Metoda za formiranje vještačkog želuca. Razlozi za uklanjanje želuca

14.04.2019

U laboratorijskim uslovima naučnici su uspeli da uzgajaju veštački ljudski stomak. Ovo otkriće omogućava razvoj novih metoda za liječenje ireverzibilnih patoloških procesa u gastrointestinalnom traktu.

Osim toga, takvo postignuće će omogućiti sigurno testiranje novih lijekova za liječenje razne bolesti Gastrointestinalni trakt.

Kako bi napravili umjetni želudac, stručnjaci su koristili posebno tkivo koje je sposobno proizvoditi želučanu kiselinu. Tako su naučnici uspjeli reproducirati proces probave u ljudskom tijelu u laboratorijskom okruženju.

Stručnjaci vjeruju da će takvo otkriće, prije svega, omogućiti detaljnije proučavanje nekih biološki procesi, koji se javljaju prilikom konzumiranja bilo koje hrane, prilikom uzimanja lijekova i tokom jednog ili drugog patološki proces. U ovom slučaju nema potrebe provoditi eksperimente na životinjama ili uključivati volontere za praktične eksperimente.

Treba napomenuti da praktični eksperimenti u ovoj oblasti još nisu završeni. Naučnici planiraju provesti nekoliko istraživački rad, u vezi s djelovanjem različitih lijekova na umjetno dobiveno tkivo.

Ranije su već vršeni slični eksperimenti, ali tada naučnici nisu bili u stanju da razviju upravo takvo tkivo koje bi proizvodilo želudačni sok. Ono što su naučnici sada uspjeli da urade lako se može nazvati ozbiljnim iskorakom u medicini. To treba reći i o transplantaciji ovog tela govor, na ovog trenutka, ne radi. Međutim, ako su ispitivanja uspješna, kliničari ne isključuju mogućnost operacije. Rad u ovom pravcu će se nastaviti.

Da li ljudi žive bez stomaka?

Moj zet je nedavno oboleo od raka želuca, stomak je kompletno uklonjen, svi rođaci su u šoku, možda je neko imao slične probleme, recite mi.

Naravno da imaju. IN ovaj problem Izuzetno je važno striktno se pridržavati svih preporuka liječnika i ni u kojem slučaju ne kršiti dijetu.

Trebat će mnogo truda da se tijelo obnovi i da neobično postane poznato, ali za dobrobit života isplati se.

Odvratno je čitati šta ovdje pišu neznalice: "nemoguće" itd. Ako niste kompetentni po ovom pitanju, ćutite, ne obmanjujte ljude! Lena Chmel je u pravu! Takve operacije se rade, mada ne baš često.I sama sam to iskusila! Teško je, jer treba jesti u vrlo malim porcijama, a to nije uvijek lako kada ste gladni.Prejedanje (a to može biti i 3 kašičice) uzrokuje damping sindrom, neugodno stanje. Ja tako zivim vec 6 godina, u principu nije bilo restrikcija u hrani osim malo, ali u 6. godini sam pocela da imam problema sa varenjem hrane koje ne mogu da normalizujem vise od 6 godina. mjesecima, nažalost, medicina ne zna šta da radi sa takvim pacijentima. ne brinite, odsustvo stomaka nije smrtna presuda, osim ako se ne pojave recidivi bolesti, zbog čega je uklonjena. Sretno i duge godineživot!

“Izvađen mi je stomak i umjesto njega napravljen je vještački. Odmah je počeo da radi"

Zahvaljujući novoj tehnici doktora iz Donjecka, 70-godišnji stanovnik Harkova Anatolij Nakonečni mogao je da jede hranu u roku od jednog dana nakon operacije. U Ukrajini je urađeno samo šest takvih operacija.

“Često sam ručak zamijenio cigaretom i dobio sam čir”

Sastao sam se sa stanovnikom Harkova Anatolijem Nakonečnim u Donjeckom regionalnom antitumornom centru četvrtog dana nakon operacije da mu se formira takozvani veštački želudac. Doktori su već dozvolili 70-godišnjem Anatoliju Stanislavoviču da ustane iz kreveta, a on mi je veselo pokazao uredan zavoj koji je prekrivao postoperativni šav.

Do kraja prvog dana dali su mi malo vode, a zatim neku vrstu nutritivne mješavine – poput dječje kaše”, kaže Anatolij Nakonečni. - A danas mi je žena donela kefir i čorbu.

Istina, prvi put nakon operacije, voda i mješavine su izlivene u pacijenta kroz cijev. Trećeg dana sonda je uklonjena. A sada, prema doktoru, glavna stvar za osobu koja je bila podvrgnuta plastičnoj operaciji želuca je da slijedi dijetu i režim frakcijskih obroka: uzima gram nježne hrane svaka dva do tri sata. Vremenom se porcije mogu povećati.

„Nisu mi stranac delimični obroci“, kaže Anatolij Nakončni. - Kada mi je pre 12 godina dijagnostikovan čir na želucu, počeo sam da obraćam dužnu pažnju na ishranu. Zanimljivo je da sam sebi pokvario stomak već u zrelim godinama, radeći kao nastavnik na Harkovskom železničkom institutu. Otišao sam na posao, oko osam ujutru sam malo prezalogajio. Ručak se često zamjenjivao cigaretom. A uveče sam kod kuće pokušavao da „nadoknadim ono što nisam pojeo“, kombinujući i večeru i ručak odjednom.

Strogo pridržavanje svih uputa ljekara i prelazak na uravnoteženu ishranu zatim pomogao učiteljici da izbjegne hiruršku intervenciju. Anatolij Stanislavovič je počeo da nosi sendviče od kuće. U podne sam pogledao u bife instituta, gdje sam se pobrinuo da naručim topli čaj ili čorba da ne jedem suvu hranu. Bolest se povlačila dugi niz godina. Međutim, prije otprilike tri mjeseca muškarac je ujutro počeo osjećati mučninu. Supruga i kćerka su insistirale da se ispita glava porodice. Doktori su dijagnosticirali tumor i izvijestili da je operacija uklanjanja želuca neizbježna.

Sagovornik je priznao da ga je uplašila ne toliko operacija koliko njene posljedice: čovjek je navikao aktivna slikaživot. Predavao je na institutu čak i nakon penzionisanja i pomagao svojoj ženi na dači. Ali od davnina loša navika- Anatolij Stanislavovič nije mogao da ostavi pušenje, uprkos upozorenjima gastroenterologa.

Sada ću definitivno prestati da pušim”, zaklinje se stanovnik Harkova u svoju voljenu suprugu Zoju Stepanovnu, s kojom žive 46 godina.

Sve žene u porodici Nakonechny su doktorice. Supruga je dermatolog, ćerka je krenula majčinim stopama, unuka planira da postane psihijatar - treća je godina medicinske škole. Upravo je unuka na internetu pronašla informaciju da donjecki hirurzi formiraju umjetni želudac od crijevnog tkiva umjesto izvađenog. Anatolij Stanislavovič je odmah otišao u Donjeck.

“Ljudi koji žive bez stomaka često su primorani da spavaju polusjedeći.”

Nakonechny nam je ispričao članak o umjetnom želucu i zatražio: "Napravi i mene potpuno istog!" - smiješi se kandidat medicinske nauke, šef hirurškog odeljenja antitumorskog centra Sergej Gotovkin.

70-godišnji stanovnik Harkova postao je šesti pacijent koji je dobio veštački stomak u centru. Prva takva operacija obavljena je u februaru ove godine.

„Zapravo smo spasili život našem prvom pacijentu, 30-godišnjoj ženi“, kaže direktor Donjeckog regionalnog antitumorskog centra, doktor medicinskih nauka Grigorij Bondar. - Nakon uklanjanja stomaka, prijetila joj je opasnost od gladovanja. Probavni sustav praktično nije imao efekta, pacijent nije mogao pojesti više od 100 grama hrane ili popiti istu količinu tečnosti. Samo operacija formiranja umjetnog želuca pomogla je da se vrate potrebne funkcije. Naravno, orgulje dato osobi po prirodi bolje od onoga što su stvorili hirurzi. Ali uklanjanje želuca je neophodna mjera u slučaju tumora ili totalnog (opsežnog) čira. Obično, nakon operacije plastične operacije umjetnog organa, pacijent se otpušta nakon dvije sedmice. Osoba se brzo vraća aktivnom životu.

Kako je rekao Grigorij Bondar, tokom više od 30 godina koliko je bio na čelu centra, četiri hiljade pacijenata moralo je ukloniti stomak. Svake godine se ovoj operaciji podvrgne oko 150 ljudi. Zahvaljujući resekciji želuca, pacijentima su spašeni životi. Ali nakon toga, pacijenti su počeli osjećati značajnu nelagodu.

Ljudi koji žive bez stomaka često su primorani da spavaju polusjedeći, jer pate od podrigivanja – vraćanja hrane u jednjak, objašnjava Grigory Bondar.

Istovremeno, kako je doktor objasnio, proces varenja ide po „ubrzanom programu“. Na kraju krajeva, prirodni rezervoar u kojem se hrana zadržava i obrađuje enzimima je uklonjen. Sve što čovek apsorbuje nesmetano prolazi donji delovi crijeva i, bez vremena da se apsorbira i probavi, napušta tijelo pet do šest puta dnevno. Osim toga, pacijenti prestaju osjećati glad (duodenalni receptori ne rade) i jedu hranu samo na vrijeme.

Plastična hirurgija želuca, koju smo postigli dugogodišnjom praksom, omogućava pacijentima da vrate mnoge probavne funkcije“, kaže profesor Bondar. - Stoga se trudimo da ih što prije pustimo u promet. Naučili smo da umjetno formiramo rezervoar, zamjenjujući uklonjeni želudac, iz tkiva jejunuma.

Prema profesoru Bondaru, veštački želudac se formira tako što se pravi neka vrsta petlje od creva neposredno iznad sfinktera (sfinktera koji otvara i zatvara jednjak). Na ovaj način se hrana kreće samo u jednom smjeru. Zatim se veštački rezervoar povezuje sa duodenumom, koji ima prirodni sfinkter koji sprečava da sadržaj želuca prebrzo prođe u donja creva. Hranjive materije imaju vremena da se probave i apsorbuju.

Mi šavovi na poseban način stavljamo ih u petlju jejunuma tako da ne dođu u kontakt sa tkivima trbušne duplje”, kaže Grigorij Bondar. - Ovo vam omogućava da operisanu osobu prebacite na prirodnu ishranu u veoma kratko vrijeme bez straha od pokidanja šavova. Prethodno, tokom rutinskog uklanjanja želuca, pacijent je hranjen kroz sondu sedam do deset dana. Sada, kao što ste se i sami uvjerili, ako nema komplikacija, pacijent se već sljedeći dan nakon operacije hrani preko sonde, a nakon dva-tri dana počinje sam da se hrani. Štaviše, pacijentu koji je operisan novom metodom vraća se apetit – receptori duodenuma ponovo su uključeni u probavne procese.

Prvih dana nakon operacije, formula za dojenčad koja se prodaje u apoteci prikladna je kao hrana, kaže Sergej Gotovkin, šef kirurškog odjela. - U njima su izbalansirani svi nutrijenti i elementi. Zatim možete koristiti kefir, bujon, griz kaša i pire supu. Tada će vam tijelo samo reći šta "može" i "koliko". Glavna stvar: jedite malo i često, ali najkasnije dva sata prije spavanja.

Razmišljao sam o mogućnosti izvođenja ovakvih operacija kao student, kada sam operisao... eksperimentalne pse“, priznaje profesor Bondar. - O ovom pitanju su se bavili i moji učitelji 70-ih godina prošlog veka (doktor demonstrira monografiju iz 1973. godine „Metode za obnavljanje gastrointestinalnog kontinuiteta tokom resekcije želuca.“ – Autor). Ali na takve hirurške intervencije smo se odlučili tek sada, kada smo se pripremili. tim. Operacija traje oko tri sata i obično uključuje tri hirurga i anesteziologa. Zahvaljujući činjenici da je ovu tehniku već savladalo 20 specijalista (tri u našem centru), moguće je planirati operacije formiranja vještačkog organa za polovinu pacijenata kojima je odstranjen želudac. Osim ako, naravno, nema kontraindikacija.

