Расслоение брюшной аорты симптомы. Что такое расслоение аорты

12.04.2019

Расслоение аорты - одно из самых серьезных заболеваний, которое представляет собой смертельную угрозу для человека, характеризуется серьезной патологией интимы (сосуда), а кровь расслаивает ее стенку, тем самым нарушая целостность интимы. Стоит отметить, если происходит разрыв сосуда, то помощь необходимо оказать в ближайшие часы, мировая статистика неумолима: 2/3 пострадавших, которые своевременно не обратились в мед. учреждение, умирают в результате сильного внутреннего кровотечения. Кстати, несмотря на то, что методы определения расслаивающейся аневризмы аорты довольно просты, часто специалисты не могут распознать данное заболевание. К сожалению, прогнозы по выздоровлению пациента не такие уж и радужные, третья часть прооперированных больных умирает. Поэтому крайне важно, распознать разрыв аорты по первым же симптомам.

Симптомы заболевания

Если происходит расслоение аорты то симптомы будут выражаться в резкой, распирающей боли за грудиной, болевые ощущение бывают настолько сильными, что порой становится трудно дышать, часто наблюдается простреливающая боль в область спины. Со временем болевые ощущения только усиливаются, если расслаивающая аневризма аорты продолжает прогрессировать. Боль бывает невыносимой, человек может потерять создание от болевого шока. Наибольшая концентрация боли отмечается в области сердца, может простреливать в левую руку. Чаще всего резко понижается артериальное давление, а реже, наоборот, наблюдается его резкий скачок.

Если происходит разрыв аорты, то пульс в конечностях у пострадавшего может не прощупываться. При попадании крови в бронхи у пациентов отмечается кровохарканье, при попадании кровяных сгустков в пищевод бывает кровавая рвота.

Также признаком заболевания является сильнейшая одышка, в 30% случаев наблюдаются симптомы сердечной недостаточности. Если происходит расслоение аорты в брюшине, тогда отмечается резкая боль в районе живота. Появляется чувство онемения в нижних конечностях, болевые ощущения в ногах. При повреждении сосудов брюшной полости может быть нарушена функция других органов, например, кишечника. Разрыв аневризмы аорты в брюшине часто нарушает кровообращение в спинной мозг, в результате чего наблюдается частичный паралич либо нарушение координации.

Аортальный приступ является непроходящим, боль может только усиливаться. Часто отмечается крайнее беспокойство пациентов, они просто не могут «найти себе места», болевые ощущение не притупляются при смене положения тела, в отличии, например, от стенокардии, в данном случае боль стихает в состоянии покоя.

Почему случается разрыв

Известно, что расслоение аорты происходит вследствие течения других изменений средней оболочки. Существуют механические причины, например, поднятие больших тяжестей, сильные травмы - словом, все, что может вызвать резкий подъем артериального давления.

Также расслоиться аорта может из-за перенесенных заболеваний, в результате чего начинается дегенерация тканей сосудов.

Конечно, самые частые причины заболевания именно заболевания, к таковым относятся:

атеросклероз, в особенности при сильном поражении сосудов;
гипертония, а также иные заболевания, характеризующие резкими скачками артериального давления;
аортитом часто страдают пациенты, переболевшие сифилисом;
состояние стресса, склонность к депрессиям;
различные врожденные пороки.

Самые редкие причины - попадание в сосуд инородных тел при прямом механическом давлении.

Также помимо вышеуказанных причин существует еще несколько:

мужской пол;
наследственная предрасположенность;
возраст после 60-ти.

Кстати, недавние исследования показали, что мужчины более склонны к разрыву аорты, почти в 3 раза чаще данное заболевание диагностируется у сильного пола. Возможно, на данную причину влияет большая склонность мужчин к вредным привычкам, повышенные физические нагрузки и часто халатное отношение к собственному здоровью. У пожилых людей в силу возраста наблюдаются дегенеративные изменения в сосудах, гипертензия, атеросклероз и т.д., что повышает риск расслаивающей аневризмы аорты.

К расслоению аорты довольно часто приводит синдром Марфана, представляющий собой генетическую аномалию, при которой происходит нарушение развития стенок сосудов. При данном заболевании стенки сосудов не эластичны, они ломкие и могут разорваться под давлением крови. У пациентов, страдающих синдромом Марфана, диагностируется расслаивающаяся аневризма аорты в молодом возрасте, большая часть больных не доживает до 40 лет.

Но какая бы ни была причина, расслоение аорты лечиться исключительно операционным способом.

Стадии заболевания

Специалистами выделяется следующая классификация стадий разрыва сосуда:

При острой форме расслоение аорты длится не более 2 суток, чаще всего острая стадия заканчивает смертью больного в первые несколько минут после разрыва. Мировая статистика отмечает, что около в 90% случаев наступает смерть больного еще до госпитализации.
Подострая стадия может длится 2-4 недели.
Хроническая форма характеризуется тем, что процесс расслоения аневризмы аорты может длиться месяцами, а бывает и годами. Именно последняя из стадий благоприятна в своем развитии при своевременном хирургическом вмешательстве.

При острой стадии часты случаи, когда даже скорая помощь не может успеть к пациенту, человек умирает от обильного внутреннего кровотечения.

Также существует классификация ДеБейки, по которой выделяются 3 вида расслоения:

надрыв внутренней оболочки, концентрирующийся в восходящей части аорты, расслоение стенок сосуда тянется до самой брюшины;
разрыв внутренней оболочки локализуется исключительной в восходящей части аорты;
надрыв внутренней оболочки локализуется в начале нисходящей части аорты.

Стэнфордская классификация делит заболевание на А и В тип, расслаивающаяся аневризма аорты возникает в восходящей либо в нисходящей области сосуда. Тип А характеризуется частыми осложнениями и летальными случаями.

Осложнения

Самыми распространенными осложнениями после расслаивания аорты являются инфаркт миокарда и инсульт, также возможен полный или частичный паралич нижних конечностей, из-за нарушения тока крови.

В случае нарушения кровообращения в спинном мозге возможна дегенерация функций спинного мозга.

Однако самым опасным осложнением заболевания является разрыв интимы и обильное внутреннее кровотечение, которое может привести к смерти больного.

Диагностика

Так как при острой стадии заболевания счет жизни пациента идет даже не на часы, а на минуты, то самым важным является диагностика разрыва интимы. Для определения точного диагноза необходима срочная госпитализация больного, в условиях стационара ему проводится полное обследование.

Чтобы понять масштабы поражения аорты, специалисты используют следующие методы диагностики:

рентгенография грудного отдела;
аортография;
ЭхоКГ;
КТ брюшной либо грудной аорты.

Проведение рентгенографии области грудной клетки позволяет определить насколько расширена интима, как изменилось ее положение, диагностировать присутствие или отсутствие пульсации расширенного сосуда.

Наиболее информативным при данном заболевании исследованием является трансторакальная ЭхоКГ, через пищевод пациента врач может осмотреть состояние аорты и аортального клапана, выявить отслоившийся участок сосуда, а также определить степень развития атеросклероза.

Часто больному проводит ЭКГ и УЗИ сердца, подобные исследования помогают узнать состояние крупных сосудов и понять место расслоения интимы.

Для того, чтобы выполнить КТ и МРТ, необходима транспортировка пациента для проведения подобного исследования. Именно данный вид диагностики позволяет определить наличие у больного расслаивающейся аневризмы аорты.

Аортография - один из самых точных методов исследования, позволяет увидеть начало разрыва и степень его протяженности, а также определить степень состоятельности аортального клапана.

Во время проведение диагностических исследований указанное заболевание необходимо четко дифференцировать с инфарктом миокарда, ведь многие симптомы этих болезней схожи на начальных стадиях развития. Крайне важно поставить точный диагноз, т.к. при расслоении интимы категорически запрещено то лечение, которое показано при инфаркте.

Назначение лечения

Во-первых, при первых же признаках расслоения аневризмы аорты должна происходить госпитализация больного, где в условиях стационара проводится детальное исследование и назначение соответствующего лечения.

Чаще всего медикаментозную терапию начинают с назначения препаратов, замедляющих частоту сердцебиения и снижающих артериальное давление:

нитроглицерин;
бета-андреноблокаторы;
ингибиторы АПФ.

При указанном заболевании очень важно поддерживать один уровень артериального давления - 100/60 мм рт. ст., т.к. повышение давления увеличивает напряжение на стенки сосудов.

Однако нельзя допускать и резкого падения артериального давления, вследствие чего могут быть угнетены функции других органов.

Если причиной расслоения аорты стал сифилис, то пациенту назначается курс антибиотиков.

Также важно постоянно контролировать процесс текущего заболевания, поэтому обычно каждые 12 часов больному делают УЗИ грудного отдела. Данное исследование помогает определить в какой стадии находится расслоение, ведь при острой форме хирургическое вмешательство запрещено.

Однако существует несколько причин, по которым показана срочная операция:

риск разрыва стенки аорты;
активно прогрессирующий процесс расслоения;
мешковидная аневризма аорты;
гемоперикард;
неуправляемая гипертензия - держать артериальное давление на одном уровне представляется невозможным.

Суть хирургического вмешательство заключается в том, что врач делает пластику аорты протезом из синтетической ткани либо устанавливает стент. В среднем операция длится 3-6 часов, постоперационное восстановление пациента происходит в течение 10 дней. Весь период нахождения в стационаре больному необходимо принимать препараты, контролирующие давление и частоту сердечных сокращений.

Стоит отметить, что крайне важно провести своевременное хирургическое вмешательство, по данным медиков, более 2/3 пациентов, которым не была проведена операция, умирает в течение первых недель после начала расслоения аорты. Люди, которые перенесли данное заболевание, должны тщательно следить за своим питанием, уровнем холестерина в крови и артериальным давлением, отказаться от вредных привычек, а также не забывать регулярно принимать препараты, назначенные врачом.

Вконтакте

Актуальных данных по распространенности расслоения аорты (РА) мало. Согласно некоторым источникам заболеваемость оценивается в 6 случаев на 100 тыс. человек в год. Выше среди мужчин и увеличивается с возрастом. Хотя прогноз хуже у женщин в результате атипичных проявлений и поздней диагностики. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Чаще РА возникает в грудном отделе аорты. Данное состояние может быть острым, подострым и хроническим. Клинические проявления будут различными в зависимости от продолжительности заболевания.

Показать всё

Определение патологии и факторы риска

Расслоение аорты - это жизнеугрожающее состояние. Данная патология определяется как разрушение среднего слоя стенки аорты, которое спровоцировано внутристеночным попаданием крови в результате разделения слоев стенки сосуда и последующим формированием истинного или ложного просвета, с наличием или без сообщения между ними.

В большинстве случаев пусковым фактором является разрыв интимы (внутренней оболочки), в результате чего кровь попадает в плоскость расслоения - в среднюю оболочку аорты. Затем возможен или разрыв аорты (при разрушении внешней оболочки), или повторное попадание крови через второе повреждение внутренней оболочки. РА может быть антеградным или ретроградным.

Расслоение аорты

Распространение поражения также способно повлиять на боковые ветви аорты. Другие осложнения включают тампонаду, недостаточность аортального клапана и проксимальный или дистальный синдромы мальперфузии (недостаточного кровоснабжения). Воспалительная реакция на процессы тромбоза в медии (средней оболочки) способны инициировать дальнейший некроз и апоптоз ГМК и дегенерацию эластической ткани. Если пациент выживает, эти изменения приводят к формированию расслаивающей аневризмы аорты.

Факторами риска развития РА являются:

артериальная гипертензия, в основном плохо контролируемая (наиболее распространенный фактор);
ранее существующие болезни аорты или аортального клапана;
семейный анамнез болезней аорты;
перенесенные операции на сердце;
курение;
тупые травмы грудной клетки;
использование наркотических препаратов (амфетамина и кокаина).

Классификация

Течение патологии может быть острым (меньше 14 дней), подострым (15-90 дней) и хроническим (более 90 дней). Но есть и другие классификации (клинические). Диагностическая и лечебная тактика врача зависит от типа расслоения.

Классификация РА по ее распространению. Примечание: схемы классического РА, в котором выделяют типы I, II, и III по De Bakey (ДеБейки). Также изображены классы по Stanford A и В (тип А возникает в восходящей, а тип В в нисходящей части аорты).

Летальность у больных с острым РА типа A в 2 раза больше, чем у лиц с РА типа B.

Клиника и диагностика острого РА

Клинически острое РА проявляется следующими симптомами:

Симптом	Характеристика
Боль	Частый симптом острого РА. На начальной стадии резко развивается сильная боль в спине. По характеру может быть острой, разрывающей, похожей на удар ножом. Наиболее частой локализацией болевых ощущений является грудная клетка (80%), в то время как в спине (40%) или в животе (25%) встречаются несколько реже. Боль в передней части грудной клетки чаще ассоциируется с РА типа А, а у пациентов с расслоением типа B обычно боль локализуется в спине или животе. Часто симптомы 2-х типов РА могут пересекаться. Болевые ощущения способны мигрировать из точки возникновения в иные области, следуя за распространением зоны расслоения по ходу аорты
Аортальная регургитация	При РА возникает при: расширении корня аорты и кольца аортального клапана; разрыве кольца или клапанных створок; смещении одной из створок ниже линии закрытия клапана; потери области фиксации створок и физическом воздействии отслоенной интимы на закрытие аортального клапана
Ишемия и инфаркт миокарда	Могут присутствовать у 10-15% больных с РА и явится следствием расширения ложного просвета аорты с последующим сдавлением или закрытием устьев или распространения процесса расслоения на коронарные артерии. При полной обструкции коронаров при ЭКГ могут выявляться признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Также ишемия способна усугубиться острой аортальной недостаточностью, гипертензией или гипотонией, шоком у пациентов с/без ранее имевшей место ишемической болезни сердца
Хроническая сердечная недостаточность	В условиях РА обычно связана с аортальной недостаточностью. Чаще выявляемая при РА типа А. Сердечная недостаточность еще может встречаться у пациентов с РА типа B с предположительным наличием дополнительного причинного фактора этого симптома, такие, как ишемия миокарда, ранее существовавшая диастолическая дисфункция или неконтролируемая гипертензия. Это осложнение наблюдается в менее чем в 10% случаев РА
Обширные плевральные выпоты	Вследствие кровотечения из аорты в плевральную полость и средостение обширные плевральные выпоты редки, потому что такие больные обычно не доживают до прибытия в больницу. Могут обнаруживаться небольшие плевральные выпоты у каждого пятого пациента с РА и считается, что они являются преимущественно следствием воспалительного процесса
Легочные осложнения	При остром РА редки. Включают в себя сдавление легочной артерии и формирование аорто-пульмонального свища, что приводит к одностороннему отеку легких или одышке и острому прорыву аорты в легкое, которое проявляется массивным кровохарканьем
Обморок	Важный начальный симптом РА. Он ассоциируется с повышенным риском смертности внутри больницы, поэтому часто связан с опасными для жизни осложнениями (расслоением ветвей дуги аорты или тампонадой сердца)
Неврологическая симптоматика	Часто может быть драматичной и доминировать в клинической картине, маскируя основную болезнь
Ишемия кишечника и других органов-мишеней	Прилежащие органы и структуры могут не получать кислород и питательные вещества по причине сдавления ветвей аорты или могут подвергаться механическому сдавлению из-за РА либо аортального кровотечения, что приводит к неврологическим, сердечным, легочным, органным и периферическим артериальным осложнениям. Состояние проявляется болевым синдромом, гибелью органа вследствие недостаточности кровоснабжения и кровотечению (желудочно-кишечные)
Почечная недостаточность	Встречается либо в начале заболевания, либо проявляется во время лечения в больнице. Она может быть следствием почечной гипоперфузии или инфаркта почки, вторичной по отношению к вовлечению почечных артерий в РА или развиваться из-за длительной гипотонии

Для диагностики, кроме лабораторных методов исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови, коагулограмма, исследования газового состава крови), ключевое значение имеют методики визуализации РА. К ним относятся:

УЗИ сердца;
аортография.

Наряду с этим используют и другие методы исследования, предоставляющие возможность выявить осложнения РА - ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и пр.

Лечение

Лечение будет различным в зависимости от вида РА. Методом выбора при патологии типа А является оперативное вмешательство. Летальность без операции составляет 50% в течение первых 48 часов.

Естественное течение РА типа В часто неосложненное, поэтому в отсутствие мальперфузии или ранних признаков прогрессии заболевания пациента можно смело стабилизировать путем только медикаментозной терапии. Обязательно следует контролировать болевой синдром и артериальное давление. При РА лечение начинается с внутривенного введения бета-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД до 100-120 мм рт.ст., но необходимо исключить случаи аортальной регургитации. Для достижения цели врачом могут быть назначены и другие препараты.

Эндоваскулярное лечение грудной аорты (TEVAR) направлено на стабилизацию РА и предотвращение развития поздних осложнений путем инициации процесса ремоделирования аорты. Облитерация области проксимальной фенестрации интимы путем имплантации покрытого стент-графта перенаправляет поток крови в истинный просвет аорты, тем самым улучшая дистальную перфузию. В ложном просвете происходит тромбоз, что приводит к его уменьшению. Это предотвращает дегенерацию образовавшейся аневризмы и, в конечном счете, ее разрыв с течением времени.

При осложненном течении РА типа В единственным эффективным методом лечения является TEVAR. Если установка стент-графа невозможна, прибегают к открытому хирургическому вмешательству.

Хроническое расслоение

Выжившие при остром РА в конечном счете переходят в состояние хронического течения этого недуга.

Данная форма болезни может быть как неосложненной (со стабильным течением заболевания), так и осложнившейся прогрессирующим разрушением аневризмы, хронической висцеральной или периферической мальперфузией. В группу пациентов с хроническим РА также входят ранее оперированные больные с РА типа А и сохраняющимся расслоением нисходящей аорты.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина этой формы может различаться: у пациентов с исходно острым РА, перешедших в хроническую фазу заболевания, и тех, у кого диагноз был впервые установлен в хронической фазе.

У пациентов с недавно диагностированным хроническим РА часто не проявляется никаких симптомов. Поражение выявляется случайно в виде расширения тени средостения или выдающейся большой кривизны аорты при рентгенографии грудной клетки. У этих больных точные сроки расслоения часто трудно оценить. Для выявления предшествующего болевого синдрома необходимо выяснить, как протекало заболевание у пациента. Нечасто у больных наблюдаются симптомы, связанные с расширением РА (охриплость голоса, вновь возникшая боль в груди), хронической мальперфузией (боли в животе, хромота, нарушение функции почек) или проявляется острая боль в груди, указывающая на разрыв.

Диагноз должен быть подтвержден при визуализации с оценкой поперечных сечений, такой как контрастное КТ, ЧП-ЭхоКГ или МРТ. Хроническое РА отличается следующими характеристиками изображений:

утолщенная, неподвижная интима;
наличием тромба в ложном просвете;
обнаружение аневризмов грудного отдела аорты, вторичными по отношению к хроническому РА, преимущественно формирующихся в дистальных отделах дуги аорты.

У пациентов могут присутствовать признаки отграниченного разрыва, такие как гематома средостения или выпот в плевральную полость.

Лечение

У пациентов с хроническим неосложненным РА типа B в качестве основного лечения рекомендуется применение лекарственных средств и повторяющееся клиническое и визуализирующее обследование.

Спортивные соревнования и изометрические упражнения, связанные с подъемом тяжестей, должны быть исключены для уменьшения напряжения сдвига стенки аорты из-за внезапных скачков АД. Артериальное давление должно быть снижено до уровня <130/80 мм рт.ст.

Пациенты с хроническим РА типа В, осложненным прогрессивным расширением грудной аорты (>10 мм/год), ложным просветом аневризмы (с общим диаметром аорты >60 мм), синдромом мальперфузии или повторяющимися болями, требуют проведения TEVAR или открытого хирургического лечения.

Ятрогенное РА

Ятрогенное РА (ЯРА) способно сформироваться в следующих условиях:

эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях;
операции на сердце;
как осложнение:
- эндоваскулярного лечения коарктации аорты;
- эндопротезирования аорты;
- проведения периферических вмешательств;
- внутриаортальной баллонной контрпульсации.
при транскатетерной имплантации аортального клапана.

Под термином "ятрогения" понимают ухудшение состояния пациента, не намеренно вызванное медицинским работником.

Отдавая должное эндоваскулярным вмешательствам на коронарных артериях, ЯРА является редким осложнением, которое встречается менее чем в 4 случаях на 10000 коронарных ангиографий и менее чем в 2 на 1000 чрескожных коронарных вмешательств.

С осудистые патологии, хотя и не выделяются в отдельную категорию расстройств, часто оказываются изолированными.

Нарушения, затрагивающие крупнейшую артерию человеческого организма смертельны в большинстве случаев. Требуется немедленное лечение. Проблема в том, что не всегда можно заподозрить неладное достаточно быстро.

Расслоение аорты - это нарушение целостности сосуда без деструкции (разрыва) ее внешнего слоя. В норме артерия имеет 3 структуры: внутреннюю выстилку, средний мышечный пласт и серозную внешнюю оболочку.

Процесс прогрессирует постепенно. По мере его развития обнаруживается разрушение внутреннего слоя, затем болезнь может на некоторое время остановиться. Но исход всегда один - разрыв аорты, массивное кровотечение и смерть в считанные секунды.

Симптомы возникают сравнительно поздно, когда процесс в самом разгаре, что делает раннюю диагностику случайной.

Учитывая недостаточную информированность пациентов, отсутствие внимания к собственному здоровью, становится понятно, откуда столь высокая летальность (погибает до 70% больных).

В основе лежит снижение эластичности или органические, клеточные изменения структур аорты. Ткани размягчаются, легко поддаются деструкции. Обычно речь о врожденных факторах, в 20% ситуаций имеет место приобретенная причина патологического процесса.

Расстройство формируется постепенно. Стремительного разрыва не наблюдается. Сначала кровь проникает между внутренней и средней выстилками (диссекция). Затем вовлекается пространство, отграничивающее мышечный слой от внешней оболочки.

Давление на серозную структуру растет стремительно. На такие нагрузки она не рассчитана. Наступает разрыв, массивное кровотечение.

Часто пациент не успевает понять сути. Последнее, что чувствует человек - резкая боль на уровне грудины. Затем сознание теряется, наступает смерть.

Разница между расслоением и отслоением

Не стоит путать термины. Есть схожее по звучанию отслоение аорты сердца. Это хирургическое понятие. Оно используется для обозначения мобилизации сосуда. То есть его отграничения от других тканей и перемещения в операционное поле.

Ничего общего с неотложным состоянием такое понятие не имеет. Отслойка термин также сторонний, к аорте его вообще не применяют.

Классификация

Типизация патологического процесса проводится по множеству оснований. Они имеют значение для практикующих специалистов и теоретиков, но мало, что говорят пациенту. Все же стоит ознакомиться с некоторыми распространенными вариантами. Критериев несколько.

Локализация нарушения. Сложная для восприятия. Основная - классификация по Де Бейки. Согласно ей, называют три формы нарушения:

Первый тип. Начало расслоение берет в восходящем отделе аорты, распространяется на брюшной и грудной. Считается едва ли не самым тяжелым видом, поскольку площадь деструкции велика. Симптомы характерные. Возникают рано.
Второй тип. Локализация идентичная. Но вовлекается только дуга и восходящий отдел. Участок достаточно отграничен, потому операционное поле хорошо видно, что и позволяет добиться высоких результатов терапии.
Возможно распространение патологического процесса только на нисходящие структуры. Признаки почти не обнаруживаются даже на выраженной стадии. До того момента, пока не станет слишком поздно. Это третий тип.

Методика подразделения используется хирургами для выявления точной локализации, распространенности расстройства, планирования вмешательства.

Есть упрощенная Стенфордская классификация. Она называет только расслоение восходящего отдела аорты и нарушение целостности нисходящей части.

Используется и классификация по продолжительности патологического процесса:

Острое расслоение. От момента начала аномальных трансформаций до окончания второй недели. Не сопровождается какими бы то ни было симптомами, что делает диагностику почти невозможной. Жалоб нет, отсутствует и повод для обращения к врачу.
Подострая форма. От 2 недель до 2 месяцев. Признаки минимальные, неспецифичные. Вроде распирания в грудной клетке, слабости, нестабильности артериального давления. В любой момент может наступить неотложное состояние и гибель больного.
Хронический тип. До полугода. Клиника минимальная.

Внимание:

Мало кто переживает первые же 20-30 дней. Обычно 70% больных погибает в начальные 10 суток от старта. Пик приходится на неделю.

Можно типизировать нарушение в зависимости от стадии:

Диссекция аорты - проникновение крови между внутренней выстилкой и мышечным слоем.
Второй этап процесса сопровождается попаданием жидкой ткани на границу мускульных структур и серозной оболочки.
Последняя фаза - разрыв сосуда и массивное кровотечение.

Симптомы в зависимости от формы

Признаки отличаются только при оценке острого и хронического типа. Локализация не дает специфики.

Неотложное состояние

Сопровождается выраженной клиникой.

Невыносимая боль в грудной клетке, чуть ниже шеи или в области между лопаток. Сопровождается давящими ощущениями, прострелами, распиранием в пораженном участке. Возникает внезапно, в один момент.
Слабый пульс, предобморочное состояние, повышенная потливость и бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Подобные реакции типичны и для заболеваний сердца, потому понять сразу, что произошло, невозможно. Коллапс приводит к терминальной фазе, смерти больного. Если не оказать первую помощь.
Стремительный скачок артериального давления. На 30-50 мм ртутного столба в короткие сроки. За несколько минут. Это опасно само по себе. Есть риск инсульта или инфаркта. Затем, по мере прогрессирования нарушения гипертензия сменяется глубоким, критическим падением показателя артериального давления.
Одышка. Выраженная.
Тахикардия. Которая по мере приближения коллапса сменяется обратным процессом.

Это типичные признаки. Есть и более редкие симптомы расслоения аорты, которые встречаются у 2-20% пациентов.

Среди них:

Нарушения периферического кровотока. Страдают ноги, руки. Сопровождаются болью, бедностью кожи, ощущением бегания мурашек, как будто конечности затекли.
Почечная недостаточность. Отсутствие мочи или стремительное снижение количества диуреза, болевой синдром в области поясницы.
Дискомфорт в животе, метеоризм, понос или запор (намного чаще) при развитии ложных болезненных позывов на опорожнение (тенезмы). Причина - в падении скорости и эффективности кровотока в пищеварительном тракте. Крайне редкое явление, но возможно и такое.
Цереброваскулярная недостаточность. Не обязательно инсульт. Вероятна транзиторная ишемия. Сопровождается головной болью, дезориентацией в пространстве, снижением рефлексов, очаговой неврологической симптоматикой.
Инфаркт или временные нарушения трофики миокарда. Боли в грудной клетке, увеличение ЧСС, прочие признаки.
Часто возникают обмороки. Они могут перейти в кому, из которой пациента уже не вывести.

Хроническая форма

Клиническая картина вялая, потому как нарастает она постепенно. Продолжительность развертывания полного симптоматического комплекса - около дня-двух.

Проявления таковы:

Боли в животе. На уровне надчревной области, чуть ниже. Может быть разлитой, без четкой локализации. Сопровождается метеоризмом, тошнотой, поносами. Запорами (нарушениями стула). Обнаруживаются тенезмы. Дискомфортные позывы к дефекации без результата.
Боли в грудной клетке. В данном случае локализация дискомфорта зависит от расположения участка расслоения. Восходящая часть - место чуть под шеей, дуга и ниже - между лопатками и т.д. Возможны неприятные ощущения в брюшной полости. Типичный признак расслоения аорты.
Дисфагия, нарушения процесса говорения, вплоть до полного исчезновения голоса. Обуславливаются компрессией нервов, участвующих в проведении импульсов от головного мозга.
Стенокардические боли. Возникают резко, отличаются высокой силой, пульсируют в такт биению сердца.
Потемнение в глазах, одышка, нарушения сознания, синкопальные состояния. Обуславливаются все той же причиной - острое ослабление кровообращения головного мозга, трофики (питания) кардиальных структур по коронарным артериям.
Отеки. Обычно периферические. Страдают нижние конечности.
Бледность кожных покровов. Также кончиков пальцев, ногтей, слизистых оболочек.

Вне зависимости от клинической картины, вероятность гибели всегда примерно одинакова. Роль играет расположение очага.

Максимальный риск наблюдается в первые 7 дней (60% фатальных итогов). В перспективе месяца - порядка 80%. Около 40% людей умирают еще до диагностики.

Шансов на спонтанное излечение нет. Летальный исход - единственно возможный. Требуется оперативное вмешательство.

Причины

Как было сказано, основу составляют врожденные патологии. Какие именно:

Коарктация аорты. Сужение артерии на определенном участке. Сопровождается массой прочих симптомов и требует лечения сама по себе. Аорта не всегда начинает расслаиваться.

Стеноз аортального клапана. Приводит к росту давления в крупнейшем сосуде человеческого организма. В зависимости от прочих факторов, может закончиться аневризмой, спонтанным разрывом или рассматриваемым состоянием.

Есть и более редкие отклонения. Генетического, наследственного характера. Синдромы Элерса, Морфана.

Приобретенные причины многочисленны:

Беременность, тяжелый токсикоз. Обычно поздняя гестация, с первым ребенком. Относится к возможным осложнением у «старородящих» женщин. Вероятность не выше 3-5%.
Ятрогенный фактор. Связанный с действиями врачей по обследованию. Обычно после введения катетера в аорту.
Травмы грудной клетки. Переломы, сильные ушибы. Вероятность также не велика, потому как скелет надежно прикрывает мягкие ткани.
Аортит. Воспаление стенок артерии инфекционного, грибкового, намного реже аутоиммунного происхождения. Встречается нечасто. Примерно в 3% всех описанных случаев.
Проведенные операции. В качестве маловероятного осложнения.
Гипертоническая болезнь. Текущая длительно, с высокими. Стабильными показателями артериального давления.
. Также продолжительный, на фоне стеноза или закупорки сосуда холестериновой бляшкой, ее кальцификацией. Корреляции между длительностью патологического процесса и вероятностью неотложного состояния как таковой нет.

Причины используются врачами для выявления этиологического фактора, т.е. происхождения болезни. Без устранения этого момента полноценного лечения быть не может. Вероятен рецидив или раннее осложнение после проведенной операции.

Диагностика

Проводится срочно. Времени на длительные раздумья нет. Основная проблема - в недостаточной компетентности, осведомленности докторов.

Качественно обнаружить патологический процесс может сосудистый хирург. Таковых огромный дефицит в условиях провинциальных поликлиник по России и странам бывшего Союза. А доктора общего профиля не имеют достаточного опыта и уровня квалификации.

В обязательном порядке проводится сбор анамнеза.

Прочие методы:

Измерение артериального давления (обнаруживается перепад на двух руках более чем в 10 мм ртутного столба).
Аускультация. Выслушивание сердечных тоном. Обнаруживаются синусовые шумы.
Рентгенография грудной клетки. С прицельной визуализацией аорты. Также требуется высокий уровень профессионализма врача и его ассистента.
Ультрасонография. Основная методика диагностики.
Обязательно проводится МРТ. Возможность нужно изыскать в короткие сроки. Позволяет визуализировать каждый миллиметр обследуемых тканей.

К прочим способам прибегать времени нет. Это необходимый минимум. Можно управиться буквально за сутки. Потому обследование в идеале проходить в условиях стационара.

Но ни пациент, ни врач не знают о необходимости госпитализации. Драгоценное время теряется, риски растут.

Поскольку возможность высокотехнологичных исследований мало, где присутствует, приходится ограничиваться УЗИ и рентгеном. Чего обычно хватает для установления диагноза, если врачи проявляют достаточно внимания.

Лечение

Терапия строго хирургическая. Срочная. Медлить нельзя. В редких случаях удается стабилизировать состояние без подобного вмешательства и так вести пациента годами (хронические формы). Все же радикальный способ остается золотым стандартом.

Проводится открытым доступом. Суть - в протезировании пораженного участка расслоившейся аорты по всей протяженности структуры.

Это трудное вмешательство, потому проводится оно далеко не везде, требует высокого уровня профессионализма докторов.

По окончании показано проведение медикаментозной терапии. Потому как первопричина никуда не девается. Возможна провокация рецидива или же расслоения аорты в другой локализации.

Этиотропная терапия зависит от патологического процесса-провокатора.

Обязателен контроль артериального давления (используются бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ для снижения показателя), частоты сердечных сокращений (при наличии функциональных и органических расстройств применяются кардиопротекторы вроде Милдроната, гликозиды - Дигоксин, антиаритмические по показаниям - Хинидин).

Помимо назначают статины для выведения холестерина и растворения уже сформировавшихся бляшек - Аторис, прочие. Антиагреганты для нормализации текучести крови (Аспирин Кардио, Гепарин).

Некоторые патологии сами по себе требуют оперативного лечения: пороки, запущенные формы атеросклероза.

Вопрос, проводиться ли хирургическую коррекцию параллельно устранению расслоения или планировать отдельный акт - решается врачами.

По окончании обязательна коррекция рациона (минимум соли, до 7 граммов в день, жиров животного происхождения, жареного, копченого, полуфабрикатов и консервов).

Сон не менее 7 часов за ночь, адекватная физическая активность, на уровне прогулок на свежем воздухе.

Никакого курения. Спиртного. Тем более наркотиков. Запрещен самостоятельный прием любых препаратов. Только по показаниям.

Прогноз

Вопрос уже затрагивался. Смерть наступает в первые двое суток наиболее часто. В течение недели начальный пиковый период заканчивается.

Прожить свыше года удается только 15% больным, это большое везение, нельзя говорить о закономерности. Чистая случайность.

После проведенной оперативной терапии выживаемость составляет 89-90%, прочие ситуации приходятся на осложнения, но смерть все рано наступает сравнительно редко.

Что касается сохранения трудоспособности - физическая профессиональная деятельность исключена. Нужно пересматривать сферу приложения усилий.

Возможность обслуживать себя в быту ограничена только в ранний период реабилитации (около 6 месяцев от операции).

Возможные осложнения

Ключевое - разрыв аорты, массивное кровотечение и гибель за считанные секунды.

Несколько реже встречаются инфаркт, инсульт (второй по частоте), асистолия (остановка сердца).

Гибель выступает основным последствием и логичным завершением расстройства.

В заключение

Расслоение аорты - неотложное состояние. Оно протекает тихо, коварно на ранних этапах. Не дает распознать себя до момента, когда времени становится в обрез.

При грамотном подходе к диагностике и лечению есть все шансы остаться в живых без особых потерь ни в сфере активности, ни в других областях.

При этом тяжёлом состоянии имеется нарушение целостности стенки аорты. Кровь из аорты достигает медии и разделяет аорту на два слоя, образуя ложный просвет вдоль истинного просвета. Может быть повреждён аортальный клапан и ветви аорты. Часто ложный просвет затем заново входит в истинный просвет и создаёт двухкамерную, или двухпросветную аорту либо прорывается в левое плевральное пространство или полость перикарда с фатальными последствиями.

Первичное явление - спонтанный или ятрогенный надрыв интимы аорты; кроме того, типично наличие нескольких разрывов. С другой стороны, многие расслоения начинаются с кровоизлияния в медию аорты, это кровоизлияние прорывается сквозь интиму в истинный просвет. Это спонтанное кровотечение из сосуда сосудов иногда ограничивается стенкой аорты и проявляется болезненной внутристеночной гематомой.

Хронические расслоения приводят к аневризма-тической дилатации аорты, грудные аневризмы могут осложняться расслоением; по этой причине бывает сложно определить, какое патологическое состояние явилось первичным.

Пик встречаемости - между 6-й и 7-й декадой жизни. У молодых людей расслоение бывает в основном при синдроме Марфана, беременности и травме; мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Расслоение аорты имеет анатомическую классификацию и классификацию согласно методике лечения - тип А, при котором поражена восходящая аорта, и тип Б без поражения восходящей части. Расслоения при типе А составляют две трети всех случаев и часто распространяются на нисходящую аорту. Боль следует по ходу расслоения, мигрирует от точки начала по пути расслоения.

Расслоение может привести к угрожающему жизни разрыву аорты или начать распространяться в разных направлениях с образованием заполненного кровью пространства между разошедшимися слоями.

Поступление крови в главные магистрали (включая коронарные артерии) может быть затруднено.

При расслоении корня аорты может возникнуть недостаточность аортального клапана, а если расслоение перешло на перикард, возможна тампонада сердца.

Расслоение обычно определяется в соответствии со Стэнфордской классификацией, и в зависимости от типа расслоения проводится дальнейшее лечение.

Тип А. Расслоение аорты по типу А затрагивает восходящую часть дуги аорты. В таких случаях нельзя терять время!

Тип Б . Расслоение аорты по типу Б не затрагивает восходящую часть дуги аорты и требует первой медицинской помощи в виде срочного контроля за артериальным давлением и обезболивания.

Причины и сопутствующие заболевания расслоения аорты

Артериальная гипертензия (80% случаев).
Двухстворчатый аортальный клапан (7-14%).
Синдром Марфана (5-9%).
Коарктация аорты.
Травма - особенно при резком торможении (падении).
Ятрогенные осложнения (ангиография).

Факторы, предрасполагающие к расслоению аорты

Атеросклероз аорты.
Неспецифическая аневризма аорты.
Нарушения коллагена.
Фибромускулярная дисплазия.
Аортальная хирургия в анамнезе (например, шунтирование, замена клапана аорты).
Беременность (обычно III триместр).
Травма.
Ятрогенный (например, катетеризация сердца, внутриаортальный баллонный насос)

Симптомы и признаки расслоения аорты

Обычно больной поступает с выраженной разрывающей болью в грудной клетке. Боль появляется очень внезапное, часто сопровождается коллапсом. Если нет явных признаков разрыва, все без исключения больные страдают артериальной гипертонией. Возможен асимметричный пульс на плечевых, сонных и бедренных артериях; при типе А - признаки аортальной регургитации. Окклюзия ветвей аорты вызывает множество осложнений, среди которых инфаркт миокарда (коронарные), параплегия (позвоночные), мезентериальный инфаркт с развитием острого живота (брюшные и верхние мезентериальные), почечная недостаточность (почечные), острая ишемия конечности (обычно нижних).

Основным симптомом является боль, обычно острая, очень сильная (катастрофическая), пульсирующая или тянущая, в грудной клетке или между лопатками. Боль мигрирует по мере распространения расслоения.

Анамнез ± фоновая артериальная гипертензия являются важными факторами, заставляющими заподозрить данный диагноз, тогда как клинические признаки могут быть минимальными.

Клинические признаки

Могут отсутствовать.
Пациент может быть в состоянии шока.
При тяжелой аортальной регургитации может развиться отек легких.
У 20% пациентов пульс не прощупывается или очень ослаблен (этот показатель может меняться).
При расслоении аорты по типу А могут появляться признаки аортальной регургитации или тампонады перикарда.
Иногда наблюдается выпот в левую плевральную полость.

Диагностика расслоения аорты

Интрамуральная гематома.
Прободение изъязвленной атеросклеротической бляшки.
Острый коронарный синдром.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет расширение верхнего средостения и деформацию изгиба аорты, эти признаки вариабельны и в 10% случаев отсутствуют. Типичен левосторонний плевральный выпот. Допплер-ЭхоКГ выявляет аортальную регургитацию, дилатацию корня аорты и иногда движение расслоившихся частей аорты. Чреспищеводная ЭхоКГ особенно полезна, так как при трансторакальной ЭхоКГ видны только первые 3-4 см восходящей аорты. КТ и МРТ обладают высокой специфичностью, ангиографии дуги аорты обычно не требуется, её используют только в отсутствие других методов диагностики.

Методы исследования

В 90% случаев заметен аномальный контур аорты (следует помнить, что в 10% рентгенограмма грудной клетки будет нормальной).
При расслоении аорты характерно расстояние между обызвествленной интимой и наружным контуром более 1 см.
Выпоты в левую плевральную полость обычно встречаются при расслоении нисходящей части дуги аорты.

У пациентов с продолжительной артериальной гипертензией могут наблюдаться изменения ЭКГ, характерные для гипертрофии левого желудочка.
Коронарные артерии обычно не вовлекаются, в противном случае чаще страдает правая коронарная артерия (что приводит к вторичному подъему ST).

Анализы крови

Могут отсрочить постановку диагноза, поэтому следует, не дожидаясь их результатов, продолжить обследование методами визуализации. Следует взять OAK, анализ на креатинин, сердечные ферменты, группу крови. Обычно умеренное повышение лейкоцитов. Уровень гемоглобина может быть снижен, если было значительное кровотечение. Лактатдегидрогеназа может быть повышена, если был выраженный гемолиз. D-димеры обычно повышены. Уровень сердечного тропонина может быть повышен, что сопровождается худшим внутрибольничным исходом.

Методы визуализации

Следует выполнять как можно быстрее и с применением наиболее точных приборов, имеющихся в вашем лечебном учреждении. Обычно это КГ и трансторакальная ЭхоКГ. Необходимо выяснить следующее:

Где начало расслоения - в идеальном случае, но видно не всегда.
Функционирует ли аортальный клапан.
Есть ли перикардиальный выпот или тампонада.
Затронуты ли коронарные артерии.

Компьютерная томография

Современные спиральные томографы обеспечивают чувствительность и специфичность 96-100%, и это обследование является стандартной процедурой при подозрении на расслоение аорты.

Магнитно-резонансная томография

Специфичность и чувствительность - около 100%. Неинвазивный метод. Основными ограничениями для использования этого метода являются малая доступность прибора, а также трудности обследования пациентов в тяжелом состоянии.

Чреспищеводная эхокардиография

Удобна для получения изображения проксимального участка восходящей части дуги аорты, определения поражения устья коронарных артерий и для исследований аортального клапана. Чувствительность метода около 98%, а специфичность - примерно 95%. Пациентам обычно требуется седация. Этот метод лучше всего применять непосредственно перед операцией после того, как было получено согласие на оперативное вмешательство.

Трансторакальная эхокардиография

Позволяет определить вовлеченность аортального клапана, функцию левого желудочка и перикардиальные выпоты. Чувствительность метода 59-85%, а специфичность - 63-96%.

Нормальные результаты трансторакальной эхокардиографии не исключают наличия расслоения аорты.

Аортография

Инвазивная процедура со всеми сопутствующими рисками. Требует введения контрастного вещества и некоторого времени на проведение. Чувствительность метода 77-88%, а специфичность - 94%. В настоящее время это процедура применяется реже, т. к. существуют более быстрые и безопасные методы.

Коронарная ангиография

Обычно не делают пациентам с расслоением аорты. Хронические коронарные заболевания наблюдаются у четверти пациентов с расслоением аорты, однако не было получено доказательств их влияния на процесс.

Лечение расслоения аорты

Неотложные мероприятия
Назначить опиатные обезболивающие.
Снизить систолическое давление < 120 мм рт. ст. при помощи внутривенных гипотензивных препаратов:

β-блокаторы и нитропруссид натрия в качестве сосудорасширяющих средств - традиционные препараты первой линии;
пациентам с непереносимостью p-блокаторов назначают динитрат изосорбида внутривенно и нифедипин перорально.

У пациентов с артериальной гипертензией важно исключить тампонаду перикарда и необходимо проверить артериальное давление на обеих руках до начала инфузи-онной реанимации.
Перикардиоцентез следует проводить в операционной, если это возможно, т. к. он может привести к необратимому ухудшению гемодинамики.
Анализы крови на совместимость (не менее 6 доз).
Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза.
Перевести пациента в ОИТ для наблюдения.

Диагностика и лечение являются срочными, так как ранняя смертность при остром расслоении составляет около 1% в час. Первоначальное лечение состоит в обезболивании и гипотензивной терапии лабеталолом, блокатором альфа- и бета-адренорецепторов, до достижения систолического АД <120 мм рт.ст. Расслоения типа А требуют немедленного хирургического лечения. Оно заключается в замене восходящей аорты дакроновым протезом. При расслоении типа Б пациента можно лечить консервативно, если отсутствует существующий в данный момент или угрожающий разрыв, ишемия внутренних органов (кишечник, почки) и ишемия конечностей.

В некоторых случаях возможно чрескожное или мини-инвазивное транслюминальное восстановление, суть которого в «фенестрации» (перфорации) лоскута интимы, чтобы кровь могла вернуться из ложного в истинный просвет (т.е. проводят декомпрессию последнего) и в имплантации протезастента через бедренную артерию.

Последующие мероприятия

При расслоении аорты по типу А решить вопрос о безотлагательной операции. Операция обычно включает удаление разрыва интимы восходящей части аорты и установку шунта Dacron. Расслоения по типу А следует обсудить со специалистами-кардиохирургами.

Расслоение аорты по типу Б обычно лечат медикаментозно. Хирургическое вмешательство при типе Б следует рассматривать при наличии признаков проксимального распространения процесса, прогрессирующего увеличения аорты или ишемических осложнений, вызванных вовлечением в процесс главных отходящих артерий. Хирургическое вмешательство сопряжено с очень большим риском, особенно с параплегией в связи с повреждением спинальной артерии. Альтернативой в случае необходимости проведения вмешательства может служить эндопротезирование аорты.

Свяжитесь в случае необходимости с местным сосудистым центром для получения консультации по тактике лечения при расслоении аорты типа Б.

Внутривенная гипотензивная терапия

Лабеталол является β-блокатором, но при высоких концентрациях обладает а-блокирующим эффектом. Применяется в виде внутривенной инъекции.
Эсмолол - это коротко действующий p-блокатор. Назначается болюсно и инфузионно.
Пропранолол применяется в виде внутривенных инъекций 1 мг/мин, процедура повторяется каждые 5 мин, пока не будет достигнут соответствующий результат или не будет введено в общей сложности 10 мг препарата. Дополнительно пропанолол следует давать каждые 4 ч.
Нитропруссид натрия применяется внутривенно капельно для первоначального введения, а потом доза увеличивается. Дозировка колеблется в пределах 0,5-8 мкг/кг/мин. Обычно дается вместе с p-блокаторами для предотвращения рефлекторной тахикардии.

Эндопротезирование аорты

Эндопротезирование аорты - это чрескожная операция, которая может применяться при расслоениях аорты, начинающихся дистальнее левой подключичной артерии, или для лечения осложнений, связанных с пенетрацией атеросклеротической бляшки в аорте. Крупный стент с лекарственным покрытием (протез) может быть доставлен в нисходящую аорту для покрытия разрыва интимы. В ряде случаев это остановит ток крови в ложный просвет, остановит ишемию ветви, предотвратит последующую дилатацию аневризмы.

Дальнейшие действия

Следует начать длительный пероральный прием гипотензивных препаратов.
Среди назначенных лекарств должны быть β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.
Рекомендуется контроль за состоянием пациентов при помощи визуализирующих методов, позволяющих максимально приближенно увидеть участок расслоения, особенно в первые 2 года после манифестации.
При наличии признаков прогрессирующего увеличения аорты следует принять решение о хирургическом лечении или эндоваскулярном протезировании аорты.

Осложнения расслоения аорты

Тип А

Разрыв аорты с летальным исходом.
Ишемия или инфаркт миокарда.
Тампонада перикарда.
Недостаточность аортального клапана.
Церебральные осложнения.

Тип Б

Ишемия органов брюшной полости.
Ишемия конечностей.
Почечная недостаточность.

Прогноз

Изначально смертность при расслоении аорты достигает 1 % в час.
Смертность в лечебном учреждении при расслоении аорты по типу Б коррелирует с диаметром аорты.
Смертность при операциях достигает 10-15% для типа А и немного выше для типа Б.
Ложный просвет обычно остается открытым в течение долгого времени.

Синдром Марфана

Характерные сердечно-сосудистые признаки:

пролапс митрального клапана (75%);
расширение синусов аорты (90%).

Расширение аорты обычно ограничивается проксимальным отделом восходящей части дуги аорты с потерей синотубулярного соединения и приобретением колбообразной формы.
Аортальная регургитация обычно развивается, когда аорта достигает 50 мм в диаметре (в норме ее диаметр < 40 мм).
Риск расслоения возрастает с увеличением диаметра аорты, но встречается относительно редко при диаметрах < 55 мм. Расслоение аорты при синдроме Марфана обычно происходит по типу А и начинается чуть ниже устья коронарных артерий.
Было показано, что длительное применение β-блокаторов уменьшает скорость расширения аорты и снижает риск расслоения аорты.
Антагонисты ангиотензина могут уменьшать дилатацию аорты.
К оперативному вмешательству обычно прибегают, если диаметр аорты > 50 мм.

Острый торакальный синдром

Интрамуральная гематома

Результат кровоизлияния в просвет между медией и адвентицией стенки аорты. Интима, аорты остается интактной.
Считается, что происходит из-за повреждения vasa vasorum аорты.
Проявления могут быть сходны с таковыми при расслоении аорты.
Как правило, возникает у пожилых пациентов, часто с артериальной гипертензией или распространенным аортальным атеросклерозом в анамнезе.
При постановке диагноза необходимо исключить разрывы интимы.
Исследованиями выбора являются КГ или МРТ. Обычно видны неконтрастные полукруги вдоль стенки аорты без ложных отверстий или язв атеросклеротических бляшек.
Появляется все больше доказательств, что интрамуральные гематомы могут быть предшественниками расслоения аорты.
Лечение такое же, как при расслоении аорты с обезболиванием и внутривенным введением препаратов, снижающих артериальную гипертензию.
Хирургическое вмешательство показано, когда вовлекается восходящая дуга аорты.

Пенетрация изъязвленной атеросклеротической бляшки

Изъязвления атеросклеротических бляшек в аорте, прободающие ее стенку, способствуют образованию гематомы в медии.
Обычно в нисходящем отделе дуги аорты у пожилых курильщиков.
Клинические проявления похожи на таковые при расслоении аорты с болью в груди или спине.
Почти в 25% случаев пенетрация адвентиция приводит к образованию ложной аневризмы, и трансмуральные разрывы аорты возникают почти в 10% случаев.
Стандарт диагностики - аортография.
Стандартное лечение - хирургическое вмешательство (степень риска высока), но сейчас все более успешно используют внутрисосудистые стенты.

Расслоение аорты – это угрожающее жизни состояние, основой которого является частичное или полное разделение слоев этого мощного кровеносного сосуда с последующим их разрывом.

Причины

Главной причиной расслоения аорты считается длительно существующая , особенно если она плохо корректируется. При длительно повышенном артериальном давлении стенка аорты испытывает постоянное напряжение. Происходит ее растяжение, причем слои растягиваются неодинаково. Со временем внутренняя оболочка аорты (интима) выпячивается, образуя аневризму – своеобразный мешочек, под который начинает затекать кровь. Второй – мышечный – слой не способен противостоять давлению крови так, как интима, поэтому расслоение прогрессивно нарастает до того момента, пока не произойдет разрыв аорты. Это – последняя фаза данной патологии.

Развитию аневризмы способствуют как факторы, повышающие артериальное давление (например, курение), так и факторы, повреждающие сосудистую стенку:

дислипидемии ( и др.);
нарушения структуры соединительной ткани:
синдром Марфана;
двустворчатый аортальный клапан;
синдром Элерса-Данло IV типа;
аутоиммунные поражения;
болезнь Такаясу;
болезнь Ормонда;
болезнь Бехчета;
травмы;
беременность в третьем триместре;
употребление психоактивных веществ (амфетаминов) и кокаина.

В основном заболевают люди пожилого возраста – 50-60 лет. Вероятно, это связано со «стажем» гипертонии, ухудшением состояния соединительной ткани, наличия множества сопутствующих заболеваний. Втрое чаще расслоение аорты диагностируют у мужчин.

Виды расслоения аорты

Существует весьма глубокая классификация расслоения аорты, которой пользуются специалисты всего мира – классификация по ДеБейки, согласно которой существует три типа заболевания:

Тип 1 , при котором точка разрыва интимы находится в восходящем отделе аорты, а расслоение тянется до ее брюшной части;
тип 2 , при котором разрыв интимы локализован там же, но расслоение заканчивается слепым мешком выше плечеголовного ствола;
тип 3 , когда разрыв интимы расположен в нисходящем отделе аорты.

Специалисты выделяют также особые формы этой патологии:

интрамуральную гематому , возникающую из-за кровоизлияния из капилляров, кровоснабжающих стенку аорты;
пенетрирующую язву , появляющуюся вследствие глубокого разрушения атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке аорты.

Обе эти формы в итоге ведут к расслоению аорты.

Диагностика и симптомы

Особенности развития болезни заставили специалистов обратить особое внимание на неинструментальные методы диагностики. Порой времени на использование широкого арсенала диагностических средств у специалиста просто нет, а в бригадах «Скорой помощи» не имеется и необходимого оборудования. Поэтому особое внимание обращается на данные анамнеза:

прием наркотиков;
сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, дислипидемия, соединительнотканные и аутоиммунные патологии, сифилис).

Обратите внимание: для расслоения аорты характерна жалоба на «особую» боль. Возникает она внезапно, локализуется между лопаток (по мере распространения расслоения может смещаться), по интенсивности – сильнейшая, раздирающая. Существует специальный термин – «аортальная боль» , который характеризует ощущения больного при этой патологии.

Дополнительные симптомы могут значительно варьировать в зависимости от уровня поражения:

дуга аорты – , транзиторная ишемическая атака, синкопе;
межреберные ветви – параплегия;
артерии брыжейки – боль в животе, носящая сжимающий характер;
почечные артерии – нарушение выработки мочи вплоть до анурии;
подвздошные артерии – ишемия нижних конечностей.

При разрыве всей стенки сосуда возможно развитие гиповолемического шока, а при кровоизлиянии из начальных отделов в полость перикарда возникает тампонада сердца.

При длительно существующем расслоении у больного постепенно развивается застойная сердечная недостаточность.

При сборе объективных данных у большинства больных отмечается тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики. На этом этапе отмечаются основные симптомы расслоения аорты:

разница артериального давления на обеих руках в 20 и более мм рт. ст;
отсутствие пульса на одной из лучевых артерий;
шум аортальной регургитации, выслушиваемый над сердцем.

Важно! Лабораторные данные не дают полезной для диагностики информации, однако позволяют исключить другие причины грудной боли (например, инфаркт миокарда, плеврит, холецистит).

Среди инструментальных методов важнейшим остается рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить расширение тени средостения или аорты. Электрокардиограмма при расслоении аорты малоинформативна, однако ЭКГ-мониторинг помогает исключить острый инфаркт миокарда и угрожающие жизни аритмии.

Существует известная врачам триада основных симптомов расслоения аорты:

аортальная боль;
расширение тени средостения на рентген-снимке;
исчезновение пульса на одной из рук или разница артериального давления более чем в 20 мм рт. ст. на обеих руках.

При наличии всех трех симптомов диагноз расслоения аорты достоверен на 83%.

При имеющейся в медицинском учреждении возможности пациенту могут быть проведены и специальные исследования:

компьютерная и ;
аортография.

Все больные с расслоением аорты подлежат обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимацию. При расслоении аорты применяют медикаментозное и хирургическое лечение.

Основными целями медикаментозной терапии считается обезболивание и снижение артериального давления до низких цифр.

Для обезболивания применяют наркотические анальгетики. Давление следует снижать максимально быстро. Для этого применяются препараты группы бета-блокаторов, которые при неудаче (отсутствие стабилизации артериального давления на уровне 110 мм рт. ст. и ниже) заменяют на нитропруссид натрия.

При наличии рвоты используют метоклопрамид, при повышенной тревожности – диазепам.

Медикаментозное лечение применяется далеко не в каждом случае расслоения. Воздержание от хирургического лечения возможно при поражении нисходящего отдела аорты и стабильном состоянии аневризмы. Если же поражена ее восходящая часть либо заболевание прогрессирует – операция должна быть проведена в кратчайшие сроки. Чаще всего хирурги просто закрывают дефект в интиме аорты, через который и поступает расслаивающая ее стенки кровь. Иногда производятся операции стентирования (искусственное расширение просвета сосуда с помощью специальной трубки) или протезирования пораженного участка.

Профилактика

Исходя из причин можно понять, кто входит в группу риска по расслоению аорты:

курильщики;
гипертоники;
люди, страдающие дислипидемиями.

Меры профилактики, соответственно, заключаются в

отказе от курения;
тщательном контроле артериального давления с помощью всех возможных средств;
нормализации липидного профиля.

Прогноз для жизни

От своевременности и полноты оказанной медицинской помощи зависят и шансы больного на выздоровление. Однако даже при немедленном начале лечебных мероприятий смертность при расслоении аорты остается невероятно высокой: 25% больных погибает уже в первые сутки, а 50% - в течение первой недели. Увы, но больше года после первой атаки погибает 9 человек из 10. Поэтому так важно соблюдать профилактические меры, ведь предотвратить лучше, чем лечить, тем более при таких плохих шансах на выздоровление.

Бозбей Геннадий, врач скорой помощи

Похожие статьи: