De ce apare purpura hemoragică și de ce este periculoasă? Purpura trombocitopenică: factori de risc, tipuri, dezvoltare, diagnostic, terapie, prognostic Purpura trombocitopenică la copii.

Purpura trombocitopenică este una dintre soiuri diateză hemoragică(cel mai comun).

Această boală se caracterizează prin, cel mai adesea cauzată de mecanisme imunitare.

Unele dintre tipuri, de exemplu, trombotice
purpura trombocitopenică, au fulminante
curs malign si in marea majoritate a cazurilor se termina cu decesul pacientului.

Mecanismul de dezvoltare a purpurei trombocitopenice

Apariția și dezvoltarea purpurei se bazează pe tulburări în componenta trombocitară a compoziției sângelui, în care este de 150*109/l.

Acest lucru poate apărea din cauza distrugerii crescute a trombocitelor de către diverse motive, cel mai adesea asociat cu starea imunologică a pacientului.

Purpura trombocitopenică este cel mai adesea diagnosticată la copiii de 2-7 ani, dar poate apărea la ambii adulți.

Înainte de împlinirea vârstei de 10 ani, băieții și fetele sunt afectați în mod egal; după 10 ani, boala este depistată mult mai des la fete.

Clasificare

În funcție de etiologie (cauza apariției) și patogeneză (mecanismul patologic de apariție și dezvoltare), se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de purpură trombocitopenică:

1. (fără un motiv evident);
2. izoimună, care a apărut ca răspunsul propriu al organismului în timpul transfuziilor repetate de sânge sau. Uneori apare în timpul sarcinii;
3. răspunsul imun înnăscut apare ca răspuns la incompatibilitatea dintre sângele mamei și fătului. Adesea, la 4-5 luni copilul se vindecă singur;
4. autoimun – rezultatul răspunsului propriu al organismului la anumite boli și stări patologice(lupus eritematos sistemic, anemie, leucemie acută etc.);
5. simptomatic - un fenomen temporar care apare cu deficit de vitamina B12, cu unele boli infecțioase, boala de radiatii, luând un număr de puternice produse farmaceutice etc.

Cauze

Cel mai adesea, purpura apare pe fundal și ca o consecință a anterioare boli virale(gripă, oreion - „oreion”, tuse convulsivă, varicelă, rubeola, rujeola, varicela etc.).

Au existat cazuri în care vaccinarea preventivă împotriva gripei a fost un declanșator al apariției purpurei trombocitopenice la copii.

Există adesea o combinație cu endocardită, leishmanioză, malarie, febră tifoidă. În acest caz, purpura trombocitopenică agravează cursul bolii infecțioase de bază.

Forme imunologice

Aproape toate tipurile de purpură imunologică sunt asociate cu producerea de anticorpi antiplachetari (IgG).

Datorită formării complexelor imune pe suprafața plăcilor plachetare, are loc distrugerea lor rapidă.

Purpura trombocitopenică se caracterizează prin:

• scăderea numărului de trombocite în analizele de sânge (<50*109/л);
• creșterea timpului de sângerare (mai mult de 30 de minute);
• Formula leucocitară rămâne în limite normale. Dezvoltarea anemiei este posibilă cu pierderi severe de sânge;
• microscopia frotiurilor de sânge relevă o creștere a dimensiunii trombocitelor și o scădere a granularității;
• În preparatele punctate de măduvă osoasă, se dezvăluie un număr mare de cariocite și striață trombocitară.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele boli:

• diverse procese patologice în măduva osoasă;
• leucemie acută;
• hemofilie;
• vasculită hemoragică;
• disfibrinomegalie;
• sângerare uterină juvenilă (copii).

Tratamentul purpurei trombocitopenice

În cazul manifestărilor clinice indirecte sau ușoare și nivelurilor trombocitelor mai mari de 50*109/l, nu se efectuează tratament special.

La un nivel de 30-50*109/l, se efectuează terapia care vizează prevenirea sângerării.

Dacă nivelul trombocitelor este mai mic de 30*109/l, pacientul necesită tratament în spital.

Medicamentele hemostatice sunt utilizate pentru a opri sângerarea. Globulinele hiperimune și corticosteroizii sunt prescrise pentru a suprima răspunsul autoimun.

În caz de pierderi semnificative de sânge, este indicată perfuzia de globule roșii. Transfuziile de trombocite sunt excluse. În unele cazuri, sunt prescrise citostatice.

Tratamentul formei cronice de purpură trombocitopenică trebuie efectuat în paralel cu terapia bolii de bază (în cazul unor variante secundare sau simptomatice de apariție și dezvoltare).

În cazuri rare, când tratamentul medicamentos al unei forme cronice și severe a bolii este ineficient, este indicat tratamentul chirurgical - splenectomia (îndepărtarea splinei).

Reabilitare

Prognoza

Cel mai adesea prognosticul este favorabil. Boala se rezolvă de la sine sau după terapie specifică în 75% din cazuri fără complicații.

Accidentul vascular cerebral hemoragic este rar, dar periculos în faza acută a bolii și poate fi fatal.

Boala este vindecabilă, cel mai adesea se observă recuperarea completă după un tratament în timp util.

Medicina oficială tinde să clasifice purpura trombocitopenică drept una dintre cele mai frecvente cauze de creștere a sângerării la pacienții tineri. Boala se manifestă prin simptome acute și necesită intervenție medicală imediată. Au existat cazuri de dispariție spontană a semnelor bolii care nu au legătură cu tratamentul. Cu toate acestea, pericolul consecințelor negative pentru sănătatea copilului sugerează că semnele de patologie nu pot fi ignorate.

Descrierea bolii Werlhof

Purpura trombocitopenică, sau boala Werlhof, se caracterizează prin formarea de cheaguri de sânge de către trombocite, care sunt responsabile pentru oprirea sângerării. Ca urmare, există o scădere a numărului de trombocite (trombocitopenie) în sângele care trece prin vase.

Medicii împart boala în două tipuri principale:

• sângerare, exprimată în hematoame mici și mari (recomandăm citirea:);
• modificări ischemice în țesuturi și organe asociate cu blocarea vaselor mici de către cheaguri de sânge și care provoacă întreruperi în fluxul sanguin al creierului și al organelor interne.

Rezultatul formațiunilor negative este reacția sistemului imunitar, care percepe trombocitele ca corpuri străine. Pentru a proteja organismul, acesta începe să producă complexe antiplachetare care se stabilesc pe trombocitele „ostile”. Trombocitele marcate călătoresc spre splină, unde sunt atacate și consumate de macrofage. Numărul de trombocite scade brusc, ceea ce provoacă producția crescută a acestora de către organism. Ca urmare, aprovizionarea cu celule este epuizată, acestea devin grav deformate și apar tulburări grave care sunt periculoase pentru sănătatea copilului.

Cauzele bolii

Nu există motive fundamentate științific și dovedite precis pentru formarea bolii Werlhof. Toate informațiile au fost colectate de medici în ipoteze teoretice, prezentate în două opțiuni:

1. Un factor genetic care implică o mutație a genei responsabile de formarea și funcționarea corectă a trombocitelor. O genă mutantă modifică structura celulelor în care se formează defecte, ducând la „lipirea” lor și distrugerea ulterioară.
2. Insuficiență imunitară în corpul copiilor, ducând la afectarea trombocitelor. Complexele antiplachetare produse de sistemul imunitar neutralizează celulele, provocând distrugerea acestora. Numărul de trombocite din sânge scade.

Nu există un consens în ceea ce privește factorii declanșatori, așa că lista include toate bolile și modificările negative care pot declanșa dezvoltarea purpurei trombocitopenice.

Medicii le numesc ca:

• patologii progresive de natură imunitară;
• prematuritatea și dezvoltarea slabă a nou-născutului;
• probleme cu coagularea sângelui;
• complicații după boli virale și infecțioase (varicela, gripă, tuse convulsivă);
• tumori maligne la nivelul creierului;
• anomalii congenitale ale structurii celulare;
• boli cromozomiale;
• patologii ale sistemului hematopoietic;
• sindromul antifosfolipidic;
• consecințele sindromului DIC;
• utilizarea independentă a diferitelor medicamente în timpul sarcinii;
• forme severe de eclampsie și preeclampsie.

Clasificarea bolii

Clasificarea bolii include două categorii: natura bolii și mecanismul dezvoltării acesteia. Prima categorie este împărțită în două tipuri:

1. Forma acută, care poate dura de la 1 la 6 luni. Prognosticul pentru recuperarea copilului este pozitiv.
2. Forma cronică, a cărei durată depășește 6 luni. Caracterizat prin alternarea perioadelor de exacerbare și remisie. Dacă nu există perioade de exacerbare între remisiuni, boala Werlhof dobândește un statut de recidivă cronică.

1. Tipul autoimun, care apare din cauza bolilor asociate cu disfuncționalități ale sistemului imunitar al copilului (anemie hemolitică autoimună, lupus eritematos sistemic).
2. Transimun sau de tip neonatal, manifestat la nou-născuții care au primit anticorpi antiplachetari de la mamă în timpul sarcinii.
3. Tip izoimun. Dezvoltarea acestui tip este asociată cu transfuzia de sânge.
4. Heteroimun se formează atunci când structura antigenică a trombocitelor este perturbată.
5. Forma simptomatică este de natură neimună și se dezvoltă cu leucemie, anemie și infecții.
6. Tip idiopatic, ale cărui cauze nu au fost identificate.

Simptomele purpurei trombocitopenice

Un simptom caracteristic al purpurei trombocitopenice este clar vizibile mici sau mari hemoragii pe piele și mucoase ale copilului.

Ele apar ca vânătăi cu o atingere ușoară sau apar spontan, fără factori provocatori. Simptomele sub formă de hemoragii vizibile apar atunci când numărul de trombocite este mai mic de 50 de mii.

Dacă numărul de trombocite scade sub 30.000, copilul este expus riscului de sângerare în creier. Grupul de risc include 1-2% dintre copii. Cel mai mare pericol îl întâmpină pacienții tineri care au următoarele tulburări:

• hemoragii pe membranele mucoase;
• hemoragii la nivelul ochiului (în sclera sau retină);
• utilizarea pe termen lung a aspirinei și a altor salicilați;
• erupții cutanate extinse pe piele;
• lovitură la cap.

Erupțiile cutanate pe membranele mucoase și pe piele cu purpură trombocitopenică se disting prin dimensiune, formă, culoare și localizare asimetrică. Tipurile de erupții cutanate sunt arătate clar în fotografie.

Alături de simptomele pielii, boala se poate manifesta cu alte semne:

• sângerare severă și prelungită după extracția dentară;
• sângerări nazale fără cauză;
• sângerare frecventă a gingiilor;
• apariția sângelui în urina copilului;
• menstruație lungă și grea la fete.

Diagnosticul bolii

Diagnosticul purpurei trombocitopenice începe cu un istoric medical complet. Medicul efectuează un sondaj al părinților și al copilului, află durata simptomelor, momentul apariției acestora și prezența factorilor provocatori.

Diagnosticul final se stabilește cu ajutorul testelor de laborator:

Tratamentul purpurei trombocitopenice

Un plan de tratament pentru purpura trombocitopenică este elaborat de un medic după confirmarea completă a diagnosticului. Complexul de măsuri de tratament include:

Prognostic pentru recuperare

Cu un prognostic bun, boala poate dura câteva săptămâni sau luni, iar apoi apare recuperarea spontană. Perioada maximă pentru această evoluție a bolii este de 6 luni. Statisticile arată că purpura trombocitopenică este vindecată cu succes la 80% dintre copii. În restul de 20%, boala devine cronică. Mortalitatea din purpura trombocitopenică reprezintă 1% din toți pacienții.

Prevenirea

Știința nu cunoaște cauzele etiologice ale purpurei trombocitopenice idiopatice, așa că este dificil să se dezvolte măsuri preventive eficiente. Recomandările generale ale experților includ următoarele:

• protejează copilul de boli bacteriene și virale;
• pregătește alimente sănătoase și echilibrate pentru bebelușul tău;
• excludeți auto-tratamentul copilului cu antibiotice;
• evitați factorii care provoacă reacții alergice, scanați prompt focarele de infecție cronică.

Pentru a preveni reapariția bolii, copilul este observat de un hematolog timp de 5 ani fără greș. Corpul copilului trebuie deparazitat periodic, iar infecțiile cronice trebuie tratate în timp util. Este indicat să scutiți micul pacient de la orele de educație fizică. Încercați să vă protejați comoara de leziunile la cap și de leziunile generale.

Purpura trombocitopenică este o cauză frecventă de hemoragie și hemoragie la adolescenți și copiii mici. Într-o astfel de situație, este important să nu vă confundați și să încercați să găsiți răspunsuri la întrebările de ce s-a întâmplat acest lucru și ce să faceți în continuare.

Ce este?

Purpura trombocitopenică este o patologie care se caracterizează printr-o tendință de a dezvolta sângerare din cauza scăderii numărului de trombocite din sânge. Aceasta este una dintre bolile comune ale grupului de diateze hemoragice.

Primele manifestări ale bolii încep să deranjeze pacientul încă din copilărie. Boala este la fel de frecventă atât la băieți, cât și la fete din copilăria mai mică, dar după 10-12 ani această patologie afectează în principal femeile.

Purpura trombocitopenică, foto 1

Motivul exact al dezvoltării acestei probleme nu este pe deplin înțeles. Factorii provocatori sunt considerați a fi infecțiile, crizele hormonale etc. Există mecanisme imune și non-imune pentru dezvoltarea bolii.

Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP), cunoscută și sub numele de boala Werlhof, este una dintre primele boli hemoragice cunoscute. Cuvântul „trombocitopenie” înseamnă că cu această patologie există o scădere a numărului de trombocite. Acestea sunt celule ale sistemului de coagulare a sângelui care participă la reacțiile de formare a trombului și oprirea sângerării.

Termenul „idiopatic” înseamnă că cauza care a declanșat acest proces este necunoscută. Factorul care inițiază apariția ITP poate fi vătămarea, expunerea excesivă la radiații ultraviolete, stresul, medicamentele, vaccinările etc., dar la mai mult de o treime dintre pacienți boala se dezvoltă fără un motiv aparent.

- Ce se întâmplă cu această patologie?

În splină are loc distrugerea și moartea unor astfel de trombocite marcate cu complexe imune și absorbția lor de către macrofage. Conținutul de trombocite din sânge scade și organismul începe să le producă intens, ceea ce duce treptat la epuizarea aprovizionării acestor celule și la deformarea lor calitativă.

Se dovedește a fi un fel de cerc vicios: pe de o parte, sistemul imunitar însuși distruge trombocitele și el însuși încearcă să le restabilească numărul printr-o sinteză crescută, ceea ce duce la consecințe grave.

Tipuri de purpură trombocitopenică la om

În funcție de mecanismul de dezvoltare, se disting două forme de patologie:

• Purpura trombocitopenică autoimună. Apare cronic cu recidive frecvente, cauza dezvoltării este neclară. Anticorpii sunt produși împotriva propriilor trombocite nemodificate. În plus, astfel de anticorpi pot ataca precursorii acestor celule, precum și alte celule sanguine și celule stem.
• Heteroimună. În aceste cazuri, anticorpii atacă doar acele trombocite care și-au schimbat structura sub influența virușilor, bacteriilor, alergenilor sau acțiunii unui medicament. O astfel de purpură trombocitopenică imunitară are o evoluție mai favorabilă, deoarece după eliminarea factorului cauzal, totul revine la normal și anticorpii încetează să se producă. Această formă se găsește de obicei la copii.

Boala poate apărea în formă acută (până la șase luni) și cronică (peste șase luni). Forma cronică apare cu recidive frecvente și rare. Deși purpura trombocitopenică la adulți este cel mai adesea acută, apare o formă cronică de ITP cu recidivă persistentă.

În funcție de numărul de trombocite și simptomele clinice, se disting grade ușoare, moderate și severe de severitate a bolii. În plus, în funcție de semnele clinice, este împărțit în:

• „uscat” - predomină hemoragiile subcutanate;
• „umed” - o combinație de sângerare și hemoragie.

purpură trombocitopenică, foto la copii

În cele mai multe cazuri, purpura trombocitopenică în copilărie începe acut. Primele manifestări ale bolii pot să nu fie observate de părinți, deoarece copiii, datorită vârstei lor, sunt foarte mobili și predispuși la răni și abraziuni.

După ce medicul începe să colecteze anamneza, este posibil să se stabilească că semnele de patologie și daune necorespunzătoare leziunilor au apărut la copil de mult timp.

Clinic, boala se manifestă:

1. Sindrom hemoragic cutanat. Semnele sale:

• Apariția spontană a hemoragiilor subcutanate (hemoragii). Ele se formează de obicei noaptea sub influența forțelor traumatice minime: compresie ușoară, constricție, vânătăi;
• Varietatea dimensiunilor unor astfel de hemoragii: de la punct la mare, contopindu-se unele cu altele;
• Discrepanța între dimensiunea și natura leziunii aduse forței traumatice, de ex. o vânătaie minoră poate provoca hemoragie extinsă;
• Unii pacienți prezintă hemoragii la nivelul membranelor mucoase sau sclera. Acesta este un semn nefavorabil, deoarece riscul unei complicații severe a ITP – hemoragie cerebrală – crește;
• Policromul înseamnă că aspectul lor diferă în funcție de vârsta apariției lor: există elemente proaspete de culoare roșu aprins și albastru-verde în stadiul de dezvoltare inversă;
• Se formează aproape peste tot; nu există locuri preferate pentru localizarea hemoragiilor.

2. Sângerare. Caracteristicile lor:

• Se dezvoltă împreună cu manifestările hemoragice cutanate;
• Sângerările nazale, gingivale și uterine sunt frecvente, mai puțin frecvente sunt sângerările esofagiene, gastrice și renale. La fete, boala se poate manifesta ca menstruație prelungită, excesivă;
• Hemoragia cerebrală și alte sângerări severe pot fi fatale.

Important! Sângerarea după extracția dentară la pacienții cu purpură trombocitopenică nediagnosticată reprezintă un pericol grav. O astfel de sângerare începe imediat după intervenție și nu se oprește mult timp, determinând dezvoltarea anemiei acute.

În afară de această tendință la creșterea sângerării, starea generală a copilului nu este perturbată. Nu are febră, frisoane sau alte semne de ebrietate. În cazuri rare, se observă o creștere a dimensiunii splinei și a ficatului.

În plus, cu sângerări frecvente prelungite, se dezvoltă simptome de anemie, care pot fi eliminate prin administrarea de medicamente adecvate.

În funcție de perioadă, se disting două forme ale bolii:

1. Acută (criză hemoragică). Sindromul hemoragic este pronunțat și parametrii sângelui de laborator sunt modificați.

2. Remisie:

Clinic. Conform datelor de laborator, există o scădere a numărului de trombocite, dar nu există manifestări clinice ale bolii;

Clinic și hematologic. Nu există simptome ale bolii sau modificări ale analizelor de sânge.

Diagnosticul se realizează pe baza istoricului medical, a parametrilor de laborator și excluderea altor variante posibile de trombocitopenie.

Tratamentul purpurei trombocitopenice depinde de forma și stadiul bolii. In faza acuta se recomanda repausul la pat si masurile care vizeaza oprirea sangerarii: transfuzii de sange, hemostatice etc.

În timpul perioadei de remisie, toate măsurile au ca scop prevenirea dezvoltării unei alte sângerări.

Una dintre metodele controversate de tratament a fost și rămâne splenectomia (înlăturarea splinei). Se crede că acest organ produce anticorpi care provoacă moartea trombocitelor, dar acest punct nu a fost încă studiat pe deplin.

• Operația se efectuează numai în perioada de remisie.

Purpura trombocitopenică este o boală care aparține grupului de diateze hemoragice.Însoțită de o scădere a numărului de trombocite ca urmare a expunerii la diverși factori. Trebuie înțeles că trombocitele din organism acționează ca un factor de coagulare a sângelui și, de asemenea, participă la procesele de nutriție a vaselor de sânge (endoteliu) din tot corpul.

Această patologie ocupă un loc de frunte printre alte boli din acest grup. Recent, a existat o tendință de creștere a numărului de copii cu această boală.

Cauzele bolii:

În funcție de motivele care au condus la dezvoltarea purpurei trombocitopenice, se disting următoarele forme ale bolii:

1. Primar. Are loc o scădere a numărului de trombocite:

După boli infecțioase;
În timp ce luați anumite medicamente;
Ca rezultat al proceselor autoimune din corpul copilului;
Dacă fătul și mama sunt incompatibile cu antigenele plachetare;
După transfuzia de sânge și trombocite;
La 30% dintre nou-născuți, boala este moștenită de la o mamă cu forma primară de purpură trombocitopenică.

2. Secundar (simptomatic). Cauzele acestei forme de boală sunt următoarele:

Anemia hipoplazică (sinteza afectată a celulelor sanguine, inclusiv a trombocitelor);
leucemie;
Infecții virale congenitale;
Reactii alergice;
Colagenoza la copii.

Când începe să apară purpura trombocitopenică la copii?:

Purpura trombocitopenică primară congenitală (de la mamă) se manifestă încă din primele zile de viață ale bebelușului. Alte forme ale bolii se fac simțite la 2-4 săptămâni de la debutul expunerii la factorul cauzal - viruși, compuși chimici etc. Datorită faptului că patologia are o manifestare relativ precoce, diagnosticul și tratamentul sunt, de regulă, oportune și eficiente.

Principalele semne ale bolii la copii:

Un semn caracteristic al bolii este purpura, care include următoarele manifestări:

1. hemoragii la nivelul pielii;
2. Echimoze pe mucoase;
3. Sângerări ale membranelor mucoase;
4. Număr scăzut de trombocite în sângele copilului.

Procesele care nu sunt vizibile din exterior apar în organism:

1. Subțierea pereților vaselor de sânge. Peretele vascular devine ușor permeabil la celulele roșii din sânge, ducând la pierderea acestora chiar și cu leziuni și leziuni minore, sau chiar în absența lor;

2. Tulburări în procesele de formare a cheagurilor de sânge, în urma cărora copilul este expus riscului de sângerare, care este foarte greu de oprit.

Manifestări suplimentare ale bolii în copilărie:

Există o serie de semne care vor indica prezența purpurei trombocitopenice la un copil și vor ajuta la stabilirea diagnosticului corect. Astfel de manifestări includ următoarele:

Sângerări sub formă de peteșii - mici pete roșii pe piele;
Formarea de echimoze - hematoame pe suprafața pielii;
Sângerare, care poate avea intensitate variabilă și se caracterizează prin apariție spontană (de obicei noaptea);
Forma, dimensiunea, nuanțele peteșiilor și echimozelor pot fi diferite și nu au caracteristici stricte;
Inconcordanță între leziune și dimensiunea hemoragiei. Echimozele sunt nepotrivite.

În ce locuri sunt localizate hemoragiile?:

În mare parte, vânătăile sunt detectate în următoarele zone ale corpului copilului:

1. Membre;
2. Torso;
3. Fața feței.

Ce sângerare este cea mai tipică?:

Cu purpura trombocitopenică la un copil, apariția cea mai tipică este următoarele tipuri de sângerare:

1. Nazal;
2. Pe gingii;
3. Uterin (la fete in perioada pubertatii);
4. Gastrointestinale;
5. Detectarea sângelui în urină - hematurie;
6. În retină și corpul vitros al ochiului - extrem de rar;
7. În creier. Este rară și este o complicație gravă a bolii.

Hemoragiile la nivelul organelor interne sunt rare.

Metode de tratament pentru purpura trombocitopenică:

Toate tratamentele purpurei trombocitopenice la copii trebuie efectuate în mai multe etape:

1. Terapie conservatoare. Include următoarele măsuri pentru a ajuta copilul:

Odihna la pat;
Dieta hipoalergenică;
Dacă numărul de trombocite este mai mic de 30 de mii, glucocorticoizii (Prednisolon) sunt prescriși în doză de 2,5 mg/kg pe zi timp de 8-10 zile. Reduceți treptat doza până când medicamentul este întrerupt complet;
Acid aminocaproic pentru a reduce permeabilitatea pereților vasculari. Doza este de 0,2 g/kg pe zi. Durata admiterii - 14 zile;
Pentru a normaliza starea vaselor de sânge, sunt prescrise medicamentele ATP, Riboxin, Etamzilat;
Vitaminele C, A, E, P;
În unele cazuri, este indicată administrarea de imunoglobuline la un copil în doză de 0,4 g/kg timp de 5-6 zile intravenos;
Preparate cu interferon pentru creșterea imunității copilului (Reaferon, Roferon, Intron).

2. La a doua etapă se realizează splenectomie - îndepărtarea splinei. Se efectuează atunci când etapa anterioară a tratamentului este ineficientă. Splenectomia nu trebuie efectuată copiilor sub 5 ani;

3. Terapie imunosupresoare (suprimarea proceselor imunitare) în timpul tratamentului cu glucocorticoizi. Se efectuează atunci când cele două metode de tratament anterioare sunt ineficiente.

Medicamente contraindicate copiilor cu purpură trombocitopenică:

Este important să eliminați complet următoarele medicamente atunci când tratați un copil:

1. Vitamina B6 (inhiba functia trombocitelor);
2. Indometacin;
3. Salicilati;
4. Ibuprofen;
5. Aminazină;
6. Anticoagulante (Heparina, Aspirina, Fraxiparina etc.) - medicamente care previn ingrosarea si coagularea sangelui;
7. Fibrinolitice (Fibrinolysin, Streptokinase, Urokinase etc.) - agenți care favorizează resorbția cheagurilor de sânge și previn formarea acestora.

Purpura trombocitopenică la copii nu este o boală care amenință viața copilului doar dacă este diagnosticată prompt și tratată corespunzător.

Teste online

• Test de dependență de droguri (întrebări: 12)

  Fie că este vorba de medicamente eliberate pe bază de rețetă, de droguri ilegale sau de medicamente fără prescripție medicală, dacă devii dependent, viața ta se prăbușește și îi tragi pe cei care te iubesc cu tine...

Ce este purpura trombocitopenică la copii -

Bolile hemoragice sunt afecțiuni patologice ale sistemului sanguin care nu sunt rare. Liderul din acest grup purpură trombocitopenică, a cărei incidență, conform statisticilor, variază de la 43% la 50% la toate grupele de vârstă ale populației.

Evaluarea severității crizei, este necesar să se țină cont de severitatea sindromului hemoragic, de absența sau prezența hemoragiilor și a sângerărilor abundente în organe importante pentru viața umană, precum și de cât de severă este anemia posthemoragică. Cursul bolii poate fi acut sau cronic. Purpura trombocitopenică cronică este considerată dacă durează șase luni sau mai mult.

Ce provoacă / cauze ale purpurei trombocitopenice la copii:

Astăzi, au fost înregistrate peste cincizeci de substanțe medicinale care pot provoca purpură trombocitopenică haptenică, heteroimună. Unii dintre ei:

• chinidină
• chinină
• sulfonamide
• furosemid
• dipiridamol
• salicilati
• paracetamol
• beta-blocante
• tiazide
• cefalosporine
• ampicilina
• vancomicina etc.

Mecanismul haptenei al TPP poate apărea nu numai la copiii mici, ci și la sugarii recent născuți. Aceasta este o consecință a mamei care ia medicamente. Mama produce anticorpi împotriva complexului medicament-trombocite, apoi intră în sângele fetal, reacționând acolo cu trombocitele fetale.

TPP autoimun apare ca urmare a defalcării toleranței imunologice la auto-antigenul plachetar.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul purpurei trombocitopenice la copii:

Număr redus de globule roșii din sângele copilului

Anticorpii antiplachetari interacționează cu anumiți determinanți antigenici ai membranei plachetare. Cu purpura trombocitopenică, trombocitele cu un aparat granular pronunțat și un conținut crescut de serotonină în granulele alfa se găsesc uneori la pacienții tineri, dar eliberarea acesteia este afectată.

Deoarece cantitatea și calitatea trombocitelor devin anormale, acest lucru implică modificări ale peretelui vascular. Conținutul este în scădere. Și, de asemenea, distrugerea celulelor endoteliale are loc sub influența anticorpilor antiplachetari, motiv pentru care semnele sindromului hemoragic încep să apară și mai mult.

Patogeneza la diferiți copii poate diferi, ceea ce trebuie luat în considerare la diagnosticarea și alegerea metodelor și mijloacelor de tratament.

Simptomele purpurei trombocitopenice la copii:

Debutul brusc al purpurei este tipic. Acesta este un sindrom hemoragic generalizat de tip microcirculator, care se exprimă în funcție de numărul de trombocite din sângele periferic. Contează dacă numărul de trombocite este mai mic de 100.000/µl. Este important de știut că sângerarea apare dacă numărul este mai mic de 50.000/µl.

Sindromul hemoragic manifestata prin hemoragii intradermice, hemoragii la nivelul mucoaselor, sangerari gingivale si nazale, flux sanguin din uter, dinte extras, hematurie, melena (rar).

Caracteristicile tipice ale purpurei la copii:

• asimetrie, policromie, aparitia spontana a hemoragiilor
• inadecvarea hemoragiilor la gradul de factori de influenţă externi
• polimorfismul hemoragiilor

Cea mai severă (dar foarte rară) complicație a bolii este hemoragia cerebrală. Printre factorii de risc se numără următorii:

• hemoragii la nivelul sclerei
• sângerări ale membranelor mucoase
• sângerare
• hemoragii la nivelul retinei ochiului
• sindromul hemoragic cutanat generalizat cu localizarea peteșiilor pe față
• un copil care ia medicamente care afectează funcția trombocitelor
• proceduri de diagnostic intensive și traumatice
• scăderea numărului de trombocite la un nivel de 20.000/µl sau mai puțin

Manifestări ale hemoragiei cerebrale poate fi diferită, în funcție de zona în care a avut loc. Cel mai adesea, un copil prezintă următoarele semne:

• ameţeală
• durere de cap
• stări comatoase
• simptome meningiene
• vărsături
• simptome neurologice focale

Pe lângă sindromul hemoragic, cu purpură trombocitopenică nu identifica semne de intoxicație, hepatosplenomegalie sau limfadenopatie. Sindromul hemoragic este singura manifestare a bolii.

Diagnosticul purpurei trombocitopenice la copii:

Dacă se suspectează purpură trombocitopenică imună primară trebuie să determinați tipul de sângerare, să încercați să aflați posibili factori provocatori și fondul premorbid. Se efectuează o evaluare a genealogiei. La colectarea anamnezei, medicul întreabă părinții despre episoadele de sângerare care au apărut înainte de trombocitopenia copilului. Informațiile despre episoadele de sângerare la părinți și frați sunt importante.

Următoarea etapă a diagnosticului este o examinare pentru identificarea bolilor concomitente. Acordați atenție deficiențelor de auz și anomaliilor scheletice pentru a identifica displazia congenitală sau patologia țesutului conjunctiv.

Este necesar să se efectueze teste endoteliale pentru rezistența microvasculară. De exemplu, ei efectuează un test de „ciupire” (obligatoriu pentru copiii de orice vârstă). Testul manșetei este și unul dintre cele obligatorii.

Testul manșetei pentru diagnosticarea TPP la copii

Se efectuează astfel: pe umărul copilului este pusă o manșetă a dispozitivului folosit pentru măsurarea tensiunii arteriale. Timp de 10 minute, medicul menține o presiune în această manșetă care este de 10-15 mm Hg. Artă. peste tensiunea arterială minimă a copilului (acest lucru trebuie clarificat înainte de a începe testul). Dacă după zece minute copilul are mici hemoragii sub formă de puncte la locul unde a fost aplicată manșeta, care se numesc petișii în literatura medicală de specialitate, atunci medicul declară rezultatul testului pozitiv. Acesta este un semn rău.

Un test Rumpel-Leede-Konchalovsky pozitiv (acesta este al doilea nume pentru această metodă de diagnostic) este utilizat nu numai atunci când se suspectează purpura trombocitopenică imună primară. Indică faptul că fragilitatea capilarelor este crescută. Și aceasta poate fi cu vasculită, reumatism, intoxicații cu sânge, endocardită infecțioasă, tifos, scorbut. Prin urmare, dacă rezultatul acestui test este pozitiv, nu ar trebui să vă gândiți imediat la TPP la copil. Sunt necesare metode suplimentare de diagnosticare.

În ce cazuri nu se efectuează testele?

Medicii nu prescriu analize dacă copilul are sindrom hemoragic cutanat generalizat, dacă mucoasele sângerează și mai ales dacă copilul are sub 3 ani.

Metode populare de diagnostic

Copilul este supus unui test clinic de sânge; trebuie numărat numărul de reticulocite și trombocite. Determinați durata sângerării. De asemenea, printre metodele de diagnostic actuale se numără puncția măduvei osoase și analiza mielogramei. În purpura trombocitopenică, o mielogramă arată că numărul de megacariocite este normal sau crescut. Aceasta indică natura trombolitică a trombocitopeniei.

Examenul măduvei osoase este o metodă de diagnosticare necesară pentru a evita erorile de diagnostic (și, ca urmare, prescrierea unui tratament inadecvat pentru copil). Dacă, de exemplu, un copil este diagnosticat cu TPP și i se prescrie tratament cu medicamente precum glucocorticoizii (monoterapia), atunci prognosticul bolii se înrăutățește doar.

Dacă se efectuează o puncție sternală, părinții și personalul medical trebuie să-l liniștească pe tânărul pacient deoarece creșterea presiunii intracraniene poate provoca hemoragie în interiorul craniului. Calmul se obține prin administrarea de sedative înainte de puncție. Se folosește, de asemenea, o tehnică de aspirație rapidă a măduvei osoase, aceasta este deosebit de importantă pentru copiii cu excitabilitate crescută. În alte cazuri, problema trebuie rezolvată pe baza situației existente cu copilul bolnav.

Un studiu morfologic al trombocitelor la pacient și la părinții săi (probabil și la frați și surori, dacă există) este necesar pentru a le exclude pe cele ereditare micro și macrocitare non-imune, de exemplu:

• sindromul Wiskott-Aldrich,
• sindromul Bernard-Soulier,
• trombastenia Glanzmann,
• sindromul trombocitelor gri,
• anomalie May-Hegglin,
• sindromul Murphy

Capacitatea funcțională a trombocitelor la un copil trebuie examinată dacă numărul de trombocite detectate este mai mare de 80 mii / μl. Același lucru trebuie făcut și pentru frații, mama și tatăl copilului.

Evaluați starea legăturii de coagulare a hemostazei conform următorilor indicatori:

• test de autocoagulare
• timpul de protrombină
• testul ortofenantrolină

Informațiile obținute prin studiile acestor componente ale sistemului de hemostază sunt luate în considerare atunci când se decide asupra splenectomiei și când se prezică eficacitatea acestei metode.

Metode suplimentare de cercetare

• antiplachetare anti-ADN
• parametrii biochimici ai sângelui
• anticorpi anticardiolipină
• testarea virusurilor hepatitei
• nivelurile de imunoglobuline
• Raze x la piept
• teste de urină
• studiu citogenetic
• Ecografia glandei tiroide, organelor abdominale

Diagnosticul diferențial pentru purpură trombocitopenică suspectată

Știința nu a dovedit că testele folosite astăzi sunt exacte. Prezența trombocitopeniei nu poate determina TPP imun primar; cauzele acesteia trebuie clarificate. Prin urmare, atunci când se diagnostichează purpura trombocitopenică, este necesar, în primul rând, să se excludă o listă întreagă de boli, precum și sindroame, care în manifestările lor clinice pot avea un simptom atât de teribil și periculos pentru copii precum trombocitopenia.

TPP-urile imune la copii pot fi nu numai primare. Ele sunt diferite de alte boli și stări patologice. Următoarele boli și afecțiuni apar cu trombocitopenie:

LT din cauza producției insuficiente de trombocite

• Forme ereditare de TPP
• Trombocitopatii combinate cu trombocitopenie
• Coagulopatii consumative
• TP pentru anomalii metabolice ereditare
• Trombocitopenia în anomaliile vasculare congenitale
• TPP pentru boala de radiații

Diagnosticul diferențial se face cu astfel de boli:

• sindromul TAP
• TP hipoplazic tranzitoriu al nou-născuților
• trombocitopenie ciclică amegacariocitară
• sindrom hemolitic-uremic
• sindromul DIC
• anemie cu deficit de vitamina B12
• boli maligne ale sângelui
• infestare helmintică
• multe altele

Tratamentul purpurei trombocitopenice la copii:

Dacă apar orice manifestări ale sindromului hemoragic, copilul trebuie internat. Când boala se află în faza acută, este imperativ să se respecte repausul la pat pentru a reduce la zero probabilitatea de a suferi leziuni foarte minore, care pot fi periculoase cu acest diagnostic. Regimul se extinde de îndată ce intensitatea sindromului hemoragic la un copil sau adolescent devine mai mică. Acest lucru trebuie făcut treptat, ca și în cazul vasculitei hemoragice la copii. Dacă nu există sângerare crescută, stilul de viață al copilului în timpul tratamentului trebuie să fie totuși calm, fără riscul de rănire (chiar și una mică).

Dieta pentru purpura trombocitopenică la copii

Copilul trebuie să mănânce bine, în conformitate cu standardele de vârstă, astfel încât toate ingredientele necesare să fie combinate armonios în alimentație. Medicii prescriu adesea pentru copii dieta 5. Glucocorticosteroizii au un efect catabolic și afectează metabolismul mineral, așa că copiii au nevoie de o dietă care să conțină alimente bogate în proteine ​​și săruri de calciu.

În trecut și acum corticosteroizi este tratamentul de bază pentru copiii cu purpură trombocitopenică.

Acțiunea corticosteroizilor:

• desensibilizant
• antiinflamator
• activitate imunosupresoare
• anti alergic

Când se prescriu corticosteroizi, numărul de trombocite devine mai mare pe măsură ce mecanismele complexe sunt activate. De asemenea, efectul acestui grup de medicamente este de a perturba legarea autoanticorpilor de autoantigen. Prin urmare, GC influențează toate etapele patogenezei și toate legăturile în TPP la copii.

În timpul terapiei, este necesar să se studieze anticorpii antiplachetari în serul sanguin și pe suprafața trombocitelor. Acest lucru este necesar pentru a evalua eficacitatea tratamentului și pentru a face un prognostic.

Terapia simptomatică pentru purpura trombocitopenică la copii

Acest tratament este indicat dacă un pacient mic prezintă hemoragii cutanate și trombocitopenie ușoară. Nou-născuți cu sângerare ușoară este necesar tratamentul simptomelor (manifestărilor bolii). Este prescris acidul epsilon-aminocaproic, care trebuie utilizat de 4 ori pe zi pe cale orală la 0,05 g/kg de corp al copilului. Dar înainte de a-l lua, trebuie să excludeți. Pantotenatul de calciu poate fi folosit și de 3 ori pe zi pe cale orală, 0,01 grame. Este eficient și etamsilatul de sodiu, care se administrează pe cale orală unui copil de 3 ori pe zi, doza este de 0,05 g/kg per doză.

Splenectomie

Această metodă nu este necesară pentru fiecare copil bolnav. Indicatii de utilizare:

• risc de sângerare care pune viața în pericol
• sângerare persistentă
• trombocitopenie profundă (număr de trombocite mai mic de 30 mii / μl)

În TPP cronică la copii, indicațiile pentru splenectomie planificată sunt absența remisiunii stabile, chiar dacă au fost efectuate cure repetate de tratament cu glucocorticosteroizi. Splenectomia după tratamentul cu glucocorticosteroizi poate avea efecte diferite, în funcție de diverși factori. Semne că splenectomia este eficientă: cure scurte de terapie GC, o doză inițială de glucocorticosteroizi de cel puțin 2 mg/kg, splenectomie în perioada de remisiune clinică etc.

Dacă un copil a fost efectuată o splenectomie planificată conform indicațiilor necesare, atunci remisiunea are loc la 98 din 100 de pacienți.Doar 2% dintre pacienți rămân cu aceleași simptome.

Prevenirea purpurei trombocitopenice la copii:

1. Observarea clinică pentru purpura trombocitopenică acută la copii este necesară timp de cinci ani. În forma cronică, copilul este observat până când este transferat la o clinică pentru adulți din cauza vârstei sale.

2. Dacă copilul are un sindrom hemoragic pronunțat, atunci modul motor este limitat. Chiar și jocurile în aer liber ar trebui interzise. Sportul este interzis, chiar dacă numărul de trombocite este mai mic de 100.000/μl, iar sindromul hemoragic este minim exprimat. Acest lucru vă permite să evitați rănirea.

3. Mâncărurile care conțin oțet, cum ar fi maioneza și orice marinată, sunt excluse din dietă. De asemenea, copilul nu trebuie sa manance legume conservate si produse industriale conservate, deoarece acestea pot contine aspirina, denumita altfel salicilat. Acest lucru nu este întotdeauna indicat pe ambalaj. Aspirina și oțetul reduc funcția trombocitelor. Atunci când se creează o dietă, este necesar să se excludă alergenii alimentari din dieta bebelușului, deoarece aceștia pot crește gradul de trombocitopenie. Alimentele trebuie să fie bogate în vitaminele C, P, A.

10. Vaccinările preventive pentru copiii cu purpură trombocitopenică se efectuează numai atunci când simptomele sunt în remisie.

Ce medici trebuie să contactați dacă aveți purpură trombocitopenică la copii:

hematolog

Dermatolog

Te deranjează ceva? Vrei să afli informații mai detaliate despre purpura trombocitopenică la copii, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, evoluția bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la un medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta să identificați boala după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vă vor pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multi-canal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Sunt indicate coordonatele și direcțiile noastre. Priviți mai în detaliu despre toate serviciile clinicii de pe acesta.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, Asigurați-vă că duceți rezultatele la un medic pentru consultație. Dacă studiile nu au fost efectuate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Este necesar să luați o abordare foarte atentă a sănătății dumneavoastră generale. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptome ale bolilorși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să o faceți de mai multe ori pe an. fi examinat de un medic, pentru a preveni nu numai o boală cumplită, ci și pentru a menține un spirit sănătos în organism și organism în ansamblu.

Dacă vrei să pui o întrebare unui medic, folosește secțiunea de consultații online, poate că acolo vei găsi răspunsuri la întrebările tale și citește sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin e-mail.

Alte boli din grupa Bolile copiilor (pediatrie):

Bacillus cereus la copii

Infecția cu adenovirus la copii

Dispepsie nutrițională

Diateza alergică la copii

Conjunctivita alergică la copii

Rinita alergică la copii

Dureri în gât la copii

Anevrism al septului interatrial

Anevrism la copii

Anemia la copii

Aritmie la copii

Hipertensiunea arterială la copii

Ascariaza la copii

Asfixia nou-născuților

Dermatita atopică la copii

Autismul la copii

Rabia la copii

Blefarita la copii

Blocuri cardiace la copii

Chistul lateral al gâtului la copii

boala Marfan (sindrom)

Boala Hirschsprung la copii

Boala Lyme (borrelioză transmisă de căpușe) la copii

Boala legionarilor la copii

Boala Meniere la copii

Botulismul la copii

Astmul bronșic la copii

Displazia bronhopulmonară

Bruceloza la copii

Febra tifoidă la copii

Catar de primăvară la copii

Varicela la copii

Conjunctivita virală la copii

Epilepsia lobului temporal la copii

Leishmanioza viscerală la copii

Infecția cu HIV la copii

Leziune intracraniană la naștere

Inflamația intestinală la un copil

Malformații cardiace congenitale (CHD) la copii

Boala hemoragică a nou-născutului

Febră hemoragică cu sindrom renal (HFRS) la copii

Vasculita hemoragică la copii

Hemofilia la copii

Infecția cu Haemophilus influenzae la copii

Tulburări generalizate de învățare la copii

Tulburare de anxietate generalizata la copii

Limbajul geografic la copil

Hepatita G la copii

Hepatita A la copii

Hepatita B la copii

Hepatita D la copii

Hepatita E la copii

Hepatita C la copii

Herpes la copii

Herpes la nou-născuți

Sindromul hidrocefalic la copii

Hiperactivitate la copii

Hipervitaminoza la copii

Hiperexcitabilitate la copii

Hipovitaminoza la copii

Hipoxia fetală

Hipotensiunea arterială la copii

Hipotrofie la copil

Histiocitoza la copii

Glaucom la copii

Surditate (surdo-mut)

Gonoblenoreea la copii

Gripa la copii

Dacrioadenită la copii

Dacriocistita la copii

Depresia la copii

Dizenterie (shigeloza) la copii

Disbacterioza la copii

Nefropatia dismetabolică la copii

Difteria la copii

Limforeticuloza benignă la copii

Anemia prin deficit de fier la un copil

Febra galbenă la copii

Epilepsia occipitală la copii

Arsuri la stomac (GERD) la copii

Imunodeficiența la copii

Impetigo la copii

Invaginatie

Mononucleoza infecțioasă la copii

Sept nazal deviat la copii

Neuropatia ischemică la copii

Campilobacterioza la copii

Canaliculita la copii

Candidoza (afta) la copii

Anastomoza carotido-cavernoasă la copii

Keratita la copii

Klebsiella la copii

Tifus transmis de căpușe la copii

Encefalita transmisă de căpușe la copii

Clostridiile la copii

Coarctația aortei la copii

Leishmanioza cutanată la copii

Tuse convulsivă la copii

Infecția cu Coxsackie și ECHO la copii

Conjunctivita la copii

Infecția cu coronavirus la copii

Rujeola la copii

Cu mâna de club

Craniosinostoza

Urticaria la copii

Rubeola la copii

Criptorhidia la copii

Crupa la un copil

Pneumonia lobară la copii

Febra hemoragică din Crimeea (CHF) la copii

Febra Q la copii

Labirintita la copii

Deficitul de lactază la copii

Laringita (acuta)

Hipertensiunea pulmonară a nou-născuților

Leucemie la copii

Alergii la medicamente la copii

Leptospiroza la copii

Encefalita letargică la copii

Limfogranulomatoza la copii

Limfom la copii

Listerioza la copii

Febra Ebola la copii

Epilepsia frontală la copii

Malabsorbție la copii

Malaria la copii

MARS la copii

Mastoidita la copii

Meningita la copii

Infecția meningococică la copii

Meningita meningococica la copii

Sindromul metabolic la copii și adolescenți

Miastenia la copii

Migrena la copii

Micoplasmoza la copii

Distrofia miocardică la copii

Miocardita la copii

Epilepsia mioclonică a copilăriei timpurii

Stenoza mitrală

Urolitiaza (UCD) la copii

Fibroza chistica la copii

Otita externa la copii

Tulburări de vorbire la copii

Nevroze la copii

Insuficiența valvei mitrale

Rotație intestinală incompletă

Pierderea auzului senzorineural la copii

Neurofibromatoza la copii

Diabet insipid la copii

Sindromul nefrotic la copii

Sângerări nazale la copii

Tulburarea obsesiv-compulsivă la copii

Bronșita obstructivă la copii

Obezitatea la copii

Febra hemoragică Omsk (OHF) la copii

Opistorhia la copii

Herpes zoster la copii

Tumorile cerebrale la copii

Tumori ale măduvei spinării și ale coloanei vertebrale la copii

Tumora la ureche

Psittacoza la copii

Rickettioza variola la copii

Insuficiență renală acută la copii

Oxiuri la copii

Sinuzita acuta

Stomatita herpetică acută la copii

Pancreatită acută la copii

Pielonefrita acută la copii

Edemul Quincke la copii

Otita medie la copii (cronica)

Otomicoza la copii

Otoscleroza la copii

Pneumonie focală la copii

Paragripa la copii

Tuse convulsivă la copii

Paratrofie la copii

Tahicardie paroxistica la copii

Oreionul la copii

Pericardita la copii

Stenoza pilorică la copii

Alergia alimentară a copilului

Pleurezia la copii

Infecția pneumococică la copii

Pneumonie la copii

Pneumotorax la copii