Metoda za formiranje vještačkog želuca

RU vlasnici patenata:

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na onkohirurgiju, i može se koristiti za hirurško lečenje pacijenata sa karcinomom želuca. Nakon formiranja ezofagealno-intestinalne anastomoze u obliku mufa, odstupajući od nje za 2-3 cm, formira se rezervoar iz tankog crijeva primjenom dugačke dvoredne interintestinalne anastomoze, dužine cm, između aduktivnog i eferentnog segmenata. jejunum. Ispustni segment je ukršten 4-5 cm ispod rezervoara. Čep se formira između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze na aferentnom segmentu crijeva isprekidanim seromuskularnim šavovima. Metoda vam omogućava da vratite funkciju rezervoara uklonjenog želuca. 8 ill.

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na onkohirurgiju, i može se koristiti za hirurško lečenje pacijenata sa karcinomom želuca.

U kirurškom liječenju pacijenata sa karcinomom želuca najčešći tip operacije je gastrektomija. Ovaj tip Operacija uključuje potpuno uklanjanje želuca u jednom bloku sa većim i manjim omentumom, nakon čega slijedi obnavljanje kontinuiteta probavnog trakta. U ovom slučaju najčešće su metode u kojima se panj duodenuma čvrsto šije, formira se esophageal-intestinalna anastomoza između jednjaka i jejunalne petlje, nakon čega slijedi formiranje interintestinalne anastomoze po Brownu. Nedostatak ovih metoda je isključenje duodenuma iz probavnog procesa, što rezultira razvojem teške bilijarne diskinezije i poremećajem probavnih procesa. S tim u vezi, pokušano je da se duodenum uključi u probavni proces. Osim toga, nedostatak ovih metoda je gubitak rezervoarskih funkcija uklonjenog želuca nakon gastrektomije. Gubitak funkcije rezervoara želuca značajno pogoršava stanje pacijenta, čini značajne promjene u njegovom životu povezane sa strogom dijetom, dovodi do njegove socijalne izolacije i doprinosi razvoju damping sindroma. S tim u vezi, učinjeni su brojni pokušaji da se povrati rezervoarna funkcija želuca formiranjem različitih rezervoara iz tankog i debelog crijeva, međutim, ove metode ne daju dovoljnu pouzdanost ezofagealno-intestinalne anastomoze, te stoga takve operacije nisu. široko rasprostranjena u kliničkoj praksi.

Poznata je metoda Polyakova M.A. [Polyakov M.A. Metoda jejuno-gastroplastike za proksimalnu gastrektomiju // Klinička kirurgija.. - br. 5. - P.56], u kojoj su proksimalni dijelovi želuca mobilizirani zajedno s jednjakom, susednih organa, omentum, ligamentni aparat i kolektori za limfnu drenažu. Jednjak se odsiječe skalpelom u kosom smjeru. U zavisnosti od lokacije, anatomskog i histološkog oblika tumora, stadijuma bolesti i prisutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, pitanje zapremine se odlučuje pojedinačno. Dužina očuvanog distalnog dela želuca varira od 2 do 7 cm Resecira se želudac na udaljenosti od 6-10 cm od ivica tumora Parapilorni, parakardijalni, para-aortni, parapankreasni, celijakijski, slezeni- pankreasa se uklanjaju Limfni čvorovi sa vlaknima. Stražnje, kontinuiranom seromišićnom enteroplikacijom dvije crijevne petlje, formira se rezervoar dužine cm. 4 cm iznad izlazne petlje koristi se kontinuirani dvoredni šav za formiranje rezervoarsko-želudačne anastomoze od kraja želuca do bočne strane rezervoara. Gde zadnji zid preostali dio želuca se šije na aduktorsku petlju, a prednji dio se šije na eferentnu petlju rezervoara, koja je fiksirana u prozorčiću poprečnog mezenterija debelo crijevo. Na taj način se formira jedna arefluksna esophageal-reservoir-gastrična anastomoza, koja osigurava prolaz hrane kroz duodenum.

Poznata je metoda resekcije želuca prema Billroth-2 [a.s., SSSR, MPC A61B 17/00, 17/11. Metoda resekcije želuca prema Billroth-2 / G.V. Bondar (SU), V.G. Bondar (SU); Donjecki državni medicinski institut nazvan po. M. Gorky (SU). - br./28-13; aplikacija 01/02/79; publ. 23.02.81. Bilten 7], u kojem se želudac mobilizira i prelazi duž linije proksimalne resekcije. Manja zakrivljenost nastaje šivanjem lumena želuca aparatom UKL-60 i uranjanjem deeroziranog područja sero-mišićnim šavovima. Kobilica patrljka želuca duž male krivine se šije na otvor za anastomozu na većoj krivini. Patrljak dvanaestopalačnog creva se čvrsto šije na poznat način. Uzimaju dugačku petlju jejunuma i, udaljavajući se od nasma tricijanskog ligamenta, fiksiraju je tako da se aduktorsko koleno nalazi prema većoj krivini, a abduktorno koleno prema manjoj krivini. Iz ove petlje se stvara crijevni duplikat u obliku slova T u određenoj prostornoj orijentaciji šivanjem zajedno sa sivo-seroznim šavovima. Petlja u obliku slova T ima gornji i donji segment, desno i lijevo koljeno. Petlja jejunuma u obliku slova T sa gornjim segmentom desnog koljena dovodi se ispod zadnjeg zida patrljke reseciranog želuca i na taj segment petlje postavljaju fiksirajuće šavove. Između neušivenog patrljka i donjeg segmenta desnog koljena formira se anastomoza. Ovom tehnikom se formira gastroenteroanastomoza između aferentne petlje jejunuma koja ide prema manjoj krivini i batrljka želuca. Zatim se lijeva noga petlje u obliku slova T savija na prednji zid želuca i crijevo se fiksira 2-4 cm iznad linije šava gastroenteroanastomoze. Oba kraka T-omče su sašiveni duž manje krivine. Time se postiže kružni omotač želudačnog panja preko anastomoze peristaltike. jejunum. Ista tehnika pokriva stražnju i prednju površinu same gastroenteroanastomoze, čime se povećava njena zategnutost. Nakon toga, entero-enteroanastomoza se primjenjuje na način “od strane do strane” na aferentnu i eferentnu petlju jejunuma na način da se aferentni kolon pređe na 1-2 promjera i nanese anastomoza, šivanjem poprečni presjek aferentnog kolona sa uzdužnim presjekom aferentnog kolona.

Nedostatak ove metode je teškoća formiranja anastomoze duboko ispod zdjelične dijafragme, kao i nedovoljna obnova rezervoarske funkcije želuca.

Poznata je metoda formiranja anastomoze jednjaka-rezervoara tokom gastrektomije [Repin V.N., Gudkov O.S., Repin M.V. Nova verzija anastomoze jednjaka-rezervoara tokom gastrektomije // Russian Journal of Oncology.. - Br. 2. - P.33-34], pri čemu se mobiliše želudac, na jednjak se stavlja stezaljka u obliku slova L i uklanja se želudac. Inicijalna petlja jejunuma se retrokolno dovodi do jednjaka. Između kupole pričvršćene petlje i stražnjeg zida jednjaka u njegovom uzdužnom smjeru postavljaju se tri šava. 1 šav se postavlja na bočne zidove, a zatim se adukcijski i eferentni dijelovi crijevne petlje povezuju sa 2-3 šava iznad jednjaka, hvatajući njegov prednji zid. Oko jednjaka se formira rukav. Zatim se izvodi perimezenterična enteroplikacija aferentne i eferentne petlje za cm. Prilikom postavljanja prvog šava enteroplikacija zahvaća stražnji zid jednjaka. Petlje se izrezuju do submukoznog sloja, počevši od gornje ivice transektiranog jednjaka. Zatim se postavlja kontinuirani šav sa upijajućim koncem između lijevog polukruga jednjaka i unutrašnjeg ruba secirane aferentne petlje i isti šav između desnog polukruga i aferentne petlje. Nastavak je drugi red šavova na zadnjem zidu rezervoara. Nakon toga se mukozna membrana secira cijelom dužinom i formira prednji zid rezervoara. Prilikom postavljanja prvih šavova između vanjskih rubova isječenih petlji, jednjak se uranja u rezervoar. Postavlja se drugi red šavova: iznad potopljenog jednjaka i na prednjem zidu rezervoara.

Nedostaci poznate metode su velika vjerovatnoća pojava neuspjeha anastomotskih šavova, kao i tehničke poteškoće u njegovom formiranju gore opisanom metodom kod pacijenata s asteničnim tipom tijela, budući da se primjena svih njegovih glavnih šavova odvija direktno duboko ispod dijafragme. Još jedan nedostatak ove metode je nedovoljna obnova funkcije rezervoara reseciranog želuca.

Poznata je metoda resekcije želuca [AS, SSSR, IPC A61B 17/00. Metoda resekcije želuca / G.V. Bondar (SU), V.V. Ševčenko (SU), N.G. Semikoz (SU), I.V. Nikulin (SU); Donjecki državni medicinski institut nazvan po. M. Gorky (SU). - br./14; aplikacija 03/09/88; publ. 23.02.93. Bilten 7], u kojem se mobiliše želudac, prelazi dvanaesnik i njegov panj začepi na jedan od poznatih načina, prelazi se fundus želuca od nivoa jednjačko-kardijalnog spoja od manje krivine prema slezeni. okomito na osu jednjaka: duplikatura u obliku slova T formirana je od dugačke (30 cm od Treitzovog ligamenta) petlje jejunuma, koja prolazi kroz prozor mezenterija poprečno debelo crijevo, okrenuti očuvani mobilizirani dio fundusa želuca udesno za 180° i anastomozirati izlaznim presjekom formiranog duplikatora u obliku slova T na cijeli lumen očuvanog dijela fundusa želuca, za što se uzdužno secira crijevo. Formirana gastrointestinalna anastomoza je prekrivena adukcijskim dijelom duplikate u obliku slova T, šivanjem petlji aduktivnog i eferentnog dijela duplikate u obliku slova T do jednjaka, mezenterij jejunuma je zašiven, poprečna longitudinalna interintestinalna mjehura se formira ispod korijena mezenterija poprečnog kolona i defekt se u njoj šije.

Nedostaci ove metode su sljedeći. Patrljak želuca anastomozira se izlaznom petljom, čiji promjer ne prelazi 2-3 cm, te se stoga ne nadoknađuje rezervoarska funkcija odstranjenog dijela želuca. Još jedan nedostatak ove metode je što se pokrivanje gastrointestinalne anastomoze aduktorskom nogom petlje u obliku slova T vrši nakon formiranja gastrointestinalne anastomoze, što je tehnički teško, posebno kod asteničara duboko ispod dijafragme, koji u okretanje povećava vjerovatnoću tehničkih grešaka pri šivanju i povećava rizik od curenja anastomoze. Osim toga, nedostatak ove metode je u tome što se tokom formiranja anastomoze rotira panj sačuvanog mobiliziranog dijela fundusa želuca, što može dovesti do poremećaja opskrbe krvlju njegovog zida i, shodno tome, olova. do razvoja nesolventnosti anastomotskih šavova. Nedostatak ove metode je što se anastomoza između patrljka želuca formira samo s eferentnom petljom tankog crijeva, što povećava vjerojatnost razvoja anastomotske stenoze.

Metoda se temelji na zadatku poboljšanja neposrednih i funkcionalnih rezultata gastrektomije povećanjem pouzdanosti gastrointestinalne anastomoze, sprječavanjem cicatricijalne stenoze anastomoze i vraćanjem izgubljene rezervoarske funkcije želuca.

Poznata je metoda zamjene želuca dijelom tankog crijeva [Schreiber G.V. Zamjena želuca presjekom tankog crijeva sa manžetom // Hirurgija.. - br. 1. - P.25-27], u kojoj se odabire gornji segment jejunuma, određujući arhitektoniku mezenteričnih sudova. Ovaj segment treba da bude dugačak 45 cm i da ima najmanje jednu dobro definisanu mezenteričnu arteriju. Proksimalni kraj isključeni segment se šije ručnim ili mehaničkim šavom. Prolaz kroz tanko crijevo obnavlja se anastomozom end-to-end, koja se nanosi ručnim jednorednim čestim prekinutim šavom kroz sve slojeve tankim resorptivnim koncem. Zatim se isključeno tanko crijevo kroz avaskularni prozor vodi u mezokolon u gornju trbušnu šupljinu, ostavljajući istureni segment dužine 15 cm. Tanko crijevo se secira nasuprot mezenterijuma prema kalibru jednjaka. Držači navoja definišu takozvanu „radnu“ zonu. Konac za anastomozu se može nanositi ručno u obliku jednorednog često prekinutog šava kroz sve slojeve ili kružnim klamericom. Kod ove druge metode, kraj jejunuma se prvo ostavlja otvorenim. Kada je šav završen, vrši se ispitivanje curenja pomoću metilen plavog. Moguće je da se mjesta koja propuštaju eliminiraju ciljanim prekinutim šavovima. Kraj tankog crijeva je zašiven. Nakon toga slijedi plikacija jejunuma u obliku manžete. Izbočeni segment jejunuma omotan je oko anastomoze. Prije toga se vrši probni plasman. Važno je da nema napetosti ili kompresije lumena omotanog segmenta kako se ovdje ne bi mogao formirati funkcionalni divertikulum. Umotani segment se fiksira prekinutim šavovima kako za jednjak tako i za eferentni segment jejunuma i za samu manžetnu. Sužavanje odljevnog segmenta i anastomoze sprječava se debela želučana sonda koja se ubacuje dok se postavlja šav. Na kraju se radi jejunoduodenoanastomoza i zatvara se prozor u mezokolon.

Nedostatak ove metode je visok rizik od razvoja nesolventnosti šavova ezofagealno-intestinalne anastomoze, zbog složenosti njegovog formiranja duboko ispod dijafragme. Još jedan nedostatak ove metode je potreba da se spriječi anastomotska stenoza upotrebom debele želučane sonde, čije dugotrajno prisustvo u lumenu anastomoze može dovesti do poremećaja trofizma tkiva i doprinijeti razvoju nesolventnosti anastomotskih šavova. . Osim toga, produženo postavljanje sonde u postoperativnom periodu može dovesti i do ozbiljnih plućnih komplikacija, a posebno do pojave postoperativne pneumonije. Međutim, većina opasne komplikacije koja može nastati primjenom razvijene metode je velika vjerovatnoća razvoja nekroze pomjerenog tankog crijeva zbog poremećaja njegove opskrbe krvlju zbog vaskularne napetosti i velika vjerovatnoća razvoja kvara šavova između jejunuma i duodenum zbog napetosti mezenterija ukrštenog i pomjerenog crijeva.

Poznata je metoda oporavka gastrointestinalnog trakta nakon gastrektomije [Moricca F. Metoda obnove gastrointestinalnog trakta nakon totalne gastrektomije // Hirurgija.. - br. 9. - P.97-99], u kojoj je tanko crijevo ukršteno, nekoliko centimetara udaljeno od trigeminalnog ligamenta, između 4. i 5. arterijski segment, koji nastaje iz gornje mezenterične arterije. Zatim, nakon preliminarnog formiranja prozora u mezenteriju poprečnog kolona, distalni segment tankog crijeva prelazi u gornju trbušnu šupljinu. Lumen proksimalnog segmenta tankog crijeva se privremeno zatvara odmah nakon transekcije. Zatim se postavlja end-to-end anastomoza između patrljka dvanaesnika i distalnog segmenta pomaknutog tankog crijeva, nakon čega se formira end-to-side anastomoza između jednjaka i tankog crijeva, polazeći na udaljenosti od najmanje 20 cm od jejunoduodenalne anastomoze. Operacija se završava anastomozom za vraćanje prohodnosti duodenuma. U tu svrhu kraj duodenuma je zašiven u stranu tankog crijeva, ispod nivoa duodenalnog mezenterija. Operacija se završava šivanjem „prozora“ u mezenteriju poprečnog kolona jednim katgutnim šavovima.

Poznata je metoda jejunoplastike tokom gastrektomije [Ivanov V.A., Mareev Yu.S., Goldin V.A. Jejunoplastika tijekom gastrektomije // Hirurgija.. - br. 9. - P.63-67], kod koje se nakon mobilizacije želuca duž veće krivine, zajedno sa velikim omentumom, prelazi dvanaestopalačno crijevo, a njegov panj se ostavlja u stezaljci. Mali omentum je ukršten ispod jetre, trokutasti ligament jetre je seciran, lijevi režanj jetre je uvučen udesno. Jednjak je mobiliziran. Petlja jejunuma se retrokolno provlači u gornju trbušnu šupljinu. Na udaljenosti od 20 cm od trigeminalnog ligamenta formira se vertikalna esophageal-intestinalna anastomoza ne s abduktorom, kao što se radi kod konvencionalne gastrektomije, već s aduktorskim koljenom crijeva. Da bi se to postiglo, eferentni segment crijeva se postavlja iza aduktora. Prvi i gornji red seromišićnih šavova postavljaju se na stražnji zid anastomoze što je više moguće, zahvaćajući tetivni dio dijafragme. Zatim se postavljaju dvoredni prekinuti šavovi. Nakon završenog šivanja, anastomoza se prekriva drenažnim segmentom crijevne petlje. Zabacivanje eferentnog segmenta crijeva iza anastomoze ne samo da pomaže da se ojača, već i stvara prepreku za kretanje hrane u eferentno koljeno. Jejunum se preseče na udaljenosti od 5-7 cm od trigeminalnog ligamenta, proksimalni kraj se ostavlja u stezaljku, a distalni kraj se anastomozira sa duodenalnim patrljkom na način od kraja do kraja dvorednim šavom . Da bi se osigurao slobodan prolaz hrane kroz ovu anastomozu, ona je napravljena široko. U tu svrhu, prije završetka nanošenja prvog reda šavova, prednji zid grafta i duodenuma se presiječe uzdužno 1,5 cm od ruba i nastavlja se šivanje anastomoze u poprečnom smjeru. Ova tehnika također omogućava da se dobije isti promjer lumena grafta i duodenuma, kada se ispostavi da su različiti zbog veće disekcije jednog od krajeva crijeva. Operacija se završava primjenom anastomoze u obliku slova Y između proksimalnog segmenta ukrštene petlje i abducentne noge na udaljenosti od cm od ezofagealno-intestinalne anastomoze. Anastomoza u obliku slova Y spušta se ispod mezenterija poprečnog kolona, koji se iznad njega šije na abducens nogu jejunuma.

Nedostatak ove metode je velika vjerojatnost razvoja nesolventnosti šavova jejunalno-duodenalne anastomoze, uzrokovane poremećenim dotokom krvi u pomaknuto crijevo zbog napetosti u mezenteriju pomaknutog crijeva. Također, nedostatak ove metode je velika vjerovatnoća formiranja anastomoze s kraja na stranu, formirane između aduktora i eferentnog kolona. Takođe, nedostatak ove metode je visokog rizika razvoj nesposobnosti jejunalno-duodenalne anastomoze zbog disekcije zida duodenuma, što može dovesti do poremećaja njegove opskrbe krvlju.

Postoji poznata metoda [pat. 47455, Ukrajina, A61B 17/00. Metoda za praćenje kontinuiteta biljnog trakta nakon gastrektomije / G.V. Bondar (UA), G.G. Psaras (UA), G.Vl. Bondar (UA). - Ne. u; aplikacija 05/25/2009; publ. 02/10/2010. Bull.3], odabrana kao prototip, u kojoj se želudac mobiliše i uklanja zajedno sa većim i manjim omentumom, petlja jejunuma se uvodi u gornji sprat trbušne duplje kroz prozorčić u mezenteriju poprečnog kolona. , a između jednjaka i petlje jejunuma formira se esophageal-intestinalna anastomoza, nakon čega se 5 cm iznad mezenterija poprečnog kolona dva puta šije eferentni kolon jejunalne petlje UO-40 i to crijevo prelazi između dvije linije hardverskih šavova, nakon čega se dio njegovog mezenterija pređe u poprečnom smjeru do dubine od 4-5 cm, pomjeriti proksimalni kraj ukrštenog abducens crijeva do batrljka duodenuma, distalni kraj ukrštenog abducens gut, ušiven mehaničkim šavom, uronjen u torbicu, formira se dvoredna anastomoza između dvanaesnika i proksimalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva, kraj na kraj, nakon čega se postavlja dvoredna anastomoza. između aferentnog kolona i distalnog sa krajem ukrštenog eferentnog kolona formira se izoperistaltička dvoredna anastomoza, sa strane na stranu.

Nedostatak metode prototipa je gubitak funkcije rezervoara uklonjenog želuca, zbog čega hrana ulazi u duodenum bez odgovarajuće obrade iu velikim količinama.

Metoda se bazira na zadatku poboljšanja funkcionalnih rezultata hirurškog liječenja bolesnika s karcinomom želuca koji su podvrgnuti gastrektomiji, nakon čega slijedi restauracija probavnog trakta uz uključivanje duodenuma u proces probave rekreiranjem rezervoarske funkcije odstranjenog. želudac formiranjem vještačkog rezervoara iz jejunuma.

Problem je riješen činjenicom da se nakon formiranja spojne ezofagealno-intestinalne anastomoze, odstupajući od nje za 2-3 cm, iz tankog crijeva formira rezervoar za koji se postavlja duga dvoredna interintestinalna anastomoza, cm dužine, dodatno se aplicira između aduktivnog i eferentnog segmenata jejunalne petlje, a zatim ispod ovog rezervoara, eferentni segment jejunuma se preseca za 4-5 cm, osim toga, formira se čep na aferentnom segmentu jejunum između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze, zbog čega se njegov lumen sužava prekinutim seromuskularnim šavovima dok se potpuno ne začepi.

Ono što je novo u predloženoj metodi je da se iz jejunuma formira rezervoar između ezofagealno-intestinalne i jejunalno-duodenalne anastomoze primjenom duge interintestinalne anastomoze. Novo je i formiranje čepa na aduktorskom segmentu jejunuma između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze.

Kombinacija ovih karakteristika omogućava poboljšanje funkcionalnih rezultata hirurškog lečenja pacijenata sa karcinomom želuca koji su podvrgnuti gastrektomiji, kako je predviđeno navedenim ciljem pronalaska.

Suština izuma je ilustrovana ilustracijama 1-8.

Slika 1 prikazuje jejunalnu petlju koja prolazi kroz prozor u mezenteriju poprečnog debelog crijeva u gornji kat trbušne šupljine, formiranu esophageal-intestinalnu anastomozu nalik na spojnicu i tanko crijevni rezervoar iz aduktivnog i eferentnog dijela loop jejunal. , gdje:

9 - duga dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu.

Na slici 2 prikazano je šivanje i ukrštanje izlaznog segmenta jejunalne petlje iznad mezenterija poprečnog kolona, kao i nanošenje vrećastog šava na distalni kraj ukrštenog izlaznog segmenta jejunalne petlje, pri čemu:

1 - mezenterijum poprečnog kolona;

2 - poprečni kolon;

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

10 - hardverski šavovi na izlaznom segmentu jejunalne petlje, uneseni u gornji kat trbušne šupljine;

11 - tašni šav;

12 - distalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, unesenog u gornji kat trbušne šupljine.

Slika 3 prikazuje smjer kretanja proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje prema duodenalnom panju, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

14 - patrljak duodenuma.

Slika 4 prikazuje anastomozu između duodenalnog panja i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

13 - proksimalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

15 - dvoredna anastomoza između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje.

Slika 5 prikazuje nametanje kratke interintestinalne anastomoze između aferentnog i ukrštenog eferentnog segmenata jejunalne petlje, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

12 - distalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, odveden u gornji kat trbušne šupljine;

16 - kratka dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu.

Na slici 6 prikazana je primjena seromuskularne šavove na aduktorskom segmentu jejunalne petlje, sužavajući njen lumen, gdje:

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

Slika 7 prikazuje fiksaciju aduktora i eferentnih segmenata jejunalne petlje u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona, gdje je:

1 - mezenterijum poprečnog kolona;

2 - poprečni kolon;

3 - prozor u mezenteriju poprečnog kolona;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

18 - prekinuti šavovi koji fiksiraju aduktor i eferentne segmente jejunalne petlje u prozoru mezenterija poprečnog kolona.

Slika 8 prikazuje prolaz hrane iz jednjaka do jejunuma, koji se nalazi ispod kratke interintestinalne anastomoze, gdje:

6 - esophageal-intestinal muff-like anastomosis;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

9 - duga dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu;

14 - duodenalni panj;

15 - dvoredna anastomoza između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje;

16 - kratka dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu;

17 - prekinuti seromuskularni šavovi, sužavajući lumen aduktorskog segmenta jejunuma.

Metoda se provodi na sljedeći način.

Radi se gornje-srednja laparotomija i revizija trbušne šupljine. Utvrđuje se mogućnost izvođenja hirurške intervencije prema predloženoj metodi. Želudac se mobilizira duž veće i manje krivine od duodenuma do jednjaka. Mobiliziraju se intraperitonealni dio duodenuma i abdominalni jednjak. Oba vagusna nerva su ukrštena. Na nivou mobilizacije duodenum i jednjak se dva puta šivaju UO-40 i ukrštaju između linija hardverskih šavova. Želudac u jednom bloku sa oba omentuma se uklanja.

U mezenterijumu 1 poprečnog kolona 2, na avaskularnom mestu, formira se prozor 3 kroz koji se u gornji sprat trbušne duplje provlači jejunalna petlja 4. Na udaljenosti od cm od Treitzovog ligamenta se nalazi esophageal-intestinal coupling anastomosis 6 formira se između jednjaka 5 i jejunalne petlje 4, obezbeđujući funkciju srčanog sfinktera, nakon čega, 2-3 cm ispod njega, između aduktora 7 i eferentnog 8 segmenata jejunalne petlje 4, nošena u gornju etažu trbušne šupljine, formira se duga dvoredna interintestinalna anastomoza 9 sa strane na stranu, dužine cm. Kao rezultat toga, od aduktivnog 7 i eferentnog 8 segmenata jejunalne petlje formira se tanko crijevni rezervoar.

Nakon toga, 4-5 cm ispod ovog rezervoara, izlivni segment 8 jejunalne petlje 4 se dva puta šije UO-40 i prelazi između dvije linije hardverskih šavova 10. Istovremeno, dio njegovog mezenterija se također prelazi u poprečnom smjeru do dubine od 4-5 cm, nakon čega se na distalni kraj 12 ukrštenog izljevnog segmenta 8 jejunuma postavlja torbica šava 11. petlja 4, unesena u gornji sprat trbušne duplje, i ona je uronjena u torbicu šava 11 U ovom slučaju, distalni kraj 12 ukrštenog izlivnog segmenta 8 jejunalne petlje 4 ostavljen je u gornjem spratu trbušnu šupljinu, koja eliminira napetost mezenterija i stvara optimalni uslovi kako bi se očuvao dotok krvi u jejunalnu petlju 4.

Zatim se proksimalni kraj 13 ukrštenog odljevnog segmenta 8 jejunalne petlje 4, koji se unosi u gornji kat trbušne šupljine, pomjera do batrljka dvanaestopalačnog crijeva 14.

Između batrljka duodenuma 14 i proksimalnog kraja 13 ukrštenog odljevnog segmenta 8 jejunalne petlje 4, formira se dvoredna anastomoza 15 s kraja na kraj.

Između aduktorskog segmenta 7 i ukrštenog eferentnog segmenta 8 jejunalne petlje 4, 4-5 cm ispod distalnog kraja 12 ukrštenog eferentnog segmenta 8, uronjenog u torbicni šav, kratak, 4-5 cm, formira se izoperistaltička dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu 16.

Nakon toga se formira čep na aferentnom segmentu 7 jejunalne petlje, za koji je lumen aferentnog segmenta 7 na sredini udaljenosti između duge dvoredne interintestinalne anastomoze 9 i kratke dvoredne interintestinalne anastomoze 16 se sužava prekinutim seromuskularnim šavovima 17 dok lumen aferentnog segmenta 7 petlje nije potpuno blokiran jejunumom.

Učvrstite aduktor 7 i eferentni 8 segment jejunalne petlje 4 u prozorčić 3 mezenterija 1 poprečnog kolona sa 2 prekinuta šava 18.

Dakle, nakon primjene razvijene metode, hrana kroz jednjak 5 kroz ezofagealno-intestinalnu spojnu anastomozu 6 ulazi u izlazni segment 8 jejunalne petlje i kreće se duž njega u tanko crijevni rezervoar formiran od aduktora 7 i izlaznih 8 segmenata jejunala. jejunalna petlja pomoću dugačke dvoredne interintestinalne anastomoze 9, odakle kroz anastomozu 15 ulazi u panj duodenuma 14. Zatim hrana, prošavši kroz dvanaestopalačno crijevo, početni dio aduktorskog segmenta 7, kroz kratku dvo- red interintestinalne anastomoze 16 ulazi u donje dijelove jejunuma. U ovom slučaju, prekinuti seromuskularni šavovi 17, sužavajući lumen aduktorskog segmenta jejunuma, sprječavaju protok hrane iz tankog crijevnog rezervoara u donje dijelove jejunuma duž aduktorskog segmenta 7, zaobilazeći duodenum.

Primjer specifične implementacije metode

Pacijent K., 56 godina, primljen je na hirurško odjeljenje Donjeckog regionalnog antitumorskog centra sa dijagnozom raka želuca T3N0M0 II faze. U odeljenju posle preoperativna priprema urađena laparotomija. Tokom revizije je utvrđeno da nema udaljenih metastaza. Tumor tijela želuca, infiltrativnog rasta, raste kroz sve slojeve zida želuca. Regionalni limfni čvorovi nisu uvećani. Pacijentu je indikovana gastrektomija. Odlučeno je da se operacija izvede prema predloženoj metodi. Želudac je mobiliziran duž veće i manje krivine od duodenuma do jednjaka. Intraperitonealni dio duodenuma i abdominalni jednjak su mobilizirani. Oba vagusna nerva su ukrštena. Na nivou mobilizacije duodenum i jednjak su dva puta zašiveni UO-40 i ukršteni između linija hardverskih šavova. Uklonjen je želudac u jednom bloku sa oba omentuma.

U mezenteriju poprečnog kolona na avaskularnom mjestu formiran je prozorčić kroz koji je petlja jejunuma provođena u gornji kat trbušne šupljine. Na udaljenosti od 60 cm od Treitzovog ligamenta formirana je ezofagealno-intestinalna spojna anastomoza između jednjaka i jejunalne petlje, nakon čega se, 3 cm ispod nje, između aduktivnog i eferentnog dijela jejunalne petlje, prenosi u gornji kat trbušne šupljine formirana je jedna do druge dugačka dvoredna interintestinalna anastomoza dužine 12 cm. Kao rezultat toga, formiran je tanko crijevni rezervoar od aduktivnog i eferentnog segmenata jejunalne petlje.

Nakon toga, 5 cm ispod ovog rezervoara, izlazni segment jejunalne petlje je dva puta šivan UO-40 i između dvije linije hardverskih šavova ukršten je sa dijelom njegovog mezenterija u poprečnom smjeru do dubine od 5 cm. Nakon toga, na distalni kraj ukrštenog izlaznog segmenta jejunalne petlje stavljen je vrećasti šav, koji se unosi u gornji kat trbušne šupljine i uroni u torbicu. U ovom slučaju, distalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje ostavljen je u gornjem katu trbušne šupljine.

Zatim je proksimalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, odveden u gornju etažu trbušne šupljine, pomjeren u duodenalni panj.

Formirana je dvoredna anastomoza end-to-end između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje.

Između aduktorskog segmenta i ukrštenog eferentnog segmenta jejunalne petlje, 5 cm ispod distalnog kraja ukrštenog eferentnog segmenta uronjenog u vrećasti šav, formirana je kratka, 4 cm duga, izoperistaltička dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane do strana.

Nakon toga je formiran čep na aduktivnom segmentu jejunalne petlje, za koji je lumen aduktivnog segmenta na sredini razmaka između duge dvoredne interintestinalne anastomoze i kratke dvoredne interintestinalne anastomoze sužen prekidom. seromuskularne šavove sve dok lumen aduktivnog segmenta jejunalne petlje nije potpuno blokiran.

Aduktor i eferentni segmenti jejunalne petlje fiksirani su u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona prekinutim šavovima. Trbušna šupljina je drenirana i rana trbušnog zida je zašivena.

Postoperativni period je protekao bez problema. Rana je zacijelila primarna namjera, šavovi su uklonjeni 14. dana. Pacijent je pregledan 1, 3, 6, 9, 12, 18 mjeseci nakon operacije. S obzirom na refluksni ezofagitis, nema anastomotske stenoze. Rendgenska kinematografija otkrila je nakupljanje suspenzije barijuma u rezervoaru i njen porcijski ulazak iz rezervoara tankog creva u duodenum. Prilikom intervjuisanja pacijentice, utvrđeno je da je njen kvalitet života zadovoljavajući.

Predložena metoda se koristi u Donjeckom regionalnom antitumornom centru od 2006. godine kod 8 pacijenata. Nije bilo komplikacija povezanih s primjenom predložene metode. Uočeno je odsustvo refluksnog ezofagitisa i dobar kvalitet života kod pacijenata operisanih po navedenoj metodi.

Metoda za formiranje umjetnog želuca, uključujući uklanjanje želuca zajedno s omentumom, prolazak petlje jejunuma u gornji kat trbušne šupljine kroz prozor u mezenteriju poprečnog debelog crijeva, formirajući spojenu ezofagealno-intestinalnu anastomozu između jednjaka i eferentne petlje jejunuma, presijecanje eferentne petlje jejunuma i njegovog mezenterija, pomicanje proksimalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva do batrljka duodenuma i formiranje anastomoze između njih, uranjanje u torbicu -žičasti šav distalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva, formiranje kratke interintestinalne anastomoze između aduktivnog i abducentnog debelog crijeva, karakteriziran time što se nakon formiranja spojne ezofagealno-intestinalne anastomoze, povlačeći se iz nje, stvara rezervoar iz formira se tanko crijevo 2-3 cm, za šta se između aduktivnog i eferentnog segmenata jejunalne petlje dodatno postavlja duga dvoredna interintestinalna anastomoza, dužine cm, nakon čega 4-5 cm ispod ovog rezervoara, eferentni segment jejunuma se ukršta, osim toga formiraju čep na aferentnom segmentu jejunuma između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze, zbog čega sužavaju njegov lumen isprekidanim seromuskularnim šavovima dok se potpuno ne pokrije.

Želučani rukav je operacija kojom se pacijentu uklanja veliki dio organa.

Ovisno o bolesti, uklonjeni dio može biti 2/3 ili 3/4 ukupne veličine.

Uklanjanje želuca za rak je najčešći postupak.

Uglavnom, na pitanje koliko dugo ljudi žive nakon operacije, liječnici navode da pacijenti mogu živjeti do starosti ako se pridržavaju dijete i redovno se podvrgavaju pregledima.

Indikacije za uklanjanje želuca

Ova operacija se obično propisuje oboljelima od raka (ako se otkrije operabilni karcinom), kao i onima koji boluju od čira na želucu (sa peptičkim ulkusom).

U slučaju karcinoma želuca najveća opasnost po život i zdravlje pacijenata su moguće metastaze.

Zbog toga je važno da hirurg radikalno eliminiše sve identifikovane i sumnjive maligne ćelije.

Do 60% pacijenata se podvrgava subtotalnoj gastrektomiji, koja čuva samo mali dio organa koji služi kao tampon između jednjaka i tankog crijeva.

Prognoza koliko dugo možete živjeti s ovom vrstom resekcije želuca je što je moguće povoljnija.

U izuzetnim slučajevima radi se totalna gastrektomija (potpuno uklanjanje želuca).

U 10% slučajeva potrebno je ukloniti samo 2/3 organa, što je moguće samo ranom dijagnozom maligni tumor kada je raširen unutar zida želuca.

U nepovoljnijim uslovima karcinom, po pravilu, zahvata susedne organe i formira limfogene metastaze, što je najviše opasnoj situaciji za život pacijenta.

Kod peptičkih ulkusa operacija uklanjanja želuca danas se rijetko koristi - gastroenterologija je postigla određene uspjehe koji omogućavaju da se pacijenti ne podvrgnu tako bolnoj kirurškoj intervenciji koja zahtijeva dugotrajnu rehabilitaciju.

Međutim, u nekim teški slučajevi samo na ovaj način moguće je spasiti život pacijenta. Na primjer, kada je zahvatio i čir velike veličine ili postoji cicatricijalna stenoza želuca.

Tehnike operacije

Operacija se može izvesti uz pomoć mnogih tehnika, ali glavne su dvije, razvijene još 80-ih godina godine XIX veka.

Billroth I je najpoželjnija opcija. Liječnik formira anastomozu između ostatka želuca i dvanaestopalačnog crijeva prema principu “end-to-end”.

Među prednostima ove metode treba napomenuti da se prirodni put hrane ne narušava, preostali dio želuca nastavlja funkcionirati, isključeni su peptički ulkusi anastomoze, što je posljedica izbjegavanja direktnog kontakta sa sluzokože želuca i tankog crijeva.

Takođe treba napomenuti da ovu tehniku je najpogodniji i za doktora i za pacijenta, jer je postoperativna rehabilitacija brža i manje bolna.

Međutim, u isto vrijeme, tehnika Billroth I ima niz nedostataka, zbog kojih se ne može svugdje koristiti.

Među njima možemo istaknuti moguću napetost tkiva u području anastomoze batrljka želuca i dvanaestopalačnog crijeva i prisutnost tri šava u gornjem dijelu gastroenteroanastomoze, što zauzvrat može dovesti do njihovog proboja i veštačko povezivanje unutrašnjih organa.

Billroth II je manje uobičajen. Suština metode je u tome da se primjenom široke anastomoze između ostatka želuca i tankog crijeva primjenjuje princip “bočno-strano”.

Opseg primjene, s obzirom na veliku složenost metode, prilično je uzak, ovu metodu preporučuje se samo ako Billroth I operacija nije moguća.

Postoperativna dijeta

Uspješna operacija je nemoguća ako pacijent nije prošao temeljitu rehabilitaciju, čija je najvažnija komponenta dijeta.

Važno je imati na umu da tokom prvih 48 postoperativnih sati pacijent uopće ne može uzimati vodu niti bilo kakvu hranu.

Sve supstance neophodne za život se unose intravenozno putem kapaljki.

Tokom ovog perioda, ljekar koji prisustvuje vrlo pažljivo prati krvne pretrage pacijenta kako bi propisao tačno ono što je njegovom tijelu posebno potrebno.

Nakon 48 sati pacijent može piti slab čaj, nezaslađeni kompot bez bobica, odvar od šipka (pod uslovom da nakon operacije nije bilo komplikacija).

Takođe, pod strogim nadzorom lekara, pacijentu se sondom daje enpit, posebna proteinska mešavina.

Količina hrane koju pacijent konzumira treba postepeno povećavati kako bi se postigao optimalan stres na gastrointestinalni trakt.

Nakon 72-96 sati, jelovnik pacijenata se proširuje i uključuje sluzave supe, meko kuhana jaja, kao i piree i suflee od mesa, ribe ili svježeg sira.

Nakon još jednog dana, dijeta može uključivati kašu od kašice, male porcije pire od povrća, parni omleti.

Otprilike tjedan dana nakon obavljene operacije uklanjanja želuca, pacijent se prebacuje na fiziološki normalan jelovnik, a propisuje se blaga dijeta najmanje 4 mjeseca (po potrebi i duže).

Dijeta je da pacijent treba jesti prilično često, 5-6 puta dnevno, a porcije trebaju biti male - ne više od 150 g.

Dijeta nakon operacije uklanjanja želuca strogo zabranjuje masnu, začinjenu i slanu hranu.

Veoma je nepoželjno konzumiranje konditorskih proizvoda i pekarski proizvodi. Ako se pridržavate takve prehrane, mogućnost ozbiljnih komplikacija u budućnosti može se potpuno eliminirati.

Dalja rehabilitacija i moguće komplikacije

Međutim, nije važno samo pridržavati se dijete nakon operacije uklanjanja želuca, već se pacijent suočava i s nekim drugim ograničenjima. Ako se ignoriraju, rehabilitacija neće biti uspješna, a pacijent rizikuje dodatno ugrožavanje zdravlja ili čak gubitak života.

Većina opasne posljedice operacije uključuju refluksni ezofagitis – vrlo bolno stanje, u kojoj, pod utjecajem proizvodnje gastrin enzima, kaustični želučani sok kroz opušteni sfinkter ulazi direktno u jednjak, uništavajući osjetljivu sluznicu.

To se događa zbog loše prehrane ako pacijent, ne čekajući dozvolu liječnika, počne jesti poznatu hranu: sve vrste slatkiša, mlijeko, bilo koju masnu ili začinjenu hranu.

Operacija uklanjanja bilo kojeg organa ne može a da ne dovede do pogoršanja stanja tijela. Ovo posebno važi za želudac, koji igra značajnu ulogu u hematopoetskom sistemu.

Uklanjanje gotovo uvijek dovodi do anemije zbog prestanka opskrbe određenim enzima koje proizvodi samo sluznica želuca.

Često pacijent naglo gubi na težini, muči ga opći gubitak snage, nagle promjene raspoloženja, a kao posljedica oslabljenog imunološkog sistema, razne prateće bolesti uzrokovane virusnim ili bakterijskim infekcijama.

Da biste izbjegli ili barem minimizirali negativne posljedice, morate slušati i slijediti apsolutno sve preporuke ljekara koji je prisutno, koji razvija strategiju zasnovanu na individualne karakteristike tijelo.

Pacijent mora redovno da se podvrgava ambulantni pregled, koji se sastoji prvenstveno od raznih krvnih pretraga i endoskopskih pregleda koji se mogu otkriti patoloških promjena u najranijim fazama.

Odgovor na pitanje koliko dugo ljudi žive nakon operacije želuca ovisi o tome da li se pacijent striktno pridržava preporuka liječnika.

U pravilu se život nakon zahvata ne skraćuje, a za potpuni oporavak morate se pridržavati pravilne prehrane nakon uklanjanja želuca.

Vlasnici patenta RU 2445018:

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na onkohirurgiju, i može se koristiti za hirurško lečenje pacijenata sa karcinomom želuca. Nakon formiranja ezofagealno-intestinalne anastomoze u obliku mufa, odstupajući od nje za 2-3 cm, formira se rezervoar iz tankog crijeva nanošenjem dugačke dvoredne interintestinalne anastomoze dužine 10-12 cm, između aduktivnog i eferentnog segmenta. jejunuma. Ispustni segment je ukršten 4-5 cm ispod rezervoara. Čep se formira između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze na aferentnom segmentu crijeva isprekidanim seromuskularnim šavovima. Metoda vam omogućava da vratite funkciju rezervoara uklonjenog želuca. 8 ill.

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na onkohirurgiju, i može se koristiti za hirurško lečenje pacijenata sa karcinomom želuca.

U kirurškom liječenju pacijenata sa karcinomom želuca najčešći tip operacije je gastrektomija. Ova vrsta operacije podrazumijeva potpuno uklanjanje želuca u jednom bloku sa većim i manjim omentumom, nakon čega slijedi obnavljanje kontinuiteta probavnog trakta. U ovom slučaju najčešće su metode u kojima se panj duodenuma čvrsto šije, formira se esophageal-intestinalna anastomoza između jednjaka i jejunalne petlje, nakon čega slijedi formiranje interintestinalne anastomoze po Brownu. Nedostatak ovih metoda je isključenje duodenuma iz probavnog procesa, što rezultira razvojem teške bilijarne diskinezije i poremećajem probavnih procesa. S tim u vezi, pokušano je da se duodenum uključi u probavni proces. Osim toga, nedostatak ovih metoda je gubitak rezervoarskih funkcija uklonjenog želuca nakon gastrektomije. Gubitak funkcije rezervoara želuca značajno pogoršava stanje pacijenta, čini značajne promjene u njegovom životu povezane sa strogom dijetom, dovodi do njegove socijalne izolacije i doprinosi razvoju damping sindroma. S tim u vezi, učinjeni su brojni pokušaji da se povrati rezervoarna funkcija želuca formiranjem različitih rezervoara iz tankog i debelog crijeva, međutim, ove metode ne daju dovoljnu pouzdanost ezofagealno-intestinalne anastomoze, te stoga takve operacije nisu. široko rasprostranjena u kliničkoj praksi.

Poznata je metoda Polyakova M.A. [Polyakov M.A. Metoda jejuno-gastroplastike za proksimalnu gastrektomiju // Klinička kirurgija. - 1984. - br. 5. - P.56], u kojoj se mobiliziraju proksimalni dijelovi želuca zajedno sa jednjakom, susjednim organima, omentumom, ligamentnim aparatom i kolektorima za limfnu drenažu. Jednjak se odsiječe skalpelom u kosom smjeru. U zavisnosti od lokacije, anatomskog i histološkog oblika tumora, stadijuma bolesti i prisutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, pitanje zapremine se odlučuje pojedinačno. Dužina očuvanog distalnog dela želuca varira od 2 do 7 cm Resecira se želudac na udaljenosti od 6-10 cm od ivica tumora Parapilorni, parakardijalni, para-aortni, parapankreasni, celijakijski, slezeni- uklanjaju se limfni čvorovi pankreasa sa vlaknima. Posteriorno, kontinuiranom seromuskularnom enteroplikacijom dvije crijevne petlje, formira se rezervoar dužine 18-25 cm.4 cm iznad izlazne petlje formira se rezervoar-želudačna anastomoza od kraja želuca do bočne strane rezervoara pomoću kontinuiranog dvoredni šav. U ovom slučaju, stražnji zid preostalog dijela želuca se šije na aferentnu petlju, a prednji na eferentnu petlju rezervoara, koja je fiksirana u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona. Na taj način se formira jedna arefluksna esophageal-reservoir-gastrična anastomoza, koja osigurava prolaz hrane kroz duodenum.

