Травмы носа и околоносовых пазух. Клиническая картина изменения очного дна при гипертонии

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

План

1. Виды повреждений костей лицевого скелета.

2. Переломы нижней челюсти.

3. Переломы верхней челюсти.

4. Оказание помощи при переломах челюстей.

5. Методы временной иммобилизации.

6. Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти.

7. Остеосинтез.

8. Лечение переломов верхней челюсти.

9. Переломы скуловой кости и скуловой дуги.

10. Переломы костей носа.

11. Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей.

К повреждениям костей лицевого скелета относят:

1. Переломы нижней челюсти.

2. Переломы верхней челюсти.

3. Переломы скуловой кости и дуги.

4. Переломы костей носа.

5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.

Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы: дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда, каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Перелом – это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

Классификация переломов нижней челюсти:

открытые и закрытые;

полные и неполные;

одиночные, двойные, множественные;

односторонние и двухсторонние;

линейные и оскольчатые;

со смещением отломков и без смещения;

травматические и патологические;

прямые и непрямые.

При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.

Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.

Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.

Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.

Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем бимануальной пальпации.

Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.

Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.

Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги жевательных мышц.

Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мыщелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.

Классификация переломов верхней челюсти:

Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

Ле Фор III(перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно - и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагиттально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

от силы и направления удара;

от массы самих отломков;

от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.

Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические и инструментальные методы диагностики. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза.

1. Общие клинические методы обследования.

К ним относятся жалобы, анамнез, осмотр и пальпация.

1.1. Жалобы.

Жалобы могут носить специфический характер, присущий больным с переломами той или иной челюсти, а также могут быть общими для травмы различных костей лицевого скелета и мягких тканей.

Характерными жалобами являются: изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей, изменение цвета кожи в этой области, кровотечение изо рта, носа или ушей, самопроизвольная боль в той или иной челюсти, усиливающаяся при попытке открывания рта, смыкания зубов и пережевывания пищи, потере зубов.

Иногда больные жалуются на нарушение зрения, изменение чувствительности кожи (снижение или извращение) особенно в подглазничной, скуловой областях, нижней губы и подбородка. Нередко пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникает у больных в том случае, когда происходит нарушение целости костной ткани (ее перелом). При этом возникает смещение отломков, их трение друг о друга, раздражение нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль может возникать в случае развития травматического артрита и без перелома нижней челюсти.

Припухлость мягких тканей беспокоит пациента из-за травматического отека, пропитывания кровью мягких тканей из поврежденных сосудов вследствие образования гематомы. При позднем обращении больного к врачу (спустя трое и более суток) припухание тканей может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожи лица происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки и кожи или образования подкожной или глубже расположенной гематомы. Кровотечение изо рта или носа при переломе челюстей возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха обычно наблюдается при разрыве барабанной перепонки в случае травмы нижней стенки наружного слухового прохода при переломе мыщелкового отростка, переломе пирамиды височной кости и др. Это может быть признаком перелома основания черепа.

Жалобы на невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса) возникают в случае смещения отломков при переломе нижней (чаще) или верхней челюстей. Причинами смещения отломков являются: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам челюстей, вес отломка и мышц, к нему прикрепляющихся, а также кинетическая энергия удара, воздействовавшего на кость.

Нередко в результате травмы происходит вывих или перелом зуба, тогда пациента беспокоит отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня), а также боль в области этого зуба.

Нарушение зрения (двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или реже - среднему типам. Эти симптомы могут отмечаться у пациентов с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой.

Нарушение чувствительности кожи в подглазничной, скуловой областях, онемение кожи нижней губы и подбородка нередко отмечается пострадавшими, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва.

Головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, вялость, амнезия могут быть признаками сотрясения или ушиба головного мозга, образования внутричерепных гематом.

1.2. Анамнез.

Анамнез больного с повреждением тканей челюстно-лицевой области имеет большое значение. История болезни, заполненная врачом, довольно часто является основополагающим и определящим юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.

В клинической практике основные анамнестические данные должны содержать ответы как минимум на три следующих вопроса:

Где произошла травма (место)?

Причины возникновения повреждений (кто виноват)?

Время нанесения травмы (когда это произошло)?

Место получения травмы играет роль в определении правовой ответственности того или иного субъекта. Так, если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листка производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация будет обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник организации, по вине которой и на территории которой в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье).

Непроизводственная (бытовая) травма происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, производится с первого дня травмы. Однако оплата лекарств и реабилитационных мероприятий осуществляется за счет средств больного. Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, а также обязательной и добровольной медицинской страховок. Нетрудоспособность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

Причина повреждения (кто виноват?) чаще всего устанавливается со слов больного, иногда - на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто среди пациентов с травмой челюстно-лицевой области встречаются лица, которые по тем или иным причинам скрывают причину (виновника) травмы. Врач - не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе - истории болезни и, в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта, будет являться основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения могут изменять анамнестические данные, касающиеся причины травмы. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного. Тем более, что оплата лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (один месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны.

Время, прошедшее с момента травмы (когда это произошло?) может играть решающее значение в выборе метода лечения или определении последующей тактики ведения больного. Так, например, если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после травмы, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, при этом могут быть выбраны любые методы остеосинтеза и т.д.

При обращении пострадавшего в поздние сроки с момента нанесения ему травмы (двое и более суток) выбор методов остеосинтеза сужается, увеличивается комплекс препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширяются показания к удалению зубов, находящихся в щели перелома.

Поздние сроки обращения, а следовательно, и поздние сроки иммобилизации, потенциально могут приводить к развитию различных осложнений, таких как: травматические остеомиелит и синусит, замедленная консолидация, ложный сустав и др. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного и прогноза возможного исхода травмы.

Анамнестические данные позволяют установить признаки, указывающие на сотрясение или ушиб головного мозга или другую черепно-мозговую травму. Такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, наступившая сразу вслед за травмой, должны быть оценены врачом как объективные признаки сотрясения или ушиба голового мозга.

Следует заметить, что данная симптоматика может быть также у пациентов с травмой челюстно-лицевой области в момент сильного алкогольного опьянения, но без сотрясения головного мозга. В этом случае данные обследования врачом-невропатологом могут помочь в постановке дифференциального диагноза.

При подозрении на черепно-мозговую травму у больного с повреждением мягких и костных тканей лица стоматолог обязан проконсультировать его у врача-невропатолога для подтверждения своего предположения. До консультации пострадавшего у специалиста рекомендуется проводить временные виды иммобилизации отломков, так как возможно позднее проявление признаков черепно-мозговой травмы со всеми вытекающими отсюда поледствиями (тошнота, рвота и др.), вплоть до летального исхода. Вольного с подозрением на сочетанную черепно-мозговую травму врач не имеет права отпускать домой. Необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «скорой помощи» в сопровождении медперсонала, ибо все больные с черепно-мозговой травмой, независимо от степени ее тяжести, подлежат немедленной госпитализации.

Нередко выяснить жалобы и собрать анамнез у пострадавшего с сочетанной травмой челюстно-лицевой области не удается (нахождение больного в бессознательном состоянии или в состоянии сильного алкогольного опьянения). В данной ситуации частичную или полную информацию об обстоятельствах травмы можно получить от сопровождающего медицинского персонала или родственников.

1.3. Осмотр и пальпация.

При осмотре лица пострадавшего в результате травмы обычно обращает на себя внимание припухлость мягких тканей в том или ином отделе челюстно-лицевой области за счет развития травматического отека и гематомы. Эти явления развиваются вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина), которые усиливают проницаемость стенок капилляров и способствуют быстрому нарастанию отека. Он достигает максимума в конце третьих суток с момента травмы, и его выраженность зависит от объема поврежденных тканей и локализации повреждения тканей (так, например, при переломе верхней челюсти отек наиболее выражен).

Кожа над отечными тканями в первые часы имеет нормальную окраску. На ней могут быть видны царапины, ссадины или раны. В более поздние сроки от момента травмы кожа постепенно приобретает синюшный или фиолетовый цвет, что свидетельствует о

повреждении крупного сосуда и кровоизлиянии в подкожную клетчатку - образование гематомы (рис. 1). По прошествии 3 - 4 дней излившаяся кровь вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин окрашивает ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Обычно на 3-5 сутки с момента травмы, если не проводится соответствующее лечение, возможно образование воспалительного инфильтрата с последующем развитием абсцесса или флегмоны в случае инфицирования тканей, при этом кожа над припухлостью становится розового или красного цвета, лоснится.

Смещение подбородка в сторону от средней линии может наблюдаться при переломе нижней челюсти.

Отек тканей средней зоны лица, что обуславливает его лунообразную форму, а также «симптом очков» (кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюнктивы) характерны для перелома верхней челюсти, а также основания черепа.

Кровотечение из носа через 1 - 2 дня после перелома может маскировать истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо свертывается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция и развитие воспалительного процесса в головном мозгу. Выявить ликворею достаточно сложно, поэтому для ее определения используют ряд приемов. В раннем периоде после травмы голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку или фильтровальную бумагу к носу, на которую падает несколько капель крови. Через несколько минут кровь свертывается, образуя пятно, которое окружено кольцом светло-желтого цвета при наличии ликвора в смеси с кровью. Это так называемый симптом медицинской салфетки или двойного пятна. В поздний период после травмы (5 и более суток) при наклоне головы больного вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Этот секрет наносят на носовой платок, и если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость является ликвором, а если платок становится накрахмаленным (жестким), то это будет слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка).

Рис. 1. Гематомы в подглазничной и подбородочной областях, ссадины в области верхней и нижней губ.

Скрытый ликвор также определяют с помощью биохимического анализа жидкости. Известно, что в спинномозговой жидкости содержится 10 - 50 мг/% сахара и 20 - 33 мг/% белка, а секрет слизистой оболочки носа сахара не содержит и белка в нем не более 1%. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и проводят исследование на содержание сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью.

Можно проводить тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, далее в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны, и если они через час окрашиваются в розовый цвет, то можно говорить о скрытой ликворее.

Кровотечение из уха у больного может наблюдаться при переломе челюстей, а также переломе основания черепа.

При ощупывании мягких тканей определяется травматический отек или воспалительный инфильтрат в области локализации перелома в случае развития, как правило, травматического остеомиелита.

Иногда в мягких тканях подглазничной области при попытке собрать кожу в складку ощущается крепитация, которая обусловлена воздушной эмфиземой, что происходит при переломе стенки воздухоносной пазухи.

Может нарушаться чувствительность кожи в области верхней и нижней губ, подбородка, в подглазничной, скуловой и височной областях. Обычно это происходит из-за травмы подглазничного и скулового нервов - при переломе верхней челюсти, или нижнелуночкового - при повреждении нижней челюсти. Чувствительность кожи можно определить поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы.

При пальпации костей лица необходимо соблюдать определенную последовательность. Так, верхнюю челюсть ощупывают в области надпереносья, затем внутренний, верхний, наружный и нижний край орбиты (места прохождения щели перелома), скуловую дугу и кость. При обнаружении нарушения анатомической целости кости в этих участках в виде ступенек или углублений и боли можно предположить наличие перелома верхней челюсти или скуловой кости и дуги.

Нижнюю челюсть ощупывают по ходу ее основания, где наиболее часто выявляется нарушение непрерывности кости. Далее пальпируют задний край ветви и мыщелковый отросток. Важно определить степень подвижности (амплитуду) головки мыщелкового отростка, для чего указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы и прижимают к передней стенке. Далее просят больного перемещать нижнюю челюсть вверх-вниз и вправо-влево. При этом амплитуда движения головки на стороне перелома будет снижена (иногда довольно значительно).

Важным диагностическим признаком перелома челюсти является положительный симптом нагрузки, который характеризуется возникновением боли в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Обычно в области нижней челюсти симптом нагрузки определяют, надавливая на подбородок, наружную поверхность углов нижней челюсти (по направлению друг к другу) и нижнюю поверхность угла нижней челюсти вверх (рис. 2).

Смещение отломков и травма надкостницы при этом приводят к возникновению болевой реакции в месте локализации перелома. Волевую точку на лице больной показывает пальцем.

Следует заметить, что симптом нагрузки иногда может быть положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Для проведения симптома нагрузки в области верхней челюсти вторым и третьим пальцами правой руки надавливают на крючки крыловидных отростков или на последние моляры. Пациент при этом отмечает боль в области верхней челюсти.

Рис. 2. Симптом нагрузки. Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома.

М.В. Швырков предложил для выявления направления линии перелома нижней челюсти до осуществления рентгенографии проводить точечную пальпацию нижней челюсти. Для этого указательным пальцем руки через каждые 0,5 см оказывается легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной, которая отмечается на коже краской. Далее палец перемещают вверх на 1 см, повторяют поиск болезненной точки и отмечют ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Эти три точки соединяют линией и тем самым находят проекцию линии перелома на кожу.

Регионарные лимфатические узлы обследуются у больных с переломами челюстей по общепринятой методике.

Далее приступают к осмотру преддверия рта. Максимально разводят губы, щеки и определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, то есть - прикус. В случае перелома челюстей он нарушается из-за смещения образовавшихся отломков.

При односторонних переломах нижней челюсти смещение отломков подчиняется следующему правилу: больший отломок опускается вниз и смещается в сторону перелома, меньший отломок - вверх и внутрь (рис. 3). Это зависит в основном от тяги жевательных мышц, собственного веса отломка и положения плоскости щели перелома.

В случае травмы зубов (вывих, перелом) положение их коронки становится смещенным по отношению к окклюзионной плоскости, может отсутствовать коронка или ее часть или происходит полный вывих зуба.

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненная вследствие развития травматического периодонтита. Однако иногда перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, бывает безболезненной, что является диагностическим признаком повреждения n. alveolaris inferior.

На десне в области перелома возможен отек слизистой оболочки и гематома, распространяющиеся на свод преддверия рта. Иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны.

Открывание рта в полном объеме обычно затрудненно, так как при этом смещаются отломки и возникает боль в области перелома. В полости рта иногда можно увидеть губчатую кость альвеолярной части заднего отломка нижней челюсти в случае значительного смещения фрагментов.

Кровоизлияние в тканях подъязычной области, которое наблюдается только при нарушении целости кости, является ценным диагностическим признаком перелома нижней челюсти.

Рис. 3. Смещение отломков при одностороннем переломе в области тела нижней челюсти.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, смещение мягкого неба назад и касание язычком мягкого неба корня языка, а также сужение зева свидетельствует в пользу перелома верхней челюсти.

Прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой рук фиксируют предполагаемые отломки и производят аккуратное их смещение (покачивание) в нескольких направлениях (рис. 4). В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами, расположенными в щели перелома.

Для определения подвижности отломков при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти производят покачивание отломков двумя пальцами, наложенными на его вестибулярную и небную поверхности.

Рис. 4. Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков).

2. Инструментальные методы обследования.

Они применяются для уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации, а также для проведения научно-исследовательских изысканий.

К ним относятся: рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.

2.1. Рентгенография.

Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости (рис. 5), из которых основными являются следующие: сагиттальная (проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины), фронтальная (располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы) и горизонтальная (перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы).

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки. При использовании дентального аппарата (И.А. Шехтер, Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1968) наиболее часто употребляются следующие:

1). Рентгенография угла и ветви нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется ветвь нижней челюсти с ее элементами: мыщелковый и венечный отростки, угол челюсти, моляры и премоляры.

2) Рентгенография тела нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется тело нижней челюсти в пределах клык-моляры.

3) Рентгенография подбородка: на рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка.

4) Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава: на рентгенограмме видны отделы височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 5. Плоскости черепа: 1- срединная сагиттальная плоскость; 2 - плоскость физиологической горизонтали; 3 - фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали).

При использовании универсального рентгеновского аппарата (В.М. Соколов,1971; А.Н. Кишковский и соавт.,1987) эти укладки будут следующие: Для исследования нижней челюсти

1) Рентгенография черепа в носолобной проекции: на снимке хорошо определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника, кроме того, хорошо видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, удовлетворительно видна верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух.

2) Рентгенография нижней челюсти в косой проекции: на снимке хорошо определяется угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее ветви и тела, иногда - при переломе скуловой дуги соответствующей стороны.

Для исследования верхней челюсти, скуловых костей и носа.

1) Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции: на снимке хорошо определяется лицевой скелет (орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти). Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

2) Рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции: на снимке хорошо определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги.

3) Рентгенография турецкого седла (снимок черепа в боковой проекции): на снимке хорошо определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка, лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции). Проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

4) Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей: на снимке хорошо определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

5) Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции: на снимке хорошо определяется структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам.

2.2. Пантомография.

С помощью этого метода можно на одной рентгенограмме отобразить одновременно две половины нижней челюсти. Костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже (рис. 6). Данный метод исследования позволяет довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка.

2.3. Компьютерная томография костей лица (КТ).

КТ является довольно перспективным методом в диагностике повреждений костных структур челюстно-лицевой области. Особенно ценную информацию КТ позволяет получить при переломах верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, то есть в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. Кроме того, с помощью КТ диагностики можно выявить мягкотканные повреждения, такие как разрыв мышц, наличие и локализацию гематомы, расположение раневого канала, что невозможно определить с помощью обычной рентгенографии.

2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД).

Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2 - 6 мкА. При некрозе всей пульпы они увеличиваются (100 и более мкА).

Рис. 6. Ортопантомограмма

Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. Если пульпа в результате повреждения погибла, а зуб необходимо сохранить, то в ближайшее время удаляют пульпу и пломбируют канал с целью предотвращения развития воспалительных осложнений. Следует заметить, что при первичном исследовании чувствительность пульпы зубов, находящихся в щели перелома снижается. Однако результаты динамического исследования ЭОД (через 2-3 недели после травмы) могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности, что позволяет отказаться от вскрытия полости зуба в ранние сроки после травмы.

2.5. Электромиография.

Метод позволяет регистрировать электрический потенциал в скелетных мышцах, судить об их биоэлектрической активности и функциональных возможностях, объективно оценить степень нарушения и восстановления функции жевательной мускулатуры. При повреждении челюстей амплитуда потенциалов жевательных мышц снижается по сравнению с нормой на 50% и более, что является основанием для проведения дополнительной терапии.

2.6. Механоартрография.

Метод позволяет регистрировать суммарный эффект вращательно-скользящих перемещений суставных головок височно-нижнечелюстных суставов в процессе жевания. Используется аппарат Л.С. Персина (1980), с помощью которого одномоментно записываются механоартрографические кривые височно-нижнечелюстных суставов в состоянии покоя и при различных движениях нижней челюсти. Таким образом, можно в динамике исследования судить о восстановлении функциональной способности нижней челюсти после ее перелома в области височно-нижнечелюстного сустава.

2.7. Гнатодинамометрия.

Гнатодинамометрическое исследование позволяет оценить силу жевательной мускулатуры, прочность сращения отломков и опосредовано - степень интенсивности процессов регенерации. Используют гнатодинамометр с воспринимающими давление зубов площадками, которые вводят в рот больного и предлагают сомкнуть зубы максимально сильно. Гнатодинамометр можно использовать и в качестве тренировочного аппарата.

2.8. Мастикациография.

Представляет собой метод графического изображения на кимографе жевательных движений нижней челюсти во время приема пищи от момента введения ее в полость рта до момента проглатывания (жевательный период).

Жевательный период состоит из 5 фаз: состояние покоя, введение пищи в рот, начало жевательной функции (адаптация), основная жевательная функция, формирование пищевого комка и проглатывание. Все эти фазы записываются самописцем в виде кривой (рис. 7). Больному с переломом нижней челюсти дают одинакового размера кусочки пищи возрастающей плотности в зависимости от давности перелома или проведенного метода лечения. Пережевывание длится до проглатывания пищи или ограничивается определенным отрезком времени. По характеру полученной кривой судят о восстановлении фаз жевательной функции в динамике.

2.9. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности.

Методика проведения: обследуемому дают 5 г миндаля для разжевывания в течение 50 сек. Миндаль не растворяется в слюне, а склеивается ею. Разжеванный миндаль собирают в лоток, моют, сушат и просеивают через сито с отверстием 2,4 мм. Если весь миндаль просеивается, то эффективность жевательного аппарата принимается за 100%. Количество остатка после просеивания через сито показывает степень потери жевательной эффективности в процентах.

Жевательная проба по Рубинову отличается тем, что пациенту предлагается миндаль весом 800 мг, который он жует на одной стороне до появления рефлекса глотания.

При замедленных сроках консолидации отмечается увеличение размера частиц и возрастание времени жевания до глотания.

2.10. Ультразвуковая остеометрия.

Это метод исследования костной ткани, основанный на определении состояния минерализованного матрикса кости при помощи регистрации скорости прохождения в ней ультразвука. Чем выше скорость прохождения ультразвука по костной ткани, тем больше ее плотность, что зависит от ее минерального состава. Скорость распространения ультразвука в костной ткани колеблется в диапазоне 1600 - 4750 м/с и зависит от вида участка кости и индивидуальных особенностей больного. Положительная динамика увеличения скорости прохождения ультразвука указывает на активное восстановление структуры костной ткани и ее минерализацию. В случае нарушения репаративного процесса эти показатели не изменяются.

Рис. 7. Мастикациограмма жевательного периода в норме: фаза покоя (1), фаза введения пищи в рот (2), фаза начальной жевательной функции (3), фаза основной жевательной функции (4), фаза формирования пищевого комка и проглатывания (5).

Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга - тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор - II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей - «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор - III. Состояние больных при переломах Лефор - III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор - III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор - III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно - бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 - 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности - около 4 - 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей - глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа - к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа - скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

О НЕКОТОРЫХ НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ СПОНТАННОЙ

РИНОЛИКВОРЕИ

ПРОТАС Р.Н.*, КУБРАКОВ К.М.*, КЕЙЗЕРОВ О.С.**, ВЫХРИСТЕНКО К.С.*

УО «Витебский государственныймедицинскийуниверситет»*,

УЗ «Витебская областная клиническая больница»**

Резюме. Нейрохирурги, отоларингологи, неврологи часто встречаются с посттравматической ликвореей, возникающей вследствие открытых проникающих черепно-мозговых травм. Однако она может быть и ятрогенной - после интракраниальных хирургических операций. Среди многочисленных вариантов ликвореи на первом месте стоит ринорея, затем следует оторея. Порой даже комплексное обследование больных не позволяет установить причину истечения цереброспинальной жидкости, в таких случаях используют термин «спонтанная ликворея». Она чревата развитием внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений. Своевременная госпитализация больных со спонтанной ликвореей в нейрохирургический стационар и проведение консервативной терапии дают положительный результат.

В статье представлен обзор литературы, приведены выписки из историй болезни.

Ключевые слова: нейрохирургия, спонтанная назальная ликворея, диагностика, лечение.

Abstract. Neurosurgeons, otolaryngologists, neurologists are often faced with posttraumatic liquorrhea, developing due to open penetrating craniocerebral injuries. However, it can also be iatrogenic - after intracranial surgical interventions. Amongst numerous variants of liquorrhea rhinorrhea ranks first, then otorrhea follows. Occasionally even complex examination of the patients does not allow to find out the reason of cerebrospinal fluid outflow, in such cases the term «spontaneous liquorrhea» is used. It is fraught with intracranial pyo-inflammatory

complications development. Timely admission of the patients with spontaneous liquorrhea to neurosurgery department and providing conservative treatment give positive results.

Literature review is presented in this article. extracts from case histories are given.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе, 27. УО «Витебский государственный

медицинский университет». кафедра

неврологии и нейрохирургии. - Протас Р.Н.

Под термином «ликворея» понимают истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа вследствие повреждения костей черепа и мозговых оболочек. Она может возникать так же и при ранениях стенок желудочков головного мозга и базальных цистерн. Наиболее часто наблюдается назальная ликворея (НЛ). реже ЦСЖ вытекает из наружного слухового прохода - оторея. Порой встречается так называемая внутренняя парадоксальная ликворея. при которой ЦСЖ проникает через слуховую трубу в глотку. Попадание ликвора в дыхательные пути может привести к развитию бронхита или бронхопневмонии.

Появление ликвора в желудке провоцирует гастрит. язвенную болезнь желудка . Клиницисты наиболее часто встречаются с посттравматической НЛ. возникающей вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Установлено. что при травматических субарахноидальных кровоизлияниях скрытая НЛ встречается в 35% случаев. оторея - в 32%. сочетанная ликворея - в 5% случаев . Врожденный или приобретенный дефект основания черепа и твердой мозговой оболочки при НЛ может локализоваться в клиновидном синусе. решетчатой кости. в задней стенке

лобной пазухи. Причиной ликвореи могут являться внутричерепные процессы воспалительного, опухолевого или дизэмбриогенетического происхождения. Однако она может быть и после операций по поводу объемных внутричерепных образований головного мозга, гидроцефалии, менингоэнцефалоцеле, удаления полипов носа и др. . Выделяют раннюю ликворею, возникающую непосредственно после травмы и позднюю, проявляющуюся через несколько недель или даже месяцев.

Эпизодически встречаются случаи так называемой идиопатической спонтанной ликвореи (СЛ), когда самое скрупулезное обследование пациентов с использованием современных параклинических методов визуализации (КТ и МРТ головного мозга, церебральная АГ и др.) не позволяют установить первопричину . Полагают, что среди всех случаев ликвореи С Л составляет около 20% . Предрасполагающими факторами в развитии СЛ являются врожденные аномалии костей черепа и мозговых оболочек, заболевания ЛОР-органов, поражение соединительной ткани и ожирение.

При ЧМТ иногда ЦСЖ вытекает вместе с кровью. Для разграничения их существует проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого сгустка на марлевой салфетке - «симптом двойного пятна».

При ринитах ликвор может смешиваться с серозным отделяемым из носа. Для диагностики истинной ликвореи помогает исследование жидкости на содержание глюкозы. При воспалительных процессах носа она отсутствует .

Цель исследования - базируясь на клиническом материале, показать особенности проявления, трудности диагностики и варианты лечения спонтанной назальной ликвореи (СНЛ).

В клинике неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» находились больные с СНЛ. Учитывая эксклюзивность случаев, приводим краткие выписки из историй болезни.

Результаты и обсуждение Больной Г., 43 года. механик. поступил в клинику в январе 2008 года с жалобами на истечение жидкости из правой половины носа. умеренную головную боль. Истечение жидкости заметил около трех месяцев назад. без видимой на то причины. Обращался к отоларингологам. неврологам по месту жительства. однако проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Был направлен на обследование в УЗ «ВОДЦ». позже - в нейрохирургическое отделение УЗ «ВОКБ». Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит. черепно-мозговые травмы отрицает.

Соматический статус без особенностей. Из правой половины носа постоянно. частыми каплями выделяется бесцветная жидкость. аносмия. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Осмотрен офтальмологом: глазное дно без изменений. На Эхо-ЭГ - смещения М-эхо не установлено. Выполнена КТ головного мозга - повреждений костей черепа не обнаружено. Желудочковая система асимметрична Б>В. обычных размеров. Субарахноидальное пространство не расширено. Отделяемая жидкость из носа была отправлена на исследование: белок - 0.42 г/л. глюкоза - 4.4 ммоль/л. хлориды - 123 г/л. Трижды проводилась спинномозговая пункция с выведением ликвора (по 15 мл) и введением воздуха (10. 15. 30 см).

После инсуфляции воздуха больному назначен строгий постельный режим. Анализ ликвора: бесцветный. прозрачный. осадок отсутствует. белок

0.32 г/л. цитоз - 1 в 1 мкл. Повторный анализ ЦСЖ: белок - 0.24 г/л. цитоз

3 в 1 мкл. Последующий анализ: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -

0.17 г/л. цитоз - 1 в 3 мкл. МРТ головного мозга после введения воздуха: определяются множественные в диаметре 1.5-4 мм участки воздуха в проекции базальных цистерн с обеих сторон. Воздух в проекции передних рогов размером 6.8 х 11.2 мм. Желудочковая система асимметрична -смещение вправо на 2 мм. Определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки левой гайморовой пазухи. другие пазухи обычной пневмотизации.

В результате проведенного консервативного лечения. которое включало строгий постельный режим. повторные люмбальные пункции с выведением ликвора и введением воздуха в субарахноидальное пространство. дегидратационную. антибактериальную и симптоматическую терапию ликворею удалось купировать. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара под наблюдение нейрохирурга. невролога и отоларинголога.

Больная В., 39 лет. продавец. поступила в клинику неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» в феврале 2008 г.. с жалобами на обильное истечение прозрачной жидкости из левой половины носа. головную боль. В конце января перенесла ОРВИ. лечилась амбулаторно. Истечение жидкости из носа появилось внезапно. без видимых причин. Оно усиливалось при физической нагрузке. наклоне головы вниз. кашле. чихании. Пациентка находилась на лечении у отоларинголога с диагнозом: Острый ринит. Проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Больная направлена на консультацию к нейрохирургу.

Диагностирована назальная ликворея не установленного генеза. Из анамнеза известно. что в 15-летнем возрасте пациентка была оперирована по поводу полипов носа. Наличие черепно-мозговой травмы отрицает. Соматический статус без особенностей. интеллект сохранен. Из левой ноздри частыми каплями постоянно вытекает водянистая. прозрачная жидкость. Положительна проба Вальсальвы. Аносмия слева. Другие черепные нервы функционируют полноценно. Сенсорных и моторных нарушений нет. Определяется менингеальный синдром. цефалгия. Температура тела субфебриальная. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Эхо-ЭГ - смещения М-эхо нет. На КТ головного мозга выявлены субатрофические изменения. переломов костей черепа не установлено. В сидячем положении больной проведена спинномозговая пункция. Ликворное давление повышено. Выведено 10 мл ЦСЖ. эндолюмбально инсуфлировано 10 см воздуха. Анализ ликвора: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -

0,43 г/л. лейкоциты - 2 в 3 мкл. Выполнена МРТ головного мозга: участки воздуха в субарахноидальном базальном пространстве: справа - 6 х 2 мм. слева - 4.2 х 4 мм. Правый желудочек - 13,7 мм. левый - 13,5 мм. III желудочек - 6 мм. IV - 16 мм. Конвекситальное субарахноидальное пространство не изменено (рис.1). Проведена консервативная терапия, которая включала строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, дегидратацию, антибиотикотерапию, аналгетики. Больная на 10 сутки поставлена на ноги, ликворея прекратилась. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение нейрохирурга и отоларинголога. Можно высказать предположение, что во время удаления полипов из носа произошел обрыв обонятельных нитей в районе решетчатой пластинки передней черепной ямки, что привело к скрытой ринореи. Позже перенесенные ОРВИ и ринит спровоцировали истинную НЛ.

Рис. 1. Магнитно- резонансная томограмма больного И. после эндолюмбального

введения воздуха

Больная Л., 54 года. учительница, поступила в клинику в марте 2008 г. с жалобами на головную боль и истечение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при наклоне головы и туловища, натуживании. Больна около двух недель, когда без видимых причин появились вышеназванные жалобы. Истечение жидкости прекращалось ночью, когда пациентка лежала на спине. Спустя неделю появился кашель, повысилась температура тела до 37.60 С. Была диагностирована бронхопневмония. Отоларинголог пришел к заключению, что пациентка страдает аллергическим ринитом. Назначенная антигистаминная терапия оказалась не эффективной. Анализ жидкости из носа показал следующие результаты: белок - 1,06 ммоль/л, глюкоза - 2.9 ммоль/л.

Соматический и неврологический статут без особенностей. Справа выявлена гипосмия. Проба «носового платка» положительная. В условиях нейрохирургического стационара проводились разгрузочные спинномозговые пункции с инсуфляцией воздуха в базальные цистерны (около 20 см). На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затемнение латерального отдела верхнечелюстной пазухи справа. КТ костей черепа и головного мозга позволила констатировать пневмоцефалию и снижение пневмотизации задних ячеек решетчатого лабиринта справа. На МРТ головного мозга определяются возрастные изменения. Заключительный диагноз: спонтанная правосторонняя риноликвория. Бронхопневмония. Под влиянием консервативного лечения ликворея прекратилась. Спустя 7 суток разрешилась бронхопневмония.

Возможно, скрытая внутренняя ликворея и попадание ЦСЖ в дыхательные пути, послужили причиной тяжелой бронхопневмонии. Ликвидация основного процесса привела к полному разрешению воспалительного процесса.

Больная Ч., 59 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, выделение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при физическом напряжении, наклоне головы. Полтора года назад перенесла

тяжелую бронхопневмонию. лечилась в пульмонологическом отделении. Тогда же впервые появилось истечение жидкости из носа! Вначале был диагностирован ринит. позже - НЛ.

Объективно из правой половины носа частыми каплями вытекает прозрачная. водянистая жидкость. Положительные пробы Вальсальвы и «носового платка». Аносмия справа. гипосмия слева. Другой очаговой неврологический симптоматики не выявлено. Соматический статус. общий и биохимические анализы крови и ликвора без особенностей. На КТ головного мозга и костей черепа патологических изменений не обнаружено. Имеется гиперплазия задних ячеек обоих решетчатых лабиринтов. Клинический диагноз: спонтанная риноликворея. Проведенное консервативное лечение дало положительный результат.

У большинства больных клиническая картина СНЛ проявляется гипертензионным или гипотензионным синдромами. выраженной цефалгией. менингеальным симптомокомплексом. общеинфекционными и очаговыми знаками. Наличие сообщения полости черепа с внешней средой постоянно таит в себе опасность развития гнойно-воспалительных осложнений (менингит. энцефалит. вентрикулит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание) .

Лечение СНЛ начинают с проведения консервативной терапии. Назначаются препараты. уменьшающие секрецию ЦСЖ. дегидратирующие средства. антибиотики. Используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. проникающие через гематоэнцефалический барьер. Как правило. достаточно назначение цефалоспоринов III поколения в терапевтических дозах. При развитии воспалительного процесса антибактериальная терапия проводится согласно протоколам ведения больных с учетом возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам . Проводятся разгрузочные спинномозговые пункции с последующей инсуфляцией воздуха в цистерны головного мозга . При хронически текущей ликвореи. не поддающейся консервативному

лечению. ставится вопрос об оперативном вмешательстве. Выполняются трансназальные или транскраниальные операции . При транскраниальных операциях для закрытия костного дефекта и твердой мозговой оболочки используют клей. воск. аутоткани. В настоящее время для ликвидации СНЛ предпочтение отдается минимально инвазивному и наиболее эффективному эндоназальному эндоскопическому методу .

Заключение

1. Несмотря на кажущуюся простоту (истечение ЦСЖ из носа) спонтанная назальная ликворея в течение длительного времени (месяцы. годы) не диагностируется.

2. Среди тяжелых осложнений длительно существующей СНЛ следует назвать внутричерепные гнойно-воспалительные процессы (менингит. энцефалит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание). Экстракраниальные осложнения могут проявить себя бронхитом. пневмонией. гастритом.

3. Всестороннее комплексное обследование пациентов с применением высокоинформативных методов в условиях нейрохирургического стационара. в ряде случаев. не позволяют установить первопричину ликвореи.

4. Лечение больных с СНЛ следует начинать с консервативных методов (строгий постельный режим. дегидратация. антибиотики. разгрузочные спинномозговые пункции. введение воздуха в субарахноидальное пространство). При отсутствии эффекта необходимо решать вопрос об оперативном закрытии фистулы.

5. Поскольку у пациентов. страдающих СНЛ. может наступить рецидив заболевания. они нуждаются в трудоустройстве и диспансерном наблюдении.

Литература

1. Абдулкеримов. X. Т. К вопросу о дифференциальной диагностике назальной ликвореи / X. Т. Абдулкеримов. Р. С. Давыдов. А. В. Пыхтеев // Российская ринология. - 2006. - № 2. - 18 с.

2. Арутюнов. А. И. Значение некоторых факторов в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии /

A. И. Арутюнов. В. Ф. Имшинецкая // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - №

3. Благовещенская. Н. С. Профилактика ринусоисогенных осложнений при трансназальном удалений опухолей гипофиза / Н. С. Благовещенская.

B. Ф. Имшинецкая. Ю. К. Трунин // Вопросы нейрохирургии. - 1987. - № 5.

4. Благовещенская. Н. С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - № 2. - С. 13-16.

5. Доказательная нейротравматология / под ред. А. А. Потапова. -Москва: ПБОЮЛ. 2003. - С. 282-312.

6. Карамышев. Р. А. Возможности диагностики скрытой ликвореи при травматических субарахнондальных кровоизлияниях / Р. А. Карамышев // III Всесоюзный съезд нейрохирургов: тезисы докладов. - Москва. 1982. - С. 5253.

7. Капитанов. Д. К. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д. К. Капитанов. А. С. Лопатин // Вестник отолорингологии. - 2000. - № 6. -

8. Кубраков. К. М. Диагностика и лечение менингоэнцефалитов у нейрохирургических больных / К. М. Кубраков // Новости хирургии. - 2008.

- № 3. - С. 106-113.

9. Потапов. А. Спонтанная краниальная ликворея / А. Потапов. Л. Лихтерман. А. Кравчук. М. Мамурян // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2005. - № 67.

10. Нейротравматология / под ред. А. Н. Коновалова. Л. Б. Лихтермана. А. А. Потапова. - Москва: ИПЦ. «Вазар-Ферро». 1994. -415 с.

11. Практическая нейрохирургия / под ред. Б. В. Гайдара. - Спб.; Издательство «Гиппократ». 2002. - 645 с.

12. Протас, Р. Н. Особенности проявления. клинического течения и диагностики супратенториальных абсцессов головного мозга у детей и пожилых людей / Р. Н. Протас, К. М. Кубраков, К. С. Выхристенко // Вестник ВГМУ. - 2006. - Т.5, № 3. - С. 96-100.

13. Anand, V. К. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea / V. K. Anand, R. K. Murali, M. J. Glasgold // Rhinology. - 1995.

N 33. - P. 212-218.

14. Hisamatsu, K. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrheae through the

cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal

submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. Head Nesk Surg. - 1995. - P. 822-825.

15. Levine, H. L. Endoscopic Sinus Surgery / H. L. Levine. -New York: Thieme, 1993. - 198 p.

16. Oberascher, G. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea / G. Oberascher, E. Arrer // Otorhinolaryngology. - 1986. - N 48. - P. 320-325.

17. Wigand, M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base / M. E. Wigand. - New York: Thieme, 1990. - 213 p.

Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

Травмы носа относятся к наиболее частым повреждениям человеческого тела как в мирное, так и в военное время. В мирное время повреждения мягких тканей лица, переломы костей носа и других костей лицевого и мозгового черепа обусловлены бытовым, производственным, спортивным и транспортным травматизмом. Характер повреждения определяется величиной действующей силы, ее направлением, особенностями травмирующего предмета. Травмируемые ткани лица легко подвергаются инфицированию с образованием нагноившихся гематом, флегмон и тромбозу венозных путей. Огнестрельные ранения вызывают, как правило, более опасные повреждения. Они часто сопровождаются ранением прилегающих областей (челюстно-лицевой области, глазниц и мозгового черепа), требующих участия в лечении раненого смежных специалистов.

Травмы носа и околоносовых пазух. Травмы носа и околоносовых пазух могут быть закрытыми (без повреждения кожных покровов) и открытыми (с повреждением кожных покровов).

Большинство повреждений носа и околоносовых пазух является следствием удара, нанесенного различным образом, поэтому рассматриваются как ушибы.

При травмах носа и пазух тупым предметом целостность кожных покровов лица и носа может быть сохранена, однако возможны значительные повреждения подкожных мягких тканей (размозжение) и переломы костных структур лицевого и мозгового черепа.

Тупые травмы наружного носа сопровождаются носовым кровотечением, гематомой вокруг носа и глаз, деформацией наружного носа, нарушением дыхания и обоняния. В легких случаях переломы костей носа могут ограничиваться только одно- или двусторонним переломом тонких os nasales . В более тяжелых случаях повреждение захватывает глубокие отделы носа и костные структуры смежных областей. Наиболее часто при тупых ударах, помимо костей носа, повреждаются костные структуры глазницы и ее содержимое. В этих случаях имеют место сочетанные травмы носа с различными вариантами повреждений (скуловой кости, верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и содержимого глазницы). Глазное яблоко травмируется в различной степени. Нередко образуются кровоизлияния в камеры глаза - гефемы, опасные для зрения. Однако возможны случаи, когда в результате травмы наступает многооскольчатый перелом нижней стенки глазницы. Глазное яблоко при этом с минимальными повреждениями смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму. Часто при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию (Даниличев В. Ф., Горбачев Д. С.,1997).

Повреждение медиальной стенки глазницы (обычно бумажной пластинки решетчатой кости) ведет к образованию подкожной эмфиземы, а при повреждении одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы. Продолжающееся кровотечение вызывает нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амоврозу).

Тупая травма лобной кости приводит к перелому передней стенки лобной пазухи, который клинически проявляется западением, нередко соответствующим виду травмирующего предмета. Отмечено, что переломы передней стенки лобных пазух тем обширнее, а костные обломки тем многочисленнее, чем больше размеры лобных пазух. Переломы задней стенки лобных пазух встречаются гораздо реже. При небольших лобных пазухах и массивных лобных костях основание черепа повреждается чаще. Повреждение лобных пазух, особенно в области корня носа и медиальной стенки глазницы, может сопровождаться нарушением целостности и функции лобно-носового канала.

Сильный прямой удар, нанесенный в область корня носа при спортивных и боевых единоборствах, а также во время дорожно-транспортных проишествий или в боевых условиях при ударах лобно-лицевой зоны о приборную панель и другие препятствия, может привести к очень тяжелой сочетанной травме, т.н. фронто-базальной или лобно-лицевой травме (Повертовски Г.,1968, Данилевич М.О.,1996). В этих случаях, при возможных минимальных повреждениях кожных покровов, имеют место многочисленные переломы костей наружного и внутреннего носа, а также прилегающих к ним костных образований. Наружный нос при этом может грубо вдавливаться вовнутрь. Образуется глубокая лобно-носовая складка. Решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину. При этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости.

Повреждение решетчатой кости и ее ситовидной пластинки, относящиеся к перелому переднего основания черепа, приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия) и появлению подкожной эмфиземы на лице, проявляющейся в виде припухлости и крепитации. Возможно и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия). В некоторых случаях при этих переломах образуется вентильный клапан, который становится причиной опасного нагнетания воздуха в полость черепа.

Переломы в области клиновидной кости могут сопровождаться не только переломами ее костных структур, но и повреждениями стенки внутренней сонной артерии. В случае, если смерть не наступила сразу же после травмы, вероятно развитие аневризмы артерии, вызванное повреждением адвентиции. В дальнейшем (через 2-3 недели после травмы) возможно появление внезапных тяжелых носовых кровотечений, изливающихся в носоглотку и связанных с расслоением образовавшейся аневризмы. Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии дают шанс на спасение таких обреченных больных.

Симптомы. В случае перелома костей носа при наружном осмотре определяется выраженная в той или иной степени деформация наружного носа (сколиоз, западение спинки носа, вдавление ее боковых стенок). Имеет место припухлость и отечность мягких тканей носа и прилегающих участков лица. Гематома, постепенно увеличиваясь, затрудняет оценку величины деформации и проведение репозиции костей носа.

Припухлость мягких тканей в области носа и на лице может быть вызвана и подкожной эмфиземой, которая при пальпации определяется как легкое хрустящее потрескивание (воздушная крепитация). Последняя является верным свидетельством повреждения околоносовых пазух, прежде всего решетчатого лабиринта. Пальпаторно при переломах носовых костей и хрящей также улавливается костно-хрящевая крепитация, имеющая иной характер, чем воздушная крепитация. Диагноз перелома костей носа подтверждается рентгенологическим исследованием. При сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы пальпаторно в месте перелома определяется ступенеобразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому ("симптом ступеньки").

Гематома мягких тканей лица часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы ("симптом очков"). В этих случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование, поскольку данных симптом может быть единственным признаком перелома основания черепа. Однако выявить при рентгенологическом исследовании небольшую трещину костей переднего основания черепа (ситовидной пластинки, крыльев клиновидной кости, глазничной части лобной кости) зачастую чрезвычайно трудно.

Для уточнения диагноза показана люмбальная пункция. Наличие крови в ликворе указывает на субарахноидальное кровотечение и говорит в пользу перелома костей основания черепа.

Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться назальной ликвореей. Последняя становится более заметной при наклонах головы кпереди. В первые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является т.н. "симптом двойного пятна". В дальнейшем, после прекращения носового кровотечения, выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините. Наличие сахара, при лабораторном исследовании, собранной в пробирку жидкости, указывает на ликворею. Назальная ликворея угрожает развитием внутричерепных осложнений (прежде всего менингита).

Любые, даже самые незначительные травмы носа, как правило, сопровождаются носовым кровотечением. Степень его выраженности зависит от характера и тяжести травмы, а также от внутренних факторов состояния здоровья больного (АД, атеросклероз, функция печени, свертываемость крови и т.п.). Эндоназальное исследование позволяет выявить разрывы слизистой оболочки и другие повреждения стенок полости носа (перегородки носа, носовых раковин). Значительная деформация перегородки носа и сгустки крови вызывают затруднение носового дыхания и нарушение обоняния.

Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно увидеть подушкообразное утолщение в начальном отделе перегородки с одном или двух сторон, имеющее ярко-красную окраску. Гематома имеет тенденцию к нагнаиванию и абсцедированию. В этих случаях может усилиться головная боль, повыситься температура тела и появиться озноб. Дальнейшее развитие нагноения гематомы перегородки носа чревато расплавлением четырехугольного хряща с последующим западением спинки носа и внутричерепными осложнениями.

Лечение. Оказание помощи производится после оценки состояния больного, тяжести травмы, установления более точного диагноза. С этой целью в сложных случаях или при подозрении на наличие сочетанных повреждений, помимо оториноларингологического и рентгенологического обследования, необходима консультация офтальмолога, невролога (нейрохирурга), а также челюстно-лицевого хирурга.

Оказание помощи при ушибах без переломов костей может ограничиться остановкой кровотечения холодом на область травмы (в первые часы) и покоем пострадавшего. При сильном носовом кровотечении необходимо проведение передней петлевой тампонады, а при ее неэффективности - и задней тампонады носа, описание которых приведено при рассмотрении носовых кровотечений.

Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа - репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы, или 5 дней спустя после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов (Овчинников Ю.М.,1995). Репозиция производится обычно под местной анестезией (смазывание оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина с добавлением 2-3 капель 0,1% р-ра адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1-2% р-ром новокаина). Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. При сколиозе носа, когда костные отломки смещены в ту или другую сторону, исправление формы носа производят усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает необходимые условия для приложения значительной силы, требуемой для репозиции костных отломков.

При вдавлении костных отломков в полость носа прибегают к внутриносовым манипуляциям с помощью различных инструментов. Могут быть использованы тупой конец распатора Киллиана, зажим Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки (рис. 2.4.3). Удобен и специальный элеватор Волкова. Последний имеет выпуклый рабочий конец, соответствующий форме полости носа, что способствует более легкому и правильному восстановлению конфигурации наружного носа (Дайняк Л.Б., 1994).

После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа, которая фиксирует не только вправленные кости наружного носа, но и фрагменты деформированной перегородки носа. Тампонада носа предотвращает образование внутриносовых сращений (синехий), а также гематомы перегородки носа и закрепляет приданную носу правильную форму. В тех случаях, когда возникают сомнения в сохранении восстановленной формы носа, прибегают к методу наружной фиксации с помощью лейкопластырной валиковой повязки, пеллотов и сделанных в виде бабочки гипсовых или коллодийных фиксирующих повязок (рис. 2.4.4).

При установлении гематомы перегородки носа (которая подтверждается пробным пунктированием толстой иглой) производится хирургическое лечение. Под местной анестезией (смазыванием слизистой оболочки одним из р-ров эпимукозного анестетика) производится разрез в области наибольшего выпячивания гематомы (с одной или с двух сторон). Желательно иссечение небольшого кусочка слизистой перегородки носа для обеспечения широкого оттока содержимого полости гематомы. В разрез вводится резиновая полоска и производится рыхлая тампонада с антибиотиками. Назначается общая антибиотикотерапия.

При сочетанных травмах носа и глазницы, сопровождающихся диплопией, в лечении участвуют оториноларинголог и офтальмолог. Из медиального параорбитального разреза производят ревизию орбиты. Устанавливают характер повреждений. Производится высвобождение ущемленных глазодвигательных мышц, редрессация фрагментов костных стенок орбиту. При невозможности восстановить стенку глазницы (обычно нижнюю, являющуюся верхней стенкой верхнечелюстной пазухи), ее выполняют пластинкой хрящевой ткани, консервированной гомокостью или другим пластическим материалом.

Операция на глазнице обычно сочетается с операцией на верхнечелюстной пазухе, которая в этих случаях вскрывается через переднюю стенку. Заканчивается операция осторожной тампонадой пазухи (при грубой, чрезмерной и тугой тампонаде возможно травмирование органа зрения, вплоть до развития амавроза). Тампон выводится через соустье, сделанное в нижнем носовом ходе. Тампон в верхнечелюстной пазухе находится более длительное время, чем после обычных санирующих операций - не менее 7 суток.

Для этого, кроме общей антибиотикотерапии применяется и регулярное орошение тампона раствором антибиотиков. Данную операцию желательно производить в первые 2 недели после травмы. В таких случаях удается достигнуть хороших результатов восстановления зрения, в более чем 80% случаев (Даниличев В.Ф., Горбачев Д.С.,1997)

Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые двое суток после травмы, с целью установления факта гемосинуса и для удаления излившейся крови, не желательна. Клиническая практика показала, что в этом случае пункция приводит к повторному заполнению кровью. Излившаяся в пазуху кровь частично резорбируется, а также удаляется благодаря функции мерцательного эпителия. Однако, если на 3-4 сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или р-ром фурациллина 1:5000 в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.

При сочетанных переломах верхнечелюстной пазухи и скуловой кости операция на верхнечелюстной пазухе сочетается с репозицией смещенного фрагмента скуловой кости. Приподнятый крюком фрагмент скуловой кости фиксируется металлическим проволочным швом, который удаляется через 1,5 - 2 мес. Все операции на верхнечелюстной пазухе заканчиваются петлевой тампонадой и наложением соустья с полостью носа через нижний носовой ход.

Перелом бумажной пластинки решетчатой кости, как уже отмечалось, может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий (чаще передней). Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти положение.

Для борьбы с ликвореей вызванной, обычно, переломом ситовидной пластинки решетчатой кости, и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее. Назначается ограничение приема жидкостей и сухоедение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Желательно, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа. Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3-4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.

При переломах лобных пазух, после оценки состояния больного совместно с нейрохирургом и офтальмологом, производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями (надкостницей) осторожно репонируются. В отдельных случаях они могут быть фиксированы проволочными швами. Ревизуется задняя (мозговая) стенка. При ее переломах необходимо обнажить твердую мозговую оболочку. В случае ее повреждения дальнейшая тактика диктуется нейрохирургом. Оценивается состояние лобно-носового соустья. При сохранении его проходимости операция заканчивается оставлением временного дренажа через переднюю стенку. Многие ринохирурги (для улучшения дренажа поврежденной пазухи) разрушают межпазушную перегородку.

До настоящего времени не решен вопрос о сохранении травмированной пазухи с наложением лобно-носового соустья (при его повреждении) или, напротив, ликвидации ее путем эвисцерации слизистой оболочки и пломбировки пазухи различными пластическими материалами.

Наши клинические наблюдения показали, что любое пломбирование лобных пазух рано или поздно заканчивается нагноением, отторжением пломбировочного материала и развитием остеомиелита лобной кости, трудно поддающегося лечению. Поэтому позиция ЛОР клиники Военно-медицинской академии заключается в обязательном сохранении данной природой лобной пазухи и восстановлении лобно-носового соустья.

Фронто-базальные переломы, относятся обычно к наиболее тяжелым травмам и, по-видимому, являются наиболее сложным из всех видов сочетанных травм носа и околоносовых пазух. При лечении таких больных обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного. Оно направлено на восстановление благообразия лица, нормальных анатомических взаимоотношений околоносовых пазух и прилегающих костных структур. В ряде случаев необходима ревизия передней черепной ямки, устранение и пластика выявленных дефектов. В конечном счете, операция имеет цель предотвращение развития серьезных функциональных нарушений.

При ограниченной фронто-базальной травме, когда имеется только перелом костей носа, решетчатого лабиринта с умеренным смещением носовых структур вовнутрь лицевого черепа, в первые сутки после травмы возможен более простой способ устранения деформации. Он заключается в следующем. Под общей анестезией специальным массивным крючком, введенным в одну из половин носа, захватывается область решетчатого лабиринта. Осторожно, но настойчиво, прилагая определенные усилия, внедренные костные структуры носа вытягиваются кнаружи и репонируются до придания наружному носу и лицу прежнего состояния. Операция заканчивается плотной двусторонней петлевой тампонадой носа.