Placenta accreta : protocoles de prise en charge du travail dans cette pathologie, degré de risque pour la femme en travail. Anomalie du lobule placentaire
De nombreuses femmes enceintes ont une vague idée de ce qu'est un placenta. Cependant, sa séparation des parois de l'utérus est si étape importante l'accouchement, ainsi que la naissance d'un bébé. C’est pourquoi on dit qu’une femme doit « accoucher » après l’accouchement. Alors, qu’est-ce qu’un après-accouchement ? À quoi ressemble-t-il? Et où va-t-il après l'accouchement ?
L'après-accouchement se compose de trois éléments :
Le placenta et le cordon ombilical ont fourni au bébé les substances nécessaires et oxygène, et les membranes défendu des infections. Ce n’est pas pour rien que le placenta est appelé « le lieu des enfants ».
Tout le monde ne sait pas que l'accouchement se compose de trois étapes. La première étape comprend les contractions. Dans le second – la naissance proprement dite du bébé, dans le troisième – la naissance du placenta.
La troisième étape du travail commence immédiatement après le passage du bébé dans le canal génital. Vient ensuite l'expulsion du placenta, qui a commencé à s'y former dès le premier trimestre de la grossesse, de la cavité utérine. Son nom n'est pas dû au hasard, car il est le dernier à quitter l'utérus.
À quoi ressemble l'après-accouchement ?
Lors d'une grossesse normale, le placenta se forme au cours du premier trimestre. Habituellement, il est attaché à l'arrière, moins souvent - à l'avant paroi utérine. Sa structure change de mois en mois en fonction des besoins du bébé en pleine croissance.
Un placenta mature a normalement une épaisseur de 3 ou 4 mm. Son diamètre atteint environ 18 centimètres. Il est souvent un peu plus grand que ce que les parents pourraient imaginer. Du côté où le placenta était attaché à l’utérus, sa surface est inégale. En revanche, il est absolument lisse avec un cordon ombilical attaché. Extérieurement, il peut être comparé à un gros morceau de foie.
Comment naît l’après-accouchement ?
Habituellement, le processus de naissance du placenta prend pas plus de trente minutes. Cela se produit en une ou deux contractions indolores. Mais il y a des moments où le placenta ne sort pas naturellement. Il existe plusieurs moyens efficaces pour résoudre ce problème.
Si aucune des options ci-dessus n’a l’effet souhaité, la sage-femme utilise méthode manuelle de retrait du placenta. L'après-accouchement peut être séparé manuellement de plusieurs manières :
Complications possibles
La rétention du placenta peut survenir en raison des facteurs suivants :
Il est important de se rappeler que la séparation du placenta ne doit avoir lieu que lorsque le bébé est déjà né. Sinon, ce que l'on appelle le « détachement prématuré » peut entraîner la mort fœtale.
Que faites-vous du placenta après l'accouchement ?
Après la dernière contraction, le placenta est né. Il est particulièrement attentif examiné par des médecins. Cela est nécessaire pour que des conclusions finales puissent être tirées sur le déroulement du travail. Il est très important que la structure et l’intégrité du placenta ne soient pas compromises.
Pour un examen qualitatif, le placenta est disposé sur une surface plane, puis inspecter les dommages. Le tissu placentaire doit être intact. Il est important d’examiner les bords du placenta, car des morceaux de tissu peuvent être arrachés dans les parties périphériques du placenta. La surface du placenta doit être de couleur bleu grisâtre et lisse, sans aucune perturbation structurelle.
Si des vaisseaux sanguins brisés sont détectés, on peut en conclure que des morceaux de tissu placentaire restent dans l'utérus. Est-il dangereux complications post-partum. Il est nécessaire de retirer toutes les parties restantes de la cavité utérine obligatoire.
Défauts après inclusion caillots sanguins, dégénérescence graisseuse. Il est important de déterminer si tous les coquillages sont nés. Si nécessaire, une analyse placentaire pourra être demandée en laboratoire.
La mesure utilisée dans un cas particulier dépend de la raison qui a perturbé le déroulement normal de la période successorale. Il est nécessaire de bien distinguer le retard dans le processus de détachement du placenta du lit et le retard dans sa libération du canal génital. Comme déjà mentionné, ces processus se produisent en fonction de la contraction des muscles utérins (rétraction) et des muscles abdominaux, de l'arrêt de la circulation placentaire, des modifications anatomiques du placenta, etc. Par conséquent, dans chaque cas individuel, il est nécessaire, si possible, de prendre en compte avec précision tous les facteurs favorisant la libération de l'utérus de son contenu.
La cause de la rétention placentaire est souvent un remplissage excessif Vessie, provoquée par l'état parétique de cette dernière. Dans de tels cas, pour libérer le placenta, il suffit d'évacuer l'urine à l'aide d'un cathéter. La libération du placenta est souvent retardée en raison de muscles abdominaux peu développés. Il faut souligner encore une fois que les contractions de la presse abdominale, ainsi que les muscles de l'utérus, jouent un rôle majeur dans l'expulsion du placenta.
Riz. 105. Méthode Abuladze.
La méthode d'Abuladze est qu'elle assure l'activation de la totalité de la somme des forces expulsantes. Cette méthode est particulièrement indiquée pour les femmes multipares présentant une paroi abdominale flasque. La méthode d'Abuladze est techniquement simple et consiste à saisir la paroi abdominale le long de la ligne médiane avec les deux mains, à la soulever vers le haut et à demander à la femme en travail de pousser ; dans ce cas, le placenta quitte généralement facilement la cavité utérine. Nous avons utilisé la méthode d'Abuladze à plusieurs reprises et pouvons donc la recommander fortement. Son utilisation donne un succès, selon l'auteur, à 86%, et selon les observations de Mikeladze, à 97%.
Ya. F. Verbov, afin d'accélérer la sortie du placenta de la cavité utérine, a recommandé la position assise de la femme en travail en position accroupie. Dans cette position, l'axe du fil du canal génital acquiert une direction normale, ce qui facilite la naissance du placenta. En position couchée de la femme, l'axe du canal s'étend presque horizontalement et la force expulsant le placenta doit surmonter des obstacles importants, notamment la résistance des muscles du plancher pelvien ; en s'accroupissant, l'axe du fil va presque verticalement et l'expulsion du placenta est plus facile.
Presser le placenta selon la méthode Lazarevich-Crede (Fig. 106). La compression du placenta dans les cas ordinaires (non compliqués) de rétention du placenta séparé n'est autorisée qu'après 1/2 à 1 heure et après une utilisation infructueuse d'autres méthodes de libération (vidage de la vessie, méthode d'Abuladze).
En aucun cas on ne peut être d'accord avec l'auteur de la méthode, qui proposait d'extraire le placenta immédiatement après l'accouchement et de ne craindre aucune complication.
La compression du placenta n'est autorisée qu'en cas de perte de sang importante lors de la séparation du placenta ; l'utilisation de cette méthode lorsque le placenta n'est pas séparé est une violence, conduisant à l'écrasement du placenta et à des blessures au corps de l'utérus lui-même. Si le placenta ne s'est pas séparé de la paroi utérine et qu'il y a un saignement important, le médecin est obligé de se rendre immédiatement chez libération manuelle et écoulement du placenta.
Technique de la méthode Lazarevich-Crede. La vessie est d'abord vidée de son contenu, puis l'utérus est placé le long de la ligne médiane de l'abdomen et légèrement massé afin qu'il se contracte le plus possible. La paume est placée sur le fond de l'utérus, avec quatre doigts placés sur la face postérieure de l'utérus, et pouce- sur sa face avant. L'utérus est comprimé et en même temps une pression est appliquée de haut en bas (Fig. 106). Si ces instructions sont suivies et qu'il n'y a pas de changements morphologiques significatifs dans le placenta ou dans les parois de l'utérus lui-même, presser le placenta selon Lazarevich-Crede donne résultats positifs- le placenta peut être mis en évidence.
Riz. 106. Presser le placenta selon la méthode Lazarevich-Crede.
La méthode de traction du cordon ombilical proposée par Stroganov en combinaison avec la méthode Credet doit être utilisée avec beaucoup de prudence. Cette méthode n’est efficace et sûre que lorsque le placenta est séparé et se trouve dans le vagin.
Lorsque vous tirez sur le cordon ombilical, vous devez appuyer sur l'utérus en direction de la cavité pelvienne et ne pas le masser, car une contraction excessive de l'utérus empêche la libération du placenta.
M.V. Elkin et d'autres cliniciens ont utilisé la méthode suivante pour libérer le placenta : l'opérateur se tient entre les jambes écartées d'une femme en travail allongée sur la table, saisit l'utérus en contraction avec les deux mains en même temps et essaie de presser le placenta sur lui-même. .
