שליה אקרטה: פרוטוקולים לניהול לידה בפתולוגיה זו, מידת הסיכון לאישה בלידה. פגם באונת השליה
לאמהות לעתיד רבות יש מושג מעורפל מהי לידה לאחר לידה. עם זאת, ההפרדה שלו מדפנות הרחם היא כזו שלב חשובלידה, כמו גם לידת תינוק. לכן אומרים שאישה צריכה "ללדת" ללידה שלאחר הלידה. אז מה זה לידה לאחר? איך הוא נראה? ולאן זה הולך אחרי הלידה?
הלידה לאחר הלידה מורכבת משלושה אלמנטים:
השליה וחבל הטבור סיפקו לתינוק את החומרים הדרושים ו חַמצָן, והקרומים מוּגָןמזיהומים. לא בכדי מכונה השליה "מקום הילדים".
לא כולם יודעים שלידה מורכבת משלושה שלבים. השלב הראשון כולל צירים. בשני - לידת התינוק בפועל, בשלישי - לידת השליה.
השלב השלישי של הצירים מתחיל מיד לאחר שהתינוק עבר את תעלת הלידה. לאחר מכן מגיעה הוצאת השליה, שהחלה להיווצר שם בשליש הראשון של ההריון, מחלל הרחם. הוא לא קיבל את שמו במקרה, כי הוא האחרון שיצא מהרחם.
איך נראית הלידה לאחר הלידה?
במהלך הריון תקין, השליה נוצרת בשליש הראשון. בדרך כלל הוא מחובר לחלק האחורי, לעתים רחוקות יותר - לחזית דופן הרחם. מבנהו משתנה מחודש לחודש בהתאם לצרכי התינוק הגדל.
לשליה בוגרת יש בדרך כלל עובי של 3 או 4 מ"מ. קוטרו מגיע לכ-18 סנטימטרים. לעתים קרובות הוא קצת יותר גדול ממה שהורים עשויים לדמיין. בצד שבו הייתה מחוברת השליה לרחם, יש לה משטח לא אחיד. מצד שני, הוא חלק לחלוטין עם חבל טבור מחובר. מבחינה חיצונית, ניתן להשוות אותו לפיסת כבד גדולה.
איך נולדת הלידה שאחרי?
בדרך כלל תהליך הלידה של השליה לוקח לא יותר משלושים דקות. זה קורה בציר אחד או שניים ללא כאבים. אבל יש מקרים שבהם השליה לא יוצאת באופן טבעי. ישנן מספר דרכים יעילות להתמודד עם זה.
אם לאף אחת מהאפשרויות לעיל אין את האפקט הרצוי, המיילדת משתמשת שיטה ידנית להסרת השליה. ניתן להפריד ידנית את הלידה שלאחר הלידה בכמה דרכים:
סיבוכים אפשריים
שימור השליה יכול להתרחש עקב הגורמים הבאים:
חשוב לזכור שהפרדת השליה צריכה להתרחש רק כאשר התינוק כבר נולד. אחרת, מה שנקרא "ניתוק מוקדם" יכול להוביל למוות עוברי.
מה עושים עם הלידה שלאחר הלידה?
לאחר ההתכווצות האחרונה, נולדת הלידה. הוא קשוב במיוחד נבדק על ידי רופאים. זה הכרחי כדי שניתן יהיה להסיק מסקנות סופיות לגבי מהלך הלידה. חשוב מאוד שהמבנה ושלמות השליה לא ייפגעו.
לבדיקה איכותית, השליה מונחת על משטח שטוח, ולאחר מכן לבדוק אם יש נזק. רקמת השליה חייבת להיות שלמה. חשוב לבחון את קצוות השליה, כיוון שעלולות להיקרע פיסות רקמה בחלקים ההיקפיים של השליה. פני השליה צריכים להיות בצבע כחול-אפרפר וחלקים ללא הפרעות מבניות.
אם נמצאו כלי דם שבורים, ניתן להסיק שפיסות רקמת השליה נשארות ברחם. זה מסוכן סיבוכים לאחר לידה. יש צורך להסיר את כל החלקים הנותרים מחלל הרחם פנימה חובה.
פגמים לאחר כוללים קרישי דם, ניוון שומני. חשוב לקבוע אם כל הפגזים נולדו. במידת הצורך, ניתן להזמין ניתוח שליה במעבדה.
המדד המשמש במקרה מסוים תלוי בסיבה ששיבשה את המהלך הרגיל של תקופת הירושה. יש להבחין בבירור בין העיכוב בתהליך ניתוק השליה מהמיטה לבין העיכוב בשחרורה מתעלת המין. כפי שכבר הוזכר, תהליכים אלו מתרחשים בהתאם להתכווצות שרירי הרחם (נסיגה) ושרירי הבטן, הפסקת זרימת השליה, שינויים אנטומיים בשליה ועוד. לכן, בכל מקרה לגופו, יש צורך, במידת האפשר, לבצע לקחת בחשבון במדויק את כל הגורמים המקדמים את שחרור הרחם מתכולתו.
הסיבה לשלייה שנשארה היא לעתים קרובות מילוי יתר שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, שנגרם על ידי המצב הפארטי של האחרון. במקרים כאלה, כדי לשחרר את השליה, מספיק לשחרר שתן עם קטטר. שחרור השליה מתעכב לעתים קרובות עקב שרירי בטן מפותחים בצורה לקויה. יש להדגיש שוב כי התכווצויות של העיתונות הבטן, כמו גם שרירי הרחם, ממלאים תפקיד מרכזי בהוצאת השליה.
אורז. 105. שיטת אבולדזה.
השיטה של אבולדזה היא שהיא מבטיחה את ההפעלה של כל סכום הכוחות המוציאים. שיטה זו מיועדת במיוחד לנשים מרובות עם דופן בטן רפוי. השיטה של אבולדזה פשוטה מבחינה טכנית ומורכבת מאחיזה של דופן הבטן לאורך קו האמצע בשתי ידיים, הרמתו כלפי מעלה ומבקשת מהאישה הלידה לדחוף; במקרה זה, הלידה לאחר הלידה בדרך כלל עוזבת בקלות את חלל הרחם. השתמשנו בשיטת אבולדזה פעמים רבות, ולכן אנו יכולים להמליץ עליה בחום. השימוש בו מעניק הצלחה, לפי המחבר, ב-86%, ולפי תצפיותיו של Mikeladze - ב-97%.
יא.פ.ורבוב, על מנת לזרז את יציאת השליה מחלל הרחם, המליץ על תנוחת הישיבה של היולדת בתנוחת כריעה. במצב זה, ציר התיל של תעלת הלידה מקבל כיוון תקין, מה שמקל על לידת השליה. במצב שכיבה של אישה, ציר התיל של התעלה עובר כמעט אופקית, והכוח המוציא את השליה צריך להתגבר על מכשולים משמעותיים, בפרט ההתנגדות של שרירי רצפת האגן; בעת כריעה, ציר החוט הולך כמעט אנכית, וגירוש השליה קל יותר.
סחיטת השליה בשיטת לזרביץ'-קרדה (איור 106). סחיטת השליה במקרים רגילים (לא מסובכים) של שימור שליה מופרדת מותרת רק לאחר 1/2-1 שעה ולאחר שימוש לא מוצלח בשיטות אחרות לשחרור שלה (ריקון שלפוחית השתן, שיטת אבולדזה).
בשום מקרה לא נוכל להסכים עם כותבת השיטה, שהציעה לסחוט את השליה מיד לאחר הלידה ולא לחשוש מסיבוכים.
סחיטת השליה מותרת רק במקרים של איבוד דם משמעותי כאשר השליה מופרדת, השימוש בשיטה זו כאשר השליה אינה מופרדת מהווה אלימות, המובילה לריסוק השליה ולפגיעה בגוף הרחם עצמו. אם השליה לא נפרדה מדופן הרחם ויש דימום משמעותי, הרופא מחויב לפנות מיד ל שחרור ידניוהפרשה של השליה.
טכניקה של שיטת Lazarevich-Crede. תחילה מרוקנים את שלפוחית השתן מתכולתה, לאחר מכן מניחים את הרחם לאורך קו האמצע של הבטן ומעסים אותו קלות כדי שיתכווץ ככל האפשר. כף היד ממוקמת על קרקעית הרחם, עם ארבע אצבעות על המשטח האחורי של הרחם, ו אֲגוּדָל- על המשטח הקדמי שלו. הרחם נדחס ובמקביל מופעל לחץ מלמעלה למטה (איור 106). אם מקפידים על הוראות אלו ואין שינויים מורפולוגיים משמעותיים בשליה או בדפנות הרחם עצמו, סחיטת השליה לפי לזרביץ'-קרדה נותנת תוצאות חיוביות- ניתן להוציא את הלידה לאחר הלידה.
אורז. 106. סחיטת השליה בשיטת לזרביץ'-קרדה.
יש להשתמש בזהירות רבה בשיטת משיכת חבל הטבור המוצעת על ידי סטרוגנוב בשילוב עם שיטת Credet. שיטה זו יעילה ובטוחה רק כאשר השליה מופרדת ונמצאת בנרתיק.
בעת משיכת חבל הטבור יש ללחוץ על הרחם לכיוון חלל האגן ולא לעסות אותו, שכן התכווצות יתר של הרחם מונעת את שחרור השליה.
מ.ו. אלקין ורופאים נוספים השתמשו בשיטה הבאה לשחרור השליה: המפעיל עומד בין רגליה הפושקות של אישה בלידה שוכבת על השולחן, תופס את הרחם המתכווץ בשתי ידיו בו זמנית ומנסה לסחוט את השליה על עצמו. .
השיטה המוצעת על ידי G. G. Genter היא פשוטה מבחינה טכנית ויעילה למדי. לאחר ריקון שלפוחית השתן והזזת הרחם ל קו אמצעהמפעיל מניח את ידיו, קפוצות לאגרופים, כאשר המשטח האחורי של הפלנגות הראשיות נמצא בתחתית הרחם באזור זוויות החצוצרות (באלכסון) ומפעיל לחץ הולך וגובר כלפי מטה ופנימה. במהלך כל המניפולציה, האישה בלידה לא צריכה לדחוף.
עם זאת, לפעמים עדיין לא ניתן לסחוט את הלידה לאחר הלידה באמצעות טכניקות אלו. במקרים מסוימים, זה מוסבר על ידי עווית של השרירים המעגליים של הרחם באזור מערכת ההפעלה הפנימית, הנגרמת על ידי גירויים מכניים מוקדמים, מתן שגוי של תכשירי ארגוט וכו', באחרים, הסיבה לשמירה על השליה היא המצב ההיפוטוני של שרירי הרחם. במקרים מסוימים, החזקה של השליה קשורה למיקום לא תקין של השליה בזווית החצוצרה, המתגלה בבדיקה חיצונית: לאחת מזוויות החצוצרות של הרחם יש מראה של בליטה נפרדת בצורת חצי כדור, מופרד משאר הגוף של הרחם על ידי יירוט. במקרה זה, סחיטת השליה מתבצעת בהרדמת אתר באינהלציה, או אפילו יש צורך להשתמש בהפרדה ידנית ושחרור השליה, במיוחד במקרים בהם יש מידה משמעותית של איבוד דם.
הפרדה ידנית של השליה (Separatio placentae manualis).
יש צורך להבחין בין הפרדה ידנית (היפרדות) של השליה (Separatia placentae) לבין הסרתה (Extractio placentae) טכניקות פנימיות, למרות שבשני היתרונות יש צורך באותה מידה להחדיר את היד לחלל הרחם. היפרדות השליה קשורה לשהייה ארוכה יותר של היד בחלל הרחם והיא שלילית יותר מבחינת זיהום, בעוד שהוצאת השליה המופרדת היא מניפולציה קצרת טווח.
הפרדה ידנית של השליה (איור 107) נעשית בדרך כלל כ התערבות חירוםבמקרה של דימום בתקופה שלאחר הלידה, חריגה מהדרגה המותרת של איבוד דם, וכן בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך שעתיים ואם אי אפשר לחלץ אותה בשיטות הנ"ל.
אורז. 107. הפרדה ידנית של השליה.
הפרדת השליה מתבצעת לאחר חיטוי יסודי של הידיים של המפעיל ושל איברי המין החיצוניים של היולדת. לאחר חיטוי הפתח החיצוני שָׁפכָהלרוקן את שלפוחית השתן של היולדת עם קטטר. קצה חבל הטבור התלוי מהנרתיק שוב יורט בעזרת מהדק ונחתך. לאחר מכן, יד אחת, המשטח האחורי של אשר משומן בנדיבות עם סטרילי שמן צמחי, הרופא מחדיר אותו לחלל הרחם, ומניח את היד השנייה (החיצונית) על קרקעית הרחם. הוא מעביר את ידו הפנימית לאורך חבל הטבור עד לשורשו, ולאחר מכן, באמצעות תנועת שן מסור של קצות אצבעותיו, מפריד בזהירות את רקמת השליה מדופן הרחם בשליטה של היד התומכת בקרקעית הרחם. מבחוץ. היד המבצעת צריכה להיות פונה אל השליה כאשר כף היד והגב פונה אל דופן הרחם. השליה המופרדת נתפסת יד פנימיתוהוציאו על ידי משיכת קצה חבל הטבור ביד החיצונית. יש להוציא את היד מחלל הרחם רק לאחר בדיקה סופית של האחרון ובדיקת השליה שהוסרה. רצוי להסיר את השליה בהרדמה כללית.
בהפרדה ידנית של השליה, חשוב להיכנס למרווח בינה לבין דופן הרחם; אחרת קשיים משמעותיים הם בלתי נמנעים.
הפרדה ידנית של השליה מתבצעת תוך הקפדה על אספסיס וטיפול מניעתי של פניצילין. IN במקרים מסוימיםמתבצע עירוי דם.
תדירות השימוש בהפרדה ידנית של השליה נעה בין 0.13 (P.A. Guzikov) ל-2.8% (שמידט).
לאחר הוצאת השליה מחלל הרחם, יש צורך לבחון מיד בקפידה את השליה והקרומים כדי להבטיח את שלמותם. במקרה זה, היד אינה מוסרת מחלל הרחם; לעולם לא ניתן לקבוע את שלמות השליה במדויק לא לפי מידת התכווצות הרחם ולא לפי היעדר (או ליתר דיוק, הפסקה) של דימום. נתונים ספרותיים ו ניסיון אישימראים שלעיתים קרובות יש מקרים בהם שמירה של חלקים משמעותיים מהשליה אינה מלווה בדימום.
כדי לקבוע את שלמות השליה, הוצעו מספר בדיקות (אוויר, חלב, שחייה, צריבה במים רותחים לפי שצ'רבק וכו'), שאף אחת מהן לא נותנת תוצאות מהימנות. מ שיטות מודרניותכדי לזהות פגמים ברקמת השליה, מומלץ פלורסנט.
מקור האור שמעורר את הזוהר יכול להיות מנורת PRK כספית-קוורץ. הקרניים שלו מועברות דרך מסנן עץ (זכוכית בצבע תחמוצת ניקל).
למסנן זה יש יכולת לספוג קרניים של החלק הנראה של הספקטרום ולהעביר קרניים אולטרה סגולות בלתי נראות, שאורכן הוא 3650-3660 Å (אנגסטרום).
השליה, שנשטפה היטב מקרישי דם, מונחת בקרניים האולטרה סגולות הללו.
כאשר בודקים את השליה בקרניים אולטרה סגולות, יש לשים לב כי ל-decidua המכסה את החלק האימהי של השליה יש זוהר אפרפר-ירוק משלו. כדי להעצים את הזוהר, מורחים בעזרת פיפטה כמה טיפות של תמיסת פלואורסצין 0.5% על החלק האימהי של השליה, שמתפזר באופן שווה ביד על פני השטח שלה. לאחר מכן, שוטפים את עודפי הפלואורססין במים, והשלייה שוב מונחת תחת קרניים אולטרה סגולות, שם היא נבדקת לבסוף. לקבלת זוהר בהיר יותר, עדיף לבצע את הבדיקה בחדר חשוך, בטמפרטורת החדר.
כאשר בדקנו את השליה לאור זוהר, צוין כי רקמת גזירה בלתי מופרעת זוהרת בצבע ירוק-זהוב. אם יש פגם על פני השליה, אז לא נצפה זוהר באזור זה; מיקום הפגם נראה כמו נקודות כהות, תחום בחדות מפני השטח השלם של השליה.
עם זאת, בתנאים של תרגול נרחב, השימוש בשיטה זו קשה.
לכן כל הנאמר מחייב רופאבצע בדיקה יסודית של השליה והממברנות אד אוקולוס.
אם בבדיקת השליה מתגלה בה פגם או מתגלה החזקה של הקרומים, אזי יש צורך מיד, מבלי להסיר את היד מחלל הרחם, להסיר את החלקים הנותרים, מאז הכניסה השנייה של היד. לתוך חלל הרחם (זמן מה לאחר הלידה) אינו אדיש למצבה של האישה (זיהום).
לפעמים ניתן להסיר את שאריות השליה באמצעות קורט גדול וקהה; עם זאת, רק רופא מיילד-גינקולוג מוסמך יכול לבצע פעולה זו.
זיהוי עצירת השליה, חלקיה ואונות נוספות בחלל הרחם מעוררת פעמים רבות קשיים משמעותיים. הרחם אינו נשטף לאחר הפרדה ידנית של השליה.
במקרים של חשד לזיהום, לאחר הוצאת השליה ובדיקת חלל הרחם, מומלץ לרשום אנטיביוטיקה או תרופות סולפונאמיד. כדי לכווץ את הרחם נעשות הזרקות של 0.5-1 מ"ל סול. אדרנליני (1:1000) או ארגוטין, או פרונטול בכמות של 1 מ"ל וכו'.
אין לבצע שטיפה או שטיפה של הנרתיק לפני שימוש בהפרדה ידנית של השליה, שכן שפיכת מי השפיר ולאחר מכן מעבר העובר מדללים במידה מספקת את הפלורה הנרתיקית. בנוסף, לדם הזורם כל הזמן מהרחם יש תכונות קוטל חיידקים טובות. שטיפת הנרתיק רק מקדמת את החדרת החיידקים לרקמה המרוסקת. אבל חובה להכין את איברי המין החיצוניים ולהשתמש בתחתונים סטריליים.
ניהול תקופת העבודה השלישית (אחרי).
מטרה: למנוע איבוד דם פתולוגי.
לאחר לידת התינוק יש להסיר את השתן באמצעות צנתר ולהפריד את התינוק מהאם. הנח את הקצה האימהי של חבל הטבור לתוך מגש נקי לאחר לידה.
השלב השלישי של הלידה הוא פעיל ונמשך עד 20 דקות (בממוצע 5-10 דקות). המיילדת עוקבת אחר מצבה של היולדת, סימני היפרדות השליה והפרשות ממערכת המין.
סימנים של הפרדת PLACENTA:
השלט של שרדר- שינוי בצורת ובגובה של קרקעית הרחם. לאחר לידת העובר יש לרחם צורה מעוגלת, קרקעית הקרקע בגובה הטבור לאחר היפרדות השליה, הרחם מתארך לאורכו, קרקעית הקרקע עולה מעל הטבור, וסטה ימינה מקו האמצע. .
סימן אלפלד- הארכה של החלק החיצוני של חבל הטבור. לאחר הפרדת השליה מדפנות הרחם, השליה יורדת למקטע התחתון של הרחם, מה שמוביל להתארכות הקטע החיצוני של חבל הטבור. המהדק המונח על חבל הטבור בגובה חריץ איברי המין מורד ב-10-12 ס"מ.
הופעת בליטה מעל הסימפיזה– כאשר השליה המופרדת יורדת למקטע התחתון בעל הדופן הדק של הרחם, הקיר הקדמי, יחד עם דופן הבטן, עולה ונוצרת בליטה מעל הסימפיזה.
סימן דובז'נקו– נסיגה וירידה של חבל הטבור בזמן נשימה עמוקה מעידה על כך שהשליה לא נפרדה, ולהפך, היעדר נסיגת חבל הטבור בכניסה מעיד על היפרדות השליה.
מבחן קוסטנר-צ'וקאלוב- כאשר לוחצים עם קצה כף היד על הרחם מעל סימפיזת הערווה, חבל הטבור אינו נסוג לתוך הנרתיק.
כדי לבסס הפרדה של השליה, מספיקים 2-3 סימנים.
אם השליה נפרדה, היולדת מתבקשת לדחוף והשלייה נולדת, ואם הדחיפה אינה יעילה, משתמשים בשיטות לשחרור השליה המופרדת. לאחר הוצאת השליה, הרחם צפוף, עגול בצורתו, תחתיתו 2 אצבעות רוחביות מתחת לטבור.
הוצאת השליה היא השלב האחרון של הלידה הפיזיולוגית. בריאות האישה והצורך ב ניקיון לאחר לידה.
בדרך כלל הלידה שלאחר הלידה נפרדת ונולדת מעצמה תוך 30 דקות לאחר לידת התינוק. לפעמים תהליך זה לוקח עד 1-2 שעות. במקרה זה, הרופא המיילד קובע את סימני ההפרדה של השליה.
הסימנים החשובים ביותר להפרדת השליה הם:
השלט של שרדר.לאחר לידת ילד, הרחם הופך מעוגל וממוקם במרכז הבטן, ותחתיתו בגובה הטבור. לאחר הפרדת השליה, הרחם נמתח ומצטמצם, החלק התחתון שלו ממוקם מעל הטבור, ולעתים קרובות הוא סוטה ימינה.
השלט של דובז'נקו.אם שִׁליָהנפרד, ואז כאשר אתה נושם עמוק, חבל הטבור אינו נסוג לתוך הנרתיק.
השלט של אלפלד.לאחר ההפרדה, השליה יורדת לתוך חלק תחתוןרחם או נרתיק. במקרה זה, המהדק המונח על חבל הטבור מורד ב-10-12 ס"מ.
השלט של קליין.האישה מתאמצת. השליה נפרדה מדופן הרחם אם לאחר סיום המאמץ הקצה הבולט של חבל הטבור אינו נסוג אל הנרתיק.
שלט Küstner-Chukalov.בעזרת קצה כף היד, לחץ על הרחם מעל הערווה; אם הקצה הבולט של חבל הטבור אינו נסוג לתוך תעלת הלידה, השליה נפרדה.
שלט מיקוליץ'-רדצקי.לאחר הפרידה מדופן הרחם, השליה יורדת לתעלת הלידה, ובשלב זה עשוי להופיע הדחף לדחוף.
השלט של הוהנביכלר.אם השליה לא נפרדה, במהלך התכווצויות הרחם, חבל הטבור הבולט מהנרתיק יכול להסתובב סביב צירו, שכן הוריד הטבור מתמלא בדם.
הפרדת שליה מאובחנת על פי 2-3 סימנים. האמינים ביותר הם הסימנים של אלפלד, שרדר וקוסטנר-צ'וקאלוב. אם השליה נפרדה, היולדת מתבקשת לדחוף. ככלל, זה מספיק להולדת השליה והקרומים.
אם השליה נשמרת, אין סימנים להיפרדות שלה, עם חיצוני ו דימום פנימיהפרדה ידנית של השליה מתבצעת.
השליה היא ייחודית מאוד איבר חשוב, קיים רק במהלך ההריון. השליה נקראת לעתים קרובות מקום ילד, מכיוון שהיא מחברת את התינוק עם גוף האם, ומספקת לתינוק את הדרוש חומרים מזינים. לאחר שהעובר יצא מרחמה של האישה במהלך הלידה, השלב השלישי האחרון מתחיל כאשר השליה עוזבת. הוא כולל לא רק את השליה עצמה, אלא גם את הממברנות ואת חבל הטבור. התהליך אורך לרוב לא יותר מחצי שעה ומלווה בהתכווצות חדה של הרחם ובדימום.
לידת שליה
דברים לא תמיד קורים כמצופה. במקרים מסוימים, התכווצויות הרחם לא מובילות לשום דבר, ואז הרופאים מבקשים מהאישה בלידה לבצע פעולות כדי להקל על הפרדת השליה:
- למשוך את הפטמות או לעסות אותן; גירוי של הפטמות מגביר באופן רפלקסיבי את התכווצויות שרירי הרחם;
- לחבר את התינוק לשד;
- הרם את האגן וסובב אותו, נשען על הידיים והרגליים - כדי להאיץ את זרימת הדם ברחם;
- לנשום עמוק לתוך הבטן והחזה בו זמנית, זה יעזור לדופן הבטן הקדמית לבצע תנועות אינטנסיביות.
אם השליה לא נפרדה באופן טבעי, נעשה שימוש באחת מהשיטות לשחרור ידני של השליה:
- השיטה של אמבולדזה.לאחר ריקון שלפוחית השתן, אוחז הרופא המיילד את דופן הבטן בידיו כך ששני שרירי הישר בטן נתפסים בחוזקה באצבעות. ואז האישה בלידה צריכה לדחוף. ברוב המקרים, השליה יוצאת בקלות לאחר הלידה עקב הפחתה משמעותית בנפח הבטן וביטול התפצלות שרירי הישר.
- שיטת קרדה-לזרביץ'.משמש כאשר אין השפעה מהשיטה הקודמת. הרופא מזיז את הרחם לאמצע, ואז מעסה את קרקעית הרחם במעגל כדי לגרום להתכווצויות. חשוב ללחוץ בו זמנית על הרחם עם כל משטח היד (כף היד מלמעלה למטה ואצבעות מלפנים לאחור).
- השיטה של ג'נטר.סחיטת השליה לאחר הלידה באמצעות לחץ דו צדדי באגרופים. הלחץ על הרחם עולה בהדרגה, מכוון כלפי מטה פנימה. השיטה הזאתזה די טראומטי, ולכן משתמשים בו בזהירות רבה.
השלכות של הפרדה ידנית של השליה במהלך השלב השלישי הרגיל של הלידה:
- הפרעה לתהליך הפיזיולוגי של היפרדות שליה;
- שינוי בקצב ההתכווצויות;
- חניקה של השליה;
- שימור שליה מופרדת עקב עווית רחם;
- דימום מוגבר.
היפרדות שליה במהלך הלידה צריכה להתרחש רק לאחר לידת התינוק. אם זה קורה מוקדם יותר, העובר עלול למות כתוצאה מכך רעב חמצן. היפרדות שליה מוקדמת היא אינדיקציה לניתוח קיסרי חירום.
איך נראית השליה לאחר הלידה?
בוגר רגיל הוא בממוצע 3-4 ס"מ, בקוטר של עד 18 ס"מ. לרוב, הוא גדול ממה שציפו ההורים. מקומו של התינוק לאחר הלידה אינו אחיד מצד ההתקשרות שלו לרחם. בצד השני הוא מבריק וחלק עם חבל טבור באמצע. הלידה לאחר הלידה נראית כמו חתיכת כבד גדולה.
הערכה ובדיקה של השליה
שליית הלידה נבדקת בקפידה על ידי הרופא המיילד. כדי לעשות זאת, הוא מונח על משטח שטוח, ואז היעדר או נוכחות של הפרות מזוהה, ואת שלמות הרקמה נבדקת. בעת בדיקת השליה תשומת - לב מיוחדת 
שימו לב לקצוות שלו, שכן לעתים קרובות פיסות בד נקרעות פנימה חלקים היקפיים. המשטח צריך להיות חלק וצבעו אפור-כחלחל. אם מתגלה כלי דם שבור, נוכל לדבר על נוכחות של רקמה שנותרה ברחם. במקרה זה, חלל הרחם נבדק באופן ידני ומסירים את החלק המופרד של השליה. פגמים של השליה הם אזורים של ניוון שומני, הסתיידות וקרישי דם ישנים. חובה לקבוע האם כל הממברנות נולדו ואת מיקום הקרע של הקרומים. במידת הצורך, בצע ניתוח מעבדהשִׁליָה. כל הנתונים נרשמים בהיסטוריית הלידה.
1. דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה
· התקשרות צפופה של השליה - הצמדת השליה בשכבה הבסיסית של רירית הרחם;
true placenta accreta - צבירה של השליה לתוך שכבת שריררֶחֶם;
· חריגות, מאפיינים מבניים והיצמדות השליה לדופן הרחם.
2. הפרשה לקויה של השליה
· צביטה של השליה באזור הלוע הפנימי (עווית של הלוע)
התקשרות פתולוגית של השליה כוללת:
1) התקשרות הדוקה של השליה (שליה adhaerens);
2) הצטברות השליה לשכבת השריר (שליה accreta);
3) גדילה של השליה לתוך שכבת השריר (שליה אינקרטה);
4) נביטה של השליה (שליה percreta).
ניתן לראות התקשרות פתולוגית של השליה לאורך כל הדרך (מלא)או במקום אחד ( לא שלם).
אטיולוגיה ופתוגנזה.בדרך כלל, השליה נוצרת בשכבה הפונקציונלית של הקרום הרירי, ההופכת ל-decidua ומורכבת משכבה דחוסה וספוגית. ההפרדה של השליה מדופן הרחם בשלב השלישי של הלידה מתרחשת בגובה השכבה הספוגית של הדcidua.
במקרה של מחלות דלקתיות או שינויים דיסטרופיים באנדומטריום, השכבה הספוגית עוברת ניוון צלקת, וכתוצאה מכך בלתי אפשרית הפרדה עצמאית של הרקמה יחד עם השליה בשלב השלישי של הלידה. מצב זה נקרא התקשרות הדוקה. עם ניוון של השכבה הפונקציונלית והבסיסית של הקרום הרירי, אחד או יותר קוטלידון של השליה המתפתחת מגיעים לשכבה השרירית או צומחים לתוכה (צמיחת אמיתית).
התקשרות פתולוגית של השליה נגרמת משינויים ברירית הרחם או ממאפיינים של הכוריון. שינויים ברירית הרחם התורמים לשיבוש היווצרות הטרופובלסט מובילים המחלות הבאות:
ü נגעים דלקתיים לא ספציפיים וספציפיים של רירית הרחם (כלמידיה, זיבה, שחפת וכו');
ü גירוד מוגזם במהלך ההסרה ביציתאוֹ מניפולציות אבחנתיות;
ü צלקות לאחר הניתוחעל הרחם (CS ו-myomectomy).
הפרה של התקשרות trophoblast או צמיחה חודרת גם תורמת פעילות פרוטאוליטית מוגברת של וילי כוריוני.היכולת הפרוטאוליטית המוגברת של הכוריון עלולה להוביל לכניסה של villi לתוך השכבה הקומפקטית של הקרום הנופל בכללותו, ובמקרים מסוימים לגדילה לתוך השכבה השרירית של הרחם עד לממברנה הסרוסית.
אנומליות, מאפיינים מבניים והיצמדות השליהלדופן הרחם לרוב תורמים להפרעה של הפרדה והפרשה של השליה. להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב. עם שטח התקשרות גדול, שליה דקה יחסית או עורית (שליה ממברנה), העובי הקל של השליה מונע הפרדה פיזיולוגית מדפנות הרחם. שליות, בצורת אונות, המורכבות משתי אונות, עם אונות נוספות, מופרדות מדפנות הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם רחמי.
הפרדה לקויה של השליה והשלייה עשויה להיות עקב מקום החדרת השליה: במקטע הרחם התחתון (עם מיקום ומצגת נמוכים), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס. באזורים אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח ההתכווצות הדרוש להפרדת השליה.
תמונה קלינית. תמונה קליניתהפרות של הפרדת השליה והפרשת השליה תלויות בנוכחותם של אזורים של שליה מופרדת. רק עם הצטברות אמיתית חלקית או חיבור חלקי הדוק יתכן דימום.
הסיווג תלוי במידת החדירה של כווריונים לשכבות דופן הרחם.
יש:
התקשרות צפופה של השליה (שלמה וחלקית)
· Accreta שליה אמיתית (שלמה וחלקית).
חיבור הדוק של השליה- פתולוגיה שבה הוויליות הכוריוניות אינן משתרעות מעבר לשכבה הבסיסית, אלא מחוברות אליה בחוזקה.
הצטברות שליה אמיתיתפתולוגיה חמורה שבה כווריונים חודרים לשכבת השריר, צומחים דרכה ומגיעים לממברנה הסרוסית של הרחם.
אם השליה לא נפרדת עד הסוף ( לְהַשְׁלִיםהתקשרות פתולוגית), נקבע קלינית ללא סימני היפרדות שליה וללא דימום.
נצפה לעתים קרובות יותר הפרדה חלקית של השליה (התקשרות לא מלאה), כאשר קטע כזה או אחר מופרד מהקיר, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה.
התסמינים העיקריים של הפרדה חלקית של השליה הם: אין סימנים של הפרדת שליה ודימום.
מרפאה להפרדה חלקית של השליה.דימום 10-15 דקות לאחר לידת התינוק. אין סימנים של שליה נפרדת. הדם נוזלי, מעורב בקרישים בגדלים שונים, וזורם החוצה בקפיצות ובאופן לא אחיד. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. קרקעית הרחם ממוקמת בגובה הטבור ומעלה.מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הלם דימומי מתרחש.
אבחון. ניתן לקבוע במדויק את סוג ההתקשרות הפתולוגית של השליה באמצעות אולטרסאונד ממוקד והפרדה ידנית של השליה.
קבע את התוספת האמיתית או התקשרות עוברית זה אפשרי רק עם הפרדה ידנית של השליה.במהלך הפרדה ידנית של השליה כשזה צמודקובץ מצורף (שליה adhaerens), ככלל, ניתן להסיר ביד כל המניותשִׁליָה. בְּ צמיחה חודרנית אמיתיתוילי כוריוני בלתי אפשרילהפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה.
סְרִיקָה. אולטרסאונד של חולים עם היסטוריה מיילדותית עמוסה.
מְנִיעָה. מניעה של התקשרות שליה פתולוגית היא להפחית את תדירות ההפלות, מחלות דלקתיות, מוביל ל שינויים דיסטרופייםרירית הרחם.
הפרה של ה-PLACENTA הנפרד . דימום 10-15 דקות לאחר לידת התינוק. נוכחות של סימנים של היפרדות שליה. אם מערכת הפעלה פנימיתמתכווץ או חסום על ידי השליה המנותקת ויציאת הדם החוצה נפסקת, הרחם גדל בנפח, מקבל צורה כדורית ומתוח בצורה חדה. עֶזרָה.בהרדמה, נסה לחלץ את השליה באמצעות שיטות חיצוניות; אם זה נכשל, אז לחלץ ידנית את השליה.
רצף של אמצעים עבור PLACENTA מושהה ו ללא הפרשת דםמאיברי המין.
1) צנתור של שלפוחית השתן (גורם לעיתים קרובות להתכווצויות מוגברות של הרחם ולהפרדה של השליה).
2) ניקור או צנתור של הווריד האולנרי, מתן תוך ורידיקריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי.
3) מתן תרופות רחמיות 15 דקות לאחר הוצאת העובר (אוקסיטוצין לווריד 5 יחידות ב-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9%). על מנת למנוע דימומים אצל נשים בהריון מתקדם, יש להתחיל במתן אוקסיטוצין בשלב השני של הלידה.
4) אם מופיעים סימני היפרדות שליה, שחררו את השליה באחת מהשיטות המקובלות (אבולדזה, ג'נטר, קרדה-לזרביץ')
5) אם אין סימני היפרדות של השליה תוך 30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, השליה מופרדת ידנית והשלייה משתחררת.
6) לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ; אם טונוס הרחם אינו משוחזר, ניתנות תרופות רחמיות נוספות לווריד ומתילרגומטרין ניתנת בו זמנית (2 מ"ל ב-20 מ"ל של תמיסה איזוטונית).
7) אם יש חשד לשלייה אמיתית, זה הכרחי להפסיק את הניסיון להתנתקכדי למנוע דימום מסיבי וניקוב של הרחם. הכנת אישה לניתוח חירום.
8) בדקו את תעלת הלידה הרכה ותקנו את הנזק.
9) תעריף מצב כללינשים בלידה והיקף איבוד הדם.
10) פיצוי על אובדן דם על ידי מתן תחליפי דם ומוצרי דם (בהתאם לנפח איבוד הדם, המוגלובין והמטוקריט).
11) המשך מתן טפטוף תוך ורידי של רחם למשך שעה לפחות לאחר הניתוח.
12) לבצע ניטור מתמיד של גובה קרקעית הרחם, טונוסו ונפח איבוד הדם החיצוני.
13) העבר את האישה לאחר לידה למחלקה לאחר לידה לאחר נורמליזציה של פרמטרים המודינמיים וחידוש איבוד דם.
