Острое повреждение почек: стадии патогенеза и методы терапии. Острое почечное повреждение

Острое повреждение почек (ОПП) — это острое, потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии (причины) и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. Острое повреждение почек характеризуется внезапной утратой функции почек. Ранее болезнь называлась «острая почечная недостаточность».

Классификация ОПП

Не успели медики привыкнуть к классификации RIFLE, которая была принята в 2004 международной Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) группой, как появилась новая. В 2007 г. объединение специалистов в области острого повреждения почек (AKIN) усовершенствовала критерии ОПП. Было также предложено относить любого больного, который получает заместительную терапию почек, к стадии 3. Еще одним крайне авторитетным международным сообществом KDIGO (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) в текст были внесены поправки.

Таблица 2. Модифицированная система диагностики и стратификации тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO, 2012г)
Стадия	Креатинин сыворотки	Объем выделяемой мочи
	В 1,5-1,9 раза выше базового или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)	<0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
	В 2,0-2,9 раза выше базового	<0,5 мл/кг/ч за ≥12 часов
	В 3,0 раза выше базового или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение скорости фильтрации креатинина до <35 мл/мин на 1,73 м2	<0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

Диагностика

Следует выполнить в наиболее ранние сроки такие мероприятия:

• Рентгенография легких;
• УЗИ почек (может быть отложено);
• Общий анализ крови, мочи;
• Креатинин, мочевина крови;
• Калий, натрий крови;
• Газы и pH артериальной крови;
• Креатинин, мочевина мочи;
• Натрий мочи.

Забор крови и мочи для анализов нужно осуществить одновременно, до начала введения жидкости и диуретиков. Не рекомендуется использовать с диагностической целью экскреторную урографию - практически все внутривенные рентгеноконтрастные препараты обладают выраженной нефротоксичностью.

Мониторинг

• ЭКГ-мониторинг;
• Учет принимаемых жидкостей;
• Пульсоксиметрия;
• Контроль диуреза, лучше почасовой.

Внимание! При выявлении ОПП, или анурии, медикам советуют убедиться в нормальном функционировании катетера, который введен в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделении мочи в количестве меньше 100 мл/сут (анурия), так как почечные нарушения в редких случаях начинаются с анурии (отсутствии выделения мочи).

Лечение

Следует максимально уменьшить медикаментозные назначения и отменить все нефротоксичные препараты. Нельзя использовать препараты калия и магния, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), нефротоксичные антибиотики (особенно - аминогликозиды), нестероидные анальгетики, декстраны, ГЭКи.

Если необходимость использования антибиотиков всё же есть, их дозы должны быть скорректированы соответствующим образом. Устанавливают, есть ли у больного гипергидратация, гиперкалиемия, отек легких - главные факторы риска для жизни больного.

Оказание помощи больному при непосредственной угрозе для жизни

Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) - чаще встречается при олигурическом (диурез < 500 мл/сут) и анурическом (диурез менее 50-100 мл/сут) варианте острого повреждения почек. Гиперкалиемия вызывает нарушения ритма сердца и может вызвать остановку сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий зубец Т, остроконечный, расширяется комплекс QRS. Может снижаться зубец R, иногда выявляются различные блокады сердца.

Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:

c. Перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампонады);

(показание к экстренному диализу);

d. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%).

2.Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

4.Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;

B. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови выше 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина менее 15-20 мл/мин.

К экстренным показаниям к гемодиализу следует отнести, ассоциируемые с ОПП, выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу

Кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.

Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует

Установите возможную причину и форму ОПП. Наиболее частыми причинами ОПП являются:

Отравления различной этиологии, чаще - суррогаты алкоголя;

Сахарный диабет;

Гиповолемия любой этиологии (кровотечение, рвота, диарея, хирургические заболевания органов брюшной полости и т.д);

Различные болезни сердца (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

Гипоксия любого генеза;

Длительная гипотензия любой этиологии;

Ятрогении (использование декстранов, в/в рентгеноконтрастных средств, нефротоксичных антибиотиков и т.д.).

Внимание! Анурия чаще наблюдается при длительной гипотензии и полной обструкции мочевыводящих путей. Если такие причины обнаружить не удается, но есть анурия - чаще всего это связано с двухсторонней окклюзией почечных артерий (например, расслаивающая ) или некрозом кортикального слоя почек (отравления).

Выработать тактику лечения проще, если разделить ОПП на преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы.

Преренальная ОПП

Преренальная ОПП - функциональное расстройство, возникающее в результате нарушения кровоснабжения почек. Это самая частая причина ОПП - на ее долю приходится приблизительно 60% всех случаев.

Основные причины:

• Артериальная гипотония;
• Уменьшение ОЦК;
• Печеночная недостаточность;
• (тяжелая);
• Применение лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензиновых рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.

Лабораторные показатели

Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшением его экскреции с мочой. Содержание натрия в моче менее 20 ммоль/л при олигурииобычно говорит о преренальной патологии. Исследование осадка мочи - характерны гиалиновые или зернистые цилиндры. Другие показатели, характерные для этой формы ОПП, отражены в приведенной ниже Таблице.

Уровень натрия в моче выше 40 ммоль/л можно выявить и при преренальных расстройствах, и на фоне действия салуретиков. У пожилых больных часто находят повышенную концентрацию натрия в моче, даже если снижен почечный кровоток. В осадке мочи при паренхиматозной ОПП находится большое количество клеток эпителия, эпителиальных и грубых зернистых цилиндров.

Лечение

Основное - это тщательное поддержание водно-электролитного баланса. Нужно постараться перевести олигурическую ОПП в неолигурическую, для чего используют введение фуросемида. При отсутствии эффекта актуально использование диализных методов.

Постренальная (обструктивная) ОПП

Острое почечное повреждение иногда (приблизительно в 5% случаев) развивается вследствие обструкции верхнего или нижнего отделов мочевыводящих путей.

Основные причины:

• Обструкция мочеточников (опухоль, камень, внешнее сдавление мочеточников);
• Обструкция нижнего отдела мочевыводящего тракта: нейрогенный мочевой пузырь, аденома предстательной железы, камень, карцинома, стриктура уретры.

Лабораторные показатели

При обструктивной ОПП осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонефрита, но встречаться и при других патологических процессах, приводящих к острому почечному повреждению.

Лечение зависит от причины, вызвавшей ОПП, и направлено на ликвидацию обструкции.

Варианты течения ОПП и прогноз

Течение острого повреждения почек может быть циклическим, рецидивирующим и необратимым. При циклическом варианте течения ОПП выделяют:

• Начальную (первичную) стадию - во время нее происходит повреждение почек. Длительность этого периода зависит от причины, и может варьировать широких пределах;
• Олигурическую или анурическую стадию - ее продолжительность от 2-4 дней, до 2-3 недель;
• Стадия восстановления диуреза (полиурическая) - от нескольких дней, до 2-4 недель.

Рецидивирующее течение типично для хронических обструктивных заболеваний почек (подагра, нефролитиаз, хронический некротический папиллит). К необратимому варианту течения могут привести самые различные болезни, которые вызывают тотальный кортикальный или папиллярный некроз (злокачественная гипертония, гипотензия, отравления и т.д.).

Прогноз лучше для преренальном и постренальном остром повреждении почек, чем при ренальном. Уровень смертности широко варьирует, но при ренальном ОПП достигает 50-70% при политравме, 30-40% при отравлениях.

Консервативное лечение больных с ОПП

Нормализация гемодинамики

Прежде всего, нужно нормализировать гемодинамические показатели, что определяют кровоток в почках. Рекомендуется быстро устранять гиповолемию, артериальную гипотонию, вводя жидкость и (или), при необходимости, - вазопрессорные средства.

Количество жидкости для инфузии медики определяют на основе клинической оценки ОЦК. Его снижение усугубляет ОПП за счет ухудшения перфузии почек. Жидкость вводят в объеме, соответствующем скрытым потерям (около 500 мл в сутки у больных с нормальной температурой) плюс количество жидкости, выделенной с мочой и другими путями.

У больных с неолигурической ОПП больший диурез и более выраженное действие диуретиков позволяют не так строго контролировать количество вводимой и потребляемой жидкости, что облегчает ведение этих больных. Однако при неолигурической ОПП пациенты могут терять значительное количество жидкости и электролитов с мочой, чтобы вовремя компенсировать эти потери, врачу необходимо тщательно следить за ОЦК и содержанием электролитов в сыворотке. Параллельно проводится лечение заболевания, состояния, вызвавшего ОПП.

Стимуляция клубочково-канальцевых процессов мочеобразования

Стараются перевести олигурический вариант ОПП в неолигурический. В этих целях используют . Он активизирует канальцевые процессы мочеобразования и снижает обратное давление. Не рекомендуется применять препарат в дозах более 600 мг/сут.

В то же время дозы меньше 2 мг/кг часто не приносят желаемого результата. Наиболее приемлемо медленное внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 1 мг/кг массы тела больного, а после этого - в виде длительной инфузии. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение одного часа. Возможен прием фуросемида и per os, но тогда дозировку препарата, по сравнению с его внутривенным введением, приходится увеличить в 3-4 раза. Ранее, для устранения вазоконстрикции, сопровождающей ОПП, использовались небольшие дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин).

Но в последние годы была доказана полная неэффективность данного препарата для лечения и предупреждения ОПП. Но если у больного тяжелая сердечная недостаточность и преренальное острое повреждение почек, данное лекарство может оказаться эффективным в плане увеличения диуреза. На сегодня нет данных, что назначение спазмолитиков (эуфиллин, пентоксифиллин) могут улучшить результаты лечения у больных с ОПП.

Артериальная гипертония и ее лечение

В первую очередь следует исключить перегрузку объемом. При нарушении азотовыделительной функции почек назначается петлевой диуретик и (или) блокатор кальциевых каналов.

Обычно медики используют фуросемид (другие диуретики в подавляющем большинстве случаев неэффективны) в сочетании с антагонистами кальция - , верапамил, амлодипин (кроме нифедипина короткого). Также можно использовать центральные альфа-адреностимуляторы: клонидин, метилдофа.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения развиваются часто и являются одной из основных причин смерти при ОПП. Наиболее характерные проявления - инфекции мочевых путей и пневмонии. С целями профилактики следует, на сколько это возможно, оказаться от применения любых катетеров (мочевые, внутривенные и т.д.).

Выбор антибактериальной терапии зависит от характера инфекционного заболевания. Для начальной антибактериальной терапии обычно используют цефалоспорины 3-го поколения. Стараются исключить антибиотики с нефротоксичным действием (ванкомицин, аминогликозиды, цефалоспорины 1-го поколения и т.д). Если не проводится гемодиализ, дозы большинства препаратов врачам следует корректировать в зависимости от выраженности почечного повреждения.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения осложняет течение острого повреждения почек у 15-30% пациентов. Уремия приводит к эрозивным поражениям слизистых и нарушениям функции тромбоцитов. Как и при многих других критических состояниях, при ОПП в результате нарушений гемодинамики, гипоксии, у многих людей развиваются стрессовое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта. И в первую очередь - желудка.

Для профилактики можно использовать ингибитор протонной помпы, например - в/в капельно в дозе 40 мг 2 р. в сутки. При отсутствии ингибиторов протонной помпы назначают блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: ранитидин внутривенно капельно по 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в капельно по 20 мг через 8 часов. Если состояние больного позволяет, указанные лекарства можно применять энтерально. Блокаторы Н2-рецепторов, в меньшей степени - ингибиторы протонной помпы, могут изменять ментальный статус больного и вызывать тромбоцитопению. С особой осторожностью их следует назначать пациентам с энцефалопатиями и тромбоцитопенией.

Анемия

Анемия при ОПП встречается в частіх случаях. Обычно она вызвана угнетением кроветворения и кровопотерей. При симптомах, характерных для тяжелой анемии, снижении уровня гемоглобина < 70-80 г/л, назначается гемотрансфузия.

Уремия

Уровень смертельных исходов уменьшается, если мочевину удается поддерживать ниже 30 ммоль/л. Как только содержание мочевины крови достигает этого уровня, обычно начинают диализ. Уремия нередко приводит к неврологическим расстройствам (например: эпилептиформные припадки, сонливость, клонические судороги, хлопающий тремор, полиневриты), которые служат показанием к проведению диализа.

Уремический перикардит часто проявляется всего лишь шумом трения перикарда. Единственный способ лечения этого осложнения - диализ, причем дозы гепарина в подобных случаях стараются свести к минимуму.

Кормление пациента

Если больному не проводится гемодиализ, потребление белка ограничивают примерно до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет уменьшить образование азотистых шлаков. Обеспечение энергоценности пищи достигается за счет увеличения количества жиров и углеводов. Чтобы предотвратить увеличение катаболизма, общая калорийность пищи должна составлять 35-40 ккал/кг в сутки.

При высокой интенсивности катаболических процессов, или истощенным больным, назначают диету с более высоким содержанием белка, а диализ начинают в более ранние сроки. Ограничение поваренной соли в диете до 2-4 г/сут, способствует уменьшению задержки жидкости. Потребление калия не должно быть выше 40 ммоль/сут. Следует избегать продуктов и препаратов с содержанием магния.

Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза

Необходим тщательный мониторинг электролитов крови, ОЦК, диуреза и учета потерь электролитов с мочой. При полиурии не стоит ограничивать прием жидкости. По возможности, следует избегать назначения нефротоксичных препаратов. После восстановления диуреза функция почек улучшается постепенно - от нескольких недель до 2-4 месяцев.

Настанови

НИРКИ KIDNEYS

УДК 616.61-036.12-07-084-008(006.2)

РАБОЧАЯ ГРУППА ЧЛЕНОВ АССОЦИАЦИИ НЕФРОЛОГОВ РОССИИ РУКОВОДИТЕЛИ ГРУППЫ

СМИРНОВ A.B., директор Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

ДОБРОНРАВОВ B.A., заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

ЧЛЕНЫ ГРУППЫ

РУМЯНЦЕВ А.Ш., профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, д.м.н.

ШИЛОВ Е.М., заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист, нефролог Министерства здравоохранения России, д.м.н., профессор ВАТАЗИН А.В., руководитель отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского, д.м.н., профессор

КАЮКОВ И.Г., заведующий лабораторией клинической физиологии почек Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

КУЧЕР А.Г., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н. ЕСАЯН А.М., заведующий кафедрой нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

Резюме. Рассмотрены основные проблемы острого повреждения почек (ОПП). Обоснована необходимость внедрения концепции ОПП в практику отечественного здравоохранения. Даны конкретные рекомендации по диагностике, мониторингу, профилактике и терапии этого опасного состояния.

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярная (блокада, проводимость)

АД - артериальное давление АДГ - антидиуретический гормон АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматиче-ские аутоантитела (аутоантитела к цитоплазме ней-трофилов)

АТ II - ангиотензин II

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦЦ - ^ацетилцистеин

АЧТВ - активированное частичное тромбопла-стиновое время

БКК - блокаторы кальциевых каналов БПНС - быстропрогрессирующий нефритический синдром

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВПВ - верхняя полая вена ГБМ - гломерулярная базальная мембрана ГД - гемодиализ ГДФ - гемодиафильтрация ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГМК - гладкомышечные клетки

ГН - гломерулонефрит

ГРС - гепаторенальный синдром

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГЭК - гидроксиэтилкрахмалы ДЗЛА-давление заклинивания легочной артерии ДЗЛК - давление заклинивания в легочных капиллярах

ДИ - доверительный интервал ДК - дендритные клетки ДПП - давление в правом предсердии ЗПТ - заместительная почечная терапия иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИРП - ишемическое реперфузионное повреждение ИТН - ишемический тубулярный некроз ИФА - иммуноферментный анализ ИХА - иммунохроматографический анализ КИ-ОПП - контраст-индуцированное острое повреждение почек

КИУП - контраст-интенсифицированная уль-трасонография почек

ККОС - клубочково-канальцевая обратная связь КОС - кислотно-основное состояние КРС - кардиоренальный синдром КТ - компьютерная томография КФ - клубочковая фильтрация КФО - комплексное функциональное обследование почек

ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛПС - липополисахариды ММ - молекулярная масса МО - мочевая обструкция МОД - минутный объем дыхания МПГН - мембрано-пролиферативный гломеру-лонефрит

МРТ - магнитно-резонансная томография МТ - масса тела

ННА - ненаркотические анальгетики НПВ - нижняя полая вена

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПЗТ - непрерывная почечная заместительная терапия

ОБП - острая болезнь почек

ОГПС - острый гем-пигментный синдром

ОИН - острый интерстициальный нефрит

ОИТН - острый ишемический тубулярный некроз

ОКН - острый кортикальный некроз

ОКРС - острый кардиоренальный синдром

ОМ - объем мочи

ОНС - острый нефритический синдром ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - острое повреждение почек ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

оРТПХ - острая реакция трансплантата против хозяина

ОСН - острая сердечная недостаточность ОТИН - острый тубулоинтерстициальный нефрит ОТИНС - тубулоинтерстициальный нефритический синдром

ОТН - острый тубулярный некроз ОТТН - острый токсический тубулярный некроз ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы п/ж - подкожно-жировая (клетчатка) ПД - перитонеальный диализ ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобулинурия ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОПП - преренальное острое повреждение почек ПЦР - полимеразная цепная реакция РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-ангиотензиновая система РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РКС - рентгеноконтрастные средства РМА - реакция микроагглютинации РСК - реакция связывания комплемента РТ - рост

РТПО - реакция трансплантата против опухоли РТПХ - реакция трансплантата против хозяина СВ - сердечный выброс СД - сахарный диабет СЗП - свежезамороженная плазма СИАГ - синдром интраабдоминальной гипер-тензии

СИИ - строгий ионный интервал СК - система комплемента СКВ - системная красная волчанка СКФ - скорость клубочковой фильтрации СЛОК - синдром лизиса опухолевых клеток СН - сердечная недостаточность СНС - симпатическая нервная система СОС - синдром обструкции синусоидов печени ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СХАЭ - синдром холестериновой атероэмболии ТБМ - тубулярная базальная мембрана ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ТМА - тромботическая микроангиопатия ТПН - терминальная почечная недостаточность ТТН - токсический тубулярный некроз ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УФ - ультрафильтрация

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФДЭ - фосфодиэстераза ФР - фактор риска

ФЭ№- фракционная экскреция натрия ХБП - хроническая болезнь почек ХКПС - хантавирусный кардиопульмональный синдром

ХНТВ - хантавирусы

ХНТВИ - хантавирусные инфекции

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦП - цирроз печени

ЭК - эпителиальные клетки

ЭКК - экстракорпоральный контур

ЭН - эпидемическая нефропатия

ЭПР - эндоплазматический ретикулум

ЭЦО - эффективный циркулирующий объем

ЮВД - югулярное венозное давление

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

ACT - активированное время свертывания

BNP - натрийуретический пептид B-типа

Ccr - клиренс креатинина

CIN - ингибиторы кальциневрина

СТБ - C-реактивный белок

HGF - фактор роста гепатоцитов

HHV-6 - вирус герпеса шестого типа

IGF - инсулиноподобный фактор роста

IL - интерлейкины

KIM - молекула почечного повреждения

NGAL - нейтрофильный желатиназоассоции-рованный липокалин

PAF - фактор активации тромбоцитов

ROS - реактивные радикалы кислорода

Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови

TGF - трансформирующий фактор роста

TLR - Toll-подобные рецепторы

TNF - фактор некроза опухолей

TNFR - рецептор фактора некроза опухоли

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); недифференцированный уровень (табл. 1). Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) - широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального.

ОПП - понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заме-

Со стороны пациентов Со стороны врача Дальнейшее направление использования

Уровень 1. Эксперты рекомендуют Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем, и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2. Эксперты полагают Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им.Каждому больному необходима помощь в выборе и принятии решения,которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента Рекомендации,вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

Уровень 3. Недифференцированный уровень(нет градации - Not Graded - NG) Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основе рекомендации лежит здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

нившее известный термин «острая почечная недостаточность» (ОПН).

Данная замена обусловлена несколькими обстоятельствами, в том числе необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек. Например, только в англоязычной литературе фигурировало более 30 определений острой почечной недостаточности. Такая ситуация не позволяла дать даже минимально объективную оценку результатам исследований по эпидемиологии и изучению исходов этого состояния. В частности, заболеваемость ОПН, по данным ряда разработок, варьировала от 1 до 31 %, а летальность составляла от 19 до 83 % .

Однако главным основанием для создания понятия ОПП послужило накопление сведений о том, что даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови (Scr) ассоциируется с резким увеличением летальности. Такое повышение смертности наблюдается как в раннем, так и в отдаленном периодах. При этом летальный исход далеко не всегда определяется «почечными» причинами . Все это позволило предположить, что при определенных ситуациях активируется достаточно сложная система патогенетических связей, ведущая к повреждениям не только собственно почечной ткани, но и других органов и систем. Такие представления легли в основу концептуальной модели ОПП, которая при наличии этиологической причины и, возможно, предрасполагающих обстоятельств (факторов риска) предусматривает переход от «нормы» к возможному летальному исходу. Этот переход осуществляется через ряд этапов, многие из которых еще являются потенциально обратимыми. Иными словами, модель отражает этапность формирования данного состояния в тесной связи с развитием различньх внепо-чечньх осложнений или проявлений ОПП (рис. 1). В этом смысле концепция ОПП тесно сближается с представлениями о ХБП .

Становление понятия ОПП и внедрение его в медицинскую практику прошло через ряд этапов. Первоначально группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative

(ADQI) была предпринята попытка унифицировать определение и стратификацию тяжести ОПН. Предложения ADQI по данному вопросу (система RIFLE) были представлены в 2002 г. Эта система базировалась на величинах диуреза, Scr и клиренса креатинина (Ccr) и стратифицировала ОПН по тяжести на пять функциональных классов .

Система критериев RIFLE неплохо зарекомендовала себя на практике, хотя бы в отношении предсказания исходов у пациентов с ОПН . Но оказалось, что эта система не лишена ряда недостатков. Например, много вопросов вызывало наличие в классификации классов R (риск) и E (терминальная почечная недостаточность). Очевидно, что риск развития какого-либо заболевания или патологического состояния - не само это состояние или заболевание. Не менее понятно, что ТПН (класс E) - исход ОПН, а никак не само ОПН. Эти и некоторые другие соображения побудили к поиску модификаций классификационных систем острой патологии почек.

Позже участниками группы ADQI, представителями трех нефрологических ассоциаций (ASN, ISN и NKF) и Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) на встрече в Виченце (Италия) в 2004 г. была предложена концепция «острого повреждения почек» (ОПП - acute kidney injury - AKI). При этом ОПП рассматривалось как более широкое понятие, чем собственно ОПН . Там же было создано сообщество экспертов различных специальностей Acute Kidney Injury Network (AKIN), которым надлежало проводить дальнейшую разработку проблемы ОПП.

Первые результаты деятельности группы AKIN были опубликованы в 2007 г., они коснулись вопросов уточнения диагностических критериев и стратификации тяжести ОПП (AKIN-критерии). AKIN-критерии предполагали стратификацию тяжести ОПП на три стадии в зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови и объема мочи (диуреза). Величина СКФ (клиренс креатинина) из критериев диагностики и стратификации тяжести ОПП была исключена .

Уровень Характеристика уровня предсказательности Значение/описание

А Высокий Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым

В Средний Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект, скорее всего, будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него

С Низкий Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального

D Очень низкий Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального

Рисунок 1. Концептуальная модель ОПП [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства]

Осложнения/смерть

Стадии Креатинин сыворотки СКФ по клиренсу креатинина, объем мочи, мл/ч Биомаркеры

Функциональные Повреждение

0 (субклиническое ОПП) Норма - +

1 Незначительное изменение + ++

2 Умеренное изменение +++ +++

3 Значительное изменение ++++ ++++

Дальнейшее развитие концепции ОПП связано с деятельностью международной группы экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), которой были несколько модифицированы определение, критерии диагностики, стратификации тяжести ОПП и подготовлены подробные клинические рекомендации . Несмотря на имеющиеся недостатки, предложения KDIGO в настоящее время стали общепринятыми и в той или иной степени послужили основой для разработки целого ряда национальных рекомендаций, в том числе и представленных ниже.

Раздел I. Острое повреждение почек как важная медицинская и социальная проблема

Внедрение концепции ОПП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический, междис-

циплинарный подход к снижению общей смертности, заболеваемости хронической болезнью почек и сердечнососудистой патологии, к увеличению продолжительности жизни населения, а также к уменьшению расходов на лечение осложнений острого нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии (1А).

Комментарий

ОПП является полиэтиологическим состоянием. Оно может вызываться внешними воздействиями, которые накладываются на здоровые или больные почки, или быть связаны с первичным повреждением органа (подробнее см. Рекомендацию 4.1, табл. 4.1).

При этом этиологическая и эпидемиологическая структура ОПП может существенно различаться в зависимости от того, формируется оно на догоспитальном этапе (внебольничное ОПП) или развивается уже в стационаре (внутрибольничное ОПП). Усредненная оценка их частоты в процентном соотношении приведена в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Примерная частота встречаемости ОПП в клинике (%)

ОПП Внебольничное Внутрибольничное ОПП в ОРИТ

Суммарная частота « 10* 3-7 25-30

Преренальное ОПП и ишемический ОТН 70 39-50** 17-48***

Токсический ОТН 5 35 35,4

Острый интерстициальный нефрит 5 10 -

Гломерулярное ОПП 3 5 -

Постренальное ОПП 17 - -

\ Примечания: * - в развивающихся странах частота внебольничного ОПП более 50 %; ** - около 10 % ; из общего числа - сепсис; *** - три главные причины: сепсис, гиповолемия и гипотония, хирургиче-I! ские вмешательства; ОТН - острый тубулярный некроз; ОПП - острое повреждение почек; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., \ Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

Более точные сведения об этиологической структуре внутрибольничного ОПП можно получить из недавно опубликованной работы X. Zeng и соавт. (табл. 1.2).

В любом случае эти данные свидетельствуют о том, что с ОПП может встретиться врач практически любой специальности, и подчеркивают мульти-дисциплинарность этой проблемы.

По суммарным данным, заболеваемость ОПП варьирует от 140 до 2880 случаев на миллион населения в год. При этом отмечается нарастание заболеваемости на 400 % с 1988 по 2002 г. . По сообщению другой группы авторов, общая частота новых случаев ОПП за период с 1996 по новых случаев ОПП на 100 000 населения, а число больных

с ОПП, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), возросло за тот же период с 19,5 до 29,6 на 100 000 населения .

Интегрированные результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25 %, что сравнимо с заболеваемостью инфарктом миокарда .

Распространенность ОПП также достаточно высока. Если принять во внимание только случаи, потребовавшие проведения гемодиализа, то, по имеющимся оценкам, она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион населения в год (табл. 1.3).

Исходы ОПП остаются неудовлетворительными. Несмотря на успехи в развитии медицинских техноло-

Таблица 1.2. Частота внутрибольничного ОПП у пациентов с различной патологией (адаптировано по Zeng X. и соавт., 2014)

Вид патологии Число больных с данной патологией Доля пациентов с ОПП,%*

Сепсис 1277 68,4

Пневмония 1566 52,5

Застойная сердечная недостаточность 2738 47,4

Острый инфаркт миокарда 1631 46,4

Хроническая болезнь почек 539 45,6

Лимфопролиферативные заболевания 758 33,6

Заболевания печени 647 33,1

Ревматические заболевания 866 21,5

Солидные злокачественные опухоли 7735 21,0

Гипертензивные состояния при беременности 946 6,1

Искусственная вентиляция легких 2989 63,9

Критические состояния 3277 60,3

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 1519 55,9

Кардиохирургические оперативные вмешательства 433 52,2

Оперативные вмешательства на сосудах 1243 50,0

Торакальные хирургические вмешательства 1418 47,3

Рентгеноконтрастные средства 2938 34,2

Абдоминальные хирургические вмешательства 2720 27,2

Акушерские процедуры 6777 1,0

Примечание: * - суммарно все стадии ОПП.

Таблица 1.3. Распространенность ОПП, потребовавшего ЗПТ, в общей популяции

Hsu C.Y. и соавт., 2007 Северная Калифорния, США 295

Ali T. и соавт., 2007 Grampian, Шотландия 183

Metcalfe W. и соавт., 2002 Grampian, Highland, Tayside, Шотландия 203

Prescott G.J. и соавт., 2007 Шотландия 286

Liano F., Pascual J., 1996 Испания 209

Примечание: * - пациентов на миллион населения в год [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

гий, летальность при данном состоянии высока. В существенной мере она зависит от этиологии ОПП (табл. 1.4).

При этом смертность от ОПП превышает суммарную смертность от рака молочной железы, рака простаты, сердечной недостаточности и диабета .

Неблагоприятные исходы ОПП не исчерпываются высокой смертностью. ОПП является важной причиной развития ХБП. Данные эпидемиологических, проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что пациенты, которые изначально имели нормальную функцию почек и перенесли ОПП, после которого функция почек восстановилась до базальных значений, имеют более высокий риск развития ХБП. У 15 % из общего числа данных пациентов через 2,5 года формируется стойкая дисфункция почек на уровне ХБП 3-й ст. . Примерно у 10 % детей, перенесших ОПП, через 1-3 года формируется ХБП . Риск развития ХБП у пациентов, которые имели нормальную функцию почек до возникновения ОПП и в последующем восстановили ее до базальных значений в течение короткого периода (90 дней), особенно высок в первые 2-3 года . Данные метаанализа свидетельствуют, что после перенесенного ОПП относительный риск формирования ХБП или ТПН соответственно составляет 8,82 (95 % ДИ 3,05-25,48) и 3,10 (95 % ДИ 1,91-5,03) .

Этиологическая роль ОПП в развитии ХБП, очевидно, увеличивает и потребность в ЗПТ (табл. 1.5).

ОПП и кардиоваскулярные риски. Тесная взаимосвязь между состоянием функции почек и поражениями кардиоваскулярной системы в настоящее время считается аксиомой. При этом снижение СКФ является одной из важнейших детерминант сердечно-сосудистого риска. В свою очередь, патология кардиоваскулярной системы способствует развитию почечных поврежде-

Таблица 1.4. Смертность от ОПП, классифицированного по системам RIFLE или AKIN (адаптировано

по Case J. и соавт., 2013)

Популяция пациентов Смертность, % (дефиниция ОПП) Источники

Смешанная 7,1-72,6 (AKIN-AKIN) Mandelbaum T. и соавт., 2011 Samimagham H.R. и соавт., 2011*

Сепсис 24,2-62,8 (RIFLE-RIFLE) Bagshaw S.M. и соавт., 2008 Lerolle N. и соавт., 2006

Ожоги 7,6-34,4 (RIFLE-RIFLE) Coca S.G. и соавт., 2007 Palmieri T. и соавт., 2010

Травма 8,2-16,7 (RIFLE-RIFLE) Gomes E. и соавт., 2010* Bagshaw S.M. и соавт., 2008

КИ-ОПП 18-31 (AKIN-RIFLE) Lakhal K. и соавт., 2011* Rashid A.H. и соавт., 2009*

Кардиохирургия 1,3-12,6 (RIFLE-RIFLE) Englberger L. и соавт., 2011 Machado M.D.N. и соавт., 2011

Примечание: * - анализировали пациентов, находящихся в ОРИТ [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

Таблица 1.5. Потребность в постоянной заместительной терапии у пациентов, перенесших ОПП [по Murugan R., Kellum и.Л., 2011; с изменениями]

Chertow G.M. и соавт., 1995 1991-1993 132 33

McCarthy J.T., 1996 1977-1979; 1991-1992 142 21

Korkeila M., 2000 1989-1990 3447 8

Morgera S. и соавт., 2002 1993-1998 979 10

Liaсo F. и соавт., 1996 1977-1992 748 2

Palevsky P.M. и соавт., 2008 2003-2007 1124 24,6 % в течение 60 сут.

Bellomo R. и соавт., 2009 2005-2008 1508 5,4 % в течение 90 сут.

Van Berendoncks A.M. и соавт., 2010 2001-2004 595 10,3 % в течение 2 лет

[Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

ний (кардиоренальный континуум, острые и хронические кардиоренальные и ренокардиальные синдромы) [Смирнов А.В. и соавт., 2005; Ronco C. и соавт., 2008].

Хорошо известно, что различные острые сердечно-сосудистые проблемы могут стать причинами ОПП (острый кардиоренальный синдром тип 1) . С другой стороны, действующая классификация предполагает выделение острого ренокар-диального синдрома (кардиоренальный синдром тип 3). В данном случае эпизод ОПП приводит к развитию острого повреждения/дисфункции сердечно-сосудистой системы . Однако, как показали результаты недавнего исследования, выполненного на Тайване, перенесение ОПП, потребовавшего ЗПТ с полным восстановлением функции почек, в отдаленном периоде ассоциируется с большей вероятностью появления коронарной патологии и величиной кардиоваскулярной летальности по сравнению с пациентами без ОПП . Эти данные дают основания выделять таких больных в группу повышенного кардиоваскулярного риска.

Сам факт перенесения ОПП определяет не только плохой прогноз, но и связан с существенными дополнительными расходами. Так, уже в 2000 г. затраты на одного выжившего с ОПП в течение 6-месячного срока достигли 80 000 долл. . К 2005 г. общие расходы на госпитальное лечение ОПП достигли 9 млрд долл. .

Приведенные выше данные диктуют необходимость, во-первых, организации динамического (диспансерного) наблюдения, во-вторых, осуществления комплекса мероприятий по нефро-протекции и, в-третьих, понимания проблемы организаторами здравоохранения при проспективном планировании потребности в ЗПТ.

Раздел II. Определение и классификация острого повреждения почек

Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов (NG).

Комментарий

В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь в результате нарушения процессов клубочко-вой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза.

Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе заболевания почек). Чисто условно было принято, что появление острой дисфункции почек должно происходить в срок до семи суток от момента ин-

дукции. Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае.

Существенно подчеркнуть, что приведенное выше определение ОПП, полностью соответствующее принципам действующих на сегодняшний день международных рекомендаций, является скорее функциональным. При этом и определение, и классификационные системы KDIGO, RIFLE и AKIN, по сути, ориентированы на больных с острыми вторичными повреждениями почек, но не охватывают случаи ОПП на фоне их первичных паренхиматозных заболеваний, что противоречит самой концепции ОПП, которое исходно рассматривалось как более широкое понятие, чем привычное ОПН. Например, S.S. Waikar и соавт. отметили, что «снижение СКФ не всегда наблюдается даже в случаях тяжелого паренхиматозного повреждения почек, что, например, может иметь место при волчаночном нефрите». В то же время «редукция СКФ может встречаться в ситуациях без явной [почечной] патологии, в частности, при некоторых вариантах «преренальной азотемии». Отсюда следует, что замена привычного термина ОПН на ОПП может не иметь существенного смысла, поскольку диагностические критерии AKIN или KDIGO построены сугубо на функциональных параметрах». С этим трудно не согласиться. Например, при целом ряде паренхиматозных заболеваний почек (острый постстрептококковый гломеру-лонефрит, острый интерстициальный нефрит) острый процесс может захватить орган, привести к появлению признаков повреждения (например, микроальбуминурии, протеинурии, гематурии), но не сказаться существенно на состоянии функции, особенно если оценивать ее по таким довольно грубым критериям, как диурез или Scr. В дальнейшем этот процесс может более или менее успешно разрешиться. Очевидно, что в данной ситуации нельзя утверждать, что здесь нет острого повреждения почек. В то же время с действующих позиций оно диагностировано не будет. Мимо этой проблемы не прошли и эксперты KDIGO, обратив внимание на то, что встречаются ситуации, которые не соответствуют критериям ни ХБП, ни ОПП. Поэтому эксперты KDIGO предложили определение «острой болезни почек (ОБП) - острого почечного расстройства» (табл. 2.1). Если принять, что диагноз ОБП, в том числе, может быть обоснован только на наличии маркеров структурного повреждения (без изменений Scr или СКФ), то концепция острой патологии почек обретает необходимую стройность. При этом ОПП является составной частью ОБП. К случаям неизвестной болезни почек (НБП) следует относить ситуации с нарастанием Scr в течение 7 сут. менее чем в 1,5 раза от базального при неопределенности нозологических признаков почечной патологии.

ОБП пока не является общепринятым понятием и на сегодняшний день не должно фигурировать в диагнозе.

Таблица 2.1. Критерии ОПП, ОБП, ХБП и НБП в соответствии с рекомендациями KDIGO-2012

Состояние Функциональные критерии Маркеры структурного повреждения

ОПП ОПП или СКФ менее 60 мл/мин < 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Панель маркеров структурного повреждения не разработана

ОБП Наличие ОПП или СКФ менее 60 мл/мин < 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес.

ХБП СКФ < 60 мл/мин в течение более 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес.

НБП СКФ не менее 60 мл/мин; нарастание Бсг в течение 7 последовательных суток менее чем в 1,5 раза от базального уровня Маркеры структурного повреждения отсутствуют

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие как минимум одного из следующих критериев:

Нарастание Scr > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч,

Нарастание Scr > 1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7суток,

Объем мочи < 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч.

В клинической практике ОПП следует стратифицировать по тяжести согласно следующим критериям KDIGO (Ш).

Комментарий

Как следует из приведенного выше, выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов - концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. Такой выбор был обусловлен повсеместной распространенностью и доступностью данных параметров. Однако необходимо иметь в виду, что оба эти теста не идеальны.

Предполагается, что концентрация креатини-на в сыворотке крови обратно связана с величиной скорости клубочковой фильтрации, и рост $сг должен строго соответствовать снижению СКФ. Тем не менее давно известно, что креатинин экскрети-руется не только за счет гломерулярной фильтрации, но и путем канальцевой секреции. Предсказать вклад секреции в выведение креатинина у конкретного ин-

дивидуума, особенно страдающего тяжелой патологией почек, невозможно. Кроме того, концентрация креатинина в сыворотке крови подвержена влиянию целого ряда факторов, не имеющих прямого отношения к состоянию функции почек (табл. 2.3).

Концентрация креатинина в сыворотке крови является малочувствительным индексом. Отчетливое нарастание уровня сывороточного креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое . Кроме того, особенности кинетики креатинина в организме таковы, что рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением СКФ. При этом наиболее медленный рост Scr (во всяком случае, в относительном выражении) происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек (исходно низкой СКФ), что может создать проблемы в диагностике ОПП на ХБП или в дифференциальной диагностике ОПП и ХБП [Смирнов А.В. и соавт., 2009; Waikar S.S., Bonventre J.V., 2009].

Среди отмеченных выше принципов стратификации тяжести ОПП необходимо обратить внимание на базальный (исходный) уровень функции почек. В подавляющем большинстве случаев у пациентов с подозрением на ОПП исходные уровни ни Scr, ни СКФ не известны. В связи с этим составлена таблица, которая позволяет быстро сориентироваться в должных исходных величинах Scr (табл. 2.4). В качестве такого заданного уровня СКФ было принято ее значение 75 мл/мин .

Таблица 2.2. Стадии ОПП (KDIGO Clinical Practice Guideline... 2012)

Стадия Scr Объем выделяемой мочи

1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) < 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2 В 2,0-2,9 раза выше исходного < 0,5 мл/кг/ч за > 12-24 часа

3 В 3,0 раза выше исходного, или повышение до > 4,0 мг/дл (> 353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за > 24 часа или анурия в течение > 12 часов

Таблица 2.3. Факторы, не имеющие прямого отношения к состоянию функции почек, но влияющие на

концентрацию креатинина в сыворотке крови

Снижение концентрации Повышение концентрации

Низкая мышечная масса (в том числе пациенты с обширными ампутациями конечностей) Вегетарианская и малобелковая диеты Анемия 1-й и 2-й триместр беременности Гипергидратация Гипотиреоз Тетрапарез, парапарез Женский пол Принадлежность к белой и азиатской расе Лекарства (например, ацетилцистеин, кортикостероиды) Высокая мышечная масса Высокобелковая диета Большая физическая нагрузка Возраст > 60 лет Акромегалия Сахарный диабет Инфекции Гипертиреоз Дегидратация Мужской пол Мышечная травма Лучевая болезнь Принадлежность к негроидной расе Лекарства (например, циметидин, триметоприм)*

Примечание: * - блокируют канальцевую секрецию креатинина.

Второй важнейший критерий диагностики и стратификации тяжести ОПП - диурез. При этом следует иметь в виду, что величина объема мочи (диурез) - интегральная, но малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, поскольку зависит от целого ряда экстраренальных и ренальных факторов. При этом сами механизмы формирования окончательной величины объема мочи весьма различны . Однако если у взрослых людей диурез снижается ниже необходимого минимума, у пациента развивается олигурия (выделение за сутки менее 5 мл мочи/кг массы тела) . Появление олигоурии является несомненным признаком тяжелого повреждения почек . Кроме того, при ОПП изменения объема мочи могут проявляться задолго до того, как отреагируют другие общепринятые маркеры ренальной дисфункции, например Scr .

Тем не менее, проводя критический анализ системы KDIGO, эксперты Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, США) указали на низкую информативность критериев, основанных на уровне диуреза для диагностики и стратификации тяжести ОПП, по крайней мере для взрослых .

По-видимому, часть ограничений диагностических возможностей концентрации креатинина в сы-

воротке крови и объема при ОПП могут быть сняты при использовании так называемых «биомаркеров» ОПП (см. Рекомендацию 3.1.1).

Важным моментом является то, что ОПП - динамическое состояние, выраженность его в процессе мониторинга может меняться. Поэтому для правильной стратификации тяжести ОПП во внимание должны приниматься значения критериев, которые приводят к выбору наиболее выраженной стадии повреждения почек у конкретного пациента.

Раздел III. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек

Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг как минимум следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови; результаты мониторирования должны быть зарегистрированы в медицинской документации и подвергаться постоянному анализу (N0).

Комментарий

Помимо уже упомянутых ограничений в оценке концентрации креатинина в сыворотке крови для диагностики и стратификации тяжести ОПП (см. комментарий к Рекомендациям 2.2-2.3), в плане мониторинга

Таблица 2.4. Оценка базальных значений Scr (мкмоль/л), соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м2

Возраст, годы Мужчины Женщины

Примечание: приведены значения Scr только для лиц европеоидной расы.

I конкретного пациента с ОПП заслуживает внимания I еще один момент: влияние уровня гидратации на Scr. \ Показано, что у гипергидратированных пациентов I уровень сывороточного креатинина может существен-j но уменьшаться, что, естественно, занижает и оценку I тяжести ОПП. Выходом из этой ситуации может быть использование концентраций креатинина в сыворотке крови, корригированных на баланс жидкости:

Корригированный Scr = Scr х фактор коррекции.

Фактор коррекции = [масса тела при поступлении, | кг х 0,6 + ЕЕ (ежедневный кумулятивный баланс жидко-I сти, л)] / масса тела при поступлении, кг х 0,6.

При этом ежедневный кумулятивный баланс жидкости рассчитывается как сумма ежедневного баланса | жидкости (поступление жидкости в сутки - минус вы; ведение жидкости, без учета неощутимых потерь воды) I .

Возможно также, что проблему невысокой информативности критериев ОПП, основанных на величи-| не объема мочи (см. комментарий к Рекомендациям I 2.2-2.3), можно отчасти разрешить при мониторинге почасового (сбор мочи в специальные градуированные мочеприемники) или даже поминутного объема мочи в режиме онлайн. В настоящее время появились мони-I торы, включающие в себя блок с системой оптической регистрации скорости потока мочи с расчетом минут; ного объема в режиме онлайн (flow-sensing technology). I При этом динамическая регистрация минутного диуреза позволяет оценить состояние почечного кровотока при гиповолемии на ранних стадиях ее развития еще до того момента, когда в организме активируются процессы нейрогуморальной регуляции. Понятно, что подобная регистрация минутного диуреза в первую очередь касается соматически тяжелых пациентов, на! ходящихся в ОРИТ .

Для прогнозирования развития ОПП у пациентов с на-\ личием факторов риска, которым планируется проведение \ медицинской процедуры, потенциально способной спровоцировать развитие данного состояния (например, опера-\ тивное вмешательство, рентгеноконтрастное исследо-\ вание и др.), целесообразны исследование базальныхуровней \ биомаркеров повреждения почек и оценка динамики их кон-\ центрации после выполнения вмешательств (2C).

Комментарий

Возможно, что применение биомаркеров повреждения почечной ткани в диагностике ОПП, по примеру использования кардиоспецифических белков в неотложной кардиологии, позволит оценивать формирование патологического процесса в почках на более ранних стадиях его развития, а следовательно, существенно улучшить результаты терапии.

Биомаркер, по определению являющийся не обя-1J зательно участником, но обязательно свидетелем па-с"о1 тологического процесса , должен отражать течение патогенетических этапов развития

ОПП. Один из наиболее распространенных подходов к классификации - соотношение биомаркера с преимущественной локализацией повреждения определенного микроструктурного компартмента почки . Другой подход основан на патофизиологическом принципе, когда определенные биомаркеры соотносятся с характером патологического процесса (табл. 3.1) . Способность маркера отражать различные этапы течения ОПП предопределило их дифференциацию по клинической значимости . Доказательная база в отношении предиктивной роли биомаркеров имеется для достаточно ограниченного числа молекул. К их числу могут быть отнесены маркеры почечной дисфункции, белки с повышенным синтезом при ОПП, низкомолекулярные белки мочи и внутриклеточные ферменты клеток тубулярного эпителия, которые составляют так называемую рабочую классификацию биомаркеров (табл. 3.1) .

NGAL - наиболее изученный биомаркер ОПП. Первые клинические исследования были выполнены у пациентов после кардиохирургических вмешательств в педиатрической практике. Была доказана роль данного маркера как чувствительного предиктора развития ОПП после оперативного вмешательства с применением АИК, а также после коронарографии. Менее очевидные результаты (чувствительность 38,1- 50 %) были получены при обследовании взрослых пациентов, у которых, по всей вероятности, экспрессия NGAL изначально выше вследствие предсуществую-щего поражения почек. По результатам метаанализа, проведенного в 2009 г., куда было включено 2538 пациентов из 19 исследований, выполненных в восьми странах, сделаны выводы о возможности использования уровня NGAL крови и мочи в качестве ранней диагностики ОПП, доказана высокая чувствительность (95 %) и специфичность (95 %), а также возможность с его помощью предсказывать необходимость проведения заместительной почечной терапии и оценивать относительный риск смертности.

В клинической практике следует иметь в виду ряд ограничений по возможности использования NGAL в диагностике ОПП. Доказано, что уровень сывороточного NGAL может повышаться при исходном наличии ХБП, артериальной гипертензии, инфекциях, анемии, гипоксии, злокачественных новообразованиях [Вель-ков В.В., 2011]. Кроме того, имеются экспериментальные и клинические данные, демонстрирующие зависимость экскреции NGAL с мочой от уровня про-теинурии [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. и соавт., 2013]. Последний факт особенно актуален при диагностике ОПП у пациентов с нефротическим синдромом, которые, как известно, изначально предрасположены к преренальному ОПП. При обследовании 79 пациентов с первичной гломерулярной патологией было показано, что протеинурия выше 3,5 г/сут достоверно повышает уровень экскреции NGAL с мочой [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. и соавт., 2013]. В табл. 3.2 представлены статистические показа-

Таблица 3.1. Классификация биомаркеров острого повреждения почек

I. Топическая классификация

1. Клубочек Альбумин, цистатин С сыворотки, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин и др.

2. Проксимальный каналец NGAL, KIM-1, L-FABP, цистатин С мочи, IL-18 и др.

3. Дистальный каналец GST, NGAL

4. Собирательная трубка Калибиндин D28

5. Петля Генле Остеопонтин, NHE-3

II. Патофизиологическая классификация

1. Биомаркеры функции почек Креатинин, цистатин С сыворотки и др.

2. Биомаркеры оксидативного стресса 8(А2а)-изопростан, 4-ОН-2-ноненал и др.

3. Биомаркеры структурного и клеточного повреждения: - подоцитов - тубулоинтерстиция - факторы экзосомальной транскрипции Подокаликсин, нефрин NGAL, KIM-1, L-FABP АТФ3

4. Маркеры иммунного ответа Иммуноглобулины, хемокины, компоненты комплемента

5. Маркеры фиброза TGF-ß1, CTGF, Big-H3, Collagen type IV

6. Маркеры апоптоза Аннексин-5

III. Клиническая классификация

1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП

2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП

3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП

4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса

5. Маркер с высокой предиктивной значимостью

6. Маркер, характеризующий ответ на терапию

IV. Рабочая классификация

1. Белки, экспрессия которых повышается при ОПП NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18

2. Функциональные маркеры Цистатин С сыворотки

3. Низкомолекулярные белки мочи Цистатин С мочи, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин

4. Внутриклеточные энзимы NAG, a-GST, p-GST, ГГТП, ЩФ

Примечания: NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 - молекула почечного повреждения; L-FABP - печеночный протеин, связывающий жирные кислоты; GST - глутатион^трансфераза; NHE-3 - натрий-водородный обменник 3; tGf-^1 - фактор роста опухолей Р1; CTGF - фактор роста соединительной ткани; NAG - N-ацетил-D-глюкозаминидаза; ГГТП - гам-ма-глутамилтранспептидаза; ЩФ - щелочная фосфатаза [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

тели диагностической значимости определения NGAL в сыворотке крови и моче с целью диагностики ОПП.

KIM-1 (kidney injury molecule, молекула почечного повреждения) - трансмембранный гликопроте-ин, имеющий отделяющийся внешний домен с молекулярной массой 90 кДа, концентрацию которого возможно определить в моче. Предполагается, что физиологическая роль этой молекулы - участие в регенераторных процессах при повреждении эпителиальных клеток. Доказано, что в физиологических условиях он практически не определяется в почечной ткани, но при воздействии различных повреждающих факторов на почку в клетках тубулярного эпителия происходит значительное повышение экспрессии

KIM-1. В клинических исследованиях данный маркер показал себя наиболее значимым в диагностике острого канальцевого некроза по сравнению с другими патогенетическими вариантами ОПП, выступая в роли чувствительного предиктора относительного риска летальности, необходимости проведения диализной терапии, в том числе у больных после кардио-хирургических вмешательств .

L-FABP-печеночный протеин, связывающий жирные кислоты (L-FABP, liver fatty acid binding protein). Это цитоплазматический белок с молекулярной массой 15 кДа, который экспрессируется в тканях с повышенным метаболизмом жирных кислот. Он относится к семей-

Таблица 3.2. Статистические показатели роли NGAL в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал АUC PPV,% NPV,% Sе,% Sp,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств Кровь 0,76 52,3 90,6 67,9 83,0

Моча 0,77 48,4 67,7 75,7 76,0

ОПП у пациентов в ОРИТ Кровь 0,79 64,7 81,5 78,5 77,5

Моча 0,76 87,7 82,0 70,6 79,9

КИ-ОПП Кровь 0,73 20,0 97,0 - -

ОПП у пациентов в приемном отделении Кровь 0,82 70,0 99,0 - -

Моча 0,88 15,0 98,0 - -

Примечания (здесь и далее): AUC (area under curve) - среднее значение площади под характеристической кривой диагностического теста (ROC-кривой - receiver operating characteristics); PPV (positive predictive value) - среднее значение прогностической ценности положительного результата (отношение истинно положительных результатов к положительным результатам, определенным с применением диагностического теста); NPV (negative predictive value) - среднее значение прогностической ценности отрицательного результата (отношение истинно отрицательных результатов к отрицательным результатам, определенным с применением диагностического теста); Se (sensitivity) - чувствительность диагностического теста (доля лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста); Sp (specificity) - специфичность диагностического теста (доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат диагностического теста); данные представлены на основании обзоров исследований, опубликованных в 2013 г. ; статистические термины переведены в соответствии с работой Михайловской М., Шерстобитова М., 2009.

; ству белков-переносчиков жирных кислот, которые уча-I ствуют в транспорте длинноцепочечных жирных кислот I между интра- и экстрацеллюлярным пространством, | а также регулируют оксидативный стресс, связывая ли; пофильные продукты, ограничивая их повреждающее | действие на клеточные мембраны.

В организме человека данная молекула синтези-I руется в основном в печени, но в небольших количествах обнаруживается в почках и тонком кишечнике. I В нормальных условиях L-FABP отсутствует в моче, так как, фильтруясь в клубочках, затем полностью | реабсорбируется в проксимальных канальцах, что по-j зволяет диагностировать ОПП при их повреждении.

Впервые это было продемонстрировано на модели I ишемического канальцевого некроза у животных.

Данный маркер проявил себя в качестве чувстви-; тельного предиктора ОПП у детей после кардиохи-; рургических вмешательств с применением АИК. У пациентов с ОПП на фоне септического шока уровень; L-FABP повышен и определяет относительный риск | смертности. Исследование концентрации этого маркера в моче позволило говорить о нем как о приемлемом биомаркере ОПП у пациентов, поступающих в отде-| ления реанимации (AUC0,95, PPV 100 %, NPV 85 %) | .

Интерлейкин-18 (IL-18) - провоспалительный ци-токин, продуцируется большим количеством клеток, I в том числе макрофагами, остеобластами, клетками почечного и кишечного эпителия. В экспериментальных! исследованиях с использованием специфического ингибитора (антитела) данного цитокина была доказана 1J его роль в патогенезе ишемического острого канальце-с"о1 вого некроза, ишемии кишечника, миокарда, головно-| го мозга, артритов . Впоследствии

была выявлена повышенная экскреция IL-18 с мочой у мышей с ишемическим острым канальцевым некрозом, сочетающаяся с увеличением экспрессии цитоки-на в почечной ткани, что предопределило появление клинических исследований, направленных на выяснение возможной роли IL-18 в ранней диагностике ОПП у человека. Было установлено, что у пациентов после кардиохирургических вмешательств увеличение концентрации IL-18 в крови может служить надежным признаком раннего развития ОПП. В ряде исследований, выполненных у пациентов в блоке интенсивной терапии, также было доказано значение IL-18 в ранней диагностике ОПП . В литературе имеются данные о повышении мочевой экскреции IL-18 у пациентов с сепсисом . Статистическая оценка диагностической значимости IL-18 в диагностике ОПП приведена в табл. 3.3.

Функциональные маркеры. Цистатин С представляет собой полипептидную цепочку массой 13 кДа, состоящую из 120 аминокислот. Цистатин С относится к ингибиторам лизосомальных протеиназ и продуцируется всеми ядерными клетками организма, предохраняя организм от неконтролируемой активации про-теолиза собственных белков. Цистатин С поступает из клеток в кровоток равномерно, и его сывороточная концентрация поддерживается на постоянном уровне [Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэль В.Л., 2012]. Небольшая молекулярная масса и низкое сродство к другим сывороточным белкам определяют способность данной молекулы свободно фильтроваться в почечных клубочках, поступать в канальцы, где она реабсорбируется за счет мегалин-кубулин-опосредованного эндо-цитоза и затем полностью метаболизируется в эпите-

Таблица 3.3. Статистические показатели роли ^-18 в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал АUC PPV,% NPV,% Sе,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств 0,69 43,3 88,7 75,0 66,0

ОПП у пациентов в ОРИТ 0,61 62,0 78,0 - -

Рентгеноконтрастная нефропатия 0,72 20,0 96,0 - -

ОПП у пациентов в приемном отделении 0,64 14,0 94,0 - -

Таблица 3.4. Статистические показатели роли цистатина С в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал AUC РРV,% NPV,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств Кровь 0,73 63 84

Моча 0,65 52 82

ОПП у пациентов в ОРИТ Кровь 0,80 42 85

Моча 0,68 75 95

Рентгеноконтрастная нефропатия Кровь 0,93 56,7 98,0

ОПП у пациентов в приемном отделении Кровь 0,87 48,0 94,0

Моча 0,59 32,0 84,0

лиоцитах проксимальных канальцев, вследствие чего в норме цистатин С экскретируется с мочой в минимальных количествах.

Средние параметры, отражающие диагностическую значимость цистатина С у пациентов c ОПП, отражены в табл. 3.4.

Панель биомаркеров. Свойство биомаркеров отражать повреждение различных локусов нефрона, возможность характеризовать течение определенных звеньев патологического процесса, необходимость диагностики ОПП, когда его этиология по клини-ко-лабораторным данным остается не вполне ясной, предопределило появление исследований, оценивающих диагностическую значимость измерения концентрации в крови и моче не одной, а сразу нескольких молекул. В проспективном исследовании больных после кардиохирургических вмешательств было показано, что метод, основывающийся на одновременном измерении концентраций NGAL, NAG и KIM-1, обладает большей чувствительностью .

В другом исследовании, являющемся многоцентровым, было продемонстрировано, что одновременная оценка мочевых экскреций NGAL и KIM-1 позволяет предсказывать начало заместительной почечной терапии и относительного риска смертности . В двуцентровом исследовании 529 пациентов, поступающих в отделение реанимации, сравнивалась роль шести мочевых биомаркеров (ГГТП, ЩФ, NGAL, цистатин С, KIM-1, IL-18). NGAL, цистатин С и IL-18 являлись предикторами необходимости проведения диализной терапии, тогда как в отношении риска смертности предикторной ролью обладало большинство маркеров, кроме KIM-1 . Нет ответа на вопрос, какая комбинация биомаркеров является оптимальной, но, по мнению не-

Диагностика при развитии ОППдолжна быть направлена на выявление основного патогенетического варианта ОПП и жизнеугрожающих осложнений дисфункции органа(NG).

При наличии критериев ОПП в срочном порядке должна быть выполнена диагностика, направленная на определение основного патогенетического варианта ОПП - преренального, постренального, ренального, что определяет прогноз и тактику ведения больного (N0).

Комментарий

Как уже указывалось выше, в патогенетическом плане ОПП рассматривается как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных ком-партментов почки и приводящих к дисфункции органа. Этим определяется разнообразие причин, приводящих к снижению клубочковой фильтрации при ОПП.

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния (рис. 3.1):

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа - внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

3) обструктивные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи).

Механизмы развития ОПП и снижения КФ при повреждении разных компартментов почки - сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция могут в значительной степени пересекаться. Поэтому четкую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП, приведшее

Рисунок 3.1. Основные группы этиологических факторов развития ОПП. Цифрами отмечены основные факторы регуляции СКФ: 1 - почечный кровоток и перфузионное давление; 2 - баланс тонуса афферентных и эфферентных артериол клубочка; 3 - канальце-клубочковая обратная связь; 4 - он-котическое давление плазмы; 5 - гидростатическое давление в капсуле Боумена; 6 - распределение внутрипочечного кровотока и интерстициальное гидростатическое давление; 7 - активность ионных каналов и транспорт мочевины; 8 - аквапорины/транспорт воды [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства]

I к развитию ишемического тубулярного некроза I (ИТН), переходит в ренальное ОПП.

Основным требованием, предъявляемым к современной диагностике ОПП, является ее своевременность. Это объясняется тем, что ОПП любой стадии ассоциируется с высоким риском летальности. Так, даже незначительный подъем концентрации креа-I тинина сыворотки крови на 0,3-0,4 мг/дл по сравнению с его базальным уровнем сопровождается I увеличением относительного риска смерти на 70 % | [СИеЛсда G.M. и соавт., 2005].

Современную клиническую диагностику ОПП, со-| ответствующую ее концептуальной модели (см. Вве-; дение), можно представить в виде континуума, то есть I непрерывной цепи диагностического поиска, кото; рый, начинаясь с анализа факторов риска и заболева-; ний, ассоциирующихся с ОПП, продолжается на этапе формирования повреждения почечной паренхимы, ^ охватывая при этом идентификацию осложнений, обусловленных дисфункцией почек, и заканчивается диа-| гностикой исходов ОПП [Смирнов А.В., 2015].

Континуум клинической диагностики включает в себя два основных этапа. Первый этап - это пре-диктивная (predictive) диагностика, заключающаяся в клинической оценке эпидемиологических данных у постели пациента, факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний, а также применение с диагностической целью ранних биомаркеров повреждения почек. Иными словами, предиктивную диагностику по отношению к самому ОПП можно охарактеризовать как доклиническую, которую проводят в «режиме ожидания».

Второй этап континуума клинической диагностики - это презентационная диагностика. Основные ее принципы - неотложность, соответствующая остроте процесса, и последовательность. Презентационная диагностика - это установление факта состоявшегося ОПП и его осложнений, разграничение основных патогенетических вариантов ОПП (преренальное, ренальное и постренальное), проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики.

Олиго-/анурия

Креатинин и мочевина крови

->■ Не олигурия

Креатинин и мочевина крови

Повышены

Преренальное ОПП? Нет Да

ОПП или ХБП

Диагностика и лечение ХБП

Постренальное ОПП?

Поражение a.renalis?

Артериальная

гипотензия. Гиповолемия?

Преренальное ОПП

Приступить к лечению

Повышены (перейти к левой ветви алгоритма)

Олиго-/анурия не связана с ОПП

Гломерулярное ОПП? Да Нет

Нозологическая диагностика

Биомаркеры

Положит. Отрицат.

ОПП есть ОПП нет

(перейти к левой ветви алгоритма)

Острый ■интерстициальный нефрит?

Да Интраренальная обструкция?

Острый тубулярный некроз

Рисунок 3.2. Алгоритм общего хода клинической диагностики острого повреждения почек [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015;

с разрешения издательства]

В ходе осуществления презентационной диагностики врачу предстоит ответить на ряд вопросов, которые могут быть сформулированы следующим образом:

1. Имеется ли у пациента ОПП?

2. Не является ли ОПП результатом гиповолемии?

3. Не является ли ОПП результатом обструкции мочевыводящих путей?

4. Какова причина ренального ОПП у данного пациента?

5. Не являются ли симптомы (чаще лабораторные), которые можно было бы принять за признаки ОПП (в силу отсутствия данных анамнеза), результатом латентного (скрытого) течения ХБП?

6. Не произошло ли развитие ОПП у пациента, у которого прежде уже имелась ХБП (ОПП на ХБП)?

Перечисленные вопросы носят обязательный характер, и врачу необходимо аргументированно ответить на каждый из них, однако порядок вопросов может быть пересмотрен в зависимости от конкретной клинической ситуации. Незыблемым оста-

ется правило неотложной диагностики, в первую очередь пре- и постренального вариантов ОПП.

Можно выделить два варианта клинической презентации ОПП, которые определяют направление и ход дальнейшей диагностики: олиго-/ануриче-ский и неолигурический.

Олиго-/анурический вариант клинической презентации ОПП. При этом варианте ведущим клиническим симптомом в диагностическом процессе является олиго-/анурия.

Неолигурический вариант клинической презентации ОПП. В данном случае отправной точкой в диагностике служит не клинический симптом в виде умеренного ограничения диуреза, оценить который количественно у постели больного не представляется возможным вследствие нечеткости критериев, а клинические симптомы в виде азотемии (повышение концентрации в сыворотке крови креатинина, мочевины), дизэлек-тролитемии (гиперкалиемия) и др.

Общий ход диагностики с учетом вопросов, сформулированных выше, и анализом вариантов

клинической презентации ОПП представлен в алгоритме (рис. 3.2).

Отдельного комментария заслуживает уже упомянутый вопрос о том, не являются ли симптомы (чаще лабораторные), которые можно было бы принять за признаки ОПП (в силу отсутствия данных анамнеза), результатом латентного (скрытого) течения ХБП?

Решение этого вопроса подразумевает проведение дифференциальной диагностики между ХБП и ОПП (межсиндромная дифференциальная диагностика) с привлечением целого ряда как клинических, так и лабораторных и инструментальных критериев (табл. 3.5).

Как видно из приведенных в табл. 3.5 данных, ни один из критериев не имеет абсолютного дифференциально-диагностического значения. Даже

исследование биомаркеров может дать ложнопо-ложительный результат, особенно в случаях ХБП с высокой протеинурией. Очень важно определить сочетание различных симптомов. Например, достоверность (чувствительность) такого признака ХБП, как уменьшение в размерах почек и/или уменьшение толщины паренхимы (за счет коркового слоя), резко возрастает при одновременном выявлении анемии или низкого темпа прироста креатинина крови и т.д.

Для раннего выявления основных жизнеугрожаю-щих осложнений ОПП (гиперволемия, тяжелая уремическая интоксикация, дизэлектролитемия и метаболический ацидоз) рекомендуется мониторинг волемического статуса, ионограммы, кислотно-основного состояния крови (N0).

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика острого повреждения почек и хронической болезни почек

Симптомы ОПП ХБП

Анамнез Медикаменты, нефротоксины, эпизоды гипотонии, рвота, диарея Артериальная гипертензия, ишеми-ческая болезнь сердца, сердечная недостаточность, первичная патология почек

Динамика АД Норма, эпизоды гипотонии, гипертен-зия при развернутой стадии ОПП Стойкая гипертензия

Указания на изменения в случайных анализах мочи Нет Есть

Эпизод предшествующей олиго-/ анурии Может отмечаться Нет

Никтурия Нет Есть

Гипергидратация Может отмечаться Не свойственна

Кожные покровы: цвет, влажность, эластичность (тругор), расчесы Не изменены или отражают тяжесть соматического состояния (гиповоле-мический шок) Желтоватые, сухие, пониженной эластичности, могут быть расчесы

Анемия эритроциты) Не свойственна в начале Характерна

Симптомы полинейропатии Не свойственны Характерны

Выраженный остеопороз Не характерен Может отмечаться

Темпы прироста креатинина крови > 0,05 ммоль/сут < 0,05 ммоль/сут

Эритропоэтин крови Норма Снижен

Протеинурия > 2 г/сут Не характерна Может отмечаться

Биомаркеры мочи: NGAL Повышен Повышен Может быть повышен Не повышен

Размеры почек по длиннику по данным УЗИ Не изменены или увеличены Чаще уменьшены*

Толщина коркового слоя Увеличена или нормальная Уменьшена

Эхогенность коркового слоя Значительно повышена при ОТН Незначительно повышена

Индекс резистентности при доппле-рографии сосудов почек > 0,7 при нормальных или увеличенных в размерах почках > 0,7 при уменьшенных в размерах почках

Уровень паратгормона в крови Нормальный Повышен

и Примечание: * - увеличены при диабетической нефропатии, амилоидозе, поликистозе почек [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; \ с разрешения издательства].

Дифференциальную диагностику ОПП следует проводить с участием нефролога и начинать с исключения/подтверждения преренального и/или постре-нального вариантов;ренальное ОПП является диагнозом исключения (N0).

Следует основывать диагностику преренального ОПП на выявлении клинико-патогенетических факторов гипоперфузии почек (N0).

Острое повреждение почек (ОПП) — относительно новое понятие (внедрено в практику с 2012 г.), которое на сегодняшний день трактуют как быстрое снижение функции почек (в течение 48 ч) с нарастанием абсолютных значений креатинина сыворотки крови на 26,5 мкмоль/л или более, относительным повышением концентрации креатинина, равным или превышающим 50% (т. е. в 1,5 раза) по сравнению с исходным уровнем, либо как документированную олигурию при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 ч.

Частота ОПП с каждым годом нарастает, особенно у пациентов, подвергающихся тяжелым хирургическим вмешательствам. В рутинной практике значение острой почечной патологии часто недооценивается, что может приводить к повышению летальности. Общепризнанные алгоритмы профилактики и лечения ОПП отсутствуют.

Формирование представлений об остром почечном повреждении

Первое описание синдрома почечной недостаточности, трактуемого как «неспособность почек выделять мочу» (ischuria renalis), было сделано W. Heberden в 1802 г. в его труде «Commentaries on the History and Cure of Diseases».

В 1827 г. R. Bright в работе «Reports of Medical Cases» впервые описал основные симптомы почечной недостаточности. С тех пор сочетание отеков, альбумина в моче и олигурии стали называть болезнью Брайта. В 1892 г. W. Osier в статье «The Principles and Practice of Medicine» впервые разграничил хроническую и острую болезнь почек.

Во время Первой мировой войны было описано уже более 35 000 случаев стрептококк-ассоциированного острого нефрита, сопровождавшегося выраженными отеками, альбуминурией, который N. Raw в 1915 г. назвал «траншейным» нефритом, и это показало огромную значимость проблемы.

В период Второй мировой войны (в 1941 г.) Е. Bywaters и D. Beal подробно описали в British Medical Journal нарушение функции почек при «crush»-синдроме (синдроме длительного сдавливания).

Впервые же термин «острая почечная недостаточность (ОПН)» ввел американский физиолог Homer W. Smith в публикации «The Kidney: Structure and Function in Health and Disease» в 1951 г. В течение последующих 50 лет появилось около 35 различных определений ОПН, что, конечно, вносило определенную сумятицу в разработку проблемы и сохраняло чувство неудовлетворенности у имевших к ней отношение специалистов.

Поэтому неслучайно в 2000 г. по инициативе С. Ronco, J. A. Kellum, R. Mehta создана организация ADQI (Acute Dealysis Quality Initiative), целью которой было: а) упорядочить имеющиеся данные по данной проблематике, б) разработать единый подход к формулировке понятия почечной дисфункции, в) предложить критерии для ее стратификации. В мае 2004 г. ADQI предложила определять почечную дисфункцию на основе подъема уровня креатинина в сыворотке крови и снижения темпа диуреза.

Также предложена классификация RIFLE, в которой степени нарушения функции почек были разделены по тяжести — Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность), двум исходам — Loss (потеря функции) и End Stage Kidney Disease (терминальная почечная недостаточность). Стадии тяжести (их три) зависели от уровня креатинина сыворотки крови и количества выделяемой мочи. Исходы (потеря функции и терминальная почечная недостаточность) определяли по продолжительности отсутствия функции почек. С тех пор многие специалисты стали применять эту шкалу в исследованиях для оценки частоты возникновения и исходов острого нарушения функции почек.

Система критериев RIFLE неплохо себя зарекомендовала на практике, хотя бы в отношении предсказания исходов у пациентов с острой почечной дисфункцией. Однако оказалось, что эта система не лишена недостатков. Много вопросов вызвало наличие в классификации классов R (риск) и Е (терминальная почечная недостаточность ТПН). Например, риск развития какого-либо заболевания или патологического состояния — не само это состояние или заболевание, а терминальная почечная недостаточность (ТПН) (класс Е) исход, а никак не сама ОПН. Эти и некоторые другие соображения побудили к поиску модификаций классификационной системы острой патологии почек.

В сентябре 2004 г. ADQI в тесном сотрудничестве с ASN (Американским обществом нефрологов — American Society of Nephrology), ISN (Международным обществом нефрологов — International Society of Nephrology), Национальной почечной организацией США (NKF — National Kidney Foundation) на конгрессе ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) в Виченце (Италия) предложили шире смотреть на проблему нарушения почечной функции, предложив новую концепцию — концепцию острого повреждения почек (АК1/ОПП). Тогда же была создана группа экспертов различных специальностей AKIN (Acute Kidney Injury Network), которым надлежало проводить дальнейшую разработку проблемы острого почечного повреждения (ОПП).

Первые результаты деятельности данной группы были представлены на конференции AKIN в Амстердаме (Нидерланды) в 2005 г., когда были предложены усовершенствованное определение и классификация ОПП уже без учета классов повреждения почек и опоры на стандартизированную скорость клубочковой фильтрации.

Согласно предложению AKIN, ОПП определялось как «быстрое снижение функции почек (в течение 48 ч), предполагающее нарастание абсолютных значений креатинина сыворотки крови на 26,5 мкмоль/л или более, относительное повышение концентрации креатинина, равное или превышающее 50% (т. е. в 1,5 раза) по сравнению с исходным уровнем, либо как документированная олигурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов».

Термин ОПП был призван акцентировать внимание на возможность обратимости повреждения почек в большинстве случаев. Окончательную модификацию классификация приобрела в 2012 г. в редакции руководства по ОПП KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) и с тех пор активно используется как нефрологами, так и реаниматологами всего мира.

Частота встречаемости ОПП среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) высока. Так, по данным J. Case, она составляет от 20 до 50%, чаще всего выступая в качестве одного из проявлений синдрома множественной органной дисфункции у пациентов с сепсисом. Присоединение почечного повреждения свидетельствует о большой вероятности летального исхода. По данным Е. Hoste, почечная дисфункция с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ) увеличивает смертность до 50%.

Исследования, связанные с проблематикой острого повреждения почек, в последнее время сфокусированы на лучшем понимании причин и механизмов развития ОПП, своевременной идентификации пациентов с высоким риском почечной дисфункции, поиске биомаркеров для ранней диагностики ОПП, а также совершенствовании стратегии по предупреждению и лечению ОПП.

Выявление пациентов с высоким риском развития ОПП

Идентификация пациентов с высоким риском развития ОПП способствует ранней диагностике повреждения почек, оптимизации фармакотерапии с исключением применения нефротоксичных лекарственных препаратов, более взвешенному подходу к применению рентгеноконтрастных методов исследования, прогнозированию неблагоприятных последствий у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам.

В частности, риск послеоперационного ОПП зависит от характера и продолжительности операции, длительности применения влияющих на функцию почек препаратов, стабильности показателей гемодинамики. Возраст и хроническая болезнь почек (ХБП) — два часто сопутствующих преморбидных фактора риска развития ОПП. В послеоперационном периоде риск повышается пропорционально снижению уровня скорости клубочковой фильтрации.

Клинические и биохимические факторы риска ОПП четко не стратифицированы. Оценка риска с помощью биомаркеров также детально не разработана. Известно, что хирургическая травма, искусственное кровообращение приводят к высвобождению биологических повреждающих агентов (цитокинов, перекисных радикалов и ионов свободного железа), которые, в свою очередь, стимулируют выработку тубулярными клетками протеинов, вовлеченных в механизмы защиты и повреждения клеток.

Например, тканевый ингибитор металлопротеиназ (TIMP-2) и инсулиноподобный фактор, связывающий белок (IGFBP7), индуцируют остановку клеточного цикла G1, который, как предполагается, предотвращает преждевременное саморазрушение клеток (подвергающихся апоптозу), в том числе тубулярного эпителия.

NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) и гепсидин вовлечены в регуляцию уровня свободного железа и влияют на степень ОПП. L-FABP (L-тип белка, связывающий жирные кислоты) в основном экспрессируется в тканях с активным метаболизмом жирных кислот. Его главная функция — участие во внутриклеточном транспорте длинноцепочечных жирных кислот, подвергающихся бета-окислению в митохондриях. L-FABP вырабатывается на фоне высокого содержания перекисных радикалов с целью блокирования их негативного влияния. Сигнальная молекула KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек) — трансмембранный гликопротеин, экспрессируется в клетках проксимальных канальцев после их ишемического или токсического повреждения. Он регулирует процессы регенерации поврежденного эпителия.

Эти протеины можно определить в моче, и на сегодня многочисленные исследования отвели им роль биомаркеров имеющейся (т. е. состоявшейся) острой патологии почек. Однако их оценка в сочетании с факторами риска может помочь и в прогнозировании развития почечного повреждения.

Например, сочетание данных по мочевым маркерам TIMP-2, IGFBP7 с факторами риска, такими как возраст более 65 лет, мужской пол, ожирение (индекс массы тела > 40 кг/м2), имеющиеся ХБП, заболевания печени, хроническая сердечная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия, гипоальбуминемия, убедительно предсказывают ОПП после кардиохирургических операций. Возможность точно прогнозировать ОПП проверена и с помощью оценки содружественных изменений NGAL и L-FABP. KIM-1 и IL-18 в комбинации также позволяют оценить риск тяжелого ОПП.

Принципы периоперационного ведения пациентов, находящихся в группе риска ОПП

Основными факторами, вносящими вклад в развитие почечной дисфункции, являются микроциркуляторная ишемия, системный и локальный воспалительный ответ, ведущие к снижению возможностей биоэнергетической адаптации клетки, нарушению регуляции метаболических процессов, остановке цикла клеточного деления.

Контроль и стабильность показателей гемодинамики — важнейший аспект ведения пациентов с риском ОПП, связанного с хирургическими вмешательствами. Показана связь между тяжестью и длительностью интраоперационной гипотензии и развитием ОПП. Гипотензия является веским, независимым фактором развития острой почечной патологии, и ее следует избегать.

Эта концепция подтверждена результатами исследования SEPSISPAM, где поддержание среднего артериального давления (САД) на уровне 80-85 мм рт. ст. у пациентов с сепсисом с хронической артериальной гипертензией в анамнезе снижало потребность в ЗПТ по сравнению с контрольной группой, где САД поддерживалось на уровне 65-70 мм рт. ст.

Несмотря на отсутствие четкого значения САД, обеспечивающего поддержание адекватной перфузии почек и, следовательно, эффективную гломерулярную фильтрацию, известно, что высокие значения САД у пациентов с гипертензией в анамнезе в меньшей степени ассоциированы с развитием ОПП. Безопасные значения артериального давления необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента.

Снижение его в периоперационный период (по сравнению с показателями до операции) особенно пагубно влияет на пациентов с нарушенной ауторегуляцией: старшая возрастная группа, ХБП и хроническая артериальная гипертензия; пациенты, принимающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензина-2. Блокируя локальное действие брадикининов, ответственных за вазоконстрикцию отводящей артериолы клубочка, они способствуют снижению СКФ, усугубляя почечную дисфункцию.

Периоперационная оптимизация гемодинамики может иметь хороший ренопротективный эффект, однако оптимальные подходы к ее стабилизации не разработаны. Противоречивыми остаются данные о роли инфузионной терапии в улучшении перфузии почек и их функции, хотя инфузионную терапию широко используют с целью предупреждения и терапии периоперационной гипотензии.

Сочетание инфузионной терапии с вазопрессорными препаратами при ориентированном на сердечный выброс контроле гемодинамики остается популярным. Однако большинство исследований такого подхода не показывают значительного снижения осложнений и 30-суточной смертности в послеоперационном периоде среди пациентов общехирургического профиля.

Замечено, что такая стратегия инфузионной терапии в конечном итоге не снижает объем вводимых растворов, и в реальной жизни у пациентов в критическом состоянии имеет место перегрузка инфузией, на фоне которой часто фиксируют ухудшение почечной функции в связи с нарастанием венозного застоя.

Показано, что рестриктивная стратегия инфузии имеет меньшую связь с развившейся впоследствии почечной дисфункцией, нежели либеральный протокол инфузионной поддержки. В то же время исследование ProCESS (Protocolized Саге for Early Septic Shock) установило, что развитие ОПП у пациентов с септическим шоком не ассоциировано со стандартным протоколом инфузионной терапии и гемотрансфузии, а также с применением вазопрессоров.

Довольно полно изучена связь между повреждением тубулярного эпителия и снижением СКФ. Сниженная реабсорбция хлоридов в клетках поврежденного почечного эпителия обусловливает повышение их доставки к macula densa и, соответственно, приводит к вазоконстрикции приводящей артериолы, что и обусловливает снижение клубочковой фильтрации. Такая тубулогломерулярная взаимосвязь теоретически может быть прервана применением почечных вазодилататоров, например, натрийуретическим пептидом (ANP) и фенолдопамом.

Результаты одного моноцентрового рандомизированного исследования показали, что введение небольших доз ANP предотвращало развитие ОПП после больших хирургических вмешательств, однако для введения данного метода в рутинную практику необходимо проведение дополнительных исследований. Предполагаемый положительный эффект при использовании фенолдопама был опровергнут в ходе большого мультицентрового исследования, в котором введение этого препарата при кардиохирургических вмешательствах не привело к снижению частоты ОПП и потребности в ЗПТ.

Проводимые исследования по оценке эффективности инотропных препаратов не выявили их какого-либо нефропротективного эффекта. Оценка других фармакологических и нефармакологических средств и мер (селективных ренальных вазодилататоров, аденозина, статинов, эндокринной и противовоспалительной терапии, терапия CD4+CD25+FoxP3 Treg-клетками, а также ишемическое прекондиционирование) пока не показали существенного преимущества в рутинной клинической практике по профилактике и терапии ОПП.

Применение препаратов с нефротоксичным действием также часто приводит к развитию ОПП, особенно если их используют у пациентов с высоким риском развития почечной дисфункции. Это, однако, не означает полного исключения их из программ терапии, если они абсолютно необходимы для лечения пациента, но коррекция при этом дозировок с переоценкой роли средств при появлении признаков ОПП должна проводиться обязательно.

Ранняя диагностика ОПП играет ключевую роль для достижения благоприятного исхода. В идеале это могло бы быть достигнуто с помощью мониторинга функции почек в режиме реального времени, что позволило бы избегать осложнений. В настоящее время диагностика ОПП, как было отмечено выше, базируется на изменении уровня креатинина и/или на снижении темпа диуреза, т. е. на двух показателях, имеющих низкую специфичность или фиксирующихся с запозданием.

Вводимые в связи с этим в мире автоматические электронные системы тревоги, срабатывающие при выявлении повышенного уровня креатинина у пациента или при снижении скорости клубочковой фильтрации (т. н. e-alert), завоевывают популярность, так как показывают свою эффективность. Проводимые исследования оценивают влияние этих систем на содержание лечебного процесса, частоту осложнений, медико-экономическую составляющую.

Как было отмечено выше, хорошие результаты показало использование биомаркеров почечного повреждения. Лучше всего зарекомендовали себя TIMP-2 и IGFBP7. Созданный на их основе набор для экспресс-диагностики ОПП (NephroCheck) широко используется за рубежом в практике интенсивной терапии. Текущей задачей является формирование на основе биомаркеров шкал оценки риска, стратификации и прогнозирования ОПП.

Подходы к терапии ОПП

Консенсусной является стратегия, описанная в KDIGO 2012 г. Она сводится к коррекции гиповолемии, поддержанию адекватных гемодинамических показателей, коррекции гипергликемии, исключению нефротоксичных препаратов.

В настоящее время нет стандартной лекарственной терапии для лечения повреждения и блокирования мальадаптивного пути репарации после эпизода ОПП, хотя текущие исследования показывают хорошие клинические эффекты от применения щелочной фосфатазы, малых интерферирующих РНК, аналогов а-меланоцит стимулирующего гормона, костного морфогенетического белка. Возможно, наиболее зарекомендовавшие себя препараты найдут свое место в рутинной клинической практике. В рамках коррекции гиповолемии с помощью инфузионной терапии в современной практике несколько исследований показали важность не только качества инфузионных растворов, но их количества.

В 10-15% случаев пациентам в критическом состоянии с ОПП требуется проведение ЗПТ. Критерии инициации острого диализа хорошо известны, их можно разделить на абсолютные и относительные.

Подходы к ЗПТ у пациентов с проявлениями множественной органной дисфункции отработаны в меньшей степени. Сегодня в большинстве случаев предпочтение отдается не интермиттирующей (проводимой дискретно), а продолжительной заместительной почечной терапии. Она лучше переносится гемодинамически нестабильными больными, а также пациентами с острым повреждением головного мозга; характеризуется лучшим прогнозом восстановления после ОПП.

В настоящий момент идет поиск взаимосвязи значений различных биомаркеров и критериев инициации и оценки ЗПТ. Считаются спорными вопросы эффективности при раннем и позднем ее начале, о рациональной продолжительности ее проведения, а также о моменте прекращения ЗПТ. В отсутствие рандомизированного клинического исследования, дизайн которого удовлетворил бы разных специалистов, это решение принимается врачом анестезиологом-реаниматологом, исходя из конкретной клинической ситуации, хотя и с опорой на рекомендации KDIGO.

Они предполагают использование дозы эффлюэнта 20-25 мл/кг/ч для продолжительной ЗПТ и Kt/V = 3,9 для интермиттирующей, применение для продолжительной ЗПТ антикоагулянтной терапии с преимущественным использованием цитратной антикоагуляции.

Долгое время более высокая стоимость продолжительной ЗПТ по сравнению с интермиттирующим гемодиализом существенно снижала распространенность методик в реанимационной практике, однако последние оценки как за рубежом, так и в России совокупной финансово-экономической составляющей с учетом осложнений и конечных исходов показали значительное преимущество продолжительных методик.

Стратегии ведения пациентов после ОПП

Более половины пациентов ОРИТ имеют клинические признаки ОПП, что по частоте сходно со встречаемостью дыхательной недостаточности, и гораздо большие популяции пациентов с клиникой шока (33%) или ОРДС (10%). Должен или нет нефролог начинать курировать ведение пациента в период его нахождения в ОРИТ, до сих пор остается предметом дискуссии.

Однако данные наблюдений за отдаленными осложнениями у пациентов, перенесших ОПП, свидетельствуют о высокой в дальнейшем ассоциации почечной дисфункции со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, большом риске развития повторных эпизодов ОПП и перехода в ХБП с подключением уже программного гемодиализа.

Все это, несомненно, подводит к выводу о необходимости тесного взаимодействия анестезиологов-реаниматологов со специалистами-нефрологами для дальнейшей обсервации пациентов, перенесших ОПП, после их выписки из ОРИТ, с целью оценки остаточной функции почек, стратификации рисков, подбора необходимой терапии.

Заключение

ОПП является частой патологией у пациентов в ОРИТ. Большое число и тяжесть отдаленных последствий после эпизода перенесенной дисфункции почек заставляют пристальнее относиться как к профилактике ОПП в период госпитализации, так и к разработке стратегии ведения пациентов после выписки из стационара.

Современный подход к проблеме включает разработку критериев стратификации рисков развития ОПП с учетом клинического состояния пациента, преморбидного фона, выработанной терапевтической стратегии. Большие надежды возлагаются на новые биомаркеры почечного повреждения не только с целью постановки диагноза ОПП, выработки критериев инициации и модальности ЗПТ, но и как возможных предикторов почечной дисфункции и ее последующих осложнений.

Ряд исследований по разработке фармакологической терапии ОПП показал обнадеживающие результаты, и, возможно, разработанные на их основе препараты в последующем займут достойное место в клинической практике.

УДК 616-089-06

Г.Н. Чингаева, М.А. Жумабекова, Г.Б. Мамуова, М.Б. Оразымбетова, А.Б. Бакыт, А.Б. Бакаева

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

модуль нефрологии, г. Алматы

В данной статье приводится новое понятие острой почечной недостаточности – острое повреждение почек, разработанное и внедренное в практику в 2004 году. Представлены система стратификации ее тяжести (RIFLE -критерии), критерии диагностики и оценки выраженности данного состояния, ее модификация (AKIN -критерии) для раннего выявления нарушения функции почек и предотвращения развития почечной недостаточности. Разработаны ранние биомаркеры диагностики острого повреждения почек.

Ключевые слова: острое повреждение почек, RIFLE -критерии, модификация, биомаркеры

Острая почечная недостаточность (ОПН) – одна из самых актуальных и значимых проблем современной нефрологии и здравоохранения в целом . До последнего времени определение и критерии диагностики ОПН носили произвольный характер, отсутствовали единые критерии диагностики, что затрудняло своевременную диагностику, учета ее распространенности и эффективности лечения. ОПН — мультидисциплинарная проблема, так как причины ее разнообразны и встречается в практике любого врача. Частота ОПН различается между общей популяцией и популяцией госпитализированных и больных, находящихся в критическом состоянии .

В настоящее время подходы к определению самого термина ОПН радикально изменились. Этому предшествовали многочисленные исследования, которые были инициированы в 2000 году Согласительной конференцией под эгидой Американского Общества Нефрологов и Общества Специалистов Интенсивной терапии. Целью была унификация терминологии и разработка рекомендации по своевременной диагностике и лечению ОПН. К 2004 году рабочей группой АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) проанализирована 199 различных критериев для определения ОПН и 90 – для начала заместительной почечной терапии .

Определение острого повреждения почек

В 2004 году АDQI предложила концепцию «острого повреждения почек» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификацию, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) (таблица 1). RIFLE представляет собой первый шаг в формировании системного подхода при ведении пациентов с ОПП на основании доказательной медицины .

Таблица 1 — Классификация ОПП по классам RIFLE (2004)

Классы		Критерии по диурезу
Риск	Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение	Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность	Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПН; полная потеря почечной функции >4 недель
	ТХПН>3мес
Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

RIFLE включает не только оценку 3-х уровней почечной дисфункции (R,I,F), но и 2-х конечных результатов течения ОПП: L и E. Таким образом подчеркивается разница адаптивных процессов между пациентами с обратимой и необратимой почечной дисфункции, с возможным переходом в хроническую почечную недостаточность . Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте (таблица 2).

Таблица 2 — Модифицированные критерии RIFLE для детей (2007)

Классы	Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	Снижение КФ на 25%	<0,5 мл/кг/час x 8 часов
Повреждение	Снижение КФ на 50%	<0,5 мл/кг/час x 16 часов
Недостаточность	Снижение КФ на 75% или ↓СКФ <30 мл/мин/1,73м 2	<0,3 мл/кг/час x 24 часов или анурия в течение 12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПН; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3 месяцев

Рассматривая проблему определения и стратификации тяжести ОПП, эксперты ADQI исходили из ряда принципов:

• Изменения функции почек должны отсчитываться от определенного базального уровня;
• Должна быть учтена возможность острого ухудшения функции почек у пациентов с уже существующей хронической почечной дисфункцией («ОПП на фоне ХБП»);
• Критерии диагностики и оценки тяжести ОПП должны быть легко применимыми в различных клинических центрах;
• Должны быть определены чувствительность и специфичность этих критериев.

Таким образом, для определения ОПП в критериях RIFLE были выбраны 2 критерия – наиболее часто используемые клинические параметры оценки функции почек. Необходимо учесть, что в 50% ОПП может быть неолигурическим, то есть Scr в таких случаях – единственный критерий ОПП. Диагностическая ценность RIFLE подтверждена >200.000 случаями .

В 2007 г. международная рабочая группа AKIN (Acute Kidney Injury Network) предложила усовершенствованные критерии RIFLE для повышения их чувствительности, даже при небольших отклонениях концентрации креатинина в крови на первой стадии (риск/стадия 1). Такой шаг был обоснован данными, в соответствии с которыми даже небольшие отклонения абсолютного значения концентрации креатинина оказывали влияние на количество осложнений и летальность . Было также предложено относить любого больного, получающего заместительную терапию почек, к стадии 3 (таблица 3).

Таблица 3 — Стадии ОПП по AKIN

	Критерии, основанные на Scr	Критерии, основанные на объеме мочи
	Scr на ≥ 26 мкмоль/л, или от 150 до 200% (в 1,5-2 раза) от базового	<0,5 мл/кг/час в течение более чем 6 часов
	Scr более чем на 200%, но менее чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 раза) от базового	<0,5 мл/кг/час в течение более чем 12 часов
	Scr более чем на 300% (более чем в 3 раза) от базового или Сr ≥350 мкмоль/л с быстрым нарастанием более 44 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/час в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч

Отличия этих двух классификаций заключаются в том, что по RIFLE оценивается повышение уровня креатинина в течение 7 дней, а по AKIN – в течение 48 часов. Также в последней, как видно из таблицы 3, выделено 3 стадии вместо 5 . Классы L и E по системе RIFLE выведены из данной классификации и рассматриваются как исходы ОПП. В то же время категория R в системе RIFLE, по сути, совпадает с таковыми диагноза 1-й стадии ОПП в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют стадиям 2 и 3 по AKIN.

Согласно заключению экспертов AKIN, диагноз ОПП может устанавливаться при быстром (в течение 48 часов) снижении функции почек, которое в настоящее время определяется как нарастание абсолютных значений Scr на 26,5 мкмоль/л или более; относительном повышении концентрации креатинина, равном или большем 50% (в 1,5 раз от исходного уровня) или снижении объема мочи (документированная олигоурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов) .

Экспертами AKIN также была предложена система стратификации тяжести ОПП, представляющая собой модификацию системы RIFLE (таблица 4).

Таблица 4 — Модифицированная система диагностики и стратификации тяжести ОПП

Стадия	Критерии, основанные на Scr	Критерии, основанные на СКФ*	Критерии, основанные на объеме мочи
	Отсутствие изменений Scr, при наличии других маркеров повреждения почек	Отсутствие изменений СКФ или снижение СКФ при нормальном значении Scr	Отсутствие изменений
	Нарастание Scr больше или равное 26,4 мкмоль/л, или от 150 до 200% (в 1,5-2 раза) от базового	Снижение СКФ более чем на 25%	Менее чем 0,5 мл/кг/ч >6ч
	Нарастание Scr, более чем на 200%, но менее чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 раза) от базового.	Снижение СКФ более чем на 50%, но менее чем на 75%	Менее чем 0,5 мл/кг/ч >12 ч
	Нарастание Scr более чем на 300% (более чем в 3 раза) от базового или Сr ≥350 мкмоль/л с быстрым нарастанием более 44 мкмоль/л	Снижение СКФ более чем на 75%	Менее чем на 0,3 мл/кг/ч в течение 24ч или анурия в течение 12ч

Примечание: *применяются при ОПП на фоне первичных паренхиматозных заболеваний почек. Для оценки СКФ следует использовать клиренс креатинина, но не «расчетные» методы (MDRD, Cocroft-Cault и др)

Таким образом, ОПП – «внезапное (в течение 48 часов) и устойчивое снижение гломерулярной фильтрации или объема мочи, или того и другого вместе» . При этом почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». ОПП присутствует менее 3 месяцев. Обычно развитие ОПП происходит за 1-7 суток. Критерием «устойчивости» дисфункции является ее регистрация в течение 24 часов и более. А также под ОПП предлагается понимать острое (часы, недели), потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. Анализ положительных сторон и недостатков классификации RIFLE показывает следующее:

За против

В связи с указанными становится ясно, что классификация RIFLE безусловно должна быть использована, но при этом другие классификации также не потеряли своего значения. Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и реаниматолога, но и для врачей, встречающихся с ОПП не ежедневно . От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Она не заменяет другие классификации ОПП. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Классификация RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и хронической болезнью почек (ХБП). ОПП присутствует менее 3 месяцев .

Из Практических рекомендаций KDIGO (2012): «Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП .

• Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI по ведению ХБП.
• Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Sсr и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

Исходы ОПП рассматриваются отдельно (таблица 5).

Таблица 5 — Исходы ОПП

Диагностика. Для определения функции почек обычно измеряют уровни креатинина. Но нужно учесть, что уровень креатинина может оставаться нормальным в течение нескольких часов после острого повреждения почек. Для точной оценки тяжести заболевания необходимо проводить постоянные измерения креатинина в течение 1-3 дней. Это ограничивает использование метода .

Не исключено, что более реальной альтернативой креатинину сыворотки или клиренсу креатинина в перспективе может послужить цистатин С. Цистатин С — негликозилированный белок, относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ, идентичен пост-гаммаглобулину; впервые идентифицирован у пациентов с почечной недостаточностью как белок спинномозговой жидкости и мочи. Цистатин С тоже хотя и относят к группе биомаркеров острого повреждения почек, но он не является непосредственно маркером паренхиматозного повреждения, а отражает изменения скорости клубочковой фильтрации. Цистатин С в настоящее время признан мировым медицинским сообществом, как самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации . Цистатин С по своим диагностическим характеристикам значительно превосходит креатинин, практически не зависит ни от мышечной массы, ни от возраста ребенка. Однако с клинических позиций место цистатина при остром, так и при хроническом повреждении почек в настоящее время не определено . Кроме того, широкому внедрению этого параметра в практику может воспрепятствовать высокая стоимость тест-систем, используемых для его измерения.

В последние годы появились публикации о необходимости более точных эмпирических формул для оценки СКФ у детей, чем предложенная в 1970-х годах формула Шварца, которая завышает показатель СКФ. Группой ученых из США под руководством George J. Schwartz в 2009 г. была предложена новая эмпирическая формула для расчета СКФ у детей (1-16 лет), в которой учитываются уровень цистатина С, креатинина и мочевины в сыворотке крови :

GFR= 39.1 х 0.516 х 0.294 х 0.169 х 1.099 male х 0.188

где: GFR — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м)

height — рост (м)

Scr — креатинин сыворотки (мг/дл)

cystatin C — цистатин-С сыворотки (мг/л)

BUN — азот мочевины крови (мг/дл)

male — использовать множитель 1,099 для детей мужского пола

Разрабатываются ранние маркеры ишемического ОПП, эквивалентные, например, такому маркеру как определение тропонинов при ишемии сердца. Весьма информативным методом диагностики, в том числе для детской практики, признается определение желатин-ассоциированного липокалина нейтрофилов (neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)) в моче через 2-4 часа после развития ОПП, что на 24-46 часов быстрее позволяет выявить начальные повреждения по сравнению с выявлением уровня креатинина в крови и/или количества выделяемой мочи . Еще один маркер – KIM-1 (kidney injury molecule) открывает возможность не только раннего выявления ишемического повреждения, но и мониторинга эффективности лечебных мероприятий при ОПП. Кроме того, установлено, что выявление uNGAL является наиболее точным предиктором смерти при одновременном увеличении КIM-1, и по их уровню можно было определить необходимость начала диализа .

Липокалин-2, или сидерокалин, или железо-транспортный протеин NGAL

Накапливается в гранулах нейтрофилов. Он экспрессируется многими тканями, его синтез эпителиальными клетками, в том числе и в проксимальных канальцах, стимулируется при воспалении. Увеличение концентрации белка в моче является ранним биохимическим маркером острого повреждения почек у кардиохирургических больных, при трансплантации почек . Рост концентрации липокалина-2 в моче наблюдается при ОПН, остром тубулярном некрозе или тубулоинтерстициальной нефропатии. При ОПН NGAL из плазмы крови поступает в почки, фильтруется и реабсорбируется в проксимальных канальцах. Четко и многократно показано: при повреждении ренальных канальцев происходит повышение уровня NGAL как в сыворотке (в 7-16 раз), так и в моче (в 25-1000 раз!). При ОПН источниками высоких плазменных уровней NGAL являются: печень, легкие, нейтрофилы, макрофаги и другие клетки иммунной системы. Как оказалось, хотя NGAL плазмы свободно фильтруется клубочками, он в большой степени реабсорбируется в проксимальных канальцах за счет эндоцитоза. Любая экскреция NGAL в мочу происходит только тогда, когда она связана с повреждением проксимальных ренальных канальцев, что предотвращает реабсорбцию NGAL и/или с повышением синтеза NGAL в почках de novo .

Уровни NGAL являются диагностическими и прогностическими при ОПН: нарастают быстро, на 1-2 дня раньше, чем креатинин и отражают остроту и тяжесть поражения почек . При этом уровни NGAL в плазме, сыворотке и в моче имеют сходное диагностическое и прогностическое значение. Следовательно, можно использовать определение данного биомаркера в моче и не проводить забор крови у новорожденных. Наиболее высокий пограничный уровень NGAL в моче у детей — 100-135 нг/мл.

Молекула повреждения почек KIM-1

KIM-1 (Kidney injury molecule-1) является гликопротеином, принимающим участие в клеточно-клеточном взаимодействии. Его концентрации увеличивается в проксимальных отделах нефрона при остром повреждении почек разного генеза . Не содержится в почках здоровых людей и животных, но его очень много в пораженных различными патологическими процессами почках. Белок также известен как TIM-1, поскольку экспрессируется на низком уровне субпопуляциями активированных Т-клеток. KIM-1 активируется сильнее прочих белков при повреждении клеток почек и локализован преимущественно в апикальной мембране проксимальных эпителиальных клеток. Установлено, что после повреждения ткани почек в клетках эпителия канальцев начинает активно накапливаться KIM-1. Причем, данное вещество воздействует на сохранившие жизнеспособность эпителиальные клетки и превращает их в фагоциты, способные поглощать погибшие клетки и их частицы. Все это значительно ускоряет процесс очищения ткани почек от омертвевших масс и способствует восстановлению функции почек. Таким образом, образующееся при повреждении почек вещество KIM-1, значительно усиливает фагоцитоз омертвевших клеток, повышает интенсивность процессов восстановления структуры и функции почечной ткани. После повреждения канальцев почек, KIM-1 начинает выводиться с мочой. Увеличение выделения KIM-1 с мочой более специфично для ишемического поражения почек и не зависит от других повреждающих факторов. Его высокие концентрации также предполагают неблагоприятный исход ОПП. Концентрация KIM-1 в моче является предиктором исхода лечения больных с острым повреждением почек .

Цитокин IL-18 (Interleukin-18) относится к провоспалительным цитокинам, вырабатываемым проксимальным трубчатым эпителием после действия факторов нефротоксичности, выделяется при ишемии . Определение IL-18 в моче позволяет определить на самой ранней стадии почечное повреждение, вызванное ишемией или нефротоксинами. Кроме того, он является показателем тяжести острой почечной недостаточности и повышенного риска летального исхода. IL-18 выявляется в моче пациентов с острой по­чеч­ной недо­ста­точностью ишемического происхождения в са­мых ран­них сроках (4-6 ч, достигая пика к 12 ч) после воз­дейст­вия по­вреждающего фактора . Кроме диагностичес­кой функции, IL-18 может иметь прогностическое значение в отношении про­должитель­нос­ти ОПП и сроков восстановления почечной функ­ции. Повышение концентрации IL-18 в моче не только является маркером острого повреждения почек, но и предиктором летальности у больных в критическом состоянии. Диагностическая значимость подлежит дальнейшему уточнению. В соответствии с имеющимися данными IL-18 может обладать низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Или иными словами, у многих больных с острым повреждением почек концентрация IL-18 может оставаться в пределах относительной нормы, тогда как увеличение концентрации с большей степенью вероятности свидетельствует об остром повреждении почек .

Таким образом, внедрение нового понятия в нефрологии – острое повреждение почек, позволит на ранних этапах диагностировать нарушение функции почек с поведением своевременной коррекции и предотвращения усугубления почечной недостаточности. Традиционные показатели недостаточно специфичны и чувствительны для раннего выявления острого повреждения почек. Тогда как своевременно начатая терапия сказывается на прогнозе больных с острым поражением почек. Это стало основанием для поиска маркеров для раннего выявления острого повреждения почек. Окончательных выводов нет. Но многие из биохимических маркеров обладают достаточно весомым диагностическим потенциалом. В любом случае – это одно из развивающихся в настоящее время направлений совершенствования интенсивной терапии и реанимации больных в критическом состоянии с множеством соответствующих публикаций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Томилина Н.А., Подкорытная Л.П. Острая почечная недостаточность//Нефрология и диализ. – 2009, №1. – С. 1-14.

2 Waikar S.S., Liu K.D., Chertow G.M. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injury//Clin. J Am Soc Nephrol. – 2008. – Vol.3. – P. 844-61.

3 Bonventre J.V., Weinberg J.M. Recent Advances in the Pathophysiology of Ischemic Acute Renal Failure// JASN. – 2003. – Vol. 14. – P. 2199–2210.

4 Gohonson R.J., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology; Mosby – Edinburgh: 2003. – P. 200–201.

5 Clermont G., Acker C.G., Angus D.C., Sirio C.A., Pinsky M.R., Johnson J.P. Renal failure in the ICU: comparison of the impact of acute renal failure and end-stage renal disease on ICU outcomes//KidneyInt. – 2002. – Vol. 62. – P. 986–996.

6 Goss C.H., Brower R.G., Hudson L.D., Rubenfeld G.D. Incidence of acute lung injury in the United States. ARDS Network//Crit Care Med. – 2003. – Vol. 31. – P.1607–1611.

7 Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit. Care. – 2004. – V. 8. – R. 204–212.

8 Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P., „Manual de Nefrologie”, capitolul Insuficienţă renală acută, Editura Polirom//Bios, Iaşi. – 2007. – Р.260.

9 Uchino S., Bellomo R., GoldsmithD. et al., An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients//Crit Care Med. – 2006. – Vol. 34(7). – P.1913-1917.

10 Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al., RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis// Crit Care. – 2006. – Vol.10(3). – P.73.

11 Cruz DN, Bolgan I, Perazella MAet al., North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria//Clin J Am Soc Nephrol. – 2007. – Vol. 2(3). – P.418-25.

12 Mehta R.L., Kellum J.A., Shan S.V. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury // Crit. Care. – 2007. – V. 11. – P. 31.

13 Clarkson M.R., Fridewald J.J., Eustace J.A., et al. Acute kidney injury. In: Brenner B.M., ed. The kidney, 8 th edition. Saunders Elseiver, Philadelphia a.e. – 2008. – P. 943-86.

14 Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – V. 23. – P. 1569–1574.

15 Bouman C., Kellum J.A., Lamiere N., Levin N. Definition of acute kidney injury. Acute Dialysis Quality Initiative. 2 nd International Consensus Conference, 2002.

16 Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R. et al. Acute renal failure in critically ill patients: A multinational multicenter study//JAMA. – 2005. – Vol. 294. – P. 813–818.

17 Schneider J., Khemani R., Grushkin C. et al. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit // Crit. Care Med. – 2010. – Vol. 38 (3). – P. 933–939.

18 Fliser D., Laville M., Covic A., et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy//Nephrol Dial Transplant. – 2012. – Vol. 0. – P. 1-10.

19 Snyder S., Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease//Am Fam Physician. – 2005. – V. 72. – P. 1723–1732.

20 Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M. et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – V. 15. – P. 1597–1605.

Группа нарушений, вызванная расстройством функциональности почки (почек), называется острая почечная недостаточность. Это обратимый процесс, который характеризуется нарушением секреторной, фильтрационной, выделительной функций, изменением в водно-электролитном балансе и повышенным содержанием в крови продуктов азотного обмена.

Основные формы, их причины

Выделяют три основные формы острой почечной недостаточности (таблица), помогающие определиться в принятии мер для предотвращения подобного осложнения и лечения патологии:

Формы		Причина			Ситуация, при которой развивается патология
Преренальная		Проявляется вне почек (вызвана нарушением кровообращения)			сердечная недостаточность; нарушение ритма сердца; скопление жидкости у сердца; расстройство стула; скопление жидкости в брюшине; потеря крови; ожог; гипотензия; закупорка сосудов.
Ренальная		Проблема в почках			разрушение клеток ядами; прием лекарственных средств; переливание крови; травма; воспалительный процесс.
Постренальная		Нарушен отток мочи			закупорка почечного протока; наличие новообразования.

Патогенез

Нарушение функциональности почечных телец в корковом слое органа, которые являются важной частью клубочковых структур, определяет патогенез заболевания. Разрушительное влияние функционального расстройства действует в нескольких направлениях. В первую очередь происходит торможение или полная приостановка выделения конечных продуктов азота из крови. С жидкой частью крови они разносятся по всему организму, попадая во внутренние органы и жизненно важные системы. Это приводит к загрязнению, нарушается газообмен в организме. Наличие кислорода в организме уменьшается, углекислого газа увеличивается. От сложившейся ситуации страдают клубочковые структуры почек, наступает их частичное или полное омертвление. Восстановление функции фильтрации при отмирании почечных телец практически исключается. В дальнейшем процесс осложняется воспалением, что приводит к отравлению тканей и крови ядами.

Основные критерии ОПН

Классификация RIFLE

В 2002 году была разработана, а в 2004 году опубликована классификация rifle, позволяющая определить и диагностировать острое повреждение почек. В английских буквах скрыто определение фаз развития почечной недостаточности:

• R - риск;
• I - повреждение;
• F - недостаточность;
• L - утрата функций;
• E - непоправимая (терминальная) степень недостаточности.

Острое почечное повреждение диагностируется при совокупности двух условий:

• временной критерий;
• функциональный критерий (ослабление функций органа, определяющееся количеством выделяемой урины или степени содержания креатинина в крови).

Классификация RIFLE развития ОПН
Класс		Скорость фильтрации в клубочках			Диурез
R риск		Увеличение Ссr в 1,5 раза или снижение СКФ на 25%			< 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч.
I повреждение		Увеличение Ссr в 2 раза или снижение СКФ на 50%			< 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 12 ч.
F недостаточность		Увеличение Ссr в 3 раз или снижение СКФ на 75%			< 0,3 мл/кг на протяжении ≥ 24 ч. или анурия ≥ 12 ч.
L потеря функции		ОПН на протяжении ≥ 4 недель
Е непоправимая недостаточность		ОПН на протяжении ≥ 3 месяцев
Ccr- уровень креатинина; СКФ - скорость фильтрации в клубочках

Классификация AKIN

Для усовершенствования диагностики путем повышения контроля незначительных отклонений сосредоточения креатинина в крови в 2007 году была усовершенствована классификация группой специалистов AKIN. Упор делается на конечный продукт креатин-фосфатной реакции, исключается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Острая почечная недостаточность характеризуется следующими критериями:

Симптомы и стадии

Развитие острой почечной недостаточности проходит 4 стадии:

Первая обусловлена воздействием на организм стрессового мотиватора (интоксикация, стресс, большая потеря крови). Клинические признаки не наблюдаются. Общая картина заболевания зависит от причин, вызвавших патологическое состояние.

• Вторая характеризуется резким снижением выделения мочи почками. 300-500 мл урины выделяется за сутки - это олигурия, меньше 50 мл - анурия. Продукты конечного обмена, выводящиеся в здоровом организме через почки, в данной ситуации накапливаются в крови. Нарушается водно-электролитный баланс, заглушается почечная система урегулирования кислотного баланса. Продолжительность зависит от степени повреждения органа, состояние в среднем сохраняется до 14 дней. Больного сопровождают симптомы острой почечной недостаточности:
  • тошнота;
  • рвота;
  • отеки;
  • потеря аппетита;
  • головные боли;
  • сбой сердечного ритма.
• Третья. Характерно резкое увеличение количества выделяемой мочи. Происходит постепенное возобновление объема. Восстанавливаются функции клубочков почки, а отклонения в тканях канальцев сохраняются. Поэтому количество мочевины, креатинина в крови, белка, эритроцитов в моче остается высоким. Опасность для жизни остается.
• Четвертая - выздоравливание. На протяжении 2−3 месяцев приходит в норму содержание в крови продуктов азотсодержащих компонентов и восстанавливается объем суточной мочи. В тяжелом случае количество токсинов остается высоким и процесс переходит в хронический. Для полного восстановления понадобится год.

Острая недостаточность при беременности

Острая болезнь почек во время беременности - опасное для жизни осложнение. Опасность заключается в том, что поражение почек всегда проявляется быстро, за несколько часов или дней. Чаще всего проблема дает о себе знать в начале третьего триместра, после родов. Но существует риск, когда развивается острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях. Причины развития патологии во время беременности следующие:

• увеличенная нагрузка на почки за счет большего количества крови, проходящего фильтрацию;
• хронические воспалительные процессы органов мочевыделительной системы;
• обострение после аборта или после родов;
• гибель плода во время беременности.

При своевременном обращении внимания на признаки острой почечной недостаточности (боль в спине, снижение мочевыделения, жажда и другие) возможно восстановление функциональности органа и сохранение жизни мамы и ребенка.

При несвоевременном принятии мер заболевание проходит все периоды острой почечной недостаточности, добавляются новые признаки (кровь в кале, немеют конечности) и велика вероятность летального исхода как для женщины, так и для плода. При остром течении заболевания будущая мама обязательно должна консультироваться не только у уролога, но и у гинеколога.

Осложнения и последствия

Острые заболевания почек не проходят гладко, и нередко возникают весомые патологические исходы:

Нарушение водно-солевого баланса может закончиться внезапной остановкой сердца.

• Происходящие перемены подавляют образование эритроцитов, что ведет к развитию анемии.
• На фоне почечной недостаточности происходит понижение иммунных сил организма. Велика вероятность присоединения инфекционных заболеваний. Самое опасное - это сепсис.
• Отклонения в нервной системе, ведущие к заторможенности, дезориентации.
• Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ведут к развитию сердечной недостаточности, появлению аритмии.
• Сложности в работе желудочно-кишечного тракта могут привести к развитию воспалительного процесса, осложненного кровотечением.
• На фоне проблем с печенью развивается печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика острой почечной недостаточности

При подозрении на развитие острой недостаточности врач учитывает историю проявления признаков и осмотр пациента. Дальнейшие клинические рекомендации подкрепляются результатами кфо и лабораторных анализов:

• Анализ крови. Помогает определить:
  • уровень калия;
  • азотистых соединений;
  • количество эритроцитов, тромбоцитов;
  • наличие инфекции.

Анализ мочи. Позволяет оценить степень поражения органа по присутствию осадка в урине. Кроме этого, определяется:

• Оценкой объема суточной мочи контролируется водно-солевой баланс в организме. Для этого моча собирается на протяжении одних суток, ее количество может быть меньше нормы.
• Определение клеток лейкоцитов, как следствие аллергической реакции.
• Фракционная эксекреция натрия, как дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности. При помощи метода определяется количество выводимого с мочой натрия (сравнивается с очищенным в клубочках паренхимы). После этого оценивается степень разрушения почек.

Методы диагностики при помощи механических приборов позволяют рассмотреть орган и оценить трудности процесса (хронический или острый), определить наличие закупорки протоков:

• УЗИ брюшины;
• КТ (компьютерная томография);
• Рентгеноскопия брюшины определяет наличие камней в почках или протоках.

Если причина острого состояния закупорка протоков, могут понадобиться дополнительные виды исследований:

• МРТ, позволяющее оценить степень изменения в структуре органа.
• Пиелография почек. Посредством катетеризации мочеточника вводится контраст для детального анатомического изучения органов мочевыводящей системы.
• Сцинтиграфия почек. Оценивает функциональное состояние органа.

Какое необходимо лечение?

Проявление симптомов, указывающих на развитие острой формы заболевания, указывает на необходимость как можно скорее к больному доставить медицинскую помощь. До того момента, пока не приедет врач, от людей, находящихся рядом, потребуется самообладание для оценки ситуации и оказания необходимой первой помощи.

Неотложная помощь

Необходимая помощь на первой фазе развития заболевания будет носить более профилактический характер, направленный на устранение причин, вызвавших острое состояние, и устранение произошедших нарушений. Для начала больному обеспечивают постельный режим, покой и тепло. Для восстановления движения крови по сосудам проводят капельную терапию при помощи растворов альбумина, глюкозы, манита, плазмы и других. После возобновления объема крови используют мочегонные препараты. Спазмы сосудов купируют новокаиновыми смесями.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности в период развития второй фазы направлена на исключение симптоматики, поскольку ситуация осложняется анурией или олигурией. Лечение острой почечной недостаточности сконцентрировано на устранение последствий отравления организма. Предупреждаются и убираются все состояния, угрожающие жизни больному. Используются гипертонические растворы, витаминные препараты, противосудорожные лекарства и антибиотики.

Эффективное лечение

Медикаментозная терапия проводится в отделении реанимации, учитывая сложность процесса и причины. Острая почечная недостаточность не является первичным заболеванием, поэтому сначала восстанавливают кровоснабжение почек, устраняют потерю крови, улучшают работу сердца. После устранения первопричин понадобятся средства, действующие на восстановление функций почек:

• антибиотик;
• препарат для компенсации объема жидкости;
• мочегонный препарат;
• лекарства для поддержания сердечной деятельности;
• лекарства, улучшающие кровоток;
• промывание желудка (при отравлении).

Синдром острой почечной недостаточности относится к состоянию с высоким летальным исходом. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность выздороветь.

Правильное питание

Патофизиология ОПН (дефицит белка, водно-солевой баланс, жировой обмен) требует придерживаться специальной диетой. Диета при ОПН достаточно строгая, придерживаться ее сложно из-за большого количества ограничений. Но это один из самых эффективных способов остановить развитие патологии. Какие виды продуктов можно есть, а что нужно убрать из рациона питания? Основной алгоритм диетического питания состоит из уменьшения:

• белка;
• соли;
• фосфора;
• калия;
• жидкости.

Вторая важная задача диеты - обеспечение энергетической ценности. Упор делается на растительные жиры, поскольку белки запрещены. Для рациона питания отлично подходят каши: кукурузная крупа и рис. Разрешен прием небольшого количества вина. Важно стимулировать аппетит, для этого придерживаются следующих правил:

• частые приемы пищи, небольшими порциями;
• сначала отдавать предпочтение твердым продуктам, а только после - жидким;
• до принятия еды и после пить не рекомендуется;
• неприятный привкус в ротовой полости убирать при помощи лимона.

Прогноз при ОПН

В современной медицине достаточно возможностей для восстановления функциональности органа. Почки постепенно способны восстановить свою функциональность. Но почечная недостаточность - обострение, которое нередко приводит к летальному исходу. На прогноз влияет степень тяжести заболевания. При острой стадии развития процесса в 20 до 50% случаях лечение заболевания заканчивается смертью. Причины такого исхода:

• сепсис;
• нарушения нервной системы;
• осложнения кровообращения.

При своевременном обращении к врачу, не допустив осложнений, функции почек восстанавливаются в 90% всех случаев. Хронические процессы требуют постоянного контроля, но после введения в терапию процедур гемодиализа, трансплантации смертность людей с проблемами почек существенно снизилась.

Профилактика

С целью предотвращения ошибочных действий прописаны национальные рекомендации. Основная профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний. Необходимое лечение предотвращает повреждение почек или делает его минимальным. Кроме этого, важно с осторожностью относиться к приему лекарств. Нельзя принимать медикаменты без контроля врачей. В зоне риска находятся люди с диабетом, гипертонией, клубочковым нефритом. Таким людям важно находиться под постоянным контролем врачей и проходит регулярно обследования.