Ispitivanje sinusa. Što ORL specijalist vidi tijekom endoskopskog pregleda nosa? Proučavanje funkcija vestibularnog analizatora

Pregled nosa i paranazalnih sinusa, nakon utvrđivanja škrga i razjašnjenja anamneze, započinje vanjskim pregledom i palpacijom. Tijekom pregleda obraća se pozornost na stanje kože i mekih tkiva, odsutnost ili prisutnost nedostataka, simetriju obje polovice lica, kao i oblik vanjskog nosa.

Palpaciju treba obaviti pažljivo. Laganim pokretima ruku utvrđuje se prisutnost ili odsutnost boli u području nosa i projekcija paranazalnih sinusa. Ako se sumnja na prijelom nosnih kostiju, utvrđuje se pokretljivost koštanih fragmenata i prisutnost krepitacije.

Endoskopski pregled nosa. Pregled nosne šupljine (rinoskopija) provodi se pomoću izvora svjetlosti. Najčešće, tijekom rinoskopije, kao i kod drugih vrsta endoskopije, koristi se prednji reflektor za osvjetljavanje predmeta proučavanja. Pregled se može obaviti i nekom od vrsta endoskopa sa samostalnim izvorom svjetlosti ili s optičkim vlaknima. Pregled nosnog predvorja provodi se jednostavnim podizanjem vrha nosa palac lijeve ruke, dok se ostali prsti ispitivača oslanjaju na čelo pacijenta (slika 2.3.1). To vam omogućuje pregled unutarnje površine predvorja nosa, pokretnog dijela nosnog septuma i stanja kože s dlačicama koje ih oblažu iznutra. Ova tehnika se često koristi pri pregledu male djece koja zbog straha ne dopuštaju umetanje instrumenta u nos.

Daljnje ispitivanje provodi se posebnim dilatatorima - nosnim spekulumom. Dizajn modernih instrumenata potječe od nazalnog dilatatora koji je razvio slovački liječnik Marcusovsky (1860.).

Nosni spekulum, koji se drži u lijevoj ruci, pažljivo se umetne u predvorje nosa pacijenta u zatvorenom stanju. Spekulum se izvlači otvorenim kako se ne bi uštipnule dlačice predvorja nosa. Postupno šireći grane, proširite nosnicu i lagano je podignite prema gore. Potrebno je izbjegavati pritiskanje ogledala nosna pregrada, a također ne uvlačite spekulum duboko, što može izazvati bol.

Ako je instrument u lijevoj ruci liječnika, tada desnom rukom fiksira glavu pacijenta, što mu omogućuje promjenu položaja pri pregledu stražnjih dijelova nosa. Pregled nosne šupljine kroz prednje dijelove naziva se prednja rinoskopija. Izvodi se u dva položaja (sl. 2.3.2): 1) s glavom ispitanika u ravnom položaju (prvi položaj) i 2) s glavom zabačenom unatrag (drugi položaj). U prvom položaju vidljiv je veći dio predvorja nosa, prednja-donja polovica nosne pregrade, prednji kraj donje školjke i opći nosni meatus. U drugom položaju moguće je pregledati gornje i dublje dijelove nosne šupljine. Moguće je vidjeti gornji dio nosne pregrade, srednji meatus, prednju trećinu srednje nosne školjke i olfaktornu fisuru. Okretanjem glave ispitanika možete detaljno pregledati navedene strukture nosne šupljine.

Za pregled dubljih dijelova nosa, tzv srednja ili duboka rinoskopija. U ovom slučaju koristi se nosni spekulum s izduženim čeljustima (Killianov srednji nosni spekulum), uz prethodno anesteziju sluznice jednom od vrsta površinskog anestetika (Sol. Dicaini 2%). Ako su nosne školjke otečene, potrebno ih je smanjiti podmazivanjem vazokonstriktorima (na primjer, dodavanjem 3 kapi 0,1% otopine adrenalina u 1 ml otopine dikaina). Još je bolje koristiti 3 - 5% otopinu kokaina, koja ima ne samo anestetički, već i vazokonstriktorni učinak.

Inspekcija stražnjih dijelova nosa i nazofarinksa naziva se stražnja rinoskopija i provodi se posebnim malim (nazofaringealnim) zrcalom promjera 6 do 10 mm, pričvršćenim na metalnu šipku pod kutom od 115°. Prisjetimo se da se laringealno zrcalo razlikuje od nazofaringealnog ne samo po većoj veličini, već i po većem kutu pričvršćenja na šipku (120 - 125°). Radi praktičnosti, šipka ogledala je pričvršćena vijkom u posebnoj ručki. Povijesno gledano, stražnju rinoskopiju je ranije razvio češki znanstvenik Czermak 1859. godine, ubrzo nakon uvođenja laringoskopije u kliničku praksu (Turk i Czermak, 1857.).

Stražnja rinoskopija se izvodi na sljedeći način. Spatulom u lijevoj ruci pritišće se prednje 2/3 jezika ispitanika (dublje uvlačenje lopatice izaziva refleks grčenja). Nazofaringealni spekulum, ne dodirujući sluznicu i korijen jezika, umetne se u orofarinks iza meko nebo(slika 2.3.3). Da bi se izbjeglo magljenje, zrcalo se prethodno zagrijava na plamenu alkoholne lampe (strana zrcala, ne metalna!) ili u posudi s vrućom vodom. Laganim zakretima zrcala sekvencijalno se pregledava cijeli nazofarinks s fokusom na stražnji rub nosne pregrade (vomer). Istodobno se pregledavaju hoane i stražnji krajevi nosnih školjki, bočne stijenke sa ždrijelnim ustima slušnih cijevi, nazofaringealni svod i ždrijelna tonzila. Treba naglasiti da ako prednjom rinoskopijom možemo vidjeti samo donju i srednju nosnu školjku, onda stražnjom rinoskopijom možemo vidjeti sve tri. Na sl. 2.3.4 (a) i (b) prikazuje dijagram prednje i stražnje rinoskopske slike.

Stražnja rinoskopija je najteža endoskopska metoda pregleda. Važno je da se ispitanik ne napreže i diše kroz nos. U tom slučaju meko nepce visi prema dolje, što omogućuje umetanje spekuluma u nazofarinks. Ako izražen faringealni refleks otežava pregled, tada se u ovom slučaju pribjegava anesteziji sluznice jezika i nazofarinksa jednim od mukoznih anestetika. U nekim slučajevima potrebno je retrahirati meko nepce pomoću jednog ili dva gumena katetera provučena kroz nosnu šupljinu u usnu šupljinu (slika 2.3.5). Pregled nazofarinksa može se provesti posebnim endoskopom, također nakon prethodne anestezije sluznice. U tom slučaju može se umetnuti endoskop (ovisno o njegovom promjeru i stanju nosne šupljine) za pregled nazofarinksa i kroz nos i kroz ždrijelo (slika 2.3.6).

U rano djetinjstvo Stražnja rinoskopija obično nije moguća. U takvim slučajevima pribjegavajte digitalnom pregledu nazofarinksa.

Pri procjeni endoskopske slike dosljedno se obraća pozornost na boju, sjaj sluznice, volumen nosnih školjki, širinu nosnih hodnika, defekte nosne pregrade, njezinu deformaciju i sadržaj nosne šupljine.

Normalno, sluznica ima umjereno ružičastu boju. Kada se upali, postaje više crvene boje (hiperemija). Tijekom vazomotornih procesa može imati plavičastu, mramornu boju (u slučaju neurocirkulacijskog oblika vazomotorni rinitis) ili blijedo i ravnomjerno bijela boja kod alergijskog oblika vazomotornog rinitisa.

Normalno, sluznica ima vlažan sjaj. Tijekom atrofičnih procesa postaje suha i dobiva tzv. suhi sjaj.

Povećane nosne školjke nazivaju se hipertrofiranima. Hipertrofija može biti lažna ili istinita. S lažnom hipertrofijom, turbinati se lako skupljaju pod utjecajem vazokonstriktorskih lijekova (promatrano kod vazomotornog i jednostavnog upalnog rinitisa). Prava hipertrofija može biti uzrokovana povećanjem koštanog kostura nosne školjke ili razvojem elemenata vezivnog tkiva u submukoznom sloju (na primjer, kod kroničnog hiperplastičnog rinitisa). U tom slučaju ne dolazi do smanjenja ili gotovo nikakvog smanjenja sluznice, a time i volumena nosnih školjki.

Tijekom atrofičnih procesa (atrofični rinitis, a posebno kod smrdljive ozene), dolazi do atrofije nosnih školjki, te se nosna šupljina širi, dok se prednjom rinoskopijom lako može pregledati stražnja stijenka ždrijela i drugi dijelovi nosne šupljine. koje obično nisu normalno vidljive.

Patološki sadržaj nosne šupljine prvenstveno je mukopurulentni iscjedak. Kod akutnog i kroničnog rinitisa iscjedak se obično nalazi u zajedničkom nosnom hodniku. Kod upale paranazalnih sinusa nalaze se u srednjem meatusu (prilikom prednje rinoskopije), kao iu svodu nazofarinksa i na njegovoj stražnjoj stijenci, što se može utvrditi stražnjom rinoskopijom. Tijekom atrofičnih procesa u nosnoj šupljini nakupljaju se kraste, koje su posebno izražene i imaju neugodan miris tijekom jeseni.

Metode istraživanja zračenja. Pregled nosne šupljine daje određenu predodžbu o stanju paranazalnih sinusa. Međutim, konkretnije informacije o njima mogu se dobiti pomoću dijagnostičkih metoda zračenja.

Trenutno najčešći metoda snopa je radiografija. Istodobno, anatomske i topografske značajke položaja različitih paranazalnih sinusa zahtijevaju korištenje različitih izgleda (projekcija) kako bi se dobilo dovoljno informacija o njihovom stanju. U kliničkoj praksi najčešće se koriste 1) nazofrontalna, 2) nazomentalna i 3) lateralna projekcija (slika 2.3.7). U nazalno-frontalnoj projekciji glava bolesnika je postavljena tako da čelo i vrh nosa leže na kaseti. Snop X-zraka je usmjeren sa stražnje strane glave, malo ispod protuberantia occipitalis. Ovako dobivena slika prikazuje frontalni, etmoidalni i maksilarni sinus. Koštane mase lubanje, poput piramida temporalnih kostiju i donje čeljusti, strše izvan sinusa - piramide leže na orbitama, a donja čeljust se nalazi ispod maksilarnih sinusa (Sl. 2.3.7, a).

U nazomentalnoj projekciji pacijent leži na kaseti, dodirujući je usnama. Zraka rendgenskih zraka usmjerava se sa stražnje strane glave malo iznad protuberantia occipitalis. Na ovoj slici jasno se vide frontalni sinusi, nešto uvećani, kao i maksilarni sinusi i etmoidalni labirint (slika 2.3.7b).

Bočna (bitemporalna) projekcija omogućuje procjenu stanja sfenoidnog, frontalnog sinusa i etmoidalnog labirinta (slika 2.3.7, d). Da bi se dobila takva profilna slika, pacijentova glava se postavlja na kasetu na takav način da je njena sagitalna ravnina smještena strogo paralelno s kasetom. X-zraka je usmjerena u frontalnom smjeru, lagano se pomičući prema naprijed (za širinu prsta) od tragusa ušne školjke. Međutim, na profilnoj fotografiji sinusi s obje strane međusobno se preklapaju, pa se iz takve rendgenske snimke može prosuditi samo dubina sinusa, a ne lokalizacija procesa. Stoga se za procjenu stanja desnog i lijevog sfenoidnog sinusa koristi aksijalna ili okomita projekcija brade (slika 2.3.7, c). Za dobivanje takvih radiografija, zraka X-zraka usmjerava se okomito na sfenoidalni sinus.

Opisanim rendgenskim projekcijama, snopom usmjerenim u anteroposteriornom smjeru, mogu se na etmoidalni labirint superponirati pojedine kosti facijalnog skeleta (nosne koščice, frontalni nastavci gornje čeljusti), osobito ako su asimetrične. Stoga je za detaljnije proučavanje rešetkastog labirinta preporučljivo koristiti Reseovu projekciju koja se koristi u oftalmološka praksa za procjenu stanja kanala optičkog živca, kao i posebnu projekciju za ciljanu radiografiju stanica etmoidalnog labirinta, koju je predložio Ya.A.Fastovsky. Informativniji rendgenski pregled je linearna tomografija. Kompjuterizirana tomografija (CT) (Sl. 2.3.8) i magnetska rezonancija (MRI) tomografija (Sl. 2.3.9) još su informativnije.

Rendgenske i CT metode ispitivanja daju poznatu dozu zračenja. Stoga, u slučajevima kada to nije poželjno (npr. kod osoba koje su pretrpjele oštećenja od zračenja), preporučljivo je koristiti metode koje se ne temelje na ionizirajućem zračenju. Najpoznatija i najjednostavnija metoda je dijafanoskopija. Dijafanoskop je uređaj malih dimenzija koji omogućuje lokalno osvjetljavanje paranazalnih sinusa. U mračnoj prostoriji iluminator dijafanoskopa umetne se u pacijentova usta. Normalno, maksilarni sinusi koji sadrže zrak dobro su osvijetljeni i pojavljuju se kao ružičasta polja ispod očnih duplji. Ako u tim sinusima ima gnoja ili tumora, oni nisu vidljivi. Dijafanoskopija frontalnih sinusa izvodi se ugradnjom iluminatora uređaja u medijalni kut oka, odvojeno s desne i lijeve strane. Rezultati studije tijekom dijafanoskopije su indikativni.

Posljednjih godina u ambulantnu praksu uvedena je metoda ultrazvučne radiestezije, termografije i termovizije. Ove metode odlikuju se sigurnošću i brzinom dobivanja rezultata. Međutim, informativni sadržaj ovih metoda je inferioran u odnosu na rendgenske, CT i MRI studije.

Funkcionalne metode istraživanja.

Ispitivanje respiratorne funkcije. Najjednostavniji i najobjektivniji, naširoko korišten u kliničkoj praksi, koji omogućuje procjenu stanja respiratorne funkcije svake pojedine polovice nosa, je "fluff test" V.I. Vojacek. Ispitivač prinosi pamučnu pahuljicu ili konac od gaze nosnici ispitanika (slika 2.3.10). Uz normalnu prohodnost nosa, konac čini jasno kretanje. Povećanje ili smanjenje kretanja "pahuljica" može ukazivati ​​na prekomjerno ili nedostatno disanje na nos. Jednostavne metode za proučavanje respiratorne funkcije uključuju metodu "mjesta disanja", koja se temelji na principu rinohigrometrije, koju je predložio N. Zvaardemacker. Kada dišete na uglačanu metalnu ploču na kojoj su nanesene polukružne linije (Glätzelovo ogledalo), pojavljuju se veće ili manje zamagljene površine.

Tijekom godina predložen je značajan broj instrumenata koji evaluiraju disanje na nos volumenom zraka koji prolazi kroz nos u jedinici vremena. Poznati rinopneumometri su V. F. Undritsa, L. B. Daynyak - N. S. Melnikova, K. V. Gerasimova i dr. Suvremeni računalni rinopneumometri, koji se temelje na složenoj (integralnoj) procjeni različitih parametara nazalnog disanja, omogućuju vam osjetljivu reakciju na najmanje promjene koje se razvijaju u nosnoj šupljini. , te ih dokumentirati (Sl. 2.3.11). Oni, očito, imaju sjajnu budućnost u daljnji razvoj rinologija.

Proučavanje olfaktorne funkcije (odorimetrija). Postoje dva praga olfaktornog osjeta: prag za osjet određenog mirisa i prag za prepoznavanje određene mirisne tvari. Potonji prag je vrijedniji zbog mogućnosti objektivne kontrole.

Sve metode istraživanja mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne. Kvantitativne metode istraživanja nisu široko korištene u kliničkoj praksi zbog njihove složenosti i nedostatka standardne opreme. Jedna od prepreka za provedbu kvantitativne metode za proučavanje olfaktorne funkcije je gore spomenuta sposobnost olfaktornog analizatora da se brzo prilagodi odgovarajućem podražaju.

Najraširenija u kliničkoj i stručnoj praksi je kvalitativna metoda V.I. Vojaceka, koju je predložio još 1925. godine. Ova se metoda temelji na upotrebi nekoliko mirisnih tvari koje su dobro poznate većini ljudi, a standardne otopine koje su poredane uzlaznim redoslijedom mirisa;

0,5% otopina octene kiseline (slab miris),

Čisti vinski alkohol (srednje jak miris);

Jednostavna tinktura valerijane (jak miris);

Amonijak (ekstra jak miris);

Čista voda (za otkrivanje disimulacije).

Treba napomenuti da amonijak istodobno uzrokuje iritaciju grana trigeminalnog živca.

Otopine mirisnih tvari trebaju biti u bocama iste veličine i oblika (po mogućnosti od tamnog stakla), označene brojevima. Osoba koju se ispituje zatvara prstom jednu nosnicu i traži se da drugom polovicom nosa ušmrka filtar papir natopljen otopinom.

Navedene tvari u strogom redoslijedu pod brojevima unose se u tablicu koja se naziva odorimetrijska putovnica. Rezultati studije (? ili 0) također se bilježe u putovnici, na temelju kojih se donosi zaključak o stanju mirisa osobe koja se ispituje. Primjer odorimetrijske putovnice:

Zaključak: lijevostrana hiposmija III stupnja.

Funkcija olfaktornog analizatora procjenjuje se na sljedeći način. Pri opažanju svih mirisa - prvi stupanj njuha; prosjek ili više jaki mirisi- osjet mirisa P stupanj; jak miris - njuh III stupnja. Pri opažanju samo mirisa amonijak- nedostatak osjeta mirisa (anozmija). Nemogućnost percipiranja mirisa amonijaka ukazuje i na anosmiju i na nedostatak ekscitabilnosti završetaka trigeminalnog živca.

U dubljem proučavanju funkcionalnog stanja nosa ispituju se transportna, kalorijska, apsorpcijska i ekskretorna funkcija nosa (trepetljasti epitel).

Transportna funkcija trepljastog epitela proučava se na nekoliko metoda. Većina njih temelji se na određivanju vremena kretanja bilo koje aerosolne indikatorske tvari (ugljena prašina, lešina, saharin, označeni radioizotopi) sa sluzi. Kod nas se u kliničkoj praksi najčešće koristi metoda G.I. Markova (1985). Ugljen se koristi kao indikatorski prah. Potonji se pomiješa sa škrobno-agar gelom (škrob - 0,2, agar-agar - 0,05, ugljeni prah - 1,0, voda - 10,0). Stanje motoričke aktivnosti trepljastog epitela procjenjuje se pomoću sljedeći dijagram: normalno - do 15 minuta, I stupanj kršenja - do 30 minuta, II stupanj kršenja - 31-45 minuta, III stupanj kršenja - 46-50 minuta. Transportna funkcija ciliiranog epitela također se može procijeniti brojem aktivnih ciliiranih epitelnih stanica u strugotinama dobivenim iz nosne sluznice (Bondaruk V.V., 1996.).

Kalorijska funkcija sluznice određuje se mjerenjem temperature u području prednjeg kraja donje školjke (električnim termometrom). Normalno, temperatura je u rasponu od 34-34,5 ° C. Kalorijska (zagrijavajuća) funkcija nosne sluznice ovisi o stanju i prokrvljenosti vaskularni sustav kavernozna tijela nosne šupljine. Stoga se o kalorijskoj funkciji nosa može prosuditi na temelju reografskih studija (Dainyak L.B., 1994.).

Proučavanje apsorpcijskih i ekskretornih funkcija obično se provodi paralelno. Metoda koju je predložio A.A. Arutyunov prilično je informativna. Funkcija apsorpcije određena je vremenom pojavljivanja kalijevog jodida u urinu neko vrijeme nakon umetanja tampona navlaženog 10% otopinom ove soli u nosnu šupljinu. Normalno, pokazatelji funkcije apsorpcije su unutar 40 minuta. Funkcija izlučivanja određena je vremenom pojavljivanja kalijevog jodida u nosnoj šupljini nakon ingestije (normalno nakon 17-40 minuta).

Apsorpcijsku funkciju nosne sluznice možemo odrediti jednostavnijom metodom S.G.Borzhima. U tom slučaju, traka gaze veličine 0,5x1 cm navlažena s 0,3 ml 0,1% otopine atropina umetne se u nosnu šupljinu ispod donje nosne školjke na 10 minuta. Apsorpcijska aktivnost nosne sluznice procjenjuje se na temelju promjena u brzini pulsa.

Ekskretorna (sekretorna) funkcija nosne sluznice, prvenstveno uzrokovana funkcijom vrčastih stanica (Kozlov M.Ya., 1985), može se odrediti pomoću standardne pamučne kuglice promjera 0,5 cm, umetnute u nosnu šupljinu između septum i donju nosnu školjku na 1 min, prema promjeni težine (u ambulantnim uvjetima - vizualno, prema stupnju vlažnosti kuglice).

Pri pregledu paranazalnih sinusa, ovisno o njihovim anatomskim karakteristikama, koriste se sondiranje, punkcija i trefinopunkcija sinusa.

Najčešća manipulacija je punkcija maksilarnog sinusa (slika 2.3.12). Punkcija se izvodi u epimukoznoj (aplikacijskoj) anesteziji 2% otopinom dikaina ili 3-5% otopinom kokaina uz dodatak nekoliko kapi 0,1% otopine adrenalina. Sinus se punktira iglom Kulikovskog koja se uvodi ispod donje nosne školjke na udaljenosti od 2 cm od njenog prednjeg kraja i na mjestu pripajanja školjke za lateralnu stijenku, gdje je njena debljina najmanja. Moguće komplikacije (među njima i ulazak igle u očnu duplju) opisane su u monografiji I. Ya Temkina (1963). Punkcija se može izvesti troakarom, kroz koji se može umetnuti endoskop za pregled sinusa (slika 2.3.13).

Prednja stijenka frontalnog sinusa je prilično debela, što otežava punkciju, pa se koristi trefin punkcija frontalnog sinusa posebnim trefinom (slika 2.3.14).

U kliničkoj praksi često se koristi metoda sondiranja sinusa (osobito sfenoidalnog i frontalnog) kroz prirodnu anastomozu (slika 2.3.15).

METODE ISTRAŽIVANJA

ORL ORGANI

Metodički priručnik za studente, pripravnike

te klinički specijalizanti i liječnici opće prakse.

Sankt Peterburg

Metodologija pregleda ORL organa

Liječnik i pacijent sjede jedno nasuprot drugome na udaljenosti od 30-50 cm Noge liječnika i pacijenta trebaju biti zatvorene i usmjerene u različitim smjerovima (moguće je da su noge pacijenta, spojene zajedno, između liječničkih noge). Stol s instrumentima nalazi se lijevo od liječnika. Na njega se izvor svjetlosti postavlja s desne strane pacijenta, u visini njegova uha, nešto straga od njega. Najveći svjetlosni učinak postiže se kada su izvor svjetlosti, pacijentovo uho i liječnikove oči u istoj ravnini. Za usmjeravanje svjetla na područje koje se ispituje koristi se prednji reflektor koji se postavlja na čelo tako da je rupa u njegovom središtu nasuprot lijevom oku liječnika (slika 1).

Riža. 1. Položaj prednjeg reflektora na glavi liječnika

ISTRAŽIVANJE NOSA I PARONALNIH SINUSA

Prije studije, trebali biste pažljivo pitati pacijenta o njegovim trenutnim pritužbama: bol u nosu, poteškoće u nosnom disanju, prisutnost patološkog iscjedka, poremećaj mirisa. Tada se utvrđuje vrijeme i uvjeti nastanka i tijeka bolesti (akutni ili kronični proces). Nadalje, s obzirom da neke bolesti nosa mogu biti posljedica niza zaraznih bolesti i bolesti unutarnjih organa, potrebno je otkriti sve prethodne bolesti nosa i utvrditi njihovu povezanost s prošlim ili sadašnjim općim bolestima. Prije pregleda nosne šupljine potrebno je obratiti pozornost na oblik vanjskog nosa (deformacija), stanje predvorja nosa (atrezija), kožu ovog područja (furunkuloza, ekcem, sikoza) i mjesto projekcije. paranazalnih sinusa na licu. Pregled ulaza u nos izvodi se s glavom zabačenom unatrag.

Prednja rinoskopija. Nosna se šupljina pregledava pod umjetnim svjetlom pomoću frontalnog reflektora i nosnog spekuluma. Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično na jednoj i drugoj polovici nosa.

Nosni spekulum postavlja se na otvoreni dlan lijeve ruke s kljunom prema dolje. Prvi prst lijeve ruke stavlja se na vrh vijka nosnog spekuluma, II, III, IV, V prsti trebaju uhvatiti vanjsku stranu čeljusti nosnog spekuluma. Liječnik stavlja desnu ruku na pacijentovo čelo ili tjeme kako bi dao glavi željeni položaj tijekom prednje rinoskopije. Nosni spekulum se pažljivo umetne u zatvorenom stanju u desni predvorje nosa pacijenta do dubine od 0,5 cm, zatim se postupno, šireći čeljusti, širi nosnica. Kako bi se izbjegla ozljeda nosne pregrade i pojava krvarenja iz nosa iz područja pleksusa Kisselbach, nosni spekulum treba umetnuti samo u pomični dio nosa do aperture periformis. Prvo ispituju donji odjeljci nosna šupljina: dno nosne šupljine, nosni septum, donja nosna školjka (donji nosni kanal). Da biste to učinili, pacijentova glava je lagano spuštena prema dolje, a nosnica je podignuta prema gore s nosnim spekulumom (prva pozicija). Zatim se pregledaju srednja nosna školjka i ostatak nosne pregrade (srednji meatus) s blago zabačenom glavom pacijenta (drugi položaj). Za prikladniji pregled nosne šupljine, morate lagano okrenuti pacijentovu glavu u jednom ili drugom smjeru. Uklanjanje nazalnog planuma iz predvorja nosa izvodi se u poluzatvorenom stanju, čime se sprječava štipanje dlaka u predvorju nosa.

Pregled lijeve polovice nosa provodi se na sličan način - nosni spekulum drži se u lijevoj ruci, a desna leži na čelu ili tjemenu pacijenta. Za prednju rinoskopiju u male djece, umjesto nosnog spekuluma može se koristiti ušni spekulum.

Za ispitivanje nazofarinksa i stražnjih dijelova nosa obvezna je studija stražnja rinoskopija (slika 2). Provodi se na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci pritisnu se prednje dvije trećine jezika pacijenta, pozivajući ga da mirno diše kroz nos.

Lopatica se drži lijevom rukom tako da je prvi prst pridržava odozdo, a drugi, treći, četvrti i peti prst su gore. Zagrijani nazofaringealni spekulum, sa svojom zrcalnom površinom okrenutom prema gore, umetne se u pacijentov orofarinks do stražnje stijenke ždrijela, bez dodirivanja potonjeg, mekog nepca i korijena jezika, jer to uzrokuje refleks grčanja i ometa ispitivanje.

sl.2. Tehnika izvođenja stražnje rinoskopije.

Uz lagane zaokrete ogledala, otvarač se nalazi u zrcalnoj slici, koja se nalazi duž središnje linije. S obje njegove strane nalaze se hoane u čijem lumenu leže krajevi donje i srednje nosne školjke, koje inače ne izlaze iz hoana. Pregledavaju se i forniks i bočne stijenke s faringealnim otvorima slušnih cijevi koje se nalaze u razini stražnjih krajeva donje nosne školjke.

Normalno su hoane slobodne, sluznica gornjih dijelova ždrijela je ružičasta i glatka. U luku nazofarinksa nalazi se treća nazofaringealna tonzila; normalno se nalazi na postero-superiornoj stijenci nazofarinksa i ne dopire do gornjeg ruba vomera i hoane. U nekim slučajevima kod odraslih, ako postoji sumnja na tumorski proces pribjeći metodi palpacije ispitivanja nazofarinksa.

Studija nosnog disanja . Da biste utvrdili nosno disanje, prije svega promatrajte lice subjekta: otvorena usta znak su otežanog nosnog disanja. Radi točnijeg određivanja, od bolesnika se traži da diše kroz nos, a pritom se na jednu i drugu nosnicu naizmjenično prinosi pamučna pahuljica, konac od gaze čije će kretanje u struji udahnutog zraka pokazati stupanj prohodnosti jedne i druge polovice nosa. Istodobno, na temelju amplitude pokreta "pahuljica", nosno disanje može se ocijeniti kao "slobodno", "zadovoljavajuće", "teško" ili "odsutno".

Za proučavanje nosnog disanja možete koristiti ogledalo ili poliranu metalnu ploču s ručkom (Glyatzelovo ogledalo). Izdahnuti topli zrak, kondenzirajući se na hladnoj površini tanjura ili ogledala, stvara mrlje zamagljivanja (desno i lijevo). Po veličini odsutnosti mrlja zamagljivanja (desno i lijevo). Stupanj nazalnog disanja procjenjuje se prema veličini ili odsutnosti mrlja zamagljivanja.

Za točno određivanje prolaska zraka kroz nos tijekom znanstvenog rada koristi se (rinopneumometrija): za to se koriste manometri različitih modifikacija, uz pomoć kojih se tijekom disanja određuje tlak zraka u nosu i ždrijelu. Za određivanje otpora prema izdahnutom zraku gornjeg dišni put i nosa, koristi se tehnika za određivanje funkcije vanjskog disanja (RPF) pomoću računalnih programa za određivanje petlje protok-volumen. Normalne vrijednosti nazalnog otpora su 8‒23 mmH2O. Art., 0,5 l/s. Ove brojke su veće kod djece nego kod odraslih.

U tom slučaju ispitanik bi trebao sjediti u udobnom položaju i mirovati se bez ikakvog prethodnog, čak i minimalnog fizičkog ili emocionalnog stresa. Količina rezerve nosnog disanja izražava se kao otpor nosne valvule protoku zraka tijekom nazalnog disanja i mjeri se u SI jedinicama kao kilopaskali po litri u sekundi - kPa/(l s).

Suvremeni rinomanometri složeni su elektronički uređaji u čijem se dizajnu koriste posebni mikrosenzori - pretvarači intranazalnog tlaka i brzine protoka zraka u digitalne podatke, kao i posebni programi računalne matematičke analize s izračunom indeksa nazalnog disanja i sredstva za grafički prikaz proučavanih podataka. parametara (slika 3). Prikazani grafikoni pokazuju da pri normalnom disanju na nos ista količina zraka (ordinata) prolazi kroz nosne hodnike u kraćem vremenu pri dva do tri puta manjem tlaku zračne struje (apscisna os).

sl.3. Grafički prikaz parametara protoka zraka

u nosnoj šupljini tijekom nosnog disanja (prema A.S. Kiselev, 2000.):

a – s poteškoćama u nosnom disanju; b – s normalnim disanjem na nos.

Akustična rinomanometrija. Posljednjih godina sve je raširenija metoda zvučnog snimanja nosne šupljine za određivanje određenih metrijskih parametara vezanih uz njezin volumen i ukupnu površinu.

S.R.Electronics (Danska) stvorio je masovno proizvedeni akustični rinometar "RHIN 2000", namijenjen za svakodnevnu klinička opažanja, i za znanstveno istraživanje. Instalacija se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nosnog adaptera pričvršćenog na njen kraj. Elektronički pretvarač zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih praska i bilježi zvuk reflektiran od endonazalnih tkiva dok se vraća u cijev. Mjerna cijev spojena je na elektronički računalni sustav za obradu reflektiranog signala. Kontakt s mjernim objektom ostvaruje se preko distalnog kraja cijevi pomoću posebnog nazalnog adaptera. Jedan kraj adaptera odgovara konturi nosnice; Kontakt je zapečaćen kako bi se spriječilo "curenje" reflektiranog zvučnog signala pomoću medicinskog vazelina. U ovom slučaju, važno je ne primijeniti silu na cijev kako ne bi promijenili prirodni volumen nosne šupljine i položaj njezinih krila. Adapteri za desnu i lijevu polovicu nosa su odvojivi i mogu se sterilizirati. Akustična sonda i mjerni sustav odgađaju smetnje i daju samo neiskrivljene signale sustavima za snimanje (monitor i ugrađeni printer). Instalacija je opremljena mini-računalom sa standardnim diskom od 3,5 inča i trajnim memorijskim diskom velike brzine. Dostupan je dodatni trajni memorijski disk od 100 MB. Grafički prikaz parametara zvučne rinometrije provodi se kontinuirano. Zaslon u stacionarnom načinu rada prikazuje pojedinačne krivulje za svaku nosnu šupljinu i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promjene parametara tijekom vremena. U potonjem slučaju, program za analizu krivulja omogućuje i usrednjavanje krivulja i prikaz krivulja vjerojatnosti s točnošću od najmanje 90%.

Procjenjuju se (u grafičkom i digitalnom prikazu) sljedeći parametri: poprečna površina nosnih prolaza, volumen nosne šupljine, razlika u površinama i volumenima između desne i lijeve polovice nosa. Mogućnosti RHIN 2000 poboljšane su elektronički kontroliranim adapterom i stimulatorom za olfaktometriju i elektronički kontroliranim stimulatorom za provođenje alergijskih izazovnih testova i histaminskih testova ubrizgavanjem odgovarajućih tvari.

Vrijednost ovog uređaja je u tome što je uz njegovu pomoć moguće precizno odrediti kvantitativne prostorne parametre nosne šupljine, dokumentirati ih i proučavati tijekom vremena. Osim toga, instalacija pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, određivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir.

Olfaktorni pregled (odorimetrija). Sve metode istraživanja mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne. Provodi se kvalitativna studija s izlaganjem mirisnim tvarima u neposrednoj blizini jedne, zatim druge nosnice, pri čemu se od pacijenta traži da aktivno njuši i odgovori osjeća li miris, a ako osjeća, kakav je miris je. U tu svrhu mogu se koristiti sljedeće standardne otopine uzlaznim redoslijedom mirisa:

Otopina br. 1 – 0,5% otopina octene kiseline (slab miris).

Otopina br. 2 – vinski alkohol 70% (srednje jak miris).
Otopina br. 3 – tinktura valerijane (jakog mirisa).

Otopina br. 4 – amonijak (ekstra jak miris).

Otopina br. 5 – destilirana voda (kontrola).

Navedene standardne otopine moraju se čuvati u staklenim bocama s brušenim čepovima, označenim odgovarajućim brojevima. Osoba koja se ispituje zatvori prstom jednu nosnicu i pusti da pomiriše drugu polovicu nosa iz svake bočice. Kod opažanja svih mirisa - njuh 1. stupnja, srednjih i jačih mirisa - njuh 2. stupnja, jakih i superjakih mirisa - njuh 3. stupnja. Kada se osjeti samo miris amonijaka, dolazi se do zaključka o odsutnosti olfaktorne funkcije trigeminalnog živca, jer amonijak uzrokuje iritaciju grana potonjeg. Nemogućnost percipiranja mirisa amonijaka ukazuje i na anosmiju i na nedostatak ekscitabilnosti završetaka trigeminalnog živca. Za otkrivanje disimulacije koristi se boca vode.

Kvantitativno istraživanje olfaktorne funkcije uključuje određivanje praga percepcije i praga prepoznavanja. U tu svrhu koriste se mirisne tvari olfaktornog, trigeminalnog i mješovitog djelovanja. Princip tehnike je doziranje volumena zraka koji sadrži tvari mirisa u konstantnoj koncentraciji ili postupno povećavanje koncentracije tvari mirisa dok se ne postigne prag percepcije.

Metoda kvantitativnog istraživanja osjeta mirisa naziva se olfaktometrija, a uređaji kojima se ova metoda provodi naziva se olfaktometar.

Endomikroskopija nosa i paranazalnih sinusa. Ove metode su najinformativnije suvremene dijagnostičke metode koje koriste sustave optičke vizualne inspekcije, krute i fleksibilne endoskope s različitim kutovima gledanja te mikroskope (Sl. 4,5).

Indikacije za dijagnostičku endoskopiju vrlo su široke: poremećeno disanje na nos, iscjedak iz nosa, oslabljen njuh, ponovljena krvarenja iz nosa, tumori nosne šupljine, polipozni maksilarni etmoiditis, disfunkcija slušne cijevi, glavobolje nepoznatog porijekla, prijeoperacijski pregled i postoperativno praćenje terapija, potreba za foto i video dokumentacijom i sl., tj. gotovo cijeli spektar patologije nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Najčešće korišten krajnji opseg je kruti endoskop s nultom optikom.

sl.4. Rinoskopi (kruti).

sl.5. Rinoskop (fleksibilan).

Tijekom endoskopskog pregleda potrebno je zapamtiti glavne identifikacijske točke i orijentire u nosnoj šupljini, prije svega koncept "ostiomeatalnog kompleksa". To je prostor koji čine uncinatni nastavak, etmoidalni mjehur, prednji kraj srednje nosne školjke i nosni septum. U prostoru koji tvore te anatomske strukture otvara se prednja skupina paranazalnih sinusa, pa je to ključna zona koja određuje stanje prednje skupine paranazalnih sinusa.

Endoskopski pregled nosne šupljine sastoji se od tri glavne točke.

Faza I – opći panoramski prikaz nosnog predvorja i zajedničkog nosnog kanala. Endoskop se zatim pomiče duž dna nosne šupljine prema nazofarinksu. Procjenjuje se stanje sluznice donje turbinate, ponekad je moguće vidjeti usta nazolakrimalnog kanala; kod prethodno operiranog sinusa prati se anastomoza s maksilarnim sinusom u donjem nosnom hodniku. Daljnjim pomicanjem endoskopa unatrag procjenjuje se stanje stražnjih krajeva donje turbinate, ušća slušne cijevi, nazofaringealnog svoda i prisutnost adenoidnih vegetacija.

Faza II – Endoskop se pomiče od predvorja nosa prema srednjoj nosnoj školjki. Pregledavaju se srednja turbinata i srednji meatus. Ponekad je potrebna subluksacija srednje turbinate u medijalnom smjeru. Ispituju se uncinatni nastavak, etmoidna bula, semilunarna fisura, infundibulum, prisutnost hiperplazije sluznice srednje turbinate i stupanj blokade ostiomeatalnog kompleksa. Ponekad je moguće razlikovati izlaz sfenoidnog sinusa; prirodni otvor maksilarnog sinusa ne može se vidjeti, budući da je obično skriven iza slobodnog ruba uncinatnog procesa.

Stadij III– pregled gornjeg nosnog hodnika i olfaktorne fisure. Ponekad je moguće vizualizirati gornju turbinatu i ekskretorne otvore stražnjih skupina stanica etmoidalnog labirinta.

Uz endoskopski pregled nosa i paranazalnih sinusa, dodatne metode ispitivanja mogu se koristiti za razjašnjavanje prirode i lokalizacije patološkog procesa. Dakle, prisutnost upalnih bolesti paranazalnih pauza može se posumnjati neizravno palpacijom utvrđivanjem prisutnosti boli u području prednjih zidova maksilarnih i frontalnih sinusa. Bol pri palpaciji na mjestu izlaza grana trigeminalnog živca ukazuje na neuritis ili neuralgiju, koja može biti sekundarne prirode i ovisi o prisutnosti obrazovni proces u odgovarajućem sinusu (obično frontalnom). Pouzdanije podatke o stanju paranazalnih sinusa daju dijafanoskopija i metode rendgenskog pregleda.

Dijafanoskopija – relativno jednostavna, prilično informativna metoda istraživanja koja se temelji na vizualnoj komparativnoj procjeni intenziteta transiluminacije paranazalnih sinusa. Dijafanoskopija se izvodi u potpuno mračnoj prostoriji. Električna žarulja u metalnom kućištu (dijafanoskop) umetnuta je u usta ispitanika strogo duž srednje ravnine, pritišćući je na tvrdo nepce.

Kada se pacijentove usne sklope, vidi se kako su obje polovice lica obasjane crvenom bojom istog intenziteta. U slučajevima kada postoje promjene u maksilarnom ili etmoidnom sinusu, odgovarajuća strana lica će biti zatamnjena, zjenica neće svijetliti, a pacijent neće imati osjet u oku na zahvaćenoj strani. Normalno, pacijent ima osjećaj svjetla u oba oka i obje će zjenice biti jarko crvene. Tijekom dijafanoskopije frontalnih sinusa, metalno kućište sa žaruljom iznutra pritisne se na unutarnji kut

Intenzitet transiluminacije promatra se kroz prednji zid orbite na korijenu nosa (frontalni sinus se transiluminira kroz orbitalni zid). Intenzitet transiluminacije promatra se kroz prednji zid frontalnog sinusa.

Ultrazvuk provodi se u odnosu na maksilarne i frontalne sinuse; Ovom metodom se može ustanoviti prisutnost zraka (normalno), tekućine, zadebljanja sluznice ili guste tvorbe (tumor, polip, cista i sl.) u sinusu.

Uređaj koji se koristi za ultrazvučni pregled SNP-a zove se “Sinusscan”. Princip rada temelji se na ozračivanju šupljine ultrazvukom (300 kHz) i snimanju signala reflektiranog od formacija na putu zrake. Metoda se temelji na svojstvu ultrazvuka da ne prodire kroz zrak, da dobro prodire kroz tekuće medije i da se reflektira od granica medija različite gustoće. To znači da kada ultrazvuk prolazi kroz različite slojeve tkiva, dolazi do djelomične refleksije od svakog sučelja. Nakon obrade reflektiranog signala, prostorno razmaknute indikacijske pruge prikazuju se na posebnom ekranu (displeju), čiji broj odgovara broju ehogenih slojeva, a udaljenost na displeju od nulte pruge (površine kože) odražava dubinu svaki sloj.

Rentgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa. Rutinski rendgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa može se ograničiti na jednu preglednu projekciju (mentio-nazalna projekcija). Kod gnojne upale paranazalnih sinusa, rendgenski se otkriva intenzivno zasjenjenje jednog od sinusa ili njihove skupine. Ako postoji eksudat maksilarnog odn frontalni sinus na rendgenskoj snimci možete dobiti liniju vodoravne razine tekućine (rendgensku snimku treba snimiti s pacijentom u uspravnom položaju).

Kod ozljeda nosa radi utvrđivanja prijeloma koristi se lateralna radiografija nosnih kostiju. Radiografski snimci pokazuju da kosti vanjskog nosa tvore njegov stražnji dio. U prisutnosti prijeloma, bilježi se prisutnost pukotina i pomicanje fragmenata kostiju.

Za točniju dijagnostiku upalnih bolesti paranazalnih sinusa, kao i tumora nosa i paranazalnih sinusa, uspješno se koriste kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija (Slika 4.) koje imaju znatno veću rezoluciju.

sl.5.CT skeniranje paranazalni sinusi (normalni):

a – koronalna projekcija, b – aksijalna projekcija.

sl.4. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa

(u desnom maksilarnom sinusu nalazi se patološka tvorba okruglog oblika).

Dijagnostička punkcija maksilarnog sinusa izvodi se kroz donji nosni prolaz ispod donje školjke na mjestu pričvršćivanja na dubini od 1,5-2 cm od prednjeg kraja.

Punkciji prethodi temeljita anestezija sluznice na mjestu uboda ponovnim mazanjem 10% otopinom lidokaina s adrenalinom. Srednji nosni hodnik u području prirodne anastomoze maksilarnog sinusa također treba anemizirati. Za punkciju sinusa koristi se Kulikovsky igla posebno dizajnirana za tu svrhu. Tijekom uboda, nakon malog otpora, osjetite kako igla tone u sinus. Zatim se pod umjerenim pritiskom ubrizgava tekućina za pranje (otopina furatsilina 1: 5000 ili 0,9% fiziološka otopina) u sinus. Ako u sinusu ima gnoja, tekućina za pranje postaje mutna ili je gnoj pomiješan s njom u obliku zasebnih grudica. Ako uz dostatno ispiranje tekućina cijelo vrijeme ostane bistra, rezultat se smatra negativnim.

Za pregled nosa i paranazalnih sinusa također se koriste citološke i histološke pretrage te brisevi za određivanje mikroflore.

ISPITIVANJE FINARA.

Potrebna inspekcija i palpacija. Pregledajte područje vrata i sluznicu usana. Palpiraju se regionalni limfni čvorovi ždrijela: submandibularni, u retromandibularnim jamama, duboki cervikalni, stražnji cervikalni u supra- i subklavijalnim jamama. Submandibularni limfni čvorovi palpiraju se bimanualno s blago nagnutom glavom ispitanika prema naprijed. Duboki cervikalni limfni čvorovi palpiraju se prvo s jedne, a zatim s druge strane.

Endoskopija ždrijela (faringoskopija). Pregled ždrijela izvodi se pod umjetnim svjetlom, položaj bolesnika je isti kao kod pregleda nosa. Pregledu ždrijela uvijek treba prethoditi pregled usne šupljine.

Lopatica se uzima u lijevu ruku tako da je prvi prst podupire odozdo, a drugi, treći, četvrti i peti prst su na vrhu. Desna ruka se stavlja na tjeme ili čelo subjekta. Od bolesnika se traži da otvori usta, kut usta se ravno povuče lopaticom i pregleda se predvorje usta: sluznica, izvodni kanali uz uši žlijezde slinovnice nalazi se na bukalnoj površini u razini gornjeg pretkutnjaka. Pregledavaju se usna šupljina, zubi, desni, tvrdo nepce, jezik, izvodni kanali sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice te dno usne šupljine. Dno usne šupljine može se pregledati tako da se ispitanik zamoli da podigne vrh jezika ili da ga podigne lopaticom. Na dnu usta nalaze se izvodni kanali sublingvalne i submandibularne žlijezde; ponekad se spajaju.

Mezofaringoskopija. Držeći lopaticu u lijevoj ruci, pritisnite prednje 2/3 jezika prema dolje bez dodirivanja korijena jezika. Lopatica se uvodi kroz desni kut usta, jezik se ne pritiska ravninom lopatice, već njenim krajem. Treba imati na umu da kada dodirnete korijen jezika, odmah dolazi do gušenja. Pokretljivost mekog nepca utvrđuje se tako da se od bolesnika traži da proizvede glas "a". Normalno je meko nepce dobro pokretljivo.

Paziti na simetriju ždrijela, pregledati sluznicu mekog nepca, uvule, prednjeg i stražnjeg nepčanog luka. Normalno je sluznica glatka, ružičasta, vlažna, a lukovi su konturirani. Obratite pozornost na površinu palatinskih tonzila, njihovu boju, prisutnost plaka na njima, kazeozne čepove u prazninama, spajanje tonzila s palatinskim lukovima. Veličina nepčanih tonzila se određuje tako da se mentalno podijeli na tri dijela udaljenost između sredine nepčane tonzile i linije koja prolazi kroz sredinu jezika i mekog nepca. I stupanj hipertrofije, kada krajnik strši do 1/3 ove udaljenosti, II stupanj - do 2/3 ove udaljenosti, a s III stupnjem, krajnik strši do središnje linije ždrijela. Odredite sadržaj u prazninama tonzila. Da biste to učinili, uzmite dvije lopatice udesno i lijeva ruka. Jednom lopaticom pritisnite jezik prema dolje, drugom lagano pritisnite na bazu prednjeg luka i kroz nju na krajnik u području njegovog gornjeg pola. Kod pregleda desne krajnice stisnite je lopaticom u desnoj ruci, a pri pregledu lijeve krajnice stisnite je lopaticom u lijevoj ruci. Normalno, sadržaj u prazninama je oskudan, negnojan u obliku epitelnih čepova ili ga nema.

Pregledajte sluznicu stražnje stijenke ždrijela. Normalno je ružičasta, vlažna, glatka; granule su rijetko razbacane – nakupine limfoidnog tkiva.

Djecu koja tvrdoglavo stišću čeljusti pri pregledu usne šupljine mora držati pomoćnik, a ako nakon pritiskanja obje polovice nosa dijete ne otvori usta, tada se pribjegava provlačenju lopatice kroz kut usta. iza stražnjeg kutnjaka do korijena jezika. To uzrokuje gušenje, zbog čega je dijete prisiljeno otvoriti usta. U ovom trenutku morate brzo odgurnuti jezik lopaticom i pregledati ždrijelo.

Epifaringoskopija (stražnja rinoskopija), koristi se nazofaringealni spekulum za pregled nazofarinksa (vidi gore u dijelu o pregledu nosa i paranazalnih sinusa).

Hipofaringoskopija (zrcalna ili neizravna hipofaringoskopija). Uzmite grleno ogledalo i zagrijte ga na vatri alkoholne lampe. Od bolesnika se traži da otvori usta, isplazi jezik i diše na usta. Obmotavši vrh jezika s gornje i donje strane ubrusom od gaze, uhvatite ga prstima lijeve ruke tako da prvi prst bude na gornjoj površini jezika, treći na donjoj, a drugi prst se odmiče Gornja usna. Lagano povucite jezik prema sebi i prema dolje. Laringealno ogledalo se uzima za dršku u desnu ruku, kao pero za pisanje, i uvodi u usnu šupljinu, ne dodirujući korijen jezika i stražnju stijenku ždrijela. Površina ogledala treba biti okrenuta prema dolje kada se umetne. Došavši do uvule, okrenite ogledalo pod kutom od 45° u odnosu na uzdužnu os ždrijela i lagano podignite uvulu i meko nepce prema gore i natrag. Istodobno se od subjekta traži da izgovori zvuk "i", a zatim lagano udahne. Pomoću laringealnog spekuluma potrebno je pregledati donje dijelove ždrijela. Prije svega vidljiv je korijen jezika na kojem se nalazi jezična tonzila, zatim epiglotis u obliku rasklopljene latice. Između epiglotisa i korijena jezika vidljiva su dva mala udubljenja - valekule; svaki od njih ograničen je srednjim i bočnim lingvalno-epiglotičnim naborima. Ispitajte stražnju i bočnu stijenku ždrijela pomoću zrcala; sluznica im je ružičasta i glatka. Tijekom fonacije jasno su vidljiva udubljenja u obliku kruške koja se nalaze na stranama grkljana; obično su bez sadržaja. Sluznica u području piriformnih sinusa je glatka i ružičasta.

Određivanje osjetljivosti okusa. Okusni pupoljci nalaze se uglavnom na jeziku i na stražnjoj strani grla. Za funkcionalno ispitivanje okusa koriste se sljedeće otopine: slatka (40% otopina šećera), gorka (2% otopina kinina), slana (20% otopina). stolna sol) i kiselo (3% otopina octa). Otopine se nanose staklenim štapićem ili sondom omotanom vatom odvojeno na desnu i lijevu polovicu jezika uz čvrsto zatvoren nos radi eliminacije olfaktornih osjeta. Prije upotrebe sljedeće otopine isperite usta vodom. Zbog različite inervacije, odvojeno se ispituju prednji i stražnji dio jezika. U znanstvene i praktične svrhe u otoneurologiji koristi se elektrogustometrija - pomoću posebnog senzora određuju se pragovi (u miliamperima) za pojavu kiselog okusa na jeziku.

Rentgenski pregled ždrijela. Najčešće se rendgenskim pregledima pregledava gornji dio ždrijela (nazofarinksa). Takva je studija od velike vrijednosti za određivanje položaja veličine, oblika i kontura nazofaringealnih tumora, kao i za određivanje položaja stranih tijela zaglavljenih u njegovim zidovima. Rentgenska slika svih dijelova nazofarinksa može se dobiti na posebnoj snimci područja lica i vrata u bočnoj projekciji, kao i na radiografiji baze lubanje u prednjoj aksijalnoj projekciji.

Rjeđe se koriste rentgenske pretrage srednjeg i donjeg dijela ždrijela, uglavnom za različite vrste rana, uključujući i strijelne, te za rendgenski neprozirna strana tijela za određivanje topografije njihovog položaja.

Citološki pregled i biopsija provodi se ako se sumnja na tumor ždrijela.

Razmaz iz patoloških područja sluznice ždrijela provodi se za proučavanje mikroflore (difterija, Simanovsky-Plutova angina i drugi), što pridonosi dijagnozi bolesti.

PROUČAVANJE GRKLJANA

Pregled grkljana započinje vanjskim pregledom i palpacijom. Tijekom pregleda utvrđuje se vanjsko stanje površine, konfiguracija grkljana, njegove hrskavice (krikoidne i štitnjače) i krckanje hrskavice grkljana pomicanjem u stranu. Normalno, grkljan je bezbolan i pasivno se pomiče s desna na lijevo. Nakon toga, prema gore opisanoj metodi, palpiraju se regionalni limfni čvorovi grkljana: submandibularni, duboki cervikalni, stražnji cervikalni prelaringealni, pretrahealni, paratrahealni u supra- i subklavijalnoj jami.

U modernoj praktičnoj medicini koriste se tri metode neizravne laringoskopije:

1. zrcalna laringoskopija pomoću laringealnog zrcala;

2. kruti (rigidni) laringo-faringoteleskop s kutom gledanja 70°, 90°;

3. fiberoptički laringoskop (meki fiberoptički laringoskop).

Indirektna (zrcalna) laringoskopija. Uzmite laringealno ogledalo promjera 15 do 23 mm, zagrijte ga i obrišite ubrusom. Stupanj zagrijavanja zrcala određuje se nanošenjem na stražnju stranu ruke kako bi se izbjegle opekline sluznice ždrijela. Od bolesnika se traži da otvori usta, isplazi jezik i diše na usta. Omotavši vrh jezika odozgo i odozdo salvetom od gaze, uhvatite ga prstima lijeve ruke tako da prvi prst bude na gornjoj površini donjeg jezika, treći na donjoj, a drugi prst odmakne gornju usnu. Jezik je lagano povučen prema naprijed i prema dolje.

sl.6. Indirektna laringoskopija.

Laringealno ogledalo se uzima za kraj drške u desnu ruku kao pero za pisanje, uvodi se u usnu šupljinu ravninom ogledala prema dolje, paralelno s ravninom jezika, ne dodirujući korijen jezika i hrbat. stijenke ždrijela do mekog nepca. Nakon što ste došli do mekog nepca, postavite ravninu zrcala pod kutom od 45º u odnosu na središnju os ždrijela; ako je potrebno, možete lagano podići meko nepce prema gore i unatrag i točno usmjeriti svjetlost reflektora na zrcalo. . Pažljivo, malim pokretima, treba korigirati položaj zrcala dok se u njemu ne odrazi slika grkljana (slika 6). Studija grkljana sastoji se od tri točke. Prvo - pregled tijekom tihog disanja. U tom slučaju glotis umjereno zjapi u obliku trokuta s vrhom baze epiglotisa. Iznad glasnica (normalno biserno bijele) i paralelno s njima definirane su Ružičasta boja vestibularni nabori, između vokalnih i vestibularnih nabora sa svake strane nalaze se udubljenja – laringealni ventrikuli. Sprijeda, u zrcalu, grkljan je vidljiv u obliku dva tuberkula - aritenoidne hrskavice, prekrivene ružičastom glatkom sluznicom; stražnji krajevi vokalnih nabora pričvršćeni su na vokalne procese ovih hrskavica; interaritenoidni prostor nalazi se između tijela hrskavice. Od aritenoidne hrskavice prema gore do režnja epiglotisa nalaze se ariepiglotični nabori, ružičaste su boje s glatkom površinom. Lateralno od ariepiglotičnih nabora nalaze se piriformni sinusi, čija je sluznica ružičasta i glatka. . Drugi Poanta je da se od pacijenta traži da proizvede glas "e" ili "i" , u isto vrijeme, glasnice se približavaju jedna drugoj i jaz između njih, nazvan glotis, nestaje. Na kraju se od pacijenta traži da duboko udahne - treći trenutak. U ovom slučaju moguće je vidjeti široku divergenciju vokalnih nabora, ispod koje postaje jasno vidljiva prednja stijenka grkljana i dušnika. Kod nekih ljudi, uglavnom muškaraca, pri dubokom udahu vidljiva je čak i bifurkacija dušnika.

Metoda se naziva neizravna laringoskopija jer se u laringealnom zrcalu vidi slika koja se od prave razlikuje po tome što su prednji dijelovi larinksa u zrcalu vidljivi dolje, pa se pojavljuju straga, a stražnji dijelovi pojavljuju se iznad i izgledaju kao da se nalaze ispred. Desna i lijeva strana u ogledalu odgovaraju stvarnosti.

Tijekom laringoskopije glavna se pažnja posvećuje simetriji i pokretljivosti svih dijelova grkljana, boji sluznice, volumenu i boji pravih i lažnih glasnica, prirodi i ozbiljnosti zatvaranja tijekom fonacije pravog glasa. glasnice i stanje njihovih unutarnjih rubova.

Kod izvođenja neizravne laringoskopije može doći do značajnih poteškoća, primjerice zbog toga što pacijent ima pojačan zaštitni refleks sluznice ždrijela. U takvim slučajevima samo otvaranje usta i isplaženje jezika uzrokuje mučninu ili čak povraćanje. Ako bolesnik nekoliko puta duboko udahne kroz nos ili popije gutljaje hladne vode, često se smanjuje osjetljivost sluznice. Češće se ova smetnja tijekom laringoskopije mora ukloniti podmazivanjem sluznice ždrijela s 10% otopinom lidokaina. Značajne prepreke mogu predstavljati i individualne anatomske osobine, među kojima je potrebno eliminirati debeo, kratak i neaktivan jezik, uzak i unazad zabačen epiglotis, koji prekriva ulaz u grkljan. Laringoskopija u djece predstavlja velike poteškoće.

Laringoskopija s krutim teleskopom je skupa rutinska metoda za pregled grkljana. Metoda se smatra idealnom za fotografsku dokumentaciju, a slika se može prikazati na monitoru. Ovaj tip Teleskop se također koristi za stroboskopiju. Metoda je idealna za temeljit pregled baze jezika, valekule, ulaza u grkljan i donjeg dijela ždrijela, kao i za proučavanje glasnica i njihovog pomaka.

Fibrolaringoskopija. Fibrolaringoskop se provodi kroz nosnu šupljinu, pa je potrebna prethodna anestezija nosne šupljine. Ova se metoda preporučuje za upotrebu kod male djece, uključujući dojenčad, za dijagnosticiranje disfunkcija. Metoda vam omogućuje jednostavnu vizualizaciju grkljana, određivanje pokretljivosti vokalnih nabora i dijagnosticiranje kongenitalna patologija, uključujući laringomalaciju.

Izravna laringoskopija. U slučajevima kada je iz jednog ili drugog razloga nemoguće pregledati grkljan neizravnom (zrcalnom) laringoskopijom, kao i ukloniti strana tijela iz dušnika i bronha i izvršiti kirurške manipulacije u grkljanu, izvodi se izravna laringoskopija. Za to je potrebno mehanički ispraviti kut između osi usne šupljine i grkljana. Tipično, studija se izvodi s pacijentom koji leži s glavom zabačenom unatrag pod općom anestezijom. Uređaji za izravnu laringoskopiju (laringoskopi) raznoliki su po izvedbi. Izvor osvjetljenja može se montirati u njihov proksimalni ili distalni dio. Do sada je široko korišten univerzalni Undritzov direktnioskop koji se sastoji od tri uklonjive lopatice, na čijem je distalnom kraju montirana žarulja, i uklonjive ručke na koju su pod pravim kutom pričvršćene lopatice: za djecu, odrasle, intratrahealna anestezija i intubacija. Spatula se uvodi u usnu šupljinu duž jezika i kada dođe do korijena jezika, isti se pritišće dok se ne vidi epiglotis. Zatim, držeći se strogo središnje linije, prođite krajem lopatice iza epiglotisa i postupno povećavajući pritisak na korijen jezika, pomičite instrument dublje sve dok se aritenoidne hrskavice, a zatim cijela laringealna šupljina ne pojave u vidnom polju. .

sl.7. Riecker-Kleinsasser sustav potpore.

Posebne vrste izravne laringoskopije uključuju viseću i potpornu laringoskopiju. Posljednjih godina, indikacije za izravnu laringoskopiju značajno su proširene zbog stvaranja novih modela bronhofiberskopa temeljenih na optičkim vlaknima i široke primjene endolaringealne mikrokirurgije pomoću operacijskog mikroskopa i mikrokirurških instrumenata.

Stroboskopija - istraživačka metoda koja vam omogućuje određivanje suptilnih funkcionalnih poremećaja pokretljivosti vokalnih nabora, koji se ne mogu odrediti laringoskopijom, budući da ljudsko oko ne detektira vibracije s frekvencijom većom od 16 u sekundi. Suština metode je da se glasnice koje vibriraju tijekom fonacije osvjetljavaju isprekidanim svjetlom čija se frekvencija podudara s frekvencijom vibracije glasnica. Budući da je grkljan otprilike u istom trenutku osvijetljen, stvara se stroboskopski efekt, odnosno prividna nepomičnost glasnica u određenom trenutku fonacije. Elektronički stroboskop automatski se podešava preko mikrofona na osnovnu frekvenciju glasa subjekta (slika 8).

sl.8. Video stroboskopija.

Rentgenski pregled grkljana. Rtg grkljana dodatna metoda istraživanja, uspješno se koristi u dijagnostici mnogih bolesti grkljana, posebice malignih tumora. X-zraka grkljana u bočnoj projekciji, dopunjena prednjom izravnom tomografijom, omogućuje procjenu konfiguracije hrskavice grkljana, stupnja i vrste njihove osifikacije; oblik zračnog stupca hipofarinksa, laringealne cijevi i početnog dijela dušnika; oblik i veličina laringealnih (Morganijevih) klijetki; veličina glasnica i širina glotisa.

Najveću kliničku važnost u dijagnostici karcinoma grkljana imaju rendgenske metode, kao i kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonanca. Omogućuju procjenu položaja, veličine, oblika i kontura tumora, kao i stupnja suženja lumena grkljana (njegove asimetrije) i početnog dijela dušnika. Promjene u tomogramu mogu se očitovati kao sužavanje piriformnog sinusa ili laringealnog ventrikula ili povećanje veličine vestibularnih ili vokalnih nabora. Podaci tomografije značajno nadopunjuju sliku neizravne laringoskopije i služe više točna dijagnoza patološki proces.

Bris sa sluznice grkljana izvodi se u lokalnoj anesteziji s 10% otopinom lidokaina pomoću laringealne sonde. Indikacije – gljivične infekcije grkljana, difterije, tuberkuloze i dr.

Biopsija izveden pod lokalnim površinska anestezija sluznicu grkljana 10% otopinom lidokaina. Patološki promijenjeno tkivo uzima se endolaringealno laringealnim pincetom i šalje u patološki laboratorij. Podaci biopsije omogućuju diferencijalnu dijagnozu između benignih i malignih tumora i specifičnih lezija grkljana.

PREGLED UHA

Pregledu uha mora prethoditi pažljivo prikupljena anamneza. Osim općih podataka, posebnu pozornost treba posvetiti utvrđivanju uzroka bolest uha, njegovo trajanje i priroda glavnih manifestacija bolesti.

Prije otoskopije potrebno je obaviti vanjski pregled uha. Pregled započinje zdravim uhom.

Vanjski pregled. Utvrđuje se oblik ušne školjke, prisutnost deformacije i abnormalnog rasta, veličina boje i prisutnost otoka, je li ulaz u vanjski zvukovod slobodan i postoji li protruzija. U ovom slučaju potrebno je usporediti obje strane. Vrlo je važna inspekcija postaurikularnog područja: stanje prijelaznog postaurikularnog nabora, njegova oštrina ili glatkoća, boja, oteklina kože, odsutnost ili prisutnost fistule. Preporuča se ne ograničiti se samo na pregled uha, već i ispitati funkciju kranijalnih živaca, osobito facijalnog.

Palpacijom se utvrđuje uglavnom bolnost i pastoznost tkiva, što se događa kod parotidnog regionalnog limfadenitisa i mastoiditisa.

Nakon prikupljanja anamneze, vanjskog pregleda i palpacije, pristupa se pregledu vanjskog zvukovoda, bubnjića, a ako je perforiran, bubnjića. Ova inspekcija se zove otoskopija (jedna od endoskopskih metoda istraživanja) i izvodi se pomoću ušne spekule (slika 9). Prilikom pregleda uha, da bi se ispravio zavoj vanjskog meatusa u njegovom hrskavičnom dijelu, ušna školjka se lijevom rukom povlači prema gore i prema nazad (u dojenčadi i male djece - prema dolje i prema nazad).

Iako je glavna svrha otoskopije pregled bubnjića, najprije je potrebno steći predodžbu o vanjskom zvukovodu: njegovoj širini cijelom dužinom, postojećem suženju u hrskavičnom ili koštanom dijelu, prirodi suženja ( koncentrično ili zbog jedne od stijenki) prisutnost sekreta itd. .d.

Sl.9. Tehnika otoskopije.

Slika 10. Bubnjić (lijevo): a – dio bubnjića je rastegnut; b – opušteni dio bubnjića; 1 – svjetlosni stožac; 2 – kratki nastavak malleusa; 3 – stražnji nabor bubne opne; 4 – prednji nabor bubne opne; 5 – drška čekića; 6 – pupak.

Inspekcija bubnjića u većini slučajeva postaje odlučujuća za razjašnjenje dijagnoze bolesti srednjeg uha. Bubnjić je normalan siva sa sedefastim sjajem. Na njemu se nalaze identifikacijske točke: drška i kratki nastavak malleusa, prednji i stražnji nabor, svjetlosni stožac (refleks je sjajniji dio bubnjića zbog refleksije svjetlosti koja pada na njega od reflektora, svjetlosni konus ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren prema središtu, baza prema prednjem-donjem rubu bubnjića), umbo (pupak) (slika 10). Bubnjić se sastoji od dva dijela: napetog i opuštenog.

Ako je ventilacija oslabljena ili se pojave ožiljci, primjećuje se retrakcija bubnjića. Uz stvaranje upalnog eksudata, utvrđuje se hiperemija i izbočina. S transudatom, bubnjić je mutan, bez zrcalnog sedefastog sjaja; ponekad čak možete odrediti razinu tekućine itd.

Također možete koristiti metodu određivanja pokretljivost bubnjića, koji se proizvodi pomoću pneumatskog Siegle lijevka. Lijevak je izvana zatvoren povećalom, bočno je preko izbočine povezan s gumenim balonom. Kad je zvukovod hermetički zatvoren lijevkom, zgušnjavanje i razrjeđivanje zraka uz pomoć balona uzrokuje vibracije bubnjića koje se promatraju kroz leću (slika 11).

Slika 11. Lijevak Siegle.

Dakle, bubnjić je, takoreći, ogledalo procesa koji se odvijaju iza njega i ima prilično tipičnu otoskopsku sliku u svakom slučaju, na kojoj se uvelike temelji dijagnoza. Uz opsežne perforacije i defekte bubnjića, dodatna prilika pregled same bubne šupljine.

Ispitivanje stanja slušne cijevi. Liječnik će najlakše utvrditi prohodnost slušne cijevi Toynbeejevo iskustvo. Da bi se to izvelo, pacijentova krila nosa se pritisnu na nosni septum i traže se da gutaju. Uz dobru prohodnost, u ušima se javlja osjećaj "pucketanja".

Jednako pristupačan je Iskustvo Valsalve. Pacijent duboko udahne, zatvori nos i usta i takoreći pokušava snažno izdahnuti, pri čemu zrak ulazi u slušne cijevi. Ako prođu dobro, javljaju se isti osjećaji kao u prethodnom testu.

Prohodnost slušnih cijevi također se može odrediti pomoću Politzer balon. To je obična gumena žarulja s cijevi s vrhom u obliku masline. Vrh je umetnut u predvorje nosa, drugo krilo je pritisnuto na nosni septum. Pacijent izgovara ("parobrod", "čokolada"), tijekom artikulacije meko nepce se diže prema gore i odvaja nazofarinks i orofarinks. U tom trenutku žarulja se snažno stisne i zrak ulazi u nazofarinks i slušne cijevi (slika 12 a, b).

sl.12. a – Politzerov balon, b – ispuhivanje slušne cijevi po Politzeru.

Prohodnost slušne cijevi pri izvođenju Toynbeejevih, Valsalvinih pokusa i pri puhanju prema Politzeru određuje se na temelju osjeta pacijenta, ali u tu svrhu možete koristiti gumenu cijev s dva vrha u obliku masline. Jedna od maslina umetnuta je u vanjski slušni kanal pacijenta, druga - od strane liječnika; uz dobru prohodnost, liječnik čuje zvuk ili buku, a pacijent osjeća guranje u uhu.

Složenija metoda za određivanje prohodnosti slušne cijevi pomoću ušni kateter. Kateter je metalna cijev (različitih veličina), na jednom kraju je savijena u obliku kljuna, a na drugom je nastavak u obliku lijevka. U ravnini kljuna na proksimalnom kraju nalazi se prsten za kontrolu položaja distalnog dijela katetera.

Nakon lokalne anestezije, kljunasti kraj katetera pažljivo se umetne u nosnu šupljinu i pomakne duž njenog dna do stražnje stijenke nazofarinksa dok se ne osjeti začepljenje. Zatim se kraj katetera okrene prema unutra i povuče prema van dok se ne osjeti kontakt s vomerom. U tom položaju kateter se rotira prema van i njegov kljun se pojavljuje u projekciji faringealnog otvora slušne cijevi. Na proksimalni kraj katetera postavlja se gumena mjehurić, nakon čega se upuhuje zrak. Praćenje učinkovitosti postupka provodi se na isti način kao i kod Politzerovog puhanja.

Procjena rezultata dobivenih opisanim metodama za ispitivanje prohodnosti slušne cijevi temelji se na subjektivnim odgovorima pacijenata, što je njihov značajan nedostatak pri pregledu male djece.

Objektivna registracija prohodnosti slušnih cijevi moguća je korištenjem ušna manometrija. U vanjski slušni kanal hermetički se umetne gumena kapica-čep, u sredini se postavi tanka staklena cijev s pregradama. Cijev sadrži obojenu kapljicu alkohola, koja se počinje pomicati nakon uspješnog puhanja.

Pneumofonometrija temelji se na određivanju tlaka u hermetički zatvorenom vanjskom zvukovodu u trenutku kada pacijent najbolje percipira zvuk. Da biste to učinili, audiometar se kombinira s kompresorom, što vam omogućuje promjenu parametara zvuka i tlaka. Vanjski zvukovod se može začepiti Siegleovim lijevkom, čime se tada može odrediti položaj bubnjića.

Pneumotubometrija koristi se za ispitivanje prohodnosti slušne cijevi. Kateter joj se umetne u usta ždrijela, zrak se ispusti kroz kompresor; tlak potreban za otvaranje cijevi određuje se pomoću manometra.

Zvučna manometrija je modifikacija prethodne studije u kojoj se zvuk uvodi kroz kateter istovremeno s ulaskom zraka u slušnu cijev. Pletizmografom se istovremeno mjeri tlak prilikom otvaranja i razina zvučnog tlaka u vanjskom zvukovodu.

Radiografija s kontrastom prihvaćen u dijagnostici teške situacije. Kontrastno sredstvo se primjenjuje retrogradno kroz faringealno ušće slušne cijevi kroz kateter ili kroz bubnu šupljinu ako je bubnjić perforiran. Na temelju procjene dobivenih podataka često se određuju indikacije ili način timpanoplastike.

Složenija, ali prilično objektivna metoda za određivanje prohodnosti slušne cijevi je proučavanje akustične impedancije srednjeg uha i posebno timpanometrije, čiji su rezultati prilično konstantni od prvih mjeseci života.

Rentgenski pregled temporalna kost - prilično informativna, široko korištena u ENT praksi. Uz njegovu pomoć može se prosuditi lokalizacija i prevalencija patološkog procesa, a često i priroda bolesti. Osim toga, čini se mogućim prosuditi anatomske i topografske značajke strukture uha (položaj sigmoidnog sinusa, širina vanjskog i unutarnjeg zvukovoda, struktura elemenata srednjeg i unutarnje uho). RTG sljepoočne kosti izvodi se u lateralnoj, kosoj i aksijalnoj projekciji (metoda Schueller, Stenvers i Mayer). U tom se slučaju radiografija obje temporalne kosti uzima odjednom.

Bočna pregledna radiografija sljepoočnih kostiju, prema Schülleru, omogućuje nam prepoznavanje strukture mastoidnog procesa. Na radiografskim snimkama pećina i periantralne stanice su jasno vidljive, krov je jasno definiran bubna šupljina i prednji zid sigmoidnog sinusa. Iz ovih slika može se procijeniti stupanj pneumatizacije mastoidnog procesa; vidljivo je uništavanje koštanih mostova između stanica, karakteristično za mastoiditis.

Aksijalna projekcija, prema Mayeru, omogućuje nam jasniju identifikaciju koštanih stijenki vanjskog slušnog kanala, supratimpaničkog recesusa i mastoidnih stanica nego u Schüllerovoj projekciji. Proširenje atikoantralne šupljine s jasnim granicama ukazuje na prisutnost kolesteatoma.

Kosa projekcija, prema Stenversu. Uz njegovu pomoć uklanjaju se vrh piramide, labirint i unutarnji slušni kanal. Najveća vrijednost ima sposobnost procjene stanja unutarnjeg zvukovoda. Kod dijagnosticiranja neuroma vestibulokohlearnog (VIII) živca procjenjuje se simetrija unutarnjih zvukovoda, pod uvjetom da je poravnanje desnog i lijevog uha identično. Polaganje je također informativno u dijagnostici poprečnih prijeloma piramide, koji su najčešće jedna od manifestacija uzdužnog prijeloma baze lubanje.

Strukture temporalne kosti i uha jasnije su vizualizirane pomoću CT-a i MRI-a.

CT skeniranje(CT). Izvodi se u aksijalnim i frontalnim projekcijama s debljinom kriške od 1-2 mm. CT može otkriti i promjene kostiju i mekih tkiva. U prisutnosti kolesteatoma ovu studiju omogućuje vam da s velikom točnošću odredite njegovu distribuciju, uspostavite fistulu polukružnog kanala, karijes malleusa, incus. CT temporalne kosti sve se više koristi u dijagnostici bolesti uha.

Magnetska rezonancija(MRI) ima prednosti u odnosu na kompjutoriziranu tomografiju u prepoznavanju mekotkivnih tvorbi i diferencijalnoj dijagnozi upalnih i tumorskih promjena. Ovo je metoda izbora u dijagnostici neuroma VIII živca.

Pregledajte tako da palcem podignete vrh nosa, dok je pacijentova glava zabačena unatrag. Čišćenje nosa vrši se ispuhivanjem nosa u svakoj nosnici redom. Istodobno ispuhivanje nosa kroz obje nosnice može dovesti do ulaska sluzi u bubnu šupljinu kroz slušne cijevi i razvoja upale srednjeg uha.

Pregled nosne šupljine - prednja rinoskopija - provodi se osvjetljenjem frontalnog reflektora i nosnog dilatatora-zrcala. Spekulum dilatator se uvodi u nosnicu sa zatvorenim ograncima lijevom rukom, postupno šireći ogranke do razine potrebne za pregled nosne šupljine. Redom se ispituju donji dijelovi nosne pregrade, srednja nosna školjka i srednji meatus. Ako je pregled otežan zbog otekline sluznice, potonja se podmazuje vazokonstriktorskim otopinama (adrenalin, mezaton itd.). Za detaljan pregled srednjeg nosnog otvora koristi se nosni spekulum s izduženim režnjevima. Ovaj pregled se naziva prosječna rinoskopija. Inspekcija stražnjih dijelova nosne šupljine provodi se kroz nosni dio ždrijela i naziva se stražnja rinoskopija (vidi umetak, slika 35). Da biste to učinili, pomoću lopatice koju držite u lijevoj ruci gurnite prednje 2/3 pacijentova jezika prema dolje i umetnite malo grijano zrcalo, s površinom zrcala okrenutom prema gore, u grlnu šupljinu. Dovođenjem iza mekog nepca i pažljivim okretanjem, bez dodirivanja stijenki ždrijela, moguće je pregledati hoane sa stražnjim dijelovima nosne školjke, otvore slušnih cijevi i svod nosnog ždrijela. Ako se takva studija ne može učiniti (povećani faringealni refleks, rana dob pacijenta), provodi se digitalni pregled nosnog ždrijela. Kako liječnik ne bi ugrizao prst, obraz osobe koja se pregledava se kažiprstom lijeve ruke pritisne između zubala, a pregled nosnog dijela ždrijela se obavlja kažiprstom desne ruke. .

Korištenje endoskopske tehnologije , posebno optički rinoskop s kutom gledanja od 0°; 30°; 70°, omogućuje vam da pažljivije ispitate strukturu nosne šupljine, ostiomeatalni kompleks (vidi umetak, slika 36), izlazne otvore paranazalnih sinusa i, ako je potrebno, izvršite njihovu korekciju. Danas se optička rinoskopija široko koristi za pregled nosne šupljine i nosnog ždrijela.
Utvrđivanje funkcionalne sposobnosti nosa sastoji se od praćenja prolaska zraka kroz nosnu šupljinu i provjere funkcije njuha. Za proučavanje prohodnosti zraka od pacijenta se traži da duboko udahne i izdahne kroz svaku polovicu nosa posebno, a stanje zračne struje određuje se vibracijama komadića vate koji se prinosi nosnicama. Oštrinu njuha određuju mirisi različite koncentracije koji se nude bolesniku, počevši od najslabijih i postupno prelazeći na jače. Za točnije određivanje oštrine mirisa koriste se olfaktometri različitih sustava.
Rentgenska dijagnostika nosa i paranazalnih sinusa omogućuje procjenu veličine sinusa, identificiranje pukotina, prijeloma, stranih tijela, kao i prisutnost patološkog procesa u sinusima, koji se manifestira simptomom zamračenja. Da bi se razjasnila dijagnoza, kontrastno sredstvo može se ubrizgati u sinuse. Da biste utvrdili širenje patološkog procesa, dodatno primijenite modernim metodama: magnetska rezonancija i kompjutorizirana tomografija (slika 37).

Riža. 37. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa: a - micetom lijevog maksilarnog sinusa; b - cista lijevog maksilarnog sinusa

Nazalna endoskopija je važna dijagnostička metoda, što nam omogućuje prepoznavanje niza patologija. Ova metoda istraživanja smatra se jeftinom i vrlo informativnom.

Postupak se provodi pomoću minijaturnog endoskopa, koji je tanka žica s kamerom na kraju. Ovaj uređaj omogućuje vam detaljno proučavanje stanja sluznice nosnih prolaza. Manipulacija je bezbolna i može biti praćena manjom nelagodom. Endoskopski pregled organa informativniji je od standardnog pregleda.

Kamera povećava sliku, što vam omogućuje da ne propustite ni najmanje odstupanje od norme. Oprema je opremljena svjetiljkom, koja omogućuje proučavanje svih detalja i ne propuštanje patoloških promjena u tkivu. Ispitivanje ENT organa ne traje puno vremena.

Tijekom postupka nema boli. Nelagoda se javlja samo kod osoba s devijacija septuma nos U tom slučaju, kretanje kamere postaje teže, a liječnik se može malo potruditi i promijeniti putanju, što može pridonijeti pojavi neugodnih osjeta tijekom pregleda.

Nos

Studija maksilarnih sinusa korištenje optičkih uređaja omogućuje vam prepoznavanje polipa, upalne bolesti i razne neoplazme.

Grkljan

Pregled šupljine ždrijela je neophodan za prepoznavanje bolesti povezanih s promjenama glasa, stvaranjem neoplazmi i tumora.

Uho

Pregledom područja uha otkrivaju se upalni procesi koji često dovode do gluhoće i drugih oštećenja sluha.

Vrste endoskopije

Pregled sluznice nazofarinksa može se obaviti na više načina. Sve ovisi o prirodi simptoma i dobi pacijenta.

Ispred

Rinoskopija se provodi umetanjem endoskopa na dubinu ne veću od 2 cm. U tom slučaju mogu se koristiti lokalni anestetici da se riješite neugodnih osjeta.

Stražnji

Pregled se provodi kroz usta. Uređaj se uvodi duboko, do stijenke ždrijela. Unatoč neugodnosti manipulacije, ova vrsta pregleda omogućuje prepoznavanje adenoida, tumora i polipa u ranim fazama. Ova metoda se koristi samo u rijetkim slučajevima i kada se sumnja na opasne bolesti.

Prosjek

Ova metoda pregleda omogućuje dijagnosticiranje stanja prednjih paranazalnih sinusa. Manipulacija se provodi pomoću izduženog instrumenta kroz nosne prolaze. U ovom slučaju često se koriste lokalni anestetici i vazokonstriktorske kapi, koji uklanjaju oticanje sluznice.

Ravno

Laringoskopija se izvodi pomoću pomičnog instrumenta koji se uvodi u šupljinu grkljana. Postupak može biti neugodan za pacijenta i često izaziva povraćanje, pa se prije postupka ždrijelo ispere lidokainom. Korištenje mikrolaringoskopije omogućuje prepoznavanje širokog spektra bolesti grkljana.

Neizravno

Postupak se provodi pomoću posebnog zrcala koje se postavlja u područje grkljana. U ovom slučaju, prednji reflektor je pričvršćen na glavu liječnika, koji reflektira svjetlost. Manipulacija traje ne više od 5 minuta, ali ne daje tako detaljne informacije kao izravna metoda istraživanja.

Kirurški

Kirurška metoda se koristi ne samo u dijagnostičke, već iu terapeutske svrhe. Manipulacija može biti popraćena manjim rezovima i ubodima. Često se ovom metodom uklanjaju patološka žarišta, provode se biopsije tkiva histološki pregled. Ova metoda uključuje korištenje anestezije.

Indikacije za postupak

Postupak se koristi za simptome i ždrijelo. Endoskopski pregled provodi se ako se sumnja na neoplazme: benigne i maligne. Dodatne indikacije:

• Dostupnost upalni procesi teče u nosnoj šupljini i ždrijelu;
• polipi;
• povećani adenoidi;
• otežano disanje kroz nos;
• bol u sinusima;
• promjena glasa, pojava promuklosti;
• osjećaj stranog tijela u grkljanu tijekom razgovora ili gutanja hrane.

Pregled pokazuje prisutnost gnojnih žarišta, količinu promijenjenog tkiva i druge transformacije sluznice, uključujući mikrooštećenja.

Pravila za provođenje ispita

Preporuča se provesti studiju na prazan želudac. Nema posebnih pravila, postupak je brz i bezbolan. Ako postoji sluzav sekret u sinusima, tada je važno ispuhati nos kako ništa ne bi ometalo pregled. Liječnik provodi postupak u rukavicama, nakon što je prethodno dezinficirao endoskop. Dijagnostika se provodi u sjedećem ili ležećem položaju bolesnika.

Priprema

Liječnik obavještava pacijenta da je uoči pretrage zabranjeno ukapavati bilo kakve otopine u nos, koristiti masti za nos ili druga sredstva koja mogu komplicirati postupak.

Važno je suzdržati se od pušenja. Dijete mora biti postavljeno za endoskopiju, objašnjavajući mu kako će se studija odvijati. Važno je da osoba tijekom dijagnoze ostane nepomična.

Tehnologija

Najčešće pacijent tijekom postupka sjedi na posebnoj stolici. Svaka vrsta istraživanja provodi se drugačije. Kod izravne metode koriste se 2 tanke i zatvorene čeljusti. Od pacijenta se traži da nagne glavu unatrag, a instrument se umetne nekoliko centimetara u nosni prolaz. Zatim se grane lagano razmaknu i posebnom optičkom opremom pregledaju sinusi.

Stražnja metoda pregleda provodi se pomoću lopatice, kojom se jezik odmiče od grkljana. Zatim se uređaj umetne što je dublje moguće, dosežući zid ždrijela. Da biste smanjili vjerojatnost povraćanja, morate disati samo kroz nos. Prije postupka zabranjeno je jesti i piti.

Prosječna vrsta tehnike uključuje umetanje čeljusti kroz nosne prolaze i pregled pomoću optičkog uređaja. Prije manipulacije, nazofarinks se navodnjava otopinom anestetika, a vazokonstriktor se ukapa u nos.

Kirurška metoda zahtijeva dužu pripremu. U tom slučaju mogu se koristiti različite vrste ublažavanja boli. Često se tijekom manipulacije vrši rez na tkivu nosne sluznice kako bi se riješio kroničnog rinitisa. Ako su prisutni polipi, mali fragment materijala šalje se u laboratorij radi temeljitije dijagnoze.

Neizravna vrsta istraživanja koristi se u bilo kojoj klinici. Pacijent sjedi na stolici, lagano zabaci glavu i isplazi jezik. Liječnik umetne ogledalo u grkljan i pregleda krajnike i ždrijelo. Istodobno, najmanja odstupanja od norme jasno su vizualizirana.

Izravna metoda često se izvodi pomoću pokretnog laringoskopa. Tijekom operacije koristi se rigidna tehnika s kruto fiksiranim aparatom. Prije početka postupka, pacijentu se objašnjava slijed koraka. Ova metoda se provodi u općoj anesteziji.

Laringoskop se uvodi kroz grkljan i povlači duboko. Ova se metoda smatra najinformativnijom.

Značajke endoskopije u djece

Pregled nosne šupljine i ždrijela djeteta obavlja se u prisustvu roditelja. Često je manipulacija komplicirana činjenicom da je djeci najteže ostati nepomična 5-10 minuta. Za dijagnozu se odabiru najbezbolnije metode koje su praktički lišene nelagode.

Ako zahvat ipak uključuje dodatnu kiruršku intervenciju, dijete treba pažljivo pripremiti. Prvo, utvrdite postoji li alergija na bilo koji lijek. Provode se posebni testovi. Kako bi se osiguralo da sam postupak ne uzrokuje šok kod djeteta, njemu se govori i pokazuje koji će se instrumenti koristiti tijekom studije i za što su potrebni.

Važno je obratiti pozornost na ublažavanje boli. Stoga, čak i kada se koriste najminimalnije invazivne tehnike, koriste se lokalni anestetici. Za dijete je važno, kao i za odrasle, suzdržati se od jela i pića. Djeci se objašnjavaju pravila ponašanja tijekom uvođenja endoskopa. Ako to nije dovoljno, onda se u ekstremnim slučajevima pribjegava općoj anesteziji.

Za manipulaciju u djece koristi se endoskop promjera ne većeg od 2 mm. Ne stvara nelagodu, lako se kreće kroz nazalne sinuse i ne ozlijedi ih. Specijalist pokušava vrlo pažljivo umetnuti instrument tako da nema osjećaja stranog tijela. Na kraju postupka važno je osigurati da dijete ne čačka nos.

Koje su kontraindikacije?

Glavne kontraindikacije su dugotrajno krvarenje iz nosa. Ako su žile previše tanke i slabe, tada je rizik od oštećenja visok. Stoga je prije pribjegavanja endoskopiji važno provjeriti stanje venskog aparata, kao i donirati krv za provjeru brzine agregacije trombocita.

Dodatna kontraindikacija je povećani gag refleks. Međutim, često se ne koriste metode koje se temelje na dubokom ulasku instrumenta u grkljan. Zahvat se ne provodi tijekom trudnoće. Endoskopija je kontraindicirana u dojenčadi, jer se sinusi lako ozlijeđuju.

Ako su krajnici jako povećani, manipulacija se ne provodi, jer takva klinička slika otežava vizualizaciju tkiva. Kontraindikacija je alergijska reakcija na lijekove protiv bolova. Postupak se ne provodi tijekom liječenja antikoagulansima, jer ako je posuda slučajno oštećena, postoji velika vjerojatnost krvarenja, koje će biti teško zaustaviti.

Za devijaciju nosnog septuma koristi se pedijatrijski endoskop koji smanjuje rizik od neugodnih osjeta. Ako je osoba alergična na lokalne anestetike, a potrebna je endoskopija, odabire se laka opcija koja se može izvesti bez anestezije.

Kontraindikacije su nestabilno psihičko stanje pacijenta, prisutnost shizofrenije i poremećaji središnjeg živčanog sustava.