Percussion comparative et topographique des poumons : technique, valeur diagnostique. Topographie clinique de la poitrine

11.04.2019

Le diagnostic du système respiratoire inclut nécessairement la percussion. Il s'agit d'une procédure qui évalue le son produit lors du tapotement poitrine . Avec son aide, vous pouvez identifier diverses anomalies dans la région pulmonaire (comparatif), ainsi que savoir où se terminent les limites de l'organe (percussion topographique).

Pour obtenir un résultat plus précis, le patient doit se tenir debout, les bras baissés, lors de l'examen du devant de la poitrine. Lors de la palpation du dos, le patient doit croiser les bras au niveau de la poitrine et se pencher légèrement en avant.

Il faut distinguer percussion et auscultation des poumons. Lors de l'auscultation, l'organe est simplement audible lors de la respiration naturelle du patient. Habituellement, la procédure est effectuée pour détecter tout bruit dans les poumons (aide à identifier la pneumonie, la bronchite, la tuberculose et d'autres maladies). Mais lors des percussions, le médecin tape pour entendre certains sons.

Description et modalités de la procédure

La percussion pulmonaire est un processus basé sur la possibilité corps élastiques donner des vibrations lorsqu'il est frappé. Et s’il y a un obstacle sur le chemin de la vague, le son commencera à s’intensifier. Sur cette base, des conclusions sont tirées concernant la présence de maladies pulmonaires chez le patient.

Il existe plusieurs méthodes principales pour effectuer la procédure :

Indirect, dans lequel le médecin applique sur la poitrine majeur puis il appuie dessus l'index d'occasion.
La technique de Yanovsky. Il s’agit de tapoter la chair du doigt sur la phalange du doigt attachée à la poitrine. Cette technique est généralement utilisée lors de l'examen des enfants. enfance, puisque c'est le moins traumatisant.
La technique d'Ebstein. Dans ce cas, le médecin tapote doucement l'organe avec la pulpe de la phalange terminale de n'importe quel doigt.
La technique d'Obraztsov. La procédure est effectuée à l'aide d'un coup faible - la phalange de l'ongle glisse sur le doigt adjacent, après quoi le coup est effectué.

Une autre option pour les percussions est une légère tape sur le dos avec le poing. Cette procédure vise à identifier douleur dans la région des poumons.

Types de percussions pulmonaires

Selon l'objectif de la procédure, il existe deux types principaux : topographique et comparatif. Dans le premier cas, les limites des poumons sont évaluées, et dans le second, diverses pathologies organe.

Levé topographique

Percussion topographique poumons vise à déterminer les limites inférieures de l’organe, sa largeur et sa hauteur. Assurez-vous de mesurer les deux paramètres des deux côtés – avant et arrière.

Le médecin frappe doucement dans la poitrine, de haut en bas. Lorsqu'il y aura une transition d'un son clair à un son sourd, la bordure de l'orgue se situera à cet endroit. Après cela, les points de percussion des poumons trouvés sont enregistrés avec le doigt, après quoi il est nécessaire de trouver leurs coordonnées.

Vous pouvez prendre les mesures nécessaires avec vos doigts. Cependant, pour ce faire, vous devez connaître à l'avance leur taille exacte - la largeur et la longueur des phalanges.

La détermination du bord inférieur des poumons est réalisée à l'aide de lignes d'identification verticales. Le processus commence par les lignes axillaires antérieures. Le médecin fait face au patient, lui demande de lever les mains et de les placer derrière la tête. Après cela, il commence à tapoter de haut en bas en ligne droite verticale, en partant des aisselles et en terminant par l'hypocondre. Le médecin tape au niveau des côtes, en écoutant attentivement les sons produits pour déterminer exactement où se situe la zone de transition entre les sons clairs et sourds.

Il faut tenir compte du fait qu'il peut être difficile de déterminer les limites du poumon gauche. En effet, au niveau de la ligne axillaire, il y a aussi un autre bruit : le battement de coeur. En raison du son parasite, il est difficile de déterminer à quel moment le son clair est remplacé par un son sourd.

Ensuite, la procédure est répétée, mais sur le dos. Le médecin se tient derrière le patient et en même temps, le patient doit baisser les mains, se détendre et respirer calmement. Après cela, le médecin tape du bas de l'omoplate, atteignant colonne vertébrale et descend.

La localisation de l'organe est indiquée par les côtes. Le décompte commence à partir de la clavicule, du mamelon, du bord inférieur de l'omoplate ou de la 12ème côte la plus basse (les résultats de l'étude doivent indiquer à partir de quelle côte le décompte a commencé).

Lors de la détermination de l'emplacement des poumons avec verso le point de départ est la vertèbre. Cela est dû au fait que les côtes du dos sont difficiles à palper, car les muscles l'empêchent.

Normalement, le bord inférieur du poumon droit doit avoir les coordonnées suivantes : 6ème côte le long de la ligne médio-claviculaire, 7ème côte le long de la ligne axillaire antérieure, 8ème le long de la moyenne et 9ème côte le long de la ligne axillaire postérieure. Mais le bord inférieur de l'organe gauche tombe sur la 7ème côte de la ligne axillaire antérieure, la 9ème côte de la ligne axillaire moyenne et postérieure. Depuis l'arrière, le bord inférieur des deux poumons longe la 11e vertèbre thoracique.

Habituellement, chez les normosthéniques, les limites pulmonaires sont normales – elles correspondent aux paramètres ci-dessus. Mais pour les hypersthéniques et les asthéniques, ces indicateurs diffèrent. Dans le premier cas, les limites inférieures sont situées un bord plus haut et dans le second, un bord plus bas.

Si une personne a un physique normal, mais que les poumons sont dans la mauvaise position, nous parlons d'une sorte de maladie.

Lorsque les bords des deux poumons s’affaissent, un emphysème est souvent diagnostiqué. De plus, la pathologie peut être unilatérale, se développant uniquement à gauche ou côté droit. Cette condition est souvent causée par la formation cicatrices postopératoires dans la zone d'un organe.

L'élévation simultanée des deux poumons peut être provoquée par une augmentation de la pression intra-abdominale. Ce phénomène est souvent associé à un excès de poids, à des flatulences chroniques et à d'autres conditions pathologiques du corps.

En accumulant grande quantité liquide dans la cavité pleurale (plus de 450 ml), les poumons se déplacent vers le haut. Par conséquent, dans cette zone, au lieu d'un son clair, un son étouffé se fait entendre. S'il y a trop de liquide dans la cavité pleurale, un son sourd se fait entendre sur toute la surface des poumons.

Il faut tenir compte du fait que si la matité s'étend aux deux poumons à la fois, cela indique l'accumulation de transsudats dans leur zone. Mais si un son clair se fait entendre dans l'un des poumons, et un son sourd dans le second, on parle d'accumulation d'épanchement purulent.

La hauteur debout des sommets pulmonaires est également déterminée des deux côtés - arrière et avant. Le médecin se place devant le patient, qui doit se tenir droit et totalement immobile. Ensuite le médecin place son doigt dans la fosse sus-claviculaire, mais toujours parallèlement à la clavicule. Commence à frapper doucement le doigt de haut en bas à une distance de 1 cm entre chaque frappe. Mais en même temps position horizontale le doigt doit être conservé.

Lorsqu'une transition d'un son clair à un son sourd est détectée, le médecin maintient le doigt à cet endroit, puis mesure la distance entre la phalange moyenne et le milieu de la clavicule. S'il n'y a pas d'écart, cette distance doit être d'environ 3 à 4 cm.

Pour déterminer la hauteur du sommet depuis l'arrière, la palpation des poumons et la percussion commencent à partir du centre de la partie inférieure de l'omoplate, en se déplaçant vers le haut. Dans ce cas, après chaque coup de percussion, le doigt remonte d'environ 1 cm, mais sa position doit être horizontale. Lorsque le point de transition du son clair au son sourd est trouvé, le médecin le fixe avec un doigt et demande au patient de se pencher en avant pour mieux voir la septième vertèbre cervicale. Normalement, le bord supérieur des poumons devrait passer à ce niveau.

La percussion pulmonaire comparative vise à diagnostiquer certaines maladies. Le tapotement est effectué au niveau des deux poumons de tous les côtés - avant, arrière et latéral. Le médecin écoute le son lors de la percussion et compare tous les résultats. Pour que l'étude soit la plus précise possible, le médecin doit effectuer des percussions avec la même pression des doigts dans toutes les zones, ainsi qu'avec la même force d'impact.

Habituellement, lors de percussions pulmonaires, des coups de force moyenne sont nécessaires, car s'ils sont trop faibles, ils risquent de ne pas atteindre la surface de l'organe.

La procédure est réalisée selon le schéma suivant :

Le médecin fait face au patient. Dans ce cas, le patient doit être debout ou assis, mais toujours avec le dos droit.
Commence alors la percussion des deux fosses supraclaviculaires. Pour cela, le doigt est placé parallèlement à la clavicule, quelques cm au-dessus de celle-ci.
Les clavicules sont tapotées avec le doigt.
Ensuite, la percussion est effectuée le long des lignes médio-claviculaires au niveau des premier et deuxième espaces intercostaux. Du côté gauche, la percussion n'est pas effectuée, car la matité cardiaque interfère ici avec le processus. Les bruits du cœur étouffent le bruit des poumons émis lors des tapotements.
De côté, la percussion s'effectue le long des lignes axillaires. Dans ce cas, le patient doit lever les mains et les placer derrière la tête.
Pour réaliser un examen du dos, le médecin se place derrière le patient. Dans ce cas, le patient lui-même doit se pencher légèrement en avant, en baissant la tête et en croisant les bras devant sa poitrine. En raison de cette position, les omoplates divergent sur le côté, de sorte que l'espace entre elles se dilate. Tout d’abord, le médecin commence à percuter la zone située au-dessus des omoplates, puis descend successivement.

Si au lieu d'un son clair un son sourd est produit, il est nécessaire d'indiquer la localisation cette zone dans le dossier médical du patient. La matité du son peut indiquer que le tissu pulmonaire est compacté, ce qui réduit la légèreté de la zone de percussion. Cette condition indique une pneumonie, des tumeurs organe respiratoire, la tuberculose et d'autres maladies.

Un son sourd est généralement plus silencieux, a une hauteur plus élevée et une durée plus courte qu'un son clair. En cas d'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, le son produit ressemble à celui obtenu lors de la percussion des muscles fémoraux.

Percussions chez les enfants

La percussion comparative des poumons chez l'enfant est réalisée selon le même algorithme que chez l'adulte. Mais pendant cela, vous devez suivre un certain nombre de règles :

La pièce doit être chaude pour que l'enfant n'attrape pas froid.
Le bébé doit être dans une position qui lui convient.
Le médecin doit également adopter une position confortable pour effectuer l’intervention le plus rapidement possible.
Les mains du médecin doivent être chaudes et les ongles coupés afin de ne pas blesser la peau de l'enfant.
Les grèves doivent être courtes et insignifiantes.
Les résultats de l'étude doivent être consignés dans le dossier médical.

La percussion topographique des poumons chez l'enfant est réalisée dans le respect des mêmes règles. Contrairement aux percussions chez les adultes, la norme pour les enfants varie et dépend de l'âge.

Tableau par âge

La percussion est une procédure très importante effectuée à des fins de diagnostic ainsi que pour prévenir le développement de certaines maladies. Chez les enfants de moins de 10 ans, il est recommandé d'effectuer la procédure chaque année pour surveiller le développement pulmonaire.. Le contrôle peut ensuite être effectué tous les 5 à 10 ans. à titre préventif, et, si nécessaire, dans les diagnostics.

Comprend la détermination séquentielle de leur bord inférieur, la mobilité du bord pulmonaire inférieur, la hauteur debout et la largeur des sommets. La détermination de chaque paramètre spécifié s'effectue d'abord d'un côté, puis de l'autre. Dans tous les cas, le doigt pessimétrique est placé parallèlement au bord déterminé du poumon, et la phalange médiane du doigt doit se trouver sur la ligne le long de laquelle la percussion est effectuée, dans une direction perpendiculaire à celle-ci.

À l'aide de coups de percussion silencieux, ils percussionnent depuis la zone du son pulmonaire clair jusqu'à l'endroit où il devient sourd (ou sourd), ce qui correspond au bord du poumon. Fixez la limite trouvée avec un doigt pessimétrique et déterminez ses coordonnées. Dans ce cas, le bord du doigt pessimétrique faisant face à la zone de son pulmonaire clair est considéré comme la limite de l'organe. Dans les cas où il est nécessaire de prendre des mesures, il est pratique d'utiliser la longueur ou la largeur préalablement connue des phalanges de vos doigts.

Le bord inférieur des poumons est déterminé par des lignes d'identification verticales. La détermination commence le long des lignes axillaires antérieures, puisque le long de la ligne médio-claviculaire droite le bord inférieur du poumon était déjà retrouvé plus tôt avant la percussion du bord droit du cœur, et de gauche vers le bord antérieur paroi thoracique le cœur est proche.

Le médecin se tient devant le patient, lui demande de lever les mains derrière la tête et percute successivement les lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure. Le doigt pessimétrique est placé dans la fosse axillaire parallèlement aux côtes et percute le long des côtes et des espaces intercostaux dans le sens de haut en bas jusqu'à ce que la limite de transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd soit détectée (Fig. 39a) .

Après cela, le médecin se place derrière le patient, lui demande de baisser les bras et frappe de la même manière le long de la ligne scapulaire, en partant de l'angle inférieur de l'omoplate (Fig. 39b), puis frappe le long de la ligne paravertébrale à partir du même niveau.

Il convient de garder à l'esprit que la détermination du bord inférieur du poumon gauche le long de la ligne axillaire antérieure peut être difficile en raison de la proximité de la zone sonore tympanique dans l'espace de Traube.

Pour indiquer l'emplacement des bords inférieurs trouvés des poumons, on utilise des côtes (espaces intercostaux), qui sont comptées à partir de la clavicule (chez l'homme - à partir du mamelon posé sur la côte V), à partir de l'angle inférieur de l'omoplate (VII espace intercostal) ou de la côte XII la plus basse, librement située. En pratique, il est possible, après avoir déterminé la localisation du bord inférieur du poumon le long de la ligne axillaire antérieure, de le marquer avec un dermographe et d'utiliser ce repère comme guide pour déterminer les coordonnées du bord inférieur de ce poumon le long d'autres lignes.

La localisation du bord inférieur des poumons le long des lignes paravertébrales est généralement désignée par rapport aux apophyses épineuses des vertèbres, car les muscles du dos interfèrent avec la palpation des côtes. Lors du comptage des apophyses épineuses des vertèbres, ils sont guidés par le fait que la ligne reliant les coins inférieurs des omoplates (avec les bras baissés) traverse la VII vertèbre thoracique.

Localisation normale des bords inférieurs des poumons chez les normosthéniques

Lignes d'identification verticales	Bord inférieur du poumon droit	Bord inférieur du poumon gauche
Midoclaviculaire	Côte VI	Non défini
Axillaire antérieur	VIIe côte	VIIe côte
Axillaire moyen	VIIIe côte	IXe côte
Axillaire postérieur	IXe côte	IXe côte
Scapulaire	Bord X	Bord X
Paravertébral	Apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XI

Chez les hypersthéniques, les bords inférieurs des poumons sont situés une côte plus haut que chez les normosthéniques, et chez les asthéniques - une côte plus bas. Une descente uniforme des bords inférieurs des deux poumons est le plus souvent observée avec l'emphysème, moins souvent - avec une pubescence prononcée des organes cavité abdominale(viscéroptose).

Le prolapsus des bords inférieurs d'un poumon peut être provoqué par un emphysème unilatéral (vicariant), qui se développe à la suite d'un plissement cicatriciel ou d'une résection de l'autre poumon, dont le bord inférieur, au contraire, est déplacé vers le haut. Un déplacement uniforme vers le haut des bords inférieurs des deux poumons est provoqué par un plissement cicatriciel des deux poumons ou une augmentation de la pression intra-abdominale, par exemple en cas d'obésité, d'ascite, de flatulences.

On pense qu'une image de percussion similaire apparaît si plus de 500 ml de liquide s'accumulent dans la cavité pleurale. Cependant, avec l'accumulation même d'une petite quantité de liquide dans le sinus costophrénique gauche au-dessus de l'espace de Traube, au lieu d'une tympanite, un son de percussion sourd est détecté. Avec un épanchement pleural très important, la limite supérieure de la matité est presque horizontale ou une matité continue est déterminée sur toute la surface du poumon. Un épanchement pleural sévère peut entraîner un déplacement médiastinal. Dans ce cas, du côté de la poitrine opposé à l'épanchement, dans sa partie postéro-inférieure, la percussion révèle une zone de son sourd en forme de triangle rectangle dont l'une des pattes est la colonne vertébrale, et l'hypoténuse est la continuation de la ligne Ellis-Damoiso-Sokolov vers le côté sain (triangle Rauchfuss-Grocco).

Il convient de garder à l'esprit que l'épanchement pleural unilatéral est dans la plupart des cas d'origine inflammatoire (pleurésie exsudative), tandis que l'épanchement pleural simultané dans les deux cavités pleurales se produit le plus souvent lorsque le transsudat s'y accumule (hydrothorax).

Quelques conditions pathologiques accompagné d'une accumulation simultanée de liquide et d'air dans la cavité pleurale (hydropneumothorax). Dans ce cas, lors de la percussion du côté affecté, la limite entre la zone de son en boîte au-dessus de l'air et la zone de son sourd au-dessus du liquide définie en dessous a une direction horizontale. Lorsque la position du patient change, l'épanchement se déplace rapidement vers la partie sous-jacente de la cavité pleurale, de sorte que la limite entre l'air et le liquide change immédiatement, acquérant à nouveau une direction horizontale.

Avec le pneumothorax, le bord inférieur du son de la boîte du côté correspondant est situé plus bas que le bord normal du bord pulmonaire inférieur. Un compactage massif dans le lobe inférieur du poumon, par exemple dans le cas d'une pneumonie lobaire, peut au contraire créer l'image d'un déplacement apparent vers le haut du bord inférieur du poumon.

La mobilité du bord pulmonaire inférieur est déterminée par la distance entre les positions occupées par le bord inférieur du poumon en état d'expiration complète et d'inspiration profonde. Chez les patients présentant une pathologie du système respiratoire, l'étude est réalisée selon les mêmes lignes d'identification verticales que lors de l'établissement des limites inférieures des poumons. Dans d'autres cas, on peut se limiter à étudier la mobilité du bord pulmonaire inférieur de part et d'autre uniquement le long des lignes axillaires postérieures, là où l'excursion des poumons est maximale. En pratique, il est pratique de le faire immédiatement après avoir trouvé les limites inférieures des poumons le long des lignes indiquées.

Ensuite, il demande au patient de prendre une profonde inspiration et de retenir à nouveau sa respiration. Dans ce cas, le poumon descend et en dessous de la limite trouvée à l’expiration, une zone de son pulmonaire clair apparaît à nouveau. Continue à percuter de haut en bas jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse et fixe cette limite avec un doigt pessimétrique ou fait une marque avec un dermographe (Fig. 40).

En mesurant la distance entre les deux limites ainsi trouvées, on détermine le degré de mobilité du bord pulmonaire inférieur. Normalement, c'est 6-8 cm.

Une mobilité réduite du bord pulmonaire inférieur des deux côtés, associée à un affaissement des bords inférieurs, est caractéristique de l'emphysème pulmonaire. De plus, une diminution de la mobilité du bord pulmonaire inférieur peut être causée par des lésions du tissu pulmonaire d'origine inflammatoire, tumorale ou cicatricielle, une atélectasie pulmonaire, des adhérences pleurales, un dysfonctionnement du diaphragme ou une augmentation de la pression intra-abdominale. En présence d'épanchement pleural, le bord inférieur du poumon, comprimé par du liquide, reste immobile pendant la respiration. Chez les patients atteints de pneumothorax, la limite inférieure du bruit tympanique du côté affecté pendant la respiration ne change pas non plus.

La hauteur du sommet des poumons est déterminée d’abord par l’avant, puis par l’arrière. Le médecin se place devant le patient et place un doigt pessimétrique dans la fosse supraclaviculaire parallèle à la clavicule. Il frappe du milieu de la clavicule vers le haut et médialement vers l'extrémité mastoïde du muscle sternocléidomastoïdien, déplaçant le doigt pessimétrique de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion et maintenant sa position horizontale (Fig. 41a).

Ayant découvert la frontière entre le passage d'un son pulmonaire clair à un son sourd, il le fixe avec un doigt pessimétrique et mesure la distance de sa phalange moyenne au milieu de la clavicule. Normalement, cette distance est de 3 à 4 cm.

Lors de la détermination de la hauteur debout des sommets des poumons par derrière, le médecin se tient derrière le patient, place un doigt pessimétrique directement au-dessus de la colonne vertébrale de l'omoplate et parallèlement à celle-ci. Il frappe à partir du milieu de la colonne vertébrale de l'omoplate vers le haut et médialement vers l'extrémité mastoïde du muscle sternocléidomastoïdien, déplaçant le doigt du pleximètre de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion et maintenant sa position horizontale (Fig. 41b). La limite trouvée de la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd est enregistrée avec un doigt pleximétrique et il est demandé au patient d'incliner la tête vers l'avant de manière à ce que l'apophyse épineuse la plus postérieure de la VII vertèbre cervicale soit clairement visible. Normalement, les sommets des poumons derrière devraient être à son niveau.

La largeur des sommets des poumons (champs de Kroenig) est déterminée par les pentes des ceintures scapulaires. Le médecin se tient devant le patient et place le doigt pessimétrique au milieu de la ceinture scapulaire de manière à ce que la phalange médiane du doigt repose sur le bord antérieur du muscle trapèze dans une direction perpendiculaire à celui-ci. En maintenant cette position du doigt-pessimètre, il percute d'abord vers le cou, en déplaçant le doigt-pessimètre de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion.Ayant découvert la limite de la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd, il le marque au dermographe ou le fixe avec un doigt de la main gauche situé plus médialement doigt-pessimètre.

Puis, de la même manière, il percute depuis le point de départ au milieu de la ceinture scapulaire jusqu'au côté latéral jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse et fixe le bord trouvé avec un doigt plessimétrique (Fig. 42). En mesurant la distance entre les limites de percussion internes et externes ainsi déterminées, on trouve la largeur des champs de Krenig, qui est normalement de 5 à 8 cm.

Une augmentation de la hauteur de l'apex est généralement associée à une expansion des champs de Kroenig et est observée dans l'emphysème pulmonaire. Au contraire, la faible position des sommets et le rétrécissement des champs de Kroenig indiquent une diminution du volume du lobe supérieur du poumon correspondant, par exemple en raison de sa cicatrisation ou de sa résection. À processus pathologiques, conduisant au compactage de l'apex du poumon, un son sourd est déjà détecté au-dessus de celui-ci avec une percussion comparative. Dans de tels cas, il est souvent impossible de déterminer la hauteur du sommet et la largeur des champs de Krenig de ce côté.

Méthodologie d'étude du statut objectif du patient Méthodes d'étude de l'état objectif Examen général Examen local Système cardiovasculaire Système respiratoire

La percussion est une méthode de recherche consistant à tapoter la surface du corps du patient et à évaluer les sons qui en résultent.

Évaluation du son des percussions

Sont en cours d’évaluation propriétés suivantes son de percussion : fort ou faible (clair ou sourd) - selon l'amplitude onde sonore; long ou court - selon le nombre de vagues ; haut
ou faible - par fréquence de vibration ; tympanique ou non tympanique.

Un son de percussion tympanique est un son qui se produit lorsque de grandes cavités contenant de l'air aux parois lisses et denses sont percutées, rappelant par nature le son d'un tambour. Dans des conditions normales, le son tympanique se produit dans la cavité buccale, le larynx, la trachée, l'estomac et les intestins. Le son du tympan est de plus en plus fort
plus long qu’un son clair des poumons. Il diffère du non tympanique par des oscillations harmoniques plus régulières,
lorsque le ton fondamental domine d’autres harmoniques non harmoniques.

On peut distinguer : a) une tympanite haute et b) une tympanite basse. Les variantes de tympanite haute et basse dépendent de la tension des parois qui entourent l'espace rempli d'air. Si l'élasticité et la tonalité des murs sont faibles, alors lors de la percussion, le son sera faible ; si l'élasticité et la tonalité (« étanchéité » et tension) des murs sont prononcées, le son sera élevé. Cela peut être démontré en percutant la zone des joues. Cavité buccale contient de l'air, donc un tonus tympanique y est normal. Si nous gonflons progressivement la joue et la percutons, alors avec une faible inflation, nous entendrons une faible tympanite, et avec une forte inflation, nous en entendrons une forte. De ce qui précède, il devient clair que la tympanite faible est mieux entendue lors de la percussion de grandes cavités aux parois faiblement tendues - l'estomac, les intestins, le pneumothorax, les cavernes. Mais si le pneumothorax devient tendu, c'est-à-dire que la pression dans la cavité pleurale augmente considérablement, la tympanite devient élevée.

La forme de transition entre un ton pulmonaire clair et un ton absolument sourd est la matité du ton de percussion.

En cas de pathologie, un son pulmonaire clair peut évoluer : 1) vers une matité et une matité absolue ; 2) vers la tympanite (avec caries) ; 3) devenir encadré (plus fort, plus long et plus bas que la normale, mais pas tympanique en raison d'une diminution de l'élasticité) - avec emphysème.

Technique des percussions

La position du patient doit être confortable, c'est-à-dire lorsque les muscles sont détendus. La tension musculaire déforme le son des percussions. Lors de la percussion de la face antérieure de la poitrine, le patient est en position debout, les bras baissés. Lors de la percussion de la face postérieure, les bras sont repliés sur la poitrine. En position assise, le patient doit placer ses mains sur ses genoux et sa tête sur
descendre.
La position du médecin doit être confortable et offrir un libre accès à la surface percutée du corps.

Position du plésimètre. Le doigt du pessimètre (III, ou majeur de la main gauche) doit être chaud. Il est fermement pressé contre la surface percutée sur toute la longueur, mais sans
pression. Les autres doigts de la main doivent être séparés du plessimètre.
Position du marteau à percussion. Le majeur de la main droite est généralement utilisé comme marteau à percussion.
Il doit être courbé au niveau de la phalange terminale pour que, lorsqu'on le percute, il tombe à angle droit sur le plessimètre.
Technique des percussions. Le coup de percussion doit être porté au poignet, c'est-à-dire appliqué uniquement en déplaçant la main vers l'intérieur. articulation du poignet, soyez court et brusque. Nécessaire
appliquer des coups de même force afin d'identifier plus précisément le processus pathologique ou les limites de l'organe.
La force d'impact peut varier en fonction du but de l'étude.
Il est d'usage de distinguer les percussions profondes (fortes, fortes), superficielles (faibles, silencieuses) et seuil.
La percussion profonde est réalisée en appliquant un fort coup de percussion. Dans ce cas, une section du poumon de 6 à 7 cm de profondeur et 4 à 6 cm de largeur est impliquée dans la zone de vibration.
vous permet de détecter un processus pathologique, tel qu'une pneumonie ou abcès pulmonaire, qui est profond et de grande taille.
Une percussion superficielle (faible, silencieuse) est effectuée lorsqu'un coup faible est appliqué. Dans ce cas, une section de tissu atteignant 4 cm de profondeur et 2 à 3 cm de largeur est impliquée dans la zone de vibration.
la percussion permet de détecter un infiltrat situé à proximité de la surface de la poitrine, une petite accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Dans ces cas, une percussion silencieuse donne des résultats plus précis.
Par conséquent, le choix de la méthode de percussion profonde ou superficielle est dicté par la tâche de l'étude et la profondeur du processus pathologique. Mais comme le plus souvent le médecin est confronté à un patient dont le processus n'est pas clair, il est nécessaire d'utiliser les deux types de percussions simultanément.
En comparant les données, le médecin obtient des résultats convaincants.
En pratique, les percussions douces sont plus souvent utilisées.
Percussion à seuil (silencieuse) - application de frappes de percussion très silencieuses, au niveau du seuil de perception auditive.
La zone de percussion ne dépasse généralement pas 1 cm et ne s'étend pas au-delà de la zone recouverte par la chair de la pointe du doigt du maillet. Cette méthode est utilisée pour identifier le minimum
o il y a une inflammation dans les sommets des poumons, ainsi que lors de la détermination de la limite de matité absolue du cœur.

Technique de percussion selon Goldscheider.

Le doigt plisimétrique de la main gauche est plié au niveau de la deuxième phalange et placé perpendiculairement à la surface perpendiculaire. Un coup de percussion est appliqué sur le pli (entre la 1ère et la 2ème phalange) du doigt du plessimètre. Dans ce cas, le son est produit dans un volume strictement limité de 1 à 1,5 cm3, le son n'est pas dissipé. Utilisé pour déterminer les limites de la matité absolue du cœur.
Pour diagnostic précis localisation du processus pathologique dans la poitrine, il est nécessaire de connaître sa topographie clinique externe, ainsi que la structure segmentaire des poumons.
Diviser les poumons en segments et connaître leur projection sur la poitrine permet au médecin de diagnostiquer avec précision la localisation du pathologique.
processus.

TOPOGRAPHIE CLINIQUE EXTERNE DE LA POITRINE

Il y a 10 lignes d'identification verticales. 7 - sur la face avant de la poitrine et 3 - sur le dos.
Sur la face antérieure de la poitrine :
1) la ligne médiane antérieure s'étend devant le milieu du sternum ;
2) des lignes sternales longent les bords du sternum (droit et gauche) ;
3) les lignes périosternales (parasternales) (droite et gauche) sont situées entre les lignes sternales et médio-claviculaires ;
4) les médio-claviculaires (droite et gauche) passent par le milieu de la clavicule ;
5) des lignes axillaires antérieures (droite et gauche) partent du bord antérieur de la fosse axillaire ;
6) les lignes axillaires médianes (droite et gauche) commencent à 01 sommet de la fosse axillaire ;
7) des lignes axillaires postérieures (droite et gauche) longent bord arrière fosse axillaire.
Au dos de la poitrine :
-lignes scapulaires (droite et gauche) - depuis l'angle de chaque omoplate jusqu'à l'arc costal ;
-lignes paravertébrales (droite et gauche)
- la ligne médiane postérieure longe les apophyses épineuses
vertèbres

Percussion comparée

Percussion comparée : Son de percussion en boîte sur toute la surface du poumon.

Percussion topographique

Percussion topographique :
Bords supérieurs des poumons	Poumon droit (cm)	Poumon gauche (cm)
Hauteur avant des plateaux	4 cm au dessus de la clavicule	4 cm au dessus de la clavicule
Hauteur des plateaux à l'arrière	Processus épineux VII sh.p.	Processus épineux VII sh.p.
Largeur des champs Crening	9	9

Bords inférieurs des poumons :
Lignes d'identification	Poumon droit (m/r)	Poumon gauche (m/r)
Parasternal	VI	—
Médio-claviculaire	VI	—
Axillaire antérieur	VIII	VIII
Midaxillaire	IX	IX
Axillaire postérieur	X	X
Scapulaire	XI	XI
Paravertébral		Apophyse épineuse de la XII vertèbre thoracique

Mobilité active du bord pulmonaire inférieur :
Lignes d'identification	Poumon droit (cm)	Poumon gauche (cm)
Médio-claviculaire	6	—
Midaxillaire	6	6
Scapulaire	6	6

La tâche de la percussion topographique (restrictive) est de déterminer les limites de l'organe, y compris les poumons. Cela n’est possible que si l’organe étudié est voisin d’un organe possédant d’autres propriétés physiques.

Il est notamment possible de distinguer les organes qui contiennent de l'air (poumons) des organes denses (foie) ou creux, mais qui contiennent du liquide (cœur). Avec la percussion topographique des poumons, les bords inférieurs et supérieurs des poumons, la largeur des champs de Krenig et la mobilité active (excursion respiratoire) du bord inférieur des poumons sont déterminés.

La technique de percussion topographique se résume au fait qu'un doigt, faisant office de plésimètre, est posé sur la poitrine parallèlement au bord souhaité. En pratique, en ce qui concerne la détermination des limites inférieures des poumons, cela signifie que le doigt du pessimètre doit être situé dans l'espace intercostal avec sa longueur. Il est impossible de percuter le long des côtes par la méthode doigt-doigt, car placer un doigt sur le bord crée un double plessimètre et déforme le son.

Lorsque vous effectuez des percussions topographiques, utilisez des percussions douces (de faible force) pour éviter d'impliquer les zones tissulaires voisines d'un autre organe dans les vibrations. Dans ce cas, la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd sera claire.

La percussion s'effectue toujours d'un son clair vers un son sourd. La percussion commence au niveau de l'espace intercostal II-III et atteint un son sourd. Sous le plésimètre, il n’y aura plus de poumon, mais des tissus qui ne contiennent pas d’air. Le bord du poumon est marqué du côté du doigt pessimétrique qui fait face au son le plus clair. Le bord supérieur du plessimètre situé dans l'espace intercostal correspondra au bord inférieur de la côte sus-jacente, considérée comme le bord du poumon. Lors de la percussion le long de la ligne l.parasternalis et medioclavicularis dextra, la position du bord du poumon est clarifiée par percussion selon Obraztsov. Une percussion directe est réalisée sur les deux côtes recouvrant la matité. Le bord supérieur, qui se situe évidemment au-dessus Tissu pulmonaire, donne un son plus clair il sert de contrôle. Ensuite, la deuxième côte située directement au-dessus du son sourd est percutée. Si, en percutant cette côte, nous obtenons le même son qu'au-dessus de la côte sus-jacente (de contrôle), alors il y a un poumon en dessous et son bord passera le long du bord inférieur de la côte. Si le son au-dessus de la dernière côte est quelque peu sourd, alors le foie se trouve en dessous et le bord du poumon se trouvera le long du bord supérieur de la côte, ce qui arrive le plus souvent.

Normalement, le bord inférieur des poumons se présente comme suit :

Par l. parasternalis dextra - bord supérieur de la 6ème côte.

Par l. médioclaviculaire dextra - bord inférieur de la 6ème côte.

le long de l.axillaris anterior dextra et sinistra - bord inférieur de la 7ème côte ;

le long de l.axillaris media dextra et sinistra - bord inférieur de la 8ème côte ;

par L. axillaris posterior dextra et sinistra - bord inférieur de la 9e côte ;

par L. scapularis dextra et sinistra - bord inférieur de la 10e côte ;

par L. paravertebralis dextra et sinistra - au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XI.

La détermination du bord supérieur des poumons se fait par percussion des apex pulmonaires en avant au-dessus de la clavicule et en arrière au-dessus de l'épine de l'omoplate. En avant, ils percussionnent depuis le milieu de la fosse supraclaviculaire vers le haut le long des muscles scalènes, en plaçant le doigt pessimétrique parallèlement à la clavicule. Par derrière, la percussion s'effectue depuis la colonne vertébrale de l'omoplate vers le haut vers 7 les vertèbres cervicales, en plaçant le doigt du plessimètre parallèlement à la colonne vertébrale de l'omoplate. Après avoir atteint le son sourd, marquez la bordure du côté du son le plus clair le long du bord inférieur du doigt du pessimètre. Devant, la hauteur des sommets est de 3 à 4 cm au-dessus du bord de la clavicule. À droite, il est généralement 1 cm plus bas, car à droite la bronche du lobe supérieur est plus étroite et, en plus, les muscles ceinture d'épaule plus développé. Vue de l'arrière, la hauteur des sommets correspond au niveau de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale.

Pour évaluer l’état des sommets des poumons, on étudie également leur projection vers le bord antérieur du muscle trapèze, appelé champ de Kroenig. Le patient est assis sur une chaise et l'examinateur lui fait face. La largeur des champs de Kroenig est déterminée par percussion silencieuse. Le doigt pessimétrique est installé verticalement approximativement au milieu du bord antérieur du muscle trapèze. En percutant dessus, déplacez le doigt vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse, puis du milieu vers l'extérieur jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse. La limite est marquée le long du bord du plessimètre, qui se rapproche du son clair. Normalement, la largeur des champs de Krenig est de 4 à 7 cm et à droite, elle est plus étroite de 1 à 1,5 cm.

Les modifications des limites des poumons peuvent affecter à la fois la position du bord inférieur des poumons, la hauteur des sommets des poumons et la largeur des champs de Krenig.

Un déplacement vers le bas des bords inférieurs des poumons est observé avec un diaphragme bas, avec un prolapsus brutal des organes abdominaux - entéroptose, avec emphysème pulmonaire, avec une attaque l'asthme bronchique.

Un déplacement vers le haut des bords inférieurs des poumons se produit dans les cas suivants :

1. Réduction des poumons due à des rides, des cicatrices sur les bords inférieurs (tuberculose, pneumosclérose).
2. Un soulèvement apparent vers le haut du bord inférieur du poumon est observé lorsque le lobe inférieur du poumon est compacté par un exsudat inflammatoire ( pneumonie lobaire dans la deuxième étape).
3. Accumulation de liquide dans la cavité pleurale (pleurésie exsudative, hydrothorax).
4. Pression intra-abdominale élevée causée par l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite), des flatulences, un dépôt excessif de graisse, une grossesse, ce qui entraîne une position élevée du diaphragme.

Les modifications des limites supérieures des poumons se produisent à la fois sous la forme d'une expansion des champs de Krenig et d'une augmentation de la hauteur des sommets des poumons (emphysème pulmonaire), et sous la forme de phénomènes opposés (tuberculose, pneumosclérose).

La percussion topographique sert également à déterminer le degré de mobilité des bords pulmonaires. La mobilité des frontières pulmonaires inférieures est un changement de position des frontières inférieures dû à mouvements respiratoires(mobilité active), ou mouvement des limites inférieures dû à un changement de position du corps du sujet (mobilité passive).

La détermination de la mobilité active du bord inférieur du poumon s'effectue selon cinq lignes : lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. Le patient de la manière habituelle Le bord inférieur du poumon est déterminé par une percussion silencieuse lors d'une respiration calme, c'est-à-dire que la percussion est effectuée de haut en bas jusqu'à ce que le son soit sourd. Ensuite, sans retirer le doigt pessimétrique de la poitrine, il est demandé au patient d'inspirer le plus profondément possible et de retenir sa respiration. Immédiatement, vous devez continuer la percussion vers le bas jusqu'à ce qu'un son sourd soit à nouveau détecté et noter la position du bord inférieur du poumon du côté du son clair. Ensuite, le doigt du pessimètre doit être relevé dans sa position d'origine, il faut demander au patient d'expirer autant que possible et de retenir sa respiration, puis de percuter à nouveau de haut en bas jusqu'à ce qu'un son sourd se produise, c'est-à-dire vers la bordure inférieure, qui s'est déplacée vers le haut. La distance entre les positions du bord inférieur des poumons à l'inspiration maximale et à l'expiration maximale est appelée la valeur de l'excursion respiratoire des poumons. C'est égal à y personne en bonne santé 6 à 8 cm le long des lignes axillaires médianes (ici c'est le plus grand), 4 à 6 cm le long des lignes scapulaire et médio-claviculaire droite.

Une restriction ou une absence totale de mobilité active se produit avec l'emphysème pulmonaire, lors d'une crise d'asthme bronchique, avec plissement des bords pulmonaires, développement d'adhérences interpleurales, accumulation de liquide et d'air dans la cavité pleurale.

Lignes d'identification verticales	Bord inférieur du poumon droit	Bord inférieur du poumon gauche
Midoclaviculaire		Non défini
Axillaire antérieur
Axillaire moyen	VIIIe côte
Axillaire postérieur
Scapulaire
Paravertébral	Apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XI

Chez les hypersthéniques, les bords inférieurs des poumons sont situés une côte plus haut que chez les normosthéniques, et chez les asthéniques - une côte plus bas. Un prolapsus uniforme des bords inférieurs des deux poumons est le plus souvent observé avec l'emphysème, moins souvent avec un prolapsus prononcé des organes abdominaux (viscéroptose). Un affaissement des bords d'un poumon peut être causé par un emphysème unilatéral (vicariant), qui se développe à la suite d'un plissement cicatriciel ou d'une résection de l'autre poumon, dont le bord inférieur, au contraire, est déplacé vers le haut. Un déplacement uniforme vers le haut des bords inférieurs des deux poumons est provoqué par un plissement cicatriciel des deux poumons ou une augmentation de la pression intra-abdominale, par exemple en cas d'obésité, d'ascite et de flatulences.

Si du liquide s'accumule dans la cavité pleurale (exsudat, transsudat, sang), le bord inférieur du poumon du côté affecté se déplace également vers le haut. Dans ce cas, l'épanchement est réparti dans la partie inférieure de la cavité pleurale de telle sorte que la limite entre la zone de son sourd de percussion au-dessus du liquide et la zone sus-jacente de son pulmonaire clair prend la forme d'un courbe arquée dont le sommet est situé sur la ligne axillaire postérieure, et les points les plus bas sont situés devant - au niveau du sternum et derrière - au niveau de la colonne vertébrale (ligne Ellis-Damoizo-Sokolov). La configuration de cette ligne ne change pas lors du changement de position du corps. On pense qu'une image de percussion similaire apparaît si plus de 500 ml de liquide s'accumulent dans la cavité pleurale. Cependant, avec l'accumulation même d'une petite quantité de liquide dans le sinus costophrénique gauche au-dessus de l'espace de Traube, au lieu d'une tympanite, un son de percussion sourd est détecté. Avec un épanchement pleural très important, la limite supérieure de la matité est presque horizontale ou une matité continue est déterminée sur toute la surface du poumon. Un épanchement pleural sévère peut entraîner un déplacement médiastinal. Dans ce cas, du côté de la poitrine opposé à l'épanchement, dans sa partie postéro-inférieure, la percussion révèle une zone de son sourd en forme de triangle rectangle dont l'une des pattes est la colonne vertébrale, et l'hypoténuse est la continuation de la ligne Ellis-Damoiso-Sokolov vers le côté sain (triangle Rauchfuss-Grocco). Il convient de garder à l'esprit que l'épanchement pleural unilatéral est dans la plupart des cas d'origine inflammatoire (pleurésie exsudative), tandis que l'épanchement pleural simultané dans les deux cavités pleurales se produit le plus souvent lorsque le transsudat s'y accumule (hydrothorax).

Certaines conditions pathologiques s'accompagnent d'une accumulation simultanée de liquide et d'air dans la cavité pleurale (hydropneumothorax). Dans ce cas, lors de la percussion du côté affecté, la limite entre la zone de son en boîte au-dessus de l'air et la zone de son sourd au-dessus du liquide définie en dessous a une direction horizontale. Lorsque la position du patient change, l'épanchement se déplace rapidement vers la partie sous-jacente de la cavité pleurale, de sorte que la limite entre l'air et le liquide change immédiatement, acquérant à nouveau une direction horizontale.

Mobilité du bord pulmonaire inférieur déterminé par la distance entre les positions occupées par le bord inférieur du poumon en état d'expiration complète et d'inspiration profonde. Chez les patients présentant une pathologie du système respiratoire, l'étude est réalisée selon les mêmes lignes d'identification verticales que lors de l'établissement des limites inférieures des poumons. Dans d'autres cas, on peut se limiter à étudier la mobilité du bord pulmonaire inférieur de part et d'autre uniquement le long des lignes axillaires postérieures, là où l'excursion des poumons est maximale. En pratique, il est pratique de le faire immédiatement après avoir trouvé les limites inférieures des poumons le long des lignes indiquées.

Le patient se tient debout, les mains levées derrière la tête. Le médecin place un doigt pessimétrique sur la surface latérale de la poitrine, à environ une largeur de paume au-dessus du bord inférieur du poumon précédemment trouvé. Dans ce cas, la phalange médiane du doigt pessimétrique doit se situer sur la ligne axillaire postérieure dans une direction perpendiculaire à celle-ci. Le médecin demande au patient d'inspirer d'abord, puis d'expirer complètement et de retenir sa respiration, après quoi il percute le long des côtes et des espaces intercostaux dans le sens de haut en bas jusqu'à ce que la frontière entre un son pulmonaire clair et un son sourd soit détectée. Marque la bordure trouvée avec un dermographe ou la fixe avec le doigt de la main gauche situé au dessus du doigt pessimétrique. Ensuite, il demande au patient de prendre une profonde inspiration et de retenir à nouveau sa respiration. Dans ce cas, le poumon descend et en dessous de la limite trouvée à l’expiration, une zone de son pulmonaire clair apparaît à nouveau. Continue à percuter de haut en bas jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse et fixe cette limite avec un doigt pesimétrique ou fait une marque avec un dermographe (Fig. 7). En mesurant la distance entre les deux limites ainsi trouvées, on détermine le degré de mobilité du bord pulmonaire inférieur. Normalement, c'est 6-8 cm.

Riz. 7. Schéma de détermination par percussion de la mobilité du bord pulmonaire inférieur le long de la ligne axillaire postérieure droite : les flèches indiquent le sens de déplacement du doigt pessimétrique à partir de la position initiale :

- le bord inférieur du poumon lors de l'expiration complète ;

- bord inférieur du poumon lors d'une inspiration profonde

Hauteur du sommet des poumons déterminé d’abord par l’avant, puis par l’arrière. Le médecin se place devant le patient et place un doigt pessimétrique dans la fosse supraclaviculaire parallèle à la clavicule. Il percute du milieu de la clavicule vers le haut et médialement vers l'extrémité mastoïde du muscle sternocléidomastoïdien, déplaçant le doigt pessimétrique de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion et tout en maintenant sa position horizontale (Fig. 8, a). Ayant découvert la frontière entre le passage d'un son pulmonaire clair à un son sourd, il le fixe avec un doigt pessimétrique et mesure la distance de sa phalange moyenne au milieu de la clavicule. Normalement, cette distance est de 3 à 4 cm.

Lors de la détermination de la hauteur debout des sommets des poumons par derrière, le médecin se tient derrière le patient, place un doigt pessimétrique directement au-dessus de la colonne vertébrale de l'omoplate et parallèlement à celle-ci. Il frappe du milieu de la colonne vertébrale de l'omoplate vers le haut et médialement vers l'extrémité mastoïde du muscle sternocléidomastoïdien, déplaçant le doigt du pleximètre de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion et maintenant sa position horizontale (Fig. 8, b) . La limite trouvée de la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd est enregistrée avec un doigt pleximétrique et il est demandé au patient d'incliner la tête vers l'avant de manière à ce que l'apophyse épineuse la plus postérieure de la VII vertèbre cervicale soit clairement visible. Normalement, les sommets des poumons derrière devraient être à son niveau.

Riz. 8. Position initiale du doigt pessimétrique et direction de son mouvement lors de la percussion détermination de la hauteur de l'apex du poumon droit devant (a) et derrière (b)

Largeur des apex des poumons (champs de Kroenig) déterminé par les pentes des ceintures scapulaires. Le médecin se tient devant le patient et place le doigt pessimétrique au milieu de la ceinture scapulaire de manière à ce que la phalange médiane du doigt repose sur le bord antérieur du muscle trapèze dans une direction perpendiculaire à celui-ci. En maintenant cette position du doigt-pessimètre, il percute d'abord vers le cou, en déplaçant le doigt-pessimètre de 0,5 à 1 cm après chaque paire de coups de percussion.Ayant découvert la limite de la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd, il le marque au dermographe ou le fixe avec un doigt de la main gauche situé plus médialement doigt-pessimètre. Puis, de la même manière, il percute depuis le point de départ au milieu de la ceinture scapulaire jusqu'au côté latéral jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse et fixe le bord trouvé avec un doigt plessimétrique (Fig. 9). En mesurant la distance entre les limites de percussion internes et externes ainsi déterminées, on trouve la largeur des champs de Krenig, qui est normalement de 5 à 8 cm.

Riz. 9. Position initiale du doigt pessimétrique et direction de son mouvement lors de la détermination par percussion de la largeur des champs de Krenig

Une augmentation de la hauteur de l'apex est généralement associée à une expansion des champs de Kroenig et est observée dans l'emphysème pulmonaire. Au contraire, la faible position des sommets et le rétrécissement des champs de Kroenig indiquent une diminution du volume du lobe supérieur du poumon correspondant, par exemple en raison de sa cicatrisation ou de sa résection. Dans les processus pathologiques conduisant au compactage de l'apex du poumon, un son sourd est déjà détecté au-dessus de celui-ci avec une percussion comparative. Dans de tels cas, il est souvent impossible de déterminer la hauteur du sommet et la largeur des champs de Krenig de ce côté.

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