Очното дъно е естествен „прозорец“ в човешкото тяло, позволяващ детайлна оценка на състоянието малки съдове. Както е известно, при увеличаване кръвно наляганете са засегнати преди всичко, което не може да не се отрази на картината на очното дъно. Тези промени са резултат от увреждане и адаптивни промени в кръвоносните съдове и кръвообращението в отговор на хипертония.

Според различни данни, честотата на такива промени варира в широки граници (от 3 до 95%) сред пациентите с артериална хипертония и зависи от много фактори. Изследването на очното дъно може да помогне за идентифициране на първоначалните промени при лица с асимптоматично повишаване на налягането, което е изключително важно за злокачествена хипертония и чести кризи.

Повечето пациенти с промени в очното дъно нямат оплаквания. Въпреки това, в тежки случаи може да се появи намалено зрение и главоболие. Рисковите фактори включват: - африканска раса; - възраст; - семенна предразположеност; - затлъстяване; -пушене; - стрес; - алкохол; - пасивен начин на живот.

Класификация

В страните от бившия СССР, когато се описват промени в дъното по време на артериална хипертония, е обичайно да се използва класификацията на Краснов-Виленкина: 1) хипертонична ангиопатия. Във фундуса се отбелязват функционални (преходни) промени: разширяване на вените, увеличаване на ъгъла на тяхната дивергенция от 2-ри и 3-ти ред (симптом на "лале"), стесняване на артериите. Възможен лека хиперемиядиск оптичен нерв. Всички тези явления са обратими и изчезват с излекуване на основното заболяване; 2) хипертонична ангиосклероза. В допълнение към изброените по-горе симптоми има удебеляване на стените на артериите, намаляване на техния лумен, поради което съдовете не са розово-червени, а жълто-червени на цвят (симптом " Меден проводник"). Впоследствие луменът на артерията се запушва напълно в резултат на разрастването на интимата и тя придобива белезникав оттенък (симптом „ сребърна тел"). Уплътняването на артерията в мястото на пресичане с вената води до компресия на вената и се появяват симптоми на съдово пресичане (симптоми на Salus Hun). Може да се открие изкривяване на кръвоносните съдове във формата на тирбушон в парамакуларната област (симптом на Gwist); 3) хипертонична ретинопатия. Наред с описаните по-горе промени се отбелязва увреждане на ретината: оток, кръвоизлив, белезникави и жълтеникави петна, плазморагия по нервните влакна, които образуват пръстеновидна или звездовидна форма около макулата. Пациентите могат да получат намалена зрителна острота; 4) хипертонична невроретинопатия. Всички горепосочени промени се откриват в очното дъно с участието на зрителния нерв в процеса. Оптичният диск става подут и уголемен, а отокът се разпространява към околната ретина.

В чужбина използват класификацията на Keith-Wagner-Barker, която практически съответства на приетата у нас класификация на Краснов-Виленкина. По-рядко използвана е класификацията на Scheie, която разграничава 5 стадия на хипертонични и атеросклеротични промени.

Широко разпространено е мнението, че етапите преминават един в друг и съпътстват етапите на хипертонията. Това обаче не е съвсем вярно. Освен това промените в очното дъно често имат много по-малка диагностична и прогностична стойност, отколкото им дават общопрактикуващите лекари, кардиолози и невролози.

Лечение очни усложненияАртериалната хипертония се състои от промени в начина на живот и лекарствена терапия. Важно е да се отбележи, че при наличие на признаци на оптична невропатия, рязко намаляване кръвно наляганеможе да доведе до исхемично увреждане на зрителния нерв.

Прояви на артериална хипертония в очното дъно

Съдовете на ретината, хориоидеята и зрителния нерв имат различия в структурата. Това обяснява разнообразието от прояви на артериална хипертония в очното дъно.

Промяната в диаметъра на лумена на артериолите е съществен компонентрегулиране на нивата на системното кръвно налягане. Така 50% намаление на лумена води до 16-кратно повишаване на кръвното налягане. Ако промяната в калибъра на кръвоносните съдове е свързана само с повишаване на кръвното налягане, тогава след нормализирането му картината на фундуса се връща към нормалното. Атеросклеротичните промени в стените на кръвоносните съдове също могат да играят роля - в този случай промените в очното дъно са необратими. Поради тази причина първият признак за наличие на артериална хипертония е промяна в калибъра на кръвоносните съдове. Нормалното съотношение на дебелината на артерия/вена е 2/3. Когато кръвното налягане се повиши, като правило, артериолите започват да се стесняват и вените започват да се разширяват. Тези промени може да са неравномерни в целия съд.

Когато съдовете на дъното на окото са увредени от атеросклероза, те се определят характерни прояви, като симптома на "медна" и "сребърна жица". Обикновено по протежение на лумена на съда по време на офталмоскопия се вижда светлинен рефлекс, който се образува поради отразяването на светлината от колоната кръв в него. Тъй като стените се удебеляват и склерозират, светлината започва да се отразява от тях, в резултат на което рефлексът става по-широк и по-малко ярък, придобива кафяв оттенък (оттук и симптома на "медна жица"), а при прогресиране на процеса става белезникав (симптом на "сребърна жица").

Симптомът на артериовенозна декусация или симптомът на Salus-Gunn се счита за най-патогномоничен за артериалната хипертония. Причинява се от склероза на стените на артериолата, в резултат на което нейната удебелена стена отразява по-силно светлината, засенчвайки подлежащата вена.

Има три степени: Салус И– притискане на вената при пресичането й с артерията. Вената е изтънена от двете страни, конусовидно стеснена. Salus II– вижда се същата картина като при Salus I, но вената се огъва преди кръстосването с образуване на дъга. Salus III– вената под артерията в пресечната точка и по ръбовете на пресечната точка не се вижда; тя е изтънена, извита и близо до точката на пресичане е разширена поради нарушение на изтичането венозна кръв. Вената е дълбоко притисната в ретината.

Следващият признак на повишено кръвно налягане е нарушение на нормалното разклоняване на кръвоносните съдове. Обикновено те се разминават остър ъгъл, а при наличие на хипертония този ъгъл може да достигне дори 180 градуса (симптом на „лале” или „рога на бик”). Може също да се наблюдава удължаване и изкривяване на съдовете. Симптомът на Gwist или знакът на "тирбушон" е повишената изкривеност на венулите в зоната на макулата.

Кръвоизливите в ретината са по-сериозни по отношение на прогнозата за живота. Те възникват поради проникване на червени кръвни клетки през променената съдова стена, нейното разкъсване поради повишено кръвно налягане или поради предишна микротромбоза. Най-често кръвоизливите се появяват в близост до оптичния диск в слоя на нервните влакна и имат вид на радиално разминаващи се ивици или ивици. В областта на макулата кръвоизливите приличат на звездна фигура.

Нарушеното хранене на ретината при хипертония може да доведе до инфаркти на малки участъци от нервните влакна, което води до появата на "меки" ексудати, подобни на памучна вата. „Твърдите“ ексудати са по-малко патогномонични за артериалната хипертония, но въпреки това могат да бъдат открити при това заболяване. Те могат да бъдат заострени или големи, кръгли или неправилни по форма; в зоната на макулата те често образуват звездовидна форма.

Подуването на ретината и диска на зрителния нерв се определя при тежка артериална хипертония и често придружава описаните по-горе промени в фундуса.

Също така, следствие от повишено кръвно налягане може да бъде оклузия и тромбоза на съдовете на ретината.

В редки случаи могат да се наблюдават промени в хориоидеята на окото: петна на Елшинг - тъмни петна, заобиколени от светложълт или червен ореол; Siegrist ивици – линейни хиперпигментирани петна по протежение на хороидалните съдове; ексудативно отлепване на ретината. Причината за тях е нарушение на микроциркулацията в тази мембрана на окото при тежка артериална хипертония.

Степента и продължителността на артериалната хипертония често, но не винаги, определят тежестта на промените в очното дъно. В някои случаи на фона на повишено кръвно налягане не се откриват признаци на увреждане на съдовете на ретината, докато в други, напротив, картината на фундуса показва тежко увреждане на вътрешните органи, въпреки компенсираното налягане. Установените промени в ретината не са специфични само за артериалната хипертония. Различни състояния могат да бъдат свързани с хипертонична ретинопатия: етническа принадлежност, тютюнопушене, увеличена дебелина на интимата и наличието на плаки в каротидна артерия, намалена еластичност, повишен холестерол в кръвта, диабет, повишен индекс на телесна маса.

