Mga pangalawang pagbabago sa bone marrow. Ang myelodysplastic syndrome ba ay nagiging cancer? Ano ang myelodysplastic syndrome

Kapag ginawa ang diagnosis ng myelodysplastic syndrome, lagi nating natatandaan na maraming iba pang mga sakit na maaaring magpalala ng dugo at magbago ng utak ng buto: ito ay mga talamak na impeksiyon (tuberculosis, toxoplasmosis...), mga sakit sa autoimmune(systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis...), iba't ibang mga tumor. Iyon ang dahilan kung bakit ang pasyente ay kailangang komprehensibong suriin, at ang MDS ay, sa halip, isang diagnosis ng pagbubukod, iyon ay, ito ay ginawa kapag ang lahat ng iba pang mga sanhi ng mga pagbabago sa dugo ay hindi kasama. Ang MDS ay isang sakit ng mga matatanda; ang average na edad ng mga pasyente ay 70 taon.

Ang lahat ng mga selula ng dugo ng tao ay nagmula sa isang stem cell. Habang tumatanda ang mga inapo nito, 3 pangunahing sangay, o angkan, ang lalabas: ang pulang linya (erythroid), ang puting linya (leukocyte), at ang platelet na linya (platelet). At bagaman mayroon lamang tatlong sprouts, ang buong proseso ng hematopoiesis ay napaka-kumplikado at multifaceted. Ang pagpaparami ng dugo ay tulad ng isang "orchestra", na sa buong buhay ng isang tao, na umaangkop sa mga pangangailangan ng katawan, gayunpaman ay gumaganap ayon sa napaka-tumpak at kumplikadong mga tala.

Ang termino " myelodysplastic” ay binubuo ng tatlong bahagi: Ang “myelo-” ay isang unlaping Griyego na nagsasaad ng koneksyon sa utak ng buto, ang “dys-” ay isang unlaping nagsasaad ng “karamdaman”, at ang “-plasia” ay ang huling bahagi ng mga tambalang salita na nagsasaad ng “pag-unlad” . Ang terminong "syndrome" ay tumutukoy sa isang koleksyon ng mga magkakaugnay na sintomas. Kaya, mula sa pangalan mismo ay sumusunod na ang ilang uri ng pagkasira ay naganap sa katawan, na humantong sa ang katunayan na ang pagkahinog (pag-unlad) ng mga selula ay nagambala. utak ng buto. Ang mga siyentipiko ay hindi pa nalaman ang mga dahilan, ngunit dahil sa isang paglabag sa ilang mga yugto ng pagkahinog ng cell, ang dugo ay nagsisimulang magbago. Sa una, isang linya ng dugo ang apektado, kadalasan ang linya ng erythroid. Ang antas ng hemoglobin ng isang tao ay unti-unting bumababa sa dugo, ang pasyente ay nagsisimulang makaramdam ng kahinaan, pagtaas ng karamdaman, ang karaniwang gawain ay lampas sa kanyang lakas, at ang pahinga ay hindi nagdudulot ng ginhawa. Nangyayari ito dahil kapag ang halaga ng hemoglobin (ang pangunahing tagapagdala ng oxygen) sa dugo ay bumababa at ang oxygen na nalalanghap mula sa hangin ay hindi umabot sa mga organo at tisyu, nagsisimula silang magdusa mula sa gutom sa oxygen. Nanghihina ang pakiramdam ng pasyente.

Diagnosis myelodysplastic syndrome“(MDS) medyo mahirap i-deliver. Dito, ang dumadating na manggagamot, higit kailanman, ay nangangailangan ng tulong ng mga doktor sa laboratoryo: isang cytologist at isang cytogeneticist na may mahusay na laboratoryo. Ang isang cytologist, na tumitingin sa isang mikroskopyo, ay maingat na sinusuri ang utak ng buto, isang patak nito ay inilapat sa isang espesyal na maliit na baso, at gumagawa ng konklusyon tungkol sa kung mayroong mga panlabas na palatandaan ng dysfunction ng bone marrow. Ang pamamaraang ito ay isa sa pinakasimpleng teknikal, ngunit kakaunti ang mga cytologist sa lungsod na maaaring makilala at suriin ang "maling" mga cell. Gumagamit ang isang cytogeneticist ng mga sopistikadong kagamitan upang suriin ang paghahati ng mga selula ng utak ng buto at maghanap ng mga tipikal na pagbabago sa mga gene na napakahalaga para sa diagnosis, pagbabala, pagpili ng paggamot at pagsubaybay nito.

Kapag gumawa sila ng diagnosis ng MDS, lagi nilang naaalala na maraming iba pang mga sakit na maaaring magpalala ng dugo at magbago ng utak ng buto: ito ay mga talamak na impeksyon (tuberculosis, toxoplasmosis...), mga sakit sa autoimmune (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis ...), iba't ibang mga tumor. Iyon ang dahilan kung bakit ang pasyente ay kailangang komprehensibong suriin, at ang MDS ay, sa halip, isang diagnosis ng pagbubukod, iyon ay, ito ay ginawa kapag ang lahat ng iba pang mga sanhi ng mga pagbabago sa dugo ay hindi kasama. Ang MDS ay isang sakit ng mga matatanda; ang average na edad ng mga pasyente ay 70 taon.

Ano ang mapanganib sa myelodysplastic syndrome, bukod sa mababang hemoglobin? Ang isa sa mga pinaka-hindi kasiya-siya at mapanganib na mga kahihinatnan ay ang unti-unting akumulasyon ng mga pagkasira sa hematopoiesis, dahil ang unang pagkasira sa mga mature na selula ay "hinihila" ang iba pang mga pagkasira sa mas batang mga selula. Sa paglipas ng panahon, parami nang parami ang mga aktibong selula na nagkakasakit, at isang sakit ang nangyayari " talamak na leukemia" Sa pamamagitan ng pagmamasid sa mga pasyente at pagsusuri sa larawan ng kanilang sakit, natutunan ng mga doktor na halos mahulaan ang paglitaw nito. Ang panganib ng paglipat mula sa MDS hanggang sa talamak na leukemia ay naitala gamit ang mga espesyal na indeks ng prognostic (IPSS, WPSS at iba pa), na karaniwang ipinahiwatig sa diagnosis.

Myelodysplastic syndrome umiiral sa ilang uri:

Ipinakikita ng mga istatistika ng mundo na, depende sa iba't ibang mga kadahilanan, ang mga pasyente na may MDS ay nabubuhay mula isa hanggang dalawang buwan hanggang ilang taon.

Refractory cytopenia na may unilinear dysplasia (refractory anemia, refractory neutropenia, refractory thrombocytopenia)

salita" cytopenia"sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin, leukocytes o platelet sa dugo, at " matigas ang ulo", o stable, ay nangangahulugan na walang bitamina, iron supplement, o diet ang makakapagtama sa sitwasyon. Ang salitang "unilinear" ay nagpapahiwatig na nagkaroon ng pagkagambala sa pagkahinog ng isang pag-usbong ng dugo.

Refractory cytopenia na may unilineal dysplasia (RSOD) ay isa sa mga uri ng myelodysplastic syndrome, kung saan ang pagkahinog ng mga selula ng isang linya ng dugo ay may kapansanan. Kung ang mga selula ng erythroid (pula) na mikrobyo ay hindi mature nang maayos, ang halaga ng hemoglobin ay bumababa. Kung ang leukocyte (puting) lineage ay nagbago, ang bilang ng mga neutrophil ay bumababa. Kung ang proseso sa mikrobyo ng platelet ay nagambala, kung gayon walang sapat na mga platelet sa dugo.

Ang RCOD ay isang sakit ng mga matatandang tao, na ang average na edad ay 65-70 taon. Ang refractory thrombocytopenia at refractory neutropenia ay napakabihirang. Kadalasan, ang mga matatandang tao ay nagkakaroon ng refractory anemia, na bumubuo ng 10-20% ng lahat ng mga kaso ng myelodysplastic syndrome. Ito ay tatalakayin pa. Hindi madaling gumawa ng diagnosis ng refractory anemia, at kadalasan bago makakuha ng appointment ang naturang pasyente sa isang hematologist, siya ay ginagamot nang mahabang panahon ng isang therapist na may mga diagnosis ng "idiopathic anemia", "anemia. pinaghalong pinagmulan"at mga katulad nito.

Diagnosis

Diagnosis refractory anemia» ay ibinibigay kung ang pasyente ay walang ibang dahilan para sa pagbabago ng dugo at may mga tipikal na pagbabago sa bone marrow. Ang pasyente ay masusing sinusuri: cytological, cytogenetic At histological pagsusuri sa utak ng buto, iba pang mga espesyal na pagsusuri. Ang refractory anemia ay isang diagnosis ng pagbubukod, sa madaling salita, ito ay ginawa kapag ang lahat ng iba pang mga sanhi ng pagbaba ng hemoglobin ay hindi kasama.

Paggamot

Kung ang hemoglobin ng pasyente ay bahagyang nabawasan at pakiramdam niya sa pangkalahatan ay normal, kung gayon ang paggamot ay maaaring maantala. Kapag ang hemoglobin ay bumaba sa ibaba ng threshold (at ang "threshold" ay iba para sa bawat tao at depende sa kung paano nakikita ng pasyente ang mababang hemoglobin), sinimulan ng doktor ang paggamot. Sa kasalukuyan, ang pangunahing paggamot para sa refractory anemia ay regular na pagsasalin ng dugo. Minsan ang mga pasyente na may refractory anemia ay nakikinabang mula sa sistematikong pangangasiwa ng mga paghahanda ng erythropoietin. Ang Erythropoietin ay isang sangkap na ginagawang mas aktibo ang malusog, walang sakit na mga red cell cell, na tumutulong na mapanatili ang hemoglobin sa isang katanggap-tanggap na antas at bawasan ang pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo. Kung ang sakit sa kalaunan ay umuunlad sa talamak na leukemia(mayroong mga 2% ng mga naturang pasyente), pagkatapos ay isinasagawa ng doktor ang paggamot ayon sa mga regimen ng talamak na leukemia. Karaniwan, ang mga pasyente na may refractory anemia, kung bibigyan ng napapanahong pagsasalin ng dugo, ay nabubuhay nang maraming taon at sa pangkalahatan ay maayos ang pakiramdam.

Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia

Ang salitang "cytopenia" sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin, leukocytes o platelet sa dugo, at ang "refractory" o stable ay nangangahulugan na walang bitamina, iron supplement, o diet ang makakapagtama sa sitwasyon. Ang hematopoiesis ay may 3 pangunahing sangay, o angkan: ang pulang linya (erythroid), ang puting linya (leukocyte), at ang platelet na linya (platelet). Ang salitang "multilinear" ay nagpapahiwatig na nagkaroon ng pagkagambala sa pagkahinog ng dalawa o lahat ng tatlong mga sprouts ng dugo.

Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia (RCMD)– isa sa mga uri ng myelodysplastic syndrome, kung saan, dahil sa kapansanan sa pagkahinog ng mga sprout ng dugo, ang pasyente ay may pagbaba sa dalawa o lahat ng tatlong pangunahing bahagi ng dugo: hemoglobin, leukocytes at platelet. Ang RCMD ay isa sa mga pinakakaraniwang uri ng myelodysplastic syndrome. Humigit-kumulang 30% ng lahat ng mga pasyente na may MDS ay mga pasyente na may ganitong sakit. Kadalasan ang mga taong may edad na 70-79 taong gulang ay nagkakasakit.

Diagnosis:

Diagnosis refractory cytopenia na may multilineage dysplasia"Inilalagay ito kung ang pasyente ay walang iba pang mga dahilan para sa pagkasira ng komposisyon ng dugo at ang mga tipikal na pagbabago sa utak ng buto ay napansin. Maaaring magkaroon ng maraming dahilan para sa mga pagbabago sa mga pagsusuri sa dugo, kaya ang RCMD ay isang diagnosis ng pagbubukod, ibig sabihin, ito ay ginawa kapag ang lahat ng iba pang mga sanhi ng gayong hindi kanais-nais na mga pagbabago sa dugo ay hindi kasama. Upang makagawa ng diagnosis ng RCMD, ang pasyente ay lubusang sinusuri: cytological, cytogenetic at histological na pagsusuri ng bone marrow at iba pang mga espesyal na pagsusuri ay isinasagawa. Delikado ang sakit na ito dahil maaari itong unti-unting maging acute leukemia, kaya kailangan din ng masusing pagsusuri upang maunawaan kung gaano kabilis ang pagbabagong ito at kung ano ang mga kahihinatnan. kasalukuyan mga posibilidad ng pagpapagaling para sa pasyenteng ito.

Paggamot

Kung ang dugo ng isang tao na kumunsulta sa isang doktor ay bahagyang nabago at ang pakiramdam ng pasyente sa pangkalahatan ay normal, kung gayon ang paggamot ay maaaring maantala. Pagkatapos, kung kinakailangan, ang mga pagsasalin ng dugo o mga bahagi nito ay ibinibigay. Kung sa paglipas ng panahon ang pasyente ay may mga palatandaan ng paglipat ng RCMD sa talamak na leukemia, ang paggamot ay isinasagawa ayon sa mga sumusunod na regimen. Kung ang sakit ay umunlad na sa talamak na leukemia(mga 10% ng naturang mga pasyente), pagkatapos ay ginagamot ang pasyente para sa talamak na leukemia. Ang mga batang pasyente ay maaaring ganap na gumaling sa pamamagitan ng isang stem (maternal) na blood cell transplant. Ayon sa mga istatistika ng mundo, ang mga pasyente refractory cytopenia na may multilineage dysplasia nabubuhay sa karaniwan mga tatlong taon pagkatapos matuklasan ang sakit at magsimula ang paggamot.

Refractory anemia na may ringed sideroblasts

Ang salitang "anemia" sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin o anemia, at ang "refractory" o stable ay nangangahulugan na walang bitamina, iron supplement, o diyeta ang makakapagtama sa sitwasyon at makapagpataas ng hemoglobin. Ang mga pagsabog ay ang pinakabatang mga selula ng dugo, at ang mga sideroblast ay mga pagsabog na may kapansanan sa panloob na metabolismo ng bakal, na sinusunod bilang isang espesyal na singsing sa paligid ng cell nucleus.

Refractory anemia na may ringed sideroblasts(RACS) ay isang uri ng myelodysplastic syndrome kung saan, dahil sa kapansanan sa pagkahinog ng pula mga selula ng dugo Bumababa ang hemoglobin ng pasyente at lumilitaw ang mga sideroblast sa bone marrow. Ang RACS ay nakakaapekto sa 3-11% ng lahat ng mga pasyente na may myelodysplastic syndrome. Ang karaniwang edad ng mga pasyente ay mula 60 hanggang 73 taon.

Diagnosis

Diagnosis refractory anemia na may hugis-singsing na sideroblast"ay inilalagay kung walang iba pang mga dahilan para sa mga pagbabago sa komposisyon ng dugo na makikita sa pasyente at sa parehong oras ang mga tipikal na pagbabago sa utak ng buto ay nakita (ang mga hugis-singsing na sideroblast ay nakikita muna sa lahat). Ang pasyente ay masusing sinusuri: cytological, cytogenetic e at pagsusuri sa histological bone marrow, iba pang mga espesyal na pagsusuri upang maunawaan kung gaano kabilis ang paglipat mula sa anemia tungo sa talamak na leukemia at kung ano ang mga kasalukuyang opsyon sa paggamot para sa pasyenteng ito. Ang RACS ay isang diagnosis ng pagbubukod, ibig sabihin, ito ay ginawa kapag ang lahat ng iba pang dahilan ng pagbaba ng hemoglobin at mga pagbabago sa bone marrow ay hindi kasama.

Paggamot

Kung bahagyang nagbabago ang dugo ng pasyente at sa pangkalahatan ay normal ang pakiramdam niya, maaaring maantala ang paggamot. Pagkatapos, kung kinakailangan, ang pagsasalin ng dugo o mga bahagi nito ay ibinibigay. Kung sa paglipas ng panahon ang pasyente ay may mga palatandaan ng paglipat ng anemia sa talamak na leukemia, kung gayon ang paggamot ay isinasagawa ayon sa mga sumusunod na pamamaraan: refractory anemia na may labis na pagsabog. Kung ang sakit ay naging talamak na leukemia, pagkatapos ito ay ginagamot na talamak na leukemia. Ang mga batang pasyente ay maaaring pagalingin sa pamamagitan ng isang stem (maternal) na blood cell transplant. Ipinakikita ng mga istatistika ng mundo na, sa karaniwan, ang mga pasyente ay nabubuhay hanggang siyam na taon mula sa panahon ng diagnosis. Depende ito sa iba't ibang mga kadahilanan.

5q- syndrome (five ku minus syndrome, kasingkahulugan: myelodysplastic syndrome na may pagtanggal ng mahabang braso ng chromosome 5)

5q syndrome– ito ay isang medyo bihirang species kung saan mayroong refractory (stable) anemia at isang katangian (typical) genetic breakdown ay nakita. Walang iba pang mga paglihis mula sa normal na komposisyon ng dugo. Ang salitang "anemia" sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin, o anemia, at ang "refractory", o stable, ay nagpapahiwatig na walang mga bitamina, iron supplement, o diyeta ang maaaring magtama ng sitwasyon at magpapataas ng hemoglobin. 5 q-syndrome Ang mga kababaihan ay mas madalas na apektado; ang average na edad ng mga pasyente ay 67 taon.

Diagnosis

Upang matukoy ang sakit, ang pasyente ay lubusang sinusuri: cytological, cytogenetic at histological na pagsusuri ng bone marrow at iba pang mga espesyal na pagsusuri ay ginaganap. Ang diagnosis ng "5q syndrome" ay ginawa kung ang pasyente ay walang ibang dahilan para sa pagbaba ng hemoglobin, may mga tipikal na pagbabago sa bone marrow, at ang isang cytogenetic na pag-aaral ay nagpapakita ng pagkawala ng isang fragment (mahabang braso) ng ikalimang chromosome.

Paggamot

Kung ang hemoglobin ay bahagyang nabawasan at ang pakiramdam ng pasyente sa pangkalahatan ay normal, kung gayon ang paggamot ay maaaring maantala. Kapag ang hemoglobin ay bumaba sa ibaba ng threshold (at ang "threshold" ay naiiba para sa lahat, depende sa kung paano pinahihintulutan ng pasyente ang pagbaba ng hemoglobin), kung gayon ang pangunahing paraan ng paggamot sa anemia ay regular na pagsasalin ng dugo. Minsan ang mga pasyente na may refractory anemia ay nakikinabang mula sa sistematikong pangangasiwa ng mga paghahanda ng erythropoietin. Ang sangkap na ito ay gumagawa ng malusog, walang sakit na mga pulang selula ng katawan na mas gumagana. Karaniwan, ang mga taong may refractory anemia ay nabubuhay nang maraming taon at, maliban sa pangangailangan para sa regular na pagsasalin ng dugo, sa pangkalahatan ay maayos ang pakiramdam. Kung sa paglipas ng panahon ang pasyente ay may mga palatandaan ng paglipat ng RCMD sa talamak na leukemia, ang paggamot ay isinasagawa ayon sa mga pattern ng refractory anemia na may labis na pagsabog, at kung lumala na ang sakit talamak na leukemia(mayroong mas mababa sa 10% ng mga naturang pasyente), pagkatapos ay isinasagawa ang paggamot ayon sa mga regimen ng talamak na leukemia. SA mga nakaraang taon sa paggamot ng bihirang species na ito myelodysplastic syndrome Ginagamit ang gamot na lenalidomide. Ito ay may kakayahang "kumapit" sa isang break sa isang chromosome, ganap na ibalik ang larawan ng dugo, binabawasan ang panganib ng sakit na umuunlad sa leukemia at makabuluhang pagtaas ng pag-asa sa buhay.

Myelodysplastic syndrome, hindi nauuri (Myelodysplastic syndrome, hindi natukoy)

Myelodysplastic syndrome (MDS)– isang paglabag sa pagkahinog (pagkahinog) ng mga selula ng utak ng buto, na humahantong sa refractory cytopenia.

Ang salitang "cytopenia" sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin, leukocytes o platelet sa dugo, at ang "refractory" o stable ay nangangahulugan na walang bitamina, iron supplement, o diet ang makakapagtama sa sitwasyon.

MDS ay umiiral sa iba't ibang anyo, na tinalakay natin sa mga nakaraang seksyon. Kung ang pasyente ay may ilang mga palatandaan ng bawat uri o tipikal na pinsala sa genetiko na hindi nagpapahintulot sa isang partikular na uri ng MDS na masuri, ngunit kinukumpirma lamang ang pagkakaroon ng myelodysplastic syndrome sa sarili nito, pagkatapos ay isang diagnosis ng "unclassified myelodysplastic syndrome" ay ginawa.

Diagnosis

Ang paggawa ng diagnosis ng myelodysplastic syndrome na hindi naiuri ay medyo mahirap. Upang gawin ito kailangan mong gawin cytological, cytogenetic, histological na pagsusuri utak ng buto, dugo, at iba pang mga espesyal na pagsusuri. Ang mga pasyente na may diagnosis na ito ay nangangailangan ng regular na pagsubaybay at follow-up na eksaminasyon upang agad na mapansin ang paglipat ng sakit sa acute leukemia o isang partikular na uri ng myelodysplastic syndrome.

Refractory anemia na may labis na pagsabog

Ang salitang "anemia" sa wikang medikal ay nangangahulugan ng pagbaba ng hemoglobin, o anemia, at ang "refractory" o stable ay nangangahulugan na walang bitamina, iron supplement, o diyeta ang makakapagtama sa sitwasyon at makapagpataas ng hemoglobin. Ang mga pagsabog ay ang pinakabatang mga selula ng dugo. Napakakaunti sa kanila, ngunit kung ang kanilang bilang ay lumampas sa pamantayan, nangangahulugan ito na ang mga unang harbinger ng isang tumor sa dugo ay lumitaw.

Refractory anemia na may labis na pagsabog (RAEB) ay isa sa mga pinakakaraniwang uri ng myelodysplastic syndrome, kung saan, dahil sa mga kaguluhan sa pagkahinog ng dugo, bumababa ang hemoglobin at lumilitaw ang mga palatandaan ng mabilis na talamak na leukemia. Ang anemia na ito ay nakakaapekto sa humigit-kumulang 40% ng lahat ng mga pasyente na may myelodysplastic syndrome. Kadalasan ang mga taong mahigit sa limampung taong gulang ay nagkakasakit.

Saan nagmula ang RAEB? Ang lahat, kabilang ang mga sakit ng tao, ay umuunlad. Kung, halimbawa, ang mga karies ay hindi gumaling sa isang napapanahong paraan, magkakaroon ng hollowness, sakit at gumboil. Ang RAEB ay isang intermediate stage sa pagitan ng refractory anemia at acute leukemia, kaya naman mas maaga ang sakit na ito ay tinawag pa na "preleukemia." Bilang isang patakaran, ang sandali kung kailan masyadong maraming mga pagsabog ang lumilitaw ay hindi napapansin ng pasyente. Ang pangunahing sintomas ay nananatiling kahinaan dahil sa pagbaba ng hemoglobin.

Diagnosis

Ang diagnosis ng "refractory anemia with excess blasts (RAEB)" ay ginawa kung walang ibang dahilan para sa mga pagbabago sa dugo na makikita sa pasyente at sa parehong oras ay makikita ang mga tipikal na pagbabago sa bone marrow. Ang pasyente ay masusing sinusuri: cytological, cytogenetic at histological na pagsusuri ng bone marrow, iba pang mga espesyal na pagsusuri upang maunawaan kung gaano kabilis ang pag-unlad ng sakit sa talamak na leukemia at kung ano ang mga kasalukuyang opsyon sa paggamot para sa pasyenteng ito.

Paggamot

Ang pangunahing layunin sa paggamot ng RAEB ay upang pabagalin ang paglipat ng sakit sa talamak na leukemia hangga't maaari. Para sa layuning ito, ang chemotherapy ay isinasagawa ayon sa iba't ibang mga scheme. Ang pagpapaubaya ng paggamot ay nakasalalay sa pangkalahatang kondisyon may sakit. Kung siya ay karaniwang malusog bago ang sakit sa dugo, ang RAEB therapy ay kadalasang mahusay na disimulado: ang pasyente ay maaaring magpatuloy sa trabaho, kasama ang kanyang pamilya, at mamuhay ng buong buhay. Gayunpaman, sa kabila ng katotohanan na mayroong mga opsyon sa paggamot, ang mabilis na paglipat ng sakit sa talamak na leukemia nililimitahan ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente. Ipinapakita ng pagsusuri sa istatistika na ang average na oras ng kaligtasan ng buhay ng mga pasyente (nang walang blood stem cell transplant) mula sa sandali ng diagnosis ay mula 1-2 buwan hanggang isa at kalahating taon. Depende ito sa iba't ibang mga kadahilanan. Kung ang pasyente ay bata pa, pagkatapos ay nasa yugto na ng RAEB, nang hindi naghihintay ng talamak na leukemia, posible na i-transplant ang stem (maternal) na mga selula ng dugo at ganap na pagalingin ang tao.

Ang mga materyales ay ipinakita mula sa aklat-aralin ng RUDN

Anemia. Klinika, diagnosis at paggamot / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medical Information Agency LLC, 2013. – 264 p.

Ang pagkopya at pagpaparami ng mga materyales nang hindi ipinapahiwatig ang mga may-akda ay ipinagbabawal at pinarurusahan ng batas.

Pinagsasama ng Myelodysplastic syndrome (MDS) ang isang pangkat ng mga nakuha na sakit ng hematopoietic system, kung saan ang proseso ng pathological ay nagsisimula sa antas ng isang pluripotent stem cell at nagpapakita ng sarili bilang isang paglabag sa paglaganap at pagkita ng kaibahan ng mga selula ng isa, dalawa o tatlong hematopoietic. mga linyada kasama ang kanilang kasunod na pagkamatay sa bone marrow (hindi epektibong erythropoiesis).

Hindi tulad ng AA, ang mga stem cell ay naroroon sa bone marrow ng mga pasyente ng MDS, kahit na sila ay may depekto sa pagganap. Ang utak ng buto sa MDS ay kadalasang hypercellular, normocellular, at mas madalas na hypocellular, habang ang refractory anemia at madalas na leuko- at/o thrombocytopenia ay matatagpuan sa peripheral blood.

Ang functional pathology ng pluripotent stem cells ay batay sa mga pagbabago sa chromosomal na matatagpuan sa karamihan ng mga pasyente na may MDS. Ang mga ito ay likas na clonal, katulad ng mga pagbabago sa cytogenetic sa leukemia. Ang mga pagbabago sa chromosomal sa MDS ay iba-iba at kasama ang translocation, inversion at pagtanggal ng mga chromosome. Ang pinakakaraniwang ay kinabibilangan ng: trisomy 8, monosomy 5, monosomy 7, pagtanggal ng Y chromosome, pagtanggal ng mahabang braso 7 (7q-), 11 (11q-), 13 (13q-), 20 (20q-), bilang pati na rin ang mga pagsasalin t (1;3), t(5;7), t(2;11), t(6;9), t(11;27), inversion ng chromosome 3. 20% ng mga pasyente ay may maraming mga karamdaman. Ang pagtanggal ng mahabang braso ng chromosome 5 ay karaniwan (sa 30% ng mga pasyente). Bukod dito, ito ay itinatag na sa braso na ito ng chromosome 5, ang mga gene na responsable para sa synthesis ng maraming mga kadahilanan ng mikrobyo ay nawala, kabilang ang granulocyte-macrophage, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 at marami pang iba sa biologically aktibong sangkap pag-regulate ng hematopoiesis.

Ang isang form na may katulad na chromosomal pathology ay nahiwalay pa sa mga pasyenteng may MDS sa loob ng 5 taon. q -syndrome, na mas karaniwan sa mga kababaihan, ay nailalarawan sa pamamagitan ng refractory megaloblastic anemia at bihirang nagiging acute leukemia (mas mababa sa 5% ng mga pasyente).

Ang mga sanhi ng chromosomal pathology ay hindi malinaw. Sa ilang mga kaso, ang pagkilos ng mga mutagenic na kadahilanan tulad ng ionizing radiation, kemikal at panggamot na mga kadahilanan ay ipinapalagay.

Isang cytogenetic pathology na bumangon sa bone marrow sa isang pluripotent stem cell, na nagiging sanhi karagdagang pag-unlad Ang MDS ay may kakayahang magparami sa mga inapo ng mutated stem cell, kaya bumubuo ng isang pathological clone, ang mga cell na kung saan ay hindi kaya ng normal na paglaganap at pagkita ng kaibhan, na kung saan ay panlabas na ipinakita sa pamamagitan ng kanilang morphological dysplasia at kasunod na bone marrow death (hindi epektibong erythropoiesis) . Ito ay itinatag na 75% ng bone marrow sa MDS ay mayroon CD 95, isang marker ng programmed cell death - apoptosis. Tinutukoy nito Iba't ibang uri cytopenias sa peripheral blood ng mga pasyente na may MDS.

Ang saklaw ng MDS ay 3–15 kaso sa bawat 100,000 populasyon at ang dalas nito ay tumataas sa 30 kaso sa mga taong higit sa 70 taong gulang at 70 kaso sa mga taong higit sa 80 taong gulang. Ang average na edad ng mga pasyente ay 60-65 taon; Ang MDS ay napakabihirang sa mga bata.

Klinika

Ang klinikal na larawan ng MDS ay walang mga tiyak na tampok. Ang mga pangunahing sintomas ay nakasalalay sa lalim at kumbinasyon ng pinsala sa mga hematopoietic na mikrobyo. Ang pangunahing sintomas ng sakit ay refractory anemic syndrome, na ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng kahinaan, nadagdagang pagkapagod at iba pang sintomas na katangian ng anemia. Ang mga pasyente na may MDS na may leukopenia ay madalas na nakakaranas nakakahawang komplikasyon(bronchitis, pulmonya, atbp.). Ang hemorrhagic syndrome dahil sa thrombocytopenia ay sinusunod sa 10-30% ng mga pasyente, at ipinakita sa pamamagitan ng pagdurugo sa balat at nakikitang mga mucous membrane, dumudugo na gilagid at nosebleed.

Walang katangian na patolohiya ng organ sa MDS: ang mga peripheral lymph node, atay at pali ay hindi pinalaki.

Data ng laboratoryo.

Anemiaang iba't ibang antas ng kalubhaan ay sinusunod sa halos lahat ng mga pasyente na may MDS at mas madalas macrocytic karakter. Ang hypochromia ng erythrocytes ay napakabihirang sinusunod. Ang mga elliptocytes, stomatocytes at acanthocytes ay madalas na naroroon, pati na rin ang basophilic puncta at Jolly na katawan sa mga erythrocytes. Ang mga nucleated na pulang selula ay maaaring naroroon sa dugo. Ang bilang ng mga reticulocytes ay madalas na nabawasan.

Kadalasan ang mga pasyente ay may paulit-ulit neutropenia, at ang mga granulocytes ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon pseudo-Pelger anomalya(leukocytes na may bilobed nuclei at degranulation ng cytoplasm).

Ang thrombocytopenia ay nangyayari sa kalahati ng mga pasyente na may MDS. Kabilang sa mga platelet ay may mga higante at degranulated form.

Sa ilang mga pasyente na may MDS, maaaring magpakita ang mga pagsusuri sa dugo mga blast cell.

Utak ng butosa MDS ito ay karaniwang hypercellular, ngunit maaaring normocellular, at sa mga bihirang kaso kahit hypocellular. Gayunpaman, palaging may mga tampok dyserythropoiesis: megaloblastoid, multinucleated erythroblasts, ang pagkakaroon ng mitoses, pathological divisions at nuclear anomalya, tulay sa pagitan nila, basophilic punctation at vacuolization ng cytoplasm. Sa ilang mga pasyente, ang utak ng buto ay may tumaas na nilalaman ng mga sideroblast na may singsing na pag-aayos ng mga butil ng bakal sa paligid ng cell nucleus.

Ang kapansanan sa pagkita ng kaibhan ng mga erythrocyte precursors sa MDS ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng nilalaman ng HbF (ang antas nito ay normal sa mature erythrocytes) at ang pagkakaroon ng peroxidase at alkalina phosphatase, na katangian ng neutrophils.

Dysgranulocytopoiesis sa utak ng buto ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagkaantala sa pagkahinog ng mga granulocytes sa antas ng myelocytes, isang pagkagambala sa proseso ng cytoplasmic granulation at isang pagbawas sa aktibidad ng alkaline phosphatase, na nagpapahiwatig ng kanilang functional inferiority; hypo- o hypersegmentation ng neutrophil madalas na matatagpuan ang nuclei.

Dysmegakaryocytopoiesis nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga microform at may kapansanan na pagpapalabas ng mga platelet.

Sa ilang mga anyo ng MDS, ang isang tumaas na nilalaman ng mga blast cell sa bone marrow ay nakita (mula 5 hanggang 20%).

Ang pagsusuri sa histological ng bone marrow na nakuha ng trepanobiopsy ay nagpapakita ng pagtaas ng pagbuo ng mga hibla ng reticulin sa isang bilang ng mga pasyente, at ang binibigkas na myelofibrosis ay sinusunod sa 10-15% ng mga pasyente ng MDS. Ang variant na ito ng MDS, na nailalarawan sa pamamagitan ng mas malinaw na hyperplasia at dysplasia ng megakaryocyte lineage cells, na may halos 100% na presensya ng mga chromosomal abnormalities, ay nailalarawan ng mas matinding anemia, thrombocytopenia at medyo maikling pag-asa sa buhay ng mga pasyente (median survival 9 - 10 buwan) .

Diagnosis ng MDSbatay sa pagkakaroon ng refractory anemia na lumalaban sa bitamina therapy B 12 , folic acid, iron at iba pang hematics, na kadalasang pinagsama sa neutro- at thrombocytopenia at pagkakaroon ng bone marrow sa punctate mga tampok na morphological dyshematopoiesis (may kapansanan sa pagkahinog ng mga selulang hematopoietic).

Pag-uuri ng MDS:

Sa kasalukuyan, dalawang klasipikasyon ang ginagamit sa klinikal na kasanayan: ang grupong French-American-British ( F.A.B. ) 1982 at World Health Organization (WHO) 2008.

Differential diagnosis

Ang RA ay kadalasang kailangang maiiba sa bitamina B 12 - at folate-deficiency anemia, kung saan mayroon ding megaloblastic hematopoiesis at morphological sign ng red cell dysplasia, na nagpapahiwatig ng hindi epektibong erythropoiesis. Mabilis na klinikal at hematological na mga tugon sa bitamina therapy B 12 o folic acid ay nagpapahiwatig ng sanhi ng kaugnayan sa pagitan ng anemia at kakulangan ng mga bitamina na ito.

Ang RACS ay dapat maiba mula sa nakuha na sideroblastic anemia na sanhi ng talamak na pagkalasing sa tingga. Ang RCMD, kung saan mayroong pancytopenia sa peripheral blood, ay kahawig ng aplastic anemia. Ang pagkakaroon ng normal na bone marrow cellularity na may morphological signs ng dysmyelopoiesis ay nagbibigay-daan sa diagnosis na ma-verify nang tama.

Pag-uuri ng MDS (WHO, 2008)

Nosological form ng MDS	Mga pagbabago sa dugo	Mga pagbabago sa bone marrow
Refractory anemia (RA)	Anemia Mga sabog< 1% Monocytes< 1 х 10 9 / л	- hematopoietic dysplasia < 10% в одном ростке кроветворения Mga sabog< 5% - ring sideroblasts < 15%
Refractory neutropenia (RN)	Neutropenia Mga sabog< 1% Monocytes< 1 х 10 9 / л
Refractory thrombocytopenia (RT)	- thrombocytopenia Mga sabog< 1% Monocytes< 1 х 10 9 / л
Refractory anemia na may ring sideroblast (RACS)	Anemia Mga sabog< 1% Monocytes< 1 х 10 9 / л	- hematopoietic dysplasia. Mga sabog< 5% - ring sideroblasts > 15%
Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia (RCMD)	- cytopenia sa 2 – 3 angkan Mga sabog< 1% - monocytes< 1 х 10 9 /л	- hematopoietic dysplasia < 10% в двух и более ростках кроветворения Mga sabog< 5% - ring sideroblast (anumang numero)
Refractory anemia na may labis na pagsabog I (RAIB-1)	Anumang cytopenia Mga sabog< 5% - monocytes< 1 х 10 9 /л	Mga pagsabog 5 – 9%
Refractory anemia may labis na pagsabog II (RAIB-2)	Anumang cytopenia Mga pagsabog 5 – 19% - monocytes< 1 х 10 9 /л	- maramihang dysplasia sa lahat ng hematopoietic lineages Mga pagsabog 10 – 19% Auer rods ±
MDS unclassified (MDS-N)	Anumang cytopenia Mga sabog<1%	- hematopoietic dysplasia < 10% в одном или несколь- ilang mikrobyo ng hematopoiesis Mga sabog< 5%
Syndrome 5q-	Anemia Mga sabog< 1% - normal ang platelet o nadagdagan	- normal o tumaas na bilang ng mga megakaryocytes na may hyposegmented nuclei - nakahiwalay na 5q na pagtanggal Mga sabog< 5%

Ang hypoplastic na variant ng MDS ay mas mahirap na makilala mula sa AA. Ang hypoplasia sa MDS ay sinusuportahan ng pagkakaroon ng chromosomal pathology, na wala sa AA, at ang mataas na nilalaman ng proapoptotic protein sa hematopoietic cells ( CD 95) at isang mababang antas ng alkaline phosphatase sa granulocytes sa MDS, kabaligtaran sa normal na antas ng enzyme na ito sa AA. Ang MDS na may labis na mga pagsabog ay naiiba sa acute leukemia sa dami ng nilalaman ng mga blast cell sa bone marrow: lahat ng kaso na may higit sa 20% blastosis ay itinuturing na talamak na leukemia.

Paggamot

Symptomatic therapy

Ang nangungunang lugar sa paggamot ng MDS ay inookupahan ng maintenance therapy, pangunahin ang red blood cell transfusion, na sinamahan ng pangangasiwa ng desferal o deferasirox upang alisin ang labis na bakal. Ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo ay ipinahiwatig kapag bumaba ang mga antas Hb hanggang sa 80 g/l at mas mababa, at ang dalas nito ay depende sa dynamics ng mga parameter ng pulang dugo. Upang labanan ang hemorrhagic diathesis, ang pangangasiwa ng thromboconcentrate ay ginagamit, ang mga indikasyon ay kapareho ng para sa paggamot ng AA. Para sa mga nakakahawang komplikasyon na dulot ng granulocytopenia, ang pangangasiwa ng mga antibiotics ay ipinahiwatig.

Pathogenetic therapydepende sa bilang ng mga pagsabog sa bone marrow. Sa matinding blastosis (> 10%), kinakailangan na regular na magsagawa ng sternal punctures upang ibukod ang pagbabago ng MDS sa talamak na leukemia ( talamak na leukemia, AL ). Kung ang mga pagsabog ay tumaas ng higit sa 20%, ang therapy ay isinasagawa ayon sa mga programa ng paggamot A.L.

Algoritmo ng paggamot para sa MDS (Savchenko V.G., Kokhno A.V., Parovichnikova E.N.)

Cellularity ng bone marrow
Hypocellular bone marrow		Normo/ hypercellular bone marrow
< 5% бластов	5 – 20% na pagsabog	< 5% бластов	5 – 20% na pagsabog
SuA	SuA	rhEPO	Decitabine, azacitidine
ATG	ATG	Splenectomy	FLAG, 7 + 3
Splenectomy	Decitabine, azacitidine	Interferon-α	MDC - 14 na araw
rhEPO	MDC – 14 na araw, 6 – MP, melphalan	Decitabine, azacitidine	6 – MP

Sa mga kaso kung saan ang bilang ng mga pagsabog sa bone marrow ay patuloy na nasa ibaba ng 20%, upang makagawa ng desisyon sa mga taktika ng paggamot, isang trephine biopsy ay kinakailangan, na ginagawang posible upang maitatag ang cellularity ng bone marrow. Pagkatapos kung saan ang MDS therapy ay maaaring naglalayong pasiglahin ang hematopoiesis sa bone marrow hypoplasia (recombinant human erythropoietin - rh-EPO), immunosuppression upang maisaaktibo ang mga stem cell (ATG, CyA ), pagbabawas ng hemolysis at sequestration ng mga selula ng dugo (splenectomy). Para sa mga hypercellular na variant o anyo ng MDS na may blastosis na higit sa 5%, dapat kasama sa paggamot ang pagsugpo sa paglaki ng tumor (chemotherapy). Sa Russia, ang pinaka-angkop na algorithm para sa pagpili ng therapy para sa MDS, ang pamamaraan kung saan ay ipinahiwatig sa talahanayan, ay binuo ng mga espesyalista mula sa Hematological sentrong pang-agham: Savchenko V.G., Kokhno A.V., Parovichnikova E.N. noong 2012.

Sa mga nagdaang taon, upang pasiglahin ang erythropoiesis sa mga pasyente na may MDS, kung minsan ay matagumpay, ang rhEPO ay ginamit: Recormon, Erytrostim, Eprex, Aranesp, atbp., na lalong epektibo sa mababang konsentrasyon ng katutubong EPO sa dugo (< 500 ед/мл). РчЭПО рекомендуется применять в дозе 100000 МЕ 3 раза в неделю подкожно или по 30000 – 40000 МЕ раз в неделю (при использовании пролонгированных форм эритропоэтина). Терапия считается эффективной при приросте гемоглобина более чем на 10 г/л за 4 – 8 недель или снижение зависимости от гемотрансфузий. Целевая концентрация гемоглобина 120 г/л. Через 2 месяца лечения рчЭПО сообщается о положительном эффекте у 41,6% больных с РА и у 76% больных с РАКС, причем к 6 месяцу этот эффект сохраняется соответственно у 33% и 58%. Таким образом, наиболее эффективным применение ЭПО оказалось у больных при варианте МДС-РАКС.

Sa higit sa isang-katlo ng mga pasyente na may MDS, ang kalubhaan ng thrombocytopenia ay maaaring pansamantalang mabawasan sa pamamagitan ng pangangasiwa ng interferon-α, ito ay nag-iwas sa alloimmunization na dulot ng pangangasiwa ng thromboconcentrate. Ang glucocorticoid therapy para sa MDS ay hindi epektibo, kahit na minsan ay maaaring mabawasan ang intensity ng hemorrhagic syndrome.

Sa mga pasyente na may MDS na may hypoplastic phase ng sakit, tulad ng sa AA, ang immunosuppressive therapy (IuT), na hindi lamang hinaharangan ang pagkilos ng suppressor T cells, ngunit pinipigilan din ang cell apoptosis, ay napatunayang epektibo. Ang Cyclosporine A ay inireseta sa isang dosis na 5 mg/kg at nagiging sanhi ng pagpapabuti ng hematological sa 60 mga pasyente sa grupong ito (madalang na nagkakaroon ng mga kumpletong remisyon, mas madalas ang bahagyang pagpapabuti).

Para sa paggamot ng mga anyo ng MDS RA, RACS, RCMD, ang splenectomy na may biopsy sa atay ay kasalukuyang malawakang ginagamit bilang pangunahing paraan ng paggamot sa mga matatanda (mahigit sa 60 taong gulang) na mga pasyente na may hematopoietic hypoplasia o paglaban sa cyclosporine. Kasama ang therapeutic effect, ang diskarte na ito ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang iba pang mga sanhi ng hematopoietic dysplasia. Bilang isang patakaran, ang splenectomy ay nagbibigay-daan para sa mahabang pahinga sa pagsasalin ng dugo at nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Ang paggamit ng mga cytostatic na gamot sa RAEB na variant ng MDS ay kasalukuyang itinuturing na pinaka mabisang paggamot. Hanggang kamakailan, bilang pathogenetic therapy Karamihan sa mga mababang dosis ng cytosar at melphalan ay ginamit. Ang regimen ng paggamot na may maliliit na dosis ng Cytosar ay ang mga sumusunod. Pinangangasiwaan sa subcutaneously sa 10 mg/m2 2 beses sa isang araw para sa 14, 21 o 28 araw, depende sa bilang ng mga pagsabog at bone marrow cellularity. Ginagamit ang Melphalan sa mga dosis na 5 – 10 mg/m2 sa loob ng 5 araw peros . Ang mga naturang kurso ay isinasagawa isang beses sa isang buwan, kadalasan mula anim na buwan hanggang 3 taon, na may pagtatasa ng therapeutic effect tuwing 2 hanggang 4 na buwan. Ang Therapy ay itinuturing na epektibo kapag mayroong normalisasyon o kamag-anak na normalisasyon ng peripheral blood at bone marrow na mga parameter, sa kawalan o matalim na pagbaba ng pag-asa sa mga pagsasalin ng dugo. Ang paggamit ng mga regimen sa paggamot na ito ay humahantong sa pagbuo ng bahagyang pagpapatawad sa 56% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang naturang therapy ay hindi gaanong nakakaapekto sa kaligtasan ng mga pasyente.

Sa matinding kondisyon ng mga pasyente at ang imposibilidad ng sapat na therapy para sa MDS-RAIB-1 at -2, posibleng magreseta ng 6-mercaptopurine 60 mg/m2 bawat araw peros sa loob ng 3 taon.

Sa kasalukuyan, ang mga pagtatangka ay ginagawa upang gamitin ang thalidomide at ang analogue na lenalidomide, na walang neutrotoxic na aktibidad ngunit isang malakas na protease inhibitor, sa paggamot ng MDS. Ang paggamit ng lenalidomide ay nagdulot ng pagbaba sa transfusion dependence sa 67% ng mga pasyente, na may 58% na nakakamit ng kumpletong kalayaan mula sa transfusion therapy. Kapansin-pansin na ang gamot na ito ay lalong epektibo sa 5 q -variant ng MDS, kung saan ang pagiging epektibo nito ay 91%, habang sa ibang mga karyotype disorder ay 19% lamang.

Sa mga batang pasyenteng wala pang 60 taong gulang, ang mga pamantayan sa paggamot para sa MDS-RAIB-2 ay kinabibilangan ng polychemotherapy. Gumagamit sila ng mga kursong ginagamit sa paggamot ng talamak na myeloblastic leukemia: "7 + 3" at " BANDILA " "7 + 3": cytarabine 100 mg/m2 IV drip tuwing 12 oras sa araw 1–7 ng kurso at idarubicin 12 mg/m2 IV drip sa araw 1–3 ng kurso. " BANDILA ": fludarabine 25 mg/m2 IV drip araw 1 - 5 ng kurso, cytarabine 2 g/m2 IV drip 1 - 5 araw ng kurso + G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) 5 mcg/kg SC araw-araw hanggang cytopenia lumalabas.

Kabilang sa iba pang mga gamot na aktibong binuo sa hematological practice, arsenic trioxide, bevacizumab (Avastin), atbp. ay nararapat pansin.

SA Kamakailan lamang Ang mga modernong cytostatic na gamot na inhibitor ng DNA methyltransferases ay ipinakilala sa klinikal na kasanayan. Ang mekanismo ng kanilang pagkilos ay nauugnay sa pagsugpo sa proseso ng DNA methylation sa mga cell ng tumor clone, na humahantong sa isang pagtaas sa aktibidad ng mga gene na kumokontrol sa cell cycle at normalisasyon ng mga proseso ng pagkita ng kaibhan ng mga selula ng utak ng buto. Dalawang pangunahing sangkap ang nakarehistro sa Russia sa ilalim ng mga pangalang decitabine (Dacogen) at azacitidine (Vedaza). Ayon sa nai-publish na data mula sa mga pangunahing internasyonal na pag-aaral, ang pagiging epektibo ng paggamit ng mga gamot na ito sa paggamot ng MDS ay 50-70%. Ang Decitabine ay ibinibigay sa isang dosis na 20 mg/m2 sa intravenously sa mga araw 1-5 isang beses sa isang buwan. Ang ganitong mga kurso ay isinasagawa4, pagkatapos ay tinasa ang epekto. Kung positibo ang pagsusuri, ang therapy ay magpapatuloy sa mahabang panahon hanggang sa magkaroon ng mga komplikasyon; kung walang epekto, iba pang mga gamot ang ginagamit. Ang Azacitidine ay pinangangasiwaan ng subcutaneously 75 mg/m2 sa mga araw 1-7 isang beses sa isang buwan. Ang epekto ay tinasa pagkatapos ng anim na buwan, pagkatapos ay ipagpatuloy ang therapy sa loob ng mahabang panahon o baguhin ang mga gamot.

Kailangan mong malaman na ang pinaka-seryosong komplikasyon ng chemotherapy, na kung minsan ay nangangailangan ng paghinto ng paggamot, ay cytopenia. Ang cytopenia, bilang panuntunan, ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba sa lahat ng mga parameter ng dugo ( Hb , leukocytes at platelets). Matinding kondisyon nagbabanta sa buhay Ang anemia ay itinuturing na mas mababa sa 70 g/l, thrombocytopenia na mas mababa sa 20 x 10 9 / l, leukopenia na mas mababa sa 1 x 10 9 / l o neutropenia na mas mababa sa 0.5 x 10 9 / l. Ang ganitong mga kondisyon ay nangangailangan ng sapilitan paggamot sa inpatient, nagsasagawa ng pagsasalin ng dugo at antibacterial therapy.

Ang nag-iisa radikal na pamamaraan Ang paggamot para sa MDS ay maaaring allogeneic bone marrow transplantation, gayunpaman, ang paggamit ng pamamaraang ito ay limitado sa mga matatandang pasyente, ang karamihan sa kanila ay higit sa 60 taong gulang.

Pagtatayana may MDS ay nananatiling hindi kanais-nais at depende sa variant ng MDS. Sa RA, ang pagbabago sa talamak na leukemia ay sinusunod sa 15% ng mga pasyente, at ang median na kaligtasan ay 50 buwan. Sa RACS, ang mga bilang na ito ay 8% at 51 buwan, ayon sa pagkakabanggit; may RAEB – 44% at 11 buwan.

1455 0

Ang terminong "myelodysplasia" ay ginagamit upang ilarawan ang mga morphological abnormality, o dysplasia ng isa o higit pang myeloid lineage ng hematopoiesis, na isang tipikal na katangian. myelodysplastic syndrome (MDS).

Ayon sa klasipikasyon ng WHO (2008) ng mga tumor ng hematopoietic at lymphoid tissues, ang MDS ay tinukoy bilang isang clonal disease ng hematopoietic stem cells, na nailalarawan sa pamamagitan ng cytopenia, myelodysplasia, hindi epektibong hematopoiesis at tumaas ang panganib pag-unlad sa maanghang myeloid leukemia(AML).

Ang mga klinikal na pagkakaiba sa pagitan ng MDS at pangalawang AML ay batay lamang sa pagsusuri ng cytomorphological, dahil ang mga pasyente na may MDS ay may dysplastic hematopoiesis at isang myeloblast count na mas mababa sa 20%, habang ang mga pasyente na may myeloblast count na higit sa 20% ay inuri bilang AML.

Gayunpaman, ang data mula sa pag-aaral ng simpleng nucleotide polymorphism at sequencing ng mga indibidwal na gene ay humantong sa konklusyon na ang clonal na populasyon ng mga cell sa myelodysplastic syndromes ay maaaring mas mataas sa 20%. Ang genome sa MDS at pangalawang talamak na myeloid leukemia ay binubuo ng isang pangunahing clone ng mga cell, na tinukoy bilang isang mutant cluster na may mas mataas na masa ng mutant allele.

Kapag sinusuri ang mga cell ng bone marrow mula sa MDS, karamihan sa mga cell ay clonal at hindi nakikilala mula sa mga cell ng bone marrow mula sa pangalawang AML, kahit na may bilang ng myeloblast na mas mababa sa 5%. Iminumungkahi nito na ang bilang ng mga myeloblast ay hindi tumutukoy sa dami ng clonal na populasyon sa MDS at ang clonal hematopoiesis ay sumasakop ng isang makabuluhang foothold sa bone marrow sa mga unang yugto ng MDS.

Kabilang sa mga modernong pamamaraan para sa pag-diagnose ng MDS ang pag-aaral ng morphology ng peripheral blood cells upang ibukod ang mga abnormalidad ng mga selula ng dugo at hematopoietic progenitor cells, bone marrow biopsy upang matukoy ang cellularity, ang pagkakaroon ng fibrosis, cytogenetic at molecular genetic na pag-aaral upang makilala ang mga abnormalidad ng chromosomal.

Ang mga morpolohiyang abnormalidad sa myelodysplasia ay ipinapakita sa Fig. 24.

kanin. 24. Mga halimbawa ng morphological abnormalities sa myelodysplasia

Ang Myelodysplasia ay maaari ding matagpuan sa iba pang myeloid neoplasms na tinukoy sa klasipikasyon ng WHO (2008) at ibinigay sa Talahanayan. 28. (Pag-uuri ng mga tumor ng hematopoietic at lymphoid tissues, Swerdlow S.H. et al., (2008).

Talahanayan 28. Pag-uuri ng myeloid neoplasms (WHO, 2008)

Bagaman mayroong iba't ibang mga subtype ng myeloid neoplasms iba't ibang katangian, maaari silang magkaroon ng mga katulad na morphological abnormalities. Ang isang halimbawa nito ay refractory anemia na may ring sideroblast (RACS), na nauugnay sa malubhang thrombocytosis (RACS-T), na may parehong myelodysplastic na katangian at myeloproliferative na katangian ng mahahalagang thrombocythemia. Posible na ang myelodysplastic na natuklasan ng iba't ibang myeloid neoplasms ay maaaring magpakita ng karaniwang pinagbabatayan na genetic lesions.

Ang saklaw ng myelodysplastic syndromes ay 4-5 kaso bawat 100,000 populasyon bawat taon. Ito ang pinakakaraniwang myeloid neoplasm sa mga taong higit sa 80 taong gulang. Kasama sa mga nauugnay na salik sa panganib ang paninigarilyo, pagkakalantad sa mga organikong solvent, ionizing radiation, kasarian ng lalaki, at nakaraang therapy na may mga alkylating agent at topoisomerase II inhibitors.

Ang pathogenesis ng MDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng proliferative na aktibidad ng hematopoietic cells at ang kanilang pagtaas ng apoptosis. Napagtibay na ang mga death receptor (Fas, TNF-α at TRAIL) at Fas-associated death domain (FADD) ay maaaring ma-overexpress sa MDS. Ang intrinsic apoptosis pathway ay gumaganap ng isang papel malaking papel sa cell apoptosis sa MDS.

Ang mga miyembro ng pamilyang pro-apoptotic na Bcl-2 ay nagpapakita ng down-regulation sa low-risk group, na humahantong sa pagtaas ng apoptotic signaling. Ang mga umiiral na kaguluhan sa mitochondria dahil sa pagtitiwalag ng bakal sa kanila ay humahantong sa pagpapakawala ng cytochrome c mula sa kanila, na nagpapa-aktibo sa mga caspases at pinahuhusay ang apoptosis.

Ang mga mutasyon ng mitochondrial DNA ay nakilala sa higit sa kalahati ng mga pasyente na may MDS. Bilang karagdagan, ang mga autologous CD8+ T lymphocytes ay maaaring sugpuin ang paglaki ng erythroid at granulocyte progenitors sa MDS. Ang hitsura ng mga palatandaan ng dysplasia ng hematopoietic cells ay nagsisilbing isang morphological reflection ng ineffectiveness ng hematopoiesis sa myelodysplastic syndromes, at ang likas na katangian ng dysplasia na ito (isa-, dalawa- at tatlong-linear) ay tumutukoy sa variant ng MDS.

Noong 2008, binuo ng WHO ang isang klasipikasyon ng MDS, na ibinigay sa ibaba sa talahanayan. 29.

Talahanayan 29. Pag-uuri ng myelodysplastic syndrome (WHO, 2008)

Ang cytopenia ay isang pagbaba sa antas ng hemoglobin sa ibaba 100 g/l, antas ng platelet sa ibaba 100.0x10 9 /l, ganap na bilang ng granulocyte sa ibaba 1.8x10 9 /l. Mga pasyente na may pinaghihinalaang MDS, ngunit hindi kumpletong pagsunod sa mga modernong pamantayan, na may tagal ng cytopenia na higit sa 6 na buwan. at sa kawalan ng iba pang mga sanhi, maaari silang mauri bilang idiopathic cytopenia ng hindi natukoy na pinagmulan.

Ang ganitong mga pasyente ay nangangailangan ng pagmamasid na may paulit-ulit na sternal punctures. Upang masuri, ma-classify at mahulaan ang MDS, kinakailangang pag-aralan ang morphology ng peripheral blood cells (erythrocytes, platelets at leukocytes) at bone marrow (ang antas ng maturation ng granulocytes, megakaryocytes at erythroid progenitor cells) upang matukoy ang dysplasia.

Ang mga dysplastic na pagbabago ay dapat na naroroon sa hindi bababa sa 10% ng mga cell ng kaukulang linya (myeloid, erythroid o megakaryocyte). Ang paglamlam ng bakal ay dapat gawin sa lahat ng bone marrow aspirate upang matukoy ang mga sideroblast, na dapat ay humigit-kumulang 15% ng lahat ng erythroblast sa RACS o RCMD-CS.

Ang pagsusuri sa trepanate ay kinakailangan upang linawin ang cellularity at antas ng fibrosis, ang pagkakaroon ng reticulin, pagkilala sa hypocellular bone marrow at overlap ng myedysplastic/myeloproliferative syndromes. Sa hypocellular bone marrow, ang diagnosis ng MDS ay nakumpirma ng dysplasia ng myeloid at/o megakaryocyte lineages, dahil ang erythroid dysplasia ay kadalasang nangyayari sa aplastic anemia.

Ang daloy ng cytometry ay hindi sapilitan para sa diagnosis ng myelodysplastic syndromes dahil sa kakulangan ng tiyak na immunophenotypic data. Ang pagkakakilanlan ng maramihang cytometric aberrant abnormalities ay maaaring kumpirmahin ang diagnosis ng MDS na may interpretasyon ng kaugnayan sa morphological at cytogenetic na mga natuklasan.

Ang pinakakaraniwang natuklasan ay aberrant expression ng antigens ng myeloid, maturing myeloid, monocytoid at erythroid lineages, pagbaba sa bilang ng B-lymphocyte progenitors, at pagtaas ng bilang ng CD34+ cells, bagama't sa maraming kaso ang expression ng antigens ay hindi mapagkakatiwalaan.

International Prognostic Score para sa Myelodysplastic Syndromes

Upang mahulaan ang kurso ng MDS batay sa pagsusuri ng karyotype, ang bilang ng mga pagsabog sa utak ng buto at ang kalubhaan ng cytopenia, binuo ang International Prognostic Scoring System (IPSS).

Batay dito, tatlong grupo ng mga pasyente na may MDS ang nabuo, na naiiba sa kaligtasan at panganib ng pagbabago sa AML. Batay sa karyotype, ang pangkat ng IPSS ay nahahati sa isang pangkat ng kanais-nais, intermediate at hindi kanais-nais na pagbabala.

Kasunod nito, na may kaugnayan sa pagpapalawak ng mga nakitang chromosomal aberrations, isang bagong prognostic karyotype scale ang binuo - R-IPSS, na naglalaman ng limang independiyenteng mga variant ng karyotype, na naaayon sa median na kaligtasan ng mga pasyente na may MDS.
Ang klasipikasyong ito ay ibinigay sa ibaba (Talahanayan 30).

Talahanayan 30. International MDS Prognostic Score - R-IPSS

Ayon kay S.V. Gritsaeva et al., na isinasaalang-alang ang pamantayan ng R-IPSS, sa mga pasyente na may myelodysplastic syndromes, ang pangkat na may napakahusay na pagbabala ay 3%, na may isang mahusay na - 48.2%, na may isang intermediate na isa - 25.9%, napakadelekado- 3.6%, napakataas na panganib - 19.3%.

Kasabay nito, ayon sa pamantayan ng IPSS, ang pangkat ng kanais-nais na pagbabala ay 46.2%, intermediate - 26.4%, hindi kanais-nais - 27.4%. Kapag pinagsama ang mga variant ng R-IPSS ng napakahusay at mahusay na mga subgroup (51.3%), pati na rin ang mataas at napakataas na panganib na mga grupo (22.9%), walang makabuluhang pagkakaiba ang natagpuan sa pamamahagi ng mga pasyente ayon sa mga variant ng prognostic karyotype. ng dalawang timbangan. Gayunpaman, ang mga pakinabang ng pag-uuri ng R-IPSS ay ang mga sumusunod.

Nagpapakita ito ng 10 karagdagang aberration at lumilikha ng limang independiyenteng mga pagpipilian sa karyotype. Ang paggamit ng pamantayan nito ay ginagawang posible na ma-stratify ang 84% ng mga pasyente na may MDS. Ang pamantayan para sa prognostic scale, ayon sa pamantayan ng R-IPSS, ay ibinibigay sa Talahanayan. 31.

Talahanayan 31. Pamantayan para sa R-IPSS prognostic scale para sa MDS

Depende sa bilang ng mga puntos sa prognostic scale ayon sa pamantayan ng R-IPSS, natukoy ang mga kategorya ng peligro na isinasaalang-alang ang kaligtasan at ebolusyon sa AML.

Gayunpaman, ang R-IPSS ay hindi isang dynamic na sistema at maaari lamang mahulaan ang resulta sa diagnosis para sa bawat pasyente.

Mga pagbabago sa karyotype sa MDS

Ang pangunahing bahagi ng MDS, gaya ng tinukoy ng WHO, ay ang clonal na katangian ng myelodysplastic myelopoiesis. Kahit na ang iba't ibang mga diskarte ay maaaring magamit upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng isang clonal na populasyon ng mga hematopoietic stem cell, ang pinakamahalaga sa kanila ay ang pagpapasiya ng mga chromosomal abnormalities o discrete gene rearrangements na may pagkakaroon ng mga marker na ito sa nakahiwalay na populasyon ng mga hematopoietic cells.

Salamat sa mga diskarteng ito, natagpuan ang mga chromosomal aberration sa mga nakatuon na myeloid progenitor cells sa halos 50% ng mga pasyente na may MDS; sa kasong ito, ang mga selulang hematopoietic na may mga genetic na sugat ay nakakapag-iba sa yugto ng mga mature na myeloid cells.

Sa kaso ng paulit-ulit na cytopenia ng hindi natukoy na pinagmulan at sa kawalan ng ganap na morphological na pamantayan para sa MDS, ang mga sumusunod na chromosomal abnormalities ay itinuturing na presumptive evidence ng pagkakaroon ng MDS:

Mga hindi balanseng anomalya: -7 o del(7q); -5 o del(5q); i(17q) o t(17p); -13 o del(13q); del(11q); del(12p) o t(12p); del(9q); idic(X)(13q);
- balanseng mga anomalya: t(11;16)(q23;p13.3); t(3;21)(q26.2;q22.1); t(1;3)(p36.3;q21.1); t(2;11)(p21;q23); inv(3)(q21;q26.2); t(6;9)(p23;q34);
- kumplikadong karyotype (pagkakaroon ng 3 o higit pang chromosomal abnormalities) kasama ang mga nabanggit na karamdaman.

Ang pagkakaroon ng +8 at - Y, del(20q) sa paghihiwalay na walang pamantayang morphological ay hindi katibayan ng pagkakaroon ng MDS. Gayundin, ang pagkakaroon ng iba pang mga abnormalidad sa mga kaso ng patuloy na cytopenias na walang malinaw na morphological sign ng dysplasia ay nagpapahiwatig ng posibleng diagnosis ng MDS. Sa pangalawang MDS, ang mga hindi balanseng anomalya ay pinakakaraniwan: -7q/del(7q) at -5/del(5q) - sa 50% at 40%, ayon sa pagkakabanggit (M.A. Pimenova et al. 2013).

Ang ilang mga cytogenetic abnormalities na natukoy sa MDS ay nakita din sa talamak na myeloid leukemia, na nagmumungkahi ng isang karaniwang pinagmulan ng ilan sa dalawang sakit na ito. Ang balanseng cytogenetic abnormalities, kabilang ang mga reciprocal translocations, ay hindi gaanong karaniwan sa MDS (hindi balanseng chromosomal abnormalities, na sumasalamin sa pagdaragdag o pagkawala ng chromosomal material, ay mas karaniwan) kaysa sa AML.

Ang pagpapasiya ng mga major at subclonal na nangungunang mutasyon ay maaaring mapabuti ang pagbabala ng MDS at baguhin ang mga klinikal na diskarte sa therapy. Una, ang pagkakakilanlan ng mga mutant genes na responsable para sa pagbuo ng orihinal na clone ay tumutukoy sa klinikal na kinalabasan. Pangalawa, ang pagkakakilanlan ng mga subclonal driver mutations na nauugnay sa isang maliit na mutant clone ay tumutukoy sa maagang pagtuklas ng pag-unlad ng sakit, kabilang ang ebolusyon sa AML.

Pangatlo, ang bilang ng mga mutation ng driver sa bawat pasyente ay kumakatawan sa isang makabuluhang prognostic factor para sa median na walang sakit na kaligtasan ng buhay. Bilang karagdagan, ang mga katangian ng genome ng pasyente ay tumutukoy sa programa ng therapy. Ang mga mutasyon ng TET2 ay nauugnay sa isang mahusay na tugon sa mga hypomethylating na gamot, habang ang mga mutasyon ng U2AF1 ay isang independiyenteng tagahula ng hindi magandang kinalabasan kapag gumaganap. allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT).

Naka-target na therapy

Ang therapeutic potensyal ng epigenetic targeted therapy sa AML ay maaaring naaangkop sa MDS. Ang pagkilala sa mga biological pathway na na-activate ng mutations ay maaaring magsilbi upang i-personalize ang therapy sa mga pasyenteng may MDS. Ang mga katangian ng genome ng pasyente bago at pagkatapos ng therapy ay isang criterion para sa epekto.

Kapag sinusunod ang genome (M.J. Walter et al., 2012), ipinakita na ang magkaparehong somatic mutations ay nakita sa bone marrow cells sa AML na nabuo mula sa MDS, at sa mga bone marrow cell mula sa parehong mga pasyente sa isang nakaraang sampling sa MDS yugto. Ang clonality ay nakita sa 85-90% ng mga unfractionated bone marrow cells mula sa mga pasyenteng ito sa parehong MDS at acute myeloid leukemia phase, anuman ang bilang ng mga pagsabog.

Ang pagkakasunud-sunod ng genome ay nagsiwalat na ang bilang ng mga selula ng tumor sa utak ng buto ay hindi naiiba sa pagitan ng MDS at pangalawang AML; samakatuwid, ang MDS ay maaaring ituring na bilang clonal bilang pangalawang AML, kahit na may zero myeloblasts. Ang orihinal na mutant clone ng preexisting MDS ay naroroon din sa pangalawang AML, bagaman sa ilang mga kaso ito ay pupunan ng mga subclone ng anak na babae.

Dahil sa pagkuha ng mga bagong mutasyon sa panahon ng ebolusyon, ang mga subclone ay naglalaman ng mas mataas na bilang ng mga mutasyon. Ang mga data na ito ay nagpapahiwatig na ang myeloid lineage cells (immature progenitor cells ng red blood cells, granulocytes, monocytes, megakaryocytes) ay clonal sa mga pasyente na may MDS sa anumang yugto, hindi lamang pagkatapos ng pagbabagong-anyo sa AML.

Ayon sa modernong modelo ng konsepto ng pathophysiology ng myelodysplasia (M. Cazzola et al, 2013), ang hitsura ng pangunahing nangungunang mutations sa mga immature hematopoietic cells ay humahantong sa kanilang pagtaas ng pagbawi sa sarili. Ang mga mutasyon, na karaniwang kinasasangkutan ng RNA splicing o DNA methylation genes, ay nagbibigay ng mga cell na may piling kalamangan at tinutukoy ang lokal na pagpapalawak ng clonal.

Sa pagkakaroon ng clonal advantage, ang mga mutated hematopoietic stem cell ay aktibong lumilipat at unti-unting naninirahan sa iba pang bahagi ng bone marrow, na nakakakuha ng kumpletong clonal na dominasyon sa katawan. Ang mga clonal cell ay kasunod na nakakakuha ng maraming mga pangunahing at kasamang mutasyon na nagpapahusay sa paglaganap ng clonal.

Sa huli, ang mga bone marrow cell na nagmula sa clone ay may orihinal na mga mutasyon sa pagmamaneho at karagdagang mga mutasyon. Ang magkakatulad na mutasyon ay maaaring nauugnay o hindi sa klinikal na pag-unlad ng sakit, ngunit ito ang sanhi ng abnormal na pagkita ng kaibahan/pagkahinog ng clonal hematopoietic na mga ninuno at mga nauna.

Ang kapansanan sa paglaganap at/o may depektong pagkahinog at/o labis na apoptosis ay mas madalas na humahantong sa dysplasia, hindi epektibong hematopoiesis at cytopenia sa peripheral na dugo; gayunpaman, kapag ang ilang nangungunang mga gene ay na-mutate, maaaring mangyari ang leukocytosis o thrombocytosis.

Ang pagkuha ng subclonal driver mutations sa pamamagitan ng clonal cells ay karaniwang kinasasangkutan ng chromatin modification, transcriptional regulation, o signal transduction genes, na nagiging sanhi ng pagbuo ng mga subclone ng hematopoietic stem cell na may higit pang kapansanan sa kakayahang mag-iba at mature.

Bilang resulta, ang bilang ng mga pagsabog ay unti-unting tumataas, na humahantong sa pagbuo ng AML. Sa kasong ito, walang monoclonality sa mahigpit na kahulugan ng salita, ngunit ang pagkakaroon ng clone/genome mosaicism ay nagpapakilala sa iba't ibang set ng somatic mutations (ang konsepto ng intraclonal o intratumor heterogeneity). Sinuri ng mga may-akda ang bisa ng pagsasama-sama ng mga pares ng mutant genes na may mas kaunti sa apat na mutasyon na may prognostic group sa mga pasyenteng may MDS. Data sa talahanayan. 32.

Talahanayan 32. Kumbinasyon ng mga pares ng mutant genes at prognostic group para sa MDS

Ang diagram sa ibaba (Larawan 25) ay nagpapakita ng kumbinasyon ng mga indibidwal na mutant gene at grupo ng mga gene sa MDS. Ang mga nangungunang gene, grupo ng mga gene at ang kahalagahan ng kanilang mga mutasyon sa pagtukoy ng mga cytogenetic risk group (paborable, intermediate, unfavorable) ay ipinakita.

kanin. 25. Relasyon sa pagitan ng mutant genes at prognostic group sa MDS

Clonal na arkitektura

Ang arkitektura ng clonal ng MDS ay pinag-aralan sa pamamagitan ng pagkilala sa isang mutation sa TET2 gene. Ang mga cell ng CD34+ mula sa mga pasyente ng MDS ay nahati sa mga immature na CD34+CD38- at mga mature na CD34+CD38- progenitors. Ang TET2 gene mutations ay natagpuan lamang sa isang maliit na bahagi ng CD34+CD38- cells, ngunit sila ay naroroon sa malaking bilang sa mas mature na progenitor cells.

Ayon dito, ang mga paunang somatic mutations ng TET2 gene ay na-obserbahan sa CD34+CD38- cells at kasunod na naipasa sa CD34+CD38+ progenitor cells.

Sa MDS na dulot ng paggamot, ang mga mutasyon ng TP53 gene ay pinakakaraniwan (24-46%), kadalasang nauugnay sa mga abnormalidad ng chromosome 5. Ang mga mutasyon ng AML1 gene ay sinusunod sa 13-38% ng ganitong uri ng MDS, kadalasan sa kumbinasyon ng del(7q) o -7 .

Ang interstitial na pagtanggal ng mahabang braso ng chromosome 5 del(5q) ay ang pinakakaraniwang anomalya, maaaring nakahiwalay (sa kalahati ng mga kaso) o kasama ng iba genetic abnormalities at sinusunod sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente.

Sa pababang pagkakasunud-sunod ng dalas, -7/del(7q) ay sinusunod sa 21% ng abnormal na karyotype, +8(16%), -18/18q(7%), 20q-(7%), -5(6 %), -Y (5%), -17/17p- iso(17q)(5%), +Mar(5%), +21(4%). Ang mga pagtanggal ng chromosome 18/18q, 5, 13/13q at 21 ay napakabihirang nakahiwalay. Ang mga pag-aaral ng mga non-coding na gene sa 5q31-5q35 na rehiyon ay nagpakita ng pagbaba ng pagpapahayag ng miRNA-145 at miRNA-146a sa mga bone marrow cell mula sa mga pasyenteng del(5q). Ang pag-ubos ng dalawang miRNA na ito ay nagreresulta sa iba't ibang antas ng neutropenia, thrombocytosis, hyposegmentation ng megakaryocyte nuclei, at pagbaba ng mitotic na aktibidad sa bone marrow.

Ang pagkakaroon ng mga mutation ng gene

Ang pagkakaroon ng mga mutation ng gene at ang dalas ng kanilang paglitaw sa MDS sa iba't ibang mga prognostic na grupo ay makikita sa Talahanayan. 33.

Talahanayan 33. Dalas ng mutation ng gene sa iba't ibang prognostic na grupo sa MDS

Ang pagkakaroon ng somatic mutations sa immature hematopoietic stem cells na nagbibigay ng mas mataas na kaligtasan ng buhay, mga pakinabang ng paglago at nabawasan na apoptosis ay humahantong sa pagbuo ng isang lokal na mutant clone. Para ang clone na ito ay mangibabaw sa katawan, ang mga mutated stem cell ay dapat makakuha ng karagdagang mga benepisyo. Ang mekanismo kung saan ang mga neoplastic hematopoietic stem cell ay umalis sa site ng pangunahing mutation at lumipat sa ibang mga site ng bone marrow ay nananatiling hindi maliwanag.

Sa huli, ang mga mutated hematopoietic stem cell ay ganap na nangingibabaw sa bone marrow, at ang karamihan ng mga nagpapalipat-lipat na mature na mga cell ay nagmula sa dominanteng clone na ito. Ang mga klinikal na pagpapakita ay nakasalalay sa kung aling clone ang nangingibabaw sa utak ng buto; Ang mga mutasyon ng TET2 gene ay tumutukoy sa pangmatagalang pagkakaroon ng clonal hematopoiesis nang walang mga klinikal na pagpapakita, na naaayon sa katotohanan na ang pakikipagtulungan ng mga mutant gen ay maaaring kailanganin para sa phenotypic expression.

Ang hematopoiesis sa MDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng labis na apoptosis ng hematopoietic progenitor cells, na humahantong sa pag-unlad ng isang sakit na may mababang panganib ng pag-unlad sa talamak na myeloid leukemia. Ang hindi epektibong hematopoiesis, lalo na ang pagkamatay ng mga erythroblast, immature granulocytes, monocytes at megakaryocytes sa bone marrow, ay responsable para sa depektong paggawa ng mga mature na selula ng dugo at cytopenia sa peripheral na dugo. Ang mga somatic mutations ay nagdudulot ng pagtaas sa bilang ng mga stem cell na may pagkawala ng kanilang function sa antas ng hematopoietic progenitor cells.

Sa natural na kurso Ang mga pasyente ng MDS ay nasa mataas na peligro ng pag-unlad sa AML. Ang pinaka-malamang na dahilan para dito ay ang pagkuha ng mga karagdagang somatic mutations na humahantong sa pagbuo ng mga subclones ng hematopoietic cells na may karagdagang kapansanan ng kakayahang mag-iba at/o mature.

Ang bilang ng mga pagsabog ay unti-unting tumataas at kalaunan ay bubuo ang AML. Ipinapakita ng data ng pananaliksik na ang ebolusyon ng tumor ay sunud-sunod na nagpapatuloy mula sa isang cluster na may isang cell mutation patungo sa isang cluster na may 1-5 mutations, na ang bawat bagong clone ay nag-iipon ng pathogenic at non-pathogenic mutations.

Sa pangkalahatan, ang bilang ng mga tiyak na mutasyon sa pangalawang AML na may mabilis na pag-unlad ay palaging mas mababa kaysa sa pangalawang talamak na myeloid leukemia na may mabagal na pag-unlad. Ang pangalawang AML na nagmumula sa MDS ay hindi monoclonal ngunit binubuo ng isang mosaic ng maraming clone/genome na may iba't ibang bilang ng mga somatic mutations, na sumusuporta sa konsepto ng intraclonal o intratumoral heterogeneity.

U. Germing et al. Ang isang multivariate na pagsusuri ng iba't ibang mga prognostic na parameter ay isinagawa upang matukoy ang kaligtasan at ebolusyon sa AML. Ang mga hindi kanais-nais na prognostic parameter na nakakaapekto sa OS ay ang mga sumusunod: complex karyotype, bone marrow blasts>5%, LDH level>750 U/ml, edad>70 years, hemoglobin
Tinukoy ng parehong mga may-akda ang hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng prognostic para sa ebolusyon sa AML: mga pagsabog sa utak ng buto> 5%, kumplikadong karyotype, kasarian ng lalaki, antas lactate dehydrogenase (LDH)> 750 U/ml, hemoglobin
Para sa pagsusuri at pagkakakilanlan ng mga prognostic group sa MDS, ang pagtukoy sa pagkakaroon ng paulit-ulit na chromosomal abnormalities, na nakita sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may MDS, ay gumaganap ng isang napakahalagang papel. Kadalasan ang mga ito ay nag-iisang cytogenetic abnormalities: del(5q), trisomy 8, del(20q), monosomy 7 o del(7q).

Karaniwan ang mga pagbabagong genetic na ito ay pangalawa, maliban sa del(5q), na nailalarawan ng 5q- syndrome. Ang pagtuklas ng mga cytogenetic aberration sa mga pasyenteng may cytopenia sa peripheral blood at dysplasia sa bone marrow ay isang mahalagang tanda ng clonal proliferation. Sa kabaligtaran, ang diagnosis ng MDS ay maaaring mahirap sa mga pasyente na may normal na karyotype o hindi nakakaalam na mga natuklasang cytogenetic.

Ang kahalagahan ng splicingosome mutations sa clonal proliferation. Ang pre-mRNA splicing ay na-catalyzed ng splicingosomes, na mga macromolecule na binubuo ng 5 maliliit na nuclear RNA na nauugnay sa mga protina sa anyo ng mga particle - maliit na nuclear ribonucleotides.

Walang pinapanigan na genome at exome na pagkakasunud-sunod ng mga sample na nakuha mula sa mga pasyente na may MDS na natukoy na mga mutasyon sa mga gene na nag-encode ng mga pangunahing bahagi ng RNA splicing, kabilang ang SF3B1, SRSF2, U2AF1 at ZRSR2 genes. Ang mga mutasyon sa direksyong ito ay napaka-pangkaraniwan sa mga myeloid malignancies at malamang na maging mas karaniwan sa mga sakit na nailalarawan ng morphological dysplasia, tulad ng MDS, talamak na myelomonocytic leukemia (CMML), leukemia na nauugnay sa paggamot at AML na may mga pagbabagong nauugnay sa myelodysplasia.

Sa kabilang banda, ang mga splicing mutations ay hindi gaanong karaniwan sa mga myeloid disease na walang dysplasia, kabilang ang pangunahing acute myeloid leukemia at myeloproliferative neoplasms. Higit sa 50% ng mga pasyente na may MDS ay may somatic mutations sa splicing protein-coding genes; Ang mga mutasyon ay bihirang makita sa pagkabata, naaayon sa katotohanang karaniwang nakukuha ang mga ito, dahil mas madalas silang natutukoy sa mga matatandang pasyente.

Ang mga mutasyon na ito ay humahantong sa akumulasyon ng mga hindi tiyak na cellular abnormalities sa halip na sa pagbuo ng clonal proliferation. Ang iba't ibang mga mutation ng splicing ay nauugnay sa iba't ibang mga phenotype at iba't ibang mga klinikal na kinalabasan. Ang mga somatic mutations ng SF3B1 ay eksklusibong nakikita sa mga pasyente na may RACS na wala o may thrombocytosis at nauugnay sa isang magandang klinikal na kinalabasan at isang mababang ugali na magbago sa AML.

Ang mga mutasyon ng SRSF2 ay matatagpuan pangunahin sa mga pasyenteng may multilineage dysplasia at/o may mga labis na pagsabog at nauugnay sa isang mataas na peligro ng kinalabasan sa AML at mababang kaligtasan. Ang mga mutasyon na ito ay nakita sa 20% ng mga kaso ng pangalawang talamak na myeloid leukemia bilang resulta ng pagbabagong-anyo ng MPN at kadalasang nauugnay sa mga mutasyon ng TET2.

Ang pagkakaroon ng madalas na paulit-ulit na somatic mutations sa maraming splicing-somal genes ay nagmumungkahi na ang pagkagambala ng RNA splicing ay maaaring mamagitan sa clonal dominance ng myeloid malignancies. Pangunahing limitado ang mga splicingosome mutations sa mga protina na kasangkot sa pagkilala sa splicing at U2 maliit na nuclear ribonucleoprotein unit function.

Iminumungkahi nito na ang pagkaantala ng pagkilala ng splice ay maaaring makagambala sa sunud-sunod na pag-splice sa pamamagitan ng pag-apekto sa paggamit ng exon o pag-activate ng mga alternatibong site ng splice. Ang hindi wastong paggana ng mga splicingosomes ay maaaring mag-ambag sa paglitaw ng mga bagong isoform ng protina na may binagong pag-andar, na nag-uudyok sa ectopic na pagpapahayag ng mga isoform ng protina na hindi karaniwan para sa isang partikular na tissue o nagdudulot ng dami ng mga pagbabago sa expression ng gene sa pamamagitan ng pagkawasak na kinasasangkutan ng mga walang kapararakan na mutasyon.

Ang mga paunang pag-aaral ay hindi natukoy ang mga malinaw na halimbawa ng mga abnormalidad ng splicing na nauugnay sa mga mutasyon, na nagpapataas ng posibilidad na ang mga mutasyon na ito ay maaaring makagambala sa hindi nakikilalang mga function ng splicingosome. Bilang karagdagan sa pag-mediate ng precursor mRNA maturation, ipinakita ang mga splicing protein na nakakaimpluwensya sa mga pagbabagong-anyo ng histone sa pamamagitan ng mga pakikipag-ugnayan sa mga protina ng grupong Polycomb, i-activate ang transkripsyon sa pamamagitan ng direkta o hindi direktang mga epekto sa pagpapahaba ng RNA polymerase, at pag-coordinate ng mga aspeto ng cellular na tugon sa pagkasira ng DNA.

Ang kaukulang pagiging eksklusibo ng mga splicing mutations ay nagpapahiwatig na ang mga sugat na ito ay alinman sa functionally redundant o, mas mahalaga, na ang pagkaantala ng obligado o facultative splicing na aktibidad ay hindi pinahihintulutan ng cell.

Somatic mutations ng mga gene na nag-encode ng epigenetic regulation. Ang kapansanan sa pagkita ng kaibhan sa MDS ay kadalasang nauugnay sa mga somatic mutations sa mga gene na kumokontrol sa DNA methylation (TET2, DNMT3A, IDH1/IDH2) o kumokontrol sa pagbabago ng chromatin (ASXL1 at EZH2).

Noong 2009, ang isang mutation ng TET2 gene ay nakilala sa napakaagang mga progenitor o hematopoietic stem cells, dahil ang mga mutasyon ay natagpuan sa CD34+ at CD3+ T cells. Ang TET2 ay isang enzyme na nagko-convert ng 5-methylcytosine sa 5-hydroxymethylcytosine, at ang mutation na ito ay nauugnay sa binagong aktibidad ng catalytic sa myeloid neoplasms.

Ang mga mutasyon ng TET2 ay napansin sa 20-50% ng mga pasyente na may MDS, mas madalas sa mga matatandang kababaihan, kadalasan sa pagkakaroon ng hematological clonality nang walang pagpapakita ng isang hematological phenotype. Ang mga pag-aaral ay nagsiwalat ng katotohanan na ang TET2 mutations ay humantong sa pagtaas ng self-renewal ng hematopoietic stem cells at clonal myeloid proliferation, at maaari ring matukoy ang tugon sa paggamit ng mga hypomethylating na gamot.

Ang mga mutasyon na ito ay madalas na nakikita sa mga pasyente na may normal na karyotype at samakatuwid ay isang malinaw na marker ng clonality. Ang kanilang kaugnayan sa pinaikling kaligtasan ng buhay sa mga pasyente ng intermediate prognostic group na may AML ay makabuluhan.

Ang mga somatic mutations ng DNMT3A ay nakita sa 10-15% ng mga pasyente na may iba't ibang uri Ang MDS ay karaniwang nauugnay sa hindi magandang klinikal na kinalabasan at mas mabilis na pag-unlad sa AML sa mga pasyente na may DCMD at RAEB, ngunit hindi sa mga pasyente na may RACD, posibleng dahil ang kumbinasyon sa SF3B1 mutations ay neutralisahin. Negatibong impluwensya Mga mutasyon ng DNMT3A. Sa pangkalahatan, ang hypermethylation ng anumang tumor suppressor genes ay nauugnay sa pagbaba ng pangkalahatang kaligtasan at pagtaas ng panganib ng leukemic transformation. Ang pagkawala ng function na mutations sa DNMT3A ay humantong sa pagbaba ng DNA methylation at pangkalahatang hypomethylation.

Natukoy ang mga mutation ng IDH1 at IDH2 sa MDS, na ang mga mutation ng IDH1-R132 ang pinakakaraniwan. Ipinakita na ang mga mutasyon ng IDH1 ay sinusunod sa mahinang pangkat ng pagbabala ng MDS at maaaring maglaro ng isang pathogenetic na papel sa ebolusyon ng sakit. Ang mga mutation ng IDH1 at IDH2 ay madalas na pinagsama sa mga mutasyon ng TET2; Kapansin-pansin na ang 2-hydroxyglutarate na ginawa ng mutant IDH na protina ay nakakasagabal sa TET2 conversion ng 5-methylcytosine sa 5-hydroxymethylcytosine.

Kaya, ang mga mutation ng IDH1/IDH2 ay sumasalubong sa hypermethylation sa TET2 mutant cells, at ang pagpapahayag ng mutant IDH1/IDH2 o TET2 depletion ay nakakapinsala sa hematopoietic differentiation at nagpapataas ng expression ng stem at progenitor cell marker, na isang karaniwang mekanismo ng leukemia. Ang paulit-ulit na mutasyon ng IDH1/IDH2 genes ay natagpuan sa mga pasyenteng may AML at MDS. Kung sa AML ang kumbinasyon ng isang NPM1 mutation at isang IDH1 o IDH2 mutation ay nauugnay sa isang magandang klinikal na kinalabasan, pagkatapos ay sa MDS IDH1 mutations ay nauugnay sa isang maikling relapse-free survival.

Ang mekanismo ng chromatin remodeling ay kumplikado at dynamic, na kinasasangkutan ng mga interaksyon sa pagitan ng transcription factor, noncoding RNAs, DNA, at histone modifying enzymes.

Ang pag-remodel ng Chromatin ay nangyayari sa dalawang paraan:

1. Post-translational modification ng mga bahagi ng histone protein na may mga pagbabago sa pisikal na istruktura ng chromatin. Ang pagbabagong ito ay maaaring mag-compact ng DNA sa paligid ng mga histone, na nagiging sanhi ng pagsara ng chromatin at pagpigil ng transkripsyon (H3K27, H3K9, H3/H4 deacetylation), o buksan ang chromatin para sa aktibidad ng transkripsyon (H3K4, H3K3b, H3/H4 acetylation).

2. DNA methylation para i-convert ang cytosine sa 5-methylcytosine, kadalasan sa mga isla ng CpG sa pamamagitan ng DNA methyltransferases (DNMTs). Ang mga isla ng Methylated CpG ay kumikilos bilang mga tagataguyod, na binabawasan ang aktibidad ng transkripsyon.

Sa myelodysplastic syndromes at pangalawang AML, ang aberrant na DNA methylation ay nagsasangkot ng mga partikular na chromosomal na rehiyon at maraming gene. Ang dalas ng mga tiyak na mutasyon ay nag-iiba-iba sa mga pag-aaral at depende sa MDS subgroup.

Sa MDS, dalawang gene na kasangkot sa pagbabago at regulasyon ng chromatin ay na-mutate: ASXL1, na nakikipag-ugnayan sa polycomb repression complex 1 at 2 (PRC1 at PRC2) at EZH2, na nakikipag-ugnayan sa PRC2. Ang mga mutasyon ng ASXL1 ay nagdudulot ng pagtaas ng pagbabagong myeloid dahil sa pagkawala ng PRC2-mediated gene repression at matatagpuan sa iba't ibang myeloid neoplasms, kabilang ang MDS. Ang ASXL1 ay maaaring kumilos bilang isang repression o activation complex, at nauugnay sa histone H2A deubiquitinase complex.

Ang ASXL1 mutations ay karaniwan hindi lamang sa myelodysplastic syndromes, kundi pati na rin sa CMML at primary myelofibrosis, at sa pangkalahatan ay nauugnay sa hindi magandang klinikal na kinalabasan sa lahat ng myeloid neoplasms; ang kanilang presensya ay isang negatibong prognostic factor.

Sa kaibahan sa paborableng pagbabala na nauugnay sa nakahiwalay na del(5q), ang mga pasyente na may del(7q) o monosomy 7 ay may mahinang pagbabala, bagaman sila ay magandang epekto magbigay ng mga demethylating na gamot. Kadalasan, ang mga mutasyon (pagtanggal) ay nakikita sa rehiyon ng EZH2 gene sa myelodysplastic syndromes, MDS/MPN o MPN at ito ay isang independiyenteng prognostic sign.

Sa pangkalahatan, gumagana ang EZH2 bilang isang histone na H3K27 methyltransferase at nauugnay sa transcriptional repression. Sa pisikal, nakikipag-ugnayan ang EZH2 sa tatlong uri ng DNMT at ang mga mutasyon nito ay humahantong sa pagbaba ng H3K27 trimethylation (at posibleng DNA methylation) at pag-activate ng isang kumplikadong mga pathogenic na gene.

Ang mga mutasyon ng EZH2 ay makabuluhang nauugnay sa maikling pangkalahatang kaligtasan sa mababang panganib na pangkat ng MDS. Ang deacetylation ng mga histone ay humahantong sa pagbawas sa aktibidad ng transkripsyon. Samakatuwid, ang ilan sa mga pasyenteng ito ay tumugon sa epigenetic therapy, kabilang ang mga hypomethylating na gamot (5-azacytidine at decitabine) at HDAC inhibitors.

Nasa ibaba ang pinakakaraniwang mutasyon ng mga nangungunang gene sa myelodysplastic syndromes (Talahanayan 34).

Talahanayan 34. Dalas ng mutasyon ng mga nangungunang gene sa myelodysplastic syndromes

E.V. Zukhovitskaya, A.T. Fiyasya

Mga pangunahing pamamaraan paggamot para sa(MDS) ay cytostatic at symptomatic therapy (antibiotics, pagsasalin ng mga bahagi ng dugo). Sa ilang mga kaso, maaaring gamitin ang TCM o HSCT. Ang mga taktika sa paggamot ay nakasalalay sa uri ng sakit at sa internasyonal na prognostic index (panganib na grupo).

Paggamot ng mga pasyente na may mababang panganib at intermediate na panganib-1

Heneral tuntunin ay ang simula ng paggamot kung mayroon klinikal na sintomas(ossalgia, lagnat, pagbaba ng timbang, mabibigat na pawis, hemorrhagic syndrome, paulit-ulit at malubhang nakakahawang komplikasyon).

Mga pasyenteng wala pang 55 taong gulang, kung magagamit HLA-matched donor Ang BMT o koleksyon ng mga autologous peripheral blood stem cell ay ipinahiwatig para sa kasunod na HSCT habang umuunlad ang sakit.

may sakit mahigit 60 taong gulang o sa kawalan ng bone marrow donor, ang chemotherapy ay ipinahiwatig sa mga maliliit na dosis ng mga cytostatic na gamot (cytosar - 10 mg/m2 subcutaneously sa mga kurso ng 10-12 araw na may pagitan ng 21 araw), mga gamot na pumipigil sa apoptosis (ATRA, vesanoid sa isang dosis ng 30-250 mg/(m2 araw ) para sa 4-12 na linggo), mga kadahilanan ng paglago (erythropoietin, sa ilang mga kaso sa kumbinasyon ng G-CSF at interferon-a).

Sa pagbabago sa talamak na leukemia ang mga pasyenteng wala pang 65 taong gulang ay inirerekomendang sumailalim sa ASCT, ang mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang ay inirerekomendang sumailalim sa AlBMT/HSCT mula sa isang hindi nauugnay na histocompatible na donor. Ang mga taong higit sa 65 taong gulang ay ginagamot sa mababang dosis ng cytosar at retinoic acid derivatives.

SA terminal na yugto ng sakit at/o kung magkaroon ng mga komplikasyon, isinasagawa ang symptomatic therapy (pagsalin ng dugo, antibiotics, cardiac glycosides, saluretics, atbp.).

Paggamot ng mga pasyente na may intermediate risk-2 at high risk

U mga pasyente Ang grupong ito ay ginagamot mula sa sandaling matukoy ang sakit. Ang paraan ng pagpili para sa mga pasyenteng wala pang 55 taong gulang ay AlBMT/HSCT; sa kawalan ng kaugnay na histocompatible na donor, ang mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang ay ipinahiwatig para sa allogeneic BMT/HSCT mula sa isang HLA-compatible na hindi nauugnay na donor.

Kung hindi pwede pagsasagawa ng TCM/TSKK Sa mga pasyenteng wala pang 60 taong gulang, ang intensive chemotherapy ay ipinahiwatig ayon sa mga sumusunod na programa: 1) "7+3"; 2) TAD-9; 3) FLAG (fludarabine 30 mg/m2 sa araw 1-4, mataas na dosis ng cytosar - 2000 mg/m2 sa araw 1-4, granulocyte colony-stimulating factor hanggang sa tumaas ang leukocyte level ng higit sa 1,109/l); 4) FLAG-IDA (parehong + idarubicin 12 mg/m2 bawat araw sa araw 2 at 4). Ang paggamot na may mataas na dosis ng cytosar na sinusundan ng autologous HSCT ay posible.

may sakit mahigit 60 taong gulang na may mahusay na pangkalahatang somatic status, ang cytostatic therapy ay isinasagawa ayon sa isa sa mga nakalistang protocol. Sa kaso ng malubhang magkakasamang sakit at sa terminal na yugto ng sakit, isinasagawa ang symptomatic therapy.

Mga bagong paggamot para sa myelodysplastic syndrome (MDS)

Dahil sa hindi kasiya-siyang resulta (MDS), lalo na sa mga grupong may mataas na panganib, ang mga bagong paraan ng paggamot ay ipinakilala sa mga nakalipas na taon, na kadalasang nagbibigay ng mga resultang nakapagpapatibay (ngunit hindi pa pamantayan ng pangangalaga).

Mga inhibitor ng methylation. Sa pathogenesis ng myelodysplastic syndrome (MDS), ang hypermethylation ng DNA sa pamamagitan ng methyltransferase, na pinipigilan ang transkripsyon ng mga suppressor gene, lalo na ang p15 gene, ay napakahalaga. Nabuo ang mga gamot na pumipigil sa DNA methyltransferase (5-azacytidine, decitabine) at tumutulong sa pagpapanumbalik ng normal na pagpapahayag ng mga gene ng tumor suppressor.

Amifostin. Ang isang gamot mula sa aminothiol group ay nakakatulong na bawasan ang kalubhaan ng peripheral blood cytopenia at bone marrow blastosis. Ang Amifostine sa kumbinasyon ng mga antiapoptotic na gamot (pentoxifylline, ciprofloxacin, dexamethasone) ay nagbibigay-daan sa ilang mga kaso upang makakuha ng kapatawaran ng myelodysplastic syndrome (MDS).

Arsenic trioxide (trisenox). Ang gamot ay may multifaceted na mekanismo ng pagkilos (induction ng tumor cell differentiation at apoptosis, pagsugpo sa angiogenesis) at tumutulong na mapabuti ang mga hematological parameter anuman ang panganib na grupo para sa myelodysplastic syndrome (MDS).

Mga inhibitor ng Farnesyltransferase (Zarnestra) ay may antiproliferative, antiangiogenic at antiapoptotic effect at mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may myelodysplastic syndrome na may mahinang pagbabala.

Angiogenesis inhibitors(thalidomide at mga analogue nito) ay pumipigil sa angiogenic factor (vascular factor VEGF at ang mga receptor nito sa bone marrow, TNF-a) at nakakatulong na mabawasan ang pag-asa sa mga pagsasalin ng red blood cell.

Immunosuppressive therapy. Kasama ng cyclosporine A, na ginagamit ng maraming may-akda para sa paggamot ng myelodysplastic syndrome (MDS) na may hematopoietic hypoplasia, sa mga nakalipas na taon ang pagiging epektibo ng antithymocyte globulin (ATG), na kadalasang ginagamit sa mga pasyenteng may aplastic anemia, ay pinag-aralan. Ang pangangasiwa ng ATG ay nakakatulong na bawasan ang bilang ng mga CD8+ lymphocytes at sa ilang mga kaso ay humahantong sa pagpapatawad sa mga pasyente na may mababang panganib na myelodysplastic syndrome (MDS).

Para sa paggamot ng myelodysplastic syndrome(MDS), ang iba pang mga gamot ay ginagamit din (Velcade, valproic acid, atbp.), ngunit ang karanasan ng kanilang paggamit ay lubhang hindi gaanong mahalaga.

Myelodysplastic syndrome (MDS) - isang pangkat ng mga hematological na sakit na sanhi ng pagkagambala ng bone marrow upang magparami ng isa o higit pang mga uri ng mga selula ng dugo: mga platelet, leukocytes, erythrocytes. Sa mga taong naghihirap mula sa MDS, ang bone marrow, compensating natural na proseso pagkasira ng mga selula ng dugo sa pamamagitan ng pali, hindi magawang magparami sa kanila sa kinakailangang dami. Ito ay humahantong sa mas mataas na panganib ng impeksyon, pagdurugo at anemia, na nagreresulta din sa pagkapagod, igsi sa paghinga o pagpalya ng puso. Ang pagbuo ng MDS ay maaaring maging kusang-loob (para sa walang maliwanag na dahilan) o sanhi ng paggamit ng chemotherapy at radiation. Ang huling uri ng MDS ay madalas na tinatawag na "pangalawang", at bagaman ito ay hindi gaanong karaniwan, ito ay hindi gaanong magagamot. Ang karamihan sa mga kaso ng "pangunahing" MDS ay nabubuo sa mga taong higit sa 60 taong gulang; ang sakit ay bihira sa pagkabata.

Klinikal na larawan ng MDS

Ang karamihan sa mga pasyente ay humingi ng tulong sa mga reklamo ng pagkapagod, pagkapagod, igsi ng paghinga sa panahon ng ehersisyo, pagkahilo - mga sintomas na nauugnay sa pag-unlad ng anemia. Sa ibang mga pasyente, ang diagnosis ay ginawa ng pagkakataon, sa pamamagitan ng pagsusuri sa laboratoryo ng mga pagsusuri sa dugo na ginawa para sa iba pang mga kadahilanan. Hindi gaanong karaniwan, ang diagnosis ay ginawa sa panahon ng paggamot ng impeksyon, hemorrhagic syndrome, o trombosis. Ang mga palatandaan tulad ng pagbaba ng timbang, hindi maipaliwanag na lagnat, at pananakit ay maaari ding maging manifestation ng MDS.

Diagnosis ng MDS

Ang diagnosis ng MDS ay pangunahing batay sa data ng laboratoryo, na kinabibilangan ng:

• kumpletong klinikal na pagsusuri ng dugo;
• cytological at histological na pagsusuri ng bone marrow;
• cytogenetic analysis ng peripheral blood o bone marrow upang makita ang mga pagbabago sa chromosomal.

Mandatory diagnostic measures para sa MDS

Ang ipinag-uutos na listahan ng mga hakbang sa diagnostic ay kinabibilangan ng:

1. Ang bawat pasyente ay dapat sumailalim sa isang morphological na pagsusuri ng isang aspirate na kinuha mula sa bone marrow. Ito ay kinakailangan, gayunpaman, ay hindi kinakailangan sa mga matatandang pasyente kung saan ang diagnosis ng MDS ay hindi nagbabago ng mga taktika sa paggamot o ang kalubhaan ng kondisyon ay hindi nagpapahintulot ng pagsusuri. Imposibleng gumawa ng diagnosis ng MDS sa batayan ng isang morphological na pagsusuri lamang - ang pinakamababang pamantayan sa diagnostic ay hindi palaging malinaw. Lumilitaw ang mga paghihirap dahil maraming reaktibong karamdaman ang nauugnay sa hematopoietic dysplasia, at ang katamtamang mga pagbabago sa dysplastic ay madalas na sinusunod sa malusog na tao na may normal na dugo.
2. Ang bawat pasyente ay dapat sumailalim sa biopsy ng bone marrow. Ang histology ng bone marrow ay umaakma sa morphological na impormasyon na nakuha na; samakatuwid, ang isang biopsy ay dapat gawin sa lahat ng mga kaso ng pinaghihinalaang MDS.
3. Ang pagsusuri ng cytogenetic ay dapat isagawa sa lahat ng mga pasyente.

Kinukumpirma ng mga abnormalidad ng Chromosomal ang pagkakaroon ng isang pathological clone at mapagpasyahan sa pagpapasya sa pagkakaroon ng MDS o mga reaktibong pagbabago.

Ang pag-uuri ng MDS ay batay sa bilang at uri ng mga blast cell, gayundin sa pagkakaroon ng mga pagbabago sa chromosomal, at ang uri ng MDS sa isang pasyente ay maaaring magbago patungo sa pag-unlad habang lumalago ang sakit, hanggang sa pagbuo ng acute myeloid leukemia sa 10% ng mga pasyente. Ito ang sistema ng pag-uuri na ginagamit ng WHO.

Marahil ang pinaka-kapaki-pakinabang na sistema klinikal na pag-uuri para sa MDS – International Prognostic System (IPSS). Ang modelong ito ay binuo upang suriin ang mga kategoryang variable tulad ng edad, uri ng blast cell, at genetic na pagbabago. Batay sa mga pamantayang ito, 4 na grupo ng panganib ang natukoy - mababa, intermediate 1, intermediate 2 at mataas na panganib.

Ang mga rekomendasyon sa paggamot ay partikular na nakabatay sa saloobin ng pasyente sa alinman sa mga pangkat ng panganib. Kaya ang isang pasyente na may mababang panganib ay maaaring mabuhay ng maraming taon bago mangailangan ng paggamot para sa MDS, habang ang isang taong may intermediate o mataas na panganib ay karaniwang nangangailangan ng paggamot kaagad.

Pag-uuri ng MDS

Ang World Health Organization (WHO), batay sa mga antas ng ebidensya, ay naglabas ng mga panukala para sa bagong klasipikasyon MDS.

1. Refractory anemia (RA)
2. Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia (RCMD)
3. Myelodysplastic syndrome na may nakahiwalay na del (5q)
4. Myelodysplastic syndrome, unclassifiable (MDS-U)
5. Refractory anemia na may ringed sideroblast (RAS)
6. Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia at ring sideroblast (RCMD-CS)
7. Refractory anemia na may labis na pagsabog-1 (RAEB-1)
8. Refractory anemia na may labis na pagsabog-2 (RAEB-2)

Pagpipilian	Mga pagbabago sa peripheral blood	Mga pagbabago sa bone marrow
Refractory anemia (RA)	Anemia, kakulangan ng mga sabog	RBC lineage dysplasia, mas mababa sa 5% na pagsabog, mas mababa sa 15% ring sideroblast
Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia (RCMD)	Dalawang linyang cytopenia o pancytopenia, kawalan ng mga pagsabog at Auer rod, mas mababa sa 1x10 9 monocytes	Dysplasia ng higit sa 10% ng mga cell sa dalawa o higit pang hematopoietic lineage, mas mababa sa 5% ng mga pagsabog, kawalan ng Auer rods, mas mababa sa 15% ng ring sideroblasts
Myelodysplastic syndrome na may nakahiwalay na del (5q)	Anemia, mas mababa sa 5% na pagsabog, normal na bilang ng platelet	Wala pang 5% na pagsabog, kawalan ng Auer rods, isolated del (5q)
Myelodysplastic syndrome, unclassifiable (MDS-U)	Cytopenia, kawalan ng mga pagsabog, kawalan ng Auer rods	Single lineage dysplasia ng granulocytic o megakaryocytic lineages, mas mababa sa 5% na pagsabog, kawalan ng Auer rods
Refractory anemia na may ringed sideroblast (RAS)	Anemia, kakulangan ng mga sabog	Nakahiwalay na erythroid lineage dysplasia, wala pang 5% na pagsabog, higit sa 15% ring sideroblast
Refractory cytopenia na may multilineage dysplasia at ring sideroblast (RCMD-CS)	Cytopenia (bicytopenia o pancytopenia), kawalan ng mga pagsabog at Auer rod, mas mababa sa 1x10 9 monocytes	Dysplasia ng higit sa 10% ng mga cell sa dalawa o higit pang hematopoietic lineage, mas mababa sa 5% ng mga pagsabog, kawalan ng Auer rods, higit sa 15% ng ring sideroblasts
Refractory anemia na may labis na pagsabog-1 (RAEB-1)	Cytopenia, mas mababa sa 5% na pagsabog, kawalan ng Auer rods, mas mababa sa 1x10 9 monocytes	Dysplasia ng isa o higit pang hematopoietic lineage, 5-9% blast cells
Refractory anemia na may labis na pagsabog-2 (RAEB-2)	Cytopenia, 5-19% na pagsabog, posibleng pagkakaroon ng Auer rods, mas mababa sa 1x10 9 monocytes	Dysplasia ng isa o higit pang hematopoietic lineages, 10-19% blasts, Auer rods

Paggamot ng MDS

Sa kasalukuyan ay walang tiyak na paggamot para sa MDS maliban sa isang bone marrow transplant, bagama't maraming mga regimen ang magagamit upang makontrol ang mga sintomas, komplikasyon at mapabuti ang kalidad ng buhay.

• Ang high-intensity therapy ay nangangailangan ng paggamot sa ospital at may kasamang intensive chemotherapy at stem cell transplantation.
• Kasama sa low-intensity na paggamot ang mga pamamaraan na hindi nangangailangan ng pangmatagalang paggamot sa inpatient, na isinasagawa sa isang outpatient na batayan o sa isang araw na ospital - low-dose chemotherapy, immunosuppressive therapy, at replacement therapy.
• Ang mga pasyenteng mas bata sa 61 taong gulang na may kaunting sintomas at nasa intermediate na panganib 2 o mataas na panganib (inaasahang kaligtasan ng buhay 0.3-1.8 taon) ay nangangailangan ng mataas na intensive therapy.
• Ang mga pasyente sa mababa o intermediate na kategorya 1 (inaasahang kaligtasan ng buhay 5-12 taon) ay ginagamot ng low-intensity therapy.
• Mga pasyenteng wala pang 60 taong gulang na may magandang kalagayan at ang inaasahang kaligtasan sa pagitan ng 0.4 at 5 taon ay karaniwang ginagamot sa mababang intensity na regimen, bagaman maaari silang ituring na mga kandidato para sa high-intensity therapy, kabilang ang paglipat.
• Para sa mga pasyente na may limitadong pag-asa sa buhay, inirerekomenda ang mga pansuporta at sintomas na therapy at/o mga paggamot na may mababang intensidad.

Mababang intensity ng paggamot

Ang maintenance therapy ay isang mahalagang bahagi ng paggamot at karaniwang isinasaalang-alang matatandang edad mga pasyente, kabilang dito ang symptomatic therapy na naglalayong mapanatili ang antas ng mga leukocytes, platelet, at pulang selula ng dugo. Ang therapy na ito ay idinisenyo upang mapabuti ang kalidad ng buhay at pahabain ang tagal nito.

• Ang pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo ay kinakailangan upang mapawi ang anemic syndrome. Kung kinakailangan ang paulit-ulit at napakalaking pagsasalin, may panganib ng labis na bakal, na nangangailangan ng paggamit ng chelation therapy.
• Kinakailangan ang pagsasalin ng platelet upang maiwasan o makontrol ang pagdurugo at, bilang panuntunan, ay hindi humahantong sa mga pangmatagalang komplikasyon.
• Ang mga hematopoietic growth factor ay mga protina na nagtataguyod ng paglaki at pag-unlad ng mga selula ng dugo; ang kanilang paggamit ay maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa kapalit na pagsasalin. Gayunpaman, maraming mga pasyente na may MDS ay hindi tumutugon sa mga kadahilanan ng paglago. Ang granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) o granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) ay maaaring tumaas ang mga bilang ng neutrophil, ngunit ang therapy na may alinman sa nag-iisa ay hindi inirerekomenda. Ang recombinant erythropoietin (EPO, Procrit ® , Epogen ® ) ay nagpapataas ng bilang ng pulang selula ng dugo at binabawasan ang pagdepende sa transfusion sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyenteng may MDS.

Ang kumbinasyon ng chemotherapy gamit ang G-CSF kasama ang EPO ay maaaring maging mas epektibo kaysa sa paggamit lamang ng EPO, lalo na sa mga indibidwal na mababa ang panganib na may mas mababang antas ng background ng serum EPO.

Ang mga immunosuppressive na gamot ay maaaring maging epektibo sa mga pasyente na may hypoplastic hematopoiesis. Ang ilan sa mga pasyenteng ito, lalo na ang mga mas bata na may maagang yugto ng sakit at hypoplasia, ay tumutugon sa mga immunosuppressive na paggamot na humahadlang sa immune attack sa bone marrow. Ang paggamit ng immunosuppressive therapy ay maaaring magpapahintulot sa 50-60% ng mga pasyente na may HLA DR2 tissue type na huminto sa replacement therapy.

Kasama sa mga immunosuppressive na regimen sa paggamot ang antithymocyte globulin (ATG) at cyclosporine. Ang ATG ay karaniwang ginagamit bilang isang intravenous infusion isang beses araw-araw sa loob ng 4 na araw, habang ang cyclosporine ay karaniwang ibinibigay nang pasalita (kinukuha sa mga tablet) para sa matagal na panahon, bago ang pag-unlad malubhang komplikasyon o pag-unlad ng MDS sa panahon ng paggamot. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng ATG therapy ay ang serum sickness, na maaaring gamutin gamit ang mga steroid hormone.

Ang mga derivatives ng thalidomide, isang gamot na nagpapasigla sa immune system, at ang mga analogue nito (Revlimid ® , lenalidomide) ay matagumpay na ginagamit sa paggamot ng iba pang mga hematological malignancies (lymphomas, multiple myeloma).

Ang Lenalidomide ay partikular na epektibo sa mga pasyenteng may anemic sa mababa o intermediate na pangkat 1 MDS na may pinsala sa chromosome 5 (5q minus syndrome).

Chemotherapy

Ang mga low-dose cytostatics lamang ay maaaring irekomenda para sa mga taong nasa intermediate o mataas na panganib na hindi mga kandidato para sa high-dose therapy para sa iba't ibang dahilan.

• Ang Cytarabine ay ang pinakapinag-aralan na gamot, bagaman ang kumpletong rate ng pagpapatawad nito ay mas mababa sa 20%.
• Ang Decitabine (Dacogen ®) ay isang moderno, lubos na epektibong gamot, ang paggamit nito ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng mga komplikasyon.

Mataas na intensity MDS therapy

Ang mga pasyente na may intermediate o mataas na panganib na MDS ay dapat tratuhin ng mga regimen ng chemotherapy na katulad ng mga ginagamit sa paggamot ng acute myeloid leukemia AML. Gayunpaman, ang paggamot na ito ay inirerekomenda para sa mga medyo kabataan (<60 taon), na may magandang kalagayan sa buhay at sa kawalan ng isang HLA-magkaparehong donor. Ang ganitong uri ng paggamot ay pinakamahusay na hindi ginagamit sa mga taong higit sa 60 taong gulang, o sa mga may mababang katayuan sa buhay o Malaking numero cytogenetic disorder, dahil ito ay nauugnay sa malubhang komplikasyon.

Sa ilang mga pasyente, ang maintenance therapy ay maaaring magbigay ng parehong mga resulta tulad ng chemotherapy, ngunit may mas mababang panganib ng mga komplikasyon o toxicity. Ang ilang mga pasyente ay may higit na tagumpay na may sintomas lamang na paggamot para sa mga komplikasyon ng MDS (anemia, impeksyon, pagdurugo) nang hindi sinusubukang pagalingin ang mismong sakit.

Gaya ng naunang nabanggit, ang stem cell transplantation ay ang tanging paggamot na maaaring humantong sa pangmatagalang kapatawaran. Gayunpaman, ang mga komplikasyon ng therapy ay maaaring lumampas sa posibleng epekto. Sa nakaraan, ang mga pasyenteng higit sa 50 taong gulang ay hindi itinuturing na mga kandidato para sa paggamot na ito. Ang mga nagawa sa nakalipas na labinlimang taon ay naging posible upang itulak pabalik ang limitasyon sa edad sa 60 taon at mas matanda. Gayunpaman, humigit-kumulang 75% ng mga pasyente na may MDS ay higit sa 60 taong gulang sa diagnosis, kaya ang maginoo na paglipat ay maaari lamang ialok sa isang maliit na bahagi ng mga pasyente.

Inirerekomenda ang transplant para sa mga taong nasa intermediate 1, intermediate 2 at high risk na mas bata sa 60 taong gulang at may kaparehong donor, ngunit hindi para sa mga low-risk na pasyente. Bagama't may malaking pagkakataon ng pagpapatawad sa mga pasyenteng nasa panganib (60%), ang mga pagkamatay na nauugnay sa transplant at mga rate ng pagbabalik sa dati sa loob ng 5 taon ay napakataas (higit sa 40%). Posibleng gumamit ng hindi nauugnay na mga donor, ngunit sa sitwasyong ito ang edad ng pasyente ay isang mahalagang kadahilanan sa tagumpay ng paggamot.

Ang paggamit ng reduced-intensity regimens sa transplantation ay nagpapalawak sa mga kategorya ng mga pasyente na maaaring tumanggap ng paggamot na ito, ngunit ang mga pangmatagalang resulta ay mananatiling tinatasa. Sa ngayon, mayroong isang impresyon ng mas mataas na rate ng pagbabalik kumpara sa karaniwang paghahanda para sa paglipat.

Sa mga pasyente na may MDS, ang average na pag-asa sa buhay ay nakasalalay sa kategorya ng panganib at edad. Mayroong makabuluhang pagkakaiba-iba sa kurso ng sakit mula sa pasyente hanggang sa pasyente, lalo na sa pangkat na mababa ang panganib.

Pinuno ng Hematology Department
Medical Center ng Bank of Russia,
Kandidato ng Medical Sciences
Kolganov Alexander Viktorovich