La méthode proposée par G. G. Genter est techniquement simple et assez efficace. Après avoir vidé la vessie et déplacé l'utérus vers ligne médiane l'opérateur place ses mains, serrées en poings, avec la surface arrière des phalanges principales sur le fond de l'utérus au niveau des angles tubaires (obliquement) et applique une pression progressivement croissante vers le bas et vers l'intérieur. Pendant toute la manipulation, la femme en travail ne doit pas pousser.
Cependant, il n'est parfois toujours pas possible d'extraire le placenta à l'aide de ces techniques. Dans certains cas, cela s'explique par des spasmes des muscles circulaires de l'utérus au niveau de l'orifice interne, provoqués par des irritations mécaniques prématurées, une administration erronée de préparations à base d'ergot, etc., dans d'autres, la raison de la rétention de le placenta est l'état hypotonique des muscles utérins. Dans certains cas, la rétention placentaire est associée à une localisation anormale du placenta dans l'angle tubaire, qui est révélée par un examen externe : l'un des angles tubaires de l'utérus présente l'apparition d'une saillie distincte de forme hémisphérique, séparé du reste du corps de l'utérus par une interception. Dans ce cas, l'extraction du placenta se fait sous anesthésie par inhalation d'éther, ou il est même nécessaire de recourir à une séparation et à une libération manuelles du placenta, notamment dans les cas où il y a une perte de sang importante.
Séparation manuelle du placenta (Separatio placentae manualis).
Il faut faire la distinction entre la séparation manuelle (décollement) du placenta (Separatia placentae) et son retrait (Extractio placentae). techniques internes, bien que pour les deux avantages, il soit également nécessaire d'insérer la main dans la cavité utérine. La séparation du placenta est associée à un séjour plus long de la main dans la cavité utérine et est plus défavorable en termes d'infection, tandis que l'ablation du placenta séparé est une manipulation à court terme.
La séparation manuelle du placenta (Fig. 107) est généralement effectuée comme intervention d'urgence en cas de saignement après l'accouchement dépassant le degré admissible de perte de sang, ainsi qu'en l'absence de signes de décollement du placenta dans les 2 heures et s'il est impossible de l'extraire par les méthodes ci-dessus.
Riz. 107. Séparation manuelle du placenta.
La séparation du placenta est réalisée après désinfection minutieuse des mains de l’opératrice et des organes génitaux externes de la femme en travail. Après désinfection de l'ouverture extérieure urètre vider la vessie de la femme en travail avec un cathéter. L'extrémité du cordon ombilical suspendue au vagin est à nouveau interceptée avec une pince et coupée. Après cela, une main dont la surface arrière est généreusement lubrifiée avec du stérile huile végétale, le médecin l'insère dans la cavité utérine et place l'autre main (extérieure) sur le fond de l'utérus. Il passe sa main intérieure le long du cordon ombilical jusqu'à sa racine, puis, d'un mouvement en dents de scie du bout de ses doigts, sépare soigneusement le tissu placentaire de la paroi de l'utérus sous le contrôle de la main soutenant le fond de l'utérus. de l'exterieur. La main opératoire doit faire face au placenta, la paume de la main et le dos face à la paroi utérine. Le placenta séparé est capturé main intérieure et ressorti en tirant l'extrémité du cordon ombilical avec la main extérieure. La main ne doit être retirée de la cavité utérine qu'après un examen final de cette dernière et un examen du placenta retiré. Il est conseillé de retirer le placenta sous anesthésie générale.
Lors de la séparation manuelle du placenta, il est important de pénétrer dans l'espace entre celui-ci et la paroi utérine ; sinon, des difficultés importantes sont inévitables.
La séparation manuelle du placenta est effectuée dans le strict respect de l'asepsie et de l'administration prophylactique de pénicilline. DANS dans certains cas une transfusion sanguine est effectuée.
La fréquence d'utilisation de la séparation manuelle du placenta varie de 0,13 (P. A. Guzikov) à 2,8 % (Schmidt).
Après avoir retiré le placenta de la cavité utérine, il est nécessaire d'examiner immédiatement et attentivement le placenta et les membranes pour garantir leur intégrité. Dans ce cas, la main n'est pas retirée de la cavité utérine ; l'intégrité du placenta ne peut jamais être déterminée avec précision ni par le degré de contraction utérine ni par l'absence (ou plutôt l'arrêt) du saignement. Données littéraires et expérience personnelle montrent qu'il arrive souvent que la rétention de parties importantes du placenta ne s'accompagne pas de saignements.
Pour déterminer l'intégrité du placenta, un certain nombre de tests ont été proposés (air, lait, natation, échaudage à l'eau bouillante selon Shcherbak, etc.), dont aucun ne donne de résultats fiables. Depuis méthodes modernes Pour détecter les défauts du tissu placentaire, la fluorescence est recommandée.
La source lumineuse qui excite la luminescence peut être une lampe à mercure-quartz PRK. Ses rayons traversent un filtre Bois (verre coloré à l'oxyde de nickel).
Ce filtre a la capacité d'absorber les rayons de la partie visible du spectre et de transmettre les rayons ultraviolets invisibles, dont la longueur est de 3 650 à 3 660 Å (angströms).
Le placenta, bien lavé des caillots sanguins, est placé dans ces rayons ultraviolets.
Lors de l'examen du placenta aux rayons ultraviolets, on constate que la caduque recouvrant la partie maternelle du placenta a sa propre lueur vert grisâtre. Pour rehausser l'éclat, quelques gouttes d'une solution de fluorescéine à 0,5 % sont appliquées à l'aide d'une pipette sur la partie maternelle du placenta, qui est uniformément répartie à la main sur sa surface. Après cela, l'excès de fluorescéine est lavé avec de l'eau et le placenta est à nouveau placé sous les rayons ultraviolets, où il est finalement examiné. Pour une lueur plus brillante, il est préférable d'effectuer l'inspection dans une pièce sombre, à température ambiante.
Lors de l'examen du placenta à la lumière de la luminescence, il a été noté que le tissu décidual non perturbé brille d'un vert doré. S'il y a un défaut à la surface du placenta, aucune lueur n'est observée dans cette zone ; l'emplacement du défaut ressemble à points noirs, nettement délimité de la surface intacte du placenta.
Cependant, dans des conditions de pratique répandue, l'utilisation de cette méthode est difficile.
Donc tout ce qui est dit oblige médecin Effectuer un examen approfondi du placenta et des membranes ad oculos.
Si, lors de l'examen du placenta, un défaut y est détecté ou une rétention des membranes est détectée, il est alors nécessaire de retirer immédiatement, sans retirer la main de la cavité utérine, les parties restantes, depuis la deuxième entrée de la main dans la cavité utérine (quelque temps après l'accouchement) n'est pas indifférent à l'état de la femme (infection) .
Parfois, les restes du placenta peuvent être retirés à l’aide d’une grande curette émoussée ; cependant, seul un obstétricien-gynécologue qualifié peut réaliser cette opération.
Reconnaître la rétention du placenta, de ses parties et des lobules supplémentaires dans la cavité utérine présente souvent des difficultés importantes. L'utérus n'est pas lavé après séparation manuelle du placenta.
En cas de suspicion d'infection, après avoir retiré le placenta et vérifié la cavité utérine, il est recommandé de prescrire des antibiotiques ou des sulfamides. Pour contracter l'utérus, des injections de 0,5 à 1 ml de Sol sont effectuées. Adrénalini (1 : 1000) ou ergotine, ou enceintehol en quantité de 1 ml, etc.
Il ne faut pas procéder à des douches vaginales ou à un lavage vaginal avant de recourir à la séparation manuelle du placenta, car l'écoulement du liquide amniotique puis le passage du fœtus éclaircissent suffisamment la flore vaginale. De plus, le sang qui coule constamment de l'utérus possède de bonnes propriétés bactéricides. Laver le vagin ne fait que favoriser l’introduction de bactéries dans les tissus écrasés. Mais il est obligatoire de préparer les organes génitaux externes et d’utiliser des sous-vêtements stériles.
GESTION DE LA III (POST) PÉRIODE DE TRAVAIL
OBJECTIF : Prévenir les pertes de sang pathologiques.
Après la naissance du bébé, retirez l'urine avec un cathéter et séparez le bébé de la mère. Placez l'extrémité maternelle du cordon ombilical dans un plateau postnatal propre.
La troisième étape du travail est active et dure jusqu'à 20 minutes (en moyenne 5 à 10 minutes). La sage-femme surveille l'état de la femme en travail, les signes de décollement du placenta et l'écoulement du tractus génital.
SIGNES DE SÉPARATION DU PLACENTA :
Le signe de Schroeder– modification de la forme et de la hauteur du fond utérin. Après la naissance du fœtus, l'utérus a une forme arrondie, le fond d'œil est au niveau du nombril après séparation du placenta, l'utérus s'allonge en longueur, le fond d'œil s'élève au-dessus du nombril et s'écarte vers la droite de la ligne médiane. .
Signe d'Alfeld– allongement du segment externe du cordon ombilical. Une fois que le placenta se sépare des parois de l'utérus, le placenta descend dans le segment inférieur de l'utérus, ce qui entraîne un allongement du segment externe du cordon ombilical. La pince placée sur le cordon ombilical au niveau de la fente génitale est abaissée de 10 à 12 cm.
L'apparition d'une saillie au-dessus de la symphyse– lorsque le placenta séparé descend dans le segment inférieur à paroi mince de l'utérus, la paroi antérieure et la paroi abdominale s'élèvent et une saillie se forme au-dessus de la symphyse.
Signe Dovjenko– la rétraction et la descente du cordon ombilical lors d'une respiration profonde indique que le placenta ne s'est pas séparé, et à l'inverse, l'absence de rétraction du cordon ombilical à l'entrée indique une séparation du placenta.
Test de Küstner-Chukalov– en appuyant du bord de la paume sur l'utérus au-dessus de la symphyse pubienne, le cordon ombilical ne se rétracte pas dans le vagin.
Pour établir la séparation du placenta, 2-3 signes suffisent.
Si le placenta s'est séparé, il est demandé à la femme en travail de pousser et le placenta naît, et si la poussée est inefficace, des méthodes pour libérer le placenta séparé sont utilisées. Après expulsion du placenta, l'utérus est dense, de forme ronde, son fond se situe à 2 doigts transversaux en dessous du nombril.
L'expulsion du placenta est la dernière étape de l'accouchement physiologique. La santé de la femme et la nécessité de nettoyage après l'accouchement.
Habituellement, le placenta se sépare et naît tout seul dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Parfois, ce processus prend jusqu'à 1 à 2 heures. Dans ce cas, l'obstétricien détermine les signes de décollement placentaire.
Les signes les plus importants de séparation du placenta sont :
Le signe de Schroeder. Après la naissance d'un enfant, l'utérus s'arrondi et se situe au centre de l'abdomen, et son fond est au niveau du nombril. Après séparation du placenta, l'utérus s'étire et se rétrécit, son fond est situé au-dessus du nombril et dévie souvent vers la droite.
Le signe de Dovzhenko. Si placenta séparé, puis lorsque vous respirez profondément, le cordon ombilical ne se rétracte pas dans le vagin.
Le signe d'Alfeld. Une fois séparé, le placenta descend dans partie inférieure l'utérus ou le vagin. Dans ce cas, la pince placée sur le cordon ombilical est abaissée de 10 à 12 cm.
Le signe de Klein. La femme est à rude épreuve. Le placenta s'est séparé de la paroi de l'utérus si, après la fin de l'effort, l'extrémité saillante du cordon ombilical n'est pas rétractée dans le vagin.
Signe Küstner-Chukalov.À l'aide du bord de la paume, appuyez sur l'utérus au-dessus du pubis ; si l'extrémité saillante du cordon ombilical ne se rétracte pas dans le canal génital, alors le placenta s'est séparé.
Signe Mikulicz-Radetzky. Après s'être séparé de la paroi de l'utérus, le placenta descend dans le canal génital, moment auquel peut apparaître une envie de pousser.
Le signe de Hohenbichler. Si le placenta ne s'est pas séparé, lors des contractions de l'utérus, le cordon ombilical dépassant du vagin peut tourner autour de son axe, puisque la veine ombilicale est remplie de sang.
La séparation placentaire est diagnostiquée sur la base de 2-3 signes. Les signes les plus fiables sont Alfeld, Schroeder et Kustner-Chukalov. Si le placenta s'est séparé, il est demandé à la femme en travail de pousser. En règle générale, cela suffit pour la naissance du placenta et des membranes.
Si le placenta est retenu, il n'y a aucun signe de séparation, avec des hémorragie interne une séparation manuelle du placenta est effectuée.
Le placenta est un élément unique et très organe important, existant uniquement pendant la grossesse. Le placenta est souvent appelé la place de l’enfant, car il relie le bébé au corps de la mère, lui fournissant ainsi les nutriments. Une fois que le fœtus est sorti de l’utérus de la femme lors de l’accouchement, la troisième étape finale commence lorsque le placenta quitte le placenta. Il comprend non seulement le placenta lui-même, mais aussi les membranes et le cordon ombilical. Le processus ne prend généralement pas plus d'une demi-heure et s'accompagne d'une forte contraction de l'utérus et de saignements.
Naissance du placenta
Les choses ne se passent pas toujours comme prévu. Dans certains cas, les contractions de l'utérus n'aboutissent à rien, alors les médecins demandent à la femme en travail d'effectuer des actions pour faciliter la séparation du placenta :
- tirer les mamelons ou les masser ; l'irritation des mamelons augmente par réflexe les contractions des muscles utérins ;
- attacher le bébé au sein;
- soulevez le bassin et faites-le pivoter en vous appuyant sur vos mains et vos pieds - pour accélérer la circulation sanguine dans l'utérus;
- respirez profondément dans le ventre et la poitrine en même temps, cela aidera la paroi abdominale antérieure à effectuer des mouvements intenses.
Si le placenta ne s'est pas séparé naturellement, l'une des méthodes de libération manuelle du placenta est utilisée :
- La méthode d'Ambuladze. Après avoir vidé la vessie, l'obstétricien saisit la paroi abdominale avec ses mains de manière à ce que les deux muscles droits de l'abdomen soient fermement saisis avec les doigts. Ensuite, la femme en travail doit pousser. Dans la plupart des cas, le placenta sort facilement après l'accouchement en raison d'une réduction significative du volume de l'abdomen et de l'élimination de la divergence des muscles droits.
- Méthode Crede-Lazarevich. Utilisé lorsqu'il n'y a aucun effet de la méthode précédente. Le médecin déplace l'utérus vers le milieu, puis masse le fond de l'utérus en cercle pour provoquer des contractions. Il est important d'appuyer simultanément sur l'utérus avec toute la surface de la main (paume de haut en bas et doigts d'avant en arrière).
- Méthode de Genter. Presser le placenta après l'accouchement par pression bilatérale avec les poings. La pression sur l'utérus augmente progressivement, dirigée vers le bas et vers l'intérieur. Cette méthode C'est assez traumatisant, c'est pourquoi il est utilisé avec beaucoup de prudence.
Conséquences de la séparation manuelle du placenta au cours du troisième stade normal du travail :
- perturbation du processus physiologique de décollement placentaire;
- changement dans le rythme des contractions;
- étranglement du placenta;
- rétention de placenta séparé due à un spasme utérin ;
- augmentation des saignements.
Le décollement placentaire pendant l'accouchement ne devrait survenir qu'après la naissance du bébé. Si cela se produit plus tôt, le fœtus peut en mourir manque d'oxygène. Un décollement placentaire prématuré est une indication d’une césarienne d’urgence.
A quoi ressemble le placenta après l'accouchement ?
Un adulte normal mesure en moyenne 3 à 4 cm et un diamètre allant jusqu'à 18 cm. Le plus souvent, il est plus grand que ce que les parents attendaient. La place du bébé après l'accouchement est inégale du côté de son attachement à l'utérus. De l’autre côté, il est brillant et lisse avec un cordon ombilical au milieu. Le placenta ressemble à un gros morceau de foie.
Évaluation et inspection du placenta
Le placenta à la naissance est soigneusement examiné par l'obstétricien. Pour ce faire, il est disposé sur une surface plane, puis l'absence ou la présence de violations est identifiée et l'intégrité du tissu est vérifiée. Lors de l'examen du placenta Attention particulière 
faites attention à ses bords, car des morceaux de tissu se déchirent souvent pièces périphériques. La surface doit être lisse et de couleur gris bleuâtre. Si un vaisseau sanguin brisé est détecté, on peut parler de la présence de tissus restant dans l'utérus. Dans ce cas, la cavité utérine est vérifiée manuellement et la partie séparée du placenta est retirée. Les défauts du placenta sont des zones de dégénérescence graisseuse, de calcification et d'anciens caillots sanguins. Il est impératif de déterminer si toutes les membranes sont nées et le lieu de la rupture des membranes. Si nécessaire, effectuez analyse de laboratoire placenta. Toutes les données sont enregistrées dans l'historique des naissances.
1. Saignement dû à une fixation pathologique du placenta
· fixation dense du placenta - fixation du placenta dans la couche basale de la muqueuse utérine ;
vrai placenta accreta - accrétion du placenta dans couche musculaire utérus;
· anomalies, caractéristiques structurelles et fixation du placenta à la paroi de l'utérus.
2. Mauvaise évacuation du placenta
· pincement du placenta au niveau du pharynx interne (spasme du pharynx)
L'attachement pathologique du placenta comprend :
1) fixation serrée du placenta (placenta adhaerens) ;
2) accrétion du placenta sur la couche musculaire (placenta accreta) ;
3) croissance interne du placenta dans la couche musculaire (placenta increta) ;
4) germination du placenta (placenta percreta).
L'attachement pathologique du placenta peut être observé partout (complet) ou en un seul endroit ( incomplet).
Étiologie et pathogenèse. Normalement, le placenta se forme dans la couche fonctionnelle de la membrane muqueuse, qui se transforme en caduque et consiste en une couche compacte et spongieuse. La séparation du placenta de la paroi utérine au troisième stade du travail se produit au niveau de la couche spongieuse de la caduque.
En cas de maladies inflammatoires ou de modifications dystrophiques de l'endomètre, la couche spongieuse subit une dégénérescence cicatricielle, ce qui rend impossible une séparation indépendante du tissu avec le placenta au troisième stade du travail. Cette condition est appelée attachement serré. En cas d'atrophie de la couche fonctionnelle et basale de la membrane muqueuse, un ou plusieurs cotylédons du placenta en développement atteignent la couche musculaire ou s'y développent (véritable croissance interne).
L'attachement pathologique du placenta est causé soit par des modifications de la muqueuse utérine, soit par les caractéristiques du chorion. Les modifications de la muqueuse utérine qui contribuent à la perturbation de la formation des trophoblastes entraînent les maladies suivantes:
ü lésions inflammatoires non spécifiques et spécifiques de l'endomètre (chlamydia, gonorrhée, tuberculose, etc.) ;
ü grattage excessif lors du retrait ovule ou manipulations diagnostiques;
ü cicatrices postopératoires sur l'utérus (CS et myomectomie).
La violation de l'attachement des trophoblastes ou de la croissance interne contribue également à augmentation de l'activité protéolytique des villosités choriales. La capacité protéolytique accrue du chorion peut conduire à la croissance des villosités dans la couche compacte de la membrane tombante dans son ensemble et, dans certains cas, à la croissance dans la couche musculaire de l'utérus jusqu'à la membrane séreuse.
Anomalies, caractéristiques structurelles et fixation du placenta sur la paroi de l'utérus contribuent souvent à perturber la séparation et l'écoulement du placenta. Pour la séparation du placenta, la zone de contact avec la surface de l'utérus est importante. Avec une grande zone d'attache, un placenta relativement fin ou coriace (placenta membranacea), la légère épaisseur du placenta empêche la séparation physiologique des parois de l'utérus. Les placentas, en forme de lobes, constitués de deux lobes, avec des lobules supplémentaires, se séparent difficilement des parois de l'utérus, notamment en cas d'hypotension utérine.
Une séparation altérée du placenta et de l'écoulement placentaire peut être en raison du site d'insertion du placenta: dans le segment utérin inférieur (avec une localisation et une présentation basses), dans le coin ou sur les parois latérales de l'utérus, sur la cloison, au-dessus du nœud myomateux. Dans ces zones, les muscles sont défectueux et ne peuvent développer la force contractile nécessaire pour séparer le placenta.
IMAGE CLINIQUE. Image clinique les violations de la séparation placentaire et de l'écoulement placentaire dépendent de la présence de zones de placenta séparées. Ce n'est qu'en cas d'accrétion réelle partielle ou d'attachement serré partiel qu'un saignement est possible.
La classification dépend du degré de pénétration des villosités choriales dans les couches de la paroi utérine.
Il y a:
Attachement dense du placenta (complet et partiel)
· Véritable placenta accreta (complet et partiel).
Attachement serré du placenta- une pathologie dans laquelle les villosités choriales ne dépassent pas la couche basale, mais y sont étroitement liées.
Véritable placenta accreta une pathologie grave dans laquelle les villosités choriales pénètrent dans la couche musculaire, se développent à travers elle et atteignent la membrane séreuse de l'utérus.
Si le placenta ne se sépare pas complètement ( complet attachement pathologique), déterminé cliniquement aucun signe de séparation placentaire et aucun saignement.
Plus souvent observé séparation partielle du placenta (pièce jointe incomplète), lorsque l'une ou l'autre section est séparée de la paroi et que le reste reste attaché à l'utérus. Dans cette situation, la contraction musculaire au niveau du placenta séparé ne suffit pas à comprimer les vaisseaux et à arrêter le saignement du site placentaire.
Les principaux symptômes d'une séparation partielle du placenta sont : aucun signe de séparation placentaire ni de saignement.
Clinique pour séparation partielle du placenta. Saignement 10 à 15 minutes après la naissance du bébé. Il n’y a aucun signe de séparation du placenta. Le sang est liquide, mélangé à des caillots de différentes tailles, et s'écoule par à-coups et de manière inégale. À l'examen externe, il n'y a aucun signe de décollement du placenta. Le fond de l'utérus est situé au niveau du nombril ou au-dessus. L'état général de la femme en travail dépend du degré de perte de sang et évolue rapidement. En l'absence d'assistance rapide, un choc hémorragique survient.
DIAGNOSTIQUE. Il est possible de déterminer avec précision le type d'attachement pathologique du placenta grâce à une échographie ciblée et à une séparation manuelle du placenta.
Déterminer le véritable incrément ou attachement fœtal Cela n'est possible qu'avec une séparation manuelle du placenta. Lors de la séparation manuelle du placenta quand c'est serré l'attachement (placenta adhaerens), en règle générale, peut être retiré à la main toutes les actions placenta. À véritable croissance villosités choriales impossible séparer le placenta de la paroi sans violer son intégrité.
DÉPISTAGE. Échographie de patientes ayant des antécédents obstétricaux chargés.
LA PRÉVENTION. La prévention de l'attachement placentaire pathologique consiste à réduire la fréquence des avortements, maladies inflammatoires, menant à changements dystrophiques muqueuse utérine.
VIOLATION DU PLACENTA SÉPARÉ . Saignement 10 à 15 minutes après la naissance du bébé. Présence de signes de décollement placentaire. Si système d'exploitation interne est spasmé ou bloqué par le placenta détaché et l'écoulement du sang vers l'extérieur s'arrête, l'utérus augmente de volume, prend une forme sphérique et est fortement tendu. Aide. Sous anesthésie, essayez d’extraire le placenta à l’aide de méthodes externes ; si cela échoue, extrayez manuellement le placenta.
SÉQUENCE DE MESURES POUR LE RETARD DE PLACENTA ET PAS DE DÉCHARGE DE SANG DES ORGANES GÉNITAUX.
1) Cathétérisme de la vessie (provoque souvent une augmentation des contractions de l'utérus et une séparation du placenta).
2) Ponction ou cathétérisme de la veine ulnaire, administration intraveineuse cristalloïdes afin de corriger adéquatement une éventuelle perte de sang.
3) Administration de médicaments utérotoniques 15 minutes après l'expulsion du fœtus (ocytocine par voie intraveineuse 5 unités dans 500 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9%). Afin de prévenir les saignements chez les femmes dont la grossesse est avancée, l'administration d'ocytocine doit commencer au cours de la deuxième étape du travail.
4) Si des signes de décollement placentaire apparaissent, libérez le placenta en utilisant l'une des méthodes acceptées (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)
5) S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 minutes dans le contexte de l'introduction d'agents réducteurs, le placenta est séparé manuellement et le placenta est libéré.
6) Après le retrait du placenta, l'utérus se contracte généralement ; si le tonus de l'utérus n'est pas restauré, des médicaments utérotoniques supplémentaires sont administrés par voie intraveineuse et de la méthylergométrine est administrée simultanément (2 ml dans 20 ml de solution isotonique).
7) Si un véritable placenta accreta est suspecté, il est nécessaire arrêter la tentative de sécession pour éviter les saignements massifs et la perforation de l'utérus. Préparer une femme à une intervention chirurgicale d'urgence.
8) Examinez le canal génital mou et réparez les dégâts.
9) Tarif état général femmes en travail et le volume de perte de sang.
10) Compenser la perte de sang par l'administration de substituts sanguins et de produits sanguins (en fonction du volume de sang perdu, de l'hémoglobine et de l'hématocrite).
11) Continuer l'administration intraveineuse goutte à goutte d'utérotoniques pendant au moins 1 heure après la chirurgie.
12) Effectuer une surveillance constante de la hauteur du fond utérin, de sa tonicité et du volume de la perte de sang externe.
13) Transférer la femme en post-partum au service post-partum après normalisation des paramètres hémodynamiques et reconstitution de la perte de sang.
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