Някои промени са склонни да изчезнат спонтанно след нормализиране или стабилизиране на кръвното налягане и следователно картината на очното дъно след известно време може да бъде поразително различна при един пациент. В по-голяма степен това се отнася за началните етапи на хипертонията. Изследванията показват, че дори и без да се вземат предвид индивидуални характеристикиСтруктурата на съдовото дърво на всеки човек, ширината и извитостта на съдовете може да варира дори в рамките на един ден. Калибърът може да се променя в един съд и също не е постоянен. От горното е лесно да се заключи, че тази вариабилност, както и методът на изследване и квалификацията на офталмолога, който е изследвал очното дъно, водят до значително разминаване в медицинските мнения. Този факт се потвърждава от данните на едно проучване, което оценява съгласието на експертите при оценката на микро съдови промени. По този начин той е най-нисък при оценка на артериоларното стесняване и по-висок при оценка на симптомите на хиазма (симптом на Salus-Gunn). Мненията най-често съвпадат при идентифициране на кръвоизливи и ексудати.

Проучванията показват ниска честота на промени в ретината при пациенти с хипертония (3-21%). Половината от хората без признаци на хипертонична ретинопатия страдат от високо кръвно налягане. Промените в очното дъно обаче са рядкост здрави хора(специфичност – 88-98%). Стесняването на артериолите при 32-59% показва хипертония, наличието на симптом Salus-Hun - при 44-66%. Освен това, последният може да бъде открит както при хора с артериална хипертония, така и при здрави хора или с възрастови промени. Появата на симптом на Gwist при пациенти с повишено кръвно налягане, според различни автори, варира от 10 до 55% от случаите.

Наличието на кръвоизливи и ексудати в очното дъно при 43-67% показва артериална хипертония. В същото време, в очното проучване Beaver Dam и очно проучване Blue Mountains, няма значителни разлики в честотата на откриване на кръвоизливи и ексудати при пациенти с нормално и високо кръвно налягане на възраст над 65 години.

Диагностична стойност

Много изследвания са насочени към идентифициране на прогностичната стойност на промените в очното дъно при сърдечно-съдови заболявания. съдова система. Най-ясна се оказва връзката им с развитието на инсулт. Важно е да се отбележи, че рискът от появата му се удвоява при пациенти с ретинопатия, независимо от нивото на кръвното налягане. Наличието на промени в ретината също удвоява риска от левокамерна хипертрофия. Пациентите с кръвоизливи и ексудати в очното дъно имат значително по-голяма дебелина на интима-медийния слой на каротидната артерия. Данните за връзката между хипертоничната ангиопатия и микроалбуминурията са противоречиви.

Някои проучвания установяват, че намаляването на диаметъра на артериите на ретината може да бъде независим рисков фактор за развитието на артериална хипертония. По този начин наличието на този признак при пациенти на средна и напреднала възраст с нормално кръвно налягане показва 60% риск от развитие на хипертония през следващите три години, а връзката между степента на стесняване и риска от развитие на хипертония не зависи от други фактори.

По този начин проучванията често откриват връзка между хипертоничната ретинопатия, нивата на кръвното налягане и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. Но ниската прогностична стойност на идентифицираните промени в ретината не ни позволява да дадем ясен отговор на въпроса: кръвното налягане се повишава в този човекили не. Изследването на фундуса е ограничено диагностична стойностпри пациенти с артериална хипертония, с изключение на острата извънредни условияпричинени от повишено кръвно налягане.

Хипертонични промени в фундуса

Човешкото тяло функционира като единен механизъм, така че нарушенията във функционирането на която и да е от физиологичните системи могат да доведат до сериозни последствия. Високото кръвно налягане може да попречи на нормалното функциониране зрителна системапричинени от кръвоизлив от съдовете на ретината. При пациенти с остро запушване на централната артерия на ретината зрението рязко се влошава.

Според изследването различни лекариможем да кажем, че 50 - 95% от хората с хипертония изпитват промени в очното дъно. Индикаторите зависят от възрастта на пациента, хода на заболяването и съпътстващите заболявания. Много е трудно да се диагностицират хипертонични промени в очното дъно в ранните стадии на заболяването. Най-честите заболявания са: ангиопатия на ретината, артериосклероза на ретината, ретинопатия, злокачествена хипертония.

Хипертоничната ангиопатия на ретината се характеризира с неравномерно стесняване на лумена на артериите и разширяване на вените. В резултат на тези процеси се наблюдава пълнокръвно венозно дърво с ясно видими разклонения и бедно артериално дърво. Понякога се забелязват симптоми на Gwist и кръстосване.

Хипертоничната атеросклероза на ретината е придружена от признаци на ангиопатия със симптоми на медна и сребърна тел; също се появяват плътни ретинални ексудати и малки кръвоизливи. При педиатрични пациенти ангиосклеротичният стадий винаги отсъства.

Хипертоничната ретинопатия е придружена от необратимо разрушаване на кръвоносните съдове и тъканта на ретината, а също така доста често се наблюдава невроретинопатия (увреждане на зрителния нерв). Заболяването се развива много бързо - образува се оток в очното дъно в областта на перипапиларната ретина и зрителния нерв, забелязват се кръвоизливи, появяват се памучни и удебелени ретинални ексудати. Пациентите с ангиоретинопатия развиват макулопатия на фундуса, която има вид на звезда с множество лъчи. Това се обяснява с ясно видими отлагания на холестерол в нервните влакна, преминаващи през ретината.

Злокачествената хипертония се характеризира с тежка изразени променифундус тип невроретинопатия. По правило тези промени са първите признаци на прехода на хипертонията към злокачествено заболяване. При пациентите кръвното налягане се повишава, лумените на кръвоносните съдове се стесняват, появяват се фибриноидна некроза на артериолите и артериоларна хиперплазия. Болестта се разпространява в цялото тяло, най-засегнати са бъбреците, така че хората с нефрит са по-податливи на заболяването. Рисковата група са хора на възраст от 30 до 50 години.

Основни симптоми злокачествена хипертонияпри диагностициране на фундуса: подуване на перипапиларната ретина и зрителния нерв; стесняване на лумена на артериите и разширяване на вените, появата на кръвоизливи (точкови и ивици), образуване на памучни ексудати и макулна звезда. Въпреки това, описаните симптоми могат да придружават други заболявания, които не са злокачествени по природа. Например аутопсиите показват, че не всички починали от това заболяване са имали промени в фундуса. Ето защо, с тези симптоми, пациентите трябва да следят здравето си много внимателно и да помнят, че всички доброкачествени заболяванияС течение на времето те могат да станат злокачествени.

Хипертонията е коварна с това, че в началото остава незабелязана от пациента. Никой няма да обърне необходимото внимание на симптоми като периодично замайване, раздразнителност и намалена работоспособност. Започвайки с отклонение от нормата на кръвното налягане към увеличаване на моментите на емоционално превъзбуждане, хипертонията води до много тежки заболяванияразлични човешки органи.

Ефектът на хипертонията върху дъното на окото

Един от органите, които страдат от хипертония, са очите. Основните негативни промени настъпват в очното дъно на човек с хипертония.

Нека разгледаме по-подробно фундуса на окото при хипертония. При първия преглед на дъното на окото офталмологът може да определи разширяването на вените на ретината и стесняването на артериите. Поради високия тон, плътната офталмологична артерия притиска вената в пресечната точка. Степента на тежест на горните промени в съдовете на фундуса ще зависи от продължителността на хипертонията на дадено лице и от височината на кръвното му налягане.

В медицината се разграничават следните етапи на промени в фундуса при хипертония:

етап на хипертонична ангиопатия на ретината (функционални промени);

етап на хипертонична ангиосклероза на ретината (органични промени);

сцена хипертонична ангиоретинопатияи невроретинопатия (органични промени в зрителния нерв и ретината).

При хипертонична ангиопатия на ретината, която съответства на първия стадий на хипертония, настъпва разширяване на вените на ретината и стесняване на артериите. Тези промени са обратими. Когато кръвното налягане се нормализира, съдовете на ретината се нормализират.

При хипертонична ангиосклероза на ретината настъпва допълнително разширяване на вените и втвърдяване на артериите. Повишената изкривеност на съдовете на окото може да доведе до кръвоизлив. В областта на зрителния нерв се появяват микроаневризми. Този етап съответства на постоянно повишено кръвно налягане.

При хипертонична ангиоретинопатия и невроретинопатия състоянието на фундуса се влошава допълнително. В очното дъно, в допълнение към ретиналните кръвоизливи и съдови промени, се появяват огнища на ексудация и исхемия. Състоянието на зрителния нерв се променя. При пациентите се губи зрителна острота и зрително поле, фоточувствителността е нарушена и зрителните функции са значително нарушени.

Ефектът на кръвното налягане върху органите на зрението още веднъж доказва сложната взаимосвързана структура на човешкото тяло.

Полезни публикации по темата Очни болести

Най-често диагностиката на фундуса се предписва за изследване на патологии на ретината, които могат да бъдат самостоятелно заболяване или могат да бъдат симптом на редица други заболявания. С помощта на това огледало светлината от малък източник, разположен наблизо, се събира в тесен, насочен лъч. Той осветява дъното на окото, което лекарят може да види през дупката в огледалото и през зеницата на човека.

Изследването на очното дъно - офталмоскопията - е абсолютно безвредно за пациента и не води до влошаване на зрението. Офталмоскопията ви позволява да видите вътрешните мембрани на очната ябълка - ретината и хориоидеята, както и артериите и вените на ретината, диска на зрителния нерв - всички заедно това се нарича очно дъно. Всички промени или отклонения от нормата, установени по време на изследването на фундуса, говорят много на специалиста.

В някои случаи само офталмоскопията може да идентифицира заболяване, при което, освен промени в очното дъно, няма общи симптоми. Ето защо страдащите от сърдечно-съдови, ендокринни заболявания, метаболитни нарушения, централни заболявания нервна система, органът на зрението периодично провежда изследване на фундуса. Това се прави с помощта на офталмоскоп - кръгло вдлъбнато огледало с дупка в центъра.

Офталмоскопията е метод за изследване на дъното на окото (ретина и нейните съдове, зрителен нерв, хориоидея), който се основава на отразяването на светлинните лъчи от дъното на окото. Говорейки на прост език, това е преглед на окото отвътре. Изследването се извършва с помощта на специално устройство - офталмоскоп. Лекарят насочва лъч светлина (директно от лампата на устройството или отразен от друг източник) в окото на пациента (през зеницата към ретината) и го изследва в определени позиции различни отделифундус: оптичен диск, макула.

Артериалната хипертония съпътства група заболявания (схема 1), при които в резултат на най-малко три измервания в различно време систоличното кръвно налягане (АН) е или надвишава 140 mm Hg. Чл., диастолно - 90 mm Hg. Изкуство. По-често се среща на възраст между 40-69 години.

Схема 1. Заболявания на сърдечно-съдовата система с увреждане на органа на зрението

Класификация. Европейската класификация на хипертоничната ретинопатия разграничава четири стадия на заболяването:

1 етап - няма промени в очното дъно.

Етап 2 - стесняване на артериите.

3 стадий - наличие на симптоми, характерни за 2 стадий, в комбинация с кръвоизливи в ретината и/или ексудат.

Етап 4 - наличието на симптоми, характерни за стадий 3, съчетани с оток на папилата.

В страните от ОНД те използват класификацията на M.L. Краснова (1948), която разграничава три етапа на развитие на промените на фундуса при артериална хипертония, постепенно преминаващи един в друг (схема 2):

I. Хипертонична ангиопатия - функционални промени в съдовете на ретината.

II. Хипертонична ангиосклероза - органични промени в съдовете на ретината.

III. Хипертоничната ретино- и невроретинопатия уврежда не само кръвоносните съдове, но и тъканта на ретината и зрителния нерв.

Схема 2. Етапи на развитие на промените на фундуса при артериална хипертония

Клинична картина и диагноза. Прегледът при офталмолог за артериална хипертония е задължителен и включва визиометрия, измерване вътреочно налягане, периметрия и офталмоскопия (с фундусни лещи), флуоресцеинова ангиография (FAT) и оптична кохерентна томография (OCT) на ретината, реоофталмография, доплерография на съдовете на мозъка и гръбначния стълб.

На етапа на ангиопатия (функционални промени в съдовете на ретината) не се наблюдава намаляване на централното и периферното зрение; характеризира се със стесняване на артериите, разширяване на вените и извиване на съдовете на ретината. В тази връзка нормалното съотношение на артериите и вените на ретината (2: 3) се нарушава, увеличавайки се до 1: 4. Характерен е симптомът на Salus-Hun от 1-ва степен (симптом на артериовенозен кръстосан, фиг. 1) - леко стесняване на вената под натиска на артерията в мястото на тяхното пресичане. IN централни отдели, около макулата се появява тирбушонова извивка от малки венули (симптом на Gwist).

Ориз. 1. Феноменът на патологично пресичане на съдовете на ретината: а - симптом Salus-Hun I; b - симптом Salus-Hun II; c - симптом Salus-Hun III

Етапът на ангиосклероза (органични промени в съдовете на ретината) съответства на етапи IIA и IIB на хипертония, намаляването на централното и периферното зрение не е типично (схема 3). При изследване на фундуса се наблюдават стеснения, неравномерен калибър и поява на "странични ивици" по артериите на ретината. Съдовете изглеждат като двукръгови поради удебеляване и намалена прозрачност на съдовата стена. Централният рефлекс по протежение на артериолите става по-широк и придобива златист оттенък - симптом на медна тел.

Схема 3. Промени, които настъпват по време на ангиосклероза

Тази картина се обяснява с липоидна инфилтрация на съдовата стена с протеинови отлагания. При органична дегенерация на съдовата стена (фиброза, отлагания на хиалин, амилоид, вар), симптомът на сребърната жица се проявява под формата на ярко бял съдов рефлекс. Вените са разширени и извити. Характерни симптоми са Salus-Hun II (симптом на венозна дъга; изразява се в частично притискане на вената и дъгообразно изместване встрани и в дебелината на ретината) и Salus-Hun III (видимо „счупване“ на вената под артерията; фиг.2).

Ориз. 2. Хипертонична ангиосклероза - симптом на медна тел, кръвоизливи в ретината, симптом на Gwist, симптом на Salus-Hun II, III

Стадият на ретино- и невроретинопатия (органични промени в ретината и зрителния нерв) се наблюдава в стадии IIIA и IIIB на хипертония. Тя винаги е маркер тежки усложненияартериална хипертония, по-специално бъбречна патология. Зрителната острота, като правило, намалява с увреждане на макулната област (исхемия, кръвоизлив, оток) и в късния стадий на невроретинопатия.

Периметрията в съвременните условия (компютърна статична периметрия) ни позволява да идентифицираме ранните функционални промени в зрителния анализатор: намалена светлочувствителност, разширяване на сляпото петно, както и наличието на скотоми на етапа на ретинопатия и стесняване на зрителните полета. На този етап запушването на прекапилярните артериоли и капиляри с появата на исхемични зони и нарушаване на кръвно-ретиналната бариера води до появата на фокална ексудация, кръвоизливи, оток на ретината и главата на зрителния нерв и по-рядко - новообразувани съдове и микроаневризми.

Кръвоизливите, в зависимост от местоположението им спрямо областите и слоевете на ретината, могат да бъдат под формата на ивици, ивици, пламъци или петна. Могат да се открият и преретинални кръвоизливи. По дължината на съдовите аркади в резултат на исхемия и плазморагия се образуват "рехави" сиво-бели огнища, наподобяващи бучки памук - така наречените ексудати от памучна вата (виж фиг. 2). „Твърдите“ ексудати се появяват като малки огнища с ясни граници на бял (исхемия + протеинова инфилтрация) или жълт (липиди + холестерол) цвят.

Появяват се по-често в централните участъци и образуват „звездна фигура” в областта на макулата (фиг. 3). При хипертонични кризи или злокачествена хипертония хориоидеята може да бъде въвлечена в патологичния процес: фокални инфаркти (лезии на Елшинг) и фибриноидна съдова некроза (линии на Сигрист).

Ориз. 3. Стадий на ретинопатия - образуване на оток и отлагане на ексудат в вице фигурата на звездата в областта на макулата: а - кръвоизлив; b - "твърди" ексудати (обозначени със стрелка)

Увеличаването на размера на оптичния диск, замъгляването на неговите граници и изпъкналостта в стъкловидното тяло, както и появата на восъчен оттенък са характерни за едема на папилата (невроретинопатия).

По време на флуоресцеинова ангиография могат да се видят локални области на хориокапилярна оклузия, особено при злокачествена хипертония. Трябва да се отбележи, че описаните по-горе прояви могат да бъдат предшествани от промени в ретината.

Диференциална диагнозаУстановените промени трябва да се извършват при конгестивен диск на зрителния нерв, при ретинопатия при диабет, колагенози, кръвни заболявания, радиационни увреждания.

Усложненияот очите при хипертония са: спонтанни рецидивиращи субконюнктивални кръвоизливи, тромбоза на централната ретинална вена или нейните клонове, остра обструкцияцентрална ретинална артерия или нейни клонове, микроаневризми на ретиналната артерия, предна исхемична оптична невропатия, хемофталм, вторична съдова глаукома.

Най-често хипертоничната ретинопатия е двустранно заболяване, а тежестта на промените в очното дъно често е асиметрична, което зависи от различни степениувреждане на кръвоносните съдове и кръвоснабдяването на дясното и лявото полукълбо. Експресивност съдови нарушенияви позволява да определите компютърна реоофталмография или доплерография на съдовете на мозъка и гръбначния стълб. Характеризира се с наличие на венозен застой, нарушение венозен отлив, намаляване на линейната и обемна скорост на кръвния поток, спазъм на средни и малки съдове, намаляване на реоофталмологичния коефициент.

Лечениепровежда се амбулаторно и стационарно, съвместно с терапевт. Задължително условие успешно лечениеи предотвратяването на по-нататъшни усложнения е компенсирането на кръвното налягане. При лечението на основното заболяване се използват антихипертензивни и диуретици в дози, съответстващи на възрастта на пациента, естеството и тежестта на заболяването. За компенсиране на патологичните промени в ретината се предписват ангиопротектори, антиагреганти, антиоксиданти, вазодилататори, венотоници и невропротектори. По показания се извършва лазерна коагулация на патологично променени участъци на ретината.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Промени на фундуса при хипертония

академик RAMS, проф. А.П. Нестеров
Руски държавен медицински университет

Промени на очното дъно при артериална хипертония

Нестеров А.П.

Статията се състои от лекция за лекари и офталмолози. В статиятаи са дадени препоръки за лечение на хипертонична ретинопатия.

Честотата на лезиите на фундуса при пациенти с хипертония (HD), според различни автори, варира от 50 до 95%. Тази разлика се дължи отчасти на възрастта и клинични разликиот изследваната популация пациенти, но главно от трудността при интерпретиране на първоначалните промени в съдовете на ретината при хипертония. Интернистите отдават голямо значение на подобни промени в ранната диагностика на хипертонията, определяне на нейния стадий и фаза, както и ефективността на терапията. Най-интересни в това отношение са изследванията на Р. Салюс. В добре организиран експеримент той показа, че диагнозата главоболие, поставена от него въз основа на резултатите от офталмоскопията, се оказва правилна само в 70% от случаите. Погрешната диагноза е свързана със значителни междуиндивидуални вариации в съдовете на ретината при здрави индивиди и някои от вариациите (сравнително тесни артерии, повишена съдова изкривеност, кръстосан признак) могат да бъдат погрешно интерпретирани като хипертонични промени. Според наблюденията на О. И. Шершевская, по време на еднократна проверка на неизбран контингент пациенти с HD, специфични промени в съдовете на ретината не се откриват при 2530% от тях във функционалния период на заболяването и при 510% в късната фаза на болестта.

Съдове на ретината и зрителния нерв

Централната артерия на ретината (CRA) в орбиталния си участък има структура, типична за средно големи артерии. След преминаване през крибриформната плоча на склерата, дебелината на съдовата стена се намалява наполовина поради изтъняване (от 20 до 10 µm) на всички нейни слоеве. В окото CAS се разделя многократно дихотомно. Започвайки от втората бифуркация, клоните на CAS губят присъщите си характеристики на артериите и се превръщат в артериоли.

Вътреочната част на зрителния нерв се доставя главно (с изключение на невроретиналния слой на оптичния диск) от задните цилиарни артерии. Отзад на lamina cribrosa на склерата, зрителният нерв се доставя от центробежни артериални клонове, произлизащи от CAS и центропетални съдове, произхождащи от офталмологичната артерия.

Капилярите на ретината и диска на зрителния нерв имат лумен с диаметър около 5 µm. Те започват от прекапилярните артериоли и се свързват с венули. Ендотелът на капилярите на ретината и зрителния нерв образува непрекъснат слой с плътни връзки между клетките. Капилярите на ретината също имат интрамурални перицити, които участват в регулацията на кръвния поток. Единственият колектор на кръв както за ретината, така и за диска на зрителния нерв е централната ретинална вена (CRV).

Неблагоприятните ефекти на различни фактори върху кръвообращението на ретината се изглаждат поради съдова авторегулация, която осигурява оптимален кръвен поток с помощта на локални съдови механизми. Този кръвен поток осигурява нормалното протичане на метаболитните процеси в ретината и зрителния нерв.

Патоморфология на съдовете на ретината при хипертония

Патоморфологичните промени в началния преходен стадий на заболяването се изразяват в хипертрофия на мускулния слой и еластични структури в малките артерии и артериоли. Стабилната артериална хипертония води до хипоксия, ендотелна дисфункция, плазмено насищане на съдовата стена с последваща хиалиноза и артериолосклероза. В тежки случаи фибриноидната некроза на артериолите е придружена от тромбоза, кръвоизливи и микроинфаркти на ретиналната тъкан.

Съдове на ретината при хипертония

Във фундуса ясно се виждат две съдови дървета: артериална и венозна. Необходимо е да се разграничат: (1) тежестта на всеки от тях, (2) характеристиките на разклоняването, (3) съотношението на калибъра на артериите и вените, (4) степента на изкривяване на отделните клонове, (5) ) естеството на светлинния рефлекс върху артериите.

Тежестта и богатството на артериалното дърво зависи от интензивността на кръвния поток в централната нервна система, рефракцията и състоянието на съдовата стена. Колкото по-интензивен е кръвотокът, толкова по-добре се виждат малките артериални разклонения и толкова по-разклонено е съдовото дърво. При хиперметропия съдовете на ретината изглеждат по-широки и по-ярки по време на офталмоскопия, отколкото при еметропия, а при миопия те стават по-бледи. Свързаното с възрастта удебеляване на съдовата стена прави малките клони по-малко забележими, а артериалното дърво на фундуса при възрастните хора изглежда изтощено.

При хипертония артериалното дърво често изглежда бедно поради тонично свиване на артериите и склеротични промени в стените им. Венозните съдове, напротив, често стават по-изразени и придобиват по-тъмен, по-наситен цвят (фиг. 4, 1, 5). Трябва да се отбележи, че в някои случаи, при условие че е запазена еластичността на кръвоносните съдове, пациентите с хипертония изпитват не само венозен, но и артериален застой. Промените в артериалното и венозното съдово русло също се проявяват в промени в артериовенозното съотношение на съдовете на ретината. Обикновено това съотношение е приблизително 2:3, като при пациенти с хипертония то често намалява поради стесняване на артериите и разширяване на вените (фиг. 1, 2, 5).

Ориз. 1. Стесняване на артериалните и разширяване на венозните съдове, симптом Salus I върху долно-темпоралните съдове, изкривяване на малки венули при пациент с хипертонична ангиопатия на ретината

Ориз. 2. Хипертонична ангиопатия на ретината: стесняване на артериолите (стрелки) и знак Salus I на суперотемпоралните клонове на централните ретинални съдове

Ориз. 4. Симптоми на пресичане на съдовете на ретината (симптоми на Salus): I - стесняване на лумена на вената под артерията, II - симптом на венозна дъга, III - компресия на лумена на вената под артерията

Ориз. 5. Хипертонична ангиосклероза: изразена неравномерност в калибъра на артериите и вените, двуверижни ивици по дължината на артериите, симптоми на медна и сребърна тел, повишена изкривеност на кръвоносните съдове, особено малките венули

Стесняването на артериолите на ретината при хипертония не е задължителен симптом. Според нашите наблюдения, изразено стесняване, което може да се определи клинично, се среща само в половината от случаите. Често се стесняват само отделни артериоли (фиг. 2, 5). Неравномерността на този симптом е характерна. Проявява се чрез асиметрия на състоянието на артериите в двойни очи, стесняване само на отделни съдови клони и неравномерен калибър на един и същи съд. Във функционалната фаза на заболяването тези симптоми се дължат на неравномерно тонично свиване на съдовете, в склеротичната фаза - на неравномерно удебеляване на стените им.

Много по-рядко от стесняване на артериите, тяхното разширяване се наблюдава при хипертония. Понякога както стеснението, така и разширяването на артериите и вените могат да се видят в едно и също око и дори на един и същи съд. IN последният случайартерията придобива вид на неравна верига с издувания и прехващания (фиг. 5, 7, 9).

Ориз. 7. Хипертонична невроретинопатия: оптичният диск и парапапиларната ретина са подути, артериите са рязко стеснени, вените са разширени, видими са лезии на ретината

Ориз. 9. Очно дъно при пациент със злокачествена форма на хипертония. Оптичният диск и парапапиларната ретина са едематозни, артериите са стеснени, венозна конгестия, симптоми на Salusai „рога на бика“, множество лезии с форма на памучна вата и кръвоизливи

Един от честите симптоми на хипертонична ангиопатия е нарушаването на нормалното разклоняване на артериите на ретината. Обикновено артериите се разклоняват дихотомно под остър ъгъл. Под влияние на учестен пулс при пациенти с хипертония този ъгъл има тенденция да се увеличава и често е възможно да се види разклоняване на артериите под прав или дори тъп ъгъл („симптом на бичи рога“, фиг. 3). Колкото по-голям е ъгълът на разклоняване, толкова по-голямо е съпротивлението на движението на кръвта в тази зона, толкова по-силна е склонността към склеротични промени, тромбоза и нарушаване на целостта на съдовата стена. Високото кръвно налягане и голямата амплитуда на пулса са придружени от увеличаване не само на страничното, но и надлъжното разтягане на съдовата стена, което води до удължаване и изкривяване на съда (фиг. 5, 7, 9). При 10–20% от пациентите с хипертония се наблюдава и изкривяване на перимакуларните венули (симптом на Gwist).

Ориз. 3. Видове разклонения на съдовете на ретината:
а - под остър ъгъл,
б - под прав ъгъл,
c - под тъп ъгъл („симптом на бичи рога“)

Симптомът на пресичането на Hun-Salus е от съществено значение за диагностицирането на хипертонус на фундуса. Същността на симптома е, че в точката на пресичане на венозния съд с кондензирана артерия се получава частично компресиране на последната. Има три клинични степени на този симптом (фиг. 4). Първата степен се характеризира със стесняване на лумена на вената под артерията и близо до пресечната точка на съдовете. Характеристика на втората степен е не само частичното компресиране на вената, но и нейното изместване встрани и в дебелината на ретината („симптом на дъгата“). Третата степен на съдова декусация също се характеризира със симптом на арка, но вената под артерията не се вижда и изглежда напълно притисната. Симптомът на декусация и венозна компресия е един от най-често срещаните при хипертония. Въпреки това, този симптом може да се открие и при артериосклероза на ретината без съдова хипертония.

Симптомите, патогномонични за артериосклерозата на ретината при хипертония, включват появата на странични ивици (случаи) по протежение на съда, симптоми на медна и сребърна тел (фиг. 5). Появата на бели странични ивици се обяснява с удебеляване и намалена прозрачност на съдовата стена. Ивиците се виждат по ръба на съда, тъй като има по-дебел слой на стената и по-тънък слой кръв в сравнение с централната част на съда. В същото време светлинният рефлекс от предната повърхност на съда става по-широк и по-малко ярък.

Симптомите на медна и сребърна тел (термините са предложени от М. Ган през 1898 г.) се тълкуват двусмислено от различни автори. Ние се придържаме към следното описание на тези симптоми. Симптомът медна жица се среща главно на големи клони и се характеризира с разширена жълтеникав оттенъксветлинен рефлекс. Симптомът показва склеротични промени в съда с преобладаване на еластична хипертрофия или плазмено импрегниране на съдовата стена с липоидни отлагания. Симптомът на сребърната тел се появява на артериолите от втори или трети ред: съдът е тесен, блед, с ярко бял аксиален рефлекс, често изглежда напълно празен.

Кръвоизливи в ретината

Кръвоизливи в ретината при хипертония възникват чрез диапедеза на червените кръвни клетки през променената стена на микросъдовете, разкъсване на микроаневризми и малки съдове под въздействието на високо кръвно наляганеили като следствие от микротромбоза. Особено често се появяват кръвоизливи в слоя нервни влакна в близост до оптичния диск. В такива случаи те изглеждат като радиално разположени щрихи, ивици или пламъци (фиг. 9). В зоната на макулата кръвоизливите се намират в слоя Genly и имат радиална локализация. Много по-рядко се откриват кръвоизливи във външния и вътрешния плексиформен слой под формата на петна с неправилна форма.

Ретинални ексудати

HD се характеризира особено с появата на меки ексудати, наподобяващи памучна вата. Тези сивкаво-бели, рехави, изпъкнали напред лезии се появяват предимно в парапапиларните и парамакуларните зони (фиг. 8, 9). Те възникват бързо, достигат максимално развитие в рамките на няколко дни, но никога не се сливат един с друг. По време на резорбцията фокусът постепенно намалява по размер, сплесква се и се фрагментира.

Ориз. 8. Хипертонична ретинопатия: фигура на макулна звезда, голяма лезия с форма на памучна вата, разположена парамакуларно

Лезията на памучната вата е инфаркт на малка област от нервни влакна, причинена от микроваскуларна оклузия. В резултат на блокадата се нарушава аксоплазменият транспорт, нервните влакна набъбват и след това се фрагментират и разпадат. Трябва да се отбележи, че такива лезии не са патогномонични за хипертонична ретинопатия и могат да се наблюдават при конгестивни дискове, диабетна ретинопатия, CVS оклузия и някои други лезии на ретината, при които се развиват некротични процеси в артериолите.

За разлика от лезиите с формата на памучна вата, твърдите ексудати при хипертония нямат прогностична стойност. Те могат да бъдат точковидни или по-големи, с кръгла или неправилна форма (фиг. 7, 8), разположени във външния плексиформен слой и се състоят от липиди, фибрин, клетъчни остатъци и макрофаги. Смята се, че тези отлагания възникват в резултат на освобождаване на плазма от малки съдове и последваща дегенерация на тъканни елементи. В областта на макулата солидните лезии имат лентова форма и радиално разположение, образувайки пълна или непълна звездовидна фигура (фиг. 8, 9). Те имат същата структура като другите солидни лезии. Тъй като състоянието на пациента се подобрява, фигурата на звездата може да се разреши, но този процес отнема много време в продължение на няколко месеца или дори няколко години.

Подуване на ретината и главата на зрителния нерв

Подуването на ретината и диска на зрителния нерв, съчетано с появата на меки лезии, показва тежко протичане на хипертония (фиг. 7, 9). Отокът се локализира главно в перипапиларната зона и по протежение на големите съдове. При високо съдържание на протеини в транссудата, ретината губи прозрачност, става сиво-бяла и съдовете се покриват на места с едематозна тъкан. Отокът на диска на зрителния нерв може да бъде изразен в различна степен - от леко замъгляване на контура му до картина на развит застоял диск. Конгестивният диск при хипертония често се комбинира с перипапиларен оток на ретината, кръвоизливи в ретината и лезии на памучна вата (фиг. 9).

Зрителни функции

Намалената тъмна адаптация е една от най-ранните функционални признациза хипертонична ретинопатия. В същото време се наблюдава умерено стесняване на изоптера и границите на зрителното поле, както и разширяване на сляпото петно. При тежка ретинопатия могат да се открият скотоми, локализирани в парацентралната област на зрителното поле.

Зрителната острота намалява много по-рядко: с исхемична макулопатия, макулни кръвоизливи, с появата на едематозна макулопатия и с образуването на епиретинална мембрана в късния стадий на невроретинопатия.

Класификация на хипертоничните промени в очното дъно

Понастоящем няма общоприета класификация на хипертоничната ангиоретинопатия. В Русия и съседните страни (бивши републики на СССР) най-популярната класификация е М. Л. Краснов и нейните модификации. М. Л. Краснов идентифицира три етапа на промени в фундуса при хипертония:

1. хипертонична ангиопатия, характеризираща се само с функционални промени в съдовете на ретината;

2. хипертонична ангиосклероза;

3. хипертонична ретино и невроретинопатия, която засяга не само съдовете, но и тъканта на ретината, а често и диска на зрителния нерв.

Етапите на хипертонията и прогнозата за живота на пациента се определят от височината на кръвното налягане и тежестта на съдовите промени в бъбреците, сърцето и мозъка. Тези промени не винаги са успоредни с лезиите на ретината, но все пак има известна връзка между тях. Следователно множеството кръвоизливи в ретината, появата на зони на исхемия, неперфузирани зони, ексудати от памучна вата, както и изразен оток на диска на зрителния нерв и перипапиларната ретина показват тежкия прогресиращ характер на заболяването и необходимостта от промяна и засилване на терапевтичните мерки.

Лечение на хипертонична невроретинопатия

Терапията на хипертоничната (невро)ретинопатия се състои в лечение на основното заболяване. За намаляване на исхемията на ретината се използват вазодилататори, които разширяват главно съдовете на мозъка и окото (Trental, Cavinton, Xavin, Stugeron). Вдишването на кислород често се използва за намаляване на хипоксията. Кислородът обаче може да причини вазоконстрикция на ретината. Затова предпочитаме да предписваме инхалации с карбоген, който освен кислород съдържа въглероден двуокис(58%). Въглеродният диоксид има силно съдоразширяващо действие върху съдовете на мозъка и очите. За подобряване на реологията на кръвта и предотвратяване на появата на тромбоза се използват антиагреганти. Трябва да се има предвид, че премахването на исхемията на ретината може да доведе до развитие на пост-исхемичен реперфузионен синдром, който се състои от прекомерно активиране на свободните радикални процеси и липидна пероксидация. Ето защо е необходим постоянен прием на антиоксиданти (алфатокоферол, аскорбинова киселина, ветон, диквертин). Полезно е използването на ангиопротектори, особено доксиум. Препарати, съдържащи протеолитични ензими (Wobenzym, папаин, рекомбинантна проурокиназа), се използват за отстраняване на вътреочни кръвоизливи. За лечение на ретинопатия от различен произходТранспупиларното облъчване на ретината се предписва с помощта на нискоенергиен инфрачервен диоден лазер.

Литература:

1. Виленкина А.Я. // Сборник материали от НИИГБ им. Хелмхолц. М., 1954. С. 114117.

2. Кацнелсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. // Съдови заболявания на окото. М. 1990 г.

3. Комаров Ф.И., Нестеров А.П., Марголис М.Г., Бровкина А.Ф. // Патология на органа на зрението при общи заболявания. М. 1982 г.

4. Краснов М.Л. // Вестн. офталмол. 1948. № 4., стр. 38.

5. Рокицкая Л.В. // Вестн. офталмол. 1957. № 2. С. 3036.

6. Сидоренко Е.И., Пряхина Н.П., Тодрина Ж.М. // Физиология и патология на вътреочното налягане. М. 1980. С. 136138.

7. Шершевская О.И. // Увреждане на очите при някои сърдечно-съдови заболявания. М. 1964 г.

8. Хари Дж., Аштън Н. // Прев. офталмол. Soc. Великобритания. 1963. Т. 83. С. 7180.

9. Маклауд Д. // Брит. J. Ophthalmol. 1976. V. 60. 551556.

10. Walsh J.B. // Офталмология. 1982. V. 89. P. 11271131.

Всъщност очното дъно е това, което изглежда задната част на очната ябълка, когато се гледа при преглед. Тук се виждат ретината, хориоидеята и зърното на зрителния нерв.

Цветът се формира от пигменти на ретината и хориоидеята и може да варира при хора с различен цветен тип (по-тъмен за брюнетките и хората от негроидната раса, по-светъл за русите). Също така, интензивността на оцветяването на фундуса се влияе от плътността на пигментния слой, който може да варира. С намаляване на плътността на пигмента стават видими дори съдовете на хориоидеята - хориоидеята на окото с тъмни области между тях (снимка на Parkert).

Дискът на зрителния нерв изглежда като розов кръг или овал с напречно сечение до 1,5 mm. Почти в центъра му можете да видите малка фуния - изходната точка на централните кръвоносни съдове (централна артерия и вена на ретината).

По-близо до страничната част на диска рядко може да се види друга чашовидна вдлъбнатина, която представлява физиологична екскавация. Изглежда малко по-бледа от медиалната част на оптичния диск.

Нормален фундус, на който се визуализират папилата на зрителния нерв (1), съдовете на ретината (2), фовеята (3).

Нормата при децата е по-интензивно оцветяване на оптичния диск, който става по-блед с възрастта. Същото се наблюдава и при хора с късогледство.
Някои хора имат черен кръг около оптичния диск, който се образува от натрупване на меланинов пигмент.

Артериалните съдове на фундуса изглеждат по-тънки и по-светли, те са по-прави. Венозните са с по-големи размери, в съотношение приблизително 3:2, и по-навити. След като зрителният нерв напусне зърното, съдовете започват да се разделят по дихотомичен принцип, почти до капилярите. В най-тънката част, която може да се определи при изследване на очното дъно, те достигат диаметър от едва 20 микрона.

Най-малките съдове се събират около областта на макулата и образуват тук плексус. Най-голямата му плътност в ретината се постига около макулата – областта на най-добро зрение и светлоусещане.

Самата област на макулата (фовея) е напълно лишена от кръвоносни съдове, храненето й идва от слоя хориокапиларис.

Възрастови характеристики

Очното дъно при новородени обикновено е светложълто на цвят, а дискът на зрителния нерв е бледорозов със сивкав оттенък. Тази лека пигментация обикновено изчезва до двегодишна възраст. Ако подобен модел на депигментация се наблюдава при възрастни, това показва атрофия на зрителния нерв.

Аферентните кръвоносни съдове при новороденото са с нормален калибър, докато еферентните кръвоносни съдове са малко по-широки. Ако раждането е придружено от асфиксия, тогава фундусът на децата ще бъде осеян с малки точковидни кръвоизливи по протежение на артериолите. С течение на времето (в рамките на една седмица) те се решават.

При хидроцефалия или друга причина за повишено вътречерепно налягане във фундуса, вените се разширяват, артериите се стесняват и границите на диска на зрителния нерв се размиват поради подуването му. Ако налягането продължи да се увеличава, зърното на зрителния нерв се издува все повече и повече и започва да избутва стъкловидното тяло.

Стесняването на артериите на фундуса придружава вродена атрофия на зрителния нерв. Зърното му изглежда много бледо (повече в слепоочните области), но границите остават ясни.

Промените в дъното на окото при деца и юноши могат да бъдат:

• с възможност за обратно развитие (без органични промени);
• преходни (те могат да бъдат оценени само в момента на появата им);
• неспецифични (без пряка зависимост от общия патологичен процес);
• предимно артериална (без промени в ретината, характерни за хипертонията).

С възрастта стените на кръвоносните съдове стават по-дебели, поради което малки артериистават по-малко забележими и като цяло артериалната мрежа изглежда по-бледа.

Нормата при възрастни трябва да се оценява, като се вземат предвид съпътстващите клинични състояния.

Изследователски методи

Има няколко метода за проверка на очното дъно. Офталмологичното изследване, насочено към изследване на дъното на окото, се нарича офталмоскопия.

Извършва се преглед от офталмолог чрез увеличаване на осветените участъци на очното дъно с леща на Голдман. Офталмоскопията може да се извършва в изглед напред и назад (изображението ще бъде обърнато), което се дължи на оптичната конструкция на устройството офталмоскоп. Обратната офталмоскопия е подходяща за общ преглед, устройствата за нейното изпълнение са доста прости - вдлъбнато огледало с дупка в центъра и лупа. Direct се използва при необходимост от по-точно изследване, което се извършва с електрически офталмоскоп. За идентифициране на структури, невидими при нормално осветление, се използва осветяване на фундуса с червени, жълти, сини, жълто-зелени лъчи.

Флуоресцеиновата ангиография се използва за получаване на точна картина на съдовия модел на ретината.

Защо боли дъното на окото?

Причините за промени в картината на фундуса могат да бъдат свързани с позицията и формата на диска на зрителния нерв, съдовата патология и възпалителните заболявания на ретината.

Съдови заболявания

Най-често очното дъно страда от хипертония или еклампсия по време на бременност. Ретинопатията в този случай е следствие от артериална хипертония и системни промени в артериолите. Патологичният процес протича под формата на миелоеластофиброза, по-рядко хиалиноза. Степента на тяхната тежест зависи от тежестта и продължителността на заболяването.

Резултатът от вътреочно изследване може да установи стадия на хипертонична ретинопатия.

Първо: лека стеноза на артериолите, началото на склеротични промени. Все още няма хипертония.

Второ: тежестта на стенозата се увеличава, появяват се артериовенозни кросоувъри (удебелената артерия оказва натиск върху подлежащата вена). Отбелязва се хипертония, но състоянието на организма като цяло е нормално, сърцето и бъбреците все още не са засегнати.

Трето: постоянен вазоспазъм. В ретината има излив под формата на "бучки памук", малки кръвоизливи, подуване; бледите артериоли имат вид на "сребърна тел". Хипертонията е висока, функционирането на сърцето и бъбреците е нарушено.

Четвъртият етап се характеризира с факта, че зрителният нерв набъбва и кръвоносните съдове са подложени на критичен спазъм.

Ако налягането не се намали навреме, тогава с течение на времето оклузията на артериолите причинява инфаркт на ретината. Резултатът е атрофия на зрителния нерв и смърт на клетки във фоторецепторния слой на ретината.

Артериалната хипертония може да бъде косвена причина за тромбоза или спазъм на вените на ретината и централната артерия на ретината, исхемия и тъканна хипоксия.

Изследване на фундуса за съдови изменения се изисква и при системни нарушения в глюкозния метаболизъм, водещи до развитие на диабетна ретинопатия. Открива се излишък на захар в кръвта, повишава се осмотичното налягане, развива се вътреклетъчен оток, стените на капилярите се удебеляват и техният лумен намалява, което причинява исхемия на ретината. Освен това в капилярите около фовеолата се образуват микротромби, което води до развитие на ексудативна макулопатия.

По време на офталмоскопията картината на фундуса има характерни черти:

• микроаневризми на съдовете на ретината в областта на стенозата;
• увеличаване на диаметъра на вените и развитие на флебопатия;
• разширяване на аваскуларната зона около макулата поради затваряне на капиляри;
• появата на твърд липиден излив и мек памучен ексудат;
• микроангиопатия се развива с появата на съединители на съдовете, телеангиектазии;
• множество малки кръвоизливи в хеморагичния стадий;
• появата на област на неоваскуларизация с по-нататъшна глиоза - пролиферация фиброзна тъкан. Разпространението на този процес може постепенно да доведе до тракционно отлепване на ретината.

ДЗН

Патологията на диска на зрителния нерв може да се изрази в следното:

• megalopapilla - измерването показва увеличение и бледност на оптичния диск (с миопия);
• хипоплазия - намаляване на относителния размер на оптичния диск в сравнение с ретиналните съдове (с хиперметропия);
• косо издигане - дискът на зрителния нерв има необичайна форма (миопичен астигматизъм), натрупването на съдове на ретината се измества към областта на носа;
• колобома - дефект на оптичния диск под формата на прорез, причиняващ зрително увреждане;
• симптом на "сутрешно сияние" - изпъкналост на оптичния диск във формата на гъба в стъкловидното тяло. Офталмоскопските описания също показват хориоретинални пигментирани пръстени около повдигнат диск на зрителния нерв;
• конгестивно зърно и оток - разширяване на зърното на зрителния нерв, неговата бледност и атрофия с повишено вътреочно налягане.

Патологиите на фундуса включват комплекс от нарушения, които възникват, когато множествена склероза. Това заболяване има множество етиологии, често наследствени. В този случай миелиновата обвивка на нерва се разрушава на фона на имунопатологични реакции и се развива заболяване, наречено оптичен неврит. Случва се остър спадзрение, появяват се централни скотоми, променя се цветоусещането.

В очното дъно може да се открие рязка хиперемия и подуване на диска на зрителния нерв, границите му са изтрити. Има признак на атрофия на зрителния нерв - избледняване на темпоралната му област, ръбът на диска на зрителния нерв е осеян с дефекти, подобни на цепка, което показва началото на атрофия на нервните влакна на ретината. Забелязват се също стесняване на артериите, образуване на съединители около съдовете и макулна дегенерация.

Лечението на множествена склероза се извършва с глюкокортикоидни лекарства, тъй като те инхибират имунната причина за заболяването, а също така имат противовъзпалителен и стабилизиращ ефект върху съдовите стени. За тази цел се използват инжекции с метилпреднизолон, преднизолон и дексаметазон. В леки случаи могат да се използват кортикостероидни капки за очи като Lotoprednol.

Възпаление на ретината

Хориоретинитът може да бъде причинен от инфекциозно-алергични заболявания, алергични неинфекциозни, посттравматични състояния. В очното дъно те се появяват като множество закръглени образувания със светложълт цвят, които се намират под нивото на съдовете на ретината. Ретината има мътен вид и сивкав цвят поради натрупването на ексудат. С напредването на заболяването цветът на възпалителните огнища във фундуса може да се доближи до белезникав, тъй като там се образуват фиброзни отлагания и самата ретина изтънява. Съдовете на ретината остават практически непроменени. Резултатът от възпалението на ретината е катаракта, ендофталмит, ексудативен и в крайни случаи атрофия на очната ябълка.

Болестите, засягащи съдовете на ретината, се наричат ​​ангиити. Техните причини могат да бъдат много различни (туберкулоза, бруцелоза, вирусни инфекции, микози, протозои). Офталмоскопската снимка показва съдове, заобиколени от бели ексудативни връзки и ивици, забелязват се зони на оклузия и кистозен оток в областта на макулата.

Въпреки тежестта на заболяванията, причиняващи патологии на фундуса, много пациенти първоначално започват лечение народни средства. Можете да намерите рецепти за отвари, капки, лосиони, компреси от цвекло, моркови, коприва, глог, касис, плодове от офика, кори от лук, метличина, жълтурчета, безсмъртниче, бял равнец и борови иглички.

Бих искал да обърна внимание на факта, че приемането домашно лечениеи като отлагате посещението при лекар, можете да пропуснете периода на развитие на болестта, в който е най-лесно да я спрете. Ето защо трябва редовно да се подлагате на офталмоскопия с офталмолог и ако се открие патология, внимателно следвайте инструкциите му, които можете да допълните с народни рецепти.

Човешкото тяло е изключително сложна структура, всички части на която работят в тясна връзка една с друга. Ето защо не е изненадващо, че в много случаи на заболяването общпричиняват значителни промени в състоянието на очите и понякога водят до значително увреждане на зрителните функции. Ето защо много пациенти с общи соматични заболявания изискват наблюдение от офталмолог, както и навременна и правилна корекция на очните нарушения.
ХИПЕРТОНИЧНА БОЛЕСТ, КАКВО Е ТОВА?
Хипертонията е едно от най-често срещаните заболявания сред народите по света. Хипертонията е идентифицирана като специална форма преди малко повече от половин век.
Според учените хипертонията е вид невроза на висшите нервни центрове, регулиращи кръвното налягане, която се причинява от тяхното пренапрежение в резултат на продължителни и инхибирани въздействия и емоции отрицателен характер.
В момента хипертонията се разбира като заболяване, придружено от повишаване на кръвното налягане и причинено от първично нарушение на кортикалната и подкоровата регулация на съдовата система в резултат на нарушение на висшата нервна дейност с последващо участие на хуморални фактори в патогенетиката. механизъм.
ЕТАПИ НА ХИПЕРТОНИЯ?
По време на хипертонията има три етапа, всеки от които от своя страна е разделен на две фази.
Етап I, фаза А се отнася до самия начален период на заболяването и се проявява с повишаване на кръвното налягане в отговор на емоционални и физически стимули.
Стадий I, фаза B - преходна хипертония. На този етап при определени условия (особено след психо-емоционален стрес) за известно време се появява повишено кръвно налягане и други симптоми на заболяването (главоболие, световъртеж, периодични зрителни смущения и др.), а след това под влияние на почивка и лечение , налягането се нормализира. Въпреки това, вече на този етап могат да се наблюдават вазоспазми, както генерализирани, така и локални (церебрални, коронарни съдове).
Етап II, фаза А (лабилна) - заболяването възниква, като правило, с повишаване на налягането, но нивото му често се променя. Изразените органични промени обикновено не се откриват.
Етап II, фаза B (стабилна) се характеризира с относително стабилно и често значително повишаване на кръвното налягане. През този период на заболяването вече се разкриват органични промени в съдовете, по-специално се увеличава порьозността на съдовите стени и се развива дистрофични промени.
Етап III,особено фаза В (декомпенсирана), се характеризира с остри дистрофични и склеротични промени в органите и тъканите (артериолохиалиноза, артериолонекроза).
ВАРИАНТИ ЗА БОЛЕСТТА?
Както функционалните, така и склеротичните промени в кръвоносните съдове могат да се развият в различни органи далеч от еднаква степен, което също причинява различни клинични опциихипертония.
Според клиничното протичане се разграничават доброкачествени и злокачествени форми на заболяването. Последната форма е сравнително рядка и се характеризира с бързо прогресиращо течение, рано органични уврежданиясърцето, мозъчните съдове и, най-важното, бъбреците и очите.
ОЧИ И ХИПЕРТОНИЯ?
Основните промени в органа на зрението при хипертония се появяват в очното дъно и могат да бъдат оценени с помощта на офталмоскопия.
Честотата на лезиите на фундуса при пациенти с хипертония, според различни автори, варира от 50% до 95%.
Първите прояви на промените са стесняване на артериите и разширяване на вените на ретината. В местата на артериовенозен кросоувър се получава компресия на вената от по-плътна артерия поради по-високия й тонус.
КАКВО СЕ СЛУЧВА С АРТЕРИИТЕ НА ОКОТО?
Освен това при пациенти с хипертония се наблюдава склероза на стената на артериите на ретината, което в крайна сметка води до тяхното изпразване поради стеноза на лумена. Тези промени се наричат ​​симптоми на медна и сребърна жица.
МОЖЕ ЛИ ДА ИМА КРЪВОИЗЛИВ В РЕТИНАТА?
В резултат на освобождаването на червени кръвни клетки през разтегната и дефектна капилярна стена, при пациенти с хипертония могат да се появят малки кръвоизливи (кървене) в ретината. В допълнение, кръвоизливите са характерни за разкъсвания на малки съдове, капиляри или микроаневризми.
В някои случаи само вътрешната част на съдовата стена се разкъсва и кръвта, проникваща в съдовата стена, образува своеобразна обвивка.
Съдовите разкъсвания са свързани с действието на три фактора: повишаване на кръвното налягане, намаляване на еластичността на съдовата стена и промяна в състоянието на кръвта (увеличаване на нейния вискозитет).
Особено често се откриват кръвоизливи в близост до главата на зрителния нерв в слоя на нервните влакна.
Хипертоничната болест се характеризира особено с лентови кръвоизливи в областта около зрителния нерв. Кръвоизливите в периферните части също не са рядкост, но се считат за признак на атеросклероза, развиваща се независимо или като следствие от хипертония.
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МЕКИЯ ЕКСУДАТ ВЪРХУ ОЧНАТА ФОНДА?
Освен с кръвоизливи, хипертоничната ретинопатия се характеризира с появата на образувания, наречени ексудати в очното дъно.
Те са сиво-бели на цвят, рехави на вид, с малко неясни контури, изпъкнали огнища, които се появяват предимно в близост до големи съдове, недалеч от главата на зрителния нерв. Те възникват бързо, достигат максималния си размер (до размера на главата на зрителния нерв) в рамките на няколко дни, но никога не се сливат един с друг. Около някои огнища може да има малки кръвоизливи. Тъй като фокусът, подобен на памучна вата, се разтваря, той намалява по размер и става сплескан. В същото време на мястото на лезията често се откриват кръвоизливи и червени точки - микроаневризми. Всъщност причината за появата на тези образувания е локално нарушение на кръвообращението в слоя на нервните влакна, което води до развитие на локални инфаркти на фундуса.
Откриването на този симптом е причина да се предприемат много активни мерки, тъй като това показва, че подобни патологични процеси могат да възникнат в други целеви органи, което вече е заплаха за живота на пациента.
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ТВЪРД ЕКСУДАТ НА ОЧНОТО ФОНДУС?
Друг тип образувания в очното дъно на хипертониците, „твърдите” лезии, нямат толкова важна прогностична стойност, но показват напреднал процес.
Смята се, че тези отлагания възникват в резултат на освобождаване на плазма от малки съдове и последваща дегенерация на тъканни елементи. В областта на макулата солидните лезии имат лентова форма и радиално разположение, образувайки пълна или непълна фигура на звезда. С подобряването на състоянието на пациента фигурата на звездата може да се реши, но този процес се случва много бавно, в продължение на няколко месеца или дори години.
МОЖЕ ЛИ ДА ИМА ОТОК НА РЕТИНАТА И ЗРНИЯ НЕРВ?
Подуването на ретината и главата на зрителния нерв е един от важните симптоми на хипертонична ретинопатия. Отокът се локализира главно в перипапиларната зона и по протежение на големите съдове. Ако изливът (трансудат) съдържа малко протеин, тогава тъканта на ретината остава прозрачна, а вътрешната й повърхност отразява повече от обикновено. При високо съдържание на протеини ретината губи прозрачност, става сиво-бяла и съдовете се покриват на места с едематозна тъкан.
Отокът на диска на зрителния нерв може да бъде изразен в различна степен - от леко замъгляване на контура му до картина на развит конгестивен диск. В последния случай прогнозата е сериозна, особено ако тази картина е съчетана с вата като ексудати в ретината, кръвоизливи и помътняване на перипапиларната ретина. Въпреки това, ако лечението на артериалната хипертония е ефективно, подуването на диска и други симптоми на невроретинопатия постепенно изчезват.
ЗРИТЕЛНИ ФУНКЦИИ ПРИ ХИПЕРТОНИЯ?
Намалената тъмна адаптация е един от най-ранните функционални признаци при хипертонична ангиопатия и ретинопатия. В същото време се наблюдава умерено стесняване на границите на зрителното поле, както и разширяване на сляпото петно. При тежка ретинопатия могат да се открият скотоми, най-често локализирани в парацентралната област.
Зрителната острота намалява много по-рядко: с исхемично увреждане на макулата, с макулни кръвоизливи, с транссудация на течност в макулната зона на ретината от променени капиляри и с образуване на епиретинална мембрана в късния стадий на невроретинопатия.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХИПЕРТОНИЧНИТЕ ПРОМЕНИ В ОПИКУЛУМА
В момента обикновено има 4 степени на съдови промени в ретината при артериална хипертония.
1.ХИПЕРТОНИЧНА РЕТИНАЛНА АНГИОПАТИЯ
Артериите са стеснени, артериалното дърво е бедно, вените са разширени, венозното дърво е пълнокръвно, разклонено, може да има симптоми на съдова извитост в парамакуларната област, кръстосване (I степен), неравномерен калибър на артериите
2. ХИПЕРТОНИЧНА АРТЕРИОСКЛЕРОЗА НА РЕТИНАТА
Симптомите, описани по-горе, както и съпътстващите ивици и широк рефлекс на артериите, симптоми на хиазма, медна и сребърна тел. Възможни са също твърди лезии и изолирани кръвоизливи
3. РАННА ХИПЕРТОНИЧНА НЕВРОРЕТИНОПАТИЯ
Симптоми на ангиопатия (виж точка 1), подуване на главата на зрителния нерв и перипапиларната ретина, кръвоизливи, подобни на памук и твърди лезии
4. КЪСНА ХИПЕРТОНИЧНА НЕВРОРЕТИНОПАТИЯ
Симптоми на хипертонична артериосклероза (виж точка 2) в комбинация с оток на диска на зрителния нерв и перипапиларната ретина, лезии, подобни на памучна вата, твърди ексудати и кръвоизливи. Понякога симптоми на епителна фиброза в задния полюс на окото, колапс и разрушаване на стъкловидното тяло.
ПРОГНОЗА ЗА ЗРЕНИЕТО ПРИ ХИПЕРТОНИЯ
Етапът на хипертония и прогнозата за живота на пациента се определят от височината на кръвното налягане и тежестта на съдовите промени в бъбреците, сърцето и мозъка. Тези промени не винаги са успоредни с промените в ретината, но все пак съществува известна корелативна връзка между тях. Във всеки случай множеството кръвоизливи в ретината, появата на зони на исхемия и ексудати, подобни на памучна вата, както и тежък оток на главата на зрителния нерв и перипапиларната ретина показват тежкия прогресивен характер на заболяването и необходимостта от промяна и засилване на терапевтичните мерки.
Съвременните терапевтични средства позволяват в много случаи да се постигне значително подобрение в хода на заболяването и да се обърне развитието на симптомите на хипертонична невроретинопатия.
ЗЛОКАЧЕСТВЕНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Злокачествената хипертония се характеризира с много високо кръвно налягане, широко разпространена вазоконстрикция, артериоларна хиперплазия и фибриноидна некроза на артериолите. Лезията засяга различни органи, особено бъбреците. Промените в артериалните съдове на бъбреците водят не само до нарушаване на техните функции, но и до освобождаване на вещества, повишаващи налягането, и следователно до по-нататъшно повишаване на съдовия тонус. Така се получава порочен кръг, предизвикващ злокачествения ход на заболяването. Трябва да се отбележи, че съвременните методи на лечение позволяват в много случаи да се спре или забави прогресията на заболяването, но прогнозата за злокачествена хипертония винаги остава сериозна.
Най-често заболяването започва на възраст 30-50 години, но може да се появи и много по-рано, особено при хора, страдащи от нефрит. Възможен е преход към злокачествена фаза на преди това доброкачествена хипертония при пациенти в старческа възраст с променени кръвоносни съдове.
В типичните случаи промените в очното дъно са силно изразени, подобни на невроретинопатия. Често тези промени са първите клинични симптоми, показващи прехода на хипертонията към злокачествена форма.
Най-характерни са отокът на диска и перипапиларната ретина (или широко разпространен оток на ретината), изразено стесняване на артериите и разширяване на вените, точковидни и ивични кръвоизливи, ексудативни огнища, особено лезии на памучна вата и фигура на макулна звезда. Поражението в една или друга степен обхваща цялото очно дъно, но е особено изразено в задната му част. Често в задната част на стъкловидното тяло се наблюдават кръвоизливи, флокулентни помътнявания и деструктивни промени.
Функционалните промени са относително незначителни и се състоят в разширяване на сляпото петно, поява на отделни скотоми и концентрично стесняване на зрителното поле.
Трябва да се отбележи, че описаната по-горе картина на невроретинопатия е често срещана, но не задължителна находка при злокачествени артериална хипертония. Някои пациенти, починали от това заболяване, нямат забележими промени в очното дъно. Някои симптоми на невроретинопатия, особено звездообразната фигура на макулата, може да отсъстват. В същото време изразената картина на невроретинопатия може да се комбинира със задоволително общо състояние и да претърпи обратно развитие. Въпреки тези резерви, клиничната картина на невроретинопатията трябва да се разглежда като знак, показващ възможен преход на заболяването към злокачествена форма и необходимостта от по-интензивно лечение на пациента.
КАК ДА СЕ ЛЕКУВА ХИПЕРТОНИЧНА НЕВРОРЕТИНОПАТИЯ?
Терапията на хипертоничната невроретинопатия се състои основно от лечение на основното заболяване. За намаляване на исхемията на ретината се използват вазодилататори, които разширяват главно съдовете на мозъка и окото (Trental, Cavinton).
Много автори препоръчват лечение с кислород. Кислородът обаче може да причини стесняване на артериите на ретината. Затова предпочитаме да използваме инхалация на карбоген, който освен кислород съдържа въглероден диоксид (5-8%). Въглеродният диоксид има силно съдоразширяващо действие върху кръвоносните съдове на мозъка и очите. Инхалациите се предписват за 3-4 седмици, 1-2 сесии на ден. Продължителността на всяка сесия е 15 минути.
В случаите, когато има оток на главата на зрителния нерв и ретината, диуретиците са полезни. За предотвратяване на нови кръвоизливи в ретината се предписва аскорбинова киселинас рутина. Етамзилатът, който също има ангиопротективен ефект, е по-ефективен в такива случаи. Полезно е да се предписват ангиопротектори, особено калциев добезилат.
За отстраняване на кръвоизливи и трансудат се използва електрофореза с лидаза, папаин или други протеолитични ензими. Прилагането на витамини (А, група В, Е) е полезно, особено в случаите, когато пациентът има намален апетит или страда от заболявания стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища и черния дроб. Трябва да се има предвид, че в такива случаи се развива екзогенна (с намален апетит) или ендогенна хиповитаминоза.