Акушерские кровотечения кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах

Кровопотеря при родах запрограммирована, что обусловлено гемохориальным типом строения плаценты. Её объём не превышает объёма межворсинчатого пространства (170-350 мл) и поскольку кровь межворсинчатого пространства не участвует в общей гемоциркуляции материнского организма, потеря данного объёма крови в родах не отражается на гемодинамике роженицы (родильницы). Отсюда, кровопотеря в пределах 250-350 мл относится к физиологической. Иными словами, допустимый объём кровопотери не должен превышать 0,5% массы тела роженицы.
Патологическая кровопотеря делится на:

• компенсированную - от 0,5 до 1%
• декомпенсированную - выше 1%

Все эти расчёты приемлемы только для здоровых рожениц, так как при экстрагенитальных фоновых состояниях и гестозах границы физиологической кровопотери сужаются.
К феноменам, обеспечивающим гемостаз, относятся т.н. «миотампонада» и «тромботампонада», для реализации которых мобилизуется целый ряд факторов:

• мышечные (ретракция миометрия);
• сосудистые (скручивание и перегибание вен, а также пережатие и втягивание спиральных артерий в толщу миометрия);
• коагуляционные (плазменные, тромбоцитарные, плацентарные, биоактивные вещества);

Совокупное действие этих факторов обеспечивает тромбообразование в зоне плацентарной площадки, скорость которого в 10-15 раз выше, чем в системном кровотоке.
Полноценное тромбообразование в плацентарной площадке завершается в течение 2 часов, чем и определяется продолжительность раннего послеродового периода.
Несмотря на небольшую продолжительность последового периода (10-15 минут), этот период требует тщательного наблюдения за:

• общим состоянием роженицы
• гемодинамическими параметрами
• состоянием матки
• появлением признаков отделения плаценты
• количеством теряемой крови

Необоснованные попытки ускорить выделение неотделившегося последа путём выжимания его либо подтягивания за пуповину приводят к:

• расстройству ритма и интенсивности маточных сокращений
• смещению ретроплацентарной гематомы
• к отрыву пуповины от плаценты
• развитию выворота матки
• патологической кровопотере

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах варьируется от 2,5 до 8%.

В группу повышенного риска развития кровотечений относятся:

• Многорожавшие и часторожающие;
• Повторнородящие с патологической кровопотерей при предыдущих родах;
• Роженицы, имевшие в анамнезе осложненное течение послеабортного или послеродового периода;
• Перенесшие в прошлом операцию на матке - кесарево сечение, консервативную миомэктомию, перфоративный аборт с ушиванием дефекта стенки матки;
• Перерастяжение матки в связи с крупным плодом, многоводием, многоплодием;
• Беременные с миомой матки;
• Осложнение данных родов аномалией родовой деятельности;
• Эндомиометрит при данных родах;
• Начало родов при отсутствии достаточной биологической готовности организма беременной к родам;

Факторы, влияющие на объём кровопотери:

• Слабость последовых схваток и соответственно замедление скорости отделения плаценты от стенки матки;
• Большая площадь плацентарной площадки, так как затрачивается больше времени на отделение плаценты от стенки матки;
• Локализация плацентарной площадки, в частности, в области дна, либо в нижнем маточном сегменте (нарушается «доминанта дна» из-за развития «прогестеронового блока», а в нижнем сегменте, имеющем слаборазвитый миометрий, замедляется процесс отслоения плаценты);
• Характер прикрепления плаценты к стенке матки - одна из существенных причин развития патологической кровопотери;

Причины кровотечений в последовом и в раннем послеродовом периоде

Причины (4 «Т»):

• Т онус: гипотония и атония матки.
• Т кань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки:
• частичное плотное прикрепление
• приращение плаценты
• аномалия строения и расположения плаценты
• ущемление отделившего последа в матке
• задержка части последа в полости матки
• Т ромбин (т.е. нарушение свертывающей системы крови): наследственные и приобретённые нарушения гемостаза:
• первичные: наследственный изолированный дефект одного из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда, гемофилия A и B, тромбоцитопатическая пурпура, тромбастения Гланцмана и др.);
• вторичные: ДВС синдром;
• Т равма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей, (разрыв влагалища и шейки матки, разрыв наружных половых органов, разрыв промежности).

Гипотоническая и атоническая состояния матки

Гипотония матки (ГМ) - это обратимое состояние, при котором происходит значительное снижение её тонуса и уменьшение сократительной способности матки. Мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения (3-4% от общего числа родов).

Атония матки (АМ) («паралич матки») - миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Встречается редко, но это источник массивного кровотечения.

Этиология ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Этиология гипотонического и атонического состояния матки одна и та же. Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, нужно разделить на две основные группы:

• Состояния или заболевания матери, обусловливающие ГМ/АМ (гипотония/атония матки):
• поздний токсикоз беременных
• заболевания сердечно-сосудистой системы
• гипертензивные нарушения
• заболевания печени
• заболевания почек
• заболевания дыхательных путей
• заболевания ЦНС
• заболевания органов кровообращения
• нейроэндокринные расстройства
• острые и хронические инфекции
• гестозы, ЭГЗ (экстрагенитальные заболевание)
• травмы
• Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:
• аномалии прикрепления/расположения плаценты
• задержка в полости матки частей последа или ущемление его (дефект последа)
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
• пороки развития матки
• приращение и плотное прикрепление плаценты
• воспалительные заболевания матки (метроэндометрит)
• миома матки
• многоплодие
• многоводие
• крупный плод
• изменения деструктивного характера в плаценте

Кроме того, к развитию ГМ/АМ (гипотония/атония матки) могут предрасполагать и такие дополнительные факторы как:

• часторожающие
• аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов
• переношенная беременность
• несвоевременное излитие околоплодных вод
• несвоевременные вмешательства в родах
• быстрое извлечение плода при акушерских операциях
• необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода
• назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия (препараты сокращающие матку)
• частое использование приёмов для определения признаков отделения плаценты
• несвоевременное и необоснованное применение (при неотделившийся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича-Креде
• наружный массаж матки
• потягивание за пуповину
• затяжные и быстрые роды
• задержка плаценты в полости матки

Патогенез ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Не происходит констрикция разорванных сосудов в области плацентарной площадки.
Переход ГМ (гипотония матки) в АМ (атония матки) происходит обычно вследствие действия причин, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм.
Кровотечение на почве ГМ (гипотония матки) чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Ущемление и задержка выделения последа могут происходить в результате спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие её грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Лазеревичу-Креде, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - к кровотечению.

Причинами задержки отделившейся плаценты часто являются:

• переполнение мочевого пузыря, вследствии паретического состояния
• слаборазвитая мускулатура брюшного пресса
• дряблое состояние передней брюшной стенки
• перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие)
• преждевременные роды (в связи с нарушением физиологического отделения плаценты)
• первичная и вторичная слабость родовой деятельности
• переутомление роженицы
• быстрое родоразрешение оперативным путем
• миомы матки

Клиника ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

В тех случаях, когда происходит ущемление последа в области трубного угла, при пальпации матки (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матки приобретает форму песочных часов. Если же произошли полное отделение плаценты и задержка ее (без ущемления) в матке, обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путём тщательного осмотра его после рождения. Если осмотр не даёт уверенности в целости последа, необходимо немедленно произвести ручное обследование полости матки.
Гипотоническое и атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием продолжения гипотонического кровотечения последового периода, а также неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Обычно оно имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при ГМ (гипотония матки) сгустки крови, находящиеся в её полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки её напряжены.
АМ (атония матки) клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. В последовом периоде при АМ (атония матки) кровотечения может не быть, если не произошло отделений плаценты. Сила кровотечения зависит от времени появления АМ (атония матки), а также от места прикрепления и размеров самой плаценты. АМ (атония матки), возникшая первично явление редкое.

Лечение ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

До госпитальное мероприятие (для ВОП (врач общего профиля)):

• Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер;
• Установить систему для в/в вливаний;
• Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД; окситоцина со скоростью 60 капель в минуту;
• Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина;
• Каждые 15 минут измерять АД, пульс;

При продолжающемся кровотечении:

• Срочная транспортировка в ближайший род.дом;
• Ингаляция кислорода;
• Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин.;
• Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком;

Чем раньше установлен диагноз ГМ (гипотония матки), тем быстрее можно восстановить её нормальный тонус, а, следовательно, и сократительную функцию.
Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при ГМ (гипотония матки), а при АМ (атония матки), использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой.
Меры борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на:

• медикаментозные
• механические
• оперативные

Лечение (на фоне ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия)):

• Опорожнение мочевого пузыря.
• Кровопотеря >350 мл - наружный массаж матки, приём Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротоники. Ни нижнюю часть живота пузырь со льдом.
• Кровопотеря >450 мл - РОПМ (ручное обследования полости матки) под наркозом, наружновнутренний массаж матки на кулаке, одновременно вводятся утеротоники.
• Кровопотеря >1000 - 1200 мл-при подготовке к операции: прижатие брюшной аорты, тампонада заднего свода тампоном, смоченным эфиром; наложение клемм по Бакшееву, поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Операция: экстирпация матки с придатками, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий.

В случаях ущемления последа в области трубного угла или в области внутреннего зева матки показано немедленное ручное удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры. После введение в наркоз перед вхождением в полость матки при появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку выделения последа по Лазаревича-Креде. Если этот способ не дает эффекта, следует немедленно идти на ручное удаление последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации кочевого пузыря выделить послед при помощи методов Абуладзе, Гентера или Лазаревича-Креде. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активизацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имевших дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет её серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочкой. При наличий дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается тёмно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случай задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном её выполнении даёт надёжный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функций матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследований полости матки. При сохраненной моторной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при ГМ (гипотония матки) отмечаются слабые сокращения, а при АМ (атония матки) сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении ГМ (гипотония матки) во время операции производят (осторожно!) пассаж матки на кулаке. При осуществлении внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики. Руки оперирующего подготавливаются так же тщательно, как и к операции чревосечения. До начало операции начинают капельное внутривенное введение кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин), а при необходимости - и донорской крови. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под общим наркозом.
В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства тономоторного действия. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно. При быстром внутривенном введении окситоцина может развиться состояние коллапса. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5 мл внутривенно в 40% растворе глюкозы (вводить очень медленно!) или внутримышечно – 0,5-1 мл. Препарат можно вводить, как и окситоцин, в шейку матки. Из других препаратов применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Для внутримышечного или подкожного применения используют в дозировке 1 мл 0,05% раствор эрготола. Тономоторное действие оказывает прегнантол, в большей мере влияющий на сокращение нижнего сегмента матки. Препарат вводят подкожно по 1-2 мл 1,2 % раствора. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам.
При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение тономоторных средств, ручное обследование полости матки с бережным наружновнутренним массажем, наложение поперечного шва на шейку матки по В.А. Лосмцкой) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечений операция должна быть предпринята не позже, чем через 30 минут после начала гемодинамических нарушений (АД 12 кПа - 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. При этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Моточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева с обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация ваточных артерий в дистальном отделе прекращает, меняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 минут брюшную полость можно закрыть наглухо.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина, М.А.1979).
Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда АМ (атония матки) возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должна быть постоянная готовность к оказанию экстренной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является чёткое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливаний её и растворов. Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенной месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови.
При кровотечении в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий:

• Выпустить мочу катетером;
• Начать восполнение объема потерянной крови;
• Произвести под общим наркозом ручное обследование полости матки и ее массаж на кулаке;
• Ввести средства тономоторного действия;
• Для закрепления эффекта остановки кровотечения наложить шов на шейку матки по Б.А. Лофицкой, и в задний свод влагалища;
• Ввести тампон, смоченной эфиром, применить пузырь со льдом на низ живота, периодически проводить наружный массаж матки;
• При выявлении атонии незамедлительно приступить к чревосечению;
• Продолжать интенсивную терапию по предупреждению или выведению больной из шока;

Выбор метода обезболивания у каждой больной зависит от её состояния, характера оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога и оснащенности родовспомогательного учреждения.

Выведения больной из критического состояния, связанного с геморрагический шоком, является первым этапов лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствий массивных кровотечений и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия в этой периоде направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, повышение глобулярного объема крови, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций. В заключение необходимо отметить, что оказание помощи женщинам с такой тяжелой патологией, как геморрагический шок, служит своего рода проверкой правильной организации работы родовспомогательного учреждения. Обеспеченность необходимым набором инфузионных сред – консервированной кровью с лекарственными препаратами, готовность инструментария и аппаратуры, квалификация персонала - основные слагаемые успеха проводимой терапии.

Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

Причины:

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

I этап:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. Холод на низ живота;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

II этап:

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этап - хирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Гипотонические и атонические маточные кровотечения. Экстренная помощь. Атонические и гипотонические кровотечения

Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются атонические и гипотонические кровотечения. На настоящий момент установлено, что кровотечение, возникающее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотонией или атонией матки. Тем не менее, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда и к летальному исходу.

Атонические и гипотонические кровотечения. Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус.

Причинами возникновения гипотонических кровотечений в ранний послеродовый период являются нарушения сократительной способности матки, развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), прогрессирование которого приводит к массивным кровотечениям. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое, при своевременной и адекватной терапии способность матки к сокращению восстанавливается. В свою очередь кровотечения, возникающие в поздний послеродовый период, намного реже связаны с гипотоническими причинами, как правило, они являются проявлением гнойно-септических осложнений.

Термином же «атония» определяют полную потерю тонуса и сократительной способности матки. Такая патология послеродового периода встречается достаточно редко. Причины атонии до конца не изучены, данный вопрос по сей день дискутируется. Отмечено, что в одних случаях причины развития атонии матки те же, что и при гипотонии, в других случаях атония матки наступает самостоятельно, без предшествующей гипотонии. Возможно, последний вариант объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Атонические и гипотонические кровотечения могут быть обусловлены:

1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды);

2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), занимающих важное место в сократительной деятельности матки;

3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистероминазы).

В настоящее время кровотечения - частые осложнения в послеродовом периоде и одна из основных причин материнской смертности. Ежегодно в мире 127 тысяч женщин (25% всей материнской смертности) умирают от кровотечений. Наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестозов. Тяжелые формы позднего токсикоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы.

Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36% рожениц, в случае присоединения соматической патологии у 49% выявляется прямая связь между частотой экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и патологическим маточным кровотечением. Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при возникновении патологической кровопотери снижает адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременно и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий.

Основные факторы, определяющие смертельный исход при акушерском кровотечении, - неполное обследование, недооценка состояния больной и неполноценная интенсивная терапия. Актуальными проблемами современного акушерства являются профилактика, прогнозирование и адекватная интенсивная терапия кровотечений.

Большинство акушерских кровотечений возникают в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл крови (0,5% массы тела женщины). В акушерстве существует понятие «физиологическая кровопотеря», потеря крови в III периоде родов не отражается на состоянии роженицы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризованная (150-200 спиральных артерий) раневая поверхность, и возникает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Интенсивная ретракция мышечных волокон матки в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. Одновременно с этим начинается процесс тромбообразования. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 часа после того, как сформируются плотные, эластичные тромбы, закрывающие дефекты стенок сосудов.

После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия. Наоборот, в начале процесса тромбообразования сгустки рыхлые, непрочно связаны с сосудом, легко отрываются и вымываются током крови при гипотонии матки. В развитии послеродовых кровотечений решающую роль играют два фактора: нарушения в системе гемокоагуляции и снижение сократительной способности миометрия, которые нередко взаимно дополняют друг друга.

Кровотечения, вызванные нарушением сократительной способности миометрия, в раннем послеродовом периоде бывают гипотоническими и атоническими. Они составляют 2-2,5% от общего числа родов. Гипотоническое кровотечение происходит из-за снижения тонуса матки. Атоническое - результат полной потери тонуса мио-метрия. Деление кровотечений на гипотоническое и атоническое, скорее, теоретическое, так как дифференциальная диагностика этих состояний очень сложна.

Н. С. Бакшеев предлагал уточнять степень нарушения сократительной функции матки при ручном обследовании и массаже матки на кулаке. При введении руки в полость отчетливо ощущается сила сокращений миометрия, при гипотонии в ответ на механические раздражения - слабые сокращения, при атонии матки сокращения отсутствуют. К сожалению, этот прием редко оправдывает себя на практике. Иными словами, атония - это пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз. В отличие от атонии, гипотония - это период чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

В большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, лишь в дальнейшем развивается атоническое, как следствие гипоксического истощения миометрия. Поэтому очень важно вовремя принять все необходимые консервативные меры по остановке кровотечения на стадии гипотонии. При массивном кровотечении, кроме гипоксии миометрия, развиваются тяжелые нарушения коагуляции, которые могут быть ведущими, например, при эмболии околоплодными водами, что приводит к развитию ДВС-синдрома. В таких случаях показано оперативное вмешательство с полноценной инфузионной терапией.

Гипотония матки в III периоде родов способствует нарушению отделения и выделения последа и, наоборот, может быть следствием нарушения этих процессов.

В генезе осложнений послеродового периода - плотного прикрепления и приращения плаценты - лежит изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной ткани. При плотном прикреплении плаценты происходит более прочное сращение ее с патологически измененным губчатым слоем. Это происходит из-за различных дистрофических, воспалительных изменений миометрия в связи с предыдущими абортами, родами, хроническими и острыми воспалительными процессами миометрия.

Приращение плаценты - результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Атрофия эндометрия развивается как результат оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание полости матки, а также перенесенные эндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников). Дифференциальную диагностику между плотным прикреплением и приращением плаценты производят во время операции (ручное ее отделение).

При гистологическом исследовании препаратов матки, удаленной в связи с гипотоническим кровотечением, обнаруживают очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обширную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются следствием соматических, а также акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, осложненного течения беременности. Их причины хорошо известны врачам-акушерам. Вот перечень основных факторов риска возникновения гипотонических кровотечений.

Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.
Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и ост-рым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).
Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.

Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.

Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.
Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери.

Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.
При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).
Снижение сократительной функции миометрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.

Следует остановиться на родовозбуждении и родостимуляции с помощью внутривенного введения окситоцина. При длительных турах родовозбуждения (более 6-8 часов) применение окситоцина свыше 10 ЕД может привести к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развивается ее атония, а в дальнейшем - невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращение миометрия. Следует помнить, что стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину больных диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Внутривенное введение окситоцина может способствовать развитию эмболии околоплодными водами, аллергических и гемодинамических реакций. Препарат оказывает антидиуретическое действие, вызывает нарушение водно-солевого гомеостаза, отек мозга, кому, почечную недостаточность, повышает венозное давление в пуповине, неблагоприятно влияет на плод, способствует внутриматочной гипоксии, увеличивает риск разрыва матки.

Клиника гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде заключается в следующем: обычно кровотечение начинается в послеродовом или в первые минуты последового периода. Можно выделить два клинических варианта гипотонии матки.

Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротонических средств, на наружный массаж, ручное обследование и массаж матки на кулаке. Быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром.
Начальная кровопотеря небольшая. Повторные кровопотери чередуются со временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение.

Кровь выделяется порциями (150-250 мл). В связи со сравнительно небольшими повторными кровопотерями происходит временная адаптация роженицы к развивающейся гиповолемии, артериальное давление в пределах нормы, отмечается некоторая бледность кожных покровов, незначительная тахикардия. Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии часто остается незамеченным. При недостаточном лечении ранней гипотонии матки нарушения ее сократительной функции прогрессируют, кровопотери возрастают, состояние резко ухудшается - быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

Продолжительность гипотонического кровотечения различна. При нетяжелой начальной гипотонии и соответствующем лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20-30 минут. При тяжелой гипотонии матки, особенно сочетающейся с ДВС-синдромом и первично возникшими нарушениями в системе гемокоагуляции (при эмболии околоплодными водами), увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

Лечение гипотонических кровотечений заключается в восстановлении функциональной способности миометрия. Если это возможно, то в первую очередь следует установить причину гипотонического кровотечения. При задержке последа или его частей необходимо срочно провести ручное удаление задержавшихся частей последа и обследование полости матки. Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к ручному его отделению независимо от времени, прошедшего после рождения плода. Но поскольку в большинстве случаев развитие гипотонического кровотечения не является следствием нарушений отделения последа, а результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки, то первые клинические признаки гипотонии проявляются сразу же после отделения последа. Для своевременной диаг-ностики данного состояния после рождения последа необходимо провести наружное обследование матки с оценкой ее контуров, размеров и тонуса.

Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, выделение крови и сгустков при наружном массаже указывают на наличие гипотонии. Как правило, в таких случаях наружная кровопотеря составляет примерно 400 мл, что вместе с другими признаками нарушения сократительной способности матки являются показаниями для ее ручного обследования. Если непосредственная причина кровотечения - нарушение сократительной способности мышц матки, то выполняется наружно-внутренний массаж (массаж матки на кулаке).

Данная операция - мощный рефлекторный стимул. Любой массаж матки следует проводить осторожно, так как грубые манипуляции могут привести к кровоизлияниям в толщу миометрия и еще больше нарушат ее сократительную функцию. При операции ручного обследования и наружно-внутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость. В завершение массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргаметрина). При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным, и операция заканчивается удалением оставшихся сгустков в полости матки. Таким образом, если ручные обследования выполняются своевременно, общая кровопотеря обычно составляет около 600-700 мл (из них 400 мл до операции).

Для пролонгированного рефлекторного влияния на сократительную способность матки в задний свод влагалища на 30-40 минут вводят тампон, смоченный эфиром. Испарение эфира создает местный охлаждающий эффект, который стимулирует сокращение матки. Одновременно пациентке внутривенно назначают инфузию утеротонических средств: проста-гландин F22 (Динопрост) или окситоцин в 400 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Следует отметить, что применение утеротонических средств (внутривенно капельно) нецелесообразно при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества, в связи с истощением ее рецепторов. Первостепенные меры при массивных кровотечениях - восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий реф-лекторной стимуляции Н. Е. Бакшеев предлагает применять метод наложения клемси на шейку матки и область параметрия - метод механического сдавливания маточных сосудов. При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта, или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замена одного варианта на другой приведут к потере времени и увеличению кровопотери.

Объем кровопотери более 1000 мл при нарастающей симптоматике геморрагического шока и безуспешности применяемых консервативных методов - показания для оперативного вмешательства с целью экстирпации матки надвлагалищной ампутации. Предпочтительным является выполнение экстирпации матки. Массивная кровопотеря, а также операционный стресс нередко приводят к развитию острой формы ДВС-синд-рома, дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется на «сухом» фоне, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает заброс тромбопластинов в системный кровоток. В результате снижаются травматичность гистер-эктомии и интенсивность коагуляционных нарушений.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кровотечениях, осуществляется на основе трех принципов:

* своевременность лечения;
* комплексный подход;
* интенсивная терапия, соответствующая тяжести патологического процесса.

Интенсивная терапия массивной кровопотери включает восстановление эффективного объема циркулирующей крови, поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока), своевременное применение стероидных гормонов, сердечно-сосудистых средств, коррекцию нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.

Для успешного проведения инфузионно-транфузионной терапии она должна быть адекватной, по скорости проведения, объему и качеству используемых сред. При развитии геморрагического шока скорость инфузии должна достигать 250-500 мл в минуту.

В настоящее время доказано, что использование цельной донорской крови как первого и ведущего компонента в инфузионной терапии необоснованно. Аллогенная донорская кровь является трансплантантом. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы - высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз.

Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы - оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови.

Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение.

При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии.

Литература

1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986.
2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000.
3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999.
4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.

20. Токолитические препараты, применяемые в акушерстве.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается, как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Прежде­вре­мен­ное прерывание беременности является одним из наиболее важных аспектов этой проблемы, так как определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Демо­графическое и социально–эко­но­мическое значение обусловлено невысоким уровнем рождаемости, низкими темпами прироста населения, а также отрицательным влиянием на репродуктивную функцию женщин и неполноценность потомства, что делает ее одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности. Так, недоношенность занимает первое место в структуре перинатальной смертности: на нее приходится 60–70% ранней неонатальной и 70–75% детской смертности, до 60% случаев мертворождений, которые при преждевременных родах встречаются в 8–13 раз чаще, чем при родах в срок. Перинатальная смертность недоношенных детей в 20–33 раза выше, чем доношенных. В свою очередь, высокая перинатальная заболеваемость при преждевременных ро­дах зачастую приводит к последующему нарушению соматического и психического развития ребенка. Психосоциальный аспект этой проблемы заключается в том, что рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой, способной отрицательно повлиять на дальнейшее репродуктивное поведение и здоровье женщины, вплоть до возможности иметь детей. В связи с этим фармакологическая регуляция сократительной функции матки и поиск новых путей ее коррекции занимают особое положение в современном акушерстве.

Влияние лекарственных средств на матку может быть как непосредственным, так и опосредованным. Основными звеньями, на которые направлено действие лекарственных препаратов при недонашивании, яв­ляются: регуляция уровня половых гормонов, воздействие на адренергические, холинергические, серотонинергические рецепторы, а также изменение уровня окситоцина, простагландинов, мелатонина, кининов, гистамина, влияние на активность фосфодиэстеразы, ионной проводимости мембран миоцитов (в частности, Са2+ и К+), изменение содержания релаксина и др.

В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам , подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики. Среди них можно выделить следующие основные группы: β2–адреномиметики, α2–адрено­миметики, нейротропные и миотропные спазмолитики, антагонисты ионов кальция, магния сульфат, блокаторы пуринергических рецепторов, ­ГАМК–ер­гические средства, ингибиторы фосфодиэстераз, антагонисты серотониновых рецепторов, антибрадикининовые средства, антагонисты и блокаторы рецепторов окситоцина, активаторы калиевых каналов, нитраты, а также препараты , опосредованно ингибирующие сократительную деятельность матки (прогестерон, релаксин, мелатонин), ингибиторы биосинтеза простагландинов, освобождения окситоцина, антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

В практическом акушерстве достаточно часто используется магния сульфат. Хотя механизм действия ионов Mg2+ на гладкие мышцы окончательно не установлен, считается, что они способны влиять на процесс взаимодействия агонистов с рецептором, на ионную проницаемость плазматической мембраны миоцитов, модулировать внутриклеточную сигнализацию. Ионы Mg2+ могут также замедлять освобождение Са2+ из внутриклеточного депо, снижая тем самым тонус и сократительную активность миометрия. Увеличение внеклеточной концентрации ионов Mg2+ усиливает сокращение гладких мышц миометрия, индуцированных окситоцином. Важным аспектом использования магния сульфата в акушерской практике является наличие у препарата противосудорожного действия, что позволяет применять его для лечения преэклампсии и эклампсии, а также низкая вероятность передозировки, которая к тому же легко устраняется введением кальция глюконата. При угрозе преждевременных родов профилактическое использование магния сульфата в качестве монотерапии оказывает менее выраженный эффект.

Не­смотря на то, что опыт использования магния сульфата насчитывает не одно десятилетие, в последние годы опубликован ряд сообщений о серьезных побочных эффектах, наблюдающихся при его применении. Дли­тельный мониторинг показал, что достаточно часто после введения препарата отмечается дозозависимое снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода, являющееся следствием синусовой брадикардии плода. На кардиотокограммах регистрируется значительное снижение медленной и кратковременной вариабельности сердечного ритма, уменьшение общего числа осцилляций. Имеются данные, что введение магния сульфата сопровождается существенными изменениями гемодинамики плода: в средней мозговой артерии снижается скорость кровотока в диастоле. Ударный объем правого желудочка плода снижается, а левого – возрастает, что приводит к увеличению сердечного выброса. Нейро­сонографически у новорожденных регистрировались тяжелые изменения головного мозга в виде перивентрикулярной лейкомаляции без или с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III и IV степени. После длительного (более 6 нед.) применения магния сульфата с целью токолиза рентгенологически вы­является патология метафизов длинных костей, которая ликвидируется на протяжении первого года жизни. Характер патологии и ее выраженность зависят не только от дозы магния сульфата и длительности применения, но и от срока беременности, в котором применялся препарат. Начиная со II триместра беременности, длительные инфузии могут вызывать угнетение функции паращитовидных желез плода с последующим развитием рахитоподобных состояний. В организме матери после длительного использования магния сульфата отмечаются нарушения гомеостаза кальция: снижается плотность костной ткани, развиваются гиперкальциурия, остеопороз, увеличивается время кровотечения, нарушается нервно–мышечная передача.

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями накоплен значительный опыт использования в акушерской практикеблокаторов кальциевых каналов , прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca2+), который поступает через рецептор и по­тенциал–зависимые кальциевые каналы. Блоки­ро­ва­ние последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. По силе ингибирующего эффекта на матку данные препараты расположили следующим образом: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов . Однако использование блокаторов кальциевых каналов в качестве токолитических средств при недонашивании беременности довольно часто сопровождается нежелательными эффектами: приливами крови к лицу, тахикардией и артериальной гипотензией. В больших дозах препараты нарушали антриовентрикулярную проводимость и повышали частоту сердечных сокращений плода.

Прогестерон , хотя и не является токолитиком в прямом значении этого слова, все шире применяется в протоколах токолитической терапии преждевременных родов. Тесная связь продукции прогестерона с невынашиванием беременности известна давно, а использование этого препарата при угрозе прерывания беременности насчитывает не один десяток лет. И лишь в последние годы раскрыты основные (прежде всего иммунные) механизмы осуществления гестагенами их защитной функции в отношении плода. Концентрация прогестерона в крови и экскреция с мочой его основного метаболита – прегнандиола начинают повышаться с момента овуляции в цикле зачатия и в дальнейшем прогрессивно увеличиваются во время физиологической беременности, достигая максимума к 36–й неделе. Вначале гормон образуется в желтом теле, а в более поздние сроки беременности – преимущественно в плаценте. Около 30% секретируемого прогестерона поступает к плоду, причем это количество может увеличиваться при патологии плода (в частности, при стрессе, хронической гипоксии и гипотрофии плода). Так как плод является иммунологически чужеродным для организма матери, во время беременности формируются достаточно сложные и до конца не исследованные филогенетические механизмы иммуномодуляции, направленные на защиту плода. При нормальной беременности физиологическое увеличение выработки прогестерона индуцирует образование рецепторов как к собственно прогестерону, так и к PIBF; тем самым этот гормон участвует в иммунных механизмах защиты эмбриона, поддержании и сохранении беременности.

После имплантации одновременно с увеличением секреции прогестерона происходит закономерное изменение уровня прогестероновых рецепторов, которое отмечается не только в децидуальной ткани, но и в миометрии: концентрация ядерных рецепторов увеличивается, а цитозольных уменьшается. На­личие достаточного уровня прогестерона и его ре­цепторов обеспечивает функционирование механизмов, участвующих в подавлении тонуса матки и ее сократительной активности. Так, прогестерон снижает синтез простагландинов в матке, а основной метаболит прогестерона – 5α–пре­гнандиол, блокируя ок­си­тоциновые рецепторы, снижает чувствительность миометрия к окситоцину и простагландину F2α, количество в нем α–адре­норецепторов. Ингиби­рование последних происходит без одновременной их модификации, в результате чего экспрессия α–адреноре­цеп­торов становится доминирующей. Это обстоятельство позволяет на фоне применения прогестерона существенно снижать дозы используемых β2–ад­ре­номи­метиков, что важно в практическом отношении, так как дает возможность избежать характерных для β2–адре­номиметиков побочных ­эф­фектов при сохранении их терапевтических преимуществ.

Не менее важно, что достаточные уровни прогестерона обеспечивают поддержание соответствующей ультраструктурной организации миометрия – предупреждается формирование в нем межклеточных щелевых соединений, через которые передаются импульсы. Тем самым затрудняется возможность генерализации сокращения отдельных мышечных волокон в сокращении всей матки в ответ на различные виды ее стимуляции. Благодаря наличию у прогестерона антиандрогенной активности он способен защищать плод женского пола от андрогенов, синтезируемых в материнском организме, уровень которых увеличивается во время беременности и существенно превышает физиологические величины при таких заболеваниях, как синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников.

Как известно, определяющая роль в регуляции со­кратительной функции матки в процессе родов отводится биологически активным веществам липидной природы – простагландинам (особенно ПГF2α). Токоли­ти­ческое действие ингибиторов синтеза простагландинов доказано экспериментально и в результате клинических наблюдений. Через 2–3 часа после введения индометацина снижается амплитуда и тонус матки, уменьшается продолжительность схваток, в результате чего полная нормализация сократительной активности наступает через 3–4 дня от начала терапии. Ана­ло­гичные данные получены при клинических испытаниях ацетилсалициловой кислоты, метамизола натрия, флуфенамовой кислоты, напроксена и др.

Однако, обладая не селективными свойствами, а широким спектром фармакологического действия, ингибиторы синтеза простагландинов вызывают нежелательные эффекты со стороны плода и новорожденного. Наиболее тяжелые осложнения проявляются в преждевременном закрытии артериального потока и выраженном повышении легочно–ар­териального давления. О серьезном влиянии препаратов салициловой кислоты на процессы кроветворения и свертывающую систему крови со­об­щают, что они вызывают достоверно большую частоту анемий у беременных и др.

В перспективе для токолиза может использоваться группа препаратов – органических нитросоединений . Способность экзогенного оксида азота (NO) расслаблять гладкомышечные клетки миометрия вызывает интерес к исследованию доноров NO как потенциальных токолитических средств. Так как сократительная активность гладкомышечных клеток миометрия человека нечувствительна к блокаторам синтеза NO, полагают, что возможным источником синтеза NO в матке являются эндотелиальные клетки сосудов матки и плаценты, которые синтезируют его на уровне повышения содержания эстрогенов в крови во время беременности. При доношенной беременности концентрация его снижается, что способствует развитию родовой деятельности. На­про­тив, концентрация NO в шейке матки накануне родов повышается за счет экспрессии индуцированной NO–синтазы, что может быть одним из факторов, сти­мулирующих созревание шейки матки. В акушерской практике в качестве донора NO для токолиза применяют нитроглицерин, используя его трансдермальный путь введения. У женщин с преэклампсией и ее сочетанием с угрозой преждевременных родов нитроглицерин обеспечивает значительное снижение артериального давления матери, не изменяя ЧСС плода и, что особенно важно, существенно снижает сопротивление кровотоку в системе маточно–плацентарной и плодово–плацен­тарной циркуляции. Следует, однако, отметить, что сообщения об эффективности доноров NO пока еще носят единичный характер, и вопрос их эффективности и безопасности применения у беременных требует дальнейшего изучения.

Также одним из перспективных препаратов для лечения преждевременных родов является атосибан – антагонист окситоциновых рецепторов. Известно, что плотность окситоциновых рецепторов на мембране гладкомышечных клеток миометрия резко увеличивается накануне родов, вызывая повышение чувствительности миометрия к физиологическим концентрациям окситоцина. Аналогичное увеличение плотности рецепторов отмечается и при преждевременных родах, что указывает на роль окситоцина в развитии этой патологи. Очевидно, блокирование рецепторов окситоцина конкурентным антагонистом окситоцина и вазопрессина атосибаном, обладающим такими свойствами, может быть терапевтической альтернативой при лечении преждевременных родов.

В настоящее время широкое распространение и успешное использование во всем мире β 2–ми­ме­тиков свидетельствует об их ведущей роли в профилактике и терапии угрозы недонашивания беременности. В фармакологическом отношении они представляют собой симпатомиметические амины, на­чальным соединением для которых является фенилэтиламин с длинной углеродной цепью возле атома азота. В плазматической мембране гладкомышечных клеток миометрия представлено несколько типов β–адренорецепторов, избирательная активация (или угнетение) которых сопровождается расслаблением или сокращением миометрия. При нарушениях родовой деятельности наблюдается различная экспрессия рецепторного белка, количества мРНК, трансформирующего фактора роста (ТФР)–адрено­ре­цепторов I и II типов, ТФР–β1. При угрозе преждевременных родов уровень ТФР–β–адрено­рецепторов I типа не изменяется, в то время как уровень ТФР–β–адренорецепторов II типа резко уменьшается. Увеличение плотности и активности β–адреноре­цеп­торов, особенно II типа, обеспечивает естественное состояние тонуса матки при физиологическом течении беременности. Снижение активности или экспрессии наблюдается при преждевременных родах, а их стимуляция β–адреномиметиками угнетает несвоевременные сокращения матки.

Согласно современным представлениям механизм утерорелаксирующего действия β2–ад­ре­но­миметиков заключается в вызываемой ими активации фермента клеточной мембраны аденилатциклазы с последующим образованием циклического аденозин–3,5–моно­фос­фата из его предшественника – аденозинтрифосфата. Дальнейшая активация белковой киназы и других ферментов вызывает снижение концентрации свободно циркулирующих ионов кальция в цитозоле, что сопровождается расслаблением мышечной клетки и в целом миометрия. β–миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно–сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением β–миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно–сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов – финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил ис­поль­зования β–миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно–со­су­дистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.

К дополнительным эффектам от применения β–ми­метиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого со­про­тивления, вязкости крови и коллоидно–он­ко­тического давления плазмы.

К числу препаратов, действующих на β2–адрено­рецепторы, относятся изоксуприн, дилатол, орципреналина сульфат, тербуталин, ритодрин, партусистен, сальбутамол, Гинипрал.

Несмотря на общность механизма действия β2–миметиков на матку, все они различаются по степени токолитической активности, что зависит от дозы, методов введения препаратов, эндокринных и физиологических изменений, вызванных беременностью.

Более 20 лет назад впервые в акушерской практике для сохранения беременности был использован изоксуприн. При его применении положительный эф­фект наблюдался в 75–80% случаев. Понижая базальный тонус, амплитуду и частоту схваток он значительно повышает адаптационно–при­спосо­бительные возможности новорожденного при лечении внутриутробной асфиксии плода. В 2–3 раза активнее изоксуприна оказался дилатол.

Орципреналина сульфат эффективно угнетает сокращения матки, уменьшая амплитуду на 70–90%. При лечении им дискоординированной родовой деятельности наблюдается снижение внутриматочного давления, сокращения становятся более координированными и регулярными.

К числу адреномиметиков, обладающих выраженной токолитической активностью и с избирательным действием к β2–адренорецепторам, относится тербуталина сульфат. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что он эффективно блокирует спонтанную и вызванную окситоцином родовую деятельность. Токолиз, проведенный тербуталином, позволил в 83,3% случаев пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного ребенка.

Важное место в токолитической терапии принадлежит ритодрину. Он характеризуется значительно большей специфичностью действия, чем изоксуприн и тербуталин, и с 1981 года являлся препаратом вы­бора при лечении преждевременных родов. Использование препарата для профилактики рецидива преждевременных родов, по данным, позволяет пролонгировать беременность более, чем на 38 дней. Несмотря на достаточно широкое использование β–адре­номиметиков, их применение ограничено наличием у этих препаратов ряда побочных эффектов, требующих не только коррекции доз, но и в ряде случаев отмены препарата. Так, ритодрин способен вызывать пери– и интравентрикулярные кровоизлияния III и IV степени, которые ультрасонографически регистрируются у 15% новорожденных. У беременных ритодрин вызывает снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина и величины гематокрита, повышение уровня глюкозы в крови, возможны желтуха, ишемия миокарда. β–адрено­ми­метики, особенно ритодрин, снижают чувствительность вагусного сердечного барорефлекса и вагусную модуляцию сердечного ритма, повышает опосредованную симпатической нервной системой изменчивость сердечного ритма. В зависимости от дозы ритодрин быстро повышает уровень активности ренина, концентрацию общего и активного ренина и плазме крови. Это, в свою очередь, может сопровождаться нарушениями водного баланса и риском развития отека легких – наиболее опасного осложнения при лечении ритодрином.

К числу апробированных токолитиков относится партусистен, который даже в малых терапевтических дозах препарат нормализует частоту сокращений и гипертонус матки, тем самым оказывает выраженный релаксирующий эффект. Благодаря сочетанию высокой спазмолитической активности с минимальным влиянием на сердечно–сосудистую систему он наиболее часто используется в акушерских клиниках многих стран.

В последние годы в России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы β–миметиков является гексопреналин , селективный β2–симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действиемгексопреналина в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей селективности гексопреналин оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.

Гексопреналин состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством ­катехоламин–О–ме­тил­­трансфе­разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.

Показаниями к применению гексопреналин яв­ля­ются:

Острый токолиз – торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.

Массивный токолиз – торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.

Длительный токолиз – профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико–цервикальной недостаточности.

Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно–сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.

Дозировка . При остром токолизе применяют 10 мкг гексопреналин а, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводить в течение 5–10 мин. медленно внутривенно. При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).

При массивном токолизе – в начале 10 мкг гексопреналин а медленно внутривенно, затем – внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).

В качестве первой линии помощи при угрозе прерывания после 24–25 недель беременности или угрозе преждевременных родов гексопреналин назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, веропамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца капельницы 1 таблетка гексопреналина (5 мг) per os и затем – через каждые 4 часа.

Снижение дозы гексопреналина необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5–7 дней (уменьшить дозу, а не удлинять промежуток времени между приемом дозы препарата).

Таким образом, накопленный отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки (то­есть угрозы преждевременных родов), чем β–миметики, в частности, гексопреналин , нет.

21. Сокращающие матку средства.
Как указывают Л. С. Персианинов, Е. А. Чернуха и Т. А. Старостина (1977), если инфузия окситоцина неэффективна в течение часа, то ее бессмысленно проводить длительно или повторно после перерыва.

Более эффективным методом стимуляции родов считается введение простагландина F 2а и его аналогов, способных не только возбуждать или усиливать родовую деятельность, но и размягчать и расширять шейку матки.

Сокращающие матку средства хорошо назначать в сочетании с введением спазмолитиков и анальгетиков, вдыханием кислорода, внутривенным введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (100-200 мл). С целью предупреждения метаболического ацидоза, опасного для матери и плода, необходима профилактика асфиксии с использованием триады Николаева и раствора сигетина 1% -2 мл внутривенно для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, нарушенного при гипертензии у беременных и рожениц.

При вторичной слабости родовых сил применяется одно из сокращающих матку средств, а при их неэффективности - оперативные методы родостимуляции и родоразрешения. Лучшим методом у таких больных является наложение акушерских щипцов, иногда вакуум-экстракция плода при наличии соответствующих акушерских условий.

Преждевременная отслойка плаценты является грозным осложнением беременности и родов, она чаще возникает на фоне гипертензивного синдрома. По данным нашей клиники, из 169 беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 69 (40,8%) причиной заболевания был поздний токсикоз с гипертензией. При этом следует подчеркнуть, что чаще имели место среднетяжелые и тяжелые клинические формы отслойки, которые сопровождались резким ухудшением состояния больных, явлениями выраженного нарушения гемодинамики и шока. У рожениц с отслойкой плаценты наблюдаются побледнение кожных покровов, цианоз губ, одышка, снижение артериального давления, учащается пульс. Матка при исследовании напряжена, болезненна, части плода не определяются, сердцебиение плода отсутствует. При раскрытии зева матки удается прощупать напряженный плодный пузырь. Такая картина характерна для отслойки всей плаценты или ее значительной части.

1. ГОРЕЦ ПЕРЕЧНЫЙ - водяной перец.

Степень соответствия запросу: 35,35%
Фрагменты текста поста:

Древние врачи характеризовали его как средство, очищающее раны и разрушающее опухоли...

С незапамятных времен водяной перец употребляли в Китае как наружное раздражающее средство и в качестве острой приправы к кушаньям...

...) описывает водяной перец в качестве наружного раздражающегосредства, заменяющего горчичники, и как болеутоляющее...

Пиотровский, узнав об этом средстве народной медицины, обратил внимание на его кровоостанавливающее действие при маточных заболеваниях и геморрое и прислал в 1912 году водяной перец для исследования профессору фармакологии Военно-медицинской академии Н...

Применяют водяной перец в виде жидкого экстракта и водного настоя в качестве кровоостанавливающего и маточного средства...

В русской народной медицине водяной перец применяли как наружное раздражающее средство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. БЕССМЕРТНИК.

Степень соответствия запросу: 12,52%
Фрагменты текста поста:

БЕССМЕРТНИК Бессмертник – желчегонное средство при холециститах и гепатитах Бессмертник песчаный Бессмертник или желтые кошачьи лапки Бессмертник или амин Бессмертник песчаный растет на сухих песчаных почвах, он мало содержит влаги, соцветия его сухие, пленчатые и после цветения, срезанные, сохраняют свой прежний вид...

Бессмертник - старое народное средство, применявшееся при болезнях печени и желудочно-кишечных заболеваниях...

Применяют водный отвар бессмертника или настой (10 г на стакан воды), жидкий экстракт и сухой концентрат как желчегонноесредство при холециститах и гепатитах...

При хроническом воспалении почек с задержкой мочи бессмертник можно применять в качестве дезинфицирующего и мочегонногосредства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. ШЛЕМНИК БАЙКАЛЬСКИЙ.

Фрагменты текста поста:

ШЛЕМНИК Шлемник байкальский Настойка корня шлемника – сердечное средство Шлемник байкальский применяется в народной медицине Востока: китайской, тибетской, японской...

Настойка корня шлемника – сердечное средство Корень шлемника байкальского содержит гликозиды скутелларин и байкалин, которым приписывают терапевтическое действие...

Национальная медицина Китая применяла шлемник под названием хуань-цзинь в качестве укрепляющего, седативного, противосудорожного и жаропонижающего средства и назначала при эпилепсии, бессоннице, различных заболеваниях сердца (в частности, при миокардите), остром ревматизме, а также в качестве противоглистного средства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. ПОЛЫНЬ. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 9,17%
Фрагменты текста поста:

В народной медицине полынь метельчатая используется при заболеваниях дыхательных путей, при ревматизме и как мочегонноесредство...

Как горькое средство полынь употребляется для возбуждения деятельности пищеварительных органов...

Можно надеяться, что благодаря широким исследованиям многих видов полыней в ближайшем будущем арсенал лечебных средствпополнится новыми высокоэффективными препаратами...

Свежий сок, смешанный с водкой, - при почечнокаменной болезни, бессоннице, как противоглистное и ранозаживляющеесредство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. ГАРМАЛА. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 9,17%
Фрагменты текста поста:

В Индии гармала издавна известна как противоглистное и инсектицидное средство, а также ее используют, как имеющую стимулирующее и абортивное свойство...

На Кавказе свежий сок гармалы употребляют для лечения катаракты в начальной стадии, как средство, помогающее рассасывать ее...

В настоящее время гармин исключен из номенклатуры лекарственных средств...

Применяют пеганин в виде солянокислой соли при миопатии и миостении (мышечной слабости), а также при первичных запорах я атонии кишечника различного происхождения как слабительноесредство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. БАРВИНОК.

Степень соответствия запросу: 8,84%
Фрагменты текста поста:

БАРВИНОК Барвинок – сердечное средство Барвинок опушенный Барвинок травянистый Барвинок малый Барвинок прямой Барвинок розовый Несмотря на успехи синтетической химии, препараты из растений до сих пор служат основными средствами для лечения сердечных заболеваний, причем важнейшую и наиболее многочисленную группу составляют растения, содержащие сердечные гликозиды...

Барвинок применяли в медицине с давних пор, о нем как о лечебном средстве упоминали еще античные авторы - Плиний и Диоскорид...

В народной медицине Кавказа барвинок применяют в качестве вяжущего, кровоостанавливающего, ранозаживляющего и кровоочистительного средства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. ГРУШАНКА лечит женские болезни, печень и почки.

Степень соответствия запросу: 6,14%
Фрагменты текста поста:

В гинекологической практике используется при болезнях матки(атония – слабость матки, опущение матки), при хронических аднекситах, непроходимости маточных труб и бесплодии...

Также используется при кровотечениях горла, болях в животе, надсаде, грыже, как ранозаживляющее, кровоостанавливающеесредство, при ревматизме, лихорадке, головных болях, эпилепсии...

Грушанка лечит женские болезни, печень и почки В тибетской медицине грушанку используют при туберкулезе костей, как жаропонижающее средство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. ЖЕЛТУШНИК. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 5,16%
Фрагменты текста поста:

Лекарственные растения ЖЕЛТУШНИК Желтушники – сердечноесредство Желтушник серый Желтушник левкойный Лечебное применение отдельных видов желтушника известно с глубокой древности...

Желтушники использовали в народной медицине как сердечное и мочегонное средства...

Применяется как сердечное средство в виде водного раствора кристаллического гликозида эризимина (1: 3000) в ампулах...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. АСТРАГАЛ ШЕРСТИСТОЦВЕТКОВЫЙ. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 2,29%
Фрагменты текста поста:

Лекарственные растения АСТРАГАЛ Астрагал шерстистоцветковый –средство от гипертонии Астрагал болотный Астрагал шерстистоцветковый - лекарственное растение - Astragalus dasyanihus Pall, из семейства бобовых-Leguminosae...

В отличие от многих сердечных средств, астрагал не понижает сердечную проводимость и не накапливается в организме...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. БЕЛОКОПЫТНИК.

Степень соответствия запросу: 2,21%
Фрагменты текста поста:

В народной медицине используется главным образом белокопытник гибридный, листья которого употребляются в свежем виде как ранозаживляющее средство, а их отвар против кашля...

Белокопытник гибридный применяется также как потогонное, мочегонное, противоастматическое и противоглистное средство...

Листья белокопытника гибридного входят в состав сбора Здренко, разрешенного к применению в медицинской практике как симптоматическое средство для лечения некоторых злокачественных опухолей, а также применяемого при гастритах и язве желудка...

Нередко у женщин в послеродовом периоде открываются акушерские кровотечения. Одним из самых распространённых видов данной патологии гипотонические кровопотери. Рассмотрим, по каким причинам возникает гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

В целом гипотония — это сниженная способность матки сокращаться. Гипотоническое кровотечение после родов встречается в 40-42% всех кровопотерь. Оно подразделяется на 2 вида: атония и гипотония.

Состояние, при котором средства оказывающие возбуждающий эффект на мезометрий не действуют, называется атонией. Другими словами, половая система полностью теряет способность к сокращениям. Маточная нервно-мышечная система находится в состоянии паралича, что способно вызвать сильные потери крови. Хотя такие случаи происходят довольно редко.

Если при атонии мезометрий перестаёт сокращаться полностью, то при гипотонии это происходит лишь частично. Половые органы способны реагировать на раздражители, но очень слабо. Послеродовая гепотоническая метроррагия может развиваться по двум вариантам.

Первый вариант:

• большие потери крови;
• матка вяло реагирует (или вообще не реагирует) на раздражители.

Второй вариант:

• кровопотери небольшие, периодические, по 150-200 мл;
• матка непостоянна в размерах: при её уменьшении кровь останавливается, но когда она увеличивается, метроррагия возобновляется.

Чем больше времени с начала кровоизлияния проходит, тем опаснее становится ситуация, вплоть до летального исхода.
При малейших проявлениях, не откладывая, вызывайте врача.

Причины

Послеродовое гипотоническое кровотечение возможно по следующим причинам:

• низкая способность матки сокращаться;
• нарушения свертываемости;
• гормональные сбои, ослабляющие способности мезометрия к сокращениям;
• сложные роды, в результате которых мышцы придатков ослабляются;
• воспаления половых органов (особенно хронические), её травмы;
• большой по своим размерам плод, либо несколько плодов;
• сращение половых систем с другими органами в следствии хирургических вмешательств;
• малярия;
• поздние токсикозы;
• воспаления половых органов.

Также основной причиной может выступать общая слабость организма, спровоцированная процессом родов. Возможно, что причин кровотечения в раннем послеродовом периоде будет сразу несколько.

Симптомы

Гипотоническое кровотечение после родов можно определить по таким признакам: непосредственно, само кровоизлияние, дряблость придатков, увеличение их в размерах. Во время наружного массажа матки из неё выделяются сгустки, после чего происходит восстановление её нормальных размеров, но через время снова возможно повторение симптомов. Вскоре кровь, вероятно, потеряет способность к свертыванию.

При атонии мезометрий не реагирует на раздражители, а при гипотонии отмечается слабая реакция на них. Кроме того, женщина нередко теряет сознание, возможны головокружение, рвота, учащение сердцебиения вплоть до тахикардии.

Кровяные сгустки указывают именно на гипотоническую метроррагию в послеродовом периоде, а не на какую-либо травму вследствие родов, что очень важно при постановке диагноза и оказании первой помощи.

Первая помощь

При обнаружении первых симптомов гипотонии самым первым делом необходимо вызвать скорую помощь. Далее — вывести мочу из мочевого пузыря (если женщина не в состоянии самостоятельно помочиться, делается это при помощи катетера).

Следующий шаг ввести сокращающие мезометрий средства: окситоцин 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы (внутримышечно или внутривенно), метилэргометрин (внутримышечно). На низ живота нужно положить что-то холодное, например, пузырь со льдом, помассажировать половые органы снаружи. Если кровь не останавливается, прижать кулаком аорту.

Грамотно оказанная первая помощь способна спасти жизнь.

Лечение

В первую очередь восстанавливается способность сокращаться у миометрия. Далее, в зависимости от степени сложности и причин кровоизлияния проводятся следующие процедуры:

1. Выскабливание остатков плодного яйца.
2. Удаление плаценты после родов.
3. Массаж матки.
4. Назначение гормональных препаратов, которые побуждают миометрий к сокращениям.
5. На низ живота кладется пакет со льдом (эффективно останавливает метроррагию).
6. Введение во влагалище смоченного эфиром тампона.
7. Наложение шва на область шейки (снимается через 12 часов).
8. Электромиостимуляция.
9. Клеммирование (сдавливание сосудов).
10. При больших кровопотерях — переливание.
11. Назначение препаратов, повышаемых свертываемость.

Если ни одна из этих методик не помогла, зажимают брюшную аорту. Но даже если и это не помогло, дело дойдёт до хирургического вмешательства. Это может быть как перевязка маточных сосудов, так и удаление придатков.

Рассмотрим отдельно метод клеммирования по Башкееву, благодаря которому удалось избежать многих хирургических вмешательств. Им пользуются, если объём потерянной крови не превышает 700-800 мл. Процедура проводится следующим образом: во влагалище вводится зеркало и подъёмник, после этого на боковые отделы нижнего сегмента матки накладывают по 2-3 зажима, которые потом подтягивают книзу. При этом одна группа зажимов накладывается на внутренней поверхности шейки, а вторая на наружной.

Кровопотери свыше 600 мл могут быть опасными для здоровья роженицы, поэтому следует не откладывая обращаться к медикам за помощью.

Профилактика

Немаловажную роль в здоровье молодой мамы играет профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде. В первую очередь, это ведение здорового образа жизни. Сюда относиться правильное сбалансированное питание, полноценный отдых, достаточное время для сна и питьевой режим. Не забывайте о прогулках на свежем воздухе и физической активности, своевременно диагностируйте и лечите воспалительные процессы в своём организме.

1. Диагностика воспалений органов поможет избежать дальнейших осложнений, в том числе и кровоизлияний.
2. Аборт — огромнейший стресс для женщины, последствием которого может стать осложнение последующих беременностей и восстановительного периода. Есть очень большая вероятность после аборта столкнуться с гипотонией. Помните об этом, если по каким-либо причинам вы решитесь на этот шаг.
3. Сам процесс принесения в мир новой жизни должен проходить под грамотным контролем лечащего врача, поэтому обращайтесь за помощью только к тому специалисту, в компетентности которого вы уверены на все 100%. Без лишней надобности не стоит проводить пальпацию придатков и подергивание пуповины.
4. Эффективной профилактикой будет внешний массаж половых органов.
5. Если будущая мама подвержена риску развития данного заболевания, необходимо вводить окситоцин.
6. Ежедневный рацион обязательно должен содержать в себе кальций, калий, витамины B1 и B6, достаточное количество белковых волокон и немного жиров и углеводов. Такая диета способствует нормальному развитию плода, соответственно, это облегчает процесс родов.
7. Не поддавайтесь стрессам. Доказано: наше психическое состояние напрямую влияет на здоровье. Негативные мысли, страхи притягивают ещё больше проблем и болезней.

От вашего отношения к себе и своему здоровью зависит не только ваша жизнь, и жизнь вашего маленького чуда. Ваш ребенок будет счастлив, только если будете счастливы вы сами, поэтому любите себя, уделяйте себе время, чтобы привести в порядок свой внешний вид, внутренний мир и физическое состояние.

Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:

Оставленная в матке доля плаценты - в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;

Родовые травмы - в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;

Нарушения свертывания - в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;

Гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай - атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.

Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон - 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных - гипотония.

К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).

В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.

Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)

При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:

Наружный массаж матки;

Проверка груза и льда;

Подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;

Во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;

Вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;

В область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);

Выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;

В шейку матки вводят сокращающие средства.

При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю-Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.

Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю-Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая - снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.

Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.

1. Топография, строение и функции яичников. Васкуляризация и лимфоотток.

2. Воспалительные заболевания бартолиниевой железы: этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение.

3. Ранний послеродовый период. Клиническое течение и принципы ведения.

4. III период родов клиническое течение и ведение третьего периода. Признаки отделения плаценты. Методы выделения последа.

5. Аномалии сократительной деятельности матки. Причины. Классификация. Методы диагностики.

Топография, строение и функции яичников. Васкуляризация и лимфооттокЯичник , ovarium, - парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. В яичнике выделяют две поверхности: медиальную, fades medialis, и латеральную, fades lateralis, а между ними - два края: задний, свободный, margo liber, и передний, прикрепленный к брыжейке, margo mesovaricus, а также два конца: нижний, маточный, extremitas uterina, связанный с маткойяичника, и верхний, трубный, extremitas tubaria, обращенный к бахроме маточной трубы. К нему прикрепляется один из торочок, а также брюшинная связка, которая подвешивает яичник, lig. suspensorium ovarii. На брыжеечной крае находятся ворота яичника, hilum ovarii, через которые проходят сосуды и нервы. Яичник прикреплен короткой брыжейкой, mesovarium, до заднего листка широкой связки матки.

Топография яичника

Яичник располагается в малом тазу. Его продольная ось проходит почти вертикально. Боковой своей поверхностью яичник обращен к боковой стенке таза, при среднем - до брюшинной полости малого таза и заполняющих его органов. У новорожденных девочек яичник имеет цилиндрическую форму. Процесс спуска яичника с поясничную области в таз у них еще не закончен, и он лежит высоко, как правило, у входа в таз. В течение первого месяца жизни яичник спускается в таз, а до двухлетнего возраста принимает окончательное положение.

Строение яичника

Яичник образован мозговым веществом, medulla ovarii, который состоит из соединительной ткани, разветвленных в ней сосудов и нервов и коры. cortex ovarii, включая большое количество первичных яичниковых фолликулов. foliculi ovariiprimarii. Внешне яичник покрыт плотной соединительнотканной капсулой, выстланной слоем недействующего зачаточного эпителия. После рождения девочки образование первичных фолликулов прекращается. При достижении половой зрелости проходит преобразования первичных фолликулов в зрелые формы - пузырчатые яичниковые фолликулы, folliculi ovarii vesiculosi. При этом процесс роста первичного фолликула и превращение его в пузырчатый завершается разрывом последнего и выходом из яичника в свободную брюшную полость яйцеклетки, которая затем попадает в маточную трубу, где и происходит ее созревание. Фолликул, который освободился, заполняется кровью, а затем сморщивается, зарастает соединительной тканью и превращается в желтое тело, corpus luteum. Последний производит некоторое время гормон прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки зарастающие фолликул производят гормональные вещества - эстрогены.

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, a. ovarica. Венозный отток проходит через яичниковые вены.
Лимфатические сосуды отводят от яичников лимфу во внутренние подвздошные и поясничные лимфатические узлы.
Иннервация яичника осуществляется ветвями яичникового сплетения, plexus ovaricus.