Primarno hirurško liječenje rana. Vrste šavova

Pod primarnim hirurškim tretmanom shvatiti prvu intervenciju (za datog ranjenika) izvedenu prema primarnim indikacijama, odnosno u pogledu samog oštećenja tkiva kao takvog. Sekundarni debridman- radi se o intervenciji koja se poduzima radi sekundarnih indikacija, odnosno u pogledu naknadnih (sekundarnih) promjena na rani uzrokovanih razvojem infekcije.

Za neke vrste prostrijelnih rana ne postoje indikacije za primarno hirurško liječenje rana, tako da ranjenici ne podliježu ovoj intervenciji. Nakon toga, u takvoj neliječenoj rani mogu se formirati značajna žarišta sekundarne nekroze i buktinje infektivnog procesa. Slična je slika iu slučajevima kada su indikacije za primarno hirurško liječenje bile očigledne, ali je ranjeni pacijent kasno stigao hirurgu i već se razvila infekcija rane. U takvim slučajevima postoji potreba za operacijom za sekundarne indikacije - sekundarno kirurško liječenje rane. Kod ovakvih ranjenika prva intervencija je sekundarno hirurško liječenje.

Često se indikacije za sekundarno liječenje javljaju ako primarno kirurško liječenje nije spriječilo razvoj infekcija rane; takav sekundarni tretman, koji se provodi nakon primarnog (tj. drugog po redu), naziva se i ponovna obrada rane. Ponekad je potrebno ponoviti tretman prije nego se razviju komplikacije rane, odnosno prema primarnim indikacijama. To se događa kada se prvi tretman nije mogao provesti u potpunosti, na primjer, zbog nemogućnosti rendgenskog pregleda ranjenika sa prostrijelnom frakturom. U takvim slučajevima se primarna hirurška obrada zapravo izvodi u dva koraka: u prvoj operaciji se uglavnom tretira rana mekog tkiva, a u drugoj operaciji se tretira koštana rana, repozicioniraju fragmenti itd. Tehnika sekundarne kirurško liječenje je često isto kao i primarno, ali se ponekad sekundarno liječenje može svesti samo na osiguranje slobodnog odljeva iz rane.

Glavni zadatak primarnih hirurško lečenje rane- stvoriti nepovoljne uslove za razvoj infekcije rane. Zbog toga ovu operaciju Ispostavilo se da što je ranije proizveden, to je efikasniji.

Na osnovu vremena operacije, uobičajeno je razlikovati hirurško liječenje - rano, odgođeno i kasno.

Rano hirurško liječenje odnosi se na operaciju obavljenu prije vidljivog razvoja infekcije u rani. Iskustvo pokazuje da hirurški tretmani koji se izvode u prva 24 sata od trenutka povrede u većini slučajeva „prestižu“ razvoj infekcije, odnosno spadaju u ranu kategoriju. Stoga se u različitim proračunima za planiranje i organizaciju hirurške nege u ratu, rani hirurški tretman uslovno uzima u obzir i intervencije izvršene prvog dana nakon ranjavanja. Međutim, situacija u kojoj se provodi postupno liječenje ranjenika često tjera da se operacija odgodi. U nekim slučajevima, profilaktička primjena antibiotika može smanjiti rizik od ovakvog odlaganja – odgoditi razvoj infekcije rane i samim tim produžiti period u kojem hirurško liječenje rane zadržava svoju preventivnu (preventivnu) vrijednost. Takvo liječenje, provedeno doduše sa zakašnjenjem, ali prije pojave kliničkih znakova infekcije rane (čiji je razvoj odgođen antibioticima), naziva se odgođeno kirurško liječenje rane. U obračunu i planiranju odloženo liječenje uključuje intervencije koje se izvode u toku drugog dana od trenutka povrede (pod uslovom da se ranjeniku sistematski daju antibiotici). I rano i zakasnelo liječenje rane može u nekim slučajevima spriječiti nagnojavanje rane i stvoriti uslove za njeno zacjeljivanje primarnom namjerom.

Ako je rana, zbog prirode oštećenja tkiva, podložna primarnom kirurškom liječenju, tada pojava jasnih znakova gnojenja ne sprječava kiruršku intervenciju. U tom slučaju operacija više ne sprječava nagnojavanje rane, već ostaje moćan alat prevencija ozbiljnijih infektivnih komplikacija i može ih zaustaviti ako su se već pojavile. Takav tretman, koji se provodi tokom supuracije rane, naziva se kasno hirurško lečenje. Uz odgovarajuće proračune, u kasnu kategoriju spadaju tretmani koji se obavljaju nakon 48 (a za ranjenike koji nisu primali antibiotike nakon 24) sata od trenutka povrede.

Kasni hirurški debridman izvršeno sa istim zadacima i tehnički na isti način kao rano ili odloženo. Izuzetak su slučajevi kada se intervencija poduzima samo zbog razvoja zarazne komplikacije, a oštećenje tkiva po svojoj prirodi ne zahtijeva kirurško liječenje. U tim slučajevima operacija se prvenstveno svodi na osiguranje odljeva pražnjenja (otvaranje flegmona, curenje, primjena kontra-otvora itd.). Klasifikacija hirurškog tretmana rana u zavisnosti od vremena njihovog provođenja je uglavnom proizvoljna. Sasvim je moguće da se slučajevi teške infekcije razviju u rani 6-8 sati nakon ozljede i, obrnuto, slučajevi vrlo duge inkubacije infekcije rane (3-4 dana); obrada, za koju se čini da kasni u vremenu izvršenja, u nekim slučajevima se ispostavi da kasni. Dakle, hirurg mora polaziti prvenstveno od stanja rane i od kliničku sliku uopšteno, a ne samo iz perioda koji je prošao od povrede.

Među sredstvima za sprečavanje razvoja infekcije rane, antibiotici imaju važnu, iako pomoćnu, ulogu. Zbog svojih bakteriostatskih i baktericidnih svojstava, smanjuju rizik od infekcije u ranama koje su podvrgnute hirurškom debridmantu ili u onim gdje se debridman smatra nepotrebnim. Antibiotici igraju posebno važnu ulogu kada je ova operacija prinudno odložena. Treba ih uzimati što je prije moguće nakon ozljede, a ponovljene primjene prije, za vrijeme i nakon operacije trebaju održavati efikasne koncentracije lijekova u krvi nekoliko dana. U tu svrhu koriste se injekcije penicilina i streptomicina. Međutim, u uslovima [postupnog tretmana, za oboljele je pogodnije davati sa u preventivne svrhe lijek s produženim djelovanjem, streptomicelin (900.000 jedinica intramuskularno 1-2 puta dnevno, ovisno o težini rane i vremenu inicijalne kirurške obrade rane). Ako se injekcije streptomicelina ne mogu provesti, biomicin se propisuje oralno (200 000 jedinica 4 puta dnevno). U slučaju ekstenzivne destrukcije mišića i kašnjenja u pružanju hirurške nege, preporučljivo je kombinirati streptomicelin s biomicinom. Za značajno oštećenje kostiju koristi se tetraciklin (u istim dozama kao i biomicin).

Ne postoje indikacije za primarno hirurško liječenje rane za sljedeće vrste rana: a) kroz rane od metaka na ekstremitetima sa preciznim ulaznim i izlaznim rupama, u odsustvu napetosti tkiva u predjelu rane, kao i hematoma i drugih znakova oštećenja velikog krvni sud; b) rane od metka ili sitnih fragmenata grudnog koša i leđa, ako nema hematoma zid grudnog koša, znakovi frakture kosti (npr. lopatica), kao i otvoreni pneumotoraks ili značajno intrapleuralno krvarenje (u poslednji slučaj postoji potreba za torakotomijom); c) površinske (obično ne prodiru dublje od potkožnog tkiva), često višestruke, rane od malih fragmenata.

U tim slučajevima rane obično ne sadrže značajan iznos mrtvog tkiva i njihovo zarastanje najčešće teče bez komplikacija. Ovo se posebno može olakšati upotrebom antibiotika. Ako se u takvoj rani naknadno razvije supuracija, onda će indikacija za sekundarno kirurško liječenje biti uglavnom zadržavanje gnoja u kanalu rane ili okolnim tkivima. Sa slobodnim otjecanjem sekreta, gnojna rana se obično liječi konzervativno.

Primarno hirurško liječenje je kontraindicirano kod ranjenika, u stanju šoka (privremena kontraindikacija) i kod onih u agoniji. Prema podacima dobijenim tokom V Otadžbinski rat, ukupan broj onih koji nisu podvrgnuti primarnom hirurškom liječenju je oko 20-25% svih zahvaćenih vatrenim oružjem (S.S. Girgolav).

Vojnopoljska hirurgija, A.A. Višnevski, M.I. Schreiber, 1968

HIRURSKO LIJEČENJE RANA - operacija, koji se sastoji od široke disekcije rane, zaustavljanja krvarenja, ekscizije neživog tkiva, uklanjanja stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uslovi za zacjeljivanje rane.

A. Pare je, očigledno, bio prvi koji je formulisao zahtev da hirurg, kada je ranjen, odmah proširi ranu, ako to dozvoljava samo područje njenog širenja. Prve operacije, koje se mogu smatrati prototipom modernog hirurškog tretmana rana, opisao je francuski hirurg JIe Dran (H. F. Le Dran, 1685-1770) i ​​nazvao ga preventivno seciranje rana. Taktika preventivnog seciranja rana naišla je na podršku istaknutih vojnih hirurga 18. i 19. stoljeća, uključujući Bilgera, P. Percyja i D. Larreya. Preporučuje se disekcija i čišćenje rana od kontaminacije

A. A. Charukovsky u višetomnom priručniku "Vojna vojna medicina" (1836-1837). Problemi u razvoju hirurško lečenje Velike zasluge za rane u ratu pripadaju N. I. Pirogovu, koji je predložio da se prilikom seciranja rane izvrši široka fasciotomija i isječe neodrživo tkivo u velikoj zjapećoj rani. Aktivan hirurške taktike za rane od vatrenog oružja, promovirao ga je i koristio K. K. Reyer tokom rusko-turskog rata 1877-1878. Godine 1898. Friedrich (P. Friedrich) izvještava o eksperimentima na životinjama, prema Krimu, rane kontaminirane baštenskom zemljom, izrezane i zašivene u prvih 6 sati nakon kontaminacije, zacijeljene primarna namjera. Uprkos tome, tokom Prvog svetskog rata 1914-1918, samo nekoliko hirurga je radilo preventivne operacije. Tako su K. Garre i A. Polikar pokušali izrezati rane Friedrichovom metodom;

A. Beer, E. Payre, Lemettre, Th. Tuffier, N. Grey i drugi tretirali su rane metodom preventivne disekcije ili su je dopunjavali djelomičnom ekscizijom zidova rane. U nekim slučajevima hirurškom liječenju rana pribjegavaju V. A. Oppel, N. N. Burdenko, M. I. Rostovtsev, V. I. Ivanov i dr. Iskustvo Prvog svjetskog rata pokazalo je nekonzistentnost koncepta E. Bergmanna, koji je prostrelnu ranu smatrao prvenstveno sterilnom, odnosno ne zahtijevaju preventivnu operaciju. Međutim, do kraja rata, jedinstveni pristupi hirurškom liječenju rana nisu razvijeni ni u jednoj od borbenih vojski.

U godinama koje su prethodile Velikom domovinskom ratu, SSSR je izvršio duboku i sveobuhvatnu studiju patologije prostrelne rane (vidi Rane, rane), metode njenog kirurškog liječenja, prevencije i liječenja rana. infektivne komplikacije, formulisani su principi organizacije hirurška njega u vojnim uslovima sa masovnim unosom ranjenika. Ovi organizacijski i hirurški principi testirani su i prilagođeni na osnovu iskustva borbenih dejstava na području jezera Khasan (1938) i rijeke Khalkhin Gol (1939), kao i tokom sovjetsko-finskog sukoba 1939-1940.

Za razliku od tzv idealna ekscizija rane prema Friedrichu, M. N. Akhutin (1940, 1941) iznio je princip disekcije rane, podržan od S. I. Banaitis, N. N. Burdenko, A. A. Vishnevsky, S. S. Girgolav, P. A. Kuprijanov, V. N. Shamov i drugi, na osnovu od kojih su razvijene indikacije za hirurško liječenje rana i zahtjevi za njegovu tehniku. Stvoren je koherentan sistem liječenja rana koji se opravdao tokom Velikog Domovinskog rata i zadržao svoje glavne karakteristike u modernom vremenu. uslovi i za vojno terensko i za hitnu hirurgiju u mirnodopskim uslovima. Prema ovom sistemu, sve rane se dijele na one koje su podložne i one koje nisu podložne hirurškom liječenju. Rane koje nisu podložne hirurškom liječenju uključuju: prostrijelne rane mekog tkiva sa malim (tačkastim) ulaznim i izlaznim rupama, koje nisu praćene krvarenjem ili stvaranjem velikih hematoma; višestruke površinske rane, koje u pravilu zacjeljuju bez komplikacija; usitnjeno, izrezano i plitko (primijenjeno oštrih predmeta) isjeckane rane bez znakova krvarenja, na koje je u nekim slučajevima dozvoljeno nanošenje primarnih šavova uz obaveznu infiltraciju antibiotika u tkiva koja okružuju ranu. Preostale rane - sa zjapljenim ulaznim i izlaznim rupama, poderane, nagnječene, zgnječene, skalpirane, sa znacima ozljede velikog suda, destrukcije kosti i sl. - podliježu kirurškom liječenju.

Postoje dvije vrste hirurškog tretmana rana – primarni i sekundarni.

Primarna hirurška obrada rana vrši se prema primarnim indikacijama koje su direktno vezane za samu ozljedu. Osnovni cilj hirurškog lečenja je stvaranje što povoljnijih uslova za zarastanje rana, pre svega sprečavanje infekcije rane. Primarna hirurška obrada rane uključuje njenu disekciju, omogućavanje širokog razmaka rane, dobar pristup kanalu rane, otklanjanje napetosti tkiva uzrokovane traumatskim edemom i slobodan odliv sekreta, uklanjanje iz rane uništenog tkiva, žarišta primarna nekroza, strana tijela, labavi fragmenti kostiju, temeljito zaustavljanje krvarenja (vidi). U hirurškoj praksi koristi se i primarna hirurška obrada rane sa ekscizijom njenih ivica, zidova i dna.

Razlikuju se rano, odloženo i kasno primarno hirurško liječenje rana. Ratna iskustva i studije provedene u mirnim uvjetima su pokazale da se infekcija rane (vidi) rijetko javlja ranije od 24 sata nakon ozljede, uz pomoć aktivne antibakterijske terapije može se produžiti period inkubacije još 24 sata. Ovo je osnova za razliku između ranog (najkasnije prvog dana) i odgođenog (najkasnije drugog dana, svakako pod zaštitom antibakterijska sredstva) primarni hirurški tretman. Rani i odgođeni primarni hirurški tretman smatraju se preventivnim intervencijama. Primarno hirurško liječenje, izvedeno nakon 24 sata kod ranjenika bez “zaštite” antibioticima i nakon 48 sati pod “zaštitom”, prihvata se kao kasno, bez preventivne vrijednosti. Ova klasifikacija, po definiciji

A. A. Višnevskog, ima uglavnom organizacioni i planski, a ne klinički fokus, i koristi se u proračunu snaga i sredstava potrebnih za pružanje hirurške pomoći u predstojećoj borbenoj operaciji. Za kliničke svrhe, ova klasifikacija ne može poslužiti kao osnova, jer se rano liječenje često izvodi s već brzo razvijenom infekcijom (na primjer, anaerobnom) i obrnuto, kasno (četvrti ili peti dan) liječenje može osigurati nekomplicirano zacjeljivanje rane. sekundarna namjera. Dakle, hirurg, prilikom procene značaja svojih mera lečenja rane, mora polaziti prvenstveno od stanja rane i kliničke slike u celini, a ne od perioda koji je prošao od povrede. Sprovođenje odloženog i kasnog hirurškog lečenja rana neophodna je mera u slučaju nepovoljne medicinsko-taktičke situacije i masovnog priliva ranjenika, kada je hirurško lečenje nemoguće izvršiti u ranih datuma svima kojima je potrebna.

Prilikom odgađanja primarne kirurške obrade rane za kasniji datum, potrebno je poduzeti mjere za smanjenje rizika od infekcije. komplikacije. To prvenstveno uključuje ispravnu organizaciju medicinske trijaže (vidi Medicinska trijaža), tokom koje se identifikuju ranjenici kojima je potrebna hitna hirurška obrada rane (ranjenici s tekućim krvarenjem, naloženi podvezi, avulzije i opsežna destrukcija udova, znaci gnojnih ili anaerobna infekcija). Grupa ranjenika na Krimu, hirurško liječenje rane može biti odloženo, uključuje žrtve sa ozljedama mekih tkiva zadobijenih u letu od metaka, sitnih fragmenata, kugličastih, igličastih i streličastih elemenata bez znakova jako krvarenje. Najpovoljniji uslovi za odloženo hirurško lečenje mogu se postići uz pomoć raznih antibakterijskih sredstava, uglavnom antibiotika (vidi), ako se u organizmu, posebno u rani, visoka koncentracija lijek širokog spektra i dugog djelovanja. Najefikasnija je infiltracija rastvora antibiotika u tkiva koja okružuju ranu (paravulnarno davanje).

Primarna hirurška obrada rane izvodi se uz najmanji rizik za ranjenika. Ranjenicima u stanju traumatskog šoka (vidi) prije operacije daje se kompleks mere protiv šoka nadoknaditi gubitak krvi (vidi), stabilizirati krvni tlak, puls i disanje, poboljšati opće stanje. Samo ako se krvarenje nastavi, dozvoljeno je hitno hirurško liječenje uz istovremeno obavljanje intenzivne njege.

Prije operacije pažljivo se proučava priroda rane kako bi se odredio smjer kanala rane, prisustvo oštećenja kostiju, zglobova i velikih krvnih žila (određivanje pulsa na periferiji ekstremiteta, auskultacija duž vaskularni snop obavezno u svim uslovima). Usporedba lokalizacije ulaznih i izlaznih rupa u penetrantnim ranama omogućuje prilično precizno određivanje smjera kanala rane i anatomskih formacija kroz koje on prolazi. Ako je indicirano, potrebno je napraviti rendgenske snimke oštećenog područja. Prema obimu hirurške intervencije, odnosu disekcije i ekscizije tkiva, sve rane se mogu podeliti u četiri grupe: 1) rane sa manjim oštećenjem tkiva, ali sa formiranjem hematoma ili krvarenjem, podležu samo disekciji u cilju zaustaviti krvarenje i dekomprimirati tkivo; 2) velike rane koje se mogu liječiti bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane uzrokovane mecima ili velikim fragmentima) podliježu samo eksciziji; 3) prolazne i slijepe rane (posebno sa slomljenim kostima), nanesene privremenim mecima malog kalibra i velikim fragmentima, podliježu seciranju i eksciziji; 4) rane sa složenom arhitekturom kanala rane, velikim oštećenjem mekog tkiva i kostiju se seciraju i ekscizuju; kod ovakvih rana također se rade dodatni rezovi i kontra-otvori (vidi) kako bi se osigurala potpuna drenaža (vidi).

Operacija incizije-ekcizije rane izvodi se uz strogo poštovanje svih pravila asepse i antisepse. Metoda anestezije odabire se na osnovu procjene prirode, težine i lokacije rane, procijenjenog trajanja i traumatske prirode operacije u odnosu na opšte stanje ranjen. Za blage i nekomplikovane rane treba dati prednost lokalna anestezija(vidi Lokalna anestezija), za teške i složene rane - opšta anestezija(vidi Anestezija).

Tehnika primarnog hirurškog tretmana rana. Koža se reže kroz ranu, a kod prostrelnih rana - iz ulazne i izlazne rupe. Nakon ivica kožna rana razdvojeni, makazama ili skalpelom štedljivo izrežite narušena područja kože i potkožnog tkiva. Ekscizija rane sa graničnim rezom napravljenim na udaljenosti od 1-1,5 cm od njenih ivica nije uvek preporučljiva, jer nema značajne prednosti u odnosu na ekonomičnu eksciziju; rezultirajuća velika defekti kože može naknadno dovesti do formiranja ekstenzivnih dugoročnih nezacjeljujuće rane i grube ožiljke. Dužina kožnog reza treba da omogući dobar pristup za tretman kanala rane. Zatim se aponeuroza široko secira kroz otvor rane. Rubovi otvora rane štedljivo se izrezuju škarama, nakon čega se aponeuroza dodatno secira u području zarezanih uglova u poprečnom smjeru tako da aponeurozni rez poprimi Z-oblik. To je neophodno kako se rubovi aponeuroze ne bi zatvorili i aponeurotski omotač ne bi komprimirao natečene mišiće nakon operacije.

Nakon disekcije aponeuroze, rubovi rane se razdvoje kukicama i žarišta nekroze, a područja neživog tkiva izrezuju se sloj po sloj. Vijabilnost mišića se procjenjuje po prisutnosti krvarenja, kontraktilnosti i karakterističnog otpora (elastičnosti) uočenog prilikom njihove ekscizije. Mišići se izrezuju na zdravo tkivo. Posebna pažnja Primjenjuju se na dijelove mišića natopljenih krvlju, koji u vrijeme tretmana mogu zadržati krvarenje, donekle kontraktilnost, pa čak i elastičnost, ali u pravilu kasnije odumiru. Kako se neživo tkivo izrezuje, iz rane se uklanjaju strana tijela i labavi mali fragmenti kostiju; Džepovi koji se granaju od kanala rane se otvaraju i po potrebi tretiraju na isti način kao i kanal rane. Ne biste trebali pokušavati tražiti fragmente kosti (posebno male) ili ranjajuće projektile koji se nalaze daleko od glavnog kanala rane kako biste ih uklonili, jer to dovodi do dodatne disekcije, odvajanja i traumatizacije mišića, povećanja veličine rane i, u krajnjoj liniji, do stvaranja nepovoljnih uslova za njeno zarastanje. Ako se prilikom ekscizije mišića otkriju velike žile ili nervna debla, tupim kukama se pažljivo guraju u stranu.

Fragmenti oštećene kosti u pravilu se ne liječe, osim oštrih krajeva koji mogu uzrokovati sekundarnu traumu mekih tkiva. Takvi krajevi se štedljivo turpijaju ili odgrizu koštanim pincetama (vidi Hirurški instrumenti). Fragmenti kostiju povezani s mišićima stavljaju se u koštanu ranu, a rijetki šavovi se postavljaju na susjedni sloj zdravih mišića kako bi se prekrila izložena kost kako bi se spriječio osteomijelitis rane (vidi). Mišići također pokrivaju izložene žile i živce kako bi se izbjegla vaskularna tromboza (vidi Tromboza) i smrt nerava.

U slučaju dugog kanala rane sa prisustvom grana i džepova, koji se ne mogu tretirati iz ulaznih i izlaznih otvora, vrši se dodatni rez na koži i aponeurozi. Ako je indicirano, postavlja se kontra otvor na najpovoljnijem mjestu za drenažu rane.

Prilikom hirurškog tretmana rana lica, vlasišta i šaka vrši se vrlo ekonomična ekscizija neživog tkiva, što bi omogućilo postavljanje šavova na ranu (vidi Hirurški šavovi) bez zatezanja tkiva i deformacije oštećenog područja. i postižu dobar kozmetički i funkcionalni učinak.

U ratnim uslovima moguće je primarno hirurško liječenje rana dopuniti rekonstruktivnim i restauratorskim operacijama - šivanjem žila i živaca (vidi vaskularni šav, Nervni šav), fiksiranjem prijeloma kostiju metalnim konstrukcijama (vidi Osteosinteza), autoplastikom kože (v. Plastika kože).situacija i to samo u onim slučajevima kada se zbog prirode povrede može sa sigurnošću računati na povoljan ishod operacije. U mirnodopskim uslovima obično se obavljaju restauratorske i rekonstruktivne operacije sastavni dio primarno hirurško liječenje rana (vidi Rekonstruktivna kirurgija).

Uz sve mogućnosti hirurškog tretmana rana, izuzetan značaj pridaje se pažljivom zaustavljanju krvarenja (vidi). Za pregled velike žile i hirurške intervencije na njoj, dopušteno je koristiti seciranu ranu samo ako je prikladno smještena za tu svrhu; češće je potreban tipičan klasični pristup sa odvojenim rezom. Čvrsto tamponiranje rane gazom za zaustavljanje tzv. parenhimsko krvarenje je neprihvatljivo, jer doprinosi razvoju infekcije rane (vidi). Operacija se završava infiltracijom zidova rane rastvorima antibiotika, drenažom ili (ako je indicirano) šivanjem.

Za dreniranje rane ponekad je potrebno pribjeći njenoj tamponadi (vidi) kao prisilnoj i privremenoj mjeri. U ovom slučaju često se koriste gaze navlažene 10% otopinom natrijevog klorida ili 0,02% otopinom furatsilina. U ranu se ubacuju brisevi od gaze, dobro ispravljaju i stavljaju na njene zidove u obliku ravnih (ne valovitih) fitilja. Gaza brzo gubi kapilarnost, a tamponi u budućnosti samo otežavaju čišćenje rane. Efikasnije je koristiti cevaste, uglavnom polivinilhloridne ili silikonske odvode. Koriste se jednolumenske i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm sa višestrukim perforacijama na kraju. U ranu se ubacuje jedna ili više drenaža, ovisno o njenoj veličini. Drenažne cijevi s dvostrukim lumenom omogućuju vam da povremeno operete ranu antiseptičkim otopinama ili u nju ubrizgate otopine antibiotika bez skidanja zavoja. Drenaže napravljene od ugljeničnih sorbenata, koji se široko koriste za hemosorpciju (vidi svezak 10, dodatni materijali) za toksikozu, obećavaju za dreniranje rana. Najprihvatljiviji su vlaknasti ili tkani (u obliku proizvoda od tkanine) ugljični sorbenti. Posjeduju visoku hidrofilnost (vidi) i sposobnost sorpcije (vidi Sorpcija), vrlo dobro upijaju tečni eksudat (vidi), male ugruške fibrina, detritus tkiva itd. iz rane, pomažu u čišćenju rane, smanjuju otok tkiva i skraćuju hidrataciju period tokom procesa rane (vidi Rane, rane).

U miru je u klinastoj praksi rasprostranjena metoda aktivne aspiracije iscjetka iz rane silikonskim perforiranim cijevima spojenim na vodeni mlaz za usisavanje ili drugim uređajima koji stvaraju vakuum u tim cijevima (vidi Aspiratorna drenaža). Aktivna aspiracija se često nadopunjuje stalnim ili periodičnim ispiranjem rane antiseptičkim rastvorom. Ova efikasna metoda pruža mogućnost nanošenja primarnog šava na ranu (vidi), koji se sve više koristi u modernoj klinastoj praksi u mirnodopskim uslovima. U borbenim uvjetima, indikacije za primjenu primarnog šava nakon primarnog kirurškog liječenja u slučaju masovnog prijema ranjenika su izuzetno ograničene, pa se često pribjegavaju primjeni odgođenih primarnih ili sekundarnih šavova (vidi). Primjena primarnog šava dopuštena je samo nakon kirurškog liječenja jednostavnih (bez očite kontaminacije) rana lica, vlasišta, šake, površne rane torzo i gornji udovi rastvor i infiltracija rubova antibioticima.

Najznačajnije greške pri primarnom hirurškom tretmanu rana su prekomerna ekscizija nepromenjene kože u predelu rane; nedovoljna disekcija rane, posebno fascije i mišića ispod, što onemogućuje pouzdanu reviziju kanala rane i potpunu eksciziju neživog tkiva; nepotpuna ekscizija neodrživog tkiva; nedovoljna upornost u traženju izvora krvarenja i pretjerana upornost u traženju stranih tijela; čvrsta tamponada rane u svrhu hemostaze u slučaju neotkrivenog izvora krvarenja ili nekontroliranog krvarenja iz malih krvnih žila; disekcija rane u nedostatku indikacija za to; upotreba valovitih briseva od gaze za drenažu rana.

Preventivni efekat primarnog hirurškog tretmana rane se povećava ako mu prethodi i završi ispiranje šupljine rane pulsirajućom strujom antiseptičkog rastvora zasićenog kiseonikom pod pritiskom do 3 atm, a tokom same operacije zidova rane. tretiraju se istim rastvorom pomoću specijalnog aspiratora koji uvlači čestice tkiva.

Sekundarna hirurška obrada rana koristi se za ranjenike kod kojih primarno liječenje nije dalo efekta. Indikacije su: razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, gnojne); gnojno-resorptivna groznica (vidi), uzrokovana zadržavanjem sekreta, edemom (vidi), apscesom oko rane (vidi) ili flegmonom (vidi), sekundarnom nekrozom tkiva; manifestacije različitih oblika sepse (vidi). Indikacije se mogu pojaviti u narednim danima nakon ozljede.

Ovisno o prirodi gnojnog žarišta, volumen sekundarne kirurške obrade rane može varirati. Kada se upalni proces lokalizira duž kanala rane, on se široko otvara (ponekad uz dodatnu disekciju rane) pod anestezijom, uklanja se nakupina gnoja, a žarišta nekroze se izrezuju. Rana je slabo nabijena ili drenirana. U slučaju ekstenzivne i duboke nekroze, kada je nemoguće potpuno ekscizirati mrtvo tkivo, pribjegavaju se sekvencijalnoj eksciziji tijekom naknadnih zavoja i djelovanju proteolitičkih enzima na njih (vidi Peptid hidrolaze), kao i korištenju zavoja ( vidi) sa sorpcijskim svojstvima, u kombinaciji sa parenteralnim antibioticima. Nakon potpunog čišćenja rane, uz dobar razvoj granulacija, dozvoljeno je nanošenje sekundarnih ranih ili sekundarno kasnih šavova (vidi Sekundarni šav). Ako dođe do curenja, apscesa ili flegmona dalje od kanala rane, oni se otvaraju. Drenaža rane u ovim slučajevima se provodi pomoću perforiranih jedno- i dvolumenskih cijevi, kroz koje se apscesna šupljina ispere antiseptičkim otopinama i iz nje se uklanja iscjedak iz rane. S razvojem anaerobne infekcije, sekundarno kirurško liječenje rane izvodi se najradikalnije (vidi Anaerobna infekcija).

Liječenje rana nakon njihovog primarnog i sekundarnog kirurškog tretmana provodi se prema opšta pravila upotreba antibakterijskih sredstava, imunoterapije, restorativne terapije, proteolitičkih enzima, ultrazvuka, itd. (vidi Rane); efikasan tretman ranjenika u uslovima gnotobiola. izolaciju (vidi Kontrolisano abakterijsko okruženje), a za anaerobnu infekciju - uz upotrebu baroterapije (vidi).

U mirnodopsko doba postoji veliki broj pravci i metodološki pristupi sadržaju hirurškog tretmana rana, uključujući upotrebu dodatnih mehaničkih i hemijske metodečišćenje rana, prevencija komplikacija na ranama, nanošenje primarnih šavova itd., što odražava naučnu potragu za najviše efikasne metode tretman rana

U vojno-poljskim uslovima veoma je teško izvesti rano (prvog dana) primarnu hiruršku obradu rana za sve ranjenike za koje je indikovano. Postojeći jaz u vremenu i mjestu pružanja kvalifikovanih i specijalizovanih medicinsku njegu(vidi etapno liječenje) može dovesti do potrebe da se mnogo ranjenika operiše dva puta, vršeći npr. tretman rane mekog tkiva u uznapredovalom stadijumu (obično u MSB, OMO) i liječenje postojećeg osteoartikularnog oštećenja - u specijalizovanoj bolnici.

Bibliografija: A x u t i n M. N. Hirurški rad tokom bitaka kod jezera Khasan, M.-L., 1939; zvani, Hirurško iskustvo u dvije borbene operacije, Kuibyshev, 1940; Banaitis S.I. Vojnopoljska hirurgija, Na osnovu iskustva Velikog otadžbinskog rata, M., 1946; Berk u t about in A. N. Special™ modernih prostrelnih rana, Vestn. Akademija medicinskih nauka SSSR, br. 1, str. 40, 1975; Burdenko N. N. Moderni problem doktrina rane, Proceedings of the Third Session. Akademija medicinskih nauka SSSR, str. 3, M., 1947; G i r o l i u S. S. Prostrelna rana, L., 1956; D i u y-d oko u sa do i y I. V. Prostrelna rana osobe, tom 1-2, M., 1950 -1954; D o-l i n i V. A. i B i s e n to o u N. P. Operacije za rane i povrede, L., 1982; Isakov Yu.F. et al. Abakterijski princip u hirurgiji, Vestn. čir., t. 122, br.5, str. 3, 1979; Kuzin M.I. et al. Rane i infekcije rane, M., 1981; Višetomni vodič za hirurgiju, ur. B.V. Petrovsky, tom 1, str. 647, M., 1962; O pel V. A. Eseji o ratnoj hirurgiji, L., 1940; Okhotsky V.P., Kaulen D.R. i Klopov L.G. Primena vakuum metode tokom primarnog hirurškog lečenja otvoreno oštećenje udova, Sov. med., br. 1, str. 17, 1973; Pirogov N.I. Počeci opšte vojne terenske hirurgije, delovi 1-2, M.-L., 1941; U h a s k a r S. a. o.Pulsirajući vodomlazni uređaji za debridman borbenih rana, Milit. Med., v. 136, str. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898; Gross A., Outright D. a. Larson W. Učinak antiseptičkih sredstava i pulsirajućeg ispiranja mlaza na kontaminirane rane, Milit. Med., v. 137, str. 145, 1972; Hernandez-Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

I. I. Deryabin, A. V. Alekseev.

Sadržaj teme "Hirurško liječenje rana.":
1. Zacjeljivanje rana primarnom namjerom. Zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom. Zarastanje ispod kraste.
2. PHO. Hirurško liječenje rane. Primarna hirurška obrada rane. Sekundarna hirurška obrada rane.
3. Vaskularni šav. Šav prema Carrelu. Carrelov vaskularni šav modificiran od strane Morozova. Faze izvođenja vaskularnog šava.
4. Operacije na venama ekstremiteta. Venepunkcija. Venska punkcija. Venesection. Otvaranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcija.
5. Šav tetive. Indikacije za šivanje tetive. Tehnika šivanja tetiva.
6. Nervni šav. Indikacije za šivanje živaca. Svrha šivanja živaca. Tehnika šivanja živca.

PHO. Hirurško liječenje rane. Primarna hirurška obrada rane. Sekundarna hirurška obrada rane.

Ispod primarni hirurški tretman Prostrelne i traumatske rane podrazumevaju se hirurški zahvat, koji se sastoji od ekscizije njenih ivica, zidova i dna uz uklanjanje svih oštećenih, kontaminiranih i krvlju natopljenih tkiva, kao i stranih tela.

Svrha debridmana- prevencija infekcije rane i akutnog nagnojenja rane, a time i brzog i potpunog zarastanja rane.

Primarna hirurška obrada rane izvodi u prvim satima nakon povrede. Cak i sa indirektni znakovi nekroza (gnječenje, kontaminacija, izolacija oštećenog tkiva), oštećeno tkivo se izrezuje.

Hirurško liječenje rane u prvim danima nakon ozljede, s direktnim znacima nekroze (propadanje, dezintegracija nekrotičnog tkiva) i nagnojavanje rane, naziva se sekundarnim.

Ekscizija ivica rane tokom primarnog hirurškog tretmana.

Za dobar pristup koži ivice rane izrezan sa dva poluovalna reza unutar zdravog tkiva, uzimajući u obzir topografiju velikih anatomskih formacija u datoj regiji i smjer kožnih nabora(Sl. 2.29).

Prilikom ekscizije kože njegove zgnječene, zgnječene, istanjene i oštro plavkaste površine treba ukloniti. Cijanoza ili teška hiperemija kože obično ukazuje na njenu kasniju nekrozu. Kriterijumom za održivost rubova kože rane treba smatrati obilno kapilarno krvarenje, koje se lako utvrđuje prilikom reza.

Održivi mišić sjajno, Pink color, obilno krvari, kontrahira se prilikom rezanja. Mrtvi mišić je često dezintegriran, cijanotičan, ne krvari pri rezanju i često ima karakterističan izgled „ukuhanog“.

Ove znakovi uz određeno iskustvo, oni gotovo uvijek mogu točno odrediti granicu živi-mrtvac i dovoljno potpuno izrezati neodrživo tkivo.

U slučaju kombinovanih povreda, kada su oštećeni veliki sudovi, nervi, kosti, primarna hirurška obrada rane proizveden u određenom nizu.

Nakon ekscizije neodrživa tkiva zaustavljaju krvarenje: mala plovila podvezane, velike se privremeno hvataju stezaljkama.

Ako su velike žile oštećene, vene se podvezuju, a na arterije se postavlja vaskularni šav.

Primarni nervni šav u rani primjenjuje se ako je moguće napraviti ležište za živac od netaknutog tkiva.

Koštana rana at otvoreni prelomi bilo koje etiologije treba tretirati radikalno kao ranu mekog tkiva. Cijelo područje zgnječene kosti bez periosta mora se resecirati unutar zdravog tkiva (obično 2-3 cm od linije preloma u oba smjera)

Nakon primarne hirurške obrade ranešivanjem sloj po sloj, ud se imobilizira za vrijeme potrebno za konsolidaciju kosti, regeneraciju živaca ili snažno spajanje tetiva. U sumnjivim slučajevima rana se ne šije čvrsto, već se rubovi rane samo zategnu ligaturama. Nakon 4-5 dana, ako je tok procesa rane povoljan, šavovi se mogu zategnuti, a u slučaju komplikacija rana će zacijeliti sekundarnom intencijom. U uglovima rane se po potrebi ostavljaju dreni uz aktivnu drenažu - uvođenje antiseptičkih otopina kroz drenažnu cijev i odsisavanje tekućine zajedno s gnojnim eksudatom.

Osnova liječenja rane je hirurški debridman. U zavisnosti od vremena, hirurško liječenje može biti rano (u prva 24 sata nakon ozljede), odgođeno (24-48 sati) i kasno (preko 48 sati).

Ovisno o indikacijama razlikuje se primarno (izvodi se za direktne i neposredne posljedice oštećenja) i sekundarno kirurško liječenje (izvodi se kod komplikacija, najčešće infektivnih, koje su indirektna posljedica oštećenja).

Primarni hirurški tretman (PST).

Za njegovu pravilnu provedbu potrebna je potpuna anestezija (regionalna anestezija ili anestezija; samo pri liječenju malih površinskih rana dozvoljena je lokalna anestezija) i učešće najmanje dva ljekara (kirurg i asistent) u operaciji.

Glavni zadaci PHO su:

Disekcija rane i otvaranje svih njenih slijepih šupljina, stvaranje mogućnosti vizualnog pregleda svih dijelova rane i dobrog pristupa do njih, kao i osiguranje potpune aeracije;

Uklanjanje svih neodrživih tkiva, labavih fragmenata kostiju i stranih tijela, kao i intermuskularnih, intersticijalnih i subfascijalnih hematoma;

Izvođenje potpune hemostaze;

Stvaranje optimalnih uslova za drenažu svih delova kanala rane.

Operacija PSO rana dijeli se na 3 uzastopne faze: disekcija, ekscizija i rekonstrukcija tkiva.

1. Disekcija tkiva. Disekcija se po pravilu vrši kroz zid rane.

Rez se pravi duž mišićnih vlakana, uzimajući u obzir topografiju neurovaskularnih formacija. Ako se na segmentu nalazi nekoliko rana koje se nalaze blizu jedna drugoj, one se mogu spojiti jednim rezom. Počinju seciranjem kože i potkožnog tkiva kako bi se svi slijepi džepovi rane mogli jasno pregledati. Fascija je često izrezana u obliku slova Z. Ova disekcija fascije omogućava ne samo dobar pregled donjih dijelova, već i osigurava potrebnu dekompresiju mišića kako bi se spriječila njihova kompresija povećanjem edema. Krvarenje koje se javlja duž rezova zaustavlja se primjenom hemostatskih stezaljki. U dubini rane otvaraju se svi slijepi džepovi. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima, nakon čega se usisava (sadržaj rane se uklanja električnim usisavanjem).

P. Ekscizija tkiva. Koža se obično reže štedljivo dok se na rezu ne pojavi karakteristična bjelkasta boja i kapilarno krvarenje. Izuzetak je područje lica i palmarna površina šake, kada se izrezuju samo očito neodrživi dijelovi kože. Prilikom obrade nekontaminiran posekotine s glatkim, neoštećenim rubovima, u nekim slučajevima je dopušteno odbiti eksciziju kože ako nema sumnje u održivost njenih rubova.

Potkožno masno tkivo se ekscizira široko, ne samo u granicama vidljive kontaminacije, već uključuje i područja krvarenja i odvajanja. To je uzrokovano činjenicom da potkožno masno tkivo Najmanje otporan na hipoksiju, a kada je oštećen, vrlo je sklon nekrozi.

Dezintegrisana, kontaminirana područja fascije također su podložna ekonomičnoj eksciziji.

Hirurško liječenje mišića jedna je od kritičnih faza operacije.

Prvo se uklanjaju krvni ugrušci i mala strana tijela koja se nalaze na površini i u debljini mišića. Zatim se rana dodatno ispere antiseptičkim rastvorima. Mišići se moraju izrezati unutar zdravih tkiva dok se ne pojave fibrilarni trzaji, dok se ne pojave njihova normalna boja i sjaj i dođe do kapilarnog krvarenja. Neodrživi mišić gubi svoj karakterističan sjaj, njegova boja se mijenja u tamno smeđu; ne krvari i ne skuplja se kao odgovor na iritaciju. U većini slučajeva, posebno kod modrica i prostrijelnih rana, dolazi do značajne inbibicije mišića krvlju. Po potrebi se vrši pažljiva hemostaza.

Rubovi oštećenih tetiva se štedljivo izrezuju u granicama vidljive kontaminacije i marginalne dezintegracije vlakana.

III. Rekonstrukcija rane. Ako su velike žile oštećene, radi se vaskularni šav ili se radi bajpas operacija.

Oštećena nervna stabla, u nedostatku defekta, zašiju se "kraj do kraja" perineurijumom.

Oštećene tetive, posebno u distalnim dijelovima podlaktice i potkoljenice, treba zašiti, inače će se njihovi krajevi naknadno razdvojiti i ne mogu se vratiti. Ako postoje defekti, središnji krajevi tetiva se mogu ušiti u preostale tetive drugih mišića.

Mišići se šivaju, vraćajući im anatomski integritet. Međutim, tokom PST-a prignječenih i prostrijelnih rana, kada nema apsolutnog povjerenja u korisnost obavljenog tretmana, a održivost mišića je upitna, na njih se postavljaju samo rijetki šavovi kako bi se prekrili koštani fragmenti, otkriveni krvni sudovi i živci.

Operacija se završava infiltracijom tkiva oko tretirane rane rastvorima antibiotika i postavljanjem drenaža.

Drenaža je obavezna kod primarne hirurške obrade bilo koje rane.

Za drenažu se koriste jednolumenske i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm sa višestrukim perforacijama na kraju. Odvodi se uklanjaju kroz posebno napravljene kontra-otvore. Rastvori antibiotika ili (po mogućnosti) antiseptika se ubrizgavaju u ranu kroz drenaže.

Sadržaj članka: classList.toggle()">toggle

Primarno kirurško liječenje rane u medicini je specifična hirurška intervencija, čija je svrha da se iz šupljine rane uklone različita strana tijela, krhotine, prljavština, dijelovi mrtvog tkiva, krvni ugrušci i drugi elementi koji mogu dovesti do komplikacija tokom proces liječenja i produžava vrijeme oporavka i obnavljanja oštećenih tkiva.

U ovom članku ćete naučiti vrste i algoritam za izvođenje primarnog kirurškog liječenja rane, kao i principe PSO, karakteristike i vrste šavova.

Vrste primarnog tretmana rana

Izvođenje primarne hirurške obrade rana, ako postoje indikacije za takav zahvat, provodi se u svakom slučaju, bez obzira kada je žrtva primljena na odjel. Ako iz nekog razloga nije bilo moguće provesti liječenje odmah nakon zadobijene rane, tada se pacijentu daju antibiotici, po mogućnosti intravenozno.

Primarna hirurška obrada rane u zavisnosti odVrijeme trajanja postupka je podijeljeno na:

Naravno, idealna opcija je situacija kada se PST rane izvodi istovremeno odmah nakon ozljede i istovremeno je iscrpan tretman, ali to nije uvijek moguće.

Vrste i karakteristike šavova

Tokom tretmana rane mogu se postaviti šavovi Različiti putevi, a svaki tip ima svoje karakteristike:

Kako se provodi PHO?

Primarno liječenje rana provodi se u nekoliko glavnih faza. Algoritam za PCP rane:

• Prvi korak je disekcija šupljine rane linearnim rezom. Dužina takvog reza mora biti dovoljna da ljekar obavi sve radove na povredi. Rez se vrši uzimajući u obzir topografske i anatomske karakteristike strukture ljudskog tijela, odnosno u smjeru duž nervnih vlakana, krvnih sudova, kao i Langerovih linija kože. Slojevi kože i tkiva, fascije i potkožnog tkiva seciraju se sloj po sloj kako bi ljekar mogao precizno odrediti dubinu oštećenja. Disekcija mišića se uvijek izvodi duž vlakana.
• Druga faza liječenja može se smatrati uklanjanjem stranih tijela iz šupljine rane. U slučaju prostrijelnih rana takav predmet je metak, u slučaju fragmentacijskih rana - ulomci granate, kod rana od noža i posjekotine - rezni predmet. Osim toga, kada dobijete bilo kakvu ozljedu, u njega mogu ući razni sitni predmeti i krhotine, koje je također potrebno ukloniti. Istovremeno sa uklanjanjem svih vrsta stranih tela, lekari uklanjaju i odumrle delove tkiva koja su nastala krvava odjeća, čestice odjeće, fragmenti kostiju ako su prisutni. Odstranjuje se i cjelokupni sadržaj postojećeg kanala rane, za šta se obično koristi metoda ispiranja rane posebnim aparatom pulsirajućim mlazom otopine.
• U trećoj fazi dolazi do ekscizije tkiva koja su izgubila vitalnost. U ovom slučaju se uklanja cijelo područje primarne nekroze, kao i područja nekroze sekundarnog tipa, odnosno ona tkiva čija je održivost upitna. Obično doktor procjenjuje tkivo prema određenim kriterijima. Održivo tkivo karakterizira svijetla boja i krvarenje. Živi mišići bi trebali odgovoriti kontrahiranjem vlakana kada su iritirani pincetom.

Slični članci

• Četvrta faza je operacija na oštećenim tkivima i unutrašnje organe , na primjer, na kičmena moždina i kičmu, na mozgu i lobanji, na glavna plovila, organima abdomena, grudnog koša ili karlice, na kostima i tetivama, na perifernim nervima.
• Peta faza naziva se drenaža rane, dok doktor stvara maksimalno moguće optimalni uslovi za normalan odliv proizvedene tečnosti iz rane. Drenažna cijev se može ugraditi sama, ali je u nekim slučajevima potrebno postaviti nekoliko cijevi odjednom na oštećeno mjesto. Ako je ozljeda složena i ima nekoliko džepova, tada će se svaki od njih drenirati posebnom cijevi.
• Šesta faza je zatvaranje rane u zavisnosti od njenog tipa. Vrsta šava se odabire u svakoj poseban slučaj pojedinačno, jer neke rane podliježu obaveznom šivanju odmah nakon tretmana, dok se drugi dio zatvara tek nekoliko dana nakon PSO.

Sekundarni debridman

Sprovođenje sekundarnog tretmana (sekundarnog tretmana) potrebno je u slučajevima kada gnojni fokus i teške upale. U tom slučaju, oslobođeni ichor ne odlazi sam, a u rani se počinju pojavljivati ​​gnojne pruge i područja nekroze.

Prilikom provođenja sekundarnog liječenja, prvi korak je uklanjanje nakupina gnojnog eksudata iz šupljine rane, a zatim hematoma i krvnih ugrušaka. Nakon toga se čisti površina oštećenog područja i okolna koža.

WMO se provodi u nekoliko faza:

• Izrezuju se tkiva koja nemaju znakove vitalnosti.
• Odstranjuju se krvni ugrušci, hematomi i drugi elementi, kao i strana tijela, ako postoje.
• Otvaraju se džepovi za rane i rezultirajuća curenja kako bi se očistili.
• Sekundarne očišćene rane se dreniraju.

Razlika između primarnog i sekundarnog tretmana je u tome što se primarna obrada vrši nakon zahvata bilo koje rane, kao i tokom operacija.

Sekundarni tretman se provodi samo u slučajevima kada primarno liječenje nije bilo dovoljno i u rani je započeo gnojno-upalni proces. U ovom slučaju potrebno je sekundarno liječenje rane kako bi se spriječio razvoj ozbiljnih komplikacija.