Сравнителна и топографска перкусия на белите дробове: техника, диагностична стойност. Клинична топография на гръдния кош

11.04.2019

Диагностиката на дихателната система задължително включва перкусия. Това е процедура, която оценява звука, произведен по време на почукване гръден кош . С негова помощ можете да идентифицирате различни аномалии в белодробната област (сравнително), както и да разберете къде завършват границите на органа (топографска перкусия).

За да получите по-точен резултат, пациентът трябва да стои изправен със спуснати ръце, когато изследва предната част на гръдния кош. При палпиране на гърба пациентът трябва да кръстоса ръце в областта на гърдите и да се наведе леко напред.

Необходимо е да се прави разлика между перкусия и аускултация на белите дробове. По време на аускултация органът просто се чува по време на естественото дишане на пациента. Обикновено процедурата се провежда за откриване на шум в белите дробове (помага за идентифициране на пневмония, бронхит, туберкулоза и други заболявания). Но по време на перкусия лекарят почуква, за да чуе определени звуци.

Описание и методи на процедурата

Перкусията на белия дроб е процес, който се основава на възможността еластични теладават вибрации при удар. И ако има някакво препятствие по пътя на вълната, звукът ще започне да се усилва. Въз основа на това се правят заключения относно наличието на белодробни заболявания при пациента.

Има няколко основни метода за извършване на процедурата:

Индиректно, при което лекарят прилага към гърдите среден пръсти след това го докоснете показалецвтора ръка.
Техниката на Яновски. Това включва потупване на плътта на пръста върху фалангата на пръста, прикрепен към гърдите. Тази техника обикновено се използва при изследване на деца. младенческа възраст, тъй като е най-малко травматичен.
Техника на Ебщайн. В този случай лекарят леко потупва органа с пулпата на крайната фаланга на всеки пръст.
Техниката на Образцов. Процедурата се извършва със слаб удар - нокътната фаланга се плъзга върху съседния пръст, след което се извършва ударът.

Друг вариант за перкусия е леко потупване по гърба с юмрук. Тази процедура е насочена към идентифициране болкав областта на белия дроб.

Видове белодробна перкусия

В зависимост от целта на процедурата има два основни вида: топографски и сравнителен. В първия случай се оценяват границите на белите дробове, а във втория, различни патологииорган.

Топографско проучване

Топографска перкусиябелите дробове има за цел да определи долните граници на органа, неговата ширина и височина. Не забравяйте да измерите и двата параметъра от двете страни - отпред и отзад.

Лекарят леко удря гърдите отгоре надолу. Когато има преход от чист звук към тъп звук, границата на органа ще бъде разположена на това място. След това намерените точки на перкусия на белите дробове се записват с пръст, след което е необходимо да се намерят техните координати.

Можете да направите необходимите измервания с пръсти. За да направите това обаче, трябва предварително да знаете точния им размер - ширината и дължината на фалангите.

Долната граница на белите дробове се определя с помощта на вертикални идентификационни линии. Процесът започва с предните аксиларни линии. Лекарят е с лице към пациента, инструктира го да вдигне ръцете си и да ги постави зад главата си. След това той започва да потупва отгоре надолу във вертикална права линия, започвайки от подмишниците и завършвайки с хипохондриума. Лекарят почуква в областта на ребрата, като внимателно се вслушва в издаваните звуци, за да определи къде точно се намира преходната зона между ясни и приглушени звуци.

Трябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се определят границите на левия бял дроб. Наистина, в областта на аксиларната линия има и друг шум - сърцебиене. Поради външния звук е трудно да се определи в кой момент чистият звук се заменя с тъп.

След това процедурата се повтаря, но на гърба. Лекарят стои зад пациента, като в същото време пациентът трябва да спусне ръцете си надолу, да се отпусне и да диша спокойно. След това лекарят потупва от дъното на лопатката, достигайки гръбначен стълби слиза надолу.

Локализацията на органа се показва от ребрата. Броенето започва от ключицата, зърното, долната граница на лопатката или най-долното 12-то ребро (резултатите от изследването трябва да показват от кое ребро е започнало броенето).

При определяне на местоположението на белите дробове с обратна странаотправната точка са прешлените. Това се дължи на факта, че ребрата на гърба са трудни за палпиране, тъй като мускулите предотвратяват това.

Обикновено долната граница на десния бял дроб трябва да има следните координати: 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 8-мо по средата и 9-то ребро по задната аксиларна линия. Но долната граница на левия орган пада върху 7-то ребро на предната аксиларна линия, 9-то ребро на средната и задната аксиларна линия. Отзад долната граница на двата бели дроба минава по 11-ия гръден прешлен.

Обикновено при нормостеника белодробните граници са нормални - те съответстват на горните параметри. Но за хиперстениците и астениците тези показатели се различават. В първия случай долните граници са разположени един ръб по-високо, а във втория - един ръб по-ниско.

Ако човек има нормално телосложение, но белите дробове са в неправилна позиция, говорим за някакво заболяване.

Когато границите на двата бели дроба увиснат, често се диагностицира емфизем. В допълнение, патологията може да бъде едностранна, развиваща се само отляво или правилната страна. Това състояние често се причинява от образуването следоперативни белезив областта на един орган.

Едновременното повдигане на двата бели дроба може да бъде причинено от повишено интраабдоминално налягане. Това явление често се свързва с наднормено тегло, хроничен метеоризъм и други патологични състояния в тялото.

При натрупване голямо количествотечност в плевралната кухина (повече от 450 ml) белите дробове се изместват нагоре. Следователно в тази зона вместо ясен звук се чува приглушен звук. Ако в плевралната кухина има твърде много течност, се чува тъп звук по цялата повърхност на белите дробове.

Трябва да се има предвид, че ако тъпотата се простира до двата бели дроба наведнъж, това показва натрупването на трансудат в областта им. Но ако в един от белите дробове се чува ясен звук, а във втория - тъп, говорим за натрупване на гноен излив.

Определя се и височината на изправяне на белодробните върхове от двете страни - отзад и отпред. Лекарят застава пред пациента, който трябва да стои прав и да е напълно неподвижен. След това лекарят поставя пръста си в надключичната ямка, но винаги успоредно на ключицата. Започва леко да удря пръста отгоре надолу на разстояние 1 см между всеки удар. Но в същото време хоризонтално положениепръстът трябва да бъде задържан.

Когато се открие преход от ясен звук към тъп звук, лекарят държи пръста на това място и след това измерва разстоянието от средната фаланга до средата на ключицата. Ако няма отклонения, това разстояние трябва да бъде приблизително 3-4 cm.

За да се определи височината на върха отзад, палпацията на белите дробове и перкусията започват от центъра на долната част на лопатката, движейки се нагоре. В този случай след всеки перкусионен удар пръстът се издига нагоре с около 1 см, но позицията му трябва да е хоризонтална. Когато се открие точката на преход от ясен към тъп звук, лекарят го фиксира с пръст и моли пациента да се наведе напред, за да види по-добре седмия шиен прешлен. Обикновено горната граница на белите дробове трябва да преминава на това ниво.

Сравнителната белодробна перкусия е насочена към диагностициране на определени заболявания. Потупването се извършва в областта на двата бели дроба от всички страни - отпред, отзад и отстрани. Лекарят слуша звука по време на перкусия и сравнява всички резултати. За да бъде изследването възможно най-точно, лекарят трябва да извърши перкусия с еднакъв натиск с пръсти във всички области, както и с еднаква сила на удара.

Обикновено при извършване на белодробна перкусия са необходими удари със средна сила, тъй като ако са твърде слаби, може да не достигнат повърхността на органа.

Процедурата се извършва по следната схема:

Лекарят е с лице към пациента. В този случай пациентът трябва да е прав или седнал, но винаги с изправен гръб.
След това започва перкусия на двете супраклавикуларни ямки. За целта пръстът се поставя успоредно на ключицата, няколко см над нея.
Ключиците се почукват с пръст.
След това се извършва перкусия по средноключичните линии в областта на първото и второто междуребрие. От лявата страна не се извършва перкусия, тъй като сърдечната тъпота пречи на процеса тук. Звуците на сърцето заглушават звука на белите дробове при почукване.
Отстрани перкусията се извършва по аксиларните линии. В този случай пациентът трябва да вдигне ръцете си нагоре и да ги постави зад главата си.
За да извърши преглед на гърба, лекарят стои зад пациента. В този случай самият пациент трябва леко да се наведе напред, като сведе главата си надолу и кръстоса ръцете си пред гърдите. Поради тази позиция лопатките се разминават настрани, така че пространството между тях се разширява. Първо, лекарят започва да перкутира областта над лопатките и след това последователно се придвижва надолу.

Ако вместо ясен звук се получи тъп звук, е необходимо да се посочи локализацията тази областв медицинското досие на пациента. Тъпостта на звука може да означава, че белодробната тъкан е уплътнена, така че въздушността в зоната на перкусия е намалена. Това състояние показва пневмония, тумори дихателен орган, туберкулоза и други заболявания.

Тъпият звук обикновено е по-тих, има по-висока височина и по-кратка продължителност в сравнение с чистия звук. В случай на натрупване на течност в плевралната кухина, произведеният звук прилича на този, получен при перкусия на бедрените мускули.

Перкусия при деца

Сравнителната перкусия на белите дробове при деца се извършва по същия алгоритъм, както при възрастни. Но по време на него трябва да спазвате редица правила:

Стаята трябва да е топла, за да не настине детето.
Бебето трябва да е в удобна за него позиция.
Лекарят също трябва да заеме удобна позиция, за да извърши процедурата възможно най-бързо.
Ръцете на лекаря трябва да са топли, а ноктите – изрязани, за да не се нарани кожата на детето.
Ударите трябва да са кратки и незначителни.
Резултатите от изследването трябва да бъдат записани в медицинския картон.

Топографската перкусия на белите дробове при деца се извършва при спазване на същите правила. За разлика от перкусията при възрастни, нормата при децата варира и зависи от възрастта.

Таблица по възраст

Перкусията е много важна процедура, която се извършва с диагностична цел, както и за предотвратяване на развитието на определени заболявания. При деца под 10 години е препоръчително процедурата да се извършва ежегодно за проследяване на развитието на белия дроб. След това проверката може да се извършва на всеки 5-10 години. за превантивни цели, а при необходимост и в диагностични.

Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Във всички случаи пръстът на песиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия, в посока, перпендикулярна на нея.

Използвайки тихи перкусионни удари, те перкусия от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където става тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Фиксирайте намерената граница с пръст на песиметър и определете нейните координати. В този случай ръбът на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се приема за граница на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да използвате предварително известната дължина или ширина на фалангите на пръстите си.

Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средноклавикуларна линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето и отляво към предната гръдна стенасърцето е близо.

Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп (фиг. 39а) .

След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкутира по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), след което перкутира по паравертебралната линия от същото ниво.

Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото местоположение на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

За да се посочи местоположението на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), които се броят от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на V ребро), от долния ъгъл на лопатката (VII междуребрие) или от най-долното свободно разположено XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии.

Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава спрямо спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.

Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника

Вертикални идентификационни линии	Долна граница на десния бял дроб	Долна граница на левия бял дроб
Средноключична	VI ребро	Не е дефинирано
Предна аксиларна	VII ребро	VII ребро
Средна аксиларна	VIII ребро	IX ребро
Задна аксиларна	IX ребро	IX ребро
Скапулар	X ръб	X ръб
Паравертебрални	Спинозен процес на XI гръден прешлен

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко - при изразено пубертет на органите коремна кухина(висцероптоза).

Пролапсът на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинен от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм.

Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя непрекъсната тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долната му част, перкусията разкрива област на тъп звук във формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб и хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамойзо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко).

Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често възниква, когато в тях се натрупва трансудат (хидроторакс).

някои патологични състоянияпридружено от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).

Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.

Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, като измества пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и запазва хоризонталното си положение (фиг. 41а).

След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 41b). Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.

Широчината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) се определя от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на песиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, измествайки песиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър.

След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, което води до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.

Методика за изследване на обективния статус на пациентаМетоди за изследване на обективния статус Общ преглед Локален преглед Сърдечно-съдова система Дихателна система

Перкусията е метод за изследване чрез потупване на повърхността на тялото на пациента и оценка на звуците, които възникват.

Оценка на перкусионния звук

Оценяват се следните свойстваперкуторен тон: силен или тих (ясен или тъп) - според амплитудата звукова вълна; дълги или къси - според броя на вълните; Високо
или ниска - по честота на вибрациите; тимпаничен или нетимпаничен.

Тимпаничният перкусионен тон е звук, който възниква при перкусия на големи кухини, съдържащи въздух с гладки, плътни стени, напомнящи по природа звука на барабан. При нормални условия тъпанчевият звук се открива в устната кухина, ларинкса, трахеята, стомаха и червата. Тимпаничният звук е по-силен и по-силен
по-дълъг от чист белодробен звук. Различава се от нетимпаничното по по-правилни хармонични трептения,
когато основният тон доминира над други, нехармонични обертонове.

Различаваме: а) висок и б) нисък тимпанит. Вариантите на висок и нисък тимпанит зависят от напрежението на стените, които затварят пространството, изпълнено с въздух. Ако еластичността и тонусът на стените са слаби, тогава по време на перкусия звукът ще бъде нисък; ако еластичността и тонусът („стегнатост“ и напрежение) на стените са изразени, звукът ще бъде висок. Това може да се демонстрира чрез перкусия в областта на бузите. Устна кухинасъдържа въздух, така че тимпаничният тон е нормален там. Ако постепенно надуваме бузата и я перкутираме, то при слабо надуване ще чуем слаб тимпанит, а при силно надуване - силен. От горното става ясно, че ниският тимпанит се чува най-добре при перкусия на големи кухини със слабо напрегнати стени - стомаха, червата, пневмоторакса, каверните. Но ако пневмотораксът се напрегне, т.е. налягането в плевралната кухина се увеличи значително, тимпанитът става висок.

Преходната форма между ясен белодробен тон и абсолютно тъп тон е тъпотата на перкуторния тон.

При патология ясният белодробен звук може да се промени: 1) към тъпота и абсолютната тъпота; 2) към тимпанит (с кухини); 3) стават кутии (по-силни, по-дълги и по-ниски от нормалното, но не тъпанчеви поради намалена еластичност) - с емфизем.

Ударна техника

Позицията на пациента трябва да е удобна, т.е. когато мускулите са отпуснати. Мускулното напрежение изкривява перкусионния звук. При перкусия на предната повърхност на гръдния кош пациентът е в изправено положение със спуснати ръце. При перкусия по задната повърхност ръцете са свити на гърдите. В седнало положение пациентът трябва да постави ръцете си на коленете и главата си
движете се надолу.
Позицията на лекаря трябва да е удобна, осигуряваща свободен достъп до перкутираната повърхност на тялото.

Позиция на плесиметъра. Пръстът на песиметъра (III или среден пръст на лявата ръка) трябва да е топъл. Притиска се плътно към перкутираната повърхност по цялата дължина, но без
налягане. Другите пръсти на ръката трябва да бъдат отделени от плесиметъра.
Положение на перкусионния чук. Средният пръст на дясната ръка обикновено се използва като перкусионен чук.
Тя трябва да бъде огъната в крайната фаланга, така че при перкусия да пада върху плесиметъра под прав ъгъл.
Ударна техника. Перкусионният удар трябва да бъде китков, т.е. нанесен само чрез движение на ръката става на китката, бъдете кратки и рязки. Необходимо
прилагайте удари със същата сила, за да идентифицирате по-точно патологичния процес или границите на органа.
Силата на удара може да варира в зависимост от целта на изследването.
Обичайно е да се прави разлика между дълбока (силна, силна) перкусия, повърхностна (слаба, тиха) и прагова.
Дълбоката перкусия се извършва чрез нанасяне на силен перкусионен удар. В този случай в зоната на вибрация участва част от белия дроб с дълбочина 6-7 см и ширина 4-6 см. Този тип перкусия
ви позволява да откриете патологичен процес, като пневмония или белодробен абсцес, което е дълбоко и с големи размери.
При слаб удар се извършва повърхностна (слаба, тиха) перкусия. В този случай в зоната на вибрация е включен участък от тъкан с дълбочина до 4 см и ширина 2-3 см. Този тип
перкусията дава възможност да се открие инфилтрат, разположен близо до повърхността на гръдния кош, малко натрупване на течност в плевралната кухина. В тези случаи тихата перкусия дава по-точни резултати.
Следователно изборът на метода на дълбока или повърхностна перкусия се диктува от задачата на изследването и дълбочината на патологичния процес. Но тъй като най-често лекарят се сблъсква с пациент с неясен характер на процеса, е необходимо да се използват и двата вида перкусия едновременно.
При сравняване на данните лекарят получава убедителни резултати.
В практиката по-често се използват тихи перкусии.
Прагова (безшумна) перкусия - прилагане на много тихи перкуторни удари, на нивото на прага на слуховото възприятие.
Зоната на перкусия обикновено не надвишава 1 cm и не се простира извън зоната, покрита от плътта на върха на пръста на чукчето. Този метод се използва за идентифициране на минимум
o h a g o при възпаление на върховете на белите дробове, както и при определяне на границата на абсолютна тъпота на сърцето.

Ударна техника по Голдшайдер.

Пръстът на плесиметъра на лявата ръка е огънат на втората фаланга и поставен перпендикулярно на перпендикулярната повърхност. Нанася се перкусионен удар върху завоя (между 1-ва и 2-ра фаланга) на пръста на плесиметъра. В този случай звукът се произвежда в строго ограничен обем от 1-1,5 cm3, звукът не се разсейва. Използва се за определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето.
За точна диагнозалокализирането на патологичния процес в гръдния кош е необходимо да се знае неговата външна клинична топография, както и сегментната структура на белите дробове.
Разделянето на белите дробове на сегменти и познаването на тяхната проекция върху гръдния кош позволява на лекаря точно да диагностицира локализацията на патологичния
процес.

ВЪНШНА КЛИНИЧНА ТОПОГРАФИЯ НА ГРЪДНИЯ СТЪК

Има 10 вертикални идентификационни линии. 7 - на предната повърхност на гърдите и 3 - на гърба.
На предната повърхност на гръдния кош:
1) предната средна линия минава отпред по средата на гръдната кост;
2) стернални линии минават по краищата на гръдната кост (вдясно и вляво);
3) периостернални (парастернални) линии (вдясно и вляво) са разположени между стерналните и средноклавикуларните линии;
4) средноключични (дясно и ляво) преминават през средата на ключицата;
5) предни аксиларни (вдясно и вляво) линии се движат от предния ръб на аксиларната ямка;
6) средните аксиларни (вдясно и вляво) линии започват от 01 върха на аксиларната ямка;
7) задните аксиларни (вдясно и вляво) линии се движат заден ръбаксиларна ямка.
На гърба на гърдите:
-скапуларни (дясна и лява) линии - от ъгъла на всяка лопатка надолу до ребрената дъга;
-паравертебрални (дясна и лява) линии
- задната средна линия минава по спинозните процеси
прешлени

Сравнителна перкусия

Сравнителна перкусия: боксов перкуторен звук по цялата повърхност на белия дроб.

Топографска перкусия

Топографска перкусия:
Горните граници на белите дробове	Десен бял дроб (cm)	Ляв бял дроб (cm)
Предна височина на горнища	4 см над ключицата	4 см над ключицата
Височина на горнищата отзад	Спинозен процес VII sh.p.	Спинозен процес VII sh.p.
Ширина на Crening полета	9	9

Долни граници на белите дробове:
Идентификационни линии	Десен бял дроб (m/r)	Ляв бял дроб (m/r)
Парастернална	VI	—
Средноключична	VI	—
Предна аксиларна	VIII	VIII
Средно-аксиларен	IX	IX
Задна аксиларна	х	х
Скапулар	XI	XI
Паравертебрални		Спинозен процес на XII гръден прешлен

Активна подвижност на долния белодробен ръб:
Идентификационни линии	Десен бял дроб (cm)	Ляв бял дроб (cm)
Средноключична	6	—
Средно-аксиларен	6	6
Скапулар	6	6

Задачата на топографската (рестриктивна) перкусия е да се определят границите на органа, включително белите дробове. Това е възможно само ако изследваният орган граничи с орган, който има други физически свойства.

По-специално е възможно да се разграничат органи, които съдържат въздух (бели дробове) от органи, които са плътни (черен дроб) или кухи, но съдържат течност (сърце). С топографска перкусия на белите дробове се определят долната и горната граница на белите дробове, ширината на полетата на Крениг и активната подвижност (респираторна екскурзия) на долната граница на белите дробове.

Техниката на топографската перкусия се свежда до факта, че пръст, служещ като плесиметър, се поставя върху гърдите успоредно на желаната граница. Практически по отношение на определянето на долните граници на белите дробове това означава, че пръстът на песиметъра трябва да е разположен в междуребрието с дължината си. Невъзможно е да се перкутира по ребрата по метода пръст-пръст, тъй като поставянето на пръст върху ръба създава двоен плесиметър и изкривява звука.

Когато извършвате топографска перкусия, използвайте тиха (слаба по сила) перкусия, за да избегнете включването на близки тъканни области на друг орган във вибрациите. В този случай преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде ясен.

Перкусията винаги се извършва от ясен звук към тъп звук. Перкусията започва на нивото на II-III междуребрие и достига до тъп звук. Под плесиметъра вече няма да има бял дроб, а ще има тъкани, които не съдържат въздух. Границата на белия дроб е маркирана от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към по-ясния звук. Горният ръб на плесиметъра, разположен в интеркосталното пространство, ще съответства на долния ръб на надлежащото ребро, което се счита за граница на белия дроб. При перкусия по линията l.parasternalis et medioclavicularis dextra позицията на границата на белия дроб се изяснява чрез перкусия според Образцов. Извършва се директна перкусия на двете ребра над тъпотата. Горният ръб, който лежи очевидно отгоре белодробна тъкан, дава по-ясен звук и служи като контрол. След това се перкутира второто ребро, разположено точно над тъпия звук. Ако при перкусия на това ребро получим същия звук като над горното (контролно) ребро, тогава под него има бял дроб, чиято граница ще минава по долния ръб на реброто. Ако звукът над последното ребро е някак тъп, тогава черният дроб лежи под него, а границата на белия дроб ще бъде по горния ръб на реброто, което най-често се случва.

Обикновено долната граница на белите дробове е както следва:

от л. parasternalis dextra - горен ръб на 6-то ребро.

от л. medioclavicularis dextra - долен ръб на 6-то ребро.

по l.axillaris anterior dextra et sinistra - долен ръб на 7-мо ребро;

по l.axillaris media dextra et sinistra - долен ръб на 8-мо ребро;

от л. axillaris posterior dextra et sinistra - долен ръб на 9-то ребро;

от л. scapularis dextra et sinistra - долен ръб на 10-то ребро;

от л. paravertebralis dextra et sinistra - на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен.

Определянето на горната граница на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата и отзад над шипа на лопатката. Отпред те перкутират от средата на супраклавикуларната ямка нагоре по скаленалните мускули, като поставят пръста на песиметъра успоредно на ключицата. Отзад перкусията се извършва от гръбнака на лопатката нагоре към 7 шиен прешлен, като поставите пръста на плесиметъра успоредно на гръбнака на лопатката. След като достигнете глухия звук, маркирайте границата от страната на по-ясния звук по долния ръб на пръста на песиметъра. Отпред височината на върховете е 3-4 см над ръба на ключицата. Вдясно обикновено е с 1 см по-ниско, тъй като вдясно бронхът на горния лоб е по-тесен и освен това мускулите раменния пояспо-развити. Отзад височината на върховете съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

За да се оцени състоянието на върховете на белите дробове, се изследва и тяхната проекция към предния ръб на трапецовидния мускул, което се нарича полета на Крьониг. Пациентът сяда на стол, а изследващият е с лице към гърба му. Ширината на полетата на Крьониг се определя с помощта на тихи перкусии. Пръстът на песиметъра е монтиран вертикално приблизително в средата на предния ръб на трапецовидния мускул. Ударявайки върху него, преместете пръста навътре, докато се появи тъп звук, след това от средата навън, докато се появи тъп звук. Границата е маркирана по ръба на плесиметъра, който е по-близо до чистия звук. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 4-7 cm, а отдясно е по-тясна с 1-1,5 cm.

Промените в границите на белите дробове могат да засегнат както позицията на долния ръб на белите дробове, така и височината на върховете на белите дробове и ширината на полетата на Крениг.

Наблюдава се изместване надолу на долните ръбове на белите дробове с ниска диафрагма, с рязък пролапс на коремните органи - ентероптоза, с белодробен емфизем, с атака бронхиална астма.

Изместване нагоре на долните ръбове на белите дробове възниква в следните случаи:

1. Намаляване на белите дробове поради набръчкване, белези на долните ръбове (туберкулоза, пневмосклероза).
2. Явно повдигане нагоре на долния ръб на белия дроб се наблюдава, когато долният лоб на белия дроб е уплътнен с възпалителен ексудат ( лобарна пневмониявъв втория етап).
3. Натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс).
4. Високо интраабдоминално налягане, причинено от натрупване на течност в коремната кухина (асцит), метеоризъм, прекомерно отлагане на мазнини, бременност, което води до високо положение на диафрагмата.

Промените в горните граници на белите дробове се появяват както под формата на разширяване на полетата на Крениг и увеличаване на височината на върховете на белите дробове (белодробен емфизем), така и под формата на противоположни явления (туберкулоза, пневмосклероза).

Топографската перкусия също служи за определяне на степента на подвижност на белодробните ръбове. Подвижността на долните белодробни граници е промяна в позицията на долните граници поради дихателни движения(активна подвижност) или движение на долните граници поради промяна в позицията на тялото на субекта (пасивна подвижност).

Определянето на активната подвижност на долния ръб на белия дроб се извършва по пет линии: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. Пациентът по обичайния начинДолната граница на белия дроб се определя чрез тиха перкусия по време на тихо дишане, т.е. перкусията се извършва отгоре надолу, докато звукът стане тъп. След това, без да отстранявате пръста на песиметъра от гърдите, пациентът е помолен да вдиша възможно най-дълбоко и да задържи дъха си. Веднага трябва да продължите перкусията надолу, докато отново се открие тъп звук и да отбележите позицията на долната граница на белия дроб от страната на чистия звук. След това пръстът на песиметъра трябва да се повдигне в първоначалното му положение, пациентът да бъде помолен да издиша колкото е възможно повече и да задържи дъха си и отново да перкутира отгоре надолу, докато се появи тъп звук, т.е. към долната граница, която се е изместила нагоре. Разстоянието между позициите на долния ръб на белите дробове при максимално вдишване и максимално издишване се нарича стойност на дихателната екскурзия на белите дробове. То е равно на y здрав човек 6-8 cm по средните аксиларни линии (тук е най-голям), 4-6 cm по лопатковата и дясна средноключична линия.

Ограничаването или пълното отсъствие на активна подвижност се наблюдава при белодробен емфизем, по време на пристъп на бронхиална астма, с набръчкване на белодробните ръбове, развитие на междуплеврални сраствания, натрупване на течност и въздух в плевралната кухина.

Вертикални идентификационни линии	Долна граница на десния бял дроб	Долна граница на левия бял дроб
Средноключична		Не е дефинирано
Предна аксиларна
Средна аксиларна	VIII ребро
Задна аксиларна
Скапулар
Паравертебрални	Спинозен процес на XI гръден прешлен

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Униформен пролапс на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразен пролапс на коремните органи (висцероптоза). Увисването на границите на единия бял дроб може да бъде причинено от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит и метеоризъм.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъговидна извивка, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Елис-Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото. Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя непрекъсната тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долната му част, перкусията разкрива област на тъп звук във формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб и хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамойзо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко). Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често възниква, когато в тях се натрупва трансудат (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

Подвижност на долната белодробна границаопределя се от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст на песиметъра върху страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на дланта над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра. След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу до появата на тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави знак с дермограф (фиг. 7). Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Ориз. 7. Схема за перкусионно определяне на подвижността на долния белодробен ръб по дясната задна аксиларна линия: стрелките показват посоката на движение на пръста на песиметъра от първоначалната позиция:

- долната граница на белия дроб по време на пълно издишване;

- долната граница на белия дроб по време на дълбоко вдишване

Височина на върха на белите дробовеопределени първо отпред и след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и запазвайки хоризонталното си положение (фиг. 8, а). След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 8, b) . Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.

Ориз. 8. Първоначално положение на пръста на песиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусия за определяне на височината на върха на десния бял дроб отпред (а) и отзад (б)

Ширина на върховете на белите дробове (полета на Крьониг)определя се от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на песиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, като след всяка двойка перкусионни удари измества песиметъра на пръста с 0,5-1 см. Откривайки границата между прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър. След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до поява на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 9). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Ориз. 9. Първоначално положение на пръста на песиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусионно определяне на ширината на полетата на Крениг

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване на върха на белия дроб, тъп звук се открива над него вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.

Подобни статии: