Диспансеризация больных сахарным диабетом. Диспансеризация больного сахарным диабетом Какие льготы положены больным сахарным диабетом
8714 0
Формы и методы диспансерного наблюдения
Сахарный диабет - хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД ) , так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.
Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра ; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.
С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).
На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.
Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:
1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, - проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.
Решение этих задач во многом определяет:
1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.
Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.
Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.
Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):
1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего - эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).
Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП) .
Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.
Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:
1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.
У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.
Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.
3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля - офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).
В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.
Помочь семье научиться «жить с диабетом» - очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.
Обучение больных сахарным диабетом
СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.
За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.
Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.
Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.
Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их - на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.
Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:
1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.
Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.
Основные формы обучения:
- групповая (группы не более 7-10 человек);
- индивидуальная.
Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом
Самоконтроль в широком смысле слова - это учет, анализ больными сахарного диабета, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия решений.Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.
Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.
Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:
1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля - целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.
В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет - образ жизни».
Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.
Самоконтроль над глюкозой в крови
Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.
Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.
Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:
- хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) - в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
- плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.
Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.
Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.
Самоконтроль над глюкозой в моче
Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более - несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.
Самоконтроль над кетонурией
Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты - клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.Следует помнить:
1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.
Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.
Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.
Профессиональная ориентация больных сахарным диабетом
Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).
Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.
Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.
При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.
У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.
При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1
При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.
Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2
Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.
Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.
Так как сахарный диабет является хроническим, пожизненным заболеванием, больные люди нуждаются в постоянном активном и систематическом наблюдении, регулярных обследованиях, коррекции терапии, проведении реабилитационных мероприятий.
Вся эта работа проводится в рамках диспансеризации больных сахарным диабетом. Целью диспансеризации является предотвращение возникновения острых тяжелых форм заболевания, осложнений, перехода заболевания в тяжелую форму, сохранение трудоспособности, увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом.
Диспансеризации подлежат все больные сахарным диабетом независимо от его типа, степени тяжести и все лица, относящиеся к группам риска, связанным с нарушением толерантности к глюкозе, наличием близких родственников, страдающих сахарным диабетом, а также женщины, родившие гигантских или мертвых детей и т. д. Диспансеризацией занимаются врачи-эндокринологи и участковые терапевты.
Совместно с ними работают другие специалисты: гинекологи, окулисты, невропатологи, стоматологи, хирурги. Работа этих врачей направлена на выявление и лечение осложнений сахарного диабета и возможных сопутствующих заболеваний.
Таким образом, основными задачами диспансеризации больных сахарным диабетом являются:
1) помощь больному в создании режима дня, позволяющего выполнять все назначения врача и другие лечебные мероприятия, значительно не изменяя привычный уклад жизни больного. Разработка рекомендаций по выполнению больным физических нагрузок;
помощь в подборе профессии, допустимой для больного сахарным диабетом, трудоустройстве, направлении больного на трудовую экспертизу, оформлении документов на инвалидность;
профилактика развития острых неотложных состояний (осложнений инсулинотерапии, диабетической гипогликемической комы);
профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета (сосудистых и неврологических);
обеспечение больных необходимыми лекарственными препаратами (пероральными сахароснижающими препаратами, инсулинами);
своевременное стационарное лечение больных при декомпенсации состояния, развитии неотложных состояний, выявлении осложнений сахарного диабета;
обучение больных методам самоконтроля за течением заболевания и самостоятельной коррекции лечения.
Одним из показателей эффективности диспансеризации больных сахарным диабетом является частота экстренных госпитализаций. Чем меньше случаев госпитализации, тем выше качество диспансеризации.
Существует перечень показаний для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом.
Прекоматозное состояние, диабетическая кома.
Тяжелая декомпенсация сахарного диабета.
3; Необходимость назначения (при впервые выявленном сахарном диабете) или коррекции инсулинотерапии (при декомпенсации заболевания).
Сахарный диабет на любой стадии заболевания при появлении признаков аллергии к сахароснижающим лекарственным средствам.
Сочетание декомпенсации сахарного диабета с другими заболеваниями (воспалением легких, обострением хронического пиелонефрита, холецистита, панкреатита).
Выраженные проявления диабетических поражений сосудов: кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг, трофические язвы, гангрена стоп.
Необходимость хирургических вмешательств любого объема в сочетании с сахарным диабетом.
Сочетание сахарного диабета и беременности.
В стационаре осуществляют выведение больного из тяжелого состояния, коррекцию сахароснижающей терапии, коррекцию диетотерапии, подбор доз инсулина при впервые выявленном сахарном диабете, подбор комплекса физических упражнений, лечение сопутствующих заболеваний, хирургические вмешательства, дают рекомендации по лечению и контролю за течением заболевания.
Однако основная часть жизни больного сахарным диабетом проходит в домашних условиях и под контролем врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больного и членов его семьи выполнения ряда ограничений, многих усилий, изменяет привычный образ жизни.
В задачу врача поликлиники (эндокринолога или терапевта) входят помощь семье больного в процессе адаптации, обучение семьи правилам жизни с диабетиком. Врач должен обязательно регулярно контактировать с членами семьи больного, знать особенности образа жизни и психологического климата семьи.
При необходимости лечащий врач должен порекомендовать больному сахарным диабетом консультацию психотерапевта или психиатра. Этот специалист поможет пациенту освоить методы аутотренинга, расслабления, избавиться от депрессии, ощущения собственной неполноценности и страха перед заболеванием, поможет вернуть больному интерес к окружающему миру. Основной идеей в беседах с больным и членами его семьи должна быть установка, что при соблюдении рекомендаций врача, выполнении назначений, соблюдении диеты качество и продолжительность пациента существенно не изменятся.
Больные сахарным диабетом должны регулярно посещать поликлинику для проведения динамического наблюдения за состоянием здоровья.
Регулярность проведения обследований зависит от тяжести течения заболевания. Кратность исследований в зависимости от формы тяжести сахарного диабета представлена в таблице 13.
Исследования
Легкая форма сахарного диабета
Средиетяжелая форма сахарного диабета
Тяжелое течение сахарного диабета
Контроль за количеством выделяемой мочи
1 раз в неделю
1 раз в неделю
Ежедневно
Контроль за содержанием сахара в моче
2 раза в неделю
1 раз в 3 дня
Через день
Контроль за наличием ацетона в моче
1 раз в месяц
1 раз в неделю
Через день
Контроль за уровнем сахара в крови
1 раз в месяц
1 раз в 2 недели
1 раз в неделю
Общий анализ крови и мочи
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца
1 раз в месяц
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
Исследование функции почек, УЗИ почек
1 раз в год
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца
Госпитализация
По необходимости
1 раз в год
1 раз в полгода
Исследование состояния периферических сосудов (реовазография)
1 раз в год
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца
Кратность исследований в зависимости от формы тяжести сахарного диабета
Кроме вышеперечисленных методов обследования, необходимо регулярное клиническое обследование больного, включающее осмотр специалистами (эндокринологом, окулистом, неврологом, хирургом, гинекологом), взвешивание и измерение роста, осмотр кожи, слизистых, ротовой полости, зубов; снятие электрокардиограммы (ЭКГ). При легкой степени заболевания полное клиническое обследование больного проводится раз в полгода; при среднетяжелом течении раз в 3 месяца; при тяжелом течении заболевания ежемесячно.
Помимо больных сахарным диабетом, диспансеризации подлежат лица, относящиеся к группе риска по развитию сахарного диабета.
Предполагает диспансерный способ наблюдения.
Благодаря данному методу выявляются различные отклонения в течение заболевания, проводится наблюдение за ухудшением/улучшением состояния здоровья пациентов, им оказывается необходимая помощь, осуществляется правильное лечение.
Находясь под присмотром медицинских работников, диабетики своевременно принимают назначенные им препараты. Это помогает вернуть пациентов к нормальной жизни, сохранить их трудоспособность на предельно возможный срок.
Таким образом, диспансеризация при диабете играет очень важную роль. Отказываться этой процедуры просто неразумно.
План диспансерного наблюдения больных с диабетом
Диспансерные процедуры обеспечивают устранение всех :
- общей слабости организма;
Кроме того, это позволит предупредить тяжелые – , .
Все перечислимое достижимо, так как диспансеризация нормализует массу тела пациента, в результате этого происходит стойкая .
Бытует мнение, что для наблюдения достаточно единственного специалиста – эндокринолога. Однако практика показала, что это не так. Самая действенная диспансеризация – наблюдение у многих специалистов. Это позволит выявить все осложнения на ранних стадиях.
Диабетиков 1 типа
Первичное посещение эндокринолога для таких больных сопровождается осмотрами у терапевта, окулиста, невропатолога. Женщины должны посетить и гинеколога.
Еще до назначения диспансеризации необходимо сдать следующие анализы:
- флюорографию;
- кровь;
- развернутый анализ крови на выявление уровня глюкозы, .
Кроме этого замеряют массу тела, рост, проводят электрокардиограмму.
Правильное лечение может заморозить диабет на латентной стадии. Если это происходит, пациент снимается с диспансерного наблюдения.
Что касается диспансеризации, ее необходимо осуществлять раз в три месяца. Но доктора советуют посещать врача еще чаще.
Диабетиков 2 типа
Эта форма болезни не передается по , является приобретенной в результате неправильного образа жизни. Пациенты страдают от , ведут малоактивный образ жизни.
В группу риска также включены люди, у которых диагностирован:
- всевозможные гнойные заболевания (ячмени, карбункулы, абсцессы, фурункулезы);
- дерматит;
- полиневрит;
- экзема;
- облитерирующий эндартериит.
Есть и другие неблагоприятные обстоятельства, которые могут привести женщину в отделение патологии беременных. Особое внимание акушеры уделяют первой госпитализации, она должна осуществляться как можно раньше. Тщательные клинические обследования позволят решить вопрос о возможности сохранения плода, скорректировать течение болезни.
Роды планируют на 38 неделе беременности. Если имеется угроза жизни матери или ребенка, на 36-37 неделе назначается кесарево сечение.
Чтобы беременность протекала благоприятно, за некоторое время до ее наступления женщине необходимо .
Если это осуществить, у потенциальной мамы сохранится трудоспособность, не будет жалоб на , кетоацидоз. Однако даже при этом благоприятный исход беременности не может быть гарантирован.
Детей
Эндокринолог (или терапевт) производит осмотр раз в месяц. Стоматолог, ЛОР, окулист – 1 раз в 6 месяцев.
Девочкам необходимо также посещать гинеколога. Когда в поликлинике по месту жительства ребенка нет эндокринолога, нужно выезжать с ним в районный, областной центр 1 раз в три месяца.
Во время осмотра специалисты оценивают общее состояние здоровья, физическое, половое, нервно-психическое развитие, двигательную активность. Обращается внимание на наличие осложнений. Оценивается ведение дневника.
Особое внимание уделяют своевременной санации полости рта. В зависимости от развития болезни даются , направленные на поддержание здорового образа жизни, организацию , соблюдение двигательной активности.
Пожилых людей
Люди старше 40 лет по своим возрастным показателям находятся в зоне риска по диабету 2 типа. Заболевание у них часто протекает бессимптомно.
Во время диспансеризации имеет право на:
- разработку специальной диеты, предназначенной именно для него;
- расчет необходимой дозы , иных препаратов;
- разработку индивидуального ;
- регулярное исследование анализов.
Каких врачей нужно посетить?
Кроме терапевта и эндокринолога нужно пройти невропатолога, окулиста. Женщины также посещают гинеколога.
Для детей необходим ЛОР, стоматолог. Кажется, список врачей большой, однако на их посещение нужно обязательно уделить время.
Узкие специалисты при диспансеризации сразу выявят все осложнения, назначат соответствующее лечение.
Какие нужно проходить обследования каждый год?
Даже если вы чувствуете себя хорошо, пренебрегать диспансеризацией не рекомендуется. Анализы и инструментальные исследования, которые должны проводиться каждый год, обязательны для диабетика.
К обязательным исследованиям относится:
- клинический, биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи (каждые 3 месяца);
- исследование суточной мочи на микроальбуминурию;
- рентген;
- снятие кардиограммы.
Когда необходима диспансеризация при сахарном диабете?
Это ежегодное мероприятие, пренебрегать которым нельзя.
Профилактика диабетических осложнений
Своевременная диспансеризация позволяет оценить уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина.Часто на основании клинического анализа крови обнаруживается анемия, иные патологии.
Особое внимание уделяется возможному развитию жирового гепатоза, хронической почечной недостаточности. Биохимический анализ крови покажет присутствие данных осложнений.
Глюкоза, ацетон, бактерии, эритроциты, лейкоциты в моче расскажут о состоянии выделительной системы, углеводного обмена. Рентген необходим для выявления туберкулеза легких, поскольку пациенты с сахарной болезнью находятся в зоне риска.
Определяется с помощью суточного анализа мочи. ЭКГ необходима, чтобы выявить нарушения в работе сердечной мышцы. Так определяют ее неправильный ритм, перегрузку предсердия, желудочков, наличие ишемии миокарда.
Видео по теме
О причинах диспансеризации при сахарном диабете в видео:
Диспансеризация – важнейшее мероприятие, с помощью которого можно избежать тяжелых осложнений болезни, улучшить качество жизни, продлить ее.
Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета — жажды, полиурии, общей слабости и других, восстановление и сохранение трудоспособности, предупреждение осложнений: кетоацидоза, гипогликемии, диабетических микроангиопатий и нейропатии и других путем достижения стойкой компенсации сахарного диабета и нормализации массы тела.
В настоящее время в связи с быстрым ростом числа больных сахарным диабетом в результате улучшения их выявления и лечения наблюдается увеличение числа больных, состоящих на диспансерном наблюдении у эндокринолога в городских поликлиниках и центральных районных больницах.
В среднем на учете у эндокринолога находится от 400 до 700 больных диабетом, что приводит к значительной перегрузке врача и снижает качество диспансерного наблюдения. Большое число посещений больными эндокринолога часто не оправдано. Больные обращаются к нему за помощью, минуя участкового терапевта [Ларичев Л. С. и др., 1985], в связи с заболеваниями, не относящимися к компетенции эндокринолога.
В то же время участковые терапевты и другие специалисты считают, что если у больного диагностирован сахарный диабет, то он должен лечиться только у эндокринолога. Такое положение неправильно, оно приводит к ухудшению диспансерного наблюдения за больными диабетом, к несоблюдению участково-территориального принципа обслуживания больных, снижению уровня знаний врачей различных специальностей о диабете.
«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий
Диспансеризация населения по сахарному диабету включает в себя следующие мероприятия. Активное выявление больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе Необходимость активного выявления определяется возможностью предупредить или задержать развитие сахарного диабета. Оно должно проводиться врачами различных специальностей с использованием профилактических отделений в поликлиниках. В идеале нужно охватить профилактикой все население района, обслуживаемого поликлиникой…
Обучение больных диабетом методике самоконтроля, медицинское просвещение членов их семей и медицинских работников Это является основой поддержания стойкой компенсации сахарного диабета, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности, составной частью диспансеризации и направлено на профилактику как диабета, так и его осложнений. Правильно организованное обучение укрепляет здоровье и сохраняет жизнь больных, давая последовательную социальную и экономическую выгоду обществу….
Выделяют 5 взаимосвязанных групп для обучения: больные диабетом, члены их семей, медицинский персонал, лица с факторами риска по сахарному диабету и организаторы здравоохранения, планирующие развитие помощи больным диабетом и профилактику диабета. Обучение должно быть нацелено на специфические группы больных в соответствии с возрастом, типом диабета, осложнениями. Сразу же после установления диагноза необходимо проводить лечение и…
Регистрация больных сахарным диабетом Учет больных сахарным диабетом проводит эндокринолог. Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания. Больному диабетом желательно иметь дневник, в который он заносит данные о дозе инсулина, пероральных сахароснижаюших средств, диете, результатах исследования гликемии, глюкозурии и ацетонурии, изменениях самочувствия. Амбулаторная карта больных диабетом должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных…
Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом Периодичность наблюдения за больными зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются офтальмолог, невропатолог, терапевт. Остальные специалисты привлекаются по мере необходимости. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом. Лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе осматривает терапевт 1—2 раза в год, эндокринолог при обращении, другие специалисты — при необходимости. Проба…
