Плацента акрета: протоколи за водене на раждането при тази патология, степента на риск за родилката. Дефект на плацентата лобула

Много бъдещи майки имат неясна представа какво е последващо раждане. Въпреки това, отделянето му от стените на матката е т.н важен етапраждане, както и раждане на бебе. Ето защо казват, че жената трябва да „роди“ след раждането. И така, какво е след раждане? Как изглежда той? И къде отива след раждането?

Последното раждане се състои от три елемента:

Плацентата и пъпната връв доставят на бебето необходимите вещества и кислород, и мембраните защитаванот инфекции. Не напразно плацентата се нарича "детско място".

Не всеки знае, че раждането се състои от три етапа. Първият етап включва контракции. Във втория - същинското раждане на бебето, в третия - раждането на плацентата.

Третата фаза на раждането започва веднага след преминаването на бебето през родовия канал. Следва изхвърлянето на плацентата, която започна да се образува там през първия триместър на бременността, от маточната кухина. Името си не е получило случайно, защото последно напуска матката.

Как изглежда последващото раждане?

При нормална бременност плацентата се образува през първия триместър. Обикновено е прикрепен отзад, по-рядко - отпред стената на матката. Структурата му се променя от месец на месец според нуждите на растящото бебе.

Зрялата плацента обикновено има дебелина 3 или 4 mm. Диаметърът му достига около 18 сантиметра. Често е малко по-голям, отколкото родителите могат да си представят. От страната, където плацентата е била прикрепена към матката, тя има неравна повърхност. За сметка на това е абсолютно гладка с прикрепена пъпна връв. Външно може да се сравни с голямо парче черен дроб.

Как се ражда последващото раждане?

Обикновено процесът на раждане на плацентата отнема не повече от тридесет минути. Това се случва в една или две безболезнени контракции. Но има моменти, когато плацентата не излиза естествено. Има няколко ефективни начина за справяне с това.

Можете да поставите бебето на гърдите си. Дразненето на зърната бързо ще доведе до свиване на матката и в резултат на това освобождаване на плацентата. Ако е невъзможно да поставите бебето на гърдата медицински показания, родилката има нужда от масаж и подръпване на зърната. Ефектът ще е същият.

Повдигнете таза, опирайки се на стъпалата и дланите. След това трябва да направите ротационни движения с таза. Това ще ускори кръвообращението.

Можем да започнем дълбоко дишанегърдите и корема едновременно. Това ще позволи извършването на редовни и дълбоки движения. коремна стена.

Ако нито един от горните варианти няма желания ефект, акушерката използва ръчен метод за отстраняване на плацентата. Следът може да бъде отделен ръчно по няколко начина:

По метода на Амбуладзе. Първо, пикочният мехур се изпразва с помощта на катетър. След това акушерката хваща корема така, че правите мускули да се притиснат добре с два пръста. След това родилката трябва да настоява. Обикновено плацентата излиза бързо, тъй като несъответствието между мускулите е елиминирано и размерът на корема е намалял.

По метода на Креде-Лазаревичплацентата се отделя, ако предишният метод не даде никакви резултати. Лекарят трябва да премести матката в средата с ръцете си и да започне да масажира дъното й с кръгови движения. Много е важно натискът върху матката да се извършва с четка.

По метода на Genterплацентата се оцелява чрез натискане с два юмрука. Това е най-травматичният начин. Ето защо е важна голяма предпазливост.

Възможни усложнения

Задържането на плацентата може да възникне поради следните фактори:

физиологичният процес на отделяне на плацентата е нарушен;

плацентата се е отлепила, но е задържана поради спазъм на матката;

ритъмът на контракциите се е променил;

кървенето се увеличи.

Важно е да запомните, че отделянето на плацентата трябва да се случи само когато бебето вече е родено. В противен случай така нареченото „преждевременно отделяне“ може да доведе до смърт на плода.

Какво правите с последващото раждане след раждането?

След последната контракция се ражда последващото раждане. Той е особено внимателен прегледани от лекари. Това е необходимо, за да могат да се направят окончателни заключения за протичането на раждането. Много е важно структурата и целостта на плацентата да не бъдат нарушени.

За качествен преглед плацентата се поставя върху равна повърхност и след това огледайте за щети. Плацентната тъкан трябва да е непокътната. Важно е да се изследват краищата на плацентата, тъй като парчета тъкан могат да бъдат откъснати в периферните части на плацентата. Повърхността на плацентата трябва да е сиво-синя на цвят и гладка без никакви структурни нарушения.

Ако се открият спукани кръвоносни съдове, може да се заключи, че в матката остават парчета тъкан от плацентата. Опасно ли е следродилни усложнения. Необходимо е да се отстранят всички останали части от маточната кухина в задължителен.

Дефекти след включването кръвни съсиреци, мастна дегенерация. Важно е да се определи дали всички черупки са родени. При необходимост може да се назначи анализ на плацентата в лабораторията.

Използваната мярка в конкретния случай зависи от причината, която е нарушила нормалното протичане на наследствения период. Необходимо е ясно да се разграничи забавянето на процеса на отделяне на плацентата от леглото и забавянето на освобождаването й от гениталния канал. Както вече споменахме, тези процеси протичат в зависимост от свиването на маточната мускулатура (ретракция) и коремните мускули, спиране на плацентарното кръвообращение, анатомични промени в плацентата и др. Ето защо във всеки отделен случай е необходимо, ако е възможно, да се точно се вземат предвид всички фактори, насърчаващи освобождаването на матката от нейното съдържание.

Причината за задържаната плацента често е препълване Пикочен мехур, причинени от паретичното състояние на последния. В такива случаи, за да се освободи плацентата, е достатъчно да се освободи урината с катетър. Освобождаването на плацентата често се забавя поради слабо развитите коремни мускули. Още веднъж трябва да се подчертае, че контракциите на коремната преса, както и на мускулите на матката, играят основна роля в изхвърлянето на плацентата.

Ориз. 105. Метод на Абуладзе.

Методът на Абуладзе е, че осигурява активирането на цялата сума от изгонващи сили. Този метод е особено показан за многораждали жени с отпусната коремна стена. Методът на Абуладзе е технически прост и се състои в хващане на коремната стена по средната линия с две ръце, повдигане нагоре и молба на родилката да натисне; в този случай последващото раждане обикновено лесно напуска маточната кухина. Използвали сме многократно метода на Абуладзе и затова горещо го препоръчваме. Използването му дава успех, според автора, в 86%, а според наблюденията на Микеладзе - в 97%.

Я. Ф. Вербов, за да се ускори излизането на плацентата от маточната кухина, препоръчва седнало положение на родилката в клекнало положение. В това положение телената ос на родовия канал придобива нормална посока, което улеснява раждането на плацентата. В легнало положение на жената телената ос на канала минава почти хоризонтално и силата, която изхвърля плацентата, трябва да преодолее значителни препятствия, по-специално съпротивлението на мускулите на тазовото дъно; при клякане телената ос върви почти вертикално и изхвърлянето на плацентата е по-лесно.

Изстискване на плацентата по метода на Лазаревич-Креде (фиг. 106). Изстискването на плацентата при обикновени (неусложнени) случаи на задържане на отделена плацента е допустимо само след 1/2-1 час и след неуспешно използване на други методи за нейното освобождаване (изпразване на пикочния мехур, метод на Абуладзе).

В никакъв случай не можем да се съгласим с автора на метода, който предложи изстискване на плацентата веднага след раждането и без страх от усложнения.

Притискането на плацентата е допустимо само при значителна загуба на кръв при отделяне на плацентата, използването на този метод при неотделяне на плацентата е насилие, което води до раздробяване на плацентата и нараняване на тялото на самата матка. Ако плацентата не се е отделила от стената на матката и има значително кървене, лекарят е длъжен незабавно да отиде при ръчно освобождаванеи отделяне на плацентата.

Техника на метода Лазаревич-Креде. Първо се изпразва пикочният мехур от съдържанието му, след което матката се поставя по средната линия на корема и леко се масажира, за да се свие максимално. Дланта се поставя върху дъното на матката, с четири пръста върху задната повърхност на матката и палец- на предната му повърхност. Матката се притиска и в същото време се прилага натиск отгоре надолу (фиг. 106). Ако тези инструкции се спазват и няма значителни морфологични промени в плацентата или в стените на самата матка, притискането на плацентата по Лазаревич-Креде дава положителни резултати- може да се изведе остатъкът.

Ориз. 106. Изстискване на плацентата по метода на Лазаревич-Креде.

Методът за издърпване на пъпната връв, предложен от Строганов в комбинация с метода на Кредет, трябва да се използва много внимателно. Този метод е ефективен и безопасен само когато плацентата е отделена и е във влагалището.

Когато издърпвате пъпната връв, трябва да натиснете матката по посока на тазовата кухина и да не я масажирате, тъй като прекомерното свиване на матката предотвратява освобождаването на плацентата.

М. В. Елкин и други клиницисти са използвали следния метод за освобождаване на плацентата: операторът застава между разтворените крака на родилка, лежаща на масата, хваща свиващата се матка с две ръце едновременно и се опитва да притисне плацентата върху себе си .

Методът, предложен от G. G. Genter, е технически прост и доста ефективен. След изпразване на пикочния мехур и преместване на матката към средна линияоператорът поставя ръцете си, стиснати в юмруци, със задната повърхност на главните фаланги върху дъното на матката в областта на тубарните ъгли (косо) и упражнява постепенно нарастващ натиск надолу и навътре. По време на цялата манипулация родилката не бива да напъва.

Въпреки това, понякога все още не е възможно да се изцеди следното раждане с помощта на тези техники. В някои случаи това се обяснява със спазъм на циркулярната мускулатура на матката в областта на вътрешния отвор, причинен от преждевременни механични дразнения, погрешно приложение на препарати от мораво рогче и др., в други причината за задържането на плацентата е хипотоничното състояние на мускулите на матката. В някои случаи задържането на плацентата е свързано с ненормално местоположение на плацентата в ъгъла на тръбата, което се разкрива при външен преглед: един от ъглите на тръбата на матката има вид на отделна издатина с полусферична форма, отделена от останалата част от тялото на матката чрез прихващане. В този случай изстискването на плацентата се извършва под инхалационна етерна анестезия или дори е необходимо да се използва ръчно отделяне и освобождаване на плацентата, особено в случаите, когато има значителна степен на кръвозагуба.

Ръчно отделяне на плацентата (Separatio placentae manualis).

Необходимо е да се прави разлика между ръчно отделяне (отлепване) на плацентата (Separatia placentae) и нейното отстраняване (Extractio placentae) вътрешни техники, въпреки че и при двете предимства е еднакво необходимо да се вкара ръката в маточната кухина. Отделянето на плацентата е свързано с по-дълъг престой на ръката в маточната кухина и е по-неблагоприятно откъм инфекция, докато отстраняването на отделената плацента е краткотрайна манипулация.

Ръчното отделяне на плацентата (фиг. 107) обикновено се извършва като спешна намесав случай на кървене в следродилния период, надвишаващо допустимата степен на загуба на кръв, както и при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 2 часа и ако е невъзможно да се извлече чрез горните методи.

Ориз. 107. Ръчно отделяне на плацентата.

Отделянето на плацентата се извършва след щателна дезинфекция на ръцете на оператора и външните полови органи на родилката. След дезинфекция на външния отвор пикочен канализпразнете пикочния мехур на родилката с катетър. Висящият от влагалището край на пъпната връв отново се прихваща със скоба и се отрязва. След това едната ръка, чиято задна повърхност е обилно намазана със стерилен растително масло, лекарят го вкарва в маточната кухина, а другата (външната) ръка поставя върху дъното на матката. Той прокарва вътрешната си ръка по пъпната връв до нейния корен и след това, като използва трионовидни движения на краищата на пръстите си, внимателно отделя плацентарната тъкан от стената на матката под контрола на ръката, поддържаща дъното на матката. от външната страна. Оперираната ръка трябва да е обърната към плацентата с дланта на ръката и гърбът към стената на матката. Захваща се отделената плацента вътрешна ръкаи се извежда чрез издърпване на края на пъпната връв с външната ръка. Ръката трябва да се извади от маточната кухина само след окончателно изследване на последната и изследване на отстранената плацента. Препоръчително е плацентата да се отстрани под обща анестезия.

При ръчно отделяне на плацентата е важно да влезете в празнината между нея и стената на матката; в противен случай значителни трудности са неизбежни.

Ръчното отделяне на плацентата се извършва при стриктно спазване на асептиката и профилактично приложение на пеницилин. IN в някои случаиизвършва се кръвопреливане.

Честотата на използване на ръчно отделяне на плацентата варира от 0,13 (P. A. Guzikov) до 2,8% (Schmidt).

След отстраняване на плацентата от маточната кухина е необходимо незабавно внимателно да се изследват плацентата и мембраните, за да се гарантира тяхната цялост. В този случай ръката не се отстранява от маточната кухина; целостта на плацентата никога не може да бъде точно определена нито чрез степента на свиване на матката, нито чрез липсата (или по-скоро спирането) на кървенето. Литературни данни и личен опитпоказват, че често има случаи, когато задържането на значителни части от плацентата не е придружено от кървене.

За определяне на целостта на плацентата са предложени редица тестове (въздух, мляко, плуване, обгаряне с вряла вода според Shcherbak и др.), Нито един от които не дава надеждни резултати. от съвременни методиЗа откриване на дефекти в плацентарната тъкан се препоръчва флуоресценция.

Източникът на светлина, който възбужда луминесценцията, може да бъде PRK живачно-кварцова лампа. Лъчите му преминават през филтър Wood (стъкло, оцветено с никелов оксид).

Този филтър има способността да абсорбира лъчи от видимата част на спектъра и да пропуска невидими ултравиолетови лъчи, чиято дължина е 3650-3660 Å (ангстрьома).

В тези ултравиолетови лъчи се поставя плацентата, добре измита от кръвни съсиреци.

При изследване на плацентата в ултравиолетови лъчи се отбелязва, че децидуата, покриваща майчината част на плацентата, има собствен сивкаво-зелен блясък. За усилване на блясъка няколко капки 0,5% разтвор на флуоресцеин се нанасят с пипета върху майчината част на плацентата, която се разпределя равномерно с ръка по повърхността й. След това излишният флуоресцеин се отмива с вода и плацентата отново се поставя под ултравиолетови лъчи, където се изследва окончателно. За по-ярък блясък е по-добре да извършите проверката в затъмнена стая, при стайна температура.

При изследване на плацентата в светлината на луминесценция беше отбелязано, че ненарушената децидуална тъкан свети в златисто-зелено. Ако има дефект на повърхността на плацентата, тогава в тази област не се наблюдава блясък; местоположението на дефекта изглежда така тъмни петна, рязко отграничен от интактната повърхност на плацентата.

Въпреки това, в условията на широко разпространена практика, използването на този метод е трудно.

Затова всичко казано задължава практикуващ лекарИзвършете обстоен преглед на плацентата и мембраните ad oculos.

Ако при изследване на плацентата се открие дефект в нея или се открие задържане на мембраните, тогава е необходимо незабавно, без да изваждате ръката от маточната кухина, да отстраните останалите части, тъй като второто влизане на ръката в маточната кухина (известно време след раждането) не е безразличен към състоянието на жената (инфекция) .

Понякога остатъците от плацентата могат да бъдат отстранени с помощта на голяма, тъпа кюрета; но само квалифициран акушер-гинеколог може да извърши тази операция.

Разпознаването на задържането на плацентата, нейните части и допълнителни лобули в маточната кухина често представлява значителни трудности. Матката не се измива след ръчно отделяне на плацентата.

При съмнение за инфекция, след отстраняване на плацентата и проверка на маточната кухина, се препоръчва да се предписват антибиотици или сулфонамидни лекарства. За свиване на матката се правят инжекции от 0,5-1 ml Sol. Адреналин (1: 1000) или ерготин, или прегнантол в количество 1 ml и др.

Не трябва да се прави душене или измиване на вагината преди ръчно отделяне на плацентата, тъй като изтичането на околоплодната течност и след това преминаването на плода изтъняват достатъчно вагиналната флора. В допълнение, кръвта, която постоянно тече от матката, има добри бактерицидни свойства. Измиването на вагината само насърчава въвеждането на бактерии в смачканата тъкан. Но е задължителна подготовката на външните полови органи и използването на стерилно бельо.

УПРАВЛЕНИЕ НА III (СЛЕД) ПЕРИОД НА ТРУДА

ЦЕЛ: Предотвратяване на патологична кръвозагуба.

След раждането на бебето отстранете урината с катетър и отделете бебето от майката. Поставете майчиния край на пъпната връв в чиста тава за след раждане.

Третият етап на раждане е активен и продължава до 20 минути (средно 5-10 минути). Акушерката следи състоянието на родилката, признаци на отделяне на плацентата и отделяне на секрет от гениталния тракт.

ПРИЗНАЦИ ЗА ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА:

Знак на Шрьодер– промяна във формата и височината на фундуса на матката. След раждането на плода матката има заоблена форма, фундусът е на нивото на пъпа след отделяне на плацентата, матката се удължава по дължина, фундусът се издига над пъпа и се отклонява надясно от средната линия. .

знак Алфелд– удължаване на външния сегмент на пъпната връв. След като плацентата се отдели от стените на матката, тя се спуска в долния сегмент на матката, което води до удължаване на външния сегмент на пъпната връв. Скобата, поставена върху пъпната връв на нивото на гениталния прорез, се спуска с 10-12 см.

Появата на изпъкналост над симфизата– когато отделената плацента слезе в тънкостенния долен сегмент на матката, предната стена заедно с коремната стена се повдигат и над симфизата се образува издатина.

Довженко знак– прибиране и спускане на пъпната връв при дълбоко дишане показва, че плацентата не се е отделила и обратно, липсата на прибиране на пъпната връв при влизане показва отделяне на плацентата.

Тест на Кюстнер-Чукалов– при натиск с ръба на дланта върху матката над пубисната симфиза пъпната връв не се прибира във влагалището.

За да се установи отделянето на плацентата, са достатъчни 2-3 признака.

При отделяне на плацентата се кара родилката да напъва и се ражда плацентата, а при неефективност на напъването се използват методи за освобождаване на отделената плацента. След отделяне на плацентата матката е плътна, кръгла, дъното й е на 2 напречни пръста под пъпа.

Изхвърлянето на плацентата е последният етап от физиологичното раждане. Здравето на жената и необходимостта от почистване след раждане.

Обикновено следът се отделя и се ражда сам до 30 минути след раждането на бебето. Понякога този процес отнема до 1-2 часа. В този случай акушерът определя признаците на отделяне на плацентата.

Най-важните признаци за отделяне на плацентата са:

Знак на Шрьодер.След раждането на детето матката става заоблена и се намира в центъра на корема, а дъното й е на нивото на пъпа. След отделяне на плацентата матката се разтяга и стеснява, дъното й се намира над пъпа и често се отклонява надясно.

Знак на Довженко.Ако плацентаотделена, тогава, когато поемете дълбоко въздух, пъпната връв не се прибира във влагалището.

Симптом на Алфелд.Веднъж отделена, плацентата слиза навътре долна частматката или влагалището. В този случай скобата, поставена върху пъпната връв, се спуска с 10-12 см.

Симптом на Клайн.Жената се напъва. Плацентата се е отделила от стената на матката, ако след края на усилието стърчащият край на пъпната връв не се прибере във влагалището.

Знак Кюстнер-Чукалов.С ръба на дланта натиснете матката над пубиса; ако стърчащият край на пъпната връв не се прибира в родилния канал, тогава плацентата се е отделила.

Знак Микулич-Радецки.След като се отдели от стената на матката, плацентата се спуска в родовия канал, в който момент може да се появи желание за напъване.

Симптом на Хоенбихлер.Ако плацентата не се е отделила, по време на контракциите на матката, пъпната връв, излизаща от влагалището, може да се върти около оста си, тъй като пъпната вена е пълна с кръв.

Отделянето на плацентата се диагностицира въз основа на 2-3 признака. Най-надеждни са признаците на Алфелд, Шрьодер и Кюстнер-Чукалов. Ако плацентата се е отделила, родилката се кара да напъва. По правило това е достатъчно за раждането на плацентата и мембраните.

Ако плацентата е задържана, няма признаци за нейното отделяне, с външни и вътрешен кръвоизливсе извършва ръчно отделяне на плацентата.

Плацентата е уникална и много важен орган, съществуващи само по време на бременност. Плацентата често се нарича място на детето, тъй като тя свързва бебето с тялото на майката, осигурявайки на бебето необходимите хранителни вещества. След като плодът излезе от утробата на жената по време на раждането, последният трети етап започва, когато плацентата напусне. Тя включва не само самата плацента, но и мембраните и пъпната връв. Обикновено процесът отнема не повече от половин час и е придружен от рязко свиване на матката и кървене.

Раждане на плацентата

Нещата не винаги се случват според очакванията. В някои случаи контракциите на матката не водят до нищо, тогава лекарите молят родилката да извърши действия за улесняване на отделянето на плацентата:

• издърпайте зърната или ги масажирайте; дразненето на зърната рефлексивно увеличава контракциите на мускулите на матката;
• прикрепете бебето към гърдите;
• повдигнете таза и го завъртете, опирайки се на ръцете и краката си - за да ускорите кръвообращението в матката;
• дишайте дълбоко в стомаха и гърдите едновременно, това ще помогне на предната коремна стена да прави интензивни движения.

Ако плацентата не се е отделила естествено, се използва един от методите за ръчно освобождаване на плацентата:

1. Методът на Амбуладзе.След изпразване на пикочния мехур акушерът хваща с ръце коремната стена, така че двата прави коремни мускула да се обхванат плътно с пръсти. Тогава родилката трябва да напъне. В повечето случаи плацентата излиза лесно след раждането поради значително намаляване на обема на корема и елиминиране на дивергенцията на правите мускули.
2. Метод на Креде-Лазаревич.Използва се, когато няма ефект от предишния метод. Лекарят премества матката в средата, след което масажира фундуса на матката в кръг, за да предизвика контракции. Важно е едновременно да натиснете върху матката с цялата повърхност на ръката (длан отгоре надолу и пръсти отпред назад).
3. Методът на Genter.Изстискване на плацентата след раждане чрез двустранен натиск с юмруци. Натискът върху матката постепенно се увеличава, насочен надолу и навътре. Този методТой е доста травматичен, така че се използва с голямо внимание.

Последици от ръчно отделяне на плацентата по време на нормалния трети етап на раждане:

• нарушаване на физиологичния процес на отлепване на плацентата;
• промяна в ритъма на контракциите;
• удушаване на плацентата;
• задържане на отделена плацента поради спазъм на матката;
• повишено кървене.

Отлепването на плацентата по време на раждане трябва да се случи едва след раждането на бебето. Ако това се случи по-рано, в резултат на това плодът може да умре кислородно гладуване. Преждевременното отлепване на плацентата е индикация за спешно цезарово сечение.

Как изглежда плацентата след раждането?

Нормалното зряло е средно 3-4 см, с диаметър до 18 см. Най-често е по-голямо от очакваното от родителите. Мястото на бебето след раждането е неравномерно от страната на прикрепването му към матката. От другата страна е лъскава и гладка с пъпна връв по средата. Следът изглежда като голямо парче черен дроб.

Оценка и проверка на плацентата

Родилната плацента се изследва внимателно от акушер-гинеколог. За да направите това, той се поставя върху равна повърхност, след което се идентифицира липсата или наличието на нарушения и се проверява целостта на тъканта. При изследване на плацентата Специално внимание обърнете внимание на ръбовете му, тъй като парчетата плат често се разкъсват периферни части. Повърхността трябва да е гладка и синкаво-сива на цвят. Ако се установи спукан кръвоносен съд, може да се говори за наличие на тъкан, останала в матката. В този случай маточната кухина се проверява ръчно и отделената част от плацентата се отстранява. Дефектите на плацентата са области на мастна дегенерация, калцификация и стари кръвни съсиреци. Задължително е да се определи дали всички мембрани са се родили и мястото на разкъсване на мембраните. Ако е необходимо, изпълнете лабораторен анализплацента. Всички данни се записват в историята на ражданията.

1. Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

· плътно прикрепване на плацентата - прикрепване на плацентата в базалния слой на маточната лигавица;

истинска плацента акрета - прирастване на плацентата в мускулен слойматка;

· аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката.

2. Нарушено отделяне на плацентата

· прищипване на плацентата в областта на вътрешния фаринкс (спазъм на фаринкса)

Патологичното прикрепване на плацентата включва:

1) плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens);

2) прирастване на плацентата към мускулния слой (placenta accreta);

3) врастване на плацентата в мускулния слой (placenta increta);

4) поникване на плацентата (placenta percreta).

Патологично закрепване на плацентата може да се наблюдава навсякъде (пълен)или на едно място ( непълна).

Етиология и патогенеза.Обикновено плацентата се образува във функционалния слой на лигавицата, който се трансформира в децидуа и се състои от компактен и гъбест слой. Отделянето на плацентата от стената на матката в третия етап на раждането става на нивото на гъбестия слой на децидуата.

В случай на възпалителни заболявания или дистрофични промени в ендометриума, гъбестият слой претърпява дегенерация на белег, в резултат на което независимото отделяне на тъканта заедно с плацентата в третия етап на раждането е невъзможно. Това състояние се нарича тясно привързване. При атрофия на функционалния и базалния слой на лигавицата един или повече котиледони на развиващата се плацента достигат до мускулния слой или растат в него (истинско врастване).

Патологичното прикрепване на плацентата се причинява или от промени в маточната лигавица, или от характеристики на хориона. Промените в маточната лигавица, които допринасят за нарушаване на образуването на трофобласт, водят до следните заболявания:

ü неспецифични и специфични възпалителни лезии на ендометриума (хламидия, гонорея, туберкулоза и др.);

ü прекомерно изстъргване по време на отстраняване яйцеклеткаили диагностични манипулации;

ü следоперативни белезина матката (CS и миомектомия).

Нарушаването на прикрепването или врастването на трофобласта също допринася за повишена протеолитична активност на хорионните въси.Повишената протеолитична способност на хориона може да доведе до врастване на въси в компактния слой на падащата мембрана като цяло и в някои случаи до растеж в мускулния слой на матката до серозната мембрана.

Аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентатакъм стената на матката често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата. За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката. С голяма площ на закрепване, сравнително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), леката дебелина на плацентата предотвратява физиологичното отделяне от стените на матката. Плацентите, оформени като лобове, състоящи се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделят от стените на матката трудно, особено при хипотония на матката.

Може да има нарушено отделяне на плацентата и отделяне на плацентата поради мястото на поставяне на плацентата: в долния сегмент на матката (с ниско разположение и предлежание), в ъгъла или по страничните стени на матката, върху преградата, над миоматозния възел. В тези области мускулите са дефектни и не могат да развият контрактилната сила, необходима за отделяне на плацентата.

КЛИНИЧНА КАРТИНА. Клинична картинанарушенията на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата зависят от наличието на участъци с отделена плацента. Само при частично истинско прирастване или частично плътно прикрепване е възможно кървене.

Класификацията зависи от степента на проникване на хорионните въси в слоевете на стената на матката.

Има:

Плътно прикрепване на плацентата (пълно и частично)

· Същинска плацента акрета (пълна и частична).

Плътно прикрепване на плацентата- патология, при която хорионните въси не излизат отвъд базалния слой, но са тясно свързани с него.

Истинска плацента акретатежка патология, при която хорионните въси проникват в мускулния слой, прорастват през него и достигат до серозната мембрана на матката.

Ако плацентата не се отдели докрай ( пъленпатологично прикрепване), клинично определено без признаци на отделяне на плацентата и без кървене.

По-често се наблюдава частично отделяне на плацентата (непълно прикрепване), когато една или друга част се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата.

Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са: няма признаци на отделяне на плацентата и кървене.

Клиника за частично отделяне на плацентата.Кървене 10-15 минути след раждането на бебето. Няма признаци на отделена плацента. Кръвта е течна, примесена със съсиреци с различни размери и изтича на струи и неравномерно. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Фундусът на матката е разположен на нивото на пъпа или над него.Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и бързо се променя. При липса на навременна помощ настъпва хеморагичен шок.

ДИАГНОСТИКА. Възможно е точно да се определи вида на патологичното прикрепване на плацентата с насочен ултразвук и ръчно отделяне на плацентата.

Определете истинското увеличение или прикрепване на плода Възможно е само при ръчно отделяне на плацентата.По време на ръчно отделяне на плацентата когато е тяснозакрепване (placenta adhaerens), като правило, може да се отстрани на ръка всички акцииплацента. При истинско врастванехорионни въси невъзможенотделете плацентата от стената, без да нарушавате нейната цялост.

ПРОЖИВКА. Ехография на пациенти с обременена акушерска анамнеза.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ. Предотвратяването на патологично прикрепване на плацентата е да се намали честотата на абортите, възпалителни заболявания, водещо до дистрофични промениматочна лигавица.

НАРУШАВАНЕ НА ОТДЕЛНАТА ПЛАЦЕНТА . Кървене 10-15 минути след раждането на бебето. Наличие на признаци на отделяне на плацентата. Ако вътрешна осе спазмирана или блокирана от отлепената плацента и изтичането на кръв навън спира, матката се увеличава по обем, придобива сферична форма и е рязко напрегната. Помогне.Под анестезия опитайте да извлечете плацентата с помощта на външни методи; ако това не успее, извадете плацентата ръчно.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ МЕРКИ ПРИ ЗАБАВЕНА ПЛАЦЕНТА И БЕЗ КРЪВОТ ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ.

1) Катетеризация на пикочния мехур (често причинява повишени контракции на матката и отделяне на плацентата).

2) Пункция или катетеризация на улнарната вена, венозно приложениекристалоиди, за да се коригира адекватно евентуална кръвозагуба.

3) Прилагане на утеротонични лекарства 15 минути след изгонване на плода (окситоцин венозно 5 единици в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид). За да се предотврати кървене при жени с напреднала бременност, приложението на окситоцин трябва да започне във втория етап на раждането.

4) Ако се появят признаци на отделяне на плацентата, освободете плацентата, като използвате един от приетите методи (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)

5) Ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути на фона на въвеждането на редуциращи агенти, плацентата се отделя ръчно и плацентата се освобождава.

6) След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива; ако тонусът на матката не се възстанови, се прилагат допълнителни утеротонични лекарства интравенозно и едновременно с това се прилага метилергометрин (2 ml в 20 ml изотоничен разтвор).

7) Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо спрете опита за отцепванеза да се избегне масивно кървене и перфорация на матката. Подготовка на жена за спешна операция.

8) Огледайте мекия родилен канал и поправете щетите.

9) Оценете общо състояниеродилки и обема на кръвозагубата.

10) Компенсирайте кръвозагубата чрез прилагане на кръвни заместители и кръвни продукти (в зависимост от обема на кръвозагубата, хемоглобина и хематокрита).

11) Продължете интравенозно капково приложение на утеротоници най-малко 1 час след операцията.

12) Провеждайте постоянен мониторинг на височината на фундуса на матката, неговия тонус и обема на външната загуба на кръв.

13) Прехвърляне на родилката в следродилния отдел след нормализиране на хемодинамичните параметри и попълване на загубата на кръв.