Проникваща прободна рана на предна коремна стена. Прободни порязвания и рани

Външно умИма прободни рани, прободни рани, порезни рани, прорезни рани и разкъсвания.

За прободни раниИзползват се различни оръжия с остриета. Най-древното от тях е копието, което представлява тежка дръжка с остър връх. Удар с копие (щука), поради масата и скоростта, придадени от копието, е довел до широко разрушаване на органите на врата, гърдите и корема и със сигурност е бил фатален.

В Илиада (IX-VIII век пр.н.е.) Омиртака описва " клинична картина» поражения с копие:
„Могъщият Агамемнон го удари по щита с копието си. Щитът на копието не се задържа: той напълно проникна през него и се потопи през блестящия маншет в долната утроба; Той падна на земята с шум и бронята му изгърмя върху падналото му тяло.

Дори удар тъпият край на копиетона рицарски турнир предизвикал травматичен шок у жертвата (chock – удар).

Най-често прободни рани, често с фатални последици, са през XVI-XVIIT век. в Европа, когато много конфликти не само сред благородниците, но и, както сега се казва, „средната класа“, бяха разрешени по време на битка с мечове.

Криминални предмети и предмети от бита, използвани за нанасяне на прободни рани:
1 - заточване; 2 - отвертки и шило; 3 - нокти и стрели

Имаме само едно наблюдение спортна травмакогато по време на тренировка по небрежност с меч е нанесена прорезна рана на шията. Това наблюдение е дадено в глава VI.

В нашата престъпно времекласическо е използването на т. нар. заточвания - тесни и остри клинове, изработени по занаятчийски начин от отвертки, пили и други метални инструменти, както и голямо разнообразие от заострени предмети от бита: шило, шиш, игла за плетене, ножици и др. Някои от тези елементи са показани на снимката.

Поява на прободни рание много измамно и представлява целеобразен или заоблен кожен дефект с размери няколко милиметра. Малкият размер на раната и липсата на външно кървене създават впечатление за лека рана. Въпреки това, в зависимост от дълбочината на проникване, е възможно увреждане на жизненоважни органи, така че такива наранявания заслужават внимателно внимание от клиницистите.

Най-често. Според Т. Р. Закиров (2008), смъртта от прободни рани сред всички механични повредисе нарежда на трето място и представлява около 18% от съдебномедицинските аутопсии.

Преобладаващо наблюденияпрободните рани се нанасят с ножове, като някои автори все още ги наричат ​​ножови рани. Видовете ножове, извадени от телата на жертвите от хирурзи, са представени на фигурата.
На практика хирурзинай-често се сблъскват с последствията от използването на три вида ножове.

Първо- това са ловни или така наречените финландски ножове. Дължината на острието е 13-15 см, дебелината на приклада в основата е 2,2-3 мм. Между дръжката и острието има метален ограничител. Острието на острието е заточено от едната страна (ловна версия) или от двете страни (финландска версия). Жилото на острието, като правило, има остър ъгъл.

Второ, джобно ножче, което въпреки невинното име, заедно с дръжката може да достигне до 17-18 см. Към дръжката на панта е прикрепено острие с дължина до 7-8 см, която е закрепена с ключалка, обикновено в под формата на пружинна стоманена плоча. Острието е право, прикладът е с U-образно сечение. Ширината на острието е 1-1,2 см, върхът на острието (жилото) е оформен под тъп ъгъл.

И накрая, чести атрибути на домашни кавги и прободни раниса кухненски ножове, характеризиращи се с големи стоманени остриета, до 20-23 см.

Така че дължината остриетаварира от 7 до 23 см, ширина - от 1,3 до 3,5 см, дължина на каналите на раната - от 4 до 18 см. В този случай дълбочината на канала на раната може да бъде с 2-3 см по-дълга от острието (особено при коремна рани) или да са по-къси от дължината на острието, ако ножът не влиза в тялото по цялата дължина.

Със силна въздействиес нож, потапящ острието до дръжката, могат да се видят ожулвания по кожата на жертвата и кръвоизливи в подкожната тъкан поради удара на петата на острието, ограничителя и дори края на дръжката.

С едно въздействиеС нож и завъртане на острието в тялото на жертвата един канал на рана в дълбочина може да се разклони на няколко канала, което значително увеличава степента на увреждане.

Удар с нож перпендикулярно на повърхността кожатаможе да бъде придружено от директни фрактури на едно или повече ребра или лопатка.

В такива случаи, както и при засядане в тясно междуребрие, острието може да се счупи.

Тегло прободни раниимат линейна форма и гладки ръбове. В зависимост от формата на острието и двата ъгъла на раната могат да бъдат остри или единият да е остър, а другият да е U-образен. Формата на дъното на канала на раната зависи от конфигурацията на върха на острието (жилото).

Острият връх е по-коварен в този смисъл остриета, откриването на края на канала на раната в такива случаи е по-трудно, отколкото при тъп връх. В допълнение към умишленото нанасяне на увреждане на тялото с остри предмети в резултат на престъпни или суицидни действия, има и ежедневни инциденти, когато нараняването се дължи на случайно падане на остър предмет.

Според литературата, сред ранис фатален изход, такъв механизъм се среща в поне 2-4% от случаите. В същото време трябва да се подчертае, че понякога случайно падане върху нож или стъкло причинява рана, чийто произход жертвата по една или друга причина се опитва да скрие.

Прободните наранявания са най-често срещаните в следствената практика, което е свързано с широкото разпространение на прободни и режещи инструменти за нараняване.Те причиняват прободни рани, фрактури, увреждане на меки тъкани, хрущяли, вътрешни органиИ кръвоносни съдовеТези наранявания бяха изолирани от нараняванията с пункция в независима група сравнително наскоро, въпреки че особеният механизъм на тяхното възникване беше отбелязан още през миналия век (К. Emme rt, 1901).

Прободна рана е рана, причинена от пробиване на върха на бойния край, порязване на острието и разкъсване на приклада на пробивно-режещо оръжие в случаи на нараняване с острие с едностранно остро заточване ( Фиг. 100) или пробиване на върха, последвано от срязване с остриета с две или повече остриета, или приклад, заострен под ъгъл 50-85°.

K. Emmert е първият, който най-пълно описва последователността на образуване на прободни рани, нанесени от едностранни остри остриета: „При обикновените остриета с един остър ръб раната няма клиновидна форма, чрез която гърбът на ножа може да бъде разпознат, поради това, че при вкарване на ножа „Освен порязване има и разкъсване на тъкан по посока на острието“.

Последователността на образуване на прободни рани се състои от натиск на бойния край на оръжието върху тъканта, конусовидна издатина с образуване на гънки, пробиване с върха на бойния край и разкъсване на тъканите с приклада, порязване тях с острие и ръбовете на приклада, заточени под ъгъл 50-85°, или разкъсване на тъканта с приклада и скосяването на ребрата на приклада, които имат прав ъгъл на заточване, или дъговиден приклад, избутване тъканите отстрани от страничните повърхности на острието на оръжието, триене върху кожата на приклада и страничните повърхности на острието.В допълнение, последователността на възникване на раната се влияе от формата на приклада, нейния скос и ъгъла на наклон.

Части от острието и дръжката участват в причиняването на щети, причинени от пробивно-режещ инструмент.Действието на частите на острието в момента на пробиване причинява разкъсване с върха, срязвания със скосове на острието (частта на острието на основния срез) и приклад (задна част на основния срез), странични срезове с ръба на острието, повреда с пета (брада), дръжка или ограничител (фиг. 101, 102).

По време на отстраняването на острието се получава разрез с острието (допълнителен разрез на острието), разрез с ръба на приклада (допълнителен разрез на приклада), разрез с плъзгащо движение на острието и ожулване със страничната повърхност при върха на извлеченото острие по повърхността на тялото (фиг. 103).

Образуването на прободни рани включва приклада на острието и понякога брадата и петата, скосяването на приклада, което се проявява особено ясно при наклонени удари под ъгъл към страничната му повърхност.В този случай увреждането на кожата или облеклото има формата на ъгъл, чийто връх съответства на проникването на върха, а линията, която го образува, - на действието на острието и наклона на дупето (фиг. 104).

Свойствата и характеристиките на щетите, причинени от пробиващи и режещи инструменти, са отражение както на свойствата на самия увреждащ инструмент, така и на посоката на неговото движение.

Прободната рана се състои от входен отвор, канал за рана и понякога изходен отвор. На входа има: ръбове и краища; в канала на раната - стени, ребра и дъно; на изхода - ръбове, краища.

Формата на прободните рани се влияе от: посоката на линиите на Лангер; анатомична структураподлежащи тъкани; анатомични особеностиувредена зона; форма на напречно сечение и размери на инструмента за нараняване; ъгъл на удар; брой движения на инструмента за нараняване; вкарване и изваждане на оръжието с акцент върху острието, страничната повърхност, приклада; промяна в позицията на тялото на човек, докато инструмент е в тялото или инструмент спрямо тялото.

След прекратяване на действието на острието, в зависимост от местоположението, такава рана или се срутва, придобивайки процеповидна форма, или зее, оставайки веретенообразна или овална. С успоредно разположениедължина на дължината раните по линиите на Langer са подобни на цепка, перпендикулярни - веретенообразни или овални.

Формата на прободните рани най-често е прорезна.

Ако посоката е била променена по време на отстраняването на острието, раната придобива дъгообразна или ъглова форма.

Ъглови рани възникват при изваждане на ножа с въртене на острието около надлъжната ос и с натиск върху острието, съпроводено с нанасяне на допълнителен разрез, разположен под ъгъл спрямо основния. Такива рани възникват от удар с финландски нож или кама, който има ъгъл на стесняване на върха 10-15° и остър ъгъл между страничната повърхност на острието и кожата.

При едностранен удар с остро острие с дебел гръб или ръб раната има формата на тесен равнобедрен триъгълник и външен видприлича на клин (такива рани се наричат ​​клиновидни) (фиг. 105). Върхът на клина се образува от действието на острието, а основата се формира от приклада.

Поради разрязването на кожни гънки увреждането може да приеме формата остър ъгъл, а при тангенциален удар - зигзагообразна форма. Pietrusky (1927) и Werkgartner (1940) обърна внимание на факта, че след изправяне на повредените кожна гънкапоради необичайно изглеждащраните могат да създадат впечатление за два или повече удара с острие в една и съща област на тялото.

Раната придобива своя особен вид при въртеливото движение на оръжието в момента на изваждането му от тялото. В този случай се появява допълнителен разрез, който се простира от основната рана под ъгъл. Такава рана Ponsold (1957) и Prokor (1960) се сравняват с фигурата на лястовича опашка (фиг. 106).

Поради промяна в положението на тялото, докато острието е в него или острието е в същото положение на тялото, раната става зигзагообразна. Приема същата форма при многократни движения на инструмента, докато е в тялото.

Ръбовете на прободната рана са гладки с еднократно вкарване и изваждане на оръжие, без да се променя позицията му спрямо жертвата и тялото спрямо острието. Около ръбовете на прободната рана има натъртвания, ожулвания, изсъхване и замърсяване (ръб на триене).

Удар под ъгъл, приближаващ права линия с напълно потопено острие, оставя синини, причинени от крайната част на дръжката, ограничителя, ожулвания, причинени от брадата, дупето и страничната повърхност на острието с тъпо острие и при бавно вкарване .

От удар под; с наклонен въглен от страната на острия ъгъл се образува налеп по ръба на раната, причинен от страничната повърхност на острието и крайната част на дръжката.

Удар под ъгъл над 65°, но по-малък от 90° със страничната повърхност на острието причинява ожулвания, а с крайната част на дръжката - натъртвания. В зависимост от ъгъла на удара, ожулванията и натъртванията могат напълно или частично да отразяват размера и конфигурацията на частите на дръжката.

Формата на краищата на прободна рана зависи от конструктивните характеристики на инструмента за нараняване, формата и дебелината на дупето, ъгъла на удара, силата на триене между дупето и кожата, остротата на ребрата, скосяване и грапавост на приклада, силата на натиска му върху подлежащата тъкан, времето на триене, остротата и неравностите на острието на острието, дълбочината на проникване на активната част на оръжието. Удар с двуостро острие под ъгъл, приближаващ права линия, оставя остроъгълни краища на раната, а завъртане на острието около вертикална ос оставя М-образни краища.

Поради удар с едностранно остро острие под ъгъл, приближаващ права линия, краят на острието винаги ще бъде остроъгълен, крайът на приклада ще бъде остроъгълен от удара на острието с дебелина на приклада около 0,1 см, П-образна - около 0,2 см, или М-образна - около 0,3 см.

Удар с остро острие по права линия никога не създава порязване. Ако брада или тъпа основа близо до дръжката на нож влезе в раната, тогава този край става заоблен или U-образен поради дебелината на брадата.

Бавното потапяне на острието с тъп ръб води до прибиране на кожата и образуване на разрез.

Удар с острието на острието от страната на кожата винаги оставя разрез, докато при отстраняване на острието с ударение върху дупето, разрезът ще бъде от страната на меките тъкани.

Форма на краищата на ранатапоради конструкцията на клина и силата на неговото вкарване.

Подложка с дебелина 1 mm дава заоблен или U-образен край.

Ударът с приклад с дебелина под 1 мм или дебелина 2 мм със силно заоблени ръбове оставя остри ъглови краища.

Заобленият приклад дава заоблен край на раната.

Силният натиск на подложката върху кожата оставя U-образен край на раната.

U-образен приклад с леко изразени ребра образува заоблен край при слаб натиск и M-образен край при силен натиск.

U-образен приклад с добре дефинирани ребра, в зависимост от дебелината, оставя U-образен или M-образен край на раната.

Приклад, заточен под ъгъл по-малък от 5°, не показва почти никакви режещи свойства.

Ръбовете на приклада, заострени под ъгъл от 5° до 20°, причиняват разрез дори и при шприцоване под прав ъгъл, който никога не е директно продължение на среза със скосяването на острието. Той се простира от края на острието на известно разстояние от него под един или друг ъгъл.

Остроъгълният ръб на подложката, заострен под ъгъл над 20°, действа подобно на острие, образувайки подложка.

Степента на отклонение на среза на задника от среза на острието се определя от ъгъла на нетипично заточване на острието, последователността на образуване на щети, свойствата на увредените тъкани и дебелината на острието, което се обяснява с асиметричното разположение на острието режещия ръб по отношение на острието.

Утаяването в края на приклада създава триене на приклада. Дължината на вдлъбнатината се определя от ъгъла на потапяне, а ширината се определя от дебелината на дупето, която може да съответства на ширината на вдлъбнатината или да бъде малко по-голяма от нея.

Потапянето на острието под остър ъгъл от страната на дупето може да причини повреда на дръжката, ограничителя или накрайника.

На кръстовището на срезовете на приклада и острието ефектът на натъртване и счупване на влакната на приклада на острието не се наблюдава дори в случаите, когато дебелината му достига 3 mm.

Асиметрията на реброто причинява неравномерно триене на ръбовете на фаската на приклада срещу ръба на повредата, в резултат на което се образува по-изразен ръб на абразия и триене.

Понякога може да се забележи следа от натиск от тъпия ръб на откоса на приклада.

Важно за търсенето и идентифицирането на инструмента за нараняване е идентифицирането въз основа на характеристиките на увреждането на инструмента за нараняване, който липсва по време на прегледа. Методът за определяне на дебелината на дупето, разработен от Ю.В. Капитонов, е показано на фиг. 107.

В М-образния край на раната, разрези с краищата на дупето, започвайки от една точка, първо се отклоняват под ъгъл и след това вървят успоредно, изрязвайки ивица тъкан. Ширината му съответства на дебелината на приклада на острието на нараняващото оръжие.

За M-образни и U-образни краища на приклада с разрези с различна дължина, направени от действието на приклада, е необходимо ъгълът между разрезите от ребрата на приклада да се раздели наполовина. След това, от края на по-малкия разрез с ръба на дупето до ъглополовящата, докато се пресече с втория разрез, спуснете перпендикуляр. Дължината му съответства или е малко по-малка от дебелината на приклада на острието на травматическото оръжие.

При М- и U-образни накрайници на приклада с еднаква дължина на нарезите от задните ребра показател за дебелината му е разстоянието между краищата на врезите от задните ребра. Предложеният метод елиминира възможността за експертна грешка, тъй като се отчита максималното разстояние между едновременно образуваните срезове от дясното и лявото челно ребро. Това разстояние може да съответства или да бъде по-малко, но не може да надвишава дебелината на приклада на нараняващото оръжие.

Понякога краищата на раните се превръщат в драскотини или ожулвания. Първите са причинени от острието в края на острието, плъзгащо края преди да се пъхне върху нападателя, а след изваждането - от приклада в края на острието. Ожулванията се образуват от страничната повърхност на острието, което е променило позицията си.

От удар с акцент върху острието или приклада, както и при завъртане на наклонено острие, се образуват разфасовки по приклада и острието.

Ширината на прободните рани не предоставя никаква информация и зависи от посоката на линиите на Langer, зоната на увреждане и дължината на режещия ръб, докато дължината на раната ни позволява да преценим ширината на острието. В допълнение, дължината на прободните рани се влияе от: ширина, ъгъл на вкарване и отстраняване на острието, скосяване на острието, острота на ръбовете на приклада, острота на острието, акцент върху острието или приклада в момента на поставяне или отстраняване на острието.

Удар с много остро острие практически не разтяга кожата, а дължината на раната съответства на ширината на острието.

Дължината на кожната рана съответства на ширината на острието или по-малко, ако острието влиза в тялото перпендикулярно или вертикално.

Ако острието навлиза в тялото наклонено с акцент върху острието, тогава кожна ранаможе да бъде значително по-голяма поради движението и разрязването на тъканта с острието.

Режещите движения на острието, особено в момента на отстраняване от тялото, могат лесно да разширят раната.

Размерът на раната се увеличава, когато острието се поставя с акцент върху острието или приклада и когато се отстранява с акцент върху приклада или острието и обратно.Раната има формата на начупена линия поради допълнителен разрез по време на екстракция .

Дължината на входната рана може да се увеличи поради движенията на жертвата и ако острието е неправилно извадено от раната на мястото на инцидента и в секционната морга, което трябва да се помни в случаите, когато размерите на дължината на раната не съответства на ширината на острието на нивото на потапяне.

В случай на потапяне на острие с неясно очертани ребра, натискането върху приклада може да намали дължината на раната поради еластичните свойства на кожата.

Понякога дължината на раната е по-малка от ширината на острието. Тези рани са причинени от острие с тъпо острие, което при инжектиране се разтяга и трудно разрязва кожата, която се свива след изваждането на оръжието. Потапянето на острие с неясно дефинирани ребра чрез натискане върху дупето понякога причинява свиване на еластичните влакна на кожата и намаляване на дължината на раната.

Удължаването на входния отвор става по време на изваждането на ножа.

При завъртане на ножа вътре в самата рана и изваждане в друга равнина се образува начупена линия на входния отвор. Неговата особена форма се дължи и на вкарването на дълги ножове в една и съща рана два или повече пъти.

прекъсната линияВходният отвор може да се образува чрез изместване и свиване на самата кожа, както и чрез разрязване на гънките на кожата в различна посока.

При повреда от пробиващи и режещи инструменти Задължителноизмерване на дължината на входа с притиснати ръбове,което ще ви позволи да прецените ширината на острието на нивото на потапяне.

Физиологичната способност за разцепване на кожата не определя посоката на дължината на входа на раната, тъй като влакната се нарязват по посока на действието на ножа. Следователно положението на среза зависи изцяло от навлизането на ножа по посока на влакната или проникването му в напречно на тях положение. IN последният случайстепента на зейване на раната е по-голяма, отколкото при първата. В резултат на зейването се получава скъсяване на раната, чиято големина е толкова по-голяма, колкото по-силно е зейването. Ножовете с едно острие и тъп гръб опъват и сгъват кожата навътре, която след изваждането на ножа се изравнява, в резултат на което прободната рана може да бъде с 1-2 мм по-малка от максималната ширина на активната част на острието. Най-драматична връзка между дължината на среза и ширината на острието се наблюдава в случаите на използване на инструменти и оръжия с ръбове до самия връх (ударни щикове и др.).

Определете най-голямата ширина на острието Ю.В. Капитонов (1984) предполага следната диаграма(Фиг. 108) чрез сумиране на дължините на всички части на среза, които възникват, когато острието е потопено.

Дължината на изрязания приклад в острие с дебелина до 3 mm се определя от остротата на скосяването на действащото ребро, посоката на инжектиране (фокус върху острието или приклада) и в по-малка степен дебелината на последното.

При определяне на ширината на острието е необходимо да се вземе предвид ъгълът на неговото потапяне, изместването на телесната тъкан, силата на натиск върху дупето, остротата на острието и дебелината на дупето.

Стените на канала на раната, перпендикулярни на веднъж поставеното острие, са прави, вертикални, равни и гладки.

При наклонено единично вмъкване на острието стените на канала на раната са скосени, равномерни и гладки. Размерът на скосяването зависи от ъгъла на удара. Скосяването на стената се наблюдава от страната на острия ъгъл, а надвесът се наблюдава от противоположната страна.

Еднократно поставяне, потапяне и отстраняване на острието в една равнина оставя равни и гладки стени.

Вмъкването, потапянето и отстраняването на острието в различни равнини образува неравни стени поради неравномерната контрактилност на тъканите, гладки стени поради действието на острието и грапави стени поради действието на приклада и страничната повърхност на острието.

Ребрата на канала на раната при перпендикулярно единично вкарване на острието са равномерни, а при наклонено вкарване са скосени, в зависимост от това дали ударът е нанесен с акцент върху острието или приклада. Формата на ребрата се определя от конструктивните характеристики на острието.

Повтарящите се действия на острието оставят порязвания и порязвания както от страната на действието на острието, така и от задника (фиг. 109).

Дълбочината (дължината) на каналите на прободната рана се определя от: посоката, ъгъла и силата на удара, анатомичната област на тялото, естеството на подлежащите тъкани и степента на устойчивост на засегнатите тъкани, вкарването на острието по време на вдишване или издишване, конструктивни характеристики, форма, размер и острота на острието.

Дълбочината на канала на раната може да бъде: по-малка от дължината на острието, ако оръжието не е вкарано напълно в тялото; съвпадение на дължината на острието, когато краят на острието опираше в костта, леко я повреждаше и причиняваше повреда на предния край на дръжката; по-дълъг от дължината на острието, ако последното не само влезе в тялото, но и дръжката му беше притисната при удара. Тъканите, компресирани от пълното потапяне на острието, когато се извадят от раната, се изправят и дълбочината на канала на раната се оказва малко по-голяма от дължината на острието. В тази връзка дължината на острието по дълбочината на канала на раната се установява само приблизително. Дължината на острието също трябва да се определи, като се вземе предвид дебелината на слоевете дрехи. Понякога от един входен отвор излизат няколко раневи канала. Те се образуват чрез многократно вмъкване на острието, без пълното му отстраняване от раната от свиващото се сърце и дихателни движениябели дробове.

Проникващите прободни наранявания на гръдния кош с нараняване на белите дробове причиняват излизане на въздух и изтичане на кръв в плевралната кухина (пневмоторакс). Удар с острие със значителна сила огъва предната или страничната стена на гръдния кош на лица с еластични ребра, а дълбочината на канала на раната може да надвишава дължината на острието с 2-3 см, в бедрото - 2-4 см. см, в седалището - 4-6 см. От удар с нож в корема дълбочината на канала на раната може да надвиши дължината на острието с 5-10 см, което се обяснява с отклонението на предната коремна стенаи притискане на вътрешните органи. Всичко това води до изместване и увеличаване на дълбочината на канала на раната. Краят на канала на раната в кухината на вентрикулите на сърцето и предсърдията, както и в големите съдове и трахеята, стомаха и червата, причинява определени трудности при определяне на дължината на острието, което е свързано с колапса на органи след нараняване.

По наши данни, наранявания на предната коремна стена, които не проникват, се срещат в 13,2-15,3% от всички коремни рани. При някои от пациентите, които наблюдавахме, раните както от оръжия с ножове, така и от огнестрелни оръжия бяха очевидно с демонстративен характер, като „вик за помощ“, като отчаян опит да се привлече вниманието на другите. Такива рани често се порязват и въпреки че имат драматичен вид, те не представляват заплаха за живота, с редки изключения, когато е увредена долната епигастрална артерия.

Съществена част рани лумбална област , без да прониква в коремната кухина, води до увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство. Най-често се наблюдават увреждания на бъбреците, възходящото и десцендентното дебело черво, а малко по-рядко - дванадесетопръстника и панкреаса, аортата и долната празна вена.

Наранявания на предната коремна стенаи лумбалната област, причинени от огнестрелни оръжия с ниска скорост, не представляват големи проблеми за хирургично лечение. При използване на високоскоростни снаряди ефектът от бойния удар може да бъде толкова силен, че да доведе до животозастрашаващо състояние.

Непроникващи раниможе да бъде през (тангенциален), когато каналът на раната преминава от дясно на ляво (или обратно) в дебелината на мускулите на гърба и в ретроперитонеалното пространство, придружено от образуване на кръвоизливи с различни размери, с увреждане на прешлените и гръбначен мозък.

Проникващи рани на коремната стена

Близо до 20-25% от раните с меле оръжиепроникването в коремната кухина не е придружено от увреждане на вътрешните органи, дори когато остър предмет е дълбоко потопен. Най-често това се случва при удар с нож с малка сила и скорост, когато подвижните бримки на тънките и дебелите черва, поради еластичността, успяват да се изплъзнат от острието.

Трябва да се отбележи, че наличието следоперативни белези И адхезивен процес V коремна кухина, ограничавайки подвижността на органите, рязко увеличава възможността за тяхното увреждане по време на проникващи прободни рани.

Причиняват се прободни рани щик, тесен стилет, заострени пили и отвертки, шило, вилица за хранене и други остри предмети. Такива рани се характеризират с малки размери, но значителна дълбочина на канала на раната.

При обширен порезни рани прониквайки в коремната кухина, настъпва загуба на коремни органи, най-често големия оментум и бримки тънко черво. В литературата има наблюдения на пролапс на далака, опашката на панкреаса и левия дял на черния дроб от рани.

Пролабиращите органи са обект на масивна инфекция и могат да бъдат прищипани.

Художествено описание на порезна рана в стомаха може да се намери в Ханс Еверс (колекция от разкази „Ужас“. Гренада): „... нанесе на противника си ужасен удар в стомаха отдолу нагоре и издърпа острието назад от страната. Отвратителна маса от черва буквално започна да тече от дългата рана.” Участъкът от черния дроб, попаднал в раната на коремната стена, е успешно отстранен през 12 век, последвано от каутеризация на паренхима на Хилданус с гореща ютия, което поставя началото на чернодробните резекции.

При автомобилни злополуки и свързани с работата наранявания, нараняванияпричинени от вторични снаряди. Такива рани са подобни по природа на разкъсвания и натъртвания.

Рани по кожатав повечето случаи се локализират на предната коремна стена. На второ място по честота са раните долни секциигръдния кош с разпространението на канала на раната през диафрагмата в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство. Кръв, жлъчка, течно чревно съдържание и урина могат да идват от рана в коремната стена. Много по-рядко раните са локализирани в лумбалната, сакралната или глутеалната област.

В наблюденията Ф. Хенаои др. с проникващи рани на лумбалната област, каналът на раната е проникнал в коремната кухина в 60%, в плевралната кухина в 31%, а в 9% раната е от торакоабдоминален характер.

В подробно съобщение Дж. Дж. Пек, Т.В. Берн подчертава, че най-често такива рани са разположени вляво от гръбначния стълб, в 22% те са прободни по природа с тесен и дълъг ранев канал, чийто ход в мускулната маса може да бъде изместен. Информацията за честотата на нараняванията на коремните органи и ретроперитонеалното пространство е противоречива: в литературата често се съобщава от 5,8 до 75%.

Относно огнестрелни рани, тогава морфологичните особености на увреждането на паренхимните органи се дължат на тяхната хомогенна структура и обилно кръвоснабдяване. Поради това обикновено каналът на раната в тези органи има права посока и е изпълнен с детрит и кръвни съсиреци. Пукнатини с различна дълбочина се простират от него в различни посоки.

Морфологични особености увреждане на кухи органипоради факта, че тези органи се различават рязко в съдържанието на течност и газове. Поради изместването на течности и газове по време на наранявания на кухи органи се появява временна пулсираща кухина големи размери, което води до обширни разкъсвания и дисекции на стените на органа в голямо разстояниеот канала на раната. В този случай кухите органи, пълни с течно съдържание и газ, се увреждат много по-тежко, отколкото кухите органи без съдържание. Този факт е добре известен по време на Първата световна война, когато на войниците са давали само захар преди нападение, забранявайки обилните хранения и ограничавайки приема на течности.

Реши това наличие на плътни изпражненияв дебелото черво намалява до известна степен степента на хидравличния страничен удар и следователно намалява вероятността от големи разкъсвания. В същото време местата на естествените завои на червата и местата на нейното фиксиране, затрудняващи преминаването на ударната вълна по чревната тръба, са типични местаразкъсвания, които трябва да се вземат предвид при изследване на коремните органи.

Зависи от кинетична енергия на раняващ снаряд, може да премине през двете стени на кух орган или да спре в неговия лумен. В последния случай спиращият ефект на стената на кух орган може да бъде придружен от натъртване, последвано от некроза. Контузии на кухи органи отвън водят до образуване на субсерозни хематоми, които впоследствие могат да доведат до некроза на дълбоките слоеве на червата.

В допълнение, функцията огнестрелни рани в областта на коремае така наречената трансформация на външните контури на коремната кухина [Alexandrov L.N. et al.], която се състои в това, че напречните размери на корема по време на нараняване се променят рязко към увеличаване и намаляване. Тези вибрации се повтарят няколко пъти и в случай на проникващи рани са придружени от периодично освобождаване на съдържанието на увредените кухи органи от изхода, което често завършва със загуба на чревни бримки или нишки на големия оментум от тази дупка .

Възможни причини за образуване на прободна рана са падане върху карфица, удар от острие за заточване, пътнотранспортно произшествие, трудова злополука или природно бедствие. Увреждането засяга нерви, кръвоносни съдове и вътрешни органи и е съчетано с нараняване на главата и фрактури на костите.

Раната се характеризира с входен отвор, канал за рана и изходен отвор. Входът се характеризира с ръбове и краища, с вдлъбнатина, преминаваща в стените на канала на раната. Изходът, подобно на входа, има ръбове и краища.

• дълбочината надвишава дължината му;
• има остри краища и гладки ръбове;
• по време на диагностиката се отбелязва основният разрез - от въвеждането на прободно-режещ инструмент в тъканта, а вторичният - от движението на острието в тялото.

Конструктивните свойства на инструмента позволяват да се оценят нараняванията с нож по броя на структурните елементи, участващи в образуването на раната. От техния брой и разнообразие зависи сложността на съдебно-медицинската експертиза, както и обемът на получената информация.

Разлики между рани в хирургията и травматологията:

• Въз основа на дълбочината на проникване раните се делят на проходни и слепи;
• според особеностите на формирането - с възможно увреждане на вътрешните органи;
• според наличността локални усложнения- с масивно кървене, частична загуба на органи.

Знаци

• вход;
• канал за рана;
• изход.

Особености:

• форма: дъговидна, вретеновидна, ъглова, прорезна;
• ръбове: гладки, с леко слягане;
• форма на краищата: ъглова, рязко заоблена, p-, m-, g-образна;
• канал на раната: процеповиден, с равномерни гладки стени, с изпъкнал подкожна тъкан, дълбочината не е задължително да съответства на дължината на инструмента, тя се променя под натиска на органите и при промяна на позицията на тялото.

Изходни щети

Щета от това естествовъзможно при проникващи прободни рани. Изходповтаря формата на входа, ръбовете му са гладки, без валежи, границата на изсушаване не е изразена или изразена в сравнително малка степен.

Действията на дръжката, ограничителя и бита не се проследяват. Краищата на изходната повреда спрямо задната част на острието са заоблени или U-, M-образни; противоположните краища са остри. Дължината на изходния отвор е по-малка от входния отвор. Броят на засегнатите косми от страната на входа надвишава количеството от страната на изхода.

Увреждане на кожната тъкан

Произходът на прободните рани е удар с нож или друг подобен инструмент. В образуването им участват: острието, скосената част на гърба на ножа, острия край, а когато инструментът е напълно вкаран в тялото, петата на острието. Колкото по-малък е ъгълът на действие на острието спрямо повърхността, толкова по-ясно се забелязва ефектът от скосяването на приклада. Раната върху кожата следва формата на ъгъл с връх, съответстващ на областта, където е поставен върхът. Линиите, образуващи страните на ъгъла, са разположени според движението на острието и скосяването на приклада.

Фази на формиране:

• във фазата на проникване на острието, напрежението и компресията на тъканите възниква под въздействието на върха, а след това, с отстраняването на инструмента, те се срязват под върха и се разкъсват;
• разрязване на тъкан по линията на движение на острието от страната на острия ръб и едновременно натискане на тъкан с разкъсване при контакт с приклада;
• при отстраняване на острието, яснотата на режещото действие е минимална, ако траекторията на извличане следва зоната на потапяне на раняващото оръжие;
• дължината на създадената рана съответства колкото е възможно повече на ширината на острието в зоната на потапяне;
• при отстраняване на инструмента за повреда с акцент върху острието, неговото режещо действие е по-изразено с образуването на допълнителен разрез;
• посоката на допълнителния разрез се слива с основната, ако не е имало въртене около надлъжната ос и тялото на жертвата е било статично - дължината на раната се различава от ширината на острието в мястото на неговото поставяне;
• при наличие на въртеливо движение с отстраняване на острието и промяна в позицията на жертвата, основните и вторичните разфасовки не съвпадат.

Мускули и органи

По отношение на скелетните мускули, формата на прободната рана зависи от траекторията на нараняването спрямо мускулните влакна. Раните, чиято дължина е успоредна на снопчетата мускулна тъкан, се отличават с формата на процеп.

Ако местоположението е напречно или наклонено, раната е вретеновидна, овална при свиване на мускулите. Въз основа на облекчаването на увреждането на вътрешните органи може да се определи естеството и механизма на действие на увреждащото оръжие. Плътната консистенция на тъканите ви позволява да оцените особеностите на движението на дупето, неговата ширина и обема на крайната част на острието. Сърце, черен дроб, бъбреци - ще покажат щетите с най-голяма степен на точност.

Преобладаването на дълбочината на прободната рана над нейната дължина е неблагоприятен факторза нейното излекуване. Може да се появи външно или вътрешно кървене.

Обикновено прободна рана гръден кошзасяга сърцето и аортата, не само белите дробове. При убийство по тялото има много разпръснати рани от този тип. Плитките рани не са фатални, но смъртта настъпва поради голяма загуба на кръв.

Жертвите на прободна рана в коремната кухина често получават наранявания на бъбреците, черния дроб, далака и червата. Трудността при диагностицирането на тези органи е, че жертвите имат наранявания на гърдите, главата, губят съзнание, изпитват силен шок или са в нетрезво състояние.

Първа помощ

Когато е ранен, първият здравеопазванеще предотврати усложнения и последствия, ще спаси живота на жертвата. Но медицинската помощ в случай на порязване и прободна рана трябва да се предоставя, като се вземе предвид класификацията на нараняването и да се комбинира с допълнителни действия.

Помощни стъпки:

• лекувайте наранявания и ожулвания с антисептик, особено ако са заразени;
• избягвайте да докосвате раната с ръцете си, за да предотвратите повторна инфекция;
• Не можете самостоятелно да премахнете тези, които са проникнали в тъканите. чужди тела- опасно е поради риск от инфекция;
• нанесете стерилна превръзка върху раната, осигурявайки пълна почивка на ранената област;
• заведете жертвата в медицински център за професионален преглед;
• първа помощ трябва да се извърши в рамките на първите минути след нараняване, в противен случай съществува висок риск от смърт.

Правила за прилагане на превръзка:

• позиционирайте се от страната на наранената зона на жертвата;
• внушителен превръзка, поставете повредената зона върху ролката;
• изрежете и свалете дрехите от жертвата;
• започнете превръзката от периферията и укрепващите движения.

При увреждане със загуба на вътрешни органи те не трябва да се поставят обратно. Мястото на нараняване трябва да се покрие с чиста превръзка и да се съобщи на медицинския персонал. При прекомерна кръвозагуба се прилага притискаща превръзка преди пристигането на пациента в лечебното заведение.

Прилагане на турникет

Коланите могат да бъдат направени от налични материали: кърпи, шалове, колани.

Инструкции за използване на турникета:

• нанесете турникет над нивото на увреждане на разстояние 7 см;
• увреденият крайник трябва да е повдигнат;
• Първо трябва да поставите кърпа върху нараненото място;
• издърпване на турникета до спиране на кървенето;
• Под турникета трябва да се постави лист хартия, указващ времето на затягане на съдовете;
• Турникетът може да се носи до два часа в топлия сезон и до един час в студения сезон;
• се грижи за храненето на крайниците с непокътнати съдове;
• разхлабете за кратко турникета, като подновите натиска му.

Търсят се контурни превръзки-корсети, „верижна поща“ и други памучно-марлеви форми. Първата помощ се предоставя възможно най-бързо и без паника. В неспокойно състояние съществува риск от причиняване на повече вреда. Докато чакате пристигането на парамедиците, трябва да наблюдавате дишането и сърдечната дейност на жертвата с готовност да извършите реанимация, ако спре - изкуствено дишане, масаж.

– това е увреждане на тъканите, при което дълбочината на канала на раната надвишава ширината на входния отвор. Има гладки ръбове и се нанася с тънък остър предмет (шило, острилка). Масивно външно кървене от прободни рани обикновено липсва, състоянието е начални етапичесто остава задоволително, което може да доведе до подценяване на тежестта на нараняването. Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза и данни от външен преглед. При съмнение за увреждане на вътрешните органи са необходими допълнителни изследвания: рентгенография на гръдния кош, лапароскопия и др. Хирургично лечение: PSO, зашиване, превръзки.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Главна информация

Прободната рана е рана с гладки ръбове, малка входна дупка и дълбок канал на раната. IN чиста формапрободните рани са редки. В травматологичната практика по-често се наблюдават комбинирани увреждания - прободни рани, нанесени с нож или кама. Раната може да проникне в естествените кухини на тялото (коремна, гръдна, ставна кухина), придружено от увреждане на нервите, кръвоносните съдове и вътрешните органи. Понякога се комбинира с TBI, костни фрактури, затворено нараняване на гръдния кош, тъпа коремна травма и наранявания пикочно-половата система.

причини

Възможни причини за прободна рана могат да бъдат криминален инцидент (удар с острилка), злополука (падане на карфица), пътнотранспортно произшествие, промишлено или природно бедствие.

Патогенеза

Характеристиките на увреждането зависят от местоположението на прободната рана. Трябва да се отбележи, че такива наранявания трябва да се третират с особено внимание, като не се изключват тежки наранявания въз основа на малкия размер на входния отвор и задоволителното състояние на пациента. За рани, причинени от заточване, дълбочината на канала на раната може да бъде 15-20 см с размер на входния отвор само 1-2 см. Раните, причинени от шило, достигат дълбочина 8-10 см, а дължината на канала оставен от метален щифт е напълно невъзможно да се предвиди без извършване на PHO.

Травмите в областта на нервно-съдовите снопове могат да бъдат придружени от увреждане на кръвоносните съдове и нервите. В същото време липсата на масивно външно кървене не изключва увреждане на кръвоносните съдове, тъй като след отстраняване на остър предмет тъканите понякога се изместват, блокирайки тесния канал на раната и кръвта не се излива, а в естествения кухини или околните тъкани.

Вероятността от увреждане на вътрешните органи зависи от местоположението. При рана в областта на гръдния кош е възможно увреждане на белите дробове и сърцето, в корема - увреждане на черния дроб, далака, червата, в шията - увреждане на трахеята, ларинкса и хранопровода, в лумбалната област - увреждане на бъбреците и др. Трябва да се има предвид, че възможността за нараняване на един или друг вътрешен орган зависи не само от анатомичната зона, но и от посоката и дълбочината на канала на раната. Така при прободна рана на корема, нанесена отдолу нагоре, може да настъпи увреждане не само на черния дроб, далака или стомаха, но и на гръдните органи. И при подобно местоположение на входа, но каналът на раната е насочен отпред назад, е възможно увреждане на бъбрека.

Още едно отличителна чертаТакива рани имат повишена вероятност от развитие на ранева инфекция. Тази особеност се дължи на факта, че бактериите и замърсителите, които са проникнали в кухината на раната, са слабо измити от кръвта и остават в тъканите. В допълнение, кръвта, която тече не навън, а в околните тъкани, създава благоприятна среда за разпространението на микроби.

Класификация

Като се има предвид дълбочината на проникване в травматологията и ортопедията, всички рани се разделят на проходни и слепи. Като се вземат предвид характеристиките, които оказват значително влияние върху прогнозата и тактиката на лечение, се разграничават рани без увреждане и такива с увреждане на вътрешните органи. Като се има предвид наличието на локални усложнения, се разграничават рани, усложнени от масивно кървене или частичен пролапс на вътрешните органи.

Симптоми на прободна рана

При пресни рани по кожата се разкрива малък кръгъл ранен отвор с гладки ръбове. Ако травматичен предмет (например щифт) остане в раната, ръбовете му се огъват навътре. Кървенето обикновено е незначително. При прободни рани отворът е процепен или ъглов, ръбовете са гладки, единият или двата края на раната са остри. Кървенето обикновено не е интензивно, но се отделя повече кръв, отколкото при прободни рани.

други клинични проявлениязависят от местоположението на раните, наличието или липсата на увреждане на вътрешните органи, нервите и кръвоносните съдове. Бързото увеличаване на обема на увредената анатомична област в комбинация със слабост, замаяност и припадък показва кървене в околните тъкани; увеличаване на задуха с нараняване в областта на гръдния кош показва белодробно увреждане, пневмоторакс или хемоторакс; слабост, шок и перкусионна тъпота звук с наранявания на коремната област - за възможно увреждане на паренхимни органи (черен дроб, далак).

Ръбовете на инфектираната рана са хиперемирани, открива се локална хипертермия. В канала на раната се вижда серозен или гноен секрет. Поради развитието на дълбоко проникнала инфекция и лошия дренаж на съдържимото често се наблюдава значително подуване на околната мека тъкан. Пациентите се оплакват от силна дърпаща или пулсираща болка. Наблюдават се симптоми на обща интоксикация: треска, втрисане, слабост, слабост, главоболие.

Диагностика

Диагнозата прободна рана се поставя въз основа на медицинската история и резултатите от външен преглед. Обхватът на допълнителните изследвания зависи от състоянието и оплакванията на пациента, местоположението на раната, предвидената посока и дълбочината на канала на раната. За да оцените загубата на кръв, направете общ анализкръв. При съмнение за увреждане на белите дробове е показана рентгенография на гръдния кош и консултация с гръден хирург; при съмнение за увреждане на коремните органи - консултация с коремен хирург и лапароскопия (ако има достатъчно основания). Подозрение за увреждане на голям съд е основание за консултация със съдов хирург, подозрение за увреждане на нерв е основание за консултация с неврохирург.

Лечение на прободна рана

На доболничния етап, при леко кървене, кожата около раната трябва да се измие и дезинфекцира, след което да се постави стерилна превръзка. При масивно кървене трябва да се използва един от методите временно спиранекървене (нанесете турникет или превръзка под налягане, тампонада на раната). Ако в раната остане остър предмет (щифт, заточване), той не трябва да се отстранява, тъй като това може да доведе до повишено кървене и развитие на шок. Всички пациенти с прободни рани трябва незабавно да бъдат евакуирани в специализирано лечебно заведение.

Ортопедичните травматолози лекуват пресни прободни рани, без да увреждат вътрешните органи. Пациентите със съмнение за увреждане на вътрешни органи, нерви и кръвоносни съдове се насочват към съответните специалисти: гръдни хирурзи, коремни хирурзи, кардиохирурзи, уролози, съдови хирурзи, неврохирурзи и др. Лечението на инфектирани прободни рани се извършва от хирурзи.

При наличие на прясна, неусложнена прободна рана е показано PSO, което обикновено се извършва под локална анестезия. Лекарят изплаква с разтвори на пероксид и фурацилин, изследва канала на раната с пръст или сонда, ако е възможно, изрязва замърсените зони и зашива тъканта слой по слой. За да се подобри изтичането, прободните рани трябва да се дренират с полутръби или гумени изпускателни отвори. Дренажите се отстраняват 1-3 дни след операцията, конците се отстраняват на 8-10 дни.

Пациентите с дълбоки рани, мускулни увреждания и значителна загуба на кръв трябва да бъдат хоспитализирани в травматологичното отделение. При леки наранявания на меките тъкани е възможно амбулаторно лечениев спешното отделение. IN постоперативен периодПредписани са UHF и антибиотична терапия.

Увреждането на вътрешния орган е индикация за подходящо коремна хирургия. Ако белият дроб е наранен, се извършва торакотомия, ако коремните органи са увредени, се извършва лапаротомия и др. Лекарят извършва инспекция, зашива увредения орган и извършва други терапевтични мерки(списък с дейности и тактики хирургично лечениезависи от характеристиките на раната). Всички пациенти с увреждане на вътрешните органи са хоспитализирани.

Инфектираните рани се отварят, измиват и дренират. Локално лечениепровежда се на фона на антибиотична терапия. Първо се използват антибиотици широк обхватдействия, тогава лекарството се предписва, като се вземе предвид чувствителността на откритите микроорганизми. В зависимост от състоянието на пациента лечението може да бъде стационарно или амбулаторно.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за неусложнени прободни и прободни рани е по-благоприятна, отколкото за разкъсани и разкъсани рани. Сравнително чистите и гладки ръбове осигуряват по-добри условия за заздравяване. В същото време рискът от развитие на инфекция при такива рани е по-висок, отколкото при плитки порезни рани. Резултатът от сложни рани зависи от характеристиките на нараняването (тежестта на увреждането на определени органи, количеството загуба на кръв, наличието или липсата на шок). Превенцията включва мерки за предотвратяване на наранявания.