Методы хирургического вмешательства на перикарде. Какие существуют показания к проведению пункции перикарда? Показания к пункции перикарда

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пункция перикарда представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой врач проникает в полость сердечной сорочки для эвакуации патологического содержимого, забора его для исследований, установки дренажа. Процедуру должен проводить высококвалифицированный специалист, знающий не только тонкости манипуляции, но и способы преодоления возможных препятствий.

Чаще всего перикард пунктируют в стационаре, однако случается, что это необходимо срочно для стабилизации состояния пациента вне лечебного учреждения, и тогда пункцию проведут в реанимобиле, с соблюдением всех мер предосторожности. Таким образом, пункция помогает не только спасти жизнь, но и выиграть драгоценное время для транспортировки больного в стационар.

Пункция полости перикарда необходима при травмах с кровоизлиянием либо кровотечением в полость сердечной сорочки. Ее проводят амбулаторно тогда, когда несомненна гемотампонада сердца либо нет возможности срочно госпитализировать пациента в стационар. Плановая операция производится, как правило, в операционной, кардиохирургом.

При проведении пункции перикарда пациента укладывают на спину, под область поясницы помещается валик. Возможно сидячее положение в специальном кресле с запрокинутой головой. Перед проколом кожи последнюю обрабатывают антисептическим средством (этанол, йод). Врач использует длинную тонкую иглу и шприц объемом 20 мл. Для обеспечения местной анестезии иглу заполняют раствором анестетика (новокаин, лидокаин). Процедура делается натощак.

Пункцию осуществляют в точке, лежащей немного левее от основания мечевидного отростка грудины либо строго под ним, а затем игла направляется кверху в косом направлении по внутренней поверхности грудины на глубину до 3 см. После проникновения иглы в перикардиальную сумку, в шприц начинает поступать кровь или иная жидкость, которую эвакуируют. Показателем положительного эффекта является улучшение состояния пациента, нормализация тонов сердца и артериального давления, восстановление ритмичности и частоты сокращений миокарда.

Показания и противопоказания к пункции

Сердце человека находится в замкнутом пространстве сердечной сумки, выстланной изнутри тонкой серозной оболочкой - перикардом, который переходит на наружную поверхность самого сердца. В этом пространстве в норме есть небольшое количество жидкости, нужной для плавного скольжения листков перикарда во время сокращения и расслабления сердечной мышцы. Однако содержимое перикардиальной полости может существенно меняться как в количественном, так и в качественном отношении при самой разной патологии.

Накопление выпота может длиться годами, в других случаях - она почти мгновенно заполняет сердечную сумку. В ее составе могут обнаружиться кровь, гной, примесь белка и микробов, клетки злокачественных опухолей и т. д. Выяснить, что на самом деле накапливается вокруг сердца, а также удалить избыток выпота помогает пункция перикарда.

В полости сердечной сорочки способно скопиться довольно большое количество жидкости. При хронической недостаточности сердца накопление выпота происходит постепенно, а объем может превышать 1-1,5 литра. В случае опухолей содержимое носит геморрагический характер и может сочетаться с наличием разрастаний опухоли в листках перикарда. В тяжелых случаях онкопатологии геморрагический экссудат способен стремительно заполнить перикардиальную полость и спровоцировать остановку сердца.

Тяжелая острая сердечная патология, травмы могут привести к внезапному излитию большого объема крови в пространство между перикардиальными листками, затрудняя работу и без того страдающего сердца. Это чревато не только тяжелыми аритмиями, но и остановкой сердечной деятельности. Необходимость эвакуации жидкости при большом ее количестве вызвана нарастанием сердечной недостаточности из-за компрессии органа выпотом, который мешает нормальным сокращениям и расслаблениям миокарда.

Если жидкости относительно немного, но характер ее неизвестен, пункция будет диагностической. Врач извлечет небольшой объем выпота и направит его на цитологическое или бактериологическое исследование с целью установления точного диагноза.

Пункция и дренирование перикардиальной полости при скоплении в ней жидкости показаны в тех случаях, когда имеет место большой объем содержимого, при этом на ЭхоКГ между перикардиальными листками должно определяться расстояние не менее 2 см, которое говорит о необходимости удаления выпота. Процедура может носить как диагностический, так и лечебный характер.

Показаниями к пункции перикарда считаются:

При острой тампонаде сердца пункция и постоянное дренирование позволяют специалистам выиграть время, стабилизировав сердечную деятельность, а потом провести необходимое хирургическое лечение.

Пунктировать перикард противопоказано при:

1. Нарушениях свертываемости крови;
2. Приеме пациентом кроверазжижающих средств;
3. Тромбоцитопении ниже 50х10 9 /л;
4. Небольшом объеме содержимого перикарда;
5. Расслаивающей аневризме аорты;
6. Травмах сердца с гемотампонадой (нужна открытая кардиохирургическая операция);
7. Разрыве сердечной мышцы после инфаркта.

При наличии противопоказаний к пункции пациенту необходимо хирургическое лечение на сердце, которое проведет кардиохирург профильной клиники.

Техника проведения пункции и необходимое оснащение

Для осуществления пункции перикарда необходимо наличие комплекта инструментов, включающего:

• Специальную иглу длиной 15 см или катетер для внутривенных инъекций, а также катетер с отверстиями по бокам;
• Проводник длиной не менее 80 сантиметров;
• Расширитель;
• Дренажную емкость и многоцелевой переходник;
• Стерильное белье, перевязочный материал, пластыри.

Подготовка к пункции минимальна, а зачастую на нее и вовсе нет времени из-за тяжелого состояния больного. Перед манипуляцией обязательно проведут ультразвуковое исследование области средостения и сердца, а также возьмут анализ на свертываемость крови. Лучше проводить процедуру натощак, но это условие проще соблюсти, если пациент стабилен, а пункция назначается в плановом порядке.

Непосредственно перед пункцией пациенту нужно провести рентгенологическое исследование грудной клетки или УЗИ сердца. Пункция проводится в положении полулежа или лежа с приподнятым головным концом операционного стола, чтобы жидкость в сердечной сумке сместилась книзу и вперед.

Существует несколько точек пункции, каждая из которых применяется в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Наиболее часто используют точки Ларрея и Марфана, другие применяют при невозможности пунктировать через указанные точки. Важно, чтобы доступ обеспечил максимальную безопасность манипуляции и препятствовал травмированию соседних с сердцем структур.

точки пункции перикарда

Процедура требует обязательного ЭКГ-контроля и катетеризации периферической вены. Кроме того, у пациента определяют группу крови и резус-фактор на случай, если понадобится провести гемотрансфузию. На протяжении пункции проводится мониторинг артериального давления, пульса, насыщенности крови кислородом.

Учитывая риск при проведении пункции и тяжелое состояние, которое обычно сопутствует тампонаде сердца, все необходимые приборы, включая дефибриллятор, и медикаменты для проведения реанимации должны быть в ближайшей доступности. Специалист заранее проверяет их на исправность и наличие.

Перед пункцией перикарда вводятся седативные препараты (мидазолам) в вену. Хирург надевает стерильные халат, маску и перчатки, обрабатывает кожные покровы грудной клетки и частично живота, включая его верхнюю треть, антисептиками, обкладывает область прокола стерильным бельем.

Чтобы процедура была максимально безболезненной, кожа, подкожный слой и предстоящий путь катетера инфильтрируются местным анестетиком, затем врач делает небольшой кожный надрез и приступает к введению катетера.

Для эвакуации содержимого полости перикарда берется шприц с раствором анестетика объемом 10 ил 20 мл, к которому подсоединена игла или катетер. Игла вводится в направлении яремной вырезки грудины, наклоняется на 30 градусов для прохождения под реберным краем, по мере проникновения иглы вводится анестетик.

Когда патологическое содержимое из перикарда начнет поступать в шприц, врач отсоединит его и введет специальный длинный проводник, положение которого определяют рентгенографическим путем или посредством УЗИ. Если проводник установлен правильно, через расширитель вводится другой катетер, по которому будет эвакуироваться содержимое перикардиальной полости.

Полученная жидкость полностью извлекается из полости сердечной сорочки, часть ее отправляется на микроскопию, бактериологический и цитологический анализы. На кожный надрез накладывается шов. Для длительного отведения выпота из перикарда катетер и дренажная емкость надежно фиксируются к коже пластырем.

Пункция перикарда по Ларрею проводится через точку, составляющую вершину угла, образованного реберной дугой слева и нижней частью мечевидного отростка, по Марфану - под мечевидным отростком.

Техника выполнения прокола по Ларрею проводится кардиохирургом в стерильных условиях и включает несколько последовательных этапов:

1. Обработка кожных покровов грудной и верхней абдоминальной области антисептиком, ограничение зоны прокола чистым бельем либо специальной пленкой;
2. Определение точки Ларрея между реберной дугой и отростком грудины, введение анестезирующего препарата (лидокаин, новокаин);
3. Вкол иглы в выбранную точку под углом 30 градусов, при этом игла должна плотно соприкасаться с поверхностью ребра;
4. У края реберной дуги в мягкие ткани аккуратно вводится анестетик, после чего игла движется вперед на полсантиметра, а хирург постоянно тянет поршень шприца на себя;
5. Путь, который игла проходит от поверхности кожи и до наружного листка оболочки сердца у взрослых равен примерно 7-8 см; введение производят под контролем кардиограммы либо УЗИ; нахождение иглы в перикардиальном пространстве дает появление на ЭКГ негативного зубца ST;
6. Эвакуация жидкости, выведение иглы, фиксация катетера и дренажа.

пункция перикарда по Ларрею

Если в околосердечной полости слишком много жидкости, ее извлечение может вызвать внезапное расширение камеры правого желудочка, поэтому манипуляцию нужно проводить медленно и частями, не больше 1 литра за один раз.

При проколе по Марфану игла идет из другой точки, лежащей ниже мечевидного отростка строго в проекции его середины. Игла из этой точки попадает в перикардиальную полость близ правого желудочка, затем движется медленно внутрь и располагается под углом от 30 до 45 градусов к поверхности кожи. Вблизи к сокращающемуся миокарду хирург может почувствовать характерные толчки, а момент перфорации серозного листка ощущается как провал, преодоление какого-то препятствия.

Сквозь иглу в полость сердечной сорочки может быть помещен катетер для выведения содержимого или инфузии внутрь полости медикаментов - антибиотиков, глюкокортикостероидов. Завершается операция так же, как и при технике по Ларрею.

Если описанными доступами провести манипуляцию технически невозможно, применяют прокол в окологрудинной области. К примеру, так происходит при воронкообразной деформации грудной клетки, большом размере печени, при воспалительном процессе в перикардиальной полости с наличием спаек, ограничивающих экссудат.

Место прокола лежит у края грудины, слева - в 4-6 межреберье, справа - в 4-5 межреберном промежутке. Иглу вкалывают под прямым углом, а затем поворачивают ее к грудине и позади нее вводят на 1-2 сантиметра вглубь. Недостатком этой методики считается сложность в полном опорожнении полости перикарда. Кроме того, способ противопоказан при гнойном воспалении перикарда из-за риска инфицирования грудной полости.

Видео: техника выполнения пункции перикарда

Возможные трудности и осложнения пункции

Пункция перикарда не считается простой манипуляцией. Она проводится пациентам с тяжелой патологией сердца и сосудов, самыми разными сопутствующими заболеваниями, в состоянии разной степени тяжести. При соблюдении техники ее проведения и всех мер предосторожности неблагоприятные последствия крайне редки, однако в случаях, если имели место непредвиденные обстоятельства, не зависящие от хирурга, либо была нарушена техника манипуляции по вине врача, могут развиться осложнения :

• Прокол какой-либо из полостей сердца с развитием острой гемотампонады;
• Повреждение венечной артерии;
• Нарушение ритма;
• Попадание воздуха в грудную полость, травма легкого;
• Повреждение желудка, стенки кишки;
• Отек легких;
• Инфицирование с нагноением.

Эти осложнения могут быть связаны как с нарушением техники пункции, так и с тяжестью заболевания, с которым пришлось иметь дело хирургу. Самое тяжелое последствие - нарушение целостности венечной артерии или миокарда. При перфорации мышцы сердца возможна повторная попытка пункции. Если она будет успешной, то кардиохирургического вмешательства можно будет избежать, перелив пациенту обратно его же кровь из перикардиальной полости после предварительной очистки и подготовки.

Даже при соблюдении техники выполнения пункции хирург все же может столкнуться с некоторыми трудностями:

1. Содержимое получить не получается - возможно, выпот не жидкий и следует уточнить диагноз; можно использовать другой доступ;
2. Невозможно ввести катетер по проводнику - возможно, он расположен неправильно или завернут в петлю.

Если специалист получил из перикардиальной полости жидкость, окрашенную кровью, необходимо определить причину такого состояния:

• Не исключена злокачественная опухоль;
• Синдром Дресслера (осложнение инфаркта сердца);
• Мог быть поврежден кровеносный сосуд или правый желудочек.

Чтобы отличить кровь от выпота, с ней смешанного, врач наберет небольшое количество содержимого в пробирку, при этом кровь неизбежно свернется, а выпот, даже если кровь в нем преобладает, - нет. Можно сравнить гематокрит венозной крови пациента и полученного выпота.

Пункция перикарда - сложная и травматичная процедура, которая требует определенного навыка и аккуратности со стороны хирурга. Пациент перед проведением манипуляции дает свое письменное согласие, будучи информированным о целях и возможных осложнениях операции. Технически верная пункция практически сразу приводит к улучшению состояния пациента, нормализации гемодинамики, давления и пульса, а в иных случаях это не просто способ лечения, а возможность спасти жизнь.

Показания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1,2-1,5 мм; шприц емкостью 10-20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20-30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

О

Рис. 2. Точка пункции перикарда

тсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение ее в полости перикарда. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать ее конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева - в четвертом-шестом и справа - в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

УСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТЕЙКЕНА-БЛЕЙКМОРА

П
оказание.

Невозможность контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на вазопрессин и нитраты.

Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора редко необходима, зонд следует устанавливать только по поводу угрожающего жизни кровотечения. Если у вас нет опыта по установке этих зондов, то лучше лечить больного консервативно из-за риска аспирации, изъязвления слизистой оболочки и неправильного расположения зонда.

Тампонада баллоном - процедура. Спланируйте заранее инъекцию в варикозно расширенные вены или рассечение пищевода.

Специальное оборудование

1

Рис. 3. Установленный четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блейкмора для компресссии кровоточащих варикозно р асширенных вен пищевода

. Зонд Сенгстейкена-Блейкмора (Рис. 3). Если у него всего 3 просвета, то следует приспособить стандартный назогастральный зонд с перфорациями непосредственно выше пищеводного баллона для того, чтобы проводить аспирацию из пищевода.

Если есть время, храните зонд в морозильном отделении холодильника, чтобы снизить его гибкость для облегчения установки.

2. Ртутный сфигмоманометр (для раздувания баллона пищевода).

3. Рентгеноконтрастная среда, например 10 мл гастрографина и 300 мл воды или 5% декстрозы (для раздувания желудочного баллона). Изотонический раствор хлорида натрия не следует использовать из-за возможной опасности проглатывания в условиях.декомпенсации печени при разрыве баллона.

4. Шприц Жане с целью аспирации дренажа пищевода.

Методика

а) Подготовка

1. Просветы зонда не всегда помечены; если меток нет, сразу пометьте просветы пластырем.

2. Перед установкой зонда больного следует интубировать (для предотвращения смещения зонда в трахею или аспирации крови), если:

Уровень сознания значительно снижен или

Снижен или отсутствует рвотный рефлекс.

3. Обеспечьте седатацию. Во избежание риска травматичной установки зонда безопаснее интубировать и переводить на ИВЛ этих больных перед попыткой установки зонда.

б) Установка зонда

1. Выполните анестезию горла аэрозолем лигнокаина.

2. Смажьте конец зонда желе KY и проведите его сквозь промежуток между вашими указательным и средним пальцами, помещенными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает возможность закручивания зонда. Попросите больного спокойно дышать ртом на протяжении всей процедуры. Вам вряд ли понадобится распорка для зубов.

3. На любой стадии процедуры у больного возможно немедленное самопроизвольное выталкивание зонда в результате диспноэ, которое возобновляется после эндотрахеальной интубации.

4. Ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и из всех просветов зонда в то время, как вы его вводите.

5. Постоянно продвигайте зонд до тех пор, пока он не будет введен по рукоятку.

6. Заполните желудочный баллон контрастной смесью. Закройте пробкой или зажмите трубку. Если есть сопротивление надуванию, сдуйте баллон и проверьте положение трубки рентгеноскопически.

7. Мягко введите зонд обратно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.

8. Жесткой тракции желудочного баллона обычно бывает достаточно для остановки кровотечения, если оно происходит из варикозно расширенных вен в нескольких нижних сантиметрах пищевода. Если нет, надуйте пищеводный баллон:

Соедините просвет пищеводного баллона со сфигмоманометром с помощью трехходового крана (Рис. 4);

Раздуйте баллон до 40 мм рт.ст. и пережмите зонд;

Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому следует примерно каждые 2 ч проверять давление.

9. Поместите губчатую прокладку (какие используются для поддержки эндотрахеальных трубок у больных на ИВЛ) у угла рта больного для предотвращения трения зондом.

10. Прикрепите зонд к щеке лейкопластырем. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна.

11. Пометьте зонд относительно зубов так, чтобы можно было легче определить движение.

П
оследующая терапия

1. Сдувать пищеводный бал лон каждый час, как иногда рекомендуют, нет необходимости.

2. Продолжайте инфузии вазопрессина и нитратов.

3. Проведите рентгеноскопию грудной клетки, чтобы проверить положение зонда.

4. Если возможны инъекции в варикозно расширенные вены, то зонд следует удалить непосредственно перед инъекцией, что может быть сделано, как только у больного установится стабильная гемодинамика (обычно в пределах 12 часов).

5

Рис. 4. Метод заполнения желудочного баллона и измерения в нем давления.

. Если нет возможности провести инъекцию в варикозно расширенные вены, то обсудите случай с врачом гепатологического отделения и, если необходимо, организуйте перевод больного. Альтернативно планируйте оперативное вмешательство, если кровотечение в течение 24 ч рецидивирует, когда баллон раздут.

6. Не оставляйте трубку дольше 24 ч из-за риска изъязвления слизистой оболочки пищевода.

7. Изменение места фиксации зонда к щеке через каждые 2 ч снижает риск изъязвления кожи, но его следует проводить тщательно из-за риска смещения зонда наружу.

Ошибки, которых следует избегать:

1. Плохая фиксация или смещение при движении больного.

2. Если перспективы терапии неясны, обратитесь за советом к хирургу (инъекции в варикозно расширенные вены, рассечение пищевода, шунтирование или эмболизация).

3. Использование воздуха вместо контрастного вещества позволяет легко сдуть баллон с последующим смещением зонда.

4. Аспирация крови или эндотрахеальное положение зонда. У вас должна быть постоянная готовность к выполнению интубации и проведению ИВЛ.

ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . 9

Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиоген­ную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой харак­тер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ише­мической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрику­лярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ране­ния) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, че­репно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению крово­обращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

потеря сознания,

отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,

остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,

расширение зрачков,

изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно первых трех призна­ков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной арте­рии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-

рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является приз­наком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно позд­ние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ши­рину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атро­пин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие циано­за), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восста­новление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшество­вали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о ха­рактере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - оста­новка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбужде­ние, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряже­ния. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шей­ных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия мо­гут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффектив­ность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведе­ния и состояния организма больного.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболева­ния сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.

Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.

Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.

Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам

Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.

Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.

Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.

Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.

Жизненные показания к пункции перикарда

Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.

При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания

Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.

Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.

При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.

Тампонада сердца возникает в ряде случаев:

• Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
• Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
• Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
• Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
• Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
• Нарушение целостности аневризмы аорты.
• Перикардит.
• Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
• Воздействие радиации высокого уровня.
• Гипотиреоз.
• Сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Инфекции, влияющие на сердце.

Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.

Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда

Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.

Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард

Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.

Причины перикардита:

• Идиопатические заболевания.
• Инфекции вирусной и бактериальной природы.
• Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
• Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
• Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
• Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.

Диагностические показания

Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.

Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.

Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда:

Показания:

Эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) с лечебной и диагностической целью, Введение ЛС в полость перикарда.

Оснащение:

Игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см, диаметром 1,2–1,5 мм, шприц ёмкостью 10–20 мл, иглы для проведения местной анестезии, раствор йода и спирта.

За 20–30 мин до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков.

Пункцию перикарда проводят натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении сидя или лёжа на кровати с приподнятым на 300 головным концом. Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. Чаще пользуются первым способом.

Пункция перикарда через диафрагму (метод Ларрея).

1. Точка пункции располагается слева в вершине угла, образованного хрящом X ребра (левая реберная дуга) и мечевидным отростком грудины, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины.

2. Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки.

3. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем её конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2–3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение её в полости перикарда.

4. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда (кровь, выпот или гной). Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать её конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

Пункция перикарда через грудную стенку около грудины (метод Марфана).

К данной методике прибегают при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму, при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, а также в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева в IV–VI или справа в IV–V межреберьях. В этом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5–2 см) её наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1–2 см, во избежание прокола плевры. Другая точка пункции располагается на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В этом случае иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Осложнения:

Повреждение плевры и края лёгкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии; при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца. Чтобы избежать осложнений не следует допускать суетливых, резких движений; продвигать иглу нужно мягким усилием, без рывков.