Хиперкалиемия

Какво е хиперкалиемия -

Хиперкалиемияе състояние, при което плазмената концентрация на калий надвишава 5 mmol/l. Възниква в резултат на освобождаване на калий от клетките или нарушение на екскрецията на калий от бъбреците.

Анормалните нива на калий бързо се сигнализират от ЕКГ промени в отвеждане II. Хиперкалиемията произвежда заострени Т вълни, докато хипокалиемията произвежда сплескани Т вълни и U вълни.

Какво провокира / Причини за хиперкалиемия:

Хиперкалиемията възниква в резултат на освобождаване на калий от клетките или нарушена екскреция на калий от бъбреците. Повишеният прием на калий рядко е единствената причина за хиперкалиемия, тъй като екскрецията му бързо се увеличава поради адаптивни механизми.

Ятрогенната хиперкалиемия възниква в резултат на излишък парентерално приложениекалий, особено при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

Псевдохиперкалиемията се причинява от освобождаването на калий от клетките по време на вземането на кръв. Наблюдава се при нарушаване на техниката на венепункция (ако турникетът е затегнат твърде дълго), хемолиза, левкоцитоза, тромбоцитоза. В последните два случая калият напуска клетките, когато се образува кръвен съсирек. Трябва да се подозира псевдохиперкалиемия, ако пациентът няма клинични прояви на хиперкалиемия и няма причини за нейното развитие. Освен това, ако кръвта е взета правилно и концентрацията на калий се измерва в плазмата, а не в серума, тази концентрация трябва да е нормална.

Освобождаването на калий от клетките се наблюдава при хемолиза, синдром на туморен колапс, рабдомиолиза, метаболитна ацидоза, дължаща се на вътреклетъчно поемане на водородни йони (с изключение на случаите на натрупване на органични аниони), инсулинов дефицит и плазмен хиперосмолалитет (например с хипергликемия), лечение с бета-блокери (среща се рядко, но може да допринесе за хиперкалиемия поради други фактори), употребата на деполяризиращи мускулни релаксанти, като суксаметониев хлорид (особено при травми, изгаряния, невромускулни заболявания).

Физическата активност причинява преходна хиперкалиемия, която може да бъде последвана от хипокалиемия.

Рядка причина за хиперкалиемия е фамилната хиперкалиемична периодична парализа. Това автозомно доминантно разстройство се причинява от единична аминокиселинна замяна в протеина на натриевия канал на набраздения мускулни влакна. Заболяването се характеризира с пристъпи на мускулна слабост или парализа, които се появяват в ситуации, които насърчават развитието на хиперкалиемия (например по време на физическа активност).

Хиперкалиемия се наблюдава и при тежка интоксикация с гликозиди поради потискане на активността на Na+,K+-ATPase.

Хроничната хиперкалиемия почти винаги се причинява от намаляване на екскрецията на калий от бъбреците в резултат или на нарушение на механизмите на неговата секреция, или на намаляване на потока на течност в дисталния нефрон. Последната причинарядко води до хиперкалиемия самостоятелно, но може да допринесе за нейното развитие при пациенти с протеинов дефицит (поради намалена екскреция на урея) и хиповолемия (поради намалено снабдяване с натриеви и хлорни йони към дисталния нефрон).

Нарушената секреция на калиеви йони възниква в резултат на намаляване на реабсорбцията на натриеви йони или увеличаване на реабсорбцията на хлорни йони. И двете водят до намаляване на трансепителния потенциал в кортикалния събирателен канал.

Триметоприм и пентамидин също намаляват секрецията на калий чрез намаляване на реабсорбцията на натрий в дисталния нефрон. Може би това е действието на тези лекарства, което обяснява хиперкалиемията, която често се появява по време на лечението на Pneumocystis пневмония при пациенти със СПИН.

Хиперкалиемия често се наблюдава при олигурна остра бъбречна недостатъчност поради повишено клетъчно освобождаване на калий (поради ацидоза и повишен катаболизъм) и нарушена екскреция на калий.

При хронична бъбречна недостатъчност увеличаването на потока течност в дисталните нефрони до определено време компенсира намаляването на броя на нефроните. Въпреки това, когато GFR стане под 10,15 ml/min, настъпва хиперкалиемия.

Недиагностицираната обструкция на пикочните пътища често е причина за хиперкалиемия.

Нарушената екскреция на калий също е придружена от лекарствен нефрит, лупусен нефрит, сърповидно-клетъчна анемия и диабетна нефропатия.

Симптоми на хиперкалиемия:

Потенциалът на покой се определя от съотношението на концентрациите на калий вътре в клетката и в извънклетъчната течност. При хиперкалиемия, поради клетъчна деполяризация и намалена клетъчна възбудимост, се появява мускулна слабост, до пареза и дихателна недостатъчност. Освен това се инхибира амониогенезата, реабсорбцията на амониеви йони в дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle и, следователно, екскрецията на водородни йони. Получената метаболитна ацидоза влошава хиперкалиемията, тъй като стимулира освобождаването на калий от клетките.

Най-сериозните прояви се дължат на кардиотоксичните ефекти на калия. Първо се появяват високи, заострени Т вълни тежки случаи PQ интервалът се удължава и QRS комплексът се разширява, AV проводимостта се забавя и вълната P изчезва.Разширяването на QRS комплекса и сливането му с T вълната води до образуването на крива, наподобяваща синусоида. Впоследствие се появява камерно мъждене и асистолия. Като цяло, обаче, тежестта на кардиотоксичността не съответства на степента на хиперкалиемия.

Диагностика на хиперкалиемия:

Хроничната хиперкалиемия почти винаги е свързана с нарушена екскреция на калий. Ако причината за хиперкалиемията е неясна и пациентът няма никакви прояви от нея, първо трябва да се подозира псевдохиперкалиемия. След това изключете олигурна остра бъбречна недостатъчност и тежка хронична бъбречна недостатъчност.

При събиране на анамнеза се изяснява дали пациентът е приемал лекарства, които влияят на калиевия баланс, и дали хиперкалиемията е свързана с прекомерен прием на калий от храната.

По време на физикален преглед се обръща внимание на признаци на промени в обема на извънклетъчната течност и BCC и се определя диурезата.

Тежестта на хиперкалиемията се оценява чрез комбинация от клинични прояви, ЕКГ аномалиии плазмени концентрации на калий.

При хиперкалиемия нормално функциониращите бъбреци отделят най-малко 200 mmol калий на ден.

В повечето случаи намаляването на екскрецията на калий се дължи на нарушение на неговата секреция, което се проявява чрез намаляване на транстубуларния градиент на концентрацията на калий под 10. Това обикновено се наблюдава при хипоалдостеронизъм или при намаляване на чувствителността на бъбреците към минералкортикоиди. Тестовете с минералкортикоиди (например флудрокортизон) могат да изяснят причината.

За диференциална диагнозапървичната надбъбречна недостатъчност и хипорениновият хипоалдостеронизъм определят нивото на ренин и алдостерон в плазмата в изправено и легнало положение. Подготовката за това изследване се извършва в рамките на 3 дни. Целта му е да създаде умерена хиповолемия. За да направите това, ограничете приема на натрий (не повече от 10 mmol / ден) и предписвайте бримкови диуретици.

Когато чувствителността на бъбреците към минералкортикоиди намалее, възниква хиперкалиемия поради намалена реабсорбция на натрий или повишена реабсорбция на хлор. В първия случай се наблюдава намаляване на обема на извънклетъчната течност и високо ниво на ренин и алдостерон в плазмата, във втория - обратното.

Хипоалдостеронизмът води до тежка хиперкалиемия само ако се комбинира с прекомерен прием на калий от храната, бъбречна недостатъчност, освобождаване на калий от клетките или употребата на лекарства, които нарушават екскрецията на калий.

Лечение на хиперкалиемия:

Лечението зависи от степента на хиперкалиемия и се определя от плазмената концентрация на калий, наличието на мускулна слабост и промени в ЕКГ. Животозастрашаващахиперкалиемия възниква, когато плазмената концентрация на калий се повиши до повече от 7,5 mmol/l. В този случай се наблюдава тежка мускулна слабост, изчезване на P вълната, разширяване на QRS комплекса и камерни аритмии.

Спешна помощ е показана при тежка хиперкалиемия. Неговата цел е да пресъздаде нормалния потенциал на почивка, да премести калия в клетките и да подобри отделянето на калий. Спрете приема на калий отвън и преустановете лекарствата, които пречат на отделянето му. За да се намали възбудимостта на миокарда, калциевият глюконат и 10 ml 10% разтвор се прилагат интравенозно в продължение на 2-3 минути. Действието му започва след няколко минути и продължава 30,60 минути. Ако 5 минути след прилагането на калциев глюконат промените в ЕКГ продължават, лекарството се прилага отново в същата доза.

Инсулинът насърчава движението на калий в клетките и временно намаляване на концентрацията му в плазмата. Прилагат се 10-20 единици краткодействащ инсулин и 25-50 g глюкоза (за предотвратяване на хипогликемия, при хипергликемия глюкоза не се прилага). Действието продължава няколко часа, в рамките на 15-30 минути концентрацията на калий в кръвта намалява с 0,5-1,5 mmol/l.

Намаляване на концентрацията на калий, макар и не толкова бързо, се наблюдава и когато се прилага само глюкоза (поради секрецията на ендогенен инсулин).

Натриевият бикарбонат също помага за придвижването на калий в клетките. Предписва се при тежка хиперкалиемия с метаболитна ацидоза. Лекарството трябва да се прилага като изотоничен разтвор (134 mmol/l). За да направите това, 3 ампули бикарбонат се разреждат в 1000 ml 5% глюкоза. При хронична бъбречна недостатъчност натриевият бикарбонат е неефективен и може да доведе до претоварване с натрий и хиперволемия.

Бета2-агонистите, когато се прилагат парентерално или инхалаторно, също насърчават движението на калий в клетките. Действието започва след 30 мин. и продължава 2-4 ч. Концентрацията на калий в плазмата намалява с 0,5-1,5 mmol/l.

Прилагат се също диуретици, катионобменни смоли и хемодиализа. При нормална бъбречна функция бримковите и тиазидните диуретици, както и тяхната комбинация, повишават екскрецията на калий. Катионообменната смола натриев полистирен сулфонат обменя калий за натрий в стомашно-чревния тракт: 1 g от лекарството свързва 1 mmol калий, което води до освобождаване на 2-3 mmol натрий. Лекарството се предписва перорално в доза от 20-50 g в 100 ml 20% разтвор на сорбитол (за предотвратяване на запек). Ефектът настъпва след 1-2 часа и продължава 4-6 часа.Концентрацията на калий в плазмата намалява с 0,5-1 mmol/l. Натриевият полистирен сулфонат може да се прилага като клизма (50 g от лекарството, 50 ml 70% разтвор на сорбитол, 150 ml вода).

Сорбитолът е противопоказан при постоперативен период, особено след бъбречна трансплантация, тъй като увеличава риска от некроза на дебелото черво.

Хемодиализата е най-бързата и най ефективен начиннамаляване на плазмената концентрация на калий. Показан е при тежка хиперкалиемия, когато други консервативни мерки са неефективни, както и при пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност. Перитонеалната диализа може да се използва за намаляване на плазмените концентрации на калий, но е значително по-малко ефективна от хемодиализата. Не забравяйте да проведете лечение, насочено към елиминиране на причината за хиперкалиемия. Тя включва диета, премахване на метаболитната ацидоза, увеличаване на обема на извънклетъчната течност и прилагане на минералкортикоиди.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате хиперкалиемия:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за хиперкалиемията, нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекарите ще те прегледат и ще те проучат външни признации ще ви помогне да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветва и предостави необходима помощи постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката по него.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични симптоми, характерни външни прояви- т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекарне само да се предотврати ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и организма като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Също така се регистрирайте на медицински портал евролабораторияза да сте в крак с времето последни новинии актуализации на информация на уебсайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.

Други заболявания от групата Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и обмяната на веществата:

Адисонова криза (остра надбъбречна недостатъчност)

Аденом на гърдата

Адипозогенитална дистрофия (болест на Perchkranz-Babinski-Fröhlich)

Адреногенитален синдром

акромегалия

Хранителна лудост (хранителна дистрофия)

Алкалоза

Алкаптонурия

Амилоидоза (амилоидна дистрофия)

Амилоидоза на стомаха

Амилоидоза на червата

Амилоидоза на панкреатични острови

Чернодробна амилоидоза

Амилоидоза на хранопровода

ацидоза

Белтъчно-енергийно недохранване

I-клетъчна болест (муколипидоза тип II)

Болест на Уилсън-Коновалов (хепатоцеребрална дистрофия)

Болест на Гоше (глюкоцереброзидна липидоза, глюкоцереброзидоза)

Болест на Иценко-Кушинг

Болест на Krabbe (глобоидна клетъчна левкодистрофия)

Болест на Ниман-Пик (сфингомиелиноза)

Болест на Фабри

Ганглиозидоза GM1 тип I

Ганглиозидоза GM1 тип II

Ганглиозидоза GM1 тип III

Ганглиозидоза GM2

Ганглиозидоза GM2 тип I (амавротичен идиотизъм на Тей-Сакс, болест на Тей-Сакс)

GM2 ганглиозидоза тип II (болест на Sandhoff, амавротичен идиотизъм на Sandhoff)

Ювенилна ганглиозидоза GM2

Гигантизъм

Хипералдостеронизъм

Вторичен хипералдостеронизъм

Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn)

Хипервитаминоза D

Хипервитаминоза А

Хипервитаминоза Е

Хиперволемия

Хипергликемична (диабетна) кома

Хиперкалциемия

Хиперлипопротеинемия тип I

Хиперлипопротеинемия тип II

Хиперлипопротеинемия тип III

Хиперлипопротеинемия тип IV

Хиперлипопротеинемия тип V

Хиперосмоларна кома

Вторичен хиперпаратироидизъм

Първичен хиперпаратироидизъм

Хиперплазия на тимуса (тимусната жлеза)

Хиперпролактинемия

Хиперфункция на тестисите

Хиперхолестеролемия

хиповолемия

Хипогликемична кома

Хипогонадизъм

Хипогонадизъм хиперпролактинемия

Изолиран хипогонадизъм (идиопатичен)

Първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм)

Първичен придобит хипогонадизъм

Хипокалиемия

Хипопаратироидизъм

Хипопитуитаризъм

Хипотиреоидизъм

Гликогеноза тип 0 (агликогеноза)

Гликогеноза тип I (болест на Gierke)

Гликогеноза тип II (болест на Помпе)

Гликогеноза тип III (болест на морбили, болест на Форбс, лимитирана декстриноза)

Гликогеноза тип IV (болест на Андерсен, амилопектиноза, дифузна гликогеноза с чернодробна цироза)

Гликогеноза тип IX (болест на Haga)

Гликогеноза тип V (болест на McArdle, миофосфорилазен дефицит)

Гликогеноза тип VI (болест на Херс, дефицит на хепатофосфорилаза)

Гликогеноза тип VII (болест на Таруи, дефицит на миофосфофруктокиназа)

Гликогеноза тип VIII (болест на Томсън)

Гликогеноза тип XI

Гликогеноза тип X

Дефицит (недостатъчност) на ванадий

Магнезиев дефицит (недостатъчност)

Дефицит на манган (недостатъчност)

Дефицит на мед (недостатъчност)

Дефицит (недостатъчност) на молибден

Дефицит (недостатъчност) на хром

Дефицит на желязо

Дефицит на калций (хранителен дефицит на калций)

Дефицит на цинк (диетичен дефицит на цинк)

Диабетна кетоацидотична кома

Дисфункция на яйчниците

Дифузна (ендемична) гуша

Забавен пубертет

Излишък на естроген

Инволюция на млечните жлези

Нанизъм (нисък ръст)

Квашиоркор

Кистозна мастопатия

Ксантинурия

Млечно-ацидемична кома

Левциноза (болест от кленов сироп)

Липидози

Липогрануломатоза на Фарбер

Липодистрофия (мастна дегенерация)

Вродена генерализирана липодистрофия (синдром на Seyp-Lawrence)

Хипермускулна липодистрофия

Липодистрофия след инжектиране

Прогресивна сегментна липодистрофия

Липоматоза

Хиперкалиемията е серумна концентрация на калий от 5,5 mEq/L, която се развива в резултат на излишък от общ калий в тялото или поради необичайно движение на калий от клетките. Обща каузае нарушение на бъбречната екскреция; може също да възникне при метаболитна ацидоза, както при неконтролиран диабет. Клинични проявленияобикновено невромускулно, характеризиращо се с мускулна слабост и кардиотоксичност, което в тежки случаи може да доведе до камерно мъждене или асистолия.

В редките случаи на хиперкалиемична фамилна периодична парализа, мускулна слабост се развива по време на атаки и може да прогресира до пълна парализа.

Диагностика на хиперкалиемия

Хиперкалиемия се диагностицира, когато плазменото ниво на K е повече от 5,5 mEq/L. Тъй като тежката хиперкалиемия изисква незабавно лечение, това трябва да се има предвид при пациенти с висок риск, които включват пациенти с бъбречна недостатъчност; прогресираща сърдечна недостатъчност, прием на АСЕ инхибитори и К-съхраняващи диуретици; или със симптоми на бъбречна обструкция, особено при наличие на аритмия или други ЕКГ признаци на хиперкалиемия.

Определянето на причината за хиперкалиемия включва проверка на лекарствата, определяне на нивото на електролитите, урейния азот в кръвта и креатинина. При наличие на бъбречна недостатъчност са необходими допълнителни изследвания, включително ултразвук на бъбреците, за да се изключи обструкция и др.

Лечение на хиперкалиемия

Лечението на хиперкалиемия изисква оценка на серумните нива на калий и данните от електрокардиограмата.

Лека хиперкалиемия

При пациенти с плазмено ниво на K под 6 mEq/L и без промени в ЕКГ, човек може да се ограничи до намаляване на приема на K или преустановяване на лекарства, които повишават нивата на K. Добавянето на бримков диуретик повишава екскрецията на K. Натрий полистирен сулфонат в сорбитол (1530 g в 3070 ml) може да се използва 70 % сорбитол перорално на всеки 4-6 часа). Той действа като катионобменна смола и премахва К през стомашно-чревната слуз. Сорбитолът се предписва с катионен обменник, за да се осигури преминаване през стомашно-чревния тракт. Пациенти, които не могат да приемат лекарства през устата поради чревна непроходимостили по други причини същите дози могат да се дават като клизма. Около 1 meq K се отстранява за всеки грам катионна смола. Терапията с катионен обмен е бавна и често няма значителен ефект върху намаляването на плазмените нива на калий при хиперкатаболни състояния. Тъй като натриевият полистирен сулфонат се използва за обмен на Na за K, може да възникне излишък на Na, особено при пациенти с олигурия, при които олигурията е била предшествана от увеличаване на обема на ECF.

Умерена до тежка хиперкалиемия

Плазмено ниво на К над 6 mEq/L, особено при наличие на промени в ЕКГ, изисква агресивна терапия за прехвърляне на К в клетките. Първите 2 от следните мерки трябва да се извършат незабавно.

Приложение на 10-20 ml 10% разтвор на Са глюконат (или 5-10 ml 22% разтвор на Са глюцептат) интравенозно за 5-10 минути. Калцият противодейства на ефекта на хипергликемията върху сърдечната възбудимост. Необходимо е повишено внимание, когато се предписва калций на пациенти, приемащи дигоксин, поради риск от аритмии, свързани с хипокалиемия. Ако ЕКГ показва синусоида или асистолия, приложението на калциев глюконат може да се ускори (5-10 ml IV за 2 минути). Може да се използва и калциев хлорид, но може да има дразнещ ефекти трябва да се прилага чрез централен венозен катетър. Ефектът се развива в рамките на няколко минути, но продължава само 20-30 минути. Добавянето на калций е временна мярка, докато се изчакват ефектите от други лечения и може да се повтори, ако е необходимо.

Приложение на обикновен инсулин 5-10 единици интравенозно, последвано от незабавна или едновременна бърза инфузия на 50 ml 50% разтвор на глюкоза. Прилагането на 10% разтвор на декстроза трябва да се прилага със скорост 50 ml на час, за да се предотврати хипогликемия. Максимален ефектвърху плазмените нива на калий се развива след 1 час и продължава няколко часа.

Висока доза бета-агонист, като албутерол от 10 до 20 mg, инхалиран за 10 минути (концентрация 5 mg/mL), може безопасно да намали плазмените нива на калий с 0,5 до 1,5 mEq/L. Пиковият ефект се наблюдава след 90 минути.

Интравенозното приложение на NaHCO е спорно. Може да намали серумните нива на калий в рамките на няколко часа. Може да се развие намаление в резултат на алкализиране или хипертоничност поради концентрацията на натрий в лекарството. Хипертоничният натрий, съдържащ се в лекарството, може да бъде вреден за пациенти на диализа, които също могат да имат увеличен обем на ECF. При поставяне обичайна дозае 45 meq (1 ампула 7,5% разтвор на NaHCO), приложен в продължение на 5 минути и повторен след 30 минути. Лечението с NSO има малък ефект, когато се използва при пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност, освен при наличие на епидемия.

В допълнение към горните стратегии за намаляване на нивата на калий чрез вътреклетъчен трансфер, опитите за елиминиране на калий от тялото трябва да се използват при лечението на тежка или симптоматична хиперкалиемия. Калият може да се екскретира през стомашно-чревния тракт при използване на натриев полистирен сулфонат или при използване на хемодиализа. При пациенти с бъбречна недостатъчност или неефективно спешни меркинеобходимо е незабавно използване на хемодиализа. Перитонеалната диализа е относително неефективна за отстраняване на калий.

Тежката хиперкалиемия с придружаващи промени в електрокардиограмата представлява заплаха за живота на пациента. В тази ситуация е необходимо да се извърши спешна интензивна корекция на електролитните нарушения. Пациент с бъбречна недостатъчност по здравословни причини се подлага на хемодиализа, която може да премахне излишния калий от кръвта.

Интензивното лечение на хиперкалиемия включва следните мерки:

• стабилизиране на миокардната активност - 10% разтвор на калциев глюконат се прилага интравенозно (10 ml за 3 минути, ако е необходимо, лекарството се повтаря след 5 минути);
• стимулират движението на калий от извънклетъчното пространство в клетките - интравенозно 500 ml 20% разтвор на глюкоза с 10 единици инсулин за 1 час; инхалация на 20 mg албутерол за 10 минути;
• прилагане на натриев бикарбонат при тежки прояви на метаболитна ацидоза (със стойности на бикарбонат в кръвния серум под 10 mmol/l).

След остра фазаили ако няма промени в електрокардиограмата, се използват диуретици и катионообменни смоли.

За да се предотврати развитието на тежка хиперкалиемия, се препоръчва следващо лечениехиперкалиемия:

• ограничаване на калия в диетата до 40-60 mmol/ден;
• изключете лекарства, които могат да намалят екскрецията на калий от тялото (калий-съхраняващи диуретици, НСПВС, АСЕ инхибитори);
• изключете употребата на лекарства, които могат да преместят калий от клетката в извънклетъчното пространство (бета-блокери);
• при липса на противопоказания използвайте бримкови и тиазидни диуретици за интензивно отделяне на калий с урината;
• прилагайте специфично патогенетично лечение на хиперкалиемия във всеки конкретен случай.

Има заболяване, наречено хиперкалиемия, чиито симптоми могат да показват сериозни патологии, особено в сърдечно-съдовата система. Това заболяване носи много висок риск тежки усложнения, опасни за човешкия живот, следователно, когато се появят първите признаци, е необходимо да се предприемат ефективни мерки. Всяко лечение на хиперкалиемия, дори лечение народни средства, трябва да се съгласува с лекаря.

Хиперкалиемията е прекомерно съдържание на калиеви йони в кръвната плазма (над 5,6 mg eq/l), а хипокалиемията е намалена. Само по себе си съдържанието на калиеви катиони вътре в клетките е необходимо за поддържане на редица важни физиологични процеси: осигуряване на необходимия мембранен потенциал, хомеостаза на клетъчния обем, предаване на необходимите потенциали нервни клеткии т.н.

Нормалното ниво на калий в кръвта е 3,6-5,2 mg eq/l. Почти целият калий се намира вътре в клетките и само около 2% се освобождават в течността извън клетката, част от които навлизат в кръвта.

Попълването на запасите от калий става чрез храната, а основните доставчици са зеленчуци (домати, картофи), плодове (портокали, банани) и месо. Излишният калий се елиминира през стомашно-чревния тракт, бъбреците и потните жлези. Хиперкалиемия може да се развие при прекомерно приложение или лошо отделяне на микроелемент. Увеличаването на съдържанието на елемента извън клетката причинява деполяризация на потенциала на клетъчната мембрана в резултат на увеличаване на общия калиев потенциал. Деполяризацията води до напрежение в натриевите канали, тяхното отваряне и повишена инактивация, причинявайки камерно мъждене и асистолия.

Етиология на заболяването

Директният прием на прекомерен калий от храната рядко причинява патология, тъй като активното му отстраняване от тялото се активира автоматично. Хиперкалиемията е свързана с активното освобождаване на калий от клетките и нарушаване на работата на бъбреците по отношение на екскрецията му. Калият навлиза в извънклетъчното пространство поради следните основни причини: хемолиза, разпадане на тумора, рабдомиолиза, ацидоза поради вътреклетъчно поемане на водородни йони, инсулинов дефицит и плазмен хиперосмолалитет (хипергликемия), употребата на деполяризиращи мускулни релаксанти (суксаметониев хлорид).

Хроничната форма на заболяването най-често се причинява от бъбречни патологии, което води до нарушаване на процеса на секреция на калий или до намаляване на проникването на течност в дисталните области на нефрона. Последният фактор допринася за появата на заболяването при човек с протеинов дефицит (влошаване на екскрецията на урея) и хиповолемия (дефицит на натриеви и хлоридни йони в дисталните зони на нефрона).

Хиперкалиемията може да бъде причинена от калиеви добавки, инфузии с калиев хлорид и прекомерна консумация на калиеви соли.

Проява на патология

Симптомите на хиперкалиемия са най-тежки при сърдечно-съдови и невромускулни лезии. Контрактилитетът на сърдечния мускул при това заболяване не е значително нарушен, но се забелязват проводни нарушения, което води до опасно нарушение на сърдечния ритъм.

Признаците на хиперкалиемия започват да се наблюдават на ЕКГ, когато съдържанието на калий в кръвната плазма се повиши (над 6,5 mmol / l). Първоначално се отбелязват следните промени: повишена остра Т вълна с нормално QT разстояние и намаляване на обхвата на Р вълната с увеличаване на дължината на PQ интервала. С развитието на патологията се появява предсърдна асистолия, QRS комплексите се разширяват до такава степен, че образуват синусоида.

Когато плазмената концентрация на калий надвиши 9,5 mmol/l, съществува риск от спиране на кръвообращението. Дефицитът или излишъкът на натрий, както и ацидозата, увеличават ефектите на калия върху сърцето. Ако съдържанието на калий надвишава 8,5 mmol / l, тогава се забелязва намаляване на мускулния тонус и скоростта на предаване на импулси по нервните влакна. Когато се диагностицират хипокалиемия и хиперкалиемия, мускулна слабост се усеща първоначално в долните крайници, а след това и в горните крайници. Хиперкалиемията често води до дихателна недостатъчност.

Медицинска терапия

Лечението на хиперкалиемия, когато калият е леко повишен, е да се спре консумацията на храни и добавки с високо съдържаниекалий, както и спиране на приема лекарствакоето може да причини патология.

Ако нивата на калий се натрупват над 7 mmol/l и е очевидна сърдечна аритмия, се предписва спешна терапия.

Тази терапия включва използването на следните лекарства:

1. Калциев глюконат: намалява ефекта върху сърдечната функция, което се забелязва в подобряването на ЕКГ, но слабо променя съдържанието на калий.
2. Натриев бикарбонат: Използва се за лечение на хиперкалиемия, свързана с бъбречно увреждане и ацидоза.
3. Декстроза: използва се едновременно с инсулин.
4. Диуретици: Фуроземид, Буметанид - за увеличаване на екскрецията на калий при лице с нарушена бъбречна функция.
5. Алдостерони: Деоксикортон, Флудрокортизон - при дефицит на алдостерон.
6. Хемодиализата се провежда след лекарствена терапия за бъбречни патологии.
7. Поддържаща терапия: катионообменни смоли - натриев полистирен сулфонат, разтвор на сорбитол.

Хиперкалиемията и хипокалиемията са опасни за човешкия живот. Ако се появят признаци на патология, особено ако има нарушения на сърдечния ритъм, изразени на ЕКГ, трябва да се вземат спешни мерки.

След като преминат цялостен медицински преглед, пациентите могат да установят, че имат повишени нива на калий в кръвта. Леката форма на заболяването не е опасна за човешкото здраве. Ако не се лекува, патологията прогресира и може да причини сърдечен арест на пациента. За предотвратяване Отрицателни последицизаболяване, се препоръчва да се проучат подробно неговите характеристики, признаци и причини за възникване.

Какво е хиперкалиемия

Калият е най-известният вътреклетъчен катион. Елементът се отстранява от тялото чрез пикочните пътища, потните жлези, стомашно-чревния тракт. В бъбреците екскрецията може да бъде пасивна (гломерули) или активна (проксимални тубули, възходяща бримка на Хенле). Транспортът се осигурява от алдостерон, чийто синтез се активира от хормона ренин.

Хиперкалиемията е повишаване на концентрацията на калий в кръвната плазма на пациента.Заболяването причинява прекомерен прием на елемента в тялото или нарушаване на секрецията му от нефрони в кортикалния събирателен канал. За патология се счита повишаване на нивото над 5 mmol/l. Състоянието има код в международна класификациязаболявания (МКБ-10) – Е 87.5. Нормалната концентрация на калий е 3,5-5 mmol/l. Значително увеличение на показателите води до нарушение сърдечен ритъми изисква спешна помощ.

причини

Заболяването се развива след преразпределение на калий от клетките в кръвта и забавяне на филтрирането на този елемент от бъбреците. Освен това има и други Причини за хиперкалиемия:

• диабет;
• бъбречна недостатъчност;
• лупус еритематозус;
• нефропатични разстройства;
• нарушение на структурата на бъбречната тъкан;
• разрушаване на кръвни клетки (еритроцити, тромбоцити, левкоцити);
• злоупотреба с никотин, алкохол, наркотици;
• липса на кислород;
• злоупотреба с лекарства или продукти високо съдържаниекалий;
• вродени аномалииструктурата или функционирането на бъбреците;
• заболявания, които причиняват разграждането на гликоген, пептиди, протеини;
• недостатъчна екскреция на калий заедно с урината;
• автоимунни заболявания;
• минералкортикоиден дефицит.

Симптоми

Независимо от причината за развитието на патологията, ранни стадииСимптомите на хиперкалиемия са трудни за забелязване. Заболяването може дълго времеизобщо да не се появи. Лекарите често започват да подозират наличието му, докато диагностицират други проблеми с помощта на ЕКГ. Първите нарушения на проводимостта, които потвърждават наличието на хиперкалиемия при човек, могат да се появят незабелязано. С напредването на патологията броят на симптомите се увеличава. Струва си да започнете лечение, ако се открият следните: признаци на заболяване:

• конвулсии;
• апатия;
• подуване долните крайници;
• внезапно припадане;
• мускулна слабост;
• затруднено дишане;
• изтръпване на крайниците;
• намалено желание за уриниране;
• стомашна болка с различна интензивност;
• внезапно повръщане;
• повишена умора;
• обща слабост;
• неприятно усещане за изтръпване на устните;
• прогресивна парализа.

Хиперкалиемия на ЕКГ

Тази патология провокира невромускулни нарушения и проблеми с сърдечносъдова система. Контрактилността на миокарда не страда след началото на заболяването, но промените в проводимостта водят до тежка аритмия. от ЕКГ признацихиперкалиемия може да се наблюдава, ако концентрацията на калий в кръвта надвишава 7 mmol/l.Умереното повишаване на нивото на този елемент се показва от висока заострена Т вълна с нормален QT интервал. Амплитудата на P вълната намалява и PQ интервалът се удължава.

С напредването на патологията се появява предсърдна асистолия, QRS комплексите се разширяват и може да се появи синусоидална крива. Това показва фибрилация (хаотично свиване) на вентрикулите. Ако концентрацията на калий надвишава 10 mmol / l, сърцето на пациента спира в систола (в момента на свиване без допълнително отпускане), което е характерно само за това заболяване.

Ефектът на патологията върху сърцето се засилва от ацидоза (повишена киселинност), хипонатриемия, хипокалцемия (намалени нива на натрий и калций в кръвния серум). Когато концентрацията на калий е над 8 mmol / l, пациентът намалява скоростта на разпространение на възбуждането по нервите, мускулната сила в крайниците и се забелязват проблеми с дишането.

Експертите пряко корелират резултатите от ЕКГ с калиевия баланс. Опасна промяна в сърдечния ритъм на всеки етап от развитието на хиперкалиемия става забележима за пациента. Ако пациентът е диагностициран със сърдечни патологии, тогава единственият признак на това заболяване, открит чрез електрокардиограма, може да бъде брадикардия. Струва си да се отбележи, че промените в ЕКГ на човек представляват последователна прогресия, която с повишаване на концентрацията на калий в кръвта корелира (корелира) само приблизително.

С напредването на заболяването нивото химичен елементможе да се увеличи. В зависимост от етапа на патологията по време на изследването могат да се получат следните показатели:

1. 5,5-6,5 mmol/l: депресия на ST сегмента, къс QT интервал, високи и тесни Т вълни.
2. 6,5-8 mmol/l: P-R интервалудължени, пикови Т-вълни, Р вълна липсва или е с намален размер; QRS комплексът е увеличен.
3. Повече от 8 mmol/l: без P вълна, камерен ритъм, повишен QRS комплекс.

Диагностика

На начална фазаПри провеждане на изследвания е важно да се изясни времето на поява на първите симптоми на нарушението и причините. Освен това специалистите трябва да се уверят, че пациентът не е приемал никакви лекарства, които биха могли да повлияят на нивата на калий в кръвта. Основният признак на патология е промяна в сърдечния ритъм, така че с ЕКГ специалистът може да подозира наличието на заболяването.

Въпреки че резултатите от електрокардиограмата са информативни, специалистите могат да предпишат редица допълнителни изследвания на пациента, включително общи тестове. За точна диагноза и определяне на стадия на заболяването се прави кръвен тест за електролити.Оценка на бъбречната функция се извършва, ако съотношението на пациента на азот и креатин показва бъбречна недостатъчност и промени в нивото на клирънс на последния. Освен това може да се предпише ултразвук на този орган.

Във всеки конкретен случай диагностичните мерки се избират индивидуално. Като се вземат предвид клиничните данни, на пациента може да се предпише следното: лабораторни изследвания:

• ниво на глюкоза (при съмнение за диабет);
• газов състав артериална кръв(при съмнение за ацидоза);
• Ниво на дигоксин (по време на лечението хронична недостатъчносткръвообръщение);
• оценка на серумните нива на алдостерон и кортизол;
• изследване на урината за съдържание на фосфор (за синдром на туморен лизис);
• миоглобин в урината (ако общ анализе открита кръв).

Лечение на хиперкалиемия

Методи на терапия на това заболяванесе избират за всеки пациент поотделно, като се вземат предвид общо състояниетялото, причините за заболяването и тежестта на симптомите. Лека хиперкалиемиялекувани без хоспитализация. При сериозни промени в ЕКГ пациентът се нуждае неотложна помощ. Тежката хиперкалиемия изисква интензивно лечение в болнична обстановка.

Режимът на лечение се определя индивидуално за всеки пациент. Като се вземат предвид клинични изпитваниятерапията може да включва следните дейности:

1. Диета с ниско съдържание на калий (при леки форми).
2. Спиране на лекарства, които повишават концентрацията на калий: Хепарин, АСЕ инхибитории други (ако е необходимо).
3. Медикаментозно лечение.
4. Лечение на заболявания, които причиняват повишаване на концентрацията на елемента в кръвта, атриовентрикуларен блок.
5. Хемодиализа (пречистване на кръвта с помощта на специално оборудване). Процедурата се предписва, ако няма ефект от други методи на терапия.

Медикаментозно лечение

Тежки и умерени стадии на заболяването не могат да бъдат избегнати без употребата на медицински изделия. В зависимост от конкретния случай на пациентите се предписват следните видове лекарства:

1. Натриевият бикарбонат се използва при метаболитна ацидоза или бъбречна недостатъчност.
2. Катионообменните смоли (лекарства, които свързват калия и го отстраняват през стомашно-чревния тракт) се предписват интравенозно или като клизма в ректума.
3. Интравенозни разтворикалциев хлорид или калциев глюконат (10%) се използват за намаляване отрицателно въздействиесърдечни заболявания.
4. Добавки с желязо се предписват на пациенти, които развиват анемия.
5. Инсулин с декстроза - интравенозно за 30 минути за отделяне на калия обратно в клетките.
6. Инжекции с натриев бикарбонат за противодействие на ацидоза (повишена киселинност).
7. Алдостеронът (флудрокортизон или дезоксикортон) се предписва за увеличаване на секрецията на калий от бъбреците.
8. Veltassa е суспензия за понижаване нивата на калий в кръвта.
9. След острата фаза на заболяването се използват диуретици (фуроземид, буметанид, кортинеф и други) за отстраняване на излишния калий през пикочните пътища.
10. Полистирен сулфонат в клизми или орално за отстраняване на излишния калий.
11. Лекарства за стимулиране на бета-2 адренергичните рецептори (Епинефрин, Албутерол).

Хиперкалиемията е повишаване на съдържанието на калий в кръвта над 5 mmol/l. Появява се, когато има повишено освобождаване на йони от клетките или нарушение на екскрецията им от бъбреците. Излишъкът от този електролит води до нарушаване на проводимостта на миокарда и при рязко повишаване на нивото е възможно сърдечен арест. Научете повече за причините за хиперкалиемия, нейните симптоми и методи на лечение от тази статия.

Прочетете в тази статия

Калият в организма регулира всички функции на миокарда: възбудимост, автоматизъм, провеждане на импулси и свиване на мускулните влакна. Обикновено, дори при повишено интравенозно приложение на калиеви соли, те бързо се елиминират от бъбреците, без да причиняват значителни промени в електролитния състав на кръвта.

В случай на бъбречно заболяване и особено при нисък капацитет на филтриране, редица лекарства могат да причинят хиперкалиемия. Те включват:

• калиеви препарати в таблетки (Calipoz prolongatum, Caldium);
• инфузионни разтвори;
• (Триампур, Верошпирон);
• (Enap, Kapoten);
• блокери на ангиотензин рецептори (Valsakor, Candesar);
• нестероидни противовъзпалителни средства (Ibuprom, Naproxen, Rancelex);
• цитостатици (циклоспорин).

Хиперкалиемията може да бъде резултат от:

• при автоимунни заболявания, инфекции, преливане на несъвместима кръв, отравяне с хемолитични отрови;
• разпадане на тъкани поради злокачествен тумор;
• увреждане на мускулните влакна поради нараняване, дерматомиозит;
• обширни изгаряния;
• повишена киселинност на кръвта (ацидоза);
• инсулинов дефицит при захарен диабет;
• употребата на бета-блокери, мускулни релаксанти, на фона на нарушен метаболизъм или екскреция на калий;
• вродено нарушение на структурата на натриевите канали (хиперкалиемична парализа), характеризиращо се с рязко отслабване на крайниците по време на физическа активност;
• топлинен удар;
• дехидратация;
• заболявания ендокринна система: Болест на Адисън, псевдохипоалдостеронизъм;
• сърповидно-клетъчна анемия;
• лекарствено-индуциран и автоимунен нефрит;
• уролитиаза, хипертрофия на простатата, възпрепятстване на изтичането на урина.

Устойчивото хронично повишаване на калия в кръвта в почти всички случаи се дължи на намаляване на отделянето му от бъбреците. При остра бъбречна недостатъчност се наблюдава повишено освобождаване от клетките поради активното разграждане на протеините и подкисляването на кръвта, а при хронична формапатология, хиперкалиемията се обяснява със слабата филтрационна способност на нефроните.

Симптоми при възрастни и деца

Дълго време хиперкалиемията не се проявява клинично и след това, когато нивото достигне 6 - 8 mmol / l, пациентите изпитват:

• тежка мускулна слабост до парализа на крайниците (обикновено възходяща, отпусната);
• нарушена яснота на речта;
• апатия, сънливост;
• световъртеж;
• задух, с увеличаване на концентрацията на йони, се появява дихателна недостатъчност;
• усещане за сърдечна недостатъчност;
• гадене;
• повишено изпотяване;
• намалено отделяне на урина;
• болка в гърдите, стомаха;
• , преминаваща в брадикардия или;
• инхибиране на чревната подвижност.

При новородени хиперкалиемията е свързана с функционална незрялост на бъбречните тубули, късно лигиране на пъпната връв, тежка ацидоза или хемолиза на кръвта.

Характеристика на хода на патологията при малки деца е появата на първите признаци, когато концентрацията на калий надвишава 7 mmol / l. Отбелязват се честа регургитация, повръщане, адинамия, летаргия, сърдечен ритъм, рефлекси и двигателна функциячервата.

Гледайте видеоклипа за значението на калия в човешкото тяло:

ЕКГ показания

Най-тежките прояви на хиперкалиемия са свързани с проводни нарушения в миокарда.На ЕКГ се появяват следните типични признаци:

• високо и остро T, скъсяване на ST;
• PQ разширение;
• разширяване на вентрикуларния комплекс и последващо сливане с Т;
• намалена атриовентрикуларна проводимост;
• постепенно изчезване на предсърдната вълна.

С прогресирането на електролитните нарушения се записват синусоидални вълни вместо типичната P и QRS форма. Ако на този етап не бъде предоставена помощ, тогава се развива пълна блокада на импулсната проводимост или камерна фибрилация, последвана от асистолия (сърдечен арест).

Трябва да се отбележи, че ритъмните нарушения не зависят пряко от съдържанието на калий в кръвта, а тяхната тежест зависи от първоначалната електрическа стабилност на миокарда. При пациенти с ангина пекторис, кардиосклероза или миокардит излишъкът на калий има по-изразен кардиотоксичен ефект.

ЕКГ с повишен калий в кръвта

Други диагностични методи

На първо място, при изследване на кръвта е необходимо да се изключи фалшиво повишаване на калия. Свързва се с освобождаването му от клетките при вземане на проба. Тази ситуация може да възникне при продължителен или силен натиск върху ръката с турникет, хемолиза или висока концентрациялевкоцити, тромбоцити. Когато кръвта се съсирва, калият също се премества в извънклетъчното пространство, което води до повишаване на нивото му.

За да направите правилна диагноза, трябва:

• измервайте концентрациите в плазмата, а не в серума;
• изследвайте другите;
• вземете предвид диурезата, скоростта на бъбречна филтрация;
• изключете влиянието на лекарства и храна;
• провеждане на анализ на газовия и киселинно-алкалния състав на кръвта;
• определяне на активността на ренин и алдостерон в кръвта.

Лечение на хиперкалиемия

Леко повишение (до 5,5 mmol/l) при запазена бъбречна функция не изисква специално лечение. Ако се появят признаци на аритмия или пациентът има бъбречна недостатъчност, терапията започва от първите минути на диагнозата. Предназначение терапевтични меркие пренасянето на калий в клетките и ускореното му извеждане от тялото, възстановяване на нормалната ЕКГ.

Корекция при деца

Ако калият е до 7 mmol/l, обикновено е достатъчно въвеждането на катионобменна смола (натриев полистирен сулфонат със сорбитол).

С повече високи стойностии промени в електрокардиограмата се прилагат калциев глюконат и натриев бикарбонат. Ако това не е достатъчно, тогава се свързва капково с глюкоза и краткодействащ инсулин. През цялото това време е необходимо наблюдение на електролитния състав на кръвта и ЕКГ. В тежки случаи се извършва хемодиализа.

Лекарства за възрастни

Основните лекарства могат да се използват както при деца, но в подходящи дозировки.При необходимост към терапията се добавят бета-агонисти, които намаляват нивата на калий (Ventolin, Salbutamol) и диуретици (Lasix, Hypothiazide), които ускоряват отделянето му с урината.

В случай на дефицит на алдостерон е необходимо да се осигури неговото инжектиране (дезоксикортикостерон ацетат).

Диета при остра хиперкалиемия

Богатите на калий храни са напълно изключени от диетата. За да направите това, трябва да следвате следните препоръки:

• зеленчуци - всички пресни са забранени, само варени, зеленчуци, авокадо, леща, боб не се препоръчват, зелен грах, картофи;
• плодове - има много калий в банани, пъпеши, диня, цитрусови плодове, сливи, кайсии, грозде, череши, ананас, всякакви сушени плодове, така че те не са разрешени за пациенти;
• Не можете да ядете месо, риба, можете да ядете не повече от 100 г варена риба на ден пилешки дробили скариди;
• От менюто се премахват ръжен хляб и трици, елда, соя, шоколад, какао, меласа, ядки (особено фъстъци).

Храни, които не са разрешени при хиперкалиемия

Мерки за превенция

Възможно е да се предотврати хиперкалиемия чрез провеждане на кръвни изследвания за съдържанието на електролити при приемане на калий-съхраняващи диуретици, бета-блокери, ACE инхибитори, както и при употребата им, като се избягват неблагоприятни комбинации - калиеви препарати в таблетки, витаминни комплекси, хранителни добавки или заместители на трапезната сол.

Ако се планира дългосрочна терапия с лекарства, които влияят на концентрацията на калий, тогава предпоставкае да се следи филтрационният капацитет на бъбреците и да се коригира дозата, когато той намалява. Също така е важно да се наблюдават основните миокардни функции с помощта на ЕКГ.

Хиперкалиемия възниква, когато калият се задържа в тялото поради бъбречна дисфункция или масивно разрушаване на клетките. Характеризира се с мускулна слабост и нарушения на сърдечния ритъм. В тежки случаи са възможни възходяща парализа и сърдечен арест.

За диагностика се извършва кръвен тест и се откриват типични промени в ЕКГ. Малко отклонение може да се коригира с диета, а при поява на клинични или ЕКГ признаци е необходима спешна терапия. Ако лекарствата са неефективни, се предписва хемодиализа.

Прочетете също

Лекарството Panangin за аритмия се предписва както за лечение, така и за профилактика, включително предсърдно мъждене. Как да приемате лекарството, кога е по-добре да изберете Panangin Forte за аритмия?

Доста неприятен показател е кръвното налягане при бъбречна недостатъчност. Ако при хронични случаи високо или ниска производителностКръвното налягане, трябва спешно да се нормализира с хапчета и лекарства. Какви лекарства са подходящи?

Т вълната на ЕКГ се определя за идентифициране на патологии на сърдечната дейност. Тя може да бъде отрицателна, висока, двуфазна, изгладена, плоска, намалена, може да се открие и депресия на коронарната вълна Т. Промените могат да бъдат и в сегментите ST, ST-T, QT. Какво е редуване, дискордантен, липсващ, двугърбен зъб.

При необходимост се предписват сартани и лекарства, които ги съдържат, за понижаване на кръвното налягане. Има специална класификация лекарства, и те също са разделени на групи. Можете да изберете комбинирани или последно поколениев зависимост от проблема.