Mieloza subleucemica se referă la leucemiile manifestate prin mieloproliferarea celulelor polimorfe ușor crescute precum panmieloza sau mieloza mielomegacariocitară, mielofibroza progresivă și osteomieloscleroza, splenomegalia, hepatomegalia cu metaplazie mieloidă triliniară în acestea și, mult mai rar, în alte organe și țesuturi.

Ce cauzează mieloza subleucemică:

Literatura de specialitate nu conține date privind structura incidenței mielozei subleucemice.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul mielozei subleucemice:

Unii cercetători cred că în mieloza subleucemică, procesul de hematopoieză este perturbat în primul rând la nivelul celulei precursoare a mielopoiezei. Apartenența sa la hemoblastoze și natura secundară a mielofibrozei se bazează pe studiile asupra tipurilor de G-6-PD din celulele sanguine și fibroblastele măduvei osoase și ale pielii femeilor mulate heterozigote pentru această enzimă. Conform unui concept, mielofibroza în această formă de leucemie este cauzată de megacariocite și trombocite care produc un factor de creștere care sporește proliferarea fibroblastelor. Topografia mielofibrozei corespunde zonelor de acumulare a megacariocitelor. Susținătorii mielozei subleucemice aparținând leucemiei indică metaplazia mieloidă în splină și alte organe, exacerbarea finală a procesului ca o criză de putere, prezența unei forme maligne a bolii și sensibilitatea acestor pacienți la terapia citostatică.

Simptomele mielozei subleucemice:

În varianta benignă a mielozei subleucemice, tabloul clinic complet este precedat de o perioadă lungă asimptomatică. Speranța de viață din momentul diagnosticării variază de la 1,5 la 5 ani; există cazuri de evoluție mai lungă a bolii (15-20 sau mai mulți ani).

Formele maligne de mieloză subleucemică se caracterizează printr-un curs acut (subacut) sau fulminant, debut precoce al unei crize de putere, trombocitopenie profundă și sindrom hemoragic sever care duce la deces. Complicațiile infecțioase, insuficiența cardiacă și hepatică și tromboza sunt adesea asociate. În 10-17% din cazuri este diagnosticată hipertensiunea portală cu vene varicoase ale esofagului.

Formularea aproximativă a diagnosticului:

• mieloză subleucemică; o variantă favorabilă cu o creștere lentă a dimensiunii splinei și ficatului, o creștere a anemiei, a numărului de leucocite, trombocite și dezvoltarea mielofibrozei.
• mieloză subleucemică; o variantă acută cu o mărire pronunțată a splinei și ficatului, dezvoltarea precoce a unei crize de putere, anemie, trombocitopenie profundă cu sindrom hemoragic (sângerări cerebrale, nazale și gingivale), mielofibroză.

Mieloza subleucemică este mai des întâlnită la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Uneori, de mulți ani, pacienții nu observă niciun semn al bolii; ei consultă un medic cu plângeri de scădere în greutate, febră periodică, dureri în oase și în zona splinei. Pe fondul eșecului hemostazei și trombocitopeniei, apar hemoragii la nivelul pielii, articulațiilor și sângerarea din venele esofagului și stomacului nu este neobișnuită. Anemia este adesea de natură normocromă, rar megaloblastică sau hemolitică. În unele cazuri, sunt detectate eritrocitoză și o creștere a eritropoiezei în măduva osoasă. În hemogramă, numărul de leucocite este crescut, uneori scade și se observă neutrofilie cu deplasare spre stânga. Numărul de trombocite este crescut sau normal, sunt inferioare funcțional. Mielograma arată megacariocitoză (forme imature). În măduva osoasă are loc o îngustare a cavităților umplute cu țesut fibros. În splina mărită, ficat și alte organe și țesuturi există focare de hematopoieza extramedulară cu compoziție polimorfă.

Diagnosticul mielozei subleucemice:

Diagnosticul mielozei subleucemice se stabilește pe baza datelor clinice și a rezultatelor unui studiu al stării hematopoiezei (hemograma, mielograma, biopsia măduvei osoase).
Mieloza subleucemică se diferențiază de leucemia mieloidă cronică, care apare cu leucocitoza subleucemică. Detectarea cromozomului Ph servește ca un argument puternic în favoarea leucemiei mieloide.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și între mieloza subleucemică și mielofibroza secundară, care se poate dezvolta cu neoplasme maligne, infecții pe termen lung (tuberculoză), precum și cu efecte toxice (benzen și derivații săi etc.).

Tratamentul mielozei subleucemice:

În stadiile incipiente ale mielozei subleucemice cu anemie moderată și splenomegalie care nu provoacă disconfort abdominal, tratamentul citostatic nu trebuie utilizat; Vă puteți limita la terapia generală de restaurare. Indicațiile pentru utilizarea citostaticelor includ splenomegalie cu sindrom de compresie și simptome de hipersplenism, trombocitemie cu amenințare de tromboză, blastemie progresivă și pletoră.

Mielobromol prescris 250 mg/zi cu un număr inițial de leucocite de cel puțin 15-20*10 9 /l și un număr normal de trombocite, doza de curs 4-10 g. Cu un număr puțin mai mic, hormonii glucocorticoizi și anabolici sunt prescriși în prealabil timp de 7 -14 zile . Medicamentul este întrerupt atunci când leucocitele ajung la 6-7*10 9 /l, iar trombocitele - 100-150*10 9 /l.

ciclofosfamida, al cărui efect antitumoral este mai puțin pronunțat decât mielobromolul, este prescris - în cazul unui număr redus de leucocite și trombocite - 200-400 mg / zi intravenos la intervale de 1-3 zile (doza de curs 10-12 g) în combinație cu hormoni glucocorticoizi. În timpul crizei blastice se folosesc principiile tratamentului leucemiei acute.

Principalele modificări clinice, hematologice și radiologice în mieloza subleucemică

Terapie cu radiatii pe zona splinei puternic mărite provoacă un efect pozitiv pe termen scurt, ameliorarea simptomelor de disconfort abdominal, dar dezvoltarea citopeniei profunde este posibilă.

Splenectomie este indicat mai ales în cazurile de crize hemolitice profunde care nu sunt susceptibile de terapie medicamentoasă, cu amenințarea rupturii splenice și a infarctelor recurente, cu sindrom trombocitopenic hemoragic sever. Splenectomia este contraindicată în stadiul terminal, cu trombocitoză și hipercoagulabilitate.

Hormonii glucocorticoizi prescris pentru anemie hemolitică, citopenii, febră prelungită de origine neinfecțioasă, artralgie. Hormonii anabolizanți (Nerobol, Retabolil) sunt indicați pentru anemie cauzată de insuficiența eritropoiezei și tratamentul pe termen lung cu hormoni glucocorticoizi. Pentru anemie severa se folosesc transfuzii de globule rosii; sindromul hemoragic trombocitopenic este o indicație pentru transfuzii de concentrat de trombocite. Pentru anemia feriprivă sunt prescrise suplimente de fier.

ICD 10 sau clasificarea internațională a tuturor bolilor convocării a 10-a conține aproape toate denumirile scurte ale patologiilor cunoscute, inclusiv cele oncologice. Leucemia, pe scurt, conform ICD 10, are două codificări exacte:

• S91- forma limfoida.
• S92— Forma mieloidă sau leucemie mieloidă.

Dar trebuie să țineți cont și de natura bolii. Pentru desemnare, se folosește un subgrup, care este scris după punct.

Leucemie limfocitară

Leucemie mieloidă

Include granulocitar și mielogen.

Cauze

Să ne amintim că motivul exact pentru care se dezvoltă cancerul de sânge nu este cunoscut. Acesta este motivul pentru care este atât de dificil pentru medici să lupte cu această boală și să o prevină. Dar există o serie de factori care pot crește șansa de cancer de lichid roșu.

• Radiație crescută
• Ecologie.
• Alimentație proastă.
• Obezitatea.
• Utilizarea excesivă a medicamentelor.
• Greutate excesiva.
• Fumatul, alcoolul.
• Muncă dăunătoare asociată cu pesticidele și substanțele chimice care pot afecta funcția hematopoietică.

Simptome și anomalii

• Anemia apare ca urmare a suprimării celulelor roșii din sânge, din cauza căreia oxigenul nu ajunge în totalitate la celulele sănătoase.
• Dureri de cap severe și frecvente. Începe în stadiul 3, când apare intoxicația din cauza unei tumori maligne. Poate fi și rezultatul anemiei avansate.
• Răceli constante și boli infecțioase și virale cu o perioadă lungă de timp. Se întâmplă atunci când celulele albe sănătoase din sânge sunt înlocuite cu altele atipice. Nu își îndeplinesc funcția și organismul devine mai puțin protejat.
• Dureri articulare și oboseală.
• Slăbiciune, oboseală, somnolență.
• Febră sistematică de grad scăzut fără motiv.
• Schimbare de miros, gust.
• Pierderea în greutate și a poftei de mâncare.
• Sângerare prelungită cu scăderea numărului de trombocite din sânge.
• Durere și inflamație a ganglionilor limfatici din tot corpul.

Diagnosticare

Un diagnostic precis poate fi pus numai după o examinare amănunțită și o anumită listă de teste. Cel mai adesea, oamenii sunt surprinși cu citiri anormale în timpul analizelor biochimice și generale de sânge.

Pentru un diagnostic mai precis, se efectuează o puncție de măduvă osoasă din osul pelvin. Celulele sunt ulterior trimise pentru biopsie. Medicul oncolog efectuează și o examinare completă a corpului: RMN, ecografie, CT, radiografie, pentru identificarea metastazelor.

Tratament, terapie și prognostic

Principalul tip de tratament este chimioterapia, în care otrăvurile chimice sunt injectate în sânge, care au ca scop distrugerea celulelor sanguine anormale. Pericolul și ineficacitatea acestui tip de tratament este că celulele sanguine sănătoase, dintre care sunt deja puține, sunt și ele distruse.

Dacă se identifică un obiectiv principal, medicul poate prescrie chimioterapie pentru a distruge complet măduva osoasă din această zonă. După procedură, se pot administra radiații pentru a distruge orice celule canceroase rămase. Procesul implică transplantul de celule stem de la un donator.

Frecvență. 13,2 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul bărbaților și 7,7 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul femeilor.

CLASIFICARE
Clasificarea FAB(franco-american-britanic) se bazează pe morfologia celulelor leucemice (structura nucleului, raportul dintre dimensiunile nucleului și citoplasma). Leucemie acută mieloblastică (non-limfoblastică) (AML) .. M0 - fără maturare celulară, diferențierea mielogenă este dovedită numai imunologic.. M1 - fără maturare celulară.. M2 - AML cu diferențiere celulară, .. M3 - promielocitară.. M4 - mielomonocitară.. M5 - leucemie monoblastică.M6 - eritroleucemie.M7 - leucemie megacarioblastică. Leucemie limfoblastică acută (ALL): .. L1 - fără diferențiere celulară (celule omogene morfologic) .. L2 - cu diferențiere celulară (populație de celule morfologic eterogenă) .. L3 - Leucemie de tip Burkett. Leucemie nediferențiată - această categorie include leucemiile ale căror celule nu pot fi identificate ca fiind mieloblastice sau limfoblastice (fie prin metode chimice sau imunologice). Displazie mielopoietică.. Anemie refractară fără blastoză (blaste și promielocite în măduva osoasă<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Clasificare REALĂ(Clasificarea revizuită europeană americană a neoplasmelor limfoide), clasificarea revizuită (americană europeană) a hemoblastozelor limfoide. Tumori cu celule pre B. Leucemie/limfom limfoblastic pre B. Tumori pre celulele T. Leucemie/limfom limfoblastic pre T. Tumori periferice cu celule B.. leucemie limfocitară cronică/limfom limfocitar mic.. Limfom limfoplasmocitar.. Limfom cu celule de manta.. Limfom folicular.. Limfom cu celule din zona marginală.. Leucemie cu celule păroase.. Plasmacitom/limfom plasmatic mare.. .. Limfomul Burkett. Tumori ale celulelor T periferice și ale celulelor NK.. Leucemie limfocitară cronică cu celule T.. Leucemie ale limfocitelor granulare mari.. Micoză fungoide și limfom cu celule T sindrom Sézary.. Limfom cu celule T angioimunoblastic.. Limfom angiocentric (limfom cu celule T și NK). .. Limfom cu celule T intestinale.. Leucemie/limfom cu celule T pentru adulți.. Limfom cu celule mari anaplazice.

Opțiuni AML(Clasificarea OMS, 1999). AML cu t(8;21)(q22;q22) . AML cu t(15;17) (q22;q11 12) . Leucemie mielomonoblastică acută. LMA cu eozinofilie patologică a măduvei osoase (inv(16)(p13q22) sau t(16;16) (p13;q11). LMA cu defecte 11q23 (MLL). Leucemie eritroidă acută. Leucemie acută megacariocitară. Leucemie acută bazofilă. Panmieloză acută. mielofibroză.. Leucemie bifenotipică acută.LMA cu displazie multiliniară.LMA secundară.

Studiu imunohistochimic(determinarea fenotipului celular) este necesară pentru a clarifica varianta imunologică a leucemiei, care afectează regimul de tratament și prognosticul clinic

. Leucemie limfoblastică acută(247640, , mutație a celulelor somatice) - 85% din toate cazurile, până la 90% din toate leucemiile din copilărie.Se dezvoltă destul de rar la adulți. Reacții citochimice: pozitive pentru deoxinucleotidil transferaza terminală; negativ pentru mieloperoxidoză, glicogen. Utilizarea markerilor de membrană celulară a făcut posibilă identificarea subtipurilor.. B - celulă - 75% din toate cazurile.. Cu absența formării rozetei.. T - celulă.. Alte opțiuni (rar). Diagnosticul diferențial al subtipurilor este important pentru prognostic, deoarece Variantele celulelor T sunt dificil de tratat.

. Leucemie mieloblastică acută apar mai des la adulți, subtipul depinde de nivelul de diferențiere celulară. În cele mai multe cazuri, clona mieloblastă provine din celule stem hematopoietice capabile de diferențiere multiplă în unități formatoare de colonii de granulocite, eritrocite, macrofage sau megacariocite, prin urmare, la majoritatea pacienților, clonele maligne nu prezintă semne de linii limfoide sau eritroide. observat cel mai des; are patru variante (M0 - M3).. M0 si M1 - leucemie acuta fara diferentiere celulara.. M2 - acuta cu diferentiere celulara.. M3 - leucemie promielocitara, caracterizata prin prezenta unor promielocite anormale cu granule gigantice; adesea combinat cu DIC cauzat de efectul tromboplastic al granulelor, ceea ce pune la îndoială oportunitatea utilizării heparinei în terapie. Prognosticul pentru M3 este mai puțin favorabil decât pentru M0-M1.Leucemia mielomonoblastică și monoblastică (M4, respectiv M5) se caracterizează printr-o predominanță a celulelor non-eritroide precum monoblastele. M4 și M5 reprezintă 5-10% din toate cazurile de LMA. Un simptom comun este formarea focarelor extramedulare de hematopoieză în ficat, splină, gingii și piele, hiperleucocitoza depășind 50-100109/l. Sensibilitatea la terapie și rata de supraviețuire sunt mai mici decât în ​​cazul altor tipuri de leucemie mieloblastică acută.Eritroleucemie (M6). O variantă a leucemiei mieloblastice acute, însoțită de proliferarea crescută a precursorilor eritroizi; caracterizată prin prezența globulelor roșii cu nucleu blast anormal. Eficacitatea tratamentului pentru eritroleucemie este similară cu rezultatele tratamentului pentru alte subtipuri sau puțin mai mică.Leucemia megacarioblastică (M7) este o variantă rară combinată cu fibroza măduvei osoase (mieloscleroză acută). Nu răspunde bine la terapie. Prognosticul este nefavorabil.
Patogenia este cauzată de proliferarea celulelor tumorale în măduva osoasă și de metastazarea acestora la diferite organe. Inhibarea hematopoiezei normale este asociată cu doi factori principali: . deteriorarea și deplasarea liniei hematopoietice normale de către celulele leucemice slab diferențiate. producerea de inhibitori de către celulele blastice care suprimă creșterea celulelor hematopoietice normale.

Stadiile leucemiei acute. Primar este faza activă. Remisiunea (cu tratament) este complet clinica si hematologica.Continutul de blasti in maduva osoasa este mai mic de 5% cu celularitate normala.Nu exista sindrom proliferativ in tabloul clinic. Recidivă (devreme și târzie) .. Măduvă osoasă izolată - conținutul de blasturi din măduva osoasă este mai mare de 25% .. Extramed... Neuroleucemie (simptome neurologice, citoză a mai mult de 10 celule, blasturi în lichidul cefalorahidian) . .. Testiculare (creșterea dimensiunii unuia sau a două testicule, prezența blaștilor este confirmată de studii citologice și histologice) .. Mixt. Faza terminală (în absența tratamentului și a rezistenței la terapie)

Simptome (semne)

Tabloul clinic al leucemiei acute determinată de gradul de infiltrare a măduvei osoase de către celulele blastice și inhibarea germenilor hematopoietici. Suprimarea hematopoiezei măduvei osoase.. Sindrom anemic (anemie mieloftizică)... Sindrom hemoragic (din cauza trombocitopeniei, se observă hemoragii cutanate - peteșii, echimoze; sângerare din mucoasele - hemoragii nazale, hemoragii interne... infecții interne (hemoragii)... leucocite). Sindrom limfoproliferativ.. Hepatosplenomegalie.. Ganglioni limfatici mariti. Sindrom hiperplazic.. Dureri osoase.. Leziuni ale pielii (leucemide), meninge (neuroleucemie) si organelor interne. Sindrom de intoxicație.. Scăderea greutății corporale.. Febră.. Hiperhidroză.. Slăbiciune severă.

Diagnosticare

Diagnostic Leucemia acută este confirmată de prezența blastelor în măduva osoasă. Pentru identificarea subtipului de leucemie se folosesc metode de cercetare histochimică, imunologică și citogenetică.

Cercetare de laborator. În sângele periferic, nivelul leucocitelor poate varia de la leucopenie severă (sub 2,0109/l) până la hiperleucocitoză; anemie, trombocitopenie; prezenţa celulelor blastice până la blastoză totală. Hiperuricemie datorată ciclului de viață accelerat al celulelor. Hipofibrinogenemie și conținut crescut de produse de distrugere a fibrinei din cauza DIC concomitentă. Influența drogurilor. GC nu trebuie prescrise până când nu a fost pus un diagnostic definitiv. Sensibilitatea ridicată a celulelor blastice la prednisolon duce la distrugerea și transformarea acestora, făcând diagnosticul dificil.
Tratamentul este complex; scopul este obținerea remisiunii complete. În prezent, centrele de hematologie utilizează diverse protocoale de chimioterapie bazate pe principiile polichimioterapiei și intensificării tratamentului.

. Chimioterapia constă în mai multe etape.. Inducerea remisiunii... Pentru TOATE - unul dintre regimuri: combinații de vincristină IV săptămânal, prednisolon oral zilnic, daunorubicină și asparaginază timp de 1-2 luni continuu... Pentru LMA - combinație de citarabină IV picurare sau injecție subcutanată, daunorubicină intravenoasă, uneori în combinație cu tioguanină. Chimioterapia post-inducție mai intensă, care distruge celulele leucemice rămase, crește durata remisiunii.. Consolidarea remisiunii: continuarea chimioterapiei sistemice și prevenirea neuroleucemiei în LLA (administrarea endolombară de metotrexat în LLA în combinație cu radioterapia la creier cu afectarea măduvei spinării).. Terapia de întreţinere: cursuri periodice de reinducere a remisiunii.

AML M3 este tratată cu acid retinoic (tretinoină).
. Transplantul de măduvă osoasă este metoda de elecție pentru leucemia mieloblastică acută și pentru recidivele tuturor leucemiilor acute. Condiția principală pentru transplant este remisiunea clinică și hematologică completă (conținutul de blaști în măduva osoasă este mai mic de 5%, absența limfocitozei absolute). Inainte de operatie, chimioterapia poate fi administrata in doze ultra-mari, singura sau in combinatie cu radioterapie (pentru distrugerea totala a celulelor leucemice).Donatorul optim este un geaman identic sau frate; Mai des, se folosesc donatori cu o potrivire de 35% Ag HLA. In lipsa donatorilor compatibili se foloseste autotransplantul de maduva osoasa prelevat in perioada de remisiune.Complicatia principala este boala grefa contra gazda. Se dezvoltă ca urmare a transplantului de limfocite T donatoare, care recunosc Ags receptorului ca străine și provoacă o reacție imună împotriva lor. O reacție acută se dezvoltă în 20-100 de zile de la transplant, una întârziată - după 6-12 luni... Principalele organe țintă sunt pielea (dermatita), tractul gastrointestinal (diaree) și ficatul (hepatita toxică). Tratamentul este pe termen lung, de obicei limitat, prescriind combinații de prednison, ciclosporină și doze mici de azatioprină.Decursul perioadei post-transplant este influențat și de schemele de tratament pregătitoare, dezvoltarea pneumoniei interstițiale și respingerea grefei (rar).

. Terapia de substituție.. Transfuzie de globule rosii pentru a mentine nivelul Hb nu mai mic de 100 g/l. Conditii de transfuzie: donator neinrudit, folosirea filtrelor de leucocite Transfuzie de trombocite proaspete (reduce riscul de sangerare). Indicații: număr de trombocite mai mic de 20109/l; sindrom hemoragic cu conținut de trombocite mai mic de 50109/l.

. Prevenirea infecțiilor- condiția principală de supraviețuire a pacienților cu neutropenie rezultată din chimioterapie.. Izolarea completă a pacientului.. Regim strict sanitar și de dezinfecție - curățare umedă frecventă (de până la 4-5 ori/zi), ventilație și cuarțizare a încăperilor; utilizarea instrumentarului de unică folosință, îmbrăcămintea sterilă pentru personalul medical.. Utilizarea preventivă a antibioticelor, medicamentelor antifungice și antivirale (dacă conținutul de neutrofile segmentate este mai mic de 0,5109/l, este indicată prevenirea pneumoniei Pneumocystis)... Dacă organismul creșteri de temperatură, se efectuează studii clinice și bacteriologice și se încep imediat tratamentul cu combinații de antibiotice bactericide cu spectru larg: cefalosporine, aminoglicozide și peniciline semisintetice... Pentru creșterile secundare ale temperaturii corporale care apar după tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, empiric se folosesc agenți antifungici (amfotericina B)... Pentru prevenirea și tratarea neutropeniei se pot prescrie agenți de stimulare a coloniilor (de exemplu, molgramitatea).

Prognoza. Prognosticul pentru copiii cu leucemie limfocitară acută este bun: 95% sau mai mult experimentează remisie completă. 70-80% dintre pacienți nu au manifestări ale bolii timp de 5 ani, sunt considerați vindecați. Dacă apare o recidivă, în majoritatea cazurilor se poate obține o a doua remisiune completă. Pacienții aflați în a doua remisie sunt candidați pentru transplant de măduvă osoasă cu șanse de supraviețuire pe termen lung de 35-65%. Prognosticul pacienților cu leucemie mieloblastică acută este nefavorabil. 75% dintre pacienții care primesc tratament adecvat folosind scheme moderne de chimioterapie obțin remisie completă, 25% dintre pacienți mor (durata remisiunii este de 12-18 luni). Există raportări de vindecare în 20% din cazuri cu terapie intensivă continuă după remisie. Prognosticul pentru M3 - varianta AML se îmbunătățește cu tratamentul cu medicamente cu acid retinoic. Pacienții cu vârsta sub 30 de ani pot fi supuși unui transplant de măduvă osoasă după obținerea primei remisiuni complete. 50% dintre pacienții tineri care au suferit un transplant alogen dezvoltă remisie pe termen lung. S-au obținut rezultate încurajatoare și cu transplanturile autologe de măduvă osoasă.

Caracteristici de vârstă
. Copii.. 80% din toate leucemiile acute sunt ALL.. Factori de prognostic advers pentru ALL... Vârsta copilului sub 1 an și peste 10 ani... Sexul masculin... Varianta cu celule T a LAL... Conținut de leucocite la momentul diagnosticului mai mult 20109/l... Absenţa remisiunii clinice şi hematologice pe fondul inducţiei.. Prognostic şi evoluţie. 80% din remisiune clinică și hematologică. Rata de supraviețuire la 5 ani este de 40-50%.

. vârstnici. Toleranță redusă la măduva osoasă alogenă. Vârsta maximă pentru transplant este de 50 de ani. Transplantul autolog poate fi efectuat la pacienții cu vârsta peste 50 de ani în absența leziunilor de organ și a bunăstării somatice generale.

Abrevieri. MDS - sindrom mielodisplazic. ALL - leucemie limfoblastică acută. AML - leucemie mieloblastică acută.

ICD-10. C91.0 Leucemie limfoblastică acută. C92 Leucemie mieloidă [leucemie mieloidă] .. C93.0 Leucemie monocitară acută

Informație: LEUCEMIA este un termen care combină numeroase tumori ale sistemului hematopoietic, apărute din celulele hematopoietice și care afectează măduva osoasă. Împărțirea leucemiei în două grupe principale - acută și cronică - este determinată de structura celulelor tumorale: leucemia acută include leucemia, al cărei substrat celular este reprezentat de blaști, și leucemia cronică, în care se diferențiază cea mai mare parte a celulelor tumorale. și constă în principal din elemente mature. Durata bolii nu determină dacă o anumită leucemie este clasificată ca acută sau cronică. Etiologie, patogeneză. Cauza leucemiei acute și a leucemiei mieloide cronice la om pot fi tulburări ale compoziției și structurii aparatului cromozomial, determinate ereditar sau dobândite sub influența anumitor factori mutageni. Una dintre ele este radiațiile ionizante. Cauza dezvoltării leucemiei este și acțiunea mutagenilor chimici. O creștere a leucemiei acute a fost dovedită în rândul indivizilor expuși la benzen, precum și în rândul pacienților cărora li se administrează imunosupresoare citostatice (imuran, ciclofosfamidă, leucaran, sarcolizină, muștargen etc.); frecvența leucemiei acute în rândul acestui grup de pacienți crește de sute de ori. Există fapte cunoscute despre apariția leucemiei mieloblastice acute, eritromielozei acute pe fondul chimioterapiei pe termen lung pentru leucemia limfocitară cronică, macroglobulinemia Waldenström, mielomul multiplu, limfogranulomatoza și alte tumori. S-a demonstrat rolul defectelor ereditare în țesutul mieloid și limfatic care predispun la leucemie. Sunt descrise observații ale moștenirii dominante și recesive a leucemiei limfocitare cronice; se observă o incidență scăzută a acestei leucemii la unele grupuri etnice și o incidență crescută la altele. Mai des în aceste cazuri, nu leucemia în sine este moștenită, ci variabilitatea crescută - instabilitatea cromozomală, care predispune celulele mieloide sau limfatice părinte la transformarea leucemică. Utilizarea analizei cromozomiale a făcut posibilă stabilirea faptului că, în orice leucemie, o clonă de celule de leucemie tumorală, descendenții unei celule inițial mutante, se răspândește în tot corpul. Instabilitatea genotipului celulelor maligne în leucemie determină apariția de noi clone în clona tumorală inițială, dintre care cele mai autonome clone sunt „selectate” în timpul vieții organismului, precum și sub influența agenților terapeutici. Acest fenomen explică evoluția leucemiei și scăparea acesteia de sub controlul citostaticelor. Leucemia este acută. După criterii morfologice (în principal citochimice), se disting următoarele forme principale de leucemie acută: leucemie limfoblastică, mieloblastică, promielocitară, mielomonoblastică, monoblastică, megacarioblastică, eritromieloză, plasmablastică, nediferențiată, leucemie acută de grad scăzut. Toate leucemia acută se caracterizează prin creșterea slăbiciunii „nerezonabile”, stare de rău, uneori dificultăți de respirație, amețeli, cauzate de anemie. Creșterea temperaturii corpului și intoxicația sunt simptome comune ale leucemiei acute non-limfoblastice. Mărirea ganglionilor limfatici, ficatului și splinei în stadiul avansat nu apare în toate leucemiile acute, dar se poate dezvolta indiferent de forma de leucemie acută în stadiul terminal. Sindromul hemoragic, cauzat în primul rând de trombocitopenie, nu este neobișnuit: sângerări ale membranelor mucoase, erupții petechiale pe piele, în special pe picioare. În plămâni, miocard și alte țesuturi și organe pot apărea infiltrate de blast leucemic. Diagnosticul leucemiei acute se bazează pe examinarea citologică a sângelui și a măduvei osoase, care relevă un procent ridicat de celule blastice. În stadiile incipiente, acestea sunt de obicei absente din sânge, dar citopenia este pronunțată. Prin urmare, în caz de citopenie, chiar și în ceea ce privește un germen, este necesară o puncție a măduvei osoase, care poate fi făcută în ambulatoriu. În măduva osoasă există un conținut ridicat (zeci de procente) de blasti în toate leucemiile acute, cu excepția leucemiei acute cu procente scăzute, în care timp de multe luni procentul de celule blastice din sânge și măduva osoasă poate fi mai mic. de 15-20, iar în măduva osoasă în această formă De regulă, procentul de blasturi este mai mic decât în ​​sânge. Forma leucemiei acute este determinată prin metode histochimice. Cele mai frecvente forme de leucemie acută la adulți sunt leucemia mieloblastică și mielomonoblastică. La debutul bolii în aceste forme, ficatul și splina sunt de obicei de dimensiuni normale, ganglionii limfatici nu sunt măriți, cu toate acestea, granulocitopenia profundă, anemia și trombocitopenia nu sunt mai puțin frecvente. Intoxicația este adesea severă și temperatura corpului este crescută. Celulele de putere au nuclei structurali cu o rețea delicată de cromatină, adesea mai mulți nucleoli mici; citoplasma celulelor blastice conține granule azurofile sau corpi Auer, care dau o reacție pozitivă la peroxidază și lipide. În leucemia mielomonoblastică, nu numai aceste substanțe sunt detectate în citoplasmă, ci și alfa-naftil esteraza, caracteristică elementelor din seria monocitară; alfa-naftil esteraza este inhibată de fluorura de sodiu. Leucemia limfoblastică acută este mai frecventă la copii. De regulă, de la început apare cu limfadenopatie, splina mărită și osalgie. În sânge, la început, pot fi observate doar anemie normocromă moderată și leucopenie, dar în măduva osoasă - blastoză totală. Celulele blastice au un nucleu rotunjit cu o rețea de cromatină delicată și 1-2 nucleoli și citoplasmă granulară, îngustă. Odată cu reacția CHIC, în citoplasmă sunt detectate bulgări de glicogen, concentrate sub forma unui colier în jurul nucleului. Leucemia acută promiepocitară este destul de rară; Până de curând, a fost caracterizat de curgere rapidă. Se caracterizează prin intoxicație severă, sângerare și hipofibrinogenemie cauzată de sindromul DIC. Ganglionii limfatici, ficatul și splina nu sunt de obicei mărite. Hemograma arată anemie, trombocitopenie severă și un procent mare de blaști atipici în măduva osoasă. Celulele de putere de diferite dimensiuni și forme au o citoplasmă care este dens umplută în unele celule cu granule mari violet-brun, situate pe nucleu, în altele cu granule azurofile mici, abundente; Corpurile Auer sunt comune. Boabele conține mucopolizaharide sulfatate acide. Nucleii acestor celule leucemice din sânge au adesea o formă bilobată; chiar mai des, forma lor poate fi dificil de distins din cauza abundenței granularității din citoplasmă. Cauza imediată a morții pacientului este cel mai adesea o hemoragie cerebrală. Leucemia monoblastică acută este relativ rară. Debutul tipic al acestei forme diferă puțin de forma mieloblastică, dar intoxicația și creșterea temperaturii corpului până la niveluri febrile sunt mai pronunțate. Un simptom comun este hiperplazia mucoasei gingiilor din cauza proliferărilor leucemice în acestea. În sânge, inițial, descendența granulocitară poate fi relativ conservată; alături de blasturi, se găsesc multe monocite mature, mai mult sau mai puțin malformate. Celulele de putere au un nucleu structural în formă de fasole cu mai mulți nucleoli și citoplasmă gri-albastru, uneori cu granularitate azurofilă redusă. Citochimic dezvăluie o reacție pozitivă la alfa-naftil esterază, suprimată de fluorură de sodiu, o reacție slab pozitivă la peroxidază și lipide. Nivelul de lizozim este ridicat în serul sanguin și urina acestor pacienți. Leucemia plasmablastică acută se caracterizează prin apariția plasmoblastelor și plasmocitelor în măduva osoasă și sânge cu caracteristici de atipie celulară; în plus, se găsesc multe explozii nediferențiate. Caracteristicile citochimice caracteristice ale acestei forme de leucemie acută sunt necunoscute; caracteristica sa este detectarea paraproteinei în ser. Focarele leucemice extramedulare sunt adesea exprimate - ganglioni limfatici măriți, ficat, splină, leucemie în piele, testicule. Leucemia acută megacarioblastică este foarte rară. Se caracterizează prin prezența în măduva osoasă și în sânge a megacarioblastelor (celule cu nucleu blastic, dar hipercromatic, citoplasmă îngustă cu excrescențe filamentoase), precum și a blastelor nediferențiate. Adesea, megacariocite urâte și fragmente din nucleele lor se găsesc în sânge și măduva osoasă. Trombocitoza este caracteristică (mai mult de 1000-lO (până la gradul al patrulea) µl). Eritromieloza acută este relativ rară. Boala se caracterizează prin hiperplazie eritrocitară fără semne de hemoliză severă. Simptome clinice: progresia anemiei normo- sau hipercromice