Poremećaji spolnog razvoja. Rani razvoj djece predškolske dobi

06.05.2019

FORMIRANJE PODA

Pojam “seks” sastoji se od skupa međusobno povezanih bioloških i socio-psiholoških komponenti:

Specifičnosti genetskog, gonadnog i genitalnog spola;

Osobitosti tjelesne građe i proporcija tijela (omjer širine ramena i zdjelice; težina i raspodjela potkožnog masnog sloja, mišićna masa);

Spolni identitet;

Odgovarajući stereotipi ponašanja prema rodnim ulogama.

Formiranje genetskog spola nerođenog djeteta događa se tijekom oplodnje jajne stanice i određeno je skupom spolnih kromosoma - kariotipom 46 XX ili 46 XY. Genotip, pak, određuje skup gena odgovornih za formiranje vrste gonada, razinu aktivnosti enzimskih sustava, sintezu spolnih hormona i osjetljivost aparata tkivnih receptora na njih. Muške i ženske spolne žlijezde razvijaju se iz jednog nediferenciranog rudimenta, koji je morfološki identičan do 6. tjedna gestacije.

Spolna diferencijacija fetusa počinje diferencijacijom spolnih žlijezda (6-10. tjedan gestacije), identificiranih histološkom građom spolnih žlijezda. Proces formiranja spolnog (gonadnog) spola reguliran je genima spolnih kromosoma, među kojima antigen HY trenutno igra glavnu ulogu. Pod utjecajem potonjeg, potiče se razvoj primarne spolne žlijezde u testis. Visoka hormonska aktivnost fetalnog testisa (sinteza testosterona, "anti-Mullerov" faktor) neophodna je za daljnje formiranje muškog reproduktivnog trakta. U nedostatku antigena HY nastaju ženske spolne žlijezde.

Diferencijacija unutarnjih genitalija ili formiranje unutarnjeg genitalnog spola događa se u 10-12 tjednu gestacije iz indiferentnih mezonefricnih (Wolffovih) i paramezonefricnih (Müllerovih) kanala. Razvoj ženskog fetusa odvija se kroz regresiju mezonefricnih i diferencijaciju paramezonefricnih kanala u maternicu, jajovod i svod rodnice. Razvoj muškog fetusa moguć je samo uz prisutnost aktivnog testisa, zbog čega se mezonefrijski kanali diferenciraju u epididimis, sjemene mjehuriće, eferentne kanale i prostatu.

Istovremeno se u muških i ženskih embrija razvijaju dva primarna uparena sustava kanala: Müllerovi kanali i Wolffijevi kanali (slika 7.1).

RIŽA. 7.1. Faze diferencijacije unutarnjih spolnih organa

(A) Nediferencirani anlage u dobi od otprilike 6-7 tjedana. (B) Stanje ženskih spolnih organa u fetusa od 14 tjedana. (B) Stanje muških spolnih organa u fetusa od 14 tjedana (D) Stanje ženskih spolnih organa u fetusa od 40 tjedana. (D) Stanje muških spolnih organa u 40-tjednog fetusa.

Razvoj testisa zahtijeva dodatni korak genetske regulacije. Transformacija primitivnih gonada u testise počinje pod utjecajem antigen H-Y - kemijski spoj nepoznate prirode, čiju sintezu određuje Y kromosom. U nedostatku ovog faktora, primitivne spolne žlijezde uvijek se pretvaraju u testise.

Od ovog trenutka spolna diferencijacija se javlja na tri razne razine: unutarnje reproduktivne strukture, vanjske genitalije i mozak, a kontroliraju ga prvenstveno hormoni. Ako u pravo vrijeme ne stvara se dovoljna količina testosterona, čak i sa kromosomskim skupom 46, XY, anatomski razvoj češće slijedi ženski nego muški tip (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).

Formiranje vanjskog genitalnog spola promatra se od 12. do 20. tjedna intrauterini razvoj diferencijacijom urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkula, a kod ženskog fetusa ovaj se proces događa bez obzira na stanje spolnih žlijezda, dok se kod muškog fetusa događa samo uz dovoljnu aktivnost embrionalnih testisa.

Ukupno, faze razvoja unutarnjeg i vanjskog genitalnog spola određuju stanje morfološkog (somatskog) spola ili fenotipa. Pri rođenju djeteta utvrđuje se građanski spol (porodnički, putovnica).

Na spolnu diferencijaciju u postnatalnom životu utječu socio-psihološki odrednice koje određuju spolni identitet, stereotipe rodno-ulognog ponašanja, psihosocijalnu orijentaciju, koje u konačnici tvore psihosocijalni spol djeteta. Pritom se društveni rod shvaća kao određeni spolni identitet dijete od okoline, te psihološki – odnos djeteta prema sebi kao osobi određenog spola. Velika važnost To je zbog pravilnog odgoja i odgovarajuće orijentacije ljudi oko nas.

Normalan razvoj djeteta i njegova puna socio-psihološka prilagodba mogući su samo ako postoji potpuna podudarnost genetskog, gonadnog, somatskog, socijalnog i psihološkog spola. Ovo stanje se naziva izoseksualnost. Kada postoji abnormalno formiranje roda ili odsutnost ovog jedinstva, koriste se izrazi "heteroseksualnost" ili "interseksualnost".

HORMONSKE REGULACIJE SEKSUALNE FUNKCIJE

Složeno stanje hipotalamičkih centara i razina hipofiznih hormona reguliranih njima naziva se gonadostat. Hipotalamo-hipofizna regulacija spolne funkcije provodi se pomoću klasična shema, koji se temelji na principu izravne i povratne veze između glavnih karika u lancu: hipotalamički oslobađajući hormon – tropski hormoni hipofize – periferne endokrine žlijezde. Jedinstvena značajka Funkcioniranje ovog sustava je valna priroda njegove aktivnosti. Visoka razina gonadotropnih i spolnih hormona stvara se u fetusu sredinom embrionalnog razvoja i brzo se smanjuje prema kraju trudnoće. U postnatalnom razdoblju razina gonadotropne sekrecije ponovno raste i postupno se smanjuje u dječaka do 6. mjeseca života, au djevojčica do 2. godine. Za završetak procesa spolne diferencijacije neophodna je embrionalna gonadotropna aktivnost. Razdoblje od 2 do 9 godina kod djece karakterizira izuzetno niske performanse i gonadotropnih i spolnih hormona. Inaktivacija hipofizno-gonadne funkcije u ovom razdoblju rezultat je inhibitornog utjecaja središnjeg živčanog sustava, koji održava dugu "juvenilnu stanku", karakterističnu samo za ljude. Nakon toga, "juvenilna stanka" ustupa mjesto pubertetu.

Do danas nije definitivno utvrđen mehanizam koji "pokreće" početak puberteta. Očito je to zbog slučajnih procesa u centrima koji sputavaju pubertet u djetinjstvu. Velika uloga u poticanju gonadostata pripada androgenima nadbubrežnog podrijetla, čija se fiziološka koncentracija u krvi povećava u djece u dobi od 6-7 godina (adrenarche).

Promjena osjetljivosti tkiva na spolne hormone tijekom puberteta uočava se na svim razinama gonadostata: smanjuje se osjetljivost hipotalamusa na spolne hormone, povećava se razina oslobađajućih hormona i gonadotropina, a povećava se osjetljivost gonadnog tkiva na gonadotropine. Povećana razina spolnih steroida dovodi do stvaranja reproduktivne funkcije.

SEKSUALNI RAZVOJ DJEČAKA

Razdoblje puberteta kod dječaka počinje u pozadini povećanja koncentracije androgena, uglavnom testikularnog podrijetla, s formiranjem sekundarnih spolnih karakteristika i završava spermatogenezom. Pubertet kod dječaka obuhvaća dobni raspon od 9 do 18 godina.

Kod dječaka je prvi simptom početka puberteta povećanje volumena testisa. Kriterij je volumen testisa veći od 4 ml prema Praderovom orhidometru ili povećanje uzdužnog promjera testisa za više od 2,5 cm.Skrotum postaje blago pigmentiran i postaje naboran. Povećanje volumena testisa odražava istovremeno povećanje mase tubularnog epitela, pod kontrolom FSH, i intersticijskih Leydigovih stanica, pod kontrolom LH. Početak rasta testisa kod dječaka prati pojava stidnih dlaka, iako se kod nekih adolescenata dlakavost počinje otkrivati tek kada volumen dosegne 6-8 ml prema Praderu. To može biti posljedica činjenice da do početnog povećanja volumena testisa dolazi zbog intenzivnog razvoja tubularnog epitela, dok Leydigove stanice koje luče testosteron nastaju nešto kasnije. Međutim, oko 1-2% dječaka ima stidnu dlakavost prije povećanja volumena testisa, što je povezano s povećanim lučenjem androgena nadbubrežne žlijezde (“nepravilan” pubertet ili ubrzana adrenarha). Kako se volumen testisa povećava, povećava se i veličina penisa, najprije njegova duljina, a zatim njegov promjer. Povećava se pigmentacija vanjskih genitalija. Nakon 1-1,5 godina, aksilarne dlake se razvijaju na licu. Do dobi od 13-14 godina vanjske genitalije, uključujući volumen testisa, mogu u potpunosti odgovarati pubertetu. Međutim, tipična muška dlakavost koja prekriva unutarnju stranu bedara i donji dio trbuha (u obliku dijamanta) razvija se kasnije. Završetak puberteta označavaju prve ejakulacije i redovite izlučevine, koje se javljaju u prosjeku do 15,5 godina. Stoga dječaci mogu biti plodni prije nego što se završi razvoj sekundarnih spolnih obilježja. Pod utjecajem pojačanog lučenja androgena dolazi do promjena u arhitektonici tijela: povećava se ukupna količina mišićne i koštane mase, povećava se rast kostiju i mišića ramenog obruča.

Dinamika promjena sekundarnih spolnih obilježja u djece tijekom puberteta rangirana je prema ljestvici J.M. Tanner, u kojoj faza 1 odgovara predpubertetskom razvoju djeteta i odsutnosti sekundarnih spolnih karakteristika, faza 5 odgovara statusu spolne zrelosti.

Faze razvoja vanjskog spolovila i genitalne dlakavosti u dječaka(Marshal et Tanner)

Faze	Znakovi	V testisi prema Praderovom orhidometru	Prosječna dob
1. faza	Nema rasta kose; testisi, skrotum i penis pretpubertetski	2-3 ml
Faza 2	Rast rijetke pigmentirane dlake oko baze penisa; skrotum je povećan i blago obojen.		11,7±1,3
Faza 3	Kosa postaje tanja i deblja, nalazi se na stidnoj simfizi; duljina penisa počinje rasti; skrotum počinje postajati naboran		13,2±0,8
Faza 4	Stidno mjesto je puno dlaka, ali ih nema na bedrima i donjem dijelu trbuha; penis nastavlja rasti u duljinu; promjer glave se povećava; vanjske genitalije postaju pigmentirane		14,7±1,1
Faza 5	Odrasli tip kose "u obliku dijamanta"; vanjske genitalije dosežu najveću veličinu		15,5±0,7

Razvoj genitalija kod dječaka počinje s otprilike 11,6 godina, a njihova veličina i oblik odgovaraju onima odraslih muškaraca u dobi od 14,9 godina (Marshall i Tanner, 1970.) (sl.). Kod nekih dječaka proces genitalnog razvoja je brz (traje oko godinu dana), dok kod drugih može potrajati i do 5,5 godina (Tanner, 1974.).

Riža. Razvoj muških vanjskih genitalija tijekom puberteta (Marshall i Tanner, 1970.).

Slijed pojavljivanja sekundarnih spolnih obilježja u dječaka(Zhukovsky M.A., 1982.)

Sekundarna spolna obilježja	Prosječni rokovi (godine)
Početak rasta testisa i penisa	10-11
Početak aktivnosti prostate	10-12
Rast grkljana	11-12
Stidne dlakavost ženskog tipa*, daljnji rast testisa i penisa	12-13
Induracija areole, juvenilna ginekomastija	13-14
Početak glasovne promjene	13-15
Rast kose pazuha, paperje na Gornja usna	14-15
Pigmentacija skrotuma, prva ejakulacija	14-15
Sazrijevanje sperme	14-17
Početak rasta dlaka na licu, tijelu, muški tip stidne dlake	16-17
Izgled sperme	16-17
Pojava acne vulgaris	17-21
Zaustavljanje rasta kostura

* - stidne dlake kod dječaka ispod 16-17 godina ima ženski tip

SEKSUALNI RAZVOJ DJEVOJČICA

Pubertet kod djevojčica počinje pojavom sekundarnih spolnih obilježja, a završava ovulacijom. Početna vanjska manifestacija Pubertet kod djevojčica je povećanje mliječnih žlijezda: žljezdano tkivo ispod areole postaje gušće, boja areole se mijenja, kontura areole se izdiže iznad zgusnutog žljezdanog tkiva. Razvoj mliječnih žlijezda kod djevojčica osiguravaju uglavnom estrogeni, koji se luče u ovoj dobi već u dovoljna količina. Žljezdano tkivo mliječnih žlijezda može se u početku pojaviti samo s jedne strane, a asimetrija razvoja mliječnih žlijezda traje tijekom prvih 1,5-2 godine puberteta, nestajući tek tijekom formiranja zrele mliječne žlijezde. Razvoj sekundarne pubične i aksilarne dlakavosti kontroliraju androgeni nadbubrežnog i jajničkog podrijetla. Stidne dlake počinju se pojavljivati 3-6 mjeseci nakon pojave mliječnih žlijezda, aksilarne dlake pojavljuju se 1-1,5 godina kasnije i obično neposredno prethode dolasku prve menstruacije - menarhe. Ovakav slijed pojavljivanja sekundarnih spolnih obilježja karakterističan je za većinu djevojčica, no kod njih 1% sekundarna dlakavost prethodi razvoju mliječnih žlijezda. Ova promjena u redoslijedu pojavljivanja sekundarnih spolnih obilježja označava se pojmom “nepravilan pubertet” ili “ubrzana adrenarha” - izraz koji označava maksimalan doprinos androgena procesu ubrzanog rasta sekundarne dlakavosti.

Paralelno s povećanjem razine spolnih steroida i razvojem sekundarnih spolnih obilježja, mijenja se i arhitektonika tijela. Povećanje tjelesne težine i količine masnog tkiva kod djevojčica počinje u predpubertetskom razdoblju – od 6-7 godine. U ranom pubertetu dolazi do daljnjeg nakupljanja masnog tkiva i njegove preraspodjele s maksimalnim taloženjem u zdjelici i kukovima: ženski (ginoidni) tip tjelesne arhitektonike.

Progresivno formiranje sekundarnih spolnih obilježja praćeno je intenzivnim promjenama vanjskih i unutarnjih spolnih organa. Male i velike stidne usne se povećavaju, a priroda vaginalne sluznice i himenijalnog prstena se mijenja. Neposredno prije menstruacije količina se povećava iscjedak iz rodnice, postaju gušći i obojeniji. Prva menstruacija javlja se kod djevojčica koje su dosegle 4. stupanj spolnog razvoja po Tannerovoj ljestvici. Nakon dolaska menarhe u djevojčica, aktivnost lojnih i znojnica, na koži se pojavljuju acne vulgaris. Prvi ovulacijski ciklusi obično se bilježe 9-12 mjeseci nakon menarhe. Konačno zatvaranje ploča rasta i prestanak rasta kod djevojčica događa se 1,5-2 godine nakon menarhe.

Razvoj glavnih sekundarnih spolnih obilježja u djevojčica osigurava hormonska proizvodnja jajnika. Povećanje veličine jajnika dobro korelira sa stupnjem spolnog razvoja.

Do trenutka rođenja, jajnici djevojčice sadrže 6-7 milijuna primordijalnih folikula, koji su primarni oociti, okruženi jednim redom vretenastih stanica, granuloznim prekursorima i bazalnom membranom, koji se kasnije razvijaju u tekalne stanice. Od rođenja do puberteta neki od folikula se razvijaju do stadija antralnog folikula i podliježu atreziji, što ukazuje na procese lučenja estrogena kod djevojčica do pubertet. Povećanje razine gonadotropnih hormona u pubertetu uzrokuje aktivan rast folikula, čiji promjer prelazi 4 mm, ali ostaje visoka stopa atrezije, a jajnici mogu imati multicističnu strukturu, što je fiziološko za dob koja prethodi menarhi. Daljnji porast razine gonadotropina i smanjenje omjera FSH/LH dovodi do morfoloških promjena u folikulu, sazrijevanja granuloznih i teka stanica sposobnih za lučenje dovoljne količine estrogena i progesterona. Sposobnost granuloze da luči veliki broj estrogen je nužan uvjet za formiranje ovulacijskih ciklusa.

Faze spolnog razvoja(Marshal et Tanner)

Faze razvoja stidne dlakavosti u djevojčica

Faze razvoja dojke kod djevojčica

Faze	Znakovi	Prosječna dob
1. faza	Mliječne žlijezde su predpubertetske; žljezdano tkivo je odsutno; promjer areole<2 см; ареолы бледно окрашены.
Faza 2	Pojava žljezdanog tkiva mliječnih žlijezda; žlijezda počinje stršati iznad površine prsa; povećanje promjera areole.	10,5-11,5
Faza 3	Mliječne žlijezde i areole strše u obliku stošca, bez granice između njih; pojavljuje se bojenje areole.	12,5-13
Faza 4	Areola je intenzivno obojena i strši u obliku drugog stošca iznad tkiva dojke.	13-13,5
Faza 5	Zrele grudi; strši samo bradavica; kontura između tkiva dojke i areole je zaglađena.	14-15

Crtanje. Shematski prikaz Tannerovih faza razvoja grudi i rasta stidne dlake.

Slijed pojavljivanja sekundarnih spolnih obilježja u djevojčica(Zhukovsky M.A., 1982.)

Sekundarna spolna obilježja	Prosječni rokovi (godine)
Rast zdjeličnih kostiju, zaokruživanje stražnjice; hiperemija, pigmentacija areole, rast bradavica	9-10
Početak rasta grudi	10-11
Početni rast stidne dlake	10-11
Rast unutarnjih i vanjskih genitalija	11-12
Pigmentacija bradavica, daljnje povećanje mliječnih žlijezda	12-13
Početak rasta aksilarne dlake	13-14
Prva menstruacija	12-14
U većini slučajeva menstrualni ciklus nije stabilan	13-14
Najranija normalna trudnoća	14-15
Pojava acne vulgaris	15-16
Uspostavljen menstrualni ciklus	15-17
Mutacija glasa	15-16
Zaustavljanje rasta kostura	16-17

METODOLOGIJA PROUČAVANJA SEKSUALNOG RAZVOJA

Značajke anamneze pri procjeni stanja spolnog razvoja uključuju:

1. Prikupljanje informacija o prirodi puberteta od djetetovih roditelja, druge djece u obitelji ili bliskih srodnika (unaprijed ili kašnjenje u vremenu).

2. Podaci o tijeku prethodnih (prisutnost mrtvorođenih, pobačaja) i sadašnjih trudnoća, s naglaskom na sve moguće štetne čimbenike i bolesti majke. Iznimno su važni podaci o trudnici koja uzima lijekove, posebice one hormonske.

3. Podaci o rastu i razvoju sadašnjeg djeteta, prisutnosti akutnih i kroničnih bolesti u prošlosti koje su utjecale na opći razvoj djeteta.

Tijekom pregleda otkrivaju se odstupanja u fizičkom razvoju i tjelesnim karakteristikama. U prisutnosti sekundarnih spolnih obilježja, potonji se dokumentiraju u obliku spolne formule, koja pojedinačno ukazuje na faze sazrijevanja svake karakteristike i dob prve menstruacije, na primjer, A0, P1, Ma2 ili A2, P3 , Ma3.

Pregled spolnih organa mora se obaviti u prisustvu majke ili medicinske sestre, kod djevojčica u ležećem položaju s bokovima priraslim trbuhu. Kod dječaka se, osim težine sekundarnih spolnih obilježja predviđenih formulom, procjenjuje i stupanj razvoja vanjskih spolnih organa. Za objektivnu procjenu stanja testisa i kontrolu njihovog povećanja tijekom sazrijevanja koristi se standardni set orhidometara tipa Prader.

Prilikom pregleda vanjskih genitalija može se utvrditi prisutnost strukturnih anomalija i neodređeno (interspolno) stanje. U potonjem slučaju, dijete mora proći obvezni endokrinološki pregled.

Ozbiljnost sekundarnih spolnih karakteristika kod dječaka(Mazurin A.V., Vorontsov I.M., 1985.)

Znakovi	Stupnjevi razvoja	Rezultat u bodovima
Rast dlaka ispod pazuha
Nedostatak kose	Ah-0	0,0
Jedna kosa	Ah-1	1,0
Rijetka dlaka u središnjem dijelu šupljine	Ah-2	2,0
Gusta, ravna kosa u cijeloj šupljini	Ah-3	3,0
Gusta kovrčava kosa po cijeloj šupljini	Ah-4	4,0
Rast stidne dlake
Nedostatak rasta kose	R-0	0,0
Jedna kosa	R-1	1,1
Rijetke dlake na dnu penisa	R-2	2,2
Gusta ravna dlaka neravnomjerno raspoređena po cijeloj stidnoj površini bez jasnih granica	R-3	3,3
Gusta kovrčava dlaka po cijeloj površini stidnog područja u obliku trokuta	R-4	4,4
Gusta kovrčava kosa koja se proteže do unutarnje strane bedara, prema pupku	R-5	5,5
Rast tiroidne hrskavice grkljana
Nema znakova rasta	L-0	0,0
Početak izbočenja štitnjače hrskavice	L-1	0,6
Jasno izbočenje (Adamova jabučica)	L-2	1,2
Promjena tona glasa
Dječji glas	V-0	0,0
Mutacija (lomljenje) glasa	V-1	0,7
Timbar muškog glasa	V-2	1,4
Dlake na licu
Nedostatak rasta kose	F-0	0.0
Početni rast dlačica na gornjoj usni	F-1	1.6
Gruba dlaka iznad gornje usne, pojava dlaka na bradi	F-2	3.2
Raširen rast dlaka na gornjoj usni, na bradi, te početak rasta zalisaka	F-3	4.8
Spajanje zona rasta dlačica iznad usne i u području brade, izražen rast zalisaka	F-4	6.4
Spajanje svih područja dlačica na licu	F-5	8,0

Ozbiljnost razvoja sekundarnih spolnih karakteristika u djevojčica

(Mazurin A.V., Vorontsov I.M., 1985.)

Znakovi	Stupnjevi razvoja	Rezultat u bodovima

Žlijezde ne strše iznad površine prsa	Ma-0	0,0
Žlijezde su donekle strše (cirkumpapilarni krug zajedno s bradavicom čini jedan konus)	Ma-1	1,2
Žlijezde su znatno strše zajedno s bradavicom i areolom i stožastog su oblika	Ma-2	2,4
Tijelo žlijezde poprima zaobljeni oblik, bradavice se uzdižu iznad areole	Ma-3	3,6

Nedostatak kose	R-0	0,0
Pojedinačne dlake duž stidnih usana	R-1	0,3
Rijetka, duga dlaka u središnjem pubičnom području	R-2	0,6
Duga, kovrčava, gusta dlaka duž stidnog trokuta	R-3	0,9

Nedostatak kose	Ah-0	0,0
Jedna kosa	Ah-1	0,4
Rijetka dlaka u središnjem dijelu udubine	Ah-2	0,8
Duga, gusta, kovrčava dlaka duž cijele šupljine	Ah-3	1,2

Nedostatak menstruacije	Ja-0	0,0
1-2 menstruacije u vrijeme pregleda	Ja-1	2,1
Neredovite menstruacije	Ja-2	4,2
Redovita menstruacija	Ja-3	6,3

PROCJENA SPOLNOG RAZVOJA

Za procjenu spolnog razvoja u našoj zemlji koriste se standardne tablice puberteta, prema kojima se podaci o spolnoj formuli djeteta, uzimajući u obzir prisutnost i težinu sekundarnih spolnih karakteristika, uspoređuju s prosječnim dobnim pokazateljima.

Standardi seksualnog razvoja djevojčica

(Maksimova M.V.)

Standardi puberteta za dječake

(Maksimova M.V.)

Treba napomenuti da je procjena puberteta dječaka pomoću standardiziranih tablica, bez uzimanja u obzir stanja genitalija, indikativna i ne sasvim točna, budući da se u ovom slučaju ne fokusiraju na glavne karakteristike ovisne o androgenima koje su odlučujuće u razvoj reproduktivne funkcije.

Trenutno je sustav za procjenu stupnja puberteta koji preporučuje J. Tanner (1985) postao široko rasprostranjen.

Primjer procjene spolnog razvoja:

1. Ivanov N., 12 godina. Spolna formula V0 P0 L0 Ax0 F0

Zaključak: spolni razvoj odgovara dobi.

2. Sonina K., 13 godina. Spolna formula Ma3 P3 Ax3 Me3

Zaključak: spolni razvoj je ubrzan.

SEMIOTIKA POREMEĆAJA SPOLNOG RAZVOJA

PREURANI SEKSUALNI RAZVOJ

Pojava sekundarnih spolnih obilježja u djevojčica mlađih od 8 godina i dječaka mlađih od 9 godina smatra se prijevremenim spolnim razvojem.

PPR je heterogeno stanje u svojoj etiologiji i patogenezi. U djevojčica, aktivacija gonadne funkcije često je kratkotrajne funkcionalne prirode i posljedica je nestabilnosti procesa supresije aktivnosti hipotalamusa i hipofize tijekom djetinjstva. Rjeđe, proces puberteta ima progresivan tijek i posljedica je teških poremećaja hipotalamičko-gonadnog i nadbubrežnog sustava.

Klasifikacija PPR sindroma temelji se na patogenetskom principu koji uzima u obzir primarnu lokalizaciju procesa u sustavu hipotalamus-hipofiza-gonade-nadbubrežne žlijezde. Postoje pravi, ili središnji, oblici bolesti čija je patogeneza uzrokovana preuranjenom aktivnošću središnjeg dijela gonadostata: hipotalamo-hipofiznog sustava. Povećanje lučenja spolnih steroida od strane spolnih žlijezda u ovom je slučaju posljedica stimulacije spolnih žlijezda gonadotropinima. Lažni, ili periferni, oblici PPR-a nastaju zbog preuranjenog lučenja spolnih hormona tumorima spolnih ili nadbubrežnih žlijezda, neovisno o lučenju gonadotropina. Zasebna skupina uključuje tzv. gonadotropin neovisne oblike PPR-a, kod kojih je autonomna aktivacija spolnih žlijezda uzrokovana genetskim poremećajima. U svim navedenim oblicima bolesti spolni razvoj ima sve glavne karakteristike progresivnog puberteta: uz pojavu sekundarnih spolnih obilježja, povećava se volumen spolnih žlijezda, ubrzava se stopa rasta i sazrijevanja kostiju, što odražava sistemsku učinak spolnih steroida na tijelo djeteta. Kliničke varijante PPR-a koje imaju ovaj skup simptoma definiraju se kao puni oblik PPR-a. Osim toga, postoje takozvani parcijalni (nepotpuni) oblici PPR-a, karakterizirani izoliranim razvojem sekundarnog rasta dlaka (premature pubarche) i izoliranim povećanjem mliječnih žlijezda (premature thelarche). Postoje i varijante PPR-a koje se ne uklapaju jasno ni u jedan od navedenih oblika bolesti: PPR na pozadini dekompenzirane hipotireoze.

Treba napomenuti da ne postoji jasna granica između pravih i lažnih oblika PPD-a. Lažni oblici bolesti uzrokovani prisutnošću tumora spolnih žlijezda koji proizvode hormone, kongenitalnom disfunkcijom kore nadbubrežne žlijezde mogu se spontano transformirati u prave oblike bolesti, što je povezano sa sekundarnom aktivacijom hipotalamo-hipofizne osovine.

Klasifikacija PPR-a

1. Pravi (centralni) PPR ovisan o gonadotropinu

1.1. Idiopatski

1.2. Cerebralne (tumori središnjeg živčanog sustava, arahnoidalne ciste, encefalitis, meningitis, toksoplazmoza, kirurški zahvati, kongenitalni sindromi: Russell-Silverov sindrom, Van Wyck-Grombachov sindrom i dr.)

2. Lažna, o gonadotropinu neovisna PPR

2.1. Kod dječaka (tumori testisa, tumori nadbubrežne žlijezde, kongenitalna disfunkcija nadbubrežne žlijezde)

2.2. Kod djevojčica (tumori jajnika, tumori nadbubrežne žlijezde, folikularne ciste jajnika)

3. Gonadotropin neovisni oblici (McCune-Albright-Braitsev sindrom, testotoksikoza)

4. Nepotpuni oblici PPR (ubrzana pubarha, ubrzana telarha)

Pravi preuranjeni pubertet

Spolni razvoj može biti završen brzo ili sporo; proces sazrijevanja može se stabilizirati ili čak nazadovati, samo da bi kasnije ponovno započeo. Prvi znak kod djevojčica je razvoj mliječnih žlijezda, moguć je istovremeni rast stidnih dlaka, ali se češće javlja kasnije. Zatim se razvija vanjsko spolovilo, pojavljuju se dlake u pazuhu i počinje menstruacija. Rani menstrualni ciklusi možda neće biti tako redoviti kao kad pubertet nastupi na vrijeme.

Kod dječaka s PPR-om penis i testisi se povećavaju, pojavljuju se stidne dlake i česte erekcije. Glas postaje niži i rast se ubrzava. Spermatogeneza se javlja već u dobi od 5-6 godina, a moguće su i noćne emisije.

I kod dječaka i kod djevojčica PPR je praćen povećanjem tjelesne dužine i težine. Diferencijacija kostiju skeleta ubrzava se i odgovara stupnju spolnog razvoja. To dovodi do ranog zatvaranja ploča rasta, što rezultira nižom konačnom visinom nego što bi bila s pravodobnim spolnim razvojem. Visina otprilike 1/3 pacijenata ne doseže 152 cm.Razvoj zuba i inteligencije odgovara kronološkoj dobi.

Razine FSH i LH u plazmi mogu biti visoke u odnosu na dob bolesnika. Međutim, u 50% bolesnika vrijednosti su u granicama normale. Povišene razine hormona mogu se izmjenjivati s normalnim. Razine testosterona (u dječaka) i estradiola (u djevojčica) u plazmi obično su povišene u skladu s pubertetom i koštanom dobi. Moguće su promjene u EEG-u, što ukazuje na primarnu patologiju živčanog sustava.

Uzrok PPR-a mogu biti razne lezije CNS-a. Sve one uključuju stvaranje ožiljaka, invaziju ili kompresiju hipotalamičke regije. Najčešći su pinealomi, gliomi vidnog živca, teratomi smješteni iznad sele turcike, neurofibromi, astrocitomi i epindimomi. PPR je također popraćen hamartomima hipotalamusa.

Hamartoma je benigna ektopija moždanog tkiva, u 70% slučajeva sadrži neurosekretorne granule lulebirina (LH-oslobađajućeg hormona). Ektopija je uzrokovana poremećenom migracijom neurona koji izlučuju luliberin tijekom embriogeneze, što dovodi do njihove lokalizacije izvan hipotalamusa. Mogu djelovati autonomno, izlučujući luliberin, koji zauzvrat stimulira izlučivanje gonadotropina. Djeca s hamartomom imaju vrlo ranu pojavu PPD-a. Za djevojčice je karakterističan rani (do 3 godine) početak menstruacije, koji je redovit. Bolesnici imaju teške neurološke simptome, a mogu se javiti i konvulzivni apsansni napadaji u obliku prisilnog smijeha. Hormonski status djece s hamartomom hipotalamusa karakteriziraju visoke vrijednosti LH i FSH, što odgovara zrelom pubertetu, kao i izraženo povećanje LH nakon stimulacije LH-oslobađajućim hormonom, što odgovara prirodi odgovora u odraslih. .

Intrakranijalni tumori ( germinomi) uzrokuju preuranjeni pubertet kod dječaka lučenjem humanog korionskog gonadotropina koji stimulira Leydigove stanice u testisima. Germinom koji izlučuje humani korionski gonadotropin u djevojčica ne uzrokuje PPR jer nema FSH.

Na tumori jetre(hepatoblastom, hepatom) PPR nastaje kao posljedica proizvodnje humanog korionskog gonadotropina od strane tumorskih stanica. Drugi tumori (korio- i teratokarcinomi ili teratomi) također mogu lučiti humani korionski gonadotropin i uzrokovati PPR. Tumori su lokalizirani u središnjem živčanom sustavu, medijastinumu ili spolnim žlijezdama. Češće su u dječaka (21 na 100) nego u djevojčica (2 na 100). Medijastinalni tumori česti su kod dječaka s Klinefelterovim sindromom. Serum bolesnika sadrži u velikim količinama humani korionski gonadotropin i alfa-fetoprotein, snižena je razina FSH, a povišen LH zbog križne reakcije s humanim korionskim gonadotropinom.

Na neliječena hipotireoza Pubertet kod djece obično je odgođen i počinje ne ranije od trenutka kada koštana dob odgovara 12-13 godini. Međutim, moguć je i preuranjeni izoseksualni razvoj ( Van Wyk-Grombachov sindrom), pospješujući proces okoštavanja. Pubertetski razvoj obično uključuje rast grudi kod djevojčica i povećanje testisa kod dječaka. Istodobno, promjene u lučenju androgena kore nadbubrežne žlijezde, karakteristične za pubertetsko razdoblje, slabo su izražene, što se očituje oskudnim rastom dlaka u pubisu i aksilarnim područjima ili njegovom potpunom odsutnošću. Menstrualno krvarenje može se pojaviti čak i kod slabo razvijenih mliječnih žlijezda. Razine TSH u plazmi oštro su povišene; iz nepoznatog razloga pojačano se izlučuje i prolaktin, LH i FSH.

Sa sindromom Russell-Silver Može doći i do preuranjenog puberteta.

Albrightov sindrom- kombinacija fibrozne skeletne displazije s pjegavom pigmentacijom kože i endokrinim poremećajima. Najčešći endokrini poremećaj je preuranjeni pubertet, no mogući su i hipertireoza i Cushingoidni sindrom. Većina pacijenata su djevojke. Ranije se vjerovalo da su endokrini poremećaji u ovom sindromu povezani s patologijom hipotalamo-hipofizne regije, no sada je dokazana autonomna hiperfunkcija perifernih ciljnih žlijezda. U djevojčica se otkrivaju niske pretpubertetske vrijednosti LH i FSH, bazalne i stimulirane luliberinom, s izrazito visokim razinama estradiola. Porast LH noću, karakterističan za pubertet, također se ne otkriva. Kod mnogih bolesnih djevojaka ultrazvučni pregled otkriva ciste jajnika; razina estradiola korelira s veličinom ciste. U kasnijoj dobi neki pacijenti mogu pokazivati znakove pravog puberteta; to potvrđuje činjenica da rani pseudopubertet potiče aktivaciju hipotalamo-hipofiznog sustava.

Neka djeca koja su kasno liječena zbog kongenitalne adrenalne disfunkcije razviju kliničku sliku pravog preuranjenog puberteta. To se događa češće ako koštana dob na početku terapije odgovara pubertetu - 12-14 godina.

U obiteljskom obliku muškog tipa PPR (testotoksikoza) uočava se hiperplazija intersticijskih Leydigovih stanica, ponekad u obliku adenomatoznih čvorova, te sazrijevanje spermatogenog epitela. Bolest je genetski uvjetovana i prenosi se s bolesnih muškaraca i zdravih žena autosomno dominantno s manifestacijom samo u muškaraca, iako se javljaju i sporadični oblici. Bolest počinje rano (prosječna dob 1,3+1,2 godine) i praćena je brzim stopama maskulinizacije i sazrijevanja kostiju. Hormonske studije otkrivaju niske bazalne i stimulirane (LH-oslobađajući hormon) razine gonadotropina, njihove niske dnevne fluktuacije na pozadini visokih razina testosterona koje odgovaraju pubertetu. Kako dijete raste, moguće je ponovno uspostaviti hipotalamo-hipofiznu kontrolu funkcije spolnih žlijezda, odnosno prijelaz oblika PPR neovisnog o gonadotropin u onaj ovisan o gonadotropinu.

Lažni preuranjeni pubertet

Glavni uzrok lažnog preuranjenog puberteta kod djece oba spola su hormonski aktivni tumori spolnih ili nadbubrežnih žlijezda. Osim toga, virilne oblike kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde također treba klasificirati kao lažni preuranjeni spolni razvoj.

Jajnici i testisi sposobni su proizvoditi i muške i ženske spolne hormone, a na isti način hormonski aktivni tumori gonada sposobni su proizvoditi obje vrste hormona u djece obaju spolova. Ovisno o prevlasti pojedinih spolnih steroida, hormonski aktivan tumor može izazvati kliničku sliku preuranjenog puberteta izoseksualnog (karakteristika spola djeteta) ili heteroseksualnog (karakteristika suprotnog spola) tipa.

Hormonalno aktivni tumori jajnika- estrogenski producirajući, uglavnom iz tkiva granuloznih stanica, rjeđe - visoko diferencirani oblici teratoma, luče velike količine estrogena - češće se nalaze u djevojčica mlađih od 4 godine. Karakterističan i često prvi klinički simptom je aciklički iscjedak sličan menstrualnom. Sekundarna dlakavost je slabo razvijena. Vanjske genitalije su oštro estrogenizirane. Visoke razine estrogena otkrivaju se u krvi i urinu.

Tumori jajnika koji proizvode hormone i androgene(arenoblastomi) javljaju se kod starijih djevojčica. Njihova klinička manifestacija uzrokovana je viškom androgena u tijelu. Razvija se slika virilnog sindroma. U pubertetu djevojčice prestaju ili nemaju menstruaciju, mliječne žlijezde atrofiraju, razvija se muški tip kose, glas postaje grublji, a klitoris hipertrofira i virilizira. Pregled otkriva visoke razine testosterona i povećano izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom, iako ne u istoj mjeri kao kod tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvode hormone. Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk zdjelice.

Hormonski aktivni tumori testisa(androblastomi i tumori intersticijskih stanica) su relativno rijetki. Androblastom je često benigni, ali je opisana i njegova maligna degeneracija. Difuzni tip tumora ima najveću hormonsku (androgenu) aktivnost. Karakteriziraju je izrazite endokrine manifestacije: značajna maskulinizacija, ponekad prava ginekomastija. Kada se tumor razvija uglavnom iz tubularnih epitelnih elemenata, može se očekivati estrogenski učinak, pogotovo jer se androgeni i estrogeni mogu transformirati jedni u druge.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija (adrenogenitalni sindrom) najčešće je uzrokovana nedostatkom 21-hidroksilaze. Poznata su dva klasična oblika bolesti: gubitak soli i jednostavna virilizacija. Kod djevojčica kongenitalna adrenalna hiperplazija dovodi do ženskog pseudohermafroditizma. Kršenje steroidogeneze očituje se u ranim fazama razvoja fetusa, stoga su znakovi maskulinizacije u različitim stupnjevima izraženi već pri rođenju: povećanje klitorisa, manje ili više izražena fuzija usana, urogenitalni sinus. Unutarnji spolni organi ne razlikuju se od onih zdravih djevojaka. Nakon rođenja, maskulinizacija napreduje. Stidne dlake i dlake ispod pazuha prerano rastu, glas postaje grublji, oboljele djevojčice su više od svojih vršnjakinja, koštana dob je ispred kronološke, a mišići su im dobro razvijeni. Ako se ne provede odgovarajuće liječenje, mliječne žlijezde se ne razvijaju i nema menstruacije. U obliku s gubitkom soli virilizacija je izraženija nego u varijanti bez gubitka soli.

U dječaka s oblikom adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol, povraćanje, šok i poremećaj ravnoteže elektrolita javljaju se u dobi od 7-10 dana. U muškaraca bez znakova prekomjernog izlučivanja soli iz organizma, poremećaj se očituje znakovima preuranjenog izoseksualnog razvoja. Pri rođenju dijete izgleda normalno, ali se znakovi preuranjenog spolnog i somatskog razvoja mogu pojaviti već u prvoj polovici života ili se razvijati sporije i postati očiti tek u dobi od 4-5 godina i kasnije. Takvi znakovi uključuju: povećanje penisa, skrotuma, pojavu stidnih dlaka, akne, miris znoja, produbljivanje glasa. Testisi su normalne veličine, ali izgledaju maleni u usporedbi s povećanim penisom. Mišićni sustav je dobro razvijen, koštana dob je ispred kronološke starosti. Mentalni razvoj ne trpi, ali zbog karakteristika tjelesnog razvoja moguće su anomalije u ponašanju. Prerano zatvaranje epifiza dovodi do ranog zatvaranja ploča rasta i konačno do niskog rasta.

Postoje nepotpuni oblici preuranjenog puberteta. Preuranjena thelarche je izolirani razvoj mliječnih žlijezda u djevojčica mlađih od 8 godina bez drugih znakova puberteta. Najčešće počinje u prve 2 godine. Ponekad se samo jedna žlijezda poveća ili se jedna poveća više od druge. U 50% djece žlijezde se povuku unutar 2 godine, u ostatka perzistiraju do dobi od 5 godina i više. Preuranjena thelarche obično je benigni proces; U nekim slučajevima ovo je obiteljska osobina i može biti rezultat povećane osjetljivosti tkiva dojke na normalno niske razine estradiola u pretpubertetskoj dobi. Rast skeleta i okoštavanje nisu poremećeni, menstruacija se javlja u normalno vrijeme. Razine FSH i LH u plazmi obično su normalni, ali reakcija na primjenu luliberina može biti pojačana, razina estradiola je unutar normalnog raspona ili blago povišena. Preuranjena thelarche može biti znak početka pravog puberteta ili pseudopuberteta. Može biti uzrokovana liječenjem lijekovima ili drugi egzogeni učinci estrogena.

Preuranjena adrenarha je izolirani rast stidnih i aksilarnih dlaka u nedostatku drugih znakova puberteta u djevojčica mlađih od 8 godina i dječaka mlađih od 9 godina. Mnogo češće se javlja kod djevojčica nego kod dječaka. Dlake se prvo pojavljuju na stidnim usnama, zatim na pubisu i na kraju u pazuhu. Zatim se pojavljuje miris znoja, karakterističan za odrasle. Prilikom pregleda djece može se primijetiti blago ubrzanje linearnog rasta i diferencijacije koštanog kostura (unutar 1-2 godine). Razine gonadotropnih hormona i glavnih spolnih steroida ne prelaze dobnu normu.

Pojavu sekundarnih spolnih obilježja, slično preuranjenom pubertetu, mogu uzrokovati različiti lijekovi (uzimanje estrogena, davanje anaboličkih steroida, nečistoće spolnih hormona u hrani, vitaminski pripravci). Estrogeni sadržani u kozmetici mogu se apsorbirati kroz kožu. Egzogeni estrogeni uzrokuju intenzivno tamnosmeđe obojenje areole mliječne žlijezde, što se obično ne nalazi kod endogenih oblika prijevremenog razvoja. Prerano nastali znakovi nestaju prestankom primjene egzogenih hormona.

ODGOĐENI SEKSUALNI RAZVOJ

Odgođeni pubertet je izostanak bilo kakvih znakova puberteta kod tinejdžera koji je dosegao gornju dobnu granicu normalnog puberteta. To znači da nema povećanja volumena testisa (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.

Uzroci odgođenog puberteta u djece obaju spolova mogu se podijeliti u tri glavne skupine. Prvi, najčešći, je privremeno funkcionalno ili konstitucionalno kašnjenje u sazrijevanju hipotalamo-hipofizne regije. Drugi razlog su organske lezije hipotalamičko-hipofizne regije, što dovodi do smanjenja lučenja gonadotropina (hipogonadotropni hipogonadizam). Treći razlog je primarna insuficijencija gonada, koja dovodi do dezinhibicije gonadotropne sekrecije (hipergonadotropni hipogonadizam).

Odgođeni spolni razvoj ustavne prirode- najčešći uzrok pubertetskih poremećaja kod djece, može se smatrati ekstremnom varijantom norme. Međutim, funkcionalni poremećaji sazrijevanja hipotalamo-hipofizne regije mogu biti uzrokovani utjecajem nepovoljnih egzogenih čimbenika (kronične bolesti, stres, fizičko i emocionalno preopterećenje itd.). Postoje izvješća o utjecaju na tijek puberteta mutantnih oblika PH, koji imaju kraći životni vijek. U općoj populaciji homozigotno nositeljstvo abnormalnih oblika PH je 3%, a heterozigotno nositeljstvo 26%. Prisutnost abnormalnog PH dovodi do odgođenog puberteta i može naknadno dovesti do reproduktivne disfunkcije. Dječaci se češće žale na odgođeni pubertet (9:1), iako je učestalost ovog stanja jednaka za oba spola. To je zbog veće psihičke neprilagođenosti dječaka. Glavni razlog zbog kojeg pati tinejdžer je zastoj u rastu, budući da je skok u rastu kod dječaka vremenski značajno udaljen od prve pojave sekundarnih spolnih obilježja.

Hipogonadotropni hipogonadizam može se javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim vrstama insuficijencije hipofize ili poremećaja formiranja moždanog tkiva.

Kallmanov sindrom- kongenitalna bolest s autosomno dominantnim ili X-vezanim autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja s različitim stupnjevima ekspresivnosti, češća kod dječaka. Glavna karakteristika sindroma, uz hipogonadizam, je anosmija zbog ageneze olfaktornih režnjeva. Njušni režnjevi mjesto su intrauterinog stvaranja neurona koji izlučuju luliberin, koji zatim migriraju u hipotalamus. Dakle, agenezija olfaktornih zona dovodi ne samo do anosmije, već i do hipotalamičkog oblika hipogonadizma.

Panhipopituitarna insuficijencija, u kojem se nedostatak gonadotropina kombinira s gubitkom lučenja somatotropnog hormona (STH), TSH, ACTH, često je uzrokovan tumorima središnjeg živčanog sustava koji razaraju tkivo hipofize. Kraniofaringioma je najčešći uzrok smanjene funkcije hipofize u djece puberteta. Klinička manifestacija bolesti prvenstveno je povezana s oštrim smanjenjem stope rasta djeteta zbog smanjenja lučenja GH. Simptomi dijabetes insipidusa i hipotireoze otkrivaju se dosta rano. S izraženim volumenom tumora razvija se oštećenje vida, uključujući obostrano sužavanje polja povezano s pritiskom tumora na optičku kijazmu. Hipogonadizam se otkriva u velikoj većini slučajeva, ali nije vodeći simptom kraniofaringioma.

Hipogonadotropni hipogonadizam u kombinaciji s drugim manifestacijama hipopituitarizma može se razviti kao posljedica terapije zračenjem tumora područja glave i vrata, popratnih genetskih bolesti kao što su Prader-Willijev sindrom, Lawrence-Moon-Billov sindrom, teške somatske i endokrine bolesti.

Hipergonadotropni hipogonadizam mogu se razviti kao posljedica kongenitalnih, genetski uvjetovanih lezija spolnih žlijezda (Shereshevsky-Turnerov sindrom u djevojčica, Klinefelterov sindrom u dječaka, disgeneza testisa, enzimski poremećaji sinteze testosterona). Stečeni primarni hipogonadizam može biti posljedica traumatskog oštećenja spolnih žlijezda, izlaganja terapiji zračenjem, infekcija ili autoimunog procesa.

Najveću poteškoću za dijagnostiku predstavljaju dva oblika odgođenog puberteta - odgođeni pubertet konstitucionalne prirode i izolirani hipogonadotropni hipogonadizam, dok se gonadni oblici hipogonadizma lako dijagnosticiraju naglim povećanjem LH i FSH već u ranom pubertetu (10-11 godina). ). Konstitucionalni odgođeni pubertet i hipogonadotropni hipogonadizam karakteriziraju podjednako smanjene razine gonadotropina i spolnih steroida. Jedan od najpouzdanijih dijagnostičkih testova koji razdvaja ova dva stanja je test kojim se utvrđuje dnevno i noćno lučenje LH. Tijekom spavanja, djeca s konstitucionalno odgođenim pubertetom imaju značajno više razine LH, čak i bez ikakvih znakova puberteta. U djece sa središnjim hipogonadizmom nije zabilježena razlika između noćnog i dnevnog lučenja LH. Visoku dijagnostičku vrijednost ima i test s 24-satnim djelovanjem analoga luliberina (nafarelin, buserelin, diferelin). Primjena analoga potiče značajno povećanje LH nakon 6-8 sati u djece s konstitucijskim kašnjenjem i ne utječe na razinu LH u djece s hipogonadotropnim hipogonadizmom. Algoritam praćenja djece s poremećajima puberteta prikazan je na sl.

Zaključak

Djetinjstvo je razdoblje u kojem ljudsko tijelo raste, razvija se i usavršava. Obuhvaća razdoblje života od rođenja do puberteta. Pitanja periodizacije vrlo su kontroverzna zbog nedostatka konsenzusa o kriterijima za granice između dobnih faza. Rastući organizam razvija se strogo individualno, slijedeći svoj jedinstveni životni put. Često tjelesno i psihičko sazrijevanje, funkcionalna organizacija motoričkog sustava i unutarnjih organa, t.j. sve ono što karakterizira takozvanu biološku dob ne slaže se s kalendarskom dobi, ispred nje ili, obrnuto, iza nje. Oko 30% djece prednjači, a oko 15-20% zaostaje u razvoju za vršnjacima. Pojam biološka dob odnosi se na stupanj tjelesnog razvoja i drugih životnih procesa koje pojedinac postiže. Znanost raspolaže velikom činjeničnom građom o neusklađenosti kalendarske i biološke dobi, pa je razumljivo da djeca iste kalendarske dobi različito reagiraju na fizički i psihički stres te utjecaj čimbenika okoline.

Problemima proučavanja tjelesnog razvoja djece posvećuje se dosta pažnje u znanstvenoj literaturi od strane domaćih i stranih znanstvenika. Naravno, bez podataka o tjelesnom razvoju i tjelesnoj sposobnosti nije moguće suditi o zdravstvenom stanju, socio-higijenskim i socio-ekonomskim uvjetima života, sposobnostima i pripremljenosti za rad i sport. Kvantitativno određivanje tjelesne izvedbe potrebno je pri organiziranju tjelesnog odgoja stanovništva različitih dobnih i spolnih skupina, pri odabiru, planiranju i prognoziranju trenažnih opterećenja za sportaše, pri organiziranju motoričkog režima pacijenata u klinikama i rehabilitacijskim centrima itd.

Preporučeni postupak za određivanje tjelesnog razvoja uključuje redoslijed sljedeće aktivnosti: provođenje mjerenja i vaganja prema općeprihvaćenim metodama; procjena konstitucionalnih obilježja tjelesne građe i puberteta; određivanje dobne skupine; bilježenje dobivenih mjerenja u centilnim intervalima. Izravna procjena tjelesnog razvoja podrazumijeva procjenu svakog pojedinog pokazatelja, kao i njihove ukupnosti, zabilježenu dinamiku u usporedbi s prethodnim mjerenjima i određivanje daljnje taktike promatranja djeteta.

Naravno, u procjeni morfofunkcionalnih karakteristika ljudskog tijela potrebno je koristiti jedinstvene tehnike i pristupe. Nažalost, često korištene tipologije ne uspostavljaju jedinstven odnos između stope rasta pojedinih veličina tijela i vremena sazrijevanja djetetova tijela. Ispravna procjena tempa individualnog razvoja ljudskog tijela utvrđuje se samo u slučaju kada se analiza somatskih karakteristika provodi pomoću pokazatelja biološkog sazrijevanja organizma.

Trenutno pedijatar počinje pratiti procjenu tjelesnog razvoja djeteta iz dječje klinike, određujući sveobuhvatnu procjenu zdravstvenog stanja. Procjena zdravstvenog stanja provodi se za svu djecu u određenim epikriznim razdobljima života. Razdoblja epikrize su vremensko razdoblje nakon kojeg se provodi obvezna sveobuhvatna procjena zdravstvenog stanja: u 1 godini života - 1 mjesec (jednom mjesečno); u 2. godini - 3 mjeseca (jednom svaka 3 mjeseca); u 3 godine - 6 mjeseci (jednom svakih 6 mjeseci); od 4 do 7 godina i stariji - 1 godina (1 puta u 1 godini).

Za sveobuhvatnu procjenu zdravlja djeteta u dječjoj klinici koriste se sljedeći kriteriji:

Povijest (genealoška, biološka, društvena);

Razina tjelesnog razvoja;

Stupanj i usklađenost neuropsihičkog razvoja;

Funkcionalno stanje organa i sustava;

Stupanj otpornosti tijela;

Prisutnost ili odsutnost kroničnih bolesti ili urođenih defekata.

BIBLIOGRAFIJA

1. Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. - Seksualni razvoj djece: norma i patologija / Moskva, 2002.

2. Dedov I.I., Peterkova V.A. - Pedijatrijska endokrinologija / Moskva: Universum Publishing, 2006, str. 10-105 (prikaz, ostalo).

3. Zhukovsky M.A. Pedijatrijska endokrinologija.- M.: Medicina, 1995. – str. 367-385 (prikaz, ostalo).

4. Balabolkin M.I. Endokrinologija. – M.: Universum Publishing, 1998. – str. 59-80.578.

5. Bondar I.A., Koroleva E.A., Zenkova E.V. – Poremećaji rasta i spolnog razvoja u djece – Novosibirsk, 2004.

6. Malchenko A.M. – Neke fizičke i parakliničke konstante djetinjstva – Barnaul, 1998.

7. Rzyaninna M.F., Molochny V.G. - Lokalni pedijatar. – Rostov na Donu “Feniks”, 2005., str. 34-60 (prikaz, stručni).

8. Čičko M.V. – Dijagnostika bolesti dječje dobi. – Minsk “Bjelorusija”, 2002, str. 367-399 (prikaz, ostalo).

9. Yuryev V.V., Simakhodsky A.S. – Rast i razvoj djeteta. – PETER, 2003., str. 8-55, 104-134.

10. Everbeck G. – Diferencijalna dijagnoza bolesti dječje dobi / Prijevod. s njim. M.: Medicina, 1980.

· Tanner JM. Tjelesni rast i razvoj. U: Forfar JO, Arneil GC, ur. Udžbenik iz pedijatrije. 3. izd. Edinburgh, Škotska: Churchill Livingston; 1984;1:292.

· Tanner JM, Davies PS Klinički longitudinalni standardi za visinu i brzinu rasta za sjevernoameričku djecu. J Pediatr. 1985; 107:317–329.

· Volevodz N.N. Stanje somatotropne funkcije hipofize u djece s hipofiznim patuljastim rastom i idiopatskim niskim rastom / Sažetak disertacije. diss. dr.sc. med. Sci. M., 1996, 24 str.

· Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. Spolni razvoj djece: norma i patologija. M.: “Kolorit Studio”, 2002.

· Dedov I.I., Tyulpakov A.N., Peterkova V.A. Somatotropna insuficijencija. M.: IndexPrint, 1998.

· Ian S.S.K. Reproduktivna endokrinologija u 2 sveska. M.: “Medicina”, 1998.

· Standardna načela pregleda i liječenja djece i adolescenata s ginekološkim bolestima i poremećajima spolnog razvoja / ur. U I. Kulakova, E.V. Uvarova. M.: Triada-X, 2004.

· Fofanova O.V. Klinički polimorfizam i molekularna genetička heterogenost somatotropne insuficijencije u djece / Sažetak disertacije. diss. Dr. med. znanosti, 1999. (monografija).

·MI. Herman-Giddens, Eric J. Slora. Sekundarna spolna obilježja i menstruacija kod mladih djevojaka viđena u uredskoj praksi: studija pedijatrijskog istraživanja u mreži uredskih postavki. PEDIJATRIJA Vol. 99 br. 4. travnja 1997. R. 505–512.

· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Serumski faktor rasta sličan inzulinu-I u 1030 zdrave djece, adolescenata i odraslih: odnos prema dobi, spolu, fazi puberteta, veličini testisa i indeksu tjelesne mase. UZP&M. 1994. ožujak;78(3):744–52.

· Largo R.H., Prader A. Pubertetski razvoj u švicarskih djevojčica. Helv Paediatr Acta. 1983. kolovoz;38(3):229–43.

· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogenska regulacija djelovanja hormona rasta. Endocr Rev. Listopad 2004;25(5):693–721.

· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertetski razvoj u Nizozemskoj 1965.–1997. Pediatric Res. Listopad 2001;50(4):479–86.

Predmet: Poremećaji spolnog razvoja u djece.

Svrha studija: Upoznati studente s glavnim značajkama spolnog razvoja djece. Upoznati studente s različitim vrstama poremećaja spolnog razvoja, njihovim uzrocima i manifestacijama. Naučiti ih principima određivanja stupnja i stupnja spolnog razvoja.

Ključni pojmovi:

Seksualni razvoj;

spolni hormoni;

Procjena spolnog razvoja;

hipogonadizam;

Zakašnjeli seksualni razvoj;

Preuranjeni spolni razvoj;

Plan proučavanja teme:

Spolni razvoj djece;

Hormonska regulacija spolnog razvoja;

Procjena spolnog razvoja;

Hipofunkcija spolnih žlijezda;

Preuranjeni spolni razvoj;

Kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Prezentacija edukativnog materijala:

Pubertet je razdoblje u kojem se pojavljuju sekundarna spolna obilježja. Nije jasno ograničeno u trajanju, ali obično traje oko 2-3 godine. Hipotalamus, hipofiza i spolne žlijezde aktivno sudjeluju godinama i prije pojave sekundarnih spolnih obilježja. U djetinjstvu su razine folikulostimulirajućeg hormona (FSH) i luteinizirajućeg hormona (LH) u krvi niske, ali mjerljive, au pretpubertetu polagano rastu. Prije početka puberteta dovoljna je vrlo mala količina spolnih steroida da inhibira lučenje hormona hipotalamusa i hipofize. S početkom puberteta, hipotalamički "gonadostat" postaje sve manje osjetljiv na inhibicijski učinak spolnih steroida na lučenje gonadotropina. Zbog toga se povećava razina LH i FSH u krvi, hormoni stimuliraju spolne žlijezde i uspostavlja se nova homeostatska razina (gonadarhe). Vjeruje se da je ovo smanjenje osjetljivosti hipotalamusa važno za početak puberteta. U djevojčica u tom razdoblju, naglo povećanje proizvodnje FSH prethodi povećanju koncentracije estradiola u plazmi; kod dječaka, naglom porastu razine testosterona prethodi ubrzanje proizvodnje LH. Sinergija FSH i LH doprinosi promjenama u spolnim žlijezdama koje se uočavaju u tom razdoblju.

Prema drugim podacima, sazrijevanje hipofize i spolnih žlijezda nije povezano s početkom puberteta, a njegovo neuroendokrino pokretanje temelji se na povećanju učestalosti i amplitude pulsnog lučenja luliberina s naknadnom promjenom prirode lučenje gonadotropina, uglavnom LH. Prva manifestacija ovog procesa je povećanje lučenja LH tijekom spavanja. Ovo povećanje može se zabilježiti čak i prije bilo kakvih vanjskih manifestacija puberteta. Tada se učestalost i amplituda LH valova tijekom dana povećava. U tom razdoblju povećava se sekretorna sposobnost hipofize, što se odražava na prirodu LH odgovora na egzogeno primijenjen luliberin.

Kod djevojčica u srednjem do kasnom pubertetu, s početkom ovulacijskih ciklusa, razvija se mehanizam pozitivne povratne sprege prema kojemu sredinom ciklusa povećanja razine estrogena uzrokuju izrazito povećanje, a ne smanjenje, lučenja LH. Sposobnost estrogena da oslobađa LH ne postaje očita sve do sredine adolescencije.

U procesu puberteta određenu ulogu imaju i androgeni kore nadbubrežne žlijezde (adrenarhe). Razine dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) u krvi počinju rasti čak i prije nego što se pojave najraniji fizički znakovi, prije porasta koncentracije gonadotropina, testosterona ili estradiola (oko 6 godina starosti), brže u djevojčica nego kod dječaka.

Vrijeme početka puberteta varira i više je u korelaciji s koštanom dobi nego s kronološkom dobi, a također je određeno nasljednim i okolišnim čimbenicima. Dakle, za djevojčice koje se bave baletom, gimnastikom, plivanjem, trčanjem i drugim sportovima, a koje od rane dobi kombiniraju nisku tjelesnu težinu i visoku tjelesnu aktivnost, početak puberteta i (ili) pojava menstruacije često je značajno odgođen. Time se potvrđuje stav o mogućoj povezanosti težine i građe tijela, tjelesne aktivnosti s jedne strane i puberteta s druge strane.

Kod djevojčica tijekom puberteta dolazi do restrukturiranja tijela, uglavnom zbog aktivnosti jajnika koji proizvode estrogen. Pod postupno rastućim utjecajem gonadotropnih hormona ubrzava se rast folikula. Rastući folikuli, različitog stupnja zrelosti, izlučuju sve veće količine estrogena. Pod njihovim utjecajem mijenja se arhitektonika tijela, razvijaju se mliječne žlijezde, povećavaju se vanjski i unutarnji spolni organi, mijenja se struktura endometrija i sluznice rodnice. Rast stidnih dlaka i dlaka ispod pazuha, akne i neugodan miris tijela ovise o androgenima.

Početak fiziološkog puberteta ima prilično široku dobnu granicu. U 95% zdravih djevojčica sekundarne spolne karakteristike počinju se pojavljivati u dobi od 8,5-13 godina, u 95% zdravih dječaka - u dobi od 9,5-13,5 godina. Početna manifestacija puberteta kod 85% djevojčica je rast mliječnih žlijezda (thelarche), a kod 15% počinju rasti stidne dlake. Prva menstruacija (menarha) obično se javlja nakon 18-24 mjeseca. nakon početka rasta dojke (prosječna dob - 12,8 godina, raspon od 10 do 16 godina). U prve 1-2 godine nakon menarhe, ciklusi mogu biti anovulatorni. Intenzivan tjelesni rast kod djevojčica (iskorak rasta oko 25 cm), za razliku od dječaka, počinje rano, usporedno s povećanjem mliječnih žlijezda, a završava s pojavom menarhe.

Spolni razvoj kod dječaka odvija se postupno i počinje nestankom potkožnog masnog tkiva u skrotumu, pojavom njegove pigmentacije i brojnih malih nabora. Testisi se povećavaju i spuštaju na dno skrotuma, te počinje rast penisa. Stidna dlakavost u početku ima ženski tip, a od 16-17 godine postaje muški. Dlake se pojavljuju u aksilarnim područjima, pahuljice na gornjoj usni, obrazima i bradi postupno se zamjenjuju dlačicama. Prostata se mijenja u veličini, tkivo dojke počinje rasti, bradavice poprimaju stožasti oblik (adolescentna ginekomastija), povećavaju se, a krugovi bradavica se pigmentiraju; Spontana regresija pubertetske ginekomastije događa se unutar nekoliko mjeseci, a samo u rijetkim slučajevima nadutost traje dulje od 2 godine. Grkljan se povećava, dolazi do mutacije glasa, a često se pojavljuju akne. Paralelno se intenziviraju procesi spermatogeneze, iako se puna reproduktivna funkcija formira mnogo kasnije - do 16-17 godina. Nagli rast (oko 28 cm) počinje sredinom puberteta i završava u njegovoj završnoj fazi.

Pubertet se utvrđuje pregledom i opisuje ljestvicom koju je razvio John Tanner 1969. Tannerove faze i procjena spolnog razvoja dani su u tablicama u odjeljku s edukativnim materijalima. Postoji pet faza puberteta: I odgovara pretpubertetskom razdoblju, a V - stanje poput odrasle osobe.

Hipofunkcija spolnih žlijezda.

Hipofunkcija spolnih žlijezda - smanjenje lučenja spolnih hormona ili osjetljivost na njih - očituje se sa 2 sindroma (hipogonadizam i usporeni spolni razvoj - DPD).

Zakašnjeli spolni razvoj konstitucionalne prirode najčešći je uzrok pubertetskih poremećaja kod djece, može se smatrati ekstremnom varijantom norme. Međutim, funkcionalni poremećaji sazrijevanja hipotalamo-hipofizne regije mogu biti uzrokovani utjecajem nepovoljnih egzogenih čimbenika (kronične bolesti, stres, fizičko i emocionalno preopterećenje itd.). Postoje izvješća o utjecaju na tijek puberteta mutantnih oblika PH, koji imaju kraći životni vijek. U općoj populaciji homozigotno nositeljstvo abnormalnih oblika LH je 3%, a heterozigotno nositeljstvo 26%. Prisutnost abnormalnog PH dovodi do odgođenog puberteta i posljedično može dovesti do reproduktivne disfunkcije. Dječaci se češće žale na odgođeni pubertet (9:1), iako je učestalost ovog stanja jednaka za oba spola. To je zbog veće psihičke neprilagođenosti dječaka. Glavni razlog zbog kojeg pati tinejdžer je zastoj u rastu, budući da je skok u rastu kod dječaka vremenski značajno udaljen od prve pojave sekundarnih spolnih obilježja.

Hipogonadotropni hipogonadizam može se javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim vrstama insuficijencije hipofize ili poremećaja u formiranju moždanog tkiva.

Kallmanov sindrom je kongenitalna bolest s autosomno dominantnim ili X-vezanim autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja s različitim stupnjevima izraženosti, češća u dječaka. Glavna karakteristika sindroma, uz hipogonadizam, je anosmija zbog ageneze olfaktornih režnjeva. Njušni režnjevi mjesto su intrauterinog stvaranja neurona koji izlučuju luliberin, koji zatim migriraju u hipotalamus. Dakle, agenezija olfaktornih zona dovodi ne samo do anosmije, već i do hipotalamičkog oblika hipogonadizma.

Panhipopituitarna insuficijencija, kod koje se nedostatak gonadotropina kombinira s gubitkom lučenja somatotropnog hormona (STH), TSH, ACTH, često je uzrokovana tumorima središnjeg živčanog sustava koji razaraju tkivo hipofize. Kraniofaringioma je najčešći uzrok smanjene funkcije hipofize u djece puberteta. Klinička manifestacija bolesti prvenstveno je povezana s oštrim smanjenjem stope rasta djeteta zbog smanjenja lučenja GH. Simptomi dijabetes insipidusa i hipotireoze otkrivaju se dosta rano. S izraženim volumenom tumora razvija se oštećenje vida, uključujući obostrano sužavanje polja povezano s pritiskom tumora na optičku kijazmu. Hipogonadizam se otkriva u velikoj većini slučajeva, ali nije vodeći simptom kraniofaringioma.

Hipergonadotropni hipogonadizam može se razviti kao posljedica kongenitalnih, genetski uvjetovanih lezija spolnih žlijezda (Shereshevsky-Turnerov sindrom u djevojčica, Klinefelterov sindrom u dječaka, disgeneza testisa, enzimski poremećaji sinteze testosterona). Stečeni primarni hipogonadizam može biti posljedica traumatskog oštećenja spolnih žlijezda, izlaganja terapiji zračenjem, infekcija ili autoimunog procesa.

Najveću poteškoću za dijagnostiku predstavljaju dva oblika odgođenog puberteta - odgođeni pubertet konstitucionalne prirode i izolirani hipogonadotropni hipogonadizam, dok se gonadni oblici hipogonadizma lako dijagnosticiraju naglim povećanjem LH i FSH već u ranom pubertetu (10-11 godina). ). Konstitucionalni odgođeni pubertet i hipogonadotropni hipogonadizam karakteriziraju podjednako smanjene razine gonadotropina i spolnih steroida. Jedan od najpouzdanijih dijagnostičkih testova koji razdvaja ova dva stanja je test kojim se utvrđuje dnevno i noćno lučenje LH. Tijekom spavanja, djeca s konstitucionalno odgođenim pubertetom imaju značajno više razine LH, čak i bez ikakvih znakova puberteta. U djece sa središnjim hipogonadizmom nije zabilježena razlika između noćnog i dnevnog lučenja LH. Visoku dijagnostičku vrijednost ima i test s 24-satnim djelovanjem analoga luliberina (nafarelin, buserelin). Primjena analoga stimulira značajan porast LH nakon 6-8 sati u djece s konstitucijskim kašnjenjem i ne utječe na razine LH u djece s hipogonadotropnim hipogonadizmom.

Preuranjeni spolni razvoj (PPD).

Spolni razvoj definiran je kao preuranjeni s pojavom sekundarnih spolnih obilježja prije 8. godine u djevojčica i prije 9. godine u dječaka.

Uzroci preranog puberteta:

1. Pravi preuranjeni pubertet (ovisan o gonadotropinu):

Idiopatski;

Oštećenja središnjeg živčanog sustava: tumori mozga (hamartom hipotalamusa, germinoma, pinealoma, postencefalitičke priraslice, hidrocefalus, kraniofaringioma);

Tumori koji izlučuju gonadotropine (korionepiteliom, hepatoblastom, hepatom, poliembrioma);

Medijastinalni tumori u kombinaciji s Klinefelterovim sindromom;

Neliječena primarna adrenalna hiperplazija;

Albrightov sindrom kasno;

Primjena gonadotropina.

2. Preuranjeni pseudopubertet (stanje neovisno o gonadotropinu):

Djevojke:

Izoseksualni razvoj (feminizacija): Tumori jajnika, tumor Granulosatheca cell, Teratom, korionepiteliom, tumor spolne vrpce s anularnim tubulima (karakteristika Peutz-Jeghersovog sindroma), autonomna funkcionalna cista jajnika, Albrightov sindrom, tumori kore nadbubrežne žlijezde, egzogeni estrogeni.

Heteroseksualni razvoj (virilizacija): kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, tumor kore nadbubrežne žlijezde, tumor koji izlučuje testosteron, androblastom (arenoblastom), teratom koji proizvodi androgene, egzogeni androgeni.

dečki:

Izoseksualni razvoj (maskulinizacija): kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, tumor kore nadbubrežne žlijezde, primarna hiperplazija Leydigovih stanica, tumor Leydigovih stanica, teratom (koji sadrži tkivo kore nadbubrežne žlijezde), egzogeni androgeni.

Heteroseksualni razvoj (feminizacija): tumor kore nadbubrežne žlijezde, egzogeni estrogeni, tumor sertolskih stanica, tumor spolne vrpce (karakteristika Peutz-Jeghersovog sindroma).

Djelomično prijevremeno sazrijevanje: preuranjena adrenarche, preuranjena thelarche.

Postoje dva glavna oblika preranog spolnog razvoja: pravi (ovisni o gonadotropinima) i lažni (neovisan o gonadotropinima) zbog pojačanog lučenja spolnih steroida tumorima spolnih i nadbubrežnih žlijezda koji proizvode hormone.

Pravi preuranjeni spolni razvoj uzrokovan je povećanim otpuštanjem gonadotropnih hormona hipofize (LH, FSH) kao rezultat primarnog oštećenja središnjeg živčanog sustava i hipotalamičke regije. Često se ovaj oblik kombinira s teškim neurološkim simptomima.

U nedostatku uzroka koji uzrokuju preuranjeni spolni razvoj, smatra se idiopatskim.

U djevojčica se PPD javlja znatno češće nego u dječaka (4:1), a prevladavaju sporadični oblici. Spolni razvoj može biti završen brzo ili sporo; proces sazrijevanja može se stabilizirati ili čak nazadovati, samo da bi kasnije ponovno započeo. Razvoj može započeti u bilo kojoj dobi. Prvi znak kod djevojčica je razvoj mliječnih žlijezda, moguć je istovremeni rast stidnih dlaka, ali se češće javlja kasnije. Zatim se razvija vanjsko spolovilo, pojavljuju se dlake u pazuhu i počinje menstruacija. Rani menstrualni ciklusi možda neće biti tako redoviti kao kad pubertet nastupi na vrijeme.

Razine FSH i LH u plazmi mogu biti visoke u odnosu na dob bolesnika. Međutim, u 50% bolesnika vrijednosti su u granicama normale. Povišene razine hormona mogu se izmjenjivati s normalnim. Razine testosterona (u dječaka) i estradiola (u djevojčica) u plazmi obično su povišene u skladu s pubertetom i koštanom dobi. Izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom ostaje unutar normalnih granica ili je blago povećano. Moguće su promjene u EEG-u, što ukazuje na primarnu patologiju živčanog sustava.

Hamartom je benigna ektopija moždanog tkiva, u 70% slučajeva sadrži neurosekretorne granule lulebirina (LH-oslobađajućeg hormona). Ektopija je uzrokovana poremećenom migracijom neurona koji izlučuju luliberin tijekom embriogeneze, što dovodi do njihove lokalizacije izvan hipotalamusa. Mogu djelovati autonomno, izlučujući luliberin, koji zauzvrat stimulira izlučivanje gonadotropina. Djeca s hamartomom imaju vrlo ranu pojavu PPD-a. Za djevojčice je karakterističan rani (do 3 godine) početak menstruacije, koji je redovit. Bolesnici imaju teške neurološke simptome, a mogu se javiti i konvulzivni apsansni napadaji u obliku prisilnog smijeha. Hormonski status djece s hamartomom hipotalamusa karakteriziraju visoke vrijednosti LH i FSH, što odgovara zrelom pubertetu, kao i izraženo povećanje LH nakon stimulacije LH-oslobađajućim hormonom, što odgovara prirodi odgovora u odraslih. .

Intrakranijalni tumori (germinomi) uzrokuju preuranjeni pubertet kod dječaka lučenjem humanog korionskog gonadotropina koji stimulira Leydigove stanice u testisima. Germinom koji izlučuje humani korionski gonadotropin u djevojčica ne uzrokuje PPR jer nema FSH.

Kod tumora jetre (hepatoblastoma, hepatoma) PPR nastaje kao rezultat proizvodnje humanog korionskog gonadotropina tumorskim stanicama. Drugi tumori (korio- i teratokarcinomi ili teratomi) također mogu lučiti humani korionski gonadotropin i uzrokovati PPR. Tumori su lokalizirani u središnjem živčanom sustavu, medijastinumu ili spolnim žlijezdama. Češće su u dječaka (21 na 100) nego u djevojčica (2 na 100). Medijastinalni tumori česti su kod dječaka s Klinefelterovim sindromom. Serum bolesnika sadrži u velikim količinama humani korionski gonadotropin i alfa-fetoprotein, snižena je razina FSH, a povišen LH zbog križne reakcije s humanim korionskim gonadotropinom.

Uz neliječenu hipotireozu, pubertet kod djece obično je odgođen i počinje tek u trenutku kada koštana dob odgovara 12-13 godini. Međutim, moguć je i preuranjeni izoseksualni razvoj (Wick-Grambachov sindrom), koji unaprjeđuje proces okoštavanja. Pubertetski razvoj obično uključuje rast grudi kod djevojčica i povećanje testisa kod dječaka. Istodobno, promjene u lučenju androgena kore nadbubrežne žlijezde, karakteristične za pubertetsko razdoblje, slabo su izražene, što se očituje oskudnim rastom dlaka u pubisu i aksilarnim područjima ili njegovom potpunom odsutnošću. Menstrualno krvarenje može se pojaviti čak i kod slabo razvijenih mliječnih žlijezda. Razine TSH u plazmi oštro su povišene; iz nepoznatog razloga pojačano se izlučuje i prolaktin, LH i FSH.

Russell-Silverov sindrom također može uzrokovati preuranjeni pubertet.

Albrightov sindrom kombinacija je fibrozne skeletne displazije s pjegavom pigmentacijom kože i endokrinih poremećaja. Najčešći endokrini poremećaj je preuranjeni pubertet, no mogući su i hipertireoza i Cushingoidni sindrom. Većina pacijenata su djevojke. Ranije se vjerovalo da su endokrini poremećaji u ovom sindromu povezani s patologijom hipotalamo-hipofizne regije, no sada je dokazana autonomna hiperfunkcija perifernih ciljnih žlijezda. U djevojčica se otkrivaju niske pretpubertetske vrijednosti LH i FSH, bazalne i stimulirane luliberinom, s izrazito visokim razinama estradiola. Porast LH noću, karakterističan za pubertet, također se ne otkriva. Kod mnogih bolesnih djevojaka ultrazvučni pregled otkriva ciste jajnika; razina estradiola korelira s veličinom ciste. U kasnijoj dobi neki pacijenti mogu pokazivati znakove pravog puberteta; to potvrđuje činjenica da rani pseudopubertet potiče aktivaciju hipotalamo-hipofiznog sustava.

Hormonski aktivni tumori jajnika - estrogenski producirajući, uglavnom iz tkiva granuloza stanica, rjeđe - visokodiferencirani oblici teratoma, luče velike količine estrogena - češći su u djevojčica mlađih od 4 godine. Karakterističan i često prvi klinički simptom je aciklički iscjedak sličan menstrualnom. Sekundarna dlakavost je slabo razvijena. Vanjske genitalije su oštro estrogenizirane. Visoke razine estrogena otkrivaju se u krvi i urinu.

Hormonski aktivni tumori jajnika koji proizvode androgene (arenoblastomi) javljaju se u starijih djevojčica. Njihova klinička manifestacija uzrokovana je viškom androgena u tijelu. Razvija se slika virilnog sindroma. U pubertetu djevojčice prestaju ili nemaju menstruaciju, mliječne žlijezde atrofiraju, razvija se muški tip kose, glas postaje grublji, a klitoris hipertrofira i virilizira. Pregled otkriva visoke razine testosterona i povećano izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom, iako ne u istoj mjeri kao kod tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvode hormone. Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk zdjelice.

Hormonski aktivni tumori testisa (androblastomi i tumori intersticijskih stanica) relativno su rijetki. Androblastom je često benigni, ali je opisana i njegova maligna degeneracija. Difuzni tip tumora ima najveću hormonsku (androgenu) aktivnost. Karakteriziraju je izrazite endokrine manifestacije: značajna maskulinizacija, ponekad prava ginekomastija. Kada se tumor razvija uglavnom iz tubularnih epitelnih elemenata, može se očekivati estrogenski učinak, pogotovo jer se androgeni i estrogeni mogu transformirati jedni u druge.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija (adrenogenitalni sindrom) najčešće je uzrokovana nedostatkom 21-hidroksilaze. Poznata su tri oblika bolesti: gubitak soli, jednostavan virilizirajući i izbrisani. Kod djevojčica kongenitalna adrenalna hiperplazija dovodi do ženskog pseudohermafroditizma. Kršenje steroidogeneze očituje se u ranim fazama razvoja fetusa, stoga su znakovi maskulinizacije u različitim stupnjevima izraženi već pri rođenju: povećanje klitorisa, manje ili više izražena fuzija usana, urogenitalni sinus. Unutarnji spolni organi ne razlikuju se od onih zdravih djevojaka. Nakon rođenja, maskulinizacija napreduje. Stidne dlake i dlake ispod pazuha prerano rastu, glas postaje grublji, oboljele djevojčice su više od svojih vršnjakinja, koštana dob je ispred kronološke, a mišići su im dobro razvijeni. Ako se ne provede odgovarajuće liječenje, mliječne žlijezde se ne razvijaju i nema menstruacije. U obliku s gubitkom soli virilizacija je izraženija nego u varijanti bez gubitka soli.

Pubertet je kompleks bioloških i fizioloških promjena povezanih sa somatskim funkcijama. Smatra se da pubertet kod dječaka počinje oko dvanaeste godine, a završava sa sedamnaest godina. Pod utjecajem hormona tinejdžeri se pretvaraju u muškarce. Promjene ne utječu samo na fiziološku stranu, već i na psihološki aspekt. Emocionalna i intelektualna područja obično se nastavljaju razvijati do dvadeset druge godine.

Fiziološki znakovi puberteta kod dječaka

Pubertet je povezan s pojačanim rastom i povećanjem tjelesne težine. Često se dogodi da dječak u nekoliko mjeseci naraste tri centimetra. Brzi rast obično se nastavlja do osamnaeste godine. Kad pubertet započne kod dječaka, spolne žlijezde i genitalije se povećavaju. Prostata i sjemeni mjehurići također postaju veći i počinju funkcionirati. Njihov aktivni rad očituje se u erekciji i emisijama. Ovo posljednje uključuje nevoljnu ejakulaciju. Ova pojava je normalan fiziološki proces i ukazuje na početak rada genitalnih organa.

Vanjske spolne karakteristike

Prijelazno razdoblje puberteta kod dječaka očituje se pojačanom dlakavošću u predjelu prepona (klinastog oblika), pazuha i na licu. Ako tinejdžer ima ženski tip rasta, tada je potrebno konzultirati endokrinologa. Promjene utječu i na glas tinejdžera. Postupno postaje grub i nizak. To je zbog povećanja veličine grkljana i okoštavanja nekih njegovih područja. Pod utjecajem hormona, miris znoja dječaka postaje oštriji, koža postaje masna, sklona aknama. U tom razdoblju morate obratiti posebnu pozornost na osobnu higijenu.

Mišićno-koštani sustav

Razdoblje puberteta kod dječaka utječe na promjene u figuri - zdjelica se lagano rasteže, ostaje uska, a ramena postaju šira. Tinejdžeri često izgledaju nespretno jer različita tkiva rastu neravnomjerno. Najprije se povećavaju kosti, potom mišići, a zatim živčana vlakna i krvne žile. Paralelno s rastom kostura i mišića raste i tjelesna snaga, koja u početku zaostaje za razvojem mišića. Dijelovi tijela razvijaju se neskladno, prvo se istežu stopala i šake, zatim udovi, a na kraju se mijenja oblik lica i trupa. Tijelo se skraćuje, donja čeljust se povećava. Oblik glave najmanje je podložan promjenama, budući da razvoj lubanje i mozga prethodi ostatku sazrijevanja.

Glavni problemi kod dječaka povezani su s privremenim poremećajima motoričke koordinacije. Fenomen se može objasniti precjenjivanjem vlastitih motoričkih sposobnosti, što se temelji na neobično velikoj veličini tijela, a karakteristična je ukočenost. Na koordinaciju utječe postupno povećanje mišićne snage. Ovaj slijed osigurava koordinirani rad različitih mišićnih skupina.

Psihološke karakteristike tinejdžera

Dječacima pubertet nije lak. Mnogi ljudi u ovom trenutku ne žele pokazati fotografije. Tinejdžer izgleda nespretno, s pretjerano dugim udovima, neproporcionalan. Često se dečki počnu pogrbiti kako bi izbjegli pažnju na sebe. Samouvjereniji tinejdžeri počinju tražiti vlastiti stil kako bi se svidjeli suprotnom spolu. Često u to vrijeme tinejdžer postaje seksualno aktivan. Do ovog trenutka bilo bi korisno zajednički prodiskutirati sve posljedice promiskuiteta.

Najteže razdoblje na putu do odrasle dobi za dječake je pubertet. Psihologija opisuje izrazito nestabilan živčani sustav adolescenata. Tinejdžera prate česte promjene raspoloženja, može pasti u depresiju zbog sitnice ili može agresivno reagirati na naizgled bezazlenu šalu. Tinejdžeri su kategorični u svojim mišljenjima, skloni su ponašati se nepromišljeno, slijedeći volju emocija. Tjelesna i duševna bolest izražava se u čestim hirovima i tvrdoglavosti. Dječaci mogu istovremeno iskusiti mržnju prema svijetu oko sebe i prema sebi. Kontradiktornom stanju pridodana je privlačnost prema zabranjenim radnjama. Pubertet kod dječaka prati osjećaj usamljenosti i nerazumijevanja. Roditelji se trebaju pridržavati posebne linije ponašanja u kriznim vremenima, jer jedna neoprezna riječ može dovesti do neugodnih posljedica.

Intelektualni razvoj dječaka puberteta aktivno je usmjeren na pronalaženje svog mjesta u društvu. Tinejdžer teži neovisnosti i kritizira mnoge teme. U tom razdoblju dolazi do formiranja karaktera, percepcije okolnog svijeta, vlastite slike i linije ponašanja. Tinejdžer je već sposoban apstrahirati mentalne operacije od predmeta, mišljenje doseže fazu formalnih operacija, pa često počinje posezati za općim formulama i teorijama. Tinejdžer razmišlja o vlastitim teorijama sreće, politici i filozofiji. Tijekom puberteta dječak počinje sagledavati svijet sa stajališta načina na koji ga mijenja. Pokušava osmisliti svoj životni program, ovisno o odabranom cilju u budućnosti. S njom tinejdžer ulazi u svijet odraslih, nailazeći na prepreke na putu, te se postupno socijalizira.

Pubertet kod dječaka uključuje aktivan razvoj mašte. Tinejdžeri pažljivo čuvaju svoje fantazije. Dolazi do razvoja samosvijesti. Dječak počinje tražiti razloge svog ponašanja i analizira daljnji razvoj svojih postupaka. Ova neoplazma promiče razumijevanje ne samo sebe, već i drugih ljudi tijekom puberteta kod dječaka.

Dob, psihologija, kriza 13 godina

Ovo je razdoblje povećanog umora i smanjene učinkovitosti. Zbog nezrelosti, trinaestogodišnji tinejdžer ne može shvatiti što mu se događa. Nesporazum se izražava u povećanoj ekscitabilnosti i motoričkom nemiru. Obrana vlastite samostalnosti, karakteristična za ovo doba, kod dječaka počinje u pubertetu. Dob u kojoj kriza završava je petnaest godina. U ovom prijelaznom trenutku često se javlja povećana osjetljivost, ljuta narav, a ponekad i demonstrativno ponašanje. Pod utjecajem hormona, dječake karakteriziraju česte promjene raspoloženja i nasilni izljevi emocija. Na primjer, prije sat vremena mogao je plakati jer mu nisu kupili igricu, ali sada vrišti i psuje jer mu je rečeno da pospremi svoju sobu i ne sjeća se igrice. Naleti povećane motoričke aktivnosti zamjenjuju se potpunom iscrpljenošću, brzo nastupa umor. Povećani umor povezan je s čestim pritužbama roditelja na "lijenost" njihovih potomaka. Trinaestogodišnjaci ne mogu raditi monotone poslove, njihova pažnja i strpljenje traju samo desetak minuta. Radna učinkovitost i produktivnost naglo opadaju, a povećava se broj pogrešaka u radnjama. Uglavnom, negativan fenomen povezan je s restrukturiranjem motoričkog sustava. Promjene u funkcioniranju uočavaju se iu finoj motorici, što dovodi do pogoršanja rukopisa. Nemarnost karakterizira razdoblje puberteta.

Kod dječaka je trinaesta godina povezana s razvojem logičkog mišljenja koje se izražava u pojačanoj kritičnosti. Ne vjeruje riječima odraslih i traži dokaz da su u pravu. Dječaci počinju obraćati pozornost na svoje osjećaje i iskustva; nije neuobičajeno da u ovoj dobi počinju pisati poeziju ili voditi dnevnik. Jedan od simptoma trinaestogodišnje krize je izraziti negativizam. Fenomen je povezan sa željom za poricanjem tradicionalnih pogleda; tinejdžer postaje povučen i često ga se može vidjeti zamišljenim.

Prerano sazrijevanje

Kod dječaka je to prilično rijetka pojava. Obično je početak procesa sazrijevanja uključen u standardni okvir. Najranije razdoblje razvoja je deset godina, a najkasnije četrnaest. Dječaci imaju uža ramena i širu zdjelicu od svojih vršnjaka. Prerano sazrijevanje karakteriziraju jaki seksualni nagoni tijekom djetinjstva. Česti su slučajevi kada se, uz ovu pojavu, pravi preuranjeni pubertet otkrije iz tri razloga: poremećaja u radu hipotalamusa, utjecaja prethodnih bolesti mozga i idiopatskog oblika. Potrebno je pravovremeno liječenje jer djeca prerano prestaju rasti.

Kasniji razvoj

Dječaci s kasnim početkom puberteta općenito imaju duge noge i kratak torzo. Glavni simptomi su izostanak rasta stidnih dlaka u dobi od petnaest godina, a genitalija do trinaeste godine. Odgođeno sazrijevanje može biti uzrokovano bolestima povezanim s patologijama u strukturi kromosoma, na primjer, Klinefelterovim sindromom. Prisutnost dijabetes melitusa, anemije, zatajenja bubrega ili učinak tumorskih procesa u mozgu također ima utjecaj. Smanjenje stimulacije hormona utječe na pravodobnost razvoja. Uzrok privremenih odstupanja može biti nasljedni faktor. Ako je jedan od roditelja imao odgođen pubertet, tada se povećava mogućnost prenošenja razvojnih karakteristika.

Hipotalamički sindrom

Ova se bolest često javlja kod dječaka tijekom puberteta. Ovo je restrukturiranje tijela povezano sa starenjem s poremećajem hipotalamusa, hipofize i drugih endokrinih žlijezda. kod dječaka se obično razvije do šesnaeste godine. Na razvoj bolesti utječu neuroinfekcije, stres, patologija trudnoće, traumatska ozljeda mozga, promjene u radu štitnjače, zračenje i tako dalje. Na pozadini sindroma primjetna je hiperprodukcija kortikosteroida i kortizola. Potonji uzrokuje smanjenje osjetljivosti na inzulin, što može dovesti do razvoja dijabetes melitusa i stvaranja ateroskleroze. Kako bolest napreduje, na tijelu se pojavljuju strije - ružičaste pruge.

Dječaci koji boluju od sindroma počinju puno jesti navečer i noću, što je povezano s pojavom aktivnosti (vagus), koja potiče rad inzulina. S vremenom se javlja pretilost i povećavaju se mliječne žlijezde. Bolesnici puno piju, žale se na česte glavobolje, brzo se umaraju. Hipotalamički sindrom puberteta kod dječaka uzrokuje smanjenje akademske uspješnosti i povećanje manifestacije negativnih emocija. Zbog oštrih napada drugih na njihov izgled, oboljeli mogu postati depresivni.

Bolesnici su obično visokog stasa, debelih udova, široke zdjelice i okruglog, punašnog lica. Koža je nježna i sklona opeklinama od sunca. Kosa je općenito sklona opadanju i masti se. Bolesnici s hipotalamičkim sindromom odlikuju se mekim, nježnim rukama s dugim prstima i tankim noktima. Kada se funkcija štitnjače smanji, opaža se pospanost, usporena reakcija i zimica. Dječaci pogođeni sindromom pate od pretjeranog znojenja, valova vrućine, mučnine, groznice i tako dalje.

Jedan od oblika hipotalamičkog sindroma je juvenilni bazofilizam. Bolest uzrokuje pretilost, povećanje mliječnih žlijezda i visok rast u odnosu na vršnjake. Pubertet može biti preuranjen ili odgođen. U prvom slučaju dječaci su hiperseksualni i skloni ranom spolnom odnosu.

Pod utjecajem stresa sindrom se može pogoršati i dovesti do raznih kriza. Mogu se razviti dijabetes melitus, hipertenzija, ginekomastija i periferna ateroskleroza. Uz pravodobno liječenje, oporavak se opaža u većini slučajeva. Sindrom se obično povlači s godinama. Sa smanjenjem tjelesne težine, strije postaju bijele i manje uočljive. Uz pravilnu korekciju, svi simptomi nestaju za 20-25 godina.

Bolesti puberteta

Jedna od najčešćih bolesti je osteohondropatija. Negativni fenomen povezan je s nedostatkom kalcija u kostima koje brzo rastu. Zbog nedostatka važnog elementa, tinejdžeri se žale na bolove u koljenima i gležnjevima. Probleme donosi i višak kalcija. Može se taložiti u bubrezima u obliku soli, što dovodi do urolitijaze ili pijelonefritisa.

Problemi s radom nadbubrežnih žlijezda mogu započeti tijekom puberteta kod dječaka. Bolesti povezane s ovim poremećajima dovode do razvoja hipertenzije i rane ateroskleroze. Rad nadbubrežnih žlijezda također utječe na rad srca. U slučaju smetnji može doći do aritmije, oštrih kolebanja krvnog tlaka i glavobolje. Tijekom puberteta mogu se pojaviti poremećaji endokrinog sustava. Razlog obraćanja endokrinologu uglavnom je preuranjeni spolni razvoj ili njegovo kašnjenje. Tijekom pregleda, kršenja se možda neće otkriti, tada bi tinejdžer i roditelji trebali biti strpljivi.

U pubertetu se javljaju još dvije suprotstavljene bolesti - pubertetska pretilost i mršavost. U prvom slučaju dolazi do prekomjernog taloženja masti na trbuhu i bedrima. Tinejdžera koji pati karakterizira letargija, nedostatak inicijative i preferira sjedeći način života. Spolni razvoj obično normalan, visina prosječna ili iznadprosječna. Uzrok pretilosti je aktivnost bazofilnih elemenata prednje hipofize. Obično bolest ne zahtijeva poseban tretman, ali pregled i promatranje su obvezni. Što se tiče pubertetske iscrpljenosti, bolest je također povezana s poremećajem hipofize i češća je kod djevojčica.

Konačno

Uz somatske bolesti, u pubertetu kod dječaka mogu se razviti i psihički poremećaji. Dob i znakovi bolesti su različiti. Često je poticaj za razvoj poremećaja pretjerano kritičan stav tinejdžera prema sebi, njegovom izgledu, kao i povećana osjetljivost na ismijavanje. Na primjer, poremećaj depersonalizacije uključuje tjeskobu zbog promjena u tijelu. Tinejdžer doživljava osjećaj otuđenosti i tjeskobe zbog, na primjer, povećane ruke. Pojavljuju se sumnje u istinitost osjeta, ponekad u stvarnost vlastite osobnosti. Tinejdžeri opisuju svoje stanje kao da se sve radnje odvijaju u snu, zvukovi se čuju prigušeno. To je povezano s razvojem određenih rituala kako bi se potvrdila stvarnost nečijeg postojanja. Drugi poremećaj povezan s promjenama u percepciji okoline je derealizacija. U tom slučaju ljudi se doživljavaju kao neživi objekti, a veličina i oblici predmeta su iskrivljeni. Stanje je obilježeno depresijom, opsesivnim mislima, strahovima i oštećenjem pamćenja.

Promjene u tijelu mogu dovesti do razvoja kompleksa, pa čak i krize. Dakle, bolest dismorfofobija se izražava u opsesivnom strahu od nedostatka u izgledu (prividnog ili imaginarnog). Oboljeli počinje voditi povučen način života i pažljivo prikriva nedostatak. Tinejdžer je depresivan i stalno nezadovoljan svojim izgledom. Poremećaj može dovesti do namjernog nanošenja štete vlastitom tijelu kako bi se sam riješio kvara.

Unatoč želji adolescenata za samostalnošću, otvorenim negativizmom, neposlušnošću, a ponekad i agresijom, oni iu pubertetu ostaju djeca. Kod dječaka su dob i psihologija ponašanja međusobno povezani, ali svakog tinejdžera treba saslušati i njegove probleme ispravno sagledati. Zajedničkim rješavanjem problema s roditeljima mogu se izbjeći katastrofalne posljedice. Obitelj bi uvijek trebala ostati sigurno mjesto gdje se tinejdžer može odmoriti od nedaća i biti prihvaćen onakvim kakav jest. Treba imati na umu da se tijekom puberteta većina bolesti, kako somatskih tako i psihičkih, može spriječiti ili izliječiti bez puno truda. Da biste to učinili, morate biti pažljivi na ono što dječak govori o sebi i pratiti njegovo ponašanje.

Dijagnoza preuranjenog puberteta može se postaviti ako se prvi znakovi puberteta jave prije sedme godine u djevojčica, odnosno prije osme godine u dječaka. Postoje dvije vrste bolesti: prava i lažna. Prvi je karakteriziran pojavom spolnih karakteristika zajedno sa sazrijevanjem spolnih žlijezda. Lažni oblik bolesti podrazumijeva prisutnost znakova puberteta bez razvoja spolnih žlijezda.

Znakovi preuranjenog puberteta mnogo su češći kod djevojčica. To uključuje obilne akne na licu, ranu prvu menstruaciju, intenzivan rast dlaka na pubisu i pazuhu. Tu je i jak tjelesni miris koji ukazuje na promjenu ravnoteže hormona, a dolazi i do naglog rasta i povećanja grudi.

Kod dječaka se ovo stanje rjeđe razvija, a karakterizirano je brzim tjelesnim rastom, povećanim testisima, obilnim aknama, rastom dlaka ispod pazuha, lica i stidnog područja, produbljenim glasom i jakim mirisom tijela.

U nekim slučajevima, tijekom ranog spolnog razvoja, ne pojavljuju se i ne razvijaju svi navedeni znakovi, već samo neki od njih. Ova situacija najčešće ne zahtijeva poseban tretman, samo neke korekcije prehrane i kontrolu nad psiho-emocionalnim stanjem. Međutim, dijete svakako treba pokazati liječniku.

Rani spolni razvoj može započeti iz različitih razloga. Najčešće je to jasan signal o nekom poremećaju u tijelu djeteta. Postoji nekoliko patoloških stanja koja dovesti do preranog spolnog razvoja:

Tumori u mozgu ili leđnoj moždini;
- razdoblje nakon akutnog oblika određenih zaraznih bolesti (meningitis ili meningoencefalitis);
- abnormalnosti u razvoju mozga kongenitalne prirode, hidrocefalus;
- razdoblje nakon terapije zračenjem ili kemoterapije;
- pretrpjele traumatske ozljede mozga;
- ishemija (akutna vaskularna insuficijencija);
- genetska bolest McCune-Albright, karakterizirana oštećenjem kostiju koje dovodi do rane osteoporoze i poremećaja pigmentacije kože;
- nasljedne bolesti nadbubrežnih žlijezda, u kojima se hormoni proizvode u višku;
- bolesti štitnjače, nasljedne i stečene;
- poremećaji u radu hipofize, koji dovode do neuspjeha u proizvodnji hormona;
- razni tumori testisa, jajnika ili medijastinuma;
- kromosomske abnormalnosti.

Klinička slika u potpunosti ovisi o uzroku koji je doveo do preranog puberteta. Ako je patologija uzrokovana tumorom, kongenitalnim anomalijama ili kromosomskim abnormalnostima, tada se prvi znakovi pojavljuju vrlo rano. Djevojke imaju krvarenje iz vagine, koje je malo i nepravilno. Stvaranje sekundarnih spolnih karakteristika događa se mnogo kasnije.

Kod dječaka se najprije javlja rana erekcija, a zatim se razvijaju sekundarna spolna obilježja: dlakavost, razvoj penisa, neki poremećaji tjelesnih proporcija praćeni pojačanim okoštavanjem ili pojavom rane osteoporoze.

Istodobno se javljaju poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava. Tako djeca mogu zaostati u mentalnom razvoju te postati pasivnija i neinicijativnija. Ali vrlo često, intelektualni razvoj je u potpunosti u skladu s dobi, pa čak i ispred nje. Dijete se može pokušati ponašati kao odrasla osoba, parodirajući život odrasle osobe. Ponekad se uočava i seksualna agresivnost.
Djeca se mogu povući u sebe, brzo se umaraju, nisu pažljiva i vrlo su agresivna. Učitelj također može obratiti pažnju na to u nastavi. Ponekad se javlja stalna žeđ i povećava se apetit. Djeca teško podnose promjene temperature i žale se na glavobolje.
U nekim slučajevima razvija se kaheksija. Psihički poremećaji mogu dovesti do nepristojnog ponašanja, bježanja od kuće i bavljenja prostitucijom ili ovisnošću o drogama. Djeca u pravilu jednostavno ne razumiju što im se događa.

S lažnim preuranjenim pubertetom opaža se ista klinička slika, ali promjene su prolazne prirode i s vremenom se povlače, a funkcionalna aktivnost endokrinih žlijezda potpuno se obnavlja.

Za pravilno liječenje potrebno je pravovremeno dijagnosticirati i utvrditi vrstu bolesti. Istodobno se uzimaju u obzir pokazatelji težine i visine koji su u korelaciji s dobi. Nakon toga se provjerava razina hormona u krvi. Ako se sumnja na tumor, radi se kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija. Ako dijete ima genetske poremećaje, identificira se promijenjeni gen.

Pubertet je genetski uvjetovan proces preobrazbe djetetova tijela u odraslu osobu sposobnu za reprodukciju. U širem smislu, postizanje puberteta uključuje ne samo fiziološki proces, već i socijalnu prilagodbu.

Trenutno se prosječna dob puberteta kod djevojčica kreće od 8 do 13 godina, a kod dječaka od 9 do 14 godina.

Na vrijeme početka puberteta značajno utječu djetetov spol, rasa, nasljedna predispozicija, okolišni čimbenici, stanje uhranjenosti i socioekonomski status. Na primjer, pretilost i egzogena opskrba hormonima mogu igrati nepovoljnu ulogu.

Fiziologija spolnog razvoja

Muške i ženske spolne žlijezde formiraju se iz jednog nediferenciranog rudimenta. Razvoj spolnih žlijezda u oba spola u ranim stadijima teče na isti način (indiferentni stadij). Gen koji određuje diferencijaciju spolne žlijezde prema muškom tipu lokaliziran je na Y kromosomu.

Osnova za razvoj unutarnjih spolnih organa su Wolffov (kod dječaka) i Müllerov (kod djevojčica) kanal.

Formiranje vanjskih genitalija muškog fetusa počinje od 8. tjedna intrauterinog razdoblja i događa se pod utjecajem dihidrotestosterona, formiranog iz testosterona u fetalnim testisima. Androgeni su neophodni za diferencijaciju embrionalnih anlaga prema muškom tipu. Leydigove stanice, koje proizvode androgene, funkcioniraju pod utjecajem placentnog korionskog gonadotropina. Genitalni tuberkul oblikuje penis, a vanjski spolni nabori oblikuju skrotum. U 18-20 tjedana intrauterinog razvoja završava formiranje vanjskih genitalija muškog tipa, iako se proces spuštanja testisa u skrotum događa mnogo kasnije, do 8-9 mjeseci trudnoće. Nakon rođenja, proizvodnju testosterona stimuliraju gonadotropini hipofize.

Kada se formira ženski organizam, jajovodi se razvijaju iz gornje trećine Müllerovih vodova; srednji dio kanalića spaja se i oblikuje tijelo i cerviks. Wolffovi kanali regresiraju.

Od 12. do 20. tjedna intrauterinog razdoblja formiraju se rodnica, klitoris, velike i male usne, predvorje rodnice s odvojenim vanjskim otvorom uretre i ulazom u rodnicu. U ženskog fetusa dolazi do diferencijacije vanjskih spolnih organa bez obzira na stanje spolnih žlijezda.

Mehanizam pokretanja puberteta povezan s aktivacijom neuroendokrinog sustava trenutno nije dovoljno jasan. Međutim, poznato je da je ovaj proces iniciran pulsnim lučenjem hormona koji oslobađa gonadotropin (LH-RH) od strane neurona smještenih u jezgri hipotalamusa. Razvoj hipotalamo-hipofizno-gonadne osovine (gonadostat) odvija se tijekom cijelog razdoblja djetetovog života, počevši od intrauterinog.

U novorođenčeta hipotalamo-hipofizno-gonadna regulacija je potpuno formirana. Kod dječaka ovaj sustav funkcionira do 6-12 mjeseci, kod djevojčica do 2-3 godine života. Zatim slijedi dugo razdoblje (do puberteta) njegovog ugnjetavanja - "juvenilna stanka". Pulsna sekrecija LH-RH naglo se smanjuje. Unatoč niskom sadržaju spolnih steroida u krvi, ovo je razdoblje kritično za prijevremeni spolni razvoj (PPD) centralnog podrijetla.

Do kraja "juvenilne pauze" - do 6-7 godina kod djevojčica i do 8-9 kod dječaka - androgeni nadbubrežne žlijezde počinju se intenzivno sintetizirati, uzrokujući razvoj sekundarnog rasta dlaka (stidne i aksilarne) kod djevojčica. Kod dječaka tu ulogu imaju uglavnom androgeni porijeklom iz testisa. Ovo razdoblje koje prethodi pubertetu naziva se adrenarhična faza.

Konačna formacija gonadostata događa se tijekom puberteta. Aktivacija generatora lučenja pulsa LH-RH potiče proizvodnju luteinizirajućeg hormona (LH) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) hipofize koji su neophodni za stvaranje steroida spolnih žlijezda - androgena i estrogena. Regulacija ovog sustava tijekom reproduktivne dobi temelji se na principu povratne veze između ovih hormona.

U dječaka je glavni hormon puberteta testosteron kojeg izlučuju Leydigove stanice u testisima i dijelom u kori nadbubrežne žlijezde. Sam testosteron je neaktivan. U ciljnim organima se uz pomoć enzima 5α-reduktaze pretvara u aktivni oblik – dihidrotestosteron. Povećana proizvodnja androgena kod povećanih testisa uzrokuje razvoj sekundarnih spolnih obilježja (stišavanje i produbljivanje glasa, muški tip dlakavosti na licu i tijelu, transformacija vellus dlaka u terminalne dlake, pojačano lučenje znoja i promjena u njegovom mirisu, povećanje veličine penisa, pigmentacija i razvoj kožnih nabora skrotuma, pigmentacija bradavica, formiranje muškog tipa lica i kostura, povećanje veličine prostate), regulira spermatogenezu i spolno ponašanje.

Jajnici proizvode dva glavna hormona koji imaju najveći utjecaj na stanje i funkcioniranje ženskog reproduktivnog sustava - estradiol i progesteron.

Estrogeni su opći skupni naziv za podklasu steroidnih hormona koje proizvodi uglavnom folikularni aparat jajnika u žena. Estrogene u malim količinama proizvode i testisi kod muškaraca i kora nadbubrežne žlijezde kod oba spola. Iz različitih ljudskih bioloških tekućina izolirano je više od 30 vrsta estrogena, od kojih se tri smatraju glavnima: estron (E 1), 17-β-estradiol (E 2) i estriol (E 3). Estradiol i nešto estrona sintetiziraju se u jajnicima. Estron i estriol nastaju uglavnom u jetri iz estradiola, kao iu drugim tkivima iz androgena, uglavnom iz androstenediona. Sintezu estrogena u folikulima regulira FSH.

Znakovi početka puberteta

Kao što je gore spomenuto, pubertet je iniciran pulsirajućom prirodom lučenja LH-RH. Kod dječaka je prvi znak početka puberteta povećanje testisa. Testisi u razdoblju od 1 godine do početka puberteta gotovo se ne mijenjaju u veličini, duljina je 2-2,5 cm, volumen< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Testisi imaju dvije glavne funkcije: proizvodnju hormona i proizvodnju sperme, pri čemu prva počinje ranije, a stimulira drugu. Već godinu dana nakon ulaska u pubertet, spermatozoidi se mogu otkriti u jutarnjoj mokraći dječaka (spermaturija). Penis (penis) počinje rasti nedugo nakon što počnu rasti testisi. Kako penis raste, dolazi do erekcije, praćene mokrim snovima. Dječaci u prosjeku postižu potencijalnu plodnost do 13. godine, a punu plodnost do 14-16.

Pod utjecajem androgena grkljan raste, glasnice se izdužuju i zadebljaju, što čini glas dubljim. Promjena glasa obično prati skok u rastu tijela.

Rast dlaka (adrenarche) počinje od pubisa, ubrzo nakon početka rasta testisa. Pojavljujući se u malim količinama na dnu penisa, dlake postupno postaju sve deblje i zauzimaju cijeli stidni trokut, nakon čega se šire na bedra i duž linea alba do pupka. Zatim, nakon nekoliko mjeseci, pa čak i godina, počinju rasti dlake u pazuhu, u blizini anusa, na gornjoj usni, u blizini ušiju, oko bradavica i na bradi. Redoslijed i brzina rasta kose podložni su individualnim razlikama. Tijekom života, dlake nastavljaju rasti i postaju sve deblje na rukama, nogama, prsima, trbuhu i leđima.

Mladići do kraja puberteta razvijaju muški tip kostura: usku zdjelicu i relativno širok rameni obruč.

Rast mliječnih žlijezda (thelarche) je prvi znak puberteta kod djevojčica i opaža se u prosjeku u dobi od 10,5 godina. Prvo se ispod areole s jedne ili obje strane pojavi mala, bolna kvržica. Nakon 6-12 mjeseci počinje se primjećivati zbijanje s obje strane, povećava se u veličini, postaje mekše i proteže se izvan areole. Unutar 2 godine mliječne žlijezde postižu zrelu veličinu i oblik, a bradavice postaju jasno definirane. Veličina i oblik mliječnih žlijezda u djevojčica imaju izražene individualne razlike.

Stidne dlake pojavljuju se nekoliko mjeseci nakon što mliječne žlijezde počnu rasti. Kod 15% djevojčica ovaj se znak prvi javlja. U početku su to pojedinačne dlake na stidnim usnama, koje se šire na pubis unutar 6-12 mjeseci. Nakon toga dlake rastu i prekrivaju cijeli stidni trokut. Pod utjecajem estrogena, vaginalni epitel se zadeblja i stanice se počinju aktivno ljuštiti s njegove površine, a vaskularizacija vagine se povećava. Folikuli počinju rasti u jajnicima.

Prilikom ultrazvučnog pregleda u tom razdoblju možete vidjeti mnogo malih cista - folikula. Prva menstruacija (menarha) obično se javlja 2 godine nakon početka rasta grudi.

Tijekom puberteta, pod utjecajem visoke razine estrogena, kosti zdjelice rastu u širinu, zbog čega se bokovi šire. Masno tkivo se povećava, a do kraja puberteta volumen masnog tkiva kod djevojčica dvostruko je veći nego kod dječaka. Masnoća se taloži uglavnom u području mliječnih žlijezda, bedara, stražnjice, ramenog obruča i pubisa.

Preuranjeni spolni razvoj

PPD se odnosi na pojavu simptoma puberteta prije dobi od 8 godina kod djevojčica i 9 godina kod dječaka. Ova patologija može biti uzrokovana poremećajem gonadostatskog sustava na različitim razinama. Većina autora pridržava se patogenetske klasifikacije PPR.

Postoje pravi, ili cerebralni, oblici bolesti, čija je patogeneza povezana s preuranjenim pulsnim lučenjem LH-RH od strane hipotalamusa. Povećana sinteza spolnih steroida u tim je slučajevima posljedica prekomjerne proizvodnje gonadotropnih hormona hipofize. Značajka pravog PPD-a je da se javlja kao izoseksualan, a biološke promjene u tijelu odgovaraju fazama normalnog spolnog razvoja, ali ubrzanim tempom. Prekomjerno lučenje spolnih steroida povećava brzinu rasta i potiče brzo zatvaranje ploča rasta.

Lažni (periferni) oblici PPR-a, neovisno o lučenju gonadotropina, povezani su s preuranjenom prekomjernom proizvodnjom steroidnih hormona tumorima gonada i nadbubrežnih žlijezda, s McCuen-Albright-Braitsev sindromom, testotoksikozom. U tim je slučajevima slijed faza puberteta iskrivljen. Lažni oblici bolesti mogu se spontano transformirati u prave, što je povezano sa sekundarnom aktivacijom hipotalamo-hipofizne osovine.

Posebnu skupinu čine tzv. gonadotropin neovisni oblici PPR, kod kojih je autonomna aktivacija spolnih žlijezda uvjetovana genetskim poremećajima. Ove varijante PPR-a imaju sve znakove uznapredovalog puberteta - povećanje spolnih žlijezda, ubrzani rast i sazrijevanje kostiju te formiranje sekundarnih spolnih obilježja.

Postoje bolesnici s jedinim znakom preuranjenog puberteta: izoliranim razvojem sekundarne dlakavosti (premature pubarche) i izoliranim razvojem mliječnih žlijezda (premature thelarche). To su nepotpuni oblici PPR-a.

Pravi preuranjeni pubertet

Uzrok pravog PPR-a mogu biti različite lezije središnjeg živčanog sustava (SŽS) netumorske prirode (organske, upalne, itd.), Kao i izloženost štetnim čimbenicima u prenatalnom razdoblju (trauma, hipoksija, infekcije) . Ovoj djeci često se dijagnosticira hidrocefalički sindrom. Uzrok PPR-a mogu biti arahnoidne ciste dna 3. klijetke i hijazmo-selarne regije mozga. Ciste nastaju tijekom embriogeneze, rjeđe kao posljedica meningitisa, encefalitisa ili ozljede mozga.

U nekih bolesnika s pravim PPR-om uzrok bolesti se ne može identificirati. U takvim slučajevima, kada se isključe organske bolesti središnjeg živčanog sustava, postavlja se dijagnoza idiopatskog oblika PPR. Međutim, poboljšanje metoda istraživanja (upotreba računalne i magnetske rezonancije) mozga omogućuje češće identificiranje uzroka cerebralnog oblika PPR-a.

Ustavna priroda PPD-a može se pretpostaviti ako se prilikom prikupljanja anamneze pokaže da je pubertet kod rođaka započeo 2-3 godine ranije.

Suvremene metode pregleda omogućuju ranu vizualizaciju tumora CNS-a.

Hamartom je jedna od često otkrivanih tumorskih tvorevina središnjeg živčanog sustava u djece s pravim PPR-om u dobi do 3 godine. Hamartom hipotalamusa je benigni tumor koji se sastoji od klastera diferenciranih živčanih stanica nastalih tijekom embriogeneze. U biti, to je posljedica malformacije živčanog tkiva. Doživotna dijagnostika postala je moguća tek uvođenjem magnetske rezonancije u praksu.

Vodeći sindrom hamartoma hipotalamusa je PPR, to je zbog činjenice da neurosekretorne stanice hamartoma izlučuju LH-RH, što stimulira stvaranje LH u hipofizi s naknadnom prekomjernom proizvodnjom steroidnih hormona u spolnim žlijezdama. Treba napomenuti da poremećaj migracije embrionalnih stanica koje izlučuju LH-RH može dovesti do ektopije tih stanica, tj. mogu se nalaziti izvan hipotalamusa. Vjeruje se da se PPR u ovom slučaju razvija putem endogenog pulsirajućeg otpuštanja LH-RH samog ili zajedno s neuronima hipotalamusa koji luče LH-RH. Pretpostavlja se da bi PPR mogao biti uzrokovan neizravnim djelovanjem glijalnih čimbenika, uključujući transformaciju faktora rasta alfa, koji stimulira izlučivanje GnRH u hipotalamusu. Uklanjanje hamartoma ne koči spolni razvoj u svim slučajevima. U tih bolesnika sekundarna aktivacija astroglijalnih stanica u tkivima koja okružuju hipotalamus može uzrokovati povećano lučenje LH-RH, čime se održava klinička slika PPR-a.

U djece s hamartomom bolest se manifestira kao pravi PPR u ranoj dobi. Učestalost bolesti je ista u dječaka i djevojčica. Neurološki simptomi mogu uključivati manje epileptičke napadaje u obliku nasilnog smijeha, gubitka pamćenja i agresivnosti.

Većina tumora kijazme i hipotalamusa u djece su slabo diferencirani gliomi. U supraselarnoj regiji češće se otkrivaju astrocitomi.

Gliomi moždanog debla koji uzrokuju PPR česti su kod neurofibromatoze tipa 1 (Recklinghausenova bolest). Ova bolest ima autosomno dominantan način nasljeđivanja i javlja se s učestalošću od 1:3500 novorođenčadi.

Otkazivanje gena odgovornog za sintezu proteina neurofibromina uzrokuje brzi, nekontrolirani rast stanica. Kliničku sliku karakteriziraju pigmentne mrlje na koži od svijetlo do tamnosmeđe boje. Neurofibromi su benigne male neoplazme koje se nalaze na koži, šarenici i središnjem živčanom sustavu. Karakteristični su višestruki koštani defekti. Patognomoničan simptom ove bolesti je prisutnost pigmentnih mrlja na koži café-au-lait boje veće od 0,5 cm Patogeneza PPR u benignim tumorima i cistama središnjeg živčanog sustava nije jasna, ali pokazatelji pubertetskih gonadostata. otkriveni su kod pacijenata. Posebnost ovog procesa je da neurološki simptomi (glavobolje, napadaji, poremećaji vida i drugi) prethode simptomima PPR-a.

Russell-Silverov sindrom karakterizira kompleks nasljednih abnormalnosti (vjerojatno autosomno recesivni tip nasljeđivanja): intrauterini i postnatalni zastoj u rastu i poremećaji formiranja kostura. Učestalost pojavljivanja: 1:30 000 stanovnika. Djeca se rađaju kratke duljine (do 45 cm) i niske tjelesne težine (1,5-2,5 kg) tijekom trudnoće u punom roku. Tijekom godina, retardacija rasta traje, pa je konačna visina kod žena manja od 150 cm, kod muškaraca - nešto iznad 150 cm Tjelesna težina kod odraslih je normalna ili čak prekomjerna. Česte su anomalije vanjskih spolnih organa: kriptorhizam, hipospadija, hipoplazija penisa, skrotuma. Karakteristična je asimetrija tijela (lice, trup, duljina nogu). Lice je trokutastog oblika, pseudohidrocefalusa, velikog čela i hipoplazije donje čeljusti, visokog nepca, često s rascjepom, stršećim ušima. Klinodaktilija petog prsta zbog devijacije distalne falange, uski prsni koš, kratke ruke, lumbalna lordoza. Često se promatraju anomalije u strukturi mokraćnog sustava. Inteligencija je obično normalna. Spolni razvoj počinje napredovati u dobi od 5-6 godina i ovisan je o gonadotropinima. Tipične su povišene razine LH i FSH u uvjetima hipoglikemije.

Tuberozna skleroza (Bourneville-Pringleov sindrom) jedan je od oblika fakomatoze, a karakterizira je kongenitalna neuroektomezodermalna displazija s prisutnošću benignih tumora. Javlja se s učestalošću 1:10 000 novorođenčadi, češće u dječaka. Pretpostavlja se da bolest ima autosomno dominantan način nasljeđivanja. Fibrozni plakovi obvezni su znak ove bolesti. U mozgu, veličina ovih plakova varira od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Mogu biti pojedinačni ili višestruki. Ovisno o položaju, plakovi uzrokuju različite kliničke simptome: glavobolju, povraćanje, smanjen vid, epilepsiju, konvulzivne paroksizme, hidrocefalus, znakove PPR-a.

Pravi PPR mogu uzrokovati tumori koji proizvode humani koriogonski gonadotropin (hCG) (tumori koji izlučuju hCG). To uključuje tumore zametnih stanica središnjeg živčanog sustava, hepatoblastome i druge retroperitonealne tumore. Tumori zametnih stanica razvijaju se iz pluripotentnih zametnih stanica. Mnogi od ovih tumora mogu proizvesti hCG tijekom embriogeneze. U procesu poremećene migracije takve se stanice mogu razviti ne samo u spolnim žlijezdama, već iu drugim organima i tkivima. Tumori zametnih stanica čine 3-8% svih malignih neoplazmi u djetinjstvu i adolescenciji. Često se kombiniraju s različitim genetskim sindromima (Klinefelterov sindrom, ataksija-telangiektazija itd.).

Maligni tumori zametnih stanica su 2-3 puta češći u djevojčica, a intrakranijalni tumori 2-3 puta češći su u dječaka. U potonjem se PPR sindrom, povezan s prekomjernim lučenjem hCG-a, kombinira sa simptomima dijabetes insipidusa, povišenim intrakranijskim tlakom, suženjem vidnih polja, hemiparezom itd. Tumori zametnih stanica lokalizirani u mozgu intenzivno su vaskularizirani i stoga se lako otkrivaju. kompjutoriziranom tomografijom s kontrastom. Razine alfa-fetoproteina (AFP) i beta-hCG su povišene u serumu i cerebrospinalnoj tekućini; razine testosterona odgovaraju pubertetu. Otkriva se očito povećanje razine LH (zbog imunološke unakrsne reaktivnosti između hCG i LH). Međutim, razine LH ne rastu nakon stimulacije GnRH. Razine FSH su smanjene.

Nespušteni testisi predstavljaju rizik od razvoja tumora testisa. U kliničkoj slici treba obratiti pozornost na volumen testisa koji se umjereno povećava i ne odgovara znakovima puberteta. Razlog za ovu pojavu je što u djece gonadostat ostaje nezreo. Iz dva gonadotropna hormona (FSH i LH) tumorske stanice testisa proizvode LH, koji hiperplazira Leydigove stanice. U isto vrijeme, Sertolijeve stanice, koje zahtijevaju djelovanje FSH, ostaju netaknute. U dječaka se PPD razvija prema izoseksualnom obrascu.

Zametni tumori se dijele na one koji luče beta-hCG i one koji ga ne luče. U dijagnostici tumora zametnih stanica važnu ulogu ima određivanje AFP i beta-hCG. Jedan od markera malignog tumorskog procesa je embrionalni antigen raka (CEA).

Kemoterapija ima vodeću ulogu u liječenju tumora zametnih stanica. Terapija zračenjem ima vrlo ograničenu primjenu i učinkovita je u liječenju disgerminoma jajnika. Kirurško liječenje je usmjereno na uklanjanje primarnog tumora.

Hepatoblastom je maligni tumor jetre koji se razvija iz embrionalnog pluripotentnog anlaga. Tumor se obično predstavlja kao bjelkasto-žuta kvržica koja raste u tkivo jetre. Hepatoblastomi se javljaju u djece prije 3. godine života, nakon 5. godine ovaj oblik tumora jetre je vrlo rijedak. Točni uzroci hepatoblastoma nisu jasni. Hepatoblastom se može kombinirati s drugim tumorima dječje dobi, na primjer, Wilmsovim tumorom (nefroblastomom). Povećan rizik od hepatoblastoma opaža se kod djece koja su u neonatalnom razdoblju imala hepatitis B, helmintičku infestaciju, polipozu debelog crijeva, metaboličke poremećaje – nasljednu tirozinemiju, bolest skladištenja glikogena tipa I itd. U početnom razdoblju razvoja hepatoblastoma nema izraženi simptomi, progresija je popraćena simptomima opće intoksikacije i (rijetko) simptomima PPR-a zbog proizvodnje hCG tumorom. Hepatoblastom je brzorastući tumor s visokim rizikom od hematogenog metastaziranja u pluća, mozak, kosti i trbušnu šupljinu. Liječenje hepatoblastoma je kirurško, a sastoji se od uklanjanja tumora parcijalnom hepatektomijom. Prognoza preživljavanja za 1. stadij bolesti za 2,5 godine je 90% ili više, za 4. stadij je manje od 30%.

PPR neovisan o gonadotropinima

Klinička slika McCune-Albright-Braitsev sindroma sastoji se od sljedećih simptoma: asimetrična svijetlosmeđa pigmentacija kože, koja podsjeća na geografsku kartu; poliostozna fibrozna osteodisplazija; PPR i druge endokrinopatije. Bolest je opisana samo kod djevojčica.

Uzroci endokrinih poremećaja u McCune-Albright-Braitsev sindromu uzrokovani su mutacijama Gs-alfa proteina. Mutirani protein aktivira adenilat ciklazu u LH i FSH receptorima na stanicama jajnika, stimulirajući tako lučenje estrogena u nedostatku gonadotropnih hormona. Pretpostavlja se da se Gs-alfa mutacije javljaju u ranim fazama embriogeneze. Kao rezultat toga nastaju klonovi stanica koje nose mutirane proteine.

Prvi znakovi bolesti povezani su s karakterističnim svjetlosmeđim pigmentnim mrljama na koži koje su prisutne kod novorođenčeta ili se pojavljuju tijekom prve godine života.

Fibrocistična displazija manifestira se u obliku lezija dugih cjevastih kostiju. Promijenjene kosti se deformiraju i dolazi do patoloških prijeloma.

PPR u McCune-Albright-Braitsev sindromu češće se otkriva nakon prve godine života i javlja se u valovima. U pravilu, prva manifestacija je krvarenje iz maternice. Otkrivaju se puno prije pojave thelarche i adrenarche. Krvarenje iz maternice nastaje zbog kratkotrajnog povećanja razine estrogena. Jajnici su normalne veličine, ali se u njima mogu naći velike perzistentne folikularne ciste. Neki pacijenti imaju povišenu razinu gonadotropnih hormona. U takvim slučajevima možemo govoriti o pravom PPR-u.

Ostali endokrini poremećaji uključuju nodularnu eutireoidnu strumu, adenome hipofize (Itsenko-Cushingov sindrom, tireotoksikozu i povišene razine drugih hormona).

Testosteronska toksikoza je uzrokovana prekomjernim nereguliranim lučenjem testosterona od strane hiperplastičnih Leydigovih stanica. To je obiteljski, autosomno dominantni poremećaj s nepotpunom penetracijom koji se javlja kod muškaraca. Prekomjerna proizvodnja testosterona uzrokovana je točkastom mutacijom gena za LH receptor. Mutantni geni uzrokuju intracelularnu aktivaciju metabolizma Leydigovih stanica u odsutnosti LH.

Sekundarna spolna obilježja obično se javljaju u dobi od 3-5 godina, a prvi simptomi androgenizacije mogu se uočiti već u dobi od 2 godine. Mijenja se boja glasa, karakteristična je muževna tjelesna građa, acne vulgaris, povećanje penisa, erekcije, ubrzava se rast i sazrijevanje kostura. Volumen testisa je povećan, ali ne odgovara stupnju androgenizacije. Klinička slika testotoksikoze slična je pravoj PPR.

Prilikom ispitivanja gonadostata otkrivaju se visoke razine testosterona s prepubertetskim razinama LH i FSH. Nema reakcije LH i FSH na test s luliberinom (LH-RH), kao ni pulsne spontane sekrecije LH, karakteristične za pubertet.

Biopsija testisa otkriva dobro razvijene uvijene sjemene tubule, višak zrelih Leydigovih stanica i spolnih stanica u različitim fazama spermatogeneze. U nekim zavijenim sjemenim tubulima otkrivaju se degenerirajuće zametne stanice. U odraslih su rezultati GnRH testa normalni; Neki pacijenti s oštećenjem spermatogenog epitela imaju povišenu razinu FSH. U većine muškaraca s obiteljskom testotoksikozom, plodnost nije narušena.

Kraj članka pročitajte u idućem broju.

V.V. Smirnova 1, Doktor medicinskih znanosti, prof
A. A. Nakula

GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogova, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Slični članci: