Poremećaji seksualnog razvoja. Rani razvoj predškolske djece

06.05.2019

FORMIRANJE PODOVA

Koncept “seks” se sastoji od skupa međusobno povezanih bioloških i socio-psiholoških komponenti:

Specifičnosti genetskog, gonadalnog i genitalnog spola;

Osobitosti građe i proporcija tijela (odnos širine ramena i karlice; težina i distribucija potkožnog masnog sloja, mišićna masa);

rodni identitet;

Odgovarajući stereotipi rodno-ulognog ponašanja.

Formiranje genetskog pola nerođenog djeteta događa se tokom oplodnje jajne stanice i određeno je skupom polnih hromozoma - kariotip 46 XX ili 46 XY. Genotip, zauzvrat, određuje skup gena odgovornih za formiranje vrste gonada, nivo aktivnosti enzimskih sistema, sintezu polnih hormona i osjetljivost receptorskog aparata tkiva na njih. Muške i ženske spolne žlijezde razvijaju se iz jednog nediferenciranog rudimenta, koji je morfološki identičan do 6 tjedana gestacije.

Seksualna diferencijacija fetusa počinje diferencijacijom spolnih žlijezda (6-10 tjedana gestacije), identificiranom histološkom strukturom gonada. Proces formiranja gametičnog (gonadnog) spola reguliran je genima polnih hromozoma, među kojima trenutno glavnu ulogu ima HY antigen. Pod uticajem potonjeg dolazi do razvoja primarne gonade u testis. Visoka hormonska aktivnost fetalnog testisa (sinteza testosterona, “anti-Mullerov” faktor) neophodna je za dalje formiranje muškog reproduktivnog trakta. U nedostatku HY antigena formiraju se ženske gonade.

Diferencijacija unutrašnjih genitalija ili formiranje unutrašnjeg genitalnog spola javlja se u 10-12. tjednu gestacije iz indiferentnih mezonefričnih (volfovih) i paramezonefričnih (milerovih) kanala. Razvoj ženskog fetusa odvija se regresijom mezonefrika i diferencijacijom paramezonefričnih kanala u matericu, jajovod i vaginalni svod. Razvoj muškog fetusa moguć je samo u prisustvu aktivno funkcionalnog testisa, zbog čega se mezonefrični kanali diferenciraju u epididimis, sjemene vezikule, eferentne kanale i prostatu.

Istovremeno, kod muških i ženskih embriona razvijaju se dva primarna uparena sistema kanala: Müllerovi kanali i Wolfovi kanali (slika 7.1).

RICE. 7.1. Faze diferencijacije unutrašnjih genitalnih organa

(A) Nediferencirana anlage u starosti od otprilike 6-7 sedmica. (B) Stanje ženskih genitalnih organa kod fetusa od 14 sedmica. (B) Stanje muških genitalnih organa kod fetusa od 14 nedelja (D) Stanje ženskih genitalnih organa kod fetusa od 40 nedelja. (D) Stanje muških genitalnih organa kod fetusa od 40 sedmica.

Razvoj testisa zahtijeva dodatni korak genetske regulacije. Transformacija primitivnih gonada u testise počinje pod uticajem antigen H-Y - hemijsko jedinjenje nepoznate prirode, čija je sinteza određena Y hromozomom. U nedostatku ovog faktora, primitivne gonade se uvijek pretvaraju u testise.

Od ovog trenutka spolna diferencijacija se javlja na tri raznim nivoima: unutrašnje reproduktivne strukture, vanjske genitalije i mozak, a kontroliraju ga prvenstveno hormoni. Ako u pravo vrijeme ne formira se dovoljna količina testosterona, čak i sa hromozomskim setom od 46, XY, anatomski razvoj češće prati ženski nego muški tip (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).

Formiranje spolnog spola spolja se opaža od 12. do 20. sedmice intrauterini razvoj diferencijacijom urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkula, a kod ženskog fetusa ovaj proces se javlja bez obzira na stanje gonada, dok se kod muškog fetusa javlja samo uz dovoljnu aktivnost embrionalnih testisa.

Sveukupno, faze razvoja unutrašnjeg i vanjskog genitalnog spola određuju stanje morfološkog (somatskog) spola ili fenotipa. Prilikom rođenja djeteta utvrđuje se građanski spol (akušerski, pasoš).

Na seksualnu diferencijaciju u postnatalnom životu utiču socio-psihološki determinante koje određuju seksualni identitet, stereotipi rodno-ulognog ponašanja, psihosocijalna orijentacija, koji u konačnici formiraju psihosocijalni spol djeteta. Istovremeno, društveni rod se shvata kao određeni rodni identitet dete od okoline, a psihološki – odnos deteta prema sebi kao osobi određenog pola. Velika važnost To je zbog pravilnog odgoja i odgovarajuće orijentacije ljudi oko nas.

Normalan razvoj dijete i njegova potpuna socio-psihološka adaptacija mogući su samo ako postoji potpuna podudarnost genetskog, gonadnog, somatskog, socijalnog i psihološkog spola. Ovo stanje se naziva izoseksualnost. Kada postoji abnormalno formiranje roda ili odsustvo ovog jedinstva, koriste se termini “heteroseksualnost” ili “interseksualnost”.

HORMONALNA REGULACIJA SEKSUALNE FUNKCIJE

Složeno stanje hipotalamičkih centara i nivo hormona hipofize koji oni reguliraju naziva se gonadostat. Hipotalamo-hipofizna regulacija seksualne funkcije se vrši putem klasična šema, koji se zasniva na principu direktne i povratne sprege između glavnih karika u lancu: hipotalamički oslobađajući hormon – tropski hormoni hipofize – periferne endokrine žlijezde. Jedinstvena karakteristika Funkcionisanje ovog sistema je talasna priroda njegove aktivnosti. Visok nivo gonadotropnih i polnih hormona formira se u fetusu sredinom embrionalnog razvoja i brzo opada do kraja trudnoće. U postnatalnom periodu nivo gonadotropne sekrecije ponovo raste i postepeno opada kod dječaka do 6 mjeseca života, a kod djevojčica do 2 godine. Embrionalna gonadotropna aktivnost je neophodna za završetak procesa seksualne diferencijacije. Period od 2 do 9 godina kod dece karakteriše izuzetno niske performanse i gonadotropni i polni hormoni. Inaktivacija hipofizno-gonadne funkcije u ovom periodu rezultat je inhibitornog uticaja centralnog nervnog sistema, koji održava dugu „juvenilnu pauzu“, karakterističnu samo za ljude. Nakon toga, “maloljetnička pauza” ustupa mjesto pubertetu.

Do danas mehanizam koji „pokreće“ početak puberteta nije definitivno utvrđen. Očigledno je to zbog slučajnih procesa u centrima koji sputavaju pubertet u detinjstvu. Velika uloga u stimulaciji gonadostata pripada androgenima nadbubrežnog porijekla, čija se fiziološka koncentracija u krvi povećava kod djece u dobi od 6-7 godina (adrenarche).

Promjena osjetljivosti tkiva na spolne hormone tijekom puberteta uočava se na svim nivoima gonadostata: smanjuje se osjetljivost hipotalamusa na spolne hormone, povećava se razina oslobađajućih hormona i gonadotropina, a povećava se osjetljivost tkiva gonade na gonadotropine. Povećani nivo seksualnih steroida dovodi do formiranja reproduktivne funkcije.

SEKSUALNI RAZVOJ DEČAKA

Period puberteta kod dječaka počinje u pozadini porasta koncentracija androgena, uglavnom testisnog porijekla, sa formiranjem sekundarnih polnih karakteristika i završava se spermatogenezom. Pubertet kod dječaka obuhvata uzrast od 9 do 18 godina.

Kod dječaka, prvi simptom početka puberteta je povećanje volumena testisa. Kriterijum je volumen testisa veći od 4 ml prema Praderovom orhidometru ili povećanje uzdužnog promjera testisa za više od 2,5 cm.. Mošnica postaje blago pigmentirana i postaje naborana. Povećanje volumena testisa odražava istovremeno povećanje mase tubularnog epitela, kontrolisanog FSH, i intersticijskih Leydigovih ćelija, kontrolisanih LH. Početak rasta testisa kod dječaka praćen je pojavom stidnih dlačica, iako se kod nekih adolescenata rast dlaka počinje otkrivati tek kada volumen dosegne 6-8 ml prema Praderu. To može biti zbog činjenice da do početnog povećanja volumena testisa dolazi zbog intenzivnog razvoja tubularnog epitela, dok se Leydigove stanice, koje luče testosteron, formiraju nešto kasnije. Međutim, oko 1-2% dječaka ima stidne dlake prije povećanja volumena testisa, što je povezano sa pojačanim lučenjem adrenalnih androgena („nepravilan“ pubertet ili ubrzana adrenarha). Kako se volumen testisa povećava, veličina penisa se povećava, prvo njegova dužina, a zatim i promjer. Pigmentacija vanjskih genitalija se povećava. Nakon 1-1,5 godina na licu se razvijaju dlake u pazuhu. Do dobi od 13-14 godina, vanjske genitalije, uključujući volumen testisa, mogu u potpunosti odgovarati pubertetu. Međutim, tipična muška dlaka koja pokriva unutrašnju stranu bedara i donji dio trbuha (tip u obliku dijamanta) se razvija kasnije. Završetak puberteta ukazuju prve ejakulacije i redovne emisije koje se javljaju u prosjeku za 15,5 godina. Stoga dječaci mogu biti plodni prije nego što se završi razvoj sekundarnih polnih karakteristika. Pod uticajem pojačanog lučenja androgena nastaju promene u arhitektonici tela: povećava se ukupna količina mišićne i koštane mase, povećava se rast kostiju i mišića ramenog pojasa.

Dinamika promjena sekundarnih polnih karakteristika kod djece tokom puberteta rangirana je prema J.M. skali. Tanner, u kojem faza 1 odgovara prepubertetskom razvoju djeteta i odsustvu sekundarnih polnih karakteristika, faza 5 odgovara statusu spolno zrelog.

Faze razvoja vanjskih genitalija i genitalnih dlačica kod dječaka(Maršal et Tanner)

Faze	Znakovi	V testisi prema Praderovom orhidometru	Prosječna starost
Faza 1	Nema rasta dlačica; testisi, skrotum i penis prepubescentni	2-3 ml
Faza 2	Rast rijetke pigmentirane dlake oko baze penisa; skrotum je uvećan i blago obojen.		11,7±1,3
Faza 3	Kosa postaje tanja i gušća, nalazi se na pubičnoj simfizi; dužina penisa počinje rasti; skrotum počinje da se savija		13,2±0,8
Faza 4	Stidno područje je puno dlaka, ali nema dlaka na bedrima i donjem dijelu trbuha; penis nastavlja rasti u dužinu; povećava se prečnik glave; spoljašnje genitalije postaju pigmentirane		14,7±1,1
Faza 5	Odrasli tip kose u obliku dijamanta; spoljašnje genitalije dostižu maksimalnu veličinu		15,5±0,7

Razvoj genitalija kod dječaka počinje sa otprilike 11,6 godina, a njihova veličina i oblik odgovaraju onima kod odraslih muškaraca u dobi od 14,9 godina (Marshall i Tanner, 1970) (Sl.). Kod nekih dječaka proces genitalnog razvoja je brz (traje oko godinu dana), dok kod drugih može potrajati i do 5,5 godina (Tanner, 1974).

Rice. Razvoj muških spoljašnjih genitalija tokom puberteta (Marshall i Tanner, 1970).

Redoslijed pojave sekundarnih spolnih karakteristika kod dječaka(Zhukovsky M.A., 1982)

Sekundarne polne karakteristike	Prosječni uslovi (godine)
Početak rasta testisa i penisa	10-11
Početak aktivnosti prostate	10-12
Rast larinksa	11-12
Stidne dlačice ženskog tipa*, dalji rast testisa i penisa	12-13
Induracija areole, juvenilna ginekomastija	13-14
Početak promjene glasa	13-15
Rast kose pazuha, fluff on gornja usna	14-15
Pigmentacija skrotuma, prva ejakulacija	14-15
Sazrevanje sperme	14-17
Početak rasta dlačica na licu, tijelu, muški tip stidne dlake	16-17
Izgled sperme	16-17
Pojava acne vulgaris	17-21
Zaustavljanje rasta skeleta

* - stidne dlake kod dečaka ispod 16-17 godina imaju ženski tip

SEKSUALNI RAZVOJ DJEVOJČICA

Pubertet kod djevojčica počinje pojavom sekundarnih polnih karakteristika, a završava ovulacijom. Inicijal spoljašnja manifestacija Pubertet kod djevojčica je povećanje mliječnih žlijezda: žljezdano tkivo ispod područja areole postaje gušće, boja područja areole se mijenja, kontura areole se uzdiže iznad zgusnutog žljezdanog tkiva. Razvoj mliječnih žlijezda kod djevojčica osiguravaju uglavnom estrogeni, koji se luče u ovoj dobi već u dovoljna količina. Žljezdano tkivo mliječnih žlijezda u početku se može pojaviti samo na jednoj strani, a asimetrija razvoja mliječnih žlijezda perzistira tokom prve 1,5-2 godine puberteta, nestaju tek u toku formiranja zrele mliječne žlijezde. Razvoj sekundarnog rasta stidnih i aksilarnih dlačica kontrolišu androgeni nadbubrežnog i ovarijalnog porijekla. Stidne dlačice počinju da se pojavljuju 3-6 mjeseci nakon pojave mliječnih žlijezda, aksilarne dlake se pojavljuju 1-1,5 godina kasnije i obično neposredno prethode dolasku prve menstruacije - menarhe. Ovakav slijed pojavljivanja sekundarnih spolnih karakteristika karakterističan je za većinu djevojčica, međutim, kod 1% njih sekundarni rast kose prethodi razvoju mliječnih žlijezda. Ova promjena u redoslijedu pojavljivanja sekundarnih spolnih karakteristika označena je terminom „nepravilan pubertet” ili „ubrzana adrenarhe” – termin koji ukazuje na maksimalan doprinos androgena procesu ubrzane pojave sekundarnog rasta dlaka.

Paralelno sa porastom nivoa polnih steroida i razvojem sekundarnih polnih karakteristika, mijenja se i arhitektonika tijela. Povećanje tjelesne težine i količine masnog tkiva kod djevojčica počinje u prepubertetskom periodu - od 6-7 godina. U ranom pubertetu dolazi do daljeg nagomilavanja masnog tkiva i njegove preraspodjele sa maksimalnim taloženjem u karlici i kukovima: ženski (ginoidni) tip tjelesne arhitektonike.

Progresivno formiranje sekundarnih polnih karakteristika praćeno je intenzivnim promjenama na vanjskim i unutrašnjim genitalijama. Male i velike usne se povećavaju, a priroda vaginalne sluznice i himenijalnog prstena se mijenja. Neposredno prije menarhe, količina se povećava vaginalni iscjedak, postaju deblji i obojeniji. Prva menstruacija se javlja kod djevojčica koje su dostigle 4. stupanj seksualnog razvoja po Tannerovoj skali. Nakon dolaska menarhe kod djevojčica, aktivnost lojnih i znojne žlezde, akne vulgaris se pojavljuju na koži. Prvo ovulatorni ciklusi obično se bilježe 9-12 mjeseci nakon menarhe. Do konačnog zatvaranja ploča rasta i prestanka rasta kod djevojčica dolazi 1,5-2 godine nakon menarhe.

Razvoj glavnih sekundarnih polnih karakteristika kod djevojčica osigurava hormonska proizvodnja jajnika. Povećanje veličine jajnika dobro korelira sa stadijumom seksualnog razvoja.

Do rođenja, jajnici djevojčice sadrže 6-7 milijuna primordijalnih folikula, koji su primarni oociti, okruženi jednim redom vretenastih stanica, prekursorima granuloze i bazalnom membranom, koji se kasnije razvijaju u tekalne ćelije. Od rođenja do puberteta, neki od folikula se razvijaju u stadijum antralnog folikula i prolaze kroz atreziju, što ukazuje na procese lučenja estrogena kod djevojčica do pubertet. Povećanje nivoa gonadotropnih hormona u pubertetu izaziva aktivan rast folikula čiji prečnik prelazi 4 mm, ali ostaje visoka stopa atrezije, a jajnici mogu imati multicističnu strukturu, što je fiziološko za doba koje prethodi menarhi. Daljnji porast nivoa gonadotropina i smanjenje omjera FSH/LH dovodi do morfoloških promjena u folikulu, sazrijevanja granuloze i teka stanica sposobnih da luče dovoljno estrogena i progesterona. Sposobnost granuloze da luči veliki broj estrogen je neophodno stanje za formiranje ovulatornih ciklusa.

Faze seksualnog razvoja(Maršal et Tanner)

Faze razvoja stidne dlake kod djevojčica

Faze razvoja grudi kod djevojčica

Faze	Znakovi	Prosječna starost
Faza 1	Mliječne žlijezde su prepubertalne; žljezdano tkivo je odsutno; prečnik areole<2 см; ареолы бледно окрашены.
Faza 2	Pojava žljezdanog tkiva mliječnih žlijezda; žlijezda počinje stršiti iznad površine grudi; povećanje prečnika areole.	10,5-11,5
Faza 3	Mliječne žlijezde i areole strše u obliku konusa, bez granice između njih; pojavljuje se bojenje areole.	12,5-13
Faza 4	Areola je intenzivno obojena i strši u obliku drugog konusa iznad tkiva dojke.	13-13,5
Faza 5	Zrele grudi; samo bradavica viri; kontura između tkiva dojke i areole je zaglađena.	14-15

Crtanje. Šematski prikaz Tannerovih faza razvoja grudi i razvoja stidnih dlačica.

Redoslijed pojave sekundarnih polnih karakteristika kod djevojčica(Zhukovsky M.A., 1982)

Sekundarne polne karakteristike	Prosječni uslovi (godine)
Rast karličnih kostiju, zaokruživanje zadnjice; hiperemija, pigmentacija areole, rast bradavica	9-10
Početak rasta grudi	10-11
Početni rast stidnih dlačica	10-11
Rast unutrašnjih i spoljašnjih genitalija	11-12
Pigmentacija bradavica, dalje povećanje mliječnih žlijezda	12-13
Početak rasta dlaka u pazuhu	13-14
Prva menstruacija	12-14
U većini slučajeva menstrualni ciklus nije stabilan	13-14
Najranija normalna trudnoća	14-15
Pojava acne vulgaris	15-16
Uspostavljen menstrualni ciklus	15-17
Mutacija glasa	15-16
Zaustavljanje rasta skeleta	16-17

METODOLOGIJA ZA PROUČAVANJE SEKSUALNOG RAZVOJA

Karakteristike anamneze prilikom procjene stanja seksualnog razvoja uključuju:

1. Prikupljanje informacija o prirodi puberteta od djetetovih roditelja, druge djece u porodici ili bliskih rođaka (unaprijed ili kašnjenje u vremenu).

2. Podaci o toku prethodnih (prisustvo mrtvorođenih, pobačaja) i sadašnjih trudnoća, sa akcentom na sve moguće štetne faktore i bolesti majke. Informacije o tome da trudnica uzima lekove, posebno hormonske, izuzetno su važne.

3. Podaci o rastu i razvoju sadašnjeg djeteta, prisutnosti akutnih i hroničnih bolesti u prošlosti koje su uticale na opći razvoj djeteta.

Prilikom pregleda otkrivaju se odstupanja u fizičkom razvoju i osobinama tjelesne građe. U prisustvu sekundarnih polnih karakteristika, potonje su dokumentovane u obliku seksualne formule, koja ukazuje na faze sazrijevanja svake karakteristike i starost prve menstruacije, na primjer, A0, P1, Ma2 ili A2, P3 , Ma3.

Pregled genitalnih organa mora se obaviti u prisustvu majke ili medicinske sestre, kod djevojčica u ležećem položaju sa bokovima privedenim na stomak. Kod dječaka, pored težine sekundarnih spolnih karakteristika predviđenih formulom, procjenjuje se i stupanj razvijenosti vanjskih genitalija. Za objektivnu procjenu stanja testisa i kontrolu njihovog povećanja tokom sazrijevanja, koristi se standardni set orhidometara tipa Prader.

Prilikom pregleda spoljašnjih genitalija može se utvrditi prisustvo strukturnih anomalija i neodređeno (interspolno) stanje. U potonjem slučaju dijete mora biti podvrgnuto obaveznom endokrinološkom pregledu.

Ozbiljnost sekundarnih polnih karakteristika kod dječaka(Mazurin A.V., Vorontsov I.M., 1985.)

Znakovi	Stepeni razvoja	Rezultat u poenima
Rast dlačica u pazuhu
Nedostatak kose	Ah-0	0,0
Single hair	Ah-1	1,0
Rijetka dlaka u središnjem dijelu kaviteta	Ah-2	2,0
Gusta, ravna kosa po cijeloj šupljini	Ah-3	3,0
Gusta kovrdžava kosa po cijeloj šupljini	Ah-4	4,0
Rast stidnih dlačica
Nedostatak rasta kose	R-0	0,0
Single hair	R-1	1,1
Rijetka dlaka na dnu penisa	R-2	2,2
Gusta ravna kosa neravnomjerno po cijeloj stidnoj površini bez jasnih granica	R-3	3,3
Gusta kovrčava dlaka po cijeloj površini stidnog područja u obliku trokuta	R-4	4,4
Gusta kovrdžava kosa koja se proteže do unutrašnje strane bedara, prema pupku	R-5	5,5
Rast tiroidne hrskavice larinksa
Nema znakova rasta	L-0	0,0
Početno izbočenje tiroidne hrskavice	L-1	0,6
Izrazita izbočina (Adamova jabuka)	L-2	1,2
Promjena tona glasa
Dječiji glas	V-0	0,0
Mutacija (lomljenje) glasa	V-1	0,7
Muški tembar glasa	V-2	1,4
Brada
Nedostatak rasta kose	F-0	0.0
Početni rast dlaka na gornjoj usni	F-1	1.6
Gruba dlaka iznad gornje usne, pojava dlačica na bradi	F-2	3.2
Raširen rast dlaka na gornjoj usni, na bradi i početak rasta zalisaka	F-3	4.8
Spajanje zona rasta dlačica iznad usne i u predjelu brade, izražen rast zalisaka	F-4	6.4
Spajanje svih delova dlačica na licu	F-5	8,0

Ozbiljnost razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod djevojčica

(Mazurin A.V., Vorontsov I.M., 1985.)

Znakovi	Stepeni razvoja	Rezultat u poenima

Žlijezde ne strše iznad površine grudnog koša	Ma-0	0,0
Žlijezde donekle strše (cirampapilarni krug zajedno sa bradavicom čini jedan konus)	Ma-1	1,2
Žlijezde značajno strše zajedno sa bradavicom i areolom i imaju konusni oblik	Ma-2	2,4
Tijelo žlijezde poprima zaobljen oblik, bradavice se uzdižu iznad areole	Ma-3	3,6

Nedostatak kose	R-0	0,0
Pojedinačne dlačice duž usana	R-1	0,3
Rijetka, duga dlaka u središnjem stidnom dijelu	R-2	0,6
Duga, kovrčava, gusta kosa u cijelom pubičnom trouglu	R-3	0,9

Nedostatak kose	Ah-0	0,0
Single hair	Ah-1	0,4
Rijetka dlaka u središnjem dijelu udubljenja	Ah-2	0,8
Duga, gusta, kovrčava dlaka po cijeloj šupljini	Ah-3	1,2

Nedostatak menstruacije	Me-0	0,0
1-2 menstruacije u vreme pregleda	Me-1	2,1
Neredovna menstruacija	Me-2	4,2
Redovna menstruacija	Me-3	6,3

PROCJENA SEKSUALNOG RAZVOJA

Za procjenu seksualnog razvoja u našoj zemlji koriste se standardne tabele puberteta, prema kojima se podaci o polnoj formuli djeteta, uzimajući u obzir prisutnost i težinu sekundarnih spolnih karakteristika, upoređuju sa pokazateljima prosječne starosti.

Standardi za seksualni razvoj djevojčica

(Maksimova M.V.)

Standardi puberteta za dječake

(Maksimova M.V.)

Treba napomenuti da je procjena puberteta dječaka korištenjem standardiziranih tabela, bez uzimanja u obzir stanja genitalija, indikativna i nije sasvim tačna, jer se u ovom slučaju ne fokusiraju na glavne karakteristike zavisne od androgena koje su odlučujuće u razvoj reproduktivne funkcije.

Trenutno je široko rasprostranjen sistem za procjenu faze puberteta koji preporučuje J. Tanner (1985).

Primjer procjene seksualnog razvoja:

1. Ivanov N., 12 godina. Formula spola V0 P0 L0 Ax0 F0

Zaključak: seksualni razvoj odgovara dobi.

2. Sonina K., 13 godina. Seks formula Ma3 P3 Ax3 Me3

Zaključak: seksualni razvoj je ubrzan.

SEMIOTIKA POREMEĆAJA SEKSUALNOG RAZVOJA

PRERANI SEKSUALNI RAZVOJ

Pojava sekundarnih polnih karakteristika kod djevojčica mlađih od 8 godina i dječaka do 9 godina smatra se preuranjenim seksualnim razvojem.

PPR je heterogeno stanje u svojoj etiologiji i patogenezi. Kod djevojčica je aktivacija gonadne funkcije često kratkotrajne funkcionalne prirode i posljedica je nestabilnosti procesa supresije hipotalamo-hipofizne aktivnosti u djetinjstvu. Ređe proces puberteta ima progresivan tok i posledica je teških poremećaja hipotalamično-gonadnog i nadbubrežnog sistema.

Klasifikacija PPR sindroma temelji se na patogenetskom principu koji uzima u obzir primarnu lokalizaciju procesa u sistemu hipotalamus-hipofiza-gonade-nadbubrežna žlijezda. Postoje pravi, ili centralni, oblici bolesti, čija je patogeneza uzrokovana preranom aktivnošću centralnog dijela gonadostata: hipotalamo-hipofiznog sistema. Povećanje lučenja polnih steroida od strane gonada u ovom slučaju je posljedica stimulacije gonada gonadotropinima. Lažni, ili periferni, oblici PPR-a su uzrokovani preranim lučenjem polnih hormona tumorima gonada ili nadbubrežnih žlijezda, bez obzira na lučenje gonadotropina. U posebnu grupu spadaju takozvani gonadotropin-neovisni oblici PPR-a, kod kojih je autonomna aktivacija gonada uzrokovana genetskim poremećajima. U svim navedenim oblicima bolesti seksualni razvoj ima sve glavne karakteristike progresivnog puberteta: osim pojave sekundarnih polnih karakteristika, povećava se volumen spolnih žlijezda, ubrzava se stopa rasta i sazrijevanja kostiju, što odražava sistemski uticaj seksualnih steroida na djetetov organizam. Kliničke varijante PPR-a koje imaju ovaj skup simptoma definiraju se kao puni oblik PPR-a. Osim toga, postoje takozvani parcijalni (nepotpuni) oblici PPR-a, koji se karakteriziraju izoliranim razvojem sekundarnog rasta dlačica (premature pubarche) i izoliranim povećanjem mliječnih žlijezda (premature thelarche). Postoje i varijante PPR-a koje se uredno ne uklapaju ni u jedan od navedenih oblika bolesti: PPR na pozadini dekompenzirane hipotireoze.

Treba napomenuti da ne postoji jasna granica između istinitih i lažnih oblika PPD-a. Lažni oblici bolesti uzrokovani prisustvom tumora gonada koji proizvode hormone, kongenitalna disfunkcija korteksa nadbubrežne žlijezde mogu se spontano transformirati u prave oblike bolesti, što je povezano sa sekundarnom aktivacijom osovine hipotalamus-hipofiza.

Klasifikacija PPR-a

1. Pravi (centralni) gonadotropin ovisan PPR

1.1. Idiopatski

1.2. Cerebralni (tumori centralnog nervnog sistema, arahnoidne ciste, encefalitis, meningitis, toksoplazmoza, operacije, kongenitalni sindromi: Russell-Silverov sindrom, Van Wyck-Grombach sindrom, itd.)

2. Lažna, gonadotropin nezavisna PPR

2.1. Kod dječaka (tumori testisa, tumori nadbubrežne žlijezde, kongenitalna adrenalna disfunkcija)

2.2. Kod djevojčica (tumori jajnika, tumori nadbubrežne žlijezde, folikularne ciste jajnika)

3. Gonadotropin nezavisni oblici (McCune-Albright-Braitsev sindrom, testotoksikoza)

4. Nepotpuni oblici PPR (ubrzani pubarche, ubrzani thelarche)

Pravi prerani pubertet

Seksualni razvoj se može završiti brzo ili sporo; proces sazrijevanja se može stabilizirati ili čak regresirati, da bi kasnije počeo ponovo. Prvi znak kod djevojčica je razvoj mliječnih žlijezda, moguć je istovremeni rast stidnih dlačica, ali se češće javlja kasnije. Tada se razvijaju vanjske genitalije, pojavljuju se dlake u pazuhu i počinje menstruacija. Rani menstrualni ciklusi možda neće biti tako redovni kao da na vrijeme uđete u pubertet.

Kod dječaka s PPR penis i testisi se povećavaju, pojavljuju se stidne dlake i česte erekcije. Glas postaje niži i rast se ubrzava. Spermatogeneza se javlja već u dobi od 5-6 godina, a moguće su i noćne emisije.

I kod dječaka i kod djevojčica, PPR je praćen povećanjem tjelesne dužine i težine. Diferencijacija kostiju skeleta se ubrzava i odgovara stepenu seksualnog razvoja. To dovodi do ranog zatvaranja ploča rasta, što rezultira nižom konačnom visinom nego što bi bila uz pravovremeni seksualni razvoj. Visina otprilike 1/3 pacijenata ne dostiže 152 cm.Razvijenost zuba i inteligencije odgovara hronološkoj dobi.

Nivoi FSH i LH u plazmi mogu biti visoki u odnosu na starost pacijenta. Međutim, kod 50% pacijenata vrijednosti su u granicama normale. Povišeni nivoi hormona mogu se smjenjivati s normalnim. Nivoi testosterona u plazmi (kod dječaka) i estradiola (kod djevojčica) obično su povišeni u skladu sa pubertetom i koštanom dobi. Moguće su promjene u EEG-u, što ukazuje na primarnu patologiju nervnog sistema.

Uzrok PPR-a može biti širok spektar lezija CNS-a. Svi oni uključuju ožiljke, invaziju ili kompresiju hipotalamusa. Najčešći su pinealomi, gliomi optičkog živca, teratomi koji se nalaze iznad turcica sela, neurofibromi, astrocitomi i epindimomi. PPR je takođe praćen hamartomima hipotalamusa.

Hamartoma je benigna ektopija moždanog tkiva, u 70% slučajeva sadrži neurosekretorne granule lulebirina (LH-oslobađajući hormon). Ektopija je uzrokovana poremećenom migracijom neurona koji luče luliberin tokom embriogeneze, što dovodi do njihove lokalizacije izvan hipotalamusa. Mogu funkcionirati autonomno, luče luliberin, koji zauzvrat stimulira lučenje gonadotropina. Djeca sa hamartomom imaju vrlo rani početak PPD-a. Djevojčice karakteriše rani (do 3 godine) početak menstruacije, koja je redovna. Pacijenti imaju teške neurološke simptome, a mogu se javiti i konvulzivni absansni napadi u obliku usiljenog smijeha. Hormonski status djece sa hamartomom hipotalamusa karakteriziraju visoke vrijednosti LH i FSH, koje odgovaraju zrelom pubertetu, kao i izražen porast LH nakon stimulacije LH-oslobađajućim hormonom, što odgovara prirodi odgovora kod odraslih. .

Intrakranijalni tumori ( germinomi) izazivaju prerani pubertet kod dječaka lučenjem humanog korionskog gonadotropina, koji stimulira Leydigove stanice u testisima. Germinom koji luči humani horionski gonadotropin kod djevojčica ne uzrokuje PPR, jer FSH nema.

At tumori jetre(hepatoblastom, hepatom) PPR nastaje kao rezultat proizvodnje humanog korionskog gonadotropina od strane tumorskih stanica. Drugi tumori (horio- i teratokarcinomi ili teratomi) također mogu lučiti humani korionski gonadotropin i uzrokovati PPR. Tumori su lokalizovani u centralnom nervnom sistemu, medijastinumu ili gonadama. Češći su kod dječaka (21 na 100) nego kod djevojčica (2 na 100). Tumori medijastinuma su česti kod dječaka s Klinefelterovim sindromom. Serum pacijenata sadrži humani korionski gonadotropin i alfa-fetoprotein u velikim količinama, nivo FSH je smanjen, a LH povećan zbog unakrsne reakcije sa humanim korionskim gonadotropinom.

At neliječenog hipotireoze Pubertet kod djece obično kasni i počinje ne ranije od trenutka kada koštana dob odgovara 12-13 godina. Međutim, moguć je i prerani izoseksualni razvoj ( Van Wyk-Grombach sindrom), pospješujući proces okoštavanja. Pubertalni razvoj obično uključuje rast grudi kod djevojčica i povećanje testisa kod dječaka. Istovremeno, promjene lučenja androgena kore nadbubrežne žlijezde, karakteristične za pubertetsko razdoblje, su slabo izražene, o čemu svjedoči oskudan rast dlaka u pubisu i aksilarnom području ili njegovo potpuno odsustvo. Menstrualno krvarenje može nastati čak i kod minimalno razvijenih mliječnih žlijezda. Nivoi TSH u plazmi su naglo povišeni; iz nepoznatog razloga, prolaktin, LH i FSH se također izlučuju u višku.

Sa sindromom Russell-Silver Može doći i do preranog puberteta.

Albrightov sindrom- kombinacija fibrozne skeletne displazije sa mrljavom pigmentacijom kože i endokrinim poremećajima. Najčešći endokrini poremećaj je prerani pubertet, ali su mogući i hipertireoza i Cushingoidni sindrom. Većina pacijenata su djevojčice. Ranije se vjerovalo da su endokrini poremećaji u ovom sindromu povezani s patologijom hipotalamus-hipofizne regije, ali je sada dokazana autonomna hiperfunkcija perifernih ciljnih žlijezda. Kod djevojčica su otkrivene niske prepubertalne vrijednosti LH i FSH, kako bazalne tako i stimulirane luliberinom, sa izuzetno visokim nivoom estradiola. Porast LH noću, karakterističan za pubertet, također nije otkriven. Kod mnogih bolesnih djevojčica ultrazvučnim pregledom se otkrivaju ciste jajnika; nivo estradiola korelira sa veličinom ciste. U kasnijoj dobi, neki pacijenti mogu pokazati znakove pravog puberteta; ovo potvrđuje činjenica da rani pseudopubertet podstiče aktivaciju hipotalamus-hipofiznog sistema.

Neka djeca koja se kasno liječe zbog kongenitalne adrenalne disfunkcije razvijaju kliničku sliku pravog preranog puberteta. To se dešava češće ako koštano doba na početku terapije odgovara pubertetu - 12-14 godina.

Kod porodičnog oblika muškog tipa PPR-a (testotoksikoza) uočava se hiperplazija intersticijskih Leydigovih ćelija, ponekad u obliku adenomatoznih čvorova i sazrijevanje spermatogenog epitela. Bolest je genetski uslovljena i prenosi se sa bolesnih muškaraca i zdravih žena na autosomno dominantan način sa ispoljavanjem samo kod muškaraca, mada se javljaju i sporadični oblici. Bolest počinje rano (prosječna starost 1,3+1,2 godine) i praćena je brzim stopama maskulinizacije i sazrijevanja kostiju. Hormonske studije otkrivaju niske bazalne i stimulirane (LH-oslobađajući hormon) razine gonadotropina, njihove niske dnevne fluktuacije na pozadini visokih razina testosterona koje odgovaraju pubertetu. Kako dijete raste, moguće je obnoviti hipotalamo-hipofiznu kontrolu funkcije gonada, odnosno prelazak gonadotropin nezavisnog oblika PPR u gonadotropin zavisan.

Lažni prerani pubertet

Glavni uzrok lažnog preranog puberteta kod djece oba spola su hormonski aktivni tumori gonada ili nadbubrežne žlijezde. Uz to, virilne oblike kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde također treba klasificirati kao lažni prerani seksualni razvoj.

Jajnici i testisi su sposobni proizvoditi i muške i ženske spolne hormone, a na isti način su hormonski aktivni tumori gonada sposobni proizvoditi obje vrste hormona kod djece oba spola. Ovisno o dominaciji određenih polnih steroida, hormonski aktivan tumor može uzrokovati kliničku sliku preranog puberteta izoseksualnog (karakteristično za spol djeteta) ili heteroseksualnog (karakteristično za suprotni spol) tipa.

Hormonski aktivni tumori jajnika- proizvode estrogen, uglavnom iz granuloznog ćelijskog tkiva, rjeđe - visoko diferencirani oblici teratoma, luče velike količine estrogena - češće se nalaze kod djevojčica mlađih od 4 godine. Karakterističan i često prvi klinički simptom je aciklični iscjedak nalik menstrualnom. Sekundarni rast kose je slabo razvijen. Spoljašnje genitalije su naglo estrogenizirane. Visok nivo estrogena se otkriva u krvi i urinu.

Hormonski aktivni tumori jajnika koji proizvode androgene(arenoblastomi) se javljaju kod starijih djevojčica. Njihovu kliničku manifestaciju uzrokuje višak androgena u tijelu. Razvija se slika virilnog sindroma. U pubertetu djevojčice prestaju ili nemaju menstruaciju, mliječne žlijezde atrofiraju, dlake muškog tipa se razvijaju, glas postaje grublji, a klitoris hipertrofira i virilizira. Pregledom se otkriva visok nivo testosterona i povećano izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom, ali ne u istoj mjeri kao kod tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvode hormon. Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk karlice.

Hormonski aktivni tumori testisa(androblastomi i tumori intersticijskih ćelija) su relativno rijetki. Androblastom je često benigni, ali je opisana i njegova maligna degeneracija. Difuzni tip tumora ima najveću hormonsku (androgenu) aktivnost. Karakteriziraju ga izrazite endokrine manifestacije: značajna maskulinizacija, ponekad prava ginekomastija. Kada se tumor razvija uglavnom iz tubularnih epitelnih elemenata, može se očekivati estrogenski efekat, posebno jer se androgeni i estrogeni mogu transformisati jedan u drugi.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija (adrenogenitalni sindrom) najčešće je uzrokovana nedostatkom 21-hidroksilaze. Poznata su dva klasična oblika bolesti: trošenje soli i jednostavna virilizacija. Kod djevojčica, kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde dovodi do ženskog pseudohermafroditizma. Kršenje steroidogeneze manifestira se u ranim fazama fetalnog razvoja, pa su znakovi maskulinizacije u različitom stupnju izraženi već pri rođenju: povećanje klitorisa, manje ili više izraženo srastanje labija, urogenitalni sinus. Unutrašnji polni organi se ne razlikuju od zdravih djevojaka. Nakon rođenja, maskulinizacija napreduje. Stidne dlake i dlake ispod pazuha rastu prerano, glas postaje grublji, bolesne devojčice su više od svojih vršnjakinja, koštano doba je ispred hronološke starosti, a mišići su im dobro razvijeni. Ako se ne provede odgovarajuće liječenje, mliječne žlijezde se ne razvijaju i nema menstruacije. Kod oblika sa gubitkom soli virilizacija je izraženija nego u varijanti bez gubitka soli.

Kod dječaka sa adrenogenitalnim sindromom koji troše sol, povraćanje, šok i poremećaj ravnoteže elektrolita javljaju se u dobi od 7-10 dana. Kod muškaraca bez znakova prekomjernog izlučivanja soli iz tijela, poremećaj se manifestira kao znaci preranog izoseksualnog razvoja. Pri rođenju dijete izgleda normalno, ali znaci preranog seksualnog i somatskog razvoja mogu se pojaviti već u prvoj polovini života ili se razvijati sporije i postati vidljivi tek u dobi od 4-5 godina i kasnije. Takvi znakovi uključuju: povećanje penisa, skrotuma, pojavu stidnih dlačica, akne, miris znoja, produbljivanje glasa. Testisi su normalne veličine, ali izgledaju mali u poređenju sa uvećanim penisom. Mišićni sistem je dobro razvijen, koštano doba je ispred hronološke starosti. Psihički razvoj ne trpi, ali zbog karakteristika fizičkog razvoja moguće su anomalije ponašanja. Prerano zatvaranje epifiza dovodi do ranog zatvaranja ploča rasta i na kraju do niskog rasta.

Postoje nepotpuni oblici preranog puberteta. Preuranjeni thelarche je izolirani razvoj mliječnih žlijezda kod djevojčica mlađih od 8 godina bez drugih znakova puberteta. Najčešće počinje u prve 2 godine. Ponekad se samo jedna žlijezda poveća, ili se jedna poveća više od druge. Kod 50% djece žlijezde regresiraju u roku od 2 godine, a kod ostalih perzistiraju do 5 godina i više. Preuranjena thelarche je obično benigni proces; U nekim slučajevima, ovo je porodična osobina i može biti rezultat povećane osjetljivosti tkiva dojke na normalno niske razine estradiola u prepubertetskoj dobi. Rast i okoštavanje skeleta nisu poremećeni, menstruacija se javlja u normalno vrijeme. Nivo FSH i LH u plazmi su obično normalni, ali reakcija na davanje luliberina može biti pojačana, nivo estradiola je u granicama normale ili blago povećan. ili drugi egzogeni efekti estrogena.

Preuranjena adrenarha je izolovani rast stidnih i aksilarnih dlaka u odsustvu drugih znakova puberteta kod devojčica do 8 godina i dečaka do 9 godina. Javlja se mnogo češće kod djevojčica nego kod dječaka. Dlake se prvo pojavljuju na usnama, zatim na pubisu i na kraju u pazuhu. Tada se javlja miris znoja, karakterističan za odrasle. Prilikom pregleda djece može se uočiti blago ubrzanje linearnog rasta i diferencijacije koštanog skeleta (unutar 1-2 godine). Nivoi gonadotropnih hormona i glavnih polnih steroida ne prelaze starosnu normu.

Pojavu sekundarnih polnih karakteristika, slično preranom nastupu puberteta, mogu izazvati različiti lekovi (uzimanje estrogena, davanje anaboličkih steroida, nečistoće polnih hormona u hrani, vitaminski preparati). Estrogeni sadržani u kozmetici mogu se apsorbirati kroz kožu. Egzogeni estrogeni uzrokuju intenzivnu tamnosmeđu obojenost areole mliječne žlijezde, što se obično ne nalazi kod endogenih tipova preranog razvoja. Prerano nastali znakovi nestaju prestankom primjene egzogenih hormona.

ODGOĐEN SEKSUALNI RAZVOJ

Odgođeni pubertet je odsustvo bilo kakvih znakova puberteta kod tinejdžera koji je dostigao gornju starosnu granicu normalnog puberteta. To znači da nema povećanja volumena testisa (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.

Uzroci odgođenog puberteta kod djece oba spola mogu se podijeliti u tri glavne grupe. Prvi, najčešći, je privremeno funkcionalno, ili konstitucijsko, kašnjenje u sazrijevanju hipotalamus-hipofizne regije. Drugi razlog su organske lezije hipotalamus-hipofizne regije koje dovode do smanjenja lučenja gonadotropina (hipogonadotropni hipogonadizam). Treći razlog je primarna insuficijencija gonada koja dovodi do dezinhibicije gonadotropne sekrecije (hipergonadotropni hipogonadizam).

Zakašnjeli seksualni razvoj ustavne prirode- najčešći uzrok pubertetskih poremećaja kod djece, može se smatrati ekstremnom varijantom norme. Međutim, funkcionalni poremećaji sazrijevanja hipotalamo-hipofizne regije mogu biti uzrokovani utjecajem nepovoljnih egzogenih faktora (hronične bolesti, stres, fizičko i emocionalno preopterećenje i dr.). Postoje izvještaji o učinku na tok puberteta mutantnih oblika PH, koji imaju kraći životni vijek. U opštoj populaciji, homozigotni nosioci abnormalnih oblika PH iznosi 3%, a heterozigotni 26%. Prisustvo abnormalnog PH dovodi do odgođenog puberteta i može kasnije dovesti do reproduktivne disfunkcije. Dječaci se češće žale na odloženi pubertet (9:1), iako je učestalost ovog stanja ista za oba spola. To je zbog veće psihičke neprilagođenosti dječaka. Glavni razlog zbog kojeg tinejdžer pati je zaostajanje u rastu, budući da je skok rasta kod dječaka značajno vremenski udaljen od prve pojave sekundarnih spolnih karakteristika.

Hipogonadotropni hipogonadizam mogu se javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim tipovima hipofizne insuficijencije ili poremećaja formiranja moždanog tkiva.

Kallmanov sindrom- kongenitalna bolest sa autosomno dominantnim ili X-vezanim autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja s različitim stupnjevima ekspresivnosti, češća kod dječaka. Glavna karakteristika sindroma, pored hipogonadizma, je anosmija zbog ageneze olfaktornih režnjeva. Olfaktorni režnjevi su mjesto intrauterinog formiranja neurona koji luče luliberin, koji zatim migriraju u hipotalamus. Dakle, ageneza olfaktornih zona dovodi ne samo do anosmije, već i do hipotalamičnog oblika hipogonadizma.

Panhipopituitarna insuficijencija, kod kojih se nedostatak gonadotropina kombinuje sa gubitkom lučenja somatotropnog hormona (STH), TSH, ACTH, često je uzrokovan tumorima centralnog nervnog sistema koji uništavaju tkivo hipofize. Kraniofaringioma je najčešći uzrok koji dovodi do smanjene funkcije hipofize kod djece u pubertetu. Klinička manifestacija bolesti prvenstveno je povezana sa naglim smanjenjem stope rasta djeteta zbog smanjenja lučenja GH. Simptomi dijabetesa insipidusa i hipotireoze otkrivaju se prilično rano. S izraženim volumenom tumora razvija se oštećenje vida, uključujući bilateralno sužavanje polja povezanih s pritiskom tumora na optičku hijazmu. Hipogonadizam se otkriva u velikoj većini slučajeva, ali nije vodeći simptom kraniofaringioma.

Hipogonadotropni hipogonadizam u kombinaciji s drugim manifestacijama hipopituitarizma može se razviti kao rezultat zračne terapije tumora područja glave i vrata, prateći genetske bolesti kao što su Prader-Willi sindrom, Lawrence-Moon-Bill sindrom, teške somatske i endokrine bolesti.

Hipergonadotropni hipogonadizam može se razviti kao rezultat urođenih, genetski uvjetovanih lezija spolnih žlijezda (Shereshevsky-Turnerov sindrom kod djevojčica, Klinefelterov sindrom kod dječaka, disgeneza testisa, enzimski poremećaji sinteze testosterona). Stečeni primarni hipogonadizam može biti rezultat traumatskog oštećenja spolnih žlijezda, izlaganja zračenju, infekcija ili autoimunog procesa.

Najveću poteškoću u postavljanju dijagnoze predstavljaju dva oblika odgođenog puberteta - odgođeni pubertet konstitucijske prirode i izolirani hipogonadotropni hipogonadizam, dok se gonadni oblici hipogonadizma lako dijagnosticiraju naglim porastom LH i FSH već u ranom pubertetu (10-11 godina). ). Konstitucijski odgođeni pubertet i hipogonadotropni hipogonadizam karakteriziraju podjednako smanjene razine gonadotropina i polnih steroida. Jedan od najpouzdanijih dijagnostičkih testova koji razdvaja ova dva stanja je test koji određuje dnevnu i noćnu sekreciju LH. Za vrijeme spavanja, djeca sa konstitucijskim odgođenim pubertetom imaju značajno više razine LH, čak i u odsustvu bilo kakvih znakova puberteta. Kod djece sa centralnim hipogonadizmom nije uočena razlika između noćnog i dnevnog lučenja LH. Visoku dijagnostičku vrijednost ima i test sa analozima luliberina 24-satnog djelovanja (nafarelin, buserelin, diferelin). Primjena analoga stimulira značajno povećanje LH nakon 6-8 sati kod djece sa konstitucijskim kašnjenjem i ne utiče na nivoe LH kod djece sa hipogonadotropnim hipogonadizmom. Algoritam praćenja djece sa smetnjama u pubertetu prikazan je na Sl.

Zaključak

Djetinjstvo je period u kojem ljudsko tijelo raste, razvija se i usavršava. Uključuje period života od rođenja do puberteta. Pitanja periodizacije su veoma kontroverzna zbog nedostatka konsenzusa o kriterijumima za granice između starosnih faza. Rastući organizam razvija se strogo individualno, prateći svoj jedinstveni životni put. Često fizičko i psihičko sazrevanje, funkcionalna organizacija motoričkog sistema i unutrašnjih organa, tj. sve što karakteriše takozvano biološko doba ne slaže se sa kalendarskim dobom, ispred njega ili, obrnuto, iza njega. Oko 30% djece je ispred, a oko 15-20% zaostaje za svojim vršnjacima u razvoju. Pojam biološke dobi odnosi se na nivo fizičkog razvoja i drugih životnih procesa koje pojedinac postiže. Nauka raspolaže velikom količinom činjeničnog materijala o neskladu između kalendarske i biološke dobi, te je stoga razumljivo da djeca istog kalendarskog uzrasta različito reaguju na fizički i psihički stres i utjecaj faktora okoline.

Problemima proučavanja fizičkog razvoja djece pridaju dosta pažnje u naučnoj literaturi kako domaći tako i strani naučnici. Naravno, bez podataka o fizičkom razvoju i fizičkim performansama nije moguće suditi o zdravstvenom stanju, socio-higijenskim i socio-ekonomskim uslovima života, sposobnostima i pripremljenosti za rad i sport. Kvantitativno određivanje tjelesnih performansi potrebno je pri organizaciji tjelesnog odgoja stanovništva različitih starosnih i spolnih grupa, pri odabiru, planiranju i prognoziranju trenažnih opterećenja za sportiste, pri organizaciji motoričkog režima pacijenata u klinikama i rehabilitacijskim centrima itd.

Preporučeni postupak utvrđivanja fizičkog razvoja uključuje uzastopno sljedeće aktivnosti: provođenje mjerenja i vaganja prema opšteprihvaćenim metodama; procjena konstitucijskih osobina tjelesne građe i puberteta; određivanje starosne grupe; snimanje dobijenih mjerenja u centilnim intervalima. Direktna procena fizičkog razvoja podrazumeva procenu svakog pojedinačnog pokazatelja, kao i njihove ukupnosti, zapažene dinamike u poređenju sa prethodnim merenjima i određivanje dalje taktike posmatranja deteta.

Naravno, u procjeni morfofunkcionalnih karakteristika ljudskog tijela potrebno je koristiti jedinstvene tehnike i pristupe. Nažalost, često korištene tipologije ne uspostavljaju ujednačen odnos između stope rasta pojedinačnih veličina tijela i vremena sazrijevanja djetetovog tijela. Ispravna procjena tempa individualnog razvoja ljudskog tijela utvrđuje se samo u slučaju kada se analiza somatskih karakteristika vrši pomoću indikatora biološkog sazrijevanja organizma.

Trenutno, pedijatar počinje pratiti procjenu fizičkog razvoja djeteta iz dječje klinike, određujući sveobuhvatnu procjenu zdravstvenog stanja. Procjena zdravlja se provodi za svu djecu u određenim epikriznim periodima života. Epikrizni periodi su vremenski period nakon kojeg se vrši obavezna sveobuhvatna procjena zdravstvenog stanja: u 1. godini života - 1 mjesec (jednom mjesečno); u 2. godini - 3 mjeseca (jednom u 3 mjeseca); u 3 godine - 6 mjeseci (jednom svakih 6 mjeseci); od 4 do 7 godina i više - 1 godina (1 put na 1 godinu).

Za sveobuhvatnu procjenu zdravlja djeteta u dječjoj ambulanti koriste se sljedeći kriteriji:

Istorija (genealoška, biološka, društvena);

Nivo fizičkog razvoja;

Nivo i sklad neuropsihičkog razvoja;

Funkcionalno stanje organa i sistema;

Stepen otpornosti tijela;

Prisutnost ili odsustvo kroničnih bolesti ili urođenih mana.

BIBLIOGRAFIJA

1. Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. - Seksualni razvoj djece: norma i patologija / Moskva, 2002.

2. Dedov I.I., Peterkova V.A. - Pedijatrijska endokrinologija / Moskva: Universum Publishing, 2006, str. 10-105.

3. Žukovski M.A. Pedijatrijska endokrinologija.- M.: Medicina, 1995. – str. 367-385.

4. Balabolkin M.I. Endokrinologija. – M.: Universum Publishing, 1998. – str. 59-80.578.

5. Bondar I.A., Koroleva E.A., Zenkova E.V. – Poremećaji rasta i seksualnog razvoja kod dece – Novosibirsk, 2004.

6. Malchenko A.M. – Neke fizičke i parakliničke konstante djetinjstva – Barnaul, 1998.

7. Rzyaninna M.F., Molochny V.G. - Lokalni pedijatar. – Rostov na Donu “Feniks”, 2005, str. 34-60.

8. Čičko M.V. – Dijagnoza dječjih bolesti. – Minsk „Belorusija“, 2002, str. 367-399.

9. Yuryev V.V., Simakhodsky A.S. – Rast i razvoj djeteta. – PETER, 2003, str. 8-55, 104-134.

10. Everbeck G. – Diferencijalna dijagnoza bolesti u djetinjstvu / Transl. s njim. M.: Medicina, 1980.

· Tanner JM. Fizički rast i razvoj. U: Forfar JO, Arneil GC, ur. Udžbenik pedijatrije. 3rd ed. Edinburgh, Škotska: Churchill Livingston; 1984;1:292.

· Tanner JM, Davies PS Klinički longitudinalni standardi za visinu i brzinu visine za djecu Sjeverne Amerike. J Pediatr. 1985; 107:317–329.

· Volevodz N.N. Stanje somatotropne funkcije hipofize u djece s hipofiznim patuljastim i idiopatskim niskim rastom / Sažetak teze. diss. dr.sc. med. Sci. M., 1996, 24 str.

· Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. Seksualni razvoj djece: norma i patologija. M.: “Kolorit Studio”, 2002.

· Dedov I.I., Tyulpakov A.N., Peterkova V.A. Somatotropna insuficijencija. M.: IndexPrint, 1998.

· Ian S.S.K. Reproduktivna endokrinologija u 2 toma. M.: “Medicina”, 1998.

· Standardni principi pregleda i lečenja dece i adolescenata sa ginekološkim oboljenjima i poremećajima seksualnog razvoja / ur. IN AND. Kulakova, E.V. Uvarova. M.: Trijada-X, 2004.

· Fofanova O.V. Klinički polimorfizam i molekularna genetička heterogenost somatotropne insuficijencije u djece / Sažetak teze. diss. dr. med. nauke, 1999.

·M.E. Herman-Giddens, Eric J. Slora. Sekundarne seksualne karakteristike i menstruacije kod mladih djevojaka viđene u uredskoj praksi: Studija iz Pedijatrijskog istraživanja u mreži uredskih postavki. PEDIATRICS Vol. 99 br. 4. april 1997. R. 505–512.

· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Inzulinski faktor rasta-I u serumu kod 1030 zdrave djece, adolescenata i odraslih: odnos prema dobi, spolu, fazi puberteta, veličini testisa i indeksu tjelesne mase. UZP&M. 1994. mart;78(3):744–52.

· Largo R.H., Prader A. Pubertalni razvoj kod švicarskih djevojčica. Helv Paediatr Acta. 1983. avgust;38(3):229–43.

· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogenska regulacija djelovanja hormona rasta. Endocr Rev. 2004. oktobar;25(5):693–721.

· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertalni razvoj u Holandiji 1965–1997. Pediatric Res. 2001. oktobar;50(4):479–86.

Predmet: Poremećaji seksualnog razvoja kod dece.

Svrha studija: Upoznati učenike sa osnovnim karakteristikama seksualnog razvoja kod djece. Upoznati studente sa različitim vrstama poremećaja seksualnog razvoja, njihovim uzrocima i manifestacijama. Naučite ih principima određivanja nivoa i faze seksualnog razvoja.

Ključni pojmovi:

Seksualni razvoj;

Spolni hormoni;

Procjena seksualnog razvoja;

Hipogonadizam;

Zakašnjeli seksualni razvoj;

Prijevremeni seksualni razvoj;

Tematski plan učenja:

Seksualni razvoj djece;

Hormonska regulacija seksualnog razvoja;

Procjena seksualnog razvoja;

Hipofunkcija spolnih žlijezda;

Prijevremeni seksualni razvoj;

Kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Prezentacija edukativnog materijala:

Pubertet je period u kojem se pojavljuju sekundarne polne karakteristike. Nije jasno ograničeno u trajanju, ali obično traje oko 2-3 godine. Hipotalamus, hipofiza i spolne žlijezde aktivno djeluju mnogo godina i prije pojave sekundarnih spolnih karakteristika. U djetinjstvu, nivoi folikulostimulirajućeg hormona (FSH) i luteinizirajućeg hormona (LH) u krvi su niski, ali uočljivi, a tokom prepubertetskog perioda polako rastu. Prije početka puberteta dovoljna je vrlo mala količina seksualnih steroida da inhibira lučenje hormona od strane hipotalamusa i hipofize. S početkom puberteta, hipotalamički „gonadostat“ postaje sve manje osjetljiv na inhibitorni učinak seksualnih steroida na lučenje gonadotropina. Kao rezultat toga, nivoi LH i FSH u krvi se povećavaju, hormoni stimulišu gonade i uspostavlja se novi homeostatski nivo (gonadarche). Vjeruje se da je ovo smanjenje osjetljivosti hipotalamusa važno za početak puberteta. Kod djevojčica tokom ovog perioda, naglo povećanje proizvodnje FSH prethodi povećanju koncentracije estradiola u plazmi; kod dječaka, oštrom porastu nivoa testosterona prethodi ubrzanje proizvodnje LH. Sinergija FSH i LH doprinosi promjenama u gonadama koje se uočavaju u ovom periodu.

Prema drugim podacima, sazrijevanje hipofize i spolnih žlijezda nije vezano za početak puberteta, a njeno neuroendokrino pokretanje je bazirano na povećanju frekvencije i amplitude pulsnog luliberina s naknadnom promjenom prirode luliberina. lučenje gonadotropina, uglavnom LH. Prva manifestacija ovog procesa je povećanje lučenja LH tokom spavanja. Ovo povećanje se može zabilježiti i prije bilo kakvih vanjskih manifestacija puberteta. Tada se povećava učestalost i amplituda LH skoka tokom dana. Do tog perioda povećava se sekretorna sposobnost hipofize, što se odražava u prirodi odgovora LH na egzogeno primijenjen luliberin.

Kod djevojčica u srednjem do kasnom pubertetu, s početkom ovulatornih ciklusa, razvija se mehanizam pozitivne povratne informacije pri čemu povećanje nivoa estrogena sredinom ciklusa uzrokuje jasno povećanje, a ne smanjenje lučenja LH. Sposobnost estrogena da oslobađa LH ne postaje očigledna sve do sredine adolescencije.

U procesu puberteta, androgeni kore nadbubrežne žlijezde (adrenarche) također igraju određenu ulogu. Nivo dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) u krvi počinje rasti čak i prije nego što se pojave najraniji fizički znakovi, prije povećanja koncentracije gonadotropina, testosterona ili estradiola (u dobi od otprilike 6 godina), brže kod djevojčica nego kod dječaka.

Vrijeme početka puberteta varira i više je u korelaciji s koštanom nego s hronološkom dobi, a također je određeno nasljednim i okolišnim faktorima. Tako kod djevojčica koje se bave baletom, gimnastikom, plivanjem, trčanjem i drugim sportovima, koje od malih nogu kombinuju nisku tjelesnu težinu i visoku fizičku aktivnost, početak puberteta i (ili) pojava menstruacije često značajno kasni. To potvrđuje stav o mogućoj povezanosti težine i sastava tijela, fizičke aktivnosti, s jedne strane, i puberteta, s druge strane.

Kod djevojčica tokom puberteta dolazi do restrukturiranja tijela, uglavnom zbog aktivnosti jajnika koji proizvode estrogen. Pod postupno rastućim utjecajem gonadotropnih hormona, rast folikula se ubrzava. Folikuli koji rastu, različitog stepena zrelosti, luče sve veće količine estrogena. Pod njihovim utjecajem mijenja se arhitektonika tijela, razvijaju se mliječne žlijezde, povećavaju se vanjske i unutrašnje genitalije, mijenja se struktura endometrijuma i sluznice vagine. Rast dlaka na stidnim i pazuhovima, akne i miris tijela zavise od androgena.

Početak fiziološkog puberteta ima prilično široku starosnu granicu. Kod 95% zdravih djevojčica sekundarne polne karakteristike počinju se pojavljivati u dobi od 8,5-13 godina, kod 95% zdravih dječaka - u dobi od 9,5-13,5 godina. Početna manifestacija puberteta kod 85% djevojčica je rast mliječnih žlijezda (thelarche), a kod 15% stidne dlake počinju rasti. Prva menstruacija (menarha) se obično javlja nakon 18-24 mjeseca. nakon početka rasta grudi (prosječna starost - 12,8 godina, raspon od 10 do 16 godina). U prve 1-2 godine nakon menarhe, ciklusi mogu biti anovulacijski. Intenzivan tjelesni rast kod djevojčica (brzina rasta od oko 25 cm), za razliku od dječaka, počinje rano, paralelno s povećanjem mliječnih žlijezda, a završava se početkom menarhe.

Spolni razvoj kod dječaka odvija se postupno i počinje nestankom potkožnog masnog tkiva u skrotumu, pojavom njegove pigmentacije i brojnih malih nabora. Testisi se povećavaju i spuštaju na dno skrotuma, a počinje i rast penisa. Stidne dlačice u početku imaju ženski tip, a od 16-17 godina postaju muške. Dlake se pojavljuju u aksilarnim područjima, pahuljice na gornjoj usni, obrazima i bradi postepeno se zamjenjuju dlakama. Veličina prostate se mijenja, tkivo dojke počinje rasti, bradavice poprimaju konusni oblik (adolescentna ginekomastija), postaju veće, a krugovi bradavica postaju pigmentirani; Spontana regresija pubertetske ginekomastije se javlja u roku od nekoliko mjeseci, a samo u rijetkim slučajevima napunjenost traje duže od 2 godine. Larinks se povećava, dolazi do mutacije glasa i često se pojavljuju akne. Paralelno, procesi spermatogeneze se intenziviraju, iako se puna reproduktivna funkcija formira mnogo kasnije - za 16-17 godina. Brzina rasta (oko 28 cm) počinje sredinom puberteta i završava se u završnoj fazi.

Pubertet se utvrđuje ispitivanjem i opisuje pomoću skale koju je razvio John Tanner 1969. godine. Tannerove faze i procjena seksualnog razvoja date su u tabelama u dijelu edukativnih materijala. Postoji pet faza puberteta: I odgovara predpubertetskom periodu, a V - stanje kao kod odrasle osobe.

Hipofunkcija spolnih žlijezda.

Hipofunkcija gonada - smanjenje lučenja polnih hormona ili osjetljivosti na njih - manifestira se sa 2 sindroma (hipogonadizam i zakašnjeli seksualni razvoj - DPD).

Zakašnjeli seksualni razvoj konstitucijske prirode najčešći je uzrok pubertetskih poremećaja kod djece, može se smatrati ekstremnom varijantom norme. Međutim, funkcionalni poremećaji sazrijevanja hipotalamo-hipofizne regije mogu biti uzrokovani utjecajem nepovoljnih egzogenih faktora (hronične bolesti, stres, fizičko i emocionalno preopterećenje i dr.). Postoje izvještaji o učinku na tok puberteta mutantnih oblika PH, koji imaju kraći životni vijek. U opštoj populaciji, homozigotni nosivost abnormalnih oblika LH iznosi 3%, a heterozigotni 26%. Prisutnost abnormalnog PH dovodi do odgođenog puberteta i kasnije može dovesti do reproduktivne disfunkcije. Dječaci se češće žale na odloženi pubertet (9:1), iako je učestalost ovog stanja ista za oba spola. To je zbog veće psihičke neprilagođenosti dječaka. Glavni razlog zbog kojeg tinejdžer pati je zaostajanje u rastu, budući da je skok rasta kod dječaka značajno vremenski udaljen od prve pojave sekundarnih spolnih karakteristika.

Hipogonadotropni hipogonadizam se može javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim tipovima hipofizne insuficijencije ili poremećaja formiranja moždanog tkiva.

Kallmanov sindrom je kongenitalna bolest s autosomno dominantnim ili X-vezanim autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja s različitim stupnjevima ekspresivnosti, češća kod dječaka. Glavna karakteristika sindroma, pored hipogonadizma, je anosmija zbog ageneze olfaktornih režnjeva. Olfaktorni režnjevi su mjesto intrauterinog formiranja neurona koji luče luliberin, koji zatim migriraju u hipotalamus. Dakle, ageneza olfaktornih zona dovodi ne samo do anosmije, već i do hipotalamičnog oblika hipogonadizma.

Panhipopituitarna insuficijencija, u kojoj se nedostatak gonadotropina kombinuje sa gubitkom lučenja somatotropnog hormona (STH), TSH, ACTH, često je uzrokovana tumorima centralnog nervnog sistema koji uništavaju tkivo hipofize. Kraniofaringioma je najčešći uzrok koji dovodi do smanjene funkcije hipofize kod djece u pubertetu. Klinička manifestacija bolesti prvenstveno je povezana sa naglim smanjenjem stope rasta djeteta zbog smanjenja lučenja GH. Simptomi dijabetesa insipidusa i hipotireoze otkrivaju se prilično rano. S izraženim volumenom tumora razvija se oštećenje vida, uključujući bilateralno sužavanje polja povezanih s pritiskom tumora na optičku hijazmu. Hipogonadizam se otkriva u velikoj većini slučajeva, ali nije vodeći simptom kraniofaringioma.

Hipogonadotropni hipogonadizam u kombinaciji s drugim manifestacijama hipopituitarizma može se razviti kao rezultat terapije zračenjem tumora područja glave i vrata, prateći genetske bolesti kao što su Prader-Willi sindrom, Lawrence-Moon-Biedl sindrom, teške somatske i endokrine bolesti.

Hipergonadotropni hipogonadizam može se razviti kao rezultat urođenih, genetski uvjetovanih lezija spolnih žlijezda (Shereshevsky-Turnerov sindrom kod djevojčica, Klinefelterov sindrom kod dječaka, disgeneza testisa, enzimski poremećaji sinteze testosterona). Stečeni primarni hipogonadizam može biti rezultat traumatskog oštećenja spolnih žlijezda, izlaganja zračenju, infekcija ili autoimunog procesa.

Najveću poteškoću u postavljanju dijagnoze predstavljaju dva oblika odgođenog puberteta - odgođeni pubertet konstitucijske prirode i izolirani hipogonadotropni hipogonadizam, dok se gonadni oblici hipogonadizma lako dijagnosticiraju naglim porastom LH i FSH već u ranom pubertetu (10-11 godina). ). Konstitucijski odgođeni pubertet i hipogonadotropni hipogonadizam karakteriziraju podjednako smanjene razine gonadotropina i polnih steroida. Jedan od najpouzdanijih dijagnostičkih testova koji razdvaja ova dva stanja je test koji određuje dnevnu i noćnu sekreciju LH. Za vrijeme spavanja, djeca sa konstitucijskim odgođenim pubertetom imaju značajno više razine LH, čak i u odsustvu bilo kakvih znakova puberteta. Kod djece sa centralnim hipogonadizmom nije uočena razlika između noćnog i dnevnog lučenja LH. Visoku dijagnostičku vrijednost ima i test sa analozima luliberina 24 sata (nafarelin, buserelin). Primjena analoga stimulira značajan porast LH nakon 6-8 sati kod djece sa konstitucijskim kašnjenjem i ne utiče na nivoe LH kod djece sa hipogonadotropnim hipogonadizmom.

Prevremeni seksualni razvoj (PPD).

Seksualni razvoj se definiše kao preran sa pojavom sekundarnih polnih karakteristika prije 8. godine života kod djevojčica i prije 9. godine života kod dječaka.

Uzroci preranog puberteta:

1. Pravi prerani pubertet (zavisan od gonadotropina):

Idiopatski;

Oštećenja centralnog nervnog sistema: tumori mozga (hamartom hipotalamusa, germinom, pinealom, postencefalitičke adhezije, hidrocefalus, kraniofaringioma);

Tumori koji luče gonadotropine (horionepiteliom, hepatoblastom, hepatom, poliembriom);

Medijastinalni tumori u kombinaciji sa Klinefelterovim sindromom;

Neliječena primarna hiperplazija nadbubrežne žlijezde;

kasni Albrightov sindrom;

Primjena gonadotropina.

2. Preuranjeni pseudopubertet (gonadotropin-nezavisno stanje):

cure:

Izoseksualni razvoj (feminizacija): tumori jajnika, tumor ćelija Granulosatheca, teratom, korionepiteliom, tumor polne moždine sa anularnim tubulima (karakterističan za Peutz-Jeghersov sindrom), autonomna funkcionalna cista jajnika, Albrightov sindrom, tumori eksogenog estrogena korteksa nadbubrežne žlijezde.

Heteroseksualni razvoj (virilizacija): kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, tumor kore nadbubrežne žlijezde, tumor koji luči testosteron Androblastom (arenoblastom), teratom koji proizvodi androgene, egzogeni androgeni.

Momci:

Izoseksualni razvoj (maskulinizacija): kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, tumor kore nadbubrežne žlijezde, primarna hiperplazija Leydigovih stanica, tumor Leydigovih stanica, teratom (sadrži tkivo kore nadbubrežne žlijezde), egzogeni androgeni.

Heteroseksualni razvoj (feminizacija): Tumor kore nadbubrežne žlijezde, Egzogeni estrogeni, tumor Sertol ćelija, Tumor polne moždine (karakterističan za Peutz-Jeghersov sindrom).

Djelomično prerano sazrijevanje: prijevremeni adrenarhe, prijevremeni thelarche.

Postoje dva glavna oblika preranog seksualnog razvoja: pravi (zavisan od gonadotropina) i lažni (nezavisan od gonadotropina) zbog povećanog lučenja polnih steroida od strane tumora gonada i nadbubrežnih žlezda koji proizvode hormone.

Pravi prerani seksualni razvoj uzrokovan je povećanjem oslobađanja hipofiznih gonadotropnih hormona (LH, FSH) kao rezultat primarnog oštećenja centralnog nervnog sistema i hipotalamusa. Često se ovaj oblik kombinira s teškim neurološkim simptomima.

U nedostatku uzroka koji uzrokuju prerani seksualni razvoj, smatra se idiopatskim.

Kod djevojčica PPD se javlja mnogo češće nego kod dječaka (4:1), pri čemu preovlađuju sporadični oblici. Seksualni razvoj se može završiti brzo ili sporo; proces sazrijevanja se može stabilizirati ili čak regresirati, da bi kasnije počeo ponovo. Razvoj može početi u bilo kojoj dobi. Prvi znak kod djevojčica je razvoj mliječnih žlijezda, moguć je istovremeni rast stidnih dlačica, ali se češće javlja kasnije. Tada se razvijaju vanjske genitalije, pojavljuju se dlake u pazuhu i počinje menstruacija. Rani menstrualni ciklusi možda neće biti tako redovni kao da na vrijeme uđete u pubertet.

Nivoi FSH i LH u plazmi mogu biti visoki u odnosu na starost pacijenta. Međutim, kod 50% pacijenata vrijednosti su u granicama normale. Povišeni nivoi hormona mogu se smjenjivati s normalnim. Nivoi testosterona u plazmi (kod dječaka) i estradiola (kod djevojčica) obično su povišeni u skladu sa pubertetom i koštanom dobi. Izlučivanje 17-ketosteroida u urinu ostaje u granicama normale ili je blago povećano. Moguće su promjene u EEG-u, što ukazuje na primarnu patologiju nervnog sistema.

Hamartom je benigna ektopija moždanog tkiva, u 70% slučajeva sadrži neurosekretorne granule lulebirina (LH-oslobađajući hormon). Ektopija je uzrokovana poremećenom migracijom neurona koji luče luliberin tokom embriogeneze, što dovodi do njihove lokalizacije izvan hipotalamusa. Mogu funkcionirati autonomno, luče luliberin, koji zauzvrat stimulira lučenje gonadotropina. Djeca sa hamartomom imaju vrlo rani početak PPD-a. Djevojčice karakteriše rani (do 3 godine) početak menstruacije, koja je redovna. Pacijenti imaju teške neurološke simptome, a mogu se javiti i konvulzivni absansni napadi u obliku usiljenog smijeha. Hormonski status djece sa hamartomom hipotalamusa karakteriziraju visoke vrijednosti LH i FSH, koje odgovaraju zrelom pubertetu, kao i izražen porast LH nakon stimulacije LH-oslobađajućim hormonom, što odgovara prirodi odgovora kod odraslih. .

Intrakranijalni tumori (germinomi) uzrokuju prerani pubertet kod dječaka tako što luče humani korionski gonadotropin, koji stimulira Leydigove stanice u testisima. Germinom koji luči humani horionski gonadotropin kod djevojčica ne uzrokuje PPR, jer FSH nema.

Kod tumora jetre (hepatoblastom, hepatom), PPR nastaje kao rezultat proizvodnje humanog korionskog gonadotropina od strane tumorskih stanica. Drugi tumori (horio- i teratokarcinomi ili teratomi) također mogu lučiti humani korionski gonadotropin i uzrokovati PPR. Tumori su lokalizovani u centralnom nervnom sistemu, medijastinumu ili gonadama. Češći su kod dječaka (21 na 100) nego kod djevojčica (2 na 100). Tumori medijastinuma su česti kod dječaka s Klinefelterovim sindromom. Serum pacijenata sadrži humani korionski gonadotropin i alfa-fetoprotein u velikim količinama, nivo FSH je smanjen, a LH povećan zbog unakrsne reakcije sa humanim korionskim gonadotropinom.

Kod neliječenog hipotireoze pubertet kod djece obično kasni i počinje ne ranije od trenutka kada koštana dob odgovara 12-13 godina. Međutim, moguć je i prerani izoseksualni razvoj (Wick-Grambachov sindrom), koji pospješuje proces okoštavanja. Pubertalni razvoj obično uključuje rast grudi kod djevojčica i povećanje testisa kod dječaka. Istovremeno, promjene lučenja androgena kore nadbubrežne žlijezde, karakteristične za pubertetsko razdoblje, su slabo izražene, o čemu svjedoči oskudan rast dlaka u pubisu i aksilarnom području ili njegovo potpuno odsustvo. Menstrualno krvarenje može nastati čak i kod minimalno razvijenih mliječnih žlijezda. Nivoi TSH u plazmi su naglo povišeni; iz nepoznatog razloga, prolaktin, LH i FSH se također izlučuju u višku.

Russell-Silverov sindrom također može uzrokovati prerani pubertet.

Albrightov sindrom je kombinacija fibrozne skeletne displazije s nerazvijenom pigmentacijom kože i endokrinim poremećajima. Najčešći endokrini poremećaj je prerani pubertet, ali su mogući i hipertireoza i Cushingoidni sindrom. Većina pacijenata su djevojčice. Ranije se vjerovalo da su endokrini poremećaji u ovom sindromu povezani s patologijom hipotalamus-hipofizne regije, ali je sada dokazana autonomna hiperfunkcija perifernih ciljnih žlijezda. Kod djevojčica su otkrivene niske prepubertalne vrijednosti LH i FSH, kako bazalne tako i stimulirane luliberinom, sa izuzetno visokim nivoom estradiola. Porast LH noću, karakterističan za pubertet, također nije otkriven. Kod mnogih bolesnih djevojčica ultrazvučnim pregledom se otkrivaju ciste jajnika; nivo estradiola korelira sa veličinom ciste. U kasnijoj dobi, neki pacijenti mogu pokazati znakove pravog puberteta; ovo potvrđuje činjenica da rani pseudopubertet podstiče aktivaciju hipotalamus-hipofiznog sistema.

Hormonski aktivni tumori jajnika - koji proizvode estrogen, uglavnom iz granuloznog ćelijskog tkiva, rjeđe - visoko diferencirani oblici teratoma, koji luče velike količine estrogena - češći su kod djevojčica mlađih od 4 godine. Karakterističan i često prvi klinički simptom je aciklični iscjedak nalik menstrualnom. Sekundarni rast kose je slabo razvijen. Spoljašnje genitalije su naglo estrogenizirane. Visok nivo estrogena se otkriva u krvi i urinu.

Hormonski aktivni tumori jajnika koji proizvode androgene (arenoblastomi) javljaju se kod starijih djevojčica. Njihovu kliničku manifestaciju uzrokuje višak androgena u tijelu. Razvija se slika virilnog sindroma. U pubertetu djevojčice prestaju ili nemaju menstruaciju, mliječne žlijezde atrofiraju, dlake muškog tipa se razvijaju, glas postaje grublji, a klitoris hipertrofira i virilizira. Pregledom se otkriva visok nivo testosterona i povećano izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom, ali ne u istoj mjeri kao kod tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvode hormon. Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk karlice.

Hormonski aktivni tumori testisa (androblastomi i tumori intersticijskih ćelija) su relativno rijetki. Androblastom je često benigni, ali je opisana i njegova maligna degeneracija. Difuzni tip tumora ima najveću hormonsku (androgenu) aktivnost. Karakteriziraju ga izrazite endokrine manifestacije: značajna maskulinizacija, ponekad prava ginekomastija. Kada se tumor razvija uglavnom iz tubularnih epitelnih elemenata, može se očekivati estrogenski efekat, posebno jer se androgeni i estrogeni mogu transformisati jedan u drugi.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija (adrenogenitalni sindrom) najčešće je uzrokovana nedostatkom 21-hidroksilaze. Poznata su tri oblika bolesti: trošenje soli, jednostavna virilizacija i izbrisana. Kod djevojčica, kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde dovodi do ženskog pseudohermafroditizma. Kršenje steroidogeneze manifestira se u ranim fazama fetalnog razvoja, pa su znakovi maskulinizacije u različitom stupnju izraženi već pri rođenju: povećanje klitorisa, manje ili više izraženo srastanje labija, urogenitalni sinus. Unutrašnji polni organi se ne razlikuju od zdravih djevojaka. Nakon rođenja, maskulinizacija napreduje. Stidne dlake i dlake ispod pazuha rastu prerano, glas postaje grublji, bolesne devojčice su više od svojih vršnjakinja, koštano doba je ispred hronološke starosti, a mišići su im dobro razvijeni. Ako se ne provede odgovarajuće liječenje, mliječne žlijezde se ne razvijaju i nema menstruacije. Kod oblika sa gubitkom soli virilizacija je izraženija nego u varijanti bez gubitka soli.

Pubertet je kompleks bioloških i fizioloških promjena povezanih sa somatskim funkcijama. Vjeruje se da pubertet kod dječaka počinje sa oko dvanaest godina, a završava se u sedamnaestoj godini života. Pod uticajem hormona, tinejdžeri se pretvaraju u muškarce. Promjene utiču ne samo na fiziološku stranu, već i na psihološki aspekt. Emocionalna i intelektualna područja obično se nastavljaju razvijati do dvadeset i druge godine.

Fiziološki znaci puberteta kod dječaka

Pubertet je povezan sa povećanim rastom i povećanom tjelesnom težinom. Često se dešava da dječak za nekoliko mjeseci naraste tri centimetra. Brzi rast se obično nastavlja do osamnaeste godine. Kada kod dječaka počne pubertet, spolne žlijezde i genitalije se povećavaju. Prostata i sjemeni mjehurići također postaju sve veći i počinju funkcionirati. Njihov aktivni rad se očituje u erekcijama i emisijama. Ovo posljednje uključuje nevoljnu ejakulaciju. Ova pojava je normalan fiziološki proces i ukazuje da je počelo funkcioniranje genitalnih organa.

Spoljašnje spolne karakteristike

Prijelazni period puberteta kod dječaka očituje se pojačanim rastom dlaka u preponama (klinasti tip), pazuha i na licu. Ako tinejdžer ima ženski tip rasta, onda je potrebno konzultirati endokrinologa. Promjene utiču i na glas tinejdžera. Postepeno postaje nepristojan i nizak. To je zbog povećanja veličine larinksa i okoštavanja nekih njegovih područja. Pod uticajem hormona, miris dečačkog znoja postaje oštriji, koža postaje masna, sklona aknama. Tokom ovog perioda potrebno je obratiti posebnu pažnju na ličnu higijenu.

Mišićno-skeletni sistem

Pubertet kod dječaka utječe na promjene u figuri - karlica se lagano rasteže, ostaje uska, a ramena postaju šira. Tinejdžeri često izgledaju nespretno jer različita tkiva rastu neravnomjerno. Prvo se povećavaju kosti, zatim mišići, a zatim nervna vlakna i krvni sudovi. Paralelno s rastom skeleta i mišića raste i fizička snaga koja u početku zaostaje za razvojem mišića. Dijelovi tijela se neskladno razvijaju, prvo se istežu stopala i šake, zatim udovi, a na kraju se mijenja oblik lica i trupa. Tijelo se skraćuje, donja vilica se povećava. Oblik glave je najmanje podložan promjenama, jer razvoj lubanje i mozga prethodi ostatku sazrijevanja.

Glavni problemi kod dječaka povezani su s privremenim poremećajima motoričke koordinacije. Fenomen se može objasniti precjenjivanjem vlastitih motoričkih sposobnosti, koje se temelji na neobično velikoj veličini tijela, a karakteristična je i ukočenost. Na koordinaciju utiče postepeno povećanje mišićne snage. Ova sekvenca osigurava koordiniran rad različitih mišićnih grupa.

Psihološke karakteristike tinejdžera

Pubertet nije lak za dječake. Mnogi ljudi u ovom trenutku ne žele da pokažu fotografije. Tinejdžer izgleda nespretno, s pretjerano dugim udovima, nesrazmjerno. Često se momci počnu pognuti kako bi izbjegli pažnju na sebe. Samouvjereniji tinejdžeri počinju tražiti vlastiti stil kako bi ugodili suprotnom spolu. Često u to vrijeme tinejdžer postaje seksualno aktivan. Do ovog trenutka, bilo bi korisno zajednički razgovarati o svim posljedicama promiskuiteta.

Najteži period na putu ka odrasloj dobi je pubertet za dječake. Psihologija opisuje izuzetno nestabilan nervni sistem adolescenata. Tinejdžera prate česte promjene raspoloženja, može uroniti u depresiju zbog sitnice ili može agresivno reagirati na naizgled bezazlenu šalu. Tinejdžeri su kategorični u svojim mišljenjima, skloni su ponašanju nepromišljeno, slijedeći volju emocija. Fizička i psihička bolest se izražava čestim hirovima i ohološću. Dječaci mogu istovremeno iskusiti mržnju prema svijetu oko sebe i prema sebi. Kontradiktornom stanju se dodaje privlačnost zabranjenim radnjama. Pubertet kod dječaka prati osjećaj usamljenosti i nerazumijevanja. Roditelji se moraju pridržavati posebne linije ponašanja u kriznim vremenima, jer jedna neoprezna riječ može dovesti do neugodnih posljedica.

Intelektualni razvoj dječaka u pubertetu aktivno je usmjeren na pronalaženje svog mjesta u društvu. Tinejdžer teži nezavisnosti i kritikuje mnoge teme. U tom periodu dolazi do formiranja karaktera, percepcije okolnog svijeta, vlastite slike i linije ponašanja. Tinejdžer je već sposoban da apstrahuje mentalne operacije od predmeta; mišljenje dostiže fazu formalnih operacija, pa često počinje posezati za opštim formulama i teorijama. Tinejdžer razmišlja o svojim teorijama sreće, politici i filozofiji. U pubertetu dječak počinje da percipira svijet sa stanovišta načina da ga promijeni. Pokušava da formuliše svoj životni program, u zavisnosti od cilja koji je izabrao u budućnosti. S njom tinejdžer ulazi u svijet odraslih, nailazi na prepreke na putu i postepeno se druži.

Pubertet kod dječaka uključuje aktivan razvoj mašte. Tinejdžeri pažljivo čuvaju svoje fantazije. Dolazi do razvoja samosvesti. Dječak počinje tražiti razloge svog ponašanja i analizira daljnji razvoj svojih postupaka. Ova neoplazma pospešuje razumevanje ne samo sebe, već i drugih ljudi tokom puberteta kod dečaka.

Starost, psihologija, kriza 13 godina

Ovo je period povećanog umora i smanjenih performansi. Zbog nezrelosti, trinaestogodišnji tinejdžer ne može da shvati šta mu se dešava. Nerazumijevanje se izražava povećanom razdražljivošću i motoričkim nemirom. Odbrana vlastite samostalnosti, karakteristična za ovo vrijeme, kod dječaka počinje u pubertetu. Starost u kojoj se kriza završava je petnaest godina. U ovom prijelaznom trenutku često se javlja povećana osjetljivost, ljuta narav, a ponekad i demonstrativno ponašanje. Pod uticajem hormona, dečake karakterišu česte promene raspoloženja i burni izlivi emocija. Na primjer, prije sat vremena mogao je plakati jer mu nisu kupili igru, ali sada vrišti i psuje jer mu je rečeno da pospremi svoju sobu i ne sjeća se utakmice. Navale povećane motoričke aktivnosti zamjenjuju se potpunom iscrpljenošću, brzo nastupa umor. Povećan umor povezan je sa čestim pritužbama roditelja na „lijenost“ njihovog potomstva. Trinaestogodišnjaci ne mogu raditi monoton posao, njihova pažnja i strpljenje traju samo deset minuta. Radna efikasnost i produktivnost naglo opadaju, a broj grešaka u akcijama raste. U osnovi, negativna pojava je povezana sa restrukturiranjem motoričkog sistema. Promjene u funkcionisanju primjećuju se i kod finih motoričkih sposobnosti, što dovodi do pogoršanja pisanja. Aljkavost karakteriše period puberteta.

Kod dječaka je trinaesta godina povezana s razvojem logičkog mišljenja, što se izražava pojačanom kritičnošću. On ne uzima riječi odraslih na vjeru i traži dokaz da su u pravu. Dječaci počinju obraćati pažnju na svoja osjećanja i iskustva; nije neuobičajeno da u ovom uzrastu počnu pisati poeziju ili voditi dnevnik. Jedan od simptoma trinaestogodišnje krize je izražen negativizam. Fenomen je povezan sa željom da se negiraju tradicionalni pogledi; tinejdžer postaje povučen i često se može vidjeti zamišljen.

Prerano sazrevanje

Kod dječaka je to prilično rijetka pojava. Obično je početak procesa sazrijevanja uključen u standardni okvir. Najraniji period razvoja je deset godina, a najnoviji četrnaest godina. Dječaci imaju uža ramena i širu karlicu od svojih vršnjaka. Prerano sazrijevanje karakteriziraju jaki seksualni nagoni u djetinjstvu. Česti su slučajevi kada se uz ovu pojavu utvrdi da je pravi prerani pubertet uzrokovan iz tri razloga: poremećajem u radu hipotalamusa, utjecajem prethodnih bolesti mozga i idiopatskom formom. Neophodno je pravovremeno liječenje jer djeca prestaju da rastu.

Kasniji razvoj

Dječaci s kasnim početkom puberteta uglavnom imaju duge noge i kratak torzo. Glavni simptomi su izostanak stidnih dlaka u dobi od petnaest godina, a genitalija do trinaeste godine. Odgođeno sazrijevanje može biti uzrokovano bolestima povezanim s patologijama u strukturi kromosoma, na primjer, Klinefelterovim sindromom. Utječe i prisustvo dijabetes melitusa, anemije, zatajenja bubrega ili djelovanje tumorskih procesa u mozgu. Smanjenje hormonske stimulacije utiče na pravovremenost razvoja. Uzrok privremenih odstupanja može biti nasljedni faktor. Ako je jedan od roditelja imao odložen pubertet, onda se povećava mogućnost prenošenja razvojnih karakteristika.

Hipotalamički sindrom

Ova bolest se dosta često javlja kod dječaka tokom puberteta. Ovo je starosno restrukturiranje tijela s poremećajem hipotalamusa, hipofize i drugih endokrinih žlijezda. kod dječaka se obično razvija do šesnaeste godine. Na razvoj bolesti utječu neuroinfekcije, stres, patologija trudnoće, traumatske ozljede mozga, promjene u radu štitne žlijezde, zračenje i dr. Na pozadini sindroma primjetna je hiperprodukcija kortikosteroida i kortizola. Potonji uzrokuje smanjenje osjetljivosti na inzulin, što može dovesti do razvoja dijabetes melitusa i stvaranja ateroskleroze. Kako bolest napreduje, na tijelu se pojavljuju strije - ružičaste pruge.

Dječaci koji pate od ovog sindroma počinju puno jesti uveče i noću, što je povezano s početkom aktivnosti (vagus), koja stimulira rad inzulina. S vremenom se javlja gojaznost i povećavaju se mliječne žlijezde. Pacijenti puno piju, žale se na česte glavobolje i brzo se umaraju. Hipotalamički sindrom puberteta kod dječaka uzrokuje smanjenje akademskog uspjeha i povećanje manifestacije negativnih emocija. Zbog zajedljivih napada drugih na njihov izgled, oboljeli mogu postati depresivni.

Pacijenti obično imaju visok rast, korpulentne udove, široku karlicu i okruglo, punašno lice. Koža je nježna i sklona opekotinama od sunca. Kosa je uglavnom sklona opadanju i masna je. Bolesnike s hipotalamičkim sindromom odlikuju meke, nježne ruke, s dugim prstima i tankim noktima. Kada se funkcija štitne žlijezde smanji, uočava se pospanost, usporena reakcija i zimica. Dječaci pogođeni sindromom pate od prekomjernog znojenja, valova vrućine, mučnine, groznice i tako dalje.

Jedan od oblika hipotalamskog sindroma je juvenilni bazofilizam. Bolest uzrokuje gojaznost, povećanje mliječnih žlijezda i visok rast u odnosu na vršnjake. Pubertet može biti preran ili odgođen. U prvom slučaju, dječaci su hiperseksualni i skloni ranim spolnim odnosima.

Pod uticajem stresa, sindrom se može pogoršati i dovesti do raznih kriza. Mogu se razviti dijabetes melitus, hipertenzija, ginekomastija i periferna ateroskleroza. Uz pravodobno liječenje, u većini slučajeva se opaža oporavak. Sindrom se obično povlači s godinama. Sa smanjenjem tjelesne težine, strije postaju bijele i postaju manje uočljive. Uz pravilnu korekciju, svi simptomi nestaju za 20-25 godina.

Bolesti puberteta

Jedna od najčešćih bolesti je osteohondropatija. Negativna pojava povezana je s nedostatkom kalcija u kostima koje brzo rastu. Zbog nedostatka važnog elementa, tinejdžeri se žale na bolove u kolenima i skočnim zglobovima. Probleme donosi i višak kalcijuma. Može se taložiti u bubrezima u obliku soli, što dovodi do urolitijaze ili pijelonefritisa.

Problemi s funkcionisanjem nadbubrežnih žlijezda mogu početi u pubertetu kod dječaka. Bolesti povezane s ovim poremećajima dovode do razvoja hipertenzije i rane ateroskleroze. Rad nadbubrežnih žlijezda utiče i na srčanu aktivnost. U slučaju smetnji može doći do aritmije, oštrih kolebanja krvnog pritiska i glavobolje. Tokom puberteta može doći do poremećaja u endokrinom sistemu. Razlog za kontaktiranje endokrinologa je uglavnom prerano spolni razvoj ili njegovo kašnjenje. Tokom pregleda možda se neće otkriti kršenja, tada tinejdžer i roditelji trebaju biti strpljivi.

U pubertetu se javljaju još dvije suprotstavljene bolesti - pubertetska gojaznost i iscrpljenost. U prvom slučaju dolazi do prekomjernog taloženja masti na trbuhu i bedrima. Tinejdžera koji pate karakterizira letargija, nedostatak inicijative i preferira sjedilački način života. Spolni razvoj je obično normalan, visina je prosječna ili iznad prosjeka. Uzrok pretilosti je aktivnost bazofilnih elemenata prednje hipofize. Obično bolest ne zahtijeva poseban tretman, ali pregled i opservacija su obavezni. Što se tiče pubertetske iscrpljenosti, bolest je povezana i sa poremećajem hipofize i češća je kod djevojčica.

Konačno

Osim somatskih bolesti, kod dječaka se u pubertetu mogu razviti i psihički poremećaji. Starost i znaci bolesti su različiti. Često je poticaj za razvoj poremećaja previše kritičan stav tinejdžera prema sebi, svom izgledu, kao i povećana osjetljivost na ismijavanje. Na primjer, poremećaj depersonalizacije uključuje anksioznost zbog promjena u tijelu. Tinejdžer doživljava osjećaj otuđenja i anksioznosti zbog, na primjer, povećane ruke. Pojavljuju se sumnje u istinitost senzacija, ponekad i u stvarnost sopstvene ličnosti. Tinejdžeri opisuju svoje stanje kao da se sve radnje odvijaju u snu, zvukovi se čuju prigušeno. To je povezano s razvojem određenih rituala kako bi se provjerila stvarnost nečijeg postojanja. Još jedan poremećaj povezan s promjenama u percepciji okoline je derealizacija. U ovom slučaju ljudi se percipiraju kao neživi objekti, a veličine i oblici predmeta su iskrivljeni. Stanje karakterizira depresija, opsesivne misli, strahovi i oštećenje pamćenja.

Promjene u tijelu mogu dovesti do razvoja kompleksa, pa čak i krize. Dakle, bolest dismorfofobija se izražava u opsesivnom strahu od defekta u izgledu (prividnog ili imaginarnog). Oboljeli počinje da vodi povučen način života i pažljivo prikriva nedostatak. Tinejdžer je depresivan i stalno nezadovoljan svojim izgledom. Poremećaj može dovesti do namjernog nanošenja štete vlastitom tijelu kako bi se sam otklonio defekta.

Uprkos želji adolescenata za samostalnošću, za otvorenim negativizmom, neposlušnošću, a ponekad i agresijom, oni ostaju djeca i u pubertetu. Kod dječaka je psihologija uzrasta i ponašanja međusobno povezana, ali svakog tinejdžera treba saslušati i pravilno sagledati njegove probleme. Zajedničkim rješavanjem problema sa roditeljima mogu se izbjeći katastrofalne posljedice. Porodica uvek treba da ostane sigurno mesto gde tinejdžer može da se odmori od nevolja i da bude prihvaćen takav kakav jeste. Treba imati na umu da se tokom puberteta većina bolesti, kako somatskih tako i psihičkih, može spriječiti ili izliječiti bez mnogo truda. Da biste to učinili, morate biti pažljivi na ono što dječak govori o sebi i pratiti njegovo ponašanje.

Dijagnoza preranog puberteta može se postaviti ako se prvi znaci puberteta jave prije sedme godine kod djevojčica, a prije osme godine kod dječaka. Postoje dvije vrste bolesti: istinite i lažne. Prvi karakterizira pojava spolnih karakteristika zajedno sa sazrijevanjem spolnih žlijezda. Lažni oblik bolesti podrazumijeva prisustvo znakova puberteta bez razvoja spolnih žlijezda.

Znaci preranog puberteta su mnogo češći kod djevojčica. To uključuje obilne akne na licu, ranu prvu menstruaciju, intenzivan rast dlačica na pubisu i pazuhu. Prisutan je i jak tjelesni miris, koji ukazuje na promjenu ravnoteže hormona, a dolazi i do naglog rasta i povećanja grudi.

Kod dječaka se ovo stanje rjeđe razvija i karakteriše ga brzi rast tijela, uvećani testisi, obilne akne, rast dlačica u pazuhu, licu i stidnom području, produbljivanje glasa i jak tjelesni miris.

U nekim slučajevima, tokom ranog seksualnog razvoja, ne pojavljuju se i razvijaju svi navedeni znakovi, već samo neki od njih. Ova situacija najčešće ne zahtijeva poseban tretman, već samo korekciju prehrane i kontrolu psihoemocionalnog stanja. Ipak, dijete svakako treba pokazati ljekaru.

Rani seksualni razvoj može početi iz različitih razloga. Najčešće je to siguran signal o nekom poremećaju u djetetovom tijelu. Postoji nekoliko patoloških stanja koja dovode do preranog seksualnog razvoja:

Tumori u mozgu ili leđnoj moždini;
- period nakon akutnog oblika određenih zaraznih bolesti (meningitis ili meningoencefalitis);
- abnormalnosti u razvoju mozga urođene prirode, hidrocefalus;
- period nakon terapije zračenjem ili kemoterapije;
- zadobio traumatske ozljede mozga;
- ishemija (akutna vaskularna insuficijencija);
- McCune-Albright genetska bolest, koju karakterizira oštećenje kostiju koje dovodi do rane osteoporoze i poremećaja pigmentacije kože;
- nasljedne bolesti nadbubrežnih žlijezda, kod kojih se hormoni proizvode u višku;
- bolesti štitne žlijezde, nasljedne i stečene;
- poremećaji u radu hipofize, koji dovode do kvara u proizvodnji hormona;
- različiti tumori testisa, jajnika ili medijastinuma;
- hromozomske abnormalnosti.

Klinička slika u potpunosti ovisi o uzroku koji je doveo do prijevremenog puberteta. Ako je patologija uzrokovana tumorom, kongenitalnim anomalijama ili kromosomskim abnormalnostima, tada se prvi znakovi pojavljuju vrlo rano. Djevojčice imaju krvarenje iz vagine, koje je malo i nepravilno. Do formiranja sekundarnih polnih karakteristika dolazi mnogo kasnije.

Kod dječaka se prvo javlja rana erekcija, a zatim se razvijaju sekundarne seksualne karakteristike: rast dlaka, razvoj penisa, određeni poremećaj proporcija tijela, praćen pojačanom osifikacijom ili pojavom rane osteoporoze.

Istovremeno dolazi do poremećaja u funkcionisanju centralnog nervnog sistema. Tako djeca mogu zaostajati u mentalnom razvoju i postati pasivnija i neinicijativnija. Ali vrlo često je intelektualni razvoj u potpunosti u skladu s godinama, pa čak i ispred njih. Dijete može pokušati da se ponaša kao odrasla osoba, parodirajući život odraslih. Ponekad se uočava i seksualna agresivnost.
Djeca se mogu povući u sebe, brzo se umaraju, nisu pažljiva i vrlo agresivna. Nastavnik takođe može obratiti pažnju na ovo na času. Ponekad se javlja stalna žeđ i povećava se apetit. Djeca teško podnose temperaturne promjene i žale se na glavobolje.
U nekim slučajevima se razvija kaheksija. Mentalni poremećaji mogu dovesti do grubog ponašanja, bijega od kuće i bavljenja prostitucijom ili ovisnosti o drogama. Djeca po pravilu jednostavno ne razumiju šta im se dešava.

Kod lažnog preranog puberteta uočava se ista klinička slika, ali su promjene prolazne prirode i vremenom se povlače, a funkcionalna aktivnost endokrinih žlijezda se potpuno obnavlja.

Za pravilno liječenje potrebno je pravovremeno postaviti dijagnozu i odrediti vrstu bolesti. Istovremeno se uzimaju u obzir pokazatelji težine i visine i koreliraju s godinama. Nakon toga se provjerava nivo hormona u krvi. Ako se sumnja na tumor, radi se kompjuterska tomografija ili magnetna rezonanca. Ako dijete ima genetske poremećaje, identificira se izmijenjeni gen.

Pubertet je genetski određen proces transformacije djetetovog tijela u odraslu osobu sposobnu za reprodukciju. U širem smislu, postizanje puberteta uključuje ne samo fiziološki proces, već i socijalnu adaptaciju.

Trenutno se prosječna starost puberteta kod djevojčica kreće od 8 do 13 godina, a kod dječaka od 9 do 14 godina.

Na vrijeme početka puberteta značajno utiču djetetov spol, rasa, nasljedna predispozicija, faktori okoline, status uhranjenosti i socioekonomski status. Na primjer, gojaznost i egzogena opskrba hormonima mogu igrati nepovoljnu ulogu.

Fiziologija seksualnog razvoja

Muške i ženske spolne žlijezde formiraju se iz jednog nediferenciranog rudimenta. Razvoj gonada kod oba spola u ranim fazama teče na isti način (indiferentna faza). Gen koji određuje diferencijaciju gonade prema muškom tipu lokaliziran je na Y kromosomu.

Osnova za razvoj unutrašnjih genitalnih organa su Wolffian (kod dječaka) i Müllerian (kod djevojčica) kanali.

Formiranje spoljašnjih genitalija muškog fetusa počinje od 8. nedelje intrauterinog perioda i odvija se pod uticajem dihidrotestosterona, koji se formira iz testosterona u fetalnim testisima. Androgeni su neophodni za diferencijaciju embrionalnih anlaža prema muškom tipu. Leydigove ćelije, koje proizvode androgene, funkcionišu pod uticajem placentnog korionskog gonadotropina. Genitalni tuberkul formira penis, a spoljašnji nabori genitalija formiraju skrotum. U 18-20 sedmici intrauterinog razvoja završava se formiranje vanjskih genitalija muškog tipa, iako se proces spuštanja testisa u skrotum događa mnogo kasnije, do 8-9 mjeseci gestacije. Nakon rođenja, proizvodnju testosterona stimulišu gonadotropini hipofize.

Kada se formira ženski organizam, jajovodi se razvijaju iz gornje trećine Müllerovih kanala; srednji dio kanala spaja se u tijelo i cerviks. Volfovi kanali regresiraju.

Od 12. do 20. sedmice intrauterinog perioda formiraju se vagina, klitoris, velike i male usne, predvorje vagine sa odvojenim vanjskim otvorom uretre i ulazom u vaginu. Kod ženskog fetusa dolazi do diferencijacije vanjskih genitalija bez obzira na stanje spolnih žlijezda.

Mehanizam pokretanja puberteta povezan sa aktivacijom neuroendokrinog sistema trenutno nije dovoljno jasan. Međutim, poznato je da ovaj proces pokreće pulsno lučenje gonadotropin-oslobađajućeg hormona (LH-RH) od strane neurona smještenih u jezgri hipotalamusa. Razvoj osovine hipotalamus-hipofiza-gonada (gonadostat) odvija se kroz čitav period djetetovog života, počevši od intrauterinog.

Kod novorođenčeta regulacija hipotalamus-hipofiza-gonada je u potpunosti formirana. Kod dečaka ovaj sistem funkcioniše do 6-12 meseci, kod devojčica do 2-3 godine života. Zatim slijedi dug period (do puberteta) njegovog ugnjetavanja – „maloljetnička pauza“. Pulsno lučenje LH-RH naglo se smanjuje. Uprkos niskom sadržaju seksualnih steroida u krvi, ovaj period je kritičan za prerani seksualni razvoj (PPD) centralnog porijekla.

Do kraja "juvenilne pauze" - do 6-7 godina kod djevojčica i do 8-9 kod dječaka - nadbubrežni androgeni počinju da se intenzivno sintetiziraju, uzrokujući razvoj sekundarnog rasta dlaka (stidne i aksilarne) kod djevojčica. Kod dječaka ovu ulogu igraju uglavnom androgeni testisa. Ovaj period koji prethodi pubertetu naziva se adrenarhe faza.

Konačno formiranje gonadostata događa se tokom puberteta. Aktivacija generatora pulsnog lučenja LH-RH stimulira proizvodnju luteinizirajućeg hormona (LH) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) hipofize, koji su neophodni za stvaranje gonadnih steroida - androgena i estrogena. Regulacija ovog sistema u reproduktivnom dobu zasniva se na principu povratne sprege između ovih hormona.

Kod dječaka, glavni hormon puberteta je testosteron, koji luče Leydigove ćelije u testisima i dijelom u korteksu nadbubrežne žlijezde. Sam testosteron je neaktivan. U ciljnim organima, uz pomoć enzima 5α-reduktaze, pretvara se u aktivni oblik - dihidrotestosteron. Povećana proizvodnja androgena povećanim testisima uzrokuje razvoj sekundarnih polnih karakteristika (spuštanje i produbljivanje glasa, rast dlaka muškog tipa na licu i tijelu, transformaciju vellus dlake u terminalnu kosu, pojačano lučenje znoja i promjenu u svom mirisu, povećanje veličine penisa, pigmentacija i razvoj skrotuma pregiba kože, pigmentacija bradavica, formiranje muškog tipa lica i skeleta, povećanje veličine prostate), reguliše spermatogenezu i seksualno ponašanje.

Jajnici proizvode dva glavna hormona koji imaju najveći uticaj na stanje i funkcionisanje ženskog reproduktivnog sistema – estradiol i progesteron.

Estrogeni su opšti zajednički naziv za podklasu steroidnih hormona koje proizvodi uglavnom folikularni aparat jajnika kod žena. Estrogene u malim količinama proizvode i testisi kod muškaraca i korteks nadbubrežne žlijezde kod oba spola. Više od 30 vrsta estrogena izolovano je iz različitih ljudskih bioloških tečnosti, od kojih se tri smatraju glavnima: estron (E 1), 17-β-estradiol (E 2) i estriol (E 3). Estradiol i nešto estrona se sintetiziraju u jajnicima. Estron i estriol nastaju uglavnom u jetri iz estradiola, kao iu drugim tkivima iz androgena, uglavnom iz androstendiona. Sintezu estrogena u folikulima reguliše FSH.

Znakovi početka puberteta

Kao što je gore spomenuto, pubertet je iniciran pulsirajućom prirodom lučenja LH-RH. Kod dječaka, prvi znak početka puberteta je povećanje testisa. Testisi u periodu od 1 godine do početka puberteta gotovo se ne mijenjaju u veličini, dužina je 2-2,5 cm, zapremina< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Testisi imaju dvije glavne funkcije: proizvodnju hormona i proizvodnju sperme, pri čemu prva počinje ranije i stimulira drugu. Već godinu dana nakon početka puberteta, sperma se može otkriti u jutarnjem urinu dječaka (spermaturija). Penis (penis) počinje rasti ubrzo nakon što počnu rasti testisi. Kako penis raste, dolazi do erekcije, praćene mokrim snovima. U prosjeku, dječaci postižu potencijalnu plodnost u dobi od 13 godina, a punu plodnost do 14-16 godina.

Pod uticajem androgena, grkljan raste, glasne žice se produžavaju i zgušnjavaju, što čini glas dubljim. Promjena glasa obično prati nagli rast u tijelu.

Rast dlake (adrenarhe) počinje od pubisa, ubrzo nakon početka rasta testisa. Pojavljujući se u malim količinama u podnožju penisa, dlake postepeno postaju gušće i zauzimaju cijeli pubični trokut, nakon čega se širi na bedra i duž albe linije do pupka. Zatim, nakon nekoliko mjeseci, pa čak i godina, počinju rasti dlake u pazuhu, u blizini anusa, na gornjoj usni, blizu ušiju, oko bradavica i na bradi. Redoslijed i brzina rasta kose podložni su individualnim razlikama. Tokom života, dlake nastavljaju da rastu i postaju gušće na rukama, nogama, grudima, stomaku i leđima.

Do kraja puberteta kod mladića se razvija muški tip skeleta: uska karlica i relativno širok rameni pojas.

Rast mliječnih žlijezda (thelarche) je prvi znak puberteta kod djevojčica i uočava se u prosjeku u dobi od 10,5 godina. Najprije se ispod areole s jedne ili obje strane pojavljuje mala, bolna kvržica. Nakon 6-12 mjeseci počinje se primjećivati zbijenost s obje strane, povećava se u veličini, postaje mekša i širi se izvan areole. U roku od 2 godine, mliječne žlijezde postižu zrelu veličinu i oblik, a bradavice postaju jasno definisane. Veličina i oblik mliječnih žlijezda kod djevojčica imaju izražene individualne razlike.

Stidne dlake se pojavljuju nekoliko mjeseci nakon što mliječne žlijezde počnu rasti. Kod 15% djevojčica ovaj se simptom javlja prvi. U početku su to pojedinačne dlačice na usnama koje se šire na pubis u roku od 6-12 mjeseci. Nakon toga, dlaka raste i prekriva cijeli stidni trokut. Pod uticajem estrogena, vaginalni epitel se zgušnjava i ćelije počinju da se aktivno ljušte sa njegove površine, a vaskularizacija vagine se povećava. Folikuli počinju rasti u jajnicima.

Prilikom ultrazvučnog pregleda u ovom periodu možete vidjeti mnogo malih cista – folikula. Prva menstruacija (menarha) se obično javlja 2 godine nakon početka rasta grudi.

Tokom puberteta, pod uticajem visokog nivoa estrogena, karlične kosti rastu u širinu, usled čega kukovi postaju širi. Masno tkivo se povećava, a do kraja puberteta zapremina masnog tkiva kod djevojčica je dvostruko veća od volumena dječaka. Salo se taloži uglavnom u predjelu mliječnih žlijezda, bedara, zadnjice, ramenog pojasa i pubisa.

Prevremeni seksualni razvoj

PPD se odnosi na pojavu simptoma puberteta prije 8 godina kod djevojčica i 9 godina kod dječaka. Ova patologija može biti uzrokovana poremećajem u gonadostatskom sistemu na različitim nivoima. Većina autora se pridržava patogenetske klasifikacije PPR-a.

Postoje pravi, ili cerebralni, oblici bolesti čija je patogeneza povezana sa preranim pulsnim lučenjem LH-RH od strane hipotalamusa. Povećana sinteza polnih steroida u ovim slučajevima je posljedica prekomjerne proizvodnje gonadotropnih hormona hipofize. Karakteristika pravog PPD-a je da se javlja kao izoseksualna, a biološke promjene u tijelu odgovaraju fazama normalnog seksualnog razvoja, ali ubrzanim tempom. Prekomjerno lučenje seksualnih steroida povećava brzinu rasta i potiče brzo zatvaranje ploča rasta.

Lažni (periferni) oblici PPR, neovisni o sekreciji gonadotropina, povezani su s preranom prekomjernom proizvodnjom steroidnih hormona od strane tumora gonada i nadbubrežnih žlijezda, s McCuen-Albright-Braitsev sindromom, testotoksikozom. U ovim slučajevima redoslijed faza puberteta je iskrivljen. Lažni oblici bolesti mogu se spontano transformirati u prave, što je povezano sa sekundarnom aktivacijom osovine hipotalamus-hipofiza.

Posebnu grupu čine tzv. gonadotropin-neovisni oblici PPR, kod kojih je autonomna aktivacija gonada uzrokovana genetskim poremećajima. Ove varijante PPR-a imaju sve znakove uznapredovalog puberteta – povećanje spolnih žlijezda, ubrzan rast i sazrijevanje kostiju, te formiranje sekundarnih polnih karakteristika.

Ima pacijenata sa jedinim znakom preranog puberteta: izolovanim razvojem sekundarnog rasta dlačica (premature pubarche) i izolovanim razvojem mlečnih žlezda (premature thelarche). Ovo su nepotpuni oblici PPR-a.

Pravi prerani pubertet

Uzrok pravog PPR-a mogu biti različite lezije centralnog nervnog sistema (CNS) netumorske prirode (organske, upalne, itd.), kao i izloženost štetnim faktorima u prenatalnom periodu (trauma, hipoksija, infekcije) . Ovoj djeci se često dijagnosticira hidrocefalični sindrom. Uzrok PPR-a mogu biti arahnoidne ciste dna 3. komore i hijazmalno-selarne regije mozga. Ciste se formiraju tokom embriogeneze, rjeđe kao rezultat meningitisa, encefalitisa ili ozljede mozga.

Kod nekih pacijenata sa pravim PPR, uzrok bolesti se ne može utvrditi. U takvim slučajevima, kada se isključe organske bolesti centralnog nervnog sistema, postavlja se dijagnoza idiopatskog oblika PPR. Međutim, unapređenje metoda istraživanja (upotreba kompjuterske i magnetne rezonancije) mozga omogućava češće otkrivanje uzroka cerebralnog oblika PPR-a.

Ustavna priroda PPD može se pretpostaviti ako se pri prikupljanju anamneze pokaže da je pubertet kod rođaka započeo 2-3 godine ranije.

Savremene metode pregleda omogućavaju ranu vizualizaciju tumora CNS-a.

Hamartom je jedna od često otkrivenih tumorskih formacija centralnog nervnog sistema kod dece sa pravim PPR do 3 godine. Hamartom hipotalamusa je benigni tumor koji se sastoji od klastera diferenciranih nervnih ćelija formiranih tokom embriogeneze. U suštini, to je posljedica malformacije nervnog tkiva. Doživotna dijagnostika postala je moguća tek uvođenjem magnetne rezonancije u praksu.

Vodeći sindrom hipotalamičkih hamartoma je PPR, to je zbog činjenice da neurosekretorne ćelije hamartoma luče LH-RH, koji stimulira stvaranje LH u hipofizi s naknadnom prekomjernom proizvodnjom steroidnih hormona u spolnim žlijezdama. Treba napomenuti da poremećaj migracije embrionalnih ćelija koje luče LH-RH može dovesti do ektopije ovih ćelija, odnosno mogu se nalaziti izvan hipotalamusa. Vjeruje se da se PPR u ovom slučaju razvija endogenim pulsirajućim oslobađanjem LH-RH samog ili zajedno sa LH-RH neuronima hipotalamusa. Pretpostavlja se da PPR može biti uzrokovan indirektnim djelovanjem glijalnih faktora, uključujući transformaciju faktora rasta alfa, koji stimulira lučenje GnRH u hipotalamusu. Uklanjanje hamartoma ne inhibira seksualni razvoj u svim slučajevima. Kod ovih pacijenata, sekundarna aktivacija astroglijalnih ćelija u tkivima oko hipotalamusa može uzrokovati pojačano lučenje LH-RH, čime se održava klinička slika PPR-a.

Kod djece sa hamartomom, bolest se manifestuje kao pravi PPR u ranoj dobi. Učestalost bolesti je ista kod dječaka i djevojčica. Neurološki simptomi mogu uključivati manje epileptičke napade u obliku nasilnog smijeha, gubitka pamćenja i agresivnosti.

Većina tumora hijazme i hipotalamusa kod djece su slabo diferencirani gliomi. U supraselarnoj regiji češće se otkrivaju astrocitomi.

Gliomi moždanog stabla koji uzrokuju PPR česti su kod neurofibromatoze tipa 1 (Recklinghausenova bolest). Ova bolest ima autosomno dominantni način nasljeđivanja i javlja se sa učestalošću od 1:3500 novorođenčadi.

Neuspjeh gena odgovornog za sintezu proteina neurofibromina uzrokuje brz, nekontrolirani rast stanica. Kliničku sliku karakteriziraju pigmentne mrlje na koži u rasponu od svijetlo do tamno smeđe. Neurofibromi su benigne male neoplazme koje se nalaze na koži, šarenici i centralnom nervnom sistemu. Karakteristični su višestruki defekti kostiju. Patognomoničan simptom ove bolesti je prisustvo pigmentnih mrlja na koži café-au-lait boje veće od 0,5 cm Patogeneza PPR-a kod benignih tumora i cista centralnog nervnog sistema nije jasna, ali pubertetski pokazatelji gonadostata otkriveni su kod pacijenata. Posebnost ovog procesa je da neurološki simptomi (glavobolje, napadi, smetnje vida i drugi) prethode simptomima PPR-a.

Russell-Silverov sindrom karakterizira kompleks nasljednih abnormalnosti (vjerovatno autosomno recesivni tip nasljeđivanja): intrauterina i postnatalna retardacija rasta i poremećaji formiranja skeleta. Učestalost pojavljivanja: 1:30.000 stanovnika. Djeca se rađaju kratke dužine (do 45 cm) i male tjelesne težine (1,5-2,5 kg) tokom donošene trudnoće. Tokom godina, zaostajanje u rastu opstaje, pa je stoga konačna visina kod žena manja od 150 cm, kod muškaraca - nešto iznad 150 cm.Tjelesna težina odraslih je normalna ili čak prekomjerna. Česte su anomalije vanjskih genitalija: kriptorhizam, hipospadija, hipoplazija penisa, skrotuma. Karakteristična je asimetrija tijela (lice, trup, dužina nogu). Lice je trokutastog oblika, pseudohidrocefalusa, velikog čela i hipoplazije donje vilice, visokog nepca, često sa rascjepom, izbočenim ušima. Klinodaktilija petog prsta zbog devijacije distalne falange, uskih grudi, kratkih ruku, lumbalne lordoze. Često se uočavaju anomalije u strukturi mokraćnog sistema. Inteligencija je obično normalna. Spolni razvoj počinje napredovati u dobi od 5-6 godina i ovisi o gonadotropinu. Povišeni nivoi LH i FSH u uslovima hipoglikemije su tipični.

Tuberozna skleroza (Bourneville-Pringleov sindrom) je jedan od oblika fakomatoze i karakterizira je kongenitalna neuroektomezodermalna displazija uz prisustvo benignih tumora. Javlja se sa učestalošću od 1:10.000 novorođenčadi, češće kod dječaka. Pretpostavlja se da bolest ima autosomno dominantni način nasljeđivanja. Fibrozni plakovi su obavezni znak ove bolesti. U mozgu veličina ovih plakova varira od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Mogu biti pojedinačni ili višestruki. Ovisno o lokaciji, plakovi uzrokuju različite kliničke simptome: glavobolju, povraćanje, smanjenje vida, epilepsiju, konvulzivne paroksizme, hidrocefalus, znakove PPR-a.

Pravi PPR može biti uzrokovan tumorima koji proizvode humani horiogonski gonadotropin (hCG) (tumori koji luče hCG). To uključuje tumore zametnih ćelija centralnog nervnog sistema, hepatoblastome i druge retroperitonealne tumore. Tumori zametnih stanica razvijaju se iz pluripotentnih zametnih stanica. Mnogi od ovih tumora mogu proizvesti hCG tokom embriogeneze. U procesu poremećene migracije, takve ćelije se mogu razviti ne samo u gonadama, već iu drugim organima i tkivima. Tumori zametnih ćelija čine 3-8% svih malignih neoplazmi u djetinjstvu i adolescenciji. Često se kombinuju sa različitim genetskim sindromima (Klinefelterov sindrom, ataksija-telangiektazija itd.).

Maligni tumori germinativnih ćelija su 2-3 puta češći kod djevojčica, a intrakranijalni tumori su 2-3 puta češći kod dječaka. Kod potonjeg, PPR sindrom, povezan s prekomjernim lučenjem hCG-a, kombinira se sa simptomima dijabetesa insipidusa, povećanim intrakranijalnim tlakom, sužavanjem vidnih polja, hemiparezom itd. Tumori zametnih stanica lokalizirani u mozgu su intenzivno vaskularizirani i stoga se lako otkrivaju kompjuterizovanom tomografijom sa kontrastom. Nivoi alfa-fetoproteina (AFP) i beta-hCG su povišeni u serumu i cerebrospinalnoj tečnosti; Nivoi testosterona odgovaraju pubertetu. Detektuje se očigledan porast nivoa LH (zbog imunološke unakrsne reaktivnosti između hCG i LH). Međutim, nivoi LH se ne povećavaju nakon stimulacije GnRH. Nivo FSH je smanjen.

Nespušteni testisi predstavljaju rizik od razvoja tumora testisa. U kliničkoj slici treba obratiti pažnju na volumen testisa koji se umjereno povećava i ne odgovara znakovima puberteta. Razlog za ovu pojavu je taj što kod djece gonadostat ostaje nezreo. Od dva gonadotropna hormona (FSH i LH), ćelije tumora testisa proizvode LH, koji hiperplaziju Leydigove ćelije. Istovremeno, Sertolijeve ćelije, koje zahtijevaju djelovanje FSH, ostaju netaknute. Kod dječaka, PPD se razvija po izoseksualnom obrascu.

Tumori klica se dijele na one koji luče beta-hCG i one koji ne luče. U dijagnozi tumora germinativnih ćelija, određivanje AFP i beta-hCG igra važnu ulogu. Jedan od markera malignog tumorskog procesa je embrionalni antigen raka (CEA).

Kemoterapija ima vodeću ulogu u liječenju tumora zametnih stanica. Terapija zračenjem ima vrlo ograničenu upotrebu i efikasna je u liječenju disgerminoma jajnika. Kirurško liječenje je usmjereno na uklanjanje primarnog tumora.

Hepatoblastom je maligni tumor jetre koji se razvija iz embrionalne pluripotentne brazde. Tumor je obično predstavljen kao bjelkasto-žuti čvor koji raste u tkivo jetre. Hepatoblastomi se javljaju kod djece prije 3 godine, a nakon 5 godina ovaj oblik tumora jetre je vrlo rijedak. Tačni uzroci hepatoblastoma nisu jasni. Hepatoblastom se može kombinovati s drugim tumorima u djetinjstvu, na primjer, Wilmsov tumor (nefroblastom). Povećan rizik od hepatoblastoma uočava se kod djece koja su u neonatalnom periodu imala hepatitis B, helmintičku infestaciju, polipozu debelog crijeva, metaboličke poremećaje - nasljednu tirozinemiju, bolest skladištenja glikogena tipa I itd. U početnom periodu razvoja hepatoblastoma nema izraženih simptoma, progresiju prate simptomi opće intoksikacije i (rijetko) simptomi PPR-a zbog proizvodnje hCG tumorom. Hepatoblastom je brzo rastući tumor sa visokim rizikom od hematogenih metastaza u pluća, mozak, kosti i trbušnu šupljinu. Liječenje hepatoblastoma je kirurško, a sastoji se od uklanjanja tumora djelomičnom hepatektomijom. Prognoza preživljavanja za 1. stadijum bolesti za 2,5 godine je 90% ili više, za 4. stadijum je manja od 30%.

Gonadotropin nezavisan PPR

Klinička slika McCune-Albright-Braitsev sindroma sastoji se od sljedećih simptoma: asimetrična svijetlosmeđa pigmentacija kože, koja podsjeća na geografsku kartu; poliostotična fibrozna osteodisplazija; PPR i druge endokrinopatije. Bolest je opisana samo kod djevojčica.

Uzroci endokrinih poremećaja kod McCune-Albright-Braitsev sindroma uzrokovani su mutacijama Gs-alfa proteina. Mutantni protein aktivira adenilat ciklazu u LH i FSH receptorima na ćelijama jajnika, čime stimuliše lučenje estrogena u odsustvu gonadotropnih hormona. Pretpostavlja se da se Gs-alfa mutacije javljaju u ranim fazama embriogeneze. Kao rezultat, formiraju se klonovi stanica koje nose mutantne proteine.

Prvi znakovi bolesti povezani su sa karakterističnim svijetlosmeđim pigmentnim mrljama na koži koje su prisutne kod novorođenčeta ili se pojavljuju u prvoj godini života.

Fibrocistična displazija se manifestira u obliku lezija dugih tubularnih kostiju. Promijenjene kosti se deformišu i nastaju patološki prijelomi.

PPR kod McCune-Albright-Braitsev sindroma češće se otkriva nakon prve godine života i javlja se u valovima. U pravilu, prva manifestacija je krvarenje iz materice. Otkrivaju se mnogo prije pojave thelarche i adrenarche. Krvarenje iz materice je uzrokovano kratkotrajnim povećanjem nivoa estrogena. Jajnici su normalne veličine, ali se u njima mogu naći velike uporne folikularne ciste. Neki pacijenti imaju povišene nivoe gonadotropnih hormona. U takvim slučajevima možemo govoriti o pravom PPR-u.

Ostali endokrini poremećaji uključuju nodularnu eutireoidnu strumu, adenome hipofize (Itsenko-Cushingov sindrom, tireotoksikozu i povećane razine drugih hormona).

Testosteronska toksikoza je uzrokovana prekomjernim nereguliranim lučenjem testosterona od strane hiperplastičnih Leydigovih stanica. To je porodični, autosomno dominantni poremećaj s nepotpunom penetracijom koji se javlja kod muškaraca. Prekomjerna proizvodnja testosterona uzrokovana je tačkastom mutacijom u genu LH receptora. Mutantni geni uzrokuju intracelularnu aktivaciju metabolizma Leydigovih ćelija u odsustvu LH.

Sekundarne polne karakteristike se obično javljaju u dobi od 3-5 godina, a prvi simptomi androgenizacije mogu se uočiti već u dobi od 2 godine. Mijenja se ton glasa, muževna tjelesna građa, akne vulgaris, povećanje penisa, erekcije, ubrzava se rast i sazrijevanje skeleta. Volumen testisa je povećan, ali ne odgovara stepenu androgenizacije. Klinička slika testotoksikoze je slična pravoj PPR.

Prilikom proučavanja gonadostata, detektuju se visoki nivoi testosterona sa prepubertetskim nivoima LH i FSH. Ne postoji reakcija LH i FSH na test sa luliberinom (LH-RH), kao ni pulsno spontano lučenje LH, karakteristično za period puberteta.

Biopsija testisa otkriva dobro razvijene uvijene sjemenke tubule, višak zrelih Leydigovih stanica i zametnih stanica u različitim fazama spermatogeneze. U nekim izvijenim sjemenim tubulima otkrivaju se degenerirajuće zametne stanice. Kod odraslih, rezultati GnRH testa su normalni; Neki pacijenti sa oštećenjem spermatogenog epitela imaju povišen nivo FSH. Kod većine muškaraca s porodičnom testotoksikozom, plodnost nije narušena.

Kraj članka pročitajte u sljedećem broju.

V.V. Smirnov 1, Doktor medicinskih nauka, prof
A. A. Nakula

GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogova, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Slični članci: