Обоснование клинического диагноза. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей Легче предупредить, чем лечить

Чем лечить трофические язвы и некроз пальцев.

Здравствуйте. После обследования в Донецком институте неотложной и восстановительной хирургии им. В К. Гусака (ДНР) моему мужу поставили диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. СН2а. ГБ 2ст. риск 3. Тромб левого желудочка. ...

Ответ: Добрый день. Левая нога страдает от ишемии, т.е. недостатка кровотока. Чтобы она не беспокоила, нужно восстановить кровоток. Нужна операция. Выполните КТ-ангиографию брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (до стоп)....

Красные пятна.

Здравствуйте, сломала ногу в сентябре, а вот спустя 4 месяца на ноге появились красные пятна в виде синяков, и ни как не проходят. ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ?

Ответ: Добрый день. Без осмотра ставить диагноз неправомочно. Покажитесь травматологу.

Влажная гангрена

Здравствуйте! У моего папы (70лет) влажная гангрена ноги, мы живем вместе в одной квартире с маленьким ребенком (2года), опасна ли для малыша эта ситуация? Спасибо!

Ответ: Добрый день. Гангрена опасна, если к ней присоединена инфекция. Покажите пациента хирургу.

Атеросклероз нижних конечностей.

Здравствуйте, у меня болен папа, 81 год ему. атеросклероз, кальциноз сосудов нижних конечностей. В Перми врачи сделали все, что могли (в т.ч. ангиопластика, которая результатов не принесла). На данный момент...

Ответ: Скорее всего можно, однако надо смотреть пациента очно. По переписке прогноз не установишь.

Окклюзия верхней конечности

Моей маме 68 лет,с августа 2019 года впервые появилась очень сильная боль в локте справа.Постепенно боль усилилась и распространилась ниже по всей руке,консервативное лечение без эффекта. Консультирована нейрохирургом ФЦН г...

Ответ: Выполните КТ-ангиографию артерий верхних конечностей. Ссылку на исследование пришлите по почте [email protected]

атеросклероз нижних конечностей

Нужна ли операция или терапевтическое лечение

Ответ: Все зависит от конкретной ситуации. В первую очередь клинических проявлений. Покажитесь сосудистому хирургу на личный прием.

Атеросклероз

Добрый день! Скажите пожалуйста, моему отцу сделали операцию на ноги, шунтирование. Как правильно было делать операцию сразу двух ног или поочередно?

Ответ: Добрый день. Все зависит от конкретной ситуации.

Облитерирующий эндартериит(атеросклероз) н/к

Добрый день. Моему отцу 80 лет, у него синюшно-красные ступни, почти не ходит, конечно есть проблемы с сердцем. Предлагали в прошлом году ампутацию (наша обычная медицина), он отказался. После ночи...

Ответ: Нужна очная консультация нашего сосудистого хирурга

Сухая гангрена

3 месяца назад ампутировали пальцы на ноге маме при сухой гангрене нога не заживает а наоборот расползлась и торчат кости,мясо гниет,прикладываем мазь вишневского но не помогает,что делать

Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы обычно сохраняем ноги в таких случаях.

Хроническая тазовая боль

В течении 2 лет беспокоят тазовые боли, усиливающиеся при физ нагрузке и в конце рабочего дня. В анамнезе варикозное расширение вен н/ к. Обследовалась у гинеколога,пишут здорова.19 09 2019...

Ответ: Мы выполняем замечательную операцию - эмболизацию вен малого таза. Возможно ее выполнение по полису ОМС, то есть бесплатно для пациента. Но сначала необходимо записаться на плановую консультацию в наш центр...

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при тромбоблитерирующих болезнях артерий конечностей:

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при облитерирующем эндартериите

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при облитерирующем атеросклерозе

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при неспецифическом аортоартериите

ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Тромбоблитерирующие болезни сосудов — хронические системные заболевания артерий, сопровождающиеся тромбозом и облитерацией их с последующим развитием хронической артериальной недостаточности (ХАН).

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными. Они являются основной причиной смерти в экономически развитых странах. При этом удельный вес облитери-рующих заболеваний конечностей достигает 20%. Следует отметить продолжающееся увеличение числа больных с облитерирующими заболеваниями, главным образом мужчин трудоспособного возраста. Заболевания артерий отличаются прогрессирующим течением с высоким риском потери конечности или ее сегментов, приводят к длительной временной нетрудоспособности и нередко к инвалидности.

Для инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний характерны отсутствие положительной динамики, тяжесть, длительность и обязательное утяжеление с утратой возможности самообслуживания в финале заболевания. Возможности реабилитации ограничены.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Клиническая форма болезни.
Облитерирующий эндартериит. В основе заболевания лежит несовершенство адаптационной реакции сосудистой системы на воздействие патогенетических факторов, обусловленное сложным нарушением центральных и местных (тканевых) механизмов регуляции сосудистого тонуса. Доминирующая роль в ранней сосудистой реакции при воздействии патогенного фактора отводится гистамину, повышенное высвобождение которого в результате резкого снижения содержания окислительных ферментов в капиллярах и мышечных волокнах при гипоксии на самых ранних стадиях эндартериита приводит к сложным нарушениям микроциркуляции: повышенной проницаемости эндотелия и базальной мембраны с выходом сосудистого русла и скоплением под эндотелием богатой белком жидкости, отслоению эндотелия и его разрушению, резкому сужению просвета капилляров, микротромбозам. Нарушения микроциркуляции в свою очередь ведут к стимуляции симпатической нервной системы с соответствующими последствиями, в том числе и изменениями реологических свойств крови. Вышесказанное объясняет механизм влияния на развитие болезни факторов, ведущих к спазму (холодовая и механическая травма, травма головы, психическая травма и перенапряжение центральной нервной системы, хроническая интоксикация сосудистыми ядами, эндокринные расстройства и др.), и характерные особенности течения эндартериита — генерализованный характер дистрофических изменений с поражением сосудов обеих нижних, а нередко и верхних конечностей, периферический тип поражения, неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения из-за спазма, а затем облитерации дистальных сосудов конечностей. Возникающая недостаточность местного кровообращения (ишемия) в свою очередь ведет к вторичным регионарным дистрофическим изменениям в тканях конечностей.

В течении заболевания различают 3 стадии: спастическую, ишемическую и гангренозно-некротическую.

Спастическая стадия характеризуется повышенной утомляемостью конечностей, зябкостью стоп и кистей, наличием парестезий, онемением, чувством песка под кожей, «ползанием мурашек», симптомом «носка», «перчаток». Симптом перемежающейся хромоты не характерен, временами появляются сильные боли в икроножных мышцах и мышцах предплечья при значительных нагрузках. Кожа дистальных отделов конечностей часто влажная, холодная, «мраморной» окраски. Пульсация сосудов стопы ослаблена. Возможно расстройство чувствительности полиневритического типа. Диагноз может быть подтвержден электронной капилляроскопией (спазм капилляров) и дистанционной термографией (гипотермия, исчезающая после нитроглицериновой пробы).

При ишемической стадии выраженность болевого синдрома зависит от степени недостаточности кровообращения (ХАН I—III степени). Наблюдаются перемежающаяся хромота различной интенсивности, слабость в ногах и судороги икроножных мышц, боли в покое в дистальных отделах конечностей. Отчетливы нарушения трофики: истончение кожи, гиперкератоз, гипотрофия мышц стоп, кистей, голеней, предплечий, остеопороз дистальных отделов, пятнистый или диффузный. Отмечается отсутствие пульса на артериях стопы и подколенной артерии.

Гангренозно-некротическая стадия отличается резким усилением симптомов ишемической стадии, постоянным болевым синдромом (ХАН IV степени). Развиваются ишемические контрактуры, ишемический неврит. Образуются длительно незаживающие язвы на пальцах, гангрена пальцев, дистальных отделов конечности. Пульс на бедренной артерии в верхней трети, как правило, сохранен, дистальнее отсутствует.

Одной из наиболее злокачественных и прогностически неблагоприятных форм облитерирующего заболевания сосудов является облитерирующий тромбангиит, или болезнь Бюргера. Болеют мужчины. Важнейшей особенностью болезни являются выраженная сенсибилизация организма и гиперкоагуляция. Заболевание начинается в молодом возрасте, до 30 лет, с мигрирующего флебита подкожных вен голеней с различной интенсивностью воспалительного процесса (острого, подострого) и соответствующими клиническими проявлениями. После перенесенного заболевания на коже голеней в течение всей последующей жизни сохраняются характерные ограниченные участки гиперпигментации. Нарушение артериального кровоснабжения в начале заболевания носит рефлекторный характер и зависит от спазма артерий. В дальнейшем в артериях развиваются характерные для облитерирующего эндартериита изменения. При вовлечении в процесс артерий кожа стопы становится отечной, влажной, цианотично-багровой, развиваются трофопаралитические нарушения. Заболевание может принять бурно прогрессирующее течение с образованием некротического очага в дистальных отделах конечности даже при сохраненной пульсации на артерии стопы. Прогностически наиболее неблагоприятно острое начало заболевания, протекающего с интоксикацией, выраженной реакцией организма на воспаление, изменениями в свертывающей системе.

Облитерирующий атеросклероз. Тканевые и гуморальные проявления дистрофического процесса в сосудах имеют при атеросклерозе свои особенности. В современной трактовке атерогенеза можно выделить 4 основных процесса, тесно взаимосвязанных и усиливающих патологическое влияние друг на друга: 1) дислипопротеидемия и нарушение соотношения атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) липопротеидов плазмы крови; 2) снижение антиоксидантной активности и активизация процессов перекисного окисления липидов; 3) избыточное накопление ионов кальция и 4) повышение агрегации тромбоцитов.

Патогенетические факторы внешней среды в развитии облитерирующего атеросклероза имеют меньшее значение, нежели при эндартериите. Определенную роль играет наследственность: считается, что в основе липидных нарушений лежит совершенно определенная мутация генов, приводящих к нарушению функции рецепторов, связывающих ЛПНП и ЛПОНП и запускающих реакцию атерогенеза. Существует также вирусная теория атеросклероза, согласно которой началом развития изменений в сосудах является вирусный васкулит.
Принципиальным отличием облитерирующего атеросклероза от эндартериита является первичное поражение крупных артериальных магистралей аортоподвздошного (2/3 больных) и бедренно-подколенного сегментов (2/3 больных). Первоначальное поражение артерий голени и стопы встречается реже. Доказано, что сосудистая стенка у каждого человека имеет слабые места (бифуркации, места отхода и изгибов сосудов), где под влиянием гемодинамического удара происходит повреждение эндотелия, внедрение белково-липидных образований с включением отработанных организмом механизмов защиты, куда относятся и изменения в свертывающей системе. Результатом этих процессов являются сегментарные сужения и облитерация артерий эластического типа — сосудов конечностей на разных уровнях, сердца и мозговых сосудов, висцеральных ветвей — с постепенным формированием коллатерального кровообращения.

Поражение артерий конечностей может быть одно- или двусторонним, у 32—80% больных имеет место одновременное поражение аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Каждый 5-й больной с облитерирующим атеросклерозом страдает ИБС, у каждого 4—5-го имеется поражение брахиоцефальных ветвей. Существующая в настоящее время классификация облитерирующего атеросклероза отражает указанные особенности. Наряду с нозологической формой — атеросклерозом, учитываются уровень поражения — аортоподвздошный, бедренно-подколенный и периферический, распространенность процесса — одно или двусторонний, степень ХАН, обусловленной состоянием коллатерального кровообращения, и поражение других сосудистых бассейнов.

Облитерирующий атеросклероз часто встречается в сочетании с сахарным диабетом и является основной причиной высокой инвалидизации и смертности этих больных. Способствуют развитию атеросклероза такие специфические для сахарного диабета нарушения, как гипоинсулинемия, гипергликемия, изменения в свертывающей системе крови, повышение активности тромбоцитов и др. Сторонники вирусной теории объясняют такое частое сочетание атеросклероза и диабета результатом вирусного повреждения, наряду с сосудами, ткани поджелудочной железы с последующей функциональной недостаточностью. При сахарном диабете чаще встречается периферический тип поражения артерий атеросклерозом.

Облитерирующий атеросклероз имеет постепенное начало и хроническое, медленно прогрессирующее течение. Ранними симптомами его являются повышенная утомляемость при ходьбе, перемежающаяся хромота различной интенсивности, отсутствие пульса на подколенных или бедренных артериях. Трофические расстройства, в отличие от эндартериита, выражены слабо, а наличие язв или гангрены должно рассматриваться как финальная
стадия болезни и свидетельствует о наступившей несостоятельности коллатерального кровообращения.

Одним из наиболее тяжелых проявлений атеросклероза является поражение терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий (синдром Лериша). Клиническая картина заболевания слагается из симптомов хронической артериальной недостаточности конечностей, спинного мозга и органов брюшной полости. Больные жалуются на боли в нижних конечностях, в ягодичных и поясничной областях, быструю утомляемость и слабость в ногах, перемежающуюся хромоту, периодические схваткообразные боли в животе, неустойчивый стул. Вследствие нарушений кровообращения в иояснично-крестцовом отделе спинного мозга и корешках конского хвоста, утрачивается или резко ослабляется половая функция, развиваются расстройства мочеиспускания, а также наблюдаются различной выраженности изменения болевой и тактильной чувствительности. Отмечаются гипотрофия мышц бедра, невралгии и расстройства чувствительности в зоне разветвления наружного кожного нерва бедра.

Диагноз заболевания может быть при необходимости уточнен с помощью ангиографического исследования. Основными ангио-графическими признаками являются вовлечение в процесс крупных артериальных стволов, неравномерность просвета и своеобразное удлинение артерий, что особенно выражено в аортоподвздошном сегменте, характерная «изьеденность» внутреннего контура артерий в результате образования холестериновых бляшек, сегментарность поражения, наличие двойных блоков.

Неспецифический аортоартериит (НАА) — хроническое системное заболевание аорты и магистральных артерий аллергически-воспалительного характера. Воспалительный процесс развивается в средней оболочке сосуда в устьях артерий и заканчивается рубцеванием с преобладанием склероза наружного и среднего слоев аорты и артерий с коллагенозом и гиалинозом соединительной ткани и сужением сосуда как бы извне. Особенностью заболевания является развитие мощной сети коллатерального кровообращения, не достигающего такой степени ни при каком другом заболевании, вследствие чего выраженные расстройства кровообращения наблюдаются нечасто и, главным образом, в хронической стадии.

Клиническая картина заболевания характеризуется ишемическими расстройствами в бассейне пораженных артерий:
— при поражении ветвей дуги аорты (до 15% больных с НАА) развиваются симптомы мозговой недостаточности и зрительные расстройства вследствие атрофии зрительного нерва;
— изолированное поражение подключичных артерий приводит к ХАН верхних конечностей;
— коарктационный синдром характеризуется высоким давлением на артериях верхних конечностей и относительно низким давлением на артериях нижних конечностей;
— при поражении чревного ствола (у 9%) развиваются симптомы хронической ишемии органов брюшной полости;
— для поражения почечных артерий характерна вазоренальная гипертензия (у 60—80% больных с НАА) с признаками почечной недостаточности;
— поражение брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов (у 18% больных) приводит к ХАН нижних конечностей;
— возможно также развитие коронарного синдрома (10%), синдрома недостаточности аортального клапана (21—30%), синдрома легочной артерии (25%), аневризмы аорты с последующим расслоением ее и разрывом.

Диагноз НАА уточняется изучением анамнеза (указание на воспалительные реакции, субфебрилитет), выявлением типичных синдромов, данными ангиографии (сегментарное сужение сосудов в области устьев с внутренним ровным контуром, богатая коллатеральная сеть), иногда только при гистологическом исследовании после операции.

Уточнение клинической формы заболевания имеет большое практическое значение ввиду разницы экспертного подхода.

Лечение и его результаты. Больных с облитерирующими поражениями сосудов лечат преимущественно консервативно. В основе консервативной терапии эндартериита и тромбангиита лежит использование методов, направленных на устранение и предупреждение ангиоспазма, болей, уменьшение метаболических нарушений и создание условий для развития коллатерального кровообращения при окклюзии магистрального сосуда. При декомпенсации кровообращения лечение должно быть направлено на создание покоя для больного (постельный режим, назначение обезболивающих средств), уменьшение сенсибилизации, борьбу с интоксикацией и метаболическими нарушениями. При отсутствии эффекта после проведенного комплексного лечения прогноз в отношении конечности неблагоприятный. Признаками плохого прогноза являются сохранение ишемической боли покоя и нарастание трофических нарушений, несмотря на проводимую терапию, отсутствие магистрального кровотока по всем 3 сосудам голени (определяется по отсутствию пульсации подколенной артерии или по данным ангиографии), сохраняющаяся гиперкоагуляция и С-реактивный белок без тенденции к снижению.

Из методов хирургического лечения эндартериита и тромбангиита наибольшее распространение получили поясничная симпатэктомия при I и II стадиях болезни, некрэктомия и ампутация верхних и нижних конечностей на различных уровнях при гангрене.

Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза включает в себя тот же арсенал медикаментозных средств, физио- и бальнеологических процедур. Одновременно назначают препараты, нормализующие липидный обмен. Регулярное (2 раза в год) проведение курсов комплексного лечения способствует формированию коллатерального кровообращения и может замедлить прогрессирование болезни. Декомпенсация кровообращения при атеросклерозе свидетельствует о плохом прогнозе: сохранения конечности средствами медикаментозной терапии достичь невозможно. В зависимости от уровня поражения больному выполняют ампутацию бедра в нижней, средней или верхней трети. По сводным статистическим данным, ампутацию конечности выполняют каждому 8-му больному с облитерирующим атеросклерозом.

Восстановительному хирургическому лечению подвергаются не более 30% больных с атеросклерозом. Современные методы хирургического лечения направлены на восстановление магистрального и улучшение коллатерального кровообращения и по достигаемому эффекту могут быть отнесены к условно-радикальным. Оперативное вмешательство на сосудах показано при выраженной перемежающейся хромоте (путь 100 м и менее) с отрицательной динамикой и отсутствием эффекта от консервативной терапии. При декомпенсации кровообращения в конечности и отсутствии противопоказаний восстановительная операция является методом выбора. Она может быть выполнена и при наличии тяжелых, необратимых нарушений трофики в дистальных отделах конечности. В таких случаях выполняют некрэктомию одновременно с реконструкцией кровотока, а чаще — через 2—3 нед, когда четко отграничивается некроз.

Противопоказаниями к восстановительной операции являются диффузный атеросклеротический процесс с множественными окклюзиями, кальцинозом стенок сосуда и неудовлетворительным состоянием дистального сосудистого русла, ИБС III и IV ФК по NYHA и СН IIБ и III стадии, гипертоническая болезнь III стадии, декомпенсированный сахарный диабет.

Восстановление кровотока при облитерирующем атеросклерозе достигается с помощью двух основных способов: тромбоэндартерэктомии и операции шунтирования. Показанием к тромбэндартерэктомии являются сегментарные поражения (критический стеноз, окклюзии длиной до 15 см) подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, глубокой артерии бедра (профундопластика). С развитием эндоваскулярной хирургии восстановление линейного кровотока при коротких окклюзиях может быть достигнуто с помощью баллонной дилатации. И.Х.Рабкиным предложен нитиноловый эндопротез с эффектом «термической памяти», который как опорный каркас предотвращает спадение дилатированного сосуда.

Обходное шунтирование дает возможность восстановить кровообращение в конечности при обширных поражениях. При окклюзиях в бедренно-подколенном сегменте больным показано бедренно-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование
«перевернутой» или реже "in situ" большой подкожной веной бедра. При поражениях аортоподвздошного сегмента выполняют либо бифуркационное, либо одностороннее аортобедренное шунтирование протезом.

При невозможности прямой реваскуляризации у больных с перемежающейся хромотой различной интенсивности и сохраненным линейным кровотоком по глубокой артерии бедра для улучшения периферического кровообращения может быть выполнена поясничная симпатэктомия. Многие хирурги считают целесообразным выполнять симпатэктомию в дополнение к восстановительной операции.
При атеросклеротической аневризме с удалением мешка и без его удаления и последующим протезированием аорты, а чаще бифуркационным аортоподвздошным или аортобедренным протезированием.
Непосредственные хорошие результаты могут быть получены
у 93% больных после реконструкции кровотока в аортоподвздошном сегменте и 80% — в бедренно-подколенном. Спустя 5 лет и более проходимость на участке операции сохраняется у 62,3—67,2% оперированных. После баллонной дилатации по методу И.Х.Рабкина хорошие результаты спустя 3—5 лет получены у 79% оперированных. Основными причинами поздних тромбозов являются прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния дистального артериального русла.
Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты при высокой послеоперационной летальности (умирают от 2—10 до 16—60% оперированных при осложненных аневризмах) могут считаться отличными. По данным А. В. Покровского, выживаемость оперированных в 5 раз больше, чем неоперированных, большинство из них возвращаются к нормальному образу жизни и работе и живут так же долго, как все люди их возраста. Основной причиной фатальных исходов у больных с облитерирующим атеросклерозом является ИБС. Спустя 5, 10 и 15 лет после реконструктивных операций от инфаркта миокарда умирают соответственно 47, 62 и 82% оперированных [Белов Ю.В. и др., 1992].

Консервативное лечение неспецифического аортоартериита носит симптоматический характер и сводится к назначению гипотензивных и антикоагулянтных средств, диуретиков, коронарорасширяюших препаратов при необходимости и препаратов, направленных на улучшение общего состояния больного и устранение воспалительных явлений. Эффективность медикаментозного лечения невелика, так как стойкое устранение ишемии органа или гипертензии с восстановлением магистрального кровотока без реконструктивной операции невозможно.

Основными показаниями к операции являются гипертензия (коарктационного или вазоренального генеза), опасность ишемического поражения головного мозга и органов брюшной полости, ишемия верхних и нижних конечностей, аневризмы [Покровский А.В., 1979]. В связи с множественностью поражений при НАА во время операции, как правило, устраняется ведущий синдром, но возможны и другие варианты, а также сочетанные вмешательства на нескольких артериях. Реконструкция кровотока выполняется путем эндартерэктомии, резекции пораженного сегмента с протезированием и шунтированием.

Сегментарный характер поражения и хорошее состояние дистальных путей оттока позволяют получить полную коррекцию кровотока у большинства оперированных или значительно уменьшить ишемию. В последующие годы возможны реокклюзии в результате прогрессировать основного заболевания и тромбозов, а также образование аневризм. В целом, хорошие отдаленные результаты с полным исчезновением основного синдрома достигают 15% и более.

Состояние периферического кровообращения. Степень ХАН определяется по клиническим признакам — выраженности болевого синдрома и характера трофических нарушений, результатам функциональных проб и данных инструментальных методов исследования.

Из диагностических проб чаще всего используются пробы Ратшева для оценки времени нлантарной ишемии и реактивной гиперемии. В первой части пробы побледнение возникает тем быстрее, чем тяжелее артериальная недостаточность. По локализации побледнения можно в определенной степени судить о распространенности поражения. При непроходимости переднеберцовой артерии побледнение локализуется в области передненаружных отделов подошвы, заднеберцовой — в области пятки и медиальных отделов; побледнение всей подошвы свидетельствует об отсутствии магистрального кровотока по сосудам голени. Во второй части пробы заполнение вен и покраснение тыла стопы возникают в первые секунды при ненарушенном кровообращении и тем позже, чем тяжелее недостаточность.

Из инструментальных методов диагностики расстройств периферического кровообращения пользуются методами продольной реовазографии (РВГ), окклюзионной плетизмографии, ультразвуковой допплерографии и дистанционной термографии.

Основными показателями реограммы служат реографический индекс (РИ) — интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемого участка сосудистой системы, продолжительность систолической части волны (альфа), отражающее тоническое состояние сосудистой стенки, и минутный объем кровотока при расчете на 100 см куб. ткани исследуемой конечности — ОСК/(100 см3-мин). Показатели реограммы в покое имеют большой диапазон колебаний, поэтому целесообразно их сравнение с результатами после нагрузочной пробы. Они зависят также от состояния системной гемодинамики, могут меняться при отеках, большой мышечной массе, ожирении и др., и это необходимо учитывать при их оценке. Более точным методом оценки кровотока из неинвазивных методов в настоящее время считают окклюзионную плетизмографию.

Весьма перспективным и информативным методом оценки периферического кровообращения является ультразвуковая допплерометрия, с помощью которой определяют уровень давления в исследуемой артерии (РАД), индекс лодыжечного давления (ИЛД) — отношение систолического давления на уровне лодыжки к систолическому давлению на уровне плечевой артерии.

Метод дистанционной термографии — бесконтактной регистрации естественного теплового излучения кожи и малых перепадов температуры — позволяет выявить признаки недостаточности кровообращения — термоасимметрию, гипотермию дистальных отделов, симптомы «ампутации» на различных уровнях, увеличение продольного кожно-температурного градиента. Информативность метода повышается, если исследование проводить и в покое, и с нагрузкой.

Косвенным признаком тяжести нарушений кровообращения является выраженность дистального остеопороза, выявляемого при рентгеновском исследовании.

В зависимости от тяжести изменений различают четыре степени ХАН . Степени ХАН отражают компенсаторные возможности коллатерального кровообращения, и развитие декомпенсации при облитерирующих заболеваниях свидетельствует о его несостоятельности.

После реконструктивной операции в зависимости от полноты восстановления кровотока может быть достигнута полная компенсация, компенсация на пределе, субкомиенсация и декомпенсация.

Полная компенсация кровообращения (ХАН 0 степени) наступает при восстановлении магистрального кровотока в конечности на всем протяжении, до стопы. Характерные для ишемии жалобы отсутствуют, перемежающейся хромоты нет. Кожа оперированной конечности нормальной окраски, теплая, трофических нарушений нет. Пальпаторно определяется отчетливая пульсация артерий стопы. Симптомы плантарной ишемии отсутствуют, время реактивной гиперемии — 10—15 с, объемная скорость кровотока — 5-6 мл/100 см3; РИ —0,7, после нагрузки — более 1,0; ИЛД — 0,8—0,6 На термограмме — нормальный рисунок с повышенной зоной свечения по ходу сосудистого пучка.

При компенсации кровообращения на пределе (ХАН 0—I степени) больные отмечают повышенную утомляемость при длительном пребывании на ногах, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, тяжелой физической работе. При проведении функциональных проб подушечки пальцев остаются розовыми, симптомы плантарной ишемии отрицательные, время реактивной гиперемии — 20—25 с; объемный кровоток — 3,5—4 мл/100 см3, РИ — 0,6—0.7 с улучшением после нагрузки, ИЛД — 0.5. На термограмме — умеренная гипотермия дистальных отделов. Компенсация кровообращения на пределе после операции наблюдается при восстановлении кровотока с появлением пульса на бедренной и подколенной артериях и отсутствии или резком ослаблении на артериях стопы.

Субкомпенсация кровообращения (ХАН II степени) имеет место при хорошо развитых коллатералях с сохранением магистрального кровотока в глубокой артерии бедра, а также после восстановления кровотока по этой артерии и не ликвидированном «дистальном блоке». Пульсация сосудов на стопе у этих больных отсутствует, но определяется на бедренной артерии, иногда можно определить «коллатеральный» пульс на подколенной артерии.

Декомпенсация кровообращения (ХАН III и IV степени) развивается у больных в результате несостоятельности коллатерального кровообращения при «многоэтажных» окклюзиях и выключении из кровотока глубокой артерии бедра, а также при тромбозе на участке операции.

Состояние культи после ампутации конечности может существенно повлиять на тяжесть нарушения жизнедеятельности больного с облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом. Оценивается уровень ампутации, пороки и болезни культи, состояние кровообращения в ней, степень компенсации нарушенной функции, возможность протезирования, состояние больного, показатели центральной гемодинамики.

Самым частым и самым тяжелым осложнением реконструктивной операции является тромбоз. Ранний тромбоз на участке операции у многих ведет к декомпенсации кровообращения в конечности и ампутации ее. При тромбозе в более поздние сроки и в последующие годы развивается та или иная степень недостаточности кровообращения, которая и будет определять прогноз.

Послеоперационный гемодинамический отек дистальных отделов нижних конечностей может быть преходящим или стойким, а по выраженности — умеренным, выраженным и резко выраженным. Длительность сохранения отека индивидуальна. В среднем отечность проходит в первые 3—4 мес после операции. Преходящий отек при положительной динамике его требует лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности.

После операции возможно развитие лимфостаза. В этих случаях отек постепенно становится более плотным, кожа голени как бы индурирована, бледная, рисунок вен не выражен. На этом фоне может возникать рецидивирующее рожистое воспаление. Лимфостаз чаще наблюдается после операций в бедренно-подколенном сегменте с послеоперационными рубцами по всей длине
бедра, а иногда и верхней трети голени, а также после операций, осложнившихся лимфореей и нагноением раны в области бедренных лимфоузлов. Гнойно-септические осложнения в реконструктивной хирургии сосудов относятся к наиболее сложным. Встречаются в 1—22% случаев, летальность при местных гнойных осложнениях в зоне реконструкции достигает 43%. В 77—88% случаев исходом глубоких нагноений является развитие арозивного кровотечения. Консервативное лечение нагноения у 80% больных неэффективно и в 30% заканчивается ампутацией.

Образование ложной аневризмы в области анастомоза, чаще дистального, тесно связано с нагноением после операции и применением в качестве трансплантата синтетических материалов. По сводным опубликованным данным, разрыв аневризм и массивное кровотечение происходит у каждого 5-го больного с аневризмой. При определении прогноза следует учитывать также, что разрыв и кровотечение могут быть спровоцированы физическим напряжением, даже однократным, и повышенной функциональной нагрузкой соответствующего сустава — тазобедренного или коленного. Больные с установленным диагнозом аневризмы анастомоза нуждаются в направлении на операцию, исход которой неясен.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. При проведении профилактических курсов консервативного лечения временная нетрудоспособность составляет 3—4 нед, при стационарном лечении — 5—6 нед. Периодичность курсов — 1—2 раза в год. При развившейся декомпенсации кровообращения у больного с эндартериитом или тромбангиитом длительность временной нетрудоспособности не менее 8 нед, чаще 3—4 мес. Как правило, отсутствие эффекта от комплексной терапии, проводимой в условиях стационара, и длительно сохраняющаяся декомпенсация свидетельствуют о плохом прогнозе. В этих случаях показано направление на МСЭ в срок до 4 мес. Некоторым больным за этот период уже выполняют ампутацию конечности.

Факторами, определяющими сроки ВУТ после реконструктивных операций, являются характер и результаты оперативного лечения, исходное состояние кровообращения, осложнения операции, степень компенсации нарушенной функции, эффективности поликлинического этапа реабилитации.

Средние сроки ВУТ после одностороннего аортобедренного и бедренно-подколенного шунтирования и тромбэндартерэктомии при атеросклерозе—2,5—3 мес, из них лечение и обследование до операции — 25—30 дней, операция и послеоперационный период — 20—25 дней; долечивание в поликлинике — 15—20 дней, при наличии отека — до 30 дней. Критериями выписки на работу являются зажившие рубцы, сохраняющаяся проходимость на участке операции, компенсированное или субкомпенсированное кровообращение, умеренный отек конечности.
В случаях бифуркационного шунтирования, резекции аневризмы аорты и одномоментной реконструкции нескольких бассейнов после временной нетрудоспособности до 4 мес показано направление на МСЭ.

Временная нетрудоспособность после ампутации конечности определяется сроками заживления культи. Как правило, лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности свыше 4 мес у сосудистого больного нецелесообразно: исходные ишемические контрактуры в тазобедренном суставе, пороки культи, состояние другой конечности и сопутствующее поражение сосудов сердца и головного мозга определяют длительный период протезирования и освоения ходьбы. Часть больных, даже будучи протезированными, не могут пользоваться протезом: короткая культя, ишемия культи при синдроме Лериша, ИБС III и IV ФК, СН IIБ и III стадии.

Исключение составляют больные молодого и среднего возраста с благоприятным прогнозом протезирования по заключению ортопеда-протезиста, не имевшие группы инвалидности до ампутации. Временная нетрудоспособность устанавливается им до завершения протезирования с последующим направлением на МСЭ для определения III группы инвалидности.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— труд, связанный с вынужденным положением туловища, длительной ходьбой, частыми подъемами по лестнице;
— труд, связанный с выраженным нервно-психическим напряжением, быстрым, предписанным темпом работы;
— длительная работа в условиях значительного охлаждения, высокой влажности;
— местное и общее воздействие вибрации;
— работа с сосудистыми ядами;
— воздействие ионизирующий радиации.

Показания для направления на МСЭ:
— продление лечения больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом после реконструктивной операции и незавершенной реабилитации;
— трудоустройство со снижением квалификации или уменьшением объема работы;
— установление II и I групп инвалидности лицам с неблагоприятным трудовым прогнозом;
— усиление группы инвалидности при неэффективности лечения в сроки до 4 мес и сохраняющейся стойкой декомпенсации кровообращения, а также при неудаче реконструктивной операции;
— определение показаний к снабжению специальными транспортными средствами;
— установление причины инвалидности (в связи с производственной травмой, профессиональным заболеванием, службой в Вооруженных Силах и др.).

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— анализы крови и мочи;
— биохимическое исследование на активность воспалительного процесса (для облитерирующих эндартериита и тромбангиита, НАА);
— липиды сыворотки крови (для атеросклероза);
— реовазограмма в покое и с нагрузкой;
— допплерограмма.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ, ЭНДАРТЕРИИТЕ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
I, II А степень ишемии при наличии сегментарных окклюзий или стенозов (более 65%) артерий конечностей, без клинических проявлений.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - 0,75 и более.
После хирургической реваскуляризации при полном восстановлении кровообращения (компенсации кровообращения).

Инвалидность 3-й группы
IIБ степень ишемии при наличии сегментарных окклюзий или стенозов артерий (свыше 65%), ЛПИ менее 0,75 - 0,25
После хирургической реваскуляризации с сохраняющимся дистальным блоком, с субкомпенсацией кровообращения.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
III или IV степень ишемии, ЛПИ менее 0,25.
После хирургической реваскуляризации с сохраняющимся дистальным блоком, с ограниченными трофическими нарушениями (язва, некроз), декомпенсацией кровообращения;
Ампутационные культи бедра/голени одной конечности и IIБ, III степенью ишемии другой конечности; при наличии медицинских противопоказаний для протезирования; ишемия культи бедра; при сопутствующих заболеваниях с выраженными нарушениями функций организма (ХСН IIБ, III стадии, ДН III стадии).

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
III или IV степень ишемии, включая двусторонние трофические нарушения, ЛПИ менее 0,25 при наличии противопоказаний для оперативных вмешательств.
Ампутационные культи обеих бедер; пороки или болезни культей; при невозможности пользования протезами из-за сопутствующих заболеваний; ишемии культей.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ

На основании жалоб больной (жалобы на боль в нижних конечностях при ходьбе,чувство онемения в нижних конечностях, невозможность пройти без остановки более 15 метров)

На основании физикального обследования (Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, холодные на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме)

На основании лабораторных методов исследования (рентгеноконтрастная ангиография

Заключение:

Выявлено сужение артерий нижних конечностей с обеих сторон, процент сужения менее 50% на уровне подколенной артерии,коллатеральное кровообращение ниже уровня стеноза. Тип потока на уровне стеноза турбулентный,скорость кровотока на уровне стеноза увеличена.)

Можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. ХАН 2б

Окончательный клинический диагноз:

Основной: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН 2б

Осложнений: нет.

Сопутствующий: ГБ 2б стадия, сахарный диабет 2 тип

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

Облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

Облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

Болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

Тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

Тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне гипертонической болезни; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (венечных артерий).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

Хирургическое лечение показано при выраженной перемежающийся хромоте и тяжелой форме ишемии (стеноз артерии более 70-80%):

Применяемые методы:

1.Ангиопластика

2.Тромбоэндартерэктомия(удаление внутриартериального тромба)

3.Шунтирование с использование венозного аутотрансплантанта или полимерного протеза

У данной больной нет показаний к хирургическому лечению (стеноз артерий конечности 50%,нет признаков тяжелой формы ишемии, положительная динамика на консервативное лечение).

Лечение консервативное.

Принципы лечения:

1.Детоксикация (инфузионная терапия)

2.Борьба с факторами риска.

Улучшение реологических свойст крови (Реополиглюкин)

Профилактика тромбоэмболических осложнения (Тромбо Асс, Гепарин, Аспирин)

Сосудорасширяющие препараты (Пентоксифилин, Платифилин, Папаверин)

3.Противоатеросклеротические препараты (Травакард)

4.Контроль артериального давления (Эналаприл)

5. Лечение сопутствующих заболеваний(сахарный диабет 2 тип - диабетон)

Rp.: Reopoliglycini 200.0 ml

S. внутривенно капельно

Rp.: Tab. Pentoxyphillini 0,4

D.S по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0.2 %- 1 ml

D.t.d % 10 in amp.

1 мл подкожно

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5

По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды

Rp.: Tab.Enalaprili 0,01

внутрь по 1 таб. 1 раз в день

Rp.:Tab.Trombo-ASS 0,05(0,1)

S.По 1 таб. 1 раз в день

Rp.: Tab. Diabetoni 30 mg

S. по 1 таблетке 1 раз в день.

Прогноз:

Сомнительный. При отсутствии лечения продолжительность жизни больных с облитерирющим атеросклерозом нижних конечностей сокращается на 10 лет.

Трудовая экспертиза: инвалид 2 группы с 2003 года.

ДНЕВНИК.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (130/90 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное

Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, холодные на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное

Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, теплые на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (130/80 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

ЭПИКРИЗ.

Больная, Кузнецова Любовь Леонидовна , 74 года. Поступила в МЛПУ «Городская больница № 7» 01.03.2013 по направлению из поликлиники «МЛПУ Городская больница № 10» с диагнозом: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. После проведенных исследований.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – хроническая патология крупных сосудов (преимущественно артерий), приводящая к нарушению кровообращения в конечностях. Что же нужно знать о такой коварной болезни и почему ее называют коварной? Рассмотрим причины и первые симптомы облитерирующего атеросклероза, клиническую классификацию по нескольким параметрам, методы диагностики и лечения недуга.

Извечный вопрос – почему?

При возникновении любого заболевания каждый больной задается вполне закономерным вопросом – почему это произошло и почему именно со мной? Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей не является исключением, тем более что за помощью пациенты обращаются на стадии, далекой от начальной.

Прежде всего, нужно сказать, что ОАСНК – это местное проявление системной патологии крупных сосудов всего организма. Поэтому причины возникновения схожи с причинами системного атеросклероза.

Факторами риска для развития патологии называют целый ряд причин, которые также могут вызвать и другие заболевания органов и систем организма.

Именно поэтому нужно обращать внимание на общее состояние здоровья всех внутренних органов:

• Наследственность является одним из основных факторов риска. Никто не будет утверждать, что у человека, имеющего близких родственников с такой патологией, обязательно разовьется это заболевание. Но возможность его проявления в совокупности с другими факторами делает «счастливого обладателя генов» вероятным кандидатом в пациенты.
• Вредные привычки, которые присутствуют у человека длительное время. Курение и злоупотребление алкоголем на протяжении многих лет накладывает отпечаток на состоянии сосудов.

• Пресловутый и злополучный холестерин. Его высокая концентрация в крови дает возможность образования атеросклеротических бляшек и, как следствие – облитерация сосудов.
• Гиподинамия, которая стала бичом современного мира. Малоподвижный образ жизни вследствие режима работы, привычки к комфорту и достижениям технического прогресса (автомобили, общественный транспорт) вкупе с отказом от активного отдыха и занятий спортом приводят к плачевным последствиям.
• Подверженность стрессу. Опять-таки «достижение» современного мира с его бешеным ритмом жизни и постоянными стрессовыми ситуациями, которые с «завидной регулярностью» повторяются.
• У женщин наступление климакса запускает процессы изменения гормонального статуса. В период перестройки организма возрастает нагрузка на сосуды, претерпевают изменения все обменные процессы в организме.
• Эндокринные патологии, связанные с частичной или полной дисфункцией желез внутренней секреции. Это может быть сахарный диабет, патологии щитовидной железы. Особенно опасно состояние после удаления щитовидки.
• Высокий индекс массы тела. Чрезмерный вес оказывает негативное влияние на сосуды, в особенности нижних конечностей.
• Субъективные факторы – переохлаждение либо перегрев организма, травмы ног, которые имели место в разные периоды жизни.
• Гипертоническая болезнь. Причем опасность возникает даже на начальных стадиях заболевания, когда еще даже органы-мишени не «почувствовали» на себе пагубное влияние повышенного давления.
• Возраст. Страдают этим недугом преимущественно пожилые люди. Но в последнее время облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей сильно помолодел, отмечаются случаи довольно-таки запущенного заболевания у людей в возрасте чуть больше 40 лет.

Слушаем и слышим свой организм

Симптомы ОАСНК на начальных стадиях, как правило, достаточно смазанные либо же отсутствуют вообще. Поэтому болезнь считают коварной и непредсказуемой. Именно это поражение артерий имеет свойство развиваться постепенно, и степень выраженности клинических признаков будет напрямую зависеть от стадии развития заболевания.

Симптоматика по нарастающей:

• первый признак – усталость и болезненные ощущения в ногах после нагрузок. Сначала это списывают на банальное переутомление или возраст. Но с течением времени такие ощущения начинают проявляться даже при ходьбе на незначительные расстояния;
• чувство онемения и потери чувствительности в стопах;
• обостренное восприятие температурного режима, особенно повышается чувствительность к холоду;
• кожа на ногах постоянно «жжет», как будто ее обливают очень горячей водой;
• во время преодоления значительных расстояний в икроножных мышцах чувствуется боль, иногда даже доходящая до судорог;

• наблюдается перемежающаяся хромота. Человеку необходимо остановиться и некоторое время, постоять, чтобы ноги отдохнули и он перестал прихрамывать. Но с течением времени такие непродолжительные отдыхи перестают помогать;
• повышается температура тела, чувствуется озноб. Иногда может возникать лихорадка;
• на пятках появляются трещины, которые в определенное время даже кровоточат;
• цвет кожи ног изменяется. На начальных стадиях патологии приобретают бледность, практически восковость. На поздних стадиях кончики пальцев становятся багровыми или синюшными;
• у мужчин при распространении процесса облитерации на бедренные артерии наблюдается импотенция;
• исчезает волосяной покров на ногах, ногти растут очень медленно, слоятся и ломаются, практически крошатся;
• кожные покровы по ходу артерий значительно уплотняются;
• возникают небольшие (первые) язвочки, которые могут перерасти в трофические и спровоцировать развитие гангрены.

Диагностические мероприятия

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей диагностируется современной медициной различными методами – от сдачи лабораторных анализов, до компьютерных исследований.

Обратиться с первой жалобой можно к терапевту либо семейному врачу. Именно эти специалисты смогут заподозрить патологию, направить на необходимые исследования и привлечь других узкопрофильных специалистов.

Обычно диагностика проводится такими методами:

1. Сбор анамнеза больного, который включает в себя информацию обо всех заболеваниях как хронического характера, так и перенесенных за весь период жизни. Также доктор обязан собрать сведения о серьезных заболеваниях кровных родственников, чтобы установить возможную причину развития патологии, в том числе и наследственную.
2. Измеряется пульсация в нижних конечностях. При ОАСНК она будет либо слабо выраженной (на ранних стадиях), либо отсутствовать вообще.
3. Измеряется артериальное давление. Доктор может расспрашивать о возможных скачках АД, наблюдавшихся в последнее время. Особенно это важно, если у пациента в анамнезе есть гипертоническая болезнь.
4. УЗИ сосудов пораженной конечности, основанное на эффекте Доплера. С помощью этого метода изучается степень проходимости сосудов.
5. Рентгенографическое обследование сосудов больной ноги.
6. Контрастная компьютерная ангиография помогает выявить тромбирование и травмы артерий.
7. МРТ дает возможность выяснить структурное состояние крупных сосудов (артерий и вен).

В обязательном порядке проводится консультация ангиохирурга. Только после сбора результатов всех обследований специалисты смогут поставить точный диагноз и дифференцировать патологию именно как облитерирующий атеросклероз, а не сходное по симптомам заболевание.

Классификация ОАСНК

Методы лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей будут зависеть от степени поражения артерий, выраженности симптомов и скорости развития. Именно эти факторы учитывались учеными при классификации патологии.

Первый принцип классификации основывается на очень простом показателе, который не требует проведения каких-либо исследований. Это расстояние, которое человек может преодолеть до того момента, когда почувствует дискомфорт в ногах.

В этой связи существует:

• начальная стадия – боль и усталость чувствуются после преодоления километровой дистанции;
• 1 стадия (средняя) – появляется не только боль и усталость, но и перемежающаяся хромота. Преодолеваемое расстояние варьируется от ¼ до 1 километра. Жители крупных городов могут длительное время не чувствовать этих симптомов в связи с отсутствием таких нагрузок. А вот сельские жители и обитатели маленьких городков, лишенных общественного транспорта, осознают проблему уже на этой стадии;
• 2 стадия (высокая) – характеризуется невозможностью преодолевать расстояния более 50 м без возникновения сильной боли. Больные в такой стадии патологии вынуждены большей частью сидеть либо лежать, чтобы не провоцировать дискомфорт;
• 3 стадия (критическая). Наблюдается значительное сужение просвета артерий, развитие ишемии. Передвигаться больной может только на незначительные расстояния, но и такие нагрузки приносят сильную боль. Ночной сон нарушается из-за болей и судорог. Человек теряет трудоспособность, становится инвалидом;
• 4 стадия (осложненная) – для нее характерны появления язв и очагов некроза тканей вследствие нарушения их трофики. Такое состояние чревато развитием гангрены и требует немедленного хирургического лечения.

По степени распространения патологических процессов и вовлечения в них крупных сосудов различают:

• 1 степень – ограниченное поражение одной артерии (как правило, бедренной либо берцовой);
• 2 степень – поражается вся бедренная артерия;
• 3 степень – в процесс начинает вовлекаться подколенная артерия;
• 4 степень – значительно поражены бедренная и подколенная артерии;
• 5 степень – полное поражение всех крупных сосудов ноги.

По наличию и силе выраженности симптомов патологию разделяют на четыре стадии протекания:

1. Легкая – нарушаются процессы липидного обмена. Выявляется только путем проведения лабораторных исследований крови, так как дискомфортных симптомов пока нет.
2. Средняя – начинают появляться первые симптомы патологии, которые часто принимают за усталость (легкая боль после нагрузок, небольшая отечность, онемение, повышенная реакция на холод, «мурашки»).
3. Тяжелая – наблюдается постепенное нарастание симптомов, доставляющих значительный дискомфорт.
4. Прогрессирующая – начало развития гангрены, появление на первых этапах небольших язвочек, которые перерастают в трофические.

И вот теперь самая главная классификация, которая оказывает решающее влияние на вопрос, как лечить ОАСНК, - способы развития патологии:

• стремительный – болезнь развивается быстро, симптомы возникают один за другим, патологический процесс распространяется на все артерии и начинается гангрена. В таких случаях необходима немедленная госпитализация, интенсивная терапия, зачастую ампутация;
• подострый – периоды обострения периодически сменяются периодами затухания процесса (уменьшения симптомов). Лечение в острой стадии проводится только в условиях стационара, зачастую консервативное, направленное на замедление процесса;
• хронический – развивается длительное время, первичные признаки отсутствуют вообще, затем начинают проявляться в разной степени выраженности, что зависит от нагрузок. Лечение медикаментозное, если не перерастает в другую стадию.

Но при любой тактике лечения первым делом должны быть устранены факторы, которые влияют на дальнейшее прогрессирование болезни.

Это всецело зависит от пациента:

1. Снижение веса и наблюдение за тем, чтобы он не повышался до критических показателей.
2. Здоровый образ жизни – то есть полный отказ от сигарет и алкоголя.
3. Активный образ жизни. Физические нагрузки должны быть умеренными, но постоянными. Для увеличения порога болевой чувствительности необходимо постепенно увеличивать расстояния ходьбы.
4. Контроль холестерина. Для этого необходимо прежде всего исключить из рациона продукты с высоким содержанием животных жиров, являющихся источником «плохого» холестерина. Это не значит, что нужно отказаться от мяса вообще, но употреблять более легкие его сорта (курятину, крольчатину, телятину).
5. Гипертоникам следить за артериальным давлением и принимать препараты для его нормализации. Постоянно контролировать уровень сахара в крови даже тем, кто не страдает сахарным диабетом.

Только в случае устранения провокативных факторов лечение будет результативным и качественным.

Методы лечения

На начальных стадиях облитерирующий атеросклероз лечится по такому протоколу:

• лекарственные средства для приведения в норму холестерина (Мевакор, Зокор и другие);
• средства для нормализации липидного обмена (представители класса фибратов);
• препараты для разжижения крови и устранения риска образования тромбов (Аспирин, Варфарин, Гепарин и другие);
• лекарства для нормализации трофики в тканях (витаминные комплексы группы В, Никотиновая кислота и другие);
• поливитамины.

Также на начальных стадиях назначаются физиотерапевтические процедуры, которые усиливают действие медикаментов, повышают тонус мышц и укрепляют общий иммунитет. Воздействие проводится как местно, так и на весь организм.

Используют такие методы:

1. Лечебный массаж с применением эфирных масел, лечебных мазей, лекарственных составов. Воздействие проводится непосредственно на участок с пораженными сосудами и прилегающие к нему.
2. Электрофорез с применением лекарственных составов.
3. Воздействие на пораженную конечность магнитными и электрическими полями.
4. Бальнеотерапия (ванны с лекарственными составами, экстрактами хвои, родоновые, сероводородные).

В случае неэффективности консервативных методов лечения, быстрого прогрессирования патологи, поступления пациента с тяжелой формой заболевания рекомендовано оперативное вмешательство.

Проводят:

• баллонную ангиопластику, когда пациенту через прокол вводится катетер со специальным баллоном, в который нагнетается воздух. С помощью такого воздействия артерия расширяется и возобновляется кровоток;
• криопластику. Операция схожа с предыдущим методом, но воздействие проводится путем введения хладагентов, которые к тому же способствуют разрушению холестериновых бляшек;
• стентирование. В артерию вводят специальный стент, который расширяет просвет артерии, а препараты в его составе растворяют бляшки на стенках.

Однако малоинвазивные методики при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей как лечение применяются лишь в случае неосложненных состояний, когда не требуется ампутация или радикальное оперативное вмешательство.

Повторимся в который раз – умейте не только слушать, но и слышать свой организм. Тогда рассматривать вопрос о радикальных методах лечения не придется.

Симптомы, лечение и осложнения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Облитерирующим атеросклерозом ног называют хроническое расстройство, затрагивающее крупные артерии, результатом чего становится недостаточное кровообращение. В результате кислородное голодание, которому подвергаются ткани, возникает не только при нагрузках двигательного аппарата, но и в состоянии покоя. Это одна из самых распространенных патологий сосудов конечностей. Этому заболеванию в большей степени подвержены люди, возраст которых превышает 70-летний период.

По статистике среди всего населения планеты от атеросклероза страдает от 15 до 20%, и преимущественно это представители сильного пола. При этом ОАСНК может сформироваться и у представителей остальных возрастных категорий.

Какие процессы происходят при атеросклерозе

Атеросклеротические процессы способны затрагивать абсолютно все артерии, однако чаще всего заболевание локализуется в крупных сосудах – аорте и магистральных артериях конечностей. Если рассматривать ноги, обычно речь идет о подколенной и бедренной артерии. Международная классификация болезней систематизирует атеросклеротические заболевания неосложненного либо осложненного течения под номером 170. Поговорим о том, что конкретно представляет собой облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, которому в МКБ 10 присвоен код 170.2. При развитии заболевания на внутренней артериальной стенке начинается формирование бляшки сложного строения. Это образование состоит из разрастающейся соединительной ткани и отложившихся на ней липопротеидов пониженной плотности. С течением времени отложения начинаются кальцинироваться, что ведет к обызвествлению бляшки.

Разрастаясь в просвет сосуда, образование все больше затрудняет циркуляцию крови, соответственно структуры, которые до атеросклероза, благодаря этой артерии получали питание и кислород, начинают испытывать недостаток требуемых веществ. Следующий этап – ишемия тканей, которая при отсутствии лечения из-за все большего перекрытия аорты усугубляется. Опасность патологии в том, что на начальном этапе, когда наиболее просто устранить проблему, среди симптомов облитерирующего атеросклероза только незначительная боль, появляющаяся в результате физических нагрузок.

При дальнейшем развитии патологии возможно полное перекрытие просвета, что ведет к необратимому состоянию некроза. Происходит омертвение тканей, расположенных ниже облитерации сосуда и в этом случае речь идет уже о гангрене.

В зависимости от расстояния, которое способен пройти пострадавший, прежде чем появится боль либо усталость ног, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей классифицируют на следующие стадии:

1. При начальной без боли можно проходит расстояния, превышающие 1 километр. Неприятные ощущения появляются при значительных физических нагрузках.
2. При средней — дискомфорт возникает на расстояниях от 50 метров до 1 километра.
3. В третьей, критической стадии атеросклероза, боль появляется еще до того, как пострадавший проходит 50 метров. При этом неприятные ощущения возникают не только при активных действиях, но и в состоянии покоя.
4. При осложненной стадии на пятке и пальцах появляются некротические зоны, способные спровоцировать развитие гангрены. При этом даже самый маленький шажок вызывает болезненные ощущения.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей классифицируют и в соответствии со степенью распространения болезни:

1. Первый этап – ограниченная зона.
2. Второй – болезнь переходит на участок бедренной артерии.
3. Третий – в болезнетворный процесс вовлекается подколенная артерия.
4. На четвертой стадии поражается и бедренный, и подколенный сосуд.
5. На пятом этапе наблюдается глубокое поражения обеих артерий.

Также стадии облитерирующего атеросклероза могут различаться в зависимости от выраженности признаков:

• На легкой стадии речь идет о нарушении липидного обмена, при котором иные симптомы отсутствуют.
• При переходе на вторую, среднюю стадию отмечается наличие первых характерных признаков патологии – возникает онемение конечностей, излишняя чувствительность к холоду, чувство «мурашек».
• На тяжелой стадии симптоматика усиливается, наблюдается значительный дискомфорт.
• Следующая стадия – прогрессирующая, на ней наблюдается появление на ногах язвенных и гангренозных поражений с выделением жидкости.

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей способны развиваться стремительно, в этом случае симптомы проявляются остро, а распространения гангрены отличается повышенной скоростью. Такое течение патологии требует скорейшего вмешательства – госпитализации пострадавшего и немедленной ампутации. При подостром развитии обострения чередуются с периодами, когда симптоматика становится практически незаметной. В этом случае лечением облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей специалисты занимаются в стационаре, терапия призвана замедлить формирование болезни. Если имеет место хронический процесс, признаки могут отсутствовать на протяжении продолжительного времени. Лечение облитерации в этом случае является медикаментозным.

Факторы, способствующие развитию патологии

Являясь ответвлением универсального заболевания, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей развивается под воздействием тех же факторов, что и общая патология, риск образования патологии повышается в случаях:

1. Возрастная группа – как правило, формирование болезни начинается после сорокалетнего периода.
2. Половая принадлежность – по статистике у мужчин облетерический атеросклероз диагностируется существенно чаще, нежели у женщин.
3. Потакание вредным привычкам, в частности курению – проведенные исследования доказали, что никотин может спровоцировать спазм периферической сосудистой системы, что ведет к атеросклерозу артерий и содействует формированию болезнетворных процессов.
4. Наличие определенных состояний – снижение уровня половых гормонов и веществ, вырабатываемых щитовидной железой, сахарная болезнь, артериальная гипертензия и прочие патологические процессы.
5. Подвергание организма постоянным переохлаждениям.
6. Недостаточная физическая активность.
7. Неправильно составленное меню, в котором преобладают продукты с повышенным содержанием животных жиров.
8. Чрезмерная масса тела.
9. Напряженная физическая работа и наличие психоэмоциональных перегрузок.
10. Перенесенные ранее повреждения конечностей и их обморожение.
11. Наследственность – подразумевается ситуация, когда уровень определенных липидных фракций в крови обусловлен генетически.

Как проявляет себя патология

Рассматриваемое заболевание отличается обычно неторопливым развитием, при облитерирующем атеросклерозе выраженность симптомов зависит от того, насколько перекрыт сосуд, и как сильно нарушено кровоснабжение питаемых им тканей. Но самым верным признаком является боль, которая проявляется в качестве перемежающейся хромоты. Речь идет о том, что, когда имеют место облитерирующие заболевания сосудов, при ходьбе пострадавший без каких-либо проблем способен преодолеть определенное расстояние, после чего ощущает боль в мышцах голеней. Впечатления настолько неприятные, что человек вынужденно останавливается – в состоянии покоя боль проходит, но при возобновлении движения вновь возвращается.

Причина формирования болевого синдрома – повышенное потребление кислорода мышечными слоями ног в состоянии повышенной нагрузки при недостаточном их кровоснабжении. И поскольку мышцы в этом случае лишены не только притока крови, но и кислорода, концентрация продуктов обмена стремительно возрастает, что ведет к появлению боли.

Болезненность при атеросклерозе нижних конечностей обычно возникает в какой-либо одной ноге. Постепенно может развиться и двусторонняя хромота, однако в какой-то одной конечности боль всегда будет сильней, нежели в другой.

Выше уже рассматривались стадии развития болезни в зависимости от расстояния, которое пострадавший способен пройти без затруднений. Но помимо этого на каждом таком этапе наблюдаются определенные внешние признаки:

1. На начальной стадии отмечается бледность кожного покрова ног, во время ходьбы наступает быстрая утомляемость, конечности зябнут даже если на улице тепло. На этом этапе отложение холестерина на сосудистых стенках только начинается, что гарантирует успешное медикаментозное лечение.
2. Второй этап характеризуется появлением натоптышей, стопы ног уже не просто мерзнут, но и тяжело согреваются. Кожный покров голеней утрачивает эластичность, становится сухим и дряблым. Слой холестерина растет, циркуляция крови затрудняется еще больше – на этой стадии необходимо как можно скорей попасть на прием к специалисту.
3. Третью стадию атеросклероза достаточно просто определить, подняв ноги вверх. Кожный покров пострадавшей нижней конечности утрачивает естественный цвет, приобретая бледный окрас. После опускания ноги кожа явственно краснеет. На этой стадии поможет только оперативное вмешательство.
4. Последняя стадия – это не только сильная боль и невозможность передвигаться, но и появление трофических язв, некрозов и сильной отечности голеней, стоп. Отмирание тканей переходит в гангрену, способ лечения – только ампутация поврежденной ноги.

Помимо этого, заболевания сосудов нижних конечностей могут сопровождаться повышением температуры тела и лихорадочным состоянием, возникновением трещин в области пяток, импотенцией у мужчин в случае, когда болезнь переходит на бедренные артерии. Наблюдается выпадение волосяного покрова на бедрах, голенях, расслоение ногтевых пластин, уплотнение кожного покрова. Во время сна могут появляться судороги.

Трофические расстройства, развивающиеся при облитерации атеросклерозом сосудов ног, формируются на фоне гипоксии и нарушенного кровоснабжения, постепенно мягкие ткани атрофируются, при этом больше страдают дистальные участки – пальцы. Наблюдается шероховатость и сухость кожи, гиперкератоз, шелушение, потеря ею эластичности. Кожный покров может легко повреждаться, при этом ранки не заживают в течение длительного времени. Происходит истончение слоя жировой клетчатки, уменьшение мышечной массы – соответственно нога визуально выглядит тонкой и при сравнении со второй конечностью асимметрия хорошо заметна.

Если дело доходит до появления гангрены, лечащий врач может диагностировать сухой либо влажный тип этого поражения:

1. Сухая форма является более благоприятной, при ее формировании отмечается четко выраженная граница между живой и омертвевшей тканью. Пораженные некрозом участки достаточно быстро темнеют, нередко приобретая черный цвет, теряют жидкость и высыхают. Иногда наблюдается отторжение пораженного фрагмента, боль при этом умеренная.
2. При сниженной резистентности чаще появляется влажная форма гангрены. Наблюдается явно выраженная отечность дистального участка ноги, оттенок кожного покрова из синюшного переходит в иссиня-черный, болевой синдром явно выражен. Четкие границы отсутствуют, происходит распространение некротического процесса по ноге вверх. Активно образующиеся токсические продукты распада начинают всасываться организмом, что ведет к быстро нарастающей интоксикации.

Если в результате обследования выявляют влажную гангрену, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. В противном случае конечный итог нарастающей интоксикации – смертельный исход.

Диагностика патологии

Рассмотрим, как проводится диагностика атеросклероза. Лечащий специалист устанавливает точный диагноз, опираясь на результаты визуального осмотра и данные, полученные при помощи различных методик обследования:

1. В первую очередь отбирается анализ крови, позволяющий увидеть структуру жиров в плазме и их количество, концентрацию белка фибриногена, глюкозы.
2. Грамотная диагностика требует проведения допплерографии – это исследование позволяет оценить состояние сосудов.
3. При проведении магнитно-резонансной томографии определяются зоны локализации болезнетворных процессов, даже если имеет место начальная стадия развития патологии.
4. При проведении КТ-ангиографии получают четкое изображение сосудов, оценивают характер тока крови.
5. Тест тредмил проводится с постепенным повышением нагрузки, когда пациент находится на беговой дорожку – с его помощью проводят определение «дистанции без боли».

Диагностика позволяет определить облитерирующий атеросклероз на основании перечня данных, полученных при обследовании:

• наличие характерных жалоб пострадавшего – боль в конечностях и появление перемежающейся хромоты;
• обнаружение при осмотре признаков атрофии тканей;
• сниженный уровень пульсации артерий голеней или стоп, бедренных, подколенных сосудов;
• проведение допплерографии подтверждает нарушение кровоснабжения периферических участков;
• термометрия с термографией демонстрирует понижение температуры тканей, уровня инфракрасного излучения;
• артериография, при которой исследования проводят с введенным в сосуды контрастом, демонстрирует участок сужения артерий в ноге.

Проводя исследование, нельзя забывать о сонных артериях и коронарных сосудах – при их проверке может обнаружиться более опасная проблема. В этом случае последовательность лечения облитерирующего атеросклероза определяется состоянием указанных артерий, к примеру, в первую очередь необходимо проведение аортокоронарного шунтирования и только после этого – оперативное вмешательство, затрагивающее сосуды нижних конечностей.

Терапия заболевания

Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей опирается на стадию патологии, соответственно оно может быть консервативным либо оперативным. В первом случае необходим контроль факторов риска, прием лекарственных препаратов. Но такой подход допустим лишь на начальных этапах болезни.

Существуют определенные принципы, указывающие, как лечить облитерирующий атеросклероз в целом:

1. При нелекарственной терапии проводят коррекцию имеющихся факторов риска – занимаются снижением избыточного веса, лечат гипертонию и диабет, отказываются от курения. Уровень холестерина уменьшают при помощи диеты и использования соответствующих медикаментов.
2. Прописывают прием вазоактивных средств, при помощи медикаментозной терапии в сосудах снижают агрегацию эритроцитов – Трентала, Пентоксифиллина, Реополиглюкина либо Реомакродеса.
3. Применяют препараты, позволяющие уменьшить агрегацию тромбоцитов, к ним относят аспирины, дозировка которых составляет 100-325 мг/сутки. К более действенным средствам относятся Плавикс.
4. Чтобы снизить вязкость крови и уменьшить концентрацию определенных липидов, фибриногена, рекомендуют производные Гепарина – к примеру, Сулодексид, обладающий явным положительным эффектом.
5. Из протеолитических ферментов предпочтение отдают Вобэнзиму и Флогэнзиму. Эти лекарства используют, чтобы снизить выраженность трофических образований и воспалительные процессы.
6. Для расширения сосудов применяют Ксантинола никотинат.

Помимо этого, может быть использовано лазерное обличение для стимулирования распада фибрина. Также ультрафиолетовые лазеры помогают снизить вязкость крови. Если же терапевтические методы при атеросклерозе не дают ожидаемого эффекта, при повреждении сосудов нижних конечностей лечение может основываться на оперативном вмешательстве:

1. Эндоваскулярные операции представляют собой проникновение сквозь кожный и мышечный слой к пораженному сосуду посредством специальных инструментов. После этого происходит его расширение и стентирование – в сосуд устанавливают специальный каркас, не позволяющий просвету вновь сузиться.
2. При эндартерэктомии специалист, используя открытое вмешательство, удаляет бляшки и кровяные сгустки из артерий.
3. Может быть произведено шунтирование, при котором организуют обходной путь для крови, протезирование сосудов – во втором случае необходимо удаление участка пораженного сосуда и установка на его место протеза.
4. Не столь часто в лечении облитерирующего атеросклероза используют симпатэктомию – эта операция является симптоматической, с ее помощью артерии предохраняют от спазмов, производят расширение мелких артерий и восстанавливают кровоток.
5. Еще одна редкая операция – остеотомия с использованием реваскуляризации. Для ее проведения намеренно повреждается кость в ноге, в результате чего наблюдается появление новых некрупных сосудов, перераспределяющих кровоток.
6. Нежелательным, но иногда необходимым лечением становится ампутация ноги, она показана в случае полного отсутствия эффекта от прочих терапевтических методов, при формировании гангрены.

Профилактические мероприятия при ОАСНК

Как показывает практика, любые патологии проще предупреждать, нежели лечить. Облитерирующий атеросклероз исключением не является, достаточно соблюдать простые правила, чтобы сохранить красивую походку и ноги. Действенная профилактика облитерирующего атеросклероза включает следующие мероприятия:

1. Необходимо приучиться ограничивать себя в пище и отказаться от переедания – если вес соответствует росту, нагрузка, оказываемая на ноги существенно ниже, нежели в случаях, когда имеет место явное ожирение.
2. Питаться нужно правильно, а для этого из рациона убирают жирные и тяжелые продукты, в крайнем случае максимально снижают их количество в меню – при таком подходе уровень поступающего в организм холестерина существенно снизится.
3. Потребуется отказаться от вредных привычек – курения и употребления спиртного питья. Алкоголь негативно сказывается на сердечной мышце и кровеносной системе, тогда как никотин способствует появлению спазмов сосудов.
4. При атеросклерозе сосудов ног придется пересмотреть свой образ жизни. Даже если работа сидячая, в перерывах и после нее необходимо ходить – и как можно больше. Можно отказаться от использования лифта, общественного транспорта и автомобиля, вспомнить о пользе физкультуры и делать зарядку по утрам. Такой подход не только улучшит состояние сосудистой системы, но и сохранит красоту фигуры.

Следует помнить и о том, что на ранних этапах формирования рассматриваемое заболевание вполне обратимо. Но редко кто идет на прием к специалистам, если после прохождения длительных расстояний в ногах наблюдается боль. Между тем, ежегодное ультразвуковое исследование сосудов в нижних конечностях делает возможным своевременное выявление патологии. Также УЗИ помимо облитерации позволяет выявить варикоз – это заболевание зачастую заметно осложняет течение атеросклеротической патологии.

Можно сделать разумный вывод – избежать атеросклероз сосудов конечностей можно, придерживаясь здорового образа жизни, правильного питания и двигательного режима, отказавшись от пагубных привычек, сохраняя идеальный вес. Только в этом случае удастся сохранить собственную активность на протяжении долгих лет жизни.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — история болезни

1. Клиническая картина начальных стадий
2. Что делать?
3. Варианты оперативного лечения
4. Методы альтернативной медицины

Судорожные спазмы ног в ночное время, боли в икрах или бедрах (даже в спокойном состоянии), утончение кожных покровов говорят о сосудистых нарушениях. Возникают они из-за нарушения кровотока в артериях и венах. Появление таких симптомов – начало истории болезни под названием «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей».

Этот диагноз чаще устанавливают лицам зрелого возраста, и развивается недуг в течение нескольких лет. В первую очередь болезнь поражает мужчин, особенно если они курят, злоупотребляют алкоголем, мало двигаются, часто испытывают стрессы, имеют избыточную массу тела и повышенное артериальное давление.

При сопутствующих заболеваниях (сахарном диабете, общем атеросклерозе, декомпенсированной ИБС, нарушении мозгового кровотока, расширениях тазовых вен, парестезиях и парезах ног) болезнь поражает и женщин.

Особенно заметны изменения в период менопаузы, когда гормональный дисбаланс приводит к изменению реологических свойств крови (она густеет, кровоток замедляется). Благоприятной средой для развития болезни является тромбофлебит и венозная недостаточность, когда ЦНС не способна в полной мере реагировать на обменные процессы.

Клиническая картина начальных стадий

Заподозрить наличие опасного и тяжело поддающегося лечению недуга можно при болевых ощущениях в ногах. Но этот симптом не единственный. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей история болезни у многих пациентов похожа.

Основные жалобы:

1. Потеря чувствительности к холоду;
2. Постоянное ощущение усталости проблемной ноги;
3. Зуд и бледность кожи.

Боли в пояснице и бедрах с судорожным подергиванием – синдром перемежающейся хромоты тяжелой стадии.
Последний симптом – наиболее характерный. Нога сначала болит при минимальной нагрузке. После небольшого (2 минуты) отдыха боль проходит и возвращается снова через какое-то время, если больной проходит определенную дистанцию. На этот признак многие не обращают внимания, так как такая история болезни как атеросклероз – это проблема пожилых людей.

Дискомфорт они списывают на обычную усталость, на которую и жаловаться бесполезно. А если пенсионер еще и мало двигается, то ярких проявлений заболевания у него не будет.

Как вовремя распознать опасную болезнь, смотрите на ролике

При прогрессировании атеросклероза боль возникает и в спокойном состоянии, так как нарушенное кровоснабжение не обеспечивает метаболические потребности мышц. У больных – жалобы на боли в стопе и пальцах поврежденной ноги, болезненность не проходит даже в спокойном состоянии. Положение лежа способствует уменьшению гидростатического давления. Ухудшение кровоснабжения до критического уровня и приводит к дискомфорту, от которого пациент просыпается.

На 4-й стадии наблюдаются трофические изменения в виде язвочек на подошвах и между пальцами. Если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения сосудов и не устраняются после 6 месяцев интенсивного лечения, их считают ишемическими. Повреждения кожи в этих местах вылечить очень сложно, болезнь прогрессирует, провоцируя некротические изменения пальцев и стопы. Это начало гангрены. Если присоединяется вторичная инфекция, начинается сепсис и мокрая гангрена.

Что делать?

Понимая, как развивается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, (история болезни любого больного дает об этом полное представление) важно обратиться за медицинской помощью при выявлении хотя бы одного симптома. Методы терапии будут зависеть от стадии, на которой диагностирована болезнь.

На начальном этапе достаточно соблюдения диеты, адекватных мышечных нагрузок и мер по снижению уровня холестерола в крови. Для нормализации кровообращения назначают Аспирин и антикоагулянты: Троксевазин, Варфарин, Пентоксифилин, Гепарин, Детралекс.

Если в истории болезни диагноз атеросклероз нижних конечностей, могут назначить медикаменты для купирования спазмов типа Но-шпы, Никошпана, Галидора, Бупатола, Мидокалма. Иногда их дополняют гормональными спазмолитиками: Депопадутином, Андекалином, Дельминалом. Из ганглиоблокаторов показаны Дельминал, Андекалин, Депопадутин.

Обезболивание проводят с помощью анальгетиков, паранефральной или внутриартериальной новокаиновых блокад. Нормализовать метаболизм помогают витамины В1, В6, В15, Аскорутин, никотиновая кислота.

Обязательным компонентом схемы лечения является седативная терапия. Из нейролептиков подходят Аминазин, Трифтазин, Френолон. Десенсибилизирующий эффект обеспечивают Пипольфен, Супрастин, Димедрол.

О современных методах лечения аторосклероза ног рассказывает академик М.И. Кузин на этом видео

Варианты оперативного лечения

Если болезнь прогрессирует, выбирают хирургические способы терапии: баллонную ангиопластику, бужирование поврежденных сосудов. Эти методики считаются самыми щадящими для лечения серьезных стадий облитерирующего склероза нижних конечностей.

Процедура заключается во введении в поврежденную артерию двухпросветного катетера. Потом баллон изнутри надувают, растягивая сосудистые стенки для улучшения кровотока.

Если таких мер недостаточно, проводят и открытые оперативные вмешательства. Эндартерэктомия показана при поражении бедренных сосудов. Суть операции заключается в удалении атеросклеротически измененных артерий и восстановлении кровообращения при помощи боковой пластики сосуда.

Один из самых популярных способов – шунтирование. Из аутовен или синтетических протезов изготавливают искусственные обходные пути, позволяющие нормализовать кровообращение.

Методы альтернативной медицины

Остановить развитие облитерирующего атеросклероза можно лишь с помощью консервативной терапии. Чтобы создать условия для скорейшего выздоровления, важно придерживаться низкожировой диеты и посильных физических нагрузок.

В нетрадиционной медицине для лечения сосудов используют компрессы с настойками лекарственных трав. Один из распространенных рецептов:

• Подготовить сырье: цветки ромашки, листья подорожника, череду, зверобой и шалфей;
• Одну столовую ложку измельченной смеси заваривают стаканом кипятка;
• Выдерживают, как минимум, 2 часа, потом можно применять;
• В подогретом до температуры тела настое смачивают ткань, сложенную в несколько слоев;
• Компресс накладывают к проблемной зоне и закрывают специальной бумагой или марлей;
• Через 2-3 часа компресс можно снять. Повторяют процедуру 2 раза в сутки.

Освоить лечебную гимнастику при атеросклерозе ног поможет видео

Аппликации – лечение симптоматическое, кардинально восстановить сосуды такие методы не могут. Отказываясь от медикаментозной терапии или назначенной операции, больной в прямом смысле рискует жизнью, ведь без адекватного лечения некротические изменения в сосудах и тканях нижних конечностей неизбежны.

Имеют неуклонно прогрессирующий характер. Независимо от локализации они становятся основной причиной инвалидности. При поражении артерий нижних конечностей есть угроза развития гангрены с риском ампутации.

Хроническое течение предусматривает постепенное нарастание клинических проявлений заболевания. Для хронической артериальной недостаточности (ХАН) существует характерная клиническая картина, классификация.

Хроническая артериальная недостаточность связана с нарушением кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей

Под хронической артериальной недостаточностью понимают не самостоятельное заболевание, а комплекс клинических симптомов, которые укладываются в отдельный синдром.

Суть патологии заключается в нарушении кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей. Иными словами, речь ведется об .

Под воздействием причинных факторов сосудистое русло претерпевает целый ряд изменений, суть которых сводится к прогрессивному обеднению кровотока из-за сужения просвета.

Ткани получают меньшее количество питательных веществ, в том числе кислорода. Поэтому имеют место процессы ишемии и гипоксии.

Причинные факторы

На сегодняшний день самой распространенной причиной ХАН является . Это обменное заболевание, связанное с нарушением образования, метаболизма и утилизации и других липидов. Морфологический субстрат атеросклероза – . Ее формирование начинается со стадии жировых полосок еще в пубертатном возрасте.

Со временем при наличии таких отягощающих факторов риска, как курение, диабет, стрессы, бляшка растет. Просвет пораженного сосуда прогрессивно сужается без медикаментозной коррекции. Клинически манифестируют проявления хронической артериальной недостаточности.

Распространенность диабетического поражения сосудистого русла приобретает угрожающие масштабы. Макроангиопатия (недостаточность крупных артерий) осложняет сахарный диабет уже в течение первых 3-5 лет с дебюта заболевания при недостаточной коррекции гликемии (содержания сахара крови).

Углеводный и жировой обмен тесно связаны между собой, поэтому наличие сахарного диабета потенцирует и усугубляет течение атеросклероза. Поэтому ХАН в рамках диабета прогрессирует быстро. При этом болевой порог повышается, жалобы минимальные, значит, возрастает риск гангрены.

В качестве причины реже встречаются следующие заболевания:

• Болезнь Рейно
• Болезнь Такаясу или неспецифический аортоартериит
• Облитерирующий тромбангиит

В 82 процентов случаев ХАН вызвана атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Все остальные этиологические факторы встречаются несравнимо реже.

Классификация ХАН

На второй стадии хронической артериальной недостаточности появляется хромота

Существует множество подходов к классификации. За основу взяты два важных критерия – клинические проявления и условия, в которых они реализуются. Самой распространенной является классификация по Покровскому или ее вариация с дополнениями Фонтейна.

Различают четыре стадии, вторая делится еще на две. Начальные проявления не имеют постоянного характера. На первой стадии симптоматика не вынуждает пациента останавливаться при ходьбе, не влияет на качество жизни.

Опытные хирурги или терапевт обратит внимание на замедление роста ногтей, уменьшение волосяного покрова кожи нижних конечностей. При расспросе выяснится, что пациент периодически испытывает ощущение онемения, зябкость в ногах.

Вторая стадия ХАН характеризуется возникновением хромоты, которая вынуждает пациента остановиться, чтобы дальше передвигаться без боли. Для разграничения используется оценка пройденного расстояния. Если пациент без боли проходит более 200 м, имеет место 2 А стадия, если меньше – 2Б.

Прогрессия заболевания связана с появлением клинической симптоматики в спокойном состоянии, при опускании конечностей вниз. Такая ситуация расценивается как 3 стадия по Покровскому-Фонтейну.

При четвертой стадии на коже появляются язвочки, которые плохо заживают. Иное название – гангренозно-язвенная.

Клиническая картина

Боль и хромота в районе ягодицы проявляется при нарушении кровотока в области подвздошной артерии или аорты

Основной симптом хронической артериальной недостаточности – боль. Это ощущение возникает чаще при нагрузке, но на поздних стадиях заболевания типично появление болевого синдрома в полном покое.

В зависимости от уровня поражения сосудистого русла имеет место несколько вариантов болевого синдрома.

При нарушении кровотока в проекции подвздошной артерии или же самой аорты, пациент отмечает боли и хромоту в районе ягодицы, бедра. Такую ситуацию хирурги называют высокой перемежающейся хромотой.

Если окклюзия расположена на уровне бедренной или подколенной артерии, болевой синдром беспокоит в проекции голеней, икроножных мышц, нередки судороги. Это типичная перемежающаяся хромота.

Наконец, при боли и нарушениях чувствительности в стопе говорят о низком уровне поражения артериального русла. Пациенты жалуются на зябкость ног, быстрое замерзание, ползание «мурашек».

Сам кожный покров также претерпевает изменения, связанные с ухудшением кровотока. При атеросклеротическом генезе хронической артериальной недостаточности наблюдаются ломкие ногти, трещины на коже, распространенные очаги десквамации, гиперкератоза, а также выраженное обеднение волосяного покрова. Облитерирующий тромбоангиит же, напротив, характеризуется повышенной влажностью кожи .

Мягкие ткани испытывают гипоксию. Поэтому внешне при длительном течении болезни возможны очевидные изменения конечности. Они становятся тоньше в объеме. Былой мышечный массив теряет форму. Кожа бледновата, возможен синеватый или цианотичный оттенок. При надавливании пальцем долгое время сохраняется глубокая ямка. Этот симптом иначе называют симптомом «пустого пальца».

При критической ишемии на коже образуются язвы. Если среди сопутствующих заболеваний есть сахарный диабет, болевых ощущений может не возникнуть, а заживление дефектов кожного покрова затянется на длительный срок.

Возможна гангрена конечности с выраженной острой болью, не купируемой обычными обезболивающими препаратами, и похолоданием и посинением кожи. Ситуация считается критической и требует срочного хирургического лечения.

Диагностика

Лучший метод диагностики ХАН — ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

Правильно собранные жалобы и анамнез – на 80% правильно поставленный диагноз. Важно тщательно спрашивать обо всех клинических проявлениях, хронологической последовательности их возникновения.

Анамнестические данные не менее важны. Расспрос касается наследственности, особенно ранних сердечно-сосудистых катастроф у родственников в молодом возрасте. Оценивается полный спектр факторов риска:

• Возраст
• Курение
• Наличие сахарного диабета
• Проблемы с весом
• Нарушение липидного обмена
• Повышенное

Следующий этап диагностики – общий осмотр. Доктор первичного звена оценивает телосложение, упитанность, конституциональные особенности пациента. Во внимание принимаются так называемые стигмы атеросклероза. Это ксантомы и ксантелазмы верхних век, жировики на коже ушных раковин, липомы по телу.

Осмотр ног проводится максимально внимательно. Кожа обычно не меняет цвет, но на поздних стадиях при выраженной недостаточности функции артериального русла покровы бледнеют или синеют. При язвенной форме на 4 стадии заболевания обнаруживаются язвочки и другие трофические изменения.

Волосяной покров становится беднее. Рост ногтей заметно замедляется. На ощупь конечность становится прохладнее. При пальпации боли нет. Это дифференциально диагностический признак, отличающий ХАН от других заболеваний конечностей. Мышечная ткань менее выраженная. При пальпации остается длительно не расправляющаяся ямка.

Пульсация артерий сохранена на ранних стадиях, затем постепенно ослабевает. Чем меньше пульсовые удары и волны, тем более выражена хроническая артериальная недостаточность.

Уровень ослабевания пульсации сосудов косвенно позволяет судить об уровне поражения артериального русла. Исследуют свойства пульса в проекции большеберцовой артерии, подколенной, бедренной артерии и брюшной аорты.

Аускультация периферических сосудов сегодня применяется редко. Тем не менее этот метод позволяет выслушать характерные звуковые характеристики. Возможен тон пульсовой полны или же стенотический шум.

Специальные методы обследования

Золотым стандартом диагностики хронической артериальной недостаточности является УЗДС – ультразвуковое .

Исследование дорогостоящее, но очень информативное. Оно позволяет оценить степень нарушения кровотока, локализацию и размеры бляшки. Методика поможет в дифференциальной диагностике атеросклероза и других возможных причин ХАН.

Тредмил-тестирование используется реже. Ее применение возможно у пациентов без сопутствующей кардиологической или ревматологической патологии. Тредмил выявляет наличие клинической симптоматики у пациента при том или ином уровне нагрузки. Оценивается функциональный класс нарушений артериальной проходимости, что очень важно при проведении медико-социальной экспертизы.

В результате клинические симптомы регрессируют, так как ишемия и гипоксия заметно снижаются. Препараты влияют благотворно и на прогноз заболевания.

Альтернатива простаноидам – препараты метаболического действия и антиоксиданты. Среди них популярны и эффективны такие средства, как Трентал, Солкосерил и Актовегин. Противопоказанием служат нарушения ритма сердца и в рамках .

Оперативные возможности

Один из методов лечения ХАН — эндоваскулярная хирургия

При четвертой стадии необходимость хирургического вмешательства в экстренном порядке обусловлена тяжестью состояния и опасностью развития септических или шоковых осложнений. Операция обычно предполагает ампутацию.

Плановое лечение допустимо уже со второй А стадии. При второй Б стадии хирургическое лечение является методом выбора.

Используются реконструктивные операции. Это многоэтапное вмешательство, цель которого ликвидировать окклюзированный сегмент и восстановить кровоток. Возможны следующие варианты:

1. Интимэктомия (удаление тромба с частью стенки сосуда)
2. Шунтирующие методики
3. Резекция и протезирование

После операции и перед ней проводится курс консервативного лечения с помощью перечисленных групп препаратов. Эффективность хирургического вмешательства оценивается как высокая.

Хроническая артериальная недостаточность лечится успешно только при соблюдении всех рекомендаций лечащего доктора. Важно уделить внимание своему образу жизни. Цель – минимизация влияния факторов риска.

Медикаментозное лечение позволит предотвратить опасные последствия. Оперативное вмешательство избавит от проблемы радикально, но без модификации образа жизни возможно повторное образование бляшек и тромбов.