Poznata je metoda resekcije želuca prema Billroth-2 [a.s. 806008, SSSR, MPK A61V 17/00, 17/11. Metoda resekcije želuca prema Billroth-2 / G.V. Bondar (SU), V.G. Bondar (SU); Donjecki državni medicinski institut nazvan po. M. Gorky (SU). - br. 2706380/28-13; aplikacija 01/02/79; publ. 23.02.81. Bilten 7], u kojem se želudac mobilizira i prelazi duž linije proksimalne resekcije. Manja zakrivljenost nastaje šivanjem lumena želuca aparatom UKL-60 i uranjanjem deeroziranog područja sero-mišićnim šavovima. Kobilica patrljka želuca duž male krivine se šije na otvor za anastomozu na većoj krivini. Patrljak dvanaestopalačnog creva se čvrsto šije na poznat način. Uzimaju dugačku petlju jejunuma i, odmičući se 30-35 cm od trigeminalnog ligamenta, fiksiraju je na način da se aduktorsko koleno nalazi prema većoj krivini, a abduktorsko koleno prema manjoj krivini. Iz ove petlje se stvara crijevni duplikat u obliku slova T u određenoj prostornoj orijentaciji šivanjem zajedno sa sivo-seroznim šavovima. Petlja u obliku slova T ima gornji i donji segment, desno i lijevo koljeno. Petlja jejunuma u obliku slova T sa gornjim segmentom desnog koljena dovodi se ispod zadnjeg zida patrljke reseciranog želuca i na taj segment petlje postavljaju fiksirajuće šavove. Između neušivenog patrljka i donjeg segmenta desnog koljena formira se anastomoza. Ovom tehnikom se formira gastroenteroanastomoza između aferentne petlje jejunuma koja ide prema manjoj krivini i batrljka želuca. Zatim se lijeva noga petlje u obliku slova T savija na prednji zid želuca i crijevo se fiksira 2-4 cm iznad linije šava gastroenteroanastomoze. Oba kraka T-omče su sašiveni duž manje krivine. Time se postiže kružni omotač patrljka želuca preko anastomoze peristaltičkim jejunumom. Ista tehnika pokriva stražnju i prednju površinu same gastroenteroanastomoze, čime se povećava njena zategnutost. Nakon toga, entero-enteroanastomoza se primjenjuje na način “od strane do strane” na aferentnu i eferentnu petlju jejunuma na način da se aferentni kolon pređe na 1-2 promjera i nanese anastomoza, šivanjem poprečni presjek aferentnog kolona sa uzdužnim presjekom aferentnog kolona.

Nedostatak ove metode je teškoća formiranja anastomoze duboko ispod zdjelične dijafragme, kao i nedovoljna obnova rezervoarske funkcije želuca.

Poznata je metoda formiranja anastomoze jednjaka-rezervoara tokom gastrektomije [Repin V.N., Gudkov O.S., Repin M.V. Nova verzija anastomoze jednjaka-rezervoara tokom gastrektomije // Russian Journal of Oncology. - 2002. - br. 2. - P.33-34], pri čemu se mobiliše želudac, na jednjak se stavlja stezaljka u obliku slova L i uklanja se želudac. Inicijalna petlja jejunuma se retrokolno dovodi do jednjaka. Između kupole pričvršćene petlje i stražnjeg zida jednjaka u njegovom uzdužnom smjeru postavljaju se tri šava. 1 šav se postavlja na bočne zidove, a zatim se adukcijski i eferentni dijelovi crijevne petlje povezuju sa 2-3 šava iznad jednjaka, hvatajući njegov prednji zid. Oko jednjaka se formira rukav. Zatim se izvodi perimezenterična enteroplikacija aferentne i eferentne petlje na udaljenosti od 15-20 cm.Prilikom postavljanja prvog šava enteroplikacija zahvata zadnji zid jednjaka. Petlje se izrezuju do submukoznog sloja, počevši od gornje ivice transektiranog jednjaka. Zatim se postavlja kontinuirani šav sa upijajućim koncem između lijevog polukruga jednjaka i unutrašnjeg ruba secirane aferentne petlje i isti šav između desnog polukruga i aferentne petlje. Nastavak je drugi red šavova na zadnjem zidu rezervoara. Nakon toga se mukozna membrana secira cijelom dužinom i formira prednji zid rezervoara. Prilikom postavljanja prvih šavova između vanjskih rubova isječenih petlji, jednjak se uranja u rezervoar. Postavlja se drugi red šavova: iznad potopljenog jednjaka i na prednjem zidu rezervoara.

Nedostaci ove poznate metode su velika vjerovatnoća neuspjeha anastomotskih šavova, kao i tehničke poteškoće u njegovom formiranju gore opisanom metodom kod pacijenata sa asteničnim tipom tijela, budući da se primjena svih njegovih glavnih šavova odvija direktno duboko. ispod dijafragme. Još jedan nedostatak ove metode je nedovoljna obnova funkcije rezervoara reseciranog želuca.

Poznata metoda resekcije želuca [a.s. 1796159, SSSR, MPK A61B 17/00. Metoda resekcije želuca / G.V. Bondar (SU), V.V. Ševčenko (SU), N.G. Semikoz (SU), I.V. Nikulin (SU); Donjecki državni medicinski institut nazvan po. M. Gorky (SU). - br. 4388457/14; aplikacija 03/09/88; publ. 23.02.93. Bilten 7], u kojem se mobiliše želudac, prelazi dvanaesnik i njegov panj začepi na jedan od poznatih načina, prelazi se fundus želuca od nivoa jednjačko-kardijalnog spoja od manje krivine prema slezeni. okomito na osu jednjaka: iz dugačke (30 cm od Treitzovog ligamenta) petlje jejunuma formira se duplikacija u obliku slova T, izvedena u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona, očuvanog mobiliziranog dijela fundus želuca se rotira udesno za 180° i anastomozira abducentnim dijelom formiranog duplikatora u obliku slova T za cijeli lumen očuvanog dijela fundusa želuca. Zašto je crijevo prerezano uzdužno? Formirana gastrointestinalna anastomoza je prekrivena adukcijskim dijelom duplikate u obliku slova T, šivanjem petlji aduktivnog i eferentnog dijela duplikate u obliku slova T do jednjaka, mezenterij jejunuma je zašiven, poprečna longitudinalna interintestinalna mjehura se formira ispod korijena mezenterija poprečnog kolona i defekt se u njoj šije.

Poznata je metoda zamjene želuca dijelom tankog crijeva [Schreiber G.V. Zamjena želuca presjekom tankog crijeva s manžetom // Hirurgija. - 1994. - br. 1. - P.25-27], u kojoj se odabire gornji segment jejunuma, određujući arhitektoniku mezenteričnih sudova. Ovaj segment treba da bude dugačak 45 cm i da ima najmanje jednu dobro definisanu mezenteričnu arteriju. Proksimalni kraj isključenog segmenta se šije ručnim ili mehaničkim šavom. Prolaz kroz tanko crijevo obnavlja se anastomozom end-to-end, koja se nanosi ručnim jednorednim čestim prekinutim šavom kroz sve slojeve tankim resorptivnim koncem. Zatim se isključeno tanko crijevo kroz avaskularni prozor vodi u mezokolon u gornju trbušnu šupljinu, ostavljajući istureni segment dužine 15 cm. Tanko crijevo se secira nasuprot mezenterijuma prema kalibru jednjaka. Držači navoja definišu takozvanu „radnu“ zonu. Konac za anastomozu se može nanositi ručno u obliku jednorednog često prekinutog šava kroz sve slojeve ili kružnim klamericom. Kod ove druge metode, kraj jejunuma se prvo ostavlja otvorenim. Kada je šav završen, vrši se ispitivanje curenja pomoću metilen plavog. Moguće je da se mjesta koja propuštaju eliminiraju ciljanim prekinutim šavovima. Kraj tankog crijeva je zašiven. Nakon toga slijedi plikacija jejunuma u obliku manžete. Izbočeni segment jejunuma omotan je oko anastomoze. Prije toga se vrši probni plasman. Važno je da nema napetosti ili kompresije lumena omotanog segmenta kako se ovdje ne bi mogao formirati funkcionalni divertikulum. Umotani segment se fiksira prekinutim šavovima kako za jednjak tako i za eferentni segment jejunuma i za samu manžetnu. Sužavanje odljevnog segmenta i anastomoze sprječava se debela želučana sonda koja se ubacuje dok se postavlja šav. Na kraju se radi jejunoduodenoanastomoza i zatvara se prozor u mezokolon.

Nedostatak ove metode je visok rizik od razvoja nesolventnosti šavova ezofagealno-intestinalne anastomoze, zbog složenosti njegovog formiranja duboko ispod dijafragme. Još jedan nedostatak ove metode je potreba da se spriječi anastomotska stenoza upotrebom debele želučane sonde, čije dugotrajno prisustvo u lumenu anastomoze može dovesti do poremećaja trofizma tkiva i doprinijeti razvoju nesolventnosti anastomotskih šavova. . Osim toga, produženo postavljanje sonde u postoperativnom periodu može dovesti i do ozbiljnih plućnih komplikacija, a posebno do pojave postoperativne pneumonije. Međutim, najopasnije komplikacije koje mogu nastati pri korištenju razvijene metode su velika vjerojatnost razvoja nekroze pomaknutog tankog crijeva zbog poremećaja njegove opskrbe krvlju zbog vaskularne napetosti i velika vjerojatnost razvoja neuspjeha šavova između jejunuma. i duodenuma zbog napetosti u mezenteriju transektiranog i pomjerenog crijeva.

Poznata je metoda za obnavljanje gastrointestinalnog trakta nakon gastrektomije [Morikka F. Metoda za obnavljanje gastrointestinalnog trakta nakon totalne gastrektomije // Kirurgija. - 1980. - br. 9. - P.97-99], u kojoj je tanko crijevo ukršteno, nekoliko centimetara udaljeno od trigeminalnog ligamenta, između 4. i 5. arterijskog segmenta, pruža se od gornje mezenterične arterije. Zatim, nakon preliminarnog formiranja prozora u mezenteriju poprečnog kolona, distalni segment tankog crijeva prelazi u gornju trbušnu šupljinu. Lumen proksimalnog segmenta tankog crijeva se privremeno zatvara odmah nakon transekcije. Zatim se postavlja end-to-end anastomoza između patrljka dvanaesnika i distalnog segmenta pomaknutog tankog crijeva, nakon čega se formira end-to-side anastomoza između jednjaka i tankog crijeva, polazeći na udaljenosti od najmanje 20 cm od jejunoduodenalne anastomoze. Operacija se završava anastomozom za vraćanje prohodnosti duodenuma. U tu svrhu kraj duodenuma je zašiven u stranu tankog crijeva, ispod nivoa duodenalnog mezenterija. Operacija se završava šivanjem „prozora“ u mezenteriju poprečnog kolona jednim katgutnim šavovima.

Poznata je metoda jejunoplastike tokom gastrektomije [Ivanov V.A., Mareev Yu.S., Goldin V.A. Jejunoplastika tijekom gastrektomije // Hirurgija. - 1973. - br. 9. - P.63-67], kod koje se nakon mobilizacije želuca duž veće krivine, zajedno sa velikim omentumom, prelazi dvanaestopalačno crijevo, a njegov panj se ostavlja u stezaljci. Mali omentum je ukršten ispod jetre, trokutasti ligament jetre je seciran, lijevi režanj jetre je uvučen udesno. Jednjak je mobiliziran. Petlja jejunuma se retrokolno provlači u gornju trbušnu šupljinu. Na udaljenosti od 20 cm od trigeminalnog ligamenta formira se vertikalna esophageal-intestinalna anastomoza ne s abduktorom, kao što se radi kod konvencionalne gastrektomije, već s aduktorskim koljenom crijeva. Da bi se to postiglo, eferentni segment crijeva se postavlja iza aduktora. Prvi i gornji red seromišićnih šavova postavljaju se na stražnji zid anastomoze što je više moguće, zahvaćajući tetivni dio dijafragme. Zatim se postavljaju dvoredni prekinuti šavovi. Nakon završenog šivanja, anastomoza se prekriva drenažnim segmentom crijevne petlje. Zabacivanje eferentnog segmenta crijeva iza anastomoze ne samo da pomaže da se ojača, već i stvara prepreku za kretanje hrane u eferentno koljeno. Jejunum se preseče na udaljenosti od 5-7 cm od trigeminalnog ligamenta, proksimalni kraj se ostavlja u stezaljku, a distalni kraj se anastomozira sa duodenalnim patrljkom na način od kraja do kraja dvorednim šavom . Da bi se osigurao slobodan prolaz hrane kroz ovu anastomozu, ona je napravljena široko. U tu svrhu, prije završetka nanošenja prvog reda šavova, prednji zid grafta i duodenuma se presiječe uzdužno 1,5 cm od ruba i nastavlja se šivanje anastomoze u poprečnom smjeru. Ova tehnika također omogućava da se dobije isti promjer lumena grafta i duodenuma, kada se ispostavi da su različiti zbog veće disekcije jednog od krajeva crijeva. Operacija se završava nanošenjem anastomoze u obliku slova Y između proksimalnog segmenta ukrštene petlje i abducentne noge na udaljenosti od 15-20 cm od ezofagealno-intestinalne anastomoze. Anastomoza u obliku slova Y spušta se ispod mezenterija poprečnog kolona, koji se iznad njega šije na abducens nogu jejunuma.

Nedostatak ove metode je velika vjerojatnost razvoja nesolventnosti šavova jejunalno-duodenalne anastomoze, uzrokovane poremećenim dotokom krvi u pomaknuto crijevo zbog napetosti u mezenteriju pomaknutog crijeva. Također, nedostatak ove metode je velika vjerovatnoća formiranja anastomoze s kraja na stranu, formirane između aduktora i eferentnog kolona. Također, nedostatak ove metode je visok rizik od razvoja neuspjeha jejunalno-duodenalne anastomoze zbog disekcije zida duodenuma, što može dovesti do poremećaja njegove opskrbe krvlju.

Postoji poznata metoda [pat. 47455, Ukrajina, A61B 17/00. Metoda za praćenje kontinuiteta biljnog trakta nakon gastrektomije / G.V. Bondar (UA), G.G. Psaras (UA), G.Vl. Bondar (UA). - br. u 200905151; aplikacija 05/25/2009; publ. 02/10/2010. Bull.3], odabrana kao prototip, u kojoj se želudac mobiliše i uklanja zajedno sa većim i manjim omentumom, petlja jejunuma se uvodi u gornji sprat trbušne duplje kroz prozorčić u mezenteriju poprečnog kolona. , a između jednjaka i petlje jejunuma formira se esophageal-intestinalna anastomoza, nakon čega se 5 cm iznad mezenterija poprečnog kolona dva puta šije eferentni kolon jejunalne petlje UO-40 i to crijevo prelazi između dvije linije hardverskih šavova, nakon čega se dio njegovog mezenterija pređe u poprečnom smjeru do dubine od 4-5 cm, pomjeriti proksimalni kraj ukrštenog abducens crijeva do batrljka duodenuma, distalni kraj ukrštenog abducens gut, ušiven mehaničkim šavom, uronjen u torbicu, formira se dvoredna anastomoza između dvanaesnika i proksimalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva, kraj na kraj, nakon čega se postavlja dvoredna anastomoza. između aferentnog kolona i distalnog sa krajem ukrštenog eferentnog kolona formira se izoperistaltička dvoredna anastomoza, sa strane na stranu.

Nedostatak metode prototipa je gubitak funkcije rezervoara uklonjenog želuca, zbog čega hrana ulazi u duodenum bez odgovarajuće obrade iu velikim količinama.

Problem se rješava činjenicom da se nakon formiranja ezofagealno-intestinalne anastomoze u obliku mufa, odstupajući od nje za 2-3 cm, iz tankog crijeva formira rezervoar za koji se postavlja duga dvoredna interintestinalna anastomoza 10 -dužine 12 cm dodatno se aplicira između aduktivnog i eferentnog segmenata jejunumske petlje, nakon čega se eferentni segment jejunuma prelazi 4-5 cm ispod ovog rezervoara, osim toga nastaje čep na aferentnom segmentu jejunuma između tankog crijevnog rezervoara i kratke interintestinalne anastomoze, za koju se njen lumen sužava prekinutim serozno-mišićnim šavovima sve dok se potpuno ne obori

Suština izuma je ilustrovana ilustracijama 1-8.

5 - jednjak;

9 - duga dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu.

1 - mezenterijum poprečnog kolona;

2 - poprečni kolon;

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

10 - hardverski šavovi na izlaznom segmentu jejunalne petlje, uneseni u gornji kat trbušne šupljine;

11 - tašni šav;

12 - distalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, unesenog u gornji kat trbušne šupljine.

Slika 3 prikazuje smjer kretanja proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje prema duodenalnom panju, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

14 - patrljak duodenuma.

Slika 4 prikazuje anastomozu između duodenalnog panja i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

13 - proksimalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

15 - dvoredna anastomoza između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje.

Slika 5 prikazuje nametanje kratke interintestinalne anastomoze između aferentnog i ukrštenog eferentnog segmenata jejunalne petlje, gdje je:

4 - petlja jejunuma unesena u gornji kat trbušne šupljine;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

12 - distalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, odveden u gornji kat trbušne šupljine;

16 - kratka dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu.

Na slici 6 prikazana je primjena seromuskularne šavove na aduktorskom segmentu jejunalne petlje, sužavajući njen lumen, gdje:

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

Slika 7 prikazuje fiksaciju aduktora i eferentnih segmenata jejunalne petlje u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona, gdje je:

1 - mezenterijum poprečnog kolona;

2 - poprečni kolon;

3 - prozor u mezenteriju poprečnog kolona;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

18 - prekinuti šavovi koji fiksiraju aduktor i eferentne segmente jejunalne petlje u prozoru mezenterija poprečnog kolona.

Slika 8 prikazuje prolaz hrane iz jednjaka do jejunuma, koji se nalazi ispod kratke interintestinalne anastomoze, gdje:

5 - jednjak;

6 - esophageal-intestinal muff-like anastomosis;

7 - aduktorski segment jejunalne petlje, uveden u gornji kat trbušne šupljine;

8 - izlazni segment jejunalne petlje, izveden u gornji kat trbušne šupljine;

9 - duga dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu;

14 - duodenalni panj;

15 - dvoredna anastomoza između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje;

16 - kratka dvoredna interintestinalna anastomoza sa strane na stranu;

17 - prekinuti seromuskularni šavovi, sužavajući lumen aduktorskog segmenta jejunuma.

Metoda se provodi na sljedeći način.

U mezenterijumu 1 poprečnog kolona 2, na avaskularnom mestu, formira se prozor 3 kroz koji se u gornji sprat trbušne duplje izvodi jejunalna petlja 4. Na udaljenosti od 50-60 cm od ligamenta Treitza, između jednjaka 5 i jejunalne petlje 4 6 formira se esophageal-intestinalna spojna anastomoza, koja obezbjeđuje funkciju srčanog sfinktera, nakon čega, 2-3 cm ispod njega, između aduktora 7 i eferentnih 8 segmenata jejunalnom petljom 4, izvedenom u gornju etažu trbušne šupljine, formira se duga dvoredna interintestinalna anastomoza 9 sa strane na stranu, dužine 10-12 cm. Kao rezultat toga nastaje tanko crijevni rezervoar od adukcijom 7 i eferentnim 8 segmenata jejunalne petlje.

Nakon toga, 4-5 cm ispod ovog rezervoara, izlivni segment 8 jejunalne petlje 4 se dva puta šije UO-40 i prelazi između dvije linije hardverskih šavova 10. Istovremeno, dio njegovog mezenterija se također prelazi u poprečnom smjeru do dubine od 4-5 cm, nakon čega se na distalni kraj 12 ukrštenog izljevnog segmenta 8 jejunuma postavlja torbica šava 11. petlja 4, unesena u gornji sprat trbušne duplje, i ona je uronjena u torbicu šava 11 U ovom slučaju, distalni kraj 12 ukrštenog izlivnog segmenta 8 jejunalne petlje 4 ostavljen je u gornjem spratu trbušnu šupljinu, čime se eliminira napetost mezenterija i stvaraju optimalni uvjeti za održavanje opskrbe krvlju jejunalne petlje 4.

Zatim se proksimalni kraj 13 ukrštenog odljevnog segmenta 8 jejunalne petlje 4, koji se unosi u gornji kat trbušne šupljine, pomjera do batrljka dvanaestopalačnog crijeva 14.

Između batrljka duodenuma 14 i proksimalnog kraja 13 ukrštenog odljevnog segmenta 8 jejunalne petlje 4, formira se dvoredna anastomoza 15 s kraja na kraj.

Učvrstite aduktor 7 i eferentni 8 segment jejunalne petlje 4 u prozorčić 3 mezenterija 1 poprečnog kolona sa 2 prekinuta šava 18.

Primjer specifične implementacije metode

Pacijent K., 56 godina, primljen je na hirurško odjeljenje Donjeckog regionalnog antitumorskog centra sa dijagnozom raka želuca T3N0M0 II faze. Na odjelu je nakon preoperativne pripreme urađena laparotomija. Tokom revizije je utvrđeno da nema udaljenih metastaza. Tumor tijela želuca, infiltrativnog rasta, raste kroz sve slojeve zida želuca. Regionalni limfni čvorovi nisu uvećani. Pacijentu je indikovana gastrektomija. Odlučeno je da se operacija izvede prema predloženoj metodi. Želudac je mobiliziran duž veće i manje krivine od duodenuma do jednjaka. Intraperitonealni dio duodenuma i abdominalni jednjak su mobilizirani. Oba vagusna nerva su ukrštena. Na nivou mobilizacije duodenum i jednjak su dva puta zašiveni UO-40 i ukršteni između linija hardverskih šavova. Uklonjen je želudac u jednom bloku sa oba omentuma.

Zatim je proksimalni kraj ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje, odveden u gornju etažu trbušne šupljine, pomjeren u duodenalni panj.

Formirana je dvoredna anastomoza end-to-end između patrljka duodenuma i proksimalnog kraja ukrštenog odljevnog segmenta jejunalne petlje.

Aduktor i eferentni segmenti jejunalne petlje fiksirani su u prozorčiću mezenterija poprečnog kolona prekinutim šavovima. Trbušna šupljina je drenirana i rana trbušnog zida je zašivena.

Postoperativni period je protekao bez problema. Rana je zacijeljena primarnom namjerom, šavovi su skinuti 14. dana. Pacijent je pregledan 1, 3, 6, 9, 12, 18 mjeseci nakon operacije. S obzirom na refluksni ezofagitis, nema anastomotske stenoze. Rendgenska kinematografija otkrila je nakupljanje suspenzije barijuma u rezervoaru i njen porcijski ulazak iz rezervoara tankog creva u duodenum. Prilikom intervjuisanja pacijentice, utvrđeno je da je njen kvalitet života zadovoljavajući.

Metoda za formiranje umjetnog želuca, uključujući uklanjanje želuca zajedno s omentumom, prolazak petlje jejunuma u gornji kat trbušne šupljine kroz prozor u mezenteriju poprečnog debelog crijeva, formirajući spojenu ezofagealno-intestinalnu anastomozu između jednjaka i eferentne petlje jejunuma, presijecanje eferentne petlje jejunuma i njegovog mezenterija, pomicanje proksimalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva do batrljka duodenuma i formiranje anastomoze između njih, uranjanje u torbicu -žičasti šav distalnog kraja ukrštenog abducens debelog crijeva, formiranje kratke interintestinalne anastomoze između aduktivnog i abducentnog debelog crijeva, karakteriziran time što se nakon formiranja spojne ezofagealno-intestinalne anastomoze, povlačeći se iz nje, stvara rezervoar iz formira se tanko crijevo 2-3 cm, za šta se dodatno postavlja duga dvoredna interintestinalna anastomoza dužine 10-12 cm između aduktivnog i eferentnog segmenata jejunalne petlje, nakon čega se eferentni segment jejunuma prelazi 4- 5 cm ispod ovog rezervoara Osim toga, formira se čep na aduktivnom segmentu jejunuma između tankog crevnog rezervoara i kratke intestinalne anastomoze, za šta se njegov lumen sužava prekidnim seromuskularnim šavovima dok se potpuno ne začepi.

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na onkohirurgiju, i može se koristiti za hirurško lečenje pacijenata sa karcinomom želuca.

Vodeći specijalisti u oblasti onkologije:

prof. Kruglov Sergej Vladimirovič (lijevo), Kryuchkova Oksana Aleksandrovna (desno)

Urednik stranice: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna – traumatolog-ortoped

Kasatkin Vadim Fedorovič

Kasatkin Vadim Fedorovič, profesor, Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka, hirurg najviše kvalifikacijske kategorije, šef torakalno-abdominalnog odeljenja Ruskog naučno-istraživačkog instituta, zaslužni doktor Ruske Federacije

Prijavite se za konsultacije.

Sidorenko Jurij Sergejevič

Sidorenko Jurij Sergejevič, profesor, Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka, hirurg najviše kvalifikacijske kategorije, šef ginekološkog odeljenja Ruskog naučnoistraživačkog instituta, zaslužni naučnik Ruske Federacije, zaslužni pronalazač Rusije, dobitnik Državne nagrade Ruske Federacije

Prijavite se za konsultacije.

Još na samom početku razvoja ezofagealno-kardiokirurgije pojavila se ideja o zamjeni odstranjenog želuca. Prvi eksperimentalni rad u ovoj oblasti pripada V. F. Dagaevu (1911), koji je dokazao da se dvanaestopalačno crijevo i početni dio jejunuma nakon gastrektomije prilagođavaju primanju i zadržavanju neko vrijeme prilično velike količine hrane, formirajući tako rezervoar poput mala komora. kako god značajan iznos hrana do ileuma stiže neprobavljena, a glavnu funkciju u varenju obavljaju donja crijeva. Do istih podataka je došao E. S. London. S. K. Solovjov (1913) proučavao je probavljivost hrane kod pacijenata bez stomaka i eksperimentalnih pasa.

S. F. Kaplan (1913), L. T. Solovjov (1928), Hofmann (Hofmann, 1898), Herzel (Herzel, 1902), Troll (1927), T. A. Maltseva (1951). Istraživanja ovih autora pokazala su da je vremenom asimilacija hranljive materije poslije potpuno uklanjanje stomak se približava normalnom stanju. Međutim, u prvim mjesecima i godinama, jedan broj prehrambeni proizvodi loše apsorbirane, mnoge životinje su umrle od nekontrolisanog gubitka težine. I. P. Pavlov je u svojim predavanjima o fiziologiji probave napisao: „Nemoguće je odrediti značaj organa samo na osnovu toga da li će životinja živjeti ili neće živjeti ako uklonimo ovaj organ. Tijelo se može prilagoditi, ali to ne znači da je uklonjeni organ bio suvišan i nepotreban. Ako se ukloni neki organ, onda je tijelo, iako se prilagodilo, očito nešto izgubilo, oslabilo i nikako ne ojačalo.”

Promatranja pacijenata nakon gastrektomije pokazuju da je njihova sposobnost prilagođavanja na fluktuacije u prehrani značajno smanjena. Kod bolesnika bez stomaka dolazi do poremećaja metabolizma masti, proteina i ugljikohidrata (tzv. damping sindrom), a često se razvija anemija; Slabo se oporavljaju, skoro svi su mršavi, mršavi i često pate od dijareje (kao što je steatoreja). Čini se da su svi ovi poremećaji direktno povezani sa odsustvom želuca. Konačno, kao rezultat kršenja živčanog trofizma nakon uklanjanja želuca, prilično se često opaža refluks žuči u jednjak, što dovodi do bolnog ezofagitisa. Sve to tjera kirurge da traže načine za stvaranje umjetne posude koja može zamijeniti uklonjeni želudac.

Do danas je predložen prilično veliki broj metoda zamjene želuca. Najjednostavniju od ovih metoda predložio je njemački kirurg Hofmann 1922. godine u vidu interintestinalne braunove anastomoze dužine 15-18 cm.Ovu operaciju je izveo u eksperimentu, vjerujući da je formirana posuda u kojoj hrana treba da se zadrži i izloži, tako će liječenje crijevnim sokovima, a uz to i duga anastomoza spriječiti refluks žuči u jednjak.

Francuski hirurg Barraya (Vaggaua) koristi modifikaciju ove metode koja se sastoji od presecanja jejunuma, čvrstog šivanja proksimalnog kraja, šivanja na dijafragmu pored ezofagojejunostomije (kraj do kraja) i nanošenja dugačke anastomoze između kolena jejunum. N. M. Amosov, Sweet i Kline naširoko koriste Hofmannu operaciju, primjećujući njenu sporu evakuaciju iz rezervoara (do 30 minuta), odsustvo ezofagitisa kod pacijenata praćenih 3 godine. Koristili smo Hofmannov "rezervoar" kod 14 pacijenata. Fenomen ezofagitisa još nije uočen kod onih koji su bili podvrgnuti ovoj operaciji. Takođe treba napomenuti da svi pacijenti koji su podvrgnuti operaciji nikada nisu iskusili osjećaj težine u epigastričnoj regiji tokom jela. Na mjestu široke interintestinalne anastomoze crijevne petlje s vremenom poprimaju oblik želuca, ali se kontrastno sredstvo ne zadržava u njemu,

Modifikacija ove operacije je prijedlog Daya i Cunhe da naprave dvije interintestinalne anastomoze - jednu ispod druge za 5-8 cm.

Najjednostavniji način prevencije ezofagitisa je šivanje jednjaka s jejunumom Roux-en-Y metodom. Prvu gastrektomiju s Roux-en-Y esophagojejunoplastikom izveo je Goldschwend 1908. godine. Godine 1954. Redo i Barness su objavili detaljne eksperimentalne podatke koji su uvjerljivo demonstrirali izvodljivost ove modifikacije koristeći dugačku, najmanje 35-40 cm, jejunalnu petlju. Želja za korištenjem Roux tehnike u kombinaciji s formiranjem kontejnera dovela je do stvaranja brojnih modifikacija. Najjednostavnija od njih je operacija Orr (Ogg, 1947), kada se distalni kraj jejunuma čvrsto zašije, a jednjak se njime anastomozira na udaljenosti od 5-6 cm od zašivenog kraja. Hunt i Rodino su 1952. godine predložili sličnu tehniku za formiranje “posude za hranu”: jejunum se prelazi 30 cm od Treitzovog nabora, a distalni kraj je omotan u proksimalnom smjeru za 12-15 cm, oba koljena crijeva se anastomoziraju zajedno, a jednjak se zatim šije na ovu formaciju. Proksimalni kraj je povezan anastomozom u obliku slova Y sa distalnim krajem. Ispod Rodinog ulaza za hranu prvo se primjenjuje ezofagojejunostomija, zatim Hofmannova anastomoza; aduktorska petlja je odspojena, jedan kraj je čvrsto zašiven. Proksimalni dio je spojen kao gore (slika 29).

Više složene metode formiranje kvazi-želudačnog rezervoara predložili su Tomoda (1952) i Gombkoto (1953).

Zbog trenda značajnog širenja indikacija za totalnu resekciju za sve lokalizacije karcinoma želuca, značajno je povećan broj operacija. Shodno tome, komplikacije su počele da se javljaju češće, u velike količine uočeni slučajevi negativnih kvaliteta gastrektomija.

Želja da se pacijenti spasu od patnje u postoperativnom periodu čini neophodnim predlaganje novih načina za obnavljanje digestivnog sistema nakon gastrektomije.

Posebno su raširene među stranim kirurzima operacije koje uključuju interpoziciju izolovanog dijela jejunuma između jednjaka i duodenuma. Prvi koji su koristili takvu plastičnu hirurgiju nakon gastrektomije bili su P. A. Kupriyanov (1922) na lešu i Balog (1926) na psima, koji su koristili Tavelovu ideju (Tavel, 1906) o izoliranoj petlji jejunuma za gastrostomiju (slika 30). Istu tehniku je eksperimentalno ponovio E. L. Berezov (1932), formirajući kvazi želudac od takve petlje anastomosane sa duodenumom tokom ezofagoduodenostomije (slika 31). Ovu operaciju je izveo na 8 pasa, ali autor nije uočio neke posebne prednosti ove tehnike, osim dodatnih poteškoća, te je kasnije napustio njen razvoj.

Interpoziciju jejunuma nakon gastrektomije posebno populariziraju E.I. Zakharov, Longmire Jr. i Beal. Smatraju ovu operaciju najfiziološkom od svih onih u kojima se teži formiranju kvazi želuca. Hunt (1952) na lešu, te Soupault (1953) i Mikkelsen (1954) na pacijentima razvili su formiranje kvazi želuca iz interponiranog jejunuma u nekoliko varijanti (slika 32).

Međutim, dugoročni rezultati plastične kirurgije s izoliranim segmentom jejunuma također su se pokazali nesavršenim: isti „sindrom dampinga“, nedostatak vraćanja težine. Vjerujući da se ovi poremećaji još uvijek mogu ispraviti mehanički, Hunnicutt je 1949. predložio stvaranje kvazi želuca iz desne polovine debelog crijeva. Godine 1954. izvijestio je o rezultatima 17 takvih operacija, ali broj preživjelih je mali, a period praćenja je kratak da bi se izvukli neki definitivni zaključci. Preliminarni utisak autora operacije, kao i Leeja i Wilkinsona, je zadovoljavajući, jer je od svih ostalih dijelova debelo crijevo najpogodniji rezervoar po veličini. Isto se može u potpunosti primijeniti na zamjenu želuca izolovanim dijelom poprečnog kolona prema State-ovoj metodi (State, 1951).

Rice. 29. Operacija Rodino.

Rice. 30. Operacija Kuprijanov-
Baloha.

Rice. 31. Esophagoduodenosto-
misija prema E. L. Berezovu.

Rice. 32. Mikkelsenove metode.

Sve metode formiranja “vještačkog želuca” su u principu ispravne, međutim, posmatranje pacijenata pokazuje da pacijenti žive normalnim životom, redovno jedu i ne boluju svi od ezofagitisa, čak i ako nemaju kvazi želudac, a plastična hirurgija izvedena je uobičajenom vezom jednjaka sa jejunumom end-to-side tipa crijeva.

Godine 1954. Wangensteen je završio eksperimentalni rad na osnovu formiranja raznih kvazi želudaca došao do zaključka da potonji nemaju značajan uticaj ni na gubitak težine ni na očekivani životni vek. Umjetni želuci ne štite od razvoja “damping sindroma” ili hipohromna anemija. Istraživanje Golighera i Rileya pokazalo je da pomjereni dio debelog crijeva nema funkcije zadržavanja; hrana brzo prelazi iz jednjaka u duodenum.

Bez puno ličnog iskustva, ipak smo čvrsto uvjereni da sve složene modifikacije formiranja umjetnog želuca treba napustiti, jer ih prati veća smrtnost od jednostavne načine, i ne daju garancije za bolju egzistenciju u budućnosti. Stoga nas lično više impresionira najjednostavnija od ovih metoda - duga interintestinalna anastomoza. Potonji u određenoj mjeri smanjuje probavne smetnje, ne povećava opasnost od operacije i pouzdano sprječava podrigivanje žuči i crijevnog sadržaja kod pacijenata, odnosno štiti od ezofagitisa.

Bilo bi pogrešno vjerovati da samo stvaranje rezervoara može ispraviti poremećaje koji se javljaju u organizmu nakon gastrektomije, budući da su eksperimenti I. P. Pavlova pokazali da su „razni poremećaji koji se javljaju nakon uklanjanja organa rezultat povrede trofičke inervacije zbog pomaka položaja organa, transekcije i abnormalne napetosti živaca."

Budućnost će pokazati koje će metode zamjene želuca ostati u hirurškoj praksi.

Zakazivanje pregleda kod onkologa:

Dragi pacijenti, Pružamo mogućnost prijave direktno da posetite doktora kod kojeg želite da se obratite na konsultaciju. Pozovite broj koji je naveden na vrhu stranice, dobićete odgovore na sva vaša pitanja. Prvo, preporučujemo da proučite odjeljak O nama.

Kako zakazati pregled kod doktora?

1) Pozovi broj 8-863-322-03-16 .

2) Odgovoriće vam dežurni doktor.

3) Pričaj o tome šta te muči. Budite spremni da će vas doktor zamoliti da vam što detaljnije kažete o vašim pritužbama kako bi odredio specijalistu potrebnog za konsultacije. Držite sve dostupne testove pri ruci, posebno one nedavno obavljene!

4) Bićete kontaktirani sa vašim budućnost ljekar (profesor, doktor, kandidat medicinskih nauka). Zatim ćete razgovarati o mjestu i datumu konsultacija direktno s njim - sa osobom koja će vas liječiti.

Slični članci: