– комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии , травматологии , абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением , которое может сопровождать внематочную беременность , апоплексию яичника , травму живота , перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери .

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов , ущемленной грыже , кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника , некрозе миоматозного узла , перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом . При таких заболеваниях, как острый аппендицит , холецистит , острый панкреатит , сальпингоофорит , характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз , гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете , гемохроматоз , повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда , плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе . Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве , мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка , кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП . Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография , мезентерикография).

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких , плеврит, пневмоторакс , мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Код МКБ-10

Острый живот это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе. Когда боль появилась внезапно, как удар , то это значит, что произошла внутрибрюшная катастрофа. Прорыв язвы желудка или кишечника, гнойника, внутри брюшное кровотечение, закупорка сосудов селезенки, почки.

Причины возникновения острого живота.

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутренних органов, растяжении стенок полых органов, при воспалительном процессе в тканях. Боль в верхней правой части живота появляется при поражении печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражении желчевыводящих путей характерно распространение боли в правое плечо.

Острый живот при болях в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки, поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Острый живот при болях в правом нижнем отделе живота бывает связан с развитием аппендицита, возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеваниях правой почки и половых органов. Острый живот при болях в левом нижнем отделе живота вызывается заболеваниями поперечно ободочной и сигмовидной кишок, поражением левой почки и болезнями внутренних половых органов.

Симптомы острого живота.

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком либо одном месте или во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно часто появляются и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случается мучительная упорная икота.

Когда возникает запор и перестают отходить кишечные газы, можно думать о развитии непроходимости кишечника. Реже в этом случае отмечают жидкий стул. При прощупывании живота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При прослушивании живота доступно выявить ослабление движений кишечника.

Первая неотложная помощь при остром животе.

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать в хирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладут пузырь со льдом. До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использовать обезболивающие и антибактериальные средства, давать слабительные препараты или делать клизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд, например при частой рвоте в результате кишечной непроходимости.

При низком артериальном давлении в результате кровотечения внутривенно переливают кровезамещающие растворы, вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 % сульфокамфокаина). Во многих случаях производят экстренную операцию. При тяжелом состоянии проводят предварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении) оперируют сразу, одновременно проводя реанимацию.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Если человека настигла острая боль в животе, и при этом брюшная стенка пришла в напряжение, следует немедленно вызвать скорую помощь, чтобы специалисты могли обследовать больного и вовремя сделать необходимые шаги.

Понятие

Диагноз острый живот является временным обозначением, объединяющим некоторое число заболеваний, у которых похожи основные симптомы.

Так договорились называть состояния с определенными признаками, чтобы выделить их, как таковые, где требуется быстро провести уточняющую диагностику и, если необходимо, лечение путем хирургического вмешательства.

Диагноз острый живот обозначается R10.0 в соответствии с классификацией болезней международного формата (МКБ -10).

Причины

Острое состояние возникает вследствие развития в организме пациента таких заболеваний:

• разрывы внутренних органов, когда происходит кровотечения в область брюшной полости:
  • матки (в том числе придатков),
  • печени,
  • поджелудочной железы,
  • селезенки;
• заболевания острого характера:
  • панкреатит,
  • аппендицит,
  • холецистит;
• нарушение целостности полых органов (перфорация или разрывы):
  • кишки,
  • желудка;

Симптомы острого живота

Признаками группы болезней, которые относят к понятию острый живот, являются:

• Нарушение стула. Пациент может испытывать запоры, которые инициированы ухудшением динамики в работе кишечника, вплоть до непроходимости кишечника. Иногда стул изменяется в сторону очень жидкой консистенции.
• В кале могут наблюдаться примеси крови.
• К очень характерным симптомам относится острая боль в области живота.
• Бывают случаи беспрерывной икоты длительное время, это явление инициирует раздраженный нерв, расположенный в диафрагме.
• Острое состояние может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Встречается случаи, когда в числе симптомов присутствует такой, что в горизонтальном состоянии начинается острая боль, а если больной садится, то она попускает (симптом «ваньки-встаньки»).
• Если произошло изливание в брюшину экссудата, крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, то это вызовет раздражение диафрагмального нерва, что в свою очередь инициирует болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это явление называют «френикус-симптомом».
• В числе очень характерных симптомов специалисты отмечают напряжение мышц живота. Оно может быть точно над болевой точкой или захватывать большую площадь поперечной мышцы.Напряжение мышц случается как защитная реакция организма на сильную боль. Этот признак становится не очень заметным у лиц с брюшной стенкой дряблого вида, растянутой, например, родами или в связи с возрастом.

Видео о том, чем опасны симптомы острого живота в хирургии:

Ложный острый живот

Признаки острого живота не всегда показывают достоверно присутствие такого диагноза. Поэтому требуется умение быстро разобраться в ситуации, сделать диагностические мероприятия, чтобы исключить присутствие псевдоабдоминального синдрома.

Такой синдром имеет симптомы очень схожие на те, что наблюдаются при остром животе. Отличие этих двух состояний в том, что болезни, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром, не требуют хирургического вмешательства. В большинстве случаев их лечат с применением консервативных методов.

Ложный острый живот может быть спровоцирован:

• колитом,
• острой пневмонией,
• гастритом,
• пиелонефритом,

У детей

В детском возрасте острый живот чаще всего провоцирует острый аппендицит. Состояние сопровождается симптомами:

• жидкий стул (со слизью),
• вялость ребенка,
• нарушение сна,
• ребенок склонен быть капризным.

А вот напряжение брюшной стенки, свойственное этому диагнозу во взрослом возрасте, может быть не выраженным или вообще отсутствовать.

В гинекологии

Диагноз острый живот со стороны гинекологии вызывают такие патологии:

• дисменорея,
• сальпингит,
• в середине цикла менструации появление сильных болей в животе.

Заболевания по характеру течения делятся на три группы:

• половые органы находятся в остром воспалительном процессе, что затрагивает и брюшину;
• происходит кровотечение в полость, вызванное:
  • апоплексией яичника,
  • внематочной беременностью;
• в органах, относящихся к гинекологической сфере, случаются патологии, инициированные нарушением кровообращения:
  • некроз или перекрут ,
  • перекрут образования (опухоли) на яичнике.

При острых состояниях, связанных с заболеванием органов деторождения, наблюдаются такие симптомы:

• тошнота и, возможно, рвота;
• напряжение брюшины,
• сбои, связанные с опорожнением кишечника, нарушение текстуры кала.

Самолечение при подобных симптомах недопустимо. Необходимо в кратчайшие сроки вызвать скорую помощь.

При беременности

Состояние острого живота, связанное с беременностью, бывает при патологии процесса, а именно – внематочной беременностью. Когда внематочный плод разрывает трубу, и в брюшную полость попадают кровь и элементы плодного яйца, создаются все предпосылки острого живота.

Эта патология является одной из частых причин, инициирующей клиническую картину рассматриваемого в этой статье заболевания.

Как выявить заболевание?

Специалист имеет немного времени, чтобы дать заключение о том, что за причина недомогания пациента. Собирается анамнез болезни. Внимательно рассматривают:

• симптомы состояния,
• цвет покровов кожи,
• поза, которую принимает больной.

Более полную картину может показать ультразвуковое исследование внутренних органов. Кроме этого информативными для такого случая будут исследования:

• обзорная рентгенография с применением контрастного вещества,
• при необходимости – мезентерикография; исследование предусматривает введение контрастного вещества в брыжеечную артерию;
• целиакография – рассмотрение состояния чревного ствола,
• если картина остается неясной возможно применение лапароскопии (в целях диагностики).

Лабораторные исследования мочи и крови проясняют:

• есть ли воспалительный процесс,
• присутствует ли анемия.

Дифференциальная диагностика

Есть несколько приемов диагностики острого живота, которые не требуют специального оборудования, но являются достаточно информационными методами. К таким приемам относят:

• ректальное исследование – специалист обращает внимание на реакцию человека при надавливании пальцем на стенку прямой кишки; этот прием позволяет узнать есть ли выпот в малом тазу;
• пальпация области живота – метод дает возможность предположить:
  • источник боли,
  • понять локализацию напряжения брюшины, степень ее раздражения;
• выслушивание живота делают, чтобы определиться, какая степень загазованности живота; кишечные шумы дают информацию о процессах внутри живота (если произошла полная непроходимость, то шумы не прослушиваются);
• перкуссия дает информацию такого рода:
  • есть ли выпот,
  • есть ли газ и его локализация в животе,
  • изменение границ печени.

Лечение и оказание первой неотложной медицинской помощи

До установления причин острого состояния нельзя самостоятельно пробовать облегчить самочувствие человека.

Понятие «острый живот» собирательное, но оно имеет большое практическое значение. Этому понятию свойственна известная общность, но врач не должен ограничиваться формальной апелляцией к этому понятию, а стараться приблизиться предположительному частному диагнозу и поставить рациональные показания к операции.

Определение «острый живот» вызывает мысленный образ больного, страдающего от внезапной, резкой боли в животе, которая может сопровождаться рвотой. Больного окружают врачи, озабоченно решающие, отвозить ли его в операционную. Однако острой болью в животе может проявляться множество различных заболеваний и состояний, и дальнейшее ведение больного зависит от диагноза.

Следует иметь в виду, что не выраженность и сила симптомов определяют диагноз острого живота. Например, при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального расположения червеобразного отростка, симптоматика может быть нерезкой, однако острый аппендицит относят к острому животу. Напротив, при почечной колике с рефлекторным напряжением брюшной стенки наблюдается очень тяжелая клиническая картина, но почечная колика не относится к острому животу, так как не угрожает развитием перитонита.

В синдром острого живота обычно включают следующие заболевания: острый аппендицит, флегмонозный холецистит, панкреатит, перитонит; перфорацию желчного пузыря, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающую аневризму брюшной аорты, тромбоз и эмболию мезентериальных сосудов, кровотечения в брюшную полость и некоторые другие редко встречающиеся синдромы. Следует помнить, что симптомокомплекс острого живота, его своеобразная «маска», может наблюдаться при диафрагмальном плеврите, нижнедолевой пневмонии и гастральгической форме инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз острого живота

В зависимости от клинической картины список заболеваний, которые могут явиться причиной острого живота, может быть пространным или кратким. Например, у 12-летнего мальчика с разлитой болью в животе, которая спустя некоторое время усилилась и сосредоточилась в правой подвздошной области, скорее всего, острый аппендицит; хотя возможны также болезнь Крона или мезаденит. С другой стороны, сильная боль в средних отделах живота у мужчины 65 лет с асцитом может указывать среди прочего на первичный (спонтанный бактериальный) перитонит, ишемию кишечника, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и надрыв аневризмы брюшной аорты - и это лишь часть возможного списка причин.

Симптомы "острого живота"

Клиническая картина при остром животе многообразна и зависит от характера развивающегося заболевания. Основным симптомом является боль в животе. Неправильно мнение, что при остром животе боль всегда острая, сильная. Например, при остром аппендиците боль часто бывает не столь интенсивной; интенсивность ее увеличивается в случае резкой реакции со стороны брюшины.

Брюшной пресс чаще всего напряжен, при пальпации определяется повышенная чувствительность кожи. Для учета реакции раздражения париетальной брюшины следует пользоваться очень известным в клинической практике симптомом Блюмберга-Щеткина: боль, которую испытывает больной при осторожном надавливании рукой на живот над участком воспаления, усиливается, если быстро отдернуть руку.

Живот в начальный период может быть невздутым, даже втянутым, и ненапряженным (например, при странгуляционном илеусе). С развитием раздражения брюшины он становится напряженным и вздутым. Напряжение особенно резко выражено при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; по мере же развития пареза кишечника в связи с перитонитом живот становится вздутым и менее напряженным. В случае перитонита при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление (выпот); аускультация указывает на отсутствие перистальтики.

Необходимо помнить об исследовании через прямую кишку и влагалище, что дает возможность пропальпировать инфильтрат, гематому, инвагинированный участок кишки, а также установить локальную болезненность.

Температура тела часто (но не всегда) повышена. Наличие и степень повышения температуры зависят от характера болезни и присоединения перитонита. Выражение лица обычно страдальческое, лицо осунувшееся, с запавшими глазами и обострившимися чертами. Дыхание несвободное; больной обычно щадит живот; глубокие вдохи усиливают боль. Пульс вначале может быть редким, но с развитием интоксикации и перитонита учащается.

Хотя синдром острого живота общепризнан и наиболее характерные черты его хорошо известны, рекомендуется во всех случаях на основе тщательно собранного анамнеза, объективных признаков и динамики болезни стремиться к установлению нозологического (локального, анатомического) диагноза. Тогда многое проясняется в понимании особенностей симптоматики острого живота в каждом случае, а также представляется возможным более конкретное решение вопросов оперативного лечения больного.

Анамнез

Боль

Характер боли . Боль - неизменный признак острого живота. Она может быть трех типов, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании.

1. Висцеральная боль вызвана растяжением стежок органов брюшной полости или их воспалением. Эта боль разлитая, локализовать ее трудно. По характеру она ноющая, жгучая или схваткообразная.
2. Соматическая боль возникает при поражении брюшной стенки, париетальной брюшины, корня брыжейки или диафрагмы. Она более интенсивна и более четко локализована, чем висцеральная боль.
3. Отраженная боль ощущается в области, удаленной от пораженного органа, однако эта область находится в той же зоне иннервации спинномозговых корешков. Отраженная боль обычно острая и четко локализованная, чем сходна с соматической болью.

Боль может начинаться внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких минут или даже часов. Внезапная сильная боль возникает, например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве полого органа, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.

Рвота . Острый живот часто сопровождается рвотой той или иной степени тяжести. Как правило, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, боль возникает до рвоты, если же рвота предшествует боли, то заболевание лечится консервативно. В некоторых случаях, например при кишечной непроходимости, наблюдается повторная рвота. При длительной непроходимости рвота может приобрести запах кала за счет распространения микрофлоры толстой кишки выше места обструкции. Кровавая рвота указывает на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца.

Другие данные . Наличие в анамнезе заболевания ЖКТ - указание на то, что состояние больного может быть вызвано этим заболеванием. Если ранее больной перенес операцию на органах брюшной полости, причиной боли в животе может быть спаечный процесс. При злоупотреблении алкоголем возможны панкреатит или желчнокаменная болезнь.

Физикальное исследование

Основные физиологические показатели . Высокая температура указывает на сепсис, который может быть следствием воспаления или инфекции в брюшной полости. При остром животе обычно наблюдается тахикардия. Артериальное давление также может быть повышено, однако при шоке, вызванном перфорацией полого органа или септическим синдромом, возможна гипотония.

Осмотр

• Положение больного. Больной с перитонитом чаще всего лежит неподвижно, согнув ноги в коленях. При остром панкреатите больной не может лежать на спине и старается принять «позу эмбриона». При острой схваткообразной боли больной мечется и не находит себе покоя.
• Живот может быть увеличен при асците или при кишечной непроходимости. У худощавых больных с полной непроходимостью через брюшную стенку может быть заметна усиленная перистальтика кишечника. Цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) может указывать на панкресмекроз или прервавшуюся внематочную беременность.

Аускультация . При полной или частичной кишечной непроходимости перистальтика усилена, кишечные шумы при этом звонкие, волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, вызванном перитонитом, электролитными нарушениями, тяжелым воспалительным процессом (токсический мегаколон, панкреатит), длительной кишечной непроходимостью, перистальтика вялая или отсутствует. При аускультации можно также прослушать сосудистые шумы и шум трения. Сосудистый шум может указывать на аневризму аорты, а шум трения - на разрыв селезенки или на разрыв опухоли печени.

Перкуссия . При вздутии живота, вызванном кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном, выявляется тимпанический звук. Перкуссия помогает определить границы печени и выявить увеличение других органов.

Пальпация .

• При остром животе пальпация, как правило, болезненна. Для перитонита, как разлитого, так и местного, характерно напряжение мышц передней брюшной стенки. Локальная болезненность при пальпации иногда позволяет поставить диагноз. Для определения симптома Щеткина- Блюмберга осторожно надавливают на живот одним или двумя пальцами, а затем резко отнимают руку. Сильная боль в этот момент указывает на воспаление брюшины. Для многих больных это очень болезненная процедура, поэтому не стоит без нужды повторять ее при последующих осмотрах. Следует помнить, что у пожилых или у тяжелых больных признаки перитонита могут быть слабо выражены.
• Осторожная пальпация позволяет также выявить увеличение органов или объемные образования. Пульсирующее образование в средней части живота может быть аневризмой брюшной аорты. При болезни Крона часто определяется болезненное объемное образование в правой подвздошной части живота.

Пальцевое ректальное исследование и гинекологическое исследование могут дать ценную информацию. Можно выявить опухоли, инфильтраты, абсцессы, ВЗМП.

Обследование и лечение

Лабораторные исследования.

При постановке диагноза и в ходе лечения проводят анализы крови и мочи.

Общий анализ крови. Для острого живота характерен лейкоцитоз, особенно при наличии воспаления или инфекции. При септическом синдроме, виремии и на фоне лечения иммуно-депрессантами возможна лейкопения. Низкий гематокрит и уровень гемоглобина указывают на хроническую анемию либо на недавнее внутреннее кровотечение или разрыв заполненного кровью внутреннего органа. Тромбоцитопения может усилить кровотечение из ЖКТ; она наблюдается также при сепсисе. Злокачественные новообразования могут сопровождаться как тромбоцитозом, так и тромбоцитопенией.

Необходимо регулярно определять уровни электролитов сыворотки (натрий, калий, хлорид, бикарбонат), а также уровни кальция и магния, поскольку у больных с острым животом могут развиться водно-электролитные нарушения.

При тяжелом состоянии больного показан также постоянный контроль ГАК.

Активность амилазы сыворотки может повышаться при остром панкреатите, кишечной непроходимости и ишемии кишечника, а также при заболеваниях, не дающих картины острого живота, например при заболеваниях слюнных желез, почечной недостаточности, макроамилаземии.

Повышение уровня билирубина, активности АсАТ, АлАТ и ЩФ наблюдается при заболеваниях печени или желчных путей. Повышение активности ЩФ может быть ранним признаком обструкции вне- или внутрипеченочных желчных путей.

Общий анализ мочи . Возможна лейкоцитурия при остром пиелонефрите или гематурия при мочекаменной болезни.

ЭКГ. Выполняют всем больным для оценки их состояния и для выявления возможных изменений, характерных для инфаркта миокарда.

Лучевая диагностика.

Обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки . Она позволяет выявить пневмонию, ТЭЛА, скопление свободного газа под диафрагмой, расширение тени средостения (признак расслаивающей аневризмы). При обзорной рентгенографии живота в положении стоя и лежа можно обнаружить уровни жидкости в толстой и тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты. Абсцесс или иное объемное образование может смещать петли кишечника. Выраженное расширение кишечника наблюдается при кишечной непроходимости и токсическом мегаколоне.

УЗИ, КТ, холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты и экскреторная урография могут дать ценную дополнительную информацию.

Диагностический лапароцентез

В некоторых случаях при постановке диагноза может помочь исследование асцитической жидкости или жидкости, заранее введенной в брюшную полость. Лейкоцитоз указывает на наличие инфекции; посев асцитической жидкости в этих случаях часто дает положительные результаты. Примесь крови может указывать на кровотечение из органов брюшной полости, инфаркт органа или панкреонекроз. Активность амилазы повышена при инфаркте кишечника и панкреатите.

Самый безопасный участок для введения иглы при лапароцентезе - по срединной линии живота на 2 см ниже пупка. В этом месте брюшной стенки проходит мало сосудов, однако есть опасность задеть растянутый мочевой пузырь. Срединный доступ нельзя использовать при наличии послеоперационного рубца по срединной линии живота. В этом случае безопаснее и надежнее лапароцентез, выполняемый с помощью катетера для перитонеального диализа, который вводят через разрез сбоку от срединной линии живота.

Лечение

Включает общее для всех больных лечение и специфическое, выбор которого зависит от диагноза.

Общее лечение . При остром животе показано в/в введение жидкостей, полный голод («ничего внутрь») и, в большинстве случаев, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд для декомпрессии желудка и во избежание поступления в кишечник воздуха. Иногда дополнительно вводят длинный зонд для декомпрессии кишечника. Важно тщательно контролировать количество вводимой жидкости и диурез. Как уже говорилось, необходимо постоянное наблюдение за уровнями электролитов сыворотки и ГАК.

Специфическое лечение зависит от того, чем вызвана картина острого живота. Одно из важнейших решений, которое необходимо принять врачу, - нужна ли больному операция. При разрыве полого органа требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция необходима также при ишемии кишечника, вызванной инфарктом или механическим сдавлением кишки, которая уже привела или грозит привести к некрозу. Хирургического вмешательства требуют и некоторые воспалительные заболевания, в том числе острый аппендицит, панкреонекроз, гангренозный холецистит, токсический мегаколон, если консервативное лечение в течение 24- 48 ч успеха не принесло. Наконец, такие заболевания, как острый холецистит или острый дивертикулит, поддаются консервативному лечению, но в дальнейшем возможно плановое оперативное вмешательство.

Аппендицит острый

Наиболее частая форма острого живота (60- 70% случаев). Уточнение анатомической формы (катаральной, гнойной) не имеет практического значения, так как одна форма может переходить в другую, а диагноз «катаральный аппендицита демобилизует практического врача. Вполне достаточен диагноз «острый аппендицит», что является показанием к срочной операции.

Клиническая картина. Боль вначале носит разлитой характер, нередко появляясь в первые часы в подложечной области (что может быть причиной диагностических ошибок). Через несколько часов, когда воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота или в правой подвздошной области. Боль часто очень упорная, иногда приступообразная; сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

Для утверждения диагноза имеет значение выявление объективных симптомов болезненности живота: появление боли при глубоком давлении в точке Мак Бурнея - в середине линии, соединяющей пупок с правой верхней остью подвздошной кости; симптом Ситковского - усиление боли при смещении слепой кишки по направлению к пупку при положении больного на левом боку.

Важное диагностическое значение имеет картина крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ). Иногда лейкоцитоз отсутствует, но характерный сдвиг в лейкоцитарной формуле (изредка до метамиелоцитов) налицо. Наличие токсигенной зернистости лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а ее высокая степень ++++) - на нагноение и перитонит.
Серьезное значение нужно придавать температуре и пульсу. Температура обычно находится в пределах 38-39 , нередко субфебрильная; пульс частый. Симптом расхождения между температурой и пульсом, (частый пульс при невысокой и даже нормальной температуре) имеет важное значение в диагностике острого аппендицита. Ослабление или даже прекращение болей при тенденции остальных симптомов аппендицита к нарастанию говорит не о ликвидации процесса, а скорее об угрозе перфорации нагноившегося отростка. При ретроцекальном расположении отростка пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются- сбоку и сзади.

У детей острый аппендицит может протекать нетипично и нередко развивается очень бурно, приводя в течение Нескольких часов к нагноению и перфорации.
Дифференцировать необходимо от начала острого колита, обострения хронического тифлита, хронического гастрита, от острого холецистита, почечной колики, тромбоза мезентериальных артерий, некоторыми гинекологическими заболеваниями (правосторонняя внематочная беременность, аднексит, перекрут ножки кисты правого яичника).

Лечение . Очень важна тактика лечащего врача при остром аппендиците. Задержка операции под разными предлогами («аппендикулярная колика», «катаральная форма», «благоприятное течение») может стоить больному жизни. В случае развития при запоздалом диагнозе инфильтрата после консультации с хирургом придерживаются выжидательной тактики. Назначают энергичную антибактериальную терапию. Однако если инфильтрат приводит к развитию флегмоны (высокая температура, лейкоцитоз), нужно немедленно оперировать.

Непроходимость кишечника острая (илеус)

Нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или функциональных причин (динамическая непроходимость). Механические причины: опухоли в просвете кишок или сдавление кишечника опухолью других органов, инородные тела, гельминты, каловые камни, перивисцериты, инвагинация, заворот кишок, ущемление кишечных петель в грыжевом мешке и некоторые другие. Динамическая непроходимость носит рефлекторный характер и связана с поражением брюшных органов (парез кишок при перитоните, панкреатите, почечной колике и т. д.) или даже более отдаленных (при тяжело протекающем инфаркте миокарда, некоторых поражениях нервной системы, инфекционных заболеваниях тяжелого течения и т. п.).

Клиническая картина . При динамической непроходимости перистальтические шумы не выслушиваются, газы не отходят; тошнота, рвота с примесью желчи. Если причиной паретической непроходимости является инфаркт миокарда, обычно отмечается типичная клиническая картина основного заболевания, характерная электрокардиограмма, повышение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; при панкреатите - высокое содержанке диастазы в моче и амилазы в крови, левосторонняя кожная болевая зона Кача. Часто паралитический илеус возникает при перитоните, что приводит к диагностической ошибке: врач не видит характерного для перитонита напряжения стенки живота и диагностирует только паретический илеус.

Для механической непроходимости характерны сильные приступообразные боли в животе, интермиттирующая опухоль (валик) в области инвагинации, мышечная защита, вздутие живота, рвота. Самой опасной формой механической непроходимости является странгуляционный илеус, поскольку его развитие сопровождается повреждением брыжейки (некроз вследствие нарушения кровообращения и резкое понижение питания кишечной стенки). При непроходимости, локализующейся в тонких кишках (высокая непроходимость), отмечаются схваткообразные боли в верхней половине живота и в области пупка, вздутие, урчание и переливание в кишках во время болевых схваток. Иногда из нижних отделов кишечника (особенно после клизмы) выделяется кал, что не должно уводить мысль врача от диагноза непроходимости. В запущенных случаях - обильная рвота желчью, каловая рвота. Рентгенологически (не ставить клизмы до рентгенологического исследования!) определяются чаши Клойбера. При непроходимости, локализованной в толстых кишках (низкая непроходимость),- схваткообразные боли ниже пупка, тошнота, чувство распирания, симптом Валя (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области видимой перистальтирующей кишечной петли), иногда усиление перистальтических шумов. В некоторых случаях живот вообще бывает мягким. Для диагноза важны нарастание интоксикации, неотхождение газов, боли, сухой язык, эритремия вследствие сгущения крови (последнее связано с усиленной экссудацией в просвет кишечника). Далее наступает обильная «нескончаемая» рвота. Частый пульс, лейкоцитоз наблюдаются лишь во второй стадии, когда развивается раздражение брюшины.

Лечение . При динамической непроходимости - прозерин, карбохолин под кожу, 10 мл 10% раствора натрия хлорида в вену повторно. Эвакуация содержимого желудка через тонкий зонд с последующим осторожным промыванием желудка. При механической непроходимости- ранняя операция. На первых этапах можно испробовать подкожное введение 1 мл 1% раствора атропина (морфин противопоказан!), сифонную клизму, поворачивание больного с боку на бок, на живот, на спину, паранефральную новокаиновую блокаду. При непроходимости на почве инвазии гельминтами - дегельминтизация, однако при огромных клубках гельминтов необходима операция. Каловые камни нередко удается удалить пальцем или с помощью сифонной клизмы.

Перитонит острый

Развивается на почве гнойного аппендицита, флегмоны аппендикулярного инфильтрата, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмоны желчного пузыря и перфорации его камнем, острого панкреатита, прорыва язв кишок при брюшном тифе, туберкулезе, лимфогранулематозе, странгуляционной кишечной непроходимости и др., а также гематогенным путем из внебрюшинных очагов (при пневмонии, гонорее). У ослабленных больных с асцитом последний нередко инфицируется; в подобных случаях развивается асцит-перитонит.

Клиническая картина. В первые часы отмечаются резкое напряжение живота и местная болезненность (соответственно локализации органа, являющегося исходным для развития перитонита). В дальнейшем болезненность становится разлитой, живот напряжен (мышечная защита), дыхательная неподвижность брюшной стенки, задержка в отхождении газов и кала; постепенное развитие картины паралитической непроходимости. Наиболее характерны высокая температура тела, явления нарастающей тяжелейшей интоксикации, упорная рвота, частый пульс, сухой язык, сильная жажда, падение артериального давления (лицо Гиппократа, иногда по выражению лица можно поставить правильный диагноз); в крови гиперлейкоцитоз с резкой нейтрофилией, левым сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов (++++). Надо всегда помнить, что лечение антибиотиками изменяет клиническую картину: наблюдаются снижение температуры тела, затянувшееся течение, периоды кажущегося улучшения.

Лечение . Немедленная операция. Перед отправлением в хирургический стационар больному вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, строфантин и др.). Наркотики, клизмы и слабительные противопоказаны.

Тромбоз и эмболия брыжеечной артерии

Возникают у пожилых и старых людей на почве атеросклероза; могут явиться осложнением ревмокардита, пороков сердца, острого и затяжного септического эндокардита. В результате тромбоза (эмболии) наступает некроз участка кишечника, питаемого ветвью пораженного сосуда; процесс может распространяться и на брюшину.

Клиническая картина. Острое начало с появлением резких болей в животе, коллапс, рвота; нередко стул с примесью крови (исключить дизентерию); картина непроходимости: задержка стула и газов, метеоризм, мышечная, защита, повышение температуры тела. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение . Срочная госпитализация в хирургический стационар. Антикоагулянты; при ревматической этиологии - противоревматическая терапия. При явлениях раздражения брюшины и перитонита или непроходимости - срочная операция.

Введение

Глава 1. Остый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика

1.1 Понятие острый живот

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Классификация

1.4 Клиническая картина

1.5 Дифференциальная диагностика

1.5.1 Острый аппендицит

1.5.2 Острый холецистит

1.5.3 Острый панкреатит

1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение.

Глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

2.1 Сбор анамнеза

2.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Заключение

Введение

Актуальность проблемы острого живота связанна с тем, что количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острой абдоминальной боли, прогрессивно увеличивается. Сейчас число больных с патологией пищеварительной системы (от 40 до 60%) опережает количество пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боль в животе - это наиболее яркий и частый симптом, с жалобой на который обычно обращаются в службу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом часто указывает на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни.

Также следует отметить, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику. Проблема своевременной диагностики синдрома острый живот (ОЖ) в наши дни остается столь же актуальной, что и 50-60 лет назад. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение в практику хирургических стационаров современных высокоэффективных методов ультразвуковой, лучевой и эндоскопической диагностики, а также новых технологий оперативного лечения, прогноз заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома ОЖ, и судьба больного во многом определяются эффективностью первичной диагностики этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которую обычно осуществляют сотрудники скорой медицинской помощи и участковые врачи поликлиник.

Нередко с необходимостью быстрой диагностики синдрома ОЖ сталкиваются врачи терапевтических стационаров, особенно в случаях нетипичной стертой клинической картины этого синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста.

Основная цель работы - описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» и его дифференциальную диагностику при заболеваниях органов брюшной и грудной полости.

Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

Познакомиться с понятием «острый живот».

Рассмотреть основные причины возникновения синдрома «острого живота».

Рассмотреть методы диагностики заболеваний, вызывающих клинические проявления синдрома острый живот.

Рассмотреть особенности дифференциальной диагностики «острого живота, вызывающими клинические проявления данного симптомокомплекса на догоспитальном этапе.

Описать и пояснить алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Глава 1. Острый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика

1.1 Понятие острый живот

Острый живот - представляет собой симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

1.2 Этиология и патогенез

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов:

Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).

Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).

Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника).

Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).

Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных

интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность).

Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).

Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).

Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе:

Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).

Болезни органов малого таза

Заболевания опорно - двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

1.3 Классификация

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.

Гинекологическую - в гинекологическое отделение стационара.

Урологическую - в урологическое отделение стационара.

Нехирургическую - в многопрофильный стационар.

При инфекционных заболеваниях - инфекционный стационар.

1.4 Клиническая картина

Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 1), характеристику (табл. 2) и иррадиацию (см. рис. 1).

Таблица 1 Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Верхний правый квадрант животаВерхний левый квадрант живота Острый холецистит Жёлчная колика Гепатит Панкреатит Печёночные и поддиафрагмальные абсцессы Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Кишечная непроходимостьПанкреатит Разрыв селезёнки Инфаркт селезёнки Гастрит Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Кишечная непроходимостьНижний правый квадрант животаНижний левый квадрант живота Аппендицит Кишечная непроходимость Дивертикулит Прободная язва Ущемление грыжи Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичкаРазрыв аневризмы аорты Расслоение аорты Кишечная непроходимость Дивертикулит Забрюшинный абсцесс Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка

Таблица 2 Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.

Характер болиОстрая хирургическая патология Коликоподобная Постоянно нарастающая Кинжальная, внезапно начавшаяся Диффузная тупая без четкой локализацииЖёлчная колика, почечная колика, механическая кишечная непроходимость При воспалительных процессах При перфорации полого органа Ишемия кишечника

Рис. 1 Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).

При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота» . Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обширном панкреонекрозе развиваются:

Ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс - синдром взрослых);

Острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль - колика . Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.

1.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания, а также заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ (см. табл. 3).

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.

Иррадиация боли: обычно нет.

Рвота: нет или 1-2 раза.

Употребление алкоголя влияет по-разному.

Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).

Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

? «Доскообразный» живот.

Кишечные шумы отсутствуют.

Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

? Острый панкреатит

Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.

Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.

Рвота многократная.

Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.

Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.

Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).

Симптом Щёткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.

Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.

Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.

Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.

Поза эмбриона, позывы на рвоту.

? Острый холецистит

Возникновение боли постепенное.

Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.

Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.

Рвота 1-2 раза.

Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.

Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.

Шок не характерен.

Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают редко.

Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.

Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.

Кишечные шумы в норме или ослаблены.

Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая справа.

Поза больного на спине, больной внешне спокоен.

? Разрыв аневризмы брюшной аорты

Возникновение боли внезапное, обморок.

Боль локализована в пупочной области.

Иррадиация боли в спину, паховую область,

Рвота изредка.

Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

Шок характерен для ранней стадии заболевания.

Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают иногда.

Болезненность при пальпации в пупочной области.

Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.

Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.

Поза больного на спине, больной беспокоен.

? Ишемия кишечника

Возникновение боли внезапное.

Разлитая боль без чёткой локализации.

Иррадиации боли нет.

Рвота 1 - 2 раза.

Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

Приступы боли в прошлом: нет.

Непереносимость пищевых продуктов: нет.

Шок характерен для поздней стадии заболевания.

Симптом Щёткина - Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.

Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.

Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

Болезненность при пальпации разлитая.

Таблица 3 Заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ.

ЗаболеванияСимптомы, напоминающие клинику синдрома ОЖКритерии дифференциальной диагностики Нижнедолевая плевропневмонияЛихорадка; острая боль в животе; нарастание симптомов интоксикации, одышка и гемодинамические расстройстваОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; болезненный кашель, мокрота; характерные аускультативные и перкуторные признаки; локальная болезненность при пальпации грудной клетки.Диафрагмальный плевритБоли в животе различной локализации; рвота, неукротимая икота (при вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва); повышение температуры телаОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; сухой болезненный кашель; при аускультации - шум трения плевры; локальная болезненность при пальпации грудной клеткиТромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмонияВнезапное появление сильных болей за грудиной и (редко) в эпигастрии; вздутие живота; признаки болевого шока и коллапса; упорная икота (при поражении диафрагмальной плевры); в части случаев - субфебрилитетПреимущественная локализация болей в грудной клетке; выраженная одышка; центральный цианоз; при инфаркт-пневмонии крепитация или влажные хрипы в легких, изредка кровохарканье; акцент II тона на легочной артерии; при остром легочном сердце - набухание шейных вен, парадоксальный пульс Острый инфаркт миокарда (абдоминальный вариант)Внезапное появление интенсивных («морфинных») болей в эпигастрии; тошнота и рвота; парез кишечника; признаки болевого шока и коллапса; субфебрилитет (на 2-й день заболевания)Данные анамнеза; возраст больных; признаки острой левожелудочковой сердечной недостаточности; аритмии; глухость тонов сердца; ритм галопа; артериальная гипотензия; характерная динамика электрокардиографии (ЭКГ)Острый фибринозный перикардитИррадиация болей в эпигастральную область; иногда рефлекторная дисфагия; субфебрилитетУсиление болей в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании; частое поверхностное дыхание; шум трения перикарда; характерные изменения ЭКГ, эхокардиографииГрыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в отсутствие ущемления)*Интенсивные боли под мечевидным отростком, в эпигастрии с иррадиацией в межлопаточное пространство и область сердца; боли усиливаются в горизонтальном положении; отрыжка, рвотаБоли возникают после еды, при физической нагрузке, подъеме тяжестей; боли часто купируются спазмолитиками; рвота или отрыжка приносит облегчение; характерны изжога, отрыжка кислым, регургитации; дисфагия, боли в грудной клетке; характерные данные рентгенологического исследования и эзофагогастродуоденоскопииПриступ желчной колики при желчекаменной болезни (без развития острого калькулезного холецистита)*Остро возникший приступ болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; вздутие животаБоли носят висцеральный характер, обычно купируются спазмолитиками; отсутствуют признаки раздражения брюшиныБолезнь Крона (неосложненное течение)* Интенсивные боли в правой подвздошной области или левом и правом фланках живота; субфебрилитетАнамнестические данные; хроническая диарея; выраженное похудание; синдром мальабсорбции; внекишечные аутоиммунные проявления (анемия, поражения суставов, кожи, глаз); при неосложненном течении отсутствуют признаки раздражения брюшиныЯзвенный колит (неосложненное течение)*Боли в животе; повышение температуры тела; вздутие живота; эндотоксемия, метаболические расстройстваДанные анамнеза; боли чаще носят схваткообразный характер; типичные симптомы: многократная водянистая диарея с примесью крови.Диабетический кетоацидозТошнота, рвота; острые боли и болезненность при пальпации в эпигастрии; умеренное напряжение мышц брюшной стенки; лейкоцитоз; тахикардияДанные анамнеза; сильная жажда, частое мочеиспускание; тошнота и рвота обычно предшествуют появлению болей в животе; характерно истощение, сухая кожа, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, иногда дыхание Куссмауля; кетонурия, гликозурия, гипергликемияПримечание. Символом * обозначены заболевания, прогрессирование которых со временем может приводить к развитию острой хирургической ситуации, в т. ч. острому перитониту.

Для дифференциации различных хирургических заболеваний выявляют наличие специфических симптомов:

Воскресенского - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области.

Симптом Щёткина-Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

Симптом Ситковского - признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Симптом Бартомье-Михельсона - признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Симптом Мюсси - Георгиевского (френикус-симптом) - признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Мерфи - признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Розанова - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение.

Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».

1.5.1 Острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых - каловые камни, редко - опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

Классификация

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

Простой,

Деструктивный,

Осложнённый.

Клиническая картина

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.

1.5.2 Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря.

Этиология и патогенез

Основные причины острого холецистита:

Желчнокаменная болезнь;

Нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

Лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

Классификация

Острый холецистит подразделяют на:

Катаральный;

Флегмонозный;

Гангренозный.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

Больные с острым осложнённым холециститом;

Больные с острым неосложнённым холециститом.

Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

Механическую желтуху;

Гнойный холангит;

Перитонит;

Околопузырный инфильтрат и абсцесс;

Эмпиему жёлчного пузыря;

Перфорацию;

Сочетание с острым панкреатитом;

Жёлчные свищи.

Клиническая картина

Наиболее специфичный симптом острого холецистита - интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.

1.5.3 Острый панкреатит

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

Причины острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит - это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Классификация

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Этиология и патогенез

Чаще всего кровотечение обусловлено:

Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);

Нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

Кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейса).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ - источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (табл. 4).

Таблица 4 Причины желудочно-кишечных кровотечений.

Из верхних отделов ЖКТИз нижних отделов ЖКТ Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно - расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Маллори-Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки АнгиомыДивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания

Классификация

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

Клиническая картина

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно - кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Алой кровью (синдром Мэллори - Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

Тёмной кровью (кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

По типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают: бледность кожных покровов и конъюнктивы; частый и мягкий пульс; слабость; головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

Возраст старше 60 лет.

Шок - систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

Хронические заболевания печени.

Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной

системы, почек).

Геморрагический диатез.

Нарушения сознания.

Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

Длительная терапия НПВС. При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

Дифференциальная диагностика

Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерзом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ - признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение реанимации.

Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

1.5.5 Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.

Классификация

Прободную язву классифицируют:

По этиологии:

Перфорация хронической язвы;

Перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

По локализации:

В желудке;

В двенадцатиперстной кишке;

По клиническому течению:

Прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

Прободение атипичное;

В сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

Клиническая картина

Для прободной язвы характерны:

Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).

Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

В анамнезе язвенная болезнь (80%).

В течении заболевания выделяют:

Период шока (до 6 ч от начала заболевания);

Период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);

Период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).

1.5.6 Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость - нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

Этиология и патогенез

Этиология острой кишечной непроходимости:

Спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

Странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

Закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

Рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

Сдавление кишки извне (опухоли других органов);

Ущемление при грыже;

Нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

Всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

Развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

Потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

Классификация

По длительности заболевания:

Хроническая.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

Ярких клинических симптомов;

Мнимого благополучия;

Развитие осложнений (перитонит, шок).

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

2.1 Сбор анамнеза

При диагностике различных абдоминальных заболеваний необходимо соблюдать определенные последовательность и принципы, а также проверять наличие специфических симптомов и данных осмотра. При сборе анамнеза задают следующие обязательные вопросы:

В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

Сколько времени продолжаются боли?

Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?

Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?

Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?

Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни - обструктивный панкреатит)?

Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:

Когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?

Болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

Возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе - субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (см. рис. 2).

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например, ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

Миотропные спазмолитики (дротаверин, например, но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

Рис. 2 Алгоритм оценки острой боли в животе.

Также помимо общих вопросов, которые задаются при диагностировании острого живота, задают вопросы ответ, на которые будет характерен для конкретного заболевания:

Для холецистита:

Была ли накануне погрешность в диете?

Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).

Для панкреатита:

Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

Были ли раньше приступы панкреатита?

Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

При ЖКК:

Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

Было ли употребление алкоголя накануне?

Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

Терял ли больной сознание?

При прободении язвы:

Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

Выполняли тяжёлую физическую работу?

При кишечной непроходимости:

Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

Отходят ли газы?

Когда последний раз был стул?

Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

Наблюдаетесь ли у онколога?

2.2 Осмотр и физикальное обследование

При осмотре и объективном исследовании необходимо оценивать следующие показатели:

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.

Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

Поза эмбриона (при панкреатите);

Правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

Больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).

Осмотр живота:

Послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);

Плоский живот (перфорация);

Вздутый живот (кишечная непроходимость);

Локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

Варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

Асцит (цирроз печени и др.).

Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

Ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);

Нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

Усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);

Шум плеска (механическая непроходимость);

Сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

Перкуссия живота:

Усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

Тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

Тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);

Увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

Уменьшение размеров печени (при асците).

Пальпация живота.

Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

Локальное (при местном перитоните);

? «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.

Выявление объёмного образования в брюшной полости.

Оценка размера селезёнки и почек.

Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний (см. стр.)

Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).

Пальцевое ректальное исследование.

Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,

Наличие кала, цвет кала.

Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

Наличие ассоциированных симптомов.

Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

Рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

Рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);

Каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.

Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

1.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе:

Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% - 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.

При остром аппендиците:

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки

Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

Промывание желудка.

Отказ от госпитализации.

При панкреатите:

Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.

Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Часто встречающиеся ошибки

Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.

Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.

Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.

При ЖКК:

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать жизненноважные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). острый живот боль язва

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

В/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

В/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно аминокапроновая кислота 5% - 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

При прободении язвы:

Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

Часто встречающиеся ошибки

Назначение наркотических анальгетиков.

Попытка промывания желудка.

При кишечной непроходимости:

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.

Часто встречающиеся ошибки

Назначение любых анальгетиков,

Промывание желудка.

Заключение

В данной работе были освящены важные аспекты касающиеся проблемы «острого живота». Было выявлено, что данный синдром встречается довольно часто, в связи с тем, что заболевания различных органов как брюшной, так и грудной полости могут стать его причиной. Помимо этого, были описаны клинические симптомы данного синдрома, а также симптомы отдельных заболевании являющиеся причиной «острого живота», признаки заболевании, которые имитируют клинику острого абдоминального синдрома, являются предметом дифференциальной диагностики. Также были выявлены: правильный алгоритм оценки острой боли в животе, вопросы которые необходимо задавать пациенту при диагностике ОЖ, объективные данные при физикальном обследовании, наиболее встречающиеся ошибки при оказании помощи, а также лечение на догоспитальном этапе.

Список используемых источников и литературы

1.Багненко, С. Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. [Текст] руководство по скорой медицинской помощи / С. Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А. Л. Вёрткин, М. Ш. Хубутия - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 816 с.

2.Мирошниченко, А. Л. Скорая медицинсая помощь. [Текст] краткое руководство / А.Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 320 с.

Моисеева, В. С. Внутренние болезни. [Текст] учебник / В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с.

Струтынский, А.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта [Текст] / В.В. Фомин, А.В. Струтынский // ФАРМАТЕКА. - 2012. - № 8. - С. 56-60.

Шелехов, К. К. Фельдшер скорой помощи. [Текст] учебное пособие / К. К. Шелехов, Э. В. Смолева, Л. А. Степанова; под ред. Б. В. Кабарухина. - Изд. 7-е - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 477 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.