzrokovana utjecajem osnove bolesti, složenosti funkcionalnih poremećaja i intenziteta upale. Štoviše, nestabilnost se često javlja nakon uzimanja lijekova koji remete proces adaptacije koštanog tkiva na velika opterećenja i inhibiraju lokalne faktore rasta. Iz ovih razloga značajno je povećana vjerovatnoća nestabilnosti endoproteze.

Ukoliko dođe do nestabilnosti, koja rezultira jakim bolom i narušavanjem potpornih sposobnosti ekstremiteta, često je potrebno izvršiti revizijsku artroplastiku kolenskog zgloba. Na primjer.

Sa funkcionalne tačke gledišta, nestabilnost se odnosi na pokretljivost proteze pod uticajem manjih opterećenja. U slučaju revizije, raspon pomaka može biti od 1 do 10 milimetara. Nestabilnost se također može otkriti izvođenjem rendgenskog pregleda kako bi se identificirala zona čišćenja između kosti i cementa ili implantata.

Informacije o pojavi nestabilnosti su veoma varijabilne. U jednoj od brojnih studija, 6 godina nakon zamjene kuka, manifestacije nestabilnosti acetabularnog elementa otkrivene su kod 26% pacijenata, a nestabilnosti femoralnog elementa kod samo 8% osoba.

U ostalim slučajevima, 8 godina nakon cementirane zamjene zgloba, radiografski znaci nestabilnosti nađeni su kod 57% pacijenata. Ali znakovi koji se otkrivaju pomoću rendgenskih zraka nisu uvijek kliničke manifestacije.

Tako su druge informacije pokazale da u periodu od 2 do 6 godina nakon operacije nakon ugradnje endoproteze, nijedan od 30 pacijenata nije podvrgnut revizijskoj operaciji. Ali mala područja resorpcije otkrivena su na oko 12,8% acetabularnog i 43% femoralnih elemenata proteze.

Ostale komplikacije uključuju:

povreda ekstenzornog mehanizma (od 1 do 2,5% slučajeva);
ponovna infekcija (1 do 2% slučajeva);
ograničena pokretljivost koja se javlja nakon operacije zamjene koljena (od 1,3 do 6,3% slučajeva);
dislokacija femoralnog elementa nakon totalne zamjene kuka (učestalost takve komplikacije je 0,8%);
fraktura tibije i femura distalno i proksimalno od elemenata endoproteze (0,5% slučajeva).

Osim toga, endoproteza metakarpofalangealnih zglobova može dovesti do komplikacija kao što su pojava silikonskog sinovitisa, ponovni razvoj ulnarne devijacije, infektivne bolesti, gubitak inicijalno postignutog opsega pokreta i fraktura implantata.

Ublažava bolove i otekline u zglobovima zbog artritisa i artroze
Obnavlja zglobove i tkiva, efikasan kod osteohondroze

Da saznate više…

Najpotpuniji odgovori na pitanja na temu: "revizija zgloba kuka."

Svrha intervencije: obnavljanje potporne i motoričke funkcije operisanog zgloba.

Zahtjevi za hiruršku intervencijuZahtjevi za opremu:– postojanje posebne operacione sale za endoprotetiku (po mogućnosti sa laminarnim tokom);

– dostupnost kompletne linije implantata;

– dostupnost specijalizovanih instrumenata za model implantata koji se ugrađuje;

– dostupnost medicinske opreme (sagitalna pila, bušilica);

– dostupnost opreme za koagulacionu hemostazu.

Zahtjevi za dodatnu opremu:– kompjuterski navigacioni sistem;

– sistem pulsnog ispiranja.

Zahtjevi za potrošni materijal:– donje rublje za jednokratnu upotrebu za operaciono polje i hirurge (poželjna je upotreba „hirurških skafandera“);

– zaštitna folija;

– skalpeli za jednokratnu upotrebu;

– šavni materijal sa atraumatskim iglama.

Zahtjevi za lijekove:– prisustvo direktnih i indirektnih antikoagulansa;

– antibakterijski lijekovi širokog spektra;

– nenarkotični analgetici;

– narkotički analgetici;

– preparati za infuzije4

– dostupnost zaliha krvnih proizvoda;

– prisustvo preparata traneksanske kiseline;

– imunokorektori.

– prisustvo operativnog tima koji radi najmanje 100 implantacija endoproteza velikih zglobova godišnje;

– završetak specijalizacije iz endoprotetike najmanje jednom svake godine.

Zahtjevi za pripremu pacijenta:– neposredno prije operacije vrši se premedikacija;

– preventivna antibakterijska terapija;

– klistir za čišćenje;

– priprema hirurškog polja na dan operacije.

Izvođenje operacije

1. Revizijska zamjena kuka: Obično se provodi kod pacijenata s nestabilnošću jedne od komponenti endoproteze.

2. Revizijska totalna zamjena kuka: Obično se radi kod pacijenata sa nestabilnošću endoproteze zgloba kuka.

Procjena motoričke funkcije zgloba.

Nakon završnog postoperativnog toaleta, sloj po sloj šivanje rane prema tehnici prihvaćenoj u klinici.

Nakon pripreme hirurškog polja vrši se pristup zglobu kuka prema tehnici usvojenoj u klinici. Komponente endoproteze se uklanjaju.

1 – obrada sfernim rezačima, ugradnja armaturnih ili anti-protrusionih prstenova sa cementnom fiksacijom čašice endoproteze;

2 – obrada ležišta za čašicu endoproteze sa medijalizacijom (jatrogena kotiloplastika), fiksacija press-fit čašice sa dodatnom fiksacijom vijcima, ugradnja polietilenske komponente;

3 – obrada sfernim rezačima, ugradnja prstena protiv protruzije tipa „Octopus“ sa becementnom fiksacijom čašice endoproteze;

Liječenje femura: 1 – obrada butne kosti rašpama, razvrtač, ugradnja femoralne komponente;

Ugradnja i repozicija glave endoproteze.

Procjena motoričke funkcije zgloba.

Slični članci: