Эритроцитарная масса – основной компонент, выделенный из консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (65-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Имеет повышенную вязкость и склонность к образованию агрегатов клеток, Ht не выше 80%.

Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путём отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитарная масса в меньшем объёме содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.

Волемический коэффициент эритроцитарной массы равен единице (ВК 1), поэтому эффективное переливание 250 мл эритроцитарной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению ОЦК на эту же величину . Длительность ВЭ до суток. Через 24 часа ОЦК возвращается к первоначальному уровню, у больных с ХПН, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и ЗСН возвращение к предтрансфузионному объёму происходит более медленно.

Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитарной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.

Для предотвращения попадания микроагрегатов (менее 170 мкм), которые не задерживаются стандартными фильтрами систем для переливания компонентов крови, в микроциркуляторную систему легких реципиента следует применять донорские эритроциты, обедненные микроагрегатами или использовать микроагрегатные или лейкоцитарные фильтры.

Эритроцитарная масса назначается из расчета 5-10 мл/кг/сут и более, с учетом групповой, Rh- и индивидуальных совместимостей и биологической пробы. Скорость переливания эритроцитарной массы детям составляет 4-5 мл/кг/час, новорождённым 2-5 мл/кг/час, под контролем показателей гемодинамики и дыхания.

При анемии и кровотечении, сопровождающих гиповолемический и септический шоки, вводят 20 мл/кг цельной крови или её отдельных компонентов .

1,5 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Ht на 1% (соответствующая доза для цельной крови 2,5 мл/кг).

4 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Hb на 1 г/л (доза цельной крови соответственно 6 мл/кг) .

У взрослых пациентов при отсутствии продолжающегося активного кровотечения трансфузия 1 дозы донорских эритроцитов увеличивает Hb на 10 г/л и Ht на 3-4%.

Прирост гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при длительной гипертермии, иммунологической несовместимости, внутрисосудистом гемолизе, продолжающемся кровотечении, а также при выраженной спленомегалии.

Стандартная эритроцитарная масса хранится при температуре + 2-4 о С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (от 21 до 41 дня).

По прошествии 1/3 максимального срока годности затрудняется передача донорскими эритроцитами кислорода тканям.

Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-го дня хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% от числа перелитых эритроцитов .

Эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами – это эритроцитарная масса, прошедшая фильтрацию через специальные лейкоцитарные фильтры, обеспечивающие удаление 99% и более лейкоцитов. Существующие в настоящее время лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из неё белки плазмы, микроагреганты, тромбоциты и лейкоциты. Рекомендуется к применению у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Её применение снижает риск развития посттрансфузионных фебрильных негемолитических реакций, снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловирус). Не подлежит хранению и должна быть использована в течение первых часов, но не позднее 24 часов.

Эритроцитарная взвесь – производная эритроцитарной массы, практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Получают её из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитарной массы путём трёхкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и разрушенных клеточных компонентов в результате добавления после первичного фракционирования крови специального ресуспендирующего консервирующего раствора. Соотношение эритроцитов и раствора определяют её гематокрит. Обеспечиваются лучшие условия для сохранения функции эритроцита, поддержания его осмотической резистентности, снижение вязкости трансфузионной среды, снижена склонность к образованию микросгустков .

Показаниями к переливанию эритроцитарной взвеси (отмытых эритроцитов) являются посттрансфузионные реакции негемолитического типа в анамнезе реципиента, а также сенсибилизация пациента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, белкам плазмы.

Переливание эритроцитарной взвеси также показано лицам с тяжёлой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.

Срок хранения эритроцитарной взвеси в физиологическом растворе с момента заготовки 24 часа при температуре + 4 о С.

Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Это идеальная форма для длительного хранения (годами) компонентов крови с целью аутоинфузии. Должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показана у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Эритроцитарная масса размороженная и отмытая является оптимальной эритроцитсодержащей трансфузионной средой для переливания компонентов крови новорождённым.

Эритроконцентрат – эритроцитарная масса, с полным удалением плазмы и лейкотромбоцитарного слоя (Ht 90-95%). Перед трансфузией необходимо добавление 50-100 мл 0,9% хлорида натрия или специального консерванта.

Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются: восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.

Характеристика трансфузионных сред

При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используются СЗП, кристаллоиды, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала и декстраны), компоненты крови - эритроциты и тромбоциты.

Вводимые внутривенно жидкости различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому давлению, степени распределения и длительности циркуляции в водных пространствах тела, способности переноса кислорода.

Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных молекул, которые могут удерживать или "привлекать” воду для уравновешивания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.

Термин "тоничность” используется для сравнения осмотического давления плазмы и внутривенно переливаемого раствора - если они одинаковы, то раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCl или раствор Рингер-лактата).

Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе. Гиперонкотические растворы (10 или 25% раствор альбумина) способны длительно (период полувыведения 16 часов) циркулировать во внутрисосудистом пространстве, существенно увеличивая его объём (50мл 25% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 200мл благодаря сорбированию жидкости из интерстициального пространства).

Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо с целью восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свёртывания при развившемся остром ДВС синдроме или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся "тромбоцитопении потребления”, когда их уровень резко снижен (менее 100*109/л) и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость или при доказанной гипокоагуляционной фазе острого ДВС синдрома.

Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свои достоинства и недостатки. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом её проведения (догоспитальный этап или операционная).

острая кровопотеря трансфузионная терапия

Сравнение кристаллоидов и коллоидов (табл. N 1) показывает, что и те и другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей жидкости в организме реципиента. Однако диагносцирование "шокового лёгкого”, для которого характерна повышенная проницаемость лёгочных капилляров, должно ограничить назначение коллоидов из-за опасности развития интерстициального отёка лёгких.

Таблица N 1. Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов

Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности с целью восполнения острой массивной кровопотери не только не показано, но и противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% исходного циркулирующего объёма крови позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови.

V. Критерии оценки адекватности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери

Расчёт потребности в трансфузионных средах, их количестве и структуре определяется объёмом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также полом, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Подход к больному с наружным кровотечением, которое может быть остановлено временным сдавлением или наложением жгута, отличается от подхода к больному с внутрибрюшным или внутриплевральным кровотечением. Пострадавшему с переломом костей таза вследствие автокатастрофы (кровопотеря обычно до 2000мл), до этого бывшему абсолютно здоровым, переливание коллоидов в дозе 15мл/кг массы тела должно быть назначено скорее, чем больному 70 лет с аналогичной кровопотерей вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Наличие приобретенных заболеваний сердца существенно снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по увеличению сердечного выброса и уменьшает толерантность к острой кровопотере, требуя более интенсивной трансфузионной поддержки.

Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери - артериальное давление, пульсовое давление, среднее артериальное давление (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), пульс, центральное венозное давление, почасовой диурез, давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурация - позволяет оценивать уровень оксигенации периферических тканей).

Необходимость контроля центральной гемодинамики, обеспечения достаточной скорости трансфузий и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной из центральных вен и постоянного измерения центрального венозного давления (ЦВД).

Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие как уровень гемоглобина и гематокрита, в начале массивной кровопотери не являются достоверными, не отражают тяжесть кровопотери и всегда опаздывают. Лишь через 1,5-2 часа после острой массивной кровопотери отмечается снижение вследствие гемодилюции показателей гемоглобина и гематокрита, хотя и в этом случае они не отражают объёма кровопотери.

Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза - обязательное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии, его снижение менее 0,5мл/кг массы тела/час является простым и надёжным индикатором неадекватной трансфузионной терапии.

При выборе трансфузионных сред трансфузиолог должен принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают объём циркулирующей жидкости во внутрисосудистом пространстве по сравнению с коллоидами. Переливание 1л раствора Рингер-лактата лишь на 300мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает циркулирующий объём на 450мл.

Растворы глюкозы не должны использоваться в терапии острой массивной кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10мл из каждых перелитых 100мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может потенцировать повреждение центральной нервной системы вследствие травмы, ишемии и гипоксии.

Гипертонический солевой раствор (7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объём примерно на 1л. Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспитальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму).

Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. Альбумин является вирусбезопасным препаратом, получаемым из плазмы крови донора. Его единственным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдаются лишь при превышении разумных доз.

6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) по своему действию подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 часов. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. Препараты HES существенно дешевле альбумина. Однако недостатком HES является его влияние на гемостаз. Переливание HES может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время многочисленные исследования показали, что проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливания HES - не более 20мл/кг массы тела в сутки или не более 1500мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки.

Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно переливанию альбумина и растворов HES, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.

I. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.

II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ.

III. ПРОБЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.

IV. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.

V. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯХ.

VI. ХРАНЕНИЕ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД, СРОКИ ГОДНОСТИ.

I. Показания и противопоказания к переливанию крови.

Показаниями к переливанию крови являются: шок различного происхождения, острая кровопотеря, геморрагии, острые токсикозы.

Противопоказаниями к переливанию крови являются: острый и подострый септический эндокардит, пороки сердца с недостаточностью кровообращения 2 Б – 3 стадии, гипертоническая болезнь с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, травма черепа с признаками отёка мозга, отёк лёгких различной этиологии, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, распространённый тромбофлебит, острый туберкулёз и туберкулёзный менингит.

Все эти противопоказания становятся относительными при травматическом шоке и острой анемии.

II. Определение группы крови.

Прежде чем приступить, к исследованию необходимо осмотреть, гемагглютинирующие сыворотки и убедиться, что они правильно расположены на штативе, не содержат осадка и срок их годности, указанный на этикетке, не истёк. Определение группы крови проводится двумя сериями сывороток стандартных гемагглютинирующих систем A B 0, на плоскости при комнатной температуре. Сыворотки наносят на белую фаянсовую или эмалированную пластину, предварительно промаркированную, по большой капле (0,1 мл) в следующем порядке: 0 (1), A (2), B (3). Испытуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл), приблизительно в соотношении 1:10, рядом с каждой каплей сыворотки. Кровь тщательно перемешивают с сывороткой стеклянной палочкой (на каждую каплю своя палочка).

Наблюдение за ходом реакции производят при лёгком покачивании в течение 5 минут. По мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минут, в капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной большой капле (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли для того, чтобы убедиться, что агглютинация в каплях истинная. При добавлении 0,9 % раствора NaCl ложная агглютинация исчезает.

В тех случаях, когда агглютинация наступает с сыворотками всех групп (во всех каплях), для исключения неспецифической агглютинации проводится дополнительное исследование со стандартной сывороткой A B (4) группы, лишь отсутствие агглютинации с сывороткой A B (4) позволяет учесть положительный результат с сыворотками 0 (1), A (2), B (3) как истинный.

Во избежание ошибок при определении группы крови следует соблюдать следующие правила:

I. Одинаковый порядок размещения сывороток в штативе;

II. Одинаковый порядок нанесения сывороток на планшет;

III. Соблюдение соотношения сыворотки пациента и эритроцитов донора 1:10;

IV. Соблюдение времени проведения реакции (5 минут);

V. Обязательное покачивание пластинки;

VI. Добавление изотонического раствора NaCl в капли, где произошла агглютинация по истечении 3 минут;

VII. Использование контрольной реакции с сывороткой A B (4);

VIII. Использование двух серий сывороток с хорошим сроком годности;

IX. Реакцию проводить при температуре воздуха 15 – 25 градусов Цельсия и достаточном освещении.

III. Пробы, используемые при переливании крови.

При переливании крови проводят следующие пробы:

1. Группа крови реципиента.

2. Группа крови из флакона.

3. Проба на совместимость по группе крови (холодовая проба).

4. Проба на совместимость по резус – фактору (тепловая проба).

Пробы на совместимость по группам крови A B 0 и резус – фактору проводятся отдельно и не могут заменить друг друга. Для проведения указанных проб используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь донора. Если пациенту переливается кровь из нескольких флаконов, пробы на совместимость должны быть сделаны из всех флаконов, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного донора.

Проба на совместимость по группам крови A B 0 .

Производится в течение 5 минут, при комнатной температуре. На фарфоровую тарелку накапать 2 – 3 капли сыворотки пациента и добавить маленькую каплю, крови донора так, чтобы соотношение крови донора и сыворотки пациента было приблизительно 1:10. Для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу каплю, крови донора на борт тарелки, а затем оттуда сухой стеклянной палочкой перенести маленькую каплю крови для совмещения с сывороткой пациента.

Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой, тарелку слегка покачать, затем на 1 – 2 минуты оставить в покое и снова покачать, одновременно наблюдая за ходом реакции. И так в течение 5 минут. Перед чтением результата разрешается в сомнительных случаях добавлять 1 каплю чистого физиологического раствора NaCl. Нанести на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении. Если в смеси сыворотки пациента и крови донора наступила агглютинация эритроцитов, это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не должна быть ему перелита! Если смесь крови донора и сыворотки пациента по истечении 5 минут остаётся гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это означает что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении группы крови системы A B 0 и может быть ему перелита.

Проба на совместимость по резус – фактору с применением желатина (в пробирке).

Проба проводится при температуре 46 – 48 градусов Цельсия в течение 10 минут. Берётся сухая пробирка, на которой пишется: Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность пациента; Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность донора, номер пакета с кровью.

На дно пробирки поместить 1 маленькую каплю, крови донора, затем туда накапать 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки пациента. Содержимое пробирки перемешать путём встряхивания и поместить её в водяную баню при температуре 46 – 48 градусов Цельсия на 10 минут. Через 10 минут вынуть пробирку из водяной бани и долить в неё по стенке 5 – 8 мл изотонического раствора NaCl. Содержимое пробирки перемешать путём 1 – 2 кратного перевёртывания её, нанести каплю содержимого на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении в проходящем свете.

Если наблюдается, агглютинация эритроцитов – это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным, слегка опалесцирует, а под микроскопом нет признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении резус – фактора и может быть ему перелита.

Проведение биологической пробы у постели пациента.

При переливании крови, эритромассы, отмытых эритроцитов пациенту струйно переливают 10 – 15 мл крови (если невозможно струйно, то капельно вводят тоже количество). Затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии явлений несовместимости (учащённый пульс, дыхание, гиперемия лица, одышка, боли в пояснице и т. д.) вновь вводят 10 – 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за пациентом. Если нет явлений несовместимости, третий раз вводят 10 – 15 мл крови и ещё 3 минуты наблюдают за пациентом. Отсутствие реакции у пациента даёт врачу основание продолжать переливание.

IV. Алгоритмы действий медицинской сестры при проведении трансфузионной терапии.

I Этап (подготовка к трансфузии).

1. Взять из вены пациента самотёком кровь в промаркированную (Ф.И.О, группа крови, Rh – фактор, дата), сухую, чистую пробирку. Оставить пробирку с кровью на час при комнатной температуре для отстаивания сыворотки. Если необходимо срочно получить сыворотку, пробирка с кровью центрифугируется в течение 10 минут. После отстаивания пробирку нужно аккуратно слить в другую маркированную, сухую, чистую пробирку. Пробирки с эритроцитами и сывороткой нужно закрыть ватно-марлевой пробкой и хранить в холодильнике при температуре 4 – 6 градусов Цельсия до переливания, но не более 48 часов.

2. Подготовить пациента к трансфузии: измерить температуру, А Д, пульс. Напомнить пациенту об опорожнении мочевого пузыря. Если переливание плановое, предупредить пациента, чтобы за 2 часа до переливания не принимал пищи.

3. Первичное определение группы крови пациента производится врачом в процедурном кабинете. Медсестра готовит всё необходимое и приглашает пациента. После определения группы крови медсестра оформляет пробирку и направляет её в резус лабораторию.

4. После получения ответа из лаборатории о группе крови и резус – принадлежности пациента, медсестра передаёт его врачу вместе с историей болезни для переноса этих данных на лицевую часть истории болезни. Лабораторный бланк анализа с ответом о резус – принадлежности и группе медсестра вклеивает в историю болезни.

5. Медсестра должна лично убедиться в том, что назначение трансфузии вписано в лист назначения врачом, какая среда назначена, в какой дозировке, метод введения. Выписывать, получать и вливать препараты по устному назначению врача медсестра не имеет права.

6. Медсестра должна убедиться, что в истории болезни есть анализы крови и мочи не более чем трёхдневной давности.

7. Правильно выписать требование на трансфузионную среду, указав при этом: Ф.И.О пациента, возраст, диагноз, номер истории болезни, название препарата, количество, группу крови, Rh- фактор, сверив эти данные ещё раз с историей болезни. Требование подписывает лечащий врач, а в дежурное время – врач, назначивший трансфузию.

8. Перед уходом в кабинет переливания за трансфузионной средой медсестра обязана:

a) Приготовить водяную баню;

b) Выставить из холодильника штатив со стандартными сыворотками и пробирки с сывороткой и эритроцитами пациента;

c) Предупредить лечащего или дежурного врача, что пошла, получать трансфузионную среду.

9. В кабинете переливания крови медсестра получает нужный препарат, записывает в журнал формы № 9 паспортные данные.

10. При получении препарата медсестра обязана провести его макроскопическую оценку, убедиться в правильности марки, целости пакета, доброкачественности среды.

11. Осторожно, не взбалтывая среду, доставить её в отделение и дать для вторичной макроскопической оценки врачу, проводящему трансфузию. В дежурное время трансфузионные среды в отделении переливания получает врач, переливающий трансфузионную среду!

II Этап.

1. Подготовить всё необходимое для определения группы крови донора из флакона и реципиента, для проведения проб на совместимость по группе и Rh – фактору (пробирки в штативе сухие, чистые, промаркированные, планшеты для определения групп крови промаркированные 2 шт., тарелку белую фарфоровую со смачиваемой поверхностью, штатив со стандартными сыворотками, ампулу с разжиженным желатином, физиологический раствор NaCl, стеклянные палочки, пипетки, песочные часы на 5 и 10 минут, предметные стёкла, микроскоп, лоток почкообразный). Принести в процедурный кабинет историю болезни реципиента и пригласить врача, предупредить пациента.

2. Пока врач регистрирует паспортные данные трансфузионной среды в журнале переливаний и в журнале температурного режима холодильника, заводит трансфузионную карту, а затем определяет группу крови реципиента, медсестра готовит пакет с трансфузионной средой к трансфузии. Обрабатывает отведение пакета 70 градусным спиртом двукратно, разными шариками, вскрывает систему для переливания препаратов крови, вскрывает отведение пакета, осторожными вкручивающими движениями вводит иглу капельницы в отведение пакета, не нарушая целостности пакета, заправляет систему с обязательным тщательным вытеснением из неё пузырьков воздуха (при переливании препарата из пакета “Гемакон” воздуховод в пакет не вводится! Трансфузия среды происходит за счёт сжатия пакета!).

3. После заправки системы капает каплю крови из системы на планшет для определения группы крови донора и проведения проб на совместимость.

4. Измеряет А Д и Ps у пациента.

5. Обрабатывает локтевой сгиб пациента 70 градусным спиртом и покрывает стерильной салфеткой.

6. Вводит в/в иглу для предстоящей трансфузии и тщательно фиксирует её лейкопластырем. Врач приступает к проведению биологической пробы.

III Этап (собственно трансфузия).

1. Медсестра присутствует около пациента при проведении врачом 3 кратной биологической пробы.

2. После проведения врачом биологической пробы устанавливается указанный врачом темп введения препарата, и медсестра остаётся у постели пациента до окончания трансфузии, наблюдает за темпом введения и состоянием пациента.

3. При малейшем изменении состояния пациента медсестра обязана пригласить врача, проводящего трансфузию.

4. После окончания трансфузии (в “Гемаконе” остаётся 3 – 10 мл препарата для контроля) медсестра извлекает иглу из вены, на место пункции вены подкладывается стерильная повязка.

5. Медсестра измеряет у пациента А Д, считает Ps, сообщает врачу об окончании трансфузии и о результатах измерений. Пациенту назначается постельный режим. Его предупреждают о том, что после окончания трансфузии он не должен принимать пищу два часа.

6. Маркируют пакет с контрольной порцией препарата, указав на этикетке Ф.И.О реципиента, дату и час проведения трансфузии. Пакет помещают в холодильник при температуре 4 – 6 градусов Цельсия на 48 часов.

7. Если трансфузия проводилась в операционной, все пакеты с контрольными порциями препарата маркируются и передаются вместе с оставшейся сывороткой реципиента в то отделение, где будет находиться пациент после операции, пакет помещается в холодильник процедурного кабинета этого отделения на 48 часов.

8. После окончания трансфузии и выполнения всех вышеперечисленных обязанностей, медсестра участвующая в проведении трансфузии должна привести рабочее место в порядок.

IV Этап.

За пациентом устанавливается тщательное наблюдение, это входит в обязанности каждой палатной медсестры.

1. Медсестра производит измерение температуры через час в течение трёх часов после трансфузии и заносит эти данные в протокол трансфузии.

2. Следит за первым после трансфузии мочеиспусканием пациента, делает макроскопическую оценку мочи и показывает её врачу, после чего передаёт в лабораторию, сделав пометку на направлении “после переливания крови”.

3. При появлении у пациента жалоб на головные боли, боли в пояснице, при изменении внешнего вида, учащении пульса, появлении температуры, потливости, крапивницы, медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, заведующему отделением или дежурному врачу и выполнить все указания врача после осмотра пациента.

4. Следит за суточным диурезом пациента, записывает данные о выпитой и выделенной жидкости в протокол переливания.

5. Записывает в журнал заявок анализы крови и мочи на следующий день после трансфузии.

6. Передаёт пациента по дежурству следующей медсестре. Палатная и процедурная сёстры обязаны сообщить о проведении трансфузии и состоянии пациента в отделение переливания крови.

Такое постоянное наблюдение: Ps, А Д, температура, общее состояние, диурез, - ведётся в течение суток. Все изменения в состоянии пациента за это время должны быть записаны врачом в протокол трансфузии.

V Осложнения при гемотрансфузиях.

1. Анафилактический шок на чужеродный белок, отёк Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, очень тяжёлая. Характеризуется падением А Д до очень низких цифр, коматозным состоянием, пациент бледен или наоборот краснеет, цианоз, профузный пот, Ps нитевидный, дыхание затруднено, могут наблюдаться судороги и другие церебральные расстройства.

2. Цитратный шок – реакция на консервант крови (лимонно – кислый Na). Если переливали более 500 мл крови, то он гемолизирует эритроциты пациента. Образующийся гемосидерин “забивает” почки, развивается острая почечная недостаточность, отсутствие мочи.

3. Гемотрансфузионный шок – при переливании несовместимой по всем системам крови. Клиника: головная боль, страх, слабость, боль в эпигастрии и пояснице, падение А Д, нарастающая тахикардия – это длится до 3 часов. Впоследствии начинается почечная недостаточность с анурией до 3 недель, в последующем период полиурии или реконвалесценции – длительность до 2 месяцев.

4. Бактериальное заражение пациента - нарушение асептики. Клиника – подъём температуры. Профилактика – соблюдение инструкции.

5. Пирогенные реакции – классифицируются на лёгкие, средние, тяжёлые. Лёгкие – протекают с повышением температуры на 1 градус, боли в конечностях, головная боль, познабливание, недомогание. Средние – повышение температуры на 1,5 – 2 градуса, нарастающий озноб, учащённые Ps и дыхание. Тяжёлые – повышение температуры более чем на 2 градуса, потрясающий озноб, цианоз, рвота, головная боль, боль в пояснице, одышка, крапивница, отёки. Причина: попадание пирогенных тел в кровяное русло пациента.

6. Осложнения механического характера – погрешности в переливании. Клиника: остановка сердца, расширение сердца, эмболии, тромбозы.

7. Интоксикация калием - если переливается много старой крови. Клиника: падение А Д, брадикардия, аритмия, судороги. Профилактика – свежая кровь.

8. Заражение пациента инфекционным заболеванием от донора – профилактика заключается в тщательном подборе и проверке доноров.

IV Хранение трансфузионных сред, сроки годности.

1. Эритроцитная масса – 21 день, температура 4 – 6 гр. С;

2. Цельная кровь – 21 день, температура от + 4 до – 6 гр. С;

3. Отмытые эритроциты – 48 часов, температура 4 – 6 гр. С;

4. Литкотромбомасса – не хранится;

5. Концентрат тромбоцитов – не хранится;

6. Нативная плазма – 3 суток, температура 4 – 6 гр. С;

7. Замороженная плазма – 3 месяца, температура – 30 гр. С и ниже;

8. Сухая плазма – до 5 лет, комнатная температура.

Эффективное лечение острой кровопотери обеспечивается сочетанным применением плазмозаменителей и консервированной донорской крови.

Плазмозаменители имеют широкий фармакодинамический спектр действия: увеличивают ОЦК, нормализуют микроциркуляцию и реологические свойства крови, восстанавливают коллоидно-осмотическое давление крови и способствуют ликвидации дефицита внеклеточной жидкости.

Кровопотеря в объеме до 15% ОЦК может быть возмещена коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями. Это не только экономично, но и позволяет избежать опасностей и осложнений, связанных с гемотрансфузией донорской крови,

Клиническое использование инфузионно-трансфузионных сред должно основываться на знании их свойств, показаний и противопоказаний к применению. Следует учитывать, что пока нет инфузионно-трансфузионных сред, отвечающих всем требованиям клинической практики. На различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее величины возникает необходимость в различных инфузионных и трансфузионных средах и в их комбинациях.

Цели и средства инфузионно-трансфузионной терапии и острой кровопотери

«Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери»,
Е.А. Вагнер, В.С. Заугольников

Нарушение свертывания крови является следствием значительной внешней потери прокоагулянтов при кровотечении, разведения содержащихся в крови факторов свертывания, массивной трансфузии консервированной крови, а также присоединения ДВС. Для лечения гипокоагуляции используют свежую цельную кровь, тромбоцитную массу и свежезамороженную плазму. Свежая цельная кровь. Обычно свежей называют консервированную кровь при сроке хранения до 5 дней. Она лишена многих изменений,…

Источниками тромбоцитов являются свежая цельная кровь и тромбоцитная масса. Свежая цельная кровь малоэффективна при тромбоцитопении, так как требуется слишком большой объем ее. Значительно более эффективна тромбоцитная масса, которая содержит до 70% тромбоцитов цельной крови в небольшом объеме Blajchman et al., 1983. Срок хранения тромбоцитной массы 48—72 ч, однако уже через 6 ч активность тромбоцитов начинает…

Кристаллоидные растворы. Несмотря на наличие эффективных коллоидных плазмозаменителей, кристаллоиды все шире используются при лечении острой кровопотери, хотя до недавнего времени считались малоэффективными. В последние годы установлено, что при геморрагическом шоке возникает дефицит не только внутрисосудистого, но и интерстициального объема, что обусловлено компенсаторным перемещением жидкости во внутрисосудистое пространство. В связи с этим при кровопотере имеется дефицит…

Плазму получают отделением жидкой части крови после центрифугирования или отстаивания. В зависимости от сроков отделения плазмы и способа ее хранения, свойства препарата и, соответственно, показания к его использованию различны. По биохимическому составу плазма во многом совпадает с консервированной кровью. Плазма задерживается в сосудистом русле в связи с коллоидноосмотической активностью естественных белков плазмы. Плазма содержит все…

Содержание аммиака в донорской крови после 2-недельного хранения увеличено в 10 раз. Это представляет опасность для больных с печеночной недостаточностью, у которых способность метаболизировать аммиак в мочевину нарушена. У остальных больных повышенная концентрация аммиака в сосудистом русле снижается без видимых последствий. Содержание фосфатов также повышается во время хранения, что может иметь некоторое значение из-за связывания…

Положительными свойствами кристаллоидных натрийсодержащих изотонических растворов являются: способность ликвидировать дефицит внеклеточной жидкости, в том числе интерстициальной; физиологичность, так как их состав приближается к составу плазмы; возможность срочного применения без предварительных проб; гемодинамический эффект; дешевизна и доступность. Все это делает кристаллоиды незаменимыми средствами инфузионной терапии при острой кровопотере Moss, 1982. Эти растворы обладают реологическими свойствами, обусловленными…

К этой группе относятся эритроцитная масса и цельная консервированная кровь. Препараты эритроцитов: концентрированная масса эритроцитов (эритроцитная масса); взвесь эритроцитов в суспензированном растворе; концентрированная взвесь отмытых эритроцитов. Эритроцитная масса — основной препарат эритроцитов. Ее получают путем удаления плазмы из цельной крови после отстаивания в течение 18—24 ч или центрифугирования. Этот препарат позволяет ввести больше эритроцитов на…

Основным показанием к гемотрансфузии является изменение концентрационных показателей красной крови. Принято считать, что организм адекватно компенсирует снижение кислородной емкости крови до определенного предела (гематокрит 30 %, содержание гемоглобина 90 г/л, количество эритроцитов 3 . 102/л). При таких показателях острая кровопотеря считается безопасной, конечно, при условии, что ОЦК поддерживается за счет увеличения объема плазмы. В случае…

Другим распространенным солевым раствором является раствор Рингера, в состав которого входят хлорид натрия (8 г), хлорид калия (0,1 г), хлорид кальция (0,075 г), бикарбонат натрия (0,1 г) и би-дистиллированная вода (до 1000 мл). Это изотонический раствор, свободный от побочных реакций, близкий по составу к плазме; крови. В способности кристаллоидных растворов увеличивать объем циркулирующей крови и…

Основные преимущества эритроцитной массы перед цельной кровью заключаются в следующем: Кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, чем цельной крови. Она особенно показана в тех случаях, когда необходимо восстановить кислородную емкость в условиях циркуляторной перегрузки (в частности, при застойной сердечной недостаточности). Опасность циркуляторной перегрузки снижается, поскольку меньший объем ее может быть введен при одинаковом…

Дефицит объема циркулирующей в кровяном русле и в органах организма жидкости - одно из наиболее часто встречающихся состояний у пациентов отделения интенсивной терапии. При выраженной гиповолемии происходит нарушение тканевой оксигенации и возникают клинические и метаболические признаки циркуляторного шока. Это состояние может осложниться кровотечением, сепсисом, панкреатитом, анафилактическими реакциями и диабетическим кетоацидозом. В первую очередь основные лечебные мероприятия направлены на восполнение объема плазмы. Однако до сих пор вопросы тактики инфузионной терапии остаются дискутабельными.

Не каждая клиника может позволить себе иметь в своем арсенале весь набор трансфузиологического пособия. Как правило, в этом нет необходимости, да и трудновыполнимо. Содержание трансфузиологического пособия клиники формируется и наполняется в зависимости от конкретных клинических задач, коечного фонда, аппаратного оснащения, квалификации персонала, наличия профильных отделений, хирургической активности и пр.

В настоящем разделе сайта сведения о трансфузионно-инфузионных средствах представлены в виде лекарственного формуляра, который определяется как список лекарственных средств, обязательных для применения в данном учреждении, регионе и т. д. При составлении формуляра авторы ориентировались на многопрофильную клинику, где имеются все основные лечебные отделения - хирургические, гинекологические, терапевтические и др. Очевидно, что в зависимости от задач лечебного учреждения, коечного фонда, клинических отделений и пр. состав лекарственного формуляра трансфузиологического пособия может быть изменен.

Трансфузионно-инфузионное пособие можно разделить на две взаимодополняющие части:
а) донорская (и/или ауто-) кровь и ее компоненты;
б) лекарственные препараты (кровезаменители, препараты парентерального питания, препараты из донорской крови и пр.).

Компоненты крови - клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее производные с сохраненными индивидуальными особенностями донора (ABO, RhO (D), HLA, HPA, KELL, MNS и др.). При применении компонентов донорской крови нельзя полностью исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, при кроводаче в серонегативный период после заражения).

Препараты крови - трансфузионные среды, приготовленные из компонентов крови донора путем более сложной и многоэтапной переработки, в результате используемых технологий лишенные индивидуальных особенностей донора. В препаратах крови полностью исключена возможность наличия возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.

Задачи отделения трансфузиологии стационара

Комплекс мероприятий , связанных с реализацией трансфузиологического пособия в лечебном учреждении, наиболее целесообразно осуществлять через специализированное отделение. На наш взгляд, наиболее оптимально использовать для этих целей потенциальные возможности отделения переливания крови (или кабинеты переливания крови) лечебных учреждений, которые могут явиться прототипом современного отделения трансфузиологии. Отделение трансфузиологии может стать базой для организации всего комплекса мер по реализации трансфузиологического пособия в ЛПУ. Необходимо уточнить, что реорганизация этих подразделений в отделения трансфузиологии должна затронуть не только название, уже не отражающее существо дела (более 20-30 лет цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты), а главным образом функциональные обязанности. В новых условиях, с расширением поля организационного, диагностического и клинического действия отделение трансфузиологии должно стать организационно-методическим центром трансфузиологической службы всего лечебного учреждения. Эффективная организация лечебной помощи в значительной степени определяется работой отделения трансфузиологии.

Современное отделение трансфузиологии - это многопрофильное специализированное подразделение, позволяющее обеспечить в полном объеме практически все потребности в трансфузиологическом пособии лечебного учреждения.

Основные задачи отделения трансфузиологии :
агитация и пропоганда донорства (совместно с общественными организациями: Красный Крест и др.), аугодонорства, кровесберегающих технологий;
забор крови доноров в стационарных и выездных условиях;
переработка крови на компоненты (эритроцитарную массу, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму и др.);
хранение и распределение компонентов крови и кровезаменителей;
проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемафереза, ультрафиолетового облучения крови, иммуносорбции и др.;
проведение лабораторных исследований по изосерологической и инфекционной сертификации крови доноров и больных;
организация и выполнение работ по аутодонорству, проведение периоперационной реинфузии крови;
консультация и контроль за транфузионно-инфузионным лечением в стационаре.

Задачи отделения трансфузиологии определяют профиль работ :
организационная работа (комплектование доноров крови, агитация и пропаганда донорства крови и плазмы);
производственная деятельность (заготовка и переработка крови на компоненты, их хранение);
клиническая работа (процедуры экстракорпорального воздействия на кровь: гемаферез, гемоквантовые методы - фотомодификация крови и др., парентерально-энтеральное питание, определение тактики и обеспечение безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии, аутодонорство и аутогемотрансфузии др.);
распределение компонентов и препаратов крови, кровезаменителей и др. препаратов для внутривенного введения, планирование и реализация трансфузиологического и инфузионно-трансфузионного пособия и др.;
лабораторные исследования - сертификация крови доноров и больных (определение групп крови: ABO, Rh и др., тканевое ти-пирование: антигены системы HLA и др., определение гемо-трансмиссивных инфекций ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и др.);
научно-педагогическая деятельность (в НИИ и вузах отделения выполняют исследования по научным программ и темам).