fără reticulocitoză (de obicei până la 2%), icter ușor datorat defalcării eritrocariocitelor, creșterea leucopeniei și trombocitopeniei. În măduva osoasă, conținutul de celule roșii este crescut cu prezența eritroblastelor multinucleate și a celulelor Power nediferențiate. Spre deosebire de alte forme de leucemie acută, celulele tumorale roșii se diferențiază adesea în stadiul de normocit sau eritrocit oxifil. Eritromieloza acută se transformă adesea în mieloblastă acută. Neuroleucemia este una dintre complicațiile frecvente ale leucemiei acute, mai rar ale leucemiei mieloide cronice. Neuroleucemia este o leziune leucemică (infiltrare) a sistemului nervos. Această complicație este frecventă în special la copiii cu leucemie limfoblastică acută și mai rar în alte forme de leucemie acută. Apariția neuroleucemiei este cauzată de metastazarea celulelor leucemice în membranele creierului și măduvei spinării sau în substanța creierului (din punct de vedere prognostic, acesta este un tip mai sever de creștere a tumorii). Tabloul clinic al neuroleucemiei constă în sindroame meningeale și hipertensive. Se notează dureri de cap persistente, vărsături repetate, letargie, iritabilitate, edem papilar, nistagmus, strabism și alte semne de afectare a nervilor cranieni și semne meningeale. Există citoză blastică ridicată în lichidul cefalorahidian. Detectarea citozei mari și a celulelor blastice în lichidul cefalorahidian este un semn mai precoce al neuroleucemiei decât tabloul clinic descris. Cu metastaze intracerebrale, există o imagine a unei tumori cerebrale fără citoză. Tratament. In caz de leucemie acuta este indicata spitalizarea urgenta. În unele cazuri, cu un diagnostic precis, este posibil tratamentul citostatic în ambulatoriu. Tratamentul patogenetic este utilizat pentru a obține remisie folosind administrarea combinată de citostatice pentru a elimina toate focarele leucemice evidente și suspectate, în timp ce este posibilă deprimarea severă a hematopoiezei. Remisiunea în leucemia acută este o afecțiune în care nivelul trombocitelor din sânge este peste 10-104 la 1 μl, leucocitele sunt peste 3000 μl, în măduva osoasă există mai puțin de 5% blaști și mai puțin de 30% celule limfoide. și nu există proliferări leucemice extramedulare. În leucemia limfoblastică acută a copiilor, un criteriu obligatoriu pentru remisiunea completă este compoziția normală a lichidului cefalorahidian. La copiii care suferă de leucemie limfoblastică acută, cea mai eficientă combinație este vincristina, prescrisă în doză de 1,4 mg/m2 (nu mai mult de 2 mg) o dată pe săptămână, intravenos, și prednisolonul pe cale orală zilnic în doză de 40 mg/m2. Cu această terapie, remisiunea este atinsă la aproximativ 95% dintre copii în decurs de 4-6 săptămâni. Deja în perioada de obținere a remisiunii, începe prevenirea neuroleucemiei: prima puncție spinală trebuie făcută a doua zi după diagnosticul de leucemie limfoblastică acută, iar metotrexat (ametopterină) trebuie administrat intralombar în doză de 12,5 mg/m2. . Puncțiile coloanei vertebrale cu administrarea de metotrexat în doza indicată se repetă la fiecare 2 săptămâni până la obținerea remisiunii. Imediat după obținerea remisiunii, se efectuează un curs special de prevenire, inclusiv iradierea capului cu o doză de 2400 rad din câmpuri bilaterale, acoperind prima și a doua vertebre cervicale, dar cu protecție a ochilor, a gurii și a întregii zone a ​craniul facial și administrarea simultană de 5 ori (peste 3 săptămâni de iradiere) intralombară de metotrexat în aceeași doză (12,5 mg/m2). Când neuroleucemia este diagnosticată în timpul puncției lombare, iradierea preventivă a capului este anulată, neuroleucemia este tratată cu administrarea intralombară a două medicamente citostatice: metotrexat în doză de 10 mg/m2 (maximum 10 mg) și citosar (doza inițială 5 mg/m2). este crescut treptat la 30 mg/m2).m2). În perioada de remisiune a leucemiei limfoblastice acute la copii, terapia citostatică continuă se efectuează cu trei citostatice - 6-mercaptopurină (50 mg/m2 pe zi) zilnic, ciclofosfamidă (200 mg/m21 o dată pe săptămână), metotrexat (20 mg). /m21 o dată pe săptămână); tratamentul continuă timp de 3,5-5 ani. Pentru leucemia limfoblastică acută la adulți și copii cu indicații inițiale nefavorabile (tratament început și întrerupt târziu înainte de admiterea în terapie în cadrul programului, vârstă peste 10-12 ani, nivel inițial de leucocite peste 20.000 la 1 μl) în prima săptămână de remisiune primită în cadrul programului, inclusiv vincristină, prednisolon și rubomicina, este prescrisă una dintre combinațiile citostatice: COAP, sau CHOP sau POMP. Combinația COAP este formată din ciclofosfamidă și citosar, administrate din prima până în a 4-a zi a cursului intravenos la 50 mg/m2 de 3 ori pe zi cu o seringă; vincristină administrată în doză de 1,4 mg/m2 IV în ziua 1 și prednisolon administrat zilnic din zilele 1 până la 4 la o doză de 100 mg/m2. Combinația CHOP constă din ciclofosfamidă administrată intravenos în doză de 750 mg/m2 în ziua 1 a cursului, adriamicină - 50 mg/m2 intravenos în ziua 1, vincristină - 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) în prima zi intravenos și prednisolon, administrat zilnic din prima până în a 5-a zi a cursului în doză de 100 mg/m2 pe zi. Combinația POMP este concepută pentru un curs de 5 zile, incluzând 6-mercaptopurină (purinetol) 300-500 mg/m2 pe zi pe cale orală din a 1-a până la a 5-a zi, vincristină - 1,4 mg/m2 IV în prima zi, metotrexat - 7,5 mg/m2 intravenos zilnic din a 1-a până la a 5-a zi și prednisolon prescris pe cale orală zilnic la 200 mg/m2 pe zi. Unul dintre aceste cursuri se efectuează la începutul remisiunii pentru a o consolida. Apoi (după ce iese citopenia - nivelul leucocitelor crește la 3000 de celule la 1 mm3), se începe terapia pentru menținerea remisiunii; în leucemia limfoblastică acută, se efectuează continuu cu aceleași trei medicamente (6-mercaptopurină, metotrexat și ciclofosfamidă) ca la copiii de 2-10 ani, dar la fiecare lună și jumătate în loc de această terapie prescrisă oral în tablete sau, ca ciclofosfamidă, în pulbere, se efectuează cursul alternativ. COAP, CHOP sau POMP (pentru întreaga durată a terapiei de întreținere, adică 5 animale de companie, alegeți oricare două dintre aceste trei cursuri pentru un anumit pacient). Indiferent de vârstă, pacienții cu leucemie limfoblastică acută sunt preveniți de neurolemie cu două medicamente citostatice: metotrexat (10 mg/m2, maxim 10 mg) și citosar (în doze crescătoare de la 5 la 30 mg - în total 5 injecții intralombare) sau cap. iradiere (doza de 24 Gy 15 sedinte) si metotrexat administrat intralombar de 5 ori concomitent cu iradierea in doza de 12,5 mg/m2. În leucemia acută nelimfoblastică, principalele medicamente utilizate pentru obținerea remisiunii sunt citosar și rubomicina (sau adriamicină). Pot fi prescrise în combinație „7 + Z”: cytosar se administrează timp de 7 zile continuu în doză zilnică de 200 mg/m2 sau de 2 ori pe zi la fiecare 12 ore la 200 mg/m2 timp de 2 ore intravenos; rubomicina se administrează intravenos cu o seringă în doză de 45 mg/m2 (30 mg/m2 pentru persoanele peste 60 de ani) în ziua 1, a 2-a și a 3-a de curs. La citosar si rubomicina se poate adauga 6-mercaptopurina, administrata la 12 ore in doza de 50 mg/m2, in timp ce doza de citosar se reduce la 100 mg/m2, administrata la 12 ore. Cytosar se administrează timp de 8 zile, 6-mercaptopurină - din a 3-a până în a 9-a zi. Când se realizează remisiunea, cursul de fixare - consolidarea - poate fi același cu cel care a dus la remisie. Pentru a menține remisiunea, utilizați fie aceeași combinație de citosar și rubomicină (curs „7 + 3”), prescris în fiecare lună cu un interval de 2,5 sau 3 săptămâni, fie o administrare de 5 zile de cytosar subcutanat la 100 mg/m2 la fiecare 12 combinație de ore (în prima zi a cursului) cu unul dintre citostatice precum ciclofosfamidă (750 mg/m2) sau rubomicina (45 mg/m2) sau vincristină (1,4 mg/m2 în ziua 1) și prednisolon (40 mg/m2). m2) m2 din a 1-a până în a 5-a zi) sau metotrexat (30 mg/m2). Terapia de întreținere se continuă timp de 5 ani, ca și în cazul leucemiei limfoblastice acute. Toți pacienții sunt tratați cu profilaxie a neuroleucemiei. Prima puncție lombară cu administrarea de metotrexat în doză de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) se efectuează pentru toate formele de leucemie acută la toate grupele de vârstă în primele zile după diagnosticul de leucemie acută. La adulți, cursul principal de prevenire a neuroleucemiei se efectuează după obținerea remisiunii; la copiii cu leucemie limfoblastică acută, chiar și în perioada de inducere a remisiunii, metotrexatul se readministra la fiecare 2 săptămâni în doză de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg). În caz de reacții, prednisolonul se prescrie intravenos înainte de administrare în doză de 120 mg. Leucemia este cronică. Cele mai frecvente sunt leucemia limfocitara, leucemia mieloida, mielomul multiplu, eritremia, mai rar mieloza subleucemica cronica (osteomieloscleroza, mielofibroza), leucemia monocitara cronica, macroglobulinemia Waldenström. În leucemia mieloidă cronică, procesul tumoral afectează atât liniile granulocitare, trombocite și eritrocitare ale măduvei osoase. Precursorul tumorii este celula precursoare a mielopoiezei. Procesul se poate extinde la ficat, splină, iar în stadiul terminal orice țesut poate fi afectat. Cursul clinic al leucemiei mieloide cronice este împărțit în stadii avansate și terminale. La începutul stadiului avansat, pacientul nu are plângeri, splina nu este mărită sau ușor mărită, iar compoziția sângelui periferic este modificată. În această etapă, diagnosticul poate fi stabilit prin analiza naturii „nemotivate” a leucocitozei neutrofile cu o schimbare a formulei către mielocite și promielocite, detectând o creștere semnificativă a raportului leucocite/eritrocite în măduva osoasă și cromozomul „Philadelphia” din sânge. granulocite și celule ale măduvei osoase. În trefanul măduvei osoase, deja în această perioadă se observă, de regulă, o deplasare aproape completă a grăsimii de către țesutul mieloid. Stadiul avansat poate dura în medie 4 ani. Cu o terapie adecvată, starea pacienților rămâne satisfăcătoare, ei rămân capabili să lucreze, să ducă un stil de viață normal cu observare și tratament ambulatoriu. În stadiul terminal, cursul leucemiei mieloide cronice capătă caracteristici maligne: febră mare, epuizare cu progresie rapidă, dureri osoase, slăbiciune severă, mărire rapidă a splinei, ficatului și, uneori, ganglioni limfatici măriți. Această etapă se caracterizează prin apariția și creșterea rapidă a semnelor de suprimare a hematopoiezei normale - anemie, trombocitopenie, complicată de sindrom hemoragic, granulocitopenie, complicată de infecție, necroză a membranelor mucoase. Cel mai important semn hematologic al stadiului terminal al leucemiei mieloide cronice este criza blastică - o creștere a conținutului de celule blastice din măduva osoasă și din sânge (la început, mai des mieloblaste, apoi blaturi nediferențiate). Cariologic, în stadiul terminal, în peste 80% din cazuri, se determină apariția clonelor aneuploide de celule hematopoietice care conțin un număr anormal de cromozomi. Speranța de viață a pacienților în această etapă nu depășește cel mai adesea 6-12 luni. Tratamentul leucemiei mieloide cronice se efectuează din momentul diagnosticării. În stadiul avansat, terapia cu mielosan în doză de 2-4 mg/zi este eficientă (se prescriu până la 6 mg/zi pentru niveluri de leucocite mai mari de 100.000 la 1 mm3). Tratamentul se efectuează în ambulatoriu. Dacă mielosanul este ineficient, se prescrie mielobromol (în caz de splenomegalie semnificativă, se poate efectua iradierea splinei). Când procesul intră în stadiul terminal, se folosesc combinații de medicamente citostatice, utilizate de obicei pentru tratarea leucemiei acute: vincristină și prednisolon, VAMP, citosar și rubomicina. La începutul stadiului terminal, mielobromolul este adesea eficient. Leucemia limfocitară cronică este o tumoare benignă a sistemului imunitar; tumora se bazează pe limfocite mature morfologic. Debutul bolii adesea nu poate fi determinat: în mijlocul sănătății complete și al absenței oricăror senzații subiective neplăcute la pacient, este detectată o limfocitoză mică, dar care crește treptat, în sânge. În stadiile incipiente, numărul de celule albe din sânge poate fi normal. Un semn caracteristic al bolii este ganglionii limfatici măriți. Uneori, creșterea lor este detectată simultan cu modificări ale sângelui, uneori mai târziu. Splina mărită este un simptom comun; este mai puțin probabil ca ficatul să se mărească. În sânge, împreună cu creșterea numărului de limfocite, prezența unor prolimfocite unice și uneori a limfoblastelor rare, se pot observa adesea așa-numitele umbre ale lui Gumprecht caracteristice leucemiei limfocitare cronice - nuclee limfocitare distruse în timpul preparării unui frotiu, în care se pot observa nucleoli printre laturile cromatinei. În stadiul avansat al bolii, conținutul de neutrofile, trombocite și globule roșii poate rămâne la niveluri normale pentru mulți ani. Un procent mare de limfocite se găsesc în măduva osoasă în leucemia limfocitară cronică. Dezvoltarea bolii este adesea însoțită de o scădere a nivelului global de gammaglobuline. Suprimarea imunității umorale se manifestă prin complicații infecțioase frecvente, în special pneumonie. O altă complicație frecventă este citopenia, mai des anemia și trombocitopenia. Această complicație poate fi asociată cu apariția de autoanticorpi împotriva eritrocitelor și trombocitelor sau împotriva eritrocariocitelor și megacariocitelor. Dar acesta nu este singurul mecanism al citopeniei în leucemia limfocitară cronică; posibil efect supresor al limfocitelor (în special, limfocitelor T) asupra celulelor precursoare ale eritropoiezei sau trombocitopoiezei. Stadiul terminal al leucemiei limfocitare cronice, manifestat prin creșterea sarcomului sau criza blastică, se observă rar, criza blastică fiind deosebit de rară. Dezvoltarea limfosarcomului în unele cazuri poate fi însoțită de o schimbare de la limfocitoza din sânge la neutrofilie. Leucemia cu celule păroase este o formă specială de leucemie limfocitară cronică, în care limfocitele au un nucleu omogen, care amintește de un nucleu blast, și excrescențe viloase ale citoplasmei. Citoplasma acestor celule conține multă fosfatază acidă, care este rezistentă la acțiunea acidului tartric. Tabloul clinic se caracterizează printr-o splină mărită, o ușoară creștere a ganglionilor limfatici periferici și citopenie severă. În 75% din cazurile de leucemie cu celule păroase, care apare cu splina mărită, splenectomia este eficientă. Dacă citopenia nu este asociată cu o splină mărită sau există alte modificări de organ sau limfadenopatie, tratamentul de elecție este utilizarea de alfa-interferon (3.000.000-9.000.000 de unități intramuscular zilnic timp de mai multe luni, ținând cont de dinamica pozitivă a hemogramei). , modificări ale țesuturilor afectate).O formă separată este leucemia limfocitară cronică cu leziuni cutanate - forma Sezary.Procesul începe adesea cu leziuni cutanate, mâncărimi ale pielii, apariția unor infiltrate limfatice locale sub epidermă, care pot deveni apoi totale.Limfocitoză. iar procentul de limfocite malformate din sânge crește treptat. Acestea sunt de obicei celule mari cu contururi zimțate ale nucleului unei structuri în buclă, dar celulele pot fi și mici, cu un nucleu în formă de fasole. S-a dovedit că aceste limfocite aparțin Celulele T. Limfadenopatia poate fi de natură mixtă: unii ganglioni limfatici sunt măriți reactiv din cauza infecției cutanate, alții - datorită infiltrației lor leucemice. Splina se poate mări în timpul bolii. În tratamentul formei Sezari, utilizarea pe termen lung a unor doze mici de clorobutină (2-4 mg/zi pe zi timp de câteva luni sub controlul testelor de sânge, în primul rând nivelurile trombocitelor - o dată la 2-3 săptămâni) este adesea eficientă, care ameliorează mâncărimea pielii și reduce infiltrația leucemică cutanată. Tratamentul leucemiei limfocitare cronice, manifestată prin creșterea leucocitozei și limfadenopatii moderate, începe cu utilizarea clorbutinei. Pentru ganglionii limfatici mari, se folosește ciclofosfamida. Terapia cu steroizi este prescrisă pentru complicațiile autoimune, sindromul hemoragic, precum și ineficacitatea anumitor citostatice (în acest din urmă caz, clorbutina sau ciclofosfamida sunt uneori combinate cu prednisolon). Utilizarea pe termen lung a steroizilor în leucemia limfocitară cronică este contraindicată. Când există o densitate semnificativă a ganglionilor limfatici periferici sau implicarea ganglionilor limfatici abdominali în proces, sunt utilizate cu succes combinații de medicamente precum VAMP sau o combinație de ciclofosfamidă, vincristină sau vinblastină și prednisolon (COP sau CVP). Splina, ganglionii limfatici și pielea sunt iradiate. Una dintre metodele de tratare a citopeniei autoimune în leucemia limfocitară cronică este splenectomia. De o importanță deosebită este tratamentul complicațiilor infecțioase. Recent, leucocitofereza a fost folosită pentru a trata leucemia limfocitară cu leucocitoză și citopenie ridicate. Pacienții cu leucemie limfocitară cronică își mențin sănătatea și capacitatea de muncă de mulți ani. Leucemia monolitică cronică este o formă rară de leucemie, caracterizată prin monocitoză ridicată în sângele periferic (20-40%) cu un număr normal sau ușor crescut de leucocite. Alături de monocitele mature, există promonocite singulare în sânge. În măduva osoasă, procentul de monocite este ușor crescut, dar în trepanat există hiperplazie a țesutului măduvei osoase cu o proliferare difuză a elementelor monocitare. Există un conținut ridicat de lizozim în sânge și urină. La 50% dintre pacienti splina este palpabila. Un curs lung de succes de leucemie monocitară cronică poate fi înlocuit cu un stadiu terminal, care are aceleași caracteristici ca și etapele terminale ale leucemiei mieloide cronice. În stadiul avansat, procesul nu necesită tratament special; numai în cazul anemiei profunde sunt necesare transfuzii periodice de globule roșii, care pot fi efectuate în ambulatoriu.

LEUCEMIE

Leucemie acută.

Leucemie limfocitară cronică.

Leucemie mieloidă cronică.

Policitemia vera.

LEUCEMIE ACUTA

Definiție.

Leucemia acută este o tumoare mieloproliferativă, al cărei substrat sunt blastele cărora le lipsește capacitatea de a se diferenția în celule sanguine mature.

ICD10: C91.0 – Leucemie limfoblastică acută.

C92.0 – Leucemie mieloidă acută.

C93.0 – Leucemie monocitară acută.

Etiologie.

Infecția virală latentă, ereditatea predispozantă și expunerea la radiații ionizante pot provoca mutații somatice în țesutul hematopoietic. Printre celulele pluripotente mutante din apropierea celulei stem, se poate forma o clonă care este insensibilă la influențele imunoreglatoare. Din clona mutantă se formează o tumoare constând din blasturi de același tip care proliferează intens și metastazează dincolo de măduva osoasă. O caracteristică distinctivă a blastelor tumorale este incapacitatea lor de a se diferenția în continuare în celule sanguine mature.

Patogeneza.

Cea mai importantă verigă în patogeneza leucemiei acute este suprimarea metabolică competitivă de către blasturile anormale a activității funcționale a țesutului hematopoietic normal și deplasarea acestuia din măduva osoasă. Ca urmare, apar anemie aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie cu sindrom hemoragic caracteristic, complicații infecțioase severe datorate tulburărilor profunde în toate părțile sistemului imunitar și modificări degenerative profunde în țesuturile organelor interne.

Conform clasificării FAB (grup cooperativ de hematologi din Franța, America și Marea Britanie, 1990) există:

Leucemie acută limfoblastică (limfoidă).

Leucemie acută non-limfoblastică (mieloidă).

Leucemia limfoblastică acută este împărțită în 3 tipuri:

L1 - tip acut microlimfoblastic. Markerii antigenici ai blastelor corespund liniilor de limfopoieză nule („nici T, nici B”) sau timus-dependente (T). Apare mai ales la copii.

L2 - limfoblastic acut. Substratul său sunt limfoblastele tipice, ai căror markeri antigenici sunt aceiași ca în tipul L1 de leucemie acută. Mai frecvent la adulți.

L3 - leucemie acută macrolimfocitară și prolimfocitară. Blasturile au markeri antigenici ai limfocitelor B și sunt similare morfologic cu celulele limfomului Burkitt. Acest tip este rar. Are un prognostic foarte prost.

Leucemiile acute nelimfoblastice (mieloide) sunt împărțite în 6 tipuri:

M0 - leucemie acută nediferențiată.

M1 - leucemie mieloblastică acută fără maturare celulară.

M2 - leucemie mieloblastică acută cu semne de maturare celulară.

M3 - leucemie promielocitară acută.

M4 - leucemie mielomonoblastică acută.

M5 - leucemie acută monoblastică.

M6 - eritromieloză acută.

Tabloul clinic.

În cursul clinic al leucemiei acute, se disting următoarele etape:

Perioada inițială (etapa activă primară).

În cele mai multe cazuri, începe acut, adesea sub formă de „gripă”. Temperatura corpului crește brusc, apar frisoane, dureri în gât, artralgie și slăbiciune generală severă. Mai rar, boala se poate manifesta mai întâi ca purpură trombocitopenică, sângerări recurente nazale, uterine și gastrice. Uneori, boala acută începe cu o deteriorare treptată a stării pacientului, apariția unei artralgii ușoare, dureri osoase și sângerări. În cazuri izolate, este posibil debutul asimptomatic al bolii.

La mulți pacienți în perioada inițială a bolii acute, sunt detectate mărirea ganglionilor limfatici periferici și splenomegalie moderată.

Stadiul manifestărilor clinice și hematologice avansate (primul atac).

Se caracterizează printr-o deteriorare bruscă a stării generale a pacienților. Plângerile tipice sunt slăbiciune generală severă, febră mare, durere în oase, în hipocondrul stâng în zona splinei și sângerare. În acest stadiu, se formează sindroame clinice tipice OL:

Sindromul hiperplazic (infiltrativ).

Mărirea ganglionilor limfatici și a splinei este una dintre cele mai tipice manifestări de diseminare a unei tumori leucemice. Infiltrarea leucemică provoacă adesea hemoragii subcapsulare, infarcte și rupturi splenice.

Ficatul si rinichii sunt de asemenea mariti din cauza infiltratiei leucemice. Filtratele leucemice din plămâni, pleură și ganglionii limfatici mediastinali se manifestă ca simptome de pneumonie și pleurezie exudativă.

Infiltrarea leucemică a gingiilor cu umflarea lor, hiperemia și ulcerațiile este o apariție frecventă pentru leucemia monocitară acută.

Masele tumorale localizate (leucemide) în piele, globi oculari și în alte locuri apar în formele non-limfoblastice (mieloide) de leucemie în stadiile ulterioare ale bolii. În unele leucemii mieloblastice, leucemidele pot avea o culoare verzuie („clorom”) datorită prezenței mieloperoxidazei în celulele blastice tumorale.

Sindrom anemic.

Infiltrarea leucemică și inhibarea metabolică a hematopoiezei normale a măduvei osoase duc la dezvoltarea anemiei aplastice. Anemia este de obicei normocromă. În eritromieloza acută, poate avea un caracter megaloblastoid hipercromic cu o componentă hemolitică moderat pronunțată. Cu splenomegalie severă, poate apărea anemie hemolitică.

Sindromul hemoragic.

Cauzat de trombocitopenie, sindrom DIC. Se manifestă prin hemoragii subcutanate (purpură trombocitopenică), sângerări ale gingiilor, sângerări nazale și sângerări uterine. Sunt posibile sângerări gastrointestinale și pulmonare, hematurie macroscopică. Alături de hemoragii, apar adesea tromboflebita, tromboembolismul și alte tulburări de hipercoagulare cauzate de sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Aceasta este una dintre manifestările caracteristice ale leucemiei acute promielocitare și mielomonoblastice.

Sindromul imunodeficienței.

Formarea unei stări de imunodeficiență este cauzată de deplasarea clonelor normale de celule imunocompetente din măduva osoasă de către blastele leucemice. Se manifestă clinic prin febră, adesea de tip agitat. Apar focare de infectie cronica de localizare diferita. Este tipică apariția amigdalitei necrotice ulcerative, abceselor periamigdaline, gingivitei necrozante, stomatitei, piodermiilor, abceselor pararectale, pneumoniei, pielonefritei. Generalizarea infecției cu dezvoltarea sepsisului, abceselor multiple în ficat, rinichi, icter hemolitic, sindromul DIC este adesea cauza decesului pacientului.

Sindromul neuroleucemiei.

Se caracterizează prin răspândirea metastatică a focarelor de proliferare blastica în meninge, materia creierului, structurile măduvei spinării și trunchiurile nervoase. Se manifestă prin simptome meningeale - cefalee, greață, vărsături, vedere încețoșată, gât rigid. Formarea de infiltrate leucemice mari asemănătoare tumorilor în creier este însoțită de simptome focale și paralizii ale nervilor cranieni.

Remisie obținută ca urmare a tratamentului.

Sub influența tratamentului, are loc dispariția (remisia incompletă) sau chiar dispariția completă (remisiunea completă) a tuturor manifestărilor clinice ale bolii.

Recidivă (al doilea atac și atacurile ulterioare).

Ca urmare a mutațiilor în curs de desfășurare, apare o clonă de blasturi tumorale care este capabilă să „evadeze” efectele medicamentelor citostatice utilizate pentru tratamentul de întreținere. O exacerbare a bolii apare odată cu revenirea tuturor sindroamelor tipice stadii ale manifestărilor clinice și hematologice avansate ale OA.

Sub influența terapiei anti-recădere, remisiunea poate fi obținută din nou. Tacticile optime de tratament pot duce la recuperare. Dacă există insensibilitate la tratament, OA intră în stadiul terminal.

Recuperare.

Pacientul este considerat recuperat dacă remisiunea clinică și hematologică completă persistă mai mult de 5 ani.

Etapa terminală.

Se caracterizează prin absența insuficientă sau completă a controlului terapeutic asupra proliferării și metastazării clonei tumorii leucemice. Ca urmare a infiltrării difuze a măduvei osoase și a organelor interne de către blastele leucemice, sistemul hematopoietic normal este complet suprimat, imunitatea infecțioasă dispare și apar tulburări profunde ale sistemului hemostatic. Moartea apare din cauza leziunilor infecțioase diseminate, sângerări insolubile și intoxicație severă.

Caracteristicile clinice ale tipurilor morfologice de leucemie acută.

Leucemie acută nediferențiată (M0). Rar văzut. Progresează foarte rapid cu agravarea anemiei aplastice severe și sindromul hemoragic sever. Remisiile sunt rareori obținute. Speranța medie de viață este mai mică de 1 an.

Leucemie mieloblastică acută (M1-M2). Cel mai frecvent tip de leucemie acută non-limfoblastică. Adulții se îmbolnăvesc mai des. Se distinge printr-un curs sever, persistent progresiv, cu sindroame anemice, hemoragice și imunosupresoare pronunțate. Leziunile ulcerativ-necrotice ale pielii și mucoaselor sunt caracteristice. Este posibil să se obțină remisie la 60-80% dintre pacienți. Speranța medie de viață este de aproximativ 1 an.

Leucemie acută promielocitară (M3). Una dintre cele mai maligne variante. Se caracterizează prin sindrom hemoragic sever, care cel mai adesea duce la moartea pacientului. Manifestările hemoragice violente sunt asociate cu sindromul DIC, a cărui cauză este o creștere a activității tromboplastinei promielocitelor leucemice. Suprafața și citoplasma lor conțin de 10-15 ori mai multă tromboplastină decât celulele normale. Tratamentul în timp util permite obținerea remisiunii la aproape fiecare al doilea pacient. Speranța medie de viață ajunge la 2 ani.

Leucemie mielomonoblastică acută (M4). Simptomele clinice ale acestei forme de boală sunt apropiate de leucemia mieloblastică acută. Diferențele sunt o tendință mai mare la necroză. Sindromul DIC apare mai des. Fiecare al zecelea pacient are neuroleucemie. Boala progresează rapid. Adesea apar complicații infecțioase severe. Speranța medie de viață și frecvența remisiilor persistente sunt de două ori mai mici decât pentru leucemia mieloblastică acută.

Leucemie monoblastică acută (M5). Formă rară. Manifestările clinice diferă puțin de leucemia mielomonoblastică. Se caracterizează printr-o tendință mai mare la progresie rapidă și persistentă. Prin urmare, speranța medie de viață a pacienților cu această formă de leucemie este și mai scurtă - aproximativ 9 luni.

Eritromieloză acută (M6). Formă rară. O caracteristică distinctivă a acestei forme este anemia persistentă, profundă. Anemie hipercromă cu simptome de hemoliză ușoară. Anomaliile megaloblastoide sunt detectate în eritroblastele leucemice. Majoritatea cazurilor de eritromieloză acută sunt rezistente la terapie. Speranța de viață a pacienților depășește rar 7 luni.

Leucemie limfoblastică acută (L1,L2,L3). Această formă se caracterizează printr-un curs moderat progresiv. Însoțită de mărirea ganglionilor limfatici periferici, a splinei și a ficatului. Sindromul hemoragic și complicațiile ulcerativ-necrotice sunt rare. Speranța de viață pentru leucemia limfoblastică acută este de la 1,5 până la 3 ani.