Radijacijska dijagnostika povreda grudnog koša. Radijacijska dijagnostika organa grudnog koša tehnikama zračenja
Ovaj članak će raspravljati o najvažnijim aspektima dijagnosticiranja torakalne traume putem rendgenskog pregleda. Dakle, rutinska radiografija omogućava dijagnosticiranje promjena kao što su prijelomi grudne kosti, klavikula, rebara i kičme; oštećenje plućnog parenhima; nakupljanje tečnosti u grudnoj šupljini; pneumotoraks; emfizem mekih tkiva zida grudnog koša; krvarenja u perikardijalnu šupljinu i u medijastinum.
Trauma kostiju na rendgenskim snimcima. Prelomi rebara
Prijelomi rebara se često mogu propustiti konvencionalnom radiografijom, posebno ako je pomicanje fragmenata kosti minimalno, a prijelom je lokaliziran bliže bočnoj strani grudnog koša. U sumnjivim slučajevima potrebno je snimiti ciljanu fotografiju u kosoj projekciji - s valjkom ispod strane koja vas zanima. Često se prijelomi rebara kombiniraju s ekstrapleuralnim hematomima, koji izgledaju kao lokalna sjena u obliku polumjeseca, koja djelomično komprimira pluća. Prelomi rebara se smatraju višestrukim kada su oštećena najmanje tri rebra s jedne strane – u ovom slučaju može doći do nestabilnosti grudnog koša – što je indikacija za vanjsku fiksaciju slomljenih rebara (ploča).
Rendgenski snimci pokazuju višestruke prijelome rebara na lijevoj strani (slomljena rebra su označena crvenim strelicama). Vidljiv je i mali ekstrapleuralni hematom (označen zelenim strelicama). Plava strelica označava senku cevaste drenaže u grudnoj šupljini (ugrađene u svrhu aspiracije tečnosti i gasa). Crvene zvjezdice označavaju slobodni plin u grudnoj šupljini
Povreda kostiju. Prijelomi sternuma i pršljenova
Prijelomi sternuma dijagnosticiraju se pomoću fotografija u bočnoj projekciji: tipična lokacija prijeloma je ugao sternuma. Poteškoće u dijagnosticiranju prijeloma mogu nastati u nedostatku pomaka fragmenata - u ovom slučaju je neophodan CT skeniranje. Prijelomi kralježaka su slabo vidljivi na fotografijama pluća, zbog čega se rendgenski snimci OGK kod pacijenata s traumom moraju dopuniti fotografijama kralježnice.
Hemotoraks
Na rendgenskim snimcima, hemotoraks izgleda kao sjena s kosom gornjom granicom (međutim, nemoguće je pouzdano reći o prirodi tekućine iz rendgenskih zraka). Nakon punkcije pleuralne šupljine i aspiracije krvi, volumen hemotoraksa se značajno smanjuje, sjena postaje manja po veličini i intenzitetu. Procjena zapremine tečnosti tokom hemotoraksa na rendgenskim snimcima je neophodna. Dakle, u stojećem položaju možete primijetiti tekućinu u grudima počevši od zapremine od 0,2 l, u ležećem - od 0,5 l. Manje zapremine u ležećem položaju je teško uočiti – tako se može otkriti samo smanjenje prozirnosti plućnog polja na zahvaćenoj strani.
Oštećenje dušnika, velikih bronha
Pukotine zida dušnika ili velikih bronhija su relativno retka povreda koja zahteva primenu velike traumatske sile. Ovakve povrede se gotovo nikada ne javljaju izolovano, a praćene su prelomima gornjih rebara, grudne kosti, kičme, krvarenja u medijastinumu, hemotoraksa, hemoperikarda itd. Najčešće mesto rupture je bifurkacija dušnika i 2-3 cm. gore. Veličina defekta varira - od nekoliko mm do potpune rupture s divergencijom zidova dušnika. U tom slučaju, zrak izlazi u medijastinum i u tkivo vrata i zida grudnog koša (kada puca bronhus prije ulaza u pluća) s razvojem pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema, kao i u pleuralnu šupljinu - sa kompresija pluća (kada dođe do rupture nakon ulazne tačke u pluća). Za razlikovanje od rupture jednjaka potrebna je oralna kontrastna radiografija (koristeći kontrast koji je rastvorljiv u vodi).
Povreda pleure, pneumotoraks
U zavisnosti od komunikacije sa spoljnim okruženjem, pneumotoraks može biti:
— Otvoren prema van (kroz defekt na zidu grudnog koša);
— Otvoren medijalno (kroz defekt visceralne pleure);
— Otvoreni prema van i prema unutra;
— Ventil;
— Zatvoreno (sa pritiskom višim, nižim ili jednakim atmosferskom).
Pneumotoraks na rendgenskim snimcima: 1 – komprimovana pluća, 2 – senka tubularne drenaže, 3 – potkožni emfizem (gas u mekim tkivima), 4 – slobodni gas u grudnoj šupljini (pneumotoraks), 5 – nivo tečnosti u grudnoj duplji (horizontalno)
Žarišta kontuzije u parenhima pluća otkrivaju se na onim mjestima koja direktno graniče sa gustim anatomskim strukturama (grudni skelet, dijafragma, srce). Pri primjeni sile na područje pluća dolazi do oštećenja krvnih žila i membrana, ekstravazacije krvi, a zatim do edema (intersticijalnog i alveolarnog).
- 1. ALGORITMI METODA ZRAČENJA Prof. B.N.Sapranov Iževska državna medicinska akademija Kurs radijacijske dijagnostike i zračne terapije Prof.
- - Standard..." target="_blank"> 2. NIVOI ALGORITAMA ISTRAŽIVANJA ZRAČENJA
- - Standardna radiografija
- - Opšti ultrazvuk
- - Linearna tomografija
- TV fluoroskopija
- - Sve tehnike prvog nivoa
- - Poseban radiografske tehnike
- - Poseban Ultrazvučne tehnike, uključujući doplerografiju
- - Mamografija
- - Osteodensitometrija
- - Angiografija
- - CT
- - Radionuklidne metode
- - Sve tehnike nivoa I i II
- - MRI
- - PET
- - Imunoscintigrafija
- Informativno..." target="_blank"> 3. Principi za odabir metode vizualizacije
- Informativni sadržaj
- Najmanja izloženost zračenju
- Minimalni trošak
- Kvalifikacija radiologa
- Bolesti..." target="_blank"> 4. Sindrom glavobolje Glavni uzroci
- Bolesti centralnog nervnog sistema
- KVO anomalije
- Hipertonična bolest
- Vertebro-bazilarna insuficijencija
- Rendgen lubanje nivoa I
- Normalna intrakranijalna kalcifikacija intrakranijalne hipertenzije
- Rendgenski snimak grlića materice
- kičma
- Nivo II CT, MRI CT, MRI CT
- 6. Intrakranijalne kalcifikacije MeduMed.Org - Medicina - Naša vokacija
- 8. Lateralna sinostoza i spondiloliza C6-C7
- ORGANI TORAKALNE ŠUPLJINE MeduMed.Org - Dušo..." target="_blank"> 9.
- ORGANI TORAKALNE ŠUPLJINE
- Akutna pneumonija
- Akutni pleuritis..." target="_blank"> 10.
- Akutna pneumonija
- Akutni pleuritis
- Spontani pneumotoraks
- TELA
- Akutni abdomen (upala slijepog crijeva, holecistitis)
- Patologija koštanog sistema
- 11. Algoritam radijacijske pretrage kod sindroma akutnog bola u grudima nesrčane lokalizacije NORMALNA PAT.KOSTI? EZOPHAGUS PATERN? PNEUMOTORAKS? TELA? MEDIASTINUM? PLEURISY? PRINCIP KONTRAST KONTRASTA SLIKE-ODGOĐENO LIN.TOMOGR. ISTRAŽIVANJE GRAFIČKI ULTRAZVUK Lv. II CT CT APG SCINTIGRAFIJA SKELETA MeduMed.Org - Medicina - Naša vokacija
- 12. Akutni pleuritis
- 13. Akutna pneumonija MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 14. Infarkt pluća MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 15. Mali pneumotoraks MeduMed.Org - Medicina - Naša vokacija
- 16. Prelomi rebra kod multiplog mijeloma
- 17. Akutni bol u grudima srčane lokalizacije (prije svega, potrebno je isključiti AIM) Glavni uzroci
- Disecirajuća aneurizma aorte
- TELA
- Akutni perikarditis
- Akutni pleuritis
- Refluksni ezofagitis
- Inkarcerirana dijafragmalna hernija
- Akutni abdomen (perforacija čira na želucu, holecistitis).
- 18. Algoritam za radijacijski pregled akutnog bola u grudima srčane lokalizacije
- Ultrazvuk I nivoa (sonografija)
- 19. Koronarna skleroza MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 20. Dijafragmatska hernija MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- Glavni razlozi
- 1) IHD
- 2) Kardiomiopatije
- 3) Suvi perikarditis
- 4) Stenoza ušća aorte
- 5) Bolesti pluća i dijafragme
- 6) Refluksni ezofagitis
- 7) Aksijalna hijatalna hernija
- 8) Opuštanje dijafragme
- 9) Interkostalna neuralgija
- 22. Algoritam za zračenje na hronične bolove u predelu srca
- Nivo I rendgenski snimak grudnog koša, ultrazvuk
- Nema promjena Otkrivene promjene Pluća Srce Aneurizma aorte
- Ultrazvuk abdomena Vidi dijagrame rendgenski snimak. gr. klasa odloženo Lv. II XRD jednjaka, Dopler želuca ACG, Aortografija Koronarna angiografija. CT sa kontrastom.
- Nivo III
- MRI
- 23. Hipostaza pluća MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 24. Aneurizma lijeve komore MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 25. Aneurizma aorte MeduMed.Org - Medicina - Naša vokacija
- 26. Kardiomegalija
- 27. Stenoza aorte
- 28. Konstriktivni perikarditis MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 29. Opuštanje dijafragme
- Glavni razlozi
- 1) HOBP<..." target="_blank">30. Kratkoća daha
- Glavni razlozi
- 1) HOBP
- 2) Opstrukcija disajnih puteva (intrabronhijalni tumori, medijastinalna limfadenopatija)
- 3) TELA
- 4) Bolesti srca
- 5) Difuzne intersticijske fokalne bolesti pluća (toksični i alergijski alveolitis, fibrozirajući alveolitis, pneumokonioza, više metastaza)
- 6) Primarna plućna hipertenzija
- 7) Anemija
- 8) Gojaznost
- Nivo..." target="_blank"> 31. Algoritam za radijacijski pregled zbog nedostatka zraka
- Nivo I RTG PRUDA
- 32. Emfizem
- 33. Wegenerova granulomatoza
- 34. Primarna plućna hipertenzija
- 35. Strano tijelo u bronhu
- 36. Egzogeni alveolitis
- 37. Skleroderma MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 38. Skleroderma
- 39. Berilioza pluća
- 40. Sarkoidoza pluća MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 41. TELA MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 42. Limfadenopatija medijastinuma MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- Glavni razlozi
- Glavni razlozi
- 1) Tuberkuloza pluća
- 2) HOBP (hronični bronhitis, bronhiektazije)
- 3) Centralni rak pluća
- 4) Kompresija traheje i glavnih bronha (tumorska limfadenopatija, virusni bronhoadenitis)
- 5) Abnormalnosti pluća
- Nivo I rendgenski snimak grudnog koša Dijagnoza je jasna Dijagnoza je nejasna Linearna tomografija Funkcionalna radiografija (Sokolov test)
- Nivo II CT, APG
- 45. Hematogeno diseminirana plućna tuberkuloza
- 46. Bronhiektazije
- 47. Bronhiektazije
- 48. Bronholitijaza MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 49. Hronični bronhitis stadijum I. MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 50. Hronični bronhitis III stadijum.
- 51. Centralni karcinom pluća MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 52. Hipoplazija lijeve plućne arterije MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- Glavni razlozi..." target="_blank"> 53. Hemoptiza i plućna krvarenja
- Glavni razlozi
- 1) Tumori pluća (centralni karcinom, bronhijalni adenom)
- 2) PE, infarkt pluća
- 3) Lobarna pneumonija
- 4) Tuberkuloza pluća
- 5) Anomalije pluća (AVA, proširene vene)
- 6) Aspergiloza
- 7) Hemosideroza (urođena, srčana mana)
- 54. Algoritam za radijacijski pregled hemoptize i plućne hemoragije
- Nivo I rendgenski izvor grudnog koša uspostavljen Nije utvrđen Periferni. TELA? Delayed Snapshot
- Nivo II CT APG
- 55. Tuberkulozna kavitet MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 56. Plućna aspergiloza MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 57. Proširene vene pluća MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 58. Periferni karcinom u fazi propadanja
- 59. Trbušni organi MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- Glavni razlozi
- 1) ..." target="_blank"> 60. Akutni želudac
- Glavni razlozi
- 1) Perforacija šupljeg organa
- 2) Intestinalna opstrukcija
- 3) Akutni apendicitis
- 4) Bolest žučnih kamenaca
- 5) Akutni pankreatitis
- 6) Abdominalni apsces
- 7) Bubrežne kolike
- 61. Algoritam radijacijske pretrage kod sindroma akutnog abdomena
- Nivo I Običan RTG abdomena, ultrazvuk Slika je jasna Slika nije jasna
- Laterogram
- Nivo II Rentgen kontrastna studija, CT
- 62. Perforacija šupljeg organa MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 63. Opstrukcija crijeva MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 64. Desnostrani subfrenični apsces MeduMed.Org - Medicina - Naš poziv
- 65. Akutni apendicitis
- 66. Tromboza mezenteričnih sudova
- <..." target="_blank">43. Hronični kašalj
Za citat: Kotlyarov P.M. Metode zračenja u dijagnostici respiratornih bolesti // RMZh. 2001. br. 5. P. 197
Ruski naučni centar za rendgensku radiologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
D Dijagnoza mnogih bolesti bronhopulmonalnog sistema zasniva se na radiografiji, rendgenskoj kompjuterizovanoj tomografiji (CT), ultrazvuku (UZ), magnetnoj rezonanciji (MRI) grudnog koša. Metode medicinskog snimanja (radijaciona dijagnostika), uprkos različitim metodama dobijanja slika, odražavaju makrostrukturu i anatomske i topografske karakteristike respiratornih organa. Kombinovana analiza njihovih podataka omogućava da se poveća senzitivnost i specifičnost svakog od njih, da se pređe sa probabilističke na nozološku dijagnozu. Analizirali smo podatke dobijene iz studije na više od 4.000 pacijenata sa upalom pluća različite etiologije, hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (KOPB), tuberkulozom i karcinomom pluća. Rendgen i rendgenski CT su najčešće korištene medicinske metode snimanja respiratorne patologije. Učestalost primjene longitudinalne tomo- i zonografije, angiopulmonografije s uvođenjem RCT-a u kliničku praksu je smanjena.
Radiografija i longitudinalna tomografija
Tradicionalna radiografija grudnog koša ostaje primarna metoda za početni pregled grudnog koša. To je zbog niske izloženosti pacijenta zračenju i niske cijene studije u usporedbi s drugim metodama s prilično visokim sadržajem informacija. Poboljšava se rendgenska oprema, uređaji sa digitalnom obradom slike smanjili su dozu zračenja za red veličine, povećavajući kvalitet slike koju je postalo moguće kompjuterski obraditi i pohraniti u memoriju. Nije bilo potrebe za rendgenskim filmom ili arhivom. Postalo je moguće prenositi slike preko kablovskih mreža i obraditi ih na monitoru. Treba napomenuti visoku kvalitetu digitalne rendgenske opreme vodećih domaćih proizvođača, čije tehničke karakteristike nisu inferiorne od stranih analoga. Tako digitalni prijemnici NIPK „Electron“, instalirani na rendgenskim dijagnostičkim i fluorografskim kompleksima ove kompanije, daju rezoluciju uporedivu sa rezolucijom rendgenskog filma: 2,5-2,8 para linija po mm. Svim pacijentima kod kojih se sumnja na respiratornu patologiju radi se obična radiografija.
Longitudinalna tomografija pluća- sloj po sloj metoda istraživanja - koristi se u tradicionalnoj radiologiji kod 10-15% pacijenata za razjašnjavanje podataka anketne radiografije o makrostrukturi zone patoloških promjena u plućnom tkivu, korijenima pluća, medijastinumu, a danas se nedostatak uređaja za RTG CT u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti, ovo je glavna metoda “fine” procjene bronhopulmonalne patologije u odsustvu RCT uređaja.
Rentgenska kompjuterska tomografija
Zbog svoje visoke rezolucije, RTG CT je značajno zamijenio longitudinalnu tomografiju. Tanki dijelovi grudnih organa, kompjuterska obrada informacija, izvođenje studije u kratkom vremenu (10-20 sekundi) eliminiraju artefakte povezane s disanjem, pulsiranjem prijenosa itd., a mogućnost kontrastnog poboljšanja može značajno poboljšati kvalitetu X. -ray CT slike pomoću uređaja najnovije generacije. Volumetrijska rekonstrukcija daje ideju o bronhopulmonalnom sistemu u načinu virtuelne stvarnosti. Relativni nedostatak rendgenskog CT-a je visoka cijena studije u odnosu na konvencionalne rendgenske metode. Ovo ograničava široku upotrebu RCT-a. Studije sprovedene u Ruskom istraživačkom centru za radiološka istraživanja pokazale su da je štetni efekat izlaganja zračenju rendgenskim CT-om znatno manji nego kod konvencionalne longitudinalne tomografije. Apsolutne indikacije za CT grudnog koša su:
Spontani pneumotoraks nepoznate etiologije;
Tumori pleure, pleuralni slojevi;
Pojašnjenje prirode i prevalencije fokalne patologije pluća;
Proučavanje stanja limfnih čvorova u medijastinumu, korijenima pluća;
Formacije koje zauzimaju prostor u medijastinumu;
Odsustvo patoloških promjena u plućima i medijastinumu uz konvencionalnu radiografiju, uz prisutnost kliničkih i laboratorijskih podataka za takve;
Proučavanje fine makrostrukture pluća tokom hroničnih procesa.
Magnetna rezonanca
MRI su mnogi autori smatrali alternativom RCT-u u proučavanju bronhopulmonalnog sistema. Vrijedi napomenuti značajan napredak metode u poboljšanju kvalitete vizualizacije plućnog i limfnog tkiva kroz poboljšanje tehnologije i smanjenje vremena potrebnog za dobijanje slike. Prednosti MRI uključuju jasnu diferencijaciju vaskularnih i tkivnih struktura, tekućine, mogućnost pojašnjenja svojstava tumora u procesu pojačanja kontrasta, njihovog rasta u krvne žile i susjedne organe, te odsustvo izloženosti pacijenta zračenju. Podaci o vizualizaciji patoloških promjena u limfnom tkivu su ohrabrujući. Međutim, nedostaci metode kao što su nedostatak vizualizacije bronho-alveolarnog tkiva, trajanje studije (od 40 minuta ili više), klaustrofobija kod 30-50% pacijenata, veća cijena od RCT-a, ometaju upotrebu MRI u pulmološkoj praksi. Apsolutne indikacije za MR su sumnja na vaskularno porijeklo patoloških promjena u plućima, promjene u medijastinumu, fokalne promjene sa sadržajem tekućine (ciste različitog porijekla, tumori pleure, pleuritis nepoznatog porijekla).
Rendgen pluća
Rendgen pluća se koristi za diferencijalnu dijagnostiku tečnosti u pleuralnoj šupljini i starim pleuralnim slojevima, proučavanje respiratorne funkcije pluća u slučaju sumnje na mali bronhijalni tumor, kao i prilikom ciljanog rendgenskog snimanja za procenu fine unutrašnje makrostrukture lezije, posebno kada je lokalizirana u blizini zida. Nedostatak metode je značajna izloženost pacijenta zračenju, koja zavisi od niza faktora (vrsta aparata, iskustvo radiologa, težina pacijenta) i može dostići 10-15 R na koži. Za smanjenje izloženosti zračenju pacijenata i osoblja potrebno je koristiti rendgenske dijagnostičke aparate opremljene digitalnim pojačivačima rendgenske slike. Pojačivači rendgenske slike URI-612, proizvođača NIPK Electron, koriste se za opremanje novih rendgenskih dijagnostičkih kompleksa i modernizaciju postojećih. Apsolutna indikacija za fluoroskopiju je ispitivanje plućne ventilacije ako se prema običnoj radiografiji posumnja na mali tumor bronha. Rendgensko skeniranje za određivanje tečnosti zamjenjuje se ultrazvučnim skeniranjem, a za proučavanje fine strukture - RTG CT.
Ultrasonografija
Ultrazvuk pluća i medijastinalnih organa ušao je u svakodnevnu praksu. Indikacije za korištenje metode određuju se radiografskim podacima. Apsolutni su: prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini; smješteni parijetalno, iznad dijafragme, formacije u plućima, medijastinumu; potreba za razjašnjavanjem stanja limfnih čvorova duž velikih žila medijastinuma, supraklavikularnih i aksilarnih.
Ultrazvuk trbušne šupljine, karlice, štitne žlijezde i mliječnih žlijezda uvelike olakšava razumijevanje prirode žarišnih promjena u plućima i limfnim čvorovima medijastinuma. Za rak pluća, sonografija je metoda izbora u određivanju širenja tumora na pleuralne slojeve i zid grudnog koša. Ultrazvuk je zlatni standard u dijagnostici cističnih promjena, minimalno invazivnom liječenju cista perikarda, medijastinuma i drugih lokalizacija. Metodu bi trebalo više koristiti u pedijatriji za praćenje upale pluća.
Bronhografija
Taktika i metode izvođenja bronhografije radikalno su se promijenile uvođenjem bronhoskopije. Transnazalna kateterizacija jednog od glavnih bronha uz uvođenje uljnih kontrastnih sredstava stvar je prošlosti. Optimalno je kombinirati bronhoskopiju s bronhografijom kroz fiberskop uz uvođenje 20 ml 76% urografina, verografina ili drugog kontrastnog sredstva topljivog u vodi. U ovom slučaju, kontrastno sredstvo se posebno ubrizgava u lobarni ili segmentni bronh područja od interesa. Nizak viskozitet supstanci rastvorljivih u vodi obezbeđuje njihov prodor do bronhiola. Kontrastna sredstva se apsorbiraju kroz bronhijalnu sluznicu i nestaju iz njenog lumena u roku od 5-10 s. Ovo vrijeme je dovoljno za rendgenski snimak i vizualizaciju makrostrukture bronha u području koje se proučava. Kombinovana analiza vizuelnih i drugih informacija dobijenih tokom bronhoskopije sa bronhografijom povećava osetljivost, tačnost i specifičnost tehnika.
Radionuklidne metode
U vezi s uvođenjem RCT-a u kliničku praksu, radionuklidne metode za proučavanje makrostrukture pluća počele su se selektivnije koristiti. Indikacija za primjenu scintigrafije tehnecijem je sumnja na plućnu emboliju. Scintigrafija sa galijumom je jedan od načina da se razjasni priroda fokalne formacije u plućima: povećana akumulacija radionuklida u leziji u kombinaciji sa podacima tradicionalne radiografije, rendgenski CT sa visokim stepenom verovatnoće može ukazivati na malignitet formacije. Upotreba radionuklidnih studija u pulmologiji trenutno je ograničena zbog visoke cijene izotopa, poteškoća u njihovom dobivanju i sužavanja indikacija za njihovu upotrebu.
Dakle, medicinsko snimanje ima širok spektar tehnika za identifikaciju, lokalizaciju i razjašnjavanje prirode patološkog žarišta i dinamike njegovog razvoja. Algoritam pregleda za određenog pacijenta treba odrediti dijagnostičar nakon analize konvencionalne radiografije i kliničkih laboratorijskih podataka.
Dijagnostički algoritmi
Analiza rendgenskih snimaka grudnog koša otkriva niz radioloških sindroma. Prema našim podacima, nozologija promjena u 75% slučajeva može se utvrditi upoređivanjem sa kliničko-laboratorijskom slikom bolesti i podacima sa prethodne RTG ili fluorografije. Na taj način se uglavnom prepoznaju upala pluća, tuberkuloza, rak pluća i drugi patološki procesi. U 25% slučajeva koriste se konvencionalna tomografija, ultrazvuk, rendgenski CT, pa čak i fluoroskopija pluća kako bi se približili nozološkoj dijagnozi. Uspostavljanje nozologije ne dozvoljava uvijek odustajanje od RCT-a, jer se kod raka pluća, tumora pleure i medijastinuma postavlja pitanje prevalencije procesa.
Predlažemo algoritam za radiološki pregled pacijenata u zavisnosti od identifikovanih radioloških sindroma. Na primjeru sindroma plućne infiltracije (najčešći u praksi) razmotrićemo mogućnosti kombinovane analize kliničke i laboratorijske slike i podataka radijacije.
Mlada dob, akutni početak, upalna krvna slika, podaci fizikalnog pregleda, plus prisustvo infiltrativnih promjena u plućima omogućavaju nam da postavimo dijagnozu akutne upale pluća sa tačnošću od 90-95% i, u pravilu, ne zahtijevaju druge radijacijske metode dodatnog pregleda (slika 1). Infiltracija plućnog tkiva sa zamagljenom kliničkom slikom, izostankom pleuralne reakcije postavlja pitanje karcinoma pluća i drugih patoloških procesa. U ovim situacijama, radi razjašnjenja unutrašnje makrostrukture i procjene stanja limfnih čvorova korijena i medijastinuma, potrebno je uraditi RCT. RCT podaci pojašnjavaju makrostrukturu promjena: lokalizacija, unutrašnja struktura zone patoloških promjena, prisutnost ili odsutnost drugih promjena. Nozološka interpretacija CT i rendgenskih podataka moguća je kod 60-70% pacijenata, dok se kod ostalih postavlja dijagnostički vjerovatnost raspona nozologija.
Rice. 1. Rendgen grudnog koša: infiltrat heterogene strukture nejasnih kontura, klinička slika akutne pneumonije.
Rice. 2. Isti pacijent nakon oporavka: karnifikacija dijela režnja, kao posljedica akutne apscesne pneumonije.
Dalji napredak ka dijagnozi moguć je kroz dinamičko praćenje – periodično ponavljanje radijacijskog pregleda i poređenje podataka sa prethodnim (slika 2). Infiltrativne procese u plućima upalne etiologije (akutna bakterijska, gljivična pneumonija, infiltrativna tuberkuloza) karakteriše različita dinamika tokom procesa lečenja, što je važan dijagnostički kriterijum za utvrđivanje etiologije procesa. Omjer učestalosti upale pluća bakterijskog porijekla s gljivičnom i tuberkulozom je 10-20:1. Stoga su, naravno, i kliničari i dijagnostičari u početku fokusirani na liječenje bakterijske pneumonije. U fazi inicijalnog pregleda, dijagnostičaru je u većini slučajeva teško procijeniti tačnu nosologiju na osnovu rendgenske slike, ali ga mogu upozoriti brojne nestandardne činjenice (visok intenzitet zamračenja, prisutnost starih tuberkuloznih promjena na plućima, lokalizacija infiltrata u gornjem režnju). U ovom slučaju, konačni zaključak nakon dijagnoze akutne upale pluća treba uključivati sumnju na infiltrativni oblik tuberkuloze. U drugoj situaciji, kada primarni rendgenski snimci pokažu masivni infiltrat s oštećenjem režnja ili cijelog pluća, masivni izljev i žarišta propadanja, izraženu reakciju korijena, Friedlanderova pneumonija je nesumnjiva.
Ponovljeni rendgenski pregled kod bolesnika s akutnom upalom pluća provodi se ovisno o kliničkom toku bolesti. Poboljšanje kliničkih i laboratorijskih parametara pod uticajem tretmana i brzi oporavak daju osnovu za odlaganje kontrolne radiografije do otpusta pacijenta. Naprotiv, pogoršanje kliničko-laboratorijske slike i nedostatak efekta terapije hitno zahtijevaju kontrolni rendgenski pregled (sl. 3, 4). U ovom slučaju moguće je nekoliko scenarija:
Rice. 3. Bočna radiografija: infiltrativne promjene u hilarnoj zoni desnog pluća, klinički znaci malaksalosti.
Rice. 4. CT istog pacijenta: infiltrativne promjene u plućima bez pozitivne dinamike nakon liječenja od pneumonije, nakon verifikacije oblik bronhioloalveolarnog karcinoma sličan pneumoniji.
Negativna rentgenska dinamika
Nedostatak dinamike
Slabo pozitivna ili slabo negativna dinamika.
Negativna dinamika se, u pravilu, izražava u porastu infiltrativnih promjena, pojavi propadanja, često se povećava pleuritis, reakcija korijena pluća i moguća pojava upalnih žarišta u suprotnom plućima. Ova rendgenska slika ukazuje na neadekvatnost terapije i slabljenje odbrambenih mehanizama pacijenta. Da bi se razjasnio volumen lezije, rana dijagnoza mogućeg empijema pleure, da bi se razjasnila priroda izliva (pojava inkluzija povećane ehogenosti, mjehurića plina, zamućenja tekućine, stvaranje curenja u plućno tkivo - nepovoljan dijagnostički znak), potrebno je uraditi ultrazvuk grudnog koša. RCT je metoda izbora za određivanje obima infiltracije i razjašnjavanje zone propadanja plućnog tkiva. RCT ima ne mali značaj u određivanju mogućeg uzroka teške pneumonije: po prvi put otkriva različite anomalije u razvoju pluća (cistične promjene, hipoplazija režnjeva itd.) koje ranije nisu bile prepoznate. Naknadno dijagnostičko praćenje ove grupe pacijenata zavisi od toka bolesti.
U situaciji sa slabo negativnom dinamikom rendgenske slike, treba razmišljati o gljivičnoj genezi upale pluća ili tuberkuloznoj etiologiji procesa. Ovdje je prikazan i RCT pregled pluća: utvrđivanje starih tuberkuloznih promjena (kalcifikacije u infiltratu, gornjim režnjevima pluća, limfnim čvorovima korijena) dat će povjerenje u tuberkuloznu prirodu lezije. Odsustvo gore navedenih promjena ne dopušta nam da isključimo gljivičnu genezu bolesti.
Slabo pozitivna dinamika u većini slučajeva dovodi do sumnje na tumor pluća s poremećenom ventilacijom režnja (segmenta) i razvojem sekundarne pneumonije. Često se tijekom kontrolne radiografije, na pozadini smanjenja intenziteta infiltrata, otkriva tumorski čvor, sa ili bez zona propadanja. Ako nema očiglednih znakova tumora, treba pribjeći bronhoskopiji i RTG CT pluća. RCT može otkriti stvarnu nodularnu formaciju, prisustvo metastatskih lezija pluća, pleure i limfnih čvorova.
Sindrom formiranja(ova) u plućima je najvažniji sa stanovišta nozološke interpretacije. Potrebno je riješiti pitanje benignosti ili maligniteta, kao i tuberkulozne prirode formacije (isključiti tuberkulom). Za dijagnostičara to nije samo problem, jer u većini slučajeva klinički i laboratorijski podaci za bolest ili izostaju, ili su promjene opće prirode. Zadatak je olakšan ako postoji anamneza, rendgen ili fluorogram iz prethodnih godina, tipična rendgenska semiotika benignog ili malignog tumora (sl. 5), tuberkuloma itd. Međutim, to ne isključuje korištenje dodatnih metoda istraživanja - CT, ultrazvuk, MRI, scintigrafija. Rendgen pluća je neophodan za traženje žarišta koja su nevidljiva na redovnom rendgenskom snimku, što može promijeniti interpretaciju dijagnoze ili sugerirati maligni proces sa skriningom u plućnom tkivu, pleuri i regionalnim limfnim čvorovima; razjasniti finu unutrašnju makrostrukturu lezije - male karijesne šupljine, kalcifikacije, neravne konture, veze sa plućnim tkivom. Tradicionalna rendgen i tomografija, zbog niže rezolucije, hvataju samo izražene promjene veličine 1-2 cm ili više.
Rice. 5. Tipična slika perifernog karcinoma pluća na CT tomogramu.
Prije zaključka, želio bih se zadržati na ulozi i mjestu preventivnih fluorografskih studija u populaciji u identifikaciji plućnih bolesti. Metoda se nije opravdala u ranoj dijagnostici karcinoma pluća - troškovi su ogromni, a rezultati u otkrivanju tumora I-II stadijuma minimalni. Međutim, metoda je efikasna u prepoznavanju respiratorne tuberkuloze i danas bi se trebala koristiti u populacijskim grupama u regijama koje su ugrožene infekcijom tuberkuloze.
Dakle, kombinovana analiza radiografskih i rendgenskih CT podataka za fokalne formacije u plućima nadopunjuju se kako u smislu tumačenja prirode formacije tako i prevalencije ako je maligna. Treba naglasiti da iako su rendgenski makrostrukturni znaci maligniteta dugo proučavani i razrađeni, rendgenski CT znakovi još uvijek zahtijevaju daljnje razumijevanje. Ovo je relevantno u svjetlu tehnologije koja se stalno poboljšava, pojave „spiralnog“ rendgenskog CT-a, koji daje visoku rezoluciju, suptilniju sliku fokalnih promjena, otkrivajući lezije veličine 2-3 mm. U ovoj situaciji se zaoštrilo pitanje njihove nozološke procjene, kada postoji žarište sumnjivo na rak pluća. Prilikom skrininga RCT visoke rezolucije kod pušača, kod 30-40% njih dijagnosticirana je mala fokalna plućna suppleuralna konsolidacija, čija je nozološka interpretacija nemoguća bez praćenja RCT-a. RCT praćenje “malih” promjena u plućnom tkivu uskoro će postati svjetski problem.
Spisak referenci može se naći na web stranici http://www.site
književnost:1. Dmitrieva L.I., Shmelev E.I., Stepanyan I.E. i dr. Principi radijacijske dijagnostike intersticijalnih bolesti pluća. Pulmologija, 1999; 4: 11-16.
2. Kotlyarov P.M., Gamova, Nudnov N.V., Kosheleva N.V. i dr.. Magnetna rezonanca u vizualizaciji disajnih organa, medijastinuma i kod nekih patoloških stanja. Pulmologija, 1999; 4: 26-30.
3. Kotlyarov P.M. Radijacijska dijagnostika akutne pneumonije. Materia medica 1995;4: 19-26.
4. Rozenshtraukh L.S., Rybakova N.I., pobjednik M.G. Rentgenska dijagnostika respiratornih oboljenja. M., Medicina, 1987.
5. Burgener F.A., Kormano Martti. Diferencijalna dijagnoza u kompjuterizovanoj tomografiji. New York, Thiem med. publ. inc., 1996, 184-254.
Postojeće metode pregleda grudnog koša omogućavaju lekaru da na vreme postavi dijagnozu i prepiše odgovarajući tretman.
rendgenski pregled Pregled grudnog koša u frontalnoj ravni obično se radi za sve koji boluju od respiratornih bolesti, ali se ponekad dopunjava i bočnim pogledom. Rendgenski snimak grudnog koša daje dobru sliku obrisa srca i glavnih krvnih sudova, pomažući u identifikaciji bolesti pluća, susjednih organa i zida grudnog koša, uključujući rebra. Ovaj test može pomoći u dijagnosticiranju upale pluća, tumora pluća, kolapsa pluća zbog pneumotoraksa, tekućine u pleuralnoj šupljini i emfizema. Iako rendgenski snimak grudnog koša retko pomaže u određivanju tačnog uzroka bolesti, omogućava lekaru da odredi koji su dodatni testovi potrebni da bi se razjasnila dijagnoza.
Kompjuterska tomografija (CT) grudni koš daje tačnije podatke. Tokom CT skeniranja, serija rendgenskih snimaka se uzima i analizira pomoću kompjutera. Ponekad se tokom CT skeniranja intravenozno ili oralno daje kontrastno sredstvo, što pomaže u razjašnjavanju strukture određenih struktura u grudima.
Magnetna rezonanca (MRI) takođe pruža detaljne slike, što je posebno vredno kada lekar posumnja na bolest krvnih sudova u grudnom košu, kao što je aneurizma aorte. Za razliku od CT-a, MRI ne koristi rendgenske zrake - uređaj snima magnetne karakteristike atoma.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) stvara sliku unutrašnjih organa na monitoru zbog refleksije ultrazvučnih valova od njih. Ovaj test se često koristi za otkrivanje tečnosti u pleuralnoj šupljini (prostor između dva sloja pleure). Ultrazvuk se može koristiti za usmjeravanje uvođenja igle za isisavanje tekućine.
Istraživanje radionuklida pluća korištenjem tragova kratkoživućih radionuklida omogućava analizu izmjene plinova i protoka krvi u plućima. Studija se sastoji od dvije faze. U prvom, osoba udiše plin koji sadrži radionuklidni marker. Ultrazvuk omogućava da se vidi kako se gas distribuira u disajnim putevima i alveolama. U drugoj fazi, radionuklidna supstanca se ubrizgava u venu. Pomoću ultrazvuka, doktor utvrđuje kako se ova supstanca distribuira u krvnim sudovima pluća. Ovaj test može otkriti krvne ugruške u plućima (plućna embolija). Radionuklidno testiranje se koristi i prilikom preoperativnog pregleda pacijenata sa malignim tumorom pluća.
Angiografija omogućava preciznu procjenu dotoka krvi u plućima. Kontrastno sredstvo se ubrizgava u krvni sud, što je vidljivo na rendgenskim snimcima. Na taj način se dobijaju slike arterija i vena pluća. Angiografija se najčešće koristi kada se sumnja na plućnu emboliju. Ova studija se smatra referentnom za dijagnosticiranje ili isključivanje plućne embolije.
Punkcija pleuralne šupljine
Prilikom punkcije pleuralne šupljine, pleuralni izljev, patološka tekućina koja se nakupila u pleuralnoj šupljini, isisava se špricom i šalje na analizu. Punkcija pleuralne šupljine izvodi se u dva slučaja: kada je potrebno ublažiti otežano disanje uzrokovano kompresijom pluća nagomilanom tekućinom ili zrakom ili ako je potrebno uzeti tekućinu za dijagnostičko ispitivanje.
Tokom punkcije, pacijent udobno sjedi, naginjući se naprijed i stavljajući ruke na naslone za ruke. Mali dio kože (najčešće sa strane grudnog koša) dezinficira se i utrnu lokalnim anestetikom. Doktor zatim ubacuje iglu između dva rebra i povlači malu količinu tečnosti u špric. Ponekad se ultrazvuk koristi za kontrolu uvođenja igle. Sakupljena tečnost se šalje na analizu kako bi se utvrdio njen hemijski sastav i proverilo prisustvo bakterija ili malignih ćelija.
Ako se nakupila velika količina tečnosti i uzrokuje otežano disanje, tečnost se isisava, omogućavajući plućima da se prošire i olakšavaju disanje. Tokom punkcije, supstance se mogu ubrizgati u pleuralnu šupljinu kako bi se spriječilo nakupljanje viška tekućine.
Nakon zahvata radi se rendgenski snimak grudnog koša kako bi se vidio dio pluća koji je prethodno bio zaklonjen tekućinom i kako bi se uvjerilo da punkcija nije izazvala komplikacije.
Rizik od komplikacija tokom i nakon pleuralne punkcije je zanemarljiv. Ponekad pacijent može osjetiti laganu bol dok se pluća pune zrakom, šire se, a slojevi pleure trljaju jedan o drugi. Mogu se javiti i kratkotrajna vrtoglavica i otežano disanje, kolaps pluća, unutrašnje krvarenje u pleuralnu šupljinu ili vanjsko krvarenje, nesvjestica, upala, punkcija slezene ili jetre i (vrlo rijetko) slučajni ulazak mjehurića zraka u krvotok (zračna embolija).
Biopsija pleuralne punkcije
Ako se punkcijom pleuralne šupljine ne otkrije uzrok pleuralnog izljeva, ili je neophodan mikroskopski pregled tumorskog tkiva, doktor radi punkcijsku biopsiju. Prvo se daje lokalna anestezija, kao kod punkcije pleuralne šupljine. Zatim, pomoću veće igle, doktor uklanja mali komad pleure. U laboratoriji se ispituje na znakove malignog tumora ili tuberkuloze. U 85-90% slučajeva biopsija pleure može precizno dijagnosticirati ove bolesti. Moguće komplikacije su iste kao i kod punkcije pleuralne šupljine.
Bronhoskopija
Bronhoskopija je direktan vizuelni pregled larinksa i disajnih puteva pomoću optičkog instrumenta (bronhoskopa). Bronhoskop ima izvor svjetlosti na kraju koji omogućava doktoru da vidi bronhije.
Bronhoskopija se koristi u dijagnostičke i terapeutske svrhe. Pomoću bronhoskopa možete ukloniti sluz, krv, gnoj i strana tijela, ubrizgati lijekove u određena područja pluća i tražiti izvor krvarenja.
Ako doktor posumnja na rak pluća, bronhoskopijom se mogu pregledati disajni putevi i uzeti uzorci tkiva sa bilo kojeg sumnjivog područja. Pomoću bronhoskopa možete uzeti sputum na analizu i ispitati ga na prisutnost mikroorganizama koji uzrokuju upalu pluća. Teško ih je dobiti i identifikovati na druge načine. Bronhoskopija je posebno neophodna kod pregleda pacijenata sa AIDS-om i pacijenata sa drugim imunološkim poremećajima. Pomaže u procjeni stanja larinksa i disajnih puteva nakon opekotina ili udisanja dima.
Osoba ne treba da jede i pije najmanje 4 sata pre zahvata. Često se daju sedativi za smanjenje anksioznosti i atropin kako bi se smanjio rizik od spazma larinksa i usporavanja srčanog ritma koji se mogu javiti tokom testa. Grlo i nosni prolaz se utrnu aerosolnim anestetikom, a zatim se fleksibilni bronhoskop provlači kroz nozdrvu u disajne puteve.
Bronhoalveolarno ispiranje je postupak koji se izvodi radi uklanjanja materijala za analizu iz malih dišnih puteva koji nisu dostupni bronhoskopijom. Nakon umetanja bronhoskopa u mali bronh, doktor ubrizgava fiziološki rastvor kroz cev. Tečnost se, zajedno sa ćelijama i bakterijama, zatim usisava nazad u bronhoskop. Pregled materijala pod mikroskopom pomaže u dijagnosticiranju infekcija i malignih tumora. Kultura ove tečnosti je najbolji način za identifikaciju mikroorganizama. Bronhoalveolarno ispiranje se također koristi za liječenje plućne alveolarne proteinoze i drugih stanja.
Transbronhijalna biopsija pluća omogućava vam da dobijete komad plućnog tkiva kroz bronhijalni zid. Doktor uklanja komad tkiva iz sumnjivog područja prolaskom biopsijskog instrumenta kroz kanal u bronhoskopu, a zatim kroz zid malih disajnih puteva u sumnjivo područje pluća. Za precizniju lokalizaciju ponekad se koristi rendgenska kontrola. Ovo smanjuje rizik od slučajnog oštećenja i kolapsa pluća kada zrak uđe u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks). Iako transbronhijalna biopsija pluća nosi rizik od komplikacija, ona pruža dodatne dijagnostičke informacije i često pomaže u izbjegavanju operacije.
Nakon bronhoskopije, osoba se prati nekoliko sati. Ako je urađena biopsija, radit će se rendgenski snimak grudnog koša kako bi se osiguralo da nema komplikacija.
Torakoskopija
Torakoskopija je vizuelni pregled površine pluća i pleuralne šupljine pomoću posebnog instrumenta (torakoskopa). Za uklanjanje tečnosti iz pleuralne šupljine koristi se i torakoskop.
Postupak se obično izvodi u općoj anesteziji. Hirurg pravi tri mala reza na zidu grudnog koša i ubacuje torakoskop u pleuralnu šupljinu, uzrokujući ulazak zraka i kolaps pluća. Ovo doktoru daje mogućnost da pregleda površinu pluća i pleure, kao i da uzme uzorke tkiva za mikroskopski pregled i da kroz torakoskop da lekove koji sprečavaju nakupljanje tečnosti u pleuralnoj šupljini. Nakon uklanjanja torakoskopa, ubacuje se grudna cijev za uklanjanje zraka koji je ušao u pleuralnu šupljinu tokom pregleda. Kao rezultat toga, kolabirana pluća se ponovo šire.
Nakon takve intervencije moguće su iste komplikacije kao kod punkcije pleuralne šupljine i punkcijske biopsije pleure. Torakoskopija zahtijeva hospitalizaciju.
Medijastinoskopija
Medijastinoskopija je direktan vizuelni pregled područja grudnog koša između dva pluća (medijastinuma) pomoću posebnog instrumenta (medijastinoskopa). Medijastinum sadrži srce, dušnik, jednjak, timusnu žlijezdu i limfne čvorove. Medijastinoskopija se koristi gotovo uvijek kada je potrebno utvrditi uzrok povećanih limfnih čvorova ili procijeniti koliko se tumor pluća proširio prije operacije grudnog koša (torakotomija).
Medijastinoskopija se izvodi u operacionoj sali pod opštom anestezijom. Iznad grudne kosti se pravi mali rez, zatim se instrument ubacuje u grudni koš, omogućavajući doktoru da vidi sve organe medijastinuma i, ako je potrebno, uzme uzorke tkiva za dijagnostičko testiranje.
Torakotomija
Torakotomija je operacija u kojoj se radi rez na zidu grudnog koša. Torakotomija omogućava doktoru da vidi unutrašnje organe, ukloni komadiće tkiva za laboratorijsko testiranje i izvrši tretmane za bolesti pluća, srca ili velikih arterija.
Torakotomija je najpreciznija metoda za dijagnosticiranje plućnih bolesti, međutim, ovo je ozbiljna operacija, pa se pribjegava u slučajevima kada druge dijagnostičke metode - punkcija pleuralne šupljine, bronhoskopija ili medijastinoskopija - ne daju dovoljno informacija. Kod više od 90% pacijenata omogućava dijagnosticiranje plućne bolesti, jer se tokom operacije može vidjeti i pregledati zahvaćeno područje i uzeti velika količina tkiva za analizu.
Torakotomija zahtijeva opću anesteziju i izvodi se u operacijskoj sali. Radi se rez na zidu grudnog koša, otvara se pleuralna šupljina, pregledavaju pluća i uzimaju se uzorci plućnog tkiva za mikroskopski pregled. Ako je potrebno uzeti tkivo iz oba pluća, često se mora napraviti rez kroz prsnu kost. Ako je potrebno, uklanja se dio pluća, režanj ili cijelo plućno krilo.
Na kraju operacije u pleuralnu šupljinu se ubacuje drenažna cijev koja se uklanja nakon 24-48 sati.
Usisavanje
Usisavanje se izvodi kada je potrebno uzeti sluz i ćelije iz dušnika i velikih bronha za mikroskopski pregled ili utvrditi prisustvo patogenih mikroba u sputumu, kao i njegovo uklanjanje iz respiratornog trakta.
Jedan kraj duge, fleksibilne plastične cijevi spojen je na usisnu pumpu, a drugi se provlači kroz nozdrvu ili usta u dušnik. Kada je cijev u željenom položaju, počnite usisavanje u kratkim naletima u trajanju od 2 do 5 sekundi. Za osobe koje imaju umjetni otvor u dušniku (traheostomija), cijev se ubacuje direktno u traheju.
Spirometar se sastoji od vrha, cijevi i uređaja za snimanje. Osoba duboko udahne, a zatim snažno i što je brže moguće izdahne kroz cijev. Uređaj za snimanje mjeri zapreminu vazduha koji se udahne ili izdahne tokom određenog vremenskog perioda tokom svakog ciklusa disanja.
Klasifikacija zatvorenih povreda i rana grudnog koša: Zatvorene povrede. I. Nema oštećenja unutrašnjih organa. 1. Nema oštećenja kostiju. 2. Sa oštećenjem kosti (bez paradoksalnih ili sa paradoksalnim pokretima grudnog koša). II. Sa oštećenjem unutrašnjih organa. 1. Nema oštećenja kostiju. 2. Sa oštećenjem kosti (bez paradoksalnih ili sa paradoksalnim pokretima grudnog koša)
Rane I. Neprodorne rane (slijepe i prolazne). 1. Bez oštećenja unutrašnjih organa: a) bez oštećenja kostiju; b) sa oštećenjem kosti. 2. Sa oštećenjem unutrašnjih organa: a) bez hemotoraksa, sa malim i srednjim hemotoraksom; b) sa velikim hemotoraksom. II. Prodorne rane (kroz, slijepe). 1. Sa povredom pleure i pluća (bez hemotoraksa, sa malim, srednjim i velikim hemotoraksom): a) bez otvorenog pneumotoraksa; b) sa otvorenim pneumotoraksom; c) sa pneumotoraksom ventila. 2. Sa povredom prednjeg medijastinuma: a) bez oštećenja organa; b) sa oštećenjem srca; c) sa oštećenjem velikih plovila. 3. Sa povredom zadnjeg medijastinuma: a) bez oštećenja organa; b) sa oštećenjem traheje; c) sa oštećenjem jednjaka; d) sa oštećenjem aorte; e) sa oštećenjem medijastinalnih organa u različitim kombinacijama.
Rentgenska metoda je jedna od najinformativnijih metoda za dijagnosticiranje ozljeda grudnog koša i organa grudnog koša. Dinamičkim rendgenskim pregledom obično je moguće objektivno procijeniti tok patološkog procesa, pravovremeno prepoznati komplikacije i utvrditi učinkovitost terapije. Gotovo svi pacijenti koji su zadobili ozljedu grudnog koša zahtijevaju inicijalne i ponovljene rendgenske preglede, obično više puta. Sa praktične tačke gledišta, preporučljivo je pacijente sa traumom grudnog koša podeliti u tri grupe: 1) pacijenti sa teškim povredama kojima su indikovane hitne hirurške intervencije; 2) pacijenti sa teškim povredama kojima je potrebna reanimacija bez hirurških intervencija; 3) pacijenti sa umerenim i lakšim povredama koji ne zahtevaju hitne operacije ili reanimaciju. Žrtve prve grupe se pregledaju direktno u operacionoj sali na rendgenskom operacionom stolu. Rendgenski pregled pacijenata druge grupe obavlja se u jedinici intenzivne nege na kolicima, nosilima ili u krevetu. Rendgenski pregled grudnog koša izvodi se u dvije međusobno okomite projekcije, uz pomoć dodataka i uređaja koji omogućavaju polipozicijski pregled bez promjene položaja pacijenta. Osim pregledne radiografije i fluoroskopije, u procesu pregleda žrtava koriste se i posebne tehnike rendgenskog pregleda. Ako postoji sumnja na oštećenje velikih bronha i komplikacije kao što su bronhijalne fistule, skrivene šupljine i sl., često se pribjegavaju tomografiji, bronho- i fistulografiji. Za identifikaciju oštećenja aorte, kao i za procjenu plućne cirkulacije, mogu se koristiti angiopulmonografija, aortografija i radionuklidno testiranje (gama scintigrafija). Kompjuterizovanom tomografijom mogu se dobiti vredne informacije o stanju organa u grudima.
Rice. 1. Izgled radiografije gornjih i srednjih rebara u direktnoj zadnjoj projekciji Slika 2 Izgled radiografije donjih rebara u direktnoj zadnjoj projekciji Fig. 3. Izgled radiografije rebara u direktnoj prednjoj projekciji Fig. 4. Polaganje za radiografiju rebara u bočnoj projekciji POLOŽENJE
Rice. 5. Izgled radiografije desnih rebara u prednjoj kosoj projekciji Fig. 6. Izgled radiografije lijevog rebra u prednjoj kosoj projekciji Fig. 7. Izgled radiografije lijevog rebra u zadnjoj kosoj projekciji Fig. 8. Pozicioniranje za radiografiju rebara pri disanju uz fiksaciju grudnog koša elastičnim pojasom.
POSTAVKA ZA STERM RTG Sl. 9. Pozicioniranje za radiografiju sternuma u prednjoj kosoj projekciji sa pacijentom okrenutim na lijevu stranu. Rice. 10. Izgled radiografije grudne kosti u prednjoj kosoj projekciji bez rotacije pacijenta Fig. 11. Izgled radiografije grudne kosti u bočnoj projekciji u horizontalnom položaju na njenoj strani
Slika Izgled radiografije vrhova pluća u direktnoj prednjoj i direktnoj zadnjoj projekciji. INSTALACIJE ZA RADIOGRAFIJU PLUĆA
PRELOMI RESARA Prelomi rebara kod teške zatvorene traume grudnog koša i oštećenja rebara uočeni su u 92%. Priroda oštećenja u velikoj mjeri ovisi o mehanizmu ozljede: kod kompresije grudnog koša u anteroposteriornom, direktnom i kosom smjeru češće se javljaju poprečni i kosi prijelomi, a pri udaru i usitnjeni prijelomi. Povrede donjih rebara obično se javljaju sa kombinovanim povredama grudnog koša i gornjeg abdomena. U tom slučaju često se oštećuju jetra i slezena. Kod pojedinačnih kosih ili poprečnih prijeloma može izostati oštećenje pluća i pleure, dok su višestruki, posebno usitnjeni prijelomi rebara obično praćeni oštećenjem pluća i pleure. Rendgenska dijagnoza prijeloma rebara temelji se uglavnom na određivanju linije prijeloma i pomaka fragmenata. Indirektni simptom oštećenja rebara je prisustvo para pleuralnog hematoma, koji ima poluovalni oblik i nalazi se duž unutrašnje površine rebara, na nivou njihovog oštećenja ili nešto niže.
KLASIFIKACIJA PRELOMA RESARA Na osnovu etiologije, prijelomi se dijele na: traumatske i patološke. Traumatski prijelomi nastaju zbog činjenice da kratka, ali prilično snažna sila djeluje na kost. Patološki prijelomi su posljedica raznih bolesti koje zahvaćaju kost, uništavajući je. Prijelom u ovom slučaju nastaje slučajno, čak ga i ne primjećujete. 1. Prema mehanizmu povrede, prelomi rebara se dele na: ravne prelome rebara gde se direktno primenjuje traumatska sila koja oštećuje i meka tkiva grudnog koša. indirektno, kada se slomljeno rebro pritisne prema unutra, dolazi do kutnog pomaka fragmenata. Ako vanjska sila djeluje na rebro bliže kralježnici, tada dolazi do prijeloma posmičnog tipa: središnji fragment ostaje na svom mjestu, a periferni pokretni i dugi pomiče se prema nutriji. avulzijske frakture rebara (od IX i niže) karakteriziraju veliki pomak fragmenta otrgnutih od rebra. 2. Klasifikacija preloma u zavisnosti od oštećenja kože: 1. Otvoreni prelomi: - Primarni otvoreni - Sekundarni otvoreni 2. Zatvoreni prelomi: - Nepotpuni - Kompletni
3. Prema prirodi oštećenja, prijelomi rebara se dijele na: - izolovane prijelome rebara bez dodataka drugih povreda skeleta, - prijelome rebara koji su kombinovani sa povredama organa grudnog koša i prijelomima drugih dijelova skeleta, - neozbiljni prelomi rebara koji su kombinovani sa povredama drugih delova tela. 4. Prema prirodi prijeloma razlikuju se prijelomi: poprečni kosi uzdužni spiralni T-oblik perforirani rubni zubasti usitnjeni - kompresijski - impaktirani 5. Na osnovu lokacije koštanog defekta razlikuju se prijelomi: - Dijafizni - Metafizni - Epifizni U odnosu na zglob, prijelomi se dijele na: ekstraartikularne i intraartikularne, pri čemu se razlikuju dijafizni i metafizni (ekstraartikularni) od epifiznih (intraartikularnih) prijeloma na dugim tubularnim kostima
6. Vrste pomaka u zavisnosti od faktora pomaka: Primarni (nastaje u trenutku preloma pod uticajem traumatske sile). Sekundarni (nastaje pod utjecajem mišićne kontrakcije nakon prijeloma). 7. U zavisnosti od prostorne orijentacije fragmenata razlikuju se pomaci: - po dužini - po širini ili bočno, kada su fragmenti pomereni od uzdužne ose ekstremiteta; Aksijalno ili ugaono, kada fragmenti postanu pod uglom jedan prema drugom - Po periferiji, kada se distalni fragment povuče, tj. rotira oko uzdužne ose ekstremiteta; Kutni pomak kosti u segmentu sa dvije duge kosti (podlaktica, potkolenica) naziva se i aksijalni pomak. 8. Klasifikacija preloma prema kliničkom stanju: - Stabilno - Nestabilno Kod stabilnih preloma uočava se poprečna linija preloma. Kod nestabilnih prijeloma (kosi, spiralni) pojavljuje se sekundarni pomak (zbog povećanja posttraumatskog povlačenja mišića).
Simptomi prijeloma rebra 1. Žrtva se žali na jake bolove u predjelu slomljenog rebra; 2. Bol u predjelu ozlijeđenog rebra se pojačava pokretima tijela i disanjem; 3. Žrtva osjeća bol u grudima pri kašljanju; 4. Pacijent zauzima prisilno sjedeći položaj, jer se u tom slučaju bol smanjuje; 5. Prilikom pregleda pacijenta može se uočiti da mu je disanje plitko i da na oboljeloj strani postoji zaostajanje u disanju povređenog dela grudnog koša; 6. palpacijom u predjelu slomljenog rebra utvrđuje se oštar bol i patološka pokretljivost fragmenata rebra; 7. Utvrđuje se krepitacija koštanih fragmenata, što može proizvesti neku vrstu “krckanja”; 8. Kod višestrukih prijeloma rebara, žrtva može primijetiti vidljivu deformaciju grudnog koša; 9. Ako pacijent ima slomljena rebra u prednjem i bočnim dijelovima grudnog koša kao posljedica ozljede, tada je u tom slučaju klinička slika izraženija i simptomi problema s disanjem dolaze do izražaja; 10. Kod višestrukih prijeloma rebara, opće stanje žrtve se pogoršava, disanje postaje plitko, a broj otkucaja srca se povećava; 11. U predjelu slomljenog rebra pacijenta mogu se uočiti potkožna krvarenja i otok tkiva; 12. Kod nekih pacijenata se uočava potkožni emfizem u predelu preloma rebara i palpacijom se uočava zračni crepitus koji se od koštanog crepitusa razlikuje po zvuku „lakog škripe“ 13. Ako je kao posledica prijelom rebra, žrtva ima ozljedu pluća, može se primijetiti hemoptiza;
Prijelom grudne kosti se manifestuje sljedećim simptomima: 1. Bol na mjestu ozljede, simptomi boli se pojačavaju pri disanju. 2. Plitko, teško disanje za ublažavanje bolova u grudnoj kosti. 3. Pojava akutnog bola pri kašljanju. 4. Žrtva pokušava zauzeti savijen položaj kako bi ublažila napetost mišića, što izaziva bol. 5. Ublažavanje bola u sjedećem položaju. 6. Formiranje edema u području prijeloma. 7. Ispod kože su vidljive rupture kapilara i formira se hematom. 8. Ovakva povreda često je praćena višestrukim prijelomima rebara, koji zamagljuju kliničku sliku i primarni su simptom za postavljanje dijagnoze. 9. Pomereni prelom grudne kosti vizuelno se manifestuje pritiskom u unutrašnjost grudnog koša. 10. Moguće je opipati fragmente grudne kosti prilikom palpacije i uočiti njihovo kretanje tokom disanja. 11. Snažan pomak tokom prijeloma je dijagnostički simptom kontuzije srca. Tipično, disfunkcija desne komore je kratkotrajna i ne zahtijeva dugotrajno praćenje rada srca. 12. Ozbiljno pomicanje od prijeloma grudne kosti u kombinaciji sa prijelomima rebara može uzrokovati oštećenje pluća i pleure, što dovodi do punjenja grudnog koša krvlju ili zrakom.
PRELOM KLAVIKLE Klasifikacija: prelomi srednje trećine, prelomi distalne trećine, prelomi medijalne trećine Klinička slika: 1. Oštar bol na mestu preloma, pacijent zauzima karakterističan iznuđen položaj, podupire ruku na strani povrede. . 2. Glava je okrenuta i nagnuta prema povredi. 3. Rameni pojas je spušten i pomaknut prema naprijed. 4. Medijalni rub lopatice i njen donji ugao protežu se od grudnog koša. 5. Rame je spušteno, pritisnuto uz tijelo i rotirano iznutra. 6. Klavikularna jama je zaglađena. U predjelu klavikule vidljiva je oteklina zbog izbočenog središnjeg fragmenta. 7. Narušavanje kontinuiteta kosti otkriva se palpacijom, moguće je (ali nije preporučljivo!) utvrditi patološku pokretljivost i crepitus. 8. Prijelomi ključne kosti su vrlo često praćeni pomakom fragmenata. 9. Centralni fragment se pomera prema gore i nazad pod dejstvom sternokleidomastoidnog mišića. 10. Periferni - prema dolje, anteriorno i medijalno.
PRELOM LOPALA U zavisnosti od lokacije povrede razlikuju se sledeće vrste preloma lopatice: os; glenoidna šupljina; vratovi; korakoidni proces; akromion proces; gornji i donji uglovi; uzdužni, poprečni, multifragmentalni prijelomi; perforirana (sa ranom od metka).
Povrede pluća Kontuzija pluća: u plućima se pojavljuju oblakaste sjene žarišno-infiltrativne prirode čija veličina, količina i lokacija zavise od mehanizma i težine ozljede. Uz relativno lokalizirani udar praćen oštećenjem rebara, radiografski se najčešće otkrivaju pojedinačni infiltrati promjera od 23 do 56 cm, koji se nalaze u području primjene traumatske sile, najčešće na nivou oštećenja rebara. . U slučaju uobičajene ozljede (pad s visine, saobraćajna nesreća) umjerene težine, u pravilu se otkriva nekoliko infiltrativnih sjenki promjera 0,53 cm, lociranih uglavnom u perifernim dijelovima pluća. U teškim, prognostički nepovoljnim slučajevima pojavljuju se masivne intenzivne sjene koje prekrivaju veći dio režnja ili čitavo plućno krilo, a istovremeno male žarišne infiltrativne sjene rasute po cijeloj površini pluća. Značajka patoloških sjenki s modricom je nesklad između njihovih granica i granica režnjeva i segmenata.
Uz pretežno peribronhijalno i perivaskularno krvarenje, rendgenski snimci otkrivaju simptome karakteristične za akutnu, pretežno intersticijsku pneumoniju. Dolazi do povećanja i gubitka jasnoće slike plućnog uzorka, zbijanja zidova bronha i infiltracije intersticijskog tkiva. Patološke promjene su lokalizirane i u donjim i gornjim dijelovima pluća, uglavnom na strani ozljede. Ponekad se istovremeno otkrivaju sjene žarišno-infiltrativne prirode. Rendgen grudnog koša 1 sat nakon zatvorene povrede. Lokalizirana kontuzija desnog plućnog krila u području usitnjenog prijeloma 8. rebra. Desno duž skapularne linije nalazi se zaobljena sjena infiltrativne prirode.
Rendgen grudnog koša u direktnoj prednjoj projekciji 11 sati nakon teške zatvorene povrede grudnog koša. Široko rasprostranjena kontuzija desnog pluća. Smanjena pneumatizacija cijelog desnog pluća zbog spajanja senki fokalno-infiltrativne prirode. Prijelomi stražnjih dijelova 8-10 rebara.
Rendgen grudnog koša u direktnoj stražnjoj projekciji urađen je 2 dana nakon teške zatvorene ozljede grudnog koša. Višestruki prelomi rebara. Kontuzija i ruptura pluća. Na lijevoj strani, u srednjem plućnom polju, nalazi se intenzivna zaobljena sjena jasnih kvrgavih kontura.
Klasifikacija pneumotoraksa: Po porijeklu 1. Traumatski. 2. Spontano. primarni (ili idiopatski) sekundarni (simptomatski) recidivni 3. Veštački Na osnovu zapremine vazduha sadržanog u pleuralnoj šupljini i stepena kolapsa pluća: 1. Ograničeni (parcijalni, parcijalni). 2. Kompletno (ukupno). Po distribuciji: 1.Jednostrano. 2. Dvostrano. Prema prisustvu komplikacija: 1. Komplikovane (pleuritis, krvarenje, medijastinalni i potkožni emfizem). 2. Nekomplikovano. Prema komunikaciji sa vanjskim okruženjem: 1. Zatvoreno. 2. Otvorite. 3. Napeto (ventil).
Klinička slika pneumotoraksa Klinička slika zavisi od mehanizma nastanka bolesti, stepena kolapsa pluća i uzroka koji ga je izazvao. Bolest počinje akutno nakon fizičkog napora, napada kašlja ili bez ikakvog razloga oštrim ubodnim bolom u grudima, zračeći u vrat, gornji ekstremitet, ponekad u gornju polovicu trbuha, pojačan disanjem, kašljem ili grudima pokreti, otežano disanje, suhi kašalj. Pacijent diše često i plitko, ima jak nedostatak daha i osjeća „nedostatak zraka“. Pojavljuje se bljedilo ili cijanoza (cijanoza) kože, posebno lica. Kod otvorenog pneumotoraksa, pacijent leži na strani ozljede, čvrsto pritiskajući ranu. Prilikom pregleda rane čuje se šum usisavanja zraka. Iz rane može curiti pjenasta krv. Pokreti grudnog koša su asimetrični.
Rentgenski pneumotoraks se manifestuje: 1) anteroposteriornom projekcijom – tankom linijom visceralne pleure (oko 1 mm); 2) pomeranje medijastinalne senke; 3) mala akumulacija tečnosti u kostofreničnom sinusu; 4) laterogram (slika u lateralnom položaju) – parakostalna traka pročišćenja sa utisnutim plućnim krilom do medijastinuma; 5) pojedini profesionalni radiolozi preporučuju rendgenski snimak grudnog koša ako postoji sumnja na akumulaciju vazduha u pleuralnoj šupljini u visini udaha, kao iu završnom delu izdisaja; 6) produbljivanje kostofreničkog sinusa na zahvaćenoj strani (znak „dubokog žleba“). 41 Pneumotoraks Na rendgenskom snimku, tenzioni pneumotoraks se utvrđuje prema sljedećim simptomima: odsustvo plućne šare na pozadini tamne sjene polovine grudnog koša; pomak medijastinuma u smjeru suprotnom od patologije; spuštanje kupole dijafragme prema dolje na strani lezije.
Emfizem mekih tkiva dojki Čest i pouzdan znak rupture pluća tokom zatvorene povrede grudnog koša. Rendgenski pregled mekih tkiva grudnog koša otkriva karakterističan "pernati" uzorak: na pozadini uzdužnih i zaobljenih čistina jasno su vidljive pojedine grupe mišićnih vlakana. AP rendgenski snimak grudnog koša urađen je 24 sata nakon teške zatvorene povrede grudnog koša. Ruptura desnog pluća. Desnostrani pneumotoraks. Intermuskularni i potkožni emfizem. Drenažna cijev u pleuralnoj šupljini.
Medijastinalni emfizem U prisustvu pneumotoraksa može se razviti medijastinalni emfizem zbog oštećenja medijastinalne i kostalne pleure. Kada pukne pluća, zrak može prodrijeti u interlobularne pregrade vezivnog tkiva i dalje kroz korijen pluća u medijastinalno tkivo. Plin u medijastinumu može se pojaviti zbog oštećenja dušnika, bronha, jednjaka, kao i hirurških intervencija. Rendgen: prisustvo gasova u medijastinumu. Gas se detektuje u obliku trakastih traka za čišćenje koje se nalaze paralelno sa prsnom kosti. Na pozadini ovih pruga često su jasno vidljivi pomaknuti slojevi medijastinalne pleure, kao i konture medijastinalnih organa.
Hemotoraks Klasifikacija hemotoraksa: Po etiologiji: 1. Traumatski 2. Patološki 3. Jatrogeni Uzimajući u obzir veličinu intrapleuralnog krvarenja, hemotoraks može biti: mali - volumen gubitka krvi je do 500 ml, nakupljanje krvi u sinusu; srednji - zapremina do 1,5 l, nivo krvi do donjeg ruba 4. rebra; subtotal - volumen gubitka krvi do 2 litre, nivo krvi do donjeg ruba drugog rebra; ukupni - volumen gubitka krvi je veći od 2 litre, radiografski karakteriziran potpunim zamračenjem pleuralne šupljine na zahvaćenoj strani. Trajanje krvarenja: Uz krvarenje koje je u toku. Sa zaustavljenim krvarenjem. Prema prisustvu ugrušaka u pleuralnoj šupljini: Koaguliran. Nekoaguliran.
Klinika za hemotoraks Mali hemotoraks ne mora biti praćen nekim posebnim tegobama kod pacijenata. Tokom udaraljki, uočava se skraćivanje zvuka na Damoiseau liniji. Prilikom slušanja javlja se slabost respiratornih pokreta u zadnjim donjim dijelovima pluća. Kod teškog hemotoraksa postoje znaci akutnog unutrašnjeg krvarenja: blijeda koža; pojava hladnog znojenja; kardiopalmus; snižavanje krvnog pritiska. Simptomi akutne respiratorne insuficijencije postepeno se povećavaju. Prilikom perkusijskog pregleda uočava se tup zvuk u srednjem i donjem dijelu pluća. Prilikom slušanja primetan je prestanak ili iznenadna slabost disajnih zvukova. Pacijenti se žale na osjećaj težine u grudima, nedostatak zraka i nemogućnost potpunog udaha.
-
Milan Metropolitan: mapa, cijene karata i korisni savjeti Koliko koštaju karte?
-
Učenje čitanja Jeppesen dijagrama - Tutorial Instaliranje dodataka koji će značajno poboljšati grafiku i realizam simulatora
-
Kada i u kojim slučajevima pojedinačni preduzetnik treba da podnese nultu deklaraciju?
-
Šta je epitet i kako ga pronaći?
