Diagnostic radiologique des blessures à la poitrine. Diagnostic radiologique des organes thoraciques à l'aide de techniques de rayonnement
Cet article abordera les aspects les plus importants du diagnostic d'un traumatisme thoracique par examen aux rayons X. Ainsi, la radiographie de routine permet de diagnostiquer des modifications telles que des fractures du sternum, des clavicules, des côtes et de la colonne vertébrale ; dommages au parenchyme pulmonaire; accumulation de liquide dans la cavité thoracique; pneumothorax; emphysème des tissus mous de la paroi thoracique; hémorragies dans la cavité péricardique et dans le médiastin.
Traumatisme osseux aux radiographies. Fractures des côtes
Les fractures des côtes peuvent souvent passer inaperçues avec la radiographie conventionnelle, surtout si le déplacement des fragments osseux est minime et si la fracture est localisée plus près de la face latérale de la poitrine. Dans les cas douteux, il est nécessaire de prendre une photographie ciblée en projection oblique - avec un rouleau sous le côté concerné. Les fractures des côtes sont souvent associées à des hématomes extrapleuraux, qui ressemblent à une ombre locale en forme de croissant, comprimant partiellement le poumon. Les fractures des côtes sont considérées comme multiples lorsqu'au moins trois côtes d'un côté sont endommagées - dans ce cas, une instabilité thoracique peut survenir - ce qui est une indication d'une fixation externe des côtes cassées (plaques).
Les radiographies montrent de multiples fractures des côtes de gauche (les côtes cassées sont marquées par des flèches rouges). Un petit hématome extrapleural est également visible (marqué par des flèches vertes). La flèche bleue marque l'ombre du drainage tubulaire dans la cavité thoracique (installé dans le but d'aspirer des liquides et des gaz). Les étoiles rouges indiquent du gaz libre dans la cavité thoracique
Blessure osseuse. Fractures du sternum et des vertèbres
Les fractures du sternum sont diagnostiquées à l'aide de photographies en projection latérale : l'emplacement typique de la fracture est l'angle du sternum. Des difficultés de diagnostic de fracture peuvent survenir en l'absence de déplacement des fragments - dans ce cas, un scanner est nécessaire. Les fractures vertébrales sont peu visibles sur les photographies des poumons, de sorte que les radiographies de l'OGK chez les patients traumatisés doivent être complétées par des photographies de la colonne vertébrale.
Hémothorax
Sur les radiographies, l'hémothorax ressemble à une ombre avec un bord supérieur oblique (cependant, il est impossible de dire de manière fiable la nature du liquide à partir des rayons X). Après ponction de la cavité pleurale et aspiration du sang, le volume de l'hémothorax diminue considérablement, l'ombre devient plus petite en taille et en intensité. L'évaluation du volume de liquide lors de l'hémothorax sur les radiographies est essentielle. Ainsi, en position debout, vous pouvez remarquer du liquide dans la poitrine à partir d'un volume de 0,2 l, en position couchée - à partir de 0,5 l. Les volumes plus petits en position couchée sont difficiles à voir - ainsi, seule une diminution de la transparence du champ pulmonaire du côté affecté peut être détectée.
Dommages à la trachée, aux grosses bronches
Les ruptures de la paroi de la trachée ou des grosses bronches sont une blessure relativement rare qui nécessite l'application d'une grande force traumatique. De telles blessures ne surviennent presque jamais de manière isolée et s'accompagnent de fractures des côtes supérieures, du sternum, de la colonne vertébrale, d'hémorragies du médiastin, d'hémothorax, d'hémopéricarde, etc. Le lieu de rupture le plus courant est la bifurcation de la trachée et 2-3 cm au-dessus de. La taille du défaut varie - de quelques mm à une rupture complète avec divergence des parois trachéales. Dans ce cas, l'air s'échappe dans le médiastin et dans les tissus du cou et de la paroi thoracique (lorsque la bronche se rompt avant le point d'entrée dans le poumon) avec développement d'un pneumomédiastin et d'un emphysème sous-cutané, ainsi que dans la cavité pleurale - avec compression du poumon (lorsqu'il y a une rupture après le point d'entrée dans le poumon). Pour différencier une rupture œsophagienne, une radiographie orale de contraste (utilisant un produit de contraste hydrosoluble) est nécessaire.
Lésion pleurale, pneumothorax
Selon la communication avec le milieu extérieur, le pneumothorax peut être :
— Ouvert vers l'extérieur (par un défaut de la paroi thoracique) ;
— Ouvert médialement (par un défaut de la plèvre viscérale) ;
— Ouvert à la fois vers l'extérieur et vers l'intérieur ;
- Soupape;
— Fermé (avec une pression supérieure, inférieure ou égale à la pression atmosphérique).
Pneumothorax sur les radiographies : 1 – poumon comprimé, 2 – ombre de drainage tubulaire, 3 – emphysème sous-cutané (gaz dans les tissus mous), 4 – gaz libre dans la cavité thoracique (pneumothorax), 5 – niveau de liquide dans la cavité thoracique (horizontal)
Des foyers de contusion dans le parenchyme pulmonaire sont détectés aux endroits qui bordent directement des structures anatomiques denses (squelette thoracique, diaphragme, cœur). Lorsqu'une force est appliquée sur une zone du poumon, des dommages aux vaisseaux sanguins et aux membranes se produisent, une extravasation de sang, puis un œdème (interstitiel et alvéolaire).
- 1. ALGORITHMES DES METHODES DE RAYONNEMENT Prof. B.N.Sapranov Académie médicale d'État d'Ijevsk Cours de radiodiagnostic et de radiothérapie Prof.
- - Standard..." target="_blank"> 2. NIVEAUX D'ALGORITHMES D'ENQUÊTE RADIOTIQUE
- - Radiographie standard
- - Echographie générale
- - Tomographie linéaire
- Radioscopie TV
- - Toutes les techniques de niveau I
- - Spécial techniques de radiographie
- - Spécial Techniques échographiques, dont la Dopplerographie
- - Mammographie
- - Ostéodensitométrie
- - Angiographie
- -CT
- - Méthodes radionucléides
- - Toutes les techniques de niveau I et II
- - IRM
- - ANIMAL DE COMPAGNIE
- - Immunoscintigraphie
- Informatif..." target="_blank"> 3. Principes de choix d'une méthode de visualisation
- Contenu de l'information
- Exposition aux radiations la plus faible
- Coût minimum
- Diplôme de radiologue
- Maladies..." target="_blank"> 4. Syndrome des céphalées Principales causes
- Maladies du système nerveux central
- Anomalies MVO
- Maladie hypertonique
- Insuffisance vertébro-basilaire
- Radiographie du crâne de niveau I
- Calcification intracrânienne normale de l’hypertension intracrânienne
- Radiographie du col de l'utérus
- colonne vertébrale
- TDM niveau II, TDM IRM, TDM IRM
- 6. Calcifications intracrâniennes MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 8. Synostose latérale et spondylolyse C6-C7
- ORGANES DE LA CAVITÉ THORACIQUE MeduMed.Org - Chéri..." target="_blank"> 9.
- ORGANES DE LA CAVITÉ THORACIQUE
- Pneumonie aiguë
- Pleurésie aiguë..." target="_blank"> 10.
- Pneumonie aiguë
- Pleurésie aiguë
- Pneumothorax spontané
- TÉLA
- Abdomen aigu (appendicite, cholécystite)
- Pathologie du système squelettique
- 11. Algorithme d'examen radiologique pour le syndrome de douleur thoracique aiguë de localisation non cardiaque. MODÈLE D'ŒSOPHAGE ? PNEUMOTHORAX? TÉLA ? MÉDIASTIN ? PLEURÉSIE? PRINCIPE CONTRÔLE DU CONTRASTE DE L'IMAGE-LIN.TOMOGR RETARDÉ. ÉCHOGRAPHIE D'IMAGERIE GRAPHIQUE D'ENQUÊTE Niv. II CT CT APG SCINTIGRAPHIE DU SQUELETTE MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 12. Pleurésie aiguë
- 13. Pneumonie aiguë MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 14. Infarctus pulmonaire MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 15. Petit pneumothorax MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 16. Fractures des côtes dans le myélome multiple
- 17. Douleur aiguë dans la poitrine de localisation cardiaque (il faut tout d'abord exclure l'IAM) Principales causes
- Anévrisme disséquant de l'aorte
- TÉLA
- Péricardite aiguë
- Pleurésie aiguë
- Oesophagite par reflux
- Hernie diaphragmatique incarcérée
- Abdomen aigu (perforation d'un ulcère gastrique, cholécystite).
- 18. Algorithme d'examen radiologique pour les douleurs thoraciques aiguës de localisation cardiaque
- Échographie de niveau I (échographie)
- 19. Sclérose coronarienne MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 20. Hernie diaphragmatique MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- Raisons principales
- 1) DIH
- 2) Cardiomyopathies
- 3) Péricardite sèche
- 4) Sténose de la bouche aortique
- 5) Maladies des poumons et du diaphragme
- 6) Œsophagite par reflux
- 7) Hernie hiatale axiale
- 8) Relaxation du diaphragme
- 9) Névralgie intercostale
- 22. Algorithme d'examen radiologique pour les douleurs chroniques dans la région cardiaque
- Radiographie thoracique de niveau I, échographie
- Aucun changement Changements détectés Poumons Cœur Anévrisme de l'aorte
- Échographie de l'abdomen Voir schémas radiographiques. gr. classe Niv retardé. II XRD de l'œsophage, Doppler de l'estomac ACG, aortographie Coronarographie. CT avec contraste.
- Niveau III
- IRM
- 23. Hypostase des poumons MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 24. Anévrisme ventriculaire gauche MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 25. Anévrisme de l'aorte MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 26. Cardiomégalie
- 27. Sténose aortique
- 28. Péricardite constrictive MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 29. Relaxation du diaphragme
- Raisons principales
- 1) BPCO<..." target="_blank">30. Essoufflement
- Raisons principales
- 1) BPCO
- 2) Obstruction des voies respiratoires (tumeurs intrabronchiques, lymphadénopathie médiastinale)
- 3) TÉLA
- 4) Maladies cardiaques
- 5) Maladies pulmonaires focales interstitielles diffuses (alvéolite toxique et allergique, alvéolite fibrosante, pneumoconiose, métastases multiples)
- 6) Hypertension pulmonaire primaire
- 7) Anémie
- 8) Obésité
- Niveau..." target="_blank"> 31. Algorithme d'examen radiologique pour l'essoufflement
- Radiographie pectorale de niveau I
- 32. Emphysème
- 33. Granulomatose de Wegener
- 34. Hypertension pulmonaire primaire
- 35. Corps étranger dans la bronche
- 36. Alvéolite exogène
- 37. Sclérodermie MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 38. Sclérodermie
- 39. Bérylliose pulmonaire
- 40. Sarcoïdose des poumons MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 41. TELA MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 42. Lymphadénopathie du médiastin MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- Raisons principales
- Raisons principales
- 1) Tuberculose pulmonaire
- 2) BPCO (bronchite chronique, bronchectasie)
- 3) Cancer du poumon central
- 4) Compression de la trachée et des bronches principales (lymphadénopathie tumorale, bronchoadénite virale)
- 5) Anomalies pulmonaires
- Radiographie thoracique de niveau I Le diagnostic est clair Le diagnostic n'est pas clair Tomographie linéaire Radiographie fonctionnelle (test de Sokolov)
- CT de niveau II, APG
- 45. Tuberculose pulmonaire disséminée hématogène
- 46. Bronchectasie
- 47. Bronchectasie
- 48. Broncolithiase MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 49. Bronchite chronique stade I. MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 50. Bronchite chronique stade III.
- 51. Cancer du poumon central MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 52. Hypoplasie de l'artère pulmonaire gauche MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- Les principales raisons..." target="_blank"> 53. Hémoptysie et hémorragie pulmonaire
- Raisons principales
- 1) Tumeurs du poumon (cancer central, adénome bronchique)
- 2) PE, infarctus pulmonaire
- 3) Pneumonie lobaire
- 4) Tuberculose pulmonaire
- 5) Anomalies pulmonaires (AVA, varices)
- 6) Aspergillose
- 7) Hémosidérose (congénitale, malformation cardiaque)
- 54. Algorithme d'examen radiologique pour l'hémoptysie et l'hémorragie pulmonaire
- Radiographie thoracique de niveau I Source établie Non établie Périphérique. TÉLA ? Instantané retardé
- CT APG de niveau II
- 55. Cavité tuberculeuse MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 56. Aspergillose pulmonaire MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 57. Varices des poumons MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 58. Cancer périphérique en phase de décomposition
- 59. Organes abdominaux MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- Raisons principales
- 1)..." target="_blank"> 60. Estomac aigu
- Raisons principales
- 1) Perforation d'un organe creux
- 2) Obstruction intestinale
- 3) Appendicite aiguë
- 4) Maladie des calculs biliaires
- 5) Pancréatite aiguë
- 6) Abcès abdominal
- 7) Colique néphrétique
- 61. Algorithme d'examen radiologique pour le syndrome de l'abdomen aigu
- Niveau I Radiographie simple de l'abdomen, échographie L'image est claire L'image n'est pas claire
- Latérogramme
- Étude de contraste aux rayons X de niveau II, CT
- 62. Perforation d'un organe creux MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 63. Obstruction intestinale MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 64. Abcès sous-phrénique droit MeduMed.Org - Médecine - Notre Vocation
- 65. Appendicite aiguë
- 66. Thrombose des vaisseaux mésentériques
- <..." target="_blank">43. Toux chronique
Pour devis : Kotliarov P.M. Méthodes de rayonnement dans le diagnostic des maladies respiratoires // RMZh. 2001. N° 5. P.197
Centre scientifique russe de radiologie à rayons X, Ministère de la Santé de la Fédération de Russie
D Le diagnostic de nombreuses maladies du système broncho-pulmonaire repose sur la radiographie, la tomodensitométrie aux rayons X (TDM), l'échographie (échographie) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la poitrine. Les méthodes d'imagerie médicale (diagnostic radiologique), malgré les différentes méthodes d'obtention d'images, reflètent la macrostructure et les caractéristiques anatomiques et topographiques des organes respiratoires. L'analyse combinée de leurs données permet d'augmenter la sensibilité et la spécificité de chacune d'elles, de passer du diagnostic probabiliste au diagnostic nosologique. Nous avons analysé les données obtenues à partir d'une étude portant sur plus de 4 000 patients atteints de pneumonie d'étiologies diverses, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), de tuberculose et de cancer du poumon. Les rayons X et la tomodensitométrie sont les méthodes d'imagerie médicale les plus couramment utilisées en pathologie respiratoire. La fréquence d'utilisation de la tomo- et zonographie longitudinale, de l'angiopulmonographie avec l'introduction des ECR dans la pratique clinique a diminué.
Radiographie et tomographie longitudinale
La radiographie thoracique traditionnelle reste la principale méthode d’examen thoracique initial. Cela est dû à la faible exposition aux radiations du patient et au faible coût de l'étude par rapport à d'autres méthodes avec un contenu informatif assez élevé. Les équipements à rayons X sont en cours d'amélioration, les appareils de traitement d'images numériques ont réduit la dose de rayonnement d'un ordre de grandeur, augmentant ainsi la qualité de l'image, qui peut désormais être traitée par ordinateur et stockée en mémoire. Il n’y avait pas besoin de films radiographiques ni d’archives. Il est devenu possible de transmettre des images sur des réseaux câblés et de les traiter sur un moniteur. Il convient de noter la haute qualité des équipements à rayons X numériques des principaux fabricants nationaux, dont les caractéristiques techniques ne sont pas inférieures à celles de leurs homologues étrangers. Ainsi, les récepteurs numériques NIPK « Electron », installés sur les complexes de diagnostic radiologique et fluorographiques produits par cette société, offrent une résolution comparable à la résolution du film radiologique : 2,5-2,8 paires de lignes par mm. Une radiographie standard est réalisée chez tous les patients suspectés d'une pathologie respiratoire.
Tomographie longitudinale des poumons- méthode de recherche couche par couche - utilisée en radiologie traditionnelle chez 10 à 15 % des patients pour clarifier les données de radiographie d'enquête sur la macrostructure de la zone de modifications pathologiques du tissu pulmonaire, des racines des poumons, du médiastin, et aujourd'hui, étant donné le manque d'appareils de tomodensitométrie à rayons X dans la pratique des soins de santé, c'est la principale méthode d'évaluation « fine » de la pathologie broncho-pulmonaire en l'absence d'appareil ECR.
Tomodensitométrie aux rayons X
En raison de sa haute résolution, la tomodensitométrie à rayons X a largement remplacé la tomographie longitudinale. Des coupes minces des organes thoraciques, le traitement informatique des informations, la réalisation de l'étude dans un court laps de temps (10 à 20 secondes) éliminent les artefacts associés à la respiration, à la transmission des pulsations, etc., et la possibilité d'améliorer le contraste peut améliorer considérablement la qualité de X Images CT-ray utilisant les dernières générations d’appareils. La reconstruction volumétrique donne une idée du système broncho-pulmonaire en mode réalité virtuelle. Un inconvénient relatif de la tomodensitométrie aux rayons X est le coût élevé de l'étude par rapport aux méthodes radiologiques conventionnelles. Cela limite l’utilisation généralisée des ECR. Des études menées au Centre russe de recherche radiologique ont montré que les effets néfastes de l'exposition aux rayonnements avec la tomodensitométrie aux rayons X sont nettement inférieurs à ceux de la tomographie longitudinale conventionnelle. Les indications absolues du scanner thoracique sont :
Pneumothorax spontané d'étiologie inconnue ;
Tumeurs de la plèvre, feuillets pleuraux ;
Clarification de la nature et de la prévalence de la pathologie pulmonaire focale ;
Etude de l'état des ganglions lymphatiques du médiastin, des racines des poumons ;
Formations occupant de l'espace dans le médiastin ;
Absence de changements pathologiques dans les poumons et le médiastin avec la radiographie conventionnelle, en présence de données cliniques et de laboratoire à ce sujet ;
Etude de la macrostructure fine des poumons au cours des processus chroniques.
Imagerie par résonance magnétique
L'IRM a été considérée par un certain nombre d'auteurs comme une alternative à l'ECR dans l'étude du système broncho-pulmonaire. Il convient de noter les progrès significatifs de la méthode dans l'amélioration de la qualité de visualisation des tissus pulmonaires et lymphoïdes en améliorant la technologie et en réduisant le temps nécessaire pour obtenir une image. Les avantages de l'IRM comprennent une différenciation claire des structures vasculaires et tissulaires, des fluides, la capacité de clarifier les propriétés des tumeurs en cours de renforcement du contraste, leur croissance dans les vaisseaux et les organes adjacents et l'absence d'exposition aux radiations du patient. Les données sur la visualisation des changements pathologiques dans le tissu lymphoïde sont encourageantes. Cependant, des inconvénients de la méthode tels que le manque de visualisation du tissu broncho-alvéolaire, la durée de l'étude (à partir de 40 minutes ou plus), la claustrophobie chez 30 à 50 % des patients, le coût plus élevé que l'ECR, entravent l'utilisation de l'IRM. en pratique pneumologique. Les indications absolues de l'IRM sont la suspicion d'origine vasculaire de modifications pathologiques des poumons, de modifications du médiastin, de liquides contenant des modifications focales (kystes d'origines diverses, tumeurs pleurales, pleurésie d'origine inconnue).
Radiographie des poumons
La radiographie des poumons est utilisée pour le diagnostic différentiel du liquide dans la cavité pleurale et les anciennes couches pleurales, pour étudier la fonction respiratoire des poumons si une petite tumeur bronchique est suspectée et pour effectuer des radiographies ciblées pour évaluer la fine macrostructure interne. de la lésion, surtout lorsqu'elle est localisée près de la paroi. L’inconvénient de la méthode est l’exposition importante du patient aux rayonnements, qui dépend d’un certain nombre de facteurs (type d’appareil, expérience du radiologue, gravité de l’état du patient) et peut atteindre 10-15 R sur la peau. Pour réduire l'exposition aux rayonnements des patients et du personnel, il est nécessaire d'utiliser des appareils de diagnostic à rayons X équipés d'amplificateurs de brillance numériques. Les intensificateurs d'images à rayons X URI-612, produits par NIPK Electron, sont utilisés pour équiper de nouveaux complexes de diagnostic à rayons X et pour moderniser ceux existants. L'indication absolue de la fluoroscopie est l'étude de la ventilation pulmonaire si une petite tumeur bronchique est suspectée sur la radiographie simple. L'analyse aux rayons X pour déterminer le liquide est remplacée par l'échographie et pour l'étude de la structure fine - la tomodensitométrie à rayons X.
Échographie
L’échographie des poumons et des organes médiastinaux est désormais bien ancrée dans la pratique quotidienne. Les indications d'utilisation de la méthode sont déterminées par les données radiographiques. Les absolus sont : la présence de liquide dans la cavité pleurale ; situé pariétalement, au-dessus du diaphragme, formations dans les poumons, médiastin ; la nécessité de clarifier l'état des ganglions lymphatiques le long des gros vaisseaux du médiastin, supraclaviculaire et axillaire.
L'échographie de la cavité abdominale, du bassin, de la thyroïde et des glandes mammaires facilite grandement la compréhension de la nature des changements focaux dans les poumons et les ganglions lymphatiques du médiastin. Pour le cancer du poumon, l’échographie est la méthode de choix pour déterminer la propagation de la tumeur aux couches pleurales et à la paroi thoracique. L'échographie est la référence en matière de diagnostic des modifications kystiques, de traitement mini-invasif des kystes du péricarde, du médiastin et d'autres localisations. La méthode devrait être plus largement utilisée en pédiatrie pour surveiller la pneumonie.
Bronchographie
Les tactiques et méthodes de réalisation de la bronchographie ont radicalement changé avec l'introduction de la bronchoscopie. Le cathétérisme transnasal de l'une des bronches principales avec introduction d'agents de contraste huileux appartient au passé. Il est optimal de combiner la bronchoscopie avec la bronchographie au fibroscope avec l'introduction de 20 ml d'urografine à 76 %, de vérografine ou d'un autre agent de contraste hydrosoluble. Dans ce cas, l'agent de contraste est injecté spécifiquement dans la bronche lobaire ou segmentaire de la zone d'intérêt. La faible viscosité des substances hydrosolubles assure leur pénétration jusqu'aux bronchioles. Les agents de contraste sont absorbés par la muqueuse bronchique et disparaissent de sa lumière en 5 à 10 s. Ce temps est suffisant pour faire une radiographie et visualiser la macrostructure des bronches dans la zone étudiée. L'analyse combinée des informations visuelles et autres obtenues lors de la bronchoscopie avec la bronchographie augmente la sensibilité, la précision et la spécificité des techniques.
Méthodes radionucléides
Dans le cadre de l'introduction des ECR dans la pratique clinique, les méthodes radionucléides permettant d'étudier la macrostructure des poumons ont commencé à être utilisées de manière plus sélective. L'indication de l'utilisation de la scintigraphie au technétium est la suspicion d'une embolie pulmonaire. La scintigraphie au gallium est l'un des moyens de clarifier la nature d'une formation focale dans les poumons : une accumulation accrue de radionucléide dans la lésion en combinaison avec les données de la radiographie traditionnelle, la tomodensitométrie aux rayons X avec un degré de probabilité élevé peuvent indiquer la malignité. de la formation. L'utilisation des études sur les radionucléides en pneumologie est actuellement limitée en raison du coût élevé des isotopes, de la difficulté de les obtenir et du rétrécissement des indications de leur utilisation.
Ainsi, l'imagerie médicale dispose d'un large éventail de techniques pour identifier, localiser et clarifier la nature du foyer pathologique et la dynamique de son développement. L'algorithme d'examen pour un patient particulier doit être déterminé par le diagnosticien après avoir analysé la radiographie conventionnelle et les données de laboratoire clinique.
Algorithmes de diagnostic
L'analyse des radiographies thoraciques révèle un certain nombre de syndromes radiologiques. Selon nos données, la nosologie des changements dans 75 % des cas peut être déterminée par comparaison avec le tableau clinique et de laboratoire de la maladie et les données d'une radiographie ou d'une fluorographie antérieure. De cette manière, la pneumonie, la tuberculose, le cancer du poumon et d'autres processus pathologiques sont principalement reconnus. Dans 25 % des cas, la tomodensitométrie conventionnelle, l'échographie, la tomodensitométrie aux rayons X et même la fluoroscopie des poumons sont utilisées pour se rapprocher du diagnostic nosologique. L'établissement de la nosologie ne permet pas toujours d'abandonner les ECR, car dans le cas du cancer du poumon, des tumeurs pleurales et du médiastin, la question se pose de la prévalence du processus.
Nous proposons un algorithme d'examen radiologique des patients en fonction des syndromes radiologiques identifiés. À l'aide de l'exemple du syndrome d'infiltration pulmonaire (le plus courant en pratique), nous examinerons les possibilités d'une analyse combinée du tableau clinique et de laboratoire et des données de l'examen radiologique.
Le jeune âge, l'apparition soudaine, le tableau sanguin inflammatoire, les données de l'examen physique ainsi que la présence de modifications infiltrantes dans les poumons nous permettent de poser un diagnostic de pneumonie aiguë avec une précision de 90 à 95 % et, en règle générale, ne nécessitent pas d'autres méthodes de rayonnement d'examen complémentaire (Fig. 1). L'infiltration du tissu pulmonaire avec un tableau clinique flou, l'absence de réaction pleurale soulève la question du cancer du poumon et d'autres processus pathologiques. Dans ces situations, pour clarifier la macrostructure interne et évaluer l'état des ganglions lymphatiques des racines et du médiastin, il est nécessaire de réaliser un ECR. Les données ECR clarifient la macrostructure des changements : localisation, structure interne de la zone de changements pathologiques, présence ou absence d'autres changements. L'interprétation nosologique des données tomodensitométriques et radiologiques est possible chez 60 à 70 % des patients ; dans le reste, une gamme diagnostique probabiliste de nosologies est définie.
Riz. 1. Radiographie thoracique : infiltrat d'une structure hétérogène aux contours flous, tableau clinique de pneumonie aiguë.
Riz. 2. Le même patient après guérison : carnification d'une partie du lobe, à la suite d'une pneumonie aiguë par abcès.
Des progrès supplémentaires vers le diagnostic sont possibles grâce à une surveillance dynamique - répétition périodique de l'examen radiologique et comparaison des données avec les précédentes (Fig. 2). Les processus infiltrants dans les poumons d'étiologie inflammatoire (pneumonie bactérienne aiguë, fongique, tuberculose infiltrante) sont caractérisés par différentes dynamiques au cours du processus de traitement, ce qui constitue un critère de diagnostic important pour établir l'étiologie du processus. Le rapport entre la fréquence des pneumonies d'origine bactérienne avec des infections fongiques et la tuberculose est de 10 à 20 : 1. Par conséquent, naturellement, les cliniciens et les diagnostiqueurs se concentrent initialement sur le traitement de la pneumonie bactérienne. Au stade de l'examen initial, il est dans la plupart des cas difficile pour le diagnostiqueur de juger de la nosologie exacte à partir de l'image radiologique, mais il peut être alerté par un certain nombre de faits non standards (forte intensité d'obscurcissement, présence d'anciennes modifications tuberculeuses des poumons, localisation de l'infiltrat dans le lobe supérieur). Dans ce cas, la conclusion finale après le diagnostic de pneumonie aiguë devrait inclure une suspicion d'une forme infiltrante de tuberculose. Dans une autre situation, lorsque les radiographies primaires montrent un infiltrat massif avec lésion d'un lobe ou du poumon entier, un épanchement massif et des foyers de carie, une réaction racinaire prononcée, la pneumonie de Friedlander ne fait aucun doute.
Un examen radiologique répété chez les patients atteints de pneumonie aiguë est effectué en fonction de l'évolution clinique de la maladie. L'amélioration des paramètres cliniques et de laboratoire sous l'influence du traitement et une récupération rapide justifient le report de la radiographie de contrôle jusqu'à la sortie du patient. Au contraire, la détérioration du tableau clinique et de laboratoire et l'absence d'effet du traitement nécessitent d'urgence un examen radiologique de contrôle (Fig. 3, 4). Dans ce cas, plusieurs scénarios sont possibles :
Riz. 3. Radiographie de profil : modifications infiltrantes de la zone hilaire du poumon droit, signes cliniques de malaise.
Riz. 4. Scanner du même patient : modifications infiltrantes dans le poumon sans dynamique positive après traitement pour pneumonie ; après vérification, forme de cancer bronchiolo-alvéolaire de type pneumonie.
Dynamique des rayons X négatifs
Manque de dynamique
Dynamique faiblement positive ou faiblement négative.
En règle générale, la dynamique négative s'exprime par une augmentation des changements infiltrants, l'apparition de caries, une pleurésie souvent accrue, une réaction des racines des poumons et l'apparition possible de foyers inflammatoires dans le poumon opposé. Cette image radiographique indique l’insuffisance du traitement et l’affaiblissement des mécanismes de défense du patient. Pour clarifier l'étendue de la lésion, diagnostic précoce d'un éventuel empyème pleural, pour clarifier la nature de l'épanchement (apparition d'inclusions d'échogénicité accrue, bulles de gaz, turbidité du liquide, formation de fuites dans le tissu pulmonaire - un effet défavorable signe diagnostique), il est nécessaire de réaliser une échographie du thorax. L'ECR est la méthode de choix pour déterminer l'étendue de l'infiltration et clarifier la zone de dégradation du tissu pulmonaire. L'ECR n'est pas négligeable pour déterminer la cause possible d'une pneumonie grave : pour la première fois, il révèle diverses anomalies dans le développement du poumon (modifications kystiques, hypoplasie des lobes, etc.) qui n'étaient pas reconnues auparavant. Le suivi diagnostique ultérieur de ce groupe de patients dépend de l'évolution de la maladie.
Dans une situation avec une dynamique faiblement négative de l'image radiologique, il convient de penser à la genèse fongique de la pneumonie ou à l'étiologie tuberculeuse du processus. Un examen ECR des poumons est également présenté ici : l'identification d'anciennes modifications tuberculeuses (calcifications de l'infiltrat, des lobes supérieurs des poumons, des ganglions lymphatiques des racines) donnera une certaine confiance dans la nature tuberculeuse de la lésion. L'absence des changements ci-dessus ne permet pas d'exclure la genèse fongique de la maladie.
Une dynamique faiblement positive fait suspecter dans la plupart des cas une tumeur du poumon avec une ventilation altérée du lobe (segment) et le développement d'une pneumonie secondaire. Souvent, lors d'une radiographie de contrôle, dans le contexte d'une diminution de l'intensité de l'infiltrat, un ganglion tumoral est détecté, avec ou sans zones de carie. S'il n'y a aucun signe évident de tumeur, vous devez recourir à une bronchoscopie et à une radiographie des poumons. Les ECR peuvent révéler la formation nodulaire réelle, la présence de lésions métastatiques des poumons, de la plèvre et des ganglions lymphatiques.
Le syndrome de formation(s) dans le poumon est le plus important du point de vue de l'interprétation nosologique. Il est nécessaire de résoudre la question de la bénignité ou de la malignité, ainsi que du caractère tuberculeux de la formation (exclure le tuberculome). Pour un diagnostiqueur, ce n'est pas seulement un problème, car dans la plupart des cas, les données cliniques et de laboratoire sur la maladie sont soit absentes, soit les changements sont de nature générale. La tâche est facilitée s'il existe une anamnèse, des radiographies ou des fluorogrammes des années précédentes, une sémiotique radiologique typique d'une tumeur bénigne ou maligne (Fig. 5), des tuberculomes, etc. Cependant, cela n'exclut pas le recours à des méthodes de recherche supplémentaires - tomodensitométrie, échographie, IRM, scintigraphie. La radiographie des poumons est nécessaire pour rechercher des foyers invisibles sur une radiographie ordinaire, qui peuvent modifier l'interprétation du diagnostic ou suggérer un processus malin avec dépistage du tissu pulmonaire, de la plèvre et des ganglions lymphatiques régionaux ; pour clarifier la fine macrostructure interne de la lésion - petites cavités cariées, calcifications, contours inégaux, connexions avec le tissu pulmonaire. Les rayons X et la tomographie traditionnels, en raison de leur résolution inférieure, ne capturent que des changements prononcés mesurant 1 à 2 cm ou plus.
Riz. 5. Image typique d'un cancer du poumon périphérique sur un tomodensitogramme.
Avant de conclure, je voudrais m'attarder sur le rôle et la place des études fluorographiques préventives dans la population dans l'identification des maladies pulmonaires. La méthode ne s'est pas justifiée dans le diagnostic précoce du cancer du poumon - les coûts sont énormes et les résultats dans la détection des tumeurs de stade I-II sont minimes. Cependant, la méthode est efficace pour reconnaître la tuberculose respiratoire et devrait aujourd’hui être utilisée dans des groupes de population situés dans des régions défavorisées par l’infection tuberculeuse.
Ainsi, l'analyse combinée des données de radiographie et de tomodensitométrie des formations focales dans les poumons se complètent tant en termes d'interprétation de la nature de la formation que de prévalence si elle est maligne. Il convient de souligner que même si les signes macrostructuraux radiologiques de malignité ont été étudiés et élaborés depuis longtemps, les signes radiographiques par tomodensitométrie nécessitent encore une compréhension plus approfondie. Ceci est pertinent à la lumière de l'amélioration constante de la technologie, de l'émergence de la tomodensitométrie à rayons X « en spirale », qui donne une haute résolution, une image plus subtile des changements focaux, révélant des lésions de 2 à 3 mm. Dans cette situation, la question de leur bilan nosologique, lorsqu'il existe un foyer suspect de cancer du poumon, se pose avec acuité. Lors du dépistage par ECR à haute résolution chez des patients fumeurs, 30 à 40 % d'entre eux sont diagnostiqués avec de petites consolidations sous-pleurales pulmonaires focales, dont l'interprétation nosologique est impossible sans la surveillance d'ECR. La surveillance par ECR de « petits » changements dans le tissu pulmonaire deviendra bientôt un problème mondial.
La liste des références est disponible sur le site http://www.site
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Les méthodes d'examen thoracique existantes permettent au médecin de poser un diagnostic en temps opportun et de prescrire un traitement approprié.
Examen aux rayons X Une vue de poitrine dans le plan frontal est généralement réalisée pour toute personne souffrant de maladies respiratoires, mais elle est parfois complétée par une vue latérale. Une radiographie pulmonaire fournit une bonne image du contour du cœur et des principaux vaisseaux sanguins, aidant ainsi à identifier les maladies des poumons, des organes adjacents et de la paroi thoracique, y compris les côtes. Ce test peut aider à diagnostiquer la pneumonie, les tumeurs pulmonaires, les poumons effondrés dus à un pneumothorax, le liquide dans la cavité pleurale et l'emphysème. Même si une radiographie pulmonaire permet rarement de déterminer la cause exacte de la maladie, elle permet au médecin de déterminer quels tests supplémentaires sont nécessaires pour clarifier le diagnostic.
Tomodensitométrie (TDM) la poitrine fournit des données plus précises. Lors d'un scanner, une série de radiographies est prise et analysée par un ordinateur. Parfois, lors d'un scanner, un produit de contraste est administré par voie intraveineuse ou orale, ce qui permet de clarifier la structure de certaines structures de la poitrine.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) fournit également des images détaillées, ce qui est particulièrement utile lorsque le médecin soupçonne une maladie des vaisseaux sanguins dans la poitrine, comme un anévrisme de l'aorte. Contrairement à la tomodensitométrie, l'IRM n'utilise pas de rayons X : l'appareil enregistre les caractéristiques magnétiques des atomes.
Examen échographique (échographie) crée une image des organes internes sur le moniteur en raison de la réflexion des ondes ultrasonores de ceux-ci. Ce test est souvent utilisé pour détecter du liquide dans la cavité pleurale (l'espace entre les deux couches de la plèvre). L’échographie peut être utilisée pour guider l’insertion de l’aiguille afin d’aspirer le liquide.
Recherche sur les radionucléides Les poumons utilisant des traces de radionucléides à vie courte permettent d'analyser les échanges gazeux et le flux sanguin dans les poumons. L'étude comprend deux étapes. Dans le premier cas, une personne inhale un gaz contenant un marqueur radionucléide. L'échographie permet de voir comment les gaz se répartissent dans les voies respiratoires et les alvéoles. Dans un deuxième temps, une substance radionucléide est injectée dans une veine. À l'aide d'une échographie, le médecin détermine comment cette substance se répartit dans les vaisseaux sanguins des poumons. Ce test permet de détecter des caillots sanguins dans les poumons (embolie pulmonaire). Les tests de radionucléides sont également utilisés lors de l'examen préopératoire des patients atteints d'une tumeur maligne du poumon.
Angiographie permet d'évaluer avec précision l'apport sanguin dans les poumons. Un produit de contraste est injecté dans le vaisseau sanguin, visible sur les radiographies. De cette manière, des images des artères et des veines des poumons sont obtenues. L'angiographie est le plus souvent utilisée lorsqu'une embolie pulmonaire est suspectée. Cette étude est considérée comme la référence pour diagnostiquer ou exclure une embolie pulmonaire.
Ponction de la cavité pleurale
Lors de la ponction de la cavité pleurale, l'épanchement pleural, le liquide pathologique accumulé dans la cavité pleurale, est aspiré à l'aide d'une seringue et envoyé pour analyse. La ponction de la cavité pleurale est réalisée dans deux cas : lorsqu'il est nécessaire de soulager l'essoufflement provoqué par la compression des poumons par l'accumulation de liquide ou d'air, ou s'il est nécessaire de prélever du liquide pour des tests de diagnostic.
Pendant la ponction, le patient est assis confortablement, penché en avant et plaçant ses mains sur les accoudoirs. Une petite zone de peau (le plus souvent du côté de la poitrine) est désinfectée et engourdie avec une anesthésie locale. Le médecin insère ensuite une aiguille entre deux côtes et prélève une petite quantité de liquide dans une seringue. Parfois, les ultrasons sont utilisés pour contrôler l’insertion de l’aiguille. Le liquide collecté est envoyé pour analyse afin de déterminer sa composition chimique et de vérifier la présence de bactéries ou de cellules malignes.
Si une grande quantité de liquide s’est accumulée et provoque un essoufflement, le liquide est aspiré, permettant aux poumons de se dilater et facilitant la respiration. Lors de la ponction, des substances peuvent être injectées dans la cavité pleurale pour éviter une accumulation excessive de liquide.
Après l'intervention, une radiographie de la poitrine est prise pour voir la partie des poumons qui était auparavant masquée par du liquide et pour s'assurer que la ponction n'a entraîné aucune complication.
Le risque de complications pendant et après la ponction pleurale est négligeable. Parfois, le patient peut ressentir une légère douleur lorsque les poumons se remplissent d’air, se dilatent et que les couches de la plèvre se frottent les unes contre les autres. Il peut également y avoir des étourdissements et un essoufflement à court terme, un collapsus des poumons, une hémorragie interne dans la cavité pleurale ou une hémorragie externe, un évanouissement, une inflammation, une perforation de la rate ou du foie et (très rarement) une entrée accidentelle de bulles d'air dans la circulation sanguine (embolie gazeuse).
Biopsie par ponction pleurale
Si la ponction de la cavité pleurale ne révèle pas la cause de l'épanchement pleural ou si un examen microscopique du tissu tumoral est nécessaire, le médecin effectue une biopsie par ponction. Tout d'abord, une anesthésie locale est pratiquée, comme pour la ponction de la cavité pleurale. Ensuite, à l’aide d’une aiguille plus grosse, le médecin prélève un petit morceau de plèvre. En laboratoire, il est examiné à la recherche de signes de tumeur maligne ou de tuberculose. Dans 85 à 90 % des cas, la biopsie pleurale permet de diagnostiquer avec précision ces maladies. Les complications possibles sont les mêmes qu'en cas de ponction de la cavité pleurale.
Bronchoscopie
La bronchoscopie est un examen visuel direct du larynx et des voies respiratoires à l'aide d'un instrument à fibre optique (bronchoscope). Un bronchoscope possède à son extrémité une source de lumière qui permet au médecin de visualiser les bronches.
La bronchoscopie est utilisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques. À l'aide d'un bronchoscope, vous pouvez éliminer le mucus, le sang, le pus et les corps étrangers, injecter des médicaments dans certaines zones des poumons et rechercher la source du saignement.
Si un médecin soupçonne un cancer du poumon, la bronchoscopie peut examiner les voies respiratoires et prélever des échantillons de tissus dans toute zone suspecte. À l'aide d'un bronchoscope, vous pouvez prélever des crachats pour analyse et les examiner pour détecter la présence de micro-organismes responsables de la pneumonie. Ils sont difficiles à obtenir et à identifier par d'autres moyens. La bronchoscopie est particulièrement nécessaire lors de l'examen de patients atteints du SIDA et de patients souffrant d'autres troubles immunitaires. Il permet d'évaluer l'état du larynx et des voies respiratoires après des brûlures ou une inhalation de fumée.
Une personne ne doit ni manger ni boire pendant au moins 4 heures avant l’intervention. Un sédatif est souvent administré pour réduire l'anxiété et de l'atropine pour réduire le risque de spasme laryngé et de ralentissement du rythme cardiaque pouvant survenir pendant le test. La gorge et les voies nasales sont engourdies avec un anesthésique en aérosol, puis un bronchoscope flexible est passé dans la narine jusqu'aux voies respiratoires.
Lavage broncho-alvéolaire est une procédure effectuée pour retirer du matériel à analyser dans les petites voies respiratoires qui ne sont pas accessibles par bronchoscopie. Après avoir inséré le bronchoscope dans la petite bronche, le médecin injecte une solution saline à travers le tube. Le liquide, ainsi que les cellules et les bactéries, sont ensuite aspirés dans le bronchoscope. L'examen du matériel au microscope aide à diagnostiquer les infections et les tumeurs malignes. La culture de ce fluide est le meilleur moyen d’identifier les micro-organismes. Le lavage broncho-alvéolaire est également utilisé pour traiter la protéinose alvéolaire pulmonaire et d'autres affections.
Biopsie pulmonaire transbronchique permet d'obtenir un morceau de tissu pulmonaire à travers la paroi bronchique. Le médecin prélève un morceau de tissu de la zone suspecte en faisant passer un instrument de biopsie à travers un canal du bronchoscope puis à travers la paroi des petites voies respiratoires jusqu'à la zone suspecte des poumons. Pour une localisation plus précise, le contrôle aux rayons X est parfois utilisé. Cela réduit le risque de dommages accidentels et d'effondrement des poumons lorsque l'air pénètre dans la cavité pleurale (pneumothorax). Bien que la biopsie pulmonaire transbronchique comporte un risque de complications, elle fournit des informations diagnostiques supplémentaires et permet souvent d'éviter une intervention chirurgicale.
Après bronchoscopie, la personne est surveillée pendant plusieurs heures. Si une biopsie a été réalisée, une radiographie pulmonaire sera prise pour s'assurer qu'il n'y a pas de complications.
Thoracoscopie
La thoracoscopie est un examen visuel de la surface des poumons et de la cavité pleurale au moyen d'un instrument spécial (thoracoscope). Un thoracoscope est également utilisé pour éliminer le liquide de la cavité pleurale.
La procédure est généralement réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien pratique trois petites incisions dans la paroi thoracique et insère un thoracoscope dans la cavité pleurale, provoquant l'entrée d'air et l'effondrement du poumon. Cela donne au médecin la possibilité d'examiner la surface des poumons et de la plèvre, de prélever des échantillons de tissus pour un examen microscopique et d'administrer des médicaments via le thoracoscope qui empêchent le liquide de s'accumuler dans la cavité pleurale. Après avoir retiré le thoracoscope, un drain thoracique est inséré pour éliminer l'air qui est entré dans la cavité pleurale lors de l'examen. En conséquence, le poumon effondré se dilate à nouveau.
Après une telle intervention, les mêmes complications sont possibles qu'avec une ponction de la cavité pleurale et une biopsie par ponction de la plèvre. La thoracoscopie nécessite une hospitalisation.
Médiastinoscopie
La médiastinoscopie est un examen visuel direct de la zone de la poitrine située entre les deux poumons (médiastin) à l'aide d'un instrument spécial (médiastinoscope). Le médiastin contient le cœur, la trachée, l'œsophage, le thymus et les ganglions lymphatiques. La médiastinoscopie est presque toujours utilisée lorsqu'il est nécessaire de déterminer la cause d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques ou d'évaluer l'étendue de la propagation d'une tumeur pulmonaire avant une intervention chirurgicale thoracique (thoracotomie).
La médiastinoscopie est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Une petite incision est pratiquée au-dessus du sternum, puis un instrument est inséré dans la poitrine, permettant au médecin de voir tous les organes du médiastin et, si nécessaire, de prélever des échantillons de tissus pour des tests diagnostiques.
Thoracotomie
La thoracotomie est une opération au cours de laquelle une incision est pratiquée dans la paroi thoracique. Une thoracotomie permet au médecin de voir les organes internes, de prélever des morceaux de tissus pour des tests en laboratoire et d'effectuer des traitements pour les maladies des poumons, du cœur ou des grosses artères.
La thoracotomie est la méthode la plus précise pour diagnostiquer les maladies pulmonaires, cependant, il s'agit d'une opération sérieuse, elle est donc utilisée dans les cas où d'autres méthodes de diagnostic - ponction de la cavité pleurale, bronchoscopie ou médiastinoscopie - ne fournissent pas d'informations suffisantes. Chez plus de 90 % des patients, il permet de diagnostiquer une maladie pulmonaire, car pendant l'opération, vous pouvez voir et examiner la zone touchée et prélever une grande quantité de tissu pour analyse.
La thoracotomie nécessite une anesthésie générale et est réalisée au bloc opératoire. Une incision est pratiquée dans la paroi thoracique, la cavité pleurale est ouverte, les poumons sont examinés et des échantillons de tissu pulmonaire sont prélevés pour examen microscopique. Si du tissu doit être prélevé dans les deux poumons, une incision dans le sternum doit souvent être pratiquée. Si nécessaire, un segment du poumon, un lobe ou le poumon entier est retiré.
À la fin de l'opération, un tube de drainage est inséré dans la cavité pleurale, qui est retiré après 24 à 48 heures.
Succion
L'aspiration est réalisée lorsqu'il est nécessaire d'obtenir du mucus et des cellules de la trachée et des grosses bronches pour un examen microscopique ou de déterminer la présence de microbes pathogènes dans les crachats, ainsi que de les éliminer des voies respiratoires.
Une extrémité d'un long tube en plastique flexible est reliée à une pompe d'aspiration et l'autre est passée par la narine ou la bouche jusqu'à la trachée. Lorsque le tube est dans la position souhaitée, commencez à aspirer par courtes rafales d'une durée de 2 à 5 secondes. Pour les personnes qui ont une ouverture artificielle dans la trachée (trachéotomie), un tube est inséré directement dans la trachée.
Le spiromètre se compose d'une pointe, d'un tube et d'un appareil d'enregistrement. La personne inspire profondément, puis expire vigoureusement et le plus rapidement possible à travers le tube. L'appareil d'enregistrement mesure le volume d'air inspiré ou expiré sur une certaine période de temps au cours de chaque cycle respiratoire.
Classification des blessures fermées et des plaies de la poitrine : blessures fermées. I. Aucun dommage aux organes internes. 1. Aucun dommage osseux. 2. Avec lésions osseuses (sans mouvements paradoxaux ou avec mouvements paradoxaux de la poitrine). II. Avec des dommages aux organes internes. 1. Aucun dommage osseux. 2. Avec lésions osseuses (sans mouvements paradoxaux ou avec mouvements paradoxaux de la poitrine)
Plaies I. Plaies non pénétrantes (aveugles et traversantes). 1. Sans dommages aux organes internes : a) sans dommages aux os ; b) avec des lésions osseuses. 2. Avec dommages aux organes internes : a) sans hémothorax, avec hémothorax petit et moyen ; b) avec un gros hémothorax. II. Plaies pénétrantes (à travers, aveugles). 1. Avec lésion de la plèvre et du poumon (sans hémothorax, avec hémothorax petit, moyen et grand) : a) sans pneumothorax ouvert ; b) avec pneumothorax ouvert ; c) avec pneumothorax valvulaire. 2. Avec lésion du médiastin antérieur : a) sans lésion d'organe ; b) avec des lésions cardiaques ; c) avec dommages aux gros navires. 3. Avec lésion du médiastin postérieur : a) sans lésion d'organe ; b) avec des dommages à la trachée ; c) avec des dommages à l'œsophage ; d) avec des dommages à l'aorte ; e) avec des dommages aux organes médiastinaux dans diverses combinaisons.
La méthode aux rayons X est l'une des méthodes les plus informatives pour diagnostiquer les blessures à la poitrine et aux organes thoraciques. Avec l'examen radiographique dynamique, il est généralement possible d'évaluer objectivement l'évolution du processus pathologique, de reconnaître rapidement les complications et de déterminer l'efficacité du traitement. Presque tous les patients ayant subi une blessure à la poitrine nécessitent des examens radiologiques initiaux et répétés, généralement effectués plusieurs fois. D'un point de vue pratique, il est conseillé de diviser les patients présentant un traumatisme thoracique en trois groupes : 1) les patients présentant des blessures graves pour lesquels des interventions chirurgicales d'urgence sont indiquées ; 2) les patients présentant des blessures graves nécessitant une réanimation sans intervention chirurgicale ; 3) les patients présentant des blessures modérées et mineures qui ne nécessitent pas d'opérations d'urgence ou de réanimation. Les victimes du premier groupe sont examinées directement en salle d'opération sur la table d'opération à rayons X. L'examen radiologique des patients du deuxième groupe est effectué en unité de soins intensifs sur une civière, une civière ou au lit. L'examen radiologique du thorax est réalisé selon deux projections mutuellement perpendiculaires, à l'aide d'accessoires et de dispositifs permettant un examen polypositionnel sans changer la position du patient. En plus de la radiographie d'enquête et de la fluoroscopie, des techniques spéciales d'examen aux rayons X sont utilisées lors de l'examen des victimes. En cas de suspicion de lésions des grosses bronches et de complications telles que fistules bronchiques, cavités cachées, etc., ils ont souvent recours à la tomographie, à la broncho- et à la fistulographie. Pour identifier les lésions de l'aorte, ainsi que pour évaluer la circulation pulmonaire, une angiopulmonographie, une aortographie et des tests de radionucléides (scintigraphie gamma) peuvent être utilisés. Des informations précieuses sur l'état des organes thoraciques peuvent être obtenues à l'aide de la tomodensitométrie.
Riz. 1. Plan pour radiographie des côtes supérieures et moyennes en projection postérieure directe Fig. 2 Plan pour radiographie des côtes inférieures en projection postérieure directe Fig. 3. Plan pour radiographie des côtes en projection antérieure directe Fig. 4. Pose pour radiographie des côtes en projection latérale
Riz. 5. Plan pour la radiographie des côtes droites en projection oblique antérieure Fig. 6. Plan pour la radiographie des côtes gauches en projection oblique antérieure Fig. 7. Plan pour la radiographie des côtes gauches en projection oblique postérieure Fig. 8. Positionnement pour radiographie des côtes pendant la respiration avec fixation de la poitrine avec une ceinture élastique.
CONFIGURATION POUR LA RADIOGRAPHIE DU STERME Fig. 9. Positionnement pour la radiographie du sternum en projection oblique antérieure avec le patient tourné sur le côté gauche. Riz. 10. Plan pour radiographie du sternum en projection oblique antérieure sans rotation du patient Fig. 11. Disposition pour radiographie du sternum en projection latérale en position horizontale sur le côté
Fig. Schéma pour la radiographie des sommets des poumons en projections antérieures directes et postérieures directes. INSTALLATIONS POUR LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
FRACTURES DES CÔTES Des fractures des côtes lors d'un traumatisme thoracique fermé sévère et des lésions des côtes sont observées dans 92 % des cas. La nature des dommages dépend en grande partie du mécanisme de la blessure : avec une compression de la poitrine dans les directions antéropostérieure, directe et oblique, des fractures transversales et obliques surviennent plus souvent, et avec un impact, des fractures comminutives. Les blessures aux côtes inférieures surviennent généralement avec des blessures combinées à la poitrine et au haut de l'abdomen. Dans ce cas, le foie et la rate sont souvent endommagés. Avec des fractures obliques ou transversales simples, les lésions des poumons et de la plèvre peuvent être absentes, tandis que les fractures multiples, particulièrement comminutives, des côtes s'accompagnent généralement de lésions des poumons et de la plèvre. Le diagnostic radiologique des fractures des côtes repose principalement sur la détermination du trait de fracture et du déplacement des fragments. Un symptôme indirect d'une lésion des côtes est la présence d'une paire d'hématomes pleuraux, de forme semi-ovale et situés le long de la surface interne des côtes, au niveau de leur lésion ou légèrement en dessous.
CLASSIFICATION DES FRACTURES DES CÔTES Sur la base de l'étiologie, les fractures sont divisées en : fractures traumatiques et pathologiques. Les fractures traumatiques surviennent du fait qu'une force courte mais assez puissante agit sur l'os. Les fractures pathologiques sont le résultat de diverses maladies qui affectent l’os et le détruisent. Dans ce cas, la fracture se produit accidentellement, vous ne la remarquez même pas. 1. Selon le mécanisme de la blessure, les fractures des côtes sont divisées en : fractures des côtes droites où une force traumatique est directement appliquée, qui endommage également les tissus mous de la poitrine. indirect, lorsqu'une côte cassée est pressée vers l'intérieur, un déplacement angulaire des fragments se produit. Si une force extérieure agit sur une côte plus proche de la colonne vertébrale, elle provoque alors une fracture de type cisaillement : le fragment central reste en place, et le fragment périphérique mobile et long se déplace vers le ragondin. les fractures par avulsion des côtes (à partir du IX et en dessous) sont caractérisées par un déplacement important du fragment arraché de la côte. 2. Classification des fractures en fonction de l'atteinte cutanée : 1. Fractures ouvertes : - Ouvertes primaires - Ouvertes secondaires 2. Fractures fermées : - Incomplètes - Complètes
3. Selon la nature des dommages, les fractures des côtes sont divisées en : - fractures des côtes isolées sans ajout d'autres blessures squelettiques, - fractures des côtes associées à des blessures aux organes thoraciques et à des fractures d'autres parties du squelette, - fractures des côtes non graves associées à des blessures à d'autres parties du corps. 4. Selon la nature de la fracture, on distingue les fractures : Transverse Oblique Longitudinale Hélicoïdale En forme de T En U Perforée Marginale En forme de dent Comminutive - Compression - Impactée 5. En fonction de la localisation du défaut osseux, on distingue les fractures : - Diaphysaire - Métaphysaire - Épiphysaire Par rapport à l'articulation, les fractures sont divisées en : extra-articulaires et intra-articulaires, distinguant les fractures diaphysaires et métaphysaires (extra-articulaires) des fractures épiphysaires (intra-articulaires) sur les os tubulaires longs.
6. Types de déplacement en fonction du facteur de déplacement : Primaire (se produit au moment d'une fracture sous l'influence d'une force traumatique). Secondaire (se produit sous l'influence d'une contraction musculaire après une fracture). 7. Selon l'orientation spatiale des fragments, on distingue des déplacements : - Dans le sens de la longueur - Dans le sens de la largeur ou latéralement, lorsque les fragments sont déplacés en s'éloignant de l'axe longitudinal du membre ; Axialement ou angulairement, lorsque les fragments forment un angle les uns par rapport aux autres - En périphérie, lorsque le fragment distal est rétracté, c'est-à-dire tourne autour de l'axe longitudinal du membre; Le déplacement angulaire de l'os dans un segment comportant deux os longs (avant-bras, bas de la jambe) est également appelé déplacement axial. 8. Classification des fractures selon l'état clinique : - Stable - Instable Dans les fractures stables, un trait de fracture transversal est observé. En cas de fractures instables (obliques, hélicoïdales), un déplacement secondaire apparaît (en raison d'une rétraction musculaire post-traumatique croissante).
Symptômes de fractures de côtes 1. La victime se plaint de douleurs intenses au niveau de la côte cassée ; 2. La douleur dans la zone de la côte blessée s'intensifie avec les mouvements du corps et la respiration ; 3. La victime ressent des douleurs thoraciques en toussant ; 4. Le patient adopte une position assise forcée, car dans ce cas la douleur diminue ; 5. Lors de l'examen du patient, vous pouvez voir que sa respiration est superficielle et que du côté affecté, il y a un retard dans la respiration de la partie blessée de la poitrine ; 6. À la palpation dans la zone de la côte cassée, une douleur aiguë et la mobilité pathologique des fragments de côtes sont déterminées ; 7. La crépitation des fragments osseux est déterminée, ce qui peut produire une sorte de « craquement » ; 8. En cas de fractures multiples des côtes, la victime peut remarquer une déformation visible de la poitrine ; 9. Si le patient présente des côtes cassées dans les parties antérieure et latérale de la poitrine à la suite d'une blessure, le tableau clinique est alors plus prononcé et les symptômes de problèmes respiratoires apparaissent ; 10. En cas de fractures multiples des côtes, l’état général de la victime se détériore, la respiration devient superficielle et la fréquence cardiaque augmente ; 11. Au niveau de la côte cassée du patient, des hémorragies sous-cutanées et un gonflement des tissus peuvent être observés ; 12. Chez certains patients, un emphysème sous-cutané est observé au niveau des fractures des côtes et à la palpation, un crépitement de l'air est détecté, qui diffère du crépitement osseux par le son d'un « léger craquement » 13. Si, à la suite d'un fracture des côtes, la victime présente une lésion pulmonaire, une hémoptysie peut être observée ;
Une fracture du sternum se manifeste par les symptômes suivants : 1. Douleur au site de la blessure, les symptômes douloureux s'intensifient avec la respiration. 2. Respiration superficielle et lourde pour soulager la douleur au sternum. 3. L'apparition d'une douleur aiguë en toussant. 4. La victime essaie de prendre une position courbée pour soulager les tensions musculaires, ce qui provoque des douleurs. 5. Soulagement de la douleur en position assise. 6. Formation d'œdème dans la zone de fracture. 7. Des ruptures capillaires sont visibles sous la peau et un hématome se forme. 8. Une telle blessure s'accompagne souvent de multiples fractures des côtes, qui brouillent le tableau clinique et constituent le principal symptôme du diagnostic. 9. Une fracture déplacée du sternum se manifeste visuellement par une pression à l'intérieur de la poitrine. 10. Il est possible de sentir des fragments du sternum lors de la palpation et de remarquer leur mouvement lors de la respiration. 11. Un fort déplacement lors d'une fracture est un symptôme diagnostique d'une contusion cardiaque. En règle générale, le dysfonctionnement ventriculaire droit est de courte durée et ne nécessite pas de surveillance cardiaque à long terme. 12. Un déplacement grave dû à une fracture du sternum associé à des fractures des côtes peut causer des lésions aux poumons et à la plèvre, ce qui entraîne le remplissage de la poitrine avec du sang ou de l'air.
FRACTURE DE LA CLAVICULE Classification : fractures du tiers moyen, fractures du tiers distal, fractures du tiers médial Tableau clinique : 1. Douleur aiguë au site de la fracture, le patient prend une position forcée caractéristique, soutient le bras du côté de la blessure . 2. La tête est tournée et inclinée vers la blessure. 3. La ceinture scapulaire est abaissée et décalée vers l'avant. 4. Le bord médial de l'omoplate et son angle inférieur s'étendent à partir de la poitrine. 5. L'épaule est abaissée, pressée contre le corps et tournée intérieurement. 6. La fosse claviculaire est lissée. Au niveau de la clavicule, un gonflement est visible en raison du fragment central saillant. 7. La violation de la continuité osseuse est détectée par palpation, il est possible (mais déconseillé !) de déterminer la mobilité pathologique et les crépitements. 8. Les fractures de la clavicule s'accompagnent très souvent d'un déplacement de fragments. 9. Le fragment central est déplacé vers le haut et vers l'arrière sous l'action du muscle sternocléidomastoïdien. 10. Périphérique - vers le bas, en avant et médialement.
FRACTURE DE LA SCUBA Selon la localisation de la blessure, on distingue les types suivants de fracture de l'omoplate : axe ; cavité glénoidienne; cous; processus coracoïde; Processus d'acromion; coins supérieurs et inférieurs ; fractures longitudinales, transversales, multifragmentaires ; perforé (avec une blessure par balle).
Lésions pulmonaires Contusion pulmonaire : des ombres nuageuses de nature focale-infiltrante apparaissent dans les poumons, dont la taille, la quantité et l'emplacement dépendent du mécanisme et de la gravité de la blessure. Avec un impact relativement localisé accompagné d'une atteinte des côtes, les radiographies révèlent le plus souvent un seul infiltrat d'un diamètre de 23 à 56 cm, situé dans la zone d'application de la force traumatique, généralement au niveau de l'atteinte des côtes. . En cas de blessure courante (chute de hauteur, accident de voiture) de gravité modérée, en règle générale, plusieurs ombres infiltrantes d'un diamètre de 0,53 cm sont détectées, situées principalement dans les parties périphériques des poumons. Dans les cas graves et de pronostic défavorable, des ombres massives et intenses apparaissent, couvrant la majeure partie du lobe ou la totalité du poumon, et en même temps de petites ombres focalement infiltrantes dispersées sur toute la surface des poumons. Une caractéristique des ombres pathologiques avec une ecchymose est la divergence entre leurs limites et les limites des lobes et des segments.
En cas d'hémorragie à prédominance péribronchique et périvasculaire, les radiographies révèlent des symptômes caractéristiques d'une pneumonie aiguë à prédominance interstitielle. Il y a une augmentation et une perte de clarté de l'image du schéma pulmonaire, un compactage des parois des bronches et une infiltration du tissu interstitiel. Les changements pathologiques sont localisés dans les parties inférieure et supérieure des poumons, principalement du côté de la blessure. Parfois, des ombres de nature focale-infiltrante sont simultanément révélées. Radiographie pulmonaire 1 heure après une blessure fermée. Contusion localisée du poumon droit au niveau d'une fracture comminutive de la 8ème côte. À droite, le long de la ligne scapulaire, se trouve une ombre arrondie à caractère infiltrant.
Radiographie du thorax en projection antérieure directe 11 heures après une grave lésion thoracique fermée. Contusion généralisée du poumon droit. Pneumatisation réduite de tout le poumon droit en raison de la fusion d'ombres de nature focale-infiltrante. Fractures des sections postérieures de 8 à 10 côtes.
Une radiographie pulmonaire en projection directe postérieure a été réalisée 2 jours après un traumatisme thoracique fermé sévère. Plusieurs fractures des côtes. Contusion et rupture des poumons. À gauche, dans le champ pulmonaire moyen, il y a une ombre arrondie intense aux contours clairement bosselés.
Classification du pneumothorax : Par origine 1. Traumatique. 2. Spontané. primaire (ou idiopathique) secondaire (symptomatique) récurrent 3. Artificiel Basé sur le volume d'air contenu dans la cavité pleurale et le degré d'effondrement du poumon : 1. Limité (partiel, partiel). 2. Compléter (total). Par distribution : 1.Unilatéral. 2. Double face. Selon la présence de complications : 1. Compliqué (pleurésie, saignement, emphysème médiastinal et sous-cutané). 2. Simple. Selon la communication avec l'environnement extérieur : 1. Fermé. 2. Ouvrez. 3. Tendu (valve).
Tableau clinique du pneumothorax Le tableau clinique dépend du mécanisme de la maladie, du degré d'effondrement du poumon et de la cause qui l'a provoqué. La maladie débute de manière aiguë après un effort physique, une quinte de toux ou sans raison apparente par une douleur aiguë et lancinante dans la poitrine, irradiant vers le cou, les membres supérieurs, parfois vers la moitié supérieure de l'abdomen, aggravée par la respiration, la toux ou la poitrine. mouvements, difficultés respiratoires, toux sèche. Le patient respire fréquemment et superficiellement, souffre d’un essoufflement sévère et ressent un « manque d’air ». Une pâleur ou cyanose (cyanose) de la peau, notamment du visage, apparaît. Avec un pneumothorax ouvert, le patient s'allonge sur le côté de la blessure, appuyant fermement sur la plaie. Lors de l'examen de la plaie, un bruit d'aspiration d'air se fait entendre. Du sang mousseux peut suinter de la plaie. Les mouvements de la poitrine sont asymétriques.
Le pneumothorax radiologique se manifeste : 1) projection antéropostérieure – une fine ligne de plèvre viscérale (environ 1 mm) ; 2) déplacement de l'ombre médiastinale ; 3) une petite accumulation de liquide dans le sinus costophrénique ; 4) latérogramme (image en position latérale) – une bande paracostale de clairière avec un poumon affaissé sur le médiastin enfoncé ; 5) certains radiologues professionnels recommandent d'effectuer une radiographie pulmonaire en cas de suspicion d'accumulation d'air dans la cavité pleurale au niveau de l'inspiration, ainsi que dans la dernière partie de l'expiration ; 6) approfondissement du sinus costophrénique du côté atteint (signe d'un « sillon profond »). 41 Pneumothorax Sur une radiographie, le pneumothorax sous tension est déterminé par les symptômes suivants : absence de schéma pulmonaire sur fond d'ombre sombre de la moitié de la poitrine ; déplacement du médiastin dans le sens opposé à la pathologie ; abaissement du dôme du diaphragme vers le bas du côté de la lésion.
Emphysème des tissus mous des seins. Un signe fréquent et fiable de rupture pulmonaire lors d'une blessure thoracique fermée. Un examen radiologique des tissus mous de la poitrine révèle un motif « plumeux » caractéristique : sur fond de clairières longitudinales et arrondies, des groupes individuels de fibres musculaires sont clairement visibles. Une radiographie thoracique AP a été réalisée 24 heures après une grave blessure thoracique fermée. Rupture du poumon droit. Pneumothorax du côté droit. Emphysème intermusculaire et sous-cutané. Tube de drainage dans la cavité pleurale.
Emphysème médiastinal En présence d'un pneumothorax, un emphysème médiastinal peut se développer en raison de lésions de la plèvre médiastinale et costale. Lorsqu’un poumon se rompt, l’air peut pénétrer dans les septa interlobulaires du tissu conjonctif et plus loin à travers la racine du poumon jusqu’au tissu médiastinal. Des gaz dans le médiastin peuvent apparaître en raison de lésions de la trachée, des bronches, de l'œsophage, ainsi que d'interventions chirurgicales. Radiographie : présence de gaz dans le médiastin. Le gaz est détecté sous la forme de bandes claires en forme de ruban situées parallèlement au sternum. Sur le fond de ces rayures, les couches déplacées de la plèvre médiastinale, ainsi que les contours des organes médiastinaux, sont souvent clairement visibles.
Hémothorax Classification de l'hémothorax : Par étiologie : 1. Traumatique 2. Pathologique 3. Iatrogène Compte tenu de l'ampleur du saignement intrapleural, l'hémothorax peut être : petit - le volume de perte de sang peut atteindre 500 ml, accumulation de sang dans le sinus ; moyen - volume jusqu'à 1,5 l, niveau sanguin jusqu'au bord inférieur de la 4ème côte ; sous-total - volume de perte de sang jusqu'à 2 litres, niveau sanguin jusqu'au bord inférieur de la deuxième côte ; total - le volume de perte de sang est supérieur à 2 litres, caractérisé radiographiquement par un assombrissement total de la cavité pleurale du côté affecté. Durée du saignement : Avec saignement continu. Avec le saignement arrêté. Selon la présence de caillots dans la cavité pleurale : Coagulé. Non coagulé.
Clinique d'hémothorax L'hémothorax mineur peut ne pas s'accompagner de plaintes particulières chez les patients. Lors de la percussion, un raccourcissement du son est observé sur la ligne Damoiseau. Lors de l'écoute, on constate une faiblesse des mouvements respiratoires dans les parties inférieures postérieures du poumon. En cas d'hémothorax sévère, il existe des signes d'hémorragie interne aiguë : peau pâle ; l'apparition de sueurs froides; cardiopalme; abaisser la tension artérielle. Les symptômes de l'insuffisance respiratoire aiguë augmentent progressivement. Lors de l'examen par percussion, un son sourd est observé dans la région moyenne et inférieure du poumon. Lors de l'écoute, il y a un arrêt notable ou une faiblesse soudaine des bruits respiratoires. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur dans la poitrine, d'un manque d'air et de l'incapacité de respirer complètement et complètement.
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