Percuția ca metodă de examinare a pacientului. Percuția plămânilor în condiții normale și patologice - Document

10.04.2019

Percuția comparativă este efectuată pentru a compara sunetul în locuri simetrice din piept. În primul rând, sunetul de percuție este comparat peste vârfurile plămânilor din față. Plesimetru cu degetul înăuntru în acest caz, plasat paralel cu claviculă. Apoi aplicați lovituri uniforme pe claviculă cu un deget de ciocan. La percutarea plămânilor sub clavicule, un deget-pesimetru este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în zonele simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. De-a lungul liniilor midclaviculare și mai medial, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care se află inima în stânga, schimbând sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în zonele axilare, pacientul trebuie să ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului. Percuția comparativă a plămânilor din spate începe cu zonele suprascapulare.Degetul pesimetru se instalează orizontal. La percutarea zonelor interscapulare, degetul pesimetru este plasat vertical. În acest moment, pacientul își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, își mută omoplații în afara coloanei vertebrale. Sub unghiul scapulei, degetul plesimetru se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiile intercostale, paralel cu coastele.

Sunet clar de percuție pulmonară - auzit la o persoană sănătoasă peste plămâni cu țesut pulmonar nemodificat. Caracteristicile sunetului: puternic, de lungă durată și de joasă frecvență, cauzate de vibrațiile structurilor elastice neschimbate ale țesutului pulmonar. Standardul este sunetul determinat de percuția zonelor axilare și subscapulare ale unei persoane sănătoase.

Sunet de percuție plictisitor– sunet liniștit, vag și de înaltă frecvență. Se formează pe o zonă a plămânului care conține mai puțin aer decât în mod normal sau peste lichid.

Motive și localizare anatomică scurtarea fiziologică a sunetului de percuție: cu creșterea grosimii stratului pulmonar; deasupra apexului drept datorită bronhiei drepte mai scurte, la un pacient cu mușchi dezvoltați, în spațiile intercostale 2-3 din stânga datorită locației apropiate a inimii, deasupra lobilor superiori ai ambilor plămâni, în regiunea axilară dreaptă datorită locației apropiate a ficatului.

Cauzele scurtării patologice (matitate, tocitură) a sunetului de percuție:îngroşare peretele toracic, aderențe pleurale și îngroșare a straturilor pleurale, lichid în cavitatea pleurală (hidrotorax, pleurezie exudativă), pneumoscleroză, tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă, pneumonie confluentă focală, pneumonie lobară, edem pulmonar, atelectazie obstructivă, cavitate negolită în plămân, tumoră, atelectazie de compresie (zgomot timpanic tern).

Sunet de percuție timpanică– un sunet puternic, cu înălțime medie sau de înaltă frecvență care apare peste un organ gol sau o cavitate care conține aer

Cauzele sunetului percuției timpanice: pneumotorax (atât care comunică, cât și nu cu bronhia), cavitate de aer cu pereți netezi (cu abces, cavitate), atelectazie de compresie (zgomot timpanic plictisitor).

Cauzele sunetului de percuție în cutie- un tip de sunet de percuție timpanică. Caracterul sunetului: puternic, scăzut, asemănător cu sunetul produs de lovirea unei cutii goale sau a unei perne. Se aude în timpul emfizemului.

Cauzele sunetului de percuție metalică- un tip de sunet de percuție timpanică. Caracterul sunetului: scurt, clar, cu tonuri puternice înalte, asemănător cu sunetul lovirii de metal Motivul sunetului de percuție „metalic”: cavitate mare cu pereți netezi de 6–8 cm în diametru

Dacă o cavitate mare este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, asemănătoare unei fante, sunetul de percuție de deasupra ei dobândește un zgomot liniștit deosebit - „sunetul unui vas crăpat”.

Percuție topografică

Percuția topografică este utilizată pentru a determina: 1) limitele superioare ale plămânilor sau înălțimea vârfurilor și lățimea acestora (lățimea câmpurilor Krenig); 2) limitele inferioare; 3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.

Marginile superioare ale plămânilor sau vârfurile lor sunt determinate atât din față cât și din spate. Pentru a determina poziția vârfurilor deasupra claviculei, un deget-pesimetru este plasat paralel cu claviculă și percutat de la mijloc în sus și ușor spre interior, până când apare un sunet plictisitor. U oameni sanatosi vârfurile ies cu 3-4 cm deasupra claviculei.

Marginea superioară a plămânilor posterior este întotdeauna determinată de relația dintre poziția lor și procesul spinos VII vertebrei cervicale. Pentru a face acest lucru, un deget-pesimetru este plasat în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală a scapulei și se efectuează percuția din mijlocul acesteia; în acest caz, degetul-pesimetrul este deplasat treptat în sus spre un punct situat la 3-4 cm lateral de procesul spinos al vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul acesteia, și percutat până când apare un sunet surd. În mod normal, înălțimea apexului posterior este aproximativ la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.

Câmpurile Kroenig sunt zone de sunet pulmonar clar deasupra vârfurilor plămânilor. Lățimea câmpurilor lui Krenig este determinată de marginea anterioară a mușchiului trapez. În medie, este de 5-6 cm, dar poate varia de la 3 la 8 cm. Percuția liniștită sau subprag este de obicei folosită pentru a determina lățimea apexului plămânului. În acest caz, degetul pesimetru este plasat în mijlocul mușchiului trapez perpendicular pe marginea anterioară a acestuia și percutat mai întâi medial și apoi lateral până când apare un sunet surd.

Poziția marginii superioare a plămânilor, precum și lățimea câmpurilor Kroenig, pot varia în funcție de cantitatea de aer din vârfurile plămânilor. Odată cu aerul crescut al plămânilor, care poate fi cauzat de emfizem acut sau cronic, vârful plămânului crește în volum și se mișcă în sus. În consecință, câmpul Kroenig se extinde. Disponibilitate țesut conjunctivîn vârful plămânului, de obicei format ca urmare a inflamației (tuberculoză, pneumonie) sau a infiltratului inflamator în acesta, este cauza unei scăderi a aerului țesutului pulmonar și, prin urmare, motivul modificărilor poziției marginea superioară a plămânului și lățimea apexului. Cu un proces unilateral, marginea superioară a plămânului modificat patologic este situată puțin mai jos decât cea neschimbată, iar lățimea câmpului Krenig scade din cauza încrețirii apexului.

Marginile inferioare ale plămânilor determinat folosind percuția de sus în jos de-a lungul liniilor topografice verticale desenate în mod convențional. În primul rând, marginea inferioară a plămânului drept este determinată din față de-a lungul liniilor parasternale și medioclaviculare, lateral (din lateral) - de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare, din spate - de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale. Marginea inferioară a plămânului stâng este determinată numai din partea laterală de-a lungul a trei linii axilare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (din față, datorită atașării inimii de peretele toracic anterior, marginea inferioară a plămânul stâng nu este determinat).

La persoanele cu fizic normostenic, limita inferioară are următoarea localizare:

La persoanele cu un fizic astenic, este puțin mai mică decât la persoanele cu un fizic normostenic și este situat nu pe coastă, ci în spațiul intercostal corespunzător acestei coaste; la persoanele cu un fizic hiperstenic, este puțin mai mare. Marginea inferioară a plămânilor se deplasează temporar în sus la femei în ultimele luni de sarcină.

Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate schimba cu diferite stări patologice, dezvoltandu-se atat in plamani cat si in pleura, diafragma, organe cavitate abdominală.

Coborâre bilaterală a marginii inferioare plămânii se observă în acut (atac astm bronsic) sau cronică (emfizem pulmonar) expansiunea plămânilor, precum și cu o slăbire accentuată a tonusului mușchilor abdominali și prolaps al organelor abdominale (splanchnoptoză). Coborâre unilaterală a frontierei inferioare plămânul poate fi cauzat de emfizemul indirect (de înlocuire) al unui plămân atunci când celălalt plămân este oprit de la actul de respirație (pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax), cu paralizie unilaterală a diafragmei.

Deplasarea marginii inferioare a plămânilor în sus se întâmplă mai des unilateral si depinde de următoarele motive: 1) de la încrețirea plămânilor ca urmare a creșterii țesutului conjunctiv în acesta (pneumoscleroză, fibroza pulmonara) sau când bronhia lobului inferior este complet blocată de o tumoare, ceea ce duce la colapsul treptat al plămânului - atelectazie; 2) din acumularea de lichid sau aer în cavitatea pleurală, care împinge treptat plămânul în sus și medial până la rădăcină; 3) de la o mărire accentuată a ficatului (cancer, sarcom, echinococ) sau o mărire a splinei, de exemplu în leucemia mieloidă cronică. Deplasarea bilaterală în sus a marginii inferioare a plămânilor se poate datora acumulării în cavitatea abdominală cantitate mare lichid (ascita) sau aer din cauza perforarii acute a unui ulcer gastric sau duoden, precum și cu flatulență severă.

Mobilitatea marginilor pulmonare. După examinarea poziției marginii inferioare a plămânilor în timpul respirației liniștite, mobilitatea marginilor pulmonare este determinată în timpul inhalării și expirației maxime. Această mobilitate a plămânilor se numește activă. De obicei, mobilitatea doar marginii inferioare a plămânilor este determinată, în plus, în dreapta de-a lungul a trei linii - mijloc-claviculară, axilară mijlocie și scapulară, în stânga pe două linii: axilară mijlocie și scapulară. Fluctuații fiziologice ale mobilității active a marginii inferioare a plămânilor:

Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor este determinată astfel: în primul rând, marginea inferioară a plămânilor se găsește în timpul respirației fiziologice normale și este marcată cu un dermograf. Apoi pacientului i se cere să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea sa. Înainte de inhalare, degetul pesimetrului trebuie să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație adâncă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul pesimetru în jos cu 1-1,5 cm până când apare un sunet absolut plictisitor, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientului i se cere să expire cât mai mult posibil și să-și țină respirația la această înălțime. În urma expiraţiei, se execută percuţia în sus până când apare un sunet pulmonar clar şi, la limita cu relativa matitate a sunetului, se face un al treilea marcaj cu un dermograf. Apoi măsurați distanța dintre al doilea și al treilea marcaj.

O scădere a mobilității active a marginii inferioare a plămânilor se observă cu infiltrarea inflamatorie sau pletora congestivă a plămânilor, o scădere a proprietăților elastice ale țesutului pulmonar (emfizem), revărsare masivă de lichid în cavitatea pleurală și cu fuziune. sau obliterarea straturilor pleurale.

În unele stări patologice ale plămânilor se determină și așa-numita mobilitate pasivă a marginilor inferioare ale plămânilor, adică. mobilitatea marginilor plămânilor atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Când corpul se mișcă dintr-o poziție verticală într-o poziție orizontală, marginea inferioară a plămânilor se mișcă în jos cu aproximativ 2 cm, iar când este poziționat pe partea stângă, marginea inferioară a plămânului drept se poate deplasa în jos cu 3-4 cm.

Limitele dintre lobii plămânului drept: de la 3 vertebrei toracice până la punctul de intersecție a coastei a 4-a și a liniei axilare posterioare, apoi linia se împarte în 2, dintre care una merge de-a lungul coastei a 4-a până la stern, cealaltă de-a lungul coastei a 6-a și până la stern. În consecință, lobii superior, mijlociu și inferior sunt obținuți în dreapta, lobii superior și inferior în stânga, iar segmentele de stuf corespund lobului mijlociu din stânga - adică. omolog al lobului mijlociu.

La examinarea organelor respiratorii, sarcinile percuției topografice sunt următoarele:

determinați marginile inferioare ale plămânilor din stânga și din dreapta;
determinați limitele superioare ale plămânilor la stânga și la dreapta, adică înălțimea apexelor;
determina mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor.

Este necesar să se țină cont de faptul că poziția marginilor plămânilor la o persoană sănătoasă nu este constantă; se schimbă în timpul respirației (chiar și cu respirația liniștită, marginile se schimbă cu 1-2 cm), la schimbarea poziției. De aceea, fana plămânilor în zone diferite, în stânga și în dreapta, trebuie determinată în aceeași poziție a pacientului și în timpul respirației calme, superficiale, când deplasarea marginilor este minimă. În timpul percuției, urechea medicului trebuie să învețe să surprindă secvența modificărilor sunetului pulmonar: odată cu scăderea grosimii marginii percutate a plămânului, sunetul pulmonar clar devine plictisitor și, acolo unde plămânul se termină, apare totușa absolută.
Percuția topografică a plămânilor se efectuează în conformitate cu urmând reguli:

Percuția trebuie făcută trecând de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor. Începătorii ar trebui să percută numai de-a lungul spațiilor intercostale, deoarece percuția de-a lungul coastelor mărește zona de percuție și complică examinarea. Odată cu acumularea de experiență, puteți percuta la rând - atât de-a lungul spațiilor intercostale, cât și de-a lungul coastelor, mișcând degetul plesimetru cu 1 - 1,5 cm sau lățimea unui deget în jos.
Degetul pesimetru este întotdeauna poziționat paralel cu marginea plămânului examinat.
Având în vedere locația superficială a marginii plămânului și grosimea lui mică, se folosește percuția liniștită. Excepția este percuția vârfurilor plămânilor din spate și determinarea shi
rins de câmpuri Kroenig, unde se folosește percuția puternică datorită stratului gros de mușchi.
Determinarea marginilor inferioare ale plămânului începe cu instalarea unui palid-pesimetru 2-3 coaste deasupra (lățimea palmei) poziția așteptată a marginii, ținând cont de datele de percuție comparativă.
Mișcarea degetului în jos se termină la nivelul unui sunet absolut plictisitor, iar marca marginii plămânului se face pe partea laterală a degetului din partea sunetului pulmonar, adică de-a lungul marginii superioare a plesimetrului.
Poziția pacientului în timpul percuției ar trebui să fie în picioare sau așezat; dacă studiul se efectuează întins, atunci trebuie să ne amintim despre deplasarea pasivă a marginilor inferioare ale plămânilor.

Percuția topografică începe cu determinarea limitelor inferioare ale plămânului cu partea dreapta- mai întâi în faţă, apoi din lateral şi în spate, se stabileşte graniţa pulmonar-hepatică (Fig. 295, 296). Studiul din dreapta este de preferat pentru că există un cartier

Orez. 295. Determinarea limitelor inferioare ale plămânilor din faţă.
Percuția se realizează de-a lungul liniilor topografice verticale, în dreapta pornind de la al treilea spațiu intercostal, în stânga - de la al doilea spațiu intercostal.

Orez. 296. Determinarea marginilor inferioare ale plămânilor din spate și determinarea mobilității marginii inferioare a plămânilor la stânga și la dreapta
Percuția începe de la nivelul treimii medii sau inferioare a scapulei.Mobilitatea marginii inferioare este determinată de-a lungul liniilor scapulare și axilare posterioare.

aer și organe fără aer (plămâni - ficat), iar acest lucru facilitează foarte mult detectarea diferenței de sunet de percuție la marginea organelor. Apoi percutat partea stângă. Limitele plămânilor sunt determinate de-a lungul tuturor liniilor topografice; degetul pesimetru este instalat astfel încât mijlocul celei de-a doua falange să cadă pe linie.
Determinarea marginilor inferioare ale plămânului stâng, în special de-a lungul liniilor medioclaviculare și axilare anterioare, este dificilă din cauza organelor adiacente care conțin gaz - stomacul, intestinele, care dau un sunet timpanic la percuție. Este dificil de stabilit granița dintre zgomotul pulmonar și timpanită; sunt necesare auzul fin și abilitățile mari. Determinarea marginii inferioare din stânga începe de obicei cu linia axilară anterioară, apoi se deplasează de la suprafața laterală la suprafața posterioară a toracelui. Cu toate acestea, trebuie să învățați să determinați marginea plămânului de-a lungul liniei parasternale, amintindu-ne că datorită crestăturii cardiace se află pe coasta a 4-a, în timp ce în dreapta se află pe coasta a 6-a.

După ce a finalizat percuția de-a lungul unei anumite linii topografice, marginea găsită este marcată cu un punct cu un tampon de iod, cretă sau pix. Prin conectarea punctelor de-a lungul tuturor liniilor, puteți obține o imagine holistică a poziției marginilor inferioare ale plămânilor pe ambele părți.
Poziția marginilor inferioare ale plămânilor depinde de tipul constituției. În tabel 9 prezentăm date pentru normosthenics.
Tabelul 9. Poziția faniei inferioare a plămânilor într-un normostenic

La persoanele cu o constituție hiperstenică, nivelul marginilor plămânilor este cu o coastă mai sus, la astenici - o coastă mai jos decât la normostenici.
Cu obezitate, sarcină și balonare, limitele inferioare ale plămânilor se deplasează în sus. La femeile care au născut de multe ori, la femeile care sunt slabe și, de asemenea, din cauza slăbiciunii perete abdominal, scăderea presiunii intra-abdominale și prolaps organe interne marginile inferioare ale plămânilor coboară.
Bolile pulmonare și alte boli însoțite de scăderea sau creșterea volumului pulmonar duc la o deplasare a limitelor lor în sus sau în jos. Acest lucru este posibil pe ambele părți, sau pe o parte, sau într-o zonă limitată.
Se observă căderea bilaterală a granițelor cu umflarea plămânilor - un atac de astm bronșic, emfizem pulmonar cronic, precum și cu visceroptoză. Deplasarea unilaterală în jos a ventilatoarelor se observă în emfizemul indirect, adică umflarea unui plămân sănătos după îndepărtarea altuia sau excluderea acestuia din actul de respirație din diferite motive.
us* inflamatie, colaps, scleroza, riduri. Deplasarea falsă a marginii inferioare a plămânului pe partea afectată este posibilă cu pneumotorax.
Deplasarea marginilor inferioare ale plămânului în sus pe o parte este cauzată de încrețirea plămânului, acumularea de lichid în cavitatea pleurală, inflamație lobară, atelectazie, proces cicatricial la nivelul pleurei. Deplasarea bilaterală în sus a limitelor are loc cu ascită, o tumoare mare sau un chist al cavității abdominale, paralizia diafragmei și balonare severă.
Pe lângă modificările poziției marginilor inferioare ale plămânilor, este posibilă deplasarea marginii plămânului în zona crestăturii cardiace. Când plămânii sunt umflați, marginea se mișcă în jos, zona crestăturii cardiace scade. Ridarea plămânului, creșterea dimensiunii inimii, acumularea de lichid în pericard duce la o deplasare în sus a marginii plămânului, iar zona crestăturii cardiace crește.
Percuția vârfurilor plămânilor. Prezintă unele dificultăți tehnice din cauza dimensiunilor reduse și a stratului gros de mușchi de deasupra lor la spate. Se determină înălțimea vârfurilor în față și în spate și lățimea acestora. Percuția liniștită este folosită în față, percuția puternică este folosită în spate. Pacienta xuyi! sau stând. La efectuarea unei examinări din față, degetul plesimetru poate fi instalat în trei moduri (Fig. 297).

Orez. 297. Determinarea înălțimii apexului în față, în dreapta - prin metoda percuției în formă de evantai, în stânga - prin percuție de-a lungul liniei medioclaviculare.

Mai întâi (vârful stâng) - degetul este plasat deasupra claviculei paralel cu marginea acesteia, mijlocul falangei ar trebui să fie la nivelul mijlocului claviculei. În timpul percuției, degetul pesimetrului se deplasează treptat (0,5-1 cm) în sus, până la panta umărului, aderând la linia media-claviculară, până când apare un sunet surd. Marcajul se face pe partea sunetului pulmonar clar.
A doua opțiune (apexul drept) - degetul pesimetru este instalat în aceeași poziție, dar numai falanga finală trebuie îndreptată spre exterior, atât spre stânga, cât și spre dreapta. În plus, în timpul percuției, degetul se mișcă treptat în sus, spre marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoid, adică în sus și ușor spre interior de la linia media-claviculară (ca un evantai). Polul apexului este situat aici. Măsurarea este luată de la stâlpul găsit până la claviculă. Înălțimea apexului din dreapta este de 3-4 cm deasupra claviculei, în stânga - 3-5 cm, da, vârful drept este situat în mod normal puțin mai jos decât stânga.
A treia opțiune pentru determinarea înălțimii frontale a apexului este prezentată în Fig. 298.
Când percutați vârfurile din spate, este mai bine să așezați pacientul. Percuția puternică este folosită datorită grosimii mari a mușchilor. Degetul plesimetru este instalat în mijlocul fosei supraspinate cu falange terminală în exterior (Fig. 298). Mișcându-se cu 0,5-1 cm, se mișcă în direcția vertebrei cervicale VII, a cărei locație este ușor de determinat prin înclinarea capului pacientului înainte. Dar este mai bine să marcați un punct aproximativ de 3-4 cm înainte de percuție

Orez. 298. Determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor.În față - percuția este asemănătoare cu una în formă de evantai, dar poziția degetului este orizontală, paralelă cu claviculă. Posterior - plasarea degetului în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală, apoi perpendicular pe panta umărului

departe de vârful apofizei spinoase cervicale VII și percuție spre acesta până când apare un sunet surd. În mod normal, polul posterior al apexului este situat la nivelul vertebrei cervicale VII,
in acelasi timp, partea de sus dreapta, ca si in fata, este putin mai jos decat cea din stanga. Poziția vârfurilor, precum și nivelul marginilor inferioare ale plămânilor, depinde de tipul constituției.
Deplasarea în sus a apexelor plămânilor se observă cel mai adesea în emfizemul pulmonar și astmul bronșic. Ridicarea diafragmei (sarcina, obezitate, balonare, ascita) are un efect redus asupra nivelului apexului.
O scădere a înălțimii apexului este adesea unilaterală și este asociată cu contracția plămânului, inflamație, tumoră, atelectazie obstructivă, intervenție chirurgicală pe plămân - rezecția lobului, plămânului.
O imagine mai completă a stării vârfurilor poate fi obținută prin examinarea câmpurilor Kroenig (Fig. 299). Câmpul Kroenig este o proiecție a vârfurilor pe suprafața corpului. Este o fâșie de sunet pulmonar de 3-8 cm lățime, mai îngustă în dreapta decât în stânga cu 1 - 1,5 cm.De obicei se limitează la determinarea lățimii câmpului Kroenig, examinându-l de-a lungul marginii superioare a mușchiului trapez. în poziția șezând a pacientului. Doctorul este în urmă în timpul percuției. Degetul pesimetru este plasat peste marginea mușchiului trapez, în mijlocul apexului, și se folosește percuția puternică. Inițial, degetul se mișcă în direcția medială până se obține un sunet surd, apoi de la punctul de plecare spre lateral articulația umărului, tot până când apare un sunet plictisitor.

Orez. 299. Determinarea lăţimii câmpului Krenig.

Nivelul vârfurilor și lățimea câmpurilor Krenig sunt interconectate; o poziție înaltă a vârfurilor duce la o extindere a câmpurilor, o poziție joasă duce la o îngustare a câmpurilor.
Determinarea mobilității marginilor inferioare ale plămânilor. Există mobilitate activă și pasivă. Mobilitatea activă este deplasarea marginilor plămânilor datorită elasticității acestora în timpul inhalării profunde și expirării complete. Mobilitatea pasivă este o deplasare în jos a marginii plămânului în interior pozitie orizontala organism datorită scăderii presiunii intraabdominale și compresiunii organelor abdominale.
În timpul studiului de mobilitate activă, pacientul și medicul se află în aceeași poziție ca la determinarea marginii inferioare a plămânului. Se folosește percuția liniștită. Determinarea mobilității active se efectuează de-a lungul tuturor liniilor topografice, cu toate acestea, după dezvoltarea tehnicii de cercetare, în scopuri practice este suficient să se limiteze la trei linii - mijloc-claviculară, medie axilară și scapulară, iar ca studiu orientativ - în locuri. de cea mai mare mobilitate a marginilor, adică de-a lungul liniilor axilare medii sau posterioare unde se observă cel mai adesea limitarea mobilității din cauza proces de adezivîn cavitatea pleurală
Degetul pesimetru este plasat pe marginea inferioară a plămânului. Pacientul este rugat să inspire cât mai mult posibil, să-și țină respirația și să percută imediat în jos până când apare un sunet plictisitor, mișcându-se cu 0,5-1 cm. După ce s-a oprit la nivelul sunetului plictisitor, se face un semn la deget în lateral. a sunetului pulmonar. Dacă aveți suficientă abilitate de percuție, atunci imediat după determinarea limitei, pacientului i se comandă să expire cât mai mult aer posibil, după care medicul continuă imediat să percută în sus până când apare un sunet pulmonar. Odată ce ați terminat de percutat, amintiți-vă să spuneți pacientului să respire ca de obicei. Tehnica descrisă necesită rapiditate, mișcări clare și rapide.
Cu toate acestea, în perioada de stăpânire a tehnicii, este mai bine să utilizați următoarea tehnică. După determinarea deplasării în jos a marginii plămânului și stabilirea unui semn, pacientului i se permite imediat să respire ca de obicei. În acest moment, degetul pesimetru se deplasează în sus deasupra marginii plămânilor găsite anterior până la lățimea palmei. În continuare, pacientul este rugat să respire 2-3 moderat adânc, apoi să expire profund și să își țină respirația cât mai mult posibil. Din momentul expirării, medicul percută în jos de la un sunet pulmonar clar până la
prostie. Se face un semn la deget pe partea sunetului pulmonar clar, apoi se măsoară distanța dintre semne. Această tehnică este mai convenabilă prin faptul că trebuie să percuți de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor, granița între care urechea percepe mai bine decât atunci când trece de la plictisitor la pulmonar. Iată cifrele pentru mobilitatea generală (inhalare + expirație) a marginilor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor principale:
mijloc-claviculară - 5-6 cm, axilară mijlocie - 6-8 cm, scapulară - 4-6 cm.
Mobilitatea pasivă a marginii inferioare a plămânilor este examinată în 2 etape. În primul rând, poziția marginii inferioare a plămânului este determinată în timpul respirației liniștite în picioare și se face un semn. Apoi pacientul este așezat pe canapea și marginea marginii inferioare a plămânului este din nou determinată de la nivelul inițial. Cu pacientul culcat pe spate, marginea plămânului de-a lungul liniei media-claviculare scade cu aproximativ 2 cm; în poziția laterală, cu percuție de-a lungul liniei media-axilare, marginea scade cu 3-4 cm.
Ratele ridicate de mobilitate ale marginilor inferioare ale plămânilor indică o stare bună sistemul respirator, despre buna elasticitate a plamanilor. Mobilitatea restrânsă a marginilor inferioare ale plămânilor și, uneori, absența completă, indică probleme datorate fie unor cauze extrapulmonare, fie pulmonare. Mobilitatea slabă a marginii plămânilor poate fi detectată pe ambele părți sau pe o parte.
LA cauze extrapulmonare includ patologia peretelui toracic, pleurei, mușchilor respiratori și presiunea intra-abdominală ridicată. Mobilitatea restrânsă a marginii inferioare a plămânilor este adesea asociată cu ventilația afectată a plămânilor din cauza durerii cauzate de traumatisme toracice, fracturi de coastă, miozită, nevralgie intercostală și, de asemenea, din cauza inflamației pleurei (pleurezie uscată). Ventilația slabă a plămânilor apare cu osificarea articulațiilor costovertebrale, cu slăbiciune a mușchilor respiratori (miastenia gravis), diafragmatita și paralizia diafragmei. Restricționarea mobilității marginilor inferioare ale plămânilor apare atunci când diafragma este ridicată din cauza presiunii intraabdominale ridicate (obezitate, flatulență, ascită).
Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor devine limitată ca urmare a proceselor pulmonare manifestate prin:

elasticitate afectată a alveolelor (umflarea acută a alveolelor, emfizem cronic);
scăderea complianței pulmonare din cauza fibrozei pulmonare difuze sau locale;
o scădere a suprafeței respiratorii a plămânilor cu pneumonie lobară, tuberculoză, atelectazie obstructivă, tumoră, hipoplazie chistică a plămânilor, după lobectomie.

Lipsa mobilității pasive a marginii inferioare a plămânilor poate
depune mărturie:

despre prezența aderențelor interpleurale;
despre acumularea de lichid în sinusurile pleurale;
pneumotorax;
despre patologia diafragmei.

Sarcina percuției topografice (restrictive) este de a determina limitele organului, inclusiv plămânii. Acest lucru este posibil numai dacă organul studiat se învecinează cu un organ care are alte proprietăți fizice.

În special, este posibil să se distingă organele care conțin aer (plămâni) de organele care sunt dense (ficat) sau goale, dar care conțin lichid (inima). Cu percuția topografică a plămânilor, se determină marginile inferioare și superioare ale plămânilor, lățimea câmpurilor lui Krenig și mobilitatea activă (excursie respiratorie) a marginii inferioare a plămânilor.

Tehnica percuției topografice se rezumă la faptul că un deget care servește drept plesimetru este plasat pe cufăr paralel cu limita dorită. Practic, în ceea ce privește determinarea limitelor inferioare ale plămânilor, aceasta înseamnă că degetul pesimetru ar trebui să fie situat în spațiul intercostal cu lungimea sa. Este imposibil să percuți de-a lungul coastelor folosind metoda deget-deget, deoarece plasarea unui deget pe margine creează un plesimetru dublu și distorsionează sunetul.

Când executați percuția topografică, utilizați percuția liniștită (cu putere slabă) pentru a evita implicarea zonelor de țesut din apropiere ale unui alt organ în vibrații. În acest caz, trecerea de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor va fi clară.

Percuția se realizează întotdeauna de la un sunet clar la un sunet plictisitor. Percuția începe la nivelul spațiului intercostal II-III și ajunge la un sunet surd. Sub plesimetru nu va mai fi un plămân, dar vor fi țesuturi care nu conțin aer. Marginea plămânului este marcată pe partea degetului pesimetru care se confruntă cu sunetul mai clar. Marginea superioară a plesimetrului aflat în spațiul intercostal va corespunde cu marginea inferioară a coastei de deasupra, care este considerată granița plămânului. Cu percuția de-a lungul liniei l.parasternalis et medioclavicularis dextra se clarifică poziția graniței percuție pulmonară conform lui Obraztsov. Percuția directă se efectuează pe cele două coaste care acoperă matitatea. Marginea superioară, care se află în mod evident deasupra țesut pulmonar, oferă un sunet mai clar, servește drept control. Apoi, a doua coastă situată direct deasupra sunetului plictisitor este percută. Dacă, la percutarea acestei coaste, obținem un sunet la fel ca deasupra coastei de deasupra (de control), atunci există un plămân sub ea, iar marginea acestuia va trece de-a lungul marginii inferioare a coastei. Dacă sunetul de deasupra ultimei coaste este oarecum plictisitor, atunci ficatul se află sub acesta, iar marginea plămânului va fi de-a lungul marginii superioare a coastei, ceea ce se întâmplă cel mai adesea.

În mod normal, marginea inferioară a plămânilor merge după cum urmează:

Prin l. parasternalis dextra - marginea superioară a coastei a 6-a.

Prin l. medioclavicularis dextra - marginea inferioară a coastei a 6-a.

de-a lungul l.axilaris anterior dextra et sinistra - marginea inferioară a coastei a 7-a;

de-a lungul l.axillaris media dextra et sinistra - marginea inferioară a coastei a 8-a;

de l. axillaris posterior dextra et sinistra - marginea inferioară a coastei a 9-a;

de l. scapularis dextra et sinistra - marginea inferioară a coastei a 10-a;

de l. paravertebralis dextra et sinistra - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice a XI-a.

Determinarea marginii superioare a plămânilor se face prin percuția apexelor pulmonare în față deasupra claviculei și în spate deasupra coloanei vertebrale a scapulei. În față, ei percută de la mijlocul fosei supraclaviculare în sus de-a lungul mușchilor scaleni, plasând degetul pesimetru paralel cu claviculă. Din spate, percuția se efectuează de la coloana vertebrală a scapulei în sus către a 7-a vertebră cervicală, plasând un deget pesimetru paralel cu coloana vertebrală a scapulei. După ce ați ajuns la sunetul plictisitor, marcați marginea de pe partea laterală a sunetului mai clar de-a lungul marginii inferioare a degetului pesimetru. În față, înălțimea apexelor este de 3-4 cm deasupra marginii claviculei. În dreapta este de obicei cu 1 cm mai jos, deoarece în dreapta bronhia lobului superior este mai îngustă și, în plus, mușchii centură scapulară mai dezvoltate. Din spate, înălțimea apexelor corespunde nivelului procesului spinos al vertebrei a 7-a cervicale.

Pentru a evalua starea vârfurilor plămânilor, este studiată și proiecția lor către marginea anterioară a mușchiului trapez, care se numește câmpurile lui Kroenig. Pacientul stă pe un scaun, iar examinatorul este cu fața la spate. Lățimea câmpurilor Kroenig este determinată folosind percuția liniștită. Degetul pesimetru este instalat vertical aproximativ în mijlocul marginii anterioare a mușchiului trapez. Percutând pe el, mișcați degetul spre interior până când apare un sunet plictisitor, apoi de la mijloc spre exterior până când apare un sunet surdă. Limita este marcată de-a lungul marginii plesimetrului, care se află mai aproape de sunetul clar. În mod normal, lățimea câmpurilor lui Krenig este de 4-7 cm, iar în dreapta este mai îngustă cu 1-1,5 cm.

Modificările în limitele plămânilor pot afecta atât poziția marginii inferioare a plămânilor, cât și înălțimea vârfurilor plămânilor și lățimea câmpurilor Krenig.

Se observă o deplasare în jos a marginilor inferioare ale plămânilor cu o poziție joasă a diafragmei, cu un prolaps ascuțit al organelor abdominale - enteroptoză, cu emfizem pulmonar, cu un atac de astm bronșic.

O deplasare în sus a marginilor inferioare ale plămânilor are loc în următoarele cazuri:

1. Reducerea plămânilor prin încrețire, cicatrizare a marginilor inferioare (tuberculoză, pneumoscleroză).
2. O ridicare aparentă în sus a marginii inferioare a plămânului se observă atunci când lobul inferior al plămânului este compactat cu exsudat inflamator (pneumonie lobară în a doua etapă).
3. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală (pleurezie exudativă, hidrotorax).
4. Presiune intraabdominală ridicată cauzată de acumularea de lichid în cavitatea abdominală (ascita), flatulență, depunere excesivă de grăsime, sarcină, ceea ce duce la o poziție ridicată a diafragmei.

Modificările limitelor superioare ale plămânilor apar atât sub formă de expansiune a câmpurilor lui Krenig și de creștere a înălțimii vârfurilor plămânilor (emfizem pulmonar), cât și sub formă de fenomene opuse (tuberculoză, pneumoscleroză).

Percuția topografică servește și la determinarea gradului de mobilitate a marginilor pulmonare. Mobilitatea marginilor pulmonare inferioare este o modificare a poziției marginilor inferioare din cauza mișcări de respirație(mobilitatea activă) sau mișcarea limitelor inferioare din cauza unei modificări a poziției corpului subiectului (mobilitatea pasivă).

Determinarea mobilității active a marginii inferioare a plămânului se realizează pe cinci linii: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. Pacientul în mod obișnuit Marginea inferioară a plămânului este determinată de percuția liniștită în timpul respirației liniștite, adică percuția se efectuează de sus în jos până când sunetul este plictisitor. Apoi, fără a scoate degetul pesimetru din piept, pacientul este rugat să inspire cât mai profund posibil și să-și țină respirația. Imediat trebuie să continuați percuția în jos până când este detectat din nou un sunet plictisitor și să observați poziția marginii inferioare a plămânului din partea sunetului clar. Apoi degetul pesimetrului trebuie ridicat în poziția inițială, pacientul trebuie să fie rugat să expire cât mai mult posibil și să-și țină respirația și să percută din nou de sus în jos până când apare un sunet plictisitor, de exemplu. până la marginea inferioară, care s-a deplasat în sus. Distanța dintre pozițiile marginii inferioare a plămânilor la inspirație maximă și expirație maximă se numește valoarea excursiei respiratorii a plămânilor. La o persoană sănătoasă este egal cu 6-8 cm de-a lungul liniilor axilare medii (aici este cel mai mare), 4-6 cm de-a lungul liniilor scapulare și mijlocii claviculare drepte.

Restrângerea sau absența completă a mobilității active apare cu emfizemul pulmonar, în timpul unui atac de astm bronșic, cu încrețirea marginilor pulmonare, dezvoltarea aderențelor interpleurale, acumularea de lichid și aer în cavitatea pleurală.

Folosind percuția topografică a plămânilor, se determină următoarele:

a) marginile inferioare ale plămânilor;
b) marginile superioare ale plămânilor, sau înălțimea vârfurilor plămânilor, precum și lățimea acestora (câmpurile Kroenig);
c) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.

Volumul unuia sau ambilor plămâni la diverse boli poate crește sau scădea. Aceasta este detectată prin percuție printr-o modificare a poziției marginilor pulmonare față de normal. Poziția marginilor plămânilor este determinată în timpul respirației normale.

Orez. 30. Determinarea limitelor plămânilor:
a, b, c – jos față și spate și diagrama acesteia;
d, e, f - sus față, spate și măsurarea acesteia.

Limitele inferioare ale plămânilor sunt stabilite după cum urmează. Ei recotează, deplasând degetul-pesimetru de-a lungul spațiilor intercostale de sus în jos (începând de la al 2-lea spațiu intercostal) până când sunetul pulmonar clar este înlocuit cu un sunet absolut surd. În acest caz, după cum s-a menționat, se folosește percuția slabă. Se efectuează de-a lungul tuturor liniilor verticale de identificare pe ambele părți, începând de la parasternal și terminând cu paravertebral (Fig. 30, a, b). Este destul de dificil să se determine marginea inferioară a plămânului de-a lungul claviculei medii stângi și uneori de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece aici se învecinează cu stomacul care conține aer. După ce a determinat poziția marginii inferioare a plămânului de-a lungul tuturor liniilor și a marcat acest loc cu puncte la nivelul fiecăruia dintre ele, acestea din urmă sunt conectate printr-o linie continuă, care va fi proiecția marginii inferioare a plămânului pe pieptul (Fig. 30, c). Marginea inferioară a plămânului la o persoană sănătoasă, atunci când este percutată în poziție verticală, trece de-a lungul liniei parasternale din dreapta - de-a lungul marginii superioare a coastei VI, în stânga - de-a lungul marginii inferioare a IV (aici este limita superioară a tocității absolute a inimii), precum și de-a lungul liniilor midclaviculare drepte și stângi - de-a lungul marginii inferioare a coastei VI, de-a lungul axilarei anterioare - pe coasta VII, axilară mijlocie - pe VIII, axilară posterioară - pe IX, scapular - pe coasta X și de-a lungul liniilor paravertebrale la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice a XI-a.

Trebuie amintit că chiar și la oamenii sănătoși sunt posibile unele fluctuații în poziția marginii inferioare a plămânului. Aceasta este în până la un punct depinde de înălțimea domului diafragmei. Nivelul acestuia din urmă este determinat de constituția, sexul și vârsta unei persoane. Față de normostenicii, hiperstenicii au diafragma mai înaltă, în timp ce astenicii au una mai joasă; la persoanele în vârstă - mai mici decât la persoanele de vârstă mijlocie; ușor mai mare la bărbați decât la femei.

Limita superioară a plămânilor este determinată de înălțimea vârfurilor lor. Din față se găsește după cum urmează (Fig. 30, d): un deget-pesimetru este instalat paralel cu claviculă în fosa supraclaviculară și percutat de la mijlocul claviculei în sus pe mușchii scaleni până când sunetul pulmonar clar se schimbă într-un unul plictisitor. Apele plămânilor din față sunt situate la 3-4 cm deasupra claviculei (Fig. 30, e). Pentru a determina din spate marginea superioară a plămânilor, în fosa supraspinatus este plasat un deget-pesimetru paralel cu coloana vertebrală a scapulei și percutat de la mijlocul acesteia până la un punct situat la 3-4 cm lateral de procesul spinos al colului VII cervical. vertebră până când apare un sunet plictisitor. La persoanele sănătoase, înălțimea apexelor posterioare (Fig. 30, f) corespunde nivelului procesului spinos al vertebrei cervicale VII.

Orez. 31. Determinarea lăţimii câmpurilor Krenig.
Orez. 32. Limitele plămânilor drept (a) și stângi (b) și lobii acestora:
1 - de sus; 2 - jos; 3 - mijloc (A - sinusul os-diafragmatic).

Câmpurile Kroenig sunt zone deasupra vârfurilor plămânului în care se percută sunetul pulmonar clar. Pentru a determina lățimea câmpurilor lui Krenig, un deget-pesimetru este plasat în mijlocul mușchiului trapez perpendicular pe marginea anterioară și percutat mai întâi medial de gât, locul în care sunetul pulmonar clar trece într-un sunet surd este marcat cu un punct; apoi - lateral de umăr și din nou se folosește un punct pentru a marca locul unde sunetul pulmonar clar se schimbă într-unul plictisitor. Distanța dintre aceste puncte va fi lățimea câmpurilor Krenig (Fig. 31). Se măsoară în centimetri și, în mod normal, variază de la 4 la 7 cm. În stânga, această zonă este cu 1-1,5 cm mai mare decât în dreapta.

Limitele dintre lobii pulmonari din spate încep pe ambele părți la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. Pe partea stângă, marginea coboară și în afară până la linia axilară mediană la nivelul coastei IV și se termină la linia claviculară mijlocie stângă la coasta VI. În dreapta, trece între lobii pulmonari, la început la fel ca în stânga, iar la limita dintre treimea mijlocie și inferioară a scapulei este împărțită în două ramuri: cea superioară (limita dintre partea superioară). și lobii mijlocii), mergând anterior până la locul de atașare la sternul coastei IV, și inferior (granița dintre lobii mijlocii și inferiori), îndreptându-se înainte și terminând la linia mijloc-claviculară dreaptă pe coasta VI. Astfel, în dreapta în față sunt lobii superior și mijlociu, în lateral - superior, mijloc și inferior, în stânga în față - superior, în lateral - superior și inferior, pe spate pe ambele părți - în principal partea inferioară, deasupra - secțiuni mici ale lobilor superiori (Fig. 32) .

ÎN plămân sănătos Folosind percuția este imposibil să se stabilească limite între lobi. Cu toate acestea, cu o compactare inflamatorie, este posibil să se determine dacă limitele sale corespund limitelor întregului lob sau doar unei părți din acesta.

În condiții patologice, marginile plămânilor se pot deplasa în jos sau în sus față de normal. Se observă o deplasare în jos a marginilor inferioare ale plămânilor, de exemplu, cu emfizem, în timpul unui atac de astm bronșic și cu prolaps al organelor abdominale. O deplasare ascendentă poate apărea atunci când plămânii se micșorează, cauzată de creșterea țesutului conjunctiv în ei (pneumoscleroză) cu cicatricile sale ulterioare (pneumofibroză). Acest lucru se observă după un abces sau o leziune a plămânului, după ce a suferit pleurezie, în special purulentă, precum și cu acumularea de lichid în cavitatea pleurală (lichidul împinge plămânul în sus); cu ascită, sarcină, flatulență (acumularea de gaze în intestine), când plămânul este împins în sus de diafragmă (datorită presiunii crescute în cavitatea abdominală). De asemenea, este posibil să existe o deplasare aparentă în sus a marginii inferioare a plămânului din cauza compactării inflamatorii în zona marginii inferioare.

O deplasare în jos a marginii superioare a plămânilor și o scădere a câmpurilor Kroenig se observă atunci când vârfurile plămânilor se micșorează. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă cu tuberculoza. În emfizemul pulmonar și un atac de astm bronșic se observă o deplasare în sus a marginii superioare a plămânilor și o creștere a câmpurilor Krenig.

Linii de identificare verticale	Marginea inferioară a plămânului drept	Marginea inferioară a plămânului stâng
Midoclaviculare		Nedefinit
Axilară anterioară
Axilar mijlociu	VIII coasta
Axilar posterior
Scapular
Paravertebral	Procesul spinos al vertebrei XI toracice

La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Prolapsul uniform al marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu prolaps pronunțat al organelor abdominale (visceroptoză). O cădere a granițelor unui plămân poate fi cauzată de emfizemul unilateral (vicariu), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu în obezitate, ascită și flatulență.

Dacă lichidul se acumulează în cavitatea pleurală (exudat, transudat, sânge), marginea inferioară a plămânului de pe partea afectată se deplasează și ea în sus. În acest caz, revărsatul este distribuit în partea inferioară a cavității pleurale, astfel încât limita dintre zona de sunet de percuție plictisitor de deasupra fluidului și zona de suprafață a sunetului pulmonar clar ia forma unui curbă arcuită, al cărei vârf este situat pe linia axilară posterioară, iar punctele cele mai joase sunt situate în față - la stern și în spate - la coloana vertebrală (linia Ellis-Damoizo-Sokolov). Configurația acestei linii nu se modifică la schimbarea poziției corpului. Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, este detectat un sunet de percuție plictisitor. Cu un revărsat pleural foarte mare, limita superioară a matității este aproape orizontală sau se determină matitatea continuă pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui efuziunii, în secțiunea postero-inferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet plictisitor sub forma unui triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală și ipotenuza. este continuarea liniei Ellis-Damoiso-Sokolov spre partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco). Trebuie avut în vedere că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor este de origine inflamatorie (pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul simultan în ambele cavități pleurale apare cel mai adesea atunci când în acestea se acumulează transudatul (hidrotorax).

Unele stări patologice sunt însoțite de acumularea simultană de lichid și aer în cavitatea pleurală (hidropneumotorax). În acest caz, în timpul percuției pe partea afectată, granița dintre zona sunetului încadrat deasupra aerului și zona sunetului plictisitor deasupra lichidului definit sub acesta are o direcție orizontală. Când poziția pacientului se schimbă, revărsatul se deplasează rapid în partea subiacentă a cavității pleurale, astfel încât granița dintre aer și lichid se schimbă imediat, dobândind din nou o direcție orizontală.

În cazul pneumotoraxului, marginea inferioară a sunetului cutiei de pe partea corespunzătoare este situată mai jos decât marginea normală a marginii pulmonare inferioare. Compactarea masivă în lobul inferior al plămânului, de exemplu în pneumonia lobară, poate, dimpotrivă, să creeze o imagine a unei aparente deplasări în sus a marginii inferioare a plămânului.

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.

Pacientul stă în picioare cu mâinile ridicate în spatele capului. Medicul plasează un deget pesimetru pe suprafața laterală a toracelui la aproximativ o lățime a palmei peste marginea inferioară a plămânului găsită anterior. În acest caz, falangea medie a degetului pesimetru ar trebui să se afle pe linia axilară posterioară într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Medicul îi cere pacientului să inspire mai întâi, apoi să expire complet și să-și țină respirația, după care percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când se detectează granița dintre un sunet pulmonar clar și un sunet surd. Marchează marginea găsită cu un dermograf sau o fixează cu degetul mâinii stângi situat deasupra degetului pesimetru. Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 7). Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.

Orez. 7. Schema de determinare prin percuție a mobilității marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniei axilare posterioare drepte: săgețile indică direcția de mișcare a degetului pesimetru din poziția inițială:

- marginea inferioară a plămânului în timpul expirației complete;

- marginea inferioară a plămânului în timpul inspirației profunde

Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului pulmonar. În plus, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare poate fi cauzată de afectarea țesutului pulmonar de origine inflamatorie, tumorală sau cicatrice, atelectazie pulmonară, aderențe pleurale, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. În prezența revărsării pleurale, marginea inferioară a plămânului, comprimată de lichid, rămâne nemișcată în timpul respirației. La pacienții cu pneumotorax, limita inferioară a sunetului timpanic de pe partea afectată în timpul respirației nu se modifică.

Înălțimea apexului plămânilor determinată mai întâi din faţă şi apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, a). După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.

La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, b) . Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.

Orez. 8. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea înălțimii apexului plămânului drept în față (a) și în spate (b)

Lățimea apelor plămânilor (câmpurile Kroenig) determinate de panta centurii umărului. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru pe mijlocul centurii scapulare, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, mai întâi percută spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție.După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru. Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în lateral până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 9). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.

Orez. 9. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea lățimii câmpurilor Krenig

O creștere a înălțimii apexului este de obicei combinată cu o extindere a câmpurilor lui Kroenig și se observă cu emfizem pulmonar. Dimpotrivă, poziția scăzută a apexelor și îngustarea câmpurilor lui Kroenig indică o scădere a volumului lobului superior al plămânului corespunzător, de exemplu, ca urmare a cicatrizării sau rezecției acestuia. La procese patologice, ducând la compactarea apexului plămânului, un sunet plictisitor este detectat deasupra acestuia deja cu percuție comparativă. În astfel de cazuri, determinarea înălțimii vârfului și a lățimii câmpurilor Krenig din această parte este adesea imposibilă.

Articole similare: