Violation du métabolisme des purines, symptômes et traitement. Les manifestations les plus courantes des troubles du métabolisme des purines sont l'hyperuricémie et la goutte.

Métabolisme des purines Il s'agit d'un ensemble de processus de synthèse et de dégradation des nucléotides puriques. Les nucléotides puriques sont constitués d'un résidu de base purique azoté, d'un glucide ribose (désoxyribose) lié par une liaison b-glycosidique à l'atome d'azote de la base purique et d'un ou plusieurs résidus d'acide phosphorique liés par une liaison ester à l'atome de carbone de la base purique. composant glucidique.

Trouble du métabolisme des purines

Les troubles les plus importants du métabolisme des purines comprennent la formation et l'accumulation excessives d'acide urique, par exemple goutte Cette dernière est basée sur un déficit héréditaire de l'enzyme hypoxanthine phosphatidyltransférase, de sorte que les purines libres ne sont pas réutilisées, mais sont oxydées en acide urique.

Chez les enfants avec Syndrome de Leschi-Nyhan inflammatoire et changements dystrophiques. causée par le dépôt de cristaux d’acide urique dans les tissus : la maladie se caractérise par un retard de développement mental et physique.

Trouble du métabolisme des purines accompagné d'une violation du métabolisme des graisses (lipides). Par conséquent, chez de nombreux patients, le poids corporel augmente, l'athérosclérose de l'aorte et des artères coronaires progresse, une maladie coronarienne se développe et la pression artérielle augmente de manière persistante.

Goutte souvent accompagné de diabète sucré, lithiase biliaire, des changements importants se produisent dans les reins. Les crises de goutte sont provoquées par la consommation d'alcool, l'hypothermie, le stress physique et mental et commencent généralement la nuit par une douleur intense.

La synthèse des nucléotides puriques est un processus complexe en plusieurs étapes. Lors de la première étape, se produit la construction du cycle purine de l'inosine monophosphate (IMP, acide inosinique), un nucléotide constitué de résidus d'hypoxanthine, de ribose et d'acide phosphorique, précurseur des nucléotides puriques restants. Dans la deuxième étape, l'IMP est converti en ribo- et désoxyribonucléotides adényliques et guanyliques.

L'acide adénosine monophosphorique (adénylique) (AMP) est formé à partir de l'IMP et du groupe amino de l'acide aspartique, de l'acide guanosine monophosphorique (guanylique) (GMP) - à partir de l'IMP et du groupe amino de la glutamine ou directement à partir de l'AMP.

À la suite de la phosphorylation séquentielle par les kinases, l'AMP et le GMP sont convertis en diphosphates nucléosidiques et triphosphates nucléosidiques correspondants, qui peuvent être utilisés pour la synthèse de l'ARN. Les désoxyribonucléotides sont formés à partir des ribonucléotides correspondants par réduction du fragment ribose. La synthèse de nucléotides puriques peut également être réalisée à partir de bases puriques prêtes à l'emploi.

La dégradation des nucléotides puriques peut se produire de différentes manières. L'adénine libre et l'adénine contenue dans les nucléotides sont désaminées et se transforment en hypoxanthine puis en xanthine (2,6-dioxypurine), qui se transforme en acide urique sous l'action de l'enzyme xanthine oxydase. La xanthine se forme également lors de la désamination de la guanine. Chez l’homme et les primates, l’acide urique est le produit final du métabolisme des purines et est excrété dans l’urine. Les mammifères, à l'exception des primates, sécrètent de l'allantoïne, un produit de l'oxydation de l'acide urique, et les poissons osseux, un produit de l'hydratation de l'allantoïne. acide allantoïque. Chez les amphibiens et la plupart des poissons, il est hydrolysé en urée et en glyoxylate.

Les troubles les plus importants comprennent la production excessive et l’accumulation d’acide urique, comme la goutte. Cette dernière est basée sur un déficit héréditaire de l'enzyme hypoxanthine phosphatidyltransférase, de sorte que les purines libres ne sont pas réutilisées, mais sont oxydées en acide urique.

Les enfants atteints du syndrome de Leshi-Nyhan subissent des changements inflammatoires et dystrophiques provoqués par le dépôt de cristaux d'acide urique dans les tissus : la maladie se caractérise par un retard de développement mental et physique.

Le métabolisme des purines est une cascade complexe de réactions biochimiques auxquelles participent de nombreux systèmes enzymatiques. Le contenu des purines dans l’organisme consiste en leur apport alimentaire et leur synthèse endogène. La plupart des sels d'acide urique - les urates - se forment de manière endogène lors du métabolisme des acides nucléiques, mais il existe d'autres voies de biosynthèse de ces substances. Dans toutes les variantes, l'intermédiaire le plus important est l'acide inosinique, qui subit ensuite une hydrolyse. L'hypoxanthine résultante est transformée en xanthine et en acide urique sous l'influence de l'enzyme xanthine oxydase. D'un point de vue biochimique, les troubles du métabolisme des purines représentent divers types de déséquilibres entre les systèmes enzymatiques responsables de la synthèse et du transport de l'acide urique et de ses précurseurs. Le reçu est également indispensable un montant significatif purines provenant des aliments.

On pense que le corps d'une personne adulte en bonne santé contient environ 1 000 mg d'acide urique. Si le métabolisme des purines est altéré, ce chiffre peut augmenter plusieurs fois. La teneur en acide urique dans l'organisme n'est pas un paramètre rigide et n'a aucune valeur diagnostique. Même le principal indicateur de l'état du métabolisme des purines - la concentration d'acide urique dans le sérum sanguin n'est pas particulièrement sévère. Les valeurs normales minimales et maximales diffèrent d'environ 2,5 fois - 200-450 µmol/l chez l'homme et 160-400 µmol/jour chez la femme. U personnes en bonne santé par jour, environ 750 mg, soit 2/3 du volume total d'acide urique, sont excrétés et synthétisés à nouveau. De cette quantité, environ 80 % ou 600 mg sont excrétés par les reins. Les 20 % restants sont excrétés par le tractus gastro-intestinal. Selon P.M. Klimenko et al. (2010), la clairance normale de l'acide urique est de 5,4 à 9,0 ml/min.

L'excrétion rénale de l'urate est un processus complexe et en plusieurs étapes. La filtration de l'urate plasmatique se produit dans les glomérules. Les urates qui pénètrent dans l'ultrafiltrat sont presque entièrement réabsorbés dans le tubule proximal puis sécrétés dans la lumière du néphron. Une partie de l'urate sécrété est réabsorbée. Le processus de sécrétion active d'urates est très sensible à divers agents chimiques. On pense que la sécrétion rénale d'urates est augmentée par l'acide orotique, le losartan, les œstrogènes et les produits de dégradation des tétracyclines (les tétracyclines périmées sont hautement toxiques !) ; l'excrétion rénale de l'urate est réduite par l'éthambutol, les thiazidiques et les diurétiques de type thiazidique et, dans une moindre mesure, par le furosémide et l'acétazolamide. Il est bien évident que la gravité des effets observés varie considérablement d’un médicament à l’autre et n’a pas toujours d’application clinique. En particulier, les propriétés uricosuriques des œstrogènes ne sont pas significatives. Losartan dans Dernièrement a commencé à apparaître dans les schémas thérapeutiques de la néphrite tubulo-interstitielle goutteuse chez les patients qui ne souffrent pas de néphrolithiase. La tendance des thiazidiques et de l'indapamide à réduire l'excrétion rénale de l'urate et à augmenter leur concentration sérique est assez prononcée, ce qui rend ces médicaments au moins indésirables pour la goutte articulaire et, en particulier, pour néphropathie goutteuse.

Variantes cliniques des lésions rénales dues à un métabolisme altéré des purines

Les maladies associées à des troubles du métabolisme des purines sont relativement courantes, ce qui rend les questions liées à leur traitement pertinentes. Les spécialistes en urologie, ainsi que la plupart des médecins généralistes, connaissent bien les caractéristiques de la néphrolithiase uratique. Dans le même temps, ces spécialistes n’ont souvent aucune idée de l’existence d’autres maladies, parfois plus graves, provoquées par des troubles du métabolisme des purines. Cependant, ils surviennent tous à une fréquence variable dans les hôpitaux ainsi que dans les soins médicaux ambulatoires.

La conséquence la plus importante des troubles du métabolisme des purines est une augmentation du taux d'acide urique dans le sang - l'hyperuricémie, qui est le principal facteur étiologique de diverses pathologies. Selon l'étiologie, l'hyperuricémie est divisée en primaire (sans cause évidente) et secondaire à une maladie.

La conséquence clinique de l’hyperuricémie primaire est la goutte au sens large du terme. Cela comprend l'arthrite microcristalline aiguë classique et diverses variantes de néphropathie goutteuse, dont la néphrolithiase urique, et les tophus de diverses localisations, ainsi que les complications de toutes ces affections.

Dans le groupe des maladies associées à l'hyperuricémie primaire, les troubles génétiquement déterminés du métabolisme des purines se démarquent quelque peu. Parmi eux figurent le syndrome de Lesch-Nychen, la maladie de Gierke, diverses variantes d'anomalies héréditaires des systèmes de transport des tubules rénaux et autres. Les signes distinctifs de l'hyperuricémie héritée de type monogénique (c'est-à-dire associée à un défaut d'un gène spécifique qui détermine le développement de l'ensemble des symptômes) sont une manifestation dans la petite enfance, une surproduction élevée d'acide urique, rapide, parfois même « maligne ». progression de la maladie jusqu'à la formation d'une insuffisance rénale terminale, efficacité souvent très modérée des mesures thérapeutiques, malgré la thérapie la plus active.

Le diagnostic clinique des troubles du métabolisme des purines hérités de manière polygénique est actuellement difficile. Les manifestations et l'évolution de la maladie dans ce cas varient considérablement en fonction de facteurs externes, et l'effet biologique d'une partie importante des gènes n'est pas encore tout à fait clair.

Dans la pratique néphrologique et thérapeutique générale, le concept de « rein goutteux » a été introduit il y a plusieurs décennies pour déterminer les lésions rénales dues à l'hyperuricémie, qui dans la médecine moderne a été transformée en « néphropathie goutteuse ». Compte tenu de l’effet néfaste prouvé expérimentalement des sels d’acide urique sur les structures rénales, le terme « néphropathie urate » a également été proposé. Tous ces concepts sont généralisants et combinent plusieurs processus assez différents dans leur pathogénèse : néphropathie aiguë acide urique, néphrolithiase uratique et néphrite tubulo-interstitielle chronique. Certains auteurs notent également la possibilité d'une glomérulonéphrite à complexes immuns, dont le facteur déclenchant est la surproduction d'acide urique.

Dans la pratique urologique, on rencontre le plus souvent des patients atteints de néphrolithiase uratique. Jusqu'à 80 % de ces patients ont eu un épisode d'arthrite aiguë au moins une fois dans leur vie, et pas nécessairement de localisation classique - la première articulation métatarso-phalangienne. Récemment, les variantes atypiques de l'arthrite goutteuse, par exemple la goutte, sont devenues de plus en plus courantes. De plus, l’utilisation généralisée et incontrôlée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens brouille souvent le tableau clinique, augmentant ainsi la proportion d’arthrites moins actives. processus inflammatoire. On peut noter que l’association de l’arthrite et de la néphrolithiase uratique n’est pas obligatoire, mais plutôt caractéristique.

Le tableau clinique d’un calcul rénal ou urétéral est bien connu, il est donc inutile de le décrire à nouveau en détail. La seule chose à noter est que dans l’évolution « maligne » la plus grave, outre la formation de calculs d’urate dans la lumière des voies urinaires, il peut également y avoir un dépôt de cristaux d’urate dans l’interstitium rénal, appelé « néphrocalcinose ». ». Contrairement à la néphrolithiase, la néphrocalcinose dans la goutte est toujours bilatérale. La néphrocalcinose ne présente pas de symptômes spécifiques. Les manifestations cliniques se réduisent à la progression de l'insuffisance rénale due à la néphrosclérose. La néphrocalcinose est dans la plupart des cas détectée par échographie et nécessite un traitement spécifique.

La néphrite tubulo-interstitielle chronique est une variante caractéristique et courante de la néphropathie goutteuse. Cependant, en raison de son tableau clinique moins vif, elle est principalement connue des néphrologues et des rhumatologues.

Dans les premiers stades de la néphrite tubulo-interstitielle, le processus pathologique affecte principalement les tubules et l'interstitium rénal, de sorte que le principal symptôme est une violation de la fonction de concentration des reins - polyurie avec une faible densité urinaire (hyposthénurie). La protéinurie ne dépasse pas 1 g/jour ou est totalement absente - elle est associée à une altération de la réabsorption des protéines par les tubules. La néphrite interstitielle goutteuse est caractérisée par une uraturie persistante, ainsi que par une microhématurie persistante ou épisodique, notamment après une infection virale respiratoire.

Le taux d'urate sanguin est également naturellement augmenté, mais il faut rappeler que le fait même de la présence d'une insuffisance rénale chronique est également à l'origine d'une hyperuricémie. Avec un tableau clinique évident de néphrite tubulo-interstitielle chronique, son lien avec des troubles du métabolisme des purines ne fait aucun doute avec les rapports suivants d'urate sanguin et de créatinine : respectivement > 536 µmol/l et< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l et 132-176 µmol/l ; > 714 µmol/l et > 176 µmol/l.

Dans une étude immunohistochimique d'échantillons de biopsie rénale, certains patients présentant un tableau clinique de néphrite tubulo-interstitielle goutteuse ont présenté une fluorescence de la fraction C3 du complément et des IgG, caractéristique de la glomérulonéphrite à complexes immuns. Cela a permis d'identifier la glomérulonéphrite chronique comme une variante distincte de la néphropathie goutteuse.

Avec la progression de la néphrite tubulo-interstitielle goutteuse, le développement de l'hypertension artérielle et de la néphrosclérose est naturel.

La néphropathie aiguë à l'acide urique (rein goutteux aigu) est basée sur une obstruction des tubules rénaux par des cristaux d'urate, qui conduit à une insuffisance rénale aiguë. La maladie débute par une oligurie. Certains patients se plaignent simultanément de douleurs de type colique néphrétique et d'hématurie macroscopique, qui peuvent s'expliquer par la migration de gros cristaux d'urate à travers l'uretère. Le pathognomonique est une uraturie élevée, qui n'est pas typique d'une insuffisance rénale aiguë d'autres étiologies, ainsi qu'une augmentation significative du taux d'acide urique dans le sang (au-dessus de 850-900 µmol/l). Dans la pratique néphrologique moderne, on pense que le diagnostic de néphropathie aiguë à l'acide urique ne fait aucun doute lorsque le rapport entre les taux d'urate sanguin et de créatinine (en mg) est > 1.

L'hypothèse d'une néphropathie aiguë à l'acide urique repose sur une combinaison de trois signes cliniques : une arthrite très active avec une localisation caractéristique, une forte diminution de la diurèse et des urines brun brique. Le diagnostic est d'autant plus probable si le patient indique qu'il y a eu une hypohydratation, quelle qu'en soit l'origine - suite à une visite aux bains publics et travail physiqueà des températures de l'air élevées, à un traitement par perfusion inadéquat et à un surdosage de diurétiques, ainsi qu'à la consommation de quantités importantes de produits carnés et/ou d'alcool. Au cours de l'évolution naturelle de la maladie, l'oligurie évolue presque toujours vers l'anurie avec un tableau clinique détaillé d'insuffisance rénale aiguë.

Le problème de la néphropathie aiguë à l’acide urique est étroitement lié à l’hyperuricémie secondaire. Les raisons de l’augmentation des taux d’acide urique dans le sérum sanguin sont assez nombreuses et variées. Parmi eux : l'insuffisance rénale chronique, quelle qu'en soit l'étiologie, l'obésité, notamment à des degrés élevés, le diabète sucré mal compensé, l'acromégalie, l'hypothyroïdie, l'hypoparathyroïdie, la toxicose de la grossesse, les maladies myéloprolifératives, la sarcoïdose, l'intoxication chronique au plomb, l'alcoolisme chronique. Il existe un lien évident entre le risque accru de néphrolithiase uratique et la présence d'un psoriasis sévère chez le patient, en particulier le psoriasis articulaire. Dans la plupart des cas, la gravité de l'hyperuricémie dans ces maladies est légère, moins souvent modérée. Ainsi, les troubles du métabolisme des purines affectent rarement de manière significative le tableau clinique de la maladie.

La variante la plus frappante et cliniquement significative de l'hyperuricémie secondaire est le « syndrome de lyse tumorale » (« syndrome de désintégration tumorale »), qui se développe pendant la chimiothérapie et la radiothérapie pour les maladies lymphoprolifératives, moins souvent pour les tumeurs d'autres localisations. Un élément clé de ce syndrome, avec l'hyperphosphatémie et l'hyperkaliémie, est la surproduction d'acide urique, conduisant au développement d'une néphropathie aiguë à l'acide urique, souvent dans des reins intacts. Cependant, une hyperuricémie sévère causée par des troubles génétiques conduit extrêmement rarement à une néphropathie aiguë à l'acide urique.

Thérapie médicamenteuse pour les maladies rénales causées par des troubles du métabolisme des purines

Le traitement conservateur de toute variante de la néphropathie goutteuse repose sur la réduction du niveau d'hyperuricémie, et donc d'hyperuricurie, ainsi que sur l'augmentation de la solubilité de l'urate dans l'urine.

Tous les patients de obligatoire un régime est prescrit dont le but est de réduire l'apport de purines dans l'organisme à partir des aliments. Ceci est obtenu en excluant complètement de l'alimentation la viande de jeunes animaux, les abats, les bouillons de viande, les saucisses, etc. ; la viande d'animaux d'âge adulte et le poisson sont autorisés dans une mesure limitée. Il est recommandé aux patients de suivre un régime alimentaire majoritairement à base de plantes, de consommer beaucoup de boissons alcalines, d'agrumes et de boissons à base de ceux-ci, ainsi qu'une abstinence totale d'alcool.

En présence d'insuffisance rénale, d'hypertension artérielle, d'insuffisance circulatoire et d'obésité, des restrictions supplémentaires sont introduites. Tout d'abord, il est recommandé de réduire la consommation de sel de table, car l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA, particulièrement indiqués pour les néphropathies compliquées d'hypertension artérielle, et bien sûr tout traitement antihypertenseur, dépend directement de la quantité de sodium pénétrant dans l'organisme. En cas de déficit de filtration sévère, il est nécessaire de limiter l'apport en protéines. En cas d'obésité, réduisez l'apport calorique total de l'alimentation.

Chez un certain nombre de patients, par exemple, présentant une néphrolithiase uratique rarement récidivante sans insuffisance rénale, avec une motivation suffisante de la part du patient, il est généralement possible de se limiter à une correction du régime alimentaire et régime de consommation d'alcool sans recourir à des médicaments sur ordonnance.

Les médicaments utilisés pour le traitement pathogénétique de la néphropathie goutteuse sont divisés en :

• médicaments qui affectent le métabolisme des purines (allopurinol, fébuxostat);
• médicaments qui augmentent l'excrétion rénale des purines (probénécide, benzbromarone);
• médicaments qui augmentent la solubilité de l'acide urique et de ses sels (acide citrique et ses sels - citrates).

Le médicament de base qui affecte le métabolisme des purines est l’allopurinol, qui est un inhibiteur de l’enzyme xanthine oxydase. Sous l'influence de cette enzyme, la dernière étape de la synthèse de l'acide urique se produit. Les précurseurs de l'urate, la xanthine et l'hypoxanthine, ont une solubilité dans l'eau presque 10 fois supérieure à celle de l'acide urique. L’arrêt du métabolisme des purines à ce stade réduit à presque zéro le risque de formation de cristaux, et donc d’arthrite microcristalline et de néphropathie.

L'allopurinol est indiqué dans le traitement de la néphrite tubulo-interstitielle goutteuse, de la néphropathie aiguë à l'acide urique, de la néphrolithiase urique en association avec l'hyperuricémie, ainsi que dans la chimiothérapie. Néoplasmes malins pour prévenir le développement d'une hyperuricémie secondaire et d'une insuffisance rénale aiguë. La posologie minimale efficace est de 200 mg/jour, la posologie thérapeutique moyenne est de 300 à 400 mg/jour. La chimiothérapie des tumeurs malignes nécessite des doses élevées, proches du maximum, d'allopurinol - 600 à 900 mg/jour.

L'allopurinol a tendance à provoquer des troubles dyspeptiques et des éruptions cutanées, qui surviennent chez presque un patient sur cinq. Les effets secondaires de ce médicament sont souvent désagréables, mais pas dangereux, et en raison de l'absence presque totale (jusqu'à récemment) d'alternatives à ce médicament, la plupart des patients continuent leur traitement.

Récemment, un nouveau fébuxostat, inhibiteur de la xanthine oxydase, est apparu sur le marché intérieur, qui diffère de l'allopurinol par une sélectivité plus élevée. L'expérience nationale avec le fébuxostat est encore extrêmement limitée, mais des chercheurs étrangers notent sa plus grande efficacité contre l'hyperuricémie. Cependant, on peut déjà noter que ce médicament remplace complètement l'allopurinol dans des conditions d'intolérance, d'allergies, etc.

En conclusion, les inhibiteurs de la xanthine oxydase sont contre-indiqués chez les patients recevant de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine, cette enzyme étant impliquée dans leur métabolisme. Lorsqu'ils sont administrés ensemble, le risque de toxicité, principalement de toxicité médullaire, augmente fortement.

L'urate oxydase recombinante, la rasburicase, est également utilisée à l'étranger. Le médicament est nettement plus efficace que l'allopurinol pour réduire l'hyperuricémie et est principalement utilisé en pratique hématologique pour la prévention de la néphropathie urate aiguë.

Les médicaments qui augmentent l'excrétion rénale des purines - les médicaments uricosuriques - inhibent le processus de réabsorption de l'urate de la lumière des tubules rénaux. Dans la pratique clinique moderne, ce groupe de médicaments est utilisé de manière très limitée. Tous les patients ne démontrent pas une efficacité suffisante. De plus, l’effet pharmacologique direct de l’augmentation de l’excrétion rénale d’urate entraîne une augmentation du risque de néphrolithiase. Le médicament uricosurique le plus connu, le probénécide, est actuellement pratiquement absent du marché intérieur. La benzbromarone est enregistrée en Russie, mais n'est disponible qu'en très petites quantités. Tous les médicaments uricosuriques subissent un métabolisme hépatique dans l'organisme et présentent une certaine hépatotoxicité. Une autre caractéristique de ces médicaments est le grand nombre d’interactions médicamenteuses, ce qui complique leur utilisation dans le cadre de schémas thérapeutiques à plusieurs composants.

La thérapie au citrate fait partie intégrante du traitement médicamenteux de la néphropathie goutteuse. L'effet des sels d'acide citrique sur le processus de formation de cristaux dans l'urine est multiforme. La solubilité de l'acide urique varie considérablement en fonction de la réaction du milieu. Dans un environnement acide, les urates ont une très mauvaise solubilité et passent facilement en phase solide - ils cristallisent. Lorsqu'il est neutre ou réaction alcaline la solubilité de ces sels augmente. Le principal effet des citrates est leur capacité à alcaliniser l'urine, ce qui empêche la cristallisation des urates et crée les conditions nécessaires à la dissolution des cristaux déjà formés. C'est la base de la thérapie litholytique. Cependant, avec une réaction alcaline du milieu, la solubilité des phosphates diminue. La couche d'un film de phosphate sur les calculs d'urate rend le processus de litholyse ultérieure pratiquement désespéré. Cela nécessite une surveillance attentive de la réaction urinaire tout au long du traitement. Dans les conditions modernes, l'utilisation empirique de matières végétales riches en acide citrique et ses sels a été remplacée par des médicaments comprenant du citrate chimiquement pur et un ensemble de bandelettes réactives pour surveiller les réactions urinaires.

Recherche dans les années 80 et 90. a démontré l'efficacité de la litholyse des calculs d'urate en utilisant des mélanges de citrate en monothérapie d'environ 75 à 80 %. Actuellement, grâce à l'amélioration de la technique, l'efficacité de la litholyse a été augmentée jusqu'à 85-90 %, en fonction des caractéristiques. composition chimique des pierres.

DANS dernières années Des travaux sont apparus indiquant l'opportunité d'inclure des préparations de citrate dans les schémas thérapeutiques à plusieurs composants. En particulier, avec les calculs d'urate de l'uretère, en particulier dans son tiers distal, une thérapie combinée comprenant du citrate et de la tamsulosine a conduit au passage spontané de 84,8 % des calculs, ce qui diffère significativement des groupes de patients recevant une monothérapie avec ces médicaments (68,8 % et 58,8 %, respectivement), ainsi que chez les patients recevant un placebo (26,1 %).

Il existe des preuves convaincantes de l'efficacité de l'association d'allopurinol et de citrate dans la néphrite interstitielle goutteuse. Un traitement combiné de douze semaines, comprenant 3 g de citrate/jour et 100 à 200 mg/jour d'allopurinol, a entraîné une augmentation du débit de filtration glomérulaire de 15 ml/min en moyenne par rapport au groupe témoin. La clairance de l’acide urique a également augmenté de manière significative. Notez le faible dosage d’allopurinol. 200 mg/jour est considéré comme minimalement efficace, et 100 mg/jour est généralement une dose infraclinique ; néanmoins, il s'est avéré efficace. Une hypothèse peut être émise quant à une éventuelle potentialisation des effets de l'allopurinol et du citrate. Une conséquence positive supplémentaire devrait être une réduction de la fréquence des effets secondaires de l'allopurinol, qui constitue un facteur limitant important dans le traitement médicamenteux de la néphropathie goutteuse. Malheureusement, les auteurs ne se sont pas concentrés sur ce point.

Un effet plus frappant du citrate sur la fonction rénale a été observé dans le traitement de la néphrite interstitielle chronique provoquée par une hyperuricémie chez les patients obèses.

Le mécanisme d’action du citrate ne se limite pas à l’alcalinisation de l’urine. Le citrate est l'un des inhibiteurs physiologiques de la formation de cristaux. L'urine étant normalement une solution saline sursaturée, la présence d'inhibiteurs de la formation de cristaux est une condition nécessaire au bon fonctionnement de l'ensemble du système urinaire. L'hypocitraturie est l'un des facteurs contribuant à la formation de calculs. Cela peut expliquer l'efficacité des mélanges de citrate non seulement pour l'urate, mais également pour la néphrolithiase à l'oxalate de calcium.

Outre les mécanismes d'action décrits ci-dessus, les sels d'acide citrique ont en outre des effets antiseptiques, cytoprotecteurs et métaboliques, qui peuvent également être utilisés en pratique clinique. En particulier, C. Strassner et A. Friesen ont signalé la disparition de la candidurie chez 16 patients sur 18 au cours d'un traitement avec des mélanges de citrate, ce qui est probablement dû à une modification de la réaction urinaire. La conclusion concernant l'effet cytoprotecteur du citrate a été tirée sur la base des tentatives réussies de P. Bruhl et al. avec son aide, prévenez les lésions chimiques de la muqueuse de la vessie pendant le traitement avec des médicaments du groupe des oxazaphosphorines - cyclophosphamide et ifosfamide (dans la pratique oncologique et néphrologique moderne, un médicament du groupe mucolytique - mesna, qui n'a pratiquement aucun effet sur l'acide-base état, est utilisé à cette fin). De plus, l'utilisation du citrate pour corriger l'acidose due à l'urétérosigmostomie a été rapportée.

La principale difficulté du traitement au citrate pour la néphrolithiase urique est de sélectionner une posologie adéquate du médicament. N.K. Dzeranov, qui étudie et développe cet aspect depuis de nombreuses années, recommande de commencer par prescrire un régime et d'évaluer la réaction urinaire pendant 5 jours à une heure de la journée strictement définie. Sur la base des valeurs moyennes obtenues du pH urinaire, la dose initiale du médicament et, surtout, sa distribution au cours de la journée sont déterminées. Après 5 jours de traitement, la réaction urinaire moyenne est à nouveau déterminée à un moment de la journée strictement similaire et, si nécessaire, la posologie du médicament est ajustée. « Interactif », c'est-à-dire en temps réel, modifier le dosage du citrate est inefficace et même dangereux, car cela entraîne des sauts du pH, qui peuvent provoquer une cristallisation du phosphate.

Étant donné que le citrate est normalement présent dans l’organisme, les médicaments à base de citrate sont pratiquement exempts de toxicité. Il existe cependant des situations cliniques où l’utilisation de ces médicaments nécessite de la prudence. L'utilisation de mélanges de citrate n'est pas souhaitable en cas de néphropathie aiguë à l'acide urique et, en général, en cas d'insuffisance rénale aiguë, quelle qu'en soit l'étiologie. Le facteur limitant n’est pas ici l’ion citrate, mais le potassium, dont l’élimination est difficile dans cette situation clinique. Dans la néphropathie aiguë à l'acide urique, il est conseillé d'administrer une solution de bicarbonate de sodium à 4 %, une solution saline, etc. en association avec des diurétiques de l'anse. Il est nécessaire de maintenir la diurèse à un niveau d'au moins 100-150 ml/heure, le pH urinaire n'est pas inférieur à 6,5. Si possible, des inhibiteurs de la xanthioxydase sont prescrits. Les mélanges de citrate sont conseillés lorsque la diurèse est rétablie et que le débit de filtration glomérulaire atteint 25-30 ml/min, lorsque le risque d'hyperkaliémie est pratiquement absent.

En cas d'insuffisance circulatoire grave, le facteur limitant est l'apport accru de sodium dans l'organisme, également contenu dans les mélanges de citrate. Parfois, l'acétazolamide est préférable dans cette situation. Ce médicament du groupe des diurétiques - inhibiteurs de l'anhydrase carbonique alcalinise fortement et surtout de manière incontrôlable l'urine, ce qui la rend non compétitive par rapport au citrate dans thérapie médicamenteuse néphrolithiase uratique. Cependant, l'acétazolamide est pratiquement le seul moyen d'augmenter le pH de l'urine sans recourir à l'introduction de sels, ce qui est extrêmement indésirable en cas d'insuffisance cardiaque sévère.

Ainsi, le traitement médicamenteux des patients atteints de maladies rénales causées par des troubles du métabolisme des purines, malgré le choix très limité de médicaments et l'apparente simplicité de leur choix, est un problème complexe et multiforme qui nécessite une approche interdisciplinaire.

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S. K. Yarovoy 1, Docteur en Sciences Médicales
R.R. Maksudov

Institut de recherche en urologie de l'Institution budgétaire de l'État fédéral, Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Moscou

William N. Kelley, Thomas D. Patella

Le terme « goutte » fait référence à un groupe de maladies qui, une fois pleinement développées, se manifestent par : 1) une augmentation du taux d'urate dans le sérum ; 2) des crises répétées d'arthrite aiguë caractéristique, dans lesquelles des cristaux d'urate de sodium monosubstitué peuvent être détectés dans les leucocytes du liquide synovial ; 3) d'importants dépôts d'urate de sodium monohydraté (tophus), principalement dans et autour des articulations des membres, conduisant parfois à de graves boiteries et à des déformations articulaires ; 4) dommages aux reins, y compris aux tissus interstitiels et aux vaisseaux sanguins ; 5) la formation de calculs rénaux à partir de l'acide urique. Tous ces symptômes peuvent survenir individuellement ou sous diverses combinaisons.

Prévalence et épidémiologie. On dit qu'il existe une augmentation absolue du taux d'urate dans le sérum lorsqu'il dépasse la limite de solubilité de l'urate de sodium monosubstitué dans ce milieu. À une température de 37°C, une solution saturée d'urate dans le plasma se forme à une concentration d'environ 70 mg/l. Un niveau plus élevé signifie une sursaturation au sens physico-chimique. La concentration sérique d'urate est relativement augmentée lorsqu'elle dépasse la limite supérieure d'une plage normale arbitrairement définie, généralement calculée comme le taux sérique moyen d'urate plus deux écarts types dans une population d’individus en bonne santé regroupés par âge et sexe. Selon la plupart des études, la limite supérieure pour les hommes est de 70 mg/l et pour les femmes de 60 mg/l. D'un point de vue épidémiologique, la concentration d'urate c. un sérum supérieur à 70 mg/l augmente le risque d'arthrite goutteuse ou de lithiase néphrotique.

Les niveaux d'urate sont affectés par le sexe et l'âge. Avant la puberté, la concentration sérique d'urate est d'environ 36 mg/L chez les garçons et les filles ; après la puberté, elle augmente davantage chez les garçons que chez les filles. Chez l’homme, elle atteint un plateau après 20 ans puis reste stable. Chez les femmes âgées de 20 à 50 ans, la concentration d'urate reste à un niveau constant, mais avec le début de la ménopause, elle augmente et atteint un niveau typique des hommes. On pense que ces variations liées à l'âge et au sexe sont associées à des différences dans la clairance rénale de l'urate, qui est évidemment influencée par la teneur en œstrogènes et en androgènes. D’autres paramètres physiologiques tels que la taille, le poids corporel, les taux sanguins d’urée et de créatinine et la pression artérielle sont également corrélés à la concentration sérique d’urate. Des taux élevés d'urate sérique sont également associés à d'autres facteurs, tels qu'une température ambiante élevée, une consommation d'alcool, une statut social ou l'éducation.

L'hyperuricémie, selon une définition ou une autre, touche 2 à 18 % de la population. Dans l'un des groupes examinés de patients hospitalisés, des concentrations sériques d'urate supérieures à 70 mg/l ont été observées chez 13 % des hommes adultes.

L'incidence et la prévalence de la goutte sont inférieures à celles de l'hyperuricémie. Dans la plupart des pays occidentaux, l'incidence de la goutte est de 0,20 à 0,35 pour 1 000 personnes : cela signifie qu'elle touche 0,13 à 0,37 % de la population totale. La prévalence de la maladie dépend à la fois du degré d'augmentation des taux d'urate sérique et de la durée de cette affection. À cet égard, la goutte est principalement une maladie qui touche les hommes âgés. Les femmes ne représentent que 5 % des cas. Durant la période prépubère, les enfants des deux sexes tombent rarement malades. Forme régulière La maladie n’apparaît que rarement avant l’âge de 20 ans et son incidence maximale survient au cours de la cinquième ou dixième année de la vie.

Héritage. Aux États-Unis, des antécédents familiaux sont révélés dans 6 à 18 % des cas de goutte, et avec une enquête systématique, ce chiffre atteint déjà 75 %. Le mode exact de transmission est difficile à déterminer en raison de l’influence de facteurs environnementaux sur les concentrations sériques d’urate. De plus, l’identification de plusieurs causes spécifiques de la goutte suggère qu’elle représente une manifestation clinique courante d’un groupe hétérogène de maladies. En conséquence, il est difficile d’analyser le mode de transmission de l’hyperuricémie et de la goutte non seulement dans la population, mais également au sein d’une même famille. Deux causes spécifiques de la goutte - le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase et l'hyperactivité de la 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate synthétase - sont liées à l'X. Dans d'autres familles, l'hérédité suit un modèle autosomique dominant. Le plus souvent encore, les études génétiques indiquent une transmission multifactorielle de la maladie.

Manifestations cliniques. L'évolution naturelle complète de la goutte passe par quatre étapes : l'hyperuricémie asymptomatique, l'arthrite goutteuse aiguë, la période intercritique et les dépôts articulaires goutteux chroniques. La néphrolithiase peut se développer à n’importe quel stade sauf le premier.

Hyperuricémie asymptomatique. Il s’agit du stade de la maladie dans lequel les taux d’urate sérique sont élevés mais où les symptômes d’arthrite, de dépôts articulaires goutteux ou de calculs d’acide urique ne sont pas encore présents. Chez les hommes sensibles à la goutte classique, l'hyperuricémie débute dès la puberté, alors que chez les femmes à risque, elle n'apparaît généralement qu'à la ménopause. En revanche, dans le cas de certains défauts enzymatiques (voir ci-dessous), l'hyperuricémie est détectée dès la naissance. Bien que l'hyperuricémie asymptomatique puisse persister tout au long de la vie du patient sans complications apparentes, sa tendance à évoluer vers une arthrite goutteuse aiguë augmente en fonction de son niveau et de sa durée. Le risque de néphrolithiase augmente également à mesure que l'urate sérique augmente et est en corrélation avec l'excrétion d'acide urique. Bien que l'hyperuricémie soit présente chez pratiquement tous les patients goutteux, seulement environ 5 % des personnes atteintes d'hyperuricémie développent la maladie.

Le stade de l'hyperuricémie asymptomatique se termine par la première crise d'arthrite goutteuse ou de néphrolithiase. Dans la plupart des cas, l'arthrite précède la néphrolithiase, qui se développe après 20 à 30 ans d'hyperuricémie persistante. Cependant, chez 10 à 40 % des patients, les coliques néphrétiques surviennent avant la première crise d'arthrite.

Arthrite goutteuse aiguë. La principale manifestation de la goutte aiguë est au début une arthrite extrêmement douloureuse, généralement dans l'une des articulations avec de rares symptômes généraux, mais plus tard, plusieurs articulations sont impliquées dans le processus sur fond d'état fébrile. Le pourcentage de patients chez lesquels la goutte se manifeste immédiatement par une polyarthrite n'est pas établi avec précision. Selon certains auteurs, il atteint 40 %, mais la plupart estiment qu'il ne dépasse pas 3 à 14 %. La durée des crises est variable, mais reste limitée, elles sont entrecoupées de périodes asymptomatiques. Dans au moins la moitié des cas, la première attaque débute au niveau de l’articulation de l’os métatarsien du premier orteil. Finalement, 90 % des patients souffrent de crises de douleur aiguë au niveau des articulations du premier orteil (goutte).

L’arthrite goutteuse aiguë est une maladie touchant principalement les jambes. Plus la localisation de la lésion est distale, plus les crises sont typiques. Après le premier orteil, le processus implique les articulations des os métatarsiens, des chevilles, des talons, des genoux, des os du poignet, des doigts et des coudes. Crises de douleur aiguë à l'épaule et Articulations de la hanche, les articulations de la colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaques, sternoclaviculaires et mandibulaires apparaissent rarement, sauf chez les personnes atteintes d'une maladie grave et de longue durée. Parfois, une bursite goutteuse se développe et le plus souvent, les bourses séreuses des articulations du genou et du coude sont impliquées dans le processus. Avant la première crise aiguë de goutte, les patients peuvent ressentir une douleur constante avec des exacerbations, mais le plus souvent la première crise est inattendue et a un caractère « explosif ». Cela commence généralement la nuit et la douleur dans l'articulation enflammée est extrêmement intense. Une crise peut être déclenchée par un certain nombre de raisons spécifiques, telles qu'un traumatisme, la consommation d'alcool et de certains médicaments, des erreurs de régime ou une intervention chirurgicale. En quelques heures, l’intensité de la douleur atteint son paroxysme, accompagnée de signes d’inflammation progressive. Dans les cas typiques, la réaction inflammatoire est si prononcée qu’elle suggère une arthrite purulente. Les manifestations systémiques peuvent inclure de la fièvre, une leucocytose et une sédimentation accélérée des érythrocytes. Il est difficile d’ajouter quoi que ce soit à la description classique de la maladie donnée par Syndenham :

« Le patient se couche et s’endort en bonne santé. Vers deux heures du matin, il se réveille avec une douleur aiguë au premier orteil, moins souvent à l'os du talon, articulation de la cheville ou des os métatarsiens. La douleur est la même que lors d'une luxation, et il y a aussi la sensation d'une douche froide. Ensuite, les frissons et les tremblements commencent et la température corporelle augmente légèrement. La douleur, modérée au début, devient de plus en plus intense. À mesure que la situation s’aggrave, les frissons et les tremblements s’intensifient. Après un certain temps, ils atteignent leur maximum et se propagent aux os et aux ligaments du tarse et du métatarse. Il y a une sensation d'étirement et de déchirure des ligaments : douleur rongeante, sensation de pression et d'éclatement. Les articulations malades deviennent si sensibles qu’elles ne peuvent tolérer le contact d’un drap ou le choc causé par les pas des autres. La nuit se passe dans l'agonie et l'insomnie, on essaie de placer la jambe douloureuse plus confortablement et on recherche constamment une position du corps qui ne provoque pas de douleur ; Le lancer est aussi long que la douleur dans l’articulation touchée et s’intensifie à mesure que la douleur s’aggrave, de sorte que toutes les tentatives pour changer la position du corps et la jambe douloureuse sont vaines.

La première crise de goutte indique que la concentration d'urate dans le sérum a longtemps augmenté à un point tel que de grandes quantités se sont accumulées dans les tissus.

Période intercritique. Les crises de goutte peuvent durer un ou deux jours, voire plusieurs semaines, mais disparaissent généralement spontanément. Il n’y a aucune conséquence et la guérison semble complète. Une phase asymptomatique commence, appelée période intercritique. Pendant cette période, le patient ne présente aucune plainte ayant une signification diagnostique. Si chez environ 7 % des patients, la deuxième crise ne se produit pas du tout, alors chez environ 60 % des patients, la maladie récidive dans un délai d'un an. Cependant, la période intercritique peut durer jusqu'à 10 ans et se terminer par des crises répétées, dont chacune devient de plus en plus longue, et les rémissions sont de moins en moins complètes. Lors d'attaques ultérieures, plusieurs articulations sont généralement impliquées dans le processus ; les attaques elles-mêmes deviennent de plus en plus graves et prolongées et s'accompagnent d'un état fébrile. À ce stade, la goutte peut être difficile à différencier des autres types de polyarthrite, comme la polyarthrite rhumatoïde. Plus rarement, une polyarthrite chronique sans rémission se développe immédiatement après la première crise.

Accumulations d’urate et arthrite goutteuse chronique. Chez les patients non traités, le taux de production d'urate dépasse le taux de son élimination. En conséquence, sa quantité augmente et éventuellement des accumulations de cristaux d'urate monosodique apparaissent dans le cartilage, les membranes synoviales, les tendons et les tissus mous. Le taux de formation de ces accumulations dépend du degré et de la durée de l'hyperuricémie ainsi que de la gravité des lésions rénales. Le site d'accumulation classique, mais probablement pas le plus courant, est l'hélice ou l'antihélice. oreillette(Fig. 309-1). Les dépôts goutteux sont souvent localisés le long de la surface ulnaire de l'avant-bras sous la forme de protubérances de la bourse séreuse. articulation du coude(Fig. 309-2), le long du tendon d'Achille et dans d'autres zones sous pression. Il est intéressant de noter que chez les patients présentant les dépôts goutteux les plus prononcés, l'hélice et l'antihélix de l'oreillette sont lissées.

Les dépôts goutteux sont difficiles à distinguer des nodules rhumatoïdes et autres types de nodules sous-cutanés. Ils peuvent s'ulcérer et sécréter un liquide visqueux blanchâtre riche en cristaux d'urate monosodique. Contrairement aux autres nodules sous-cutanés, les dépôts goutteux disparaissent rarement spontanément, bien qu'ils puissent diminuer lentement en taille avec le traitement. La détection de cristaux d'urate monosodique dans l'aspiration (à l'aide d'un microscope polarisant) permet de classer le nodule comme goutteux. Les dépôts de goutte sont rarement infectés. Chez les patients présentant des nodules goutteux visibles, les crises aiguës d'arthrite semblent survenir moins fréquemment et sont moins graves que chez les patients ne présentant pas ces dépôts. Les nodules goutteux chroniques se forment rarement avant le début des crises d’arthrite.

Riz. 309-1. Plaque goutteuse dans l'hélice du pavillon d'oreille, à côté du tubercule de l'oreille.

Riz. 309-2. Protrusion de la bourse séreuse de l’articulation du coude chez un patient goutteux. Vous pouvez également constater des accumulations d’urate dans la peau et une légère réaction inflammatoire.

Un traitement réussi inverse l’évolution naturelle de la maladie. Avec l’avènement d’agents antihyperuricémiques efficaces, seul un petit nombre de patients développent des dépôts goutteux visibles accompagnés de lésions articulaires permanentes ou d’autres symptômes chroniques.

Néphropathie. Un certain degré de dysfonctionnement rénal est observé chez près de 90 % des patients souffrant d’arthrite goutteuse. Avant l'introduction de l'hémodialyse chronique, 17 à 25 % des patients souffrant de goutte mouraient d'insuffisance rénale. Sa manifestation initiale peut être l'albumine ou l'isosthénurie. Chez un patient présentant une insuffisance rénale sévère, il est parfois difficile de déterminer si elle est due à une hyperuricémie ou si l'hyperuricémie est le résultat d'une atteinte rénale.

Plusieurs types de lésions parenchymateuses rénales sont connus. Premièrement, il s'agit de la néphropathie uratique, qui est considérée comme le résultat du dépôt de cristaux d'urate monosodique dans le tissu interstitiel des reins, et deuxièmement, de l'uropathie obstructive, causée par la formation de cristaux d'acide urique dans les canaux collecteurs, le bassin rénal. ou des uretères, ce qui bloque l'écoulement de l'urine.

La pathogenèse de la néphropathie uratique est un sujet d'intense controverse. Bien que des cristaux d'urate monosodique se trouvent dans le tissu interstitiel des reins de certains patients souffrant de goutte, ils sont absents dans les reins de la plupart des patients. À l’inverse, le dépôt d’urate dans l’interstitium rénal se produit en l’absence de goutte, bien que la signification clinique de ces dépôts ne soit pas claire. Les facteurs pouvant contribuer à la formation de dépôts d’urate dans les reins sont inconnus. De plus, chez les patients souffrant de goutte, il existait une étroite corrélation entre le développement pathologie rénale et l'hypertension. Il est souvent difficile de savoir si l’hypertension provoque une pathologie rénale ou si des modifications goutteuses des reins provoquent l’hypertension.

L'uropathie obstructive aiguë est une forme grave d'insuffisance rénale aiguë provoquée par le dépôt de cristaux d'acide urique dans les canaux collecteurs et les uretères. Cependant, l’insuffisance rénale est plus étroitement corrélée à l’excrétion d’acide urique qu’à l’hyperuricémie. Le plus souvent, cette affection survient chez les individus : 1) présentant une surproduction prononcée d'acide urique, notamment dans le contexte d'une leucémie ou d'un lymphome, subissant une chimiothérapie intensive ; 2) avec goutte et forte augmentation de l'excrétion d'acide urique ; 3) (éventuellement) après une activité physique intense, avec rhabdomyolyse ou convulsions. L'acidurie favorise la formation d'acide urique non ionisé peu soluble et peut donc augmenter la précipitation des cristaux dans l'une ou l'autre de ces conditions. À l'autopsie, des précipités d'acide urique sont retrouvés dans la lumière des tubules proximaux dilatés. Un traitement visant à réduire la formation d'acide urique, à accélérer la miction et à augmenter la proportion de la forme ionisée la plus soluble de l'acide urique (urate monosodique) conduit à une inversion du processus.

Néphrolithiase. Aux États-Unis, la goutte touche 10 à 25 % de la population, tandis que le nombre de personnes souffrant de calculs d'acide urique est d'environ 0,01 %. Le principal facteur contribuant à la formation de calculs d’acide urique est l’augmentation de l’excrétion d’acide urique. L'hyperuricacidurie peut résulter de la goutte primaire, une erreur innée du métabolisme entraînant une augmentation de la production d'acide urique, une maladie myéloproliférative et d'autres processus néoplasiques. Si l'excrétion d'acide urique dans l'urine dépasse 1 100 mg/jour, l'incidence de la formation de calculs atteint 50 %. La formation de calculs d'acide urique est également corrélée à une augmentation de la concentration sérique d'urate : à partir de 130 mg/l, le taux de formation de calculs atteint environ 50 %. D'autres facteurs contribuant à la formation de calculs d'acide urique comprennent : 1) une acidification excessive de l'urine ; 2) concentration urinaire ; 3) (probablement) une violation de la composition de l'urine, affectant la solubilité de l'acide urique lui-même.

Chez les patients souffrant de goutte, on trouve plus souvent des calculs contenant du calcium ; leur fréquence dans la goutte atteint 1 à 3 %, alors que dans la population générale elle n'est que de 0,1 %. Bien que le mécanisme de cette association reste flou, l'hyperuricémie et l'hyperuricacidurie sont détectées très fréquemment chez les patients présentant des calculs calciques. Les cristaux d’acide urique pourraient servir de noyau pour la formation de calculs de calcium.

Conditions associées. Les patients souffrant de goutte souffrent généralement d’obésité, d’hypertriglycéridémie et d’hypertension. L'hypertriglycéridémie dans la goutte primaire est étroitement liée à l'obésité ou à la consommation d'alcool, et non directement à l'hyperuricémie. L'incidence de l'hypertension chez les individus sans goutte est en corrélation avec l'âge, le sexe et l'obésité. Lorsque ces facteurs sont pris en compte, il s’avère qu’il n’existe pas de relation directe entre l’hyperuricémie et l’hypertension. L’incidence accrue du diabète est également probablement liée à des facteurs tels que l’âge et l’obésité plutôt que directement à l’hyperuricémie. Enfin, l’incidence accrue de l’athérosclérose a été attribuée à l’obésité, à l’hypertension, au diabète et à l’hypertriglycéridémie concomitants.

Une analyse indépendante du rôle de ces variables indique valeur la plus élevée obésité. L'hyperuricémie chez les personnes obèses semble être associée à la fois à une production accrue et à une diminution de l'excrétion d'acide urique. La consommation chronique d'alcool entraîne également une surproduction et une excrétion insuffisante.

La polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et l'amylose coexistent rarement avec la goutte. Les raisons de cette association négative sont inconnues.

Une goutte aiguë doit être suspectée chez toute personne présentant une monoarthrite d’apparition soudaine, en particulier au niveau des articulations distales des membres inférieurs. Dans tous ces cas, une aspiration de liquide synovial est indiquée. Le diagnostic définitif de la goutte repose sur la détection de cristaux d'urate monosodique dans les leucocytes du liquide synovial de l'articulation affectée par microscopie à lumière polarisante (Fig. 309-3). Les cristaux ont une forme typique d’aiguille et une biréfringence négative. Ils peuvent être détectés dans le liquide synovial de plus de 95 % des patients souffrant d'arthrite goutteuse aiguë. L'incapacité de détecter les cristaux d'urate dans le liquide synovial avec une recherche minutieuse et le respect des conditions nécessaires nous permet d'exclure le diagnostic. Les cristaux intracellulaires ont une valeur diagnostique, mais n'excluent pas la possibilité de l'existence simultanée d'un autre type d'arthropathie.

La goutte peut s'accompagner d'une infection ou d'une pseudogoutte (dépôt de pyrophosphate de calcium dihydraté). Pour exclure une infection, il faut colorer le liquide synovial par Gram et essayer de cultiver la flore. Les cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté présentent une biréfringence faiblement positive et sont plus rectangulaires que les cristaux d'urate monosodique. En microscopie à lumière polarisante, les cristaux de ces sels se distinguent facilement. La ponction de l'articulation avec aspiration du liquide synovial ne doit pas être répétée lors des crises ultérieures, sauf si un diagnostic différent est suspecté.

L'aspiration du liquide synovial conserve sa valeur diagnostique pendant les périodes intercritiques asymptomatiques. Dans plus des 2/3 des aspirations des premières articulations métatarsiennes des phalanges digitales chez les patients souffrant de goutte asymptomatique, des cristaux d'urate extracellulaire peuvent être détectés. Ils sont détectés chez moins de 5 % des personnes atteintes d’hyperuricémie sans goutte.

L’analyse du liquide synovial est également importante à d’autres égards. Le nombre total de leucocytes peut être compris entre 1 et 70 109/l ou plus. Les leucocytes polymorphonucléaires prédominent. Comme dans d’autres fluides inflammatoires, on y trouve des caillots de mucine. Les concentrations de glucose et d'acide urique correspondent à celles du sérum.

Chez les patients chez qui le liquide synovial ne peut pas être obtenu ou chez lesquels les cristaux intracellulaires ne peuvent pas être détectés, le diagnostic de goutte peut vraisemblablement être raisonnablement posé si : 1) une hyperuricémie est détectée ; 2) syndrome clinique classique et 3) réaction sévère à la colchicine. En l’absence de cristaux ou de cette triade très informative, le diagnostic de goutte devient hypothétique. Une nette amélioration de l'état en réponse au traitement par la colchicine est un argument fort en faveur du diagnostic d'arthrite goutteuse, mais ne constitue toujours pas un signe pathognomonique.

Riz. 309-3. Cristaux d’urate monosodique monohydraté dans l’aspiration articulaire.

L'arthrite goutteuse aiguë doit être différenciée des mono- et polyarthrites d'autres étiologies. La goutte est une manifestation initiale courante et de nombreuses maladies se caractérisent par une sensibilité et un gonflement du premier orteil. Ceux-ci comprennent une infection des tissus mous, une arthrite purulente, une inflammation de la capsule articulaire à l'extérieur du premier doigt, un traumatisme local, une polyarthrite rhumatoïde, une arthrite dégénérative avec inflammation aiguë, une sarcoïdose aiguë, arthrite psoriasique, pseudogoutte, tendinite calcifiante aiguë, rhumatisme palindromique, maladie de Reiter et sporotrichose. Parfois, la goutte peut être confondue avec la cellulite, la gonorrhée, la fibrose des surfaces plantaire et calcanéenne, l'hématome et l'endocardite bactérienne subaiguë avec embolisation ou suppuration. La goutte, lorsque d'autres articulations sont atteintes, comme le genou, doit être différenciée du rhumatisme articulaire aigu, de la maladie sérique, de l'hémarthrose et de l'atteinte des articulations périphériques dans la spondylarthrite ankylosante ou l'inflammation de l'intestin.

L'arthrite goutteuse chronique doit être distinguée de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose inflammatoire, du rhumatisme psoriasique, de l'arthrite entéropathique et de l'arthrite périphérique accompagnée de spondyloarthropathie. La goutte chronique est étayée par des antécédents de soulagement spontané de la monoarthrite, des dépôts goutteux, des changements typiques sur une radiographie et une hyperuricémie. La goutte chronique peut ressembler à d’autres arthropathies inflammatoires. Les traitements efficaces existants justifient l'effort pour confirmer ou infirmer le diagnostic.

Physiopathologie de l'hyperuricémie. Classification. L'hyperuricémie est un signe biochimique et constitue une condition nécessaire au développement de la goutte. La concentration d'acide urique dans les fluides corporels est déterminée par le rapport entre les taux de production et d'élimination. Il est formé par l’oxydation de bases puriques, qui peuvent être d’origine aussi bien exogène qu’endogène. Environ 2/3 de l'acide urique est excrété dans l'urine (300 à 600 mg/jour) et environ 1/3 est excrété par le tractus gastro-intestinal, où il est finalement détruit par les bactéries. L'hyperuricémie peut être due à une augmentation du taux de production d'acide urique, à une diminution de l'excrétion rénale, ou aux deux.

L'hyperuricémie et la goutte peuvent être divisées en métaboliques et rénales (Tableau 309-1). Avec l'hyperuricémie métabolique, la production d'acide urique est augmentée et avec l'hyperuricémie d'origine rénale, son excrétion par les reins est réduite. Il n’est pas toujours possible de distinguer clairement les types d’hyperuricémie métabolique et rénale. Avec un examen attentif, les deux mécanismes de développement de l'hyperuricémie peuvent être détectés chez un grand nombre de patients souffrant de goutte. Dans ces cas, la pathologie est classée selon sa composante prédominante : rénale ou métabolique. Cette classification s'applique principalement aux cas où la goutte ou l'hyperuricémie sont les principales manifestations de la maladie, c'est-à-dire lorsque la goutte n'est pas secondaire à une autre maladie acquise et ne représente pas un symptôme subordonné d'une anomalie congénitale qui provoque initialement une autre maladie grave. pas la goutte. Parfois, la goutte primaire a une base génétique spécifique. L'hyperuricémie secondaire ou la goutte secondaire sont des cas où elles se développent comme symptômes d'une autre maladie ou à la suite de la prise de certains agents pharmacologiques.

Tableau 309-1. Classification de l'hyperuricémie et de la goutte

Surproduction d'acide urique. La surproduction d’acide urique, par définition, signifie une excrétion de plus de 600 mg/jour après avoir suivi un régime pauvre en purines pendant 5 jours. Ces cas semblent représenter moins de 10 % de tous les cas de la maladie. Le patient a une synthèse de novo accélérée des purines ou une circulation accrue de ces composés. Afin d'imaginer les mécanismes de base des troubles correspondants, il convient d'analyser le schéma du métabolisme des purines (Fig. 309-4).

Les nucléotides puriques - les acides adénylique, inosinique et guanique (respectivement AMP, IMP et GMP) - sont les produits finaux de la biosynthèse des purines. Ils peuvent être synthétisés de deux manières : soit directement à partir de bases puriques, c'est-à-dire le GMP à partir de la guanine, l'IMP à partir de l'hypoxanthine et l'AMP à partir de l'adénine, soit de novo, à partir de précurseurs non puriques et en passant par une série d'étapes jusqu'à la formation de IMP, qui sert de nucléotide purique intermédiaire commun. L'acide inosinique peut être converti en AMP ou en HMP. Une fois les nucléotides puriques formés, ils sont utilisés pour synthétiser des acides nucléiques, de l'adénosine triphosphate (ATP), de l'AMP cyclique, du GMP cyclique et certains cofacteurs.

Riz. 309-4. Schéma du métabolisme des purines.

1 - amidophosphoribosyltransférase, 2 - hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase, 3 - PRPP synthétase, 4 - adénine phosphoribosyltransférase, 5 - adénosine désaminase, 6 - purine nucléoside phosphorylase, 7 - 5"-nucléotidase, 8 - xanthine oxydase.

Divers composés puriques sont décomposés en monophosphates de nucléotides puriques. L'acide guanique est converti par la guanosine, la guanine et la xanthine en acide urique, l'IMP se décompose par l'inosine, l'hypoxanthine et la xanthine en le même acide urique, et l'AMP peut être désaminé en IMP et catabolisé davantage par l'inosine en acide urique ou converti en inosine dans un voie alternative avec formation intermédiaire d'adénosine.

Malgré le fait que la régulation du métabolisme des purines soit assez complexe, le principal déterminant du taux de synthèse de l'acide urique chez l'homme semble être la concentration intracellulaire de 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate (PRPP). En règle générale, lorsque le niveau de PRPP dans la cellule augmente, la synthèse d'acide urique augmente et lorsque son niveau diminue, elle diminue. Malgré quelques exceptions, c’est le cas dans la plupart des cas.

La production excessive d’acide urique chez un petit nombre de patients adultes est une manifestation primaire ou secondaire d’une erreur innée du métabolisme. L'hyperuricémie et la goutte peuvent être la principale manifestation d'un déficit partiel en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase (réaction 2 sur la figure 309-4) ou d'une activité accrue de la PRPP synthétase (réaction 3 sur la figure 309-4). Dans le syndrome de Lesch-Nyhan, un déficit presque complet en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase provoque une hyperuricémie secondaire. Ces anomalies congénitales graves sont discutées plus en détail ci-dessous.

Pour les erreurs innées du métabolisme mentionnées (déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase et activité excessive de la PRPP synthétase), moins de 15 % de tous les cas d'hyperuricémie primaire dus à une production accrue d'acide urique sont déterminés. La raison de l’augmentation de sa production chez la plupart des patients reste floue.

L'hyperuricémie secondaire, associée à une production accrue d'acide urique, peut être due à de nombreuses causes. Chez certains patients, l'excrétion accrue d'acide urique est due, comme dans la goutte primaire, à une biosynthèse accélérée des purines de novo. Chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphatase (maladie du stockage du glycogène de type I), la production d'acide urique est constamment augmentée et la biosynthèse de novo des purines est accélérée (voir chapitre 313). La surproduction d’acide urique associée à cette anomalie enzymatique est due à un certain nombre de mécanismes. La synthèse accélérée de novo des purines peut résulter en partie de la synthèse accélérée du PRPP. De plus, la dégradation accélérée des nucléotides puriques contribue à augmenter l'excrétion de l'acide urique. Ces deux mécanismes sont déclenchés par un déficit en glucose comme source d’énergie, et la production d’acide urique peut être réduite par une correction continue de l’hypoglycémie typique de cette maladie.

Chez la plupart des patients présentant une hyperuricémie secondaire due à une production excessive d'acide urique, le trouble principal est évidemment une accélération du renouvellement des acides nucléiques. Augmentation de l’activité ou raccourcissement de la moelle osseuse cycle de vie les cellules d'autres tissus, accompagnées d'une accélération du renouvellement des acides nucléiques, sont caractéristiques de nombreuses maladies, notamment les maladies myéloprolifératives et lymphoprolifératives, le myélome multiple, la polyglobulie secondaire, l'anémie pernicieuse, certaines hémoglobinopathies, la thalassémie, d'autres anémies hémolytiques, Mononucléose infectieuse et un certain nombre de carcinomes. Le renouvellement accéléré des acides nucléiques entraîne à son tour une hyperuricémie, une hyperuricacidurie et une augmentation compensatoire du taux de biosynthèse des purines de novo.

Excrétion réduite. Chez un grand nombre de patients souffrant de goutte, ce taux d'excrétion d'acide urique n'est atteint que lorsque le taux d'urate plasmatique est supérieur de 10 à 20 mg/l à la normale (Fig. 309-5). Cette pathologie est plus prononcée chez les patients présentant une production normale d'acide urique et est absente dans la plupart des cas de surproduction.

L'excrétion d'urate dépend de la filtration glomérulaire, de la réabsorption tubulaire et de la sécrétion. L'acide urique est apparemment complètement filtré dans le glomérule et réabsorbé dans le tubule proximal (c'est-à-dire qu'il subit une réabsorption présécrétoire). Dans les segments sous-jacents des tubules proximaux, il est sécrété et dans le deuxième site de réabsorption - dans la partie distale du tubule proximal - il est à nouveau soumis à une réabsorption partielle (réabsorption post-sécrétoire). Bien qu'une partie puisse être réabsorbée à la fois dans la branche ascendante de l'anse de Henle et dans le canal collecteur, ces deux sites sont considérés comme moins importants d'un point de vue quantitatif. Les tentatives visant à élucider plus précisément la localisation et la nature de ces dernières zones et à quantifier leur rôle dans le transport de l'acide urique chez une personne saine ou malade ont généralement échoué.

Théoriquement, une altération de l'excrétion rénale de l'acide urique chez la plupart des patients souffrant de goutte pourrait être causée par : 1) une diminution du débit de filtration ; 2) augmentation de la réabsorption ou 3) diminution du taux de sécrétion. Il n'existe aucune preuve définitive du rôle de l'un de ces mécanismes en tant que défaut primaire ; il est probable que ces trois facteurs soient présents chez les patients souffrant de goutte.

De nombreux cas d’hyperuricémie secondaire et de goutte peuvent être considérés comme le résultat d’une diminution de l’excrétion rénale de l’acide urique. Une diminution du débit de filtration glomérulaire entraîne une diminution de la charge de filtration de l'acide urique et, ainsi, une hyperuricémie ; C'est pourquoi l'hyperuricémie se développe chez les patients présentant une pathologie rénale. Dans certaines maladies rénales (maladie polykystique et néphropathie au plomb), d’autres facteurs, tels qu’une diminution de la sécrétion d’acide urique, pourraient jouer un rôle. La goutte complique rarement une hyperuricémie secondaire à une maladie rénale.

Un des plus raisons importantes L'hyperuricémie secondaire est traitée avec des diurétiques. La diminution du volume plasmatique circulant qu'ils provoquent entraîne une augmentation de la réabsorption tubulaire de l'acide urique, ainsi qu'une diminution de sa filtration. Dans l'hyperuricémie associée à l'utilisation de diurétiques, une diminution de la sécrétion d'acide urique peut également être importante. Un certain nombre d'autres médicaments provoquent également une hyperuricémie par des mécanismes rénaux; Ces médicaments comprennent l'acide acétylsalicylique (aspirine) à faibles doses, le pyrazinamide, un acide nicotinique, éthambutol et éthanol.

Riz. 309-5. Taux d'excrétion d'acide urique à différents taux plasmatiques d'urate chez les individus sans goutte (symboles noirs) et chez les individus souffrant de goutte (symboles ouverts).

Les grands symboles indiquent des valeurs moyennes, les petits symboles indiquent des données individuelles pour plusieurs valeurs moyennes (le degré de dispersion au sein des groupes). Les études ont été menées dans des conditions basales, après ingestion d’ARN et après administration d’urate de lithium (par : Wyngaarden. Reproduit avec la permission d’Academic Press).

On pense qu'une altération de l'excrétion rénale de l'acide urique est un mécanisme important de l'hyperuricémie, qui accompagne un certain nombre de conditions pathologiques. Dans l'hyperuricémie associée à une insuffisance surrénalienne et au diabète insipide néphrogénique, une diminution du volume plasmatique circulant peut jouer un rôle. Dans un certain nombre de situations, l'hyperuricémie est considérée comme le résultat d'une inhibition compétitive de la sécrétion d'acide urique par un excès d'acides organiques, qui sont sécrétés apparemment en utilisant les mêmes mécanismes des tubules rénaux que l'acide urique. Les exemples incluent le jeûne (cétose et libre acide gras), cétose alcoolique, acidocétose diabétique, la maladie du sirop d'érable et l'acidose lactique de toute origine. Dans des affections telles que l'hyperpara et l'hypoparathyroïdie, la pseudohypoparathyroïdie et l'hypothyroïdie, l'hyperuricémie peut également avoir une origine rénale, mais le mécanisme d'apparition de ce symptôme n'est pas clair.

Pathogenèse de l'arthrite goutteuse aiguë. Les raisons qui provoquent la cristallisation initiale de l'urate monosodique dans l'articulation après une période d'hyperuricémie asymptomatique d'environ 30 ans ne sont pas entièrement comprises. L'hyperuricémie persistante conduit finalement à la formation de microdépôts dans les cellules squameuses de la synoviale et, probablement, à l'accumulation d'urate monosodique dans le cartilage sur des protéoglycanes ayant une forte affinité pour celui-ci. Pour une raison ou une autre, incluant apparemment un traumatisme avec destruction des microdépôts et accélération du renouvellement des protéoglycanes du cartilage, des cristaux d'urate sont occasionnellement libérés dans le liquide synovial. D'autres facteurs peuvent également accélérer son dépôt, comme basse température dans l'articulation ou une réabsorption insuffisante de l'eau et de l'urate du liquide synovial.

Lorsqu'il est formé dans la cavité articulaire quantité suffisante cristaux, une crise aiguë est provoquée par un certain nombre de facteurs, notamment : 1) la phagocytose des cristaux par les leucocytes avec libération rapide de protéines de chimiotaxie par ces cellules ; 2) activation du système kallicréine ; 3) activation du complément avec formation ultérieure de ses composants chimiotactiques : 4) étape finale de rupture des lysosomes leucocytaires par des cristaux d'urate, qui s'accompagne d'une violation de l'intégrité de ces cellules et de la libération de produits lysosomal dans le liquide synovial . Bien que certains progrès aient été réalisés dans la compréhension de la pathogenèse de l'arthrite goutteuse aiguë, les questions concernant les facteurs déterminant l'arrêt spontané d'une crise aiguë et l'effet de la colchicine attendent encore des réponses.

Traitement. Le traitement de la goutte comprend : 1) si possible, le soulagement rapide et soigneux d'une crise aiguë ; 2) prévention des rechutes de l'arthrite goutteuse aiguë ; 3) prévention ou régression des complications de la maladie causées par le dépôt de cristaux d'urate de sodium monosubstitué dans les articulations, les reins et d'autres tissus ; 4) prévention ou régression des symptômes associés tels que l'obésité, l'hypertriglycéridémie ou l'hypertension ; 5) prévention de la formation de calculs rénaux d'acide urique.

Traitement d'une crise aiguë de goutte. Pour l'arthrite goutteuse aiguë, un traitement anti-inflammatoire est réalisé. La colchicine est la plus couramment utilisée. Il est prescrit pour une administration orale, généralement à la dose de 0,5 mg toutes les heures ou de 1 mg toutes les 2 heures, et le traitement est poursuivi jusqu'à ce que : 1) l'état du patient s'améliore ; 2) il n'y aura pas d'effets indésirables du tractus gastro-intestinal ou 3) la dose totale du médicament n'atteindra pas 6 mg en raison de l'absence d'effet. La colchicine est plus efficace si le traitement est débuté peu de temps après l'apparition des symptômes. Au cours des 12 premières heures de traitement, l’état s’améliore significativement chez plus de 75 % des patients. Cependant, chez 80 % des patients, le médicament provoque des effets indésirables au niveau du tractus gastro-intestinal, qui peuvent apparaître avant l'amélioration clinique ou simultanément à celle-ci. Lorsqu'elle est administrée par voie orale, le taux plasmatique maximal de colchicine est atteint après environ 2 heures. Par conséquent, on peut supposer que son administration à raison de 1,0 mg toutes les 2 heures est moins susceptible de provoquer l'accumulation d'une dose toxique avant que l'effet thérapeutique ne se produise. Toutefois, étant donné que l'effet thérapeutique est lié au niveau de colchicine dans les leucocytes et non dans le plasma, l'efficacité du schéma thérapeutique nécessite une évaluation plus approfondie.

À administration intraveineuse La colchicine ne provoque pas d’effets secondaires au niveau du tractus gastro-intestinal et l’état du patient s’améliore plus rapidement. Après une seule administration, le niveau du médicament dans les leucocytes augmente, reste constant pendant 24 heures et peut être déterminé même après 10 jours. Comme dose initiale, 2 mg doivent être administrés par voie intraveineuse, puis, si nécessaire, répéter l'administration de 1 mg deux fois à 6 heures d'intervalle. Lors de l'administration de colchicine par voie intraveineuse, des précautions particulières doivent être prises. Il a un effet irritant et, s'il pénètre dans les tissus entourant le vaisseau, peut provoquer douleur aiguë et nécrose. Il est important de se rappeler que la voie d'administration intraveineuse nécessite des précautions et que le médicament doit être dilué dans 5 à 10 volumes de solution normale. solution saline, et poursuivez la perfusion pendant au moins 5 minutes. L'administration orale et parentérale de colchicine peut supprimer la fonction de la moelle osseuse et provoquer une alopécie, une insuffisance hépatique, une dépression mentale, des convulsions, une paralysie ascendante, une dépression respiratoire et la mort. Les effets toxiques sont plus probables chez les patients présentant une pathologie du foie, de la moelle osseuse ou des reins, ainsi que chez ceux recevant des doses d'entretien de colchicine. Dans tous les cas, la dose du médicament doit être réduite. Il ne doit pas être prescrit aux patients présentant une neutropénie.

D'autres médicaments anti-inflammatoires sont également efficaces contre l'arthrite goutteuse aiguë, notamment l'indométacine, la phénylbutazone, le naproxène et le fénoprofène.

L'indométacine peut être prescrite pour une administration orale à la dose de 75 mg, après quoi le patient doit recevoir 50 mg toutes les 6 heures ; le traitement avec ces doses se poursuit le lendemain après la disparition des symptômes, puis la dose est réduite à 50 mg toutes les 8 heures (trois fois) et à 25 mg toutes les 8 heures (également trois fois). Les effets secondaires de l’indométacine comprennent problèmes gastro-intestinaux, rétention de sodium dans l'organisme et symptômes centraux système nerveux. Bien que ces doses puissent provoquer des effets secondaires chez jusqu'à 60 % des patients, l'indométacine est généralement mieux tolérée que la colchicine et constitue probablement le médicament de choix pour l'arthrite goutteuse aiguë. Pour augmenter l'efficacité du traitement et réduire les manifestations de la pathologie, le patient doit être prévenu que la prise d'anti-inflammatoires doit être débutée dès la première sensation de douleur. Les médicaments qui stimulent l'excrétion de l'acide urique et de l'allopurinol sont inefficaces en cas de crise de goutte aiguë.

Dans la goutte aiguë, en particulier lorsque la colchicine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués ou inefficaces, l'administration systémique ou locale (c'est-à-dire intra-articulaire) de glucocorticoïdes est bénéfique. Pour l'administration systémique, qu'elle soit orale ou intraveineuse, des doses modérées doivent être administrées sur plusieurs jours, car les concentrations de glucocorticoïdes diminuent rapidement et leur effet cesse. L'administration intra-articulaire d'un stéroïde à action prolongée (par exemple, l'hexacétonide de triamsinolone à la dose de 15 à 30 mg) peut arrêter une crise de monoarthrite ou de bursite dans les 24 à 36 heures. Ce traitement est particulièrement approprié s'il est impossible de utiliser un régime médicamenteux standard.

La prévention. Après avoir arrêté une crise aiguë, un certain nombre de mesures sont utilisées pour réduire le risque de rechute. Ceux-ci comprennent : 1) l’administration prophylactique quotidienne de colchicine ou d’indométacine ; 2) réduction contrôlée du poids corporel chez les patients obèses ; 3) éliminer les déclencheurs connus, tels que de grandes quantités d’alcool ou des aliments riches en purines ; 4) utilisation de médicaments antihyperuricémiques.

L'utilisation quotidienne de petites doses de colchicine prévient efficacement le développement de crises aiguës ultérieures. La colchicine à une dose quotidienne de 1 à 2 mg est efficace chez près d'un quart des patients souffrant de goutte et est inefficace chez environ 5 % des patients. De plus, ce programme de traitement est sûr et n’entraîne pratiquement aucun effet secondaire. Cependant, si la concentration sérique d'urate n'est pas maintenue dans les limites normales, le patient sera seulement épargné par l'arthrite aiguë, et non par d'autres manifestations de la goutte. Un traitement d'entretien par colchicine est particulièrement indiqué pendant les 2 premières années suivant le début des antihyperuricémiants.

Prévention ou stimulation du développement inverse des dépôts goutteux d'urate de sodium monosubstitué dans les tissus. Les médicaments antihyperuricémiques sont très efficaces pour réduire les concentrations sériques d'urate, ils doivent donc être utilisés chez les patients présentant : 1) une ou plusieurs crises d'arthrite goutteuse aiguë ; 2) un dépôt goutteux ou plus ; 3) néphrolithiase acide urique. Le but de leur utilisation est de maintenir les taux d'urate sérique en dessous de 70 mg/l ; c'est-à-dire à la concentration minimale à laquelle l'urate sature le liquide extracellulaire. Ce niveau peut être atteint avec des médicaments qui augmentent l'excrétion rénale de l'acide urique ou en diminuant la production d'acide urique. Les agents antihyperuricémiques n'ont généralement pas d'effets anti-inflammatoires. Les médicaments uricosuriques réduisent les taux d'urate sérique en augmentant son excrétion rénale. Bien qu'un grand nombre de substances possèdent cette propriété, les plus efficaces utilisées aux États-Unis sont le probénécide et la sulfinpyrazone. Le probénécide est généralement prescrit à une dose initiale de 250 mg deux fois par jour. Sur plusieurs semaines, elle est augmentée pour assurer une réduction significative de la concentration sérique d'urate. Chez la moitié des patients, cela peut être obtenu avec une dose totale de 1 g/jour ; la dose maximale ne doit pas dépasser 3,0 g/jour. Étant donné que la demi-vie du probénécide est de 6 à 12 heures, il doit être pris à doses égales 2 à 4 fois par jour. Les principaux effets secondaires comprennent l'hypersensibilité, démangeaison de la peau et des symptômes gastro-intestinaux. Malgré de rares cas de toxicité, ces effets indésirables obligent près d’un tiers des patients à arrêter le traitement.

La sulfinpyrazone est un métabolite de la phénylbutazone dépourvu d'effets anti-inflammatoires. Le traitement commence à la dose de 50 mg deux fois par jour, en augmentant progressivement la dose jusqu'à un niveau d'entretien de 300 à 400 mg/jour 3 à 4 fois. La dose quotidienne efficace maximale est de 800 mg. Les effets secondaires sont similaires à ceux du probénécide, bien que l'incidence de la toxicité médullaire puisse être plus élevée. Environ 25 % des patients arrêtent de prendre ce médicament pour une raison ou une autre.

Le probénécide et la sulfinpyrazone sont efficaces dans la plupart des cas d'hyperuricémie et de goutte. En plus de l'intolérance médicamenteuse, l'échec du traitement peut être dû à une violation du régime médicamenteux, à l'utilisation concomitante de salicylates ou à une insuffisance rénale. L'acide acétylsalicylique (aspirine), quelle que soit la dose, bloque l'effet uricosurique du probénécide et de la sulfinpyrazone. Ils deviennent moins efficaces lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 80 ml/min et cessent d'agir lorsque la clairance de la créatinine est de 30 ml/min.

Avec un bilan urique négatif provoqué par un traitement avec des médicaments uricosuriques, la concentration sérique d'urate diminue et l'excrétion urinaire d'acide urique dépasse le niveau de base. La poursuite du traitement provoque la mobilisation et la libération de l'excès d'urate, sa quantité dans le sérum diminue et l'excrétion de l'acide urique dans l'urine atteint presque ses valeurs initiales. Une augmentation passagère de son excrétion, ne durant généralement que quelques jours, peut provoquer la formation de calculs rénaux chez 1/10 des patients. Afin d'éviter cette complication, les médicaments uricosuriques doivent être démarrés à petites doses, en les augmentant progressivement. Le maintien d'un débit urinaire accru avec une hydratation et une alcalinisation adéquates de l'urine par l'administration orale de bicarbonate de sodium seul ou avec de l'acétazolamide réduit le risque de formation de calculs. Le candidat idéal pour un traitement par uricosuriques est un patient de moins de 60 ans, suivant un régime alimentaire régulier, ayant une fonction rénale normale et une excrétion d'acide urique inférieure à 700 mg/jour, et sans antécédent de calculs rénaux.

L'hyperuricémie peut également être corrigée grâce à l'allopurinol, qui réduit la synthèse d'acide urique. Il inhibe la xanthine oxydase (voir réaction 8 sur la figure 309-4), qui catalyse l'oxydation de l'hypoxanthine en xanthine et de la xanthine en acide urique. Bien que l'allopurinol ait une demi-vie de seulement 2 à 3 heures dans l'organisme, il est principalement converti en oxypurinol, qui est un inhibiteur de la xanthine oxydase tout aussi efficace, mais avec une demi-vie de 18 à 30 heures. Chez la plupart des patients, une dose de 300 mg/jour est efficace. En raison de la longue demi-vie du principal métabolite de l'allopurinol, il peut être administré une fois par jour. L’oxypurinol étant principalement excrété dans l’urine, sa demi-vie est prolongée en cas d’insuffisance rénale. A cet égard, en cas d'insuffisance rénale sévère, la dose d'allopurinol doit être réduite de moitié.

Les effets secondaires graves de l'allopurinol comprennent un dysfonctionnement gastro-intestinal, des éruptions cutanées, fébrile, nécrolyse épidermique toxique, alopécie, aplasie médullaire, hépatite, jaunisse et vascularite. Fréquence globale Effets secondaires atteint 20 % ; ils se développent souvent en insuffisance rénale. Seulement chez 5 % des patients, leur gravité les oblige à arrêter le traitement par allopurinol. Lors de sa prescription, les interactions médicamenteuses doivent être prises en compte, car elles augmentent la demi-vie de la mercaptopurine et de l'azathioprine et augmentent la toxicité du cyclophosphamide.

L'allopurinol est préféré aux médicaments uricosuriques pour : 1) une excrétion accrue (plus de 700 mg/jour en cas de régime général) d'acide urique dans l'urine ; 2) insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min ; 3) dépôts goutteux dans les articulations, quelle que soit la fonction rénale ; 4) néphrolithiase acide urique ; 6) la goutte qui n'est pas affectée par les médicaments uricosuriques en raison de leur inefficacité ou de leur intolérance. Dans de rares cas d'inefficacité de chaque médicament utilisé séparément, l'allopurinol peut être utilisé simultanément avec n'importe quel agent uricosurique. Cela ne nécessite pas de modification de la dose du médicament et s'accompagne généralement d'une diminution des taux d'urate sérique.

Quelle que soit la rapidité et l’ampleur de la diminution des taux d’urate sérique, une arthrite goutteuse aiguë peut se développer pendant le traitement. En d’autres termes, commencer un traitement avec n’importe quel médicament antihyperuricémique peut précipiter une crise aiguë. De plus, avec des dépôts goutteux importants, même dans le contexte d'une diminution de la gravité de l'hyperuricémie pendant un an ou plus, des rechutes de crises peuvent survenir. Par conséquent, avant de commencer des médicaments antihyperuricémiques, il est conseillé de commencer une colchicine prophylactique et de la poursuivre jusqu'à ce que le taux d'urate sérique se situe dans la plage normale pendant au moins un an ou jusqu'à ce que tous les dépôts goutteux soient dissous. Les patients doivent être conscients de la possibilité d'exacerbations au début du traitement. La plupart des patients présentant des dépôts importants dans les articulations et/ou une insuffisance rénale doivent limiter fortement leur apport alimentaire en purines.

Prévention de la néphropathie aiguë à l'acide urique et traitement des patients. En cas de néphropathie aiguë à l'acide urique, un traitement intensif doit être instauré immédiatement. Initialement, le débit urinaire doit être augmenté avec des charges hydriques importantes et des diurétiques, tels que le furosémide. L'urine est alcalinisée afin que l'acide urique soit converti en urate monosodique, plus soluble. L'alcalinisation est obtenue à l'aide de bicarbonate de sodium, seul ou en combinaison avec de l'acétazolamide. L'allopurinol doit également être administré pour réduire la formation d'acide urique. Sa dose initiale dans ces cas est de 8 mg/kg par jour une fois. Après 3-4 jours, si l'insuffisance rénale persiste, la dose est réduite à 100-200 mg/jour. Pour les calculs rénaux d’acide urique, le traitement est le même que pour la néphropathie à l’acide urique. Dans la plupart des cas, il suffit d’associer l’allopurinol à un apport hydrique important uniquement.

Prise en charge des patients atteints d'hyperuricémie. L'examen des patients atteints d'hyperuricémie vise à : 1) identifier sa cause, qui peut indiquer une autre maladie grave ; 2) évaluation des dommages aux tissus et organes et de leur degré ; 3) identification violations associées. En pratique, tous ces problèmes sont résolus simultanément, puisque la décision concernant la signification de l'hyperuricémie et du traitement dépend de la réponse à toutes ces questions.

Les résultats les plus importants de l’hyperuricémie sont les résultats des tests urinaires pour l’acide urique. Si l'historique indique lithiase urinaire montré vue d'ensemble cavité abdominale et pyélographie intraveineuse. Si des calculs rénaux sont détectés, des tests d'acide urique et d'autres composants peuvent être utiles. En cas de pathologie articulaire, il est conseillé d'examiner le liquide synovial et de réaliser des radiographies des articulations. S'il existe des antécédents d'exposition au plomb, l'excrétion urinaire après une perfusion de calcium-EDTA peut être nécessaire pour diagnostiquer la goutte associée à un empoisonnement au plomb. Si une augmentation de la production d'acide urique est suspectée, la détermination de l'activité de l'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase et de la PRPP synthétase dans les érythrocytes peut être indiquée.

Prise en charge des patients présentant une hyperuricémie asymptomatique. La question de la nécessité de traiter les patients atteints d'hyperuricémie asymptomatique n'a pas de réponse claire. En règle générale, le traitement n'est pas nécessaire sauf si : 1) le patient ne présente aucune plainte ; 2) il n'y a pas d'antécédents familiaux de goutte, de lithiase rénale ou d'insuffisance rénale, ou 3) l'excrétion d'acide urique n'est pas trop élevée (plus de 1 100 mg/jour).

Autres troubles du métabolisme des purines, accompagnés d'hyperuricémie et de goutte. Déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase. L'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase catalyse la conversion de l'hypoxanthine en acide inosinique et de la guanine en guanosine (voir réaction 2 sur la figure 309-4). PRPP sert de donneur de phosphoribosyle. Le déficit en hypoxanthine guanyl phosphoribosyltransférase entraîne une diminution de la consommation de PRPP, qui s'accumule à des concentrations supérieures à la normale. Un excès de PRPP accélère la biosynthèse des purines de novo et augmente par conséquent la production d'acide urique.

Le syndrome de Lesch-Nyhan est une maladie liée à l'X. Un trouble biochimique caractéristique est un déficit prononcé en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase (voir réaction 2 sur la figure 309-4). Les patients souffrent d'hyperuricémie et de surproduction excessive d'acide urique. En outre, ils développent des troubles neurologiques particuliers, caractérisés par l’automutilation, la choréoathétose, des troubles musculaires spastiques, ainsi qu’un retard de croissance et de développement mental. L'incidence de cette maladie est estimée à 1/100 000 nouveau-nés.

Environ 0,5 à 1,0 % des patients adultes souffrant de goutte avec production excessive d'acide urique présentent un déficit partiel en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase. Habituellement, leur arthrite goutteuse se manifeste à un âge jeune (15-30 ans), la fréquence des néphrolithiase urique est élevée (75%), parfois s'ajoutent quelques symptômes neurologiques, notamment dysarthrie, hyperréflexie, troubles de la coordination et/ou retard mental. . La maladie est héritée comme un trait lié à l'X, elle est donc transmise aux hommes par des femmes porteuses.

L'enzyme dont le déficit provoque cette maladie (l'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase) présente un grand intérêt pour les généticiens. À l’exception peut-être de la famille des gènes de la globine, le locus de l’hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase est le gène le plus étudié chez l’homme.

L'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase humaine a été purifiée jusqu'à un état homogène et sa séquence d'acides aminés a été déterminée. Normalement, son poids moléculaire relatif est de 2470 et la sous-unité est constituée de 217 résidus d'acides aminés. L'enzyme est un tétramère constitué de quatre sous-unités identiques. Il existe également quatre variantes de l'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase (Tableau 309-2). Dans chacun d'eux, le remplacement d'un acide aminé entraîne soit une perte des propriétés catalytiques de la protéine, soit une diminution de la concentration constante de l'enzyme due à une diminution de la synthèse ou à une accélération de la dégradation de la protéine mutante.

La séquence d'ADN complémentaire de l'ARN messager (ARNm) qui code pour la gyloxanthine guanine phosphoribosyltransférase a été clonée et déchiffrée. En tant que sonde moléculaire, cette séquence a été utilisée pour identifier le statut de porteuse chez les femmes à risque qui ont de la manière habituelle le statut du transporteur n’a pas pu être identifié. Le gène humain a été transféré chez une souris à l’aide d’une greffe de moelle osseuse infectée par un rétrovirus vectoriel. L'expression de l'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase humaine chez la souris ainsi traitée a été déterminée avec certitude. Récemment, une lignée de souris transgéniques a également été obtenue dans laquelle l'enzyme humaine est exprimée dans les mêmes tissus que chez l'homme.

Les anomalies biochimiques qui l'accompagnent, à l'origine des manifestations neurologiques prononcées du syndrome de Lesch-Nyhan, n'ont pas été suffisamment déchiffrées. L'examen post-mortem du cerveau des patients a révélé des signes d'un défaut spécifique dans les voies dopaminergiques centrales, en particulier dans les noyaux gris centraux et le noyau accumbens. Des données in vivo pertinentes ont été obtenues par tomographie par émission de positons (TEP) chez des patients présentant un déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase. Chez la majorité des patients examinés par cette méthode, un trouble du métabolisme du 2-fluoro-désoxyglucose dans le noyau caudé a été détecté. La relation entre la pathologie du système nerveux dopaminergique et le trouble du métabolisme des purines reste incertaine.

L'hyperuricémie causée par un déficit partiel ou complet en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase peut être traitée avec succès avec l'allopurinol, un inhibiteur de la xanthine oxydase. Dans ce cas, un petit nombre de patients développent des calculs de xanthine, mais la plupart d'entre eux souffrant de calculs rénaux et de goutte sont guéris. Il n'existe pas de traitement spécifique pour les troubles neurologiques associés au syndrome de Lesch-Nyhan.

Variantes de PRPP synthétase. Plusieurs familles ont été identifiées dont les membres présentaient une activité accrue de l'enzyme PRPP synthétase (voir réaction 3 sur la figure 309-4). Les trois types connus d'enzymes mutantes ont une activité accrue, ce qui entraîne une augmentation de la concentration intracellulaire de PRPP, une accélération de la biosynthèse des purines et une excrétion accrue d'acide urique. Cette maladie est également héritée sous forme d’un trait lié à l’X. Comme dans le cas d'un déficit partiel en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase, dans cette pathologie, la goutte se développe généralement au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie et des calculs d'acide urique se forment souvent. Chez plusieurs enfants, une activité accrue de la PRPP synthétase a été associée à une surdité nerveuse.

Autres troubles du métabolisme des purines. Déficit en adénine phosphoribosyltransférase. L'adénine phosphoribosyltransférase catalyse la conversion de l'adénine en AMP (voir réaction 4 sur la figure 309-4). La première personne présentant un déficit en cette enzyme était hétérozygote pour ce défaut et ne présentait aucun symptôme clinique. Il a ensuite été constaté que l’hétérozygotie pour ce caractère est assez répandue, probablement avec une fréquence de 1 : 100. Actuellement, 11 homozygotes présentant un déficit en cette enzyme ont été identifiés, dont les calculs rénaux étaient constitués de 2,8-dioxyadénine. En raison de sa similitude chimique, la 2,8-dihydroxyadénine est facilement confondue avec l'acide urique, de sorte que ces patients ont été initialement diagnostiqués à tort comme une néphrolithiase à l'acide urique.

Tableau 309-2. Troubles structurels et fonctionnels dans les formes mutantes de l'hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase humaine

Note. PRPP signifie 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate, Arg signifie arginine, Gly signifie glycine, Ser signifie sérine. Leu - leucine, Asn - asparagine. Aspic- l'acide aspartique, ? - remplacé (d'après Wilson et al.).

Pour le déficit en adénosine désaminase et le déficit en purine nucléoside phosphorylase, voir Chap. 256.

Déficit en xanthine oxydase. La xanthine oxydase catalyse l'oxydation de l'hypoxanthine en xanthine, de la xanthine en acide urique et de l'adénine en 2,8-dioxyadénine (voir réaction 8 sur la figure 309-4). La xanthinurie, premier trouble congénital du métabolisme des purines décrypté au niveau enzymatique, est provoquée par un déficit en xanthine oxydase. En conséquence, chez les patients atteints de xanthinurie, une hypouricémie et une hypouricacidurie sont détectées, ainsi qu'une excrétion urinaire accrue d'oxypurines-hypoxanthine et de xanthine. La moitié des patients ne se plaignent pas et 1/3 voies urinaires des calculs de xanthine se forment. Plusieurs patients ont développé une myopathie et trois une polyarthrite, qui pourrait être une manifestation d'une synovite induite par les cristaux. Dans le développement de chacun des symptômes, une grande importance est accordée à la précipitation de la xanthine.

Chez quatre patients, un déficit congénital en xanthine oxydase était associé à déficience congénitale sulfate oxydase. Le tableau clinique chez les nouveau-nés était dominé par une pathologie neurologique sévère, caractéristique d'un déficit isolé en sulfate oxydase. Bien que le principal défaut ait été postulé comme étant un déficit du cofacteur molybdate nécessaire au fonctionnement des deux enzymes, le traitement au molybdate d’ammonium s’est révélé inefficace. Un patient entièrement sous nutrition parentérale a développé une maladie simulant un déficit combiné en xanthine oxydase et en sulfate oxydase. Après traitement au molybdate d'ammonium, la fonction enzymatique a été complètement normalisée, ce qui a conduit à une guérison clinique.

Déficit en myoadénylate désaminase. La myoadénylate désaminase, une isoenzyme de l'adénylate désaminase, se trouve uniquement dans le muscle squelettique. L'enzyme catalyse la conversion de l'adénylate (AMP) en acide inosinique (IPA). Cette réaction fait partie intégrante du cycle des nucléotides puriques et semble être importante pour maintenir les processus de production et d'utilisation de l'énergie dans le muscle squelettique.

Le déficit de cette enzyme n'est détecté que dans le muscle squelettique. La plupart des patients souffrent de myalgie, de spasmes musculaires et d'une sensation de fatigue lors d'une activité physique. Environ 1/3 des patients se plaignent d’une faiblesse musculaire même en l’absence d’exercice. Certains patients ne se plaignent pas.

La maladie se manifeste généralement pendant l'enfance et l'adolescence. Symptômes cliniques avec elle sont les mêmes qu'avec la myopathie métabolique. Les taux de créatinine kinase sont élevés dans moins de la moitié des cas. Les études électromyographiques et l'histologie conventionnelle des biopsies musculaires peuvent révéler changements non spécifiques. Vraisemblablement, un déficit en adénylate désaminase peut être diagnostiqué sur la base des résultats d'un test de performance de l'avant-bras ischémique. Chez les patients présentant un déficit en cette enzyme, la production d'ammoniac est réduite car la désamination de l'AMP est bloquée. Le diagnostic doit être confirmé par la détermination directe de l'activité de l'AMP désaminase dans une biopsie du muscle squelettique. une production réduite d'ammoniac pendant le travail est également caractéristique d'autres myopathies. La maladie progresse lentement et entraîne dans la plupart des cas une certaine diminution des performances. Il n’existe pas de thérapie spécifique efficace.

Violations et leurs causes par ordre alphabétique :

trouble du métabolisme des purines -

Le métabolisme des purines est un ensemble de processus de synthèse et de dégradation des nucléotides puriques. Les nucléotides puriques sont constitués d'un résidu de base purique azoté, d'un glucide ribose (désoxyribose) lié par une liaison b-glycosidique à l'atome d'azote de la base purique et d'un ou plusieurs résidus d'acide phosphorique liés par une liaison ester à l'atome de carbone de la base purique. composant glucidique.

Quelles maladies provoquent des troubles du métabolisme des purines :

Les troubles les plus importants du métabolisme des purines comprennent la formation et l'accumulation excessives d'acide urique, par exemple dans la goutte et le syndrome de Lesch-Nyhan.

Cette dernière est basée sur un déficit héréditaire de l'enzyme hypoxanthine phosphatidyltransférase, de sorte que les purines libres ne sont pas réutilisées, mais sont oxydées en acide urique.

Chez les enfants atteints du syndrome de Lesha-Nyhan, des changements inflammatoires et dystrophiques sont observés. causée par le dépôt de cristaux d’acide urique dans les tissus : la maladie se caractérise par un retard de développement mental et physique.

Les perturbations du métabolisme des purines s'accompagnent de perturbations du métabolisme des graisses (lipides). Par conséquent, chez de nombreux patients, le poids corporel augmente, l'athérosclérose de l'aorte et des artères coronaires progresse, une maladie coronarienne se développe et la pression artérielle augmente de manière persistante.

La goutte s'accompagne souvent de diabète sucré, de lithiase biliaire et des changements importants se produisent dans les reins.

Les crises de goutte sont provoquées par la consommation d'alcool, l'hypothermie, le stress physique et mental et commencent généralement la nuit par une douleur intense.

Quels médecins devez-vous contacter en cas de trouble du métabolisme des purines :

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Votre métabolisme des purines est-il perturbé ? Il est nécessaire d’adopter une approche très prudente quant à votre santé globale. Les gens ne font pas assez attention symptômes de maladies et ne réalisent pas que ces maladies peuvent mettre la vie en danger. Il existe de nombreuses maladies qui, au début, ne se manifestent pas dans notre corps, mais il s'avère finalement qu'il est malheureusement trop tard pour les traiter. Chaque maladie a ses propres signes spécifiques, des manifestations externes caractéristiques - ce qu'on appelle symptômes de la maladie. L'identification des symptômes est la première étape du diagnostic des maladies en général. Pour ce faire, il suffit de le faire plusieurs fois par an. se faire examiner par un médecin, afin non seulement de prévenir une terrible maladie, mais également de maintenir un esprit sain dans le corps et l'organisme dans son ensemble.

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Un trouble métabolique qui entraîne le dépôt de sels d’acide urique dans les articulations et d’autres tissus du corps est appelé goutte. Traduit de langue latine le terme signifie « piège à pied ». Cette condition pathologique est connue depuis l’Antiquité. Hippocrate l'a mentionné dans ses traités. Selon les statistiques, la goutte touche plus souvent le sexe fort à l'âge adulte. Chez la femme, si cela survient, c’est principalement pendant la période postménopausique.

Parfois tu peux entendre nom intéressant Cette pathologie est la « maladie des rois », et tout cela parce qu’elle touchait principalement les personnes riches qui n’avaient aucune restriction sur divers aliments et boissons alcoolisées.

Causes d'apparition (étiologie)

La cause de la maladie est étroitement liée à un trouble métabolique de l'acide urique, qui se manifeste par sa formation excessive, ou plutôt par les bases puriques qui le composent, ou par son excrétion extrêmement lente de l'organisme. Cette condition est appelée hyperuricémie.

L'étiologie de la forme primaire est associée à une prédisposition héréditaire. La forme secondaire de la maladie peut être associée à l'utilisation fréquente de diurétiques, d'anti-inflammatoires, etc.

La maladie est insidieuse dans la mesure où des changements se produisent non seulement dans les articulations, mais aussi, par exemple, dans les reins (les calculs s'accumulent) et tissu sous-cutané(de petits nodules appelés tophi se forment). Des accumulations dans la peau se produisent chez les individus ayant des antécédents de maladie de plus de 10 ans.

Les provocateurs de la maladie sont :

• alcool;
• certains médicaments;
• maladies infectieuses;
• produits alimentaires contenant bases puriques;
• hypothermie;
• stress physique et psycho-émotionnel.

Les experts distinguent trois types de goutte :

• le type rénal survient dans 10 % des cas ;
• type d'échange – dans 60 % des cas ;
• type mixte - dans 30% des cas.

Dépôts de cristaux d'acide urique dans la goutte

Signes de goutte (symptômes)

Manifestations cliniques courantes :

• arthrite goutteuse;
• tophi;
• néphropathie (lésions rénales).

Quels processus dans l’articulation touchée accompagnent la maladie ? De petites particules cristallines irritent la synoviale, provoquant une réponse inflammatoire accompagnée de sensations douloureuses, rougeur, gonflement, mobilité articulaire limitée.

Le plus souvent, de telles formations se produisent dans les articulations des orteils. En plus d'eux, la réaction pathologique peut affecter les articulations du genou et de la cheville.
Image clinique

La goutte se caractérise par un processus pathologique cyclique, composé des étapes suivantes :

• arthrite aiguë;
• période intercritique;
• goutte tophi au stade chronique de la maladie.

Une exacerbation de la maladie débute par des signes d'arthrite dont les symptômes sont plus inquiétants la nuit.

Une personne malade ressent une sensation de brûlure, de palpitation ou douleur pressante dans n'importe quelle articulation (principalement dans l'articulation pouce). Elle peut survenir dès le moindre contact, immobilisant le membre atteint, et est difficile à éliminer avec des analgésiques narcotiques. De plus, l'articulation et les tissus situés à côté gonflent sensiblement.

Beaucoup moins souvent, la maladie se manifeste par une polyarthrite, c'est-à-dire de multiples lésions articulaires. Depuis symptômes courants le patient peut ressentir de légers frissons accompagnés d'hyperthermie. Le matin, cela devient plus facile. La nuit, les attaques se répètent. Après 4-5 jours, la douleur s'atténue, l'articulation devient violette. Au bout d'une semaine, tous les signes de la maladie disparaissent. Au début, de telles attaques se produisent rarement – ​​une fois toutes les quelques années. Au fil du temps, la maladie s'aggrave plus souvent et les attaques elles-mêmes se prolongent avec le temps. Chaque fois que de nouveaux sont impliqués dans le processus pathologique surfaces articulaires. Au fil du temps, la configuration des articulations change.

Après des années (de 5 à 10 ans) tophi- des nodules particuliers dont la taille varie de quelques millimètres à 15 centimètres, formés à la suite de l'accumulation d'urates dans les tissus mous. Le plus souvent, on les trouve aux endroits suivants :

• zone de l'articulation du coude;
• oreilles;
• Zone du tendon d'Achille.

Plus la maladie dure longtemps et plus le niveau de bases puriques dans le sang est élevé, plus le risque de lésions rénales est élevé. Dans le contexte de la maladie, des calculs rénaux surviennent, ainsi qu'une pyélonéphrite (inflammation du bassinet du rein).

La goutte s'accompagne souvent de maladies telles que l'hypertension artérielle et la maladie coronarienne.

Une personne sur deux atteinte de cette maladie souffre d’obésité.

La goutte peut survenir comme maladie secondaire lors du traitement d'un cancer ou d'anomalies congénitales. Ceci est possible avec l'utilisation à long terme de médicaments prescrits pour les maladies ci-dessus.

Diagnostique

Déterminer la maladie n'est pas difficile. Il suffit au médecin d’écouter les plaintes du patient, de procéder à un examen et à une palpation. Pour clarifier le diagnostic, des méthodes de recherche supplémentaires peuvent être prescrites :

• radiographie des articulations;
• analyse de sang;
• examen du liquide synovial.

Le diagnostic différentiel (comparaison afin de poser le bon diagnostic) est réalisé avec l'érysipèle, arthrite infectieuse, polyarthrite rhumatoïde et etc.

Comment traiter la goutte ?

Le traitement de la maladie se réduit à la correction des troubles du métabolisme des purines. À cette fin, le patient doit suivre les recommandations suivantes :

• lors d'une attaque, l'activité physique doit être limitée ;
• jusqu'à 2 litres par jour de boisson alcaline sont indiqués ;
• régime;
• application locale de compresses au dimexide;
• utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens aux doses prescrites ;

La colchicine a l'effet thérapeutique le plus prononcé. Son utilisation est contre-indiquée chez les personnes présentant une inflammation de la muqueuse gastrique et une tendance à former des ulcères.

Un traitement médicamenteux à long terme est indiqué en cas d'attaques fréquentes, de lésions rénales et de croissance de tophus.

Le traitement de base repose sur l'utilisation à long terme de médicaments qui normalisent le taux d'acide urique dans le sang. Ils ne peuvent être utilisés que pendant la période intercritique et les caractéristiques suivantes sont également prises en compte :

1. Ces médicaments doivent être utilisés pendant une longue période (parfois pendant des années).
   Ce n'est qu'en été, lorsque le régime alimentaire contient davantage d'aliments végétaux à base alcaline, que les médicaments peuvent être arrêtés ;
2. Lors de leur prescription, le type de trouble métabolique est pris en compte ;
3. La quantité quotidienne de liquide doit être d'au moins 2 litres par jour.

Selon l'impact, il y a :

• médicaments qui réduisent la production d'acide urique, par exemple l'allopurinol ;
• etébénécide contenant des médicaments qui augmentent l'excrétion d'acide urique par le corps ;
• médicaments aux effets mitigés.

Durant la période intercritique, le massage est indiqué, ainsi que l'échographie, applications de paraffine et etc.

Régime

Une nutrition spéciale ou une thérapie diététique est la clé traitement réussi goutte Pour la goutte, le régime n°6 selon Pevzner est prescrit. Son sens est d'exclure du régime les aliments contenant des bases puriques, qui forment de l'acide urique. Produits qui en contiennent :

• organes parenchymateux des animaux - foie, reins, cerveaux, etc.;
• bouillons de viande et de poisson;
• poissons et viandes gras;
• les légumineuses ;
• oseille.

Avant de se coucher, il est recommandé de boire un verre de liquide, par exemple de l'eau potable, mais de préférence pas du robinet. Les jours de jeûne doivent absolument être effectués. En même temps, le jeûne est inacceptable, car... la faim augmente la formation d'acide urique. Tout au long de la journée, il est conseillé de boire de l'eau minérale alcaline ou boire de l'eau avec l'ajout de jus de citron.

La prévention

La prévention primaire passe par l’alimentation. La prévention secondaire se résume à l'utilisation constante de médicaments qui affectent le métabolisme de l'